GINA е международна структура, предназначена да реши проблема с борбата с бронхиалната астма в световен мащаб. Астмата е хетерогенно заболяване с локализация на възпалителния процес в дихателните пътища, който има хроничен характер. Това е глобален проблем – засегнати са хора от всички възрасти и социални групи. Заболяването изисква постоянно наблюдение поради нелечимостта си.

Какво представлява програмата за джина астма?

През 1993 г. беше създадена работна група за изследване на световния проблем с развитието на бронхиална астма под ръководството на Световната здравна организация и Американския институт за сърце, бели дробове и кръв. Дейностите на екипа доведоха до доклад за възможностите за лечение и профилактика на бронхиалната астма.

В резултат на това възниква организацията GINA, която е структура от взаимодействащи лекари, медицински институции и власти. По-късно тази структура прераства в Асамблея, която обединява експерти в тази област от цял ​​свят.

Целта на работата на сдружението е да разработи правила за лечение на хора, страдащи от астма и да информира населението.

Организацията се занимава с прилагането на резултатите от научните изследвания в стандартите за лечение на астма, тяхното подобряване. Досега в света има ниско ниво на лечение на бронхиална астма. Организацията полага всички усилия, за да осигури наличието на лекарства, методи за прилагане на ефективни програми и регистриране на резултатите. Последният доклад на GINA е структуриран не просто като описание, а като стратегия, базирана на солидна нова база от доказателства относно най-добрия начин за прилагане на клиничните насоки за управление на астма.

Определение за астма според GINA 2016

До 2012 г. се появи информация, че бронхиалната астма е хетерогенно заболяване. Асоциацията на джиновете извежда точната дефиниция на това заболяване: астмата е хронична, причинява възпаление на дихателните пътища.

Необходима е ранна диагностика и ефективно лечение на заболяването, тъй като то намалява работоспособността на човека, като по този начин косвено засяга икономиката.Според описанието на GINA 2016, бронхиалната астма се определя от такива признаци като:

Тези признаци се проявяват в резултат на реакцията на дихателните пътища към дразнители. Има тяхното стесняване и активно производство на голямо количество слуз. Тези фактори възпрепятстват свободното преминаване на въздух в белите дробове.

Възпалените бронхи стават чувствителни към алергени. Следователно заболяването има две разновидности: алергична, придружена от хрема и уртикария, както и неалергична форма на бронхиална астма.

Заболяването засяга хора от всяка възраст и социален статус. Среща се най-често при деца, които в повечето случаи могат да се отърват от него, когато пораснат. Но броят на хората, страдащи от бронхиална астма, непрекъснато расте, преминавайки границата от триста милиона души.

Класификация на астмата по GINA

Според класификацията, създадена от GINA 2016, бронхиалната астма се разделя на фенотипове. Те се различават в зависимост от клиничните прояви и възрастта на пациента. Има пет вида астма:

Диагнозата на астмата в начален стадий, заедно с адекватна терапия, може да намали социално-икономическите щети, причинени от заболяването, както и значително да подобри живота на пациентите.

Има пет нива на контролируеми признаци и начини за намаляване на риска от развитие на AD в бъдеще:

Може да се заключи, че ИКС, както и комбинацията им с LABA, стават основа за лечение на бронхиална астма.Това помага за облекчаване на възпалението за кратко време. Тежестта на заболяването се измерва само със степента на приложеното лечение. Оценката на успеха на терапията трябва да се извършва на всеки три или шест месеца. Интензивността на лечението се намалява, ако се наблюдава положителен резултат. При липса на ефект лечението се прилага на следващия етап.

Разработена е схема за поетапно провеждане на терапията. Според това развитие трябва да се следват няколко препоръки:

• необходимо е да се научи пациентът на самопомощ по време на активното проявление на симптомите на бронхиална астма;
• не забравяйте да лекувате съпътстващи заболявания като затлъстяване и тютюнопушене;
• трябва да се обърне внимание на нелекарственото лечение: изключване на сенсибилизатори, загуба на тегло, физическа активност.

Руското респираторно общество
Федерални клинични указания
за диагностика и лечение на бронхиални
астма
2016

2
Авторски колектив
Чучалин Александър Григориевич
Директор на Изследователския институт по пулмология FMBA,
Председател на УС на рус
респираторно дружество, гл
терапевт на свободна практика
пулмолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик
РАН, професор, д.м.н
Айсанов Заурбек Рамазанович
Началник клинично отделение
физиология и клинични изследвания
Изследователски институт по пулмология FMBA, професор,
MD
Белевски Андрей Станиславович
Професор в Катедрата по пулмология, FuV
Руски национален изследователски медицински университет на име Н. И. Пирогов, гл
пулмолог на свободна практика
Министерството на здравеопазването на Москва,
професор, д.м.н.
Бушманов Андрей Юриевич
Доктор на медицинските науки, професор, главен свободен служител
специалист
професионален патолог
Министерство на здравеопазването
Русия, ръководител на катедрата по хигиена и
професионална патология
институт
Следдипломен
професионален
образование FGBU SSC FMBC им. ИИ
Бурназян FMBA на Русия
Василиева Олга Сергеевна
доктор по медицина,
мениджър
лаборатория
екологични и професионални
белодробни заболявания Федерална държавна бюджетна институция „Научни
изследвания
институт
пулмология" FMBA на Русия
Волков Игор Константинович
Професор в катедрата по детски болести


Геппе Наталия Анатолиевна
Глава Отделение по детски болести
Медицински факултет, 1-ви Московски държавен медицински университет.
И. М. Сеченова, професор, д.м.н.
Княжеска Надежда Павловна
Доцент в Катедрата по пулмология, FuV
RNIMU им. Н. И. Пирогова, доцент д-р.

3
Кондюрина Елена Генадиевна
Глава Катедра по педиатрия, факултет
напреднало обучение и
професионална преквалификация
доктори на NSMU, професор, д.м.н.
Колосова Наталия Георгиевна
Доцент в катедрата по терапевтични детски болести
факултет 1 MSMU im. И. М. Сеченов
Мазитова Наиля Наилевна
Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по медицина
труд,
хигиена
И
професионална патология
институт
Следдипломен
професионално образование FGBU
GNTs FMBTs im. ИИ Бурназян FMBA
Русия
Малахов Александър Борисович
професор
детско кафене
заболявания
Медицински факултет, 1-ви Московски държавен медицински университет.
И. М. Сеченов
Мещерякова Наталия Николаевна
Водещ изследовател
рехабилитационни лаборатории изследователски институти
пулмология FMBA, Ph.D.
Ненашева Наталия Михайловна
Професор в катедрата по клинична
Алергология RMAPO, професор, д.м.н
Ревякина Вера Афанасиевна
Началник отделение по алергология
Изследователски институт по хранене на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор по медицина
Шубин Игор Владимирович
Началник клинична лаборатория
Ваксинологичен изследователски институт по пулмология
FMBA RF, д-р.
Фасахов Рустем Салахович
Професор FGAOU VO "Казан
(
Волга) федерален
университет",
MD

4
Основните промени, направени във Федералните клинични насоки за диагностика и
лечение на бронхиална астма през 2016 г.:
Глава
Съдържание на промяната
1. Авторски колектив:
Кондюрина Елена Генадиевна - гл. Катедра по педиатрия, Факултет за повишаване на квалификацията и професионална преквалификация на лекари, NSMU, професор, д.м.н.
Колосова Наталия Георгиевна - доцент в катедрата по детски болести, Медицински факултет, 1-ви Московски държавен медицински университет.
И. М. Сеченов
Малахов Александър Борисович - професор в катедрата по детски болести, Медицински факултет, 1-ви Московски държавен медицински университет. И. М. Сеченов
2. Диагностика на астма при деца
В раздела "Деца 2-5 години" е добавено: "Най-честите отключващи фактори са респираторните вируси, както и алергените (домашни акари, епидермални алергени, алергизиращ растителен прашец, храна)".
Добавена е таблица 4: „Характеристики за съмнение за астма при деца на възраст до 5 години.“
В раздела „Допълнителни диагностични методи“ е добавено: „Обратимостта на бронхиалната обструкция се оценява при теста с бронходилататор
(200mcg салбутамол) по отношение на повишението на FEV1 над
12%".
Добавен е алгоритъм за диагностициране на бронхиална астма при деца.
Добавен параграф „Основни показания за насочване на дете на възраст до 5 години за допълнителни диагностични изследвания“

5 3. Диагностика на астма при възрастни
Клинични признаци, които увеличават вероятността от астма.
Клинични признаци, които намаляват вероятността от астма.
Добавено: „Ако лечението е неуспешно, преоценете съответствието и техниката на инхалатора, изключете съпътстващи заболявания, които могат да влошат симптомите
BA"
4. Лечение на стабилна астма
Добавен е параграф „Формулиране на диагнозата“.
5. Поетапно лечение на бронхиална астма при деца, юноши и възрастни
В раздела Стъпка 1 е добавено: „При деца под 5-годишна възраст редовната терапия може да започне с ниски дози.
IGCS, от 2 години - монотерапия с антигонисти на левкотриенови рецептори, кромони.
Предпочитание при доставянето на ICS се дава на терапия с пулверизатор при деца (от 6 месеца - суспензия на будезонид, от 6 години - също беклометазон дипропионат), от 1 година - флутиказон пропионат с спейсър.
В раздела „Стъпка 3“ следното е коригирано:
„Предпочитан избор (деца над 5 години): ниска/средна доза ИКС или в комбинация с
LABA или левкотриен рецепторни антагонисти.
Добавено в Стъпка 4: „За пациенти с тежка алергична астма, неконтролирана от високи дози ICS в комбинация с LABA, като се започне от 6-годишна възраст, помислете за омализумаб.“
6. Обостряния на бронхиална астма при възрастни
В раздела "Причини за обостряне на БА" са добавени:
“инфекции на дихателните пътища (предимно вируси, най-често риновируси)”, “прием на определени лекарства (бета-блокери, при пациенти с “аспиринова астма” - НСПВС)”.
Добавена е таблица „Тежестта на екзацербациите
БА".
В подраздела "Системни стероиди" са добавени:
"освен ако пациентът е получавал системни кортикостероиди непрекъснато до екзацербацията."
В раздела „Лечение на пациенти с екзацербация на астма на

6 болничен етап“, подраздел „Инхалация
GCS” добави: „Ако пациентът е получил ICS преди екзацербацията, ICS трябва да продължи с повишена доза. Отмяна на присвоената система
GCS се извършва САМО на фона на назначаването на IGCS.
Съдържание
1. Методология ............................................. ................................................. . .................................. 7
2. Определение, принципи на диагностика при възрастни и деца. ................................................. . ..... 7
2.1. Диагностика на астма при деца ............................................. ................................................. ............. 10
2.2. Диагностика на AD при възрастни ............................................. ................. ................................. ................ ... 164
2.3. Диференциална диагноза на БА при възрастни .............................................. .................. ................................. 175
2.4. Спирометрия и тестове за обратимост ................................................. ................ ................................. ........ 15
3. Определяне на тежестта на бронхиалната астма .............................................. .... 20
4. Лечение на стабилна астма ............................................ .. ................................................ .......... 21
4.1. Концепцията за контрол на бронхиалната астма ................................. ......................................... 21
4.2. Поетапно лечение на бронхиална астма при деца, юноши и възрастни.................................................. ........... 23
4.3. Устройства за инхалация ................................................. .................. ................................ ................. .... 29
5. Лечение на екзацербации на астма .................................................. ... ................................................ .. ................ тридесет
5.1. Лечение на екзацербации на астма при деца и юноши.................................................. .... .............................. тридесет
5.2. .Лечение на екзацербации на астма при възрастни .................................................. ... ................................................. 32
6. Астма по време на бременност ............................................. ................................................. ....................... 40
7. Трудна за контролиране астма ............................................ .... .............................................. ... .......... 41
8. Отделни опции .............................................. ................................................. ................... 43
9. Професионален
астма…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….44
10. Профилактика и рехабилитация на пациенти с астма……………………………………………………………… .48
11. Образование и обучение на пациенти с астма…………………………………………………………………………………… 52
Приложение…………………………………..………………………………………………………………………………………… ………53

7
1. Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:
доказателствената база за препоръки са публикации, включени в Cochrane
библиотека, бази данни EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

Експертен консенсус;

Оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (схемата е приложена).
Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките (Таблица 1):
Нива
доказателства
Описание
1++
Мета-анализи
Високо
качество,
систематичен
прегледи
рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с
много нисък риск от отклонения
1+
Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с
нисък риск от пристрастия
1-
Мета-анализи, систематични или високорискови RCT
систематични грешки
2++
Висококачествени систематични прегледи на казуси
контролни или кохортни проучвания. Висококачествени отзиви
случай-контрола или кохортни проучвания с много
нисък риск от объркващи ефекти или отклонения и
средна вероятност за причинно-следствена връзка
2+
Добре проведени случай-контрол или кохортни проучвания
проучвания със среден риск от объркващи ефекти или
систематични грешки и средната вероятност за причинна връзка
взаимовръзки
2-
Случай-контрол или кохортни проучвания с
висок риск от объркващи ефекти или отклонения
и средната вероятност за причинно-следствена връзка
3
Неаналитични изследвания (например: описания на случаи, серии

8
случаи)
4
Експертно мнение
Методи, използвани за анализ на доказателствата:

Рецензии на публикувани мета-анализи;

Систематични прегледи с таблици с доказателства.
Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата:
При избора на публикации като потенциални източници на доказателства,
във всяко изследване методологията се проверява, за да се гарантира нейната валидност.
Резултатът от изследването засяга нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна,
обрат, влияе върху силата на препоръките, които следват от него.
Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян от субективния фактор. За
свеждайки до минимум потенциалните грешки, всяко изследване беше оценено независимо, т.е. от
поне двама независими членове на работната група. Всички разлики в резултатите
вече обсъдени от цялата група. Когато не може да се постигне консенсус
беше привлечен независим експерт.
Таблици с доказателства:
Доказателствените таблици бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:
Експертен консенсус.
Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките (Таблица 2):
Сила
Описание
А
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT
оценени като 1++, пряко приложими към целевата група и
демонстриране на устойчивост на резултатите
или
съвкупност от доказателства, включително резултатите от оценените проучвания
като 1+, пряко приложимо към целевата група и демонстриращо

IN

като 2++, пряко приложимо към целевата популация и демонстриращо
цялостна устойчивост на резултатите
или
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++
или 1+
СЪС
Оценени са доказателствената група, включително резултатите от изследването
като 2+, пряко приложимо към целевата група и демонстриращо
обща устойчивост на резултатите;
или
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
д
Ниво 3 или 4 доказателства;

9
или
екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+
Точки за добри практики (GPP):
Препоръчваната доброкачествена практика се основава на клиничния опит на членовете
работна група за разработване на препоръки.
Икономически анализ:
Не е извършен анализ на разходите и няма публикации за фармакоикономика.
анализирани.
Метод за валидиране на препоръките:

Външна партньорска проверка;

Вътрешна партньорска проверка.
Описание на метода за валидиране на препоръките:
Тези проекти на насоки са били рецензирани от партньори
независими експерти, които бяха помолени да коментират предимно относно
степента, до която е достъпно тълкуване на доказателствата, залегнали в препоръките
разбиране.
Получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и участъкови лекари в
по отношение на разбираемостта на представянето на препоръките и тяхната оценка на важността на препоръките като
работен инструмент на ежедневната практика.
Чернова версия също беше изпратена на рецензент, който не разполагаше
медицинско образование, за коментари от гледна точка
пациенти.

GINA (Глобална инициатива за астма) е международна организация, чиято цел е борбата с астмата в световен мащаб. БА е хронично необратимо заболяване, при неблагоприятни условия прогресира и застрашава човешкия живот. Основната задача на структурата е да създаде условия, при които ще стане възможен пълен контрол над заболяването. Бронхиалната астма се диагностицира при хора, независимо от възрастта, пола, социалния статус. Следователно проблемите, които структурата на GINA решава, винаги остават актуални.

Историята на организацията

Въпреки научните постижения в областта на практическата медицина, фармацевтиката, разпространението на бронхиалната астма се увеличава всяка година. Тази тенденция се наблюдава особено при децата. Заболяването неминуемо води до инвалидност. И скъпото лечение не винаги дава положителни резултати. Разликите в организацията на здравеопазването във всяка отделна страна, ограничените лекарства не позволиха световната статистика за болестта да се доближи до реалните показатели. Това затрудни определянето на методите за продуктивно лечение и качествен контрол на заболяването.

За да се реши този проблем, през 1993г. На базата на Американския институт по сърдечна, белодробна и кръвна патология, с подкрепата на СЗО, беше организирана специална работна група. Нейната цел е разработване на план и стратегия за лечение на бронхиална астма, намаляване на случаите на инвалидизация и ранна смърт, способността на пациентите да останат работоспособни и жизнено активни.

Разработена е специална програма „Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиалната астма”. През 2001 г. GINA инициира Световния ден за борба с астмата, за да привлече общественото внимание към един неотложен проблем.

За постигане на контрол върху бронхиалната астма Джина дава препоръки относно диагностиката, лечението и профилактиката на прогресията на заболяването. В програмата участват международни експерти, специалисти в областта на медицината, най-големите световни фармацевтични компании.

Една от целите на структурата е разработване на стратегия за ранна диагностика и ефективно лечение с минимални финансови разходи. Тъй като терапията с AD е скъпа мярка, тя не винаги е ефективна. Чрез нови програми организацията косвено влияе върху икономиката на всеки географски регион.

Определение и тълкуване на AD според GINA 2016

Според резултатите от многобройни изследвания бронхиалната астма се определя като хетерогенно заболяване. Това означава, че един симптом или признак на патология е провокиран от мутации в различни гени или множество промени в един.

Джина през 2016 г. даде точната формулировка на заболяването: бронхиалната астма е хронично заболяване, което причинява възпаление на респираторната лигавица, при което много клетки и техните елементи участват в патологичния процес. Хроничният ход допринася за развитието на бронхиална хиперреактивност, която протича с периодични екзацербации.

Клинични признаци:

• хрипове - казват, че дихателните шумове се образуват в бронхите с най-малък диаметър на лумена и бронхиолите;
• експираторен задух - издишването е значително затруднено поради натрупана плътна храчка, спазъм и оток;
• усещане за задръстване в гърдите;
• кашлица през нощта и рано сутрин, тя е суха, упорита, тежка по характер;
• притискане на гръдния кош, задушаване - придружено от пристъпи на паника;
• повишено изпотяване.

Епизодите на екзацербации са свързани с динамиката на тежка обструкция на бронхите и белите дробове. Под въздействието на лекарства е обратимо, понякога спонтанно, без обективни причини.

Съществува тясна връзка между атопията (наследствено предразположение към производството на специфични алергични антитела) и развитието на бронхиална астма. Важна роля играе и предразположението на бронхиалното дърво да стесни лумена в отговор на действието на провокиращ агент, който обикновено не трябва да предизвиква никакви реакции.

С адекватна терапия бронхиалната астма може да бъде овладяна.. Терапията ви позволява да управлявате такива симптоми:

• нарушение на продължителността и качеството на съня;
• функционални неуспехи на белодробната система;
• ограничаване на физическата активност.

При правилния подбор на спешни лекарства възобновяването на екзацербациите е изключително рядко по случайни причини.

Фактори, определящи развитието и клиничните прояви на БА

Според проучванията на GINA бронхиалната астма се развива под влияние на провокиращи или обуславящи фактори.. Често тези механизми са взаимосвързани. Те биват вътрешни и външни.

Вътрешни фактори:

• Генетичен. В развитието на бронхиалната астма участва наследствеността. Учените търсят и изучават гени в различни класове антитела, изучавайки как това може да повлияе на дихателната функция.
• Полът на лицето. Сред децата под 14-годишна възраст момчетата са изложени на риск. Честотата на заболяването е два пъти по-висока, отколкото при момичетата. В зряла възраст ситуацията се развива напротив, жените се разболяват по-често. Този факт е свързан с анатомичните особености. Момчетата имат по-малки бели дробове от момичетата, а жените имат по-големи бели дробове от мъжете.
• затлъстяване. Хората с наднормено тегло са по-податливи на AD. В този случай болестта трудно се контролира. При хората с наднормено тегло процесът на белодробна патология се усложнява от съпътстващи заболявания.

Външни фактори:

• Алергени. Агентите, за които се подозира, че причиняват AD, включват котешки и кучешки пърхот, домашни акари, гъбички и хлебарки.
• Инфекции. Заболяването в детска възраст може да се развие под въздействието на вируси: RSV, параинфлуенца. Но в същото време, ако детето се сблъска с тези патогени в ранна детска възраст, то развива имунитет и намалява риска от астма в бъдеще.
• професионални сенсибилизатори. Това са алергени, с които човек влиза в контакт на работното място – вещества от химичен, биологичен и животински произход. Професионалният фактор е фиксиран на всеки 10 пациенти с астма.
• Ефект на никотина върху тютюнопушенето. Отровното вещество допринася за прогресирането на влошаване на функционирането на белите дробове, прави ги имунизирани срещу инхалаторно лечение и намалява контрола върху заболяването.
• Замърсена атмосфера и микроклимат в ж.к. Тези състояния намаляват функцията на дихателната система. Не е установена пряка връзка с развитието на астма, но е потвърден фактът, че прашният въздух причинява екзацербации.
• Хранене. Рисковата група включва кърмачета на изкуствено хранене, както и хора, които подлагат всички продукти на задълбочена термична обработка преди употреба, като се изключва възможността за консумация на голямо количество сурови зеленчуци и плодове.

Как се класифицира астмата?

Класификация на бронхиалната астма по GINA 2015-2016 формирани по различни критерии.

Етиология. Учените непрекъснато се опитват да класифицират заболяването според етиологичните данни. Но тази теория е неефективна, тъй като в много случаи не е възможно точно да се определи истинската причина за бронхиална астма. Въпреки това събирането на анамнеза играе важна роля при първоначалната диагноза на заболяването.

Фенотип. Всяка година информацията за ролята на генетичните промени в тялото се увеличава и се потвърждава.. При оценката на състоянието на пациента се отчита набор от особености, които са характерни за всеки отделен пациент и зависят от прякото влияние на околната среда. С помощта на многовариантна статистическа процедура се събират данни за възможните фенотипове:

• еозинофилен;
• нееозинофилен;
• аспирин BA;
• склонност към обостряне.

Класификация на осъществимостта на контрола на астмата. Това отчита не само контрола върху клиничните прояви, но и възможните рискове в бъдеще.

Характеристики, по които се оценява състоянието:

• признаци на патология, които се появяват през деня;
• ограничения на физическата активност;
• необходимостта от спешни лекарства;
• оценка на белодробната функция.

В зависимост от показателите заболяването се класифицира, както следва:

• контролирана БА;
• често контролирана астма;
• неконтролиран AD.

Според GINA първо се събират всички данни за пациента и след това се избира лечението, което ще даде най-добри резултати. Стратегията на организацията предвижда наличие на терапия за пациентите.

Бронхиална астма

Н.М. Ненашева

Разглежда се ролята на националните клинични насоки като един от ключовите инструменти за регулиране на обема и качеството на медицинската помощ, описва се историята на развитието на клиничните насоки за бронхиална астма в Руската федерация. Федералните клинични указания за диагностика и лечение на бронхиална астма, ревизирани през 2016 г., са разгледани подробно по раздели.Пълната версия на тези препоръки е достъпна на уебсайта на Руското респираторно общество.

Ключови думи: бронхиална астма, федерални клинични насоки (ревизирани 2016 г.).

Както е известно, инструментите за регулиране на обема и качеството на медицинската помощ включват: клинични ръководства (English Guidelines); Доклади за оценка на здравни технологии; стандарти, включително медицински и икономически; списъци с лекарства; застрахователни програми и закони. В този списък клиничните препоръки заемат водеща позиция, тъй като лекарят се нуждае от постоянно актуализирани, непредубедени, информационно достъпни, одобрени от насоките на професионалната общност. Министърът на здравеопазването на Руската федерация V.I. Скворцова в интервю за "Российская газета" през 2014 г. отбеляза, че Министерството на здравеопазването признава работата по съставянето на стандарти за предоставяне на медицински грижи за неефективна - невъзможно е да се лекуват пациенти и да се плаща за тях. Сега Министерството на здравеопазването се фокусира върху заплащането на медицинската помощ по клинични и статистически групи и върху лечението по национални клинични препоръки.

Наталия Михайловна Ненашева – д-р. пчелен мед. Sci., професор, Катедра по клинична алергология, Руска медицинска академия за продължаващо професионално обучение, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва. Информация за връзка: [имейл защитен]

№ Z23-F3 „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ и със заповед на заместник-министъра на здравеопазването

Таблица 1 Оценка на нивото на доказателства

Ниво на доказателства Описание

1++ Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с много нисък риск от пристрастия

1+ Добре проведени мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с нисък риск от пристрастия

1- Мета-анализи, систематични прегледи на RCT или RCT с висок риск от пристрастия

2++ Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени контролни или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка

2+ Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка

2- Случай-контрола или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и средна вероятност за причинно-следствена връзка

3 Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи)

4 Експертно мнение

Обозначения тук и в табл. 2: РКИ - рандомизирани контролирани проучвания.

1999- -2004

Разработването и внедряването на 2-ро издание на клиничните насоки за AD стана част от препоръките на формулярната система

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

1995 1998 2003 2006 2009 2012 _Години_

Ориз. 2. Динамика на смъртността от БА.

RF I.N. Каграманян № 16-05/10/2-190 от 18 януари 2013 г. Министерството на здравеопазването на Руската федерация започна работа по създаването на Федерални клинични насоки за основните нозологични форми и методи на терапия.

През 2013 г. под ръководството на академика на Руската академия на науките, професор А.Г. Чучалин, експерти от Руското респираторно общество (RRS) създадоха съвременни федерални клинични ръководства за диагностика и лечение на бронхиална астма, които бяха препоръчани от Министерството на здравеопазването на Руската федерация като модел за създаване на клинични ръководства за други нозологични форми. Този факт не е случаен, тъй като РПО вече има опит в създаването и работата с клинични ръководства за бронхиална астма (БА) (фиг. 1). В резултат на прилагането на тези клинични насоки у нас, по данни на RPO, се наблюдава значително намаляване на смъртността от астма, честотата на астматичен статус и посещенията за спешна медицинска помощ (фиг. 2-4).

Съвременните клинични насоки за астма (2013) се основават на медицината, основана на доказателства. Методите, използвани за анализиране на доказателствата, включват прегледи на публикувани мета-анализи и систематични прегледи с таблици с доказателства. Доказателствената база за препоръките бяха публикациите, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE, дълбочината на търсене беше 5 години.

В табл. Таблици 1 и 2 представят оценки на нивото на доказателства и силата на препоръките, използвани от експертите при изготвянето на клиничните насоки.

0 1995 1998 2003

1995 1998 2003 2006

Описание на силата

Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, който е пряко приложим към целевата популация и демонстрира надеждност на резултатите, или набор от доказателства, който включва резултати от проучвания с оценка 1+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрира цялостна надеждност на резултатите

B Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+

C Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++

D Доказателства от ниво 3 или 4 или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Промените и допълненията, направени от експерти през 2016 г. в клиничните насоки за астма, засегнаха много аспекти на заболяването, включително определението за астма:

„Астмата е хетерогенно заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища, наличие на респираторни симптоми като хрипове, задух, конгестия в гърдите и кашлица, които варират по време и интензивност и се проявяват с различна обструкция на дихателните пътища.“

Следвайки насоките на GINA (Глобална инициатива за астма - Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма), експертите на RPO подчертаха хетерогенността на БА, която се проявява в различни фенотипове, много от които могат да бъдат разграничени в нормалната клинична практика:

алергичен БА;

неалергична астма;

БА с късно начало;

БА с фиксирана бронхиална обструкция;

БА при пациенти със затлъстяване.

Дадено е кратко описание на тези фенотипове на БА и обосновка на значението на тяхното изолиране за оптимизиране на диагностиката, лечението и профилактиката на БА.

В раздела „Диагностициране на астма при деца“ за деца на възраст 2-5 години е добавена таблица с признаци, които позволяват да се подозира астма при деца на възраст 5 години и по-млади. В допълнение, алгоритъм за диагностициране на астма при деца и параграф „Основни показания за

насочване на дете на възраст 5 години или по-малко за допълнителни диагностични изследвания.

Раздел "Определяне на тежестта на БА"

Тежестта на астмата при пациенти, получаващи лечение, се оценява ретроспективно въз основа на количеството терапия, необходимо за контролиране на симптомите и екзацербациите. Може да се оцени, когато пациентът се лекува с дългосрочни контролни лекарства в продължение на няколко месеца. При постигане на контрол обемът на терапията може да се намали. Тежестта на астмата не е статична характеристика и може да се променя с месеци и години.

Как да определим тежестта на астмата, когато пациентът получава редовна терапия, насочена към контролиране на заболяването?

Леката астма е астма, която се контролира добре чрез терапия на етап 1 и 2, т.е. само чрез изолирана употреба на краткодействащи Р2-агонисти (SABA) при необходимост или в комбинация с ниски дози инхалаторни глюкокортикостероиди (IGCS), или антилевкотриенови лекарства, или кромони (педиатрична практика и специални показания) (фиг. 5).

Умерената астма е астма, която е добре контролирана чрез терапия от стъпка 3, т.е. ниски дози ICS / LABA (дългодействащи Р2-агонисти) (виж Фиг. 5).

Тежката астма е астма, изискваща лечение от стъпки 4 и 5, т.е. високи дози ICS / LABA (етап 4) и / или таргетна терапия (анти-IgE терапия (IgE - клас Е имуноглобулин)),

Увеличете терапията, докато контролът се подобри

Намалете терапията до минимума, който поддържа контрол

Етап 1

Предпочитана терапия:

според изискванията Комбинация от SABA и ипратропиев бромид

Други опции: Ниска доза ICS

Етап 2

Предпочитана терапия:

Ниска доза ICS

Други възможности:

Антагонисти на левкотриенови рецептори, ниска доза теофилин#

KDBA при поискване*

Стъпка 3

Предпочитана терапия:

Ниска доза ICS/LABA

Други възможности:

Средна или висока доза ICS Ниска доза ICS + анти-левкотриен Ниска доза ICS + теофилин с продължително освобождаване

Стъпка 4

Предпочитана терапия:

или висока доза ICS/LABA

Други възможности:

Добавете тиотропиум** Висока доза ICS + анти-левкотриен Висока доза ICS + теофилин с продължително освобождаване

Стъпка 5

Обмисли

допълнителен

Тиотропиум Омализумаб

Други възможности:

Добавете ниска доза перорални кортикостероиди

При необходимост SABA или ниска доза ICS/формотерол***

Ориз. 5. Стъпкова терапия при БА. * Редовното приложение както на SABAs, така и на дългодействащи P2-агонисти (LABAs) не се препоръчва при липса на редовна терапия с ICS. ** Инхалатор с разтвор на тиотропиум (Респимат) е регистриран в Руската федерация за лечение на пациенти над 18-годишна възраст, които вече получават ICS и LABA, които не успяват да постигнат контрол на заболяването, когато са лекувани поне с ICS (или ICS/LABA). *** Ако пациентът получава фиксирана комбинирана терапия с будезонид/формотерол или беклометазон/формотерол в ниски дози, е възможно да се използват същите лекарства за облекчаване на симптомите, т.е. в режим на един инхалатор (този режим е одобрен само за лица над 18 години). # За деца на възраст 6-11 години не се препоръчва теофилин и предпочитаната стъпка 3 са средни дози ICS. (От .)

и/или ниски дози системни глюкокортикостероиди (SGCS) за поддържане на контрол (стъпка 5) (вижте Фиг. 5) или астма, която остава неконтролирана въпреки тази терапия.

Експертите отбелязват, че пациентите с всякаква степен на тежест на астмата могат да получат леки, умерени или тежки екзацербации. Редица пациенти с интермитентна астма изпитват тежки и животозастрашаващи екзацербации на фона на дълги безсимптомни периоди с нормална белодробна функция.

Как да разграничим неконтролираната от тежката астма? Лекарят трябва да изключи най-честите проблеми, преди да се обмисли диагнозата тежка астма:

Лоша техника на вдишване (до 80% от пациентите);

Ниско придържане към лечението (до 50% от пациентите);

Погрешна диагноза на AD;

Наличието на съпътстващи заболявания, засягащи хода на астмата;

Продължаващ контакт с тригер (алерген с потвърдена сенсибилизация, професионален тригер).

Раздел "Лечение на стабилна астма"

В подраздела "Концепцията за контрол на бронхиалната астма" са формулирани съвременните цели на терапията на астмата:

Постигане и поддържане на добър контрол на симптомите на астма за дълго време;

Минимизиране на рисковете от бъдещи екзацербации на астма, фиксирана обструкция на дихателните пътища и нежелани странични ефекти от терапията.

Дадени са нивата на контрол и рисковите фактори за екзацербации, образуване на фиксирана обструкция и нежелани странични ефекти на лекарствата при астма според OSL 2016.

Направени са допълнения относно формулирането на диагнозата. Диагнозата трябва да включва:

Етиология (ако има такава);

Тежест и ниво на контрол;

Съпътстващи заболявания, които могат да повлияят на хода на астмата;

и също така, ако е налице, екзацербация с указание за тежестта.

Дадени са примери за формулиране на диагнозата.

Раздел „Поетапна терапия на бронх

астма при деца, юноши и възрастни

Основният принцип на лечението на астма е поетапен подход с увеличаване на обема на терапията при липса на контрол и/или наличие на рискови фактори за екзацербации и намаляване на обема на терапията при постигане и поддържане на стабилен контрол и липса на на рискови фактори.

Изборът на количеството терапия, съответстващо на определен етап (виж Фиг. 5), зависи от тежестта на клиничните прояви на БА.

Ако лечението е неефективно или отговорът към него е недостатъчен, лекарят трябва да провери техниката на вдишване, спазването на предписанията, да изясни диагнозата и да оцени съпътстващите заболявания; само след като тези условия са изпълнени, трябва да се увеличи обемът на терапията (преход към стъпка нагоре) (виж фиг. 5).

Две важни допълнения са направени в раздела за поетапна терапия на AD при възрастни. Схема с един инхалатор, одобрена за две фиксирани комбинации от будезонид/формотерол и беклометазон/формотерол, които могат да се използват при пациенти от стадий 3 (вижте Фиг. 5), и възможността за използване на тиотропиум в инхалатора Respimat при възрастни пациенти с астма като допълнителна терапия към ICS или ICS/LABA при стъпки 4 и 5 (вижте Фиг. 5). При пациенти с висок риск, използването на схема с един инхалатор значително намалява екзацербациите и осигурява сравнимо ниво на контрол на астмата с относително ниски дози ICS в сравнение с фиксирани дози ICS / LABA като поддържаща терапия плюс SABA при необходимост или в сравнение с високи дози. на ICS + + SABA при поискване (силата на препоръка A). Неуспешно постигане на контрол на БА, наличие на чести (2 или повече годишно) и/или тежки екзацербации на БА при възрастни и юноши, получаващи терапия от стадии 4-5 (IGCS + LABA, включително в комбинация с SGCS и други основни лекарства, или IGCS монотерапия във високи дози) са показания за тиотропиум Респимат (сила на препоръка А). С изключение

В допълнение, наличието на ограничения за употребата на LABA (неблагоприятни ефекти, противопоказания или индивидуална непоносимост към P2-агонисти) при пациент с астма, получаващ ICS терапия, е индикация за назначаването на Respimat tiotropium като алтернатива на LABA (сила на препоръка Б).

В подраздела за поетапно лечение на астма при деца са направени следните промени. По отношение на етап 1 се отбелязва, че при деца под 5-годишна възраст редовната терапия може да започне с ниски дози инхалаторни кортикостероиди, при деца от 2-годишна възраст - монотерапия с антилевкотриенови лекарства, кромони.

Предпочитание при доставянето на ICS при деца се дава на терапия с пулверизатор (от 6 месеца - суспензия на будезонид, от 6 години - също беклометазон дипропионат), от 1 година - флутиказон пропионат с спейсър. В подраздел Стъпка 3, коригирано: „Предпочитан избор (деца над 5 години): ниска/средна доза ICS, или в комбинация с LABA, или с левкотриен рецепторни антагонисти.“ В подраздел „Етап 4“ се добавя, че при пациенти с тежка алергична астма, неовладяна от приема на високи дози ICS в комбинация с LABA, като се започне от 6-годишна възраст, трябва да се обмисли назначаването на omalizumab.

След като се постигне и поддържа контрол на заболяването, решението кое лекарство да се намали първо и с каква скорост трябва да вземе предвид тежестта на астмата, страничните ефекти от лечението, продължителността на текущата доза, постигнатата полза и предпочитанията на пациента. Намаляването на дозата на ICS трябва да става бавно поради възможността от екзацербация. При достатъчен контрол дозата на ИКС може да се намалява на всеки 3 месеца с около 25-50%.

В същия раздел, други видове терапии за AD са ново допълнение.

Алерген-специфичната имунотерапия (ASIT) може да бъде лечение на избор при деца над 5-годишна възраст, юноши и възрастни, когато алергията играе водеща роля, като например при астма с алергичен риноконюнктивит. В момента има две форми на ASIT - подкожна и сублингвална. Сублингвална и подкожна ASIT може да се използва при пациенти с лека до умерена астма, свързана с алергичен риноконюнктивит, при условие че астмата се контролира чрез фармакотерапия (силата на препоръка А).

Таблица 3. Ниво на тежест на екзацербациите на астмата

Критерии за тежест на екзацербацията

Умерено тежко Едно от следните: влошаване на симптомите; PSV -50-75% от най-добрия или изчислен резултат; увеличаване на честотата на употреба на лекарства за линейка> 50% или допълнителната им употреба под формата на пулверизатор; нощни събуждания поради появата на симптоми на астма и изискващи употребата на лекарства за линейка

Тежка Една от следните: PSV -33-50% от най-добрите стойности; дихателна честота>25 за 1 мин.; пулс >110 удара/мин; невъзможност за произнасяне на фраза на един дъх

Животозастрашаваща астма Едно от следните: PSV<33% от лучших значений; 8р02 <92%; Р0, <60 мм рт. ст.; а 2 г " нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт. ст.); "немое" легкое; цианоз; слабые дыхательные усилия; брадикардия; гипотензия; утомление; оглушение; кома

Почти фатална астма Хиперкапния (PaCO2 >45 mmHg) и/или нужда от механична вентилация

Обозначения: PaCO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв; Pa02 е парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв. Тук и на фиг. 6: Вр02 - степента на насищане на хемоглобина на артериалната кръв с кислород, измерена чрез пулсова оксиметрия.

В резултат на ASIT се очаква умерен клиничен ефект върху симптомите на астма и стероидния спаринг ефект (сила на препоръка B). Понастоящем ASIT не може да се препоръчва като монотерапия за астма, ако астмата е единствената клинична проява на респираторна алергия (сила на препоръка D).

Ваксинация. Респираторните вирусни инфекции, по-специално грипът, могат да доведат до остри тежки екзацербации на астма.

При пациенти с умерена до тежка астма е разумно ваксинирането срещу грип всяка година (сила на препоръката: D). Въпреки това, пациентите трябва да бъдат предупредени, че ваксинацията не намалява честотата и тежестта на екзацербациите на астмата (силата на препоръка А).

Пациентите с астма, особено децата и възрастните хора, са изложени на висок риск от пневмококово заболяване.

проучвания, но няма достатъчно доказателства, за да се препоръча ваксинация срещу пневмококи при пациенти с астма (сила на препоръка D).

Раздел "Лечение на екзацербации на БА"

Този раздел е значително разширен. Дефинира се екзацербация на астма: екзацербациите на астмата (синоними: астматични пристъпи или остра астма) са епизоди на нарастващ задух, кашлица, хрипове или конгестия в гърдите, изискващи промени в обичайния режим на лечение. Екзацербацията на астмата се характеризира с намаляване на пиковия експираторен поток (PEF) и форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV).

Екзацербациите могат да се развият при пациенти с вече известна диагноза астма или да бъдат първата проява на астма. Екзацербациите на астмата могат да възникнат при всеки пациент, независимо от тежестта на заболяването, но се считат за честа клинична проява при пациенти с трудно контролирана астма.

Скоростта на развитие на екзацербация на БА може да варира значително при различните пациенти - от няколко минути или часове до 10-14 дни, както и времето за разрешаване на екзацербацията - от 5 до 14 дни.

Посочени са причините за екзацербациите, сред които най-важни са специфичните и неспецифичните тригери (алергени, респираторни вируси, замърсители на въздуха). Рисковите фактори за екзацербации на астма включват:

Симптоми на неконтролирана астма;

Липса на ICS терапия, лошо придържане към лечението;

Прекомерна употреба на SABA;

Особено нисък FRVC<60% от должного;

Значителни психологически или социално-икономически проблеми;

Външни влияния: тютюнопушене, излагане на алерген по време на сенсибилизация;

Съпътстващи заболявания: риносинузит, гастроезофагеална рефлуксна болест, потвърдена хранителна алергия;

затлъстяване;

Еозинофилия на храчки или кръв;

Бременност;

Епизоди на интубация или интензивно лечение поради екзацербация на астма;

>1 тежко обостряне през последните 12 месеца

В табл. 3 показва критериите за тежестта на екзацербацията. Обемът на терапията зависи от тежестта на обострянето. По време на лечението трябва редовно да се оценяват критериите за тежестта на екзацербацията, по-специално PEF, сърдечната честота, дихателната честота и пулсовата оксиметрия.

Пациентът се появи с екзацербация

Уверете се, че това е екзацербация на астма Разберете дали пациентът принадлежи към група Определете тежестта на екзацербацията 1pe риск от смърт от астма

Лека или умерена

животозастрашаваща

Започнете терапията:

SABA 4-10 инхалации чрез PPI + спейсер (или пулверизатор)

Преднизолон 40-50 mg per os

Кислородна терапия (цел 8р02 93-95%)

ДЕГРАДАЦИЯ

Терапията продължава с назначаване на SABA, ако е необходимо.

Оценка на отговора към терапията след 1 час

ДЕГРАДАЦИЯ

Насочване към болница за спешна помощ. Преди прехвърлянето започнете SABA + ипратропиум бромид, кислород и SGCS

ПОДОБРЕНИЕ

Под астматичен статус се разбира епизод на остра дихателна недостатъчност, дължаща се на обостряне на астма. В съвременните класификации "астматичният статус" е еквивалентен на понятията "животозастрашаваща астма" и "астма, близка до фатална".

Основните мерки за лечение на екзацербации на БА включват (по реда на тяхното назначаване)

и в зависимост от тежестта на екзацербацията): кислородна терапия, многократни инхалации на бързодействащи бронходилататори, ранна употреба на SGCS.

Целите на лечението са възможно най-бързо премахване на бронхиалната обструкция и хипоксемия и предотвратяване на по-нататъшни рецидиви.

Този раздел разглежда подробно всички лекарства, използвани за облекчаване на екзацербациите на астма. Подчертава се, че при леки и умерени екзацербации оптималният и най-икономичен метод за бързо премахване на бронхиалната обструкция е многократната употреба на инхалаторна SABA (от 2 до 4 инхалации на всеки 20 минути за 1 час) (Ниво на доказателства А). Системните кортикостероиди трябва да се използват при лечението на всички екзацербации, с изключение на най-леките (Доказателство А).

Много важно допълнение са алгоритмите за управление на пациент с екзацербация на БА на амбулаторен (фиг. 6) и болничен етап.

Някои варианти на астма, включително професионална астма, както и терапия на астма при специални групи пациенти (бременни и кърмещи, под-

кълнове) се съхраняват като отделни раздели на препоръките.

Пълната актуализирана версия на Федералните клинични насоки за диагностика и лечение на бронхиална астма през 2016 г. е достъпна на уебсайта на RPO.

Библиография

1. Вероника Скворцова: Невъзможно е да се лекува пациент според стандартите. Достъпен на: http://www.doctorpiter.ru/articles/10094 Връзката е активна от 01.12.2016 г.

2. A.G. Chuchalin, Z.R. , Шубин И.В. Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на бронхиална астма. М., 2016; 55s. Достъпен на: http://spulmo.ru/download/ Asthmarec3.pdf Връзката е активна от 01.12.2016 г.

ГЛОБАЛНА СТРАТЕГИЯ ЗА

УПРАВЛЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА АСТМАТА

Глобална стратегия за управление и превенция на астма Докладите на GINA са достъпни на www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛНА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА БРОНХИАЛНА АСТМА

2014 г. ревизия

Превод от английски

Московско руско респираторно дружество

BBK 54.12 G52

УДК 616.23+616.24

G52 Глобална стратегия за лечение и профилактика на астма (ревизирана 2014 г.) / пер. от английски. изд. КАТО. Белевски. - М.: Руско респираторно общество, 2015. - 148 с., ил.

Публикацията е Докладът на GINA (Global Initiative for Asthma) Working Group - Revision 2014. Новата версия на радикално преработения Доклад е по-добре структуриран и по-удобен за практическо използване, като допринася за по-добра диагностика и по-ефективно лечение на бронхиалната астма ( BA). Дадена е нова дефиниция на заболяването и значително е актуализиран разделът за диагностика на БА. Представени са подробни алгоритми за първична диагностика и предписване на начална терапия при пациенти с новооткрита БА. Появиха се нови глави за диференциалната диагноза на астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и синдром на припокриване на астма-ХОББ, както и диагностиката и лечението на пациенти с астма под 5-годишна възраст.

За пулмолози, алерголози, интернисти, педиатри, общопрактикуващи лекари, ръководители на здравни органи.

© Глобална инициатива за астма, всички права запазени. Използването е с изричен лиценз от собственика, 2014г

© Превод на руски език, Руско респираторно общество, 2015 г

Глобална стратегия за лечение и профилактика на астма (ревизирана 2014 г.)

ДЪСКА ДЖИНА*

Дж. Марк Фицджералд, д-р, председател

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Ерик Д. Бейтман, д-р

Кейптаун, Южна Африка

Луи-Филип Буле, д-р

Университет Лавал

Квебек, Квебек, Канада

Алваро А. Круз, д-р

Федерален университет на Баия

Салвадор, бакалавърска степен, Бразилия

Тари Хаахтела, д-р

Централна болница на университета в Хелзинки

Хелзинки, Финландия

Марк Л. Леви, д-р

Университетът в Единбург

Пол О'Бърн, д-р

Университет Макмастър

Хамилтън, Онтарио, Канада

Пиерлуиджи Паджаро, д-р

Университет на Пиза

Сорен Ерик Педерсен, д-р

Болница Колдинг

Колдинг, Дания

Мануел Сото-Кирос, д-р

Болница Национал де Нинос

Сан Хосе, Коста Рика

Хелън К. Редел, доктор на MBBS

Сидни, Австралия

Гари У. Уонг, д-р

Китайски университет в Хонконг

НАУЧЕН КОМИТЕТ НА GINA*

Хелън К. Редел, доктор на MBBS, председател

Институт за медицински изследвания Woolcock

Сидни, Австралия

Нийл Барнс, д-р (до май 2013 г.)

Лондонска гръдна болница

Питър Дж. Барнс, д-р (до декември 2012 г.)

Национален сърдечен и белодробен институт

Ерик Д. Бейтман, д-р

Белодробен институт на университета в Кейптаун

Кейптаун, Южна Африка

Алън Бекер MD

Университет на Манитоба

Уинипег, MB, Канада

Елизабет Бел, д-р (до май 2013 г.)

Амстердамски университет

Амстердам, Холандия

Йохан С. де Йонгсте, д-р PhD Erasmus University Medical Center Ротердам, Холандия

Джефри М. Дражен, д-р

Харвардско медицинско училище

Дж. Марк Фицджералд, д-р

Университет на Британска Колумбия

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Хиромаса Иноуе, д-р

Университет Кагошима

Кагошима, Япония

Робърт Ф. Леманске, младши, д-р

Университет на Уисконсин

Мадисън, Уисконсин, САЩ

Пол О'Бърн, д-р

Университет Макмастър

Хамилтън, Онтарио, Канада

Кен Охта, доктор по медицина (до май 2012 г.)

Национална болнична организация Токио

Национална болница

Сорен Ерик Педерсен, д-р

Болница Колдинг

Колдинг, Дания

Емилио Пицичини, д-р

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Бразилия

Стенли Дж. Шефлер, д-р

Детска болница Колорадо

Сали Е. Венцел, д-р (до май 2012 г.)

Университет на Питсбърг

Питсбърг, Пенсилвания

Brian Rowe, MD MSc (консултант към Научния комитет)

Университет на Алберта Едмънтън, Алабама, Канада

ВЪНШНИ РЕЦЕНЗИТОРИ

Мери Ип, MBBS MD

Университет на Хонконг Покфулам

Ричмънд Хил, Онтарио, Канада

Huib Kerstjens, MD PhD

Университет на Гронинген

Гронинген, Холандия

Майк Томас, доктор на MBBS

Университет на Саутхемптън

Тис ван дер Молен, д-р

Университет на Гронинген

Гронинген, Холандия

Моника Федерико д-р

Детска болница Колорадо

Тази публикация трябва да се цитира, както следва:

Глобална инициатива за астма. Глобална стратегия за лечение и профилактика на астма (ревизия от 2014 г.).

Документът е достъпен на: www.ginasthma.org.

* За повече информация относно членовете на борда и научния комитет на GINA, моля, посетете www.ginasthma.com

ЧЛЕНОВЕ НА ГИНСКОТО СЪБРАНИЕ

	Ричард Бийзли, MBChB DSc	Патрик Манинг, д-р
	Медицински изследователски институт на Нов	Св. Болница Джеймс
	Уелингтън, Нова Зеландия
		Юсер Мохамад, д-р
	Карлос Баена Каняни, д-р	Медицински факултет на Тишрийнския университет
	Католически университет в Кордоба
	Кордоба, Аржентина
		Хюго Е. Нефен, д-р
		Clinica Alergia E Immunologie
	Детска болница на столицата	Санта Фе, Аржентина
		Ева Низанковска-Могилничка, д-р
	Мая Готуа, доктор по медицина	Университетско училище по медицина
	Център по алергия и имунология
	Република Грузия
	Карлос Адриан Хименес	Петър Похунек, доктор по медицина
		Университетска болница
	Сан Луис Потоси, Мексико
		Густаво Родриго, д-р
	Университетска болница в Гент	Централна болница де лас Фуерзас
		Армадас, Монтевидео, Уругвай
	Азиз Колейлат, д-р	Хоакин Састре, доктор по медицина
	Болница Макасед	Автономният университет на Мадрид
	Le Thi Tuyet Lan, доктор по медицина	Wan-Cheng Tan, д-р
	Университет по фармация и медицина	iCAPTURE център за сърдечно-съдови
	Хо Ши Мин, Виетнам	и белодробни изследвания
		Ванкувър, Британска Колумбия, Канада
	Йорг Д. Люпи, доктор по медицина
	Университетска болница
	Базел, Швейцария
		ПРОГРАМА ДЖИНА
	Национална университетска болница	Сюзан Хърд, д-р
		Научен директор
	Д-р Ева Манцуранис
	Университетска болница
	Ираклион, Крит, Гърция

ДРУГИ УЧАСТНИЦИ

Уилям Кели, PharmD

Университет на Ню Мексико

Албакърки, Ню Мексико, САЩ

Кристин Дженкинс д-р

Институтът Джордж

Сидни, Австралия

Стивън Лазарус, д-р

Калифорнийски университет в Сан Франциско

Сан Франциско, Калифорния

д-р Грегъри Мулек

Университет на Британска Колумбия

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Мариел Пийненбург, доктор по медицина

Erasmus MC-Sophia Children's Hospital

Ротердам, Холандия

Мохсен Садацафави, доктор по медицина

Университет на Британска Колумбия

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Д. Робин Тейлър, MD DSc

Обща болница Wishaw

Йохана ван Гаален, д-р Лайденски университетски медицински център Лайден, Холандия

ДРУГА ПОМОЩ

Beejal Viyas Цена

Предговор към руския превод

Скъпи колеги!

Ето превод на руски език на новата версия на Доклада на работната група на международната програма GINA - "Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиалната астма" (ревизирана през 2014 г.). Тази версия съдържа редица значителни промени и допълнения, които е изключително важно да се имат предвид при лечението на пациенти с бронхиална астма (БА). Докладът съдържа голям брой обобщени таблици и алгоритми за управление на пациенти с астма, което опростява прилагането на представените препоръки в клиничната практика.

Промените в отчета вече се виждат от дефиницията на BA. Новата версия подчертава, че AD е хетерогенно заболяване, подчертавайки петте най-често срещани фенотипа на болестта.

IN В главата, посветена на диагностиката на астмата, се появиха подробни алгоритми за първична диагностика, в т.ч.

при пациенти, които вече получават антиастматична терапия. Този раздел ясно формулира клиничните и функционални критерии, които едновременно потвърждават диагнозата AD и намаляват вероятността от нея. Авторите на документа допълнително подчертаха диагностичните характеристики на БА при бременни жени, спортисти и хора със затлъстяване, представиха информация в удобна форма за диференциална диагноза в различни възрастови групи. По този начин актуализираният раздел за диагностика на астма съдържа редица допълнения, освен това вече е по-добре структуриран и по-удобен за практическо използване.

IN Новата версия на документа запазва понятието „контрол на БА” като контрол върху клиничните симптоми и риска от неблагоприятни събития в бъдеще. По-подробно са описани рисковите фактори за развитие на екзацербации, необратима бронхиална обструкция и странични ефекти от лекарствената терапия, както и ролята на оценката на функцията на външното дишане при лечението на пациенти с астма. Насоките на GINA от 2014 г. подчертават необходимостта от непрекъснато проследяване на хода на астмата и рисковите фактори за прогресиране на заболяването и екзацербации.

Съществено условие за ефективно сътрудничество между лекар и пациент е изграждането на партньорства, провеждането на образователни програми и индивидуалният подход към всеки пациент с астма. За да се подобри ефективността на инхалаторната терапия, насоките препоръчват да се вземат предвид начина на живот, възрастовите характеристики, емоционалното състояние и предпочитанията на пациента. Изключително важно е пациентите с астма да се обучават на умения за самоконтрол, да се състави индивидуален план за действие за тях, включително в случай на обостряне.

IN В раздела за лечение на БА, в сравнение с други версии на GINA, е отделено повече внимание на предписването на терапия при пациенти с новодиагностицирана БА. Указанията предоставят подробен алгоритъм за предписване на начална терапия при тези пациенти. Назначаването на инхалаторни глюкокортикостероиди се препоръчва още на първия етап от лечението при наличие на определени рискови фактори.

Съществена промяна е, че тази версия на доклада има нови глави за диференциалната диагноза на астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и синдром на припокриване на астма-ХОББ, както и диагностика и лечение на пациенти с астма под 5-годишна възраст . Тези глави са изключително важни за клиничната практика и включването им в един документ значително разширява границите на неговото използване.

Така новата версия на GINA съдържа редица значителни промени, насочени към подобряване на диагностиката и повишаване на ефективността на лечението на астма. Представената информация е добре структурирана и ясно илюстрирана, което улеснява нейното практическо използване.

КАТО. Белевски, професор

Редактор на превода, член на борда на Руското респираторно общество, Руския национален изследователски медицински университет. Н.И. Пирогов, Москва, Русия

Предговор

Бронхиалната астма (БА) е сериозен глобален здравен проблем, засягащ всички възрастови групи. В много страни разпространението на астмата нараства, особено сред децата. Въпреки че в някои страни се наблюдава намаляване на броя на хоспитализациите и смъртните случаи, свързани с астма, това заболяване все още причинява неприемливи щети на системата на здравеопазването и обществото чрез загуба на производителност на работното място и прояви на неравностойно положение в семейството (особено когато става дума за към астма).при деца).

През 1993 г. Националният институт по сърцето, белите дробове и кръвта (NIHLB, САЩ), съвместно със Световната здравна организация (СЗО), създават работна група, резултатът от която е докладът „Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма“. “. Това беше последвано от създаването на „Глобална инициатива за астма“ (GINA) – мрежова структура за взаимодействие на лекари, болници и власти с цел разпространение на информация за подходите за лечение на пациенти с астма, както и за осигуряване на функционирането на механизъм за включване на научно доказани резултати от изследвания в подобрени стандарти за лечение на астма. По-късно е създадена Асамблеята на GINA, която включва специално поканени експерти по лечение на астма от много страни. За насърчаване на международното сътрудничество и разпространение на информация за AD, Асамблеята работи с Научния комитет, членовете на Борда и Комитета за разпространение и внедряване на GINA. Докладът на GINA (Глобална стратегия за лечение и превенция на астма) се актуализира ежегодно от 2002 г. насам. Публикациите, базирани на докладите на GINA, са преведени на много езици. През 2001 г. GINA инициира годишния Световен ден на астмата, който има за цел да повиши осведомеността за вредите, причинени от астмата и да организира местни и национални събития за обучение на семейства и здравни специалисти относно ефективните методи за контрол и лечение на астма.

Въпреки всички положени усилия, както и наличието на ефективни методи за лечение, данните от международни проучвания все още показват недостатъчно ниво на контрол на астмата в много страни. Тъй като целта на препоръките в този доклад е да се подобри управлението на пациенти с астма, доставчиците на здравни услуги трябва да бъдат силно насърчавани да осигурят наличието и достъпността на лекарствата и да разработят методи за прилагане на ефективни програми за лечение на астма и оценка на техните резултати.

До 2012 г. информираността на специалистите за хетерогенната природа на астмата се повиши, съществуването на спектър от хронични респираторни заболявания беше признато, разбирането на ключовата роля на придържането на пациентите към предписаното лечение и тяхната осведоменост за здравословните проблеми се увеличиха, както и интересът към индивидуализацията на лечението на астма се увеличи. Освен това се появи солидна база от доказателства относно ефективни методи за прилагане на клинични насоки. Тези аспекти предполагат, че простото представяне на основните принципи на лечението на AD не е достатъчно: препоръките трябва да бъдат комбинирани в стратегии, които биха били клинично значими и подходящи за прилагане в ежедневната клинична практика. За тази цел препоръките, изложени в доклада на GINA за 2014 г., са представени по удобен за потребителя начин, с широко използване на обобщени таблици и фигури. Докладът включва и две нови глави, едната за лечението на астма при деца на възраст от 0 до 5 години (публикувана преди това отделно), а втората съдържа информация по толкова важна тема като диагностиката на синдрома на припокриване на астма-ХОББ (ACS). Последната от тези глави беше публикувана във връзка с Глобалната стратегия за диагностика, управление и превенция на ХОББ (GOLD). За по-лесна справка препоръките, предназначени за клиничната практика, са предоставени в основния доклад на GINA, а приложенията, съдържащи подкрепящи референтни материали, са достъпни онлайн (www.ginasthma.org).

За нас е чест да можем да признаем отличната работа на всички, които са допринесли за успешното завършване на програмата GINA, както и големия брой хора, включени в този проект за актуализиране на отчета. Тази работа, заедно с приходите, генерирани от GINA от продажбата на материали, базирани на доклада, беше подкрепена от неограничени образователни субсидии от различни компании (изброени в края на доклада). Но отговорността за твърденията и заключенията, представени в тази публикация, е изцяло на членовете на комисиите на GINA. Те не получават хонорари или възстановяване на разходи, направени в процеса на участие в научни обзорни конференции, провеждани два пъти годишно, както и за много часове, прекарани в преглед на литературата и съществен принос за написването на доклада.

Надяваме се, че актуализираният Доклад ще ви послужи като полезен източник на информация за лечението на астмата и че при използването му ще осъзнаете необходимостта от индивидуален подход при лечението на абсолютно всички пациенти с астма, които срещате в вашата практика.

Дж. Марк Фицджералд, д-р	Хелън К. Редел, доктор на MBBS
Председател на борда на директорите на GINA	Председател на Научния комитет на GINA

	Списък с чертежи
Ориз. 1-1. Схема за първична диагностика на БА за клиничната практика ................................. ............................ ............................. .................... ....................
Ориз. 2-1. Оценка на пациент с лош контрол на симптомите и/или екзацербации въпреки лечението
Ориз. 3-1. Цикъл на лечение на астма въз основа на контрол ................................. .................. ................................ ................. ................................. ..............
Ориз. 3-2. Поетапен подход за предписване на терапия, насочена към контролиране на симптомите и минимизиране на бъдещия риск.................................................. ..........
Ориз. 4-1. Самоконтрол на екзацербации на астма при възрастни и юноши с помощта на писмен план за действие за астма
Ориз. 4-2. Лечение на екзацербации на БА в общата медицинска практика ......................................... ............................ ............................. .................... .............................. .
Ориз. 4-3. Лечение на екзацербации на астма в условията на спешна медицинска помощ, например в спешното отделение ..........
Ориз. 6-1. Вероятност за диагностициране на астма или повлияване от астматична терапия при деца на 5-годишна възраст и по-малки................................. ................................. ................. ................................ ..
Ориз. 6-2. Поетапен подход за дългосрочно лечение на астма при деца на възраст 5 години и по-малки.................................. ................................. ................... .............................
Ориз. 8-1. Подход за прилагане на „Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиалната астма” ................................ .............................................. .... .....................
	Списък с таблици
Таблица 1-1.	Диагностични критерии за астма при възрастни, юноши и деца на възраст 6–11 години .................................
Таблица 1-2.	Диференциална диагноза на астма при възрастни, юноши и деца на възраст 6–11 години................................... ................................. ................... ......
Таблица 1-3.	Потвърждение на диагнозата астма при пациент, който вече получава терапия за контрол на заболяването
Таблица 1-4.	Как да се намали интензивността на терапията, насочена към контролиране на заболяването, ако е необходимо да се потвърди диагнозата AD...
Таблица 2-1.	Оценка на астмата при възрастни, юноши и деца на възраст 6–11 години ................................. .......... ............................................ ......... ..............
Таблица 2-2.	GINA оценка на контрола на астмата при възрастни, юноши и деца на възраст 6–11 години ................................. ................. ....................
Таблица 2-3.	Специални въпроси за оценка на астма при деца на възраст 6–11 години .................................. ........... .........
Таблица 3-1.	Комуникационни стратегии за здравни специалисти.................................. .................. ................................ ................. ..........
Таблица 3-2.	Вземане на решение за лечение на астма на популационно ниво спрямо индивидуално ниво.
Таблица 3-3.
Таблица 3-4.	Ниски, средни и високи дневни дози ICS ..................................... ............................ ............................. .................... .............................. .
Таблица 3-5.	Възможности за намаляване на интензитета на терапията при добре контролирана астма.................................. ........................ ........................ ......................
Таблица 3-6.	Повлияване на модифицируеми рискови фактори за намаляване на риска от екзацербации.................................................. ........................ ........................ .......
Таблица 3-7.	Нефармакологични ефекти – кратък преглед .............................................. .................... .............................. ................... ...................
Таблица 3-8.	Индикации за оценка на необходимостта от насочване към консултация със специалист, ако има такава.
Таблица 3-9.	Стратегии за осигуряване на ефективна употреба на инхалатори .............................................. .................... .............................. ..................
Таблица 3-10.	Незадоволително придържане към терапията при AD ............................................ .................. ................................ ................. ................
Таблица 3-11.	Информация за БА ................................................. ................................................. . ................................................ .. .....................
Таблица 3-12.	Изследване и лечение при тежка астма ................................. .................. ................................ ................. ................................. ..............
Таблица 4-1.	Фактори, които повишават риска от смърт, свързана с астма ............................................ ............................ ............................. .................. .....
Таблица 4-2.	Организация на дехоспитализацията след хоспитализация или лечение в спешно отделение за астма ..................................... .........................
Таблица 5-1.	Актуални дефиниции на астма, ХОББ и клинично описание на ASAH.................................................. ............................................................. ........................ .........
Таблица 5-2а.	Признаци, специфични за астма, ХОББ и SPAH.................................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........
Таблица 5-2b.	Признаци, характерни за астма или ХОББ ................................. .................. ................................ ................. ................................. ........
Таблица 5-3.	Спирометрични параметри при БА, ХОББ и СПАХ .................................. .................... .............................. ................... ..............................
Таблица 5-4.	Обобщение на синдромния подход към заболявания с хронично ограничение на въздушния поток ................................
Таблица 5-5.	Специализирани методи за изследване, които могат да се използват за диференциална диагноза на астма и ХОББ...
Таблица 6-1.	Характеристики при подозрение за астма при деца на възраст до 5 години ................................
Таблица 6-2.	Чести диференциални диагнози на БА при деца на 5 години и по-малки .................
Таблица 6-3.	Оценка на контрола на астмата при деца на възраст 5 години и по-млади от GINA.................................. ......................................................... ....... ..........
Таблица 6-4.	Ниски дневни дози инхалаторни кортикостероиди при деца на възраст 5 години и по-малки ..................................... ............ .....
Таблица 6-5.	Избор на устройство за инхалация за деца на възраст до 5 години.................................................. ............................................................. ........................
Таблица 6-6.	Първоначална оценка на екзацербацията на астма при деца на 5-годишна възраст и по-малки ..................................... ............ .........
Таблица 6-7.	Показания за незабавна хоспитализация при деца на възраст 5 години и по-малки .................................
Таблица 6-8.	Първоначално лечение на екзацербации на астма при деца на възраст 5 години и по-малки ................................ ...........
Таблица 7-1.
Таблица 8-1.	Критични елементи за прилагане на здравна стратегия ............................................ ................... ...............
Таблица 8-2.	Примери за бариери пред изпълнението на основани на доказателства препоръки................................................. ............................................................. .......................... .