Patologia autoimmunologiczna, która opiera się na tworzeniu przeciwciał przeciwko fosfolipidom, które są głównymi lipidowymi składnikami błon komórkowych. Zespół antyfosfolipidowy może objawiać się zakrzepicą żylną i tętniczą, nadciśnieniem tętniczym, wadami zastawek serca, patologią położniczą (nawracające poronienia, śmierć płodu, stan przedrzucawkowy), zmianami skórnymi, trombocytopenią, niedokrwistością hemolityczną. Głównymi markerami diagnostycznymi zespołu antyfosfolipidowego są przeciwciała przeciwko kardiolipinie i antykoagulant toczniowy. Leczenie zespołu antyfosfolipidowego ogranicza się do zapobiegania zakrzepicy, wyznaczania leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych.

Informacje ogólne

Zespół antyfosfolipidowy (APS) to zespół zaburzeń wywołanych reakcją autoimmunologiczną na struktury fosfolipidowe obecne na błonach komórkowych. Chorobę szczegółowo opisał angielski reumatolog Hughes w 1986 roku. Dane dotyczące rzeczywistej częstości występowania zespołu antyfosfolipidowego nie są dostępne; wiadomo, że nieznaczne poziomy przeciwciał przeciwko fosfolipidom w surowicy krwi stwierdza się u 2-4% praktycznie zdrowych osób, a wysokie miana - u 0,2%. Zespół antyfosfolipidowy jest 5-krotnie częściej diagnozowany wśród młodych kobiet (20-40 lat), chociaż mężczyźni i dzieci (w tym noworodki) mogą cierpieć na tę chorobę. Jako problem multidyscyplinarny zespół antyfosfolipidowy (APS) przyciąga uwagę specjalistów z zakresu reumatologii, położnictwa i ginekologii oraz kardiologii.

Powoduje

Przyczyny leżące u podstaw rozwoju zespołu antyfosfolipidowego nie są znane. Tymczasem zbadano i zidentyfikowano czynniki predysponujące do wzrostu poziomu przeciwciał przeciwko fosfolipidom. Tak więc obserwuje się przejściowy wzrost przeciwciał antyfosfolipidowych na tle infekcji wirusowych i bakteryjnych (zapalenie wątroby typu C, HIV, mononukleoza zakaźna, malaria, infekcyjne zapalenie wsierdzia itp.). Wysokie miana przeciwciał przeciwko fosfolipidom stwierdza się u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą Sjögrena, guzkowym zapaleniem tętnic, autoimmunologiczną plamicą małopłytkową.

Nadprodukcję przeciwciał antyfosfolipidowych można zaobserwować przy nowotworach złośliwych, przyjmowaniu leków (leki psychotropowe, hormonalne środki antykoncepcyjne itp.), Zniesieniu antykoagulantów. Istnieją dowody na genetyczną predyspozycję do zwiększonej syntezy przeciwciał przeciwko fosfolipidom u osób będących nosicielami antygenów HLA DR4, DR7, DRw53 oraz u krewnych pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym. Ogólnie rzecz biorąc, immunobiologiczne mechanizmy rozwoju zespołu antyfosfolipidowego wymagają dalszych badań i wyjaśnień.

W zależności od budowy i immunogenności wyróżnia się fosfolipidy „obojętne” (fosfatydylocholina, fosfatydyloetanoloamina) i „ujemnie naładowane” (kardiolipina, fosfatydyloseryna, fosfatydyloinozytol). Klasa przeciwciał antyfosfolipidowych, które reagują z fosfolipidami, obejmuje antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie, antyfosfolipidy zależne od beta2-glikoproteiny-1 i inne.

Klasyfikacja

Biorąc pod uwagę etiopatogenezę i przebieg wyróżnia się następujące kliniczne i laboratoryjne warianty zespołu antyfosfolipidowego:

• podstawowy- nie ma związku z żadną chorobą podstawową zdolną do indukowania tworzenia przeciwciał antyfosfolipidowych;
• wtórny- zespół antyfosfolipidowy rozwija się na tle innej patologii autoimmunologicznej;
• katastrofalny- ostra koagulopatia, występująca z zakrzepicą wielonarządową narządów wewnętrznych;
• AFL-ujemny wariant zespołu antyfosfolipidowego, w którym nie wykrywa się serologicznych markerów choroby (abs przeciwko kardiolipinie i antykoagulantowi toczniowemu).

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Według współczesnych poglądów zespół antyfosfolipidowy jest autoimmunologiczną zakrzepową waskulopatią. W APS zmiana może dotyczyć naczyń o różnym kalibrze i lokalizacji (naczynia włosowate, duże pnie żylne i tętnicze), co powoduje niezwykle zróżnicowany zakres objawów klinicznych, w tym zakrzepicę żylną i tętniczą, patologie położnicze, neurologiczne, sercowo-naczyniowe, skórne, małopłytkowość .

Najczęstszym i typowym objawem zespołu antyfosfolipidowego jest nawracająca zakrzepica żylna: zakrzepica żył powierzchownych i głębokich kończyn dolnych, żył wątrobowych, żyły wrotnej wątroby, żył siatkówki. U pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym mogą wystąpić powtarzające się epizody PE, nadciśnienie płucne, zespół żyły głównej górnej, zespół Budda-Chiariego, niedoczynność kory nadnerczy. Zakrzepica żylna w zespole antyfosfolipidowym rozwija się 2 razy częściej niż tętnicza. Wśród tych ostatnich przeważa zakrzepica tętnicy mózgowej, prowadząca do przemijających napadów niedokrwiennych i udaru niedokrwiennego. Inne zaburzenia neurologiczne mogą obejmować migrenę, hiperkinezę, drgawki, czuciowo-nerwową utratę słuchu, niedokrwienną neuropatię nerwu wzrokowego, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, demencję, zaburzenia psychiczne.

Klęsce układu sercowo-naczyniowego w zespole antyfosfolipidowym towarzyszy rozwój zawału mięśnia sercowego, zakrzepicy wewnątrzsercowej, kardiomiopatii niedokrwiennej, nadciśnienia tętniczego. Dość często dochodzi do uszkodzenia zastawek serca – od niewielkiej niedomykalności, wykrywanej w badaniu echokardiograficznym, po zwężenie lub niedomykalność zastawki mitralnej, aortalnej, zastawki trójdzielnej. W ramach diagnostyki zespołu antyfosfolipidowego z objawami sercowymi wymagana jest diagnostyka różnicowa z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, śluzakiem serca.

Objawy ze strony nerek mogą obejmować zarówno łagodny białkomocz, jak i ostrą niewydolność nerek. Na odcinku przewodu pokarmowego z zespołem antyfosfolipidowym dochodzi do powiększenia wątroby, krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożności naczyń krezkowych, nadciśnienia wrotnego, zawału śledziony. Typowe zmiany skórne i tkanek miękkich to siateczka siateczkowa, rumień dłoniowy i podeszwowy, owrzodzenia troficzne, zgorzel palców; układ mięśniowo-szkieletowy - aseptyczna martwica kości (głowa kości udowej). Hematologiczne objawy zespołu antyfosfolipidowego to małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, powikłania krwotoczne.

U kobiet APS jest często wykrywany w związku z patologią położniczą: powtarzające się samoistne poronienia w różnym czasie, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, niewydolność łożyska, stan przedrzucawkowy, przewlekłe niedotlenienie płodu, przedwczesny poród. Prowadząc ciążę u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym, położnik-ginekolog musi wziąć pod uwagę wszystkie możliwe zagrożenia.

Diagnostyka

Zespół antyfosfolipidowy rozpoznaje się na podstawie danych klinicznych (zakrzepica naczyniowa, zaostrzony wywiad położniczy) i laboratoryjnych. Do głównych kryteriów immunologicznych należy wykrycie w osoczu średniego lub wysokiego miana przeciwciał przeciwko kardiolipinie klasy IgG/IgM i antykoagulantowi toczniowemu dwukrotnie w ciągu sześciu tygodni. Rozpoznanie uważa się za pewne, gdy łączy się co najmniej jedno główne kryterium kliniczne i laboratoryjne. Dodatkowe objawy laboratoryjne zespołu antyfosfolipidowego to fałszywie dodatni RW, dodatni odczyn Coombsa, podwyższone miano czynnika przeciwjądrowego, czynnika reumatoidalnego, krioglobulin, przeciwciał przeciwko DNA. Pokazano również badanie KLA, płytek krwi, biochemiczne badanie krwi, koagulogram.

Kobiety w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym muszą monitorować parametry układu krzepnięcia krwi, przeprowadzać dynamiczne USG płodu i

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Głównym celem terapii zespołu antyfosfolipidowego jest zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Reżimowe momenty przewidują umiarkowaną aktywność fizyczną, rezygnację z długiego przebywania w stanie stacjonarnym, uprawiania traumatycznych sportów i długich lotów. Kobietom z zespołem antyfosfolipidowym nie należy przepisywać doustnych środków antykoncepcyjnych, a przed planowaniem ciąży należy koniecznie skontaktować się z położnikiem-ginekologiem. Przez cały okres ciąży pokazano pacjentkom w ciąży przyjmowanie małych dawek glikokortykosteroidów i leków przeciwpłytkowych, wprowadzanie immunoglobulin, zastrzyki z heparyny pod kontrolą parametrów hemostazyogramu.

Farmakoterapia zespołu antyfosfolipidowego może obejmować powołanie pośrednich antykoagulantów (warfaryna), bezpośrednich antykoagulantów (heparyna, nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa), leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, dipirydamol, pentoksyfilina). Profilaktyczna terapia przeciwzakrzepowa lub przeciwpłytkowa u większości pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym prowadzona jest przez długi czas, a czasem do końca życia. W katastrofalnej postaci zespołu antyfosfolipidowego wskazane jest wyznaczenie dużych dawek glikokortykosteroidów i antykoagulantów, sesji, transfuzji świeżo mrożonego osocza itp.

Prognoza

Terminowa diagnoza i terapia zapobiegawcza mogą uniknąć rozwoju i nawrotu zakrzepicy, a także mieć nadzieję na pomyślny przebieg ciąży i porodu. We wtórnym zespole antyfosfolipidowym ważna jest kontrola przebiegu patologii leżącej u podstaw oraz zapobieganie zakażeniom. Czynnikami niekorzystnymi rokowniczo są współistnienie zespołu antyfosfolipidowego z SLE, trombocytopenią, szybkim wzrostem miana Ab dla kardiolipiny oraz przetrwałym nadciśnieniem tętniczym. Wszyscy chorzy z rozpoznaniem zespołu antyfosfolipidowego powinni być pod kontrolą reumatologa z okresową kontrolą serologicznych wskaźników choroby i parametrów hemostazyogramu.

Wady krzepnięcia związane z obecnością „antykoagulantów toczniowych”

Inne określone skazy krwotoczne (D68.8)

Reumatologia

informacje ogólne

Krótki opis

Ogólnorosyjska organizacja publiczna Stowarzyszenie Reumatologów Rosji

Wytyczne kliniczne „Zespół antyfosfolipidowy” zdały egzamin publiczny, uzgodnione i zatwierdzone w dniu 17 grudnia 2013 r. na posiedzeniu Plenum Zarządu RDA, które odbyło się wspólnie z komisją profilową Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej w specjalności „reumatologia”. (Prezes RDA, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk - E.L. Nasonow)

Zespół antyfosfolipidowy (APS)- zespół objawów obejmujący nawracającą zakrzepicę (tętniczą i/lub żylną), patologię położniczą (częściej zespół utraty płodu) i związany z syntezą przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL): przeciwciał antykardiolipinowych (aCL) i/lub antykoagulantu toczniowego (LA) ) i/lub przeciwciała przeciwko b2-glikoproteinie I (anty-b2-GP I). APS jest modelem zakrzepicy autoimmunologicznej i należy do trombofilii nabytych.

Kod ICD10
D68.8 (w dziale inne zaburzenia krzepnięcia krwi; zaburzenia krzepnięcia związane z obecnością „antykoagulantów toczniowych” O00.0 samoistne w ciąży patologicznej)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne APS

Kryteria kliniczne: 1. Zakrzepica naczyń Jeden lub więcej klinicznych epizodów zakrzepicy tętniczej, żylnej lub małych naczyń w dowolnej tkance lub narządzie. Zakrzepica musi być potwierdzona badaniem obrazowym, dopplerowskim lub morfologicznym, z wyjątkiem zakrzepicy żył powierzchownych. Należy przedstawić potwierdzenie morfologiczne bez obecności istotnego stanu zapalnego ściany naczynia. 2. Patologia ciąży a) jeden lub więcej przypadków obumarcia wewnątrzmacicznego morfologicznie prawidłowego płodu po 10 tygodniu ciąży (prawidłowe cechy morfologiczne płodu udokumentowane badaniem ultrasonograficznym lub bezpośrednim) lub b) jeden lub więcej porodów przedwczesnych morfologicznie prawidłowego płodu przed 34 tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki albo ciężkiej niewydolności łożyska, lub c) trzy lub więcej kolejnych przypadków samoistnych poronień przed 10 tygodniem ciąży (wyjątek – wady anatomiczne macicy, zaburzenia hormonalne, zaburzenia chromosomalne matki lub ojca) Kryteria laboratoryjne 1. Przeciwciała przeciwko izotypom kardiolipiny IgG lub IgM, wykryte w surowicy w średnim lub wysokim mianie, co najmniej 2 razy w ciągu 12 tygodni, przy użyciu wystandaryzowanego testu immunoenzymatycznego. 2. Przeciwciała przeciwko izotypowi b2-glikoproteiny I IgG i/lub IgM, wykryte w surowicy w mianie średnim lub wysokim, co najmniej 2 razy w ciągu 12 tygodni, przy użyciu wystandaryzowanego testu immunoenzymatycznego. 3. Plazma antykoagulantu toczniowego, w dwóch lub więcej przypadkach w odstępie co najmniej 12 tygodni, oznaczona zgodnie z zaleceniami International Society for Thrombosis and Hemostasis (grupa badawcza LA/przeciwciał zależnych od fosfolipidów) a) wydłużenie czasu krzepnięcia osocza w testach krzepnięcia zależnych od fosfolipidów: APTT, FAC, czas protrombinowy, testy z truciznami Russella, czas tekstarynowy b) brak poprawki na wydłużenie czasu krzepnięcia testu przesiewowego w mieszaniu testów z osoczem dawcy c) skrócenie lub korekta wydłużenia czasu krzepnięcia testów przesiewowych z dodatkiem fosfolipidów e) wykluczenie innych koagulopatii, takich jak inhibitor VIII czynnika krzepnięcia lub heparyna (wydłużenie fosfolipidozależnych testów krzepliwości krwi)

Notatka. Zdecydowany APS rozpoznaje się na podstawie spełnienia jednego kryterium klinicznego i jednego kryterium serologicznego. APS wyklucza się, jeśli aPL bez objawów klinicznych lub objawy kliniczne bez aPL są wykrywane krócej niż 12 tygodni lub dłużej niż 5 lat. Obecność wrodzonych lub nabytych czynników ryzyka zakrzepicy nie wyklucza APS. Pacjentów należy stratyfikować według a) obecności ib) braku czynników ryzyka zakrzepicy. W zależności od dodatniego wyniku aPL zaleca się podział pacjentów z APS na następujące kategorie: 1. wykrycie więcej niż jednego markera laboratoryjnego (w dowolnej kombinacji); IIa. tylko VA; II wiek tylko akl; tylko przeciwciała przeciwko b2-glikoproteinie I.

Konkretny profil aPL można określić jako wysokie lub niskie ryzyko późniejszej zakrzepicy.

Tabela 2. Wysokie i niskie ryzyko posiadania różnych aPL dla kolejnych zakrzepic

a Badane wyłącznie pod kątem tocznia rumieniowatego układowego (SLE).

Zalecenia są oceniane zgodnie z systemem American College of Chest Phisicians (ACCP): siła zaleceń oparta na stosunku ryzyka do korzyści: stopień 1: „silne” zalecenie = „zalecamy”; stopień 2 „słabe” zalecenie = „radzimy” jakość dowodów jest oceniana: wysoka jakość = A; umiarkowana jakość = B; niska lub bardzo niska jakość = C, więc istnieje 6 możliwych stopni zalecenia: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa APS godz zależy od istniejących objawów klinicznych. Istnieje wiele chorób uwarunkowanych genetycznie i nabytych, które prowadzą do nawracających poronień, powikłań zakrzepowo-zatorowych lub obu tych chorób (tab. 3).

Tabela 3 Diagnostyka różnicowa zespołu antyfosfolipidowego

Choroby	Objawy kliniczne
Układowe zapalenie naczyń
Guzkowe zapalenie tętnic	SL, zgorzel dystalnej kończyny, owrzodzenia skóry, martwica skóry, OUN, uszkodzenie nerek
Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera-Winiwartera)	Nawracające zapalenie żył wędrujących, zgorzel dystalnej kończyny, owrzodzenia skóry, martwica skóry, zawał mięśnia sercowego, zakrzepica naczyń krezkowych, zajęcie OUN
Krwotoczne zapalenie naczyń	Wysypki krwotoczne na skórze, owrzodzenia i martwica skóry, uszkodzenie nerek
Zapalenie tętnicy skroniowej (choroba Hortona)	Zakrzepica tętnicy siatkówki, bóle głowy
Niespecyficzne zapalenie aorty (choroba Takayasu)	Zespół łuku aorty, choroba zastawek serca
TTP (choroba Moszkowitza)	Nawracająca zakrzepica naczyń różnej wielkości, małopłytkowość, niedokrwistość autoimmunologiczna hemolityczna
Zespół hemolityczno-mocznicowy	Nawracająca zakrzepica naczyń różnej wielkości, uszkodzenie nerek, niedokrwistość hemolityczna, krwotoki
Zapalenie naczyń skórnych	Owrzodzenia i martwica skóry, zapalenie naczyń
Choroby reumatyczne
Ostra gorączka reumatyczna	Powstawanie wad serca, zakrzepica naczyń o różnej lokalizacji (zwykle OUN i kończyn) zgodnie z mechanizmem kardiogennej choroby zakrzepowo-zatorowej
SLE	Zakrzepica, zaburzenia hematologiczne, żylaki
twardzina skóry	Livedo, zgorzel dystalnej kończyny, owrzodzenia skóry
Trombofilia
Dziedziczny (w wyniku mutacji czynników krzepnięcia, antykoagulantów osocza)	Nawracająca zakrzepica naczyń różnego kalibru i lokalizacji, owrzodzenia skóry
DIC	Powikłania zakrzepowo-zatorowe, małopłytkowość, owrzodzenia skóry
Choroba zakaźna
Gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby itp.	Choroba zakrzepowo-zatorowa, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, żylaki

Diagnostyka różnicowa choroby zakrzepowo-zatorowej zależy od zajętego łożyska naczyniowego (żylnego, tętniczego lub obu).

W przypadku okluzji żylnych, jeśli stwierdza się tylko zakrzepicę żylną lub PE, diagnostyka różnicowa obejmuje:
nabyta i genetyczna trombofilia;
defekty fibrynolizy;
choroby nowotworowe i mieloproliferacyjne;
zespół nerczycowy.

Osoby z zakrzepicą żylną w wieku poniżej 45 lat, u których występują krewni pierwszego stopnia z zakrzepicą w młodym wieku, powinni być badani w kierunku trombofilii genetycznej. Dziś wiadomo, że badanie aPL powinno być prowadzone w niektórych chorobach endokrynologicznych: chorobie Addisona i niedoczynności przysadki mózgowej (zespół Sheehana). Chociaż wskazanie zakrzepicy żylnej jest wskaźnikiem stanu trombofilii, jednocześnie niektóre współistniejące objawy kliniczne mogą być objawem choroby ogólnoustrojowej o zwiększonym ryzyku zakrzepicy żylnej. Na przykład historia bolesnych owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych u młodych pacjentów z zakrzepicą żylną powinna sugerować rozpoznanie choroby Behçeta, która podobnie jak APS atakuje naczynia dowolnego kalibru.

Jeśli zakrzepica zostanie wykryta tylko w łożysku tętniczym, wykluczone są następujące choroby:
· miażdżyca;
zatorowość (z migotaniem przedsionków, śluzakiem przedsionków, zapaleniem wsierdzia, zatorami cholesterolowymi), zawał mięśnia sercowego z zakrzepicą komór serca;
warunki dekompresyjne (choroba kesonowa);
TTP/zespół hemolityczno-mocznicowy.

Szczególnej uwagi wymagają młodzi pacjenci z udarami mózgu, u których ponad 18% przypadków ma aPL we krwi (Kalashnikova L.A.). Niektórzy pacjenci aPL-dodatni mogą mieć objawy kliniczne podobne do stwardnienia rozsianego, które są wynikiem zawałów mnogich mózgu, potwierdzonych przez neuroobrazowanie (MRI). Podobny typ uszkodzenia OUN obserwuje się w stwardnieniu rozsianym i mózgowej autosomalnej dominującej arteriopatii z zawałami podkorowymi i leukoencefalopatią. Tych pacjentów należy dokładnie przepytać, czy członkowie ich rodziny cierpieli na udar mózgu i demencję w młodym wieku. W badaniu sekcji zwłok takich przypadków stwierdzono wiele głębokich małych zawałów mózgu i rozlaną leukoencefalopatię. Ta wada genetyczna jest powiązana z 19. chromosomem.

W przypadku połączonej zakrzepicy (tętniczej i żylnej) diagnostyka różnicowa obejmuje:
Zaburzenia w systemie fibrynolizy (dysfibrynogenemia lub niedobór aktywatora plazminogenu);
homocysteinemia;
choroby mieloproliferacyjne, czerwienica;
paradoksalna nocna hemoglobinuria;
nadmierna lepkość krwi, na przykład z makroglobulinemią Waldströma, niedokrwistością sierpowatokrwinkową itp.;
zapalenie naczyń;
zator paradoksalny.

Gdy nawracające niedrożności naczyń mikrokrążenia są połączone z małopłytkowością, przeprowadza się diagnostykę różnicową między mikroangiopatiami zakrzepowymi (tab. 4).

Tabela 4 Główne cechy kliniczne i laboratoryjne związane z trombocytopenią w zespole antyfosfolipidowym i mikroangiopatiach zakrzepowych

oznaki	APS	CAFS	TTP	LÓD
Zajęcie nerek	+ -	+ +	+ -	+ -
Zajęcie OUN	+ -	+ +	++	+ -
Niewydolność wielonarządowa	+ -	+ +	++	+-
krwotoki	- -	± -	+ -	+ +
Przeciwciała przeciwko płytkom krwi	+ -	+ -	- -	- -
Bezpośrednia reakcja Coombsa jest pozytywna	+ -	+ -	- -	- -
Schistocyty	- -	± -	+ +	+ -
hipofibrynogenemia	- -	± -	- -	+ +
wydłużenie APTT	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
hipokomplementemia	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Uwaga: APS — zespół antyfosfolipidowy, CAPS — katastrofalny APS, TTP — zakrzepowa plamica małopłytkowa, DIC — rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, APTT — czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, PDF — produkty degradacji fibrynogenu, ANF — czynnik przeciwjądrowy, aPL — przeciwciała antyfosfolipidowe.
*negatywny test mieszania (do oznaczania antykoagulantu toczniowego).
# pozytywny test mieszania (przy oznaczaniu antykoagulantu toczniowego).
≠ TTP może być związany z SLE.
§ DIC może być powiązany z CAPS.

Diagnostyka różnicowa między APS a angiopatią zakrzepową jest często trudna. Należy wziąć pod uwagę, że niewielka małopłytkowość w APS może być związana z aktywacją i zużyciem płytek krwi; wiele klinicznych i laboratoryjnych ustaleń może być wspólnych dla SLE i TTP. TTP może rozwinąć się u pacjentów z SLE i odwrotnie, aPL może wystąpić w TTP, zespole hemolityczno-mocznicowym i zespole HELLP, a DIC stwierdza się w CAPS. Badanie aPL jako badanie przesiewowe jest wskazane u pacjentek z małopłytkowością niewiadomego pochodzenia, zwłaszcza kobiet ciężarnych z małopłytkowością, gdy ryzyko krwotoków z powodu małopłytkowości i ryzyko zakrzepicy z powodu aPL pogarszają rokowanie zarówno u płodu, jak i u płodu. matka.

Manifestacje skórne, wśród których najczęstszym jest livedo, mogą występować w różnych chorobach reumatycznych. Ponadto martwica skóry, owrzodzenia skóry, przebarwienia skóry od bladości do zaczerwienienia wymagają wykluczenia ogólnoustrojowego zapalenia naczyń, jak również wtórnego zapalenia naczyń na tle infekcji. Piodermia zgorzelinowa jest również często skórną manifestacją ogólnoustrojowych chorób reumatycznych, ale istnieją opisy przypadków.

Patologia zastawek serca wymaga wykluczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, przewlekłej gorączki reumatycznej. W tabelach 5 i 6 przedstawiono objawy występujące w tych patologiach. Jak widać, istnieje wiele podobnych funkcji. Gorączka reumatyczna (RF) i APS to dwie choroby o podobnym obrazie klinicznym. Czynnikiem wyzwalającym obie patologie jest infekcja. W przypadku LC udowodniono czynnik zakaźny - paciorkowce hemolityczne grupy b Paciorkowiec pyogenes. Mimikra molekularna między drobnoustrojem a cząsteczkami tkanki serca wyjaśnia etiologię choroby LC; podobne mechanizmy zachodzą również w APS. Czas rozwoju choroby po zakażeniu w LC i APS jest różny. RL jest indukowany w ciągu pierwszych trzech tygodni po zakażeniu, istnieje wyraźny związek z wcześniejszą infekcją paciorkowcową, podczas gdy w APS większość przypadków rozwija się zgodnie z mechanizmem „uderz i uciekaj”, tj. rozwój choroby jest opóźniony w czasie. Inny jest również charakter uszkodzenia zastawek serca. W APS zwężenie zastawki rozwija się rzadko iw przeciwieństwie do zwężenia reumatycznego, u tych pacjentów według naszych danych nie stwierdzono zrostu spoidłowego, zwężenie ujścia było spowodowane dużymi nakładkami zakrzepowo-wsierdziowymi i deformacją zastawek.

Tabela 5 Diagnostyka różnicowa wad zastawkowych serca w zespole antyfosfolipidowym, gorączce reumatycznej i infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

oznaki	APS	gorączka reumatyczna	Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Gorączka	+/-	+/-	+
Leukocytoza	-	-	+
SRP	-	-	+
Kultura krwi	-	-	+
AFL	+	-	-
Echo-KG	Rozlane lub miejscowe zgrubienia środkowej części zastawki lub jej podstawy	Ograniczone pogrubienie zastawki z większym zaangażowaniem, pogrubienie i stopienie cięciwy, zwapnienie zastawki	Ograniczone nakładki na powierzchnię przedsionka lub aorty lub przedsionkowo-komorowej z pęknięciem zastawki

Tabela 6 Podobne objawy zespołu antyfosfolipidowego i ostrej gorączki reumatycznej (ARF) (Blank M. i in., 2005)

oznaki	ORL	APS
Deformacja zastawki serca	+	+
Histologia	Ziarniniaki Ashofa-Talaevskiego	Zwłóknienie (kolagen IV)
Leczenie	Proteza zastawki	Proteza zastawki
Uszkodzenie OUN (pląsawica)	+	+
Infekcja	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes itd.
Mimikra molekularna	+	+
Naciek tkankowy z limfocytami	+, w tym komórki reagujące z białkiem T, M	+, w tym T reagujące z b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Depozyty uzupełniające	+	+
Ekspresja cząsteczek adhezyjnych	VCAM-I	a1-integryna
przeciwciała	Białko M i miozyna, GlcNA, laminina, b2 GP1	b2 GP1 do kardiolipiny i protrombiny, aneksyny-V, białka M

Patologia położnicza APS wymaga również potwierdzenia laboratoryjnego i wykluczenia innych przyczyn poronienia. Są to trombofilia genetyczna i patologia zapalna narządów płciowych. APL można wykryć w chorobach zakaźnych na niskim lub umiarkowanym poziomie dodatnim, a powtórne badania aPL po 12 tygodniach są konieczne, aby wykluczyć związek z infekcją.

Podsumowując, należy podkreślić, że APS jest zakrzepicą indukowaną przeciwciałami, której podstawą rozpoznania, obok objawów klinicznych, jest obowiązkowa obecność markerów serologicznych. Patologię położniczą w APS należy traktować jako powikłanie zakrzepowe. Pojedyncze badanie aPL nie pozwala na weryfikację lub wykluczenie APS.

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

1. Postępowanie z pacjentami z zakrzepicą tętniczą i/lub żylną oraz aPL, którzy nie spełniają kryteriów istotnego APS (markery serologiczne na niskim poziomie), nie różni się od postępowania z pacjentami bez aPL z podobnymi wynikami zakrzepowymi ( poziom dowodów 1C)
Uwagi. Dane z przeglądu systematycznego sugerują, że u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i aPL, nawet jeśli nie spełniają oni laboratoryjnych kryteriów rozpoznania APS, leczenie antykoagulantami nie różni się od postępowania u pacjentów z zakrzepicą inną niż aPL. Zwykle najpierw przepisuje się heparyny: niefrakcjonowaną (zwykłą) lub niskocząsteczkową lub pentasacharydy, a następnie przechodzi na antagonistów witaminy K (VKA) (warfarynę).

2. Pacjentom z niektórymi APS i pierwszą zakrzepicą żylną zaleca się przepisywanie antagonistów witaminy K (VKA) z docelową wartością międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) w zakresie 2,0-3,0 ( poziom dowodów 1B)
Uwagi. W dwóch badaniach klinicznych wykazano, że hipokoagulacja o dużym natężeniu (INR>3,0) nie przekracza poziomu standardowego (INR 2,0-3,0) w zapobieganiu nawrotom zakrzepicy i wiązała się z częstszymi powikłaniami krwotocznymi. W jednej z prac, porównując dwa tryby intensywnego i standardowego, wykazano, że duże nasilenie hipokoagulacji wiązało się z dużą częstością krwawień, ale paradoksalnie z częstszymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, co najwyraźniej wiąże się z częstymi wahaniami INR .

3. Pacjenci ze zdefiniowanym APS i zakrzepicą tętniczą powinni otrzymywać warfarynę z docelowym INR > 3,0 lub w skojarzeniu z małą dawką aspiryny (INR 2,0-3,0). ( Poziom dowodów nieoceniony z powodu braku porozumienia.) Niektórzy paneliści uważają, że tylko leki przeciwpłytkowe (aspiryna lub klopidogrel) lub VKA z docelowym INR 2,0-3,0 byłyby równie uzasadnione w takich sytuacjach)
Uwagi. W badaniu retrospektywnym zauważono, że ani małe dawki kwasu acetylosalicylowego, ani antagoniści witaminy K ze standardową hipokoagulacją (o umiarkowanym natężeniu) nie były skuteczne w wtórnej profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów z aPL i zakrzepicą tętniczą. W innym prospektywnym dwuletnim badaniu nie stwierdzono różnic w odpowiedzi na aspirynę ani antykoagulanty u pacjentów z udarami z dodatnim i ujemnym wynikiem aPL. Jednak tego badania nie można ekstrapolować na populację pacjentów z udarem mózgu i istotnym APS, poziomy aPL badano na początku włączenia do badania, co mogło prowadzić do włączenia pacjentów z przejściowo dodatnim aPL. Od 10 lat dyskutuje się o różnicach w nasileniu hipokoagulacji. W przeglądzie systemowym stwierdzono, że w przypadku wiarygodnego APS odnotowano wysokie ryzyko nawrotu przy standardowej hipokoagulacji, a nawroty zakrzepicy występowały rzadziej przy INR > 3,0. Ponadto śmierć z powodu wykrwawienia była znacznie rzadsza niż śmierć z powodu zakrzepicy.

4. Przed przepisaniem wysokiego stopnia hipokoagulacji lub połączenia leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych należy przeprowadzić ocenę ryzyka krwawienia u pacjenta

5. Pacjenci bez SLE z pojedynczym epizodem udaru niezwiązanego z zatorowością sercowo-naczyniową, z profilem aPL o niskim ryzyku zakrzepicy i obecnością odwracalnych czynników precypitujących mogą być oddzielnie kwalifikowani do leczenia przeciwpłytkowego.

6. Pacjenci z wiarygodnym APS i zakrzepicą powinni otrzymywać długotrwałą (do końca życia) terapię przeciwzakrzepową ( poziom dowodów 1C)

7. U pacjentów z pojedynczym przypadkiem zakrzepicy żylnej z profilem aPL niskiego ryzyka i znanymi przejściowymi czynnikami wyzwalającymi leczenie przeciwkrzepliwe może być ograniczone w ciągu 3-6 miesięcy (Poziom dowodów nie został oceniony)

8. U chorych z aPL, ale bez SLE i bez przebytej zakrzepicy, z profilem aPL wysokiego ryzyka, zaleca się długotrwałe stosowanie ASA w małej dawce, zwłaszcza w obecności innych czynników ryzyka zakrzepicy ( poziom dowodów 2C)
Uwagi. Pierwotną profilaktykę zakrzepicy należy rozważyć u pacjentów z SLE z aPL lub klasycznymi czynnikami ryzyka CV, chociaż skuteczność ASA w tych przypadkach jest kwestionowana, głównie u pacjentów bez SLE.

9. U pacjentów z SLE z dodatnim VA lub utrzymującym się dodatnim aCL na poziomie umiarkowanym lub wysokim zaleca się pierwotną profilaktykę przeciwzakrzepową hydroksychlorochiną (HC) ( poziom wiarygodności 1B,niektórzy członkowie grupy zadaniowej poparli poziom dowodów 2B dla stosowania GC) i niskie dawki aspiryny ( poziom dowodów 2B)
Uwagi. HC, oprócz działania przeciwzapalnego, działa przeciwzakrzepowo poprzez hamowanie agregacji płytek krwi i uwalnianie kwasu arachidonowego z aktywowanych płytek krwi.

11. U wszystkich pacjentów z profilem aPL wysokiego ryzyka należy monitorować czynniki sercowo-naczyniowe, niezależnie od obecności wcześniejszej zakrzepicy, współistniejącego SLE czy dodatkowych objawów APS. (poziom wiarygodności bez stopniowania)
Uwagi. Pacjenci z APS często mają inne dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.W badaniu kliniczno-kontrolnym ryzyko udaru mózgu u palących kobiet z VA w porównaniu z niepalącymi było dwukrotnie większe; stosowanie środków antykoncepcyjnych zwiększało ryzyko udaru 7-krotnie. W tym badaniu wszystkie kobiety z zawałem mięśnia sercowego były palaczami podczas jego rozwoju.

Patologia położnicza jest jednym z głównych aspektów APS i stanowi kryterium diagnostyczne dla APS. Patologia położnicza APS obejmuje zakrzepicę u matki, nawracające samoistne poronienia przed 10 tygodniem ciąży, późne niekorzystne następstwa ciąży (np. wewnątrzmaciczna śmierć płodu, stan przedrzucawkowy, niewydolność łożyska, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, poród przedwczesny). Nawet przy optymalnym leczeniu, zgodnie z aktualnymi zaleceniami, niekorzystne wyniki u kobiet z APS nadal wahają się w granicach 20-30% przypadków.

1. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u bezobjawowych kobiet aPL-dodatnich w okresie ciąży i połogu powinna być prowadzona z uwzględnieniem stratyfikacji ryzyka. (poziom wiarygodności bez stopniowania)

2. Hydroksychlorochina jest zalecana w pierwotnej profilaktyce przeciwzakrzepowej u bezobjawowych aPL-dodatnich kobiet w ciąży, zwłaszcza z chorobą tkanki łącznej (poziom dowodów niestopniowany) (poziom wiarygodności bez stopniowania).

3. W sytuacjach dużego ryzyka zakrzepicy (okres okołooperacyjny, długotrwałe unieruchomienie) zaleca się profilaktyczne podanie heparyny kobietom bezobjawowym aPL-dodatnim
Uwagi. Konieczność profilaktyki przeciwzakrzepowej u kobiet z aPL przy braku powikłań zakrzepowych w wywiadzie pozostaje kontrowersyjna wśród ekspertów. Zaprzestanie palenia tytoniu i obniżenie wskaźnika masy ciała do jego wysokiego poziomu jest jednym z ważnych warunków profilaktyki zakrzepicy u tych kobiet. Opinia ekspertów była zgodna co do wysokiego ryzyka zakrzepicy w tej grupie podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Niektórzy eksperci sugerują łączenie ich z antykoagulantami, ale ryzyko prozakrzepowe może przewyższać korzyści płynące ze stosowania środków antykoncepcyjnych. Biorąc pod uwagę ryzyko działań niepożądanych leków przeciwkrzepliwych, większość ekspertów nie zgadza się z kontynuacją warfaryny po porodzie u pacjentek z aPL-dodatnim, ale bezobjawowych. W odniesieniu do przyjmowania małych dawek aspiryny opinia ekspertów jest również kontrowersyjna. Opiera się to na wnioskach z dwóch randomizowanych badań, z których jedno odnotowało pomyślne zakończenie ciąży w tej grupie kobiet na tle niskich dawek aspiryny, drugie odnotowało jej nieskuteczność w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Jednak większość badań przemawia za profilaktycznymi dawkami heparyny w profilu aPL wysokiego ryzyka.

4. Heparyny (niefrakcjonowane lub drobnocząsteczkowe) z aspiryną w małej dawce lub bez niej są zalecane w leczeniu kobiet ciężarnych z APS (poziom dowodu 1c).
Zatwierdzony przez rekomendacjęEULARw postępowaniu ciężarnych z SLE i APS. Skuteczność heparyny u kobiet z APS jest udowodniona i poświęca się jej wiele uwagi w piśmiennictwie, obecnie zwraca się uwagę na jej stosowanie u kobiet w ciąży, u których przyczyna utraty poprzedniej nie jest znana. W przeglądzie systemowym i metaanalizie Cochrane stwierdzono, że stosowanie heparyny niefrakcjonowanej i aspiryny zmniejsza częstość utraty ciąży nawet o 54% u kobiet z aPL i wcześniejszą patologią położniczą. Nie ma wystarczających informacji na temat wyższości heparyny drobnocząsteczkowej nad heparyną niefrakcjonowaną w skojarzeniu z aspiryną. Dwa małe badania wykazały podobieństwo między obiema heparynami u kobiet w ciąży z aPL.

5. Profilaktyka wtórna zakrzepicy u kobiet z APS w okresie połogu jest dożywotnia, z powołaniem antagonistów witaminy K i utrzymaniem poziomu hipokoagulacji od 2,0 do 3,0 – w zakrzepicy żylnej i powyżej 3,0 – w zakrzepicy tętniczej. (poziom dowodu 1B)

6. Katastrofalna mikroangiopatia w czasie ciąży lub połogu zwykle obejmuje skuteczną terapię przeciwzakrzepową i dożylne glikokortykosteroidy (GKS) ± plazmaferezę, a następnie pojedynczą grupę świeżo mrożonego osocza i dożylne podanie immunoglobuliny ludzkiej, w zależności od sytuacji klinicznej.

W okresie poporodowym z formami opornymi istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności terapii genetycznie modyfikowanej (rytuksymab, inhibitory anty-TNF komplementabu).

Wytyczne kliniczne dotyczące katastroficznego zespołu antyfosfolipidowego (CAPS).
CAPS charakteryzuje się zajęciem wielu narządów w procesie patologicznym w krótkim czasie. Obraz histologiczny objawia się obecnością okluzji drobnych naczyń, a markerami laboratoryjnymi we krwi są przeciwciała antyfosfolipidowe (aPL). Pod względem patofizjologicznym CAPS jest mikroangiopatią zakrzepową charakteryzującą się rozlaną zakrzepową mikrowaskulopatią. Chociaż CAPS stanowi 1% wszystkich przypadków APS, zwykle stanowią stany zagrażające życiu w 30-50% przypadków śmiertelnych.

Wstępne klasyfikacyjne kryteria diagnostyczne CAPS wraz z algorytmem diagnostycznym zostały opracowane w 2003 roku. Aby udoskonalić algorytm i dokładniejszą diagnostykę CAPS, opracowano podejście krok po kroku do algorytmu CAPS. Algorytm ten uwzględniał wcześniejszy dodatni wynik APS lub utrzymującego się aPL w wywiadzie, liczbę zajętych narządów, czas wystąpienia wyniku, obecność mikrozakrzepicy w biopsji oraz inne dane wyjaśniające przyczynę zakrzepicy mnogiej.

Informacje oparte na dowodach przedstawiono w czterech badaniach retrospektywnych, w których przeanalizowano rejestr CAPS. Najważniejsze wnioski dotyczące terapii CAPS są następujące:
1. Wysoki poziom wyzdrowienia uzyskuje się dzięki połączeniu antykoagulantów (AC) z GC i wymianą osocza (plazmafereza (PF) (77,8% w porównaniu z 55,4% przy braku takiego połączenia p = 0,083), po terapii przeciwzakrzepowej plus GC plus immunoglobulina PF/lub IV (69% w porównaniu z 54,4% przy braku takiej kombinacji p=0,089).
2. Stosowanie izolowanych GKS wiązało się z niskim odsetkiem wyzdrowień (18,2% w porównaniu z 58,1% nieleczonych epizodów GKS).
3. Zastosowanie cyklofosfamidu (CF) poprawiło przeżycie chorych na CAPS na tle SLE.
4. Śmiertelność spadła z 53% u pacjentów z CAPS przed 2000 r. do 33,3% u pacjentów poddanych CAPS w okresie od 2001 r. do lutego 2005 r. (p = 0,005, iloraz szans (OR) 2,25; 95% przedział ufności (CI) 1,27-3,99 ). Głównym wyjaśnieniem tego spadku śmiertelności było łączne zastosowanie AA + GK + PF i/lub immunoglobuliny IV.

Na podstawie powyższych wniosków zaleca się, aby strategia terapeutyczna CAPS obejmowała identyfikację i leczenie wszelkich współistniejących czynników ryzyka zakrzepicy (głównie infekcji), a skojarzenie AA z HA plus PF i/lub immunoglobuliną ludzką dożylnie zaleca się w leczenie CAPS. Wraz z rozwojem CAPS na tle SLE dożylne podanie CF może być zalecane przy braku przeciwwskazań, a zwłaszcza w obecności innych objawów klinicznych SLE.

Dane Międzynarodowego Rejestru CAPS nie dały odpowiedzi na kontrowersyjne i nieznane aspekty tego wariantu API. Pierwszą i być może najważniejszą niewiadomą jest to, dlaczego u niewielkiej liczby pacjentów z aPL rozwija się niewydolność wielonarządowa, zwana CAPS. Ponadto rozkład według wieku, płci, związku z SLE, profilu aPL u pacjentów z klasycznym APS i CAPS jest podobny. Z patofizjologicznego punktu widzenia CAPS jest zakrzepowym stanem mikroangiopatii charakteryzującym się rozlaną zakrzepową mikronaczyniową. Podobne objawy patologiczne mogą występować w innych stanach, takich jak zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP), zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), nadciśnienie złośliwe, zespół HELLP, poporodowa niewydolność nerek i stan przedrzucawkowy. We wszystkich powyższych stanach opisana jest mikroangiopatia zakrzepowa, której towarzyszy obecność aPL we krwi, co prowadzi do powstania koncepcji „mikroangiopatycznego zespołu antyfosfolipidowego” i do poszukiwań diagnostycznych. Jednak źródło i potencjał patogenny aPL w tych warunkach pozostaje nieznany; przypuszcza się, że aPL może powodować zaburzenia i uszkodzenia komórek śródbłonka, co prowadzi do katastrofalnego skutku. Kolejnym ważnym punktem powinna być identyfikacja pacjentów z APS, u których występuje duże ryzyko rozwoju CAPS. Niezbędna jest identyfikacja i leczenie czynników wywołujących, aby zapobiec rozwojowi katastrofalnych epizodów u pacjentów z aPL. Odstawienie antykoagulantów lub niski międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) był jednym z tych czynników u 8% pacjentów z epizodami katastroficznymi, jednak lekarze leczący pacjentów z APS powinni zachować szczególną ostrożność w sytuacjach klinicznych, w których należy odstawić antykoagulanty, takich jak interwencje chirurgiczne . Debata na ten temat trwa nadal ze względu na brak badań z randomizacją. Pytania dotyczące najodpowiedniejszej heparyny (frakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej), optymalnej wartości INR po CAPS, początkowych dawek GKS i tempa ich spadku, skutecznego protokołu przeprowadzania PF, rodzajów roztworów do wymiany osocza oraz dawki i czas trwania dożylnej immunoglobuliny ludzkiej są przedmiotem przyszłych badań.

Komisja ekspercka w ramach Międzynarodowego Kongresu AFL zarekomendowała przy CAFS:
Jak najszybsze zastosowanie heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach terapeutycznych. Po fazie ostrej chorzy z CAPS powinni kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe do końca życia, aby zapobiec nawrotom zakrzepicy. Podczas stosowania VKA kontrowersyjnym pozostaje poziom hipokoagulacji: poziom średnio intensywny (INR od 2,0 do 3,0) lub wysoki poziom (powyżej 3,0). Większość ekspertów zaleca wysoki stopień hipokoagulacji.

· Wczesne wprowadzenie do terapii GC, ale dawka początkowa jest zmienna.

Dziękuję

Witryna zawiera informacje referencyjne wyłącznie w celach informacyjnych. Diagnostyka i leczenie chorób powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Konieczna jest fachowa porada!

Zespół antyfosfolipidowy (APS), Lub zespół przeciwciał antyfosfolipidowych (SAPA), to zespół kliniczny i laboratoryjny, którego głównymi objawami są tworzenie się skrzepów krwi (zakrzepica) w żyłach i tętnicach różnych narządów i tkanek, a także patologia ciąży. Konkretne objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego zależą od naczyń, których dany narząd został zatkany skrzepami krwi. W narządzie dotkniętym zakrzepicą mogą rozwinąć się zawały serca, udary mózgu, martwica tkanek, gangrena itp. Niestety na dzień dzisiejszy nie ma jednolitych standardów profilaktyki i leczenia zespołu antyfosfolipidowego ze względu na brak jednoznacznego zrozumienia przyczyn choroby oraz brak objawów laboratoryjnych i klinicznych pozwalających na ocenę ryzyka nawrotu z dużą pewnością. Dlatego obecnie leczenie zespołu antyfosfolipidowego ma na celu zmniejszenie aktywności układu krzepnięcia krwi w celu zmniejszenia ryzyka powtórnej zakrzepicy narządów i tkanek. Takie leczenie opiera się na stosowaniu leków z grupy przeciwkrzepliwych (heparyny, warfaryna) i antyagregantów (aspiryna itp.), które pozwalają zapobiegać ponownej zakrzepicy różnych narządów i tkanek na tle choroby. Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe przyjmuje się zwykle dożywotnio, gdyż taka terapia zapobiega jedynie zakrzepicy, ale nie leczy choroby, co pozwala na wydłużenie życia i utrzymanie jego jakości na akceptowalnym poziomie.

Zespół antyfosfolipidowy - co to jest?

Nazywany jest również zespołem antyfosfolipidowym (APS). zespół Hughesa Lub zespół przeciwciał antykardiolipinowych. Choroba ta została po raz pierwszy zidentyfikowana i opisana w 1986 roku u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Obecnie zespół antyfosfolipidowy jest klasyfikowany jako trombofilia- grupa chorób charakteryzujących się zwiększonym tworzeniem się zakrzepów krwi.

Zespół antyfosfolipidowy jest niezapalna choroba autoimmunologiczna ze swoistym zespołem objawów klinicznych i laboratoryjnych, który opiera się na tworzeniu przeciwciał przeciwko niektórym typom fosfolipidów, które są strukturalnymi składnikami błon płytek krwi, komórek naczyń krwionośnych i komórek nerwowych. Takie przeciwciała nazywane są antyfosfolipidami i są wytwarzane przez własny układ odpornościowy organizmu, który błędnie traktuje własne struktury organizmu jako obce i stara się je zniszczyć. Właśnie dlatego, że patogeneza zespołu antyfosfolipidowego opiera się na wytwarzaniu przez układ odpornościowy przeciwciał skierowanych przeciwko strukturom własnych komórek organizmu, choroba ta należy do grupy autoimmunologicznej.

Układ odpornościowy może wytwarzać przeciwciała przeciwko różnym fosfolipidom, takim jak fosfatydyloetanoloamina (PE), fosfatydylocholina (PC), fosfatydyloseryna (PS), fosfatydyloinozytol (PI), kardiolipina (difosfatydyloglicerol), fosfatydyloglicerol, beta-2-glikoproteina 1, które są częścią błony płytek krwi, komórki układu nerwowego i naczyń krwionośnych. Przeciwciała antyfosfolipidowe „rozpoznają” fosfolipidy, przeciwko którym zostały opracowane, przyczepiają się do nich, tworząc duże kompleksy na błonach komórkowych, które aktywują układ krzepnięcia krwi. Przeciwciała przyczepione do błon komórkowych działają niejako drażniąco na układ krzepnięcia, gdyż imitują zaburzenia w ścianie naczynia lub na powierzchni płytek krwi, co powoduje aktywację procesu krzepnięcia krwi lub płytek krwi, gdyż organizm stara się wyeliminować defekt w naczyniu, „napraw” go. Taka aktywacja układu krzepnięcia lub płytek krwi prowadzi do powstawania licznych zakrzepów krwi w naczyniach różnych narządów i układów. Dalsze objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego zależą od naczyń, których dany narząd został zatkany skrzepami krwi.

Przeciwciała antyfosfolipidowe w zespole antyfosfolipidowym są laboratoryjnym objawem choroby i oznacza się je odpowiednio metodami laboratoryjnymi w surowicy krwi. Niektóre przeciwciała są określane jakościowo (to znaczy ustalają tylko fakt, czy są obecne we krwi, czy nie), inne ilościowo (określają ich stężenie we krwi).

Przeciwciała antyfosfolipidowe, które są wykrywane za pomocą testów laboratoryjnych w surowicy krwi, obejmują:

• Antykoagulant toczniowy. Ten wskaźnik laboratoryjny jest ilościowy, to znaczy określa się stężenie antykoagulantu toczniowego we krwi. Zwykle u zdrowych osób antykoagulant toczniowy może być obecny we krwi w stężeniu 0,8 - 1,2 j.m. Wzrost wskaźnika powyżej 2,0 j.m. jest objawem zespołu antyfosfolipidowego. Sam antykoagulant toczniowy nie jest odrębną substancją, ale jest połączeniem przeciwciał antyfosfolipidowych klasy IgG i IgM skierowanych przeciwko różnym fosfolipidom komórek naczyniowych.
• Przeciwciała przeciwko kardiolipinie (IgA, IgM, IgG). Ten wskaźnik ma charakter ilościowy. W przypadku zespołu antyfosfolipidowego poziom przeciwciał przeciwko kardiolipinie w surowicy krwi przekracza 12 U / ml, a normalnie u zdrowej osoby przeciwciała te mogą występować w stężeniu mniejszym niż 12 U / ml.
• Przeciwciała przeciwko beta-2-glikoproteinie (IgA, IgM, IgG). Ten wskaźnik ma charakter ilościowy. W zespole antyfosfolipidowym poziom przeciwciał przeciwko beta-2-glikoproteinie wzrasta o ponad 10 U/ml, a normalnie u zdrowej osoby przeciwciała te mogą występować w stężeniu poniżej 10 U/ml.
• Przeciwciała do różnych fosfolipidów(kardiolipina, cholesterol, fosfatydylocholina). Ten wskaźnik jest jakościowy i jest określany za pomocą reakcji Wassermana. Jeśli reakcja Wassermanna jest pozytywna przy braku kiły, jest to objaw diagnostyczny zespołu antyfosfolipidowego.

Wymienione przeciwciała antyfosfolipidowe powodują uszkodzenie błon komórkowych ściany naczynia, w wyniku czego aktywowany jest układ krzepnięcia, powstaje duża liczba skrzepów krwi, za pomocą których organizm próbuje „łatać” wady naczyniowe. Ponadto, z powodu dużej liczby skrzepów krwi, dochodzi do zakrzepicy, to znaczy zatkania światła naczyń, w wyniku czego krew przez nie nie może swobodnie krążyć. Z powodu zakrzepicy następuje głód komórek, które nie otrzymują tlenu i składników odżywczych, co powoduje śmierć struktur komórkowych dowolnego narządu lub tkanki. To śmierć komórek narządów lub tkanek daje charakterystyczne objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego, które mogą być różne w zależności od tego, który narząd został zniszczony z powodu zakrzepicy jego naczyń.

Niemniej jednak, pomimo szerokiego zakresu objawów klinicznych zespołu antyfosfolipidowego, lekarze identyfikują wiodące objawy choroby, które zawsze występują u każdej osoby cierpiącej na tę patologię. Wiodącymi objawami zespołu antyfosfolipidowego są m.in żylny Lub zakrzepica tętnicza, patologia ciąży(poronienia, poronienia nawykowe, odklejenie łożyska, wewnątrzmaciczna śmierć płodu itp.) i małopłytkowość (mała liczba płytek krwi). Wszystkie inne objawy zespołu antyfosfolipidowego są łączone w zespoły miejscowe (neurologiczne, hematologiczne, skórne, sercowo-naczyniowe itp.) W zależności od zajętego narządu.

Najczęstsze to zakrzepica żył głębokich podudzia, zatorowość płucna, udar mózgu (zakrzepica naczyń mózgowych) i zawał mięśnia sercowego (zakrzepica naczyń mięśnia sercowego). Zakrzepica żył kończyn objawia się bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem skóry, owrzodzeniami na skórze, a także gangreną w okolicy zatkanych naczyń. Zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego i udar to stany zagrażające życiu, które objawiają się gwałtownym pogorszeniem stanu.

Ponadto w dowolnych żyłach i tętnicach może rozwinąć się zakrzepica, w wyniku czego osoby cierpiące na zespół antyfosfolipidowy często mają zmiany skórne (owrzodzenia troficzne, wysypki podobne do wysypki, a także niebiesko-fioletowy nierówny kolor skóry) i zaburzenia czynności mózgu krążenie (pogarsza się pamięć, pojawiają się bóle głowy, rozwija się demencja). Jeśli kobieta cierpiąca na zespół antyfosfolipidowy ma ciążę, to w 90% przypadków zostaje ona przerwana z powodu zakrzepicy naczyń łożyska. W przypadku zespołu antyfosfolipidowego obserwuje się następujące powikłania ciąży: samoistne poronienie, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, przedwczesne odklejenie się łożyska, przedwczesny poród, zespół HELLP, stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Istnieją dwa główne typy zespołu antyfosfolipidowego - pierwotny i wtórny. Wtórny zespół antyfosfolipidowy zawsze rozwija się na tle innych chorób autoimmunologicznych (na przykład toczeń rumieniowaty układowy, twardzina skóry), reumatycznych (reumatoidalne zapalenie stawów itp.), Onkologicznych (nowotwory złośliwe o dowolnej lokalizacji) lub zakaźnych (AIDS, kiła, wirusowe zapalenie wątroby typu C. .d.) lub po zażyciu leków (doustnych środków antykoncepcyjnych, leków psychotropowych, izoniazydu itp.). Pierwotny zespół antyfosfolipidowy rozwija się przy braku innych chorób, a jego dokładne przyczyny nie zostały jeszcze ustalone. Przyjmuje się jednak, że rolę w rozwoju pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego odgrywają dziedziczne predyspozycje, ciężkie, przewlekłe, długotrwałe infekcje (AIDS, zapalenie wątroby itp.) oraz przyjmowanie niektórych leków (fenytoina, hydralazyna itp.).

W związku z tym przyczyną wtórnego zespołu antyfosfolipidowego jest choroba, którą ma dana osoba, która wywołała wzrost stężenia przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi, a następnie rozwój patologii. A przyczyny pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego są nieznane.

Pomimo braku wiedzy na temat dokładnych przyczyn zespołu antyfosfolipidowego, lekarze i naukowcy zidentyfikowali szereg czynników, które można przypisać predysponowaniu do rozwoju APS. Oznacza to, że warunkowo te czynniki predysponujące można uznać za przyczyny zespołu antyfosfolipidowego.

Obecnie do czynników predysponujących do zespołu antyfosfolipidowego należą:

• genetyczne predyspozycje;
• Infekcje bakteryjne lub wirusowe (infekcje gronkowcowe i paciorkowcowe, gruźlica, AIDS, infekcja wirusem cytomegalii, wirusy Epsteina-Barra, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, mononukleoza zakaźna itp.);
• Choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, guzkowe zapalenie tętnic, autoimmunologiczna plamica małopłytkowa itp.);
• Choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
• Choroby onkologiczne (nowotwory złośliwe o dowolnej lokalizacji);
• Niektóre choroby ośrodkowego układu nerwowego;
• Długotrwałe stosowanie niektórych leków (doustne środki antykoncepcyjne, leki psychotropowe, interferony, hydralazyna, izoniazyd).

Zespół antyfosfolipidowy - objawy (objawy, klinika)

Rozważ oddzielnie objawy katastrofalnego APS i innych postaci choroby. Takie podejście wydaje się racjonalne, ponieważ manifestacja kliniczna różnych typów zespołu antyfosfolipidowego jest taka sama, a różnice występują tylko w przypadku katastrofalnego APS.

Jeśli zakrzepica dotyczy małych naczyń, prowadzi to do lekkiej dysfunkcji narządu, w którym znajdują się zatkane żyły i tętnice. Na przykład, gdy małe naczynia mięśnia sercowego są zablokowane, poszczególne małe odcinki mięśnia sercowego tracą zdolność kurczenia się, co powoduje ich degenerację, ale nie powoduje zawału serca ani innych poważnych uszkodzeń. Ale jeśli zakrzepica uchwyci światło głównych pni naczyń wieńcowych, nastąpi zawał serca.

W przypadku zakrzepicy małych naczyń objawy pojawiają się powoli, ale stopień dysfunkcji dotkniętego narządu stale postępuje. W tym przypadku objawy zwykle przypominają jakąś chorobę przewlekłą, na przykład marskość wątroby, chorobę Alzheimera itp. Jest to przebieg typowych typów zespołu antyfosfolipidowego. Ale przy zakrzepicy dużych naczyń dochodzi do gwałtownego zakłócenia w funkcjonowaniu narządu, co powoduje katastrofalny przebieg zespołu antyfosfolipidowego z niewydolnością wielonarządową, DIC i innymi poważnymi stanami zagrażającymi życiu.

Ponieważ zakrzepica może wpływać na naczynia dowolnego narządu i tkanki, obecnie opisano objawy zespołu antyfosfolipidowego w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie sercowo-naczyniowym, wątrobie, nerkach, przewodzie pokarmowym, skórze itp. Zakrzepica naczyń łożyskowych podczas ciąży wywołuje położnicze patologia ( poronienie, przedwczesny poród, przerwanie łożyska itp.). Rozważ objawy zespołu antyfosfolipidowego z różnych narządów.

Po pierwsze, musisz to wiedzieć Zakrzepica w APS może być żylna i tętnicza. W przypadku zakrzepicy żylnej skrzepliny są zlokalizowane w żyłach i odpowiednio w przypadku zakrzepicy tętniczej w tętnicach. Cechą charakterystyczną zespołu antyfosfolipidowego jest nawrót zakrzepicy. Oznacza to, że jeśli leczenie nie zostanie przeprowadzone, epizody zakrzepicy różnych narządów będą się powtarzać, aż wystąpi niewydolność któregokolwiek narządu, która jest niezgodna z życiem. APS ma również inną cechę - jeśli pierwsza zakrzepica była żylna, to wszystkie kolejne epizody zakrzepicy są z reguły również żylne. W związku z tym, jeśli pierwsza zakrzepica była tętnicza, wszystkie kolejne również przechwytują tętnice.

Najczęściej APS rozwija zakrzepicę żylną różnych narządów. W tym przypadku najczęściej skrzepy krwi są zlokalizowane w głębokich żyłach kończyn dolnych, a nieco rzadziej w żyłach nerek i wątroby. Zakrzepica żył głębokich nóg objawia się bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem, zgorzelą lub owrzodzeniami na zajętej kończynie. Zakrzepy z żył kończyn dolnych mogą odrywać się od ścian naczyń krwionośnych i docierać z przepływem krwi do tętnicy płucnej, wywołując zagrażające życiu powikłania – zatorowość płucną, nadciśnienie płucne, krwotoki w płucach. W przypadku zakrzepicy żyły głównej dolnej lub górnej rozwija się zespół odpowiedniej żyły. Zakrzepica żyły nadnerczowej prowadzi do krwotoków i martwicy tkanek nadnerczy i rozwoju ich późniejszej niewydolności.

Zakrzepica żył nerek i wątroby prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego i zespołu Budda-Chiariego. Zespół nerczycowy objawia się obecnością białka w moczu, obrzękiem oraz zaburzonym metabolizmem lipidów i białek. Zespół Budda-Chiariego objawia się zatarciem zapalenia żył i zakrzepowym zapaleniem żył wątrobowych, a także wyraźnym powiększeniem wątroby i śledziony, wodobrzuszem narastającym z czasem, niewydolnością komórek wątrobowych, a czasem hipokaliemią (niski poziom potasu we krwi) i hipocholesterolemia (niski poziom cholesterolu we krwi).

W APS zakrzepica dotyczy nie tylko żył, ale także tętnic. Ponadto zakrzepica tętnicza rozwija się około dwa razy częściej niż żylna. Takie zakrzepy tętnicze są cięższe w dole rzeki niż żylne, ponieważ objawiają się zawałem serca lub niedotlenieniem mózgu lub serca, a także zaburzeniami przepływu krwi obwodowej (krążenie krwi w skórze, kończynach). Najczęstszą jest zakrzepica tętnicy śródmózgowej, która powoduje udary, zawały serca, niedotlenienie i inne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Zakrzepica tętnic kończyn prowadzi do gangreny, aseptycznej martwicy głowy kości udowej. Stosunkowo rzadko rozwija się zakrzepica dużych tętnic - aorty brzusznej, aorty wstępującej itp.

Uszkodzenie układu nerwowego jest jednym z najcięższych objawów zespołu antyfosfolipidowego. Spowodowane przez zakrzepicę tętnic mózgowych. Objawia się przemijającymi napadami niedokrwiennymi, udarami niedokrwiennymi, encefalopatią niedokrwienną, drgawkami, migreną, pląsawicą, poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego, niedosłuchem czuciowo-nerwowym i szeregiem innych objawów neurologicznych lub psychiatrycznych. Czasami objawy neurologiczne w zakrzepicy naczyń mózgowych w APS przypominają obraz kliniczny stwardnienia rozsianego. W niektórych przypadkach zakrzepica mózgowa powoduje tymczasową ślepotę lub neuropatię nerwu wzrokowego.

Przemijające napady niedokrwienne objawiają się utratą wzroku, parestezjami (uczucie biegnącej „gęsiej skórki”, drętwieniem), osłabieniem motorycznym, zawrotami głowy i ogólną amnezją. Często przejściowe ataki niedokrwienne poprzedzają udar, pojawiając się na kilka tygodni lub miesięcy przed nim. Częste ataki niedokrwienne prowadzą do rozwoju otępienia, utraty pamięci, zaburzeń uwagi i innych zaburzeń psychicznych, które są podobne do choroby Alzheimera lub toksyczności mózgu.

Nawracające mikroudar w APS często przebiega bez wyraźnych i zauważalnych objawów, a po pewnym czasie może objawiać się drgawkami i rozwojem otępienia.

Bóle głowy są również jednym z najczęstszych objawów zespołu antyfosfolipidowego w lokalizacji zakrzepicy w tętnicach śródmózgowych. Jednocześnie bóle głowy mogą mieć różny charakter – od migrenowego po stały.

Ponadto wariantem uszkodzenia OUN w APS jest zespół Sneddona, który objawia się współistnieniem nadciśnienia tętniczego, siateczki siateczkowatej (niebiesko-fioletowej siateczki na skórze) i zakrzepicy naczyń mózgowych.

Niewydolność serca w zespole antyfosfolipidowym przedstawia szeroki zakres różnych nozologii, w tym zawał, wady zastawek, przewlekłą kardiomiopatię niedokrwienną, zakrzepicę wewnątrzsercową, wysokie ciśnienie krwi i nadciśnienie płucne. W rzadkich przypadkach zakrzepica w APS powoduje objawy podobne do śluzaka (guza serca). Zawał mięśnia sercowego rozwija się u około 5% pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym iz reguły u mężczyzn poniżej 50. roku życia. Najczęściej przy APS dochodzi do uszkodzenia zastawek serca, którego nasilenie waha się od zaburzeń minimalnych (pogrubienie płatków zastawki, cofanie części krwi) do wad (zwężenie, niewydolność zastawek serca).

Chociaż choroby sercowo-naczyniowe często występują w APS, rzadko prowadzą do niewydolności serca i poważnych powikłań wymagających operacji.

Zakrzepica naczyń nerkowych prowadzi do różnych zaburzeń funkcjonowania tego narządu. Tak więc najczęściej w przypadku APS obserwuje się białkomocz (białko w moczu), któremu nie towarzyszą żadne inne objawy. Również w przypadku APS możliwy jest rozwój niewydolności nerek z nadciśnieniem tętniczym. Wszelkie zaburzenia w funkcjonowaniu nerek w APS są spowodowane mikrozakrzepicą naczyń kłębuszkowych, co powoduje stwardnienie kłębuszków nerkowych (zastąpienie tkanki nerkowej blizną). Mikrozakrzepica naczyń kłębuszkowych nerek określana jest terminem „mikroangiopatia zakrzepowa nerek”.

Zakrzepica naczyń wątrobowych w APS prowadzi do rozwoju zespołu Budda-Chiariego, zawału wątroby, wodobrzusza (wysięku płynowego do jamy brzusznej), zwiększonej aktywności AST i ALT we krwi, a także powiększenia wątroby na skutek jej rozrostu i wrota nadciśnienie tętnicze (podwyższone ciśnienie w układzie żyły wrotnej wątroby).

W APS występuje w około 20% przypadków specyficzna zmiana skórna z powodu zakrzepicy małych naczyń i upośledzonego krążenia obwodowego. Na skórze pojawia się Livedo reticularis (siatka naczyniowa o niebiesko-fioletowym zabarwieniu, zlokalizowana na goleniach, stopach, dłoniach, udach i jest wyraźnie widoczna po schłodzeniu), rozwijają się owrzodzenia, gangrena palców rąk i nóg oraz liczne krwotoki w łożysku paznokcia, które z zewnątrz wyglądają jak „drzazga”. Czasami na skórze pojawia się wysypka w postaci punktowych krwotoków, przypominających wyglądem zapalenie naczyń.

Częstym objawem jest również zespół antyfosfolipidowy patologia położnicza, który występuje u 80% kobiet ciężarnych cierpiących na APS. Z reguły APS powoduje utratę ciąży (poronienie, poronienie, poród przedwczesny), opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, a także stan przedrzucawkowy, stan przedrzucawkowy i rzucawkę.

Stosunkowo rzadkie są objawy APS powikłania płucne takie jak zakrzepowe nadciśnienie płucne (wysokie ciśnienie krwi w płucach), krwotoki w płucach i zapalenie naczyń włosowatych. Zakrzepica żył i tętnic płucnych może prowadzić do „wstrząsu” płuca – stanu zagrażającego życiu, który wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.

Krwawienie z przewodu pokarmowego, zawał śledziony, zakrzepica naczyń krezkowych jelita i aseptyczna martwica głowy kości udowej również rzadko rozwijają się wraz z APS.

W przypadku APS prawie zawsze występuje trombocytopenia (liczba płytek krwi jest poniżej normy), w której liczba płytek krwi waha się od 70 do 100 g / l. Ta trombocytopenia nie wymaga leczenia. W około 10% przypadków APS rozwija się niedokrwistość hemolityczna z dodatnim wynikiem testu Coombsa lub zespół Evansa (połączenie niedokrwistości hemolitycznej i trombocytopenii).

Objawy katastrofalnego zespołu antyfosfolipidowego

Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy jest rodzajem choroby, w której dochodzi do gwałtownego, śmiertelnego wzrostu dysfunkcji różnych narządów z powodu powtarzających się, częstych epizodów masywnej zakrzepicy. W takim przypadku w ciągu kilku dni lub tygodni rozwija się zespół niewydolności oddechowej, zaburzenia krążenia mózgowego i sercowego, otępienie, dezorientacja w czasie i przestrzeni, niewydolność nerek, serca, przysadki mózgowej lub nadnerczy, która nieleczona u 60 proc. przypadków prowadzi do śmierci. Zwykle katastrofalny zespół antyfosfolipidowy rozwija się w odpowiedzi na infekcję chorobą zakaźną lub operację.

Zespół antyfosfolipidowy u mężczyzn, kobiet i dzieci

Zespół antyfosfolipidowy może rozwinąć się zarówno u dzieci, jak iu dorosłych. Jednocześnie choroba ta występuje rzadziej u dzieci niż u dorosłych, ale ma cięższy przebieg. U kobiet zespół antyfosfolipidowy występuje 5 razy częściej niż u mężczyzn. Objawy kliniczne i zasady leczenia choroby są takie same u mężczyzn, kobiet i dzieci.

Zespół antyfosfolipidowy a ciąża

Co powoduje APS w czasie ciąży?

Zespół antyfosfolipidowy negatywnie wpływa na przebieg ciąży i porodu, gdyż prowadzi do zakrzepicy naczyń łożyska. W wyniku zakrzepicy naczyń łożyskowych dochodzi do różnych powikłań położniczych, takich jak wewnątrzmaciczna śmierć płodu, niewydolność płodowo-łożyskowa, opóźnienie wzrostu płodu itp. Ponadto APS w czasie ciąży, oprócz powikłań położniczych, może wywołać zakrzepicę w innych narządach – to znaczy może objawiać się objawami charakterystycznymi dla tej choroby nawet poza okresem ciąży. Negatywnie na przebieg ciąży wpływa również zakrzepica innych narządów, ponieważ ich funkcjonowanie jest zaburzone.

Obecnie udowodniono, że zespół antyfosfolipidowy może powodować następujące powikłania położnicze:

• Niepłodność nieznanego pochodzenia;
• niepowodzenia in vitro;
• Poronienia we wczesnej i późnej ciąży;
• Zamrożona ciąża;
• Wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
• przedwczesne porody;
• poronienie;
• wady rozwojowe płodu;
• Opóźniony rozwój płodu;
• gestoza;
• Rzucawka i stan przedrzucawkowy;
• Przedwczesne odklejenie się łożyska;
• Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa.

Powikłania ciąży występujące na tle kobiecego zespołu antyfosfolipidowego odnotowuje się w około 80% przypadków, jeśli APS nie jest leczony. Najczęściej APS prowadzi do utraty ciąży z powodu poronienia, poronienia lub przedwczesnego porodu. Jednocześnie ryzyko utraty ciąży koreluje z poziomem przeciwciał antykardiolipinowych we krwi kobiety. Oznacza to, że im wyższe stężenie przeciwciał antykardiolipinowych, tym większe ryzyko utraty ciąży.

Po rozpoczęciu ciąży lekarz wybiera jedną z zalecanych taktyk na podstawie stężenia przeciwciał antyfosfolipidowych we krwi oraz obecności zakrzepicy lub powikłań ciąży w przeszłości. Ogólnie za złoty standard postępowania w ciąży u kobiet z APS uważa się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) oraz aspiryny w małych dawkach. Hormony glukokortykoidowe (Dexamethasone, Metipred) nie są obecnie zalecane do prowadzenia ciąży w APS, ponieważ mają niewielki efekt terapeutyczny, ale znacznie zwiększają ryzyko powikłań zarówno dla kobiety, jak i dla płodu. Jedynymi sytuacjami, w których uzasadnione jest stosowanie hormonów glukokortykoidowych, jest obecność innej choroby autoimmunologicznej (na przykład tocznia rumieniowatego układowego), której aktywność musi być stale tłumiona.

• Zespół antyfosfolipidowy, w którym kobieta ma podwyższony poziom przeciwciał antyfosfolipidowych i antykoagulantu toczniowego we krwi, ale w przeszłości nie występowała zakrzepica i epizody wczesnej utraty ciąży (na przykład poronienia, poronienia przed 10-12 tygodniem). W takim przypadku przez cały okres ciąży (do porodu) zaleca się przyjmowanie tylko Aspiryny 75 mg na dobę.
• Zespół antyfosfolipidowy, w którym kobieta ma podwyższone poziomy przeciwciał antyfosfolipidowych i antykoagulantu toczniowego we krwi, w przeszłości nie występowały zakrzepy, ale zdarzały się epizody wczesnej utraty ciąży (poronienia do 10-12 tygodni). W takim przypadku przez całą ciążę do porodu zaleca się przyjmowanie Aspiryny 75 mg dziennie lub kombinacji Aspiryny 75 mg dziennie + preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane wstrzykuje się pod skórę w dawce 5000 - 7000 IU co 12 godzin, a Fraxiparine i Fragmin - 0,4 mg raz dziennie.
• Zespół antyfosfolipidowy, w którym kobieta ma podwyższone poziomy przeciwciał antyfosfolipidowych i antykoagulantu toczniowego we krwi, w przeszłości nie występowały zakrzepy, ale zdarzały się epizody poronień we wczesnych stadiach (poronienia do 10-12 tygodni) lub wewnątrzmaciczne poronienie płodu śmierć lub przedwczesny poród z powodu gestozy lub niewydolności łożyska. W takim przypadku przez całą ciążę do porodu należy stosować niskie dawki aspiryny (75 mg na dobę) + preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane wstrzykuje się pod skórę w dawce 5000-7000 IU co 12 godzin, a Fraxiparine i Fragmin - w dawce 7500-10000 IU co 12 godzin w pierwszym trymestrze (do 12 tygodnia włącznie), a następnie 10000 IU co 8-12 godzin w drugim i trzecim trymestrze.
• Zespół antyfosfolipidowy, w którym kobieta ma podwyższone poziomy przeciwciał antyfosfolipidowych i antykoagulantu toczniowego we krwi, występowały zakrzepy i epizody utraty ciąży w dowolnym momencie w przeszłości. W takim przypadku przez całą ciążę do porodu należy stosować niskie dawki Aspiryny (75 mg na dobę) + preparaty heparyny drobnocząsteczkowej (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane wstrzykuje się pod skórę w dawce 5000-7000 IU co 12 godzin, a Fraxiparine i Fragmin w dawce 7500-10000 IU co 8-12 godzin.

Prowadzeniem ciąży zajmuje się lekarz, który monitoruje stan płodu, maciczno-łożyskowy przepływ krwi oraz samą kobietę. W razie potrzeby lekarz dostosowuje dawkowanie leków w zależności od wartości wskaźników krzepnięcia krwi. Ta terapia jest obowiązkowa dla kobiet z APS w czasie ciąży. Jednak oprócz tych leków lekarz może dodatkowo przepisać inne leki, których każda konkretna kobieta potrzebuje w danym momencie (na przykład preparaty żelaza, Curantil itp.).

Dlatego wszystkim kobietom z APS, które w czasie ciąży otrzymują heparynę i aspirynę, zaleca się profilaktyczne podawanie immunoglobuliny dożylnie w dawce 0,4 g na 1 kg mc przez 5 dni na początku każdego miesiąca, aż do porodu. Immunoglobulina zapobiega aktywacji przewlekłych i nowych infekcji. Zaleca się również, aby kobiety otrzymujące heparynę przyjmowały suplementy wapnia i witaminy D przez cały okres ciąży, aby zapobiec rozwojowi osteoporozy.

Stosowanie Aspiryny zostaje wstrzymane w 37. tygodniu ciąży, a heparyny podaje się do rozpoczęcia normalnego porodu, jeśli poród odbywa się drogami naturalnymi. Jeśli zaplanowane jest planowane cesarskie cięcie, wówczas Aspiryna jest anulowana z 10-dniowym wyprzedzeniem, a heparyny dzień przed datą operacji. Jeśli heparyny były stosowane przed rozpoczęciem porodu, takim kobietom nie należy podawać znieczulenia zewnątrzoponowego.

Po porodzie kuracja prowadzona w czasie ciąży jest kontynuowana przez kolejne 1-1,5 miesiąca. Ponadto wznawiają stosowanie aspiryny i heparyny 6-12 godzin po porodzie. Dodatkowo po porodzie podejmuje się działania zapobiegające zakrzepicy, w przypadku których zaleca się jak najwcześniejsze wstawanie z łóżka i aktywny ruch, bandażowanie nóg bandażami elastycznymi lub zakładanie pończoch uciskowych.

Po 6-tygodniowym stosowaniu heparyny i aspiryny po porodzie dalsze leczenie zespołu antyfosfolipidowego prowadzi reumatolog, którego kompetencjami jest rozpoznawanie i leczenie tej choroby. 6 tygodni po porodzie reumatolog odwołuje heparyny i aspirynę i przepisuje leczenie, które jest już niezbędne do późniejszego życia.

W Rosji, w niektórych regionach, praktyka przepisywania Wobenzymu kobietom w ciąży z APS jest powszechna.

Jeszcze czterdzieści lat temu lekarze nawet nie podejrzewali istnienia zespołu antyfosfolipidowego. Odkrycie należy do lekarza Grahama Hughesa, który praktykował w Londynie. Szczegółowo opisał jego objawy i przyczyny, dlatego czasami APS nazywany jest również zespołem Hughesa.

Wraz z rozwojem zespołu antyfosfolipidowego we krwi pojawiają się przeciwciała antyfosfolipidowe (AFLA), przyczyniające się do zwiększonego tworzenia się zakrzepów krwi w świetle naczyń krwionośnych. Mogą powodować powikłania ciąży, a nawet spowodować jej przerwanie. Najczęściej APS diagnozuje się u kobiet w wieku 20-40 lat.

Na tle zespołu antyfosfolipidowego w ludzkiej krwi zaczynają krążyć przeciwciała, które niszczą fosfolipidy znajdujące się w błonach komórek tkanek ciała. Fosfolipidy są obecne w płytkach krwi, komórkach nerwowych i komórkach śródbłonka.

Fosfolipidy mogą być obojętne lub naładowane ujemnie. W tym drugim przypadku nazywane są anionowymi. To właśnie te dwa rodzaje fosfolipidów występują we krwi częściej niż inne.

Ponieważ fosfolipidy mogą być różne, przeciwciała do nich są wytwarzane inaczej. Są zdolne do reagowania zarówno z fosfolipidami obojętnymi, jak i anionowymi.

Zespół antyfosfolipidowy jest określany przez immunoglobuliny, które pojawiają się we krwi podczas rozwoju choroby.

Wśród nich wyróżnia się:

Immunoglobuliny tocznia IgG, IgM. Przeciwciała te po raz pierwszy wykryto u pacjentów z układem tocznia rumieniowatego. Jednocześnie udało się wykryć u nich zwiększoną skłonność do zakrzepicy.

Przeciwciała przeciwko antygenowi kardiolipiny. Ten składnik testu pozwala wykryć kiłę u osoby. Jednocześnie w jego krwi będą krążyć przeciwciała klasy A, G, M.

Przeciwciała, które są reprezentowane przez połączenie kardiolipiny, fosfatadylocholiny i. Są w stanie dać pozytywny wynik podczas przeprowadzania reakcji Wassermana (diagnoza kiły), ale ten wynik jest fałszywy.

Immunoglobuliny całkowite klas A, G, M (przeciwciała zależne od kofaktora beta-2-glikoproteiny-1 przeciwko fosfolipidom). Ponieważ beta-2-glikoproteina-1 jest fosfolipidem o działaniu przeciwzakrzepowym, pojawienie się we krwi przeciwciał skierowanych na ich zniszczenie prowadzi do wzmożonego tworzenia się skrzepów krwi.

Wykrycie przeciwciał przeciwko fosfolipidom umożliwia rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego, którego wykrycie wiąże się z szeregiem trudności.

Zespół antyfosfolipidowy daje szereg objawów patologicznych, które sugerują to zaburzenie. Jednak w celu postawienia prawidłowej diagnozy wymagane będą badania laboratoryjne. A będzie ich dużo. Obejmuje to oddawanie krwi do badań ogólnych i biochemicznych, a także przeprowadzanie badań serologicznych, które umożliwiają wykrycie przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Stosowanie jednej metody badawczej nie wystarczy. Często pacjentom przepisuje się analizę reakcji Wassermana, która może dać pozytywny wynik nie tylko w zespole antyfosfolipidowym, ale także w innych chorobach. Prowadzi to do błędnej diagnozy.

Aby zminimalizować prawdopodobieństwo popełnienia błędu diagnostycznego, pacjent z objawami APS powinien zostać poddany kompleksowemu badaniu, które powinno obejmować:

Wykrywanie przeciwciał tocznia jest testem, który wykonuje się jako pierwszy, jeśli podejrzewa się APS.

Wykrywanie przeciwciał przeciwko antygenowi kardiolipiny (reakcja Wassermanna). W przypadku APS analiza będzie pozytywna.

Test na obecność przeciwciał przeciwko fosfolipidom zależnych od kofaktora beta-2-glikoproteiny-1. Wskaźniki tych przeciwciał przekroczą dopuszczalne granice normy.

Jeśli przeciwciała we krwi pojawiły się wcześniej niż 12 tygodni przed wystąpieniem pierwszych objawów APS, nie można ich uznać za wiarygodne. Również na ich podstawie diagnoza APS nie jest potwierdzona, jeśli testy stały się dodatnie dopiero po 5 dniach od wystąpienia choroby. Tak więc, aby potwierdzić diagnozę „zespołu antyfosfolipidowego”, wymagana jest obecność objawów choroby i pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał (co najmniej jedno badanie musi dać pozytywną reakcję).

Dodatkowe metody diagnostyczne, które może zalecić lekarz:

Analiza fałszywie pozytywnej reakcji Wassermana.

Przeprowadzenie testu Coombasa.

Wykrywanie we krwi czynnika reumatoidalnego i czynnika przeciwjądrowego.

Oznaczanie krioglobulin i miana przeciwciał przeciwko DNA.

Czasami lekarze, jeśli podejrzewa się APS, ograniczają się do pobrania krwi w celu wykrycia antykoagulantu tocznia, ale w 50% przypadków prowadzi to do tego, że naruszenie pozostaje niezidentyfikowane. Dlatego w obecności objawów patologii należy przeprowadzić najbardziej kompletne badanie. Umożliwi to wczesne wykrycie APS i rozpoczęcie terapii. Nawiasem mówiąc, nowoczesne laboratoria medyczne mają testy, które umożliwiają przeprowadzenie kompleksowej diagnozy, ponieważ są wyposażone we wszystkie niezbędne odczynniki. Nawiasem mówiąc, niektóre z tych systemów wykorzystują jad węża jako składnik pomocniczy.

Zespół antyfosfolipidowy najczęściej objawia się na tle takich patologii jak:

Twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena.

Nowotwory w organizmie.

Choroby limfoproliferacyjne.

Autoimmunologiczna plamica małopłytkowa, która może być wywołana przez układ tocznia rumieniowatego lub twardzinę skóry. Obecność plamicy czasami zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu antyfosfolipidowego.

Demencja, która stale postępuje.

Zaburzenia psychiczne.

Ponadto APS może objawiać się następującymi objawami neurologicznymi: