Аппендицит - это воспаление аппендикса, который также называют червеобразным отростком слепой кишки в виде анатомического образования длиной от 4 до 10 см и диаметром 4-6 мм. Своё начало аппендикс берёт от конца слепой кишки. Аппендикс имеет трубчатую структуру, а его конец заканчивается слепо. Чаще всего бывает острый аппендицит и гораздо реже - хронический.

Признаки (симптомы) аппендицита.

• Боль в области живота схваткообразная или ноющего характера, с течением времени становится сильнее. В начале боль чаще начинается с верхней области живота (эпигастральная - 1, 2, 3 области на рис.1). Иногда боль может иррадировать в поясничную область или половые органы. Чуть позже боль опускается ниже и правее (7 область на рис.1) или распространяется на всю область живота. Ещё позже боль начинает стихать и наступает период ложного благополучия. Стихание боли происходит из-за некроза ткани.
• Повышение температуры тела до 37-38 градусов часто с ознобом и потливостью. Этот симптом не является характерным признаком, указывающим на аппендицит.
• Ректальная температура выше температуры тела более, чем на один градус (симптом Ленандера).
• Рвота, как правило однократная, которая не приносит облегчения. По статистике рвота бывает у 2-4 больных из 10. Происходит она в начале заболевания после появления боли.
• Слабость и недомогание.
• С течением болезни появляется обложенность языка, далее язык становится более обложенным и сухим. В начале заболевания язык чаще нормальный.
• Пульс может быть учащённым до 90 и более ударов в минуту.
• В некоторых случаях возможно расстройство мочеиспускания.
• Возможно развитие запора, которое сопровождается вздутием живота.
• Может быть однократный жидкий стул, после которого возможны болезненные ложные позывы к дефекации при почти полном отсутствии кала. Такой симптом более характерный для детей.
• При ректальном исследовании обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки.
• Анализ крови. Лейкоциты увеличиваются за счёт роста количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм. Показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - увеличивается.

Симптомы аппендицита при врачебной диагностике.

На что обращает внимание врач при осмотре больного.

• Врач просит больного лечь на левый бок, при этом боль в правой подвздошной области (рис.1) усиливается (симптом Ситковского).
• Если больной выпятит живот, а потом резко его втягивает, боль усиливается.
• В положении лёжа больной приподнимает правую ногу не сгибая её в колене (нога прямая), при этом боль в правой подвздошной области усиливается (симптом Образцова).
• Врач просит больного покашлять, при этом боль усиливается (кашлевой симптом).
• При лёгком поколачивании ребром ладони по животу боль усиливается (симптом Раздольского).
• Врач пальцами осторожно и не глубоко надавливает на правую подвздошную область,(боль при этом становится меньше), и через 3 секунды резко убирает руку. После этого боль усиливается (симптом Щеткина-Блюмберга).
• Врач пальпирует нисходящий отдел толстого кишечника (соответствует 6 и 9 области живота), при этом боль в правой подвздошной области усиливается (симптом Ровзинга).

Если все симптомы или большая их часть совпадают при диагностике, то врач может поставить диагноз - острый аппендицит. Такие симптомы аппендицита наиболее характерны для взрослых людей. Но не всегда признаки аппендицита могут быть типичными. И это также во многом связано с тем, что аппендикс у разных людей может располагаться по разному. Более того, симптомы аппендицита у детей, беременных женщин, пожилых людей имеют свою специфику.

Расположение аппендикса.

Нисходящее (тазовое) положение. Аппендикс спускается вниз, в полость малого таза. При воспалении он образует множественные спайки, в которые вовлекаются прямая кишка. Также могут вовлекаться мочевой пузырь, а у женщин и внутренние половые органы. Такое положение аппендикса является наиболее типичным. Изображено на рис. 2.
Медиальное положение. Аппендикс располагается вдоль медиальной стенки слепой кишки. При его воспалении может возникать боль практически в любом месте правой половины живота.
Переднее положение. Аппендикс расположен спереди от слепой кишки.
Ретроцекальное положение. Отросток располагается за слепой кишкой, по её задней поверхности. Такое расположение часто сочетается с короткой и фиксированной слепой кишкой. Наблюдается болезненность в правой подвздошной области, отсутствует напряжение мышц, нет боли при покашливании, нет симптома Щеткина-Блюмберга. Возможно появление дизурических явлений.

Забрюшинное (ретроперитонеальное, латеральное) положение. Червеобразный отросток направлен в боковую наружную сторону тела. Он располагается сбоку от кишечника, при этом не задевая органы брюшной полости. При таком расположении аппендикса начало заболевания чаще начинается остро, но боль локализуется не в животе, а в правой поясничной области, напоминая почечную колику. Живот мягкий, есть небольшая болезненность в правой подвздошной области.
Восходящее (подпечёночное, высокое) положение. Червеобразный отросток своей верхушуой направлен кверху, и при достаточной длине может располагается под печенью. При воспалении он может срастаться с её капсулой. При таком положении аппендикса боль и мышечное напряжение появляются в правом подреберье, напоминая острый холецистит.
Расположение аппендикса слева. Бывает расположение аппендикса в левой половине живота. Такое возможно при обратном расположении органов или если слепая кишка имеет длинную брыжейку.
Очень редко ватречаются аномалии червеобразного отростка, который может быть в виде двух отдельно расположенных частей или возможно наличие двух аппендиксов.

Важно!
Пока врачом не будет исключён аппендицит, нельзя к животу прикладывать тёплые грелки. Тепло ускоряет процесс развития аппендицита и его переход в более тяжелые стадии, на которых возникает угроза жизни больного!
Также нельзя принимать слабительные препараты для стимуляции перистальтики кишечника.

Лечение острого аппендицита.
Какие есть методы лечения острого аппендицита. К сожалению, у традиционной медицины пока есть только один надёжный способ лечения аппендицита - аппендэктомия (удаление аппендикса).
Есть ли какие-то альтернативные методы лечения острого аппендицита, чтобы избежать удаление аппендикса. Да, есть.
Пока аппендицит на начальной (катаральной) стадии, его можно успешно лечить су-джок терапией , иглорефлексотерапией (иглотерапией). Поэтому, если у вас есть знакомый врач, который практикует один из таких методов лечения и вы ему доверяете, то можете позвонить ему, и обсудить возможность решения вашей проблемы.
Но этот вопрос необходимо решать очень быстро, так как острый аппендицит быстро переходит в другие стадии, и это может представлять угрозу для жизни больного! После проведенного лечения больной должен оставаться некоторое время под наблюдением врача.

Симптоматика аппендицита уже на начальном этапе достаточно специфична и на основании характерных признаков предположить наличие заболевания в состоянии даже обычный человек. Иногда из-за атипичного расположения червеобразного отростка способна изменяться локализация боли, ее интенсивность и общие проявления патологии. Существует ряд простых методик, проведя которые можно поставить правильно поставить диагноз острый аппендицит даже в домашних условиях.

• Показать всё

  Характеристика патологии

  Аппендицит - это воспаление аппендикса (червеобразного отростка). Это заболевание встречается часто как у взрослых, так и у детей.

  Причинами развития патологии является попадание инфекционного агента в червеобразный отросток (в основном из полости кишечника) или перерождение собственной условно-патогенной микрофлоры в патогенную.

  Для острого аппендицита характерно возникновение нескольких клинических синдромов:

  • Болевой.
  • Интоксикационный.
  • Диспептический.

  Симптоматика напрямую зависит от типа аппендицита. Выделяют следующие формы болезни:

  • Катаральную (наиболее частый вариант).
  • Флегмонозную.
  • Гангренозную.
  • Хроническую.

  Клиническая картина острого катарального аппендицита

  Первичная симптоматика аппендицита зависит от нескольких факторов, таких как:

  • Степень воспалительных изменений в червеобразном отростке.
  • Особенности расположения аппендикса в брюшной полости.
  • Возраст.
  • Физическое состояние пациента.
  • Реактивность и устойчивость организма к внешним и внутренним изменениям.
  • Наличие или отсутствие сопутствующей патологии и осложнений.

  Первые признаки аппендицита могут быть достаточно не специфичными, заболевание начинается с внезапного возникновения дискомфорта в районе живота. Он характеризуется вздутием, ощущением распирания, коликами и нелокализованной болью в эпигастральной или околопупочной области. Отхождение стула или газов облегчает состояние больного на некоторое время.

  В дальнейшем, через несколько часов, боль усиливается и начинает менять свой характер. Вместо волнообразного нарастания, появляется постоянная, ноющая, жгучая, колющая, распирающая или давящая боль.

  Специфическим признаком является миграция данного симптома из околопупочной или эпигастральной области в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). При глубоком дыхании, тряске езде, движении, кашле, боли в животе усиливаются.

  Пациент начинает принимать вынужденное положение лежа на правом боку с приведенными к животу согнутыми ногами.

  

  Характер боли в зависимости от положения червеобразного отростка

  Поскольку червеобразный отросток имеет особенную анатомию, а именно - длинную брыжейку и автономное расположение, его локализация в брюшной полости очень вариабельна. От этого напрямую зависит симптоматика и возможные диагностические ошибки. Выделяют следующие варианты размещения аппендикса:

  1. 1. Нисходящее положение (наиболее распространенное) - червеобразный отросток свободно опущен вниз.
  2. 2. Тазовое или низкое расположение - отросток опущен глубоко в малый таз, где граничит с маткой, мочевым пузырем.
  3. 3. Медиальное положение - аппендикс располагается между петлями кишечника.
  4. 4. Переднее расположение - отросток направлен и граничит с передней брюшной стенкой.
  5. 5. Подпеченочное положение - аппендикс направлен в сторону печени и желчного пузыря.
  6. 6. Заднее или ретроцекальное - располагается за слепой кишкой.
  7. 7. Интрамуральное или внутриорганное - отросток находится непосредственно в стенке слепой кишки.
  8. 8. Левосторонее - при зеркальном расположении органов.

  При различном расположении червеобразного отростка в брюшной полости болит живот по-разному и это очень важно, поскольку при атипичной локализации острый аппендицит маскируется под другие патологии, что отсрочивает оперативное вмешательство и увеличивает вероятность осложнений.

  Если боль начинается внизу живота в лобковой области, то это свидетельствует о тазовом расположении. Наиболее частым является нисходящее и медиальное расположение отростка, при этом болевой приступ начинается в пупочной области, ближе к срединной линии живота.

  

  Варианты расположения аппендикса в брюшной полости

  Иногда боль начинает проявляться в поясничной области и распространяется в промежность, наружные половые органы, правую ногу. При этом отсутствуют патологические симптомы и изменения в анализах указывающие на патологию в мочевыделительной системе. Такие признаки указывают на ретроцекальное положение отростка.

  Приступ боли может возникать в правом подреберье. В этом случае аппендицит распознать очень тяжело, так как он имитирует печеночную колику и острый холецистит. Но при тщательной диагностике выявляют, что аппендикс имеет атипичное подпеченочное расположение, а печень и желчевыводящие пути не затронуты.

  В более редких случаях болевой симптом может начинаться в нижнем левом квадранте живота такое возможно при зеркальном расположение внутренних органов, когда слепая кишка и отросток находятся слева.

  Типичным является возникновение боли в правой подвздошной области , но у 70% больных перед этим наблюдается эпигастральная фаза (т. е. изначально боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области). В дальнейшем происходит перемещение болевого приступа в подвздошную область с правой стороны.

  

  Другие симптомы

  После начала развития болевого приступа начинается следующая фаза, характеризующаяся абдоминальным дискомфортом. Она проявляется тошнотой, однократной или многократной рвотой. Наиболее выражен этот симптом у детей.

  Если рвота или тошнота появляется до болевого приступа, то диагноз "аппендицит"сомнителен. При воспалении червеобразного отростка всегда сначала возникает боль, а затем абдоминальный дискомфорт, что и является специфическим признаком аппендицита.

  В дальнейшем у большинства пациентов возникает потеря аппетита. Его сохранение также ставит диагноз "аппендицит" под вопрос.

  К характерным начальным симптомам заболевания относятзадержку стула, которая возникает в результате пареза кишечника. Связано это с тем, что воспалительный процесс распространяется на брюшину, в которой расположено большое количество нервных окончаний, иннервирующих кишечник. Значительно реже у пациентов отмечается жидкий стул и болезненные позывы на дефекацию. Такие симптомы более характерные при медиальном и тазовом расположении аппендикса.

  Температура повышается только у половины пациентов и не превышает обычно 37,5 градуса. На начальных этапах заболевания лихорадка не развивается.

  Последовательность развития симптомов при аппендиците:

  1. 1. На первом этапе появляется боль в эпигастральной или околопупочной области.
  2. 2. Затем она перемещается в правую подвздошную область.
  3. 3. Возникает абдоминальный дискомфорт, потеря аппетита, тошнота и рвота.
  4. 4. В последующем происходит усиление локальной боли и развитие защитного напряжения брюшных мышц в подвздошной области с правой стороны.
  5. 5. Затем возникает повышение температуры.

  У людей пожилого возраста данная последовательность нарушается, и в большинстве случаев болезнь протекает атипично. У детей после 8 лет данная схема наблюдается в 60% случаев. После 14 лет симптоматика аналогична, как и у взрослых.

  У женщин и девушек аппендицит может копировать заболевания матки и придатков, что требует дополнительных методов обследования. У девочки в пубертатном периоде аппендицит можно спутать с предменструальным синдромом.

  Особенности симптоматики при осложнениях и деструктивных формах

  Симптомы в зависимости от формы патологии:

  • При катаральной форме аппендицита болит живот умеренно и терпимо, но при нагноении и увеличение отростка в размерах болевой синдром становится невыносимым и имеет пульсирующий характер.
  • При развитии перфорации (прорыва отростка) развивается резкая так называемая "кинжальная боль" которая постепенно распространяется на другие области брюшной полости.
  • При возникновении осложнений аппендицита или инфекционном заболевании повышается температура более чем на 38 градусов, особенно в первые сутки.
  • Флегмонозный аппендицит мало чем отличается по локализации болевого приступа. Для него характерна более выраженная лихорадка и боль намного сильнее, чем при катаральном аппендиците. В данном случа значительно чаще возникают осложнения в виде перфорации и спаек.
  • Гангренозный аппендицит характеризуется выраженной интоксикацией, болевой приступ может вообще отсутствовать, так как произошла гибель нервных окончаний. Пациенты с таким диагнозом имеют землистый оттенок кожных покровов, аппетит полностью утрачивается, выражена слабость, возможно даже нарушение сознания.
  • Хроническое воспаление отростка может быть бессимптомным. Иногда больных беспокоят боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при нарушении диеты или после нагрузок. При обострении процесса развивается клиника острого аппендицита.

  Специфичные симптомы, которые можно обнаружить самостоятельно

  Правильно провести осмотр и оценить его результаты достоверно может только врач, но некоторые симптомы можно проверить в домашних условиях при помощи близких и родных:

  • Симптом Щеткина-Блюмберга - является первым характерным признаком болезни, возникает в подвздошной области справа. Проверяют его путем плавного надавливая в правом нижнем квадранте живота пальцами кисти, затем руку резко отпускают. Если боль усиливается при этой манипуляции, диагноз считают положительным.
  • Симптом Ситковского - характеризуется усилением боли при повороте больного на левый бок.
  • Признак локального напряжения мышц живота - при пальпации в правой подвздошной области у больных наблюдается так называемое защитное напряжение брюшных мышц. Чтобы правильно оценить этот симптом, необходимо сравнить его с противоположной здоровой стороной, если слева этого не наблюдается, то признак считают положительным.
  • Симптом рубашки (Воскресенского) - диагностируют путем совершения скользящих движений через рубашку (футболку) в направлении от эпигастральной области до надлобковой. Если происходит усиление боли, признак является положительным.
  
  

  При деструктивных процессах (флегмонозный или гангренозный аппендицит) визуально можно заметить отставание в акте дыхания нижней правой области передней брюшной стенки. При воспалении червеобразного отростка осложненном перфорацией (разрывом) наблюдается напряжение всей брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всей области живота, и брюшная стенка совершенно не участвует в акте дыхания.

  Возникновение подобной симптоматики должно сразу же насторожить, особенно если возникает типичная последовательность клинической картины. В таком случае нужно в срочном порядке обратиться за помощью к хирургу для проведения оперативного вмешательства.

  

  Симптом Воскресенского

  Диагностика

  На основании осмотра больного можно с большой точностью предположить диагноз, но иногда этого бывает недостаточно, поэтому проводят дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования:

  • Исследование крови - выявляют повышенное количество лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Эти симптомы указывают на наличие воспалительного процесса в организме. Они не считаются специфичными и появляются при других инфекционных и воспалительных процессах, но в совокупности с клинической картиной они являются подтверждающим фактором.
  • Ультразвуковое исследование - с его помощью выявляют патологические изменения в отростке, выясняют его расположение в брюшной полости и наличие осложнений. Это очень важно для хирургов, так как от места локализации аппендикса будет зависеть выбор оперативного доступа к органу, а от типа осложнения - объем хирургического вмешательства. Так, при выявлении аппендикулярного инфильтрата проведение операции противопоказано, вначале осуществляют консервативное лечение.ю направленное на устранение воспаления, и только потом происходит удаление аппендикса.

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Рисунок 13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка: 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 - медиально, среди петель тонкой кишки

Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку

Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.

Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация - в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови - 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов рас­положения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и фи­зиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, на­личием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспа­ление (табл. 22.1).

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60%). В этом случае отросток может тесно предле­жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающая­ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловли­вает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­рии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого сим­птома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­угольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являют­ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вслед­ствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а зна­чит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической кли­нической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20% атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ка заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­положение печени в левом подреберье.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло /грелки/ на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците - аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) - после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;

ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) - червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия - удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса.

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

Трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);

Трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

Полное отсутствие косметических дефектов;

Относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

БИЛЕТ № 19

37. 1. Легочное кровотечение. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.

П од легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов. В клинической практике условно различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.
Кровохарканье – это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.
При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл).

Наиболее частой причиной легочных кровотечений являются острые и хронические гнойные заболевания легких, туберкулез легких, реже – злокачественные опухали легких, эхинококк, актиномикоз. В течение длительного времени считалось, что источником легочных кровотечений являются аррозированные ветви легочной артерии в зоне деструкции легкого. Однако в последнее время установлено, что кровотечение чаще всего происходит из расширенных и истонченных участков ветвей бронхиальных артерий.

Клиническая картина легочного кровотечения состоит из симптомокомплекса общей кровопотери, признаков наружного кровотечения и проявлений легочно-сердечной недостаточности, обусловленной как основным заболеванием, явившимся причиной кровотечения, так и обструкцией трахеобронхиального дерева излившейся кровью. Часто возникновению легочного кровотечения предшествуют тяжелая физическая нагрузка, сильный, упорный кашель, вначале сухой, а после с гнойной или слизистой мокротой, а затем пенистой алой кровью или обильным откашливанием крови со сгустками. Больных беспокоит слабость, головокружение, чувство страха, одышка. Некоторые больные отмечают своеобразное чувство жжения на стороне поражения и могут указывать из какого легкого отделяется кровь. Почти всегда из анамнеза этих больных удается выяснить наличие существовавшего легочного заболевания (острые или хронические гнойные заболевания, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь). Однако возможны случаи, когда легочное кровотечение является первым проявлением основного заболевания.При объективном исследовании обращают на себя внимание общие проявления кровопотери – бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, акроцианоз, выраженность которых зависит от степени потери крови.

При I степени легочного кровотечения (кровопотеря до 300 мл крови) гемодинамические нарушения отсутствуют или слабо выражены.

При II степени (кровопотеря до 700 мл) отмечается общая слабость, бледность кожи, одышка до 20-25 дыханий в минуту. Пульс учащается до 100-120 уд/мин, систолическое артериальное давление снижается до 90-80 мм рт. ст., уровень гемоглобина снижается до 60-80 г/л, а гемотокрита – до 0,25 л/л.

При III степени (кровопотеря более 700 мл) – выражены бледность кожных покровов, одышка, частота дыханий до 30-40 в минуту, частота сердечных сокращений – 140 уд/мин и более, систолическое артериальное давление 40-50 мм рт. ст. и ниже, гемоглобин снижается до 50 г/л и ниже, гемотокрит – ниже 0,25 л/л.

При аускультации легких на стороне поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В ближайшие сутки у больных присоединяются явления нижнедолевой аспирационной пневмонии, нередко двухсторонней. Диагностика. Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологические методы исследования – ренгеноскопия, рентгенография, при необходимости – линейная или компьютерная томография. Для уточнения источника кровотечения в отдельных случаях используют бронхоскопию, бронхографию, ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий. Оказание помощи больным должно осуществляться только в условиях специализированных отделений торакальной хирургии, где имеется значительно большие возможности использования современных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения этого крайне тяжелого осложнения.

В комплекс лечения больных должны быть включены, прежде всего, мероприятия по остановке кровотечения, обеспечению проходимости дыхательных путей, подавлению кашля, снижению давления в малом круге кровообращения, лечению анемии, антибактериальной профилактики аспирационной пневмонии. Может оказаться вполне достаточным создание физического и психического покоя больному – строгий постельный режим. Назначается заместительная терапия кровопотери. При продолжающемся легочном кровотечении применяют длительную (2-3 суток), управляемую гипотензию инфузионно-капельным введением Пентамина при снижении артериального давления до безопасного уровня, обеспечивающего перфузию жизненно важных органов. Для подавления кашля назначаются наркотические анальгетики, а кровь из трахеи и бронхов аспирируют с помощью электроотсоса. Большое значение в санации бронхиального дерева имеет фибробронхоскопия, иногда при этом используют средства местного воздействия на источник кровотечения. В ряде случаев возникает необходимость выполнения временной эндобронхиальной окклюзии бронха пораженного отдела легкого. При кровотечениях из бронхиальных артерий в последние годы успешно применяют эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. Показанием к выполнению радикального оперативного вмешательства при продолжающемся легочном кровотечении является неэффективность комплексной консервативной терапии. Операцией выбора в этих случаях является резекция пораженной части легкого с удалением источника кровотечения. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является декомпенсация функции жизненно важных органов и систем организма. Реже выполняются плановые оперативные вмешательства при легочных кровотечениях 1 степени.

Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных легочным туберкулезом, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.
После профузного кровотечения иногда может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью используют эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.
Во время и после операции по поводу легочного кровотечения необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии.
После остановки легочного кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия, а больным туберкулезом – и противотуберкулезные препараты.

38. 2. Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Дивертикул пищевода - ограниченное расширение просвета органа в виде мешковидного выпячивания его стенки

Все известные классификации дивертикулов пищевода основаны на их локализации и механизме возникновения. В 1840 г, Rokitansky, а затем Zenker (1877) предложили различать пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Эта простая схема деления сохранила свое значение до настоящего времени.

Пульсионные дивертикулы пищевода формируются обычно в результате длительного постоянного влияния повышенного внутрипросветного давления на потенциально слабый участок стенки пищевода вследствие нарушения нервно-мышечной координации или органического сужения просвета органа. Само выпячивание чаще всего представлено слизистой оболочкой, вышедшей через истонченную расслоившуюся мышечную стенку пищевода.

Тракционные дивертикулы чаще всего возникают при вовлечении стенки пищевода в воспалительные и спаечные процессы, развивающиеся в клетчатке средостения. В дальнейшем к первичной тракцип стенки органа нередко присоединяется пульсионныи механизм, обусловленный задерживающейся в слепом мешке дивертикула пищи. Таким образом, дивертикул приобретает смешанный тракционно-пульсионный характер

Следует выделять еще один вид дивертикулов - функциональные (релаксацион ные). Они являются следствием расстройства иннервации участка пищевода и проявляются появлением ограниченных выбуханий его стенки во время фазы сокращения органа. Функциональные дивертикулы нередко бывают множественными, имеют непостоянные размеры и исчезают при расслаблении пищевода.

По локализации дивертикулы разделяют на глоточно-пищеводные (ценкеровские) бифуркационные и эпифренальные.

ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ (ЦЕНКЕРОВСКИЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ

Эти дивертикулы обычно имеют пульсионный характер и встречаются в практи-ческой деятельности достаточно часто. Выходят они из просвета органа на уровне перехода глотки в пищевод по его задней стенке. Для формирования глоточно-пище-водного дивертикула имеются определенные анатомо-функциональные предпосылки. Установлено, что между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей имеется участок слабо развитых мышц глотки и пищевода (треугольник Ланнье-Геккермана). Второй аналогичный участок расположен между перстневидно-глоточной мышцей и мускулатурой пищевода (треугольник Лемера-Киллиана).

В эти зоны при определенных условиях и выдвигаются дивертикулы, которые чаще всего смещаются в левую, реже правую сторону. Размеры дивертикулов колеблются в больших пределах: от сравнительно небольших (1-2 см) до выпячивания слизистой в виде мешка значительных размеров, спускающегося в заднее средостение.

Различают три стадии образования ценкеровского дивертикула: 1) небольшое выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) сформированный дивертикулярный мешок, располагающийся между пищеводом и позвоночником; 3) дивертикул больших размеров, распространяющийся в средостение.

Во второй стадии развития дивертикула устье его имеет форму косо расположенного овала. По мере прогрессирования патологического процесса отверстие дивертикула принимает горизонтальное положение, способствующее быстрому наполнению его пищей. Наполненный дивертикулярный мешок нередко сдавливает своей тяжестью просвет пищевода.

Стенка дивертикула чаще всего состоит из слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием, снаружи - из фиброзной ткани и истонченных циркулярных мышечных волокон глотки у шейки дивертикула. В стенке дивертикула обычно имеются воспалительные изменения, связанные, главным образом, с застоем пищевых масс. В воспалительный процесс могут вовлекаться окружающие ткани, вызывая картину перидивертикулита с образованием плотных сращений на шее и в средостении.

Клиника и диагностика. Симптоматика глоточно-пищеводных дивертикулов широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Сравнительно небольшие выпячивания слизистой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать некоторое неудобство в горле, легкие царапающие боли, чувство жжения, першения в горле. Появляются кашель, незначительная саливация.

Характерная клиническая картина появляется при полностью сформировавшемся дивертикуле (III стадия). Во время глотания при наполнении мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. Постепенно проявляются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Наиболее яркая симптоматика отмечается в третьей стадии заболевания. Отчетливо проявляется дисфагия, регургитация, признаки сдавления окружающих органов, легочные осложнения. Переполненный пищевыми массами дивертикул оттесняет пищевод, вызывая иногда полную его непроходимость. Для облегчения глотания больные расстегивают воротник, давят на шею, нагибают голову в разные стороны, делают рвотные движения, срыгивают задерживающиеся в дивертикуле пищевые массы. В ряде случаев больные выдавливают содержимое дивертикула в рот или промывают его. Наступает заметное облегчение.

Часть застрявшей в мешке пищи застаивается и разлагается. Появляется зловонный запах изо рта, диспепсические явления.

При большом глоточно-пищеводном дивертикуле на боковой поверхности шеи слева иногда отмечается выпячивание мягкой консистенции, над которым перкуторно определяется тимпанический звук.

Сдавление трахеи вызывает затруднение дыхания, а крупных венозных стволов - нарушение венозного оттока от головы и шеи.

В ряде наблюдений возможна регургитация и аспирация содержимого дивертикула с развитием легочных осложнений (рецидивирующий бронхит, пневмонии, абсцесс легкого). Длительный застой пищи способствует развитию дивертикул ита, перидивер-тикулита с соответствующей симптоматикой. При длительном течении воспалительного процесса возможны перфорация дивертикула или развитие в нем злокачественной опухоли.

Окончательный диагноз пищеводно-глоточного дивертикула основывается на клинической картине заболевания и, главным образом, данных рентгенологического исследования.

Лечение. Радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативная терапия, включающая строгий пищевой режим, мягкую диету, тщательное пережевывание пищи, промывание дивертикула и тому подобное обычно назначается для подготовки больного к операции. В редких случаях ею ограничиваются при наличии серьезных противопоказаний к вмешательству.

Хирургическому лечению подлежат дивертикулы II и III стадии, в первую очередь осложненные. Операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. Техника ее заключается в следующем. Производят разрез кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Послойно рассекают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Последнюю мобилизуют, отодвигают кверху и вправо. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи, раздвигают клетчатку и обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточно-пищеводнын дивертикул обычно располагается на уровне перстневидного хряща. Его захватывают окончатым зажимом и тщательно выделяют из сращений до самой шейки. На последнюю накладывают мягкие зажимы, между которыми шейку мешка пересекают и дивертикул удаляют.

БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Дивертикулы средней трети пищевода располагаются обычно на его переднебоко-вой стенке в области пересечения органа с бифуркацией трахеи. Поэтому их называют эпибронхиальными, бифуркационными или парабронхиальными. Встречаются они чаще глоточно-пищеводных дивертикулов.

Клиника и диагностика. Клиническая картина бифуркационных дивертикулов весьма неоднородна и, как правило, не имеет характерной симптоматики. В ряде случаев они являются случайной находкой во время лучевого исследования средостения и пищевода.

В клинически выраженных наблюдениях появляется чувство тяжести в груди, эпизодические или постоянные загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищи по пищеводу. Боли нередко иррадиируют в спину, лопатку. Иногда возникает упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе. Очень часто одновременно с бифуркационными дивертикулами отмечаются другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, спастический колит). Именно эти патологические состояния заставляют больных в первую очередь обращаться за врачебной помощью,

Дисфагия у пациентов с бифуркационными дивертикулами в большинстве случаев выражена незначительно, так как они самостоятельно хорошо дренируются в пищевод. Лишь иногда появляется срыгивание съеденной пищей или старыми пищевыми массами. На этом фоне возникает отрыжка с неприятным запахом.

Наиболее характерными осложнениями бифуркационных дивертикулов являются дивертикулит, пищеводно-трахеальный свищ, аррозионное кровотечение, развитие рака пищевода в области дивертикула.

Точное установление диагноза с детальной всесторонней характеристикой бифуркационных дивертикулов обеспечивает рентгеноконтрастное исследование пищевода.

Лечение. Выбор метода лечения бифуркационных дивертикулов зависит от особенностей течения заболевания. У значительной части этих больных оперативное вмешательство не показано. Хирургическому лечению подлежат дивертикулы больших размеров с выраженной клинической картиной и признаками длительной задержки контрастной взвеси в них. Операция показана также при выраженной клинике диверти-кулита, пищеводно-трахеальных свищах, развитии кровотечения при аррозии сосудов.

Операцией выбора является дивертикулэктомия, реже инвагинация по Жирару.

Техника дивертикулэктомии сводится к следующему. Выполняют правостороннюю боковую торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассекают медиастинальную плевру и перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют из медиастинальной клетчатки пищевод и проводят под него турникет. Обнаруживают дивертикул, который выделяют вплоть до шейки из сращений. В затруднительных случаях для обнаружения дивертикула можно через зонд ввести в пищевод воздух. При этом дивертикул раздувается и становится хорошо заметным.

После выделения дивертикула со всех сторон основание его прошивают сшивающими аппаратами или накладывают непрерывный П-образный кетгуговый шов. После отсечения дивертикула той же нитью дополнительно прошивают слизистую пищевода через край.

ЭПИФРЕНАЛЬНЫе (НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ

Эти дивертикулы по своей сути являются пульсионными, а впоследствии могут приобретать черты смешанных,

В образовании эпифренальных дивертикулов ведущую роль играет врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки пищевода, а также факторы, способ-ствующие повышению внутрипищеводного давления. Последнее нередко возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2-10 см выше диафрагмы. Форма их правильная шаровидная с достаточно выраженной шейкой. Стенка дивертикулярных мешков представлена слизистой оболочкой пищевода, отдельными истонченными мышечными пучками в области шейки и наружной соединительнотканной оболочкой. Клиника и диагностика. Клинические проявления эпифренальных дивертикулов обусловлены, главным образом, дисфагией, в основе которой лежит сдавление пищевода наполненным дивертикулярным мешком. Дисфагия более выражена в тех случаях, когда шейка дивертикула располагается выше, чем дно, и условия для его опорожнения плохие. Сопутствующий спазм пищевода в еще большей степени способствует затруднению прохождения пищи. Воспалительный отек стенки пищевода, нередко встречающийся в таких наблюдениях, ведет к развитию эзофагита и дивертикулита, - что само по себе усугубляет дисфагию. Со временем длительный воспалительный процесс в стенке пищевода ниже дивертикула может привести к образованию стойкого органического стеноза этой зоны.

Дисфагия приобретает постоянный характер. Жалобы больного и объективные клинические данные лишь позволяют предположить наличие наддиафрагмального дивертикула. Установить же точный диагноз обычно удается с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода. Трудности могут возникнуть только с дифференциацией эпифренального дивертикула с параэзофагеальной грыжей.

Лечение. Во всех случаях при эпифренальных дивертикулах показано оператив-ное лечение. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Предпочтителен правосторонний боковой доступ в седьмом-восьмом межреберье. После рассечения медиа-стинальной плевры над пищеводом выделяют со всех сторон дивертикул. Шейку дивертикула прошивают механическим швом или синтетическим швом с атравматич-ной иглой. На мышечную оболочку пищевода накладывают второй ряд узловых тонких синтетических швов. Линию швов укрывают лоскутом париетальной плевры или диафрагмы

39. 3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий).

Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)- язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.

мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию.

Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогликемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимулятором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северо-западнее пупка»)

При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночно-дуоде-нальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперстной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, чтобы утолить голодные и ночные боли, вследствие чего многие из них не только не худеют, но нередко даже полнеют.

Существует несколько основных схем операций ваготомии:

· стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии - пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»

· селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы

· селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.

Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов).

Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).

В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).

Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни

У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства.

У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.

При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру - Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

БИЛЕТ № 20

40. 1. Аневризмы брюшной аорты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Расслаивающая аневризма и ее клиника. Лечение.

Аневризма брюшной аорты – это хроническое дегенеративное заболевание с угрожающими жизни осложнениями. Под аневризмой брюшной аорты понимают увеличение диаметра аорты более чем в два раза в сравнении с нормой или локальное выбухание её стенки.

Классификация аневризм брюшной аорты строится с учетом этиологии, морфологии, локализации и клинического течения заболевания. Аневризмы подразделяются по этиологии следующим образом.

Приобретенные:

· невоспалительные (атеросклеротические, травматические);

· воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите)

Врожденные.

По морфологии аневризмы делятся на истинные, ложные и расслаивающие, а по форме - на мешковидные и диффузные.

Кроме того, А. В. Покровский предлагает различать:

I тип - аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип - аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

III тип - аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.

У больных с этой формой аневризмы основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодическими, они локализуются преимущественно в области пупка или в левой половине живота.

У ряда больных отмечается иррадиация болей в поясничную, реже в паховую область. Боли в животе обычно связаны с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные корешки спинного мозга и сплетения в забрюшинном пространстве. Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в животе, иногда тяжесть или распирание, у других вследствие сдавления аневризмой двенадцатиперстной кишки могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота.

При осмотре худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через брюшную стенку, но основные симптомы заболевания выявляются при пальпации и аускультации живота. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяется пульсирующее опухолевидное образование. Аневризма обычно плотноэластической консистенции, плохо смещается в сторону, мало или совсем безболезненна и отчетливо пульсирует под паль

Низкое или т а з о в о е расположение отростка встречается в 15-20 %

атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток

может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-

пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого

таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем

локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой;

во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно

над паховой складкой.

Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно - уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).

Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Они являются причиной частых диагностических ошибок, когда вместо острого аппендицита предполагают гинекологическую патологию, цистит, а чаще всего пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки при тазовых аппендицитах. В этих случаях нередко решающую роль играет ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не характерную для отмеченных заболеваний, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко

вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы),

а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при ос-

мотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики

в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга

могут отсутствовать. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает боль в глубине таза справа. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней

и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может

одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены

слабее, чем при типичной локализации отростка.

Осложнения - мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3-4-е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 - 4-е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис.

Легочное кровотечение.

Выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани, трахеи и бронхов. Кро­вохарканье, гемофтиз - выделение мокроты с прожилками крови. Кровотечение является опасным для жизни осложнением различных заболеваний и травм, про­текающих с деструкцией легочной паренхимы, поражением сосудов малого или большого круга кровообращения, распадом опухолевой ткани. Легочное кровотечение наблюдается у 3-5% больных острым гнойным абсцессом и у 20% - гангренозными деструкциями. Длительное течение хронического абсцесса, бронхоэктатической болезни, хрони­ческого деформирующего бронхита, метапневмонического фиброза, одиночных бронхогенных кист и поликистоза, осложненных нагноением, сопровождается аневризматическими расширениями бронхиальных артерий, склонными к разры­ву с обильным кровотечением

Легочное кровотечение может развиться вследствие закрытой и открытой травмы легкого, трахеи и бронхов, аспирированного инородного тела, а также гнойно-не­кротических послеоперационных осложнений в культе бронха.

По данным клиники госпитальной хирургии СГМУ, структура причин легоч­ных кровотечений выглядит следующим образом: острые инфекционные деструк­ции - 45,5%, хронические неспецифические заболевания - 24,5%, туберкулез

12,0%, рак - 8,5%, повреждения легких - 7,0%, прочие болезни - 2,5%. Преобладают кровотечения II и III степени.

[Согласно классификации В.И. Стручкова и Л.М. Недвецкой (1982), различают три степе ни легочных кровотечений.

Iстепень - выкашливание до 100 мл крови одномоментно или в течение не­скольких часов.

IIстепе нь,- объем кровопотери из дыхательных путей превышает 100 мл и
может достичь 500 мл.

Ш степень - истечение более 500 мл крови; профузное кровотечение нередко приводит к смерти от асфиксии кровью. 1

/Кр овотечение возникает внезапно, обычно во время кашля, ему может пред­шествовать кровохарканье. Вначале выкашливается жидкая алая кровь с пузырь­ками воздуха. Внезапное прекращение кровотечения происходит в результате свертывания крови и образования обтурирующего сгустка. Симптомы острой кровопотери: адинамия больного из-за головокружения, шум в ушах, диплопия, выраженная бледность кожи, холодные синюшные кисти и стопы. Тахикардия, низкое АД, одышка.

Состоявшееся кровотечение неблагоприятно влияет на течение деструктивного процесса- Сгустки крови в полости служат стимулятором увеличения зоны деструкции. В доле легкого, выключенной обгурирующим сгустком крови, развивается пневмония.

0 легочном кровотечении свидетельствуют легочный анамнез: неприятные ощУЩения, боль, чувство жара и булькающие звуки в груди на стороне кровотечения. Кровь выделяется по время приступа пенистыми плевками или вытекает струей изо рта.

При кровотечении первой степени кровь смешивается с мокротой. Рвота «кофейной гущей» наблюдается очень редко после легочного кровотечения у больного, который проглатывал кровь и мокроту.

Перкуссия и аускультация малоинформативны при диагностике источника ле­гочного кровотечения. Обзорная рентгенография груди в большинстве наблюде­ний позволяет получить более точные данные1Рентгенологическая картина зави­сит от нозологической формы: обтурационный ателектаз и неструктурный корень легкого при центральном раке, деструкция на фоне воспалительной инфильтра­ции при остром абсцессе, гангрене и инфильтративном с распадом туберкулезе, полость неправильной формы с фиброзными стенками при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе. В случае затекания, аспирации крови в здо­ровые бронхи и развития пневмонии на рентгенограммах, выполненных через не­сколько дней после легочного кровотечения, выявляется крупноочаговая сливная и полисегментарная инфильтрация.

Диагностическую бронхоскопию проводят на высоте кровотечения и после его остановки. При необильном кровотечении определяют долевой, зональный или сегментарный бронх, из которого вытекает кровь. Если к моменту проведения бронхоскопии кровотечение прекратилось, обнаруживают рыхлый красный или плотный сгусток крови, обтурирующий бронх или бронхи. Иногда констатиру­ют истечение крови из-под рыхлого сгустка. В случае обильного кровотечения, при котором мгновенно заполняется кровью тубус бронхоскопа, с трудом удает­ся установить лишь сторону кровотечения - выделение крови из правого или левого главного бронха. Эн доскопическое исследование на высоте кровотечения и после состоявшегося кровотечения II, III степени следует выполнять жестким бронхоскопом Фриделя. под обшей анестезией, так как в ходе бронхоскопии приходится прибегать к окклюзии бронха с целью гемостаза.

При изучении ангиограмм бронх. Артерий: прямые признаки – экстравазация, вытекание крови вне просвета сосуда и тромбоз ветвей бронхиальной артерии. Косвенный признак – симптом периартериальной диффузии.

Лечение легочного кровотечения представляет сложную задачу. Для прекращения или уменьшения интенсивности кровотечения, предупреждения его негативных Последствий, необходимо снизить давление в сосудах малого круга кровообраще­ния и артериальное давление до безопасного уровня, повысить коагуляднонные свойства крови, восстановить проходимость нижних дыхательных путей, осущес­твить лечебные меры по предупреждению рецидива кровотечения.

При отсутствии геморрагического шока оптимальным является полусидят положение больного с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение, с опущенными ногами. С целью уменьшения венозного возврата в правые отделы сердца показано наложение венозных жгутов на среднюю треть бедер продолжительностью 30-50 минут.

Контролируемое снижение систолического АД до 110-100 мм рт. ст. особен­но показано лицам с пневмофиброзными процессами и аневризматичесюши рс иирениями бронхиальных артерий. Снижение легочной гипертензии достигая внутривенным введением эуфиллин а, нитроглицерина (нитроджект,перлинганкт). В качестве гемостатических средств назначают аскорбиновую кислоту (500 мг), дицинон (250-500 мг), Ингибиторы протеа з (контрикал по 1 0 000, гордокс по 100000 ЕД) и фибринолиза (5%-й раствор аминокапроновой кисло­ты), кальция хлорид под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. Из препаратов крови: свежезамороженная плазма со всеми факторами свертывания. Интенсивный кашель – алкалоиды опия и др. противокашлевые. Бронхоспазм – 0,1 % атропин 1 мл, ингаляции бета адреномиметиков (солбутамол, беротек).

Транспортировка на небольшие расстояния осуществляется на носилках сан. Транспортом. Во время перевозки больной должен лежать на больном боку, перед транспортировкой на значительное расстояние любым видом транспорта необходимо выполнить лечебно-диагностическую бронхоскопию, временную окклюзию кровоточащего бронха стерильной поролоновой губкой или баллоном-окклюде ром (можно использовать зонд Фогарти) (рис. 111). Данная лечебная мера предупреждает в пути опасное для жизни кровотечение.

В случае асфиксии кровью показаны экстренная интубация трахеи, аспирация содержимого трахеобронхиального дерева и искусственная вентиляция легких. При продолжающем­ся легочном кровотечении необходима раздельная интубация главных бронхов двухпросветной трубкой или временная окклюзия бронха. Вопрос о продолже­нии ИВЛ после окклюзии бронха решается в зависимости от конкретной кли­нической ситуации. В специализированном отделении возможны: балонная окклюзия и орошение слизистой оболочки окклюзированного бронха через ка­тетер^ проходящий в баллоне, раствором адреналина: эмболизация кровоточа- щих бронхиальных артерий, эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция неопе­рабельного рака бронха. При легочном кровотечении, обусловленном гнойным воспалительным процессом, используют эмболизацию бронхиальных артерий макроагрегатами альбумина; кровотечение рецидивирует у 26,5% больньщет кончик катетера не удается надежно фиксировать в устье бронхиальной артерии и выполнить эмболизацию, вводят 5-10 мл 10%-го раствора кальция хло рид Препарат вызывает спазм и оказывает раздражающее действие на интиму брон­хиальной артерии с последующим ее тромбозом. Однако рецидив кровотечения возникает у 40,7% больных. Более надежный способ гемостаза - окклюзии бронхиальных артерий полиуретановыми эмболами. При сочетанных источни­ках легочного кровотечения выполняют синхронную окклюзию бронхиальных артерий и ветвей легочной артерии спиралями Гиантурко! Непосредственный положительный эффект достигают у 90,4% больных. Методом выбора у операбельных больных

является радикальная операция: лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия. Ограниченное применение имеют пневмоперитонеум, искусственный пневмо­торакс и торакопластика.

070. Показания к хирургическому лечению ЯБЖ и ДПК. Осложнения.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-

ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-

нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся

нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного

консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам

консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные)

язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами

(боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном

консервативном лечении в течение 4-6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни

хирургическим способом;

8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Классификация осложнений язвенной болезни

Язвенно-деструктивного характера:

Кровотечение

Перфорация

Пенетрация

Язвенно-рубцового характера:

Сужение входа или выхода из желудка

Деформация желудка

Сужение просвета двенадцатиперстной кишки

Воспалительного характера:

Дуоденит

Перигастрит

Перидуоденит

Малигнизация

Комбинированные осложнения.

071. Хронический абсцесс легкого.

К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический

процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном

комплексном лечении встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический

можно разделить на две группы.

1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс.

2. Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием

гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным

диабетом.

Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является продолжением

острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически возникающие

обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс

новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абсцесса

и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для развития

новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь

патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном

или множественных) исключает возможность полного выздоровления

больного.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или

типа) течения хронических абсцессов.

При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением

или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара

с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный

пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние

больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко

приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается

температура тела, усиливается кашель. Через 7-12 дней происходит опорожнение

гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения

становятся более длительными и частыми. Развиваются явления

гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические

изменения во внутренних органах.

При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит

в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой

тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более)

гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро

развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они

бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале

отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и

пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает декомпенсация легочного сердца, от которой больные

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, что и

в остром периоде.

Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а

также результатах рентгенологического исследования, которое позволяет

выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие

в ней содержимого.

Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно.

Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования

способствуют стиханию воспалительного процесса, однако остающиеся

морфологические изменения мешают полному излечению. Поэтому при отсутствии

противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями

или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность

успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения,

быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция -

удаление доли или всего легкого (рис. 6.9). Пневмотомия не оправдана,

так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация

легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при

острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания

воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригиро-

вать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить

сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы

Послеоперационная летальность достигает 4-5 %. У большинства больных,

перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через

3-4 мес после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия

необходим перевод больных на инвалидность, затем - использование

на легкой работе, в теплом помещении без вредных производственных факторов.

072. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода - патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Эпидемиология

Заболевание встречается сравнительно часто, однако истинная частота не известна.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода возникает вследствие:

а) повышенного поступления в них крови через анастомозы в области кардии с v. v. gastricae при портальной гипертензии у больных с циррозом печени, ее опухолями, при тромбофлебите печеночных вен (синдром Киари), аномалиях и сдавлениях воротной вены и т. д.;

б) сдавления верхней полой вены;

в) общего повышения давления в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают расширенные извитые вены пищевода и нередко кардиального отдела желудка. Слизистая оболочка над венами часто истончена, может быть воспалена, эрозирована. После сильных кровотечений вены спадаются, вследствие чего перфорационное отверстие, из которого происходило кровотечение, незаметно.

Клиническая картина, предварительный диагноз

Обычно варикозное расширение вен пищевода до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (нерезко выраженная дисфагия, изжога и т. д.), которые отступают на второй план перед признаками основного заболевания (цирроз печени, рак, сердечная недостаточность и др.). Варикозно-расширенные вены пищевода можно обнаружить при рентгенологическом исследовании: характерны фестончатые зубчатые контуры пищевода, грубые извитые складки слизистой оболочки, небольшие округлые или продольные дефекты наполнения, серпантиноподобные участки пониженной плотности тени. Однако более надежные данные получают при эзофагоскопии, которую следует проводить осторожно из-за опасности кровотечения при травме стенки вены. Косвенным путем вывод о возможности варикозного расширения вен пищевода можно сделать при наличии у больного других признаков портальной гипертензии.

Осложнения: хронический эзофагит, пищеводное кровотечение. Последнее нередко бывает внезапным и профузным, в 25-50% случаев является причиной смерти больного. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой темной неизмененной кровью, при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке, - «кофейной гущей». Затем присоединяется мелена.

При формулировке диагноза вначале указывают основное заболевание, вызвавшее этот синдром, затем - варикозное расширение вен пищевода и осложнения (при их наличии).

Дифференциальный диагноз, верификация диагноза

При рентгенологическом исследовании могут быть дифференциально-диагностические трудности с эзофагитом, опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение даже при наличии варикозного расширения вен может быть обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью, синдромом Мэллори-Вейса (который характеризуется внезапным разрывом слизистой оболочки в зоне кардии, обычно на фоне рвоты) и другими причинами. Окончательный диагноз варикозного расширения вен пищевода устанавливают на основании данных контрастной рентгеноскопии (или рентгенографии), эзофагоскопии.

1. Холод, голод, покой.

2. Внутривенно: хлористый кальций, ЕАКК, викасол, фибриноген, плазма (лучше свежезамороженная), глюкоза с витаминами.

3. Питуитрин (вазопрессин) вызывает спазм артерий ЖКТ.

Вводится 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 20 минут. Через 40-60 мин после введения допустима повторная в/в инъекция 5-10 ЕД. Введение препарата можно проводить 2 раза в сутки. Эффективность примерно 75%. Возможно интраоперационное введение (фармакологическая портальная декомпрессия).

Противопоказания: гипертоническая болезнь, общий атеросклероз, тиреотоксикоз, бронхиальная астма, аллергическая реакция на препарат. М.Д.Пациора \"74).

4. Зонд Блэкмора-Сентстакена.

5. Операция гастротомии с прошиванием вен желудка и пищевода (М.Д.Пациора \"74).

После лапаротомии желудок на протяжении 10-12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от жидкой крови и сгустков.

В желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку, пальцами левой руки выводят расправленную слизистую желудка в рану, что позволяет обнаружить расширение вен малой кривизны в виде резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой, иногда с кровоточащими дефектами;

Утолщенные складки слизистой на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коронарные вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке; подтягивая лигатуры и, отдавливая слизистую малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода;

После прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно; если позволяет состояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

6. Операция Таннера-Петрова (в классическом варианте - доступ трансторакальный слева) и операция Фемистера и Хемфри (1947) - резекция абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагеального анастомоза.

7. При кровотечении из места впадения коротких сосудов желудка (по большой кривизне в области фундуса и тела) – спленэктомия с дополнительным прошиванием сосудов в стенке желудка.

073. Ценкеровский дивертикул

Дивертикул пищевода – ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитие тракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит). Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (наддиафрагмальные) Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляющее большинство дивертикулов приобретенные. Врожденные дивертикулы встречаются крайне редко. Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе пищевода.

Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии или рубцы.

Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенным слюноотделением, иногда спастической дисфагией. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, к появлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтанная регургитация (заброс) непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенном положении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появление осиплости голоса при сдавлении возвратного нерва. При приеме пищи у больных может развиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвоты При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. У большинства больных нарушается питание, что приводит их к истощению. Течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация (озлокачествление) его стенки.

Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле.

Устранить дивертикул возможно только оперативно.. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Суть оперативного лечения состоит в полном удалении дивертикула - дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

074. Причины и методы дооперационной диагностики подпеченочной, механической желтухи

075. Классификация язвенного кровотечения Forrest

Интенсивность кровотечения практически во всем мире обозначают по критериям, предложенным J. Forrest.

Классификация интенсивности язвенного кровотечения (J. Forrest, 1985-1995)

по эндоскопическим признакам.

Продолжающееся кровотечение

Forrest Ia - Артериальное кровотечение

Forrest Ib - Венозное, паренхиматозное кровотечение

Состоявшееся кровотечение

Forrest IIa - Активного кровотечения нет; видимый тромбированный сосуд в дне язвы

Forrest IIb - Активного кровотечения нет; плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы

Forrest IIc - Активного кровотечения нет; соля-нокислый гематин на дне язвы

Признаков кровотечения не выявлено

Forrest III - Язва с чистым белым дном

076. Септический абсцесс легкого

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО -- ограниченное гнойно-некротическое поражение легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей. Абсцесс легкого иногда может переходить в гангрену. В свою очередь, гангрена при благоприятном течении может закончиться формированием одного или множественных абсцессов.

В этиологии абсцесса легкого основное значение имеют патогенные возбудители, нарушение бронхиальной проходимости, расстройства кровообращения и лимфообращения, иннервации в зоне поражения. Однако главная роль принадлежит реактивности организма, ибо только при снижении иммунитета эти факторы могут вызвать воспалительно-деструктивный процесс в легком.

Специфического возбудителя абсцесса легкого нет.

Бактериальная флора чаще бывает полиморфной. В очаге поражения находят белый и золотистый гемолитический стафилококк, зеленящий и гемолитический стрептококк, фузоспирохетную флору, кишечную палочку, анаэробные микробы, бациллу Фридлендера. Существенную роль играют также вирусы, в частности гриппозный. Таким образом, бактериальную флору можно охарактеризовать как микробно-вирусную.

Абсцесс легкого чаще имеют постпневмоническое или аспирационное, реже гематогенно-эмболическое, травматическое, лимфогенное происхождение. Весьма существенна роль гриппозных пневмоний, при которых быстро развиваются деструктивные изменения стенок бронхов, нарушается их дренажная функция, происходит тромбоз мелких легочных сосудов.

Абсценирование пневмоний происходит обычно по одному из трех вариантов. При первом варианте через 12--20 дней после начала пневмонии, после стихания острых явлений и кажущегося выздоровления наступает значительное ухудшение: повышается температура, вновь появляется боль в боку, с кашлем начинает выделяться обильная гнойная мокрота.

Второй вариант: пневмония принимает затянувшийся характер и, спустя 20--30 дней от начала болезни, на фоне подъема температуры увеличивается количество гнойной мокроты, а рентгенологически в зоне воспалительного фокуса появляется полость. При третьем варианте на фоне 1--2 недельного недомогания, субфебрильной температуры, боли в груди отмечается подъем температуры до высоких цифр, а через 2--3 дня больной начинает откашливать мокроту. В таких случаях иногда говорят о первичном абсцессе легкого.

Существенную роль в патогенезе абсцесса легкого после острых пневмоний играет постоянно нарастающее число больных с устойчивой микробной флорой к антибиотикам.

Аспиральный путь развития абсцесса легкого связан со вспышкой инфекции в доле или сегменте легкого вследствие попадания в соответствующий бронх инородного тела, рвотных масс, крови, желудочного содержимого. Этот путь чаще имеет место в связи с алкогольным опьянением, диабетической комой, эпилепсией, различными ранениями и хирургическими операциями, особенно на голове и шее.

Значительно более редким путем развития абсцесса легкого является гематогенно-эмболический. При нем септический эмбол, попав с током крови в одну из ветвей легочной артерии приводит к развитию инфицированного инфаркта легкого. В этой зоне довольно быстро наступает гнойное расплавление. Эмболические процессы развиваются при тромбофлебите глубоких вен голеней и таза, септическом эндокардите, остеомиелите, послеродовом сепсисе. Отрыву тромба и его заносу в сосуды легких могут способствовать операции на инфицированных тканях.

Различают острый гнойный, гангренозный и хронический абсцесс легкого. Заболевание встречается чаще у мужчин 30--50 лет, т. е. у лиц, которые чаще курят, употребляют алкогольные напитки, подвергаются переохлаждению.

Острый гнойный абсцесс легкого в 75--80 % случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого. Большие абсцессы захватывают несколько сегментов одной доли или разных долей легкого.

В течении абсцесса легкого различают две фазы. Первая фаза характеризуется острым гнойным воспалением и деструкцией легочной ткани без прорыва гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева. Больные жалуются на боль в груди, кашель, общую слабость, пот, озноб, отсутствие аппетита, жажду. Температура достигает высоких цифр. Наличие плеврального выпота. СОЭ увеличивается, уровень гемоглобина в крови снижается, типичен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются грубые инфильтративные изменения.

Вторая фаза течения острого абсцесса легкого начинается после прорыва его содержимого в просвет бронха (на 2--3-й неделе от начала заболевания). Температура и другие симптомы интоксикации уменьшаются, снижается лейкоцитоз, замедляется СОЭ. Начинае