– острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

МКБ-10

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности , онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
• вирусные инфекции (вирусы герпеса , гриппа и парагриппа , аденовирусы и т. д.);

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами , хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких , с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность , а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

• стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
• стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
• стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
• стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация пневмонии

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

• внебольничные (внегоспитальные)
• внутрибольничные (госпитальные)
• вызванные иммунодефицитными состояниями

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

• микоплазменными
• грибковыми
• смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

• первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
• вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
• аспирационные , развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
• посттравматические
• послеоперационные
• инфаркт-пневмонии , развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

• односторонние (с поражением правого или левого легкого)
• двусторонние
• тотальные, долевые , сегментарные , субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

• острые
• острые затяжные
• хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

• с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
• с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

• неосложненного течения
• осложненного течения (плевритом , абсцессом , бактериальным токсическим шоком, миокардитом , эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

• паренхиматозные (крупозные или долевые)
• очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
• интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
• тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита . Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.

Осложнения пневмонии

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть обструктивный синдром, абсцесс, гангрена легкого , острая дыхательная недостаточность , парапневмонический экссудативный плеврит .

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются острая сердечно-легочная недостаточность , эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит , гломерулонефрит , инфекционно-токсический шок, анемия, психозы и т. д.

Диагностика пневмонии

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

При физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации. При эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких . При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения:

• паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);
• интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода.

Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды (спирамицин, рокситромицин), цефалоспорины (цефазолин и др.). Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы (имипенем), аминогликозиды (гентамицин). При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ , массаж , ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз при пневмонии

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

• полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
• формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
• формирование участка локальной карнификации – 7%;
• уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
• сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика пневмонии

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

еще

Состояние диагностики пневмонии тревожит практическое здравоохранение России с давних времен, и борьба за улучшение диагностики пневмонии проводится уже более 50 лет. Несмотря на интенсивную работу наших предшественников, до настоящего времени сохраняется значительное число диагностических ошибок. Расхождение диагнозов в поликлиниках и стационарах достигает сейчас 30%.

Диагностика пневмонии относится к числу сложных медицинских задача, даже если соблюдать правило «золотого стандарта ». В это понятие включены пять признаков: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры тела, кашель с мокротой гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии, лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом, выявляемым при рентгенологическом исследовании инфильтрат в легком.

Таким образом, диагноз острой пневмонии - это диагноз клинический, который должен суммироваться врачом из различных клинических признаков, лабораторных и инструментальных данных.

Три основные задачи стоят перед врачом при диагностики острой пневмонии:

1) доказать, что внутрилегочный процесс является действительно пневмонией и исключить другие заболевания легочной ткани.

2) установить этиологический фактор.

3) установить степень тяжести острой пневмонии

Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной формы.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии : одышка, кашель, выделение мокроты, боли при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры), локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии : лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, спутанность сознания, диарея, желтуха, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение РОЭ).

Диагноз острой пневмонии, особенно при крупозном характере воспаления легочной ткани не вызывает существенных затруднений. Так, течение пневмонии по типу крупозной свидетельствует с большей вероятностью о ее пневмококковой этиологии; образование характерных множественных тонкостенных полостей - об участие стафилококка; сливной характер очаговой пневмонии с множественной деструкцией по типу расползающегося легкого - об клебсиеллах; возникновение истинного абсцесса, проявляющегося прорывом со зловонной мокротой и образованием горизонтального уровня - о присоединении анаэробной инфекции; 2-х сторонний прикорневой процесс с наличием прожилок крови в мокроте - о вирусной пневмонии.

Однако изменение клинико-рентгенологической картины острой пневмонии в настоящее время создает дополнительные трудности для ее распознавания, что является причиной диагностических ошибок, поздней госпитализации и, следовательно, неадекватного лечения.

Практическая диагностика пневмонии в настоящее время затруднена также из-за неполного соответствия традиционных представлений о нозологических формах заболеваний легких тем вариантам пневмоний, с которыми приходится реально встречаться как в поликлинике, так и в стационаре .

Сочетание типичных клинических и рентгенологических признаков острой пневмонии отмечается лишь в 1/4 части случаев.

Следовательно, в настоящее время клинико-рентгенологическая диагностика острой пневмонии в большинстве случаев не может основываться на традиционных признаках и требует дополнительных диагностических критериев, прежде всего для выявления очагового характера поражения легких.

С этой целью выделено три типа аускультативных и рентгенологических признаков очагового поражения легких: достоверные, вероятные и негативные.

Достоверными являются отсутствовавшие до этого локализованные звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы и рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани.

Изменения качества, количества и области выслушивания локализованных влажных хрипов у больных с патологическим аускультативным фоном, а также впервые появившиеся локализованные сухие хрипы могут быть отнесены к вероятным аускультативным признакам острой пневмонии.

Недооценка практикующими врачами данных перкуссии и аускультации под предлогом несравненно большей информативности инструментальных методов исследования приводит к серьезным диагностическим просчетам. Надо всегда помнить об опасности переоценки данных инструментальных и лабораторных исследований. Эта ошибка не менее грубая, чем их недооценка. Следует всегда помнить о ведущей роли клинических проявлений.

Именно объективные симптомы, такие, как изменение характера везикулярного дыхания, усиление бронхофонии, крепитация, звучные влажные хрипы, являются убедительными признаками острой пневмонии. Некоторое удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании свидетельтсвует о бронхиальной обструкции. Таким образом, аускультация является необходимым методом диагностики пневмонии. Она дает врачу сведения, имеющие самостоятельную диагностическую ценность и основания для углубленного рентгенологического, бронхологического и функционального состояния.

Рентгенологически вероятными признаками считаются локальные изменения легочного рисунка, более выраженные в начале заболевания, претерпевающие положительную динамику в результате лечения.

Вероятными перечисленные аускультативные и рентгенологические признаки названы потому, что сами по себе они не являются достаточно убедительными симптомами воспаления легких и становятся таковыми только в случае обнаружения их динамики.

Помимо клинических методов исследования, для диагностики пневмонии решающее значение имеет рентгенография органов грудной клетки. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях в течение последних 100 лет является основополагающей в диагностике пневмоний. Она выполняется всем больным, является основой последующих дообследований и динамического контроля.

Ценность рентгенологического исследования заключается в следующем:

1) подтверждении и уточнении диагноза острой пневмонии при очевидных клинических данных, установлении клинико-морфологического типа пневмонии - крупозная, очаговая, интерстициальная.

2) выявлении возможных внутрилегочных осложнений - плеврита, абсцесса

3) исключении или предположении других заболеваний - туберкулеза, рака, саркоидоза, лимфагранулематоза.

4) установлении диагноза острой пневмонии при отсутствии или нечеткости физикальных симптомов.

5) оценке тяжести заболевания при повторных исследованиях.

Главным рентгенологическим признаком пневмонии является затемнение инфильтративного характера разной формы, величины, интенсивности и гомогенности, когда изменения в легких носят в основном экссудативный характер. Затемнение может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть одно- и двусторонним. Второй вариант - преимущественно интерстициальные изменения, которые заключаются в усилении легочного рисунка за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации. Преимущественно интерстициальная форма рентгенологического проявления пневмонии, вероятно, обусловлена видом возбудителя, особенностью ответной реакции на воспалительный агент.

Рентгенологическая картина острой пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня болезни. Типичные рентгеновские признаки пневмонии наблюдаются к 3-му дню заболевания. Ранее в области патологических изменений, при отчетливой клинической картине, наблюдается только усиление легочного рисунка. В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения с неоднородной внутренней структурой и размытыми наружными контурами, отмечается реакция плевры вплоть до развития выпотного плеврита. Корень легкого уплотняется за счет реакции лимфатической системы, теряет структуру. По мере их уменьшения становится видимым вовлечение в процесс интерстициальной ткани легкого, которое может длительно сохраняться. Данная рентгенологическая картина характерна для пневмонии, обусловленной пневмококком.

При стафилококковой, стрептококковой пневмонии к 5 - 7 дню заболевания в зоне инфильтрации появляются очаги распада легочной ткани с образованием полостей. При неудовлетворительном дренаже зона распада может увеличиваться с формированием абсцесса или воздушной кисты.

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, захватывает долю или все легкое, приводит к распаду легочной ткани на 2 - 3 сутки заболевания с образованием крупных полостей. Развивается выраженный экссудативный плеврит с высокой вероятностью развития эмпиемы плевры.

Грибковые пневмонии по рентгенологической картине не отличаются от вызванных пневмококком. Подозрение на грибковое заболевание легких возникает при отсутствии эффекта от обычной терапии, “застывшей” или отрицательной рентгенологической картины.

Рентгенологическое исследование, как правило, у 95% больных бывает достаточным для постановки диагноза пневмонии.

В то же время отсутствии проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Динамика клиники выздоровления и рентгеновская картина легких могут не совпадать. Нормализация, восстановление структуры легочной ткани могут наступать в срок от 3 до 6 месяцев. В большинстве случаев происходит полное восстановление легочного рисунка, но уплотнение корня легкого или его части на стороне поражения остается на всю жизнь.

Оценка исхода пневмонии важна в прогностическом плане для больного. Отсутствие анамнестических данных о пневмосклерозе, карнификации зачастую обрекает больных в будущем на ненужные обследования для исключения онкопатологии.

Томография показана в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении, для исключения других патологических процессов, первую очередь рака бронха и туберкулеза. Томография дает представление о макроструктуре воспалительного очага, междолевой плевральной щели, корня легкого и существенно дополняет обзорные рентгенограммы.

При рентгеннегативных пневмониях рентгеновская компьютерная томография выявляет зоны экссудативных изменений в альвеолярной ткани, перибронхиальную и периваскулярную инфильтрацию. С помощью этого метода можно значительно раньше выявить начало распада воспалительного инфильтрата, а также мелкие очаги распада. Рентгеновская компьютерная томография незаменима в диагностике обширных воспалительных изменений с распадом, когда необходимо уточнить заинтересованность плевральной полости, распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа.

Магнитно-ядерная резонансная томография до настоящего времени не получила широкого распространения в диагностике пневмоний в силу ряда причин - дороговизна метода, относительно малая или равная информативность при значительных затратах на получении информации.

Бронхография выполняется также в случаях затянувшегося течения с целью выявления причины этого осложнения, а также для выявления полостей распада в легочной ткани, бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможно развитие инфильтративных изменений.

В настоящее время все шире в диагностике пневмонии используются ультразвуковые методы исследования. По данным П.М. Котлярова (1997) УЗИ незаменимо и много эффективней обычного рентгеновского исследования в выявлении небольшого количества плеврального выпота, который часто является основным признаком пневмонии (так называемые “рентгеннегативные”). УЗИ позволяет получать ранние признаки нагноения выпота, формирования гангрены легкого, эмпиемы плевры.

Таким образом, лучевая диагностика с применением всех ее методов позволяет документировать острую пневмонию практически у 100% пациентов, следить за динамикой развития болезни, ее исходом. Отсутствие проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах связано с ограничением возможности метода и не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Пневмония — это большая группа разнообразных острых инфекционных заболеваний легких с развитием патологических очаговых и инфильтративных воспалительных изменений и наличием экссудата в альвеолах. Эти изменения должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием и являться преобладающими среди всех других проявлений заболевания.

Каждый год в нашей стране заболевают пневмониями порядка 1,5 миллионов человек, у 1 миллиона из них болезнь своевременно не диагностируется и, соответственно, не лечится. Пневмония — самая актуальная проблема пульмонологии: за 30 лет смертность возросла с 1 до 9%, несмотря на хорошо изученный патогенез и успехи химиотерапии.

Пневмонию может вызывать любой из известных микробов. Однако в дествительности практически все заболевания пневмонией возникают по вине лишь незначительного количества патогенов. Наиболее встречаемый микроб у заболевших лиц всех возрастов — Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Больные младше 35 лет чаще других микробов встречают Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae является причиной заболевания табакокурильщиков, больных с хронической обструктивной болезнью легких. Legionella pneumophila редко встречается в качестве возбудителя, тем не менее ею вызванная пневмония делит два первых места вместе с пневмококковой пневмонией по количеству летальных исходов. Кишечные палочки, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis не являются актуальными возбудителями и поражают пожилых больных с сахарным диабетом, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, наркоманов. Следует заметить, что в некоторых случаях идентифицировать возбудителя вообще невозможно.

Традиционно у нас в стране пневмонию, которую вызывали пневмококки, именуют крупозной. Принятое повсеместно деление пневмоний на внебольничные и госпитальные ни коим образом не связано с тяжестью самого заболевания.

Единственное, что имеет значение для разделения видов пневмонии — это факторы окружающей среды, при которых возникло заболевание. Зная их, можно с большой степенью определенности указать к какой группе микроорганизмов относится ее возбудитель. Как правило, основную опасность для жизни больного представляет не сама пневмония, а ее осложнения. Самые грозные из них: это абсцесс легкого и эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, сепсис, инфекционно-токсический шок.

Симптомы пневмонии

• начало, как правило, острое, внезапное;
• лихорадка более 38 °С;
• ощущение заложенности в груди;
• одышка при незначительном физическом усилии;
• боль в грудной клетке, возникающая с пораженной стороны на высоте вдоха;
• кашель с отделением вязкой мокротой в самом начале заболевания, которая через 2-3 дня может приобрести «ржавый» цвет;
• учащенный пульс;
• различные виды нарушения сознания.

Диагностика пневмонии

• Общий анализ крови: повышение количества нейтрофильных лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, увеличенная скорость оседания эртроцитов.
• Общий анализ мочи: появление белка, уробилина и цилиндров.
• Рентгенография легких: чаще односторонняя инфильтрация легочной ткани очагового, сегментарного, сливного характера.
• Исследование мокроты: бактериоскопия окрашенного по Граму мазка делает возможным в первые часы пребывания больного в лечебном учреждении отличить грамположительную микрофлору от грамотрицательной и определить морфологию некоторых респираторных патогенов.
• Иммунологические методы: идентификация и определение степени активности хламидийной, микоплазменной и легионеллезной инфекций; антигены и специфические антитела в биологических средах организма.

Показания к лечению в стационарных условиях:

• Возраст старше 70 лет.
• Наличие сопутствующей хронической патологии: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты и нефриты, сахарный диабет, наркотическая и алкогольная зависимость, токсикомания, иммунодефицитные состояния.
• Низкая эффективность амбулаторного лечения на протяжении 3-х дней.
• Различные формы нарушения сознания.
• Дыхательные движения с частотой больше 30 в одну минуту.
• Резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма.
• Поражение нескольких долей легких.
• Появление экссудата в полости плевры.
• Снижение уровня лейкоцитов до 20000 в 1 мкл.
• Снижение уровня гемоглобина до 7 ммоль/л.
• Социальные показания.

Лечение пневмонии

Первое, что нужно сделать, — это скорейшим образом назначить больному этиотропную терапию. Она проводится согласно общепринятым стандартам антибактериальной терапии пневмоний. Если выбранная терапия эффективна, то ее продолжают обычно на протяжении 7-10 дней. Но если на протяжении 3-х дней лечение не оказывает должного эффекта, фиксируется отсутствие положительной динамики, появляются различные осложнения, то переходят на альтернативную схему лечения.

• Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препараты выбора: антибиотики для перорального применения (аминопенициллины, макролиды); альтернативные препараты: доксициклин, респираторные фторхинолоны.
• Пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Препараты выбора: защищенные аминопенициллины для перорального применения +/- макролиды, цефалоспорины I поколения для перорального применения; альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны.
• Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных. Препараты выбора: цефалоспорины III поколения для парентерального применения + макролиды для парентерального применения; альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального применения.

Когда состояние больного стабилизируется и происходит регресс клинической симптоматики, на первое место выходят физиолечение, массаж, лечебная физкультура, применение бронхолитических препаратов. Всегда следует помнить, что если летальность больных с нетяжелой внебольничной пневмонией составляет порядка 5%, то аналогичные показатели среди лиц пожилого и старческого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии составляют порядка 30%.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. Моксифлоксацин () — фторхинолоновый антибиотик. Режим дозирования: раствор для внутривенных инфузий 400 мг в 250 мл флаконе. 400 мг в/в 1 р/д при любых инфекциях. Длительность терапии при внебольничной пневмонии — 10 дней.
2. () — антибиотик-цефалоспорин II поколения. Режим дозирования: взрослым в дозе 750 мг 3 р/д (кратность) в/м, в/в.
3. (пенициллин полусинтетический + β-лактамаз ингибитор). Режим дозирования: взрослым в дозе 750 мг 3 р/д (кратность) в/м, в/в.
4. (тригидрат амоксициллина + клавуланат калия). Режим дозирования: таблетки 250 мг/125 мг; 500 мг/125 мг; 875 мг/125 мг.
   • Легкие и среднетяжелые пневмонии: внутрь таблетки по 500/125 мг 2 или 3 р/д или 875/125 мг 2 р/д.
   • Тяжелые пневмонии: внутрь таблетки 1-2 дозы 500/125 мг 3 р/д или по 875/125 мг 3 р/д.
5. () — фторхинолоновый антибиотик широкого спектра действия. Режим дозирования: принимают внутрь по 250 и 500 мг 1 или 2 р/д. Средняя доза 250 или 500 мг в сутки.
6. (антибиотик-цефалоспорин III поколения). Режим дозирования: применяется в дозе 2,0 г 1 р/д (кратность) внутривенно.
7. () — фторхинолоновый антибиотик. Режим дозирования: применяется в дозе 500 мг 1-2 р/д (кратность) внутривенно.
8. () — противопротозойный препарат. Режим дозирования: применяется в дозе 1,0 г 3 р/д (кратность) внутривенно.
9. (Проканазол) — противогрибковый антибиотик. Режим дозирования: применяется в дозе 400 мг 1 р/д (кратность) внутривенно.

При постановке диагноза пневмонии врач должен решить три задачи :

1. доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно пневмония;
2. установить степень тяжести пневмонии;
3. выявить этиологию пневмонии.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза пневмонии . Так, пневмонию следует подозревать у больного при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными (кашель). В этом случае при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

1. нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ ;
2. диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о хроническом бронхите ;
3. очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется пневмония . Диагностическое значение влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани (перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз пневмонии можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов не обязательно. Так, если имеются характерный анамнез и сочетание вышеназванных физикальных симптомов (или только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные не снимают диагноз пневмонии. Но, с другой стороны, при пневмонии могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких . Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени.

Вместе с тем рентгенологический метод далеко не безупречен . Так, у 1/3 больных пневмонией в раннем периоде могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких по ряду причин:

• обезвоживание организма и снижение экссудации в легочную ткань;
• наличие артефактов и наложений;
• недостаточная квалификация врача-рентгенолога.

На томограммах у 70 % больных с рентгенонегативной пневмонией выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза пневмонии при наличии характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного проводят в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений пневмонии или негативные изменения болезни через 3-4 дня от начала лечения антибиотиком.

Эхокардиография эффективна в выявлении малых плевральных выпотов (10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом результатов рентгенологического обследования и эхокардиографии достаточно для постановки диагноза пневмонии в 95 % случаев. Компьютерная томография (КТ) должна проводиться, когда рентгенологически не определяется предполагаемый распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в распознавании классической пневмонии у 70 % больных. Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии :

1. паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
2. интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).

При всех видах пневмонии наиболее часто поражаются нижние доли . Например, при бактериальной пневмонии чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных атипичной пневмонией. Небольшой плевральный выпот обнаруживается только у 1/4 больных пневмонией, особенно если делается боковой снимок. В целом полость в легком формируется не часто при бактериальной пневмонии, если исключаются стафилококк и пневмококк 3-го серотипа.

Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка. С 3-го дня (стадия красного опеченения) выявляются различные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно характерно для пневмококковой пневмонии. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии пневмонии и наличии «застывшей» (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более чем одной доли является признаком тяжелого течения пневмонии. Иногда это может встречаться при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для исключения наличия бронхогенного рака или верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких).

Исходы пневмонии следующие:

• восстановление макроструктуры (70 %),
• локальный пневмосклероз (20 %),
• локальная карнификация (7 %),
• уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
• сморщивание доли, сегмента (1 %).

На тяжелое течение пневмонии указывают следующие данные:

• первичная пневмония плохо разрешается или нарастает клиническая картина на фоне интенсивной антибиотикотерапии;
• вторичная пневмония развивается на фоне большого рентгенологического инфильтрата независимо от состояния больного;
• имеется пневмония с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева (или их даже нет). Такое течение пневмонии обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких (острый респираторный дистресс-синдром у взрослых при септических метастазах в легкие).

===================================

Пневмония - воспалительная реакция инфекционного происхождения, развивающаяся в легочных тканях. Медицинские специалисты выделяют несколько типов и форм этой тяжелой болезни.

Диагностика воспаления легких крайне важна для своевременного обнаружения и эффективной терапии опасного и непредсказуемого заболевания.

Только врач посредством обследований и анализов может выявить у пациента пневмонию, определить возбудителя, назначить оптимальное лечение.

Типы и формы воспаления легких

Медики различают домашнюю, госпитальную пневмонию, а также появившуюся после оказания медицинской помощи. Домашнее или внебольничное заболевание делится на следующие типы:

• типичное - поражающее людей с нормальным иммунитетом;
• атипичное - развивающееся у лиц с ослабленной иммунной системой;
• аспирационное - возникающее после попадания в легочные ткани чужеродных веществ;
• бактериальное - провоцируемое хламидиями или микоплазмами.

Госпитальная или внутрибольничная патология делится на следующие типы:

• появляющаяся после длительного пребывания пациента в стационарных условиях;
• развивающаяся у людей, проходящих искусственную вентиляцию легких;
• возникающая у лиц со слабым иммунитетом после хирургических манипуляций.

Пневмония, провоцируемая оказанием медицинской помощи, делится на следующие типы:

• поражающая стариков, постоянно проживающих в домах престарелых;
• обнаруживающаяся у людей, длительное время проходящих диализ;
• появляющаяся у лиц, получивших открытые раны.

Все вышеперечисленные типы болезни по тяжести протекания делятся на следующие формы:

• легкую;
• среднетяжелую;
• тяжелую.

Причины возникновения воспаления легких

Воспалительная реакция в легочных тканях развивается после проникновения в дыхательную систему патогенных микроорганизмов. Инфекция способна спровоцировать пневмонию не всегда, а только при воздействии на организм человека нижеперечисленных факторов:

• переохлаждения;
• малоподвижного образа жизни;
• злоупотребления алкогольными напитками;
• недавно перенесенных хирургических операций;
• хронических заболеваний легочной или сердечно-сосудистой системы;
• преклонного возраста.

Возбудителями воспаления легочных тканей чаще всего являются следующие микроорганизмы:

1. вирусы;
2. пневмококки;
3. пневмоцисты;
4. хламидии;
5. микоплазмы;
6. кишечные палочки;
7. гемофильные палочки;
8. синегнойные палочки.

Симптомы воспаления легких

Симптомы болезни появляются постепенно, поэтому на ранней стадии воспалительную реакцию диагностировать очень сложно. Пневмония в подавляющем большинстве случаев начинается с резкого увеличения телесной температуры и озноба. Затем возникают признаки интоксикации организма:

1. слабость, ощущение тяжести в теле;
2. бессилие, вялость, невозможность заниматься умственным и физическим трудом;
3. отсутствие аппетита;
4. неинтенсивная, но постоянная мигрень;
5. болевые ощущения в суставах и мышечных тканях;
6. повышение потоотделения в ночные часы.

Вслед за интоксикацией проявляются следующие симптомы:

1. интенсивный кашель, сухой в начале болезни, мокрый при приближении выздоровления;
2. затрудненное дыхание не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
3. боли в грудной клетке.

В редких случаях у заболевших людей наблюдаются следующие признаки пневмонии:

• нарушения работы пищеварительного тракта, если возбудитель - кишечная палочка;
• герпес, если возбудителем является вирус.

Как распознать пневмонию у детей – первые признаки .

Диагностика

Как диагностировать пневмонию? Какие методы для этой цели используются? Диагностика воспаления легочных тканей включает следующие мероприятия, проводимые медицинским специалистом:

1. визуальный осмотр пациента;
2. прослушивание легких;
3. простукивание;
4. рентгенографию;
5. лабораторное исследование;
6. лучевой мониторинг;
7. спирографию.

Визуальный осмотр пациента

Сначала доктор собирает анамнез, то есть спрашивает пациента о начале болезни, об особенностях ее протекания, о недавно перенесенных респираторных патологиях, о наличии или отсутствии хронических заболеваний дыхательной системы.

Затем врач осматривает кожу больного человека, ощупывает его грудную клетку, пространство между ребрами, по результатам визуального осмотра назначает дальнейшие диагностические мероприятия и анализы.

Опытный медицинский специалист может выявить воспаление легких, только лишь осмотрев пациента, но для подтверждения диагноза все-таки необходимо пройти полноценное обследование.

Прослушивание легких

Прослушивание легких, называемое также аускультацией, проводится с помощью специальных приборов - фонендоскопа или стетоскопа. Врач определяет, что у пациента воспалены легочные ткани, по следующим звуковым признакам:

• мелкопузырчатым мокрым хрипам;
• выраженному бронхиальному дыханию;
• усилению бронхофонии - голоса пациента, прослушиваемого через грудную клетку;
• крепитации - трескам и хрустам, возникающим во время вдохов.

Простукивание

Простукивание, называемое на медицинском языке перкуссией, часто применяется для диагностики пневмонии у детей и старшего, и младшего возраста. Врач особым образом стучит пальцами по тому участку груди, под которым располагаются легкие, внимательно слушая раздающиеся от ударов звуки.

С помощью перкуссии можно обнаружить патологические изменения легочных тканей и плевры, приблизительно установить форму и величину органа. Медицинский специалист умеет отличать звуки, свидетельствующие о здоровье легких, от звуков, возникающих при воспалении.

При простукивании груди здорового человека доктор слышит звонкий и длинный звук, обусловленный наличием в легочных альвеолах воздуха. При перкуссии больного пневмонией пациента раздается тяжелый и короткий звук, так как альвеолы заполнены гнойной слизью.

Рентгенография

Рентгенография является наиболее достоверным и часто используемым методом проверки диагноза, поставленного при визуальном осмотре. Посредством рентгена врачи не только определяют состояние дыхательной системы, но и проверяют эффективность выбранной терапии.

Снимки делаются в прямой, боковой и косой проекции, чтобы легкие на изображениях четко и ярко выглядели спереди, с любого бока, а также под каким-либо углом. Воспаление в легочных тканях на рентгеновских снимках можно обнаружить уже на третьи сутки развития болезни. При пневмонии доктор видит на рентгенограмме следующие изменения легких:

Затемнения разной величины и плотности - это и есть очаги воспалительной реакции. Усиление рисунка легочных тканей обусловливается понижением емкости органа, а также обильным заполнением его кровью. При пневмонии рентгенография делается дважды: первый раз для диагностики болезни, а второй раз через месяц после начала терапии, чтобы выяснить, как продвигается выздоровление. У выздоравливающего человека на рентгеновском снимке доктор наблюдает следующие положительные изменения легких:

• уменьшение величины и интенсивности затемнений;
• нормализацию корней легких;
• измельчение легочного рисунка.

Лабораторные исследования

Диагностика пневмонии может включать в себя следующие лабораторные исследования:

Лучевой мониторинг

Лучевой мониторинг активно применяется в диагностике заболеваний легочной системы, позволяет поставить точный и достоверный диагноз. Данный диагностический метод характеризуется высокой эффективностью и безопасностью, включает в себя следующие исследования:

• обзорную рентгенографию грудной клетки;
• компьютерную томографию, позволяющую хорошо рассмотреть воспаление не только в поверхностных, но и глубоких слоях легких;
• ультразвуковое обследование, помогающее оценить состояние плевры.

Лучевой мониторинг дыхательной системы запрещается проводить беременным женщинам.

Спирография

Спирография - диагностический метод, при котором записываются изменения объема легких в процессе дыхания при помощи специального устройства - спирографа. В результате исследования выдаются показатели, отражающие степень вентиляции легочных тканей.

Врачи назначают пациентам спирографию не всегда, а только если нужно выявить интенсивность легочной недостаточности, определить вентиляционные возможности дыхательных путей, узнать, насколько быстро развивается воспалительная реакция в легочных тканях.

Внимание, только СЕГОДНЯ!