Трансфузии ЭМ занимают ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита красных клеток при анемических состояниях. Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и, вследствие этого, кислородной емкости крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза, при гемолизе, сужении плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии.

Трансфузии эритроцитной массы показаны для применения с заместительной целью при анемических состояниях различного генеза:

§ острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желу­дочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.);

§ тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц, при наличии вы­раженных изменений гемодинамики;

§ анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и дру­гих органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

§ анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.).

Поскольку адаптация к кровопотере и снижение числа эритроцитов и гемоглобина в крови широко варьируют у разных больных (лица пожилого возраста хуже переносят анемический син­дром), а переливание эритроцитов относится к далеко не безопасной операции, при назначении трансфузий, наряду со степенью анемизации, следует ориентироваться не только на показатели красной крови, но и на появление циркуляторных нарушений, как на важнейший критерий, опре­деляющий, наряду с другими, показания к переливанию эритроцитной массы. При острой крово­потере, даже массивной, сам по себе уровень гемоглобина (70 г/л) не является основанием для решения вопроса о назначении трансфузии. Однако появление у больного одышки, тахикардии на фоне бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для проведения гемотрансфузии. С другой стороны, при хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/литр, гематокрита - ниже 0,25 являет­ся основанием к трансфузии эритроцитов, но всегда строго индивидуально,

Меры предосторожности при использовании ЭМ

При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет.

Относительными противопоказаниями являются:

§ острый и подострый сеп­тический эндокардит,

§ прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита,

§ хроническая почечная недостаточность,

§ хроническая и острая печеночная недостаточность,

§ декомпенсация кровообращения,

§ пороки сердца в стадии декомпенсации,

§ миокардит и миокардиосклероз с нарушением общего кровообращения II-III степени,

§ гипертоническая болезнь III стадии,

§ выраженный атеросклероз со­судов головного мозга,

§ кровоизлияния в мозг,

§ тяжелые расстройства мозгового кровообращения,

§ нефросклероз,

§ тромбоэмболическая болезнь,

§ отек легких,

§ выраженный общий амилоидоз,

§ остро текущий и диссеминированный туберкулез легких,

§ острый ревматизм и др.

При наличии жизнен­ных показаний эти заболевания и патологические состояния не относятся к противопоказаниям.При тромбофилических и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной не­достаточности целесообразно переливать отмытые эритроциты.

Не рекомендуется применять эритроцитную массу при различных видах непереносимости плазмы, несовместимости из-за аллоиммунизации лейкоцитарными антигенами, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Эритроцитная масса применяется для обменного переливания у новорожденных при условии добавления свежезамороженной плазмы. Недоношенным детям и реципиентам, подверженным риску перегрузки железом, эритроцитная масса переливается со сроками хранения не более 5 дней, заготовленная на антикоагулянте «глюгицир», СРD и 10 дней - на антикоагулянте СРDА-1. В емкость с эритроцитной массой не должны добавляться растворы Са 2+ или глюкозы.

С целью уменьшения вязкости ЭМ в показанных случаях (больные с реологическими и микроциркуляторными нарушениями) непосредственно перед трансфузией в каждую дозу ЭМ добавляют 50-100 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия.

Побочные эффекты при применении эритроцитной массы

При переливании эритроцитной массы могут возникать реакции и осложнения:

§ гемолитические посттрансфузионные реакции;

§ негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивни­ца);

§ аллоиммунизация против НLА и эритроцитарных антигенов;

§ может быть перенесен сифилис, если эритроциты хранились менее 96 часов при 4°С;

§ возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю донор­ской крови;

§ редко, но возможен перенос protozoa (напр. малярии);

§ септический шок из-за бактериального загрязнения;

§ биохимический дисбаланс при массивном переливании, например, гиперкалиемия;

§ посттрансфузионная пурпура.

Хранение и стабильность эритроцитной массы ЭМ хранится при температуре +2 - +4°С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора для ЭМ: ЭМ, полученную из крови, консервированной на растворах Глюгицир, СРD, хранят до 21 дня; из крови, заготовленной на растворах Циглюфад, СРDА-1 - до 35 дней; ЭМ, ресуспендированную в добавочных растворах, хранят до 35-42 дней. В процессе хранения ЭМ происходит обратимая потеря эритроцитами функции переноса и отдачи кислорода тканям организма. Частично утерянные в процессе хра­нения функции эритроцитов восстанавливаются в течение 12-24 часов циркуляции их в организме реципиента. Из этого следует практический вывод - для купирования массивной острой постгеморрагической анемии с выраженными проявлениями гипоксии, при которой необходимо срочное восполнение кислородной емкости крови, следует использовать ЭМ преимущественно малых сроков хранения, а при умеренной кровопотере, хронической анемии возможно примене­ние ЭМ более длительных сроков хранения.

В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов, в зави­симости от метода заготовки и показаний к гемотерапии:

§ эритроцитная масса (нативная) с гематокритом 0,65-0,75;

§ эритроцитная взвесь - эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения);

§ эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами;

§ эритроцитная масса размороженная и отмытая.

Показания к переливанию крови и ее компонентов.

При нормальном ОЦК уровень гемоглобина 70 г/л достаточен для снабжения тканей кислородом.

Назначая переливание крови, учитывают:

1. Возраст больного.

2. Тяжесть анемии.

4. Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания.

5. Наличие печеночно-почечной недостаточности.

Необходимость каждого переливания крови должна быть документально обоснована.

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

1. Кислородное голодание тканей при продолжающемся кровотечении.

2. Клинически выраженная анемия, не поддающаяся консервативному лечению.

3. Тяжелая анемия у больного, нуждающегося в экстренной операции.

Компоненты и препараты крови

Таблица 3

Компоненты и препараты крови
Компонент/препарат	Используют для восполнения дефицита	Показания к применению
Консервированная цельная кровь	ОЦК, эритроцитов	Профузное кровотечение
Свежая цельная кровь (срок хранения менее 3 сут)	Тромбоцитов, фактора свертывания V, фибриногена, ОЦК, эритроцитов	Профузное кровотечение
Концентраты эритроцитов Эритроцитарная масса Отмытые эритроциты Замороженные эритроциты	Эритроцитов	Кровопотеря, острая или тяжелая хроническая анемия
Альбумин (5% и 25%)		Гиповолемия, ожоги, нефротический синдром, болезни печени, гипопротеинемия (?)
Тромбоцитарная масса	Тромбоцитов	Тромбоцитопения, тромбоцитопатии
Свежезамороженная плазма	Протромбина и других витамин-K-зависимых факторов свертывания	Передозировка непрямых антикоагулянтов, болезни печени, дефицит антитромбина III, ДВС-синдром, нарушения свертывания после массивного переливания крови
Криопреципитат	Фибриногена, фактора свертывания VIII	Болезнь фон Виллебранда, уремическая тромбоцитопатия, дисфибриногенемии, гемофилия A
Концентраты факторов свертывания	Факторов VII, VIII, IX, X	Дефицит отдельных факторов свертывания

А. Цельная кровь. Консервант - цитроглюкофосфат-аденин. Максимальный срок хранения - 42 сут. Кровь - драгоценный продукт и требует бережного отношения. Цельную кровь сейчас используют редко, поскольку переливание ее отдельных компонентов более эффективно. Тромбоциты и нестабильные факторы свертывания в консервированной крови быстро теряют свои свойства, что значительно снижает ее ценность. Свежая кровь сохраняет все свои качества, однако современные требования к проверке донорской крови делают ее использование практически невозможным. Поэтому при угрожающих жизни кровотечениях переливают эритроцитарную массу, ресуспендированную в физиологическом растворе, и, в зависимости от показаний, другие компоненты крови. При введении больших объемов крови в короткие сроки для предупреждения объемной перегрузки переливание проводят под контролем ЦВД или ДЗЛА.

Б. Концентраты эритроцитов - препараты выбора при профузных кровотечениях. Объем одной дозы эритроцитарной массы составляет 250-350 мл (гематокрит - 50-80%). Существует три вида концентратов: эритроцитарная масса, замороженные эритроциты, отмытые эритроциты. Переливание одной дозы эритроцитарной массы повышает гематокрит реципиента на 3-4%. Эритроцитарную массу не применяют для ускорения заживления ран, «улучшения самочувствия» и вместо препаратов железа. Замороженные эритроциты прекрасно сохраняют способность к переносу кислорода, однако их применение ограничено высокой стоимостью (одна доза стоит на 40 долларов дороже). Замороженные эритроциты используют главным образом для пополнения банков редких групп крови, для отсроченных аутогемотрансфузий и для получения отмытых эритроцитов, полностью свободных от лейкоцитов, тромбоцитов и сывороточных белков. FDA разрешает хранить замороженные эритроциты в течение 10 лет. После размораживания клетки используют в течение 24 ч. Отмытые эритроциты стоят еще дороже (на 10 долларов за дозу) и в повседневной практике не используются. Больные, у которых переливание крови осложняется пирогенными негемолитическими реакциями, как правило, сенсибилизированы к поверхностным антигенам тромбоцитов и гранулоцитов. Переливание отмытых эритроцитов (или использование специальных лейкоцитарных фильтров) позволяет избежать этого осложнения.

В. Альбумин поступает в продажу в виде 5% и 25% раствора в 0,9% NaCl. Кроме того, выпускается белковая фракция плазмы (Плазманат), содержащая 88% альбумина и 12% глобулина. Для инактивации вирусов все препараты альбумина пастеризуют при 60°C в течение 10 ч. Сообщалось о нескольких случаях артериальной гипотонии при переливании белковой фракции плазмы, по-видимому, из-за присутствия в ней активатора прекалликреина. Частота этого осложнения при использовании современных препаратов альбумина сравнительно невелика. Принято считать, что препараты альбумина содержат мало солей, тем не менее концентрация натрия в них достигает 145 мэкв/л. Вопрос о преимуществах альбумина перед солевыми растворами остается спорным. Большинство клиник и травматологических центров предпочитает солевые растворы как более дешевые.

Г. Тромбоцитарная масса. Если в крови больного содержится более 75 000 мкл–1 полноценных тромбоцитов, то свертывание, как правило, не нарушено. Инвазивные исследования у больных с содержанием тромбоцитов менее 50 000 мкл–1 могут сопровождаться кровотечением. При снижении количества тромбоцитов до 30 000 мкл–1 и ниже возникают спонтанные кровотечения. При врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях (например, при лечении аспирином) кровотечения возникают даже при нормальном содержании тромбоцитов. Одна доза тромбоцитарной массы содержит 50-100 млрд клеток в 50-70 мл плазмы. При тромбаферезе от донора получают 300-500 млрд тромбоцитов в 200-400 мл плазмы, что соответствует 6 дозам. Переливание одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоцитов в крови на 5000-10 000 мкл–1. Основное препятствие для использования тромбоцитарной массы - наличие в крови реципиента антитромбоцитарных антител, разрушающих донорские тромбоциты.

Д. Свежезамороженная плазма содержит все факторы свертывания, стабильные и нестабильные. В свежезамороженной плазме нет тромбоцитов, а содержание фибриногена относительно невелико. Показания к применению:

1. Дефицит антитромбина III.

2. Болезни печени, сопровождающиеся нарушениями синтеза факторов свертывания и кровоточивостью.

3. Передозировка непрямых антикоагулянтов.

4. Обменное или массивное переливание крови при коагулопатии или продолжающемся кровотечении (в дополнение к эритроцитарной массе).

5. ДВС-синдром.

6. Кровотечение или предстоящее инвазивное исследование у больных с выраженным дефицитом факторов свертывания II, V, VII, IX, X, XI или XIII.

Свежезамороженную плазму не используют для восстановления ОЦК, парентерального питания и в профилактических целях после массивных переливаний крови и операций с применением АИК.

Е. Криопреципитат. При оттаивании свежезамороженной плазмы на холоде образуется белый студенистый осадок, богатый факторами свертывания VIII, XIII, фибриногеном, фибронектином. Криопреципитат лиофилизируют и подвергают тепловой обработке для инактивации вирусов. Применяют при дефиците фактора свертывания VIII (гемофилия A); болезни фон Виллебранда (при неэффективности лечения десмопрессином); дисфибриногенемиях, уремической тромбоцитопатии (при неэффективности лечения десмопрессином); дефиците фактора свертывания XIII; ДВС-синдроме.

Ж. Фибриноген. Применение человеческого фибриногена в настоящее время прекращено из-за чрезвычайно высокого риска заражения вирусным гепатитом. Для восполнения дефицита фибриногена используют криопреципитат.

З. Концентраты факторов свертывания. До 60-х годов для лечения дефицита факторов свертывания VIII и IX использовали только свежезамороженную плазму. С 1965 г. стали применять криопреципитат. В начале 70-х годов началось производство концентратов факторов свертывания. Больные гемофилией получили возможность самостоятельно использовать эти концентраты в домашних условиях, что значительно облегчило их жизнь. К сожалению, одновременно увеличился риск заражения вирусным гепатитом (до 90%); даже тепловая обработка сухих концентратов при 60°C в течение 72 ч не устраняла полностью угрозу инфекционных осложнений. У значительной части реципиентов обнаружили антитела к ВИЧ. Новые методы обработки концентратов позволили решить эту проблему. С 1 января 1990 г. не было зарегистрировано ни одного случая заражения ВИЧ при использовании концентратов факторов свертывания. В настоящее время разрабатываются методы получения рекомбинантных факторов свертывания.

И. Кровь «универсального» донора

Клетки крови группы 0(I) не имеют поверхностных антигенов A и B, поэтому доноров с этой группой крови называют «универсальными». Доказано, что переливание крови группы 0(I) относительно безопасно и оправдано в экстренных ситуациях, когда кровь требуемой группы или кровь, проверенная на индивидуальную совместимость, недоступна. Проведены сотни переливаний крови группы 0(I) (в основном при травмах), гемолитических трансфузионных реакций не отмечено. Риск сенсибилизации реципиента составляет 6%.

К. Другие препараты

1. Десмопрессин (1-дезамино-8-D-аргининвазопрессин) - синтетический аналог АДГ, нашедший широкое применение в терапии коагулопатий. Он вызывает дозозависимое ускорение всех реакций, катализируемых фактором свертывания VIII. Десмопрессин - препарат выбора в лечении легких форм гемофилии A и нарушений гемостаза при уремии. Дозу 0,3 мкг/кг вводят в течение 15-30 мин.

2. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) производят биотехнологическими методами. Они стимулируют эритропоэз, но терапевтический эффект наступает не сразу, поэтому для лечения острых анемий их не применяют. Назначают в дозе 50-100 ед/кг 3 раза в неделю.

3. Апротинин - ингибитор протеаз (трипсина, плазмина, калликреина), в низких концентрациях угнетает фибринолиз. Полагают, что апротинин можно использовать для профилактики кровотечений после операций с применением АИК. Ведутся клинические испытания.

III. Экспериментальные кровезаменители. Поскольку переливание крови и ее компонентов не является абсолютно безопасным, ведутся поиски «идеальных» кровезаменителей, способных переносить кислород. Все эти препараты находятся на стадии доклинических или клинических испытаний.

А. Фторуглероды. Флюосол (20% эмульсия) - фторированный углеводород; кислород растворяется в нем в 10-20 раз лучше, чем в воде. Подобными свойствами обладают все фторуглероды. Однако сами они в воде нерастворимы и используются в виде эмульсии, что снижает их сродство к кислороду. В отличие от S-образной кривой диссоциации оксигемоглобина, кривая диссоциации оксифторуглеродов линейна. T1/2 флюосола при введении максимальной дозы (40 мл/кг) составляет всего 24 ч. При легкой или умеренной анемии его применение нецелесообразно, при тяжелой - неэффективно. Ведутся дальнейшие исследования.

Б. Очищенный гемоглобин получают из гемолизата эритроцитов путем очистки от стромальных белков. Препарат содержит 7 г% гемоглобина и обладает сродством к кислороду, в два раза большим, чем нативный гемоглобин. О сродстве гемоглобина к кислороду судят по величине P50 (paO2, при котором 50% гемоглобина насыщено кислородом). Для очищенног гемоглобина P50 составляет 12-14 мм рт. ст. Кроме того, поскольку препарат не содержит эритроцитов, он не увеличивает вязкости крови и позволяет снизить сердечный выброс, среднее АД и потребление кислорода. Препарат проходит испытания.

В. Пиридоксилированный полимер гемоглобина. Коллоидно-онкотические свойства препарата, концентрация гемоглобина (14 г%) и P50 - такие же, как у крови. T1/2 препарата в организме составляет 40-48 ч, он лишен недостатков очищенного гемоглобина. Препарат активно изучается.

IV. Варианты трансфузионной терапии

А. Отказ от переливания крови. По мере углубления наших знаний физиологии понятие «сигнал к началу переливания крови» утратило свое значение. Уровень гемоглобина ниже 100 г/л уже давно не считается достаточным показанием к переливанию крови. Здоровый человек без особых последствий переносит потерю 20% крови, если ее возместить солевыми растворами. Показания к переливанию крови и ее компонентов должны определяться самым тщательным образом.

Б. Аутогемотрансфузия (рис) - переливание больному его собственной крови, полученной заблаговременно. Каждые 72 ч берут 1 дозу крови, последнюю - не позже чем за 72 ч до операции; при этом гематокрит не должен быть менее 33%. Заготовку крови можно начинать за 6 нед до операции (максимальный срок хранения консервированной крови). Больному назначают препараты железа. Если необходимо сократить интервалы между взятием крови, назначают препараты эритропоэтина.

С. Реинфузия крови (рис). Показания: большая (1 л и более): 1) операционная, послеоперационная, 2) посттравматическая кровопотеря (травма селезенки, печени, почек), 3) внематочная беременность, 4) кровотечения во внутренние полости организма.

Противопоказания: 1) гнойное загрязнение излившейся крови; 2) загрязнение излившейся крови толстокишечным содержимым; 3) операция по поводу злокачественных опухолей; 4) почечная недостаточность.

Реинфузия крови из закрытых серозных полостей (плевральная полость, полость перикарда, брюшинная полость) в связи с возможным гемолизом и инфицированием (при длительном пребывании – свыше суток) возможно только после проведения пробы на гемолиз (проба И.С. Колесникова): разведение в пробирке 1 мл крови в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После центрифугирования или отстаивания содержимого пробирки производится визуальная оценка пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывает на выраженный гемолиз и непригодность крови для реинфузии.

Рисунок 39 Методика сбора крови с операционного поля

Отсасывание крови из операционной раны осуществляют за счет регулируемого в границах 60-150 мм рт ст разряжения, создаваемого в флаконе с гемоконсервантом (глюгицир – 1 мл на 4 мл крови, либо гепарин 500 ЕД на 1000 мл собираемой крови) вакуум-отсосом. Дозировка поступления жидкости в наконечник отсоса (реополиглюкин, физраствор) ~ 1:1.

Рисунок 40 Периливание крови при ее реинфузии

При работе представленной системы последовательно происходит: 1) открытое предварительное фильтрование реинфузируемой крови через 4 слоя марли;

2) накопление крови во флаконе после промежуточной фильтрации;

3) переливание крови в вену больного с одновременной микрофильтрацией через фильтр капельницы.

Таблица 4

Реакции и осложнения при переливании крови
Осложнение		Компонент/препарат
Аллергические реакции	1-3% всех реципиентов; 50% реципиентов с аллергическими заболеваниями в анамнезе
Пирогенные негемолитические реакции	1% реципиентов	Плазма (редко)
Объемная перегрузка	Нет данных
Тяжелые пирогенные реакции (бактериемия)	До 0,01% реципиентов	За редкими исключениями - цельная кровь, эритроцитарная масса
Немедленные гемолитические реакции	0,03% реципиентов	Цельная кровь, эритроцитарная масса
Отсроченные гемолитические реакции	Нет данных	Цельная кровь, эритроцитарная масса

Проведение переливание эритроцитарной массы

Переливают из флакона или пластикового мешка с применением систем с фильтром. Рекомендуют трансфузию эритроцитарной массы сроком хранения до 3 дней (допустимое до 21 дня). Во время гемотрансфузии больной находится под постоянным наблюдением (общее состояние, ЧСС, AT). По окончании трансфузии для профилактики цитратного шока вводят 10% хлорид кальция или глюканат кальция 10 мл на 500 мл эритроцитарной массы.

Посттрансфузионным контроль и уход.

1. Наблюдение за больным. Постельный режим 2 ч. Вдоль 3-4 ч не позволяют принимать пищу.

2. Термометрия и измерения AT через 1, 2 и 3 ч.

3. Оценка количества, цвета и прозрачности первой порции мочи.

4. Анализ крови и мочи (через 4-6 часов или на следующее утро).

5. Оставление в флаконе 5-10 мл (хранить 2 суток в случае проведения исследований в случае осложнения).

Документация

Врач, который переливает гемокомпоненты, обязан сделать запись в медицинской карте стационарного больного и оформить протокол, в котором следует отметить:

Обоснование и показания к трансфузии;

Паспортные данные каждого емкости с компонентами крови: фамилия и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, номер емкости и дату заготовки компонентов крови (крови)

Результат проверки группы крови по системе АВ0 и резус принадлежности донора и реципиента;

Результат пробы на совместимость компонентов крови донора и реципиента по системе АВ0 и результат пробы на совместимость по резус-фактору;

Результат биологической пробы;

Результаты посттрансфузионного контроля;

После трансфузии врач заполняет листок и регистрационный журнал переливания трансфузионных компонентов.

Щепетильный соблюдения этих требований - главный залог предупреждения гемотрансфузионных осложнений и реакций.

Пути введения крови. методы гемотрансфузии

Методы гемотрансфузии:

В зависимости от скорости - капельные, струйкой, цивково- капельные трансфузии.

В зависимости от пути введения - внутривенные, внутриартериальная, внутриаортальная, внутрикостные.

В зависимости от источника получения, способа и срока консервирования для трансфузий используют эритроцитную массу (нативную), отмытые эритроциты, эритроцитную суспензию, размороженные отмытые эритроциты, аутокрови.

Косвенное - переливание препаратов крови, содержащих консерванты и стабилизаторы. Проводят венепункцию подкожной вены конечности или подключичной вены. Применяют системы с фильтрами ПК21-01. Скорость трансфузии: капельной - 20-60 кап / мин, струйкой (под давлением) 10 мл / мин.

Прямое - переливание крови непосредственно от донора больному без стадий стабилизации и консервации. Так можно переливать только цельную кровь и только при отсутствии компонентов крови. Путь введения - внутривенный. Технология метода не предусматривает использование фильтров во время переливания, что существенно увеличивает риск попадания в кровяное русло реципиента микротромбов, которые неизбежно образуются в системе для переливания и могут быть причиной возникновения тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Это обстоятельство, с учетом выявленных переливания крови. Его следует рассматривать как вынужденную лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кровопотери и отсутствии в арсенале врача запасов эритроцитов свежезамороженной плазмы, криопреципитата. Вместо прямого переливания крови при экстремальных состояниях можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной, так называемой "теплой" крови (приказ № 164).

Обменное - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным объемом донорской эритроцитарной массы, плазмы и кровезаменителей.

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови, которую раньше было заготовлено от самого больного. Ее осуществляют двумя способами: трансфузия крови, которую заблаговременно приняли от больного и хранили до операции и реинфузия (см ниже). Аутогемотрансфузия имеет преимущества перед переливанием донорских препаратов:

Исключает осложнения, связанные с несовместимостью и заражением инфекционными и вирусными заболеваниями, изоиммунизации;

Предупреждает синдром гомологичной крови (см ниже)

Экономичность (сохранение запасов донорской крови);

Возможность трансфузии больным с редкими группами крови

Лучшие приживаемость и функциональная полноценность эритроцитов.

Показ аутогемотрансфузий - редкие группы крови или невозможность подбора донорской крови, во время оперативных вмешательств у больных с ожидаемой большой кровопотерей при наличии у них нарушений функции печени и почек, существенно увеличивают риск возможных посттрансфузионный осложнений.

Накопление крови больного проводят путем ступенево- этапного чередования ексфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови. Основная задача - эксфузии не должна оказывать негативное влияние на организм больного, а консервированная аутокрови на момент использования должна быть минимальных сроков хранения. Не рекомендуется метод аутогемотрансфузий в случае выраженных воспалительных процессов, сепсиса, тяжелых поражений печени и почек, панцитопенией. Абсолютно противопоказан метод аутогемотрансфузий в педиатрической практике (приказ № 164).

Реинфузия (разновидность аутогемонтрансфузии) - обратное переливание больному крови, которая вылилась в серозные полости (брюшную, грудную) во время операции, травмы, с удаленного органа и "аппаратной" крови "(например, оксигенаратора искусственного сердца). Чаще используют при нарушении трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях грудной клетки (без повреждения бронхов), магистральных сосудов, повреждение печени (без повреждения желчных путей). В этой крови отсутствует фибриноген, а продукты его распада и тромбопластических субстанции активируют фибринолиз, тромбопластино- и тромбиноутворення. Это свидетельствует о внутрисосудистое диссеминированное свертывание крови.

Противопоказания - острая почечная недостаточность, разрыв полых органов, гемолиз (концентрация свободного гемоглобина более 1 г / л), сепсис, воспаление пораженного органа, время после травмы более 12 часов (растет инфицирования).

Техника. Для проведения реинфузии необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови с помощью электроотсоса, для дальнейшего отмывания эритроцитов и их переливания. В качестве стабилизатора используют стандартные гемоконсерванты или гепарин. При первом варианте добавляют 10 мл раствора 4% натрия цитрата на 100 мл крови. Во втором - кровь разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1: 1, добавляют 10,0 тыс. ЕД гепарина на 1000 мл разведенной крови, после чего выделяют эритроциты. Переливание осуществляется через систему для инфузии с фильтром, лучше с микрофильтром (приказ №164).

Гемотрансфузионный РЕАКЦИИ - состояния, не сопровождаются тяжелыми и длительными расстройствами функций органов и систем и не создают опасности для жизни. В зависимости от причины и клиники различают реакции: пирогенные, аллергические, анафилактические.

Пирогенные реакции " - результат внесения или образования пирогенов в кровяном русле реципиента (пирогенные консерванты, сапрофиты, изосенсибилизация повторной гемотрансфузией или женщин). Клиника. Реакция возникает за 20-30 мин после трансфузии (иногда во время ее) и продолжается несколько часов. Недомогания, лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцы конечности, тахикардия, тахипноэ, рвота, боль в пояснице и костях, одышка.

Аллергические реакции- результат сенсибилизации к иммуноглобулинов, антигенов плазменных белков, лейкоцитов, тромбоцитов. Клиника - крапивница, отек Квинке, одышка, тахипноэ, тошнота, озноб.

Анафилактические реакции - результат изосенсибилизациею к IgA. Проявляются при трансфузии, сразу после нее или на 2-5-й день. Клиника - крапивница, отек Квинке, цианоз, одышка, тахипноэ, тошнота, рвота, юиль главный и в пояснице, озноб.

Ликуваня гемотрансфузионных реакций. Легкие реакции специального лечения не требуют. При средних и тяжелых применяют жаропонижающие, десенсибилизирующие и симптоматические средства. Для лечения аллергических реакций антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), сердечно-сосудистые средства, промедол.

Профилактика гемотрансфузионных реакций:

1. строгое выполнение требований, по заготовке и переливанию препаратов крови (особенно применение одноразовых систем с фильтрами)

2. оценка состояния реципиента, характера заболевания и реактивности организма, чувствительности к введенных белков, сенсибилизации беременностями, повторными трансфузиями с образованием антилейкоцитарных, антитромбоцитарных антител, антитела к плазменных белков и тому подобное.

3. использование отмытых эритроцитов, препаратов пидибрання с учетом антител у реципиента.

Гемотрансфузионный Осложнения - опасные для жизни нарушения функций жизненно важных органов и систем.

1 .Ускладнення реактивного характера - посттрансфузионным шок при переливании несовместимой крови, недоброкачественного среды, анафилактический шок, синдром массивных трансфузий

2. Осложнения механического характера, обусловленные нарушением техники переливания - воздушная эмболия, эмболия и тромбоз, нарушения кровообращения к конечностях после в / a введений.

3. Заражение больного инфекционными болезнями, которыми болеет донор (малярия, сифилис, вирусный гепатит, СПИД и др.).

4. Осложнения, обусловленные неучетом противопоказаний.

Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и гемоглобина крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неэффективного эритропоэза, гемолиза, сужения плацдарма кроветворения, цитостатической и лучевой терапии. Переливание эритроцитной массы показано больным, страдающим выраженным анемическим синдромом. Оптимальным следует считать поддержание гематокрита крови у больных на уровне не ниже 30%, а гемоглобина - не менее 90 г/л. Вместе с тем следует учитывать, что адаптация к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в крови варьирует у различных больных в зависимости от возраста, пола, генеза анемии и скорости ее нарастания, а также наличия сопутствующей интоксикации или каких-либо сопутствующих заболеваний сердца и легких, поэтому лечебная тактика и показания к переливанию эритроцитной массы должны быть строго дифференцированными и индивидуальными. Уровень гемоглобина и гематокрита при острой кровопотере не всегда являются основанием для решения вопроса о назначении трансфузии, так как эти показатели могут длительное время оставаться на удовлетворительных цифрах при крайне опасном снижении объема циркулирующей крови. Однако быстрое ухудшение общего состояния, появление одышки, сердцебиения, бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для применения эритроцит-ной массы.

Острая кровопотеря с невозможностью быстрого восстановления гемостаза требует применения больших объемов эритроцит-ной массы, но при этом следует учитывать, что переливание больше 2 доз (>0,5 л) в сутки увеличивает риск посттрансфузионных осложнений и, прежде всего, синдрома гомологичной крови. В ряде случаев массивные кровопотери обусловлены синдромом внутри-сосудистого свертывания крови, и в этой ситуации массивные гс-мотрансфузии могут усугубить состояние больного. В связи с этим оптимально следующее соотношение трансфузионных сред при купировании острой массивной кровопотери (> 1 л крови): на 1 л кровопотери, превышающей 0,5 л, необходимо перелить 1-2 дозы эритроцитарной массы (200-500 мл), 1-2 дозы свежезамороженной донорской плазмы (в среднем 200-400 мл) и 1-1,5 л солевых или коллоидных растворов.

У гематологических больных показания к применению эритро-цитной массы должны быть более строгими, чем в общетерапевтической и хирургической практике. Ни в коем случае не следует начинать лечение железодефицитных или В ^-дефицитных анемий с трансфузий эритроцитной массы, так как это может смазать картину реакции больного на лечение. Только тяжелые формы желе-зодефицитных анемий, особенно у пожилых больных, при наличии выраженных изменений гемодинамики, а также необходимость в срочном хирургическом вмешательстве с предполагаемой большой кровопотерей могут быть показанием к трансфузии эритроцитной массы. При анемиях, обусловленных депрессией гемопоэ-за, имеющих место у больных острыми лейкозами, апластической анемией, миелодиспластическим синдромом, миеломной болезнью и другими гемобластозами, трансфузии эритроцитной массы показаны только в случае снижения уровня гемоглобина в крови менее 90 г/л. Поддержание данного уровня в течение индукционного курса химиотерапии у больного острым лейкозом требует переливания в среднем 1-1,5 л эритроцитарной массы. Следует отметить, что у больных гемобластозами компенсация анемии должна входить в обязательный перечень мероприятий по подготовке к интенсивной химиотерапии, так как введение цитостатических средств на фоне анемии переносится больными хуже, чем па фоне субнормальных или нормальных цифр гемоглобина крови, и сопровождается большим числом токсических осложнений.

У пациентов, имеющих зависимость от гемотраисфузий в течение длительного времени, как правило, развивается гемосидероз. У данной категории гематологических больных показания к трансфузии эритроцитной массы должны быть еще более строгими, и, по-видимому, уровень гемоглобина в крови следует поддерживать-на уровне не менее 80 г/л, а гемотрансфузии производить на фоне курсов десферала.

При анемиях, вызванных хроническими заболеваниями, интоксикациями, а также при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и гиперспленизме трансфузии эритроцитарной массы должны быть ограниченными и обусловливать поддержание удовлетворительной гемодинамики. Вопрос о показании гемотрансфузии должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. В основе купирования анемического синдрома при этих состояниях должно лежать патогенетическое лечение основного заболевания.

При выраженном анемическом синдроме абсолютных противопоказаний к трансфузиям эритроцитной массы практически нет. По возможности следует воздерживаться от переливания эритроцитной массы при приобретенной гемолитической анемии, так как в этом случае возможно усиление гемолиза. Показанием к применению эритроцитной массы у больных гемолитической анемией или с гемолитическим синдромом является нарастающий анемический синдром с уровнем гемоглобина в крови менее 70 г/л, выраженной гипоксемией, одышкой, сердечно-сосудистыми осложнениями. Причем предпочтение в этом случае следует отдавать индивидуально подобранной эритроцитной массе, в крайнем случае, размороженным, отмытым или фильтрованным эритроцитам.

Относительными противопоказаниями к трансфузии донорских эритроцитов являются хроническая почечная и печеночная недостаточность, острый и под острый эндокардит, заболевания сердца с недостаточностью кровообращения П-Ш степени, гипертоническая болезнь III степени, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и тяжелые нарушения мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, амилоидоз, остротекущий и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, дистресс-синдром и отек легких. Поэтому при этих состояниях применение эритроцитной массы должно быть только по жизненным показаниям с учетом клинической ситуации в каждом конкретном случае.

При развитии аллоиммунизации больных к эритроцитам применение эритроцитной массы необходимо проводить только после индивидуального подбора донора, и предпочтение должно отдаваться специально подобранной, отмытой или размороженной и обедненной лейкоцитами (с помощью лейкоцитарных фильтров) эритроцитной массе. Эффективность трансфузий донорских эритроцитов в данном случае может повысить проведение плазмафере-за. Методы выявления аллосенсибилизации пациентов регламентированы нормативными документами (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. М., 1988).

Сроки хранения эритроцитной массы определяются составом консервирующего раствора для крови. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе Глюгицир или Цитро-глюкофосфат, храпят при температуре 4 °С в течение 21 дня, а Ци-глюфад, CPDI - до 35 дней (Приказ МЗРФ № 363 от 25.11.2002 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»).

В последние годы наметилась тенденция по замене трансфузии эритроцитной массы альтернативным методом терапии, что одновременно с непосредственным терапевтическим эффектом обеспечивает инфекционную и иммунологическую безопасность пациентов. С этой целью используются препараты эритропоэтина (рекор-мон, эпрекс и др.). Установлено, что лечение данными препаратами множественной миеломы, хронического лимфолейкоза, неходж-кинских лгшфом и миелодиспластического синдрома с выраженной анемией показало высокую эффективность более чем у 60% пациентов. Переход от компонентной терапии к препаратной гемотерапии, на наш взгляд, должен стать системой, традицией. Однако еще требуется уточнить показания и при многих других заболеваниях системы крови.

1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.

2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4. Перепроверить группу крови донора (из мешка) по системе АВ0.

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0.

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. Провести биологическую пробу.

8. Произвести гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

10. Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.

Макроскопическая оценка годности крови

производится визуальный контроль контейнера с кровью или ее компонентами.

Упаковка должна быть герметична. Правильность паспортизации (номер, даты, принадлеж-

ность, ФИО донора и т.д.). Трехслойность характерна только для цельной крови.

Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, .

Пробы на индивидуальную совместимость

Пробы проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции – по системе АВ0 и по резус-фактору.

Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору .

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином. На дно центрифужной пробирки вносят две капли сыворотки реципиента. Затем в нее добавляют одну

каплю исследуемой крови или эритроцитов, и 1 каплю 33 % раствора полиглюкина. Круговым вращением пробирки содержимоеразмазывают по ее внутренней поверхности. Через 3 мин. добавляют 3–4 мл физиологического раствора и перемешивают путемодно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания). Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови. При гомогенно окрашенной розовой жидкости – кровь донора и реципиента совместимы по резус-фактору.

Биологическая проба

Вначале переливают 10 мл со скоростью 2–3 мл (40–60 кап.) в мин, затем капельницу перекрывают и в течение 3 мин наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения, вводят еще 15–20 мл крови струйно и снова 3 мин наблюдают за больным. Процедуру проводят еще раз. ВСЕГО ТРИЖДЫ.

Отсутствие реакции у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови. Далее про-водится гемотрансфузия.

Осуществление гемотрансфузии

Перед трансфузией контейнер с компонентами крови должен находиться при комнатной температуре в течение 30–40 мин, вэкстренных ситуациях его подогревают до 37 ºС в водяной бане. Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания с фильтром 40–60 кап. в минуту.

аполнение документации

Перед гемотрансфузией врач пишет в истории болезни предтрансфузионный эпикриз, который должен включать трансфузионный и акушерский анамнез, показания к переливанию, наиме-42

нование и дозу трансфузионной среды. После гемотрансфузииврач записывает в истории болезни протокол переливания крови:

Соответствующую запись с указанием основных данных с истории болезни пациента врач записывает в специальном журнале – «Книга регистрации переливания крови, ее компонентов и

препаратов».

Наблюдение за больным после гемотрансфузии

Реципиент после трансфузии соблюдает постельный режим в течение 2 часов, в течение 3 часов за ним наблюдают, измеряя трехкратно температуру тела и АД каждый час, фиксируя эти

данные в историю болезни. На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.