Има много методи за диагностициране на заболявания, свързани с назофаринкса. Основните методи са: риноскопия, метод на палпация, рентгенова снимка и, разбира се, ендоскопия на назофаринкса. Назофарингеалната ендоскопия е по-модерен, по-точен, по-малко травматичен и безболезнен вид изследване на носа.

Същността на метода

Ендоскопът представлява тънка тръба с дебелина 2-4 мм, оборудвана с фенерче и камера от едната страна и окуляр от другата.

Ендоскопията позволява на отоларинголога да изследва вътрешната повърхност на носа от различни ъгли, при различни увеличения. Това дава възможност за откриване на патологии и установяване на най-точната диагноза.

При какви симптоми се прави?

Причини за извършване на назофарингеална ендоскопия могат да бъдат:

• затруднено дишане;
• влошаване на обонянието;
• секреция от носа;
• кървене от носа;
• главоболие;
• натиск в лицето;
• възпалителни заболявания на назофаринкса;
• загуба на слуха/тинитус;
• забавяне на речта при деца;
• хъркане.

За какви заболявания се предписва?

По правило ендоскопията се предписва при: синузит, сенна хрема, тонзилит, синузит, фарингит, ринит, етмоидит (възпаление на етмоидния лабиринт), фронтален синузит (възпаление на фронталния синус), сфеноидит (възпаление на сфеноидния синус).

Какво разкрива?

С помощта на назална ендоскопия могат да бъдат открити най-малките патологии на лигавицата. Открийте доброкачествени и злокачествени тумори, възпаление на аденоидите, максиларните синуси, наличието на образувания (полипи), промени в структурата на лигавицата без хирургическа намеса! Което е важно, когато става въпрос за диагностициране на заболявания при децата.

Ход на процедурата

Процедурата се извършва в седнало положение. Пациентът е седнал на стол (подобен на стола в стоматологията), а главата му е леко наклонена назад. След това носната кухина се анестезира. Това може да бъде гел, който се използва за смазване на ендоскопа, на базата на лидокаин, или може да бъде спрей - анестетик, който се използва директно в назофаринкса. След упойката се появява усещане за изтръпване в носа, което причинява известен дискомфорт. След това ендоскопът се вкарва в носа.

Картината се показва на монитора и лекарят, оценявайки ситуацията, взема решение за лечение.Процедурата по правило отнема не повече от двадесет минути (анестезия, директно ендоскопско изследване, отпечатване на снимки и изготвяне на лекарски доклади).

Хирургическата ендоскопия ви позволява да премахнете образуванията, без да засягате важни структури на лигавицата. Те се отстраняват в здравата тъкан. По време на такава операция кървенето е сведено до минимум, няма белези, цикатриси и разрези по лицето и няма следоперативен рехабилитационен период. Пациентът е под наблюдението на лекари само един ден след операцията.

МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОСА И ПАРОНАЛНИТЕ СИНУСИ

Изследването на носа и параназалните синуси се извършва след проучване на анамнезата и започва с външен преглед и палпация. По време на прегледа се обръща внимание на състоянието на кожата и меките тъкани на лицето и външния нос, липсата или наличието на дефекти, симетрията на двете половини на лицето, както и формата на външния нос. Палпацията трябва да се извършва внимателно. С леки движения на ръцете се определя наличието или отсъствието на болка в областта на носа и проекцията на параназалните синуси. При съмнение за фрактура на носните кости се определя патологичната подвижност на костните фрагменти и наличието на крепитус.

Ендоскопия на носната кухина

Изследването на носната кухина (риноскопия) се извършва с помощта на източник на светлина, който трябва да бъде разположен отдясно на обекта, на нивото на ухото му на разстояние 15-20 см, малко назад, така че директната светлина от не попада върху изследваната зона. Фокусираната светлина, отразена от предния рефлектор, се насочва към изследваната зона.

По-нататъшното изследване се извършва с помощта на специален разширител (фиг. 1), държан в лявата ръка, който се вкарва в преддверието на носа. С дясната си ръка лекарят фиксира главата на пациента, което му позволява да променя позицията си по време на изследването. В други случаи лекарят държи инструменти в дясната си ръка, за да манипулира носната кухина.

Ориз. 1.Инструменти за риноскопия:

1 - огледало за предна риноскопия; 2 - огледало за задна риноскопия

Ендоскопията на носната кухина се разделя на отпред(директен) и отзад(непряк). Предната риноскопия се извършва в две позиции: с изправена глава и с отметната назад глава. В първата позиция се виждат преддверието на носа, предно-долната половина на носната преграда, предният край на долната конха, входът на долния носов проход и долните и средните части на общия носов проход (фиг. 2).

По време на предната риноскопия се обръща внимание на различни признаци, които отразяват както нормалното състояние на ендоназалните структури, така и определени патологични състояния. Оценяват се следните признаци:

а) цвят на лигавицата и съдържание на влага в нея;

б) формата на носната преграда и обърнете внимание на съдовата мрежа в нейните предни участъци, калибъра на съдовете;

в) състоянието на носната раковина (форма, цвят, обем, отношение към носната преграда), палпирайте ги с бутонна сонда, за да определите еластичността и съответствието;

г) размера и съдържанието на носните проходи, особено средния и в областта на обонятелната фисура. При наличие на полипи, папиломи или други патологични тъкани се преценява външният им вид и при необходимост се взема тъкан за биопсия.

Задна риноскопияви позволява да изследвате задните части на носната кухина, дъгата на назофаринкса, неговите странични повърхности и назофарингеалните отвори на слуховите тръби.

Задната риноскопия се извършва, както следва (вижте фиг. 2, b): С шпатула, държана в лявата ръка, предните две трети от езика се притискат надолу и леко напред. Назофарингеален спекулум, предварително загрят (за да се избегне замъгляване на повърхността му), се вкарва в назофаринкса зад мекото небце, без да докосва корена на езика и задната стена на фаринкса. Смущенията включват изразен рефлекс на повръщане, дебел и "непокорен" език, хипертрофирана лингвална тонзила, тесен фаринкс, дълъг език, изпъкнали тела на прешлени с изразена лордоза на шийния отдел на гръбначния стълб, възпалителни заболявания на фаринкса, тумори или белези на меко небце. Ако поради наличието на обективна интерференция конвенционалната задна риноскопия е неуспешна, се използва подходяща локална анестезия за потискане на повръщащия рефлекс, както и ретракция на мекото небце с помощта на един или два тънки гумени катетъра (виж Фиг. 2, Ж).

След локална анестезия на носната лигавица, фаринкса и корена на езика във всяка половина на носа се поставя катетър и краят му се издърпва от фаринкса с форцепс. Двата края на всеки катетър се завързват заедно с леко напрежение, като се уверите, че мекото небце и увулата не се извиват към назофаринкса. По този начин се постига обездвижване на мекото небце и се отваря свободен достъп до назофаринкса.

В назофарингеалния спекулум (диаметър 8-15 mm) се виждат само определени части от изследваната област. Следователно, за да видите всички образувания на назофаринкса, леко завъртете огледалото, като последователно изследвате цялата кухина и нейните образувания, като се фокусирате върху задния ръб на носната преграда и вомера (вижте фиг. 2, V).

В някои случаи има нужда цифрово изследване на назофаринкса, особено при деца, тъй като при тях рядко е възможна индиректна задна риноскопия. По време на дигитален преглед на назофаринкса се оценява общият му размер и форма, наличието или отсъствието на частична или пълна облитерация, сенехии, аденоиди, обструкция на хоаните, хипертрофирани задни краища на долните носни раковини, полипи на хоаните, туморна тъкан и др. определен.

По-подробна картина на носната кухина може да се получи с помощта на съвременни оптични ендоскопи (фиг. 3) и телевизионни ендоскопски техники.

Диафаноскопия

През 1889 Th. Heryng е първият, който демонстрира метод за осветяване на максиларния синус чрез въвеждане на светеща крушка в устната кухина (фиг. 4, а, 2).

Процедурата по диафаноскопия се извършва в тъмна кабина със слабо фоново осветление с тъмнозелена светлина, което повишава чувствителността на зрението към червена светлина. За осветяване на максиларния синус в устната кухина се вкарва диафаноскоп и лъч светлина се насочва към твърдото небце, докато субектът здраво фиксира тръбата на диафаноскопа с устните си. Обикновено върху предната повърхност на лицето се появяват множество симетрично разположени светли петна с червеникав цвят: две петна в областта на кучешките ямки (между скулата, крилото на носа и горната устна), което показва добро въздушност на максиларните синуси. В областта на долния ръб на орбитата се появяват допълнителни светлинни петна под формата на полумесец, вдлъбнат нагоре (доказателство за нормалното състояние на горната стена на максиларния синус).

За осветяване на фронталния синус е осигурена специална оптична приставка, която фокусира светлината в тесен лъч, който се прилага към суперомедиалния ъгъл на орбитата, така че светлината да се насочва през суперомедиалната му стена към центъра на челото. В нормалното състояние на фронталните синуси се появяват мътни тъмночервени петна в областта на суперцилиарните дъги.

Ехография

Извършва се ултразвуково изследване на максиларните и фронталните синуси; С помощта на този метод можете да установите наличието на въздух (нормален), течност, удебеляване на лигавицата или плътна формация (тумор, полип, киста и др.) В синуса. Устройството за ултразвуково изследване на параназалните синуси се нарича „Sinusscan”. Принципът на действие се основава на облъчване на синуса с ултразвук (300 kHz) и записване на лъча, отразен от образуванието, разположено в синуса. Резултатът от изследването се показва на специален дисплей под формата на пространствено разположени ивици, чийто брой съответства на броя на ехогенните слоеве. Тяхното разстояние от "нулевата" ивица, съответстваща на повърхността на кожата, отразява дълбочината на всеки слой, образувайки или ниво на течност в синуса, или обемна формация.

рентгеново изследване

Рентгеновата диагностика е насочена към идентифициране на степента на въздушност на носната кухина и параназалните синуси, наличието на патологични образувания в тях, определяне на състоянието на костните им стени и меките тъкани на лицевата област, наличието или отсъствието на чужди тела. , идентифициране на аномалии в развитието на лицевия скелет и др. За по-ефективно идентифициране на образувания, които заемат място в максиларния синус, се използват рентгеноконтрастни средства, като йодлипол, които се инжектират в синусовата кухина. За да се получи достатъчна информация за тяхното състояние, анатомичните и топографските характеристики на параназалните синуси изискват специално разположение спрямо рентгеновия лъч и повърхността на рентгеново-чувствителния филм, върху който са изображения на определени структури от изследваната област визуализиран.

Изследване на предните параназални синуси

Насочин стайлинг(Фиг. 5) ви позволява да визуализирате предните параназални синуси, особено максиларните синуси:

Л общи синуси (1)разделени от костна преграда. Образът им е ограничен от костната граница.

Орбити (2)по-тъмен от всички други синуси.

Решетъчни лабиринтни клетки (3)проектирани между орбитите.

Максиларни синуси (4)разположен в центъра на лицевия масив. Понякога има костни прегради вътре в синусите, които ги разделят на две или повече части. От голямо значение при диагностицирането на заболявания на максиларния синус е рентгеновата визуализация на неговите заливи (виж фиг. 6) - алвеоларен, мандибуларен, моларен и орбитално-етмоидален, всеки от които може да играе определена роля в появата на заболявания на параназалните синуси.

Долна орбитална фисурапрез които излизат зигоматичнаИ инфраорбитални нерви, се проектира под долния ръб на орбитата. Важно е при извършване на локално-регионална анестезия. При стесняване възниква невралгия на съответните нервни стволове.

Кръгъл отвор (6)се проектира в медиалната част на планарния образ на максиларния синус (на рентгенографията се определя като кръгла черна точка, заобиколена от плътни костни стени).

Тя ви позволява да визуализирате онези елементи, които са маркирани на рентгеновата диаграма. Страничната проекция е важна, когато е необходимо да се оцени формата и размера на фронталния синус в предно-задната посока (например, ако е необходимо да се направи пункция на трепан), да се определи връзката му с орбитата, формата и размера на сфеноида и максиларните синуси, както и много други анатомични образувания на лицевия скелет и предните части на основата на черепа.

Изследване на задните (краниобазиларни) параназални синуси

Задните параназални синуси включват сфеноидалните (главни) синуси; Някои автори включват и задните клетки на етмоидната кост сред тези синуси.

Аксиална проекция(фиг. 8) разкрива множество образувания на основата на черепа, използва се, ако е необходимо, за визуализиране на главните синуси, скалистата част на слепоочната кост, отворите на основата на черепа и други елементи. Тази проекция се използва при диагностицирането на базални фрактури на черепа.

Томография

Принципът на томографията е формулиран през 1921 г. от френския лекар А. Бокаж и приложен в практическата работа от италианския рентгенолог А. Валебона. Този принцип е станал част от ортопантомографията и компютърната томография. На фиг. Фигура 9 показва пример за томограма на предните параназални синуси. В някои случаи, когато има съмнение за одонтогенно заболяване на максиларния синус, се извършва ортопантомографско изследване, което показва детайлна картина на лицево-зъбната област (фиг. 10).

компютърна томография(CT) (синоними; аксиална компютърна томография, компютърна рентгенова томография) е метод, основан на кръгово осветяване на човешкото тяло със сканиращ рентгенов излъчвател, движещ се около аксиалната ос на избрано ниво и с определена стъпка.

В оториноларингологията КТ се използва за диагностициране на възпалителни, онкологични и травматични лезии на УНГ органи (фиг. 11).

Сондиране на параназалните синуси

Използва се сондиране на параназалните синуси (фиг. 12), за да се изследват с помощта на специални ендоскопи и да се прилагат лекарства в тях. В последния случай се използват специални катетри.

Изследване на дихателната функция на носа

Най-простият и доста обективен метод, широко използван в клиничната практика, е пухкавият тест на В. И. Воячек. Позволява ви да прецените състоянието на дихателната функция на всяка отделна половина на носа, към която, докато дишате през носа, към всяка ноздра се поставя памучен пух. Качеството на назалното дишане се оценява по движението на пуха. Простите методи за изследване на дихателната функция на носа включват метода на "петна от дишане", предложен от Zwaardemaker. При дишане се появяват замъглени повърхности върху полирана метална плоча с полукръгли линии, нанесени върху нейната повърхност (огледалото на R. Glatzel), донесени до ноздрите на носа, чийто размер се използва за оценка на степента на въздушна пропускливост на носните проходи.

Риноманометрия.Към днешна дата са предложени редица устройства за извършване на обективна риноманометрия с регистриране на различни физически показатели на въздушния поток, преминаващ през носните проходи. По този начин методът на компютърната риноманометрия позволява да се получат различни числени показатели за състоянието на назалното дишане. Съвременните риноманометри са сложни електронни устройства, чийто дизайн използва специални микросензори, които преобразуват интраназалното налягане и скоростта на въздушния поток в цифрова информация. Устройствата са оборудвани със специални програми за математически анализ с изчисляване на индексите на назално дишане и средства за графично отразяване на изследваните параметри под формата на монитори и принтери (фиг. 13).

Представените графики показват, че при нормално назално дишане същото количество въздух (ординатната ос) преминава през носните пътища за по-кратко време при половин или три пъти по-малко налягане на въздушната струя (ос х).

Акустична ринометрия. Това изследване използва звуково сканиране на носната кухина, за да определи нейния обем и обща повърхност.

Инсталацията се състои от измервателна тръба и специален назален адаптер, прикрепен към нейния край. Електронен звуков преобразувател в края на тръбата изпраща непрекъснат широколентов звуков сигнал или серия от прекъсващи звукови сигнали и записва звука, отразен от ендоназалните тъкани, докато се връща в тръбата. Измервателната тръба е свързана с електронно-изчислителна система за обработка на отразения сигнал. Графичното показване на параметрите на звуковата ринометрия се извършва непрекъснато. Дисплеят показва както единични криви на всяка носна кухина, така и серия от криви, отразяващи динамиката на променените параметри във времето. Стойността на този метод се състои в това, че с негова помощ е възможно точно да се определят количествените пространствени параметри на носната кухина, тяхното документиране и динамично изследване. Освен това инсталацията предоставя широки възможности за провеждане на функционални тестове, определящи ефективността на използваните лекарства и техния индивидуален подбор. Компютърна база данни, цветен плотер, съхранение в паметта на получената информация с паспортните данни на изследваните хора, както и редица други възможности позволяват да се класифицира този метод като многообещаващ както в практическо, така и в научно отношение.

Година след година диагностичните медицински техники се усъвършенстват, за да се осигури навременна и най-пълна грижа за пациента. Квалифицираните УНГ специалисти все по-често използват назалната ендоскопия в своята практика. дава възможност да се установи точна диагноза въз основа на данните от изследването. Преди изследването пациентът може да има въпроси. За да премахнем излишните притеснения, ще се опитаме да разкрием същността на процедурата.

Какво е?

Ендоскопът е светлопропускливо устройство с устройство, което изглежда като тънка твърда или гъвкава тръба, чиято дебелина не надвишава 4 mm. В единия край има фенерче и камера, в другия е окуляр. Ендоскопията е способността да се изследват определени вътрешни органи чрез вкарване на ендоскоп в кухината. Прилага се по естествени пътища или чрез пункция. Ендоскопия на носа - изследване с тънък ендоскоп през носа.

Защо е необходимо това?

Анкетата се провежда за постигане на следните цели:

• идентифициране на наличието на патологии на параназалните синуси;
• идентифициране на наличието или отсъствието на патологии на носната преграда;
• наблюдение на наличието или липсата на ефект от лечебните процедури;
• откриване на тумори, наличие на чужди тела, наличие на рани в носните кухини (извършване на микрохирургични манипулации за отстраняването им);
• събиране на секрет за бактериологично изследване;
• наблюдение на състоянието на УНГ органи след операции;
• обработка на раневи повърхности и премахване на пречките за оттичане на синусите;
• определяне на състоянието на лигавицата на носните проходи, размера на структурата на съдържанието;
• най-точната диагностика на основните УНГ заболявания.

Кога се предписва ендоскопия на носа и назофаринкса?

Отоларингологът предписва ендоскопия на пациента в много случаи. Лекарят може да проведе такъв преглед, когато се свърже с:

• с кървене от носа с неизвестен произход;
• синузит;
• хрема;
• полипоза;
• промени в носната преграда;
• наранявания на лицето и черепа;
• необясними главоболия;
• по време на рехабилитационния период след ринопластика или други интервенции.

Например при синузит ендоскопията на синусите помага да се определи кои части са засегнати от възпалителния процес. И ако се подозира наличието на полипи или малки тумори, лекарят взема решение за хирургична ендоскопия. Както разбирате, цената за ендоскопия на носа с различна сложност ще варира. Това може да бъде от 450 до 3500 рубли. Точната цена трябва да бъде уточнена със специалиста, който ще извърши процедурата.

Подготовка за манипулация

Не се изисква специална подготовка на пациента преди ендоскопия. Лекарят може да напои лигавицата с вазоконстриктор, за да намали отока. Това ще ви позволи да увеличите видимостта си по време на манипулацията.

Боли ли или не?

Най-вече пациентите са нервни, защото се страхуват от болка. За да се избегне болката, лекарят напоява лигавицата с локален анестетик. Ако се планира минимално инвазивна операция, може да се използва обща анестезия.

Ако пациентът има широки носни проходи, лекарят може да извърши рутинен преглед с тънък ендоскоп без използване на анестезия. Освен това ендоскопията на носа и назофаринкса може да се извърши без анестезия при тежки алергични реакции към анестетици.

Как се извършва процедурата?

Изследването започва с оглед на долния носов ход. След това ендоскопът се прекарва в назофаринкса и се извършва задълбочен преглед. Изследват се и устието на слуховата тръба и хоаната. Следващият етап е проверка на сфеноидалната вдлъбнатина, горната и

Характеристики на назалната ендоскопия при деца

Лекарите са убедени, че този вид изследване е най-ефективно, когато най-трудното при извършване на ендоскопия на носа при деца е да се осигури тяхното спокойствие и неподвижност. За да направите това, преди да започнете процедурата, лекарят разговаря с малкия пациент, като му обяснява, че процедурата протича бързо, ще бъде малко неприятна, но не и болезнена. Основното нещо е да убедите детето, че не трябва да се освобождава, да потрепва или да крещи, за да не безпокои лекаря. В много случаи ендоскопията на носа при деца се извършва в ръцете на родителите. Това ги кара да се чувстват по-спокойни.

Необходимо ли е...

Понякога пациентите се съмняват в необходимостта от назална ендоскопия. Трябва обаче да се има предвид, че при преглед с конвенционален разширител и огледало лекарят не може да получи пълната картина. За да не допуснете грешка при диагностицирането и да не предписвате ненужни лекарства, лекарят трябва да извърши преглед с ендоскоп. В допълнение, това ще позволи своевременно откриване на появата на неоплазми, забелязване на кривината на преградата и оценка на състоянието на аденоидите.

Отстраняване на полипи

Назален полип се образува от освобождаването на хистамин и възпалителни медиатори, които разрушават лигавицата, причинявайки подуване и промени в жлезистата тъкан. Ендоскопията на полипи в носа замени механичното отстраняване с метална телена примка. Благодарение на съвременните постижения, лекарят може да разшири анастомозата на синусите и да премахне максимално полипозната тъкан. В същото време инвазивността на манипулацията е значително намалена, хирургът може визуално да оцени хода на процедурата, като я наблюдава на монитора, пациентът ще бъде изписан от болницата след 3-5 дни.

Трябва да се има предвид, че ендоскопията на носните полипи не елиминира причината за растежа на полипозната тъкан. Пациентът трябва да продължи лечението на основното заболяване, в противен случай проблемът ще се върне след няколко години. Преди това, с механично отстраняване, полипите растат отново много по-бързо.

Противопоказания за ендоскопия

Изследването с ендоскоп не влошава състоянието на пациента, следователно няма специални противопоказания. Единствената трудност е алергия към анестезия. Не забравяйте да предупредите лекаря за кървене от носа и висока чувствителност. В този случай процедурата ще се извърши с ултратънък (за деца) апарат.

Ендоскопията на носа е важен диагностичен метод, който позволява да се идентифицират редица патологии. Този метод на изследване се счита за евтин и много информативен.

Процедурата се извършва с помощта на миниатюрен ендоскоп, който представлява тънка тел с камера в края. Това устройство ви позволява да изследвате подробно състоянието на лигавицата на носните проходи. Манипулацията е безболезнена и може да бъде придружена от лек дискомфорт. Ендоскопското изследване на органи е по-информативно в сравнение със стандартното изследване.

Камерата увеличава изображението, което ви позволява да не пропуснете дори най-малкото отклонение от нормата. Оборудването е оборудвано с фенерче, което позволява да се изследват всички детайли и да не се пропускат патологични промени в тъканите. Изследването на УНГ органи не отнема много време.

По време на процедурата няма болка. Дискомфортът се появява само при хора с изкривена носна преграда. В този случай движението на камерата става по-трудно и лекарят може да положи малко усилия и да промени траекторията, което може да допринесе за появата на неприятни усещания по време на изследването.

нос

Изследването на максиларните синуси с помощта на оптични устройства ни позволява да идентифицираме полипи, възпалителни заболявания и различни неоплазми.

Ларинкса

Изследването на фарингеалната кухина е необходимо за идентифициране на заболявания, свързани с промени в гласа, образуване на неоплазми и тумори.

Ухо

При изследване на ушната област се установяват възпалителни процеси, които често водят до глухота и други увреждания на слуха.

Видове ендоскопия

Изследването на лигавицата на назофаринкса може да се извърши по няколко начина. Всичко зависи от естеството на симптомите и възрастта на пациента.

Отпред

Риноскопията се извършва чрез въвеждане на ендоскоп на дълбочина не повече от 2 см. За облекчаване на дискомфорта могат да се използват локални анестетици.

Задна

Изследването се извършва през устата. Устройството се вкарва дълбоко, до стената на фаринкса. Въпреки дискомфорта от манипулацията, този вид изследване дава възможност да се идентифицират аденоиди, тумори и полипи в ранните стадии. Този метод се използва само в редки случаи и при съмнение за опасни заболявания.

Средно аритметично

Този метод на изследване дава възможност да се диагностицира състоянието на предните параназални синуси. Манипулацията се извършва с помощта на удължен инструмент през носните проходи. В този случай често се използват локални анестетици и вазоконстрикторни капки, които премахват подуването на лигавицата.

Направо

Ларингоскопията се извършва с помощта на подвижен инструмент, който се вкарва в ларингеалната кухина. Процедурата може да бъде неприятна за пациента и често провокира повръщане, така че преди процедурата фаринкса се напоява с лидокаин. Използването на микроларингоскопия дава възможност за идентифициране на широк спектър от заболявания на ларинкса.

Непряк

Процедурата се извършва с помощта на специално огледало, което се поставя в областта на ларинкса. В този случай към главата на лекаря е прикрепен челен рефлектор, който отразява светлината. Манипулацията продължава не повече от 5 минути, но не дава толкова подробна информация, колкото директния метод на изследване.

Хирургически

Хирургичният метод се използва не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Манипулацията може да бъде придружена от малки разрези и пробиви. Често с помощта на този метод се елиминират патологични огнища и се извършват тъканни биопсии за хистологично изследване. Този метод включва използването на анестезия.

Показания за процедурата

Процедурата се прилага при симптоми и фаринкс. Ендоскопско изследване се извършва при съмнение за неоплазми: доброкачествени и злокачествени. Допълнителни показания:

• наличието на възпалителни процеси, протичащи в носната кухина и фаринкса;
• полипи;
• увеличени аденоиди;
• затруднено дишане през носа;
• болка в синусите;
• промяна в гласа, поява на дрезгав глас;
• усещане за чуждо тяло в ларинкса по време на разговор или при преглъщане на храна.

Изследването показва наличието на гнойни огнища, количеството променена тъкан и други трансформации на лигавицата, включително микроповреди.

Правила за провеждане на изпита

Препоръчително е изследването да се проведе на празен стомах. Няма специални правила, процедурата е бърза и безболезнена. Ако има лигавичен секрет в синусите, тогава е важно да издухате носа си, така че нищо да не пречи на изследването. Лекарят извършва процедурата с ръкавици, като предварително е дезинфекцирал ендоскопа. Диагностиката се извършва в седнало или легнало положение на пациента.

Подготовка

Лекарят предупреждава пациента, че в навечерието на изследването е забранено да се вливат каквито и да било разтвори в носа, да се използват назални мехлеми или други средства, които могат да усложнят процедурата.

Важно е да се въздържате от пушене. Детето трябва да бъде настроено за ендоскопия, като му се обясни как ще се проведе изследването. Важно е човекът да остане неподвижен по време на диагностиката.

технология

Най-често пациентът седи на специален стол по време на процедурата. Всеки вид изследване се провежда по различен начин. При директния метод се използват 2 тънки и затворени челюсти. Пациентът е помолен да наклони главата си назад и инструментът се вкарва на няколко сантиметра в носния проход. След това клоните леко се раздалечават и синусите се изследват с помощта на специално оптично оборудване.

Задният метод на изследване се извършва с помощта на шпатула, която се използва за отдалечаване на езика от ларинкса. След това устройството се вкарва възможно най-дълбоко, достигайки стената на фаринкса. За да намалите вероятността от повръщане, трябва да дишате само през носа. Преди процедурата е забранено да ядете и пиете.

Средният тип техника включва вкарване на челюсти през носните проходи и изследване с помощта на оптично устройство. Преди манипулацията назофаринкса се напоява с анестетичен разтвор и в носа се влива вазоконстриктор.

Хирургичният метод изисква по-продължителна подготовка. В този случай могат да се използват различни видове обезболяващи. Често по време на манипулацията се прави разрез на тъканите на носната лигавица, за да се отървете от хроничния ринит. Ако има полипи, малък фрагмент от материала се изпраща в лабораторията за по-задълбочена диагноза.

Индиректният вид изследване се използва във всяка клиника. Пациентът седи на стол, леко хвърля назад главата си и изплези езика си. Лекарят вкарва огледало в ларинкса и изследва сливиците и фаринкса. В същото време най-малките отклонения от нормата са ясно визуализирани.

Директният метод често се извършва с помощта на подвижен ларингоскоп. По време на операцията се използва твърда техника с твърдо фиксиран апарат. Преди започване на процедурата на пациента се обяснява последователността от стъпки. Този метод се извършва с помощта на обща анестезия.

Ларингоскопът се вкарва през ларинкса и се придвижва дълбоко. Този метод се счита за най-информативен.

Характеристики на ендоскопията при деца

Извършва се преглед на носната кухина и фаринкса на детето в присъствието на родителите. Често манипулацията се усложнява от факта, че за децата е най-трудно да останат неподвижни за 5-10 минути. За диагностика се избират най-безболезнените методи, които практически са лишени от дискомфорт.

Ако процедурата включва допълнителна хирургическа интервенция, детето трябва да бъде внимателно подготвено. Първо, определете дали има алергия към някакви лекарства. Провеждат се специални тестове. За да се гарантира, че самата процедура не предизвиква шок у детето, му се казва и показва какви инструменти ще се използват по време на изследването и за какво са необходими.

Важно е да се обърне внимание на облекчаването на болката. Следователно, дори когато се използват най-минимално инвазивните техники, се използват локални анестетици. Важно е детето, подобно на възрастен, да се въздържа от ядене и пиене. На децата се обясняват правилата за поведение при поставяне на ендоскоп. Ако това не е достатъчно, тогава в екстремни случаи те прибягват до обща анестезия.

За манипулация при деца се използва ендоскоп с диаметър не повече от 2 mm. Не създава дискомфорт, лесно се движи през носните синуси и не ги наранява. Специалистът се опитва да вкара инструмента много внимателно, така че да няма усещане за чуждо тяло. В края на процедурата е важно да се гарантира, че детето не избира носа си.

Какви са противопоказанията?

Основните противопоказания са постоянното кървене от носа. Ако съдовете са твърде тънки и слаби, тогава рискът от увреждане е висок. Ето защо, преди да прибегнете до ендоскопия, е важно да проверите състоянието на венозния апарат, както и да дарите кръв, за да проверите скоростта на агрегация на тромбоцитите.

Допълнително противопоказание е повишен рефлекс на повръщане. Но често не се използват методи, базирани на дълбоко въвеждане на инструмента в ларинкса. Процедурата не се извършва по време на бременност. Ендоскопията е противопоказана в ранна детска възраст, тъй като синусите лесно се нараняват.

Ако сливиците са силно увеличени, манипулация не се извършва, тъй като такава клинична картина затруднява визуализацията на тъканта. Противопоказание е алергична реакция към болкоуспокояващи. Процедурата не се извършва по време на лечение с антикоагуланти, тъй като ако съдът е случайно повреден, има голяма вероятност от кървене, което ще бъде трудно да се спре.

При изкривена носна преграда се използва педиатричен ендоскоп, който намалява риска от неприятни усещания. Ако човек е алергичен към локални анестетици и е необходима ендоскопия, тогава се избира лесен вариант, който може да се извърши без използване на анестезия.

Противопоказанията са нестабилното психическо състояние на пациента, наличието на шизофрения и нарушения на централната нервна система.

Labor omnia vincit.Трудът побеждава всичко.

Методите за изследване и изследване на УНГ органи имат редица общи принципи.

1. Субектът сяда така, че източникът на светлина и масата с инструменти да са отдясно.

2. Лекарят сяда срещу изследваното лице, поставяйки краката си на масата; Краката на обекта трябва да са навън.

3. Светлинният източник се поставя на нивото на дясното ухо на обекта, на 10 см от него.

4. Правила за използване на предния рефлектор:

а) укрепете рефлектора на челото с помощта на превръзка за челото. Отворът на рефлектора е разположен срещу лявото око (фиг. 1.1).

б) рефлекторът трябва да бъде отстранен от изследвания орган на разстояние 25-30 cm (фокусно разстояние на огледалото);

в) с помощта на рефлектор насочете лъч отразена светлина към носа на обекта. След това затворете дясното око, а с лявото погледнете през отвора на рефлектора и го завъртете така, че лъчът да се вижда

Ре. 1.1. Позиция на челния рефлектор върху главата на лекаря

светлина ("зайче") на носа. Отворете дясното око и продължете да изследвате и с двете очи.

1.1. ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА НОСА И ПАРОНАЛНИТЕ СИНУСИ

Етап 1. Външен преглед и палпация.

1) Изследване на външния носи местата на проекция на параназалните синуси върху лицето.

2) Палпация на външния нос: показалците на двете ръце се поставят по задната част на носа и с леки масажиращи движения се опипват областта на корена, склоновете, гърба и върха на носа.

3) Палпация на предната и долната стена на фронталните синуси: палците на двете ръце се поставят на челото над веждите и внимателно се натискат върху тази област, след което палците се преместват в областта на горната стена на орбита към вътрешния ъгъл и също приложете натиск. Изходните точки на първите клонове на тригеминалния нерв (n. офталмикус).Обикновено палпацията на стените на фронталните синуси е безболезнена (фиг. 1.2).

4) Палпация на предните стени на максиларните синуси: палците на двете ръце се поставят в областта на кучешката ямка на предната повърхност на максиларната кост и се натиска леко. Изходните точки на вторите клонове на тригеминалния нерв (n. infraorbitalis).Обикновено палпацията на предната стена на максиларния синус е безболезнена.

Ориз. 1.2. Палпация на стените на фронталните синуси

5) Палпация на субмандибуларните и цервикалните лимфни възли: субмандибуларните лимфни възли се палпират с леко наклонена напред глава на изследваното лице с леки масажиращи движения с краищата на фалангите на пръстите в субмандибуларната област в посока от средата до ръба на долната челюст.

Дълбоките цервикални лимфни възли се палпират първо от едната страна, след това от другата. Главата на пациента е наклонена напред (когато главата е наклонена назад, предните цервикални лимфни възли и главните съдове на шията също се изместват назад, което ги прави трудни за усещане). При палпиране на лимфните възли отдясно дясната ръка на лекаря лежи върху темето на обекта, а с лявата ръка правят масажиращи движения с меко дълбоко потапяне в тъканта с краищата на фалангите на пръстите отпред предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. При палпиране на лимфните възли отляво лявата ръка на лекаря е на темето на главата, а палпацията се извършва с дясната ръка.

Обикновено лимфните възли не се палпират (не могат да се напипат).

Етап 2. Предна риноскопия. Инспекцията на носната кухина се извършва при изкуствено осветление (фронтален рефлектор или автономен източник на светлина), като се използва назален спекулум - назален дилататор, който трябва да се държи в лявата ръка, както е показано на фиг. 1.3.

Ориз. 1.3. Предна риноскопия: а - правилна позиция на назалния дилататор в ръката; b - позиция на назалния дилататор по време на преглед

Риноскопията може да бъде предна, средна и задна.

1) Инспекция на преддверието на носа (първа позиция при предна риноскопия). С палеца на дясната ръка повдигнете върха на носа и огледайте преддверието на носа. Обикновено преддверието на носа е свободно и има окосмяване.

2) Предната риноскопия се извършва последователно - на едната и на другата половина на носа. На отворената длан на лявата ръка с човката надолу се поставя носоразширител; Палецът на лявата ръка се поставя върху винта на носния дилататор, показалецът и средният пръст се поставят отвън под челюстта, IV и V трябва да са между челюстите на носния дилататор. По този начин II и III пръст затварят челюстите и по този начин отварят клюна на назалния дилататор, а IV и V пръст раздалечават челюстите и по този начин затварят клюна на назалния дилататор.

3) Лакътят на лявата ръка е спуснат, ръката с назалния дилататор трябва да е подвижна; Дланта на дясната ръка се поставя върху теменната област на пациента, за да придаде желаната позиция на главата.

4) Човката на назалния дилататор в затворена форма се вкарва на 0,5 cm в преддверието на дясната половина на носа на пациента. Дясната половина на човката на назалния дилататор трябва да е в долния вътрешен ъгъл на преддверието на носа, лявата половина трябва да е в горната трета на крилото на носа.

5) С показалеца и средния пръст на лявата ръка натиснете челюстта на назалния разширител и отворете дясното преддверие на носа, така че върховете на човката на назалния разширител да не докосват лигавицата на носната преграда.

6) Огледайте дясната половина на носа с изправена глава; обикновено цветът на лигавицата е розов, повърхността е гладка, влажна, носната преграда е в средната линия. Обикновено носните раковини не са уголемени, общият, долният и средният носни проходи са свободни. Разстоянието между носната преграда и ръба на долната носна раковина е 3-4 mm.

7) Огледайте дясната половина на носа с леко наклонена надолу глава на пациента. В този случай предната и средната част на долния носов проход и дъното на носа са ясно видими. Обикновено долният носов канал е свободен.

8) Огледайте дясната половина на носа с леко наклонена назад и надясно глава на пациента. В този случай се вижда средният назален канал.

9) С пръсти IV и V натиснете назад десния клон, така че носът на клюна на носовия дилататор да не се затваря напълно (и да не прищипва космите) и извадете носовия дилататор от носа.

10) Инспекцията на лявата половина на носа се извършва по подобен начин: лявата ръка държи назалния разширител, а дясната ръка лежи върху темето, докато дясната половина на човката на назалния разширител е разположена в горния вътрешен ъгъл на преддверието на носа вляво, а левият - в долния външен ъгъл.

III сцена. Изследване на дихателната и обонятелната функция на носа.

1) Има голям брой методи за определяне на дихателната функция на носа. Най-простият метод е V.I. Vojacek, който определя степента на преминаване на въздуха през носа. За да определите дишането през дясната половина на носа, натиснете лявото крило на носа към носната преграда с показалеца на дясната ръка, а с лявата ръка донесете мъх памук към дясното преддверие на носа и помолете пациента да поеме кратко въздух и да издиша. Назалното дишане се определя по подобен начин през лявата половина на носа. Дихателната функция на носа се оценява по отклонението на памучната вата. Дишането през всяка половина на носа може да бъде нормално, трудноили отсъстващ.

2) Определянето на обонятелната функция се извършва последователно на всяка половина на носа с миризливи вещества от олфактометричен комплект или с помощта на олфактометър. За да определите обонятелната функция отдясно, натиснете лявото крило на носа към носната преграда с показалеца на дясната ръка, а с лявата ръка вземете бутилка с миризливо вещество и я донесете до дясното преддверие на носа, помолете пациента да вдиша с дясната половина на носа и да определи миризмата на това вещество. Най-често се използват вещества с миризми с нарастваща концентрация - винен алкохол, тинктура от валериана, разтвор на оцетна киселина, амоняк и др. Определянето на обонянието през лявата половина на носа се извършва по подобен начин, само дясното крило на носа се натиска с показалеца на лявата ръка, а с дясната ръка миришещото вещество се отвежда от дясната страна лявата половина на носа. Обонянието може да бъде нормално(нормозмия), намалена(хипосмия), отсъстващ(аносмия), перверзен(коказмия).

IV сцена. Рентгенография. Това е един от най-разпространените и информативни методи за изследване на носа и параназалните синуси.

Най-често в клиниката се използват следните методи. С назофронтална проекция (окципито-фронтална)в легнало положение, главата на пациента е поставена така, че челото и върха

носовете докосваха касетката. Полученото изображение най-добре показва фронталния и в по-малка степен етмоидния и максиларния синуси (фиг. 1.4 а).

С назоментална проекция (тилна)пациентът ляга с лицето надолу върху касетата с отворена уста, докосвайки я с носа и брадичката си. Това изображение ясно показва фронталните, както и максиларните синуси, клетките на етмоидалния лабиринт и сфеноидалните синуси (фиг. 1.4 b). За да се види нивото на течността в синусите на рентгенова снимка, се използват същите позиции, но в изправено положение на пациента (седнал).

Със странична (битемпорална) или профилна проекцияГлавата на субекта се поставя върху касетата така, че сагиталната равнина на главата да е успоредна на касетата, рентгеновият лъч преминава във фронтална посока малко пред (1,5 cm) от трагуса на ушната мида. В такава снимка има ясно

Ориз. 1.4. Най-честите радиологични позиции, използвани при изследването на параназалните синуси: а - назофронтален (тилно-фронтален); б - назоментален (тилна);

Ориз. 1.4. Продължение.

c - страничен (битемпорален, профил); g - аксиален (брадичка-вертикален); d - компютърна томограма на параназалните синуси

фронталният, сфеноидният и в по-малка степен етмоидният синус се виждат в страничното им изображение. Въпреки това, в тази проекция синусите от двете страни се припокриват и може да се прецени само тяхната дълбочина, а диагностицирането на лезии на десния или левия параназални синуси е невъзможно (фиг. 1.4 c).

С аксиална (брадичка-вертикална) проекцияпациентът ляга по гръб, накланя глава назад и поставя теменната си част върху касетата. В това положение областта на брадичката е в хоризонтално положение, а рентгеновият лъч е насочен строго вертикално към щитовидната жлеза на ларинкса. При това разположение сфеноидалните синуси са добре разграничени отделно един от друг (фиг. 1.4 d). На практика, като правило, се използват две проекции: назоментална и назофронтална, ако е посочено, се предписват и други проекции.

През последното десетилетие широко разпространение получиха компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), които имат много по-големи възможности за разделителна способност.

V етап. Ендомикроскопия на носа и параназалните синуси. Тези методи са най-информативните съвременни диагностични методи, използващи оптични системи за визуална инспекция, твърди и гъвкави ендоскопи с различни ъгли на видимост и микроскопи. Въвеждането на тези високотехнологични и скъпи методи значително разшири хоризонта на диагностичните и хирургични възможности на УНГ специалиста. За подробно описание на методите вижте раздел 2.8.

1.2. ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ФАРИН

1. Огледайте областта на шията и лигавицата на устните.

2. Палпират се регионалните лимфни възли на фаринкса: подмандибуларни, в ретромандибуларните ямки, дълбоки цервикални, задни цервикални, в супраклавикуларни и подключични ямки.

Етап II. Ендоскопия на фаринкса. Ороскопия.

1. Вземете шпатулата в лявата си ръка, така че палецът да поддържа шпатулата отдолу, а показалецът и средният (или безименният) пръст да са отгоре. Дясната ръка се поставя върху темето на пациента.

2. Помолете пациента да отвори устата си, използвайте шпатула, за да дръпнете последователно левия и десния ъгъл на устата и прегледайте преддверието на устата: лигавицата, отделителните канали на паротидните слюнчени жлези, разположени на букалната повърхност на нивото на горния премолар.

3. Огледайте устната кухина: зъби, венци, твърдо небце, език, отделителни канали на сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези, дъното на устата. Дъното на устата може да се изследва, като се помоли субектът да повдигне върха на езика или като се повдигне с помощта на шпатула.

МЕЗОФАРИНГОСКОПИЯ

4. Като държите шпатула в лявата си ръка, натиснете предните 2/3 от езика надолу, без да докосвате корена на езика. Шпатулата се вкарва през десния ъгъл на устата, езикът се притиска не с равнината на шпатулата, а с края й. Когато докоснете корена на езика, веднага се появява запушване. Подвижността и симетрията на мекото небце се определят, като пациентът се моли да произнесе звука "а". Обикновено мекото небце е добре подвижно, лявата и дясната страна са симетрични.

5. Огледайте лигавицата на мекото небце, неговата увула, предната и задната палатинални дъги. Нормално лигавицата е гладка, розова, сводовете са контурирани. Изследвайте зъбите и венците за идентифициране на патологични промени.

Размерът на небните тонзили се определя, като мислено се раздели на три части разстоянието между медиалния ръб на предната небна дъга и вертикалната линия, минаваща през средата на увулата и мекото небце. Размерът на изпъкналата до 1/3 от това разстояние сливица се класифицира като I степен, изпъкналата до 2/3 - като II степен; изпъкнали до средната линия на фаринкса - до III степен.

6. Огледайте лигавицата на сливиците. Обикновено тя е розова, влажна, повърхността й е гладка, устията на празнините са затворени и в тях няма секрет.

7. Определете съдържанието в криптите на сливиците. За да направите това, вземете две шпатули, в дясната и в лявата ръка. С едната шпатула притиснете езика надолу, а с другата леко натиснете през предната дъга върху сливицата в областта на горната й трета. При преглед на дясната сливица езикът се изстисква с шпатула в дясната ръка, а при преглед на лявата сливица с шпатула в лявата ръка. Обикновено няма съдържание в криптите или е оскъдно, негнойно под формата на малки епителни тапи.

8. Огледайте лигавицата на задната фарингеална стена. Обикновено тя е розова, влажна, гладка и по повърхността й се виждат редки, до 1 мм, лимфоидни гранули.

ЕПИФАРИНГОСКОПИЯ (ЗАДНА РИНОСКОПИЯ)

9. Назофарингеалният спекулум се закрепва в дръжката, загрява се в гореща вода до 40-45 ° C и се избърсва със салфетка.

10. С помощта на шпатула, взета в лявата ръка, натиснете предните 2/3 на езика. Помолете пациента да диша през носа.

11. Назофарингеалното огледало се взема в дясната ръка, като писалка за писане, вкарва се в устната кухина, огледалната повърхност трябва да е насочена нагоре. След това поставете огледалото зад мекото небце, без да докосвате корена на езика и задната стена на фаринкса. Насочете лъч светлина от предния рефлектор към огледалото. С леки завои на огледалото (1-2 mm) се изследва назофаринкса (фиг. 1.5).

12. По време на задната риноскопия трябва да изследвате: свода на назофаринкса, хоаните, задните краища на трите носни конхи, фарингеалните отвори на слуховите (евстахиеви) тръби. Обикновено сводът на назофаринкса при възрастни е свободен (може да има тънък слой фарингеална сливица), лигавицата е розова, хоаните са свободни, вомерът е

Ориз. 1.5. Задна риноскопия (епифарингоскопия):

а - позиция на назофарингеалното огледало; б - снимка на назофаринкса по време на задната риноскопия: 1 - вомер; 2 - хоани; 3 - задни краища на долната, средната и горната носна раковина; 4 - фарингеален отвор на слуховата тръба; 5 - език; 6 - тръбна ролка

средна линия, лигавицата на задните краища на носните конхи е розова с гладка повърхност, краищата на конхите не излизат от хоаните, носните проходи са свободни (фиг. 1.5 b).

При деца и юноши в задната част на назофарингеалния свод има трета (фарингеална) сливица, която нормално не покрива хоаните.

На страничните стени на назофаринкса на нивото на задните краища на долните турбинати има вдлъбнатини - фарингеалните отвори на слуховите тръби, пред които има малки гребени - фарингеалните ръбове на предните хрущялни стени на слуха. тръби.

ПРЪСТОВ ПРЕГЛЕД НА НАЗОФАРИНКСА

13. Пациентът седи, лекарят стои отзад вдясно от пациента. С показалеца на лявата ръка внимателно натиснете лявата буза на пациента между зъбите с отворена уста. Показалецът на дясната ръка бързо преминава зад мекото небце в назофаринкса и опипва хоаните, назофарингеалния свод и страничните стени (фиг. 1.6). В този случай фарингеалната сливица се опипва с края на гърба на показалеца.

Хипофарингоскопията е представена в раздел 1.3.

Ориз. 1.6. Дигитален преглед на назофаринкса:

а - позицията на лекаря и пациента; b - позиция на пръста на лекаря в назофаринкса

1.3. ТЕХНИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛАРИНКС

Етап I. Външен преглед и палпация.

1. Огледайте шията и конфигурацията на ларинкса.

2. Палпирайте ларинкса и неговите хрущяли: крикоиден, щитовиден; определете хрущянето на хрущяла на ларинкса: с палеца и показалеца на дясната ръка вземете тироидния хрущял и внимателно го преместете на едната страна, а след това на другата. Нормално ларинксът е безболезнен и пасивно подвижен в латерална посока.

3. Палпират се регионалните лимфни възли на ларинкса: субмандибуларни, дълбоки цервикални, задни цервикални, преларингеални, претрахеални, паратрахеални, в супра- и субклавиалните ямки. Обикновено лимфните възли не се палпират (не могат да се напипат).

Етап II. Индиректна ларингоскопия (хипофарингоскопия).

1. Ларингеалното огледало се укрепва в дръжката, нагрява се в гореща вода или върху алкохолна лампа за 3 s до 40-45 ° C, избърсва се със салфетка. Степента на нагряване се определя чрез нанасяне на огледало върху задната повърхност на ръката.

2. Помолете пациента да отвори устата си, да изплези езика си и да диша през устата.

3. Увийте върха на езика отгоре и отдолу с марлена салфетка, вземете го с пръстите на лявата си ръка, така че палецът да е разположен върху горната повърхност на езика, средният пръст да е върху долната повърхност на език, а показалецът повдига горната устна. Издърпайте леко езика към себе си и надолу (фиг. 1.7 a, c).

4. Ларингеалното огледало се взема в дясната ръка, като писалка за писане, и се вкарва в устната кухина с огледална равнина, успоредна на равнината на езика, без да докосва корена на езика и задната стена на фаринкса. . След като стигнете до мекото небце, повдигнете езика с гърба на огледалото и поставете равнината на огледалото под ъгъл от 45 ° спрямо средната ос на фаринкса; ако е необходимо, можете леко да повдигнете мекото небце нагоре, светлината лъчът от рефлектора е насочен точно към огледалото (фиг. 1.7 b). Пациентът е помолен да издава продължителни звуци „е“, „и“ (в същото време епиглотисът ще се движи напред, отваряйки входа на ларинкса за проверка), след което поемете дъх. По този начин можете да видите ларинкса в две фази на физиологична активност: фонация и вдъхновение.

Коригирането на позицията на огледалото трябва да се извършва, докато картината на ларинкса се отрази в него, но това се прави много внимателно, с много фини малки движения.

5. Извадете огледалото от ларинкса, отделете го от дръжката и го потопете в дезинфекционен разтвор.

Ориз. 1.7. Индиректна ларингоскопия (хипофарингоскопия): а - позиция на ларингеалното огледало (изглед отпред); b - позиция на ларингеалното огледало (изглед отстрани); в - индиректна ларингоскопия; d - снимка на ларинкса по време на индиректна ларингоскопия: 1 - епиглотис; 2 - фалшиви гласни гънки; 3 - истински гласни гънки; 4 - аритеноиден хрущял;

5 - interarytenoid пространство;

6 - крушовиден джоб; 7 - ямки на епиглотиса 8 - корен на езика;

9 - ариепиглотична гънка;

ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ ИНДИРЕКТНА ЛАРИНГОСКОПИЯ

1. В ларингеалното огледало можете да видите изображение, което се различава от истинското по това, че предните части на ларинкса в огледалото са отгоре (изглеждат отзад), задните части са отдолу (изглеждат пред). Дясната и лявата страна на ларинкса в огледалото съответстват на реалността (не се променят) (фиг. 1.7 d).

2. В ларингеалното огледало се вижда първо коренът на езика с разположената върху него езикова сливица, след това епиглотисът под формата на разгънато венчелистче. Лигавицата на епиглотиса обикновено е бледорозова или леко жълтеникава на цвят. Между епиглотиса и корена на езика се виждат две малки вдлъбнатини - ямките на епиглотиса (valleculae), ограничени от медианната и латералната лингвално-епиглотична гънка.

4. Над гласните гънки се виждат розови вестибуларни гънки, между гласните и вестибуларните гънки от всяка страна има вдлъбнатини - ларингеални вентрикули, вътре в които може да има малки натрупвания на лимфоидна тъкан - ларингеални тонзили.

5. Долу в огледалото се виждат задните части на ларинкса; Аритеноидните хрущяли са представени от две туберкули отстрани на горния ръб на ларинкса, имат розов цвят с гладка повърхност, задните краища на гласните гънки са прикрепени към вокалните процеси на тези хрущяли, а интераритеноидното пространство е разположени между телата на хрущялите.

6. Едновременно с индиректната ларингоскопия се извършва индиректна хипофарингоскопия, като в огледалото се вижда следната картина. От аритеноидните хрущяли нагоре към долните странични ръбове на лоба на епиглотиса има ариепиглотични гънки, те са розови на цвят с гладка повърхност. Странично от ариепиглотичните гънки са разположени крушовидни торбички (синуси) - долната част на фаринкса, чиято лигавица е розова и гладка. Изострени надолу, торбичките с крушовидна форма се приближават до езофагеалния сфинктер.

7. При вдишване и фонация се определя симетричната подвижност на гласните гънки и двете половини на ларинкса.

8. При вдишване между гласните гънки се образува триъгълно пространство, което се нарича глотис, през което се изследва долната част на ларинкса - подглотисната кухина; Често е възможно да се видят горните пръстени на трахеята, покрити с розова лигавица. Размерът на глотиса при възрастни е 15-18 mm.

9. При изследване на ларинкса трябва да се направи общ преглед и да се оцени състоянието на отделните му части.

1.4. МЕТОДИКА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА УШИ

Етап I. Външен преглед и палпация. Прегледът започва със здравото ухо. Оглеждат се и се палпират ушната мида, външният отвор на слуховия канал, постаурикуларната област и предната част на слуховия канал.

1. За изследване на външния отвор на десния слухов проход при възрастни е необходимо ушната мида да се изтегли назад и нагоре, като се хване спиралата на ушната мида с палеца и показалеца на лявата ръка. За преглед отляво ушната мида трябва да се изтегли по същия начин с дясната ръка. При децата ушната мида се изтегля не нагоре, а надолу и назад. При издърпване на ушната мида по този начин костната и ципесто-хрущялната част на слуховия канал се разместват, което позволява вкарването на ушната фуния до костната част. Фунията държи ушния канал в права позиция и това позволява отоскопия.

2. За да изследвате областта зад ухото, завъртете дясната ушна мида на изследваното лице с дясната ръка напред. Обърнете внимание на постаурикуларната гънка (мястото, където ушната мида се прикрепя към мастоидния процес), обикновено тя е добре оформена.

3. С палеца на дясната ръка внимателно натиснете трагуса. Обикновено палпацията на трагуса е безболезнена, при възрастен е болезнена при остър външен отит, при малко дете такава болка се появява и при вторичен отит.

4. След това с палеца на лявата ръка десният мастоиден израстък се палпира в три точки: проекцията на антрума, сигмоидния синус и върха на мастоидния израстък.

При палпиране на левия мастоиден израстък дръпнете ушната мида с лявата ръка и палпирайте с десния пръст

5. С показалеца на лявата си ръка палпирайте регионалните лимфни възли на дясното ухо отпред, отдолу, отзад от външния слухов проход.

С показалеца на дясната си ръка палпирайте по същия начин лимфните възли на лявото ухо. Обикновено лимфните възли не се палпират.

Етап II. Отоскопия.

1. Изберете фуния с диаметър, съответстващ на напречния диаметър на външния слухов канал.

2. Издърпайте дясното ухо на пациента назад и нагоре с лявата си ръка. С помощта на палеца и показалеца на дясната ръка ушната фуния се вкарва в ципесто-хрущялната част на външния слухов проход.

Когато изследвате лявото ухо, издърпайте ушната мида с дясната си ръка и вкарайте враната с пръстите на лявата си ръка.

3. Ушната фуния се поставя в ципесто-хрущялната част на ушния канал, за да го държи в изправено положение (след издърпване на ушната мида нагоре и назад при възрастни), фунията не може да се вкарва в костната част на ушния канал, тъй като това причинява болка. При поставяне на фунията дългата й ос трябва да съвпада с оста на ушния канал, в противен случай фунията ще опре в стената му.

4. Леко преместете външния край на фунията, за да прегледате последователно всички части на тъпанчето.

5. При поставяне на фуния може да има кашлица, в зависимост от дразнене на окончанията на клоните на блуждаещия нерв в кожата на ушния канал.

Отоскопска снимка.

1. Отоскопията показва, че кожата на ципесто-хрущялната област има косми и тук обикновено има ушна кал. Дължината на външния слухов канал е 2,5 cm.

2. Тъпанчето е сиво със седефен оттенък.

3. Идентификационни точки са видими на тимпаничната мембрана: късият (латерален) израстък и дръжката на чукчето, предните и задните гънки на чукчето, светлинният конус (рефлекс), пъпът на тъпанчевата мембрана (фиг. 1.8).

4. Под предните и задните гънки на малеуса се вижда напрегнатата част на тимпаничната мембрана, над тези гънки се вижда свободната част.

5. На тъпанчето има 4 квадранта, които се получават чрез мислено начертаване на две взаимно перпендикулярни линии. Едната линия се прокарва надолу по дръжката на чука, другата - перпендикулярно на нея през центъра (умбо) на тъпанчето и долния край на дръжката на чука. Квадрантите, които възникват в този случай, се наричат: anterosuperior и posterosuperior, anterioinferior и posteroinferior (фиг. 1.8).

Ориз. 1.8. Диаграма на тъпанчето:

I - предно-горен квадрант; II - предно-долния квадрант; III - задно-долния квадрант; IV - задно-горен квадрант

Почистване на външния слухов канал. Почистването се извършва по сух метод или пране. При химическо чистене малко парче памучна вата се навива върху сонда за уши с резба, така че върхът на сондата да е пухкав, под формата на четка. Памучната вата на сондата се навлажнява леко с вазелин, вкарва се във външния слухов канал по време на отоскопия и се отстранява съдържащата се в нея ушна кал.

За да изплакнете ушния канал, в спринцовката Janet се изтегля топла вода с телесна температура (за да се избегне дразнене на вестибуларния апарат), под ухото на пациента се поставя бъбрековидна тава и върхът на спринцовката се вкарва в началната част от външния слухов канал.

проход, като преди това сте издърпали ушната мида нагоре и назад и насочете струя течност по задната горна стена на слуховия канал. Натискът върху буталото на спринцовката трябва да е лек. Ако изплакването е успешно, парчета ушна кал заедно с вода попадат в тавата.

След изплакване е необходимо да се отстрани останалата вода, това се прави с помощта на сонда с памучна вата, увита около нея. Ако има съмнение за перфорация на тъпанчето, промивката на ухото е противопоказана поради риск от предизвикване на възпаление в средното ухо.

Изследване на функцията на слуховите тръби. Изследването на вентилационната функция на слуховата тръба се основава на продухване през тръбата и слушане на звуците на въздуха, преминаващ през нея. За целта са ви необходими специална еластична (гумена) тръба с тапи за уши в двата края (отоскоп), гумена крушка с маслина на края (полцеров балон), както и комплект ушни катетри с различни размери - от номер 1. до номер 6.

Последователно се извършват 5 метода за продухване на слуховата тръба. Възможността за извършване на един или друг метод ви позволява да определите I, II, III, IV или V степен на проходимост на тръбата. При извършване на изследването единият край на отоскопа се поставя във външния слухов канал на субекта, а другият - в лекаря. Чрез отоскоп лекарят слуша звука на въздуха, преминаващ през слуховата тръба.

Тест за празна глъткави позволява да определите проходимостта на слуховата тръба по време на преглъщане. При отваряне на лумена на слуховата тръба лекарят чува характерен лек шум или пращене през отоскопа.

Методът на Тойнби.Това също е преглъщащо движение, но извършвано от субекта със затворени уста и нос. По време на изследването, ако тръбата е проходима, пациентът усеща тласък в ушите и лекарят чува характерен звук от преминаване на въздух.

Метод на Валсалва.Субектът е помолен да поеме дълбоко въздух и след това да извърши усилено издишване (надуване) с плътно затворени уста и нос. Под натиска на издишания въздух слуховите тръби се отварят и въздухът навлиза насила в тъпанчевата кухина, което е придружено от леко пукане, което се усеща от пациента, а лекарят слуша характерен шум през отоскоп. Ако проходимостта на слуховата тръба е нарушена, експериментът на Валсалва е неуспешен.

Ориз. 1.9.Издухване на слуховите тръби, според Politzer

Метод на Полицер(фиг. 1.9). Маслината на ушния балон се вкарва в преддверието на носната кухина отдясно и се държи с втория пръст на лявата ръка, а с първия пръст лявото крило на носа се притиска към носната преграда. Едната маслина на отоскопа се вкарва във външния слухов канал на пациента, а втората в ухото на лекаря и пациентът е помолен да каже думите „параход“, „едно, две, три“. В момента на произнасяне на гласния звук балонът се стиска с четири пръста на дясната ръка, като първият пръст служи за опора. В момента на издухване при произнасяне на гласен звук мекото небце се отклонява назад и отделя назофаринкса. Въздухът навлиза в затворената кухина на назофаринкса и равномерно натиска всички стени; В същото време част от въздуха преминава със сила във фарингеалните отвори на слуховите тръби, което се определя от характерния звук, чут през отоскопа. След това по същия начин, но само през лявата половина на носа, се продухва лявата слухова тръба според Полицер.

Продухване на слуховите тръби през ушния катетър.Първо се извършва анестезия на носната лигавица с един от анестетиците (10% разтвор на лидокаин, 2% разтвор на дикаин). Отоскопските маслини се вкарват в ухото на лекаря и в ухото на тествания субект. Катетърът се държи в дясната ръка, като писалка за писане. По време на предната риноскопия катетърът се прекарва по дъното на лентата.

Притиснете носа си с клюна към задната стена на назофаринкса. След това катетърът се завърта навътре на 90° и се издърпва към вас, докато клюнът му докосне вомера. След това внимателно завъртете клюна на катетъра надолу и след това приблизително на 120° по-нататък към изследваното ухо, така че пръстенът на катетъра (и следователно клюнът) да е обърнат приблизително към външния ъгъл на окото от изследваната страна. Клюнът навлиза във фарингеалния отвор на слуховата тръба, който обикновено се опипва с пръсти (фиг. 1.10). Маслината на балона се вкарва в гнездото на катетъра и леко се притиска. Когато въздухът преминава през слуховата тръба, се чува шум.

Ориз. 1.10.Катетеризация на слуховата тръба

Ако всички тестове са извършени с положителен резултат, тогава проходимостта на слуховата тръба се оценява като степен I, ако е възможно да се получи положителен резултат само по време на катетеризация, проходимостта на тръбата се оценява като степен V.

Заедно с вентилационната функция на слуховата тръба е важна (например, когато се решава дали да се затвори дефект в тъпанчето). дренажна функция.Последният се оценява от времето на пасивно навлизане на различни течни вещества от тимпаничната кухина в назофаринкса. Появата на вещество в назофаринкса се записва по време на ендоскопия на областта на фарингеалния отвор на слуховата тръба (за това се използват багрила).

например метиленово синьо); чрез вкусови усещания на пациента (тест със захарин) или чрез рентгеноконтрастно изследване на слуховата тръба. Ако дренажната функция на слуховата тръба е добра, използваното вещество се появява в назофаринкса след 8-10 минути, ако е задоволително - след 10-25 минути, ако е незадоволително - след повече от 25 минути.

Етап III. Радиационни диагностични методи. Рентгеновите лъчи на темпоралните кости се използват широко за диагностициране на ушни заболявания; най-често срещаните са три специални стила: според Schüller, Mayer и Stenvers. В този случай се правят рентгенови снимки на двете темпорални кости наведнъж. Основното условие за традиционната рентгенография на темпоралните кости е симетрията на изображението, липсата на която води до диагностични грешки.

Странична обикновена рентгенография на темпоралните кости, според Шюлер(Фиг. 1.11), ни позволява да идентифицираме структурата на мастоидния процес. На рентгенографиите пещерата и периантралните клетки са ясно видими, покривът на тъпанчевата кухина и предната стена на сигмоидния синус са ясно видими. От тези изображения може да се прецени степента на пневматизация на мастоидния процес, видимо е разрушаването на костните мостове между клетките, характерно за мастоидита.

Аксиална проекция, според Майер(Фиг. 1.12), ви позволява по-ясно да покажете костните стени на външния слухов канал, супратимпаничната вдлъбнатина и мастоидните клетки, отколкото в проекцията на Schüller. Разширяването на атикоантралната кухина с ясни граници показва наличието на холестеатом.

Наклонена проекция, според Стенвърс(фиг. 1.13). С негова помощ се отстраняват върхът на пирамидата, лабиринтът и вътрешният слухов проход. Най-голямо значение има възможността за оценка на състоянието на вътрешния слухов канал. При диагностициране на неврома на вестибулокохлеарния (VIII) нерв се оценява симетрията на вътрешните слухови канали, при условие че подреждането на дясното и лявото ухо е идентично. Полагането е информативно и при диагностиката на напречните фрактури на пирамидата, които най-често са една от проявите на надлъжна фрактура на основата на черепа.

Структурите на темпоралната кост и ухото се визуализират по-ясно с помощта на CT и MRI.

Компютърна томография (КТ).Извършва се в аксиални и фронтални проекции с дебелина на среза 1-2 mm. КТ позволява

Ориз. 1.11.Обзорна рентгенова снимка на темпоралните кости в схемата на Schüller: 1 - темпоромандибуларна става; 2 - външен слухов канал; 3 - вътрешен слухов канал; 4 - мастоидна пещера; 5 - периантрални клетки; 6 - клетки на върха на мастоидния процес; 7 - предна повърхност на пирамидата

Ориз. 1.12.Обзорна рентгенова снимка на темпоралните кости в позиция, според Mayer: 1 - клетки на мастоидния процес; 2 - антрума; 3 - предна стена на слуховия канал; 4 - темпорамандибуларна става; 5 - вътрешен слухов канал; 6 - ядрото на лабиринта; 7 - граница на синуса; 8 - върха на мастоидния процес

Ориз. 1.13.Рентгенова снимка на темпоралните кости в позиция, според Stenvers:

1 - вътрешен слухов канал; 2 - слухови костици; 3 - мастоид

Ориз. 1.14.Компютърната томография на темпоралната кост е нормална

открива промени както в костите, така и в меките тъкани. При наличие на холестеатом това изследване позволява да се определи с голяма точност разпространението му, да се установи фистула на полукръговия канал, кариес на чука и инкус. КТ на темпоралната кост се използва все по-често при диагностицирането на ушни заболявания (фиг. 1.14).

Магнитен резонанс(MRI) има предимства пред компютърната томография при идентифициране на меките тъкани

образувания, диференциална диагноза на възпалителни и туморни изменения. Това е метод на избор при диагностициране на неврома на VIII нерв.

1.4.1. Изследване на функциите на слуховия анализатор

В зависимост от задачите, стоящи пред лекаря, обхватът на извършените изследвания може да варира. Информацията за състоянието на слуха е необходима не само за диагностициране на ушни заболявания и избор на метод за консервативно и хирургично лечение, но и за професионален подбор и избор на слухов апарат. Много е важно да се изследва слуха при децата, за да се идентифицират ранните увреждания на слуха.

Оплаквания и анамнеза.Във всички случаи изследването започва с изясняване оплаквания.Загубата на слуха може да бъде едностранна или двустранна, постоянна, прогресираща или придружена от периодично влошаване и подобрение. Въз основа на оплакванията се оценява условно степента на загуба на слуха (комуникацията е затруднена на работа, у дома, в шумна среда, по време на вълнение), наличието и естеството на субективния шум в ушите, аутофонията, усещането за ирисцентна течност в ухото, и т.н.

анамнезапозволява да се предположи причината за загуба на слуха и шум в ушите, промени в слуха в динамиката на заболяването, наличие на съпътстващи заболявания, засягащи слуха, да се изяснят методите за консервативно и хирургично лечение на загуба на слуха и тяхната ефективност.

Изследване на слуха с помощта на реч. След идентифициране на оплаквания и събиране на анамнеза се извършва тест за слуха на речта, за да се определи възприемане на шепнешна и устна реч.

Пациентът се поставя на разстояние 6 м от лекаря; изследваното ухо трябва да бъде насочено към лекаря, а асистентът затваря противоположното, като с втория пръст плътно притиска трагуса към отвора на външния слухов канал, докато третият пръст леко разтрива втория, което създава шумолене което заглушава това ухо, изключвайки прекомерното слушане (фиг. 1.15) .

На субекта се обяснява, че той трябва да повтаря на висок глас думите, които чува. За да се премахне четенето по устните, пациентът не трябва да гледа в посока на лекаря. С шепот, използвайки въздуха, останал в белите дробове след непринудено издишване, лекарят произнася думи с ниски звуци (число, дупка, море, дърво, трева, прозорец и др.), след което

Ориз. 1.15.Тестване на остротата на слуха с помощта на шепот и устна реч: а - опит на Weber; b - Експериментът на Джеле

думите с високи звуци са високи (гъсталака, вече, зелева супа, заек и др.). Пациентите с увреждане на звукопроводящия апарат (кондуктивна загуба на слуха) чуват по-лошо ниските звуци. Напротив, когато звуковото възприятие е нарушено (сензорна загуба на слуха), слухът за високи звуци се влошава.

Ако пациентът не чува от разстояние 6 m, лекарят намалява разстоянието с 1 m и отново проверява слуха. Тази процедура се повтаря, докато субектът чуе всички изречени думи. Обикновено при изследване на възприемането на шепотната реч човек чува ниски звуци от разстояние най-малко 6 m, а високи - 20 m.

Изследването на устната реч се извършва по същите правила. Резултатите от изследването се записват в слухов паспорт.

Учете с камертони - следващ етап от оценката на слуха.

Изследване на въздушната проводимост.За тази цел се използват камертони C 128 и C 2048. Изследването започва с нискочестотен камертон.Държейки камертона за стъблото с два пръста,

въздействието на челюстите върху тенора на дланите го кара да трепти. Камертонът C 2048 се вибрира чрез рязко свиване на челюстите с два пръста или чрез щракане на нокътя.

Звуковият камертон се довежда до външния слухов канал на пациента на разстояние 0,5 cm и се държи така, че челюстите да осцилират в равнината на оста на слуховия канал. Започвайки от момента на удара на камертона, хронометърът измерва времето, през което пациентът чува неговия звук. След като субектът спре да чува звука, камертонът се отдалечава от ухото и отново се приближава, без да го възбужда отново. Като правило, след такова разстояние от ухото на камертона, пациентът чува звука за няколко секунди. Крайното време се базира на последния отговор. По подобен начин се провежда изследване с камертон C 2048, определя се продължителността на възприемане на звука му във въздуха.

Изследване на костната проводимост. Костната проводимост се изследва с камертон С 128. Това се дължи на факта, че вибрацията на камертоните с по-ниска честота се усеща от кожата, а камертоните с по-висока честота се чуват във въздуха от ухото.

Звуков камертон C 128 се поставя перпендикулярно със стеблото си върху платформата на мастоидния процес. Продължителността на възприятието се измерва и с хронометър, като се отчита времето от момента на възбуждане на камертона.

Ако звукопроводимостта е нарушена (кондуктивна загуба на слуха), възприемането на ниско звучащ камертон C 128 във въздуха се влошава; При изследване на костната проводимост звукът се чува по-дълго.

Нарушаването на въздушното възприятие на висок камертон C 2048 е придружено предимно от увреждане на звуковото възприятие.

слухов апарат (сензорна загуба на слуха). Продължителността на звука на C 2048 през въздуха и костите също намалява пропорционално, въпреки че съотношението на тези показатели остава, както е нормално, 2:1.

качество тестове с камертонизвършва се с цел диференциална експресна диагностика на увреждане на звукопроводимите или звуковъзприемащите секции на слуховия анализатор. За тази цел се провеждат експерименти Рине, Вебер, Джеле, Федерис,когато ги изпълнявате, използвайте камертон C 128.

Опитът на Rinne Състои се от сравняване на продължителността на въздушната и костната проводимост. Звуков камертон C 128 се поставя със стеблото си срещу областта на мастоидния процес. След прекратяване на възприемането на звук от костта, камертонът, без стимулация, се довежда до външния слухов канал. Ако субектът продължава да чува звука на камертон във въздуха, преживяването на Rinne се счита за положително (R+). Ако пациентът, след като камертонът спре да звучи върху мастоидния процес, не го чува във външния слухов канал, опитът на Rinne е отрицателен (R-).

При положителен експеримент на Rinne въздушната проводимост на звука е 1,5-2 пъти по-висока от костната проводимост, при отрицателна - обратно. Положително преживяване на Rinne се наблюдава нормално, отрицателно се наблюдава, когато звукопроводящият апарат е повреден, т.е. с кондуктивна загуба на слуха.

Когато апаратът за приемане на звук е повреден (т.е. при сензоневрална загуба на слуха), звукопроводимостта във въздуха, както е нормално, преобладава над костната проводимост. Въпреки това, продължителността на възприемане на звучащия камертон както от въздушната, така и от костната проводимост е по-малка от нормалната, така че опитът на Rinne остава положителен.

Опит на Вебер (W). Може да се използва за оценка на латерализацията на звука. Звуков камертон C 128 се поставя на темето на обекта, така че кракът да е в средата на главата (виж Фиг. 1.15 а). Челюстите на камертона трябва да осцилират във фронталната равнина. Обикновено субектът чува звука на камертон в средата на главата или еднакво в двете уши (нормално<- W ->). При едностранно увреждане на звукопроводящия апарат звукът се латерализира в засегнатото ухо (например вляво W -> ), с едностранно увреждане на апарата за приемане на звук (например отляво), звукът е латерален към здравото ухо (в този случай отдясно<-

При двустранна кондуктивна загуба на слуха звукът ще бъде латерализиран към по-зле чуващото ухо, а при двустранна сензоневрална загуба на слуха - към по-добре чуващото ухо.

Експериментът на Джеле (G). Методът позволява да се открият смущения в предаването на звука, свързани с неподвижността на стремето в прозореца на вестибюла. Този тип патология се наблюдава по-специално при отосклероза.

На темето на главата се поставя звуков камертон и в същото време въздухът във външния слухов канал се кондензира с помощта на пневматична фуния (виж фиг. 1.15 b). В момента на компресия субект с нормален слух ще почувства намаляване на възприятието, което е свързано с влошаване на мобилността на звукопроводящата система поради натискане на стълбите в нишата на прозореца на вестибюла - опитът на Jelle е положителен (G+).

Ако стремето е неподвижно, няма да настъпи промяна във възприятието в момента на кондензация на въздуха във външния слухов проход - опитът на Jelle е отрицателен (G-).

Експеримент на Федеричи (F). Състои се от сравняване на продължителността на възприемане на звуковия камертон C 128 от мастоидния израстък и трагуса, когато той запушва външния слухов канал. След като звукът спре върху мастоидния израстък, камертонът се поставя със стъблото си върху трагуса.

При нормални условия и при нарушено звуково възприятие опитът на Федеричи е положителен, т.е. звукът на камертон от трагуса се възприема по-дълго и ако звукопроводимостта е нарушена, тя се възприема отрицателно (F-).

По този начин опитът на Федеричи, заедно с други тестове, ни позволява да направим разлика между кондуктивна и сензоневрална загуба на слуха.

Наличието на субективен шум (SN) и резултатите от изследване на слуха с помощта на шепот (SH) и устна реч (SS), както и камертони, се вписват в слуховия паспорт. По-долу е даден примерен слухов паспорт на пациент с десностранна кондуктивна загуба на слуха (Таблица 1.1).

Заключение. Има загуба на слуха от дясната страна поради вид нарушение на звукопроводимостта.

Тези методи позволяват цялостно да се оцени остротата на слуха и чрез възприемане на отделни тонове (честоти) да се определи естеството и степента на неговото увреждане при различни заболявания. Използването на електроакустична апаратура дава възможност да се дозира силата на звуковия стимул в общоприети единици - децибели (dB), да се провеждат изследвания на слуха при пациенти с тежка загуба на слуха и да се използват диагностични тестове.

Аудиометърът е електрически звуков генератор, който произвежда относително чисти звуци (тонове) както през въздуха, така и през костите. Клиничният аудиометър изследва праговете на слуха в диапазона от 125 до 8000 Hz. В момента се появиха аудиометри, които позволяват да се изследва слуха в разширен честотен диапазон - до 18 000-20 000 Hz. С тяхна помощ се извършва аудиометрия в разширен честотен диапазон до 20 000 Hz по въздуха. Чрез преобразуване на атенюатора, подаваният аудио сигнал може да бъде усилен до 100-120 dB при изследване на въздушната проводимост и до 60 dB при изследване на костната проводимост. Силата на звука обикновено се регулира на стъпки от 5 dB, в някои аудиометри - на по-малки стъпки, като се започне от 1 dB.

От психофизиологична гледна точка различните аудиометрични методи се разделят на субективни и обективни.

Субективни аудиометрични техники са най-широко използвани в клиничната практика. Те се основават на

субективните усещания на пациента и съзнателния отговор в зависимост от неговата воля. Обективната или рефлексна аудиометрия се основава на рефлекторните безусловни и условни реакции на субекта, които възникват в тялото по време на излагане на звук и не зависят от неговата воля.

Като се има предвид вида на стимула, използван при изследване на звуков анализатор, има субективни методи като прагова тонална и надпрагова аудиометрия, метод за изследване на слуховата чувствителност към ултразвук и аудиометрия на речта.

Аудиометрия с чист тон има праг и надпраг.

Аудиометрия с тонален прагизвършва се за определяне на праговете за възприемане на звуци с различни честоти по време на въздушна и костна проводимост. С помощта на въздушни и костни телефони се определя праговата чувствителност на слуховия орган към възприемането на звуци с различни честоти. Резултатите от изследването се записват в специална решетка, наречена "аудиограма".

Аудиограмата е графично представяне на праговия слух. Аудиометърът е проектиран да показва загуба на слуха в децибели в сравнение с нормалното. Нормалните прагове на чуване за звуци от всички честоти чрез въздушна и костна проводимост са маркирани с нулева линия. По този начин праговата аудиограма с чист тон дава възможност преди всичко да се определи остротата на слуха. Въз основа на естеството на праговите криви на въздушната и костната проводимост и тяхната връзка може да се получи качествена характеристика на слуха на пациента, т.е. определи дали има нарушение звукопроводимост, звукоусещанеили смесен(комбиниран) поражение.

При нарушения на звукопроводимосттаАудиограмата показва повишаване на праговете на чуване при въздушна проводимост главно в диапазона на ниските и средните честоти и в по-малка степен във високите честоти. Слуховите прагове по костна проводимост остават близки до нормалните, между праговите криви на костната и въздушната проводимост има значително т.нар. въздушно-костен процеп(кохлеарен резерв) (фиг. 1.16 а).

При нарушено звуково възприятиевъздушната и костната проводимост са засегнати в същата степен, костно-въздушната междина практически липсва. В началните етапи страда главно възприемането на високи тонове, а в бъдеще това нарушение

появява се на всички честоти; има прекъсвания в праговите криви, т.е. липса на възприятие при определени честоти (фиг. 1.16 b).

смесен,или комбинирани загуба на слухахарактеризиращ се с наличието на аудиограмата на признаци на нарушена звукопроводимост и звуково възприятие, но между тях остава костно-въздушна празнина (фиг. 1.16 c).

Аудиометрията с тонален праг ви позволява да определите увреждането на звукопроводимите или звукоприемащите секции на слуховия анализатор само в най-обща форма, без по-конкретни

Ориз. 1.16.Аудиограма за нарушена звукопроводимост: а - кондуктивна форма на загуба на слуха; б - сензоневрална форма на загуба на слуха; в - смесена форма на загуба на слуха

локализация. Формата на загуба на слуха се изяснява с помощта на допълнителни методи: надпрагова, говорна и шумова аудиометрия.

Супрагова аудиометрия с чист тон.Предназначен за идентифициране на феномена на ускорено увеличаване на обема (FUNG - в местната литература, феноменът на набиране, феномен на набиране на персонал- по чужда литература).

Наличието на това явление обикновено показва увреждане на рецепторните клетки на спиралния орган, т.е. за интракохлеарно (кохлеарно) увреждане на слуховия анализатор.

Пациент с намалена острота на слуха развива повишена чувствителност към силни (надпрагови) звуци. Той отбелязва неприятни усещания в болното ухо, ако хората говорят с него силно или рязко увеличат гласа му. Наличието на ГЪБИЧКИ може да се подозира при клиничен преглед. Това се доказва от оплакванията на пациента за непоносимост към силни звуци, особено с възпалено ухо, наличието на дисоциация между възприемането на прошепнати

и разговорна реч. Пациентът изобщо не възприема шепотната реч или я възприема на мивката, докато чува устна реч на разстояние повече от 2 м. При провеждане на експеримента на Вебер настъпва промяна или внезапно изчезване на латерализацията на звука; проучване на камертон, чуваемостта на камертона внезапно спира, когато бавно се отдалечава от болното ухо.

Методи за надпрагова аудиометрия(има повече от 30 от тях) ви позволяват пряко или косвено да идентифицирате FUNG. Най-често срещаните сред тях са класическите методи: Лушера -определяне на диференциалния праг за възприемане на интензитета на звука, Изравняване на звука на Фаулър(при едностранна загуба на слуха), индекс на малко нарастванеинтензитет (IMPI, по-често наричан SISI -тест).Обикновено диференциалният праг на интензитета на звука е 0,8-1 dB, наличието на FUNG се показва чрез намаляването му под 0,7 dB.

Изследване на слуховата чувствителност към ултразвук.Обикновено човек възприема ултразвук по време на костна проводимост в честотен диапазон до 20 kHz или повече. Ако загубата на слуха не е свързана с увреждане на кохлеята (неврином на VIII черепномозъчен нерв, мозъчни тумори и др.), Възприемането на ултразвук остава същото като нормално. Когато кохлеята е увредена, прагът за ултразвуково възприятие се повишава.

Речева аудиометрияза разлика от тоналния, той позволява да се определи социалната пригодност на слуха при даден пациент. Методът е особено ценен при диагностиката на лезии на централния слух.

Речевата аудиометрия се основава на определяне на праговете за разбираемост на речта. Разбираемостта се разбира като стойност, определена като съотношението на броя на правилно разбраните думи към общия брой чути думи; тя се изразява като процент. Така че, ако от 10 думи, представени за слушане, пациентът правилно е разбрал всичките 10, това ще бъде 100% разбираемост; ако е разбрал правилно 8, 5 или 2 думи, това ще бъде съответно 80, 50 или 20% разбираемост.

Изследването се провежда в звукоизолирана стая. Резултатите от изследването се записват на специални формуляри под формата на криви за разбираемост на речта, докато интензивността на речта се отбелязва на абсцисната ос, а процентът на верните отговори се отбелязва на ординатната ос. Кривите на разбираемост са различни при различните форми на загуба на слуха, което има диференциално диагностично значение.

Обективна аудиометрия. Обективните методи за изследване на слуха се основават на безусловни и условни рефлекси. Такова изследване е важно за оценка на състоянието на слуха при увреждане на централните части на звуковия анализатор, по време на трудови и съдебни експертизи. При силен внезапен звук безусловните рефлекси са реакции под формата на разширяване на зениците (кохлеарно-зеничен рефлекс или ауропупиларен рефлекс), затваряне на клепачите (ауропалпебрален, мигащ рефлекс).

Най-често за обективна аудиометрия се използват галванични кожни и съдови реакции. Кожно-галваничният рефлекс се изразява в промяна на потенциалната разлика между две области на кожата под въздействието, по-специално, на звукова стимулация. Съдовият отговор се състои в промяна на съдовия тонус в отговор на звукова стимулация, която се записва, например, с помощта на плетизмография.

При малки деца реакцията, която най-често се записва, е когато игрална аудиометрия,комбиниране на звукова стимулация с появата на картина в момента, в който детето натисне бутон. Първоначално силните звуци се заменят с по-тихи и определят праговете на чуване.

Най-модерният метод за обективно изследване на слуха е аудиометрията със запис слухови предизвикани потенциали (AEPs).Методът се основава на записване на потенциали, предизвикани в кората на главния мозък чрез звукови сигнали върху електроенцефалограма (ЕЕГ). Може да се използва при бебета и малки деца, хора с умствени увреждания и хора с нормална психика. Тъй като ЕЕГ отговорите на звукови сигнали (обикновено кратки - до 1 ms, наречени звукови кликвания) са много малки - по-малко от 1 μV, за регистрирането им се използва осредняване с помощта на компютър.

Регистрацията се използва все по-широко краткотраен слухов евокиран потенциал (SAEP),давайки представа за състоянието на отделните образувания на подкорковия път на слуховия анализатор (вестибуларно-кохлеарен нерв, кохлеарни ядра, маслини, латерален лемнискус, квадригеминални туберкули). Но CVEP не предоставя пълна картина на отговора на стимул с определена честота, тъй като самият стимул трябва да е кратък. В това отношение по-информативно слухови евокирани потенциали с дълга латентност (LAEP).Те записват отговорите на мозъчната кора за относително дълги периоди, т.е. звук с определена честота

сигнали и може да се използва за определяне на чувствителността на слуха при различни честоти. Това е особено важно в педиатричната практика, когато конвенционалната аудиометрия, основана на съзнателните реакции на пациента, не е приложима.

Импедансна аудиометрия- един от методите за обективна оценка на слуха, основан на измерване на акустичното съпротивление на звукопроводящ апарат. В клиничната практика се използват два вида измервания на акустичния импеданс - тимпанометрия и акустична рефлексометрия.

Тимпанометриясе състои от записване на акустичното съпротивление, което среща звуковата вълна, докато се разпространява през акустичната система на външното, средното и вътрешното ухо, когато налягането на въздуха във външния слухов канал се променя (обикновено от +200 до -400 mm воден стълб). Кривата, отразяваща зависимостта на съпротивлението на тъпанчето от налягането, се нарича тимпанограма. Различни видове тимпанометрични криви отразяват нормалното или патологичното състояние на средното ухо (фиг. 1.17).

Акустична рефлексометриясе основава на записване на промени в съответствието на звукопроводящата система, които възникват по време на свиване на мускула stapedius. Нервните импулси, причинени от звуков стимул, преминават по слуховите пътища до горните оливни ядра, където се прехвърлят към двигателното ядро ​​на лицевия нерв и отиват до стапедния мускул. Мускулната контракция възниква от двете страни. Във външния слухов канал се поставя сензор, който реагира на промените в налягането (обема). В отговор на звукова стимулация се генерира импулс, преминаващ през гореописания рефлекс-

Ориз. 1.17.Видове тимпанометрични криви (по Serger):

а - нормално; b - с ексудативен среден отит; c - при прекъсване на слуховата верига

семена

налната дъга, в резултат на което стапедният мускул се свива и тъпанчето започва да се движи, налягането (обемът) във външния слухов проход се променя, което се записва от сензора. Обикновено прагът на акустичния рефлекс на стремето е около 80 dB над индивидуалния праг на чувствителност. При сензоневрална загуба на слуха, придружена от FUNG, праговете на рефлексите са значително намалени. При кондуктивна загуба на слуха, патология на ядрата или ствола на лицевия нерв, акустичният рефлекс на стремето отсъства от засегнатата страна. За диференциалната диагноза на ретролабиринтните лезии на слуховия тракт е от голямо значение тестът за разпадане на акустичния рефлекс.

По този начин съществуващите методи за изследване на слуха позволяват да се ориентирате в тежестта на загубата на слуха, нейния характер и местоположението на увреждането на слуховия анализатор. Приетата международна класификация на степените на загуба на слуха се основава на средните стойности на праговете за възприемане на звуци при честоти на речта (Таблица 1.2).

Таблица 1.2.Международна класификация на загубата на слуха

1.4.2. Изследване на функциите на вестибуларния анализатор

Прегледът на пациента винаги започва с установяване оплаквания и анамнезаживот и болест. Най-честите оплаквания са световъртеж, нарушение на равновесието, изразяващо се в нарушена походка и координация, гадене, повръщане, прималяване, изпотяване, обезцветяване на кожата и др. Тези оплаквания могат да бъдат постоянни или периодични, мимолетни или с продължителност няколко часа или дни. Те могат да възникнат спонтанно, без видима причина или под влияние на

Отчитаме специфични фактори на външната среда и тялото: в транспорт, заобиколени от движещи се предмети, преумора, физически стрес, определено положение на главата и др.

Обикновено при вестибуларна генеза има специфични оплаквания. Например, когато е замаян, пациентът чувства илюзорно изместване на предмети или тялото си, при ходене такива усещания водят до падане или залитане. Пациентите често наричат ​​замаяност потъмняването или появата на петна в очите, особено при навеждане и при преминаване от хоризонтално във вертикално положение. Тези явления обикновено са свързани с различни лезии на съдовата система, умора, общо отслабване на тялото и др.

Вестибулометрията включва идентифициране на спонтанни симптоми, провеждане и оценка на вестибуларни тестове, анализиране и обобщаване на получените данни. Спонтанните вестибуларни симптоми включват спонтанен нистагъм, промени в мускулния тонус на крайниците, нарушение на походката.

Спонтанен нистагъм. Пациентът се изследва в седнало или легнало положение, като обектът следва пръста на лекаря, който е на 60 см от очите; пръстът се движи последователно в хоризонтална, вертикална и диагонална равнина. Отвличането на очите не трябва да надвишава 40-45 °, тъй като пренапрежението на очните мускули може да бъде придружено от потрепване на очните ябълки. При наблюдение на нистагъм е препоръчително да използвате очила с голямо увеличение (+20 диоптъра), за да елиминирате влиянието на фиксацията на погледа. Оториноларинголозите използват специални очила на Frenzel или Bartels за тази цел; Спонтанният нистагъм се разкрива още по-ясно чрез електронистагмография.

При изследване на пациент в легнало положение, главата и торсът са различни позиции, докато при някои пациенти се наблюдава появата на нистагъм, означен като позиционен нистагъм(позиционен нистагъм). Позиционният нистагъм може да има централен генезис, в някои случаи е свързан с дисфункция на отолитни рецептори, от които най-малките частици се откъсват и навлизат в ампулите на полукръговите канали с патологични импулси от цервикалните рецептори.

В клиниката се характеризира нистагъм покрай самолета(хоризонтално, сагитално, ротационно), към(надясно, наляво, нагоре, надолу), по сила(I, II или III степен), според скоростта на вибрациите -

телесни цикли(жив, летаргичен), по амплитуда(малък, среден или голям мащаб), по ритъм(ритмични или неритмични), по продължителност (в секунди).

Отчита се силата на нистагъма I степен,ако се появява само при поглед към бързия компонент; II степен- когато се гледа не само към бързия компонент, но и директно; накрая, нистагъм III степеннаблюдава се не само в първите две позиции на очите, но и когато се гледа към бавния компонент. Вестибуларният нистагъм обикновено не променя посоката си, т.е. във всяка позиция на очите бързият му компонент е насочен в същата посока. Екстралабиринтният (централен) произход на нистагъм се доказва от неговия вълнообразен характер, когато е невъзможно да се разграничат бързите и бавните фази. Вертикален, диагонален, многопосочен (смяна на посоката при гледане в различни посоки), конвергентен, монокулярен, асиметричен (различен за двете очи) нистагъм е характерен за нарушения с централен произход.

Тонични реакции на отклонение на ръката. Те се изследват чрез извършване на индекс тестове (пръст-нос, пръст-пръст), тест на Fischer-Wodak.

Индексни проби.Чрез правене тест пръст-носсубектът разперва ръце настрани и първо с отворени, а след това със затворени очи се опитва да докосне върха на носа си с показалеца на едната и след това на другата ръка. Когато вестибуларният анализатор е в нормално състояние, той изпълнява задачата без затруднения. Стимулирането на един от лабиринтите води до люлеене на двете ръце в обратна посока (към бавния компонент на нистагъм). Когато лезията е локализирана в задната черепна ямка (например с патология на малкия мозък), пациентът се люлее с една ръка (от страната на заболяването) към „болната“ страна.

При тест пръст-пръстПациентът, последователно с дясната и лявата си ръка, трябва да докосне показалеца на лекаря, разположен пред него на една ръка разстояние. Тестът се извършва първо с отворени очи, след това със затворени. Обикновено субектът уверено удря пръста на лекаря с две ръце, както с отворени, така и със затворени очи.

Тест на Фишер-Водак.Извършва се от изследваното лице, седнало със затворени очи и протегнати напред ръце. Показалеци

протегнати, останалите свити в юмрук. Изследващият поставя показалците си срещуположно и в непосредствена близост до показалците на пациента и наблюдава отклонението на ръцете на пациента. При здрав човек не се наблюдава отклонение на ръцете, когато лабиринтът е повреден, двете ръце се отклоняват към бавния компонент на нистагъм (т.е. към лабиринта, импулсът от който е намален).

Изследване на стабилността в поза Ромберг. Обектът стои с приближени крака, така че пръстите и петите им да се докосват, ръцете му са протегнати напред на нивото на гърдите, пръстите му са разтворени, очите му са затворени (фиг. 1.18). В това положение пациентът трябва да бъде закрепен така, че да не падне. Ако функцията на лабиринта е нарушена, пациентът ще се отклони в посока, обратна на нистагъма. Трябва да се има предвид, че дори при церебеларна патология може да има отклонение на тялото в посока на лезията, поради което изследването в позицията на Ромберг се допълва чрез завъртане на главата на субекта надясно и наляво. При увреждане на лабиринта тези завои са придружени от промяна в посоката на падане; при увреждане на малкия мозък посоката на отклонение остава непроменена и не зависи от въртенето на главата.

Походка в права линия и фланг:

1) при изучаване на походката по права линия пациентът със затворени очи прави пет стъпки напред по права линия и след това, без да се обръща, 5 стъпки назад. Ако функцията на вестибуларния анализатор е нарушена, пациентът се отклонява от правата линия в посока, обратна на нистагъма, в случай на церебеларни нарушения - в посока на лезията;

Ориз. 1.18.Изследване на стабилността в поза Ромберг

2) хълбочната походка се изследва, както следва. Субектът поставя десния си крак надясно, след това поставя левия и прави 5 стъпки по този начин, след което по подобен начин прави 5 стъпки наляво. Ако вестибуларната функция е нарушена, пациентът изпълнява фланговата походка добре и в двете посоки; ако е нарушена функцията на малкия мозък, той не може да я извърши в посока на засегнатия лоб на малкия мозък.

Също така, за диференциална диагноза на церебеларни и вестибуларни лезии, тест за адиадохокинеза.Субектът го изпълнява със затворени очи, протегнати напред ръце и бързо преминава между пронация и супинация. Адиадохокинеза -рязко изоставане на ръката от „болната“ страна поради нарушена мозъчна функция.

ВЕСТИБУЛАРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Вестибуларните тестове позволяват да се определи не само наличието на дисфункции на анализатора, но и да се даде качествена и количествена характеристика на техните характеристики. Същността на тези тестове е да възбудят вестибуларните рецептори с помощта на адекватни или неадекватни дозирани въздействия.

По този начин за ампуларните рецептори ъгловите ускорения са адекватен стимул; на това се основава дозиран ротационен тест на въртящ се стол. Неадекватен стимул за същите рецептори е ефектът на дозиран калориен стимул, когато вливането на вода с различна температура във външния слухов канал води до охлаждане или нагряване на течната среда на вътрешното ухо и това причинява, според закона на конвекция, движението на ендолимфата в хоризонталния полукръгъл канал, разположен най-близо до средното ухо. Освен това излагането на галваничен ток е неадекватен стимул за вестибуларните рецептори.

За отолитните рецептори адекватен стимул е праволинейното ускорение в хоризонталната и вертикалната равнина при извършване на тест на люлка с четири такта.

Ротационен тест. Субектът е седнал в стола Барани по такъв начин, че гърбът му да приляга плътно към облегалката на стола, краката му са поставени на стойката, а ръцете му са върху подлакътниците. Главата на пациента се накланя напред и надолу на 30°, очите трябва да са затворени. Въртенето се извършва равномерно със скорост

1/2 оборот (или 180°) в секунда, за общо 10 оборота за 20 s. В началото на въртенето човешкото тяло изпитва положително ускорение, а в края - отрицателно ускорение. При въртене по посока на часовниковата стрелка след спиране ендолимфният поток в хоризонталните полукръгли канали ще продължи надясно; следователно бавният компонент на нистагъма също ще бъде отдясно, а посоката на нистагъма (бързият компонент) ще бъде отляво. При движение надясно в момента, в който столът спира в дясното ухо, движението на ендолимфата ще бъде ампулофугално, т.е. от ампулата, а вляво - ампулопетална. Следователно пост-ротационният нистагъм и други вестибуларни реакции (сензорни и автономни) ще бъдат причинени от дразнене на левия лабиринт, а пост-ротационната реакция от дясното ухо ще се наблюдава при въртене обратно на часовниковата стрелка, т.е. наляво. След като столът спре, обратното броене започва. Пациентът фиксира погледа си върху пръста на лекаря, докато се определя степента на нистагъм, след това се определя естеството на амплитудата и живостта на нистагъма, неговата продължителност, когато очите са позиционирани към бързия компонент.

Ако се изследва функционалното състояние на рецепторите на предните (фронтални) полукръгли канали, тогава субектът седи на стол Barany с глава, наклонена назад на 60 °; ако се изследва функцията на задните (сагитални) канали, главата е наклонена на 90° към противоположното рамо.

Обикновено продължителността на нистагъма при изследване на страничните (хоризонтални) полукръгли канали е 25-35 s, при изследване на задните и предните канали - 10-15 s. Характерът на нистагъма при дразнене на страничните канали е хоризонтален, предните канали са ротационни, задните канали са вертикални; по амплитуда е малка или средна по амплитуда, степени I-II, жизнена, бързо избледняваща.

Калориен тест. По време на този тест се постига по-слаба изкуствена стимулация на лабиринта, главно на рецепторите на страничния полукръгъл канал, отколкото при ротация. Важно предимство на калоричния тест е способността да дразни ампуларните рецептори от едната страна изолирано.

Преди да извършите калоричен тест за вода, трябва да се уверите, че няма суха перфорация в тимпаничната мембрана на тестваното ухо, тъй като водата, навлизаща в тимпаничната кухина, може да причини обостряне на хроничния възпалителен процес. В този случай може да се извърши калоризация на въздуха.

Калоричният тест се извършва по следния начин. Лекарят изтегля 100 ml вода при температура 20 ° C в спринцовката Janet (с термичен калориен тест температурата на водата е +42 ° C). Субектът седи с глава, наклонена назад на 60°; в този случай страничният полукръгъл канал е разположен вертикално. Изсипете 100 ml вода във външния слухов канал в продължение на 10 s, като водната струя се насочва по задната му горна стена. Определя се времето от края на вливането на вода в ухото до появата на нистагъм - това е латентният период, обикновено равен на 25-30 s, след което се записва продължителността на реакцията на нистагъм, обикновено равна на 50- 70 с. Характеристиките на нистагъм след калоризация са дадени според същите параметри, както след ротационния тест. При студено излагане нистагъмът (бързият му компонент) е насочен в посока, обратна на изследваното ухо, а при термична калоризация - към раздразненото ухо (фиг. 1.19 а, б).

Ориз. 1.19.Методика за провеждане на калориен тест

Пресорен (пневматичен, фистулен) тест. Провежда се за идентифициране на фистула в областта на лабиринтната стена (най-често в областта на ампулата на страничния полукръгъл канал) при пациенти с хроничен гноен среден отит. Тестът се извършва чрез кондензиране и разреждане на въздуха във външния слухов канал, или чрез прилагане на натиск върху трагуса, или с помощта на гумена крушка. Ако се появят нистагъм и други вестибуларни реакции в отговор на сгъстяване на въздуха, тогава пресорен тест се оценява като положителен. Това показва наличието на фистула. Трябва да се отбележи обаче, че отрицателният тест не позволява напълно да се отрече наличието на фистула. В случай на обширна перфорация на тъпанчето може да се приложи директен натиск със сонда с навит върху нея памучен тампон върху участъците от стената на лабиринта, за които има съмнение за фистула.

Изследване на функцията на отолитния апарат.Извършва се главно по време на професионален подбор, в клиничната практика методите на директна и индиректна отолитометрия не се използват широко. Като се има предвид взаимозависимостта и взаимното влияние на отолитните и купулните участъци на анализатора V.I. Wojacek предложи техника, която той нарече „двоен експеримент с ротация“ и известна в литературата като „Reaction Otolith според Wojacek“.

Отолитна реакция (OR).Субектът сяда на стол Barany и накланя главата и торса си на 90° напред и надолу. В това положение се завърта 5 пъти в продължение на 10 s, след което столът се спира и се изчаква 5 s, след което се иска да отвори очи и да се изправи. В този момент възниква реакция под формата на накланяне на торса и главата настрани. Функционалното състояние на отолитния апарат се оценява по степените на отклонение на главата и торса от средната линия по посока на последното завъртане. Тежестта на автономните реакции също се взема предвид.

Така отклонение под ъгъл от 0 до 5° се оценява като I степен на реакция (слаба); отклонение от 5-30° - II степен (средна сила). И накрая, отклонение от повече от 30° е степен III (силно), когато субектът губи равновесие и пада. Ъгълът на рефлексния наклон при тази реакция зависи от степента на влияние на дразненето на отолита по време на изправяне на тялото върху функцията на предните полукръгли канали. В допълнение към соматичната реакция, този опит взема предвид вегетативни реакции,която може да бъде и от три степени: I степен - бледност на лицето, промяна в пулса; II степен

(среден) - студена пот, гадене; III степен - промени в сърдечната и дихателната дейност, повръщане, припадък. Експериментът с двойна ротация се използва широко при изследване на здрави хора за целите на професионалната селекция.

При избора в авиацията и космонавтиката за изследване на чувствителността на субекта към натрупването на вестибуларно дразнене, предложението, предложено от K.L. Хилов през 1933 г. техника на болест на движението на люлка с четири такта (дву такта).Платформата за люлка не се клати като обикновена люлка - в дъга, а остава постоянно успоредна на пода. Субектът се намира на люлеещата се платформа, легнал по гръб или настрани, и се записват тонични движения на очите с помощта на електроокулографска техника. Модификация на метода, използваща малки дозирани колебания на амплитудата и записващи компенсаторни движения на очите, се нарича "директна отолитометрия".

Стабилометрия. Сред обективните методи за оценка на статичното равновесие методът стабилометрия,или постурография (поза - поза).Методът се основава на запис на колебания на центъра на налягане (гравитация) на тялото на пациента, монтиран върху специална стабилометрична платформа

(фиг. 1.20). Вибрациите на тялото се записват отделно в сагиталната и фронталната равнина и се изчисляват редица показатели, които обективно отразяват функционалното състояние на балансовата система. Резултатите се обработват и обобщават с помощта на компютър. В комбинация с набор от функционални тестове компютърната стабилометрия е

Ориз. 1.20.Изследване на баланс върху стабилометрична платформа

високочувствителен метод и се използва за идентифициране на вестибуларни нарушения в най-ранния стадий, когато те все още не са субективно проявени (Luchikhin L.A., 1997).

Стабилометрията се използва при диференциална диагноза на заболявания, придружени от нарушения на равновесието. Например, функционален тест с въртене на главата (Palchun V.T., Luchikhin L.A., 1990) позволява на ранен етап да се разграничат нарушенията, причинени от увреждане на вътрешното ухо или вертебробазиларна недостатъчност. Методът позволява да се контролира динамиката на развитието на патологичния процес при нарушение на балансовата функция и обективно да се оценят резултатите от лечението.

1.5. ЕЗОФАГОСКОПИЯ

Езофагоскопията е основният метод за изследване на хранопровода. Извършва се както при оказване на спешна медицинска помощ, например при отстраняване на чужди тела от хранопровода, така и за изследване на стените на хранопровода при наранявания на хранопровода, съмнение за тумор и др.

Преди езофагоскопия се извършва общ и специален преглед. Изясняват се състоянието на пациента и противопоказанията за езофагоскопия. Специалното изследване включва рентгеново изследване на хипофаринкса, хранопровода и стомаха с контрастна маса.

Инструменти.Бронхоскопи Brunings, Mesrin, Friedel и фиброоптика. Освен това в стаята за изследване трябва да има електрическа аспирация, набор от форцепс за отстраняване на чужди тела и вземане на парчета тъкан за хистологично изследване.

Подготовка на пациента.Манипулацията се извършва на гладно или 5-6 часа след последното хранене. 30 минути преди началото на езофагоскопията, възрастен пациент се инжектира подкожно с 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат и 1 ml 2% разтвор на промедол. Подвижните протези трябва да бъдат премахнати.

анестезия.Езофагоскопията при възрастни и по-големи деца може да се извършва под обща анестезия или местна анестезия, при малки деца - само под обща анестезия.

Местна анестезияизползва се в случаите, когато няма локални и общи утежняващи фактори (перфорация или нараняване

хранопровод, общи заболявания и др.). За облекчаване на болката при възрастни използвайте 10% разтвор на кокаин или 2% разтвор на дикаин с добавяне на 0,1% разтвор на адреналин. След двукратно пръскане на фаринкса, лигавицата на фаринкса и ларинкса се смазва последователно със същия състав. Анестезията се получава, когато пациентът не реагира със запушване и кашляне за смазване на ларингофаринкса и областта на входа на хранопровода.

анестезия.Ендотрахеалната анестезия винаги е за предпочитане, тя е абсолютно показана в случаите, когато езофагоскопията се извършва при наличие на местни или общи утежняващи фактори. Местните фактори включват голямо чуждо тяло, нараняване или възпаление на стената на хранопровода, кървене от хранопровода, неуспешен опит за отстраняване на чуждо тяло при локална анестезия и др. Общите фактори включват психично заболяване, глухоняма, дисфункция на сърдечно-съдовата система, общи заболявания, нарушаващи определени жизнени функции на организма.

Ориз. 1.21.Техника на езофагоскопия

Позиция на пациента.Ако езофагоскопията се извършва под местна анестезия, пациентът седи на специален стол Brunings. Зад пациента стои асистент, който държи главата и раменете му в желаната позиция, ако се прилага анестезия, а също и при деца езофагоскопията се извършва, като пациентът лежи по гръб.

Техника на езофагоскопия(фиг. 1.21). Преди започване на езофагоскопия се избира тръба с подходящ размер (като се вземе предвид нивото на увреждане на хранопровода или заседнало чуждо тяло). Ако езофагоскопията се извършва под местна анестезия, пациентът отваря широко устата си и изплезва езика си. Дишането трябва да е гладко. Лекарят поставя салфетка върху изпъкналата част на езика и хваща езика с пръстите на лявата си ръка по същия начин, както при индиректна ларингоскопия. С дясната си ръка лекарят вкарва тръбата на езофагоскопа от ъгъла на устата в орофаринкса, след което я прехвърля в ларингофаринкса, краят на тръбата трябва да е строго в средната линия. В този момент трябва да се изследват епиглотисните ямки. Чрез изтласкване на епиглотиса отпред с човката на тръбата, тръбата се придвижва напред отвъд аритеноидните хрущяли. На това място, в лумена на тръбата, се вижда входът на хранопровода под формата на сфинктер. След това, под визуален контрол, пациентът е помолен да направи преглъщащо движение, което помага да се отвори устата на хранопровода. Тръбата се движи надолу. Незаменимо условие за по-нататъшно напредване на езофагоскопа е съвпадението на оста на тръбата и оста на хранопровода.

При преглед се вижда розова лигавица, събрана в надлъжни гънки. При правилно извършена езофагоскопия стесняването и разширяването на лумена на хранопровода се определя синхронно с дихателните движения. Когато тръбата се потопи в долната трета на хранопровода, ясно се вижда, че нейният лумен се стеснява, придобивайки процеповидна форма, когато премине нивото на диафрагмата. Отстранете бавно тръбата. В същия момент, насочвайки дисталния край по лигавицата с кръгови движения, се извършва обстоен преглед.

Езофагоскопията под анестезия има редица характеристики. Първо, лекарят използва пръстите на лявата си ръка, за да отвори широко устата на пациента, който лежи по гръб. Езофагоскопска тръба се прекарва през ъгъла на устата до входа на хранопровода. Абсолютно без усилие, тръбата се вкарва през устието на хранопровода в неговия лумен, но не се получава отваряне на лумена, както при езофагоскопия под местна анестезия.

1.6. ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

Трахеята и бронхите се изследват за диагностични и терапевтични цели със същите инструменти, използвани за изследване на хранопровода.

Диагностично изследване на трахеята и бронхите е показано при респираторна дисфункция при наличие на неоплазми; появата на трахеоезофагеална фистула, ателектаза (всяка локализация) и др. За терапевтични цели трахеобронхоскопията се използва в оториноларингологията главно при наличие на чужди тела и склерома, когато се образуват инфилтрати или мембрана от белези в субглотичната кухина. В този случай бронхоскопската тръба се използва като буги. В терапевтичната и хирургична практика трахеобронхоскопията е една от мерките за лечение на абсцес пневмония и белодробен абсцес.

Инструменталното изследване на белите дробове играе също толкова важна роля в практиката за лечение на белодробна туберкулоза. В зависимост от нивото на въвеждане на тръбата се разграничават горна и долна трахеобронхоскопия. При горна трахеобронхоскопия тръбата се вкарва през устата, фаринкса и ларинкса, при долна трахеобронхоскопия тръбата се вкарва през предварително оформен отвор за трахеотомия (трахеостомия). Долна трахеобронхоскопия се извършва по-често при деца и хора, които вече имат трахеостомия.

Специално внимание заслужава техниката на анестезия. В момента трябва да се даде предпочитание на обща анестезия (анестезия), особено след като лекарят е въоръжен със специални респираторни бронхоскопи (система на Фридел). При деца изследването на трахеята и бронхите се извършва само под анестезия. Във връзка с горното въвеждането на анестезия се извършва в операционната зала, като пациентът лежи по гръб с отметната назад глава. Предимствата на общата анестезия пред местната анестезия са надеждността на облекчаване на болката, елиминирането на психичните реакции в субекта, отпускането на бронхиалното дърво и др.

Техника за въвеждане на трахеобронхоскопска тръба. Пациентът е на операционната маса в легнало положение с повдигнат раменен пояс и хвърлена назад глава. Придържайки долната челюст с пръстите на лявата ръка с отворена уста, под визуален контрол (през тръбата на бронхоскопа) бронхоскопът се вкарва през ъгъла на устата в неговата кухина. Дисталният край на тръбата е

съпругите трябва да бъдат разположени строго по средната линия на орофаринкса. Тръбата бавно се придвижва напред, притискайки езика и епиглотиса. В същото време глотисът става ясно видим. Чрез завъртане на дръжката дисталният край на тръбата се завърта на 45° и се вкарва в трахеята през глотиса. Изследването започва със стените на трахеята, след това се изследва областта на бифуркацията. Под визуален контрол тръбата се вкарва последователно в главния и след това в лобарния бронх. Инспекцията на трахеобронхиалното дърво продължава след отстраняване на тръбата. Чуждите тела се отстраняват и парчета тъкан се вземат за хистологично изследване с помощта на специален комплект форцепс. Изсмукването се използва за отстраняване на слуз или гной от бронхите. След тази манипулация пациентът трябва да бъде под медицинско наблюдение в продължение на 2 часа, тъй като през този период може да се появи оток на ларинкса и стенотично дишане.