Nawracające zakażenia (RI) dolnych dróg moczowych (LUT) u kobiet są jednym z głównych i dyskutowanych problemów współczesnej urologii. Ta okoliczność wynika z dużej częstości nawrotów tej choroby. W tym przypadku RI jest skomplikowaną infekcją, która występuje na tle anatomicznych, czynnościowych, hormonalnych i dysbiotycznych zaburzeń organizmu.

Oczywiście ważną rolę w rozwoju RI odgrywają również różne mikroorganizmy z przewagą mikroflory oportunistycznej.

Udowodnionymi czynnikami bakteryjnymi o budowie etiologicznej RI są mikroorganizmy Gram-ujemne, głównie przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae, w szczególności Escherichia coli, niektóre szczepy Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. oraz niefermentujące bakterie Gram-ujemne (NGOP). W ostatnich latach pojawiły się prace wskazujące na tendencję do przesuwania struktury etiologicznej w kierunku flory Gram-dodatniej, w szczególności gronkowców koagulazo-ujemnych (COS). Ponadto przeprowadzono szereg badań wskazujących na udział bakterii beztlenowych innych niż Clostridium w genezie rozwoju RI.

Jednak nie wszystkie rodzaje drobnoustrojów w drogach moczowych są równie zjadliwe. Zjadliwe szczepy bakterii posiadają specjalne mechanizmy determinujące ich właściwości chorobotwórcze, wśród których jednym z najważniejszych w genezie rozwoju RI jest adhezja.

Adhezja bakteryjna, zdaniem wielu autorów, jest głównym punktem kolonizacji powierzchni tkanek organizmu gospodarza. Ponadto adhezja bakteryjna nie tylko sprzyja kolonizacji mikroorganizmów, ale także sprzyja inwazji bakterii do ściany pęcherza moczowego. Istotne dla aktywności adhezyjnej mikroorganizmów są: zaburzenia przepuszczalności lub produkcji substancji mukopolisacharydowej, zaburzenia krążenia w ścianie pęcherza moczowego, obecność gotowych receptorów do interakcji z receptorami drobnoustroju oraz osłabienie mechanizmów obronnych pęcherza moczowego. ściana pęcherza moczowego. Im bardziej naruszane są miejscowe i ogólne mechanizmy obronne organizmu człowieka, tym większy może być potencjał chorobotwórczy czynników bakteryjnych.

Tak więc nasilenie procesu zapalnego zależy od stanu odporności miejscowej i ogólnej, zarówno swoistej, jak i nieswoistej. Patologiczne zmiany w układzie odpornościowym są jedną z prawdopodobnych przyczyn przewlekłego przebiegu i nawrotu procesu zapalnego.

Standardowa terapia infekcji LUT zwykle obejmuje antybiotyki. Jednak żaden z antybiotyków nie zapewnia ochrony przed RI z naruszeniem mechanizmów ochronnych układu moczowego.

Wiadomo, że błona śluzowa pęcherza ma działanie bakteriobójcze. Udowodniono to przede wszystkim w odniesieniu do przedstawicieli rodziny Enterobacteriaceae, zakłócając produkcję specyficznych mukopolisacharydów i wydzielniczych IgA. Ponadto podczas długotrwałego procesu zapalnego cierpi na tym produkcja wydzielniczych inhibitorów adhezji bakteryjnej, do których należą niskocząsteczkowe oligosacharydy, laktoferyna oraz białko Tamma-Horsfell (THP) – glikoproteina syntetyzowana przez komórki nabłonka kanalików wstępującej części pętli Henlego i krętych kanalików dystalnych i jest wydzielany do moczu. THP występuje zarówno na powierzchni komórek nabłonka, jak iw postaci rozpuszczalnej w moczu. THP hamuje przyczepność E coli I typ i E coli niosące S-fimbria.

Czynniki trwałości (FP) szczepów uropatogennych również prowadzą do przewlekłego zakażenia. Należą do nich działania antyinterferonowe, antylizozymowe, antykomplementarne.

Ponadto wielokrotna antybiotykoterapia przyczynia się do powstawania nowych klonów szczepów bakteryjnych w wyniku transferu genów odpowiedzialnych za ekspresję czynników chorobotwórczych.

Oprócz bakterii AF, niektóre leki przeciwbakteryjne, które są tradycyjnie stosowane w leczeniu infekcji LUT, mogą zakłócać etapy obrony immunologicznej. Dlatego czasami konieczne staje się zastosowanie alternatywnych metod leczenia w obecności RI.

W szczególności terapia immunomodulacyjna jest uznawana za najważniejsze ogniwo patogenetycznej terapii zakażeń dróg moczowych, które może zapobiegać przewlekłym stanom zapalnym. Do jego zadań należy stymulacja aktywności fagocytarnej, normalizacja równowagi ogniwa odpornościowego limfocytów T, stymulacja tworzenia interferonu i synteza niespecyficznych czynników obronnych. Dlatego w ostatnich latach pojawiło się wiele publikacji dowodzących korzyści terapii immunomodulacyjnej. Włączenie interferonu do kompleksowego leczenia infekcji dróg moczowych wynika z faktu, że przewlekła infekcja bakteryjna uszkadza komórki uroepitelialne i uniemożliwia syntezę własnych interferonów. Spośród trzech zidentyfikowanych rodzajów ludzkiego interferonu – interferonu alfa, beta i gamma – preparaty interferonu alfa znajdują zastosowanie w leczeniu utajonych form infekcji LUT. Wśród nich najbardziej znany jest Viferon®, złożony preparat zawierający interferon alfa 2b, octan tokoferolu i kwas askorbinowy. Ma działanie przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne i antyproliferacyjne. Bezpośredni wpływ leku Viferon® na układ odpornościowy objawia się aktywacją naturalnych zabójców, T-pomocników, wzrostem liczby cytotoksycznych limfocytów T i wzrostem różnicowania limfocytów B. Wiadomo, że tokoferol i kwas askorbinowy w Viferonie® są składnikami systemu antyoksydacyjnego i mają działanie stabilizujące błonę, wspomagają regenerację tkanek i poprawiają oddychanie tkanek. Okoliczności te pozwalają na zastosowanie interferonów, gdy z naruszeniem przepuszczalności substancji mukopolisacharydowej pęcherza moczowego konieczne jest działanie przeciwutleniające i regeneracyjne w celu zmniejszenia stanu zapalnego ściany pęcherza moczowego. Wykazano, że podawanie interferonu alfa 2b doodbytniczo zapewnia jego dłuższe krążenie we krwi niż podawanie domięśniowe i dożylne.

Materiały i metody. Zbadano 64 kobiety z potwierdzonym przewlekłym bakteryjnym zapaleniem pęcherza moczowego bez anatomicznych i fizjologicznych zaburzeń układu moczowego. Wiek badanych pacjentów wahał się od 27 do 54 lat. Badanie opierało się na danych z badań klinicznych, laboratoryjnych, bakteriologicznych, konsultacji z lekarzem ginekologiem, jeśli to konieczne, zeskanowaniu cewki moczowej i pochwy w kierunku reakcji łańcuchowej polimerazy w celu wykluczenia infekcji przenoszonych drogą płciową. Posiewy moczu i oznaczenie stopnia bakteriomoczu przeprowadzono zgodnie z ogólnie przyjętymi metodami, stosując techniki hodowli tlenowych i beztlenowych. Wyizolowane szczepy mikroorganizmów zostały zidentyfikowane na podstawie właściwości morfologicznych, barwnikowych, kulturowych i biochemicznych. Określono wrażliwość wyizolowanych mikroorganizmów na 36 leków przeciwbakteryjnych.

W ramach terapii patogenetycznej 34 kobiety (Grupa 1) otrzymały antybiotykoterapię w ilości pojedynczej dawki Trometamolu Fosfomycyny (Monural) w dawce 3 g, a 30 kobiet (Grupa 2) otrzymało antybiotykoterapię Trometamolem Fosfomycyny w tej samej dawce w połączenie z interferonami (Viferon®, czopki doodbytnicze 1 000 000 IU). Viferon® (rekombinowany interferon alfa 2b w połączeniu z przeciwutleniaczami) przepisano 1 000 000 IU doodbytniczo 2 razy dziennie, w odstępie 12 godzin przez 20 dni.

Wyniki. Randomizacja grup wykazała ich porównywalność pod względem wieku, historii medycznej i objawów klinicznych.

Średni czas trwania choroby w obu grupach wynosił ponad 7 lat.

Wszyscy chorzy wcześniej wielokrotnie przyjmowali leki przeciwbakteryjne różnych grup chemicznych z kolejnym nawrotem zakażenia dróg moczowych.

40,6% kobiet przy pierwszych objawach choroby przyjmowało samodzielnie antybiotyki bez konsultacji z lekarzem i badań laboratoryjnych moczu.

Objawy rejestrowane u pacjentów w obu grupach: ból, częste oddawanie moczu, naglące parcie na mocz, krwiomocz (tab. 2).

Wiodącym objawem u wszystkich badanych pacjentów był ból. Do analizy natężenia i nasilenia bólu zastosowano wizualną skalę analogową (VAS), poproszono pacjentów o ocenę natężenia bólu w systemie 5-punktowym: 4 – ból bardzo intensywny, 3 – intensywny, 2 – umiarkowany, 1 – łagodny, 0 – brak bólu (tab. 3).

U wszystkich pacjentów zarejestrowano leukocyturię. Indeks< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

W badaniu kulturowym w 94% przypadków wyizolowano z moczu mieszaną infekcję bakteryjną, wywołaną zarówno bakteriami fakultatywnie beztlenowymi, jak i beztlenowymi beztlenowymi. Średni stopień zanieczyszczenia moczu wynosił 10 6 CFU/ml.

Pomiędzy pierwszą a drugą grupą zaobserwowano istotne statystycznie różnice po leczeniu. U zdecydowanej większości kobiet z grupy I uzyskano szybki efekt kliniczny na tle terapii fosfomycyną. I tak u 18 (53%) pacjentów charakteryzowało się całkowitym ustąpieniem głównych objawów ostrego zapalenia pęcherza moczowego w 3-5 dniu leczenia, u 5 (11,7%) pacjentów – w 7 dniu leczenia, chociaż u 7 (23,5%) chorych utrzymywał się obraz kliniczny i laboratoryjny ostrego zapalenia pęcherza moczowego, co wymagało ponownego podania fosfomycyny w 10. dniu leczenia. Po wielokrotnym podaniu leku uzyskano poprawę kliniczną – ustąpienie objawów chorobowych i brak konieczności dodatkowego przepisywania leków przeciwbakteryjnych, co stwierdzono u 4 (17,6%) pacjentów. Natomiast 3 kobiety wymagały długotrwałej antybiotykoterapii ze zmianą leku przeciwbakteryjnego.

W drugiej grupie, w trakcie terapii preparatem Fosfomycin trometamol + Viferon® (czopki doodbytnicze 100 000 IU), we wszystkich przypadkach odnotowano regres parametrów klinicznych i laboratoryjnych w 5 dniu leczenia. Jednak całkowite ustąpienie objawów ostrego zapalenia pęcherza moczowego odnotowano w 6. dniu leczenia u 27 (90%) pacjentów, au 3 (10%) pacjentów do 15. dnia leczenia po wielokrotnym podaniu trometamolu Fosfomycyny.

Skuteczność terapii oceniano po 1, 3, 6 i 12 miesiącach.

Oceniając skuteczność leczenia w ciągu 12 miesięcy, nawrót infekcji stwierdzono po 3 miesiącach u 6% pacjentów z grupy I. Po 6 miesiącach powtórne leczenie zlecono odpowiednio 17,1% kobiet z grupy I i 6,6% pacjentek z grupy II. Nawrót choroby po 12 miesiącach odnotowano w 35,3% przypadków u pacjentów z grupy I, podczas gdy w grupie II odsetek ten wynosił 10%, co wskazuje na istotnie wyższą skuteczność skojarzenia leków przeciwbakteryjnych z interferonami, zwłaszcza z Viferon ®, w leczeniu RI dolnych dróg moczowych (ryc.).

Dyskusja. Konwencjonalne leczenie antybiotykami może pomóc w ostrym zakażeniu LUT, ale nie zapewnia długoterminowej ochrony przed RI.

Analiza danych anamnestycznych wykazała, że ​​wszystkie badane kobiety odnotowały nawrót choroby w ciągu roku na tle trwającej antybiotykoterapii. Stosowanie antybiotyków z różnych grup nie zmniejszało częstości nawrotów. Stwierdzono również, że część badanych kobiet samodzielnie przyjmowała leki przeciwbakteryjne bez wykonywania analizy bakteriologicznej moczu, a nieracjonalne stosowanie antybiotyków prowadziło do rozwoju oporności i depresji układu odpornościowego.

Ponadto w 94% przypadków wykryto infekcję mieszaną, łączącą asocjację mikroorganizmów różnych grup bakterii z wieloraką wrażliwością przeciwbakteryjną.

Dlatego uzasadnione jest stosowanie alternatywnych podejść do leczenia lub profilaktyki RI, wśród których immunoterapia jest dziś bardziej uzasadniona i sprawdzona. Biorąc pod uwagę zdolność interferonu do zwiększania produkcji immunoglobulin, aktywności fagocytarnej makrofagów oraz hamowania namnażania się bakterii, uzasadnione było zastosowanie interferonu w leczeniu RI LUTI.

W przypadku stosowania interferonu w skojarzeniu z antybiotykami w leczeniu RI nawrót choroby w ciągu 12 miesięcy odnotowano tylko u 10% badanych pacjentów.

wnioski

W przypadku RI dróg moczowych naruszane są różne powiązania immunologiczne w ochronie ściany pęcherza moczowego.

Terapia łącząca immunomodulatory i antybiotyki pozwala na uzyskanie szybkiego efektu klinicznego i laboratoryjnego u kobiet z RI LUT.

Uzyskane dane wymagają dalszych badań nad zagadnieniem zastosowania interferonów w leczeniu RI LUT.

Literatura

1. Zlushko E.N., Belozerov E.S., Minin Yu.A. Immunologia kliniczna. Petersburg: Piotr, 2001.
2. Loran O.B., Petrov S.B., Pereverzev T.S., Sinyakova L.A., Vinarov A.Z., Kosova I.V. Skuteczność trimetamolu fosfomycyny w leczeniu pacjentów z przewlekłym nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego // Skuteczna farmakoterapia w urologii. 2008. nr 4. S. 2.
3. Mienszykow V.V. Metody badań laboratoryjnych w klinice: podręcznik. Moskwa: Medycyna, 1987. 383 s.
4. Naboka Yu.L., Kogan M.I., Gudima I.A., Ibishev Kh.S., Kovaleva E.A. Ocena czynnika mikrobiologicznego w przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego / VI Kongres Rosyjski „Zdrowie Mężczyzn” z udziałem międzynarodowym. Materiały kongresowe. M., 2010. S. 83-84.
5. Naboka Yu. L., Gudima I. A., Ibishev Kh. S., Miroshnichenko E. A., Kogan M. I., Vasilyeva L. I. Struktura etiologiczna i antybiotykowrażliwość uropatogenów w przewlekłych nawracających zakażeniach dolnych dróg moczowych // Urologia. 2011, nr 6. S. 12-15.
6. Perepanowa T. S. Możliwości fitoterapii w nawracających zakażeniach dróg moczowych // Skuteczna farmakoterapia w urologii. 2010. Nr 1. s. 6-13.
7. Pushkar D. Yu., Zajcew A. V. Współczesne spojrzenie na zastosowanie cefiksymu w leczeniu infekcji dróg moczowych // Russian Medical Journal. 2010. nr 29.
8. Pushkar D. Yu., Zajcew A. V. Współczesne możliwości immunoprofilaktyki niepowikłanych zakażeń układu moczowego.
9. Streltsova O.S., Tararova E.A., Kiseleva E.B. Zastosowanie leku Lavomax w przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego // Urologia. 2008, nr 4.

Ch. S. Ibiszew,doktor nauk medycznych, prof

GBOU VPO RostGMU Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, Rostów nad Donem

AV ZAITSEW, doktor medycyny, profesor, NV TUPIKINA,Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii, Katedra Urologii

Infekcja dróg moczowych jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych, która występuje głównie u kobiet. Jednocześnie osiągnięcie szybkiego złagodzenia objawów poprzez optymalny dobór terapii przeciwbakteryjnej przy jednoczesnej kontroli patogenu i profilaktyce nawrotu choroby jest obecnie trudnym zadaniem. W dobie rosnącej oporności drobnoustrojów na środki przeciwdrobnoustrojowe konieczne jest ich ostrożne i wyważone stosowanie, uwzględniające możliwe czynniki ryzyka rozwoju oporności.

Artykuł stanowi przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego etiologii i patogenezy, kluczowych aspektów diagnostyki i leczenia nawracających zakażeń układu moczowego. Przedstawione wytyczne kliniczne powinny przyczynić się do bardziej adekwatnego przepisywania antybiotyków u pacjentów z zakażeniami układu moczowego. Według nich pierwszeństwo powinny mieć antybiotyki o niższym potencjalnym ryzyku wzrostu poziomu oporności. Fluorochinolony i inne antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny być zarezerwowane do leczenia drugiego rzutu. Konieczne jest również zminimalizowanie profilaktycznego stosowania antybiotyków u pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego, próba wyeliminowania istniejących czynników ryzyka nawrotu u chorych oraz dalsze poszukiwanie alternatywnych metod leczenia i profilaktyki zakażeń układu moczowego.

Wprowadzenie i epidemiologia

Zakażenie dróg moczowych (ZUM) jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych, głównie u kobiet. Według wielu autorów, 50-60% dorosłych kobiet ma w życiu jeden epizod kliniczny ZUM. Z reguły ZUM objawia się ostrym zapaleniem pęcherza, z dolegliwościami związanymi z częstym oddawaniem moczu i parciami na mocz, dyzurią, aw niektórych przypadkach krwią w moczu. Jednocześnie osiągnięcie szybkiego złagodzenia objawów poprzez optymalny dobór terapii przeciwbakteryjnej przy jednoczesnej kontroli patogenu i profilaktyce nawrotu choroby jest obecnie trudnym zadaniem.

Nawracające zakażenie dróg moczowych (ZUM) definiuje się jako 2 niepowikłane ZUM z rzędu w ciągu 6 miesięcy. lub, bardziej tradycyjnie, jako uzyskanie 3 dodatnich posiewów w analizie bakteriologicznej moczu w ciągu ostatnich 12 miesięcy. . Większość nawrotów ma miejsce w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po pierwotnym zakażeniu, któremu często towarzyszy gromadzenie się zakażeń. Mabecka i in. (1972) stwierdzili, że u około połowy kobiet po samoistnym ustąpieniu niepowikłanego ZUM dochodzi do nawrotu tej choroby w ciągu następnego roku. Wśród kobiet w wieku od 17 do 82 lat z wywiadem ZUM nawrót odnotowano w 44% przypadków w ciągu 1 roku obserwacji (53% u kobiet powyżej 55. roku życia i 36% u młodszych). Wyniki prospektywnego badania przeprowadzonego na 1140 kobietach przez Haylen i in. wykazali, że ogólna częstość występowania nawracających ZUM wynosiła średnio 19%.

Etiologia i patogeneza

Większość nawrotów ZUM występuje w wyniku reinfekcji, choć w niektórych przypadkach jest to spowodowane utrzymywaniem się mikroorganizmów na nabłonku dróg moczowych (powstawanie wewnątrzkomórkowych społeczności bakteryjnych, IBC) lub obecnością ognisk infekcji, takich jak kamienie, ciała obce, uchyłki cewki moczowej, zakażone nerki. Z reguły w chorobach górnych i dolnych dróg moczowych występuje infekcja wstępująca z powodu miejscowego rozprzestrzeniania się flory kałowej z okolic odbytu do okolic moczowo-płciowych, gdzie drobnoustroje rozprzestrzeniają się w górę przez cewkę moczową. Jednak w prawie 85% przypadków Escherichia coli jest czynnikiem sprawczym tej choroby Staphylococcus saprophyticus występuje w 10-15% przypadków i tylko niewielka część przypada na takich przedstawicieli Enterobacteriaceae, Jak Odmieniec I Klebsiella spp..

Escherichia coli jest głównym czynnikiem sprawczym ZUM ze względu na obecność czynników wirulencji, które nie tylko wpływają na powinowactwo patogenu do nabłonka dróg moczowych (adhezja do komórek nabłonka dzięki obecności fimbrii i kosmków), ale także zapobiegają rozwojowi układu odpornościowego pacjenta odpowiedź. Oczywiście oprócz zjadliwości i koncentracji patogenu, tzw. czynniki ryzyka rozwoju zaostrzenia ZUM, które obejmują:

1) cechy anatomiczne i fizjologiczne kobiecego ciała (krótka i szeroka cewka moczowa, bliskość naturalnych zbiorników zakażenia – odbyt, pochwa; odległość łechtaczkowo-cewkowa, nadmierna ruchomość cewki moczowej, zrosty cewkowo-hymenalne; wrodzone wady rozwojowe – ektopia pęcherz moczowy, moczowody; dystopia zewnętrznego ujścia cewki moczowej, niedorozwój kulszowy, w tym stany neurologiczne u pacjentów w podeszłym wieku związane z urazem rdzenia kręgowego lub neuropatią cukrzycową). Również w tej grupie można przypisać takie stany patologiczne, jak rozluźnienie i wyraźne wypadanie dna miednicy, co prowadzi do zwiększenia objętości zalegającego moczu, co jest również ryzykiem rozwoju nawracających ZUM;

2) częste współistniejące choroby ginekologiczne – procesy zapalne w obrębie pochwy, zaburzenia hormonalne (m.in. hipoestrogenemia – alkalizacja pH pochwy i spadek liczby Lactobacillus), prowadzące do dysbiozy pochwy i rozmnażania się w niej patogennej mikroflory, jak jak również przeciwciała szyjkowo-pochwowe;

3) aspekty behawioralne – częstotliwość współżycia (obecność chorób przenoszonych drogą płciową) oraz rodzaj stosowanych środków antykoncepcyjnych (środki plemnikobójcze), które mogą zwiększać tempo kolonizacji pochwy i cewki moczowej przez Escherichia coli.

Obecność krwiomoczu i nagłego oddawania moczu zdaniem niektórych badaczy wskazuje na obecność wysoce zjadliwej mikroflory. Czynniki ryzyka rozwoju RITI obejmują poprzedni stosunek płciowy, nowego partnera seksualnego i stosowanie środków plemnikobójczych. Nonoksynol-9, najczęściej stosowany środek plemnikobójczy, jest toksyczny dla pałeczek kwasu mlekowego, zwłaszcza wytwarzających H2O2, w tym Lactobacillus crispatus. Toksyczne działanie środków plemnikobójczych jest mniej wyraźne w stosunku do E coli, podczas gdy jego właściwości adhezyjne można nawet poprawić. Częściej dochodzi do kolonizacji pochwy E coli u kobiet stosujących środki plemnikobójcze.

Ponadto ryzyko jest zwiększone u pacjentów w wieku poniżej 15 lat oraz w przypadku przebytego ZUM u matki. Trwają badania nad indywidualnymi cechami genetycznymi pacjentów z RITI, w tym z grupą krwi Lewisa, w oparciu o parametry 4 antygenów kodowanych przez gen Le (zlokalizowany na chromosomie 19) oraz polimorfizm receptora toll-like.

Ponieważ E coli pozostaje najczęstszym patogenem układu moczowego, stanowiąc 65–95% mikroorganizmów izolowanych z dróg moczowych, wiele badań epidemiologicznych koncentruje się na badaniu oporności E coli. Obecnie wiele uwagi poświęca się związkowi między przepisywaniem antybiotyków, ich ubocznym szkodliwym działaniem a rozwojem oporności na uropatogeny. W regionach o wysokim wskaźniku przepisywania fluorochinolonów, według różnych wskazań, występuje również wysoki poziom oporności na nie w porównaniu z regionami, w których leki z tej grupy są przepisywane rzadziej. Pomimo istniejących zatwierdzonych wytycznych dotyczących leczenia ZUM, badania prowadzone w różnych krajach wskazują na niewłaściwe stosowanie antybiotyków zarówno w praktyce szpitalnej, jak i ambulatoryjnej.

Mikroorganizmy mają różne mechanizmy rozwoju oporności na antybiotyki. Oporność nabyta charakteryzuje się zdolnością poszczególnych szczepów bakterii do zachowania żywotności przy takich stężeniach antybiotyków, które tłumią większość populacji drobnoustrojów. Możliwe są sytuacje, w których duża część populacji drobnoustrojów wykazuje oporność nabytą. Pojawieniu się u bakterii oporności nabytej niekoniecznie towarzyszy spadek skuteczności klinicznej antybiotyku. Powstanie odporności we wszystkich przypadkach jest uwarunkowane genetycznie: nabycie nowej informacji genetycznej lub zmiana poziomu ekspresji własnych genów. Znane są następujące biochemiczne mechanizmy oporności bakterii na antybiotyki: modyfikacja celu działania, inaktywacja antybiotyku, aktywne usuwanie antybiotyku z komórki drobnoustroju (wypływ), naruszenie przepuszczalności struktur zewnętrznych komórki drobnoustroju, i tworzenie metabolicznego „bocznika”. Ważnym elementem oporności jest lokalizacja genów kodujących: plazmidowa lub chromosomalna. Ta cecha określa epidemiologię oporności. Przy plazmidowej lokalizacji genów następuje szybkie rozprzestrzenianie się oporności wewnątrz i międzygatunkowej, przy lokalizacji chromosomalnej obserwuje się rozprzestrzenianie opornego klonu.

Przykładem rozwoju oporności plazmidowej jest oporność na karbapenemy. Klebsiella pneumoniae i oporności na fluorochinolony Enterobacteriaceae. Plazmidy często zawierają geny kodujące oporność na różne leki, więc mikroorganizmy oporne na jeden lek przeciwdrobnoustrojowy mogą być oporne na inne.

Najczęstszym mechanizmem oporności mikroorganizmów na β-laktamy jest ich inaktywacja enzymatyczna w wyniku hydrolizy przez enzymy β-laktamazy. Do tej pory opisano około 200 takich enzymów, wśród których szczególną uwagę zwrócono na β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL), występujące w E coli I Klebsiella pneumoniae. Częstotliwość ekspresji ESBL różni się w zależności od regionu, ale nie zawsze jest możliwe uzyskanie dokładnych danych krajowych i międzynarodowych. Wiadomo, że plazmidy są obecnie wykrywane w regionach, w których wcześniej ich nie wykrywano.

W większości przypadków karbapenemy pozostają skuteczne przeciwko organizmom wytwarzającym ESBL. Jednocześnie obserwuje się wzrost zachorowalności na karbapenemy Enterobacteriaceae dzięki ekspresji enzymów karbapenemazy. Klinicznie najbardziej znaczące są karbapenemazy Klebsiella pneumoniae karbapenemaza (KPC) i metalo-β-laktamaza-1 z New Delhi (NDM-1).

Ekspresja KPC została znaleziona w wielu Enterobacteriaceae, w tym E coli I Odmieniec, jak również w mikroorganizmach nie należących do tej klasy Pseudomonas aeruginosa. Oprócz β-laktamów (cefalosporyn i karbapenemów) te szczepy mikroorganizmów są zwykle oporne na chinolony i aminoglikozydy. Przez długi czas uważano, że oporność na KPC występuje tylko w USA, gdzie po raz pierwszy została wykryta w 2001 roku, jednak w 2005 roku KPC wykryto we Francji u pacjenta niedawno hospitalizowanego w USA. Enzym ten jest fragmentem chromosomu zdolnym do wstawiania do różnych plazmidów, co ułatwia szybką i międzygatunkową transmisję. Innym problemem jest niewiarygodność oznaczania odporności metodami standardowymi. Nie zawsze możliwe jest wykrycie oporności in vitro na karbapenemy poprzez badanie wrażliwości na meropenem i imipenem, ponieważ niektóre nośniki pozostają w strefie wrażliwości. Badanie wrażliwości na ertapenemy daje lepsze wyniki niż inne karbapenemy. Wraz ze wzrostem minimalnego stężenia hamującego (MIC) karbapenemów należy zastosować zmodyfikowany test Hodge'a w celu dalszej identyfikacji oporności. Trzeba przyznać, że ta technika ad hoc jest trudna do zastosowania i możliwe jest, że wiele laboratoriów nie wykrywa ekspresji KPC.

Karbapenemazę NDM-1 po raz pierwszy zidentyfikowano u pacjenta hospitalizowanego w New Delhi w Indiach w 2007 roku. Jej częstość występowania w tym regionie szacuje się obecnie na 5–18%. W 2010 roku oporność na obecność NDM-1 obserwowano na całym świecie, z wyjątkiem Ameryki Środkowej i Południowej. W 2012 roku w USA zgłoszono 13 takich przypadków. Drobnoustroje wykazujące ekspresję NDM-1 są zwykle wrażliwe na kolistynę i mogą być wrażliwe na tygecyklinę i fosfomycynę. Gen NDM-1 jest przenoszony za pomocą różnych plazmidów, często wysoce mobilnych, pomiędzy mikroorganizmami Gram-ujemnymi. Mogą kolonizować ludzi i zanieczyszczać wodę i środowisko.

Określenie lokalnej rezystancji jest trudnym zadaniem. Wiele szpitali monitoruje oporność w swoich laboratoriach mikrobiologicznych. Dane te mogą odzwierciedlać więcej spektrum zakażeń szpitalnych niż u pacjentów ambulatoryjnych. Antybiogramy szpitalne wskazują zatem na wyższy poziom oporności w tym rejonie. Jednak IDSA zaleca unikanie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, gdy miejscowa oporność na nie wynosi 20%, uznając, że lekarze ambulatoryjni nie zawsze przestrzegają tych zaleceń. Badanie oporności mikroorganizmów w praktyce ambulatoryjnej ma ogromne znaczenie praktyczne.

Urokultura pozostaje złotym standardem w potwierdzaniu ZUM, ale uzyskanie wyników trwa dłużej niż 24 h. W większości przypadków diagnoza opiera się na historii klinicznej, objawach fizycznych i badaniu moczu. Wykorzystanie do tego testów paskowych to szybka i niedroga metoda, która pozwala na oznaczenie esterazy leukocytów oraz obecności azotynów w moczu. Ta metoda ma niską czułość, nie wszystkie uropatogeny mogą przekształcać azotany w azotyny. Nawet przy negatywnych wskaźnikach nie zawsze można wykluczyć ZUM. Prawdopodobieństwo ZUM wzrasta w obecności krwiomoczu i zawartości azotynów w moczu. Decydująca pozostaje obecność objawów charakterystycznych dla ZUM, chociaż u kobiet z zaburzeniami układu moczowego bakteriomocz może nie występować w 30-50% przypadków. Jednocześnie niski bakteriomocz wynoszący 102 CFU na tle objawów ZUM ma pewną wartość diagnostyczną.

Gdy rozpoznanie nie jest do końca jasne, dopuszcza się opóźnione podanie antybiotyków. W takich przypadkach wykonuje się posiew moczu, z wynikiem pozytywnym, po 48 godzinach zaleca się terapię przeciwdrobnoustrojową. W randomizowanym badaniu kontrolowanym tego podejścia stwierdzono, że pacjenci z grupy opóźnionej antybiotykoterapii otrzymywali lek rzadziej, chociaż w przypadku potwierdzonego ZUM objawy utrzymywały się o 37% dłużej w porównaniu z grupą pacjentów, którzy otrzymali natychmiastową antybiotykoterapię. terapia przeciwdrobnoustrojowa. Nasilenie objawów w obu grupach nie różniło się istotnie, nie obserwowano progresji ZUM i rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek u pacjentów otrzymujących opóźnioną terapię.

Ze względu na trudność w określeniu dokładnego poziomu odporności geograficznej, w wielu badaniach oceniano indywidualne czynniki ryzyka rozwoju opornych ZUM. Czynniki te obejmują wiek >60 lat, niedawne podróże zagraniczne, historię ZUM, chorobę przewlekłą, niedawną hospitalizację i wcześniejszą antybiotykoterapię. Te czynniki ryzyka należy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu leczenia empirycznego, a jeśli występują, przed wyborem antybiotyku należy rozważyć badanie posiewu.

Diagnostyka

Pacjenci z nawracającymi ZUM powinni mieć zebrany dokładny wywiad, w tym możliwy związek epizodów ZUM ze stosunkiem płciowym i antykoncepcją. Konieczne jest przeprowadzenie badania ginekologicznego w celu wykluczenia chorób zapalnych układu rozrodczego, chorób cewki moczowej, oceny stosunków topograficznych i anatomicznych dolnych dróg moczowych i narządów płciowych, obecności atrofii pochwy lub znacznego wypadania narządów miednicy mniejszej (cystocele lub wypadanie macicy). Możliwą obecność zalegającego moczu wyklucza się za pomocą ultradźwięków lub cewnikowania pęcherza. W celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych i nowotworów układu moczowo-płciowego wykonuje się USG dróg moczowych oraz uretrocystoskopię. Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy, a następnie konsultacja z endokrynologiem jest wskazana w przypadku współistniejących czynników ryzyka. Badania laboratoryjne w kierunku powikłanego lub nawracającego zapalenia pęcherza, oprócz ogólnego badania moczu (z oznaczeniem azotynów i leukocytów), obejmują:

Badanie bakteriologiczne moczu, które przeprowadza się w celu dokładnej identyfikacji patogenu i jego wrażliwości na leki przeciwbakteryjne; a także badanie w kierunku infekcji przenoszonych drogą płciową (PCR z dwóch miejsc - cewki moczowej, kanału szyjki macicy);
badanie w kierunku infekcji wirusowych (ELISA do oznaczania immunoglobulin na opryszczkę, wirusa cytomegalii), wymaz i posiew wydzieliny z pochwy z ilościowym oznaczeniem pałeczek kwasu mlekowego) w celu wykluczenia dysbiozy.

Leczenie

Wybór leków przeciwbakteryjnych do leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego odbywa się z uwzględnieniem istniejących zaleceń dotyczących leczenia ZUM (EAU, AUA, IDSA, Russian National Guidelines 2014), które opierają się na zasadach medycyny opartej na dowodach i wyniki badań. Obecnie udowodniono skuteczność kilku leków w leczeniu pacjentów z zakażeniem NSP.

Nitrofurantoina. Nitrofurantoina jest nieaktywnym środkiem antyseptycznym, który jest aktywowany w moczu przez mikroorganizmy.

Mikrokrystaliczna postać nitrofurantoiny (Furadantin) szybko się wchłania i powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, dlatego jest rzadko stosowana. Makrokrystaliczna nitrofurantoina (Macrodantin) ma większą cząsteczkę i jest wolniej wchłaniana. Trzecia forma nitrofurantoiny, monohydrat makrokryształów lub nitrofurantoina o zmodyfikowanym uwalnianiu (Macrobid), składa się z 75% monohydratu nitrofurantoiny i 25% makrokryształów, podczas gdy w żołądku tworzy się żelopodobna matryca i lek jest uwalniany powoli. Biorównoważność wzrasta, gdy lek jest przyjmowany z jedzeniem. Ze względu na szybkie wydalanie przez nerki stężenie terapeutyczne we krwi rzadko osiąga wartości optymalne, a lek nie jest stosowany w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek czy zapalenia gruczołu krokowego. Klirens leku jest proporcjonalny do klirensu kreatyniny, dlatego w przypadku niewydolności nerek konieczne jest dostosowanie dawki dobowej.

Badania porównawcze skuteczności nitrofurantoiny wykazały, że 3-dniowa kuracja cyprofloksacyną prowadzi do wyższego poziomu eradykacji drobnoustrojów niż po nitrofurantoinie, ale skuteczność kliniczna była taka sama. Pięciodniowy cykl leczenia nitrofurantoiną jest porównywalny w wynikach z 7-dniowym cyklem leczenia trimetoprimem-sulfametoksazolem. Patogeny układu moczowego rzadko nabywają ponownie oporności na nitrofurantoinę, dlatego lek jest przepisywany w przypadkach prawdopodobnego ryzyka oporności na inne leki przeciwdrobnoustrojowe. Jednak Proteus, Pseudomonas, Enterobacter i Klebsiella, które są mniej powszechne w zakażeniach dolnych dróg moczowych, są zwykle z natury oporne na nitrofurantoinę.

Najczęściej obserwowane działania niepożądane (AE) podczas przyjmowania leku są związane z przewodem pokarmowym: nudności, wymioty i biegunka. Rzadziej obserwowana reakcja nadwrażliwości: dreszcze, gorączka, zmiany składu komórkowego krwi i zapalenie wątroby. Nitrofurantoina makrokrystaliczna jest lepiej tolerowana przez pacjentów. Leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające magnez mogą zakłócać wchłanianie nitrofurantoiny i zmniejszać jej stężenie w moczu. Istnieją doniesienia o rozwoju na tle leczenia neuropatii i zapalenia płuc. Przewlekłe reakcje płucne podczas przyjmowania nitrofurantoiny w Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii w ciągu ostatnich 30 lat wyniosły 2,0%, 5,3% i 3,4%. Nie zaleca się przepisywania nitrofurantoiny razem z flukonazolem ze względu na zwiększone działanie toksyczne na wątrobę i płuca. Niedawno Francuska Agencja ds. Bezpieczeństwa Leków (AFSAPPS) zaleciła, aby nitrofurantoina nie była stosowana w długoterminowej profilaktyce URTI z powodu AE w wątrobie i płucach, dlatego pacjenci przyjmujący ten lek powinni być monitorowani i informowani o możliwych powikłaniach .

W Rosji szeroko stosowana jest sól potasowa furazydyny z zasadowym wodorowęglanem magnezu (Furamag), co wynika z dużej wrażliwości głównych patogenów układu moczowego (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Darmis, 2011). W przeciwieństwie do innych nitrofuranów lek powoduje większe stężenie substancji czynnej w moczu.

Trimetoprim-sulfametoksazol. Lek złożony, który pojawił się w praktyce klinicznej w latach 70. Ma działanie bakteriostatyczne, szybko wchłania się w przewodzie pokarmowym, ma okres półtrwania około 10 godzin, a wydalanie przez nerki wynosi 25-60% w ciągu pierwszych 24 h. Lek ten jest tradycyjnie stosowany w leczeniu pierwszego rzutu w Stany Zjednoczone. Od tego czasu nastąpił znaczny wzrost oporności na ten lek. W Kanadzie wskaźnik oporności wynosi obecnie około 16%, osiągając 21,4% u kobiet w wieku ≤50 lat. W Europie badanie ECO-SENS wykazało tę oporność E coli na trimetoprim-sulfametoksazol w niepowikłanym ZUM w Portugalii wyniósł 26,7%, podczas gdy w Austrii tylko 9,5%. W Hiszpanii w 2004 roku wśród 3013 uropatogenów oporność na lek odnotowano w 33,8% przypadków. Według badania Darmis, w Rosji poziom oporu E coli na trimetoprim-sulfametoksazol przekracza 20%. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Rosyjskimi Wytycznymi Narodowymi trimetoprim-sulfametoksazol nie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego.

Fosfomycyna. Fosfomycyna jest inhibitorem syntezy ściany komórkowej mikroorganizmów, strukturalnie odmiennym od innych antybiotyków i wykazującym działanie przeciwko wielu patogenom układu moczowego. Biorównoważność leku wynosi około 40%, a okres półtrwania 4 h. W wyniku aktywnego wydalania nerkowego powstaje wysokie stężenie fosfomycyny w moczu, przekraczające MIC dla większości patogenów układu moczowego.

W leczeniu niepowikłanego LUTI zalecana jest pojedyncza dawka 3,0 g fosfomycyny. Fosfomycyna nie wiąże się z białkami osocza, dlatego w pierwszym dniu leczenia pojawia się w moczu, przekraczając 440-krotność MIC E coli. Stężenie to utrzymuje się przez 80 h. Zmiany dawki w przypadku zaburzeń czynności nerek lub wątroby nie są wymagane. Działania niepożądane obejmują nudności, wymioty, biegunkę, ból głowy i brzucha, zapalenie pochwy. Podczas obserwacji ponad 800 pacjentów umiarkowane zdarzenia niepożądane odnotowano tylko w 6,1% przypadków. Pacjentów należy ostrzec, że po podaniu pojedynczej dawki leku objawy ustępują powoli w ciągu 2-3 dni, co nie świadczy o jego nieskuteczności. Stosowanie balsalazydu i metoklopramidu może prowadzić do zmniejszenia stężenia fosfomycyny w surowicy i moczu. Fosfomycyna jest bezpieczna w ciąży.

Oporność na fosfomycynę występuje rzadko i jest spowodowana upośledzonym transportem leku do komórki bakteryjnej lub enzymatyczną modyfikacją leku. Jednak wiele mikroorganizmów opornych na inne antybiotyki, w tym wytwarzające ESBL E. coli, pozostaje wrażliwych na fosfomycynę. Podczas testowania 47 szczepów Klebsiella zapalenie płuc wytwarzających ESBL (w 79% przypadków KPC i/lub CTX-M β-laktamazy), które zostały wyizolowane z dróg moczowych u pacjentów ambulatoryjnych, stwierdzono, że około 90% drobnoustrojów było opornych na trimetoprim-sulfametoksazol i lewofloksacynę, a 40 % było opornych na karbapenemy. Jednocześnie w 92% przypadków stwierdzono wrażliwość tych drobnoustrojów na polimyksynę B, w 87% na tigecyklinę iw 79% na fosfomycynę.

Badania porównawcze skuteczności fosfomycyny w leczeniu niepowikłanego LUTI wykazały, że pojedyncza dawka leku ma taką samą skuteczność kliniczną jak 5-dniowy kurs trimetoprimu-sulfametoksazolu. Skuteczność kliniczna fosfomycyny była porównywalna z 7-dniowym cyklem leczenia nitrofurantoiną, eradykacja patogenu wynosiła 78% i 86% we wczesnych stadiach i po 4-6 tygodniach. po zakończeniu terapii – odpowiednio 96% i 91%.

Fluorochinolony. Cyprofloksacyna i lewofloksacyna są szeroko (i często niewłaściwie) stosowane w leczeniu ZUM. Działanie bakteriobójcze tych leków jest związane z wpływem na gyrazę DNA i topoizomerazę IV. Fluorochinolony są dobrze wchłaniane po podaniu doustnym, mają okres półtrwania około 4 godzin i są lekami zależnymi od czasu i dawki. Przyjmowanie fluorochinolonów powoduje AE głównie z przewodu pokarmowego, ich poziom sięga 17%. Spośród fluorochinolonów ciprofloksacyna częściej powoduje rozwój zapalenia jelita grubego z powodu Clostridium difficile. Niekiedy występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (ból głowy o umiarkowanym nasileniu, rzadko – napady padaczkowe, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ i teofiliny) oraz reakcje alergiczne (wysypka). Znane są przypadki zerwania ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa) podczas leczenia fluorochinolonami, częstość tych powikłań wynosiła 3,2 przypadku na 1000 pacjentów, w większości w wieku powyżej 60 lat.

Oporność na fluorochinolony szybko rośnie i jest uzależniona od częstotliwości ich stosowania. Oporność może być przenoszona na mikroorganizmy z genami poprzez plazmidy. Podczas zmiany z powodu zwiększonej oporności z trimetoprimu-sulfametoksazolu na lewofloksacynę w leczeniu ZUM poziom oporności na ten ostatni w Stanach Zjednoczonych wzrósł z 1% do 9% w ciągu 6 lat.

Analiza 11 799 recept na antybiotyki z powodu ZUM u szwajcarskich pacjentów ambulatoryjnych w latach 2006-2008. wykazali, że przyczyną skierowania na leczenie u 10 674 (90%) pacjentów było bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego. TMP-SMX przepisano 2537 (22%) pacjentom, a chinolony wybrano do leczenia w 78% przypadków.

Częstość występowania oporności na fluorochinolony w Rosji przekracza 15%, dlatego nie są one zalecane jako leki pierwszego wyboru. Fluorochinolony, jako leki o dobrej penetracji do tkanek, są zarezerwowane do leczenia poważniejszych zakażeń narządów miąższowych.

inne antybiotyki. Badanie cefpodoksymu cefalosporyny trzeciej generacji do leczenia ZUM wykazało, że jest on mniej skuteczny niż cyprofloksacyna i równie skuteczny niż trimetoprim-sulfametoksazol. Porównując amoksycylinę z kwasem klawulanowym z cyprofloksacyną stwierdzono, że jej skuteczność była mniejsza nawet w obecności wrażliwości uropatogenów na amoksycylinę z kwasem klawulanowym. W zaleceniach IDSA stosowanie antybiotyków β-laktamowych jest ograniczone ze względu na ryzyko narastania oporności na skutek selekcji szczepów mikroorganizmów wytwarzających ESBL oraz uboczne działanie uszkadzające tych leków. Jednocześnie badania odporności mikroorganizmów w Hiszpanii w latach 2002-2004. wykazali, że wrażliwość głównych patogenów układu moczowego (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) na cefiksym wynosiła 95,8–98,6%. Według badania Darmis wrażliwość E. coli na cefikizm w Federacji Rosyjskiej utrzymuje się na stosunkowo wysokim poziomie (87,5%), przekraczającym poziom wrażliwości na cyprofloksacynę (70,9%). Można zatem wnioskować, że w przypadku braku możliwości zastosowania zalecanych leków, lekami z wyboru w leczeniu LUTI są antybiotyki β-laktamowe: cefalosporyny II-III generacji lub aminopenicyliny chronione inhibitorem.

Czas trwania leczenia tymi lekami powinien wynosić co najmniej 5 dni. Zalecane: cefiksym 400 mg doustnie raz dziennie, cefuroksym 250 mg doustnie 2 razy dziennie, ceftibuten 400 mg doustnie 1 raz lub amoksycylina/kwas klawulanowy 500 mg/125 mg 2 razy dziennie.

Leczenie nawracającego niepowikłanego ZUM jest podobne do leczenia ostrych epizodów. Przy częstych nawrotach w celach profilaktycznych zaleca się długotrwałe stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w małych dawkach. Obecnie udowodniono skuteczność takich długoterminowych kursów, które dla trimetoprimu-kotrimoksazolu wynoszą 2-5 lat, dla innych leków - do 6-12 miesięcy. Jednocześnie długotrwałe stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w dawkach subinhibicyjnych prowadzi do wyselekcjonowania opornych szczepów uropatogenów, rozwoju AE i dysbiozy. Niestety po zaprzestaniu leczenia podtrzymującego w 30-50% przypadków w ciągu 3-6 miesięcy. występuje nawrót ZUM. Rosyjskie wytyczne krajowe stanowią, że kobiety, które wyraźnie kojarzą nawracające ZUM ze stosunkiem płciowym, powinny otrzymać po stosunku profilaktykę przeciwdrobnoustrojową lub leczenie nawracających ZUM pełnymi dawkami środków przeciwdrobnoustrojowych.

Doustne środki antykoncepcyjne i antybiotyki. Ponieważ pacjentkami ZUM są często kobiety w wieku rozrodczym, z których wiele przyjmuje doustne środki antykoncepcyjne (OCP), kwestia ich interakcji z antybiotykami pozostaje otwarta. Pomimo opublikowania ponad 200 artykułów na ten temat, w wielu przypadkach trudno jest ustalić ich dokładną interakcję. Niektóre antybiotyki (zwłaszcza ryfampicyna), które znacząco hamują cytochrom 3A4, mogą zwiększać metabolizm OCP, ale nie są stosowane w leczeniu niepowikłanego ZUM. Jednakże, biorąc pod uwagę poważny charakter tych skutków, zaleca się stosowanie alternatywnych metod antykoncepcji oprócz OCP aż do pierwszego cyklu miesiączkowego po antybiotykoterapii.

Farmakoterapia dopęcherzowa. Przeprowadzono szereg badań w celu zbadania skuteczności różnych leków do podawania dopęcherzowego, które działają ochronnie na nabłonek dróg moczowych i zapobiegają przyleganiu patogenów układu moczowego. Torelli i in. (2013) porównali liczbę epizodów RIMP w ciągu 6-12 miesięcy. u 69 pacjentów podzielono na trzy grupy w zależności od rodzaju zastosowanej profilaktyki. Grupa 1 otrzymała dopęcherzowe podanie 1,6% kwasu hialuronowego i 2% siarczanu chondroityny (Ialuril 1; IBSA). Roztwór wkraplano do pęcherza raz w tygodniu przez 4 tygodnie, następnie co 15 dni przez 2 miesiące, następnie raz na 30 dni przez 2 miesiące. W drugiej grupie pacjentów podawanie leku według tego schematu połączono z wyznaczeniem fosfomycyny w dawce 3,0 g. co 10 dni przez 6 miesięcy, aw trzeciej grupie pacjenci otrzymywali tylko fosfomycynę. W okresie obserwacji epizody RIMP były nieobecne u 72,7% pacjentów z grupy 1, u 75% pacjentów z grupy 2 iu 30,4% pacjentów z grupy 3. Autorzy uważają farmakoterapię dopęcherzową roztworem kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny za skuteczną metodę leczenia i profilaktyki RITI. Jednak konieczność regularnego cewnikowania pęcherza oraz koszt tej grupy leków ogranicza szerokie zastosowanie kliniczne tej metody.

Alternatywne metody leczenia i profilaktyki RIMP. Ze względu na spowolnienie tworzenia nowych antybiotyków i wzrost antybiotykooporności mikroorganizmów, potrzeba bardziej racjonalnego ich stosowania jest obecnie oczywista. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU, 2012) dotyczące postępowania w nawracających niepowikłanych zakażeniach dolnych dróg moczowych (ZUM) u kobiet sugerują, że w pierwszej kolejności należy rozważyć profilaktykę nieantybiotykową, a profilaktykę antybiotykową należy rozważać tylko wtedy, gdy profilaktyka nieantybiotykowa okazała się nieskuteczna (LE:1a, GR: A).

Wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania skuteczności antybiotyku (cyprofloksacyny) i leczenia objawowego (ibuprofenu) u 79 pacjentów z zakażeniem NSP wykazały, że czas ustępowania objawów choroby był prawie taki sam w obu grupach. W 4. dniu leczenia 58,3% pacjentów leczonych cyprofloksacyną i 51,5% pacjentów leczonych ibuprofenem odnotowało całkowite ustąpienie objawów (suma ocen objawów = 0), a w 7. dniu leczenia ich liczba wyniosła 75% i odpowiednio 60,6% (wartość P 0,306). W 7 dniu leczenia ujemna urokultura (bakteriuria<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .

Najlepiej przebadaną opcją profilaktyki nieprzeciwbakteryjnej ZUM jest profilaktyka immunoaktywna, w której antygeny patogennych mikroorganizmów są podawane doustnie lub miejscowo i stymulują wzrost odpowiedzi immunologicznej w miejscach zakażenia, takich jak drogi moczowe. Liofilizat lizatu bakteryjnego 18 szczepów E coli(Uro-Vaxom) aktywuje nieswoistą odporność błon śluzowych i swoistą odpowiedź immunologiczną organizmu. Postać dawkowania jest prezentowana w kapsułkach po 6 mg do podawania doustnego. Badania kliniczne oparte na dowodach wykazały zmniejszenie nawrotów zapalenia pęcherza moczowego o 35% do 65% przy stosowaniu preparatu Uro-Vaxom w porównaniu z placebo, a także zmniejszenie zużycia antybiotyków. W metaanalizie 11 ślepych badań kontrolowanych lek wykazał znaczną redukcję częstości występowania RIMP. W ciągu pięciu lat stosowania klinicznego ponad milion pacjentów otrzymało leczenie tym lekiem. Stosowanie leku Uro-Vaxom od 2011 roku zostało ujęte w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w leczeniu i profilaktyce nawrotów ZUM, niezależnie od rodzaju patogenu (stopień zaleceń – B, poziom wiarygodności – 1A ).

Istnieją doniesienia o zastosowaniu leków immunoaktywnych, takich jak longidase, galavit w kompleksowym leczeniu pacjentów z RIMP z pozytywnym efektem klinicznym.

Naturalnym zainteresowaniem jest zastosowanie fitopreparatów w leczeniu i profilaktyce RIMP. Niedawno opublikowana analiza badań przeprowadzonych w Europie Wschodniej (w tym w Rosji) i Azji Środkowej nad skutecznością złożonego leku Canephron (składającego się z centaury, korzenia lubczyku i liści rozmarynu) potwierdziła, że ​​dzięki działaniu moczopędnemu, przeciwskurczowemu, przeciwzapalnemu, działanie przeciwutleniające, przeciwdrobnoustrojowe i nefroprotekcyjne lek ma pozytywną wartość kliniczną w RIMP. Konieczne są dalsze badania jego działania w dobrze zaprojektowanych, prospektywnych, randomizowanych badaniach klinicznych.

Alternatywną metodą zapobiegania RIMP jest również stosowanie preparatów z żurawiny (substancją czynną jest proantocyjanidyna A). Mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy fimbrii, przy dłuższej ekspozycji na E. coli zmniejsza się jej zdolność adhezyjna. W profilaktyce RITI można zalecić dzienne spożycie produktów żurawinowych zawierających co najmniej 36 mg proantocyjanidyny A.

Stosowanie probiotyków w zapobieganiu RUTI jest popularnym i długotrwałym tematem. Zawiesiny niepatogennych szczepów Lactobacillus, Bifidobacteria lub Saccharomyces są wstrzykiwane do pochwy w celu skolonizowania nabłonka, zapobiegania przyleganiu i wydalania patogenów. Pochwa pacjentek z RITI zawiera mniej pałeczek kwasu mlekowego wytwarzających H2O2 i jest częściej kolonizowana przez E. coli. W niedawnym badaniu w Seattle 48 kobiet z historią ZUM otrzymywało dopochwowo Lactobacillus crispatus (Lactin-V) przez 10 tygodni. To leczenie znacznie zmniejszyło częstość nawrotów ZUM w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo (p<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .

Innym podejściem do RUTI bez antybiotyków jest użycie szczepów mikroorganizmów o niskiej zjadliwości do kolonizacji MEP i powstrzymania ich infekcji szczepami chorobotwórczymi, co wykazano w niektórych badaniach klinicznych.

Preparaty bakteriofagowe mają dobre perspektywy zastosowania w terapii przeciwdrobnoustrojowej RIMP. Te środki lecznicze i profilaktyczne zawierają fagi poliklonalne o szerokim spektrum działania, których aktywność obejmuje w szczególności bakterie oporne na antybiotyki. Główne zalety bakteriofagów to: wysoka wrażliwość mikroflory oportunistycznej na bakteriofagi, kompatybilność ze wszystkimi rodzajami tradycyjnej antybiotykoterapii, brak przeciwwskazań.

Alternatywne leczenie kobiet po menopauzie obejmuje miejscową estrogenową terapię zastępczą. Miejscowe stosowanie estriolu może prowadzić do znacznego zmniejszenia częstości występowania ZUM oraz wzrostu liczby pałeczek kwasu mlekowego w pochwie, co sprzyja poprawie biocenozy pochwy.

U pacjentek z częstym zapaleniem pęcherza moczowego po stosunku, obecnością wyraźnych zrostów cewki moczowo-błonnej, nadmierną ruchomością lub ektopią pochwową dystalnego odcinka cewki moczowej leczenie patogenetyczne, oprócz profilaktyki przeciwbakteryjnej po stosunku płciowym (zwłaszcza w przypadkach jej małej skuteczności), może obejmować chirurgiczną korekcję wad anatomicznych: transpozycja dystalnej części cewki moczowej, rozwarstwienie zrostów cewkowo-błoniastych bez zaostrzenia przewlekłego procesu zapalnego.

Wniosek

Podsumowując, należy stwierdzić, że w dobie narastającej oporności drobnoustrojów na leki przeciwdrobnoustrojowe konieczne jest ich ostrożne i wyważone stosowanie, uwzględniające możliwe czynniki ryzyka rozwoju oporności. Wytyczne kliniczne powinny zachęcać do przepisywania bardziej odpowiednich antybiotyków pacjentom z ZUM. Preferencje należy przyznać antybiotykom o niższym potencjalnym ryzyku wzrostu poziomu oporności. Fluorochinolony i inne antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny być zarezerwowane do leczenia drugiego rzutu. Konieczne jest minimalizowanie profilaktycznego stosowania antybiotyków w ZUM, próba wyeliminowania istniejących czynników ryzyka nawrotu u chorych oraz dalsze poszukiwanie alternatywnych metod leczenia i profilaktyki ZUM.

Literatura

1. Khunda A, Elneil S. Nawracające infekcje dróg moczowych związane z zaburzeniami ginekologicznymi. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7(2): 131-140.
2. HoodonTM. Nawracające infekcje dróg moczowych u kobiet. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17(4): 259-68.
3. Mabeck CE Leczenie niepowikłanego zakażenia dróg moczowych u kobiet niebędących w ciąży. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R. i in. Nawrót infekcji dróg moczowych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej: analiza rocznej obserwacji 179 kobiet. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT i in. Nawracające infekcje dróg moczowych u kobiet z objawami dysfunkcji dna miednicy. Int Urogynecol J Dysfunkcja dna miednicy, 2009, 20(7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL i in. Anatomia krocza i charakterystyka oddawania moczu u młodych kobiet z nawracającymi infekcjami dróg moczowych i bez nich. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Zduplikowany ektopowy wodniak moczowodu prezentujący się jako wodniak jajowodu, z przewlekłym bólem miednicy i nawracającymi infekcjami dróg moczowych. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. ZimmerM i in. Ciąża u kobiety z leczonym wyrostkiem pęcherza, rozszczepieniem miednicy i hipoplazją kości kulszowych. opis przypadku. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29(3):292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Zmiany w moczu u bezobjawowych pacjentów z rozszczepem kręgosłupa leczonych cewnikowaniem przerywanym. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm W.E. Patogeneza i postępowanie w nawracających zakażeniach układu moczowego u kobiet. Świat J Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Badania kolonizacji wewnątrzpłciowej u kobiet z nawracającymi infekcjami dróg moczowych. III. Stężenie glikogenu w pochwie. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA i in. Immunologiczne podłoże nawracającej bakteriomoczu: rola przeciwciała szyjkowo-pochwowego w kolonizacji błony śluzowej jamy ustnej przez enterobakterie. Medycyna (Baltimore), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R i in. Nawracające infekcje dróg moczowych u kobiet po menopauzie. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14 Scholes D i in. Czynniki ryzyka nawracających infekcji dróg moczowych u młodych kobiet. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Nawracające infekcje dróg moczowych: częstość występowania i czynniki ryzyka. Am J Public Health, 1990, 80(3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL i in. Historia naturalna nawracających infekcji dróg moczowych u kobiet. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J i in. Czynniki ryzyka wtórnego zakażenia dróg moczowych wśród kobiet z college'u. Am J. Epidemiol, 2000, 151(12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL i in. Czynniki ryzyka nawracających infekcji dróg moczowych u młodych kobiet. J Infect Dis, 2000, 182(4): 1177-82.
19 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP i in. Prospektywne badanie czynników ryzyka objawowego zakażenia dróg moczowych u młodych kobiet. N Engl J Med, 1996, 335(7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P. i in. Związek między używaniem przepony a infekcją dróg moczowych. JAMA, 1985, 254(2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL i in. Wywiad rodzinny i ryzyko nawracającego zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet. J Urol, 2010, 184(2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Nawrót infekcji dróg moczowych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej: analiza rocznej obserwacji 179 kobiet. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Produkcja nadtlenku wodoru przez gatunki Lactobacillus: korelacja z wrażliwością na plemnikobójczy związek nonoksynol-9. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1142-4.
24. Klebanow SJ. Wpływ środka plemnikobójczego nonoksynolu-9 na florę bakteryjną pochwy. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Związek fenotypu grupy krwi Lewisa z nawracającymi infekcjami dróg moczowych u kobiet. N Engl J. Med., 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS i in. Polimorfizmy receptorów Toll-podobnych a podatność na infekcje dróg moczowych u dorosłych kobiet. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Badanie obserwacyjne w Europie i Brazylii dotyczące aspektów klinicznych i epidemiologii oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe u kobiet z zapaleniem pęcherza moczowego (ARESC): implikacje dla terapii empirycznej. Eur Urol., 2008, 54 listopada (5): 1164-75.
28 Kahlmeter G, Poulsen HO. Wrażliwość Escherichia coli na środki przeciwdrobnoustrojowe z pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych w Europie: powtórka badania ECO$SENS. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(1): 45-51.
29 Johnson L, Sabel A, Burman WJ i in. Pojawienie się oporności na fluorochinolony w ambulatoryjnych izolatach Escherichia coli z moczu. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK i in. Ocena przestrzegania opartych na dowodach wytycznych dotyczących diagnozowania i leczenia niepowikłanego zakażenia dróg moczowych. Mayo Clin Proc, 2007, 82(2): 181-5.
31. Pasterz AK, Paul S. Pottinger PS. Postępowanie w zakażeniach dróg moczowych w dobie narastającej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32 Tenover FC Mechanizmy oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe u bakterii. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33 Gupta N, Limbago BM, Patel JB i in. Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy: epidemiologia i profilaktyka. Clin Infect Dis, 2011, 53(1):60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Plazmidowa hydroliza karbapenemu - laktamazy KPC w izolacie Klebsiella pneumoniae z Francji. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother, 2005, 49(10): 4423-4.
35. Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy zawierające metalo-betalaktamazę z New Delhi u dwóch pacjentów – Rhode Island, marzec 2012. Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Dostęp 27 grudnia 2012 r.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR i in. Pojawiające się karbapenemazy NDM. Trendy Microbiol, 2011, 19(12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Leczenie niepowikłanych zakażeń układu moczowego w dobie narastającej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP i in. Test paskowy przydatny do wykluczenia infekcji moczu. Metaanaliza dokładności. BMC Urol, 2004, 4:4.
39 Little P, Turner S, Rumsby K i in. Walidacja przewidywania infekcji dolnych dróg moczowych w podstawowej opiece zdrowotnej: czułość i swoistość testów paskowych do moczu oraz wyniki kliniczne u kobiet. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, Biały LV, Hua TH. Ponowna ocena znaczenia bakteriomoczu „niskiej liczby” u młodych kobiet z ostrymi objawami ze strony układu moczowego. Ann Intern Med, 1993, 119(6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S i in. Skuteczność pięciu różnych podejść w leczeniu infekcji dróg moczowych: randomizowana, kontrolowana próba. BMJ, 2010, 340: ok. 199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B i in. Wielopoziomowa analiza przepisywania trimetoprimu i ciprofloksacyny oraz oporności uropatogennej Escherichia coli w praktyce ogólnej. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM i in. Oporność na antybiotyki w ambulatoryjnych izolatach moczu Escherichia coli: ostateczne wyniki North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27(6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B i in. Oporność na trimetoprim i cyprofloksacynę oraz przepisywanie w zakażeniu dróg moczowych związanym z Escherichia coli: model wielopoziomowy. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(10): 2523-30.
45 Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące infekcji urologicznych 2013 www.uroweb.org
46. ​​​​Terapia przeciwdrobnoustrojowa i profilaktyka infekcji nerek, dróg moczowych i męskich narządów płciowych. Rosyjskie zalecenia narodowe, M., 2014.
47 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Diagnoza Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych. Zapobieganie i leczenie zakażeń dróg moczowych związanych z cewnikiem u dorosłych: Międzynarodowe wytyczne dotyczące praktyki klinicznej z 2009 r. Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych. Clin Infect Dis., 2010, 1 marca, 50(5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. Badanie porównujące niskodawkową, krótkotrwałą cyprofloksacynę i standardową 7-dniową terapię z ko-trimoksazolem lub nitrofurantoiną w leczeniu niepowikłanego zakażenia dróg moczowych. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL i in. Krótkotrwała nitrofurantoina w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. Arch Intern Med, 2007, 167(20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Działania niepożądane nitrofurantoiny w Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de securité sanitaire des produits de santé). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoïne en raison d'un risque de survenue d'effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionalnels (12.03.2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., grupa badawcza "DARMIS". Aktualny stan oporności na antybiotyki patogenów pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych w Rosji: wyniki badania DARMIS (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Escherichia coli oporna na antybiotyki u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza moczowego w Kanadzie. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, Fall, 24(3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-Lactam i inne antybiotyki działające na ścianę komórkową i błonę. W: Farmakologia podstawowa i kliniczna. 12 wyd. Nowy Jork: McGraw-Hill; 2012.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Odrodzenie fosfomycyny. Int J Infect Dis, 2011, 15(11): e732-9.
56 Naber KG. Trometamol fosfomycyny w leczeniu niepowikłanych zakażeń dolnych dróg moczowych u dorosłych kobiet – przegląd. Infection, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57 Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM i in. Fosfomycyna do leczenia zakażeń wielolekoopornych, w tym wytwarzających beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum, Enterobacteriaceae: przegląd systematyczny. Lancet Infect Dis, 2010, 10(1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Porównanie pojedynczej dawki trometamolu fosfomycyny (Monuril) i 5-dniowego cyklu trimetoprimu w leczeniu niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych u kobiet. Int J Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein GE Porównanie pojedynczej dawki fosfomycyny i 7-dniowego kursu nitrofurantoiny u pacjentek z niepowikłanym zakażeniem dróg moczowych. Clin Ther, 1999, 21(11): 1864-72.
60 Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM i in. Fluorochinolony i ryzyko zaburzeń ścięgna Achillesa: badanie kliniczno-kontrolne. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61 Johnson L, Sabel A, Burman WJ i in. Pojawienie się oporności na fluorochinolony w ambulatoryjnych izolatach Escherichia coli z moczu. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
62 Stuck A i in. Determinanty zastosowania chinolonu w porównaniu z trimetoprimem-sulfametoksazolem w przypadku ambulatoryjnego zakażenia dróg moczowych. Antimicrob Agents Chemother., 2012, marzec, 56 (3): 1359-1363.
63 Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoksym vs cyprofloksacyna w krótkotrwałym leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego: badanie z randomizacją. JAMA, 2012, 307(6):583-9.
64 Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z i in. Cefpodoksym-proksetil w porównaniu z trimetoprimem-sulfametoksazolem do krótkotrwałej terapii niepowikłanego ostrego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother, 2003, 47(3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Hiszpańska Grupa Spółdzielcza ds. Badania Podatności na Antybiotyki Uropatogenów Wspólnoty. Wrażliwość in vitro pozaszpitalnych patogenów dróg moczowych na powszechnie stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe w Hiszpanii: wieloośrodkowe badanie porównawcze (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N i in. Interakcje lekowe między doustnymi środkami antykoncepcyjnymi a antybiotykami. Obstet Gynecol, 2001, 98(5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R. i in. Zapobieganie nawracającym infekcjom dróg moczowych poprzez dopęcherzowe podawanie kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Eur Urol., 2011, 59 kwietnia (4): 645-51.
68 Torella M. i in. Terapia dopęcherzowa w nawracającym zapaleniu pęcherza: doświadczenie wieloośrodkowe. J Infect Chemother, 2013, październik, 19(5): 920-5.
69. Bleidorn J i in. Leczenie objawowe (ibuprofen) czy antybiotyki (cyprofloksacyna) niepowikłanej infekcji dróg moczowych? - Wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania pilotażowego. BMC Med., 2010, 8:30.
70 Naber KG i in. Immunoaktywna profilaktyka nawracających infekcji dróg moczowych: metaanaliza. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Skuteczność longidazy do iniekcji 3000 IU w kompleksowym leczeniu przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet. XII Rosyjski Kongres Narodowy „Człowiek i medycyna”. Abstrakty raportów. 664.
72. Usowiecki I.A. Zastosowanie nowego domowego immunomodulatora galavit w leczeniu zakażeń układu moczowo-płciowego. Consilium Medicum, 2004, 3:25-27.
73. Naber K. Skuteczność i bezpieczeństwo leku fitoterapeutycznego Canephron® N w zapobieganiu i leczeniu chorób układu moczowo-płciowego i ciążowego: przegląd doświadczeń klinicznych w Europie Wschodniej i Azji Środkowej. Research and Reports in Urology, 2013, 5:39-46.
74 Vasileiou I i in. Aktualny stan kliniczny dotyczący prewencyjnego wpływu spożycia żurawiny na infekcje dróg moczowych. Nutr Res., 2013, 33(8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T i in. Probiotyki w profilaktyce nawracających infekcji dróg moczowych u kobiet: przegląd dowodów z badań mikrobiologicznych i klinicznych. Narkotyki, 2006, 66(9): 1253-61.
76 Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Substancje uwalniane z probiotycznego Lactobacillus rhamnosus GR-1 nasilają aktywność NF-kB w komórkach pęcherza moczowego poddanych kolistymulacji Escherichia. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66(2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM i in. Randomizowane, kontrolowane placebo badanie fazy 2 probiotyku Lactobacillus crispatus podawanego dopochwowo w celu zapobiegania nawracającym infekcjom dróg moczowych. Clin Infect Dis, 2011, 52(10): 1212-7.
78 Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Lactobacilli vs antybiotyki w celu zapobiegania infekcjom dróg moczowych: randomizowana, podwójnie ślepa próba nieinferiority u kobiet po menopauzie. Arch Intern Med, 2012, 172(9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Bakteriomocz Escherichia coli 83972 chroni przed nawracającymi infekcjami dolnych dróg moczowych u pacjentów z niepełnym opróżnianiem pęcherza moczowego. J Urol., 2010, lipiec, 184 (1): 179-85.
80 Sillankorva S. et al. Skuteczność bakteriofaga litycznego z szerokiego zakresu gospodarzy przeciwko E. coli przylegającym do nabłonka dróg moczowych. Curr Microbiol., 2011, 62 kwietnia (4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. i in. Lecznicze i profilaktyczne preparaty bakteriofagowe w leczeniu kobiet ciężarnych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek: doświadczenia praktyczne, wyniki odległe. Rada Lekarska, 2013, 8:58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Estrogeny w zapobieganiu nawracającym zakażeniom dróg moczowych u kobiet po menopauzie. System bazy danych Cochrane Rev, 2008, 2: CD005131.
83 Ronzoni G i in. Transpozycja ujścia cewki moczowej w leczeniu nawracającego i po stosunku płciowego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet ze spodziectwem. BJU Int., 2001, 87(9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, Diakov V. Transpozycja dystalnej cewki moczowej w chirurgicznym leczeniu nawracających infekcji dolnych dróg moczowych u kobiet. Urologiia, 2000, 3: 24-7.

Infekcje wirusowe są zwykle podzielone na antroponozy (zakażają tylko ludzi) i choroby odzwierzęce (choroby zwierzęce przenoszone na ludzi, takie jak wścieklizna). Mechanizm zakażenia wirusem przez stawonogi nazywa się zakaźnym. Choroba może być przenoszona ze zwierzęcia na człowieka przez krwiopijne komary, kleszcze. Możliwe, że infekcja nie dotyczy jednego konkretnego wirusa, ale kilku naraz, w takim przypadku infekcja będzie mieszana.

Infekcje wirusowe są ostre, a także nawracające (przewlekłe). Porozmawiajmy więcej o drugim. Ze względu na częste bezobjawowe nawracające infekcje nie są rozpoznawane przez pacjentów we wczesnym stadium, mogą być utajone przez długi czas i prowadzić do poważniejszych zaburzeń narządów wewnętrznych. Na przykład przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje marskość wątroby.

Istnieje kilka rodzajów nawracających infekcji wirusowych, w tym wirus Varicella-Zoster (Varicella Zoster), półpasiec (Herpes zoster), opryszczka narządów płciowych (Herpes simplex II), wirus Epsteina-Barr (EBV). Dość często dzisiaj w obrazie klinicznym takich chorób występuje ogólne pogorszenie stanu pacjenta, a także różne inne dolegliwości. Przyjrzyjmy się niektórym typom.

Wirus ospy wietrznej-półpaśca (Wirus ospy wietrznej-półpaśca)

Taki wielowartościowy wirus jest przyczyną ospy wietrznej, a także półpaśca. Może wpływać na skórę i błony śluzowe ludzi. Powikłania zwykle dotyczą układu nerwowego. Leczenie odbywa się ściśle według zaleceń lekarza za pomocą acyklicznych nukleozydów.

Wirus Epsteina-Barra

Jest to dość powszechny wirus, który jest obecny (ale nie objawia się w żaden sposób) w organizmie większości z nas. Często przebiega bezobjawowo. Przenoszenie wirusa następuje przez unoszące się w powietrzu kropelki (z pocałunkiem - ze śliną). Czasami osoba zostaje zarażona przez transfuzję krwi.

Przewlekłe zapalenie wątroby (CH)

Wielu lekarzy zgadza się, że przewlekłe zapalenie wątroby powinno być traktowane wyłącznie jako przewlekła infekcja wirusowa, dlatego też metody leczenia stały się głównie przeciwwirusowe. Główne typy to wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.

Patologiczny proces rozwija się w tkance łącznej (wątrobie). Występuje martwica miąższu wątroby. Ogólne osłabienie, ciężkość w prawym podżebrzu, temperatura podgorączkowa - to główne objawy przewlekłego zapalenia wątroby. Leczenie ogranicza się do wyznaczenia specjalnej diety, przestrzegania codziennego schematu, a także przyjęcia interferonu-α, analogów nukleozydów (lamiwudyna, adefowir, entekawir), a także pegylowanego interferonu α-2a (pegaza).

wirus cytomegalii (CMV)

Cytomegalowirus jest szeroko rozpowszechnioną chorobą. Do zakażenia dochodzi na różne sposoby (od osoby chorej, głównie poprzez kontakty seksualne). Jeśli układ odpornościowy człowieka jest wystarczająco silny, przebieg wirusa może przebiegać bezobjawowo. W przeciwnym razie przybiera uogólnione formy. U kobiet w ciąży taki wirus może wywołać infekcję łożyska, a także dziecka podczas porodu. Czasami w ciężkich przypadkach rozwija się patologia płodu.

Taki wirus atakuje również narządy wewnętrzne - wątrobę, nerki, serce. Głównym leczeniem są leki przeciwwirusowe i immunomodulatory przepisane przez lekarza.

wirus opryszczki pospolitej

Prawie 90% światowej populacji jest zakażonych opryszczką pospolitą, ale dla wielu jest ona w stanie „uśpienia”, a dla niektórych jej pojawienie się jest wywoływane przez jakieś niekorzystne czynniki (hipotermia, przeziębienia). Zaostrzenia w tym przypadku występują średnio kilka razy w roku.

Występuje wirus opryszczki pospolitej 1 (zlokalizowany na ustach, na twarzy), a także wirus opryszczki pospolitej 2 (w okolicy narządów płciowych). Chociaż obecnie taka lokalizacja według typu wirusa nie jest obowiązkowa. Ważną rolę w obrazie nawrotów odgrywa sezonowość (okres jesienno-wiosenny).

Głównym sposobem leczenia zaostrzenia są leki przeciwwirusowe (acyklowir, walacyklowir, famcyklowir). W przewlekłym nawrotowym przebiegu dowolnej lokalizacji przeprowadza się przede wszystkim kompleksowe badanie w celu zdiagnozowania, a następnie wyeliminowania wszelkich możliwych przyczyn mogących prowadzić do nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego.

Zespół chronicznego zmęczenia (CFS)

Objawia się nocnymi potami, osłabieniem mięśni, bólami stawów, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, a także zmianami neurologicznymi, z których na pierwszy plan wysuwa się ogólne osłabienie. Do tej pory najbardziej prawdopodobną teorię występowania tego zespołu wyrazili amerykańscy naukowcy (D. Goldstein i J. Salamon). Mówi, że główną przyczyną CFS jest wirusowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (występuje dysregulacja regionu skroniowo-limbicznego) u osób predysponowanych genetycznie, a także na tle wtórnych niedoborów odporności. Ponadto, główne znaczenie przywiązuje się do wymienionych powyżej wirusów neurotropowych (HSV-1,2, HSV-6,7,8, EBV, CMV).

U dzieci infekcje dróg oddechowych są głównym powodem wizyt lekarskich i hospitalizacji. Najczęściej są one spowodowane przez wirusowe czynniki zakaźne. Uważa się, że w okresie niemowlęcym dzieci cierpią od 6 do 8 razy w roku na infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych, przeziębienia. Jednak w 10-15% przypadków liczba ta może wzrosnąć do 12. Najczęściej dzieci uczęszczają do placówek opiekuńczo-wychowawczych, w niektórych przypadkach nawet o 50% częściej niż gospodynie domowe.

O nawracających infekcjach dróg oddechowych u dziecka mówimy, gdy występuje:

• Ponad 6-8 infekcji dróg oddechowych rocznie;
• Więcej niż 1 infekcja górnych dróg oddechowych miesięcznie między wrześniem a kwietniem
• Ponad 3 infekcje dolnych dróg oddechowych rocznie.

W większości przypadków nawracających infekcji dróg oddechowych nie zidentyfikowano żadnej przyczyny, niezależnie od tego, czy jest to niedobór odporności, czy choroba przewlekła. Wtedy jest to proces „fizjologiczny”, który wiąże się z jednej strony z niedojrzałym układem odpornościowym, a z drugiej ze wzrostem liczby kontaktów społecznych dziecka i nieuniknionym kontaktem z dużą liczbą czynników zakaźnych . Zwykle jednak choroba ta często bardzo niepokoi rodziców i jest powodem wizyt różnych specjalistów i poszukiwania głównej przyczyny u dziecka.

Czynniki ryzyka częstych chorób

Jednak niektóre dzieci są dotknięte znacznie częściej niż inne. Wyjaśnienia można szukać w różnych czynnikach.

Wizyta w ogrodzie

Jest to ważny czynnik ryzyka nawracających infekcji dróg oddechowych u dziecka. Około 70% przypadków nawracających infekcji dróg oddechowych notuje się u dzieci uczęszczających do przedszkola. To sprawia, że ​​jest głównym czynnikiem ryzyka częstych chorób. Ponadto około 75% dzieci w pierwszym roku życia cierpi na nawracające infekcje dróg oddechowych. Im wcześniej dziecko zacznie uczęszczać do tych placówek, tym większe jest ryzyko częstych zachorowań, zwłaszcza jeśli ma to miejsce w pierwszym roku życia w żłobku.

czynniki środowiskowe

Dzieci, które są narażone na bierne palenie, w tym palenie przez matkę w czasie ciąży, są najbardziej narażone na częste choroby. Ma to bezpośredni wpływ na rozwój i dojrzewanie układu odpornościowego dziecka. Inne czynniki, które wpływają negatywnie, to wilgotność i obecność pleśni w domu. Zwiększają odpowiednio ryzyko rozwoju chorób alergicznych i nawracających infekcji dróg oddechowych.

To samo dotyczy zanieczyszczeń powietrza w dużych miastach. Mogą powodować przewlekły kaszel, zmniejszać objętość dróg oddechowych i zwiększać liczbę hospitalizacji z powodu infekcji dróg oddechowych.

Historia rodzinna chorób alergicznych

Posiadanie w rodzinie dziecka z alergią (np. na kurz, pyłki, pokarmy itp.) zwiększa u dziecka ryzyko częstszych obturacji oskrzeli, a tym samym rozwoju nawracających infekcji dróg oddechowych.

Alergia dziecięca

Nierozpoznane lub niewłaściwe leczenie chorób alergicznych może prowadzić do powstania obrazu przypominającego nawracające infekcje dróg oddechowych. Alergie oddechowe prowadzą do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego dróg oddechowych. Osłabia to lokalną obronę immunologiczną i ułatwia przyczepianie się czynników zakaźnych do nabłonka dróg oddechowych. Same choroby alergiczne są jednym z głównych czynników ryzyka częstych chorób i według niektórych badań dotykają 15% i 20% dzieci.