Po zakończeniu oczyszczania ranę można zszyć lub pozostawić otwartą. Szew nakładany na ranę natychmiast po leczeniu chirurgicznym nazywa się pierwotnym. Operacja ta po raz pierwszy otrzymała „prawa obywatelskie” w czasie I wojny światowej w oddziałach Ententy, a przede wszystkim w armii francuskiej. Pierwotny szew rany postrzałowej dawał wówczas niezłe rezultaty tylko w rękach doświadczonych chirurgów po całkowitym wycięciu całej rany, przy starannej selekcji rannych i ścisłym przestrzeganiu licznych przeciwwskazań do jego zastosowania. Wiadomo, że ta metoda, która dość się rozpowszechniła podczas wydarzeń w pobliżu jeziora Chasan, w pobliżu rzeki Chalkhin-Gol i na początku wojny z Białymi Finami w 1940 roku, dała tak opłakane rezultaty, że musiała zostać oficjalnie zakazana, z wyjątkiem ściśle określonych przypadków.

Założenie szwów pierwotnych jest wskazane: w przypadku ran twarzy i skóry głowy, niektórych ran penetrujących czaszki, ran klatki piersiowej z otwartą odmą opłucnową (w tych przypadkach szyje się tylko część mięśniowo-powięziową rany, pozostawiając skórę otwartą) , rany moszny i prącia, niektóre urazy stawów ( zszyć torebkę stawową).

Zakładanie szwów pierwotnych uważa się za możliwe przy ścisłym przestrzeganiu następujących warunków:

1. brak widocznego zanieczyszczenia rany przed leczeniem chirurgicznym (zwłaszcza ziemią) i stanu zapalnego;

2. dość radykalne wycięcie martwych tkanek w ranie i usunięcie ciał obcych;

3. integralność głównych naczyń krwionośnych i pni nerwowych;

4. możliwość zbliżenia się do brzegów rany bez napięcia;

5. Zadowalający stan ogólny poszkodowanego (brak znacznego krwawienia, utrata odżywienia, beri-beri, współistniejące choroby zakaźne itp.) oraz zadowalający stan skóry wokół rany;

6. możliwość pozostawienia rannego pod nadzorem chirurga operującego do czasu zdjęcia szwów.

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu szwu podstawowego przy ranach postrzałowych kończyn dolnych. W przypadku urazów stóp założenie szwów pierwotnych jest zawsze przeciwwskazane.

Doświadczenia armii USA w wojnie w Wietnamie pokazały, że pomimo stosowania antybiotyków, próby mniej lub bardziej znacznego poszerzenia wskazań do założenia szwu pierwotnego rany postrzałowej nie pozostają bezkarne. „Należy bezpośrednio uznać”, pisze A.A. Vishnevsky, „że w arsenale środków przyspieszających gojenie się ran w warunkach wojennych szew pierwotny nie ma poważnego znaczenia praktycznego. Przyszłość w chirurgii polowej niewątpliwie należy do opóźnionych szwów pierwotnych i wtórnych.” Nawet na rozszerzonym plenum UE naukowej rady lekarskiej GVSU Armii Czerwonej w kwietniu 1943 r. Przyjęto ją zgodnie z raportem N.N. Burdenko ujednoliconą klasyfikację, zgodnie z którą wyróżniają:

1. Szew pierwotny opóźniony - stosowany 5-6 dni po leczeniu operacyjnym, do momentu pojawienia się ziarniny w ranie.

2. Szew wtórny wczesny - zakłada się na ranę pokrytą ziarniną z ruchomymi brzegami, aż do powstania w niej blizny. W takim przypadku brzegi rany można łatwo zszyć za pomocą szwów, bez uprzedniego nacięcia. Wczesny szew wtórny zakładany jest w drugim tygodniu po chirurgicznym oczyszczeniu rany.

3. Późny szew wtórny - zakłada się na ranę ziarninującą, w której rozwinęła się już blizna. Zamknięcie rany szwami jest w tych przypadkach możliwe dopiero po wstępnym wycięciu tkanki bliznowatej. Operację tę wykonuje się w ciągu 3-4 tygodni po urazie i później.

Klasyfikacja ta zachowała swoje znaczenie w chwili obecnej.

A.A. Vishnevsky - Opóźniony szew pierwotny należy uznać za „metodę z wyboru”. Jeśli jego użycie jest utrudnione przez stan rany i rannych lub sytuację operacyjno-taktyczną, wówczas uciekają się do wczesnego szwu wtórnego. Wreszcie późny szew wtórny musi być stosowany głównie po ropnym zapaleniu rany. Podstawowy szew rany postrzałowej powinien być szeroko stosowany przy zamykaniu ubytków, ranach czaszki i zewnętrznych narządów płciowych. W innych przypadkach jego stosowanie jest ściśle ograniczone znanymi przeciwwskazaniami. Im lepiej zorganizowana jest opieka chirurgiczna, tym częściej stosuje się opóźnione szwy pierwotne i wczesne wtórne.

W niektórych przypadkach operacja pierwotnego leczenia chirurgicznego jest zakończona zamknięciem rany szwami ( podstawowy szew rany postrzałowej). Doświadczenia Wielkiej Wojny Ojczyźnianej pokazały, że zakładanie szwów pierwotnych jest wskazane w przypadku ran twarzy i skóry głowy, niektórych ran penetrujących czaszki, ran klatki piersiowej z otwartą odmą opłucnową (w tych przypadkach tylko część mięśniowo-powięziowa rany jest zszyty, pozostawiając skórę otwartą), rany moszny i genitaliów prącia, niektóre rany stawów (zszycie torebki stawowej). Szwy pierwotne stosuje się również w przypadku ran niektórych narządów wewnętrznych (żołądka, jelit itp.).

We współczesnych warunkach, w związku z możliwością wczesnego i systematycznego stosowania antybiotyków, dopuszczalne jest, w odpowiednich warunkach, nieznaczne rozszerzenie wskazań do stosowania szwów pierwotnych i innych lokalizacji ran postrzałowych. Zakładanie szwów pierwotnych w takich przypadkach uważa się za możliwe przy ścisłym przestrzeganiu następujących warunków.

1. Brak widocznego zanieczyszczenia rany przed leczeniem chirurgicznym (zwłaszcza ziemią) i stanu zapalnego.

2. Dostatecznie radykalne wycięcie martwych tkanek w ranie i usunięcie ciał obcych.

3. Integralność głównych naczyń krwionośnych i pni nerwowych.

4. Możliwość zbliżenia się do brzegów rany bez napięcia.

5. Zadowalający stan ogólny poszkodowanego (brak znacznego krwawienia, utraty odżywienia, beri-beri, współistniejących chorób zakaźnych itp.) oraz zadowalający stan skóry wokół rany.

6. Możliwość pozostawienia rannego pod nadzorem chirurga operującego do czasu zdjęcia szwów.

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu podstawowego szwu do ran postrzałowych kończyn dolnych, ponieważ infekcja beztlenowa występuje częściej w tej lokalizacji niż w innych. W przypadku urazów stóp założenie szwów pierwotnych jest zawsze przeciwwskazane. Szwów pierwotnych nie należy również stosować w przypadku ran o skomplikowanym kształcie lub z towarzyszącym odwarstwieniem skóry. Pomyślny wynik przy zastosowaniu szwów pierwotnych oznacza szybkie gojenie się rany postrzałowej (co jest szczególnie ważne w okresie utajonym choroby popromiennej) i przyczynia się do uzyskania najlepszych wyników czynnościowych. Jednak stosowanie szwów pierwotnych w przypadkach niewskazanych przyczynia się do wybuchu infekcji rany, która przybiera szczególnie ciężki przebieg w przypadku ran zamkniętych.

Szwy pierwotne nakłada się w taki sposób, aby po ich zaciśnięciu przeciwległe ściany rany całkowicie się stykały (jama rany powinna być makroskopowo nieobecna). Przy głębszych i bardziej rozległych urazach warto przed zaciśnięciem szwów wprowadzić do jamy rany 1-2 cienkie plastikowe rurki, przez które codziennie (przez 2-3 dni) wlewa się roztwór antybiotyku. W niektórych przypadkach (częściej na twarzy) stosuje się szwy blaszkowate. Po zszyciu zraniony narząd powinien znajdować się w warunkach maksymalnego spoczynku. W przypadku urazów kończyn powszechnie stosuje się unieruchomienie, nawet przy braku uszkodzenia kości. W okresie pooperacyjnym należy kontynuować systematyczne podawanie antybiotyków i uważnie monitorować stan rannych. Jeśli podejrzewasz początek rozwoju infekcji rany (nawrót bólu w ranie, gorączka), rana jest badana iw razie potrzeby szwy są usuwane.

Jeżeli nie zastosowano szwów pierwotnych, to przy braku cech rozwoju zakażenia rany i ognisk martwicy wtórnej oraz zadowalającego stanu ogólnego poszkodowanego, 2-4 dni po pierwotnym leczeniu chirurgicznym, tj. nawet przed rozwojem ziarniny w ranie należy założyć opóźnione szwy pierwotne. Te ostatnie, mając prawie wszystkie zalety szwów podstawowych, są znacznie mniej niebezpieczne i dlatego powinny być szeroko stosowane. Z powodzeniem można również zastosować szwy prowizoryczne, które zakłada się pod koniec chirurgicznego leczenia rany, a zaciąga i zawiązuje po 2-4 dniach, gdy stwierdza się brak infekcji.

Wskazania do zastosowania szwu wtórnego: normalizacja ciepłoty ciała, zadowalający stan ogólny pacjenta, normalizacja składu krwi, a po stronie rany – ustąpienie obrzęku i przekrwienia skóry wokół niej, oczyszczenie martwiczych zmian tkanek, pojawienie się zdrowych, jasnych, soczystych granulek. Ponadto brane są pod uwagę wskaźniki niespecyficznej reaktywności immunobiologicznej organizmu: zawartość białka, frakcje białkowe surowicy krwi, normalizacja morfologii krwi. Tendencja do normalizacji tych wskaźników, wraz z danymi klinicznymi, jest uważana za sprzyjające tło do wykonywania operacji plastycznych.

Mikroflora w ranie nie jest przeciwwskazaniem do założenia szwu ślepego. Więcej Burdenko (1946), oceniając ogromne doświadczenie w leczeniu ran podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, zauważył, że możliwe jest szczelne zaszycie wyciętej rany, nawet jeśli pozostają w niej bakterie gronkowców i perfringens. Po założeniu szwu ślepego o wyniku gojenia decyduje nie liczba mikroorganizmów, ale stan biologiczny ziarniny. Szwy wtórne można stosować bez przywiązywania dużej wagi do wyników badania bakteriologicznego. W miarę zmniejszania się miejscowego stanu zapalnego, zanikania ropnych i martwiczych mas, zanieczyszczenie bakteryjne rany zmniejsza się do poziomu umożliwiającego operację plastyczną.

Przed założeniem wczesnego szwu wtórnego sterylność rany operacyjnej można osiągnąć u 25% pacjentów, aw pozostałych przypadkach skażenie bakteryjne rany jest znacznie poniżej poziomu krytycznego. Właściwości mikroflory zmieniają się w kierunku zmniejszenia wirulentnych właściwości mikroorganizmów.

W przeddzień założenia szwów wtórnych na ranę nakłada się bandaż z enzymami proteolitycznymi zgodnie z ogólnie przyjętą metodą. Wstępnie wykonuje się dokładną toaletę tkanek otaczających ranę, skórę traktuje się 0,5% roztworem amoniaku.

Wycinanie ziarnin, brzegów rany, zeskrobywanie ziarnin nie wykonuje się w przypadku zastosowania szwu wtórnego wczesnego. Założenie szwów wtórnych późnych, w przypadku tworzenia się tkanki bliznowatej wzdłuż krawędzi rany i wrastania nabłonka w głąb rany, poprzedzone jest wycięciem brzegów rany. Późny szew wtórny jest rzadko stosowany w terapii enzymatycznej. Operację przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym 0,25% lub 0,5% roztworem lidokainy, nowokainy.

Korzystny wynik założenia szwu wtórnego zależy nie tylko od przygotowania rany do zabiegu, ale również od postępowania w okresie pooperacyjnym.

W okresie pooperacyjnym odpoczynek w łóżku jest przepisywany pacjentom pierwszego dnia po operacji, a od drugiego dnia mogą chodzić. Pierwszy opatrunek wykonywany jest następnego dnia po operacji, podczas gdy gumowa podziałka jest usuwana, zakładany jest bandaż aseptyczny. Po zagęszczeniu w obszarze rany rozpoczyna się terapię UHF, ultradźwiękami lub laserem.

W ciągu 2-3 dni po operacji stosuje się antybiotyki, biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory na nie, oraz preparaty enzymatyczne pozajelitowo (chymotrypsyna, trypsyna), 5 mg 2 razy dziennie. W cukrzycy przepisywana jest insulina, w chorobach układu krążenia - leki na serce, leczenie objawowe.

Kwestia szwu wtórnego w leczeniu ran ziarninujących została rozwiązana, spory dotyczą przygotowania przedoperacyjnego i stosunku do tkanki ziarninowej. Przy szerokiej gamie metod szycia zawsze konieczne jest maksymalne porównanie i zbieżność krawędzi, ścian i dna rany. Na jeden dzień pozostawia się drenaż z gumy rękawicy, a przy dużych ranach i obfitym wydzielinie stosuje się drenaż próżniowy. Szwy wtórne muszą być usuwalne, niezależnie od techniki użytej do ich założenia.

Przy zakładaniu szwu wtórnego wczesnego pozostawia się warstwę ziarninową, ponieważ wycięcie ziarnin nie przyspiesza gojenia, a jedynie stwarza trudności techniczne i otwiera wrota infekcji. Pozostawiona w ranie warstwa młodej tkanki ziarninowej jest w stanie wytworzyć silną adhezję szybciej niż w przypadku pierwotnego zagojenia się rany chirurgicznej. W powstawaniu zrostów biorą udział nie tylko młode naczynia włosowate z wieloma elementami fibroblastycznymi, ale także elementy komórkowe rany.

Jednak przy nierównych brzegach rany i nadmiernej ziarnistości konieczne jest wyrównanie brzegów lub częściowe usunięcie zmienionej ziarnistości.

Założenie szwów wtórnych na rany ziarninujące po ostrych chorobach ropno-zapalnych tkanek miękkich nastręcza pewnych trudności, zależnych od niejednorodności zszytych elementów, a niekiedy od głębokości rany. Prosty szew przerywany w takich przypadkach często nie spełnia wymagań dla szwów wtórnych (staranne zbieżność krawędzi rany, dopasowanie ścian), zwykły szew pętelkowy lub materacowy nie zapewnia wystarczającego kontaktu między krawędziami a raną ściany rany.

Szew Donati okazał się wygodny w kontakcie między krawędziami a ścianami rany. Podobny szew stosuje się w przypadku ran powierzchownych, płytkich, gdy jednym szwem udaje się ominąć brzegi, ściany i dno rany nie uszkadzając ziarniny. W tym celu można zastosować szew S.I. Spasokukocki.

Szwy chirurgiczne służą do łączenia brzegów ran za pomocą nici wchłanialnych (katgut) lub niewchłanialnych (jedwab, nylon, nylon i inne nici syntetyczne). Rozróżnij (patrz), nałożony bezpośrednio po operacji lub urazie, oraz szew wtórny (patrz), zastosowany do rany ziarninującej. Szwy chirurgiczne założone na ranę, ale nie zaciśnięte, nazywane są prowizorycznymi. Są wiązane 3-4 dnia po aplikacji przy braku procesu zapalnego w ranie. Opóźniony szew pierwotny zakłada się 2-4 dni po pierwotnym leczeniu chirurgicznym. Na skórę nakłada się zdejmowane szwy, które usuwa się po zagojeniu się rany. Szwy chirurgiczne wykonane z materiału niewchłanialnego zakładane do tkanek głębokich zazwyczaj pozostają w tkankach na stałe.

Ryż. 1. Rodzaje szwów chirurgicznych: 1 - węzłowy;
2 - ciągły; 3 - sznurek do torebki; 4 - w kształcie litery Z; 5 - prosty węzeł; 6 - podwójny węzeł.

Ryż. 2. Nawlekanie igły.

Z wyglądu szwy chirurgiczne mogą być węzłowe (ryc. 1.1), ciągłe (ryc. 1.2), sznurkowe (ryc. 1.3), w kształcie litery Z (ryc. 1.4) i skręcone. Po zszyciu są one ściągane razem, tak aby krawędzie rany stykały się, i zawiązywane nierozpuszczalnym węzłem prostym (morskim) (ryc. 1.5). Niektóre materiały szewne (kapron, nylon) są wiązane podwójnym (ryc. 1.6) lub potrójnym węzłem, ponieważ w przeciwnym razie można je łatwo rozwiązać.

Do szycia stosuje się uchwyty igieł oraz zakrzywione lub proste igły o różnej krzywiźnie i przekroju. Nić jest wkręcana w ucho igły od góry (ryc. 2). Coraz powszechniejsze zastosowanie uzyskuje się za pomocą szwu mechanicznego (patrz), a metalowe wsporniki (głównie tantal) służą jako materiał do zszywania.

Ryc. 3 Usuwanie szwów.

Szwy na przypadkowo cięte, nieskażone rany skóry, twarzy, ust, palców mogą być wykonywane samodzielnie przez ratownika medycznego. Szycie, któremu towarzyszy chirurgiczne leczenie rany, wykonuje wyłącznie lekarz. Usunięcie szwów często powierzane jest ratownikowi medycznemu lub szatni. Wykonuje się go w 7-10 dniu po aplikacji (wcześniej - na twarz, szyję, przy braku napięcia tkanek i dobrego gojenia się ran, później - u pacjentów w podeszłym wieku i starczych). Po nasmarowaniu linii szwu alkoholowym roztworem jodu, jeden z końców szwu chwyta się pęsetą anatomiczną i pociąga tak, aby pod węzłem pojawiła się część nici, która nie została poplamiona nalewką jodową (ryc. 3). Przecina się go nożyczkami, a cały szew usuwa się popijając. Po wtórnym nasmarowaniu linii szwu alkoholowym roztworem jodu nakłada się bandaż klejowy. Przygotowanie materiału do szwów - patrz.

Na niektórych tkankach i narządach stosuje się specjalne rodzaje szwów chirurgicznych - szew jelitowy (patrz), szew nerwowy (patrz), (patrz), (patrz). Szwy chirurgiczne łączące kości - patrz Osteosynteza.

Szwy chirurgiczne - krwawe i bezkrwawe sposoby łączenia brzegów ran przypadkowych i chirurgicznych. Zakrwawione szwy chirurgiczne są nakładane poprzez przepuszczanie materiału szwu przez tkanki. Jeśli materiał szwu zostanie usunięty po zagojeniu się rany, wówczas takie szwy chirurgiczne nazywane są usuwalnymi, jeśli pozostają zanurzalne. Zwykle usuwalne szwy chirurgiczne są nakładane na powłokę i zanurzane w narządach wewnętrznych i tkankach.

Szwy chirurgiczne, które muszą utrzymywać tkanki razem tylko podczas jednego etapu operacji, nazywane są szwami tymczasowymi lub retencyjnymi. W zależności od czasu zakładania szwów chirurgicznych na rany wyróżnia się pierwotne szwy chirurgiczne na świeżą ranę, pierwotne opóźnione, wczesne i późne szwy wtórne. Opóźniony pierwotny to szew, który nakłada się na ranę nie po zakończeniu leczenia chirurgicznego, ale w ciągu pierwszych 5-7 dni (przed pojawieniem się granulacji). Odmiana opóźnionego szwu chirurgicznego jest prowizoryczna, w której nici przechodzą przez brzegi rany pod koniec operacji, ale nie są zaciśnięte, dopóki nie okaże się, że nie ma infekcji. Szew wtórny to szew chirurgiczny nakładany na ranę ziarninującą bez wycięcia ziarniny (szew wtórny wczesny) lub po wycięciu ubytku ziarninującego i otaczających go blizn (szew wtórny późny).

W zależności od sposobu aplikacji i użytych materiałów wyróżnia się następujące szwy chirurgiczne: niekrwawiące, metalowe blaszkowate skóry (wg Listera), metalowe druty kostne, miękkie nici ligaturowe (najczęściej), metalowe klamry mechaniczne.

Niekrwawy szwy chirurgiczne – zaciśnięcie brzegów rany plastrem samoprzylepnym lub przeciągnięcie nici przez materiał (flanelę) wklejony wzdłuż brzegów rany zalecane są głównie w celu przyspieszenia gojenia się ran ziarninujących (ryc. 1). W przypadku ran klatki piersiowej i brzucha zaleca się zakładanie plastikowych „mostków” w poprzek nacięć chirurgicznych, co powinno przyczynić się do szybszego gojenia. Badana jest możliwość zastosowania metod łączenia brzegów ran tkanek miękkich i kości za pomocą syntetycznego kleju cyjanoakrylowego (Eastman-910, USA; Tsiacrin, ZSRR; Aron-Alpha, Japonia).

Ryż. 1. Bandaż samoprzylepny ze szwami ściągającymi.
Ryż. 2. Szwy płyt drucianych.
Ryż. 3. Przerwane szwy skórne na rolkach.
Ryż. 4, aib. Szwy kostne druciane: a - dwie klamry i zapięcie drutowe; b - dokręcenie szwu drutu.

Drut metalowy Szwy chirurgiczne były stosowane już w pierwszej połowie XIX wieku (szwy chirurgiczne ołowiowo-jedwabne N. I. Pirogova; nici aluminiowe Neiderfera). Nici chirurgiczne płytkowe umożliwiają zbliżenie brzegów nawet przy stosunkowo dużych ubytkach tkanek, dlatego są wskazane przy dużym naprężeniu brzegów rany (ryc. 2). Aby zmniejszyć napięcie i uniknąć wyrzynania się szwów skórnych, można je węzłować za pomocą miękkich nici ligaturowych, które nie są połączone w węzły, ale są wiązane z każdej strony na rolkach (ryc. 3).

Kość z drutu metalowego szwy chirurgiczne wykonuje się przez otwory wykonane wiertłem we fragmentach kości (ryc. 4, a) lub kość jest ciągnięta drutem lub przez rowkowane nacięcia (ryc. 4, 6). Końce drutu są skręcone.

Ryż. 5. Pozycja dłoni podczas używania uchwytu igły: a - dłoń znajduje się w pozycji pronacji (do wewnątrz); b - ręka w pozycji supinacji (vykol); c - atraumatyczna igła.

Ryż. 6. Rodzaje węzłów ligaturowych: a - podwójna chirurgiczna; b - ukośny; na morzu lub bezpośrednio.

Do szwów chirurgicznych stosuje się miękkie nici ligaturowe, a także elastyczny drut metalowy z igłami chirurgicznymi prostymi lub zakrzywionymi; te ostatnie są manipulowane za pomocą uchwytu igły. Najprostszy i najwygodniejszy uchwyt igły typu Hegar ze stojakiem. Igła jest wkładana do uchwytu igły tak, aby była zaciśnięta na granicy środkowej i tylnej części (ryc. 5).

Igła jest wbijana w tkankę prostopadle do powierzchni, która ma być zszyta i przesuwana po jej zakrzywieniu.

Do gęstszych materiałów (skóra) konieczne jest użycie igły trójściennej (tnącej) zakrzywionej, do mniej gęstej (wnętrzności) okrągłej (kłującej) zakrzywionej lub prostej, którą szyje się bez iglicy. Konwencjonalne igły chirurgiczne z otwartymi uszami uszkadzają tkanki, gdy nici złożone na pół są przeciągane przez kanał szwu. W związku z tym w chirurgii naczyniowej, okulistycznej, kosmetycznej i urologii stosuje się igły atraumatyczne, które różnią się tym, że końcówka nici jest wciskana w światło tylnego końca igły (ryc. 5). W celu wyeliminowania niechcianego obracania się igieł w igłach okrągłych zakrzywionych, wewnętrzne powierzchnie gąbek roboczych igieł igiełkowych zaczęto pokrywać piaskiem diamentowym (igielnice diamentowe). Zgodnie z sugestią E. N. Taube część igły, która jest ściśnięta uchwytem igły, powinna być nie okrągła, ale owalna.

Szwy chirurgiczne są nakładane sekwencyjnie od lewej do prawej lub do siebie, ale nie od siebie. Najprostszym rodzajem szwu chirurgicznego z miękką nicią jest szew chirurgiczny węzłowy (stary termin to „węzłowy”), w którym każdy ścieg jest nakładany osobną nicią i wiązany podwójnym chirurgicznym (ryc. 6, a) lub morskim (Ryc. 6, c), ale nie ukośny ( „Kobieta”, ryc. 6, b) węzeł. Do wiązania węzła stosuje się różne techniki (ryc. 7, a-f). W przypadku długich lub złożonych ran skóry i tkanki podskórnej najpierw zakłada się szwy prowadzące (sytuacyjne): jeden szew na środku rany, następnie jeden lub dwa kolejne w miejscach największego rozbieżności brzegów i zawiązywane podwójnym szwem chirurgicznym węzeł. Zwykle szwy skórne zakłada się w odstępach 1-2 cm i zdejmuje średnio po 7 dniach. Podnosząc węzeł pęsetą, wyciągnij nieco nitkę z kanału, aby podczas wyjmowania nici nie przeciągnąć przez nią tej części, która znajdowała się poza kanałem, następnie odetnij nić poniżej węzła (ryc. 8) i usunąć to.

Ryż. 7. Techniki wiązania węzłów:
aib - zawiązanie pierwszej pętli podwójnego węzła chirurgicznego; nić jest trzymana małym palcem po prawej stronie, ręce od lewej do prawej;
c - pierwsza pętla podwójnego węzła jest zawiązana;
g - zawiązanie drugiej pętli węzła morskiego; nić jest trzymana III i IV palcami lewej ręki od prawej do lewej;
e i f - technika Frosta: pętla na końcu nici jest narzucona na czubek nakłutej igły i automatycznie zaciśnięta po jej wyjęciu.

Ryż. 8. Odbiór usunięcia przerwanego szwu skórnego.

Szwy rozcięgnowe i opłucnowo-mięśniowe należy zakładać często - w odległości 0,5-1 cm od siebie. Końce jedwabnej nici są odcięte, pozostawiając anteny nie dalej niż 2 mm od węzła. Końce nitki katgutowej obcina się zwykle w odległości co najmniej 1 cm od węzła, biorąc pod uwagę możliwość zsunięcia się nitki i wykwitania węzła (nawet trzykrotnego!). Podczas zszywania mięśni skrzyżowanych poprzecznie do osi ich wiązek stosuje się szwy materacowe, przerywane lub w kształcie litery U, aby uniknąć erupcji (ryc. 9). Szwy przerywane w kształcie litery Z (ryc. 10) wg Zultana lub szwy kapciuchowe (ryc. 11) mogą być wykonane jako hemostatyczne lub odpryskujące.

Ryż. 9. Szew w kształcie litery U na mięśniu, rozcięty w poprzek wiązek.
Ryż. 10. Szew przerywany w kształcie litery Z na jelicie według Zultana.
Ryż. 11. Szew kapciuchowy do zanurzenia kikuta wyrostka robaczkowego.

Ryż. 12. Instrumenty VNIIKHAI i igła (1) do szwów kapciuchowych: a - na dwunastnicy; b - na jelicie cienkim; c - na jelicie ślepym; d - schemat prostej igły (1).

Ryż. 13. Zszywki Michela do szwów skórnych (a) i pęsety (b) do zszywek.

Zaletą szwów węzłowych skóry (ryc. 14, a) jest to, że usuwając jeden szew, możliwe jest ujście wydzieliny z rany.

Szew ciągły nakłada się szybciej niż szew węzłowy, ale jeśli nić pęknie w jednym miejscu lub konieczne jest częściowe otwarcie rany, rozchodzi się na całej długości. Ciągłe szwy chirurgiczne są różnego rodzaju: proste (ryc. 14, b), owijanie według P. Ya. Multanovsky'ego (ryc. 14, c), materac (ryc. 14, d), kuśnierz według Schmidena (ryc. 14 , e) , kosmetyk śródskórny według Halsteda (ryc. 14, f). Jeśli trudno jest połączyć krawędzie rany (na przykład żebra), są one ściągane razem za pomocą szwu blokowego (ryc. 15, a). Aby wzmocnić warstwę powięziowo-rozcięgnową, podwaja się ją (ryc. 15, b) lub wykonuje się tak zwaną fałdę płaszcza (ryc. 15, c). W celu wzmocnienia przedniej ściany jamy brzusznej zamiast bardziej złożonego szwu Mosera, zamiast bardziej złożonego szwu Mosera, zamiast szwu zakładanego na otrzewną ścienną, preferuje się wykonanie dwóch, a nawet trzech pięter szwów (ryc. 16). W celu zamknięcia linii szwów umieszczonych na ścianie narządu jamy surowiczej z błoną surowiczą (otrzewnej, opłucnej) na ten pierwszy rząd zakłada się drugi - surowiczy szew surowiczy, zwany wklęsłym lub immersyjnym (wyróżnij z łodzi podwodnej, patrz wyżej).

Ryż. 14. Różne rodzaje miękkich szwów ligaturowych: a - linia prawidłowo założonych szwów skórnych przerywanych; b - prosty ciągły szew i sposób jego wiązania; c - ciągły ciągły szew według Multanovsky'ego; g - szew ciągły materaca; d - szew kuśnierski wg Schmidena; e - szew kosmetyczny śródskórny wg Halsteda.

Ryż. 15. Szwy wzmacniające warstwy powięziowo-rozcięgnowe: a - krążek blokowy; b - podwojony; w - szew w postaci „fałdy płaszcza”.

Ryż. 16. Szew wzmacniający przednią ścianę brzucha wg Mosera: szew górny - na skórze, tłuszczu podskórnym i mięśniach; niżej - na otrzewnej.

W ten sposób uzyskuje się dwupiętrowy szew. W niektórych przypadkach może być potrzebny trzypiętrowy szew.

Mechaniczne szwy zanurzone są nakładane za pomocą metalowych zamków, które stały się powszechne na całym świecie po wprowadzeniu do praktyki zszywaczy opracowanych w VNIIKHAI. Michel (P. Michel) zasugerował zamki do zdejmowanych szwów skórnych (ryc. 13).

Do tworzenia zespoleń narządów pustych (jelita, naczynia krwionośne) oprócz szwów ręcznych i mechanicznych stosuje się różne urządzenia ułatwiające technikę operacyjną, zapewniające większą wytrzymałość szwów i aseptykę. Do operacji na jelitach zaproponowano miazgę i igłę I. G. Skvortsova; do operacji na naczyniach krwionośnych - narzędzia G. M. Shpuga i N.K. Talankina, VI Bulynina, VI Pronin i N.V. Dobrova, pierścienie DA Donieck.

Zobacz także Szew jelitowy, Szew nerwowy, Osteosynteza, Szew naczyniowy, Szew ścięgna, Instrumenty chirurgiczne, Materiał szwu.

Rany- naruszenie integralności skóry i różnych narządów, z powodu uszkodzenia, dzielą się na operacyjne (celowe) i przypadkowe.

Przypadkowe rany(pocięte, posiekane, potłuczone, pogryzione, postrzałowe itp.) są zszywane dopiero po pierwotnym leczeniu chirurgicznym.
W zależności od czasu szwy chirurgiczne, rozróżnij: 1) szew pierwotny - nakłada się na ranę w ciągu pierwszych 5 godzin; 2) szew wtórny - nakładany na ranę w późniejszym terminie. Szew wtórny to zbiorowa koncepcja, która łączy całość wszystkich opóźnionych szwów, które są nakładane na rany w różnym czasie po leczeniu chirurgicznym.

Rozróżnij: pierwotny szew opóźniony- stosować na ranę do momentu pojawienia się ziarniny przy braku klinicznych objawów zapalenia infekcyjnego. Zwykły termin nakładania takich szwów wynosi 5-6 dni;

B) wczesny szew wtórny- nakładać na ranę ziarninującą w dniach 8-15. Brzegi rany zwykle nie są wycinane;
V) późny szew wtórny stosować po 2 tygodniach od pojawienia się zmian bliznowatych w ranie. Jednocześnie brzegi są mobilizowane, a tkanka bliznowata wycinana.

Podstawowe wymagania dot szwy stosowany na rany skóry:
1) szew powinien zapewniać kontakt brzegów rany, bez tworzenia „martwej przestrzeni”. Przy dużej głębokości rany, gdy niemożliwe jest uchwycenie jej dna jednym ściegiem. zastosuj szew Spasokukotsky'ego w kształcie 8. Igła jest wstrzykiwana na jednej krawędzi rany i nakłuwana w środku grubości podstawy podskórnej. Następnie nić jest wprowadzana w głąb rany pośrodku przeciwległej krawędzi, chwytając w jak największym stopniu znajdujące się pod nią tkanki, i usuwana pośrodku w głębi rany. Miejsce wkłucia igły w skórę powinno być symetryczne do miejsca wkłucia;

2) szew powinny zapewniać kontakt jednorodnych tkanek. Niedopuszczalne jest zawijanie krawędzi warstwy nabłonkowej do wewnątrz. Aby temu zapobiec, szew powinien uchwycić więcej tkanki podskórnej i łącznej niż warstwa nabłonkowa i skóra właściwa;
3) późny szew wtórny należy stosować na ranę ziarninującą z rozwiniętą tkanką bliznowatą przy braku klinicznych objawów zapalenia infekcyjnego. Wycinane są ziarniny i blizny, mobilizowane są brzegi rany. Zwykły termin szycia to 20-30 dni.

Szwy wtórne można stosować na ranę tylko w przypadku braku w niej ostrych zmian zapalnych, w obecności osłony ziarniny. Przy powolnych ziarninach pokrytych blaszką włóknistą, nieodrzuconych tkankach martwiczych, obrzękniętych brzegach rany, obecności piodermii wokół rany nie należy zakładać szwów wtórnych. Podczas szycia nie dopuszczaj do naprężenia tkanki.

Kiedy nie można uniknąć napięcie zalecana jest operacja plastyczna. Igła jest wstrzykiwana w warstwę nabłonkową na krawędzi rany, cofając się od niej o 4-5 mm, a następnie ukośnie przeprowadzana w podskórnej podstawie, odsuwając się od krawędzi rany. Po osiągnięciu poziomu podstawy rany, igłę obraca się w kierunku środka: linii rany i nakłuwa się w najgłębszym miejscu rany, chwytając znajdujące się pod nią tkanki.

Podczas wiązania węzła nadmiar uwięzionej tkanki wypiera leżące na niej warstwy, zapobiegając ich wkręcaniu. Jeśli wbijesz igłę w warstwę nabłonkową z dala od krawędzi rany i przytrzymasz ją ukośnie do linii środkowej rany, wówczas więcej tkanki z warstw powierzchniowych dostanie się do szwu, co spowoduje wciśnięcie jego krawędzi do wewnątrz.