Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии :

• ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
• ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
• На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
• Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
• Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
• 70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
• Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
• 10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
• При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :

1. Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.


2. Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.

   В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.

   При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

• застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
• повышение свертываемости крови ;
• воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение	Причины
Застой крови в венах
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно- сосудистой системы , возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
Повышение свертываемости крови
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
Повреждение сосудистой стенки

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность . Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА :

• , которые усиливаются во время глубокого вдоха;
• , во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
• снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
• частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
• холодный липкий пот;
• бледность, серый оттенок кожи;
• тела до 38°C;
• потеря сознания;
• синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь , то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА :

• остановка сердца и внезапная смерть ;
• инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
• (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
• рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак	Баллы
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен.	4 балла
Показатели частоты сердечных сокращений: 75-94 ударов в минуту; более 94 ударов в минуту.	3 балла; 5 баллов.
Боль в ноге с одной стороны.	3 балла
глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	3 балла
Примесь крови в мокроте.	2 балла
Наличие злокачественной опухоли.	2 балла
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции.	2 балла
Возраст пациента более 65 лет.	1 балл

Интерпретация результатов :

• 11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
• 4-10 баллов – средняя вероятность;
• 3 балла и менее – низкая вероятность.

Канадская шкала :

Признак	Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии.	3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен.	3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту.	1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.	1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	1,5 балла
Примесь крови в мокроте.	1 балл
Наличие онкологического заболевания.	1 балл

Интерпретация результатов по трехуровневой схеме :

• 7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
• 2-6 баллов – средняя вероятность;
• 0-1 баллов – низкая вероятность.

Интерпретация результата по двухуровневой системе :

• 4 балла и более – высокая вероятность;
• до 4 баллов – низкая вероятность.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :

Название исследования	Описание
Электрокардиография ()	Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения : учащение сердцебиения; признаки перегрузки правого предсердия; признаки перегрузки и кислородного голодания правого желудочка; нарушение проведения электрических импульсов в стенке правого желудочка; иногда выявляется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы. Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения.
грудной клетки	Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах :
Компьютерная томография (КТ)	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб.
Ангиопульмонография	Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества . Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб.
(эхокардиография)	Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца :
Ультразвуковое исследование вен	Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб.
Сцинтиграфия	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови.
Определение уровня d-димеров	D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий.

Лечение

Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Описание	Применение и дозировки
Препараты, уменьшающие свертываемость крови
Гепарин натрия (натриевый гепарин)	Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови.	Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней.
Надропарин кальция (фраксипарин)	Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет.	Курс лечения – 5-10 дней.
Эноксапарин натрия	Низкомолекулярный гепарин.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Варфарин	Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения.	Форма выпуска : Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Фондапаринукс	Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы)
Стрептокиназа	Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят 250 000 МЕ препарата внутривенно в течение 30 минут. Затем – 100 000 МЕ в час в течение 12-24 часов.
Урокиназа	Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят внутривенно в течение 10 минут из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм веса больного. Затем вводят в течение 12-24 часов из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм массы тела больного в час.
Альтеплаза	Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба.	Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного.

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

• Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
• Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
• Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
• Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :

• массивная тромбоэмболия;
• ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение ;
• тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
• резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
• хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
• резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии :

• Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
• Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).

Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений . Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.

Профилактика

Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :

Состояние/заболевание	Профилактические мероприятия
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА).	Как можно более ранняя активизация, вставание с постели и хождение. Ношение эластичных чулок.
Терапевтические пациенты , имеющие один или более факторов риска. Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию, не имеющие факторов риска.	Ношение эластичных чулок. Пневмомассаж. На ногу, по всей ее длине, помещают манжету, в которую подают воздух с определенной периодичностью. В итоге осуществляется попеременное сдавливание ног в разных местах . Эта процедура активирует кровообращение и улучшает отток лимфы из нижних конечностей. Применение надропарина кальция или эноксапарина натрия в профилактических целях .
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска.	Гепарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия в профилактических целях. Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Перелом бедренной кости	Пневмомассаж ног.
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Операции на органах мочевыделительной системы.	Пневмомассаж ног.
Инфаркт сердца.	Пневмомассаж ног. Гепарин,
Операции на органах грудной клетки.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Операции на головном и спинном мозге.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Инсульт.	Пневмомассаж ног. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.

Каков прогноз?

1. 24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
2. 30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.


3. При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
4. Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Тромбоэмболия легочной артерии, выражаясь непрофессиональным языком, объясняется закупоркой артерии либо ее ответвлений в легком эмболом. Вещество, именуемое эмболом, является не чем иным, как частью тромба, который может образовываться в тазобедренных и сосудах нижних конечностей. Закупорка легких, сердца или других органов происходит при частичном или полном отрыве эмбола и перекрытия им просвета сосуда. Последствия эмболии легочной артерии тяжелые, в 25% случаях от общей численности тех, кого поражает эта патология, пациенты не выживают.

Классифицирование тромбоэмболии

Систематизацию эмболии легочной артерии проводят с учетом многих факторов. В зависимости от проявлений, вариаций течения болезненного состояния, выраженности симптомов ТЭЛА и прочих особенностей и выполняют группировку.

Классификация ТЭЛА:

Наименование	Подразделение
Этапы формирования легочной тромбоэмболии	острая
	подострая
	хроническая
Уровень поражения легочной перфузии	I ― легкая
	II ― средняя
	III ― тяжелая
	IV ― чрезмерно тяжелая
Область локализации эмбола	двусторонняя
	левая
	правая
Объем поражения сосудов	немассивный
	субмассивный
	массивный
Уровень риска	высокий
	невысокий (умеренный, низкий)
Область закупоривания	сегментарные артерии
	промежуточные и долевые артерии
	главные артерии легких
	магистраль легочного ствола
Характер обострений	инфаркт легкого
	сердце легочное
	внезапная одышка
Этиология	обусловленная венозным тромбозом
	амниотическая
	идиопатическая
Гемодинамические расстройства	резко выраженные
	выраженные
	умеренные
	отсутствие

Причины тромбоэмболии

Существует масса причин тромбоэмболии легочной артерии. Но все они, так или иначе, проистекают из нескольких главных источников патологического состояния.

Основные причины возникновения эмболии легочной артерии:

• Увеличение вязкости кровотока.
• Повышенная свертываемость кровяной массы.
• Застойные явления кровяной субстанции в венах.
• Системные воспалительные процессы в венозных стенках (вирусные и бактериальные инфекции).
• Повреждение стенки сосуда (хирургические вмешательства эндоваскулярные, венозное протезирование).

Увеличение вязкости кровяной жидкости обусловлено определенными процессами, происходящими в организме. Часто к таким печальным последствиям приводит банальное обезвоживание. Другая, более серьезная проблема со здоровьем ― эритроцитоз.

Повышение сворачиваемости кровяной субстанции нередко объясняется увеличением численности белка фибриногена, который ответственен за этот процесс. Опухоли крови, такие как полицитемия, сильно повышают уровень эритроцитов и тромбоцитов. Прием некоторых медикаментов способствует повышенной свертываемости кровяной жидкости.

При беременности часто усиливается тромбообразование.

Застой кровотока в венах наблюдается у лиц, склонных к ожирению. Сахарный диабет приводит к нарушению жирового обмена и откладыванию холестерина в виде бляшек на стенках сосудов. Часто ТЭЛА причины кроются в сердечной недостаточности. Люди, уже имеющие расширение вен варикозное нижних конечностей, склонны к тромбозам. У заядлых курильщиков постоянно в течение дня происходят спазмы сосудов, со временем эта вредная привычка приводит к сильным сосудистым нарушениям . Гиподинамия или вынужденное нахождение в обездвиженном положении (послеоперационный период , инвалидность, после инфарктные и другие состояния).

Патологии, повлекшие эмболию легочной артерии:

• Тромбозы поверхностных, внутренних и полой вен.
• Внутрисосудистое образование тромбов (тромбофилия) при патологии гемостаза.
• Онкологические процессы и как следствие продуктами клеточного распада.
• Синдром антифосфолипидный, характеризующийся выработкой антител к фосфолипидам тромбоцитов. Состояние отличается повышенным тромбообразованием.
• Болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы , влекущие за собой тромбообразование и эмболию легочной артерии.

Тромбоэмболии легочной артерии причины объясняются возрастом. Раньше 30 лет, тем более при отсутствии специфических патологий, тромбозы и связанные с ними последствия, такие как легочная эмболия, не наблюдаются. Из чего можно сделать вывод, что эмболия легких относится к последствиям патологий преклонного возраста.

Симптомы тромбоэмболии

Среди признаков тромбоэмболии легочной артерии существуют общие, характерные для нескольких патологий, и специфические. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет проявление слабое или совсем бессимптомное, обычно, пациент отмечает небольшое повышение температуры тела и непрекращающийся кашель.

Другие симптомы легочной эмболии:

• Боли в грудине, усиливающиеся при глубоком вздохе.
• Бледность, синюшный или серый оттенок кожных покровов.
• Появление холодной испарины совместно с липким потом.
• Сильное снижение артериального давления.
• Усиление частоты сердечного ритма.
• Затрудненное дыхание, нехватка воздуха, одышка.
• Коматозное состояние, обморок, судороги.
• Мокрота с кровью во время кашля, происходит при кровоизлиянии.

Легочной эмболии симптомы могут быть очень похожи на синдром инфаркта миокарда, патологии легких. В обстоятельствах, когда легочная эмболия не была выявлена по каким-либо причинам. Тогда есть вероятность перехода патологического состояния в хроническое с развитием гипертензии (увеличение напряжения в легочной артерии). Заподозрить переход тромбоэмболии легочной артерии в хроническую форму возможно по одышке, появляющейся при любых . А также хроническая легочная эмболия обычно сопровождается постоянной слабостью и сильной утомляемостью.

Все вышеперечисленные симптомы тромбоэмболии легочной артерии не являются специфическими. Но, несмотря на этот факт, тревожные признаки, похожие на тромбоэмболию легочных артерий, не должны остаться без внимания. Необходимо срочно вызвать неотложную помощь или обратиться к врачу по месту жительства. Даже, если тромбоэмболии легочной артерии симптомы не подтвердятся, в любом случае понадобится постановка диагноза для выяснения, что послужило источником отклонения здоровья.

Синдром тромбоэмболического заболевания может повлечь тяжелые осложнения, среди которых хроническое увеличение давления артерий в легком, легочная или почечная недостаточность , инфаркт, плеврит или пневмония, абсцесс легкого и прочие серьезные патологии.

Методы диагностики тромбоэмболии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии подразделяется на обязательные и вспомогательные методы. К обязательным диагностическим мероприятиям относятся: ЭКГ, эхокардиография, рентген, сцинтиграфия, УЗИ вен нижних конечностей. ТЭЛА может включать в себя илеокаваграфию, ангиопульмонографию, измерение давления в предсердиях, желудочках, легочной артерии.

Еще одним проверенным веками способом диагностики является сбор анамнеза. Сведения, предоставленные пациентом, во многом посодействуют составлению правильной клинической картины . При четком подозрении тромбоэмболии, симптомы, высказанные пациентом, способны указать на степень развития патологии, отчего будут зависеть принимаемые меры в отношении конкретного клинического случая ТЭЛА. И также опрос человека, обратившегося с жалобами, полезен для получения информации о ранее перенесенных патологиях с оперативным вмешательством или без них.

Особенно если заболевания имеют отношение либо способны повлиять на развитие тромбоэмболии.

Тромбоэмболии легочной артерии диагностика лабораторная эффективна, благодаря простоте, доступности процедуры и скорости получения результатов анализа.

На синдром тромбоэмболии в анализе крови указывают следующие показатели:

• Превышение общей численности лейкоцитов.
• Повышенное скопление билирубина.
• Поднятие показателя СОЭ.
• Чрезмерная концентрация последствий деградации фибриногена в плазме кровяной субстанции.

Среди обязательных диагностических методов тромбоэмболии легкого, наибольшей информативностью и достоверностью выделяются электрокардиограмма, эхокардиография и антиография. ЭКГ особенно в совокупности с анализом крови и изучением собранного анамнеза, позволит поставить максимально точное заключение, причем с уточнением категории тяжести тромбоэмболии. Эхокардиография, в свою очередь, поможет уточнить все параметры тромба, и вдобавок конкретную его локализацию. Антиография является специфическим диагностическим методом и позволяет получить полный обзор сосудов на предмет обнаружения тромбов и выявления эмболии легкого.

Перфузионная сцинтиграфия органов дыхания применяется в качестве скринингового исследования. Одно но, сцинтиграфия позволяет определить закупоривание исключительно главных артерий в легком, для обследования мелких ответвлений подобный способ не предназначен. При помощи рентгена также нет возможности точно постановить диагноз тромбоэмболии. Данный способ может лишь помочь отличить ТЭЛА от иных заболеваний.

Лечение тромбоэмболии

Прежде всего, при диагностировании тромбоэмболии легкого, больному необходимо предоставить экстренную помощь . Неотложные меры должны быть нацелены на осуществление реанимационных манипуляций.

Порядок реанимационных мероприятий при тромбоэмболии (проводится медицинским персоналом):

• Больного надо уложить в постель или на ровную поверхность.
• Освободить стеснение от одежды (расстегнуть ворот, ослабить пояс или ремень на талии).
• Обеспечить свободный доступ кислорода в помещение.
• Установить центральный венозный катетер, посредством которого осуществляется введение требующихся лекарств и измеряется кровяное давление.
• Ввести внутривенно антикоагулянтное средство прямого действия гепарин в дозировке 10 000 Ед.
• Ввести кислород через катетер в носу либо воспользоваться кислородной маской.
• Непрекращающееся венозное вливание реополиглюкина (препарат обеспечивает восстановление кровотока), дофамина (гормона нейромедиатора), антибиотиков во избежание сепсиса и прочих препаратов по усмотрению реанимационной бригады.

Впоследствии как приняты срочные меры по восстановлению легочного кровоснабжения, недопущения развития заражения крови и образования гипертонии в легком. Необходимо переходить к основному лечению тромбоэмболии, направленному на рассасывание тромба. Синдром тромбоэмболии легочной артерии лечение заключается в удалении тромба хирургическим путем. Если состояние пациента позволяет, то можно обойтись тромболитической терапией. Она подразумевает прохождение курса, а бывает и не одного, приема специальных препаратов, действие которых направлено на полную ликвидацию тромбобразований в артерии легкого и во всем организме.

Лечение ТЭЛА проводят такими препаратами:

• Клексан или его аналоги.
• Новопарин (Гепарин).
• Фраксипарин.
• Стрептаза.
• Плазминоген.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии процесс не быстрый. Главное, не упустить драгоценное время и всеми возможными способами постараться избежать летального исхода. Лучше, конечно, не доводить свое состояние до катастрофических последствий. Дело в том, что предрасположенностью к образованию тромбов и, соответственно, легочной тромбоэмболии, склонна определенная категория людей. Как правило, в группу риска входят люди, пересекшие 50-летний возрастной рубеж, страдающие избыточным весом, не расставшиеся с вредными привычками . Таким лицам необходимо принимать профилактические меры против тромбоэмболии артерий легкого.

Легочная эмболия (в переводе с греческого - вброс, вставка) - тяжелое осложнение системы дыхания и кровоснабжения, возникающее обычно у госпитализированных больных. Оно проявляется закупоркой эмболом легочной артерии или ее ветвей, доставляющих кровь из сердца в легкие.

Причины и патогенез эмболии

Чаще всего эмболия легочной артерии вызывается тромбом. Тромб - это патологическое образование, не встречающееся в здоровом организме . Он представляет собой сгусток из склеенных тромбоцитов, белков плазмы и фибриногена. Как правило, происходит в венах нижних конечностей и провоцируется:

• Долгим нахождением в одном и том же положении тела у инвалидов, которые прикованы к постели, дальнобойщиков и всех лиц с сидячей работой.
• Хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не обеспечивающими должной циркуляции крови на периферии (АГ, ревматический кардит, аритмии с пароксизмом трепетания желудочков, ИБС с острым инфарктом миокарда, кардиомиопатии и др.).
• Варикозным расширением вен, тромбофлебитом.
• Родами и беременностью.
• Онкологическими заболеваниями.
• Недавно перенесенной полостной операцией и длительно установленным венозным катетером.
• Сепсисом, тяжелыми, истощающими хроническими инфекциями.
• Приемом комбинированных оральных контрацептивов.
• Системными заболеваниями (сахарным диабетом , метаболическим синдромом).

Образовавшийся тромб отрывается от сосудистой стенки и начинает движение по кровеносному руслу. Пройдя от периферии к центральным венам, он достигает сердца, свободно перемещаясь в полости его камер. Наконец, он попадает в легочную артерию, несущую венозную кровь в сосуды легких для обогащения кислородом. Небольшой диаметр сосудов не позволяет тромбу двигаться дальше, происходит закупорка самой легочной артерии или ее более мелких ветвей. От уровня и локализации поражения зависят симптомы легочной эмболии.

Клиническая картина

Легочная эмболия всегда развивается внезапно. Обычно ей предшествует какое-то действие: кашель, натуживание, перемена положения тела и т. д.

Если закупорка произошла небольшим тромбом на уровне мелких сосудов легких, главным симптомом заболевания становится одышка. Очень частое и прерывистое дыхание, беспокойство, страх смерти, иногда резкая боль в грудной клетке , обморок, судороги требуют немедленного обращения за помощью.

Выделяют малую (выключение до 25 % от всех сосудов малого круга кровообращения), субмассивную (до 50 %) и массивную (до 75 %) формы легочной эмболии.

При блокировании магистрального ствола легочной артерии смертельные симптомы, вызванные нарушением кровообращения и сердечной недостаточностью, развиваются практически мгновенно. Возникает внезапно выраженный цианоз, и человек погибает.

Помимо нарушения гемодинамики, эмболия легочной артерии вызывает инфаркт (отмирание) легкого. Он имеет следующие симптомы:

• боль в груди, усиливающаяся при вдохе и выдохе;
• приступообразный кашель;
• отделение мокроты с кровью;
• повышение температуры.

Все эти проявления наблюдаются спустя несколько часов от начала заболевания, продолжаются три-пять дней и при благоприятном исходе постепенно сходят на нет.

Диагностика и лечение

Часто факт возникшей эмболии легочной артерии отмечается на вскрытии больного скончавшегося из-за острого коронарного синдрома. Вследствие неспецифичности симптомов и критического состояния больного диагностические исследования ограничиваются общим осмотром и оценкой состояния. Затем при стабилизации жизненных показателей медики назначают исследования:

• общие анализы мочи, крови;
• электрокардиографию для исследования биопотенциалов сердечной мышцы;
• эхокардиографию для визуального наблюдения за гемодинамикой и возможного обнаружения эмбола;
• ангиографию, позволяющую судить о локализации и протяженности окклюзии сосудов легких;
• перфузионное сканирование - один из самых достоверных методов диагностики ТЭЛА, заключается во введении в сосудистое русло специальных маркеров, определяющих нарушения в кровотоке.

Первая помощь больным, у которых развилась легочная эмболия, заключается в вызове бригады скорой неотложной помощи и быстрейшей госпитализации. Лечение пациентов с ТЭЛА направлено на поддержание жизненных функций и восстановление гемодинамики.

• подключение к ИВЛ при отсутствии самостоятельного дыхания, инфаркте легких;
• оксигенотерапия;
• антикоагулянты: препятствуют склеиванию форменных элементов крови, постепенно устраняют симптомы закупорки.

Поддержание функций организма должно быть максимально эффективным в первые 12–14 часов заболевания, пока не произошло рассасывание тромба. Затем назначается поддерживающая доза антикоагулянтов сроком до 6 месяцев под контролем общих анализов и коагулограммы.

В некоторых случаях эмболия легочной артерии требует хирургического лечения и проведения операции эмболэктомии (удаления тромба). При инфаркте по показаниям проводят удаление пораженной доли легких.

Меры профилактики ТЭЛА для лиц, обладающих одним или несколькими факторами риска:

• лечение основного заболевания, ЗОЖ, нормализация питания, занятия спортом, дыхательная гимнастика;
• при сидячей работе - регулярные пятиминутки физической активности;
• во время длительных перелетов - употребление большого количества воды, прохождение по салону самолета, чтобы размять ноги;
• у неходячих больных - массаж и ЛФК на нижние конечности;
• ранняя вертикализация больных, перенесших инсульт или инфаркт миокарда;
• во время операции, родов - использование компрессионных чулок , стимулирующих ток крови по венам и препятствующих тромбообразованию;
• после операции - также ношение чулок, ранняя активизация, физические упражнения;
• по показаниям - назначение антикоагулянтов (Гепарина, Декстрана), которые разжижают кровь и не позволяют тромбоцитам склеиваться.

К сожалению, процент летальности от эмболии легочной артерии по-прежнему остается высоким. При окклюзии сосудов магистрального характера смертность достигает 30 %.

Лица, которым была оказана своевременная медицинская помощь, длительное время должны наблюдаться у участкового врача. У таких пациентов высок риск повторного возникновения закупорки сосудов легких, поэтому им показаны низкие дозы антикоагулянтных препаратов. Также у больных возможно прогрессирование артериальной гипертензии.

Соблюдение мер профилактики, своевременно оказанная квалифицированная медицинская помощь и дальнейшее регулярное врачебное наблюдение жизненно важно для пациентов с эмболией легочной артерии. Эти мероприятия сохраняют жизнь и предупреждают развитие осложнений ТЭЛА.

При фульминантной легочной эмболии в динамике развивается недостаточность коронарного кровообращения с ишемией миокарда, уменьшением сердечного выброса и кардиогенный шок.

Ежегодная частота легочной эмболии составляет 150-200 случаев на 100000 населения, поэтому она относится к неотложной терапии и в первые две недели ассоциируется со смертностью до 11%.

Большинство эмболов представляют собой оторвавшиеся тромбы из периферических вен (более чем в 70% случаев флеботромбоз вен таза и нижних конечностей). Реже образуется сердечный тромб или тромбы поступают из верхней полой вены.

Причины эмболии легких

К факторам риска относятся:

• Иммобилизация (операция, несчастный случай/травма, тяжелое заболевание , неврологическое или внутренних органов , например инсульт, тяжелая почечная недостаточность)
• Гиперсвертываемость крови, тромбофилия, предыдущая венозная тромбоэмболия
• Центральный венозный катетер
• Зонды кардиостимулятора
• Злокачественные заболевания, химиотерапия
• Сердечная недостаточность
• Ожирение
• Беременность
• Курение
• Лекарственные препараты.

Симптомы и признаки эмболии легких

• Острое или внезапное диспноэ, тахипноэ
• Плевральная боль, боль в груди, стенокардические жалобы
• Гипоксемия
• Пальпитация, тахикардия
• Артериальная гипотония, шок
• Цианоз
• Кашель (частично также кровохарканье)
• Синкопе
• Набухшие шейные вены

С клинической точки зрения следует различать пациентов с высоким и низким риском (гемодинамика стабильная = нормотензивная), поскольку это важно для дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий и для прогноза.

Диагностика эмболии легких

У гемодинамических нестабильных пациентов с подозрением на эмболию легких следует как можно быстрее подтвердить диагноз, а не просто выполнять расширенную диагностику до начала терапии.

Для этого служат:

• Параметры сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотония вплоть до шока
• Методы визуализации:
  • «золотой стандарт» для постановки (или исключения) диагноза легочной эмболии - спиральная КТ легких с контрастным средством (чувствительность до 95%)
  • альтернативный метод сцинтиграфии легких утратил свое значение и еще применяется только в особых ситуациях
  • при рентгенографии выявляют только (если вообще выявляют) неспецифические изменения, такие как ателектазы или инфильтраты
• Анализ газов крови: гипоксемия
• Эхокардиография играет важную роль в экстренной диагностике! В зависимости от степени легочной эмболии выявляются признаки острой нагрузки правого желудочка или правожелудочковая дисфункция (дилатация, гипокинезия, парадоксальные движения перегородки), иногда обнаружение плавающих тромбов в правых полостях сердца.
• Лабораторные данные:
  • - D-димеры: показатели > 500 мкг/л при фибринолизе. Положительный результат вначале неспецифический, отрицательный результат с довольно высокой вероятностью исключает легочную эмболию.
  • иногда повышен тропонин как признак ишемии миокарда.
  • при дилатации желудочков может повышаться уровень натрийуретического пептида, что ассоциируется с худшим исходом
• УЗИ вен нижних конечностей

Дифференциальная диагностика эмболии легких

• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Сердечная недостаточность
• Пневмоторакс
• Отек легких
• Бронхиальная астма
• Пневмония
• Плеврит
• Межреберная невралгия
• Расслоение аорты
• Гидро- или гемоперикард.

Лечение эмболии легких

При высоком риске гемодинамической нестабильности или шоке необходимо немедленно начинать терапию методом тромболизиса (или, при противопоказаниях для литической терапии, оперативную или эндоваскулярную эмболэктомию). При гемодинамической нестабильности применяются катехоламины. Гемодинамически стабильным пациентам (нормотензивным = низкого риска) рекомендуется ранняя терапия низкомолекулярными гепаринами или фондапаринуксом, адаптированная к весу пациента.

Наилучшая терапевтическая стратегия в случае пациентов с нормальным артериальным давлением , но с дисфункцией правого желудочка, пока не определена

В качестве вторичной профилактики служит ранняя антикоагуляция антагонистами витамина К (например, Marcumar), вначале перекрестно с гепарином, пока MHO не будет стабильно находиться в терапевтическом диапазоне между 2,0 и 3,0. Пациентам с вторичной легочной эмболией, у которых фактор риска был устранен или вылечен, рекомендуется продолжать антикоагуляцию как минимум в течение трех месяцев.

При «идиопатической» эмболии легких и беспроблемной или стабильной антикогуляции такую терапию следует продолжать постоянно.

Эмболия легочной артерии является серьезным заболеванием, требующим немедленной госпитализации, независимо от того, в какой форме она проявилась. Следует знать возможные симптомы этого заболевания, а также меры его профилактики.

Распространенной патологией сердечно – сосудистой системы является тромбоэмболия легочной артерии, которая имеет общепризнанную аббревиатуру ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии подразумевает закупорку тромбом как основной легочной артерии так и ее ветвей. Первичным местом образования тромба являются вены нижних конечностей или таза, которые затем с током крови заносятся в легкие.

Более широкое понятие «легочная эмболия» подразумевает закупорку легочной артерии не только тромбом, то есть плотным сгустком крови, но и различными другими вещества, которые называют эмболом.

Симптомы

Легочная эмболия практически всегда имеет острое начало, часто совпадающее с физическим напряжением. Эмболия может вызывать мгновенную смерть или вызывать различные симптомы в зависимости от размеров и уровня расположения тромба.

Первичными симптомами эмболии артерии в легких можно считать следующие проявления:

• беспричинная изматывающая слабость;
• нехарактерная потливость;
• сухой кашель.

Через некоторое время появляются такие характерные симптомы тромбоза легочной артерии, как:

• возникновение одышки и приступов удушья,
• быстрое поверхностное дыхание;
• болевые ощущения в грудной клетке;
• при глубоком вдохе возможна острая (плевральная) боль;
• повышенная температура тела;
• кашель, при котором выделяется пенистая розовая слизь – кровь в мокроте.

Однако, данные признаки не являются характерными только для ТЭЛА, что крайне осложняет диагностику, а легочная эмболия может сопровождаться совершено иными проявлениями:

• головокружение, обморок;
• тошнота, рвота;
• бессознательное ощущение тревоги;
• повышенное потоотделение;
• цианоз – синюшность кожных покровов;
• тахикардия;
• эпилептические судороги;
• признаки отека мозга;
• отеки нижних конечностей и другие.

В случае обширного кровоизлияния в легкое у пациента проявляется окрашивание склеры и эпидермиса, характерное для желтухи.

Причины заболевания

Самая типичная причина ТЭЛА – это тромб. А наиболее типичная география происхождения - вены таза или ног. Для формирования тромба необходимо замедление венозного кровотока, что происходит при неподвижном положении длительное время. В этом случае, с началом движения возникает угроза отрыва тромба, а венозный кровоток быстро перенесет тромб в легкие.

Другие варианты эмболы – жировая частица и амниотической жидкости (околоплодные воды) - встречаются достаточно редко. Они способны создавать закупорку небольших сосудов легких – артериол или капилляров. В случае закупорки значительного количества маленьких сосудов происходит развитие острого респираторного дистрисс-синдрома.

Причину образования тромба установить достаточно сложно, однако провокатором процесса часто становятся следующие факторы:

• оперативное вмешательство;
• травмы и повреждениях крупных вен грудной клетки;
• продолжительная неподвижность, связанная с состоянием больного;
• перелом костей ног, жировая масса при переломах, когда частички костного мозга выносятся в кровеносную систему , где могут стать причиной закупорки;
• околоплодные воды;
• инородные тела, попавшие в организм в результате травмы;
• опухолевые клетки как фрагменты разросшейся злокачественной опухоли;
• масляные растворы при подкожных или внутримышечных инъекциях, при попадании иглы в кровеносный сосуд;
• ожирение и значительное превышение оптимального веса;
• увеличение показателя свертываемости крови;
• применение противозачаточных средств.

Столь высокий уровень смертности обусловлен сложностями диагностики и скоростью протекания заболевания – большая часть пациентов умирает практически в первые часы.

Исследования патологоанатомов показываю - до 80% случаев тромбоз легочной артерии вообще не диагностируются, что объясняется полиморфизмом клинической картины. Изучать процессы, происходящие при ТЭЛА, помогают исследования изменений, происходящих в сосудах. Суть процесса наглядно показана в следующих патологоанатомических препаратах:

• микропрепарат, показывающий стаз в капиллярах головного мозга, хорошо просматривается сладж-феномен;
• микропрепарат, показывающий смешанный тромб, прикрепленный к стенке вены;
• микропрепарат, на котором отчетливо виден образующийся тромб;
• микропрепарат, где видна жировая эмболия сосудов в легком;
• микропрепарат, где видны разрушения в ткани легкого при геморрагическом инфаркте.

В случае незначительного повреждения артерий оставшиеся могут справиться с кровоснабжением той части легочной ткани , куда из-за эмбола (тромб или жировая частица) не поступает кровь, тогда удастся избежать омертвения тканей.

Диагностика

Обследование пациента с подозрением на тромбоэмболию преследует определенные цели:

• подтвердить или опровергнуть наличие эмболии, так как лечебные мероприятия весьма агрессивны и применяются только при подтвержденном диагнозе;
• определить объем поражения;
• выявить локализацию тромбов - особо важно при необходимости оперативного вмешательства;
• выявить источник эмбола для предотвращения рецидива.

В связи с тем, что эмболия легочной артерии протекает либо бессимптомно, либо с симптомами, характерными для целого ряда других заболеваний, диагностика эмболии одного или обоих легких проводится инструментальными методами.

Компьютерная томография

Надежны и достоверный метод, который позволяет выявить наличие эмболии и исключить иные причины патологии легких, например воспаление, опухоль или отек.

Перфузионное сканирование

Эмболия легких данным методом может быть исключена. Метод позволяет выявить наличие нарушений в русле кровотока, сканирование проводится на фоне внутривенного применения маркеров (макросферы альбумина, 997с) и является одним из самых достоверных методов диагностики ТЭЛА.

Ангиография

Ангиография сосудов легких используется для получения информации о характере, протяженности, локализации окклюзии и возможности повторной эмболии. Результаты обследования имеют высокую точность.

Электрокардиография

Методика позволяет определить ТЭЛА при значительных размерах тромба. Однако результаты недостаточно надежны в случае органических возрастных патологиях коронарных артерий.

Эхокардиография

Методика позволяет обнаружить эмболы в артериях легких и сердечных полостях. А также определить причину возникновения парадоксальной эмболии через выраженность гемодинамических нарушений. Однако данный метод, даже при отрицательном результате, не может являться критерием исключения диагноза эмболия легочной артерии.

Использование инструментальных методов диагностики должно проводиться комплексно, для повышения достоверности результата.

Лечение заболевания

Эмболия легочной артерии, невзирая на тяжесть заболевания, вполне поддается лечению. Если в острой форме стоит одна задача – спасение жизни пациента, то дальнейшее лечение имеет ряд специфических задач:

• нормализация динамики кровотока;
• восстановление русла легочных артерий;
• меры по предотвращению рецидива.

Оперативное лечение

Массивная эмболия легких требует экстренного оперативного вмешательства - эмболэктомии. Операция состоит в удалении тромба и может проводиться по нескольким методикам:

• с условием временной окклюзии полых вен – операция имеет летальность до 90%;
• при создании искусственного кровообращения - летальность достигает 50 %.

Терапевтические меры

Эмболия легочной артерии по тяжести протекания и прогнозу зависит от степени поражения русла сосудов и уровня гемодинамических нарушений. При незначительных объемах нарушений применяется антикоагулянтные методы лечения.

Антикоагулянтная терапия

Незначительные изменения гемодинамики и небольшой объем васкулярной обструкции организм способен нивелировать за счет спонтанного лизиса. Основной упор лечения делается на предотвращении развития венозного тромбоза, как источника эбола.

С этой целью проводят терапию препаратами низкомолекулярных гепаринов - лекарство обладает хорошей продолжительностью действия и биодоступностью. Препарат вводят дважды в сутки под кожу в области живота, при этом постоянный контроль кроветворной системы не нужен. Гепаринотерапия проводится под прямым контролем лечащего врача, он же назначает адекватную состоянию больного дозу и схему приема.

Внутривенная тромболитика

Применение тромболитиков показано, если эмболия легочной артерии достаточно массивна, особенно при наличии возрастных изменений и слабой адаптации организма.

В случае периферической эмболии эта методика практически не используется ввиду высокого риска аллергических и геморрагических осложнений.

Тромболитики вводят в систему кровотока как через небольшие, так и через крупные вены, в ряде случаев препарат вводится прямо в тело тромба.

При всей своей эффективности – 90% больных показывают полный или частичный лизис – метод достаточно опасен и связан с возникновением тяжелых осложнений, таких, как кровоточивость или геморрагические осложнения.

По этой причине методика запрещена к применению в ряде случаев:

• послеоперационные больные;
• непосредственно после родов;
• травматические повреждения.

При необходимости, для этих категорий пациентов, тромболитики можно использовать спустя 10 суток после операции/родов/травмы.

После проведения тромболитической терапии в обязательном порядке осуществляют лечение антикоагулянтами.

Профилактические меры

Лучшей профилактикой такого заболевания, как эмболия легочной артерии, можно считать физические и фармакологические меры, предотвращающие тромбоз.

К физическим мерам профилактики эмболии для стационарных больных относят:

• уменьшение времени постельного режима;
• использование тренажеров, имитирующих ходьбу или велосипед;
• массаж конечностей;
• лечебную гимнастику.

Фармакологические меры подразумевают применение коагулянтов при высокой вероятности осложнений. Все препараты должны быть назначены лечащим врачом в схеме применения и дозировках.

Применение профилактических мер по предотвращению образования венозных тромбов поможет значительно снизить процент ТЭЛА

Легочная эмболия , или эмболия легочной артерии, происходит при внезапной блокировке главного кровеносного сосуда (артерии)в легких, как правило, из-за тромба.

В большинстве случаев сгустки крови (тромбы), попадающие в артерию, очень малы, и не представляют большой опасности, хотя и могут повредить легкие. Но если сгусток большой и блокирует поток крови к легким, это может быть смертельным. Экстренная медицинская помощь может спасти жизнь пациента в такой ситуации и существенно снизить риск появления различных проблем в будущем.

2. Симптомы болезни

Самыми распространенными симптомами эмболии легочной артерии являются:

• Внезапная одышка;
• Боль в груди, которая усиливается при кашле и глубоком вдохе;
• Кашель с розовой и пенистой слизью.

Легочная эмболия может вызвать и более общие и неконкретные симптомы. Например, вы можете почувствовать тревогу, головокружение, учащенное сердцебиение, сильно потеть или потерять сознание.

Появление таких симптомов – повод немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью, особенно если эти признаки эмболии появились внезапно и выражены сильно. Причины эмболии легочной артерии.

В большинстве случаев легочная эмболия возникает из-за тромба в ноге, который отрывается и движется в легкие по кровеносному потоку. Тромб в вене, расположенной близко к коже, не может стать причиной легочной эмболии. Но тромб в глубоких венах (это заболевание так и называется – тромбоз глубоких вен) представляет немалую опасность.

Блокировка артерий может происходить и из-за других вещей, таких как опухоли, пузырьки воздуха, амниотическая жидкость или жир, которые попадают в кровеносные сосуды при переломе кости. Но это происходит очень редко.

3. Факторы повышающие риск развития легочной эмболии

Все факторы, которые повышают вероятность образования сгустков крови и тромбов, увеличивают и риск развития эмболии легочной артерии. У некоторых людей склонность к образованию сгустков крови является врожденной. В других случаях на формирование тромбов могут повлиять следующие факторы:

• Длительная физическая неактивность. Это может произойти, когда человек долгое время остается в постели после операции или тяжелой болезни, или, к примеру, при длительных путешествиях на автомобиле;
• Перенесенная операция, которая затрагивает ноги, бедра, область живота или головной мозг;
• Некоторые заболевания, такие как рак, сердечная недостаточность, инсульт или тяжелые инфекционные заболевания;
• Беременность и роды, особенно путем кесарева сечения;
• Прием противозачаточных таблеток или гормональная терапия;
• Курение.

Риск образования тромбов увеличивается у пожилых людей (особенно старше 70 лет) и у тех, кто страдает от избыточного веса или ожирения.

4. Диагностика заболевания

Диагностика эмболии легочной артерии может вызвать определенные проблемы, потому что симптомы эмболии могут быть схожи с признаками многих других проблем со здоровьем, в том числе сердечным приступом, пневмонией или паническими атаками. В любом случае, при подозрении на легочную эмболию необходима консультация хорошего врача. Медицинский осмотр, анализ истории болезни и симптомы заболевания помогут врачу поставить правильный диагноз и подобрать подходящее лечение. Кроме того, врач сможет определить, есть ли у вас повышенный риск развития легочной эмболии и принять меры по ее предотвращению.

Легочная эмболия, именуемая в медицине под аббревиатурой ТЭЛА – это опасная патология сердечно-сосудистой системы, характеризующаяся закупоркой легочной артерии тромбом или другим эмболом. Изначально тромбы формируются в сосудах таза или в нижних конечностях, а уже затем попадают в лёгкие с током крови.

Причины

Распространенной причиной легочной эмболии является тромб. Его возникновению способствует недостаточное кровообращение по венам, как правило, это происходит из-за неподвижности в течение долгого периода. А когда происходит движение, существует большая вероятность отрыва тромба, после чего по кровотоку он может попасть в лёгкие.

А также закупорка легочной артерии может случиться в результате околоплодных вод или жировых частиц, которые могут закупоривать маленькие сосуды – капилляры и артериолы. При поражении большого количества таких сосудов развивается острый дистрисс-синдром.

Сложно дать точный ответ, почему образуются тромбы. Однако можно назвать причины, которые провоцируют этот процесс:

• различные повреждения крупных сосудов, которые расположены в грудной клетке;
• хирургическое вмешательство;
• неподвижность в течение длительного периода, связанная с состоянием здоровья;
• инородные тела, которые могут оказаться в организме по причине травмирования;
• масляные растворы, применяемые для внутримышечных или подкожных инъекций, когда игла попадает в сосуд;
• клетки разросшейся злокачественной опухоли;
• околоплодные воды;
• повышенная свёртываемость крови;
• ожирение;
• сахарный диабет;
• длительный приём противозачаточных средств.

Эмболия легочной артерии очень трудно диагностируется, что и является причиной высокой смертности от этой патологии. Это связано с размытостью клинической картины. А заболевание протекает практически молниеносно, многие пациенты умирают в течение нескольких часов.

Симптомы

Эмболия легочной артерии практически во всех случаях начинается остро. В зависимости от расположения тромба и его размеров, ТЭЛА может вызывать как мгновенную гибель, так и различную симптоматику.

Первыми проявлениями эмболии легочной артерии могут быть:

• сильная слабость, возникающая без каких-либо причин;
• сухой кашель, который не поддается лечению отхаркивающими средствами;
• повышенное потоотделение.

Спустя некоторое время, к уже имеющимся признакам, добавляются новые симптомы эмболии легочной артерии:

• кашель, при котором выделяется мокрота с прожилками крови;
• боли в грудной клетке;
• поверхностное учащенное дыхание;
• одышка;
• приступы удушья;
• острая боль, возникающая при попытке сделать глубокий вдох;
• повышение температуры тела.

Коварство заключается в том что все вышеперечисленные признаки могут говорить о совершенно других патологиях.

А эмболия легочной артерии в то же время может проявляться совершенно другими признаками:

• чувство тошноты, рвота;
• головокружение, потеря сознания;
• эпилептические судороги;
• необоснованное чувство тревоги;
• синюшность кожных покровов (цианоз);
• отечность ног;
• проявления отека мозга;
• чрезмерная потливость.

При обширном кровоизлиянии в лёгкое, склера и эпидермис приобретают окрас, характерный для желтухи.

Диагностика

На протяжении долгих лет легочная эмболия оставалась одной из самых трудно диагностируемых заболеваний. Чтобы поставить стопроцентный диагноз врачам необходимо разместить у пациента в сердце катетер, а в легочные сосуды поместить инъекционные красители. Впрочем, сегодня ситуация с диагностикой легочной эмболии немного улучшилась. Весомый вклад в это сделала компьютерная томографическая ангиография.

На сегодняшний день эмболия легочной артерии – это первая патология, которую должен исключить врач при дифференциальной диагностике. Это даёт возможность снизить количество смертей от этого коварного недуга. К большому сожалению, тесты, которые использую в диагностике легочной эмболии или тромбоза вен, не обладают высокой точностью.

Это значит, что проводить обследования необходимо другими способами, которые смогут дать более точный результат. Некоторые тесты не являются специфичными, однако, они могут находить характерные для ТЭЛА признаки. К таким диагностическим тестам относятся:

• Рентгенография грудной клетки, с помощью которой удаётся определить и другие причины характерных симптомов, например, пневмоторакс или сердечная недостаточность.
• Электрокардиограмма. С её помощью специалисту удаётся увидеть деформацию, которая является следствием легочной эмболии, особенно если у больного имеются крупные тромбы.
• Анализ крови (общий), который подтвердит или исключит наличие инфекций.

• Дуплексное сканирование вен, с помощью которого можно определить тромбоз глубоких вен.
• Тест Д-димер применяется для измерения продуктов распада тромбов. При отрицательном результате можно говорить о высокой вероятности отсутствия легочной эмболии. При повышенных показателях эта вероятность существенно уменьшается. Речь может идти как о легочной эмболии, так и о беременности, недавно перенесенной операции, инфекциях или онкологии.

В большинстве случаев эти обследования проводят один раз, но если того требует ситуация, то вполне вероятно, что понадобиться дополнительное обследование.

Дополнительные методы диагностирования легочной эмболии

Легочная ангиография – это стандартная процедура для определения легочной эмболии. Помещенный в большую вену паховой области катетер, плавно перемещают в главную легочную артерию. После введения красителя, с помощью рентгена делается снимок. Процедура довольно сложная, поэтому в современной медицине она применяется все реже.

КТ лёгких с применением усовершенствованной генерации СТ. После введения красителя, врач визуализирует легочные артерии.

Вентиляционно перфузионное сканирование, с помощью которого удается идентифицировать нахождение вдыхаемого больным воздуха и сопоставить его с кровяным потоком. Если в лёгких наблюдается хороший поток воздуха, но отмечается отсутствие кровотока или нехорошие сегменты в лёгких, это является признаком присутствия кровяного сгустка.

Лечение

Лечение напрямую зависит от симптомов легочной эмболии, а также её тяжести. При этом врач учитывает индивидуальные особенности каждого пациента. Исходя из всех этих данных и составляется план лечения.

Эмболия легочной артерии лечится различными методами: терапевтическим, медикаментозным, оперативным и даже народным.

Задача терапевтического метода заключается в том чтобы насытить организм кислородом, вследствие чего происходит восстановление дыхательных функций. Это можно сделать с помощью кислородной маски или же установленного в нос катетера.

Эта патология требует постельного режима и отсутствия физических нагрузок. При тяжёлых формах заболевания, шансы на смертельных исход существенно увеличиваются. Поэтому меры необходимо проводить в экстренном порядке, чтобы как можно быстрее облегчить состояние больного.

Медикаментозная терапия является достаточно эффективной в лечении легочной эмболии, существенно повышая шансы выжить.

Лечить тяжелые формы легочной эмболии необходимо экстренными методами:

• постельный режим;
• инъекция гепарина (внутривенно), причём единоразовая дозировка не должна быть меньше, чем 10000 ЕД;
• прием антибиотиков, а также реополиглюкина и дофамина.

Если лечение начато незамедлительно, у больного восстанавливается кровообращение в легких, при этом риск развития сепсиса или легочной гипертонии практически отсутствует.

Применение тромболитической терапии при этой патологии направлено на недопущение рецидивов легочной эмболии, а также для рассасывания тромбов. Для этого применяются следующие препараты:

• активатор плазминогена;
• стрептокиназа;
• урокиназа.

Однако тромболитическая терапия увеличивает риск возникновения кровотечения, именно поэтому её применяют после хирургического вмешательства. Ещё одним поводом для этого метода являются органические поражения.

А также эмболия лёгких успешно лечится антикоагулянтами. При поражении половины лёгкого, задачей лечащего врача является экстренное назначение оперативного вмешательства.

Оперативный метод лечения позволяет восстановить кровообращение в лёгких. С помощью специальной техники, которая вводится в пораженный сосуд, удаляется эмбол и восстанавливается ток крови в нем. Эта процедура является очень сложной, поэтому назначается только в крайне тяжёлых случаях.

Лечение народными методами

Важно понимать, что эмболия – это не зубная или головная боль, поэтому использовать средства народной медицины как основное лечение крайне опасно для здоровья. Народные методы целесообразно принимать в период восстановления после медикаментозной терапии.

При легочной эмболии принимаются такие народные средства, которые повышают иммунитет, улучшают сопротивляемость организма к различным инфекциям, а также помогают избежать сердечные патологии, которые в большинстве случаев и ведут к легочной эмболии.

Важно, чтобы лечение народными средствами было согласовано с лечащим врачом. Поскольку самопроизвольный приём может только ухудшить проявление эмболии легочной артерии.

Профилактика

Для предотвращения рецидивов легочной эмболии назначают гепарин. Он не только предотвращает появления новых эмболов, но и рассасывает уже имеющиеся сгустки крови. А также в профилактических целях используют непрямые коагулянты, которые доказали свою эффективность при данной патологии.

Профилактические меры особенно важны в таких случаях:

• при ранее перенесенном инсульте или инфаркте;
• если в прошлом были заболевания вен и сосудов лёгких;
• если имеется лишний вес.

Чтобы как можно раньше выявить эмболию легочной артерии, и тем самым многократно увеличить шансы на выживание, следует регулярно проводить УЗИ нижних конечностей, туго бинтовать вены ног, а также регулярно делать инъекции гепарина.

Очень эффективной профилактической мерой легочной эмболии считается ношение специальных гольфов и чулок, которые способствуют снижению нагрузки на вены ног, уменьшая тем самым вероятность возникновения в них кровяных сгустков.

Осложнения и прогноз

Самым опасным осложнением, которое имеет легочная патология является её рецидив. Профилактические меры позволяют своевременно определить патологию и своевременно начать её лечение.

Нередко после лечения эмболии лёгких развивается легочная гипертензия.

Что касаемо прогноза при этом коварном недуге, то он зависит непосредственно от состояния больного и тяжести заболевания.

Если поражается главный ствол легочной артерии, гибель наступает очень быстро, через 2–3 часа. В случае раннего выявления патологии, летальность составляет не более 10%.

Подводя итоги из вышесказанного, можно с уверенностью сказать, что легочная эмболия – это крайне опасное заболевание, которое очень часто заканчивается смертельным исходом. Однако при раннем её выявлении, выживаемость составляет 90%. Поэтому очень важно прислушиваться к своему организму и при первых тревожных симптомах немедленно обращаться к врачу.

Тромбоэмболия легочной артерии - симптомы и лечение

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гринберг М. В., кардиолога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - закупорка артерий малого круга кровообращения кровяными сгустками, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и правых отделах сердца, принесёнными с током крови. В результате чего прекращается кровоснабжение лёгочной ткани, развивается некроз (отмирание тканей), возникает инфаркт-пневмония, дыхательная недостаточность. Увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, развивается правожелудочковая недостаточность кровообращения: цианоз (посинение кожи), отёки на нижних конечностях, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться остро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжёлых случаях развитие ТЭЛА происходит стремительно и может привести к резкому ухудшению состояния и гибели больного.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. По частоте смертельных исходов заболевание уступает только ИБС (ишемической болезни сердца) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем больных СПИДом, и пострадавших в дорожно-траспортных проишествиях вместе взятых. Большинству больным (90%), умершим от ТЭЛА, вовремя не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает там, где её не ожидают - у больных некардиологическими заболеваниями (травмы, роды), осложняя их течение. Смертность при ТЭЛА достигает 30%. При своевременном оптимальном лечении смертность может быть снижена до 2-8%.

Проявление заболевания зависит от величины тромбов, внезапности или постепенного появления симптомов, длительности заболевания. Течение может быть очень разным - от бессимптомного до быстропрогрессирующего, вплоть до внезапной смерти.

ТЭЛА - болезнь-призрак, которая носит маски других заболеваний сердца или лёгких. Клиника может быть инфарктоподобная, напоминать , острую пневмонию. Иногда первым проявлением болезни является правожелудочковая недостаточность кровообращения. Главное отличие - внезапное начало при отсутствии других видимых причин нарастания одышки.

ТЭЛА развивается, как правило, в результате тромбоза глубоких вен, который предшествует обычно за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.

Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии

При диагностике учитывают наличие факторов риска тромбоэмболии. Наиболее значимые из них: перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного или коленного сустава, большая операция, травма или поражение мозга.

К опасным (но не столь сильно) факторам относят: артроскопию коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапию, хроническую , гормонзаместительную терапию, злокачественные опухоли, пероральные контрацептивы, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилию. При злокачественных новообразованиях частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по значимости причиной смерти этой группы больных. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ничем не спровоцированная венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов эпизода ТЭЛА.

К наиболее безопасным, но всё же имеющим риск, факторам относят все состояния, сопряжённые с длительной иммобилизацией (неподвижностью) - длительный (более трёх суток) постельный режим, авиаперелёты, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические вмешательства.

Некоторые факторы риска - общие с тромбозами артериального русла. Это те же факторы риска осложнений и гипертонической болезни: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, а также сахарный диабет, гиперхолестеринемия, психологический стресс, низкий уровень употребления овощей, фруктов, рыбы, низкий уровень физической активности.

Чем больше возраст больного, тем более вероятно развитие заболевания.

Наконец, сегодня доказано существование генетической предрасположенности к ТЭЛА. Гетерозиготная форма полиморфизма V фактора увеличивает риск исходных венозных тромбоэмболий в три раза, а гомозиготная форма - в 15-20 раз.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы заболевания разнообразны. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного возникла ТЭЛА.

При тромбоэмболии лёгочной артерии могут встречаться загрудинные инфарктоподобные боли, одышка, кашель, кровохарканье, артериальная гипотония, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), что также может встречаться и при других различных заболеваниях.

Часто диагноз ставится после исключения острого инфаркта миокарда. Характерной особенностью одышки при ТЭЛА является возникновение её без связи с внешними причинами. Например, больной отмечает, что не может подняться на второй этаж, хотя накануне делал это без усилий. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптоматика в самом начале может быть стёртой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боли в грудной клетке; кашель; кровохарканье; появление плеврального выпота (скопление жидкости во внутренней полости тела). Лихорадочный синдром наблюдается в период от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака встречаются у всех пациентов. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз, как правило, выставляется лишь на этапе образования инфаркта лёгкого, то есть через 3-5 суток. Иногда больные с хронической ТЭЛА длительное время наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют уменьшить одышку, улучшить качество жизни и прогноз.

Поэтому с целью минимизации затрат на диагностику разработаны шкалы для определения вероятности заболевания. Эти шкалы считаются практически равноценными, но Женевская модель оказалась более приемлемой для амбулаторных пациентов, а шкала P.S.Wells - для стационарных. Они очень просты в использовании, включают в себя как основные причины (тромбоз глубоких вен, новообразования в анамнезе), так и клинические симптомы.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это довольно трудная задача, так как образование тромбов в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:

• нарушении свертывающей системы крови - патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
• повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию.

Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.

Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями.

Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии

Существует несколько классификаций ТЭЛА: по остроте процесса, по объёму поражённого русла и по скорости развития, но все они сложны при клиническом применении.

По объёму поражённого сосудистого русла различают следующие виды ТЭЛА:

1. Массивная - эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии; поражается 50-75% русла. Состояние больного - крайне тяжёлое, наблюдается тахикардия и снижение артериального давления. Происходит развитие кардиогенного шока, острой правожелудочковой недостаточности, характеризуется высокой летальностью.
2. Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии - 25-50% поражённого русла. Имеются все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
3. Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии - до 25% пораженного русла. В большинстве случаев бывает двусторонней и, чаще всего, малосимптомной, а также повторной или рецидивирующей.

Клиническое течение ТЭЛА бывает острейшим («молниеносным»), острым, подострым (затяжным) и хроническим рецидивирующим. Как правило, скорость течения заболевания связана с объёмом тромбирования ветвей лёгочных артерий.

По степени тяжести выделяют тяжёлую (регистрируется у 16-35%), среднетяжёлую (у 45-57%) и лёгкую форму (у 15-27%) развития заболевания.

Большее значение для определения прогноза больных с ТЭЛА имеет стратификация риска по современным шкалам (PESI, sPESI), включающий 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При постепенном развитии возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения.

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) - форма заболевания, при которой происходит тромботическая обструкция мелких и средних ветвей лёгочной артерии, вследствие чего повышается давление в лёгочной артерии и увеличивается нагрузка на правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

ХТЭЛГ - уникальная форма заболевания, потому что может быть потенциально излечима хирургическими и терапевтическими методами. Диагноз устанавливается на основании данных катетеризации лёгочной артерии: повышения давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст., повышения лёгочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, выявления эмболов в лёгочных артериях на фоне продолжительной антикоагулянтной терапии более 3-5 месяцев.

Тяжёлым осложнением ХТЭЛГ является прогрессирующая правожелудочковая недостаточность кровообращения. Характерным является слабость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузок, появление отёков на нижних конечностях, накопление жидкости в брюшной полости (асцит), грудной клетке (гидроторакс), сердечной сумке (гидроперикард). При этом одышка в горизонтальном положении отсутствует, застоя крови в лёгких нет. Часто именно с такими симптомами пациент впервые попадает к кардиологу. Данные о других причинах болезни отсутствуют. Длительная декомпенсация кровообращения вызывает дистрофию внутренних органов, белковое голодание, снижение массы тела. Прогноз чаще всего неблагоприятный, возможна временная стабилизация состояния на фоне медикаментозной терапии, но резервы сердца быстро исчерпываются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни редко превышает 2 года.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Методы диагностики, применяемые к конкретным больным, зависят прежде всего от определения вероятности ТЭЛА, тяжести состояния пациента и возможностей лечебных учреждений.

Диагностический алгоритм представлен в исследовании PIOPED II (the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) 2014 года.

На первом месте по своей диагностической значимости находится электрокардиография , которая должна выполняться всем пациентам. Патологические изменения на ЭКГ - остро возникшая перегрузка правого предсердия и желудочка, сложные нарушения ритма, признаки недостаточности коронарного кровотока - позволяют заподозрить заболевание и выбрать правильную тактику, определяя тяжесть прогноза.

Оценка размеров и функции правого желудочка, степени трикуспидальной недостаточности по ЭХОКГ позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, давлении в лёгочной артерии, исключает другие причины тяжёлого состояния пациента, такие как тампонада перикарда, диссекцию (рассечение) аорты и другие. Однако это не всегда выполнимо в связи с узким ультразвуковым окном, ожирением пациента, невозможностью организовать круглосуточную службу УЗИ, часто с отсутствием чрезпищеводного датчика.

Метод определения D-димера доказал свою высокую значимость при подозрении на ТЭЛА. Однако тест не является абсолютно специфичным, так как повышенные результаты встречаются и при отсутствии тромбоза, например, у беременных, пожилых людей, при фибрилляции предсердий, злокачественных новообразованиях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбообразования в сосудистом русле.

Для определения тромбоза глубоких вен высокую чувствительность и специфичность имеет УЗИ вен нижних конечностей , которое для скрининга может проводиться в четырёх точках: паховых и подколенных областях с обеих сторон. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.

Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов - высокодоказательный метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии. Позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви лёгочной артерии.

При невозможности выполнения КТ грудной клетки (беременность, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ и т.д.) возможно выполнение планарной вентиляционно-перфузионной (V/Q) сцинтиграфии лёгких . Этот метод может быть рекомендован многим категориям больных, однако на сегодняшний день он остаётся малодоступным.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография является наиболее информативным в настоящее время методом. С его помощью можно точно определить как факт эмболии, так и объём поражения.

К сожалению, не все клиники оснащены изотопными и ангиографическими лабораториями. Но выполнение скрининговых методик при первичном обращении пациента - ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца, УЗДГ вен нижних конечностей - позволяет направить больного на МСКТ (многосрезовую спиральную компьютерную томографию) и дальнейшее обследование.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии - сохранение жизни больного и профилактика формирования хронической лёгочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо остановить процесс тромбооразования в лёгочной артерии, который, как уже говорилось выше, происходит не одномоментно, а в течение нескольких часов или дней.

При массивном тромбозе показано восстановление проходимости закупоренных артерий - тромбэктомия , так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Для определения стратегии лечения используют шкалы определения риска смерти в ранний период PESI, sPESI. Они позволяют выделить группы больных, которым показана амбулаторная помощь либо необходима госпитализация в стационар с выполнением МСКТ, экстренной тромботической терапии, хирургической тромбэктомии или чрезкожного внутрисосудистого вмешательства.

Параметры	Оригинальный PESI	Упрощённый sPESI
Возраст, лет	Возраст в годах	1 (если > 80 лет)
Мужской пол	+10	-
Злокачественные новообразования	+30	1
Хроническая сердечная недостаточность	+10	1
Хронические заболевания лёгких	+10	-
ЧСС ≥ 110 в минуту	+20	1
Систолическое АД	+30	1
Частота дыхания > 30 в минуту	+20	-
Температура	+20	-
Нарушение сознания	+60	-
Сатурация кислорода	+20	1
Уровни риска 30-дневной летальности
	Класс I (≤ 65 баллов) Очень низкий 0-1,6%	0 баллов - риск 1% (доверительный интервал 0-2,1%)
	Класс II (66-85 баллов) Низкий риск 1,7-3,5%
	Класс III (86-105 баллов) Умеренный риск 3,2-7,1%	≥ 1 баллу - риск 10,9% (доверительный интервал 8,5-13,2%)
	Класс IV (106-125 баллов) Высокий риск 4,0-11,4%
	Класс V (> 126 баллов) Очень высокий риск 10,0-24,5%
Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление.

Для улучшения насосной функции правого желудочка назначают добутамин (допмин), периферические вазодилятаторы, уменьшающие нагрузку на сердце. Их лучше вводить ингаляционно.

Тромболитическая терапия оказывает свой эффект у 92% больных, что проявляется улучшением основных гемодинамических показателей. Поскольку она радикально улучшает прогноз заболевания, противопоказаний к ней меньше, чем при остром инфаркте миокарда. Однако тромболизис целесообразно проводить в течение двух суток после начала тромбоза, в дальнейшем его эффективность снижается, а геморрагические осложнения остаются на прежнем уровне. Пациентам низкого риска тромболизис не показан.

Производится в случаях невозможности назначения антикоагулянтов, а также неэффективности обычных доз этих препаратов. Имплантация фильтра, улавливающего тромбы из периферических вен, производится в нижнюю полую вену на уровне впадения в неё почечных вен, в некоторых случаях - выше.

У пациентов с противопоказаниями к системному фибринолизу может быть применена методика чрескатетерной фрагментации тромба с последующей аспирацией (вентиляцией) содержимого. Пациентам с центральными тромбами в лёгочной артерии рекомендуется хирургическая эмболэктомия в случае рефрактерного кардиогенного шока к проводимой терапии, при наличии противопоказаний к фибринолитической терапии или её неэффективности.

Кава-фильтр свободно пропускает кровь, но улавливает тромбы в лёгочной артерии.

Длительность антикоагулянтной терапии у больных с острым венозным тромбозом составляет не менее трёх месяцев. Лечение должно начинаться с внутривенного введения нефракционированного гепарина до увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с исходными значениям. При стабилизации состояния возможен переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина с одновременным назначением варфарина до достижения целевого МНО (международного нормализованного отношения), равного 2,0-3,0. В настоящее время более часто используются новые оральные антикоагулянты (прадакса, ксарелто, эликвис), среди которых наиболее предпочтительным является ксарелто (ривароксабан) в связи с удобным однократным приёмом, доказанной эффективностью у наиболее тяжёлых групп больных, отсутствием необходимости контролировать МНО. Исходная доза ривароксабана составляет 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня с переходом на поддерживающую дозу 20 мг.

В ряде случаев антикоагулянтная терапия проводится более трёх месяцев, иногда - неопределённо долго. К таким случаям относятся пациенты с повторными эпизодами тромбоэмболии, тромбозом проксимальных вен, дисфункцией правого желудочка, антифосфолипидным синдромом, волчаночным антикоагуянтом. При этом новые оральные антикоагулянты эффективнее и безопаснее антагонистов витамина К.

Беременность

Частота ТЭЛА у беременных варьирует от 0,3 до 1 случая на 1000 родов. Диагностика сложна, так как жалобы на одышку могут быть связаны с физиологическими изменениями в организме женщины. Ионизирующее облучение противопоказано в связи с его негативным влиянием на плод, а уровень D-димера может быть повышенным у 50% здоровых беременных. Нормальный уровень D-димера позволяет исключить тромбоэмболию лёгочной артерии, при повышении - направить на дополнительные исследования: УЗИ вен нижних конечностей. Положительные результаты исследования позволяют без проведения рентгенографии грудной клетки назначить антикоагулянты, при отрицательных результатах показаны КТ грудной клетки либо перфузионная сцинтиграфия лёгких.

Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту, не вызывают нарушения развития плода. Их назначают длительным курсом (до трёх месяцев), вплоть до родов. Антагонисты витамина К проникают через плаценту, вызывая пороки развития при назначении в первом триместре и кровотечения у плода в третьем триместре беременности. Возможно осторожное применения во втором триместре беременности (по аналогии с ведением женщин с механическими протезами клапанов сердца). Новые оральные антикоагулянты беременным противопоказаны.

Антикоагулянтную терапию следует продолжать три месяца после родов. Здесь можно применять варфарин, так как он не проникает в грудное молоко.

Прогноз. Профилактика

Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:

• максимальное сокращение длительности постельного режима при нахождении в стационаре при любых заболеваниях;
• эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками при наличии варикозной болезни.

Кроме того людям из группы риска в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов. К такой группе риска относятся:

• люди, старше 40 лет;
• пациенты, страдающие злокачественными опухолями;
• лежачие больные;
• люди, ранее перенесшие эпизоды тромбоза в послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на коленном, тазобедренном суставе и др.

При длительных перелётах необходимо обеспечить питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа, перед перелётом принять 1 таблетку аспирина, даже если пациент не принимает аспирин в качестве профилактики постоянно.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

• имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
• эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
• перевязки большой подкожной или бедренной вен - основных источников тромбов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - причины, диагностика, лечение

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Сегодня многие люди слышали о таком патологическом состоянии, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) , которое проявляет тенденцию к росту в течение последних двух десятилетий. По своей сути тромбоэмболия легочной артерии не является заболеванием с самостоятельным патогенезом, причинами, этапами развития и исходами. Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой один из вариантов исходов (которые в данном контексте можно рассматривать как осложнения) иных патологий, непосредственно связанных с тромбообразованием. Именно поэтому причины, то есть заболевания, приведшие к грозному осложнению в виде тромбоэмболии легочной артерии, являются столь разнообразными и многофакторными.

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т.д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает под собой закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом.

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

В настоящее время участились случаи развития тромбоэмболии легочной артерии в следующих случаях:

• на фоне тяжелой патологии;
• в результате проведения сложного оперативного вмешательства;
• после полученной травмы .

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой патологию с крайне тяжелым течением, большим количеством разнородных симптомов , высоким риском смерти больного, а также с затрудненной своевременной диагностикой . Данные аутопсии (посмертного вскрытия) показали, что тромбоэмболия легочной артерии не была своевременно диагностирована у 50-80% людей, умерших по данной причине. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии протекает стремительно, становится понятной важность быстрой и правильной диагностики и, как следствие, проведение адекватного лечения, способного спасти жизнь человека. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, смертность вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, составляет только 10%.

Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех вариантов и типов тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Такие тромбы впоследствии отрываются и заносятся в легочные артерии, закупоривая их, и прекращая поступление крови дальше этого участка.

Самое распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА - это тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз вен ног встречается довольно часто, а отсутствие адекватного лечения и корректной диагностики данного патологического состояния значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА развивается у 40-50% больных с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может осложниться развитием ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов:

• возраст старше 50 лет;
• низкая физическая активность;
• оперативные вмешательства;
• онкологические заболевания;
• сердечная недостаточность , в том числе инфаркт ;
• роды , протекавшие с осложнениями;
• травматические повреждения;
• прием гормональных контрацептивов ;
• избыточная масса тела;
• генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т.д. Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

• место закупорки сосуда;
• величина закупоренного сосуда;
• объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
• протекание патологического состояния;
• наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объему пораженных сосудов, ТЭЛА подразделяется на массивную и не массивную.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне поражаемых артерий, и содержит три основных типа:
1. Эмболия на уровне сегментарных артерий.
2. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Распространено деление ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии.
Также, в зависимости от локализации тромба, выделяют стороны поражения:

• правая;
• левая;
• с обеих сторон.

В зависимости от особенностей клиники (симптомов), тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на три вида:
I. Инфарктная пневмония – представляет собой тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой , усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди .
II. Острое легочное сердце – представляет собой тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением , кардиогенным шоком, болями стенокардического характера.
III. Немотивированная одышка – представляет собой рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии часто обусловлена закупоркой нескольких сосудов (полной или частичной), причем разного размера и локализации. Такое множественное поражение приводит к появлению необходимости в оценке функционального состояния легких . Для комплексной оценки степеней тяжести нарушений кровообращения в органах дыхания в результате эмболии тромбами, прибегают к определению степени нарушения перфузии легких. Итоговый показатель нарушений – перфузионный дефицит, рассчитанный в процентах, или ангиографический индекс, выраженный в баллах. Перфузионный дефицит отражает процентное количество сосудов легких, которые оказались без кровоснабжения в результате тромбоэмболии. Ангиографический индекс также дает оценку количеству сосудов, оставшихся без кровоснабжения. Зависимость степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии от перфузионного дефицита и ангиографического индекса представлена в таблице.

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии также зависит от объема расстройств нормального кровотока (гемодинамики).
В качестве показателей, отражающих степень тяжести нарушений кровотока, используются следующие:

• правожелудочковое давление;
• давление в легочной артерии.

Степени нарушения кровоснабжения легких при тромбоэмболии легочной
артерии

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы вовремя поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, необходимо четко представлять себе симптомы заболевания, а также быть настороженным в отношении развития данной патологии. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии весьма разнообразна, поскольку определяется степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения.

Общие для всех вариантов тромбоэмболий легочной артерии признаки (обязательные):

• одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;
• увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;
• бледность кожи с серым оттенком;
• боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;
• нарушение перистальтики кишечника ;
• раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);
• резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;
• шум в сердце;
• сильно пониженное артериальное давление .

Данные признаки всегда обнаруживаются при тромбоэмболии легочной артерии, однако ни один из них не является специфическим.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

• кровохарканье;
• лихорадка;
• боль в грудной клетке;
• жидкость в грудной полости;
• судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Рассмотрим особенности данных симптомов (обязательных и необязательных) более подробно. Одышка развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков, причем явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, звучит тихо, с шелестящим оттенком, причем присутствует постоянно. Помимо одышки тромбоэмболию легочной артерии постоянно сопровождает увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной , которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д. При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание , кашель , глубокое дыхание). Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени .

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты , пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т.д.). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии).

В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию . При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой . Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями , судорогами , икотой или коматозным состоянием.

В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности .

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов. Однако тромбоэмболия легочной артерии обязательно сопровождается развитием одышки, увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то у человека не тромбоэмболия легочной артерии. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Данное заболевание может осложняться различными патологическими состояниями. Развитие какого-либо осложнения является определяющим в дальнейшем развитии заболевания, качестве и продолжительности жизни человека.

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• инфаркт легкого;
• парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
• хроническое повышение давления в сосудах легких.

Следует помнить, что своевременное и адекватное лечение позволит свести к минимуму риск развития осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные патологические изменения, приводящие к инвалидизации и серьезным нарушениям в функционировании органов и систем.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

• инфаркт легкого;
• эмпиема;
• пневмоторакс;
• острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 суток от момента закупорки сосуда тромбом.

Инфаркт легкого осложняет ТЭЛА при сочетании нескольких факторов:

• закупорка сосуда тромбом;
• уменьшение кровоснабжения участка легкого вследствие снижения такового в бронхиальном дереве;
• нарушения нормального прохождения струи воздуха по бронхам;
• наличие сердечнососудистой патологии (сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана);
• наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ) .

Типичные симптомы данного осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• острая боль в груди;
• кровохарканье;
• одышка;
• хрустящий звук при дыхании (крепитация);
• хрипы влажные над пораженной областью легкого;
• лихорадка.

Боль и крепитация развиваются вследствие пропотевания жидкости из легких, причем данные явления становятся более выраженными при совершении движений (кашель, глубокий вдох или выдох). Жидкость постепенно рассасывается, при этом боль и крепитация уменьшаются. Однако возможно развитие иной ситуации: длительное нахождение жидкости в грудной полости приводит к воспалению диафрагмы, и тогда присоединяется острая боль в животе .

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого, который обусловлен пропотеванием патологической жидкости из пораженного участка органа. Количество пропотеваемой жидкости обычно небольшое, однако достаточное, чтобы вовлечь в воспалительный процесс плевру.

В легком в области развития инфаркта пораженные ткани подвергается распаду с образованием гнойника (абсцесса), эволюционирующего в большую каверну (полость) или эмпиему плевры. Такой гнойник может вскрываться, а его содержимое, состоящее из продуктов распада тканей, попадает в плевральную полость или в просвет бронха, через который и удаляется наружу. Если тромбоэмболии легочной артерии предшествовало наличие хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения вследствие инфаркта будет большей.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются достаточно редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Вся совокупность процессов, протекающих при закупорке сосуда тромбом, направление их развития, а также возможные исходы, в том числе осложнения, называется патогенезом . Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к развитию различных дыхательных нарушений и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого возникает из-за закупорки сосуда. В результате закупорки тромбом кровь не может проходить дальше этого участка сосуда. Поэтому все легкое, которое осталось без кровоснабжения, образует так называемое "мертвое пространство". Вся площадь "мертвого пространства" легкого спадается, а просвет соответствующих бронхов сильно суживается. Вынужденная дисфункция с нарушением нормального питания дыхательных органов усугубляется уменьшением синтеза специального вещества – сурфактанта, которое поддерживает альвеолы легкого в неспадающемся состоянии. Нарушение вентиляции, питания, и малое количество сурфактанта – все эти факторы являются ключевыми в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка легочной артерии также существенно сокращает площадь нормальных, активно функционирующих сосудов. Причем мелкие тромбы закупоривают мелкие сосуды, а большие – крупные ветви легочной артерии. Данное явление приводит к повышению рабочего давления в малом круге, а также к развитию сердечной недостаточности по типу легочного сердца.

Часто к непосредственным последствиям закупорки сосудов присоединяются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции. Весь комплекс факторов в совокупности приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых нарушений, которые не соответствуют объему пораженных сосудов. Данные рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают в себя, в первую очередь, резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ (серотонина , тромбоксана , гистамина).

Тромбообразование в венах ног развивается на основании наличия трех основных факторов, объединённых в комплекс под названием "триада Вирхова".

"Триада Вирхова" включает в себя:

• участок поврежденной внутренней стенки сосуда;
• снижение скорости кровотока в венах;
• синдром повышенного свертывания крови.

Данные составляющие приводят к избыточному образованию тромбов, способных приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, которые плохо прикреплены к стенке сосуда, то есть флоттирующие.

Достаточно "свежие" тромбы в легочных сосудах могут быть подвергнуты растворению, причем с небольшими усилиями. Такое растворение тромба (лизирование), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с закупоркой последнего, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА – закупорка мелких ветвей легочной артерии.

Течение, причины, симптомы, диагностика, осложненияК сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться несколько раз в течение жизни. Такие повторяющиеся эпизоды данного патологического состояния называются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Рецидивам ТЭЛА подвержены 10-30% больных, которые уже страдали данной патологией. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов ТЭЛА, варьирующее от 2 до 20. Большое количество перенесенных эпизодов ТЭЛА обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения ТЭЛА представляет собой морфологически закупорку именно мелких ветвей легочной артерии. Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов обычно приводят впоследствии к эмболизации крупных ветвей легочной артерии, что формирует массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний. Таким образом, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностируется.

Наиболее часто рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии маскируется под ряд иных заболеваний. Обычно данная патология выражается в следующих состояниях:

• рецидивирующие пневмонии, возникающие по неустановленной причине;
• плевриты, протекающие в течение нескольких суток;
• обморочные состояния;
• сердечнососудистый коллапс;
• приступы удушья ;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• затрудненное дыхание;
• повышенная температура, которая не снимается антибактериальными препаратами;
• сердечная недостаточность на фоне отсутствия хронических заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии приводит к развитию следующих осложнений:

• пневмосклероз (замещение легочной ткани на соединительную);
• эмфизема легких;
• повышение давления в малом круге кровообращения (гипертензия легких);
• сердечная недостаточность.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что очередной эпизод может пройти с внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию ТЭЛА. Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину ТЭЛА и область, из которой был принесен тромб, закупоривший легочной сосуд.
Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

• обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
• дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность и информативность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

• увеличение концентрации билирубина ;
• увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) ;
• увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике тромбоэмболии нужно учитывать развитие различных рентгенологических синдромов, отражающих поражение сосудов определенного уровня. Частота некоторых рентгенологических признаков в зависимости от разнообразных уровней закупорки легочных сосудов при ТЭЛА представлена в таблице.

Таким образом, рентгенологические изменения проявляются достаточно редко, и не являются строго специфическим, то есть характерными именно для ТЭЛА. Поэтому рентген в диагностике ТЭЛА не позволяет поставить правильный диагноз, но может помочь отличить заболевание от других патологий, имеющих такие же симптомы (например, крупозная пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит , аневризма аорты).

Информативный метод диагностики ТЭЛА – это электрокардиограмма , причем изменения на ней отражают степень тяжести заболевания. Сочетание определенной картины ЭКГ с историей заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с высокой точностью.

Определить точную локализацию в сердце, форму, размеры и объем тромба, который вызвал ТЭЛА, поможет эхокардиография.

Метод перфузионной сцинтиграфии легких выявляет большой массив диагностических критериев, поэтому данное исследование можно применять в качестве скринингового теста для выявления ТЭЛА. Сцинтиграфия позволяет получить "картинку" сосудов легких, которая имеет четко отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место закупорки артерии определить невозможно. К сожалению, сцинтиграфия имеет относительно высокую диагностическую ценность только для подтверждения ТЭЛА, вызванной закупоркой крупных ветвей легочной артерии. ТЭЛА, связанная с закупоркой мелких ветвей легочной артерии, не выявляется при помощи сцинтиграфии.

Чтобы провести диагностику ТЭЛА с более высокой точностью, необходимо сопоставить данные нескольких методов обследования, например, результаты сцинтиграфии и рентгена, а также учесть анамнестические данные с указанием на наличие или отсутствие тромботических заболеваний.

Самый надежный, специфический и чувствительный метод диагностики ТЭЛА – это ангиография . Визуально на ангиограмме выявляется пустой сосуд, что выражается в резком обрыве хода артерии.

Срочная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

При выявлении ТЭЛА необходимо оказать срочную помощь, которая заключается в проведении реанимационных мероприятий.

Комплекс мер срочной помощи включает в себя следующие мероприятия:

• постельный режим;
• установка катетера в центральную вену, через который проводится введение медицинских препаратов и измерение венозного давления;
• введение гепарина до 10000 ЕД внутривенно;
• кислородная маска или введение кислорода через катетер в носу;
• постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков в случае необходимости.

Проведение реанимационных мероприятий направлено на восстановление кровоснабжения легких, недопущение развития сепсиса и формирования хронической легочной гипертонии .

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия ТЭЛА
После того, как оказана первая помощь больному ТЭЛА, необходимо продолжить лечение, направленное на полное рассасывание тромба и предотвращение рецидивов. С это целью применяется хирургическое лечение или тромболитическая терапия, основанная на применении следующих медицинских препаратов:

• гепарин;
• фраксипарин;
• стрептокиназа;
• урокиназа;
• тканевой активатор плазминогена.

Все вышеперечисленные препараты способны растворять тромбы и препятствовать образованию новых. Гепарин в данном случае вводят внутривенно в течение 7-10 дней, контролируя показатели свертываемости крови (АЧТВ). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно колебаться в пределах 37 – 70 секунд на фоне инъекций гепарина. Перед отменой гепарина (за 3-7 дней) начинают прием варфарина (кардиомагнил , тромбостоп, тромбоас и т.д.) в таблетках, контролируя показатели свертывания крови, такие как протромбиновое время (ПВ) или международное нормализованное отношение (МНО). Прием варфарина продолжают в течение одного года после перенесенного эпизода ТЭЛА, следя, чтобы МНО составляло 2-3, а ПВ – 40-70%.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно в течение суток, в среднем один раз в месяц. Тканевой активатор плазминогена также применяется внутривенно, причем разовая доза вводится в течение нескольких часов.

Тромболитическую терапию нельзя проводить после операции, а также при наличии заболеваний, потенциально опасных кровотечениями (например, язвенная болезнь). В целом необходимо помнить, что тромболитические препараты усиливают риск кровотечений.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хирургическое лечение ТЭЛА проводится при поражении более половины легких. Лечение заключается в следующем: при помощи специальной техники тромб удаляется из сосуда, чтобы убрать препятствие на пути тока крови. Сложное хирургическое вмешательство показано только при закупорке крупных ветвей или ствола легочной артерии, поскольку необходимо восстановить кровоток практически на всей площади легких.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Поскольку ТЭЛА имеет тенденцию к рецидивирующему течению, очень важно проводить специальные профилактические мероприятия, которые помогут предотвратить повторное развитие грозной и тяжелой патологии.

Профилактика ТЭЛА проводится у людей, имеющих высокий риск развития патологии.

Целесообразно проводить профилактику ТЭЛА у следующих категорий людей:

• старше 40 лет;
• перенесенный инфаркт или инсульт ;
• избыточная масса тела;
• операции на органах живота, малого таза, ногах и грудной клетки;
• эпизод тромбоза глубоких вен ног или ТЭЛА в прошлом.

Профилактические мероприятия включают в себя следующие необходимые действия:

• УЗИ вен ног;
• тугое бинтование ног;
• сдавление вен голени специальными манжетами;
• регулярное введение гепарина под кожу, фраксипарина или реополиглюкина в вену;
• перевязывание крупных вен ног;
• имплантация специальных кава-фильтров разнообразных модификаций (например, Мобин-Уддина, Гринфильда, "тюльпан Гюнтера", "песочные часы" и т.д.).

Кава-фильтр достаточно сложно установить, но правильное введение надежно профилактирует развитие ТЭЛА. Кава-фильтр, введенный некорректно, повлечет за собой увеличение риска формирования тромбов и последующего развития ТЭЛА. Поэтому проводить операцию по установке кава-фильтра следует только у квалифицированного специалиста в хорошо оборудованном медицинском учреждении.

Таким образом, тромбоэмболия легочной артерии представляет собой очень серьезное патологическое состояние, которое может оканчиваться летальным исходом или инвалидизацией. В силу серьезности заболевания, необходимо при наличии малейшего подозрения на ТЭЛА проконсультироваться с врачом или вызвать скорую помощь при тяжелом состоянии. Если был перенесен эпизод ТЭЛА, или имеются факторы риска, настороженность в отношении данной патологии должна быть максимальной. Всегда учитывайте, что болезнь легче предупредить, чем лечить, поэтому не пренебрегайте мерами профилактики.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.