Лекарства 

Почему развивается и как проявляется кандидоз легких? Лечение и профилактика кандидоза лёгких.


Кандидозом легких называют заболевание, поражающее бронхи человека и его лёгкие грибками Candida. Наиболее распространённой причиной болезни является ослабление иммунитета организма длительной антибиотикотерапией и гормональными лечебными курсами. Обычно такие комплексы интенсивного терапевтического воздействия применяются в период лечения пациентов с онкологическими заболеваниями, а кандидоз легких симптомы обнаруживает уже как следствие этих методов лечения.

Грибки сапрофиты из рода Candida могут постоянно находиться на коже человека и на его слизистых оболочках, но их острое патогенное действие проявляется лишь в периоды ослабления иммунной системы организма, связанные с различными хроническими заболеваниями, с интенсивной антибиотикотерапией или приёмом антидепрессантов.

Причины возникновения

Факторы возникновения и развития кандидоза дыхательных путей и легких во многом определяются свойствами семейства грибов Candida. Грибковая микрофлора активно развивается в тепле при повышенной влажности среды обитания, а при наличии повышенной концентрации глюкозы в человеческом организме, развитие происходит значительно быстрее.

К основным причинам, по которым возникает кандидоз верхних дыхательных путей и легких, относят:

  • сниженный иммунитет;
  • длительная терапия антибиотиками;
  • заболевания эндокринной системы;
  • химиотерапия и лучевая терапия;
  • иммунодефицитное состояние;
  • хронические инфекции;
  • онкологические заболевания;
  • болезни кроветворной системы;
  • туберкулёз.

К этому перечню следует добавить продолжительное применение медицинских препаратов без должного контроля со стороны специалистов. Также факторами риска легких являются повышенный уровень сахара в крови человека и применение препаратов, приводящих к торможению работы иммунной системы, к которым в первую очередь относятся гормоны и антибиотики.

Замечено, что кандидоз дыхательных путей проявляется в периоды, когда организм человека ослаблен и у него снижена сопротивляемость заболеваниям.

Симптомы болезни

В большинстве случаев кандидоз легких проявляет симптомы сглаженные, но часто характеризуется острым протеканием заболевания с ярко выраженными признаками. Это болезнь прогрессирующего деструктивного характера. Однако, чаще всего заболевание характеризуется медленным течением, затяжными ремиссиями и следующими за ними обострениями. Милиарная форма кандидоза сопровождается мучительным кашлем и бронхиальными приступами в моменты выдоха воздуха.

У больного жалобы на общее недомогание, слабость и интенсивное потоотделение во время сна. Также у него снижается аппетит, возникает одышка в моменты физической напряжённости и боль в груди. Часто у больного грибок кандида вызывает кашель с трудно отделяемой мокротой, температура тела колеблется в фебрильной или субфебрильной зоне.

Это важно! Кандидоз в легких можно перепутать с пневмонией: в отдельные периоды заболевания резко повышается температура тела больного, появляется лихорадочное состояние, возникает сердцебиение и одышка. В этом случае необходимо срочно обратиться к врачу, сделать рентген грудной клетки и исследовать мокроту.

Обычно возникновение кандидоза легких представляет собой вторичный процесс, развивающийся при лечении пневмонии бактериальной и вирусной природы. Другие факторы, способствующие развитию этого заболевания, это различные нагноения в лёгочных тканях, туберкулёз, очаговые некротические поражения в центре воспаления. Бронхиальный патологический процесс (бронхит) также может быть первопричиной грибкового заболевания лёгких. Следствием лёгочного кандидоза могут быть обширные полостные нагноения в ткани альвеол с последующим фиброзом.

Признаки заболевания довольно обширны, но среди них можно выделить главные:

  • обнаружение грибков Кандида в материале, полученном при бронхоскопии, а также в крови и кале больного;
  • мелкие некротические очаги в лёгочных альвеолах с белковыми отложениями вокруг них, что постепенно приводит к полостным нагноениям в бронхах с последующим рубцеванием;
  • обнаружение теней пятнистого вида на рентгенограмме с более затенёнными участками.

Важно дифференцировать кандидоз от бронхита, пневмонии и туберкулёза лёгких. Исследование на грибок Candida мокроты, полученной из полости рта, далеко не всегда даёт достоверный результат, требуется обязательное проведение бронхоскопии.

При рубцевании лёгочной ткани в местах полостных поражений происходит замещение её на соединительную ткань. Этот процесс относится к фиброзу лёгких, следствием которого может стать существенное нарушение лёгочной функции организма человека.

У больных СПИДом также нередко возникает кандидоз легких, основой чего является их хроническая иммунная недостаточность. У пациентов с патологией высокой тяжести, включающей заболевания крови, могут развиваться латентные формы лёгочного кандидоза. Если болезнь возникает после антибактериальной терапии предшествующего туберкулёза или пневмонии, то периоды улучшения клиники чередуются с ухудшением состояния больного, что связано с усилением активности воспаления в лёгочной ткани.

При процесс часто характеризуется тяжёлым протеканием, быстро развивающийся сепсис или иная острая форма болезни имеют высокую смертность. Ослабленные же новорождённые при грибковой инвазии рода Candida быстро вовлекаются в пневмонию с тяжёлыми последствиями.

Лёгочному кандидозу свойственны симптомы грибковых поражений кожи, брюшины, глаз и почечной паренхимы. Кандидомикоз лёгких, протекающий в тяжёлой форме, способен привести к снижению функции лёгких и к дыхательной недостаточности вследствие поражения альвеол. В зависимости от возраста больного летальность при заболевании составляет от 30 до 70%.

Постановка диагноза

Основными методами диагностики кандидоза лёгких являются рентгенография, компьютерная томография, бронхоскопия с забором мокроты и последующим культуральным и серологическим её исследованием. Важным показателем в комплексе диагностических исследований является общий анализ крови.

Лёгочный кандидоз нередко приводит к кандидозному поражению соседних органов человеческого организма. К важным симптомам заболевания относится информация о перенесенной пациентом ранее Candida-инфекции. Аускультативные проявления кандидоза лёгких обычно довольно скудны, явных симптомов болезни обнаружить при осмотре не удаётся. Лишь в редких случаях у больного можно прослушать мелкопузырчатые хрипы сухого или влажного характера.

На рентгенограмме рисунок прикорневых зон в легких может усиливаться на самых ранних стадиях заболевания, впоследствии обнаруживается множество мелких инфильтратов в нижне- и среднедолевой области, они имеют нечёткие контуры. Легкие при заболевании подвержены изменениям, у больного обнаруживаются плевральные выпоты (накопление жидкости в легких), чередующиеся с участками абсцессов. Пневмонии признаки обычно стёрты, тонкостенные полости с выпотом то появляются, то исчезают. Данные объективного контроля за состоянием лёгких и плевральной области при этом быстро меняются, заболевание приобретает затяжной характер. Одновременно с этим быстрому изменению подвержены симптомы заболевания и данные, получаемые в результате функционального тестирования.

Лёгочная ткань в случае острого кандидоза становится областью почкования клеток и нитей псевдомицелия Candida, этот материал обнаруживается и в бронхиальном секрете, и в исследуемых препаратах поражённых альвеол. У пациента наблюдается повышенный лейкоцитоз крови, повышение СОЭ с лимфопенией и эозинофилией. При осуществлении посевов секрета, полученного из бронхов, замечается его интенсивное обсеменение грибковой флорой (в 1 мл возникает 1000 и более колоний). Окончательным подтверждением кандидозной природы болезни служит обнаружение в крови пациента грибковой культуры.

Чтобы получить чёткие отличия между кандидозом легких, кандиданосительством и иными разновидностями грибкового поражения, результатов исследований серологии и аллергенных проб не достаточно. Лишь повторяющаяся устойчивая лихорадка больного и усиливающиеся клинические проявления при очередном лечении антибиотиками можно отнести к признакам кандидоза.

Способы лечения

Базисный курс лечения кандидоза легких включает системную этиотропную терапию с использованием антимикотических препаратов. Также показаны ингаляции препаратами данной группы.

Перорально и внутривенно показан флуконазол, который при низкой эффективности заменяется каспофунгином или интроконазолом. Если у больного наблюдается нейропения или кандидоз легких сочетается с иными микотическими формами, необходимы ингаляции и внутривенное введение амфотерицина-В, который можно заменить микогептином.

Хороший лечебный эффект достигается при ингаляциях, основными компонентами которых являются леворин, нистатин, миконазол, нетамицин. В целях профилактики бронхоспазмов и иных побочных реакций, показаны анестетики местного действия и бронхолитики. Антифунгальная терапия должна продолжаться и после того, как исчезнут явные симптомы легочного кандидоза, обычно в течение 14 дней и более. Самые тяжёлые формы заболевания требуют увеличения доз используемых антимикотиков и повторения курсов их приёма.

Чтобы избежать рецидивов заболевания, необходимо устранить первичную фоновую патологию. Это осуществляется поддержанием иммунитета организма. Рекомендовано использование препаратов общеукрепляющего воздействия, адаптогенов, витаминно-минеральных комплексов. Важную роль в лечении играет применение отхаркивающих препаратов, иммуномодуляторов, антигистаминных средств. В качестве дополнительных мероприятий показан массаж, назначение местных разогревающих мазей. Если выявлена смешанная природа грибковой инфекции, то основные средства лечения заболевания включает в себя ещё и антибиотикотерапию.

Если форма легочного кандидоза имеет неосложненную форму и локализована на небольших участках, то при своевременном и правильном терапевтическом воздействии возможно полное излечение. В случае отсутствия адекватной терапии, болезнь может распространиться на соседние органы, вплоть до полного поражения организма, и тогда возможен летальный исход. Протекание заболевания в тяжёлой хронической форме нередко ведёт к лёгочной недостаточности и инвалидности пациента.

К профилактическим мерам лёгочного кандидоза относятся:

  • выявление и эффективное лечение инфекционных заболеваний, воспалений легких;
  • своевременная коррекция эндокринных отклонений;
  • обязательный приём препаратов антимикотического воздействия при лечении пациента гормонами или антибиотиками;
  • ведение здорового образа жизни и постоянная физическая активность в разумных пределах.

Необходимо постоянно формировать у человека осознанное чувство своей ответственности за состояние здоровья, понимание необходимости обращения к врачу в начальный период любого заболевания, а не в завершающей его стадии.

– инвазивное поражение легочной ткани дрожжеподобными грибами рода Candida, проникающими в респираторный тракт преимущественно из эндогенных очагов микоза. Грибковая инфекция проявляется сильным кашлем со скудной мокротой, кровохарканьем, субфебрилитетом, одышкой, болью в груди, слабостью, развитием бронхоспазма, плеврита, дыхательной недостаточности. Для подтверждения диагноза показано проведение рентгенографии органов грудной клетки, микроскопии мокроты, культурального и серологического исследований. Терапия включает антимикотические препараты, адаптогены, витамины, иммуномодуляторы, бронхо- и муколитики, антигистаминные средства.

МКБ-10

B37.1 Легочный кандидоз

Общие сведения

Кандидоз (кандидамикоз) легких - дрожжевая грибковая инфекция, развивающаяся в легочной паренхиме на фоне иммунной недостаточности. В пульмонологии кандидозное поражение легких встречается в различных клинических вариантах: в форме кандидозной пневмонии (очаговой , лобарной , хронической); милиарного кандидоза легких; посткандидозного пневмофиброза; кавернизирующих видов кандидоза и вторичной кандида-инфекции туберкулезных каверн; микомы легкого, вызванной грибами Candida. Изолированная форма кандидоза легких развивается реже, чем проявление генерализованной формы и кандидасепсиса. Кандидоз легких встречается у пациентов всех возрастных групп – от детей периода новорожденности до пожилых людей.

Причины кандидоза легких

Возбудителем кандидоза легких выступают дрожжеподобные грибки рода Candida (чаще C. albicans) - условно-патогенные микроорганизмы, в норме присутствующие на поверхности слизистых оболочек пищеварительного тракта, половых органов, полости рта, верхних дыхательных путей. Кандиданосительство обнаруживается у 30-80% практически здоровых людей. Экзогенное поражение легких кандидами возможно, но не является этиологически значимым. В большинстве случаев кандидоза легких доминирующая роль принадлежит эндогенному источнику инфекции. В легочную ткань грибы Candida проникают путем аспирации секрета ротовой полости, трахеи, бронхов или содержимого желудка (первично), а также за счет лимфогематогенного распространения из очагов кандидоза в ЖКТ, половых органах (вторично).

Обретение патогенности и колонизация кандидами тканей и органов происходит в условиях ослабления общей и местной резистентности организма. Благоприятным фоном для развития кандидоза легких являются иммунокомпрометированные состояния (ВИЧ-инфекция , СПИД , нейтропения), эндокринные нарушения (сахарный диабет , надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз), тяжелая соматическая или инфекционно-воспалительная легочная патология (бактериальные пневмонии , туберкулез), онкологические процессы (рак легких), болезни крови . Иммуносупрессии способствуют продолжительное лечение антибиотиками, системными кортикостероидами, иммунодепрессантами, цитостатиками, лучевая и химиотерапия, хроническая никотиновая и алкогольная интоксикация.

При кандидозе легких развиваются экссудативно-некротические (на ранней стадии) и туберкулоидно-гранулематозные (на поздней стадии) тканевые реакции. Вначале в легочной ткани возникают небольшие воспалительные очажки с некрозом в центре, окруженные внутриальвеолярным выпотом фибрина и геморрагиями. Наибольшее количество очагов воспаления организуется в средних и нижних отделах легких. Могут поражаться просветы мелких бронхов, в них появляются нити гриба и обильный лейкоцитарный экссудат. Легко прорастая стенки бронхов, кандида вызывают их некроз. Исходом острого кандидоза легких может стать нагноение очажков с формированием гнойных полостей, изъязвлением и образованием каверн; развитием последующей продуктивной тканевой реакции, грануляций и фиброза легких. Особенность кандидозной гранулемы состоит в отсутствии казеоза и наличии фрагментов грибов и клеточного детрита в ее центре и лимфоцитов по периферии.

Симптомы кандидоза легких

Кандидоз легких может протекать остро, с выраженными симптомами (в т.ч., в виде прогрессирующего деструктивного процесса или тяжелого септического состояния), но чаще характеризуется вялым затяжным течением и периодически возникающими обострениями.

Проявления кандидозной пневмонии схожи с симптомами бактериального или вирусного воспаления легких и характеризуются сильным кашлем , сухим или с незначительным выделением мокроты; нередко - кровохарканьем , субфебрильной или фебрильной температурой, одышкой , болью в груди. Больные предъявляют жалобы на общее тяжелое состояние - недомогание, слабость, обильное ночное потоотделение и потерю аппетита. Грибковая пневмония часто осложняется развитием плеврита с образованием большого количества бесцветного или слегка окрашенного кровью выпота. При милиарной форме кандидоза легких мучительный кашель со скудной слизисто-кровянистой мокротой сочетается с бронхоспастическими приступами на выдохе. При развитии кандидоза легких на фоне антибактериального лечения первичного заболевания (бактериальной пневмонии, туберкулеза и др.) после небольшого периода клинического улучшения состояние больного вновь ухудшается из-за активации микотического воспалительного процесса в легких.

Кандидозная микома легкого протекает бессимптомно. Возможно развитие латентных, «немых» форм кандидоза легких у пациентов с тяжелой патологией (заболеваниями крови и др.), а также находящихся на ИВЛ . Стертость течения кандидоза легких маскирует его под другие хронические воспалительные патологии дыхательных путей. Тяжелое течение кандидоза легких наблюдается у детей раннего возраста - у них часто развиваются острые или септические формы с высокой степенью летальности. У недоношенных отмечаются случаи интерстициальной пневмонии , связанные с инвазией грибов рода Candida.

У больных кандидозом легких нередко отмечаются признаки диссеминированного грибкового процесса с поражением кожных покровов, подкожной клетчатки, брюшной полости, глаз, почек и др. При тяжелом течении кандидамикоза легких наблюдается развитие выраженной дыхательной недостаточности . Летальность при кандидозной пневмонии может составлять от 30 до 70% в зависимости от категории больных.

Диагностика кандидоза легких

Диагностика кандидоза легких включает проведение рентгенографии и КТ легких , бронхоскопии , микроскопии мокроты, культурального и серологического исследований бронхоскопического материала и крови. Проявления кандидоза легких не патогномоничны, но могут сопровождаться кандидозным поражением других органов, анамнестическими сведениями о предшествующей кандида-инфекции. Аускультативная картина часто скудная, без ясных симптомов, иногда выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологически может выявляться усиление легочного рисунка в прикорневых зонах на ранней стадии, позднее - множественные мелкие инфильтраты с нечеткими контурами в нижних и средних долях. Определяются реактивные изменения в легких, лимфатической системе корня и средостения; плевральный выпот, участки гнойного расплавления (абсцессы). Характерно затяжное течение и относительно быстрое изменение объективных данных со стороны легких и плевры (появление и исчезновение тонкостенных полостей, выпота), симптоматики (от хронического бронхита и пневмонии - до плеврита и абсцесса), а также результатов функциональных тестов.

При остром кандидозе легких почкующиеся клетки и нити псевдомицелия кандид обнаруживаются в секрете бронхов, препаратах легочной ткани (в пределах клеточного инфильтрата, внутри пораженных альвеол, в межальвеолярных перегородках). В крови имеется значительный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия , резкое повышение СОЭ. Посевы секрета бронхов на специфические питательные среды обнаруживают обильное его обсеменение грибами рода Candida (более 1000 колоний в 1 мл). Подтверждает кандидозную природу заболевания выделение культуры кандид из крови (фунгемия).

Положительные результаты серологической диагностики (РНГА, РСК, РНИФ, РП) и внутрикожных проб с аллергенами кандид не дают четких различий между кандиданосителем, больным кандидозом легких и другими вариантами кандидоза. Важным признаком кандидоза легких является усиление клинических проявлений (возврат устойчивой лихорадки) при назначении антибиотикотерапии. Дифференциальную диагностику инвазивного кандидоза легких проводят с бронхитом и бронхопневмонией другой этиологии, туберкулезом легких, поверхностным кандидозом трахеи и бронхов, другими грибковыми поражениями легких, саркоидозом , лимфогранулематозом и раком легких.

Лечение и прогноз кандидоза легких

При кандидозе легких в качестве базисного лечения назначается этиотропная терапия антимикотическими препаратами - системно и в виде ингаляций . Рекомендован пероральный прием и внутривенное введение флуконазола, при низкой чувствительности к нему кандид возможна замена на каспофунгин, итраконазол. При наличии нейтропении, сочетании кандидоза легких с другими висцеральными формами микоза, диссеминированном процессе или кандидасепсисе возникает необходимость во внутривенном введении и ингаляциях амфотерицина В или микогептина. Эффективно проведение ингаляций с натриевой солью леворина и нистатина, миконазолом, натамицином под прикрытием бронхолитиков и местных анестетиков для профилактики бронхоспазма и побочных реакций. Длительность антифунгальной терапии составляет не менее 2-х недель после исчезновения симптомов кандидоза легких. При тяжелых формах заболевания необходимы повышенные дозы и повторные курсы антимикотиков.

Во избежание рецидивов кандидоза легких показано устранение фоновой первичной патологии за счет коррекции иммунодефицитного состояния, эндокринопатии, гиповитаминоза и др. Используются общеукрепляющие препараты, адаптогены, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, отхаркивающие, антигистаминные и дезинтоксикационные средства. Дополнительно назначаются местные разогревающие мази, массаж . При выявлении смешанной природы кандида-инфекции к основной терапии добавляются антибиотики.

При рациональной терапии изолированных легких форм кандидоза легких прогноз благоприятный; при генерализованных, септических формах микоза и запоздалом лечении возможен летальный исход. Тяжелое хроническое течение кандидоза легких приводит к инвалидизации больного. Мерами профилактики кандидоза легких являются: своевременное лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний легких, эндокринных нарушений, прием антимикотиков во время антибактериальной и гормональной терапии, здоровый образ жизни и умеренная физическая активность.

Кандидоз (В37) (монилиаз, кандидамикоз, кандидиаз, кандидиазис) – антропонозный микоз, сопровождающийся признаками поражения тканей дрожжеподобными микромицетами рода Candida, что ведет к развитию клинических признаков инфекции, обычно на фоне другой патологии.

МКБ-10: B37.1

Общая информация

Кандиды являются наиболее распространенными возбудителями оппортунистических микозов, поражая преимущественно слизистые оболочки и кожу, при глубоких нарушениях иммунитета – внутренние органы. Поражение органов дыхания может протекать как локализовано, так и в виде распространенных, сочетанных поражений, в том числе с вовлечением слизистой оболочки полости рта, влагалища, диссеминацией процесса и развитием кандидасепсиса. Candida выявляются в мокроте до 40-70% больных с обострениями хронических неспецифических заболеваний легких (в фазе ремиссии – у 10-15% больных) и у 50-60% больных туберкулезом легких. Однако следует разграничивать носительство/колонизацию с инвазивными/аллергическими поражениями дыхательных путей – только у небольшой части этих больных требуется противокандидозная терапия.
Грибы Candida являются частью нормальной микрофлоры (комменсалы) полости рта, желудочно-кишечного тракта, толстой кишки, влагалища, часто – носоглотки, конъюнктивы, иногда – кожи (транзиторное носительство).
Наиболее серьезную проблему кандидоз представляет у иммунокомпроментированных больных. Кандидоз слизистых является маркером СПИДа, составляя в структуре микотических осложнений до 90%; у онкогематологических больных с нейтропенией кандидозные поражения возникают на слизистых, приобретая, при отсутствии лечения, генерализованный характер. У лихорадящих больных с нейтропенией, не отвечающих на лечение антибиотиками широкого спектра действия, имеется 20% риск развития клинически значимой инвазивной кандидозной инфекции.
Грибы Candida находятся на четвертом месте по частоте среди выделяемых из крови микроорганизмов, вызывают до 5-15% всех внутригоспитальных инфекций, являются возбудителями более 70% нозокомиальных микозов и обуславливают до 40% смертности при внутрибольничных септических состояниях. При этом значительно увеличивается частота выделения видов Candida non-albicans со сниженной чувствительностью к азолам.
Возможно возникновение вспышек кандидоза в детских учреждениях, среди работников кондитерских фабрик, овощных консервных заводов, бань. Не исключается также развитие сенсибилизации и аллергии к Candida. Экзогенная сенсибилизация к Candida иногда развивается у рабочих (чаще – в виде контактного дерматита) и окрестных жителей (приступы бронхиальной астмы) предприятий по производству
комбикормов, кормовых дрожжей, белково-витаминных концентратов и др. Эндогенная сенсибилизация может развиваться при хронических формах кандидоза. При аллергии к Candida больные реагируют на шампанское, вина, дрожжевой хлеб, пиво.
Этиология
 Из 150 видов кандид самым частым возбудителем кандидоза является C. albicans (60-90% случаев). Однако у иммунокомпроментированных лиц возрастает частота инфекции, вызванной рефрактерными к большинству антимикотических средств C. glabrata, C. krusei, а также C. tropicalis, C. parapsilosis, С. dubliniensis,
C. lucitanies, C. kefir, C. guilliemondii. При глубоких нарушениях иммунитета у больного возможны поражения несколькими видами Candida.
Возбудитель – условно-патогенные дрожжевые аспорогенные диморфные грибы рода Candida. In vivo переход дрожжевой фазы в мицелиальную свидетельствует об активности процесса и наблюдается при инвазии в ткани организма.
Факторами риска для возникновения тяжелых кандидозов является снижение уровня CD4+ лимфоцитов в крови ниже 500 в 1 мкл (ВИЧ-инфицированные), количества нейтрофильных гранулоцитов в крови (менее 500х109 клеток/л) (при лечении цитостатическими препаратами), а также применение антибиотиков, кортикостероидных средств, длительное использование венозных и мочевых катетеров, искусственные клапаны сердца, колонизация кандидами, гемодиализ, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и др. Следует учитывать и случаи кандидозных поражений различной локализации в анамнезе, повышенное потоотделение и мацерация кожи, постоянный контакт с водой, работа на производстве, связанном с воздействием неблагоприятных факторов.
Патогенез
 Источниками кандид могут быть кожные покровы, слизистые оболочки, внутрисосудистые катетеры. У иммунокомпетентных лиц большинство инфекций Candida spp. обусловлено эндогенной колонизацией (из желудочно-кишечного тракта), нередко встречается нозокомиальный кандидоз. У больных с нейтропенией роль кишечника как источника диссеминированного кандидоза доказана аутопсийными исследованиями, но у отдельных больных трудно определить, что является первичным источником фунгемии: кишечник или катетер. Мочеполовой кандидоз передается половым путем.
Большую роль для развития кандидоза играет наличие различного диапазона дефектов Т-системы лимфоцитов, а также лейкопении, нейтро- или моноцитопении, либо снижения функциональной активности этих клеток, что наблюдается при длительном применении цитостатиков и кортикостероидов, вызывающих угнетение функциональной активности гранулоцитов.
Кандидоз может возникать на фоне проведения антибиотикотерапии, вызывающей угнетение нормальной флоры желудочно-кишечного тракта, что ведет к избыточному интестинальному росту некоторых условно-патогенных микроорганизмов, в том числе кандид (дисбиозу), с вторичным нарушением метаболизма углеводов и дисфункцией кишечника. Усиленное размножение Candida при этом происходит из-за уменьшения продукции нормальной микрофлорой короткоцепочечных жирных кислот и вторичных желчных кислот, тормозящих рост кандид. Candida сами по себе, по-видимому, не являются причиной дисфункций кишечника, но, бесконтрольно размножаясь, они интенсивно колонизируют новые области: верхние отделы желудочно-кишечного тракта, дыхательные пути, влагалище, что, в свою очередь, может становиться препятствием для восстановления нормальной микрофлоры и быть причиной кандидоза.
По глубине поражения выделяют:
поверхностный кандидоз с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища, а также кожи;
поверхностный инвазивный кандидоз с распространением инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов, например, в месте установления катетера;
глубокий кандидоз в форме:
- кандидемии с выделением возбудителя из крови;
- острой диссеминированной инфекции с поражением органов, например, легких, центральной нервной системы, сердца и пр.;
- хронической диссеминированной инфекции, например, гепатолиенальный кандидоз.
В патогенезе кандидоза различается 5 последовательных фаз: 1) адгезия микромицетов к поверхности эпителиальных барьеров; 2) размножение возбудителя и проникновение его через эпителий; 3) взаимодействие грибов с клеточными элементами соединительной ткани; 4) проникновение возбудителя в сосудистое русло; 5) диссеминация грибов в организме с формированием в органах кандидозных очагов поражения.
Развитие всех фаз микоза, как правило, наблюдается при наличии глубоких нарушений в иммунной системе. Острая кандидозная пневмония может быть результатом нисходящего инфицирования с бронхов или следствием лимфогематогенного обсеменения.
Диссеминированный (висцеральный) кандидоз – следствие инвазии кандидами органов желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочеполовой системы и ЦНС, проявляющийся развитием микроабсцессов вследствие фунгемии. Состояние усугубляет сенсибилизация организма к аллергенам грибов с развитием очагов воспаления, в которых отсутствует возбудитель. Нелеченные случаи заканчиваются фатально. Наиболее часты поражения легких, почек, глаз, головного мозга и сердца.

Клиническая картина

Клиническая картина кандидозной инфекции дыхательных путей может существенно изменяться в зависимости от основного заболевания, иммунного статуса пациента, факторов риска, распространенности и анатомической локализации инфекции.
У иммунокомпетентных лиц описаны: 1) острая форма кандидоза легких; 2) хроническая форма – у взрослых, чаще – на фоне какого-либо другого воспалительного заболевания при лечении антибиотиками, что сопровождается ухудшением общего состояния больных, усилением кашля, одышки, иногда – с формированием мишенеподобных абсцессов (поражения типа «бычий глаз») в печени и/или селезенке (доказанных с помощью КТ).
Рентгенологически проявляется, чаще всего, двусторонней диссеминацией преимущественно в средне-нижних отделах легких с множественными участками инфильтрации различного размера с нечеткими очертаниями, с тенденцией к слиянию в инфильтраты. Описано длительное течение кандидоза легких с формированием полостей распада, пневмофиброза, с выраженным увеличением лимфатических узлов корней, а иногда – средостения. У грудных детей напоминает по течению бактериальную пневмонию (сливная пневмония с реакцией плевры и лимфатических узлов средостения, часто – с экссудативным плевритом).
У лейкемических больных с нейтропенией кандидозные поражения возникают на слизистых, приобретая затем генерализованный характер. При увеличении уровня гранулоцитов (при введении их больным) лихорадка обычно купируется.
Часто сопутствующий поражению легких кандидоз слизистой оболочки полости рта («молочница») характеризуется ее покраснением, появлением белых или желтоватых налетов на языке, небе, щеках, при слиянии образующих плотно сидящие пленки белого цвета, под которыми выявляются эррозированные поверхности. Больные жалуются на жжение и болезненность во рту, иногда – на боли при глотании. У ВИЧ-инфицированных может наблюдаться не только классическая «молочница», но атрофический (с формированием ярко-красных очагов, преимущественно на твердом небе и спинке языка) и хронический гиперпластический (с красными и белыми пятнами, симметрично расположенными на слизистой оболочке щек) кандидозы слизистой оболочки рта, а также ангулярный хейлит (с покраснением и образованием трещин в углах рта).
Процесс может распространяться в глотку, пищевод, желудок, что сопровождается жалобами на затруднение глотания, чувство тяжести за грудиной, трудности при вдохе. Иногда кандидозная колонизация распространяется в гортань, трахею и бронхи, что нередко ведет к инвазивному поражению дыхательных путей.
У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких кандидозный трахеобронхит возможен при применении ингаляционных кортикостероидных средств (особенно если не проводится полоскание рта раствором соды после ингалирования лекарства), и возникает чаще на фоне признаков кандидозного стоматита, после острой респираторной инфекции, при нерациональном употреблении антибиотиков, а также на фоне длительнотекущего бактериального инфекционного процесса при обострении хронического бронхолегочного заболевания.
Больные жалуются на кашель, чаще небольшой, с выделением слизистой мокроты, которая при присоединении бактериальной инфекции может приобретать гнойный характер; часто определяется интенсивный белый налет на спинке языка, иногда – «молочные» налеты на небе, слизистой щек. При этом возможно повышение температуры тела вплоть до фебриллитета, бронхоспазм различной степени выраженности. Применение антибактериальных средств часто вызывает ухудшение состояния. В мокроте обнаруживаются активно вегетирующие формы Candida в титре 10 5 Ед/мл и выше.
Системный кандидоз – наиболее тяжелая клиническая форма кандидоза, сопровождающаяся поражением внутренних органов и, в первую очередь, – легких, в основном, возникает у иммунокомпроментированных лиц, хотя возможна у пациентов без тяжелых иммунологических дефектов на фоне интенсивных ятрогенных вмешательств.
Кандидозная пневмония может быть представлена в двух формах. Первая форма возникает после аспирации насыщенного грибами Candida орофарингеального материала и встречается очень редко. Вторая, и более частая, возникает тогда, когда гематогенный диссеминированный кандидоз наряду с вовлечением многих других органов вызывает также и легочные поражения. Достоверный диагноз таких поражений затруднен и требует гистопатологического подтверждения. Доброкачественная колонизация дыхательных путей грибами Candida и/или загрязнение респираторного секрета орофарингеальным содержимым встречается гораздо чаще, чем любая из описанных двух форм истинной кандидозной пневмонии.
Для диссеминированного кандидоза с поражением легких характерны :
 стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
выделение Candida в 2 посевах и более, взятых со слизистых, не граничащих между собой;
наличие очагов деструкции в органах (печень, селезенка и др.) размерами до 2 см, выявляемых при ультразвуковом или компьютерном исследованиях;
скудные клинические признаки при пневмонии – сухой кашель, при аускультации хрипов нет;
при компьютерной томографии легких – множественные мелкие, милиарные очаги, расположенные по периферии;
признаки кандидозного эндофтальмита (выявление на глазном дне очагов желтоватого или белого цвета);
выделение культуры Candida в посевах крови и иных биологических стерильных жидкостях;
выявление нитчатой формы Candida (псевдомицелия) в патологическом материале;
наличие очагов-отсевов на коже (в виде отдельных образований папулезного характера, розовато-красноватого цвета, размерами 0,3-0,6 см; при их гистологическом или культуральном исследовании выявляются Candida);
положительные серологические тесты (выявление антигена Candida).

Диагностика

Стратегия пульмонолога при опросе и обследовании больных с жалобами, соответствующими клинике кандидозного бронхита, пульмонита направлена на установление факторов риска:
У больных с кандидозом слизистых при невыясненном патогенезе (отсутствие в анамнезе терапии цитостатиками, антибиотиками, нормальный эндокринный статус) следует исключать ВИЧ-инфекцию и онкологические заболевания (любой локализации).
У иммунокомпроментированных больных для возникновения кандидозных осложнений имеет значение уровень CD4+ лимфоцитов в крови, количество нейтрофильных гранулоцитов в крови, высеваемость кандид из крови и выделений, а также жалобы, связанные с поражением глаз, кожи, нервной системы, сердца, мочевыводящих путей, влагалища и др.
У пациентов стационаров, отделений реанимации и интенсивной терапии при подозрении на кандидоз легких – выяснить количество и характер предшествующей антибиотикотерапии, кортикостероидных и химиотерапевтических средств, состояние кожи и подкожной клетчатки (локальный кандидоз) в месте установления венозных, мочевых катетеров, длительность их применения, а также проведение других ятрогенных вмешательств, учитывать возможность нозокомиальной инфекции.
У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких – выяснить наличие и характер противовоспалительной базисной терапии (энтеральный, ингаляционный пути приема кортикостероидных препаратов, профилактика кандидоза рта), давность и частота лечения антибиотиками, возникновение побочных эффектов на их прием, симптомы сахарного диабета.
Наличие длительного бактериального воспаления, способствующего формированию кандидозного поражения.
Наличие в анамнезе тяжелых заболеваний, особенно – ЖКТ, и лечения в связи с ними, беременности.
Наличие искусственного клапана сердца, протезов.
Характер производственных и жилищных условий.
Лабораторные исследования
 Доказательная лабораторная диагностика основана на:
выявлении возбудителя в асептических жидкостях (кровь, СМЖ, БАС, пунктатах закрытых полостей и биоптатах);
гистологическом обнаружении микромицетов в тканях с наличием в них признаков защитной реакции – гранулемы с некрозом в центре и гигантских клеток, содержащих элементы гриба по периферии.
Обязательные
 Микроскопия окрашенных препаратов (мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата и др.) со следующей целью:
- Обнаружение микромицетов в мокроте/БАС свидетельствует об интенсивной колонизации бронхиального дерева микромицетами, но не является доказательством инвазии.
- Обнаружение активно вегетирующих форм Candida spp. (почкующихся клеток, псевдомицелия и мицелия) – основной лабораторный критерий дифференциальной диагностики кандиданосительства и кандидамикоза дыхательных путей, что должно быть сопоставлено с клинической и рентгенологической картиной легких, уровнем иммуносупрессии, а также с фактом выявления кандид в других органах (например, в моче).
- Ориентировочная оценка количества Candida spp. в мокроте/бронхоальвеолярном лаваже может косвенно помогать в диагностике инвазивного кандидоза.
- Повторное исследование мокроты/БАС: увеличение количества Candida в динамике является косвенным свидетельством возрастания активности микромицетов и должно настораживать относительно развития кандидоза дыхательных путей.
Культуральная диагностика в биологическом материале (мокрота/БАС, кровь, спинномозговая жидкость, моча и пр.) с посевом материала на среды Сабуро, сусло-агар и др. при 20 o С и 37 o С с целью выявления Candida spp., количественной и видовой идентификации возбудителя с определением чувствительности к противогрибковым препаратам у иммунокомпроментированных больных.
Гистологическое исследование биопсийного материала с окрашиванием PAS-методом, по Гридли, калькофлуором белым, гематоксилин-эозином, ШИК-реакцией и пр. с целью установления характера патологического процесса, выявления Candida spp., обнаружения их активно вегетирующих форм. Это самый достоверный диагностический метод кандидоза легких, однако его эффективность не превышает 30%. Необходимо учитывать, что Candida glabrata может напоминать Histoplasma capsulatum.
При наличии показаний
 Подозрение на кандидемию:
- Культуральное исследование крови с целью выявления и идентификации возбудителя из крови. Диагностическую ценность имеют два позитивных результата на высев культуры из образцов крови (культура из крови позитивная менее чем у 50% больных с глубоким висцеральным кандидозом); культуры крови, полученные через центральные катетеры, могут показать рост грибов, связанный с обсеменением катетеров, что, однако, у лихорадящих больных предполагает возможность наличия кандидоза.
- Специфическая иммунологическая диагностика содержания антигенов кандид в препаратах крови методами ИФА (определение кандидозного маннана и энолазы), РА, РСК, РПГА, иммуно-электрофореза, тест латекс-агглютинации Platelia (чувствительность и специфичность этих тестов ненадежна).
- Определение содержания в сыворотке крови метаболитов Candida – арабинитола (чувствительность и специфичность теста ненадежна).
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Подозрение на наличие диссеминированного процесса с поражением других органов:
- Культуральное исследование мочи. Диагностическую ценность имеет два позитивных результата на высев культуры из образцов мочи в отсутствии уринарного катетера (указывает или просто на колонизацию, или на наличие кандидозного поражения почек).
- Культуральное исследование СМЖ.
Диагностика специфической сенсибилизации к Candida (методы недостаточно информативны из-за ложноположительных результатов):
- Серологические исследования сыворотки крови с целью установления гиперчувствительности немедленного типа к Candida (содержание специфического IgE, IgG в сыворотке крови).
- Кожные пробы с микотическими антигенами/токсинами – кандидином (левурин, оидиомицин).
При наличии поражения кожи/ногтей – микробиологическое исследование соскобов кожи/ногтей с целью выявления Candida spp., проведения видовой идентификации Candida, определения чувствительности к антифунгальным препаратам.
При наличии обострения хронического бронхолегочного процесса – бактериологическое исследование мокроты/БАС с целью установления возможной причины и характера эндобронхиального воспаления (выделение в диагностическом титре условно-патогенных бактерий является показанием к проведению антибактериальной терапии, несмотря на интенсивную колонизацию дыхательных путей Candida spp.).
При наличии кандидоза пищевода: гастроскопия, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, предстательной, молочной железы и др. (для исключения онкопатологии).
Инструментальные и другие методы диагностики
 Обязательные
 Рентгенографическое исследование и компьютерная рентгенография органов грудной клетки – с целью установления наличия поражения легких.
Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического и культурального исследования.
При наличии показаний
 С целью установления диагноза – биопсия легкого.
При наличии хронического бронхолегочного процесса:
- Исследование функции внешнего дыхания с целью установления степени выраженности обструктивных нарушений в динамике. При неудовлетворительной динамике восстановления проходимости бронхов через 7-10 дней после начала комплексной противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, на фоне выделения негнойной мокроты в количестве более 20 мл в сутки с наличием Candida в титре 10 3 Ед/мл и выше, можно заподозрить кандидоз бронхов с наличием сенсибилизации к Candida.
При подозрении на диссеминированный кандидоз – ультразвуковое исследование/КТ паренхиматозных органов брюшной полости (для выявления возможных очагов деструкции).
Консультации специалистов
 Обязательные
 Гинеколог – для исключения грибкового поражения половых органов.
Стоматолог – для исключения кандидозного поражения полости рта.
Дерматолог – для исключения кожных грибковых поражений.
Отоларинголог – исключения грибкового поражения лор-органов.
При наличии показаний
 Эндокринолог – выявление сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе для определения адекватной медикаментозной терапии диабета.
Офтальмолог – для исключения грибкового поражения глаз (после восстановления количества нейтрофилов).
Невропатолог – для исключения грибкового поражения нервной системы.
Дифференциальная диагностика

Лечение

Фармакотерапия
 Показания к антифунгальной терапии у больных без нейтропении:
колонизация кандидами нескольких локусов;
наличие многих факторов риска (антибиотикотерапия, внутрисосудистый катетер, гемодиализ и др.).
Лечение может существенно изменяться в зависимости от основного заболевания, иммунного статуса пациента, степени распространенности инфекции, факторов риска, видов грибов Candida, ответственных за развитие инфекции, и, в некоторых случаях, их чувствительности к противогрибковым препаратам. Цель лечения – устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов. Безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются при условии успешной высокоактивной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение количества CD4+-лимфоцитов.
У иммунокомпетентных больных противогрибковые препараты для лечения больных ХНЗЛ должны назначаться по строгим показаниям, часто – после проведения комплексной противовоспалительной терапии, что приводит к исчезновению
дрожжевых микромицетов из дыхательных путей и улучшает результаты лечения больных. Неразумное использование противогрибковой терапии у больных с трахеобронхиальной колонизацией или орофарингеальной контаминацией респираторного секрета может вести к селекции резистентных микроорганизмов.
При оральном кандидозе приблизительно равны по эффективности клотримазол в таблетках по 10 мг 5 раз в день, нистатин в виде оральной суспензии и флуконазол в таблетках по 100 мг в день. При отсутствии эффекта назначают раствор итраконазола по 100 мг дважды в день, каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно) или амфотерицин В (0,3-0,5 мг/кг/сутки).
При эзофагите наиболее эффективен флуконазол в таблетках по 100-200 мг в день, однако при отсутствии эффекта назначается раствор итраконазола по 100 мг дважды в день, а у имунокомпроментированных пациентов при азол-резистентной форме – каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно) или амфотерицин В (0,3-0,5 мг/кг/сутки). Однако часто наблюдаются рецидивы.
При инвазивном кандидозе легких при отсутствии нейтропении назначается флуконазол по 400 мг/сутки, или амфотерицин В (0,5-1,0 мг/кг/сутки), или липидный комплекс амфотерицина В, или липосомальный амфотерицин В (по 5 мг/кг/сутки), или каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно). Чувствительность C. glabrata к флуконазолу может быть невысокой, поэтому дозу флуконазола целесообразно увеличивать до 800 мг/сутки, или использовать амфотерицин В, или каспофунгин. Каспофунгин активен в отношении многих азол-резистентных штаммов кандид.
При наличии нейтропении предпочтительно начальное использование амфотерицина В, или его форм в подобных дозировках. Амфотерицин В и флуконазол хорошо проникают в плевральную полость, поэтому интраплевральные инъекции этих препаратов нецелесообразны.
Эмпирическая терапия предполагаемого диссеминированного кандидоза у лихорадящих больных без нейтропении включает внутривенный амфотерицин B, или внутривенный, или пероральный флуконазол. У иммунокомпетентных лиц при катетерзависимой фунгемии удаляется катетер и назначается флуконазол (400 мг/сутки), амфотерицин В (0,5-1,0 мг/кг/сутки), или каспофунгин (первая доза – 70 мг, затем – по 50 мг ежедневно) внутривенно.
Противогрибковые препараты для системного применения (J02A)
 1. Амфотерицин В (J02AA01). У клинически нестабильных пациентов (шок, полиорганная недостаточность), новорожденных, а также при неуточненном виде возбудителя показано начальное применение амфотерицина В в дозе 0,6 мг/кг/сут, так как его спектр действия шире, чем у флуконазола (при выявлении С. glabrata – в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут). Применяется при неэффективной терапии флуконазолом в дозе 0,5-0,7 мг/кг в сутки внутривенно. Продолжительность терапии обычно составляет 2-3 недели. На завершающих этапах лечения амфотерицин В может быть заменен флуконазолом. Липосомальная форма применяется внутривенно в дозировке 3-5 мг/кг/сут.
2. Производные имидазола (J02AB)
Кетоконазол (J02AB02). Оральный прием эффективен у иммунокомпетентных больных с локализированным кандидозом. Доза кетоконазола – 200-400 мг в день в течение 5-7 дней. Из клинической практики вытесняется азолами второго поколения.
3. Производные триазола (J02AC)
3.1. Флуконазол (J02AC01) – основной препарат для терапии кандидоза, включая тяжелые диссеминированные формы. Назначают клинически стабильным пациентам в дозе от 6 до 12 мг/кг/сут (средняя доза – 400 мг/день, продолжительность – 14-21 дней), а также при выделении С. lusitaniae (устойчив к амфотерицину В). Проникает в спинномозговую жидкость. К флуконазолу резистентны C. krusei и C. glabrata. Хорошо переносится. У иммунокомпетентных больных эффективными дозами могут быть 100-200 мг/день.
Повторные курсы лечения или использование длительной терапии для рецидивирующих инфекций – главные факторы риска для развития азоло-рефрактерных штаммов грибов.
3.2. Итраконазол (J02AC02) – препарат резерва при неэффективности флуконазола. Более токсичный, плохо всасывается. Препарат можно давать один раз в сутки. Высокие дозы (более 400 мг/сутки) назначают в два приема. Для профилактики кандидоза у иммуносупрессированных больных применяют по 200 мг/сутки. Обычный прием – по 10 мл (100 мг) натощак.
3.3. Вориконазол (J02AC03) – в десятки раз более активен, чем флуконазол, при воздействии против Candida spp., включая C. krusei и С. glabrata. При неэффективности флуконазола применяют вориконазол 4 мг/кг/сутки в 2 приема внутривенно (средняя поддерживающая доза – 0,4 в сутки). Эффективен при менингите. Имеет низкий уровень побочных эффектов. При наличии клинических показаний возможен переход с парентерального введения на прием внутрь. Продолжительность терапии обычно составляет 2-3 недели.
4. Прочие противогрибковые средства для системного применения (J02AX)
4.1 Флуцитозин (J02AX01) эффективен при генерализированном кандидозе в сочетании с амфотерицином В. Имеет активность против многих изолятов Candida, однако используется редко. Применяют внутривенно в дозе
100-200 мг/кг/сутки или 7,5 г/день перорально в три приема. Токсичен. Комбинированное лечение может продолжаться до 6 недель и дольше под контролем клиренса креатинина.
4.2 Каспофунгин (J02AX04) имеет высокий профиль безопасности, проявляет фунгицидную активность против Candida spp., включая резистентные к азолам C. krusei и C. glabrata, высоко эффективен при инвазивном кандидозе. Каспофунгин применяют только внутривенно. Рекомендуемые дозы: в первый день – 70 мг один раз, затем – 50 мг один раз в день внутривенно. Выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий по 50 мг и 70 мг. Может быть использован при неэффективности терапии флуконазолом. Продолжительность терапии – 2-3 недели.
5. Кишечные противомикробные препараты (A07A)
5.1. Нистатин (A07AA02) не всасывается из кишечника после приема per os, спектр его применения узок, применяется в легких случаях кандидоза у иммунокомпетентных лиц на фоне антибиотикотерапии с признаками кандидоза желудочно-кишечного тракта и вагинита. Взрослым назначают по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки. Суточная доза препарата – до 6000000 ЕД, продолжительность курса лечения – 7-10 дней.
5.2. Натамицин (A07AA03), Пимафуцин – полиеновый антибиотик, активен в отношении Candida albicans. Благодаря кишечнорастворимой оболочке действует только в кишечнике. Возможно применение при кандидозе дыхательных путей, протекающем на фоне кандидоза желудочно-кишечного тракта и вагинита. Внутрь взрослым назначают по 100 мг (1 таблетка) 4 раза/сут в течение 1 недели.
Диета
 Ограничение углеводов (сахаров, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, белокочанной капусты, бобовых, кваса, пива и др.).

Критерии эффективности и продолжительность лечения
 Средняя продолжительность лечения кандидоза дыхательных путей у иммунокомпетентных лиц – 10-14 дней, что сопровождается исчезновением клинических проявлений кандидоза слизистых, нормализацией показателей функции дыхания, исчезновением кандид из мокроты. При наличии фунгемии противогрибковая терапия должна проводиться в течение 2 недель после устранения лихорадки.
Исход заболевания у иммунокомпроментированных лиц во многом зависит от времени начала лечения, которое следует начинать как можно раньше, часто – проводить эмпирически у лихорадящих больных. Антифунгальное лечение продолжается не менее пяти дней после нормализации температуры тела. Перед завершением лечения необходимо убедиться в отсутствии у больного признаков кандидемии и очагов инфекции. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

Профилактика
 Профилактика антиботик-ассоциированной диарреи в группах риска:
- По возможности – отмена антибиотиков.
- Ограничение потребления углеводов.
- Применение пребиотических и пробиотических лекарственных средств.
- При наличии эпизодов кандидоза в анамнезе – применение одновременно с антибиотиком антимикотического средства, выбор которого зависит от состояния иммунной системы и тяжести предшествующего эпизода.
Профилактика кандидоза полости рта и дыхательных путей у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, применяющих в качестве базовой противовоспалительной терапии кортикостероидные препараты:
- Полоскание полости рта раствором 2% соды после каждой ингаляции кортикостероидного препарата.
- Использование спейсеров при ингаляции кортикостероидсодержащих препаратов.
- Профилактические осмотры у стоматолога для своевременного лечения кандидозного стоматита.
- Чистка зубов после каждого приема пищи.
- Использование мягких зубных щеток.
- Полоскание рта перед приемом противогрибковых таблетированных лекарств со сниманием зубных протезов.
- Зубные протезы помещать на ночь в раствор хлоргексидина.
- Не употреблять очень горячую и острую пищу.
- Своевременное адекватное лечение обострений заболевания с применением по показаниям антибиотикотерапии (при наличии гнойной мокроты), кортикостероидных препаратов (при наличии аллергического, обструктивного бронхиального компонентов), эффективная эвакуация мокроты из дыхательных путей с использованием муколитических средств, по показаниям – бронхоальвеолярного лаважа, физиотерапевтических методов.
- Санация очагов микотической инфекции на коже и ногтях.
- Периодическое (1-2 раза в год) использование иммуномодулирующих препаратов соответственно иммунологическому статусу.
- При возможности – перевод больных с приема энтеральных кортикостероидных средств на ингаляционные.
Профилактика инвазивных микозов большими дозами широкоспектральных антимикотических средств:
- у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток;
- при трансплантации печени;
- при абдоминальных вмешательствах.
Превентивная антимикотическая терапия у пациентов с эпизодами кандидозных поражений различной локализации в анамнезе:
- у иммунокомпроментированных больных ВИЧ-СПИД;
- у получающих иммуносупрессивную терапию.
Длительная поддерживающая терапия может способствовать формированию азол-резистентного кандидоза. Однако, флуконазол 100-200 мг в день или 1 раз в неделю (или раствор итраконазола) может быть эффективен у пациентов с множественными рецидивами орального/пищеводного кандидоза. Эффективная коррекция иммунного статуса позволяет отменить поддерживающую терапию.
В отделениях интенсивной терапии в группах высокого риска (у хирургических больных, после пересадки органов, у больных с постоянной или рефрактерной желудочно-кишечной утечкой , у лихорадящих больных с нейтропенией и др.) с целью предупреждения развития инвазивного кандидоза:
- Применение эмпирической противогрибковой терапии (однако, отсутствие колонизации грибами Candida указывает на низкий риск развития инвазивного кандидоза и является основанием для задержки начала эмпирической терапии).
- Удаление венозных катетеров на 5-6 день у ослабленных больных, если это возможно.
Полная коррекция фонового состояния у имунокомпроментированных больных:
- При СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной высокоактивной антиретровирусной терапии и увеличении в крови числа CD4+-лимфоцитов.
- У лейкемических больных – увеличение уровня гранулоцитов (введение их больным).
На производстве, связанном с дрожжевыми микромицетами с целью профилактики микотических и аллергических легочных заболеваний:
- Соблюдение техники безопасности: полноценное проветривание помещений, предотвращение непосредственных контактов с микромицетными элементами, ношение спецодежды, замена респираторов, предотвращение вредных выбросов в окружающую среду, соблюдение гигиенических мер и пр.
Профилактика и мероприятия по борьбе с внутрибольничными микозами:
- Обучение медицинского персонала (особенно работающего с недоношенными и ослабленными детьми и с иммунодефицитными пациентами) обработке (дезинфекции) рук, правилам обработки и обеззараживания инструментов, проведению профилактических мероприятий.
- Строгая изоляция больных госпитальным кандидозом необязательна, но в этих случаях от медицинского персонала требуется четкое соблюдение мер профилактики распространения дрожжеподобных грибов контактно-бытовым путем.

Поймите, как ваш рацион питания влияет на присутствие кандидоза в легких. Когда у вас в рационе много сахара, рафинированных углеводов и глютена, вы увеличиваете шансы на развитие кандидоза легких. Во время приема лекарственных препаратов против кандидоза легких (см метод 2), вы должны строго придерживаться диеты, чтобы инфекция не развилась заново.

  • Уменьшите количество сахара в рационе, или совсем прекратите его есть, поначалу вы можете использовать сахарозаменители. На период лечения вы должны отказаться от искусственных сахарозаменителей таких как сахарин и nutrasweet, а так же от фруктозы, которая содержится во фруктах и меде. Эти сладкие вещества создают благоприятные условия для роста дрожжей, что значительно снижает качество лечения.

    • Избегайте употребления фруктов в течение первых двух недель после лечения. Также следует избегать и других продуктов с высоким содержанием сахара, таких как свекла и картофель.

  • Читайте этикетки на продуктах питания, чтобы избежать определенных подсластителей и других нежелательных ингредиентов. Упакованной пищи, содержащей следующие компоненты, следует избегать, потому что все они являются сахаром или его альтернативой.

    • Порошок рожкового дерева, мальтоза (солод), аспартам, декстроза (кристаллизованный декстрин), маннит, галактоза, дисахариды, мальтит, моносахариды, сорго, ксилит, кукурузный крахмал, мальтодекстрин, левулоза, и органический тростниковый сахар.

  • Уменьшите потребление глютена. Большинство людей, которые страдают от дрожжевых инфекций легких, неравнодушны к глютену. Глютен - это эластичный белок, который присутствует в овсе, ржи, пшенице и ячмене. Он также присутствует в выпечке.

    • Глютеновые зерна являются источником питания кандиды, потому что они имеют схожую структуру с сахаром и высокий гликемический индекс.

  • Сократите потребление алкоголя. Когда грибковая инфекция поражает ваше тело, дрожжи расщепляют углеводы, которые вы потребляете, и превращает его в этиловый спирт. Пить больше алкоголя во время лечения? Это только увеличит количество дрожжевых колон!

    • Вы должны перестать употреблять алкоголь, по крайней мере, в первые два месяца лечения. Если вы после этого снова захотите выпить, алкоголь должен быть в небольших количествах.

  • Переключитесь на противогрибковую диету. Во время борьбы с грибком в вашем теле, вы должны адаптировать свой рацион, чтобы ускорить процесс выздоровления. Сама диета не окончательно избавит от микоза, но поможет нейтрализовать негативное влияние грибов на ваш организм.

    • В среднем, противогрибковая диета практически не содержит сахар, необработанную пищу углеводов. Вы должны употреблять белковую пищу, кроме тех, что содержат сою и глютен.
    • Ешьте овощи: капусту, салат, зелень, горчицу, хрен, сельдерей, перец, брокколи, цветную капусту, фасоль, лук, помидоры и чеснок.
    • Готовьте на кокосовом, рыбном или пальмовом масле, но не на сливочном.
    • Мясо должно быть всегда свежее, а рыба без каких-либо химических загрязнений.

    • Кандидоз легких (кандидамикоз) – это грибковая инфекция поражающая легкие и бронхи, вызванная грибком вида Candida.

    Флюрограмма

    Виды кандидоза легких

    В медицине кандидозные заболевания легких встречаются в разных клинических вариантах и зависят от распространенности процесса и степени поражения легких:

    • Микотическая пневмония очагового или лобарного характера (локальные инфицированные очаги или поражение доли легких);
    • Хроническая кандидозная пневмония;
    • Посткандидозный пневмофиброз;
    • Кандидозный сепсис;
    • Экссудативный кандидозный плеврит;
    • Кавернозный кандидоз легкого;
    • Микома легкого;
    • Микотическая бронхиальная астма, микотический бронхит.

    Выделяют так же первичный кандидомикоз, когда заражение происходит из-за попадания слюны в дыхательные пути, и вторичный, когда грибки распространяются через кровь и лимфу из пораженных органов ( , влагалища, ).

    Причины заболевания

    Грибок вида Кандида является условно-патогенным и присутствует в организме 80% здоровых людей, что является нормой. При ослаблении иммунитета организм не может контролировать распространение грибка и происходит его активное распространение.

    Способствуют развитию заболевания следующие факторы:

    • Ухудшение работы надпочечников;
    • Нарушения эндокринного характера – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
    • Неправильное питание и нарушение деятельности пищеварительной системы;
    • Иммунодефицитные состояния, вызванные хроническими заболеваниями;
    • Длительный бесконтрольный прием антибиотиков;
    • Прием противоопухолевых препаратов;
    • Попадание слюны из зараженной ротовой полости;
    • Курение, алкоголь, наркомания.

    Симптомы

    Кандидозная пневмония проявляет себя как бактериальное или вирусное воспаление легких. Повышается температура (не выше 38 С), появляется сухой кашель с отхождением небольшого количества мокроты с кровью, одышка, потливость, боль в грудной клетке.

    У больных кандидозом легких отмечаются признаки грибкового поражения кожи, брюшной полости, почек и др. При тяжелом протекании заболевания наблюдается развитие дыхательной недостаточности.

    У детей раннего возраста кандидомикоз протекает более тяжело, чем у взрослых, нередко в острой форме. С кандидозным заражением связывают развитие пневмонии у недоношенных детей.

    Кроме различных вариантов кандидоза легких с ярко выраженными симптомами, описывались латентные (немые) формы. Чаще всего они наблюдались у больных с тяжелыми заболеваниями крови.

    Методы диагностики

    Симптомы заболевания легочным кандидозом сходны с другими видами заболеваний дыхательной системы, поэтому этот тип кандидоза сложно поддается диагностике. При подозрении на кандидоз легких врачи назначают следующие методы обследования:

    • Общий анализ крови: увеличение количества эозинофилов, увеличение скорости оседания эритроцитов.
    • Исследование мочи на содержание грибов.
    • Исследование мокроты.
    • Иммунологическая диагностика (повышается показатель иммуноглобулина).
    • Бронхоскопия.
    • Рентгенография легких.

    Лечение кандидоза легких

    При кандидомикозе легких назначают (подавляет грибковые ферменты) перорально или внутривенно. При невосприимчивости к нему заменяют на каспофунгин, .

    При сочетании кандидоза легких с другими грибковыми инфекциями применяют амфотерицина В или микогептин внутривенно или в ингаляциях (ингаляции с противогрибковыми препаратами очень эффективны, так препараты быстрее попадают в легкие).

    Эффективно проведение ингаляций с натриевой солью леворина и , натамицином (нарушают проницаемость клеточной мембраны грибов). Для снятия бронхоспазмов и побочных реакций к лечению добавляют бронхолитики и антигистаминные препараты. Лечение продолжается 2 недели после исчезновения симптомов кандидоза легких. При тяжелых формах заболевания повышают дозы и проводят повторные курсы антимикотиков.

    При выявлении смешанного типа инфекции к основному лечению добавляют антибиотики.

    Дозировка препаратов назначается лечащим врачом и зависит от вида кандидомикоза и сложности течения заболевания.

    Народная медицина против кандидоза легких

    В качестве дополнительной терапии народная медицина предлагает следующие рецепты:

    Ингредиенты:

    • 2 зубчика чеснока
    • 100 мл кипяченая вода

    Чеснок очистить и мелко нарезать. Чесночная смесь залить кипяченой воды. Хорошо перемешать. Дать настояться 2−3 часа. Закапывать в нос по 2 капли 2 раза в день.

    Ингредиенты:

    • 400 мл воды
    • 2 ст. ложки тысячелистника
    • 2 ст. ложки шалфея
    • 2 ст. ложки мяты перечной
    • 2 ст. ложки полыни горькой
    • 2 ст. ложки ромашки аптечной

    Все травы необходимо измельчить и залить кипятком. Полученная смесь должна настояться в чайнике. Пьется отвар за 30 минут до еды по 0,5 стакана 3 раза в день. Курс лечения 14 дней.

    Ингаляции с раствором пищевой соды.

    Кандидоз легких опасное заболевание и может привести к летальному исходу. При первых симптомах обратитесь к врачу.

    Диета

    Лечебная диета является частью общей терапии. Из меню необходимо исключить продукты, провоцирующие размножение грибка:

    • Ненатуральные соки;
    • Сахар, мед, фруктоза;
    • Фрукты с высоким содержанием сахара (бананы, виноград);
    • Алкогольные напитки;
    • Газированные напитки;
    • Жирные блюда;
    • Грибы;
    • Копчености, соленья, жареное, маринады;
    • Кондитерские и хлебобулочные изделия;
    • Молочный шоколад;
    • Картофель – ограниченно.

    Основой рациона диетического питания при кандидозе являются некрахмалистые овощи, куриные яйца, рыба и мясо нежирных сортов, кислые фрукты с низким содержанием углеводов, молоко заменяется кисломолочными продуктами.

    Осложнения

    При отсутствии своевременного лечения есть угроза необратимых изменений легочной ткани – фиброза, склероза и сепсиса. Все это может вызвать инвалидность пациента или привести к смерти.

    Заключение

    Чтобы избежать рецидивов или не допустить развития заболевания необходимо устранить первичные заболевания, скорректировать иммунодефицитное состояние. Необходимо своевременное лечение кожных кандидозов, кандидозов ротовой полости, влагалища, мочевого пузыря.

    Для профилактики кандидоза легких назначают общеукрепляющие препараты, витамины, иммуномодуляторы, отхаркивающие и антигистаминные средства. Хорошей профилактикой является употребление свежевыжатых овощных, ягодных и фруктовых соков.