Грудной проток, ductus thoracicus , по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол.

Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты.

Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные.
Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4-6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.

Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.

Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам.

забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.

1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямля­ющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз­ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчат­кой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя на­личие добавочных артерий, выводят в операци­онную рану.

Разрез Бергмана-Израэля обеспечивает до­ступ к почке или к мочеточнику почти на всем протя­жении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до под­вздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассе­чения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мыш­цу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брю­шину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв - кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.

Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней пе­редней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник располо­жен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаи­ваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова поз­воляет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.

Доступ Овнатаняна - дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, под­кожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и меди­ально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.

Грудной проток собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы.

1. Брюшная часть

Грудной проток образуется в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола, правого поясничного ствола и одного непарного кишечного ствола. Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга. Кишечный ствол собирает лимфу от всех органов брюшной полости. Оба поясничных и кишечный стволы при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока, называемый цистерной грудного протока, которая нередко может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры цистерны грудного протока, а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы. Цистерна грудного протока располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя - вдоль ее правого края.

2. Грудная часть

Кверху цистерна грудного протока постепенно суживается и продолжается непосредственно в грудной проток. Грудной проток вместе с аортой проходит через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость. В грудной полости грудной проток ложится в заднем средостении вдоль правого края аорты, на передней поверхности тел позвонков. Здесь грудной проток пересекает переднюю поверхность правых межреберных артерий, будучи прикрыт спереди париетальной плеврой. Направляясь кверху, грудной проток отклоняется влево, ложится позади пищевода и уже на уровне Ш грудного позвонка находится слева от него и следует, таким образом, до уровня VII шейного позвонка.

3. Дуга грудного протока

Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол - место слияния левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены. В грудной полости на уровне VII-VIII позвонка грудной проток может расщепляться на два или несколько стволов, которые затем снова соединяются. Может расщепляться также концевой отдел, когда грудной проток впадает в венозный угол несколькими ветвями.

Грудной проток в грудной полости принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный бронхосредостенный ствол от органов, расположенных в левой половине грудной клетки (левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи и от щитовидной железы). В надключичной области, у места впадения в левый венозный угол, грудной проток принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда:

1. Левый подключичный ствол, собирающий лимфу от левой верхней конечности;

2. Левый яремный ствол, от левой половины головы и шеи.

Грудной проток имеет в длину 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол. По ходу протока залегает большое количество лимфатических узлов. Движение лимфы по протоку осуществляется, с одной стороны, в результате присасывающего действия отрицательного давления в полости грудной клетки и в крупных венозных сосудах, с другой - в силу прессорного действия ножек диафрагмы и наличия клапанов. Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапаны расположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной поток.

4. Правый лимфатический проток

Представляет собой короткий, длиной 1-1,5 см и диаметром до 2 мм, лимфатический сосуд, который залегает в правой надключичной ямке и впадает в правый венозный угол - место слияния правой внутренней яремной вены и правой подключичной вены. Правый лимфатический проток собирает лимфу от правой верхней конечности, правой половины головы и шеи и правой половины грудной клетки. Его образуют следующие лимфатические стволы:

1. Правый подключичный ствол, который несет лимфу от верхней конечности.

2. Правый яремный ствол, от правой половины головы и шеи.

3. Правый бронхосредостенный ствол, собирает лимфу от правой половины сердца, правого легкого, правой половины пищевода и нижней части трахеи, а также от стенок правой половины грудной полости.

Правый лимфатический проток в области устья имеет клапаны. Лимфатические стволы, образующие правый лимфатический проток, могут соединяться между собой до образования указанного правого лимфатического протока, или могут открываться в вены самостоятельно.

Рисунки

Лимфа от каждой части тела, пройдя через лимфатические узлы, собирается в лимфатические протоки (ductus lymphatici) и лимфатические стволы (nci lymphatici). В теле человека выделяют шесть таких крупных лимфатических протоков и стволов. Три из них впадают в левый венозный угол (грудной проток, левый яремный и левый подключичный стволы), три - в правый венозный угол (правый лимфатический проток, правый яремный и правый подключичный стволы).

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток. По нему лимфа течет от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа направляется в правый подключичный ствол, от правой половины головы и шеи - в правый яремный ствол, от органов правой половины грудной полости - в правый бронхосредостенный ствол (ncus bronchomediastinalis dexter), впадающий в правый лимфатический проток или самостоятельно в правый венозный угол. От левой верхней конечности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, от левой половины головы и шеи - через левый яремный ствол, я от органов лсиоч половины грудной полости - в левый бронхосредостенный ствол (ncus bronchomediastinalis sinister), впадающий в грудной проток.

Грудной проток (ductus thoracicus) формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного - II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов (nci lumbales dexter et sinister). Эти стволы, в свою очередь, образуются из слияния выносящих лимфатических сосудов соответственно правых и левых поясничных лимфатических узлов. Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один-три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами (nci intestinales). В грудной проток впадают выносяшие лимфатические сосуды прелпозвоночных, межреберных, а гакже висцеральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной полости. Длина грудного протока составляет 30-40 см.

Брюшная часть (pars abdominalis) грудного протока - это его начальная часть. В 75 % случаев она имеет расширение - цистерну грудного протока (cisterna chyli, млечная цистерна) конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25 % случаев начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосудами поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенки цистерны грудного протока обычно сращены с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы. Из брюшной полости грудной (лимфатический) проток через аортальное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.

Грудная часть (pars thoracica) грудного протока самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою верхнюю шейную часть (pars cervicalis). В нижних отделах грудной полости позади грудного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией начальные отделы правых задних межреберных артерий и конечные отделы одноименных вен, спереди - пищевод. На уровне VI-VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II-III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находятся левая средостенная плевра, справа - пищевод, сзади - позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V-VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу. Дуга грудного протока (arcus ductus thoracici) огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев в виде 3-4 стволиков впадает в венозный угол или в конечные отделы образующих его вен.

В устье грудного протока имеется парный клапан, образованный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7-9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенки грудного протока, помимо внутренней оболочки (tunica interna) и наружной оболочки (tunica externa) содержат хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку (tunica media), способную активно проталкивать лимфу по протоку от его начала к устью.

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) представляет собой сосуд длиной 10-12 мм, в который впадают (в 18,8 % случаев) правый подключичный, яремный и бронхо-средостенный стволы. Редко встречается правый лимфатический проток, имеющий одно устье. Чаще (в 80 % случаев) он имеет 2-3 и более стволиков. Этот проток впадает в угол, образованный слиянием правых внутренней яремной и подключичной вен, или в конечный отдел внутренней яремной либо подключичной (очень редко) вены. При отсутствии правого лимфатического протока (81,2 % случаев) выносяшие лимфатические сосуды лимфатических узлов заднего средостения и трахеобронхиальных узлов (правый бронхосредостенный ствол), правые яремный и подключичные стволы впадают самостоятельно в правый венозный угол, во внутреннюю яремную или подключичную вену в место их слияния друг с другом.

Яремный ствол, правый и левый (ncus jugularis, dexter et sinister), формируется из выносящих лимфатических сосудов латеральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфатических узлов соответствующей стороны. Каждый яремный ствол представлен одним сосудом или несколькими сосудами небольшой длины. Правый яремный ствол впадает в правый венозный угол, в конечный отдел правой внутренней яремной вены или участвует в образовании правого лимфатического протока. Левый яремный ствол впадает непосредственно в левый венозный угол, во внутреннюю яремную вену или, в большинстве случаев, в шейную часть грудного протока.

Грудной проток, ductus thoracicus , формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного - II поясничного позвонков в результате слияния правого и левогопоясничных лимфатических стволов, trunci lumbales dexter et sinister .

Образование грудного протока

Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов.

В начальную часть грудного протока впадает один - три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunci intestinales . предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти.

Брюшная часть, pars abdominalis , грудного протока - это его начальная часть. Она имеет расширение - цистерну грудного протока, cisterna chyli .

Грудная часть, pars thoracica , самая длинная. Она простира­ется от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicalis .

Дуга грудного протока

arcus ductus thoracici , огибает купол плевры сверху и сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел обра­зующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя - четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, препятствующий забрасыванию крови из вены. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunica interna , и наружной оболочки, tunica externa , содержит среднюю (мышечную) оболочку, tunica media .

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаружи­ваются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

Оглавление темы "Лимфатическая система (systema Lymphaticum).":

1. Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Топография, строение правого лимфатического протока.
2. Лимфатические узлы и сосуды нижней конечности (ноги). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов ноги.
3. Лимфатические узлы и сосуды таза. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов таза.
4. Лимфатические узлы и сосуды брюшной полости (живота). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов брюшной полости (живота).
5. Лимфатические узлы и сосуды грудной клетки. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов грудной клетки.
6. Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности (руки). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов верхней конечности (руки).
7. Лимфатические узлы и сосуды головы. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов головы.
8. Лимфатические узлы и сосуды шеи. Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов шеи.

Грудной проток (ductus thoracicus). Топография, строение грудного протока

Грудной проток, ductus thoracicus, по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30 - 41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister .

Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол. Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками.

У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой.диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку.

Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты. Достигнув дуги аорты, на уровне V -III грудных позвонков он начинает отклоняться влево.

На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister) .

Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister , собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену.