Асцит є важким ускладненням багатьох захворювань. Виявляється у збільшенні живота за рахунок переповнення очеревини рідиною. У народі більше відома назва «водянка». Люди з такими порушеннями не можуть прожити без сечогінних засобів.

Симптоми асциту наростають поступово, погіршують перебіг основної патології. Збільшення внутрішньочеревного тиску призводить до утруднення роботи внутрішніх органів, розглядається в діагностиці як стадія декомпенсації хвороби. У ¾ випадків причиною виникнення асциту є цироз печінки, якого призвів алкоголізм.

Звідки береться рідина у черевній порожнині?

У жінок у клімактеричному періоді нерідко спостерігаються невеликі набряки на обличчі та ногах, зростає вага (в нормі не більше ніж на 3–4 кг). Ці зміни пов'язані з нейроендокринними розладами та не мають відношення до розвитку асциту.

Механізм патології формується по-різному з урахуванням патогенезу головного захворювання. В нормальних умовах епітелій очеревини виділяє небагато рідини для попередження склеювання внутрішніх органів, покращення ковзання. За складом вона наближається до плазми. В організмі людини постійно йдуть процеси в черевній порожнині:

• виділення рідини;
• зворотне всмоктування та оновлення.

При асциті до процесу підключаються венозні та лімфатичні судини. А вони, своєю чергою, реагують на змінений склад артеріальної крові. Головне порушення – рідина з судин виходить крізь стінки у вільний тканинний простір. Для цього повинен порушитися баланс між гідростатичним та онкотичним тиском.

Як відомо, будь-який тиск крові забезпечується насамперед роботою серцевого м'яза (міокарда). Зниження настає при захворюваннях, що призводять до зниження скорочувальної здатності серця (міокардити, дистрофія, інфаркт міокарда). Вони викликають недостатність кровообігу.

Через порушення механізму прокачування крові через праві та ліві відділи застій передається на всю венозну мережу, включаючи вени живота (нижню порожнисту та комірну)

Зростання тиску у венозній мережі сприяє скиданню водної частини крові у черевну порожнину. Онкотичний тиск підтримується переважно наявністю достатньої кількості білка в крові.

При асциті, як правило, підключається механізм порушення синтезу білка через захворювання печінки або застійні явища. Особливо це стосується альбумінової фракції. Зниження концентрації білка призводить до виходу рідини з судин.

Неабияке значення надається нестачі кисню в артеріальній крові (гіпоксичне стан). Це пов'язано і з порушенням серцевого викиду, і зі стисненням печінкових клітин:

• фіброзною тканиною (при цирозі);
• розширеними венулами (при портальній гіпертензії);
• новоутворенням чи метастазами.

Нестача кисню викликає ішемію нирок. Фільтрація у клубочках знижується. Найменше виділяється сечі. У відповідь підвищується синтез антидіуретичного гормону в гіпофізі та альдостерону надниркових залоз (майже у 20 разів). Зрештою - затримується натрій, а з ним і вода.

Граничне навантаження на вени передається і лімфатичну систему. З лімфатичних судин рідина перетворюється на очеревину. Настає момент, коли скупчення води перевищує можливості черевної порожнини її всмоктування, тоді виникає асцит.

До механізму освіти потрібно додати гормональну відповідь на зменшення маси крові, пошкодження судинної стінки при запальних та системних захворюваннях, гіперфункцію епітелію черевної порожнини на фоні пухлинного росту та запалення.

Причини асциту черевної порожнини

Розподіл причин асциту на печінкові та позапечінкові, запропонований рядом авторів, можна розглядати як умовний. Оскільки у механізмі освіти, як описано вище, беруть участь багато факторів.

До найпоширеніших причин належать:

• у 75% випадків – цироз печінки;
• у 10% – ракові пухлини або метастази;
• у 5% – прояв серцевої недостатності.

На решту 10% припадають:

• розвиток портальної гіпертензії при тромбозі печінкових вен, ворітної вени в умовах здавлювання пухлиною;
• хронічна патологія нирок (амілоїдоз, гломерулонефрити);
• аліментарна дистрофія при виснаженні;
• туберкульоз очеревини;
• у жінок великі кісти, онкологічні утворення яєчників;
• пухлини, що розвиваються з тканини очеревини (псевдоміксома, мезотеліома);
• ендокринні захворювання (мікседема);
• загальне запалення серозних оболонок при системних захворюваннях (ревматизм, червоний вовчак, ревматоїдний артрит), стадію уремії при нирковій недостатності;
• інші хвороби органів травлення (панкреатит, Крона, саркоїдоз);
• реакція очеревини на неінфекційне запалення (перитоніти гранулематозний та еозинофільний).

Мікседема – захворювання щитовидної залози, яке може бути причиною появи асциту.

Ознаки асциту черевної порожнини можуть виникнути у дітей у грудному віці. Вони пов'язані з набряком вродженого походження при резус-сумісності з матір'ю, зазвичай випадки в 100% закінчуються летально, вродженими аномаліями печінки та жовчовивідних шляхів, а також нефротичним синдромом вродженого характеру.

Також пов'язані із втратою білка через кишечник та недоліком харчування, набряком у відповідь на приховану крововтрату у внутрішньоутробному періоді.

Які чинники посилюють ризик виникнення асциту?

До групи ризику можна включити осіб, які мають максимальну ймовірність розвитку головних захворювань, що призводять до асциту:

• зловживають спиртними напоями;
• курців;
• наркоманів;
• перенесли гострі гепатити і страждають на хронічні форми;
• після переливання крові;
• потребують гемодіалізної підтримки ниркової фільтрації;
• що захоплюються татуажем;
• мають зайву масу тіла, ожиріння;
• хворих на цукровий діабет;
• з ознаками порушеного білкового та жирового обміну за аналізами крові;
• що захоплюються модними дієтами для схуднення;
• мають спадкову обтяженість з онкологічної патології.

Про особливості асциту при цирозі печінки читайте докладніше у цій статті.

Симптоми

Прояви асциту зазвичай виникають після накопичення черевної порожнини від одного до півтора літрів рідини. При гострих захворюваннях (тромбоз воротної вени) розвивається швидко. За інших – схильний до поступового розвитку протягом кількох місяців. Найбільших розмірів досягає асцит у зв'язку з наслідками патології лімфообігу.

Інша особливість клінічних проявів – зв'язок з іншими набряками та ознаками затримки рідини. Так, при патології печінки асцит не супроводжується набряками на інших частинах тіла, а у разі серцевої недостатності спочатку виникає анасарка (легка пастозність шкіри), набряки на стопах та гомілках, а потім накопичується рідина в животі.

Пацієнта вже на ранній стадії турбують розпирання після їди і натщесерце, болі в животі зумовлені характером основного захворювання, наприклад, при застої в печінці збільшується ліва частка, і пацієнти скаржаться на хворобливі відчуття в епігастрії. Змінюється ріст, вага та об'єм живота, з'являється здуття кишечника та труднощі при одяганні взуття, нахилах тіла.

Розширення венозної мережі як «голови медузи» тримається і після лапароцентезу

У зв'язку з підйомом бані діафрагми, у хворого виникають:

• симптоми рефлюксного закидання вмісту шлунка в стравохід (печія, відрижка);
• задишка спочатку тільки при ходьбі, потім у спокої, особливо в положенні лежачи;
• людина не може спати на низькій подушці;
• набряк поширюється на пах, у чоловіків на мошонку;
• можливе формування грижі білої лінії живота.

При огляді звертають увагу на округлу та обвислу форму збільшеного живота у стоячому положенні пацієнта та розпластування лежачи («жабенячий живіт»), випинання пупка, білі розтяжки (стрії) на шкірі з боків і розширені та потовщені вени утворюють навколо пупка картину «голови медузи» .

При портальній гіпертензії можливі жовтяничність шкіри та склер, нудота, часте блювання. Туберкульозний асцит супроводжується вираженими проявами інтоксикації: слабкістю та невмотивованою втомою, головними болями та тахікардією.

На відміну від ожиріння, маса тіла у пацієнта збільшена непропорційно: руки і ноги значно худнуть

Якщо асцит супроводжує системні захворювання чи недолік харчування, він виражений слабко, але водночас видно набряки на ногах, можна знайти випіт рідини в плевральну порожнину.

Як виявити патологію?

Діагностика асциту починається з лікарського огляду. Крім візуальних ознак (збільшення живота, розширена венозна мережа, набряклість ніг та паху), лікарі використовують метод перкусії.

Виконується постукування пальцем однієї руки по іншій. При цьому виявляється притуплення звуку у лежачому положенні в бічних каналах живота, на боці – у нижній частині. Пропонуючи пацієнту повертатися, можна зафіксувати перехід зон притуплення. Інший спосіб – односторонні поштовхоподібні рухи до центру, при цьому, з іншого боку, відчувається хвиля.

Ультразвукове дослідження проводиться як виявлення рідини, а й у порядку з'ясування причини асциту. Лікар може оглянути печінку, виявити змінені розміри, форму, вузлові утворення. При допплерівському картруванні оцінюється кровотік у комірній та нижній порожнистих венах.

Рідина на УЗД має характерну картину

УЗД-дослідження серця дозволяє встановити ознаки серцевої недостатності, вад, помітити рідину в плевральній порожнині. Огляд підшлункової залози необхідний виключення панкреатиту в етіології асциту.

Рентгенівський спосіб підходить виявлення асциту об'ємом більше 0,5 л. Але метод залишається одним із важливих у діагностиці туберкульозного ураження легень, гіпертрофічних змін із боку серця, плевриту.

Ангіографія - варіант рентгенівського дослідження, при якому контрастну речовину вводять у вену, а потім роблять серію знімків для підтвердження прохідності форми судин.

Обстеження печінки радіоізотопними препаратами допомагає встановити ступінь ураження працюючих клітин органу. При гепатосцинтиграфії внутрішньовенно вводять Метіонін, мічений ізотопом, чутливим до клітин печінки. Подальше сканування дозволяє виявити ділянки, які не заповнені речовиною. Це означає, що там немає печінкових клітин, пробіли заповнені фіброзною тканиною.

Лапароскопічне дослідження в умовах операційного блоку полягає у введенні через невеликий розріз черевної порожнини оптичної техніки, здатної дистанційно показувати внутрішні зміни органів.

Спеціальна приставка для забору матеріалу на біопсію застосовується для гістологічного дослідження печінки та інших органів, лімфовузлів, очеревини. На аналіз обов'язково береться асцитична рідина, достатньо 50-100 мл.

Комп'ютерна та магніторезонансна томографія виявляє випіт рідини у важкодоступних місцях черевної порожнини.

Лабораторна діагностика заснована на ознаках порушення діяльності печінки, всіх видів обміну та електролітного складу. Проводяться аналізи:

• альбумін/глобулінового співвідношення;
• печінкових трансаміназ та інших ферментів;
• сечовини, креатиніну;
• ліпази та амілази підшлункової залози;
• калію, натрію.

Певне значення в підтвердженні печінкової причини асциту приділяється вивченню показників системи згортання крові. Для виключення ракового процесу в печінці призначають аналіз на рівень α-фетопротеїну.

Значення складу асцитичної рідини у диференціальній діагностиці

Вилікувати асцит без урахування основного захворювання неможливо. Один із обов'язкових аналізів - дослідження асцитичної рідини, отриманої при лапароскопії або спеціальним проколом черевної стінки. Результати допомагають виявити механізм затримки води, підібрати оптимальні препарати та забезпечити лікування асциту.

Насамперед результати мають відповісти на запитання: «Чи є отримана рідина транссудатом чи ексудатом?». Різниця визначається вмістом білка та інших компонентів. У транссудаті рідина виходить із судинного русла під дією підвищеного гідростатичного тиску або зменшеного вмісту колоїдних речовин, при цьому самі судини залишаються неушкодженими.

У своєму складі трансудат містить білок до 15 г/л, переважно у вигляді альбумінів, допустимі коливання частки 1,010-1,015.

Ексудат - утворюється як наслідок запальної реакції з пошкодженням проникності судинної стінки. За складом ексудат близький до плазми. До нього входить значна кількість білкових компонентів, які в нормальних умовах не проходять крізь стінку судини (імуноглобуліни, фібриноген, комплемент).

Усього білка 15-60 г/л. Фібриноген швидко трансформується у фібрин під впливом тканинних тромбопластинів. Нитки фібрину видно при мікроскопії рідини. За відносною густиною ексудат становить 1,015–1,027. Обов'язково є запальні елементи.

При цирозі печінки найчастіше виявляється транссудат. На тлі перитонеальних явищ, запалення внутрішніх органів – ексудат. Наявність геморагічної асцитичної рідини (з кров'ю) рідко супроводжує цироз. Набагато частіше спостерігається при новоутворення, туберкульозному перитоніті.

Переважна більшість у клітинному складі рідини нейтрофілів з каламутним осадом - характерна ознака бактеріального перитоніту. Якщо найбільшим виявляється рівень лімфоцитів – перитоніт скоріш за туберкульозне походження. Для діагностики такі відмінності є важливими, оскільки перитоніт може протікати потай.

Ще більш інформативним є проведений посів асцитичної рідини, визначення чутливості до антибіотиків.

Якщо отриманий матеріал відрізняється каламутністю і білуватим (молочним) відтінком, то лаборант передбачає попадання значної кількості лімфи в черевну порожнину (залізний асцит). При цьому варіанті у складі виявляють дрібні краплі жиру, підвищення рівня тригліцеридів, високий вміст лейкоцитів, пухлинні клітини.

Як підтвердження суб'єктивної думки лаборанти проводять диференціальну діагностику проб:

• при додаванні лужного розчину розчиняються білки та каламутність зменшується;
• реактиви з ефіром призводять до зникнення каламутності, пов'язаної із жирами.

Дуже рідкісний результат – виявлення в асцитичній рідині слизу. Таке буває при псевдоміксомі очеревини та муцинозній аденокарциномі шлунка або кишечника.

Лікування

У терапії асциту немає стандартів. Вибір лікаря залежить від причини патології, чутливості хворого на лікарські препарати. Що довше страждає пацієнт, то складніше підібрати раціональну схему лікування. Обов'язково враховується активність основного захворювання. Проводиться патогенетична терапія.

Хворий з асцитом потребує напівпостільного або постільного режиму. У харчуванні необхідним правилом є:

• виняток солі - спочатку її обмежують до 2 г на добу;
• зменшення випитої рідини.

Для контролю за накопиченням водного залишку застосовують щоденне зважування пацієнта, вимірювання діурезу (виділення сечі за добу)

Дозволений об'єм рідини трохи перевищує діурез. Оптимальною втратою ваги вважається до 500 р. Не можна в терапії прагнути швидкого виведення рідини. Це може спричинити гіпокаліємію, що сприяє нирковій недостатності.

Терапія діуретиками здійснюється під контролем електролітів крові. Зазвичай призначають калійзберігаючі препарати типу Спіронолактон. Якщо ефект не вдається, підключають Фуросемід під прикриттям Панангіна або Аспаркама (забезпечують відшкодування калію).

Порушення білкового складу крові потребує переливання розчину Альбуміну або свіжозамороженої плазми. У разі застійних явищ при серцевій недостатності потрібні глікозиди. Інші препарати для поліпшення мікроциркуляції, гепатопротектори приймають постійно для підтримки кровотоку в портальній системі і на допомогу гепатоцитам, що залишилися.

Хірургічні методи – використовуються при безрезультатній терапії лікарськими препаратами. Найчастіше застосовують:

• - Виведення асцитичної рідини через дренажну трубку, вставлену через прокол черевної стінки спеціальним троакаром. Одноразово допустиме випуск 4 л на тлі краплинного внутрішньовенного відшкодування. Процедуру можуть проводити дробово протягом декількох днів, тимчасово перекриваючи дренаж.
• Трансюгулярне шунтування- серйозна операція, внаслідок якої створюється додаткове повідомлення між печінковою та ворітною венами для скидання крові та ліквідації портальної гіпертензії.

Методом лапароцентезу володіють терапевти, переведення в хірургічне відділення не потрібно

Трансплантація печінки – крайній метод лікування всіх захворювань печінки, що не проводиться при алкогольному цирозі.

У чому небезпека асциту?

Лікування асциту потребує постійної уваги, підбору оптимальних препаратів. Відсутність динаміки у стані пацієнта загрожує йому ускладненнями:

• бактеріальним перитонітом;
• появою стійкості до сечогінної терапії;
• розвитком наслідків цирозу печінки – енцефалопатії зі втратою низки функцій головного мозку;
• гепаторенальним синдромом, приєднанням ознак ниркової недостатності;
• спонтанним витіканням асцитичної рідини крізь пупкову грижу.

Як лікувати асцит черевної порожнини народними засобами?

До народних методів лікування такого тяжкого стану, як асцит, лікар може порадити звернутися тільки в розрахунку на додаткову дію сечогінних трав і рослин. Ефект справді покращується при комбінуванні з лікарськими препаратами.

Найбільш популярні рецепти з народними засобами:

• відвар листя та бруньок берези;
• збирання з малини, брусниці, листя смородини, шипшини;
• ягоди ялівцю, листя кропиви, липовий колір;
• петрушка та мучниця;
• компот із абрикосів (містить необхідний калій).

Готовий сечогінний збір можна придбати в аптеці

Рослини мають ефективність на початкових стадіях за дотримання пацієнтом дієти та режиму. Але не рекомендується влаштовувати для хворого гарячу парну з листям берези або обгортання. Це може погіршити стан серцевої системи.

Чи можна прогнозувати скільки проживе пацієнт?

Прогноз перебігу патології залежить від того, наскільки можливо впоратися з головною причиною, що її викликала. Несприятливими факторами для визначення скільки живуть з асцитом люди, які страждають на різні захворювання, є:

• літній вік пацієнтів;
• схильність до гіпотонії;
• значне падіння рівня альбуміну за аналізом крові до 30 г/л і нижче;
• супутній цукровий діабет;
• знижена клубочкова фільтрація у нирках;
• розвиток перитоніту;
• ракова пухлина як причина патології.

За даними статистики, 50% пацієнтів із асцитом проживають не більше двох років. А при формуванні стійкості до діуретиків – половина гине за 6 місяців спостереження. Асцит – симптом декомпенсації. Це вже показує, що організм випробував усі свої сили. Як би ми не прагнули його перемогти, поки немає умов та можливості замінити «втомлені» органи.

Асцит (водянка живота) - стан, що характеризується скупченням вільної рідини в черевній порожнині (більше 25 мл), яка може бути запального (ексудат), так і не запального (транссудат) характеру. Асцит проявляється збільшенням кола живота, порушенням дихання, болем у очеревині, почуттям тяжкості та розпирання.

Асцит сам по собі не захворювання, а є ускладненням інших: цироз печінки (75%), рак (10%), порушення роботи серця (5%), інші урологічні, гінекологічні, гастроентерологічні хвороби, у тому числі порушення відтоку лімфи (10 %). Сценарій розвитку асциту залежить від захворювання, яке спричинило його. Патологічне стан зазвичай прогресує поступово, протягом кількох місяців, проте, трапляються випадки раптового і різкого збільшення черевної порожнини.

Найчастіше асцит розвивається через неправильне функціонування печінки. Захворювання цього органу, зокрема цироз, насамперед відповідає за скупчення рідини в черевній порожнині. Окрім цього, ракові захворювання, що впливають на різні органи (товстої кишки, шлунка, печінки, молочної залози, підшлункової залози) – ще одна з основних причин, які можуть призвести до появи асциту. Інші причини включають:

• надмірне споживання алкоголю;
• тромби у венах печінки та серця;
• панкреатит;
• проблеми з нирками.

Білок є незамінною речовиною, яка притягує та утримує воду. При його нестачі вона починає переходити із крові у тканини. У важкі історичні часи голоду у населення «здувались» кінцівки, обличчя, животи. Це називається гіпопротеїнемічні набряки, або просторіччя – «пухнути з голоду». Накопичення при цьому рідини в черевній порожнині і є той самий асцит, що виник унаслідок неотримання важливих елементів через продукти харчування. В наш час з цієї причини він зустрічається зазвичай лише у бідних країнах Африки.

Загальні ознаки та симптоми

Накопичення абдомінальної рідини призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, внаслідок чого відтіснюється купол діафрагми в грудну порожнину. Насамперед, це негативно відбивається на роботі легеневої та серцево-судинної системи: у хворих виникає порушення серцевого ритму, також розвивається сильна задишка навіть у стані спокою. Крім того, асцит супроводжується втратою білка та порушенням водно-електролітного балансу.

Підвищення внутрішньочеревного тиску загрожує розвитком пупкової грижі, розширення вен насіннєвого канатика, утворення гемороїдальних вузлів, випадання сегмента товстої кишки, розвитку сильних поперекових болів і затискань у хребті (пацієнту складно перевернутися на бік і піднятися з положення лежачи).

Спочатку хворий спостерігає різкий і незрозумілий набір ваги. Поряд із цим відзначається збільшення обсягу талії, особливо це стає помітно, коли необхідно застебнути пояс на штанах. Також пацієнт скаржиться на часту печію, відрижку, підвищену кислотність у роті, тяжкість у шлунку, нудоту, іноді блювання. Через стискання кишечника можливі проблеми зі стільцем у вигляді тривалих запорів.

У міру прогресування водянки спостерігається збільшення області очеревини: у позиції «стоячи» живіт випинає, а ось у положенні лежачи вільна рідина починає розподілятися і випинатися в бічних відділах.

Клініка виходячи з причин розвитку

Розвиток, симптоматика, сила прогресування та прогноз повністю залежить від тяжкості захворювання, що спричинило асцит (див. таблицю).

Початкова патологія як основна причина асциту	Клініка	Характер перитонеальної рідини
Цироз печінки	Спочатку хворий відчуває слабкість, знижений апетит, відзначається прискорене серцебиття. Згодом приєднуються характерні ознаки: біль у правому підребер'ї, жовтяничність шкірних покривів та склер, субфебрильна температура тіла. Одним із ускладнень цирозу печінки є портальна гіпертензія (підвищення тиску ворітної вени), що є основною причиною асциту.	При лабораторному вивченні визначається наявність еритроцитів, лейкоцитів, білка, бактерій та ферментів.
Перитоніт (запалення очеревини), що утворився внаслідок туберкульозу статевих органів чи кишечника	У хворого спостерігається лихоманка (температура 38-39), різке схуднення, відзначається збільшення лімфовузлів уздовж брижі кишечника. При пальпації очеревини визначаються множинні вузли розміром від зерна до великих пухлиноподібних утворень.	Рідина, виведена з живота, має густину вище 1016, білкова відносність - 40-60 гр/л. Проба Рівальти (біохімічний тест, що доводить наявність ексудату) – позитивна. Також в осаді рідини, що вивчається, виявляються у великих кількостях еритроцити, лімфоцити, туберкульозна паличка.
Перитонеальний карциноз, мезотеліома очеревини	Початковий період захворювання протікає безсимптомно. У процесі прогресування у пацієнта спостерігається виражений лімфаденіт. Пухлина, як правило, є метастазуванням внаслідок первісного раку шлунка, яєчників, матки, кишківника, молочних залоз.	При мікроскопічному вивченні визначається виражений еритроцитоз. Наявність ракових (атипових) клітин доводить онкологічну природу асциту.
Синдром Мейгса	Синдром виникає лише у жінок. Пацієнтки скаржаться на біль у абдомінальному просторі, задишку. Асцит зазвичай поєднується з гідротораксом (скупчення рідини в плевральній порожнині). Синдром Мейгса виникає при доброякісних чи злоякісних ураженнях жіночих статевих органів (наприклад, фіброму).	Випіт з очеревини вивчається щодо атипових клітин, також проводиться біопсія первинної пухлини матки чи яєчників.
Правошлуночкова (серцева) недостатність – хронічна форма. Захворювання: "легеневе" серце, міокардит, перикардит, серцеві вади.	У хворого проявляється акроціаноз (посинення шкіри), набряклість гомілок, стоп та кистей, збільшення печінки та селезінки.	Рідина, що виділилася - прозора, щільність не вище 1015, концентрація білка 2,5% і більше. У клітинному складі переважають ендотеліальні клітини.

Асцит у дитини

На жаль, у малюків, у тому числі нещодавно народжених, іноді діагностується водянка живота, що свідчить про серйозну патологію. Іноді асцит виявляється ще внутрішньоутробно – за допомогою ультразвукового дослідження, яке проводиться під час вагітності.

Причини водянки живота у дітей:

• порушення функції печінки внаслідок генетичних порушень (гемохроматоз, глікогеноз, синдром Алажілля), стійкого дефіциту печінкових ферментів, вірусу гепатиту C, що передався від матері, отруєння токсичними елементами;
• аутоімунні захворювання;
• серцева недостатність;
• наявність специфічної інфекції – туберкульозу, сифілісу та ін.;
• злоякісне онкологічне ураження будь-якого органу.

Кожній дитині необхідно в плановому порядку спостерігатися педіатром та проходити лабораторно-клінічні обстеження у поліклініці чи дитячих установах з метою виявлення розвитку будь-якої патології на ранній стадії. Своєчасна діагностика хвороби покращує прогнози ефективного лікування!

Лікування

Метою терапевтичних заходів, які застосовуються при водянці живота, є зменшення кількості вільної рідини в черевній порожнині. Щоб досягти бажаного ефекту, пацієнт повинен обов'язково отримувати лікування проти захворювання, що спричинило асцит. Тому лікування не залежить від статі пацієнта, а як у жінок, так і у чоловіків проводиться виходячи з тяжкості перебігу і причини, що його викликала.

З першого дня виявлення патології необхідно дотримуватися суворої дієти, що полягає в мінімальному вживанні солоних, солодких, копчених та пряних страв. Також слід зменшити об'єм випитої рідини до 1-1,5 л. Загальний режим пацієнта – постільний та напівпостільний, рекомендуються обмеження фізичної активності.

Корекція асциту проводиться за допомогою лікарських препаратів та хірургічного втручання. Схема лікування підбирається лікарем, при цьому враховуються дані діагностики та складність перебігу основного захворювання.

Медикаментозне проведення терапії включає:

• сечогінні засоби - Фуросемід, Верошпірон, Лазікс;
• "донатори" калію - Аспаркам, Панангін;
• при портальній гіпертензії призначаються антагоністи рецепторів ангіотензину II та інгібіторів АПФ;
• гепатопротектри, які «захищають» клітини паренхіми від будь-яких пошкоджень (фосфоліпіди, амінокислоти, вітаміни та антиоксиданти);
• внутрішньовенне краплинне введення білкових препаратів – нативна (рідка) плазма, розчин альбуміну 5%.

Якщо терапія препаратами не дала належного результату, то хворому рекомендуються радикальніші методи корекції. Тим не менш, хірургічне втручання часто призначається першочергово, якщо відомо про безрезультатність медикаментозного лікування.

Різновид оперативних методик, що застосовуються при асциті:

• Абдомінальна пункція(прокол живота) – парацентез чи лапароцентез. Під час проведення процедури відбирається близько п'яти літрів рідини: це максимальний поріг, оскільки повне відкачування може призвести до колапсу – різкого падіння кров'яного тиску та порушення кровопостачання життєво важливих органів. Якщо є необхідність проведення частих повторних пункцій, хворому ставиться очеревинний катетер, що полегшує виконання складної маніпуляції.

Дренаж за допомогою черевного катетера

• Перитонеовенозне шунтування(Шунт Левіна). Іноді застосовується на лікування рефрактерного асциту тобто. того, що не піддається медикаментозній терапії та швидко повертається після пункції. Операція полягає у збільшенні об'єму циркулюючої крові шляхом постійного надходження рідини з черевної порожнини у загальну систему кровотоку. Шунт Левіна – це довга пластикова трубка, що встановлюється в черевну порожнину, досягаючи тазового дна. Далі шунт з'єднують із клапаном і силіконовою трубкою, яка підшкірно проходить до області шиї для подальшого підключення з внутрішньою яремною та верхньою порожнистою веною. Клапан відкривається за допомогою сили зсуву діафрагми, що утворюється, і збільшення внутрішньочеревного тиску. Таким чином, відбувається безперешкодне надходження рідини у верхню порожню вену.

Перитонеовенозне шунтування застосовується іноді при рефрактерному (повторюваному) асциті

• Деперитонізація стінок черевної порожнини. При виконанні маніпуляції проводиться резекція окремих ділянок черевної порожнини з метою створення додаткових шляхів відтоку рідини, що накопичилася. Міні-операція дає тимчасовий ефект.
• Оментогепатофренопексія. Операцію застосовують при вираженій портальній гіпертензії з метою зниження тиску у венозній системі. Під час проведення хірургічного втручання підшивається вісцеральна складка очеревини до діафрагми печінки. Маніпуляція сприяє зменшенню венозного застою і, як наслідок, відбувається зниження виходу рідини з просвіту судин у черевну порожнину.
• Реінфузія. Застосовується при частих рецидивах асциту і полягає у зворотному вливанні відкачаної відфільтрованої рідини. Це проводиться з метою запобігання ускладненням, які можуть утворитися внаслідок втрати важливих для організму клітин крові. Методика дозволяє відкачувати вільну рідину до 15 літрів на добу без небезпеки для життя хворого.

Асцит, або черевна водянка, нерідко є наслідком іншого, більш небезпечного та складного у лікуванні захворювання. Проте і сам по собі асцит здатний ускладнити життя хворому та призвести до сумних наслідків. Сучасною медициною розроблено досить ефективні методи лікування асциту на різних стадіях. Що потрібно знати про перші ознаки асциту, перебіг його розвитку та до якого лікаря звернутися за допомогою?

Асцит як частий супутник небезпечних захворювань

Під асцитом у медицині розуміють вторинне патологічне стан, котрій характерне скупчення рідини в черевної порожнини. Найчастіше асцит викликається порушенням регуляції обміну рідини в організмі внаслідок серйозних патологічних станів.

У здоровому організмі в черевній порожнині завжди є трохи рідини, при цьому вона не накопичується, а всмоктується лімфатичними капілярами. При різних захворюваннях внутрішніх органів та систем збільшується швидкість утворення рідини та знижується швидкість її всмоктування. При розвитку асциту рідини стає дедалі більше, вона починає стискати життєво важливі органи. Це сприяє посиленню розвитку основного захворювання та прогресуванню асциту. Крім цього, оскільки основна частина рідини накопичується в черевній порожнині, відбувається значне зменшення об'єму крові. Це призводить до запуску компенсаторних механізмів, які затримують воду. У хворого суттєво уповільнюється швидкість утворення сечі та її виділення, при цьому кількість асцитичної рідини збільшується.

Накопичення рідини в порожнині живота зазвичай супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, порушенням кровообігу та серцевої діяльності. У деяких випадках виникають втрата білка та електролітні порушення, що викликають серцеву та дихальну недостатність, що значно погіршує прогноз основного захворювання.

У медицині виділяють три основні стадії розвитку асциту.

• Транзиторний асцит.На цій стадії черевної порожнини накопичується не більше 400 мл рідини. Виявити захворювання можна лише за допомогою спеціальних досліджень. Функції органів не порушено. Зняття симптомів асциту можливе з допомогою терапії основного захворювання.
• Помірний асцит.У черевній порожнині на цій стадії накопичується до 4 л рідини. Спостерігається збільшення живота у пацієнта. У положенні стоячи можна побачити випирання нижньої частини черевної стінки. У положенні лежачи хворий нерідко скаржиться на задишку. Наявність рідини визначається за допомогою перкусії (простукування) або симптому флюктуації (коливання протилежної стінки живота під час простукування).
• Напружений асцит.Кількість рідини на цій стадії може досягати, а в деяких випадках навіть перевищувати 10-15 л. Тиск у черевній порожнині підвищується та порушує нормальну роботу життєво важливих органів. Стан пацієнта при цьому тяжкий, його необхідно терміново госпіталізувати.

Окремо розглядають рефрактерний асцит, що практично не піддається лікуванню. Його діагностують у тому випадку, якщо всі види терапії, що проводиться, не дають результату і кількість рідини не тільки не зменшується, але і постійно збільшується. Прогноз за такого виду асциту несприятливий.

Причини асциту

За статистикою основними причинами виникнення асциту черевної порожнини є:

• хвороби печінки (70%);
• онкологічні захворювання (10%);
• серцева недостатність (5%).

Крім того, асцитом можуть супроводжуватися такі захворювання:

• хвороби нирок;
• туберкульозне ураження очеревини;
• гінекологічні захворювання;
• ендокринні порушення;
• ревматизм; ревматоїдний артрит;
• Червона вовчанка;
• цукровий діабет другого типу;
• уремія;
• хвороби травної системи;
• перитоніти неінфекційної етіології;
• порушення відтоку лімфи із черевної порожнини.

Виникненню асциту, крім зазначених захворювань, можуть сприяти такі фактори:

• зловживання спиртним, що веде до цирозу печінки;
• ін'єкції наркотичних препаратів;
• переливання крові;
• ожиріння;
• високий рівень холестерину;
• татуаж;
• проживання у регіоні, котрим характерні випадки виникнення вірусних гепатитів.

У всіх випадках в основі виникнення асциту лежить складне поєднання порушень життєво важливих функцій організму, що веде до накопичення рідини в черевній порожнині.

Ознаки патології

Одним із головних зовнішніх ознак асциту черевної порожнини є збільшення розміру живота. У положенні стоячи у пацієнта він може звисати у формі фартуха, а в положенні лежачи утворювати так званий жаб'ячий живіт. Можливе випинання пупка та поява розтяжок на шкірі. При портальній гіпертензії, спричиненій підвищенням тиску у ворітній вені печінки, на передній черевній стінці з'являється венозний малюнок. Цей малюнок прийнято називати «головою Медузи» через віддалену подібність з міфологічною Медузою Горгоною, на голові якої замість волосся знаходилися змії, що звиваються.

У животі з'являються біль і відчуття розпирання зсередини. Людина зазнає труднощів при нахилах тулуба. До зовнішніх проявів належать набряки ніг, рук, обличчя, ціаноз шкірних покривів. У хворого розвивається дихальна недостатність, тахікардія. Можлива поява запорів, нудота, відрижка та втрата апетиту.

При лабораторних та інструментальних дослідженнях лікар підтверджує діагноз і встановлює причину, що спричинила асцит. Для цього проводяться УЗД, МРТ, діагностичний лапароцентез та лабораторні дослідження. За допомогою УЗД виявляють наявність вільної рідини в черевній порожнині та її об'єм, збільшення печінки та селезінки, розширення порожнистої та комірної вени, порушення структури нирок, наявність пухлин та метастазів.

МРТ дозволяє пошарово вивчити ту чи іншу тканину, виявити навіть незначну кількість асцитичної рідини та діагностувати основне захворювання, що спричинило асцит.

Крім цього, лікар проводить дослідження за допомогою пальпації та перкусії. Пальпація допомагає виявити ознаки, що вказують на ураження певного органу (печінки чи селезінки). Перкусія використовується безпосередньо виявлення асциту. Суть її полягає у простукуванні черевної порожнини пацієнта та аналізі перкуторних звуків. При вираженому асциті, наприклад, тупий перкуторний звук визначається над поверхнею живота.

Лабораторні дослідження крові показують зниження концентрації еритроцитів, збільшення кількості лейкоцитів та ШОЕ, можливе підвищення концентрації білірубіну (при цирозі печінки), білків гострої фази запалення. Аналіз сечі при асциті на початковій стадії може показувати більше сечі меншої щільності, оскільки асцит викликає відхилення в роботі сечовидільної системи. При термінальній стадії густина сечі може бути нормальною, але її загальна кількість значно знижується.

Принципи терапії

Загальні принципи лікування асциту передбачають насамперед терапію основного захворювання. Лікування самого асциту спрямоване на виведення рідини з черевної порожнини та запобігання рецидивам.

Пацієнти з першим ступенем асциту не потребують медикаментозного лікування та дотримання дієти без солі.

Пацієнтам з другим ступенем асциту призначається дієта зі зниженим вмістом натрію та діуретична терапія. Вона повинна проводитися при постійному моніторингу стану хворого, включаючи вміст електролітів у сироватці крові.

Пацієнти з третім ступенем захворювання проводять видалення рідини з черевної порожнини, а надалі діуретичну терапію у поєднанні з дієти без солі.

Прогноз лікування

Асцит зазвичай вказує на серйозні порушення в роботі уражених органів, проте смертельним ускладненням сам він не є. При своєчасній діагностиці та правильному лікуванні можлива повна ліквідація асцитичної рідини з черевної порожнини та відновлення функцій ураженого органу. У ряді випадків, наприклад, при раку, асцит здатний швидко прогресувати, викликаючи ускладнення і навіть загибель пацієнта. Це пояснюється тим, що протягом асциту великий вплив має основне захворювання, здатне викликати серйозні ураження печінки, нирок, серця та інших органів.

На прогноз впливають інші чинники:

• Ступінь асциту. Транзиторний асцит (першого ступеня) не є безпосередньою загрозою життю пацієнта. У цьому випадку вся увага слід приділити терапії основної хвороби.
• Час початку лікування. При виявленні асциту на тій стадії, коли життєво важливі органи ще на зруйновані або їх функції незначно уражені, усунення основного захворювання також може призвести до повного одужання пацієнта.

На статистику виживання при асциті також впливає тяжкість основного захворювання. При компенсованому цирозі печінки 50% хворих здатні прожити від 7 до 10 років, а при декомпенсованому – п'ятирічне виживання не перевищує 20%.

При онкологічних захворюваннях асцит, як правило, з'являється на пізніх стадіях і п'ятирічна виживання становить не більше 50% при своєчасному лікуванні. Середній показник життя таких хворих становить 1–2 роки.

При неправильному лікуванні асцит може спричинити серйозні ускладнення, що погіршують прогноз:

• кровотеча;
• перитоніт;
• набряк мозку;
• дисфункцію серцевої діяльності;
• тяжку дихальну недостатність.

Рецидиви асциту можуть виникати як побічні ефекти при неправильному лікуванні. Рецидивування дуже небезпечно, оскільки в більшості випадків асцити, що не піддаються лікуванню, призводять до летального результату.

Консервативне лікування асциту черевної порожнини

Консервативне або симптоматичне лікування асциту застосовується у тих випадках, коли асцит черевної порожнини знаходиться на ранній стадії розвитку або як паліативна терапія при онкології та недоцільності застосування інших методів.

У всіх випадках основним завданням лікування є виведення асцитичної рідини та підтримання стану пацієнта на певному рівні. Для цього необхідно зменшити кількість натрію, що надходить в організм, і посилити його виведення з сечею.

Досягти позитивних результатів можна лише при комплексному підході, дотримуючись дієти, контролюючи зміни ваги та приймаючи діуретичні препарати.

Головні принципи дієтипри асциті такі:

• Мінімум солі.Її надмірне споживання призводить до розвитку набряків, отже, асциту. Пацієнтам рекомендується максимально обмежити прийом солоної їжі.
• Мінімум рідини. При помірному або напруженому асциті нормою має бути не більше 500–1000 мл рідини у чистому вигляді на добу.
• Мінімум жирів. Споживання їжі з великою кількістю жирів призводить до розвитку панкреатиту.
• Достатня кількість білків у раціоні.Саме білкова недостатність може призвести до набряків.

Заборонені жирне м'ясо та риба, смажені страви, копченість, сіль, алкоголь, чай, кава, спеції.

При лікуванні асциту слід контролювати динаміку ваги. При початку дієти без солі протягом тижня проводиться щоденне зважування. Якщо пацієнт втратив більше 2 кг, діуретичні препарати йому не призначаються. При втраті ваги менше ніж 2 кг протягом наступного тижня починають медикаментозну терапію.

Сечогінні препарати допомагають вивести зайву рідину з організму та сприяють переходу частини рідини з черевної порожнини у кровоносне русло. Клінічні прояви асциту у своїй істотно знижуються. Основними препаратами, що використовуються в терапії, є фуросемід, манітол та спіронолактон. В амбулаторних умовах фуросемід призначається внутрішньовенно не більше 20 мг один раз на два дні. Він виводить рідину із судинного русла через нирки. Основний недолік фуросеміду – надмірне виведення калію з організму.

Маннітол застосовується спільно з фуросемідом, оскільки їхня дія комбінується. Маннітол виводить рідину з міжклітинного простору до судинного русла. Призначається по 200 мг внутрішньовенно. Однак у амбулаторних умовах його застосовувати не рекомендується.

Спіронолактон також є сечогінним засобом, проте він здатний запобігати надмірному виведенню калію.

Додатково призначаються препарати, що зміцнюють судинні стінки (вітаміни, діосмін), засоби, що впливають на систему крові («Желатиноль», «Реополіглюкін»), альбумін, антибіотики.

Хірургічні маніпуляції

Оперативне втручання при асциті показано у випадках, коли скупчення рідини може бути усунуто з допомогою консервативного лікування.

Лікувальний лапароцентез при асциті (прокол передньої черевної стінки) здатний вивести великі обсяги рідини – від 6 до 10 літрів за один раз. Проводять процедуру під місцевим знеболенням із попереднім спустошенням сечового міхура. Пацієнт приймає напівсидяче або лежаче положення. Прокол проводиться по середній лінії живота між пупком та лобковою кісткою. Скальпелем виконується розріз шкіри, через який у черевну порожнину вводиться спеціальний інструмент – троакар. Через нього виводиться рідина у потрібному обсязі. Після процедури рану вшивають. Лапароцентез при асциті можна виконувати лише в умовах стаціонару, оскільки необхідне дотримання норм антисептики та володіння методикою проведення операції. Щоб спростити процедуру для хворих, яким лапароцентез потрібно періодично, його проводять через постійний перитонеальний порт.

Ще однією ефективною хірургічною маніпуляцією є оментогепатофренопексія . Вона полягає у підшиванні сальника до попередньо оброблених ділянок поверхні діафрагми та печінки. Завдяки виникненню контакту між печінкою та сальником з'являється можливість всмоктування асцитичної рідини сусідніми тканинами. Додатково знижується тиск у венозній системі та вихід рідини в черевну порожнину через стінки судин.

ТІПС - транс'югулярне інтрапечінкове портосистемне шунтування - дозволяє провести декомпресію портальної системи та усунути асцитичний синдром. В основному ТІПС проводиться при рефрактерному асциті, що не піддається медикаментозній терапії. При процедурі ТІПС у яремну вену вводиться провідник до потрапляння до печінкової вени. Потім по провіднику спеціальний катетер проводиться в печінку. За допомогою довгої зігнутої голки у ворітній вені встановлюється стент, що створює канал між ворітною та печінковою венами. Кров прямує до печінкової вени зі зниженим тиском, що призводить до усунення портальної гіпертензії. Після виконання ТІПС у пацієнтів з рефрактерним асцитом спостерігається зменшення об'єму рідини у 58% випадків.

Незважаючи на те, що асцит і хвороби, що викликають його, є досить серйозними і складно піддаються лікуванню, своєчасна комплексна терапія може значно підвищити шанси на одужання або поліпшити якість життя невиліковних хворих. Лікувати асцит потрібно лише під наглядом лікаря, оскільки складність основного захворювання рідко дозволяє обійтися домашніми чи народними методами. Особливо це стосується асцитів, спричинених онкологією.

Скупчення рідини у животі називають водянкою чи асцитом. Патологія не є самостійною хворобою, лише наслідком інших захворювань. Найчастіше – це ускладнення раку (цирозу) печінки. Прогресування асциту підвищує об'єм рідини у порожнині живота, і вона починає тиснути на органи, що посилює перебіг захворювання. За статистикою, кожна третя водянка закінчується летальним кінцем.

Що таке асцит черевної порожнини

Симптоматичне явище, при якому в очеревині збирається трансудат або ексудат називають асцитом. Порожнина живота містить у собі частину кишечника, шлунок, печінку, жовчний міхур, селезінку. Вона обмежується очеревиною – оболонкою, яка складається з внутрішнього (прилеглого до органів) та зовнішнього (прикріпленого до стінок) шару. Завдання напівпрозорої серозної оболонки – фіксувати внутрішні органи та брати участь у метаболізмі. Брюшина рясно забезпечена судинами, які забезпечують обмін речовин через лімфу та кров.

Між двома шарами очеревини у здорової людини є певний об'єм рідини, яка поступово всмоктується в лімфатичні вузли, щоб звільнити простір для надходження нової. Якщо з якихось причин підвищується швидкість утворення води або сповільнюється його всмоктування в лімфу, транссудат починає в очеревині накопичуватися. Такий процес може відбуватися через численні патології, про які йтиметься нижче.

Причини скупчення рідини в черевній порожнині

Часто виникає асцит черевної порожнини при онкології та багатьох інших захворюваннях, коли порушується бар'єрна та секреторна функція листків очеревини. Це призводить до заповнення рідиною всього вільного простору живота. Ексудат, що постійно збільшується, може доходити до 25 літрів. Як згадувалося, основна причина поразки черевної порожнини – це тісний контакт із органами, у яких утворюється злоякісна пухлина. Щільне прилягання складок очеревини одна до одної забезпечує швидке захоплення прилеглих тканин раковими клітинами.

Основні причини асциту черевної порожнини:

• перитоніт;
• мезотеліома очеревини;
• перитонеальний карциноз;
• рак внутрішніх органів;
• полісерозит;
• портальна гіпертензія;
• цироз печінки;
• саркоїдоз;
• гепатоз;
• тромбоз печінкових вен;
• венозний застій при правошлуночковій недостатності;
• серцева недостатність;
• мікседема;
• хвороби ШКТ;
• занесення атипових клітин у очеревину.

У жінок

Рідина всередині черевної порожнини у жіночого населення який завжди є патологічним процесом. Вона може збиратися під час еякуляції, що відбувається щомісяця у жінок репродуктивного віку. Така рідина розсмоктується самостійно, не становить небезпеки для здоров'я. Крім цього, причиною виникнення води нерідко стають суто жіночі захворювання, що вимагають негайного лікування – запалення репродуктивної системи або позаматкова вагітність.

Провокують розвиток асциту внутрішньочеревні пухлини або внутрішні кровотечі, наприклад, після перенесеної операції через травму або кесарів розтин. Коли ендометрій, що вистилає порожнину матки, безконтрольно розростається, через що виходить за межі жіночого органу, то у очеревині теж збирається вода. Ендометріоз часто розвивається після перенесених вірусних чи грибкових інфекцій статевої системи.

У чоловіків

У всіх випадках виникнення водянки у чоловіків лежить в основі поєднання порушень важливих функцій організму, які призводять до накопичення ексудату. Чоловіки нерідко зловживають спиртними напоями, що призводить до цирозу печінки, а це захворювання провокує асцит. Також виникненню захворювання сприяють такі фактори, як переливання крові, ін'єкції наркотичних препаратів, високий рівень холестерину внаслідок ожиріння, множинний татуаж на тілі. Крім цього, причиною водянки у чоловіків стають такі патології:

• туберкульозне ураження очеревини;
• ендокринні порушення;
• ревматоїдний артрит, ревматизм;
• Червона вовчанка;
• уремія.

У новонароджених

Рідина у животі збирається у дорослих, а й у дітей. Найчастіше асцит у новонароджених виникає з інфекційних процесів, що відбуваються в організмі матері. Як правило, хвороба розвивається ще в утробі. У плода можуть спостерігатися дефекти печінки та/або жовчовивідних шляхів. Через це застоюється жовч, що призводить до водянки. Після народження у немовляти асцит може розвиватися на тлі:

• серцево-судинних порушень;
• нефротичний синдром;
• хромосомних відхилень (хвороба Дауна, синдром Патау, Едвардса чи Тернера);
• вірусних інфекцій;
• гематологічних неполадок;
• уроджених пухлин;
• серйозного порушення метаболізму.

Симптоми

Ознаки асциту черевної порожнини залежить від того, наскільки швидко збирається асцитична рідина. Симптоми можуть виявитися в один день або протягом кількох місяців. Найяскравіша ознака водянки – збільшення черевної порожнини. Це викликає збільшення маси тіла та необхідність в одязі більшого розміру. У хворого при вертикальному положенні живіт звисає вниз на кшталт фартуха, а при горизонтальному - розпластаний з обох боків. При великому обсязі ексудату випинається пупок.

Якщо причиною водянки стала портальна гіпертензія, то передній очеревині утворюється венозний малюнок. Він виникає внаслідок варикозного розширення навколопупкових вен та варикозу стравоходу. При великому скупченні води у животі підвищується внутрішній тиск, унаслідок чого діафрагма переміщається в черевну порожнину, але це провокує дихальну недостатність. У хворого яскраво виражена задишка, тахікардія, ціаноз шкірних покривів. Існують і загальні симптоми асциту:

• біль чи відчуття розпирання внизу живота;
• диспепсія;
• флюктуація;
• периферичні набряки на обличчі та кінцівках;
• запори;
• нудота;
• печія;
• втрата апетиту;
• уповільнені рухи.

Стадії

У клінічній практиці виділяють 3 стадії водянки живота, кожна з яких має свої ознаки та особливості. Ступені розвитку асциту:

1. Транзиторні. Початковий розвиток хвороби, симптоми якої самостійно помітити неможливо. Об'єм рідини не перевищує 400 мл. Зайва вода виявляється лише під час інструментальних досліджень (ультразвукового обстеження черевної порожнини чи МРТ). При таких обсягах ексудату робота внутрішніх органів не порушується, тому хворий не помічає ніяких патологічних симптомів. На початковій стадії водянка успішно піддається лікуванню, якщо пацієнт дотримується водно-сольового режиму і дотримується спеціально призначеного харчування.
2. Помірна. На цій стадії живіт стає більшого розміру, а обсяги рідини сягають 4 літрів. Хворий вже помічає тривожні симптоми: вага збільшується, стає важко дихати, особливо у лежачому положенні. Лікар легко визначає водянку під час огляду та пальпації черевної порожнини. Патологія і на цій стадії добре піддається лікуванню. Іноді виникає необхідність видалення рідини із порожнини живота (пункція). Якщо вчасно не проведена ефективна терапія, виникає порушення роботи нирок, розвивається найважча стадія хвороби.
3. Напружений. Об'єми рідини перевищують 10 літрів. У черевній порожнині сильно підвищується тиск, виникають проблеми із функціонуванням усіх органів шлунково-кишкового тракту. Стан хворого погіршується, йому потрібна негайна медична допомога. Проведена раніше терапія не дає потрібного результату. На цій стадії обов'язково проводиться лапароцентез (прокол черевної стінки) у складі комплексної терапії. Якщо процедура не дає ефекту, розвивається рефрактерний асцит, який не піддається лікуванню.

Ускладнення

Захворювання саме собою є стадією декомпенсації (ускладненням) інших патологій. До наслідків водянки відносять утворення пахових чи пупкових гриж, випадання прямої кишки чи гемороїдальних вузлів. Цим станам сприяє підвищення внутрішньочеревного тиску. Коли діафрагма тисне на легені, це веде до дихальної недостатності. Приєднання вторинної інфекції призводить до перитоніту. До інших ускладнень асциту відносять:

• масивні кровотечі;
• печінкову енцефалопатію;
• тромбоз селезінкової або ворітної вени;
• гепаторенальний синдром;
• кишкову непрохідність;
• діафрагмальну грижу;
• гідроторакс;
• запалення очеревини (перитоніт);
• летальний наслідок.

Діагностика

Перед встановленням діагнозу лікар повинен переконатися, що збільшення живота не є наслідком інших станів, наприклад, вагітності, ожиріння, кісти брижі або яєчника. Виключити інші причини допоможе пальпація та перкусія (пальцем на пальці) очеревини. Огляд хворого та зібраний анамнез поєднується з ультразвуковим дослідженням, скануванням селезінки та печінки. При УЗД виключається рідина у шлунку, пухлинні процеси в органах очеревини, характеризується стан паренхіми, діаметр портальної системи, розміри селезінки та печінки.

Сцинтиграфія печінки та селезінки – це метод променевої діагностики, що використовується для оцінки роботи тканин. Ініціалізація дозволяє визначити положення та розміри органів, дифузні та вогнищеві зміни. Усі хворі з виявленим асцитом направляються для проведення діагностичного парацентезу з дослідженням асцитичної рідини. Під час вивчення плеврального випоту підраховується кількість клітин, кількість осаду, альбуміну, білка, проводиться посів та забарвлення за Грамом. Проба Рівальта, що дає хімічну реакцію білок, допомагає відрізнити ексудат від транссудата.

Двовимірна допплероскопія (УЗДГ) венозних та лімфатичних судин допомагає оцінити в судинах портальної системи кровотік. При складно диференційованих випадках асциту додатково проводиться діагностична лапароскопія, коли в порожнину живота вводиться ендоскоп для точного визначення кількості рідини, розростання сполучної тканини, стану кишкових петель. Визначити об'єм води допоможе й оглядова рентгенографія. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) дає хорошу можливість побачити наявність варикозу в шлунку та стравоході.

Лікування асциту черевної порожнини

Незалежно від причини, що спровокувала асцит, патологія повинна лікуватися разом із основним захворюванням. Розрізняють три основні терапевтичні методи:

1. Консервативне лікування. На початковій стадії асциту призначається медикаментозна терапія, спрямовану нормалізацію роботи печінки. Якщо у пацієнта діагностовано паренхіму органу запального характеру, то додатково прописуються лікарські засоби, які знімають запалення та інші види медикаментів, залежно від симптоматики та захворювання, що спровокував скупчення рідини.
2. Симптоматичне. Якщо консервативне лікування не дає результатів або лікарям не вдається надовго продовжити ремісію, хворому призначається пункція. Лапароцентез черевної порожнини при асциті проводять нечасто, оскільки існує небезпека пошкодження стінок кишківника у пацієнта. Якщо рідина занадто швидко заповнює живіт, то хворому встановлюють перитонеальний катетер, щоб запобігти розвитку спайкового процесу.
3. Хірургічний. Якщо дві попередні схеми лікування не допомагають, то пацієнту призначається спеціальна дієта та переливання крові. Метод полягає у поєднанні комірної та нижньої порожнистої вени, при якому створюється колатеральний кровообіг. Якщо хворому потрібна трансплантація печінки, то проводиться операція після курсу діуретиків.

Препарати

Основний метод лікування асциту – медикаментозна терапія. Вона включає тривалий прийом сечогінних препаратів із введенням солей калію. Доза та тривалість лікування індивідуальна і залежить від темпу втрати рідини, що визначається по щоденному зниженню маси тіла та візуально. Правильна доза – важливий нюанс, оскільки неправильне призначення може призвести хворого до серцевої недостатності, отруєння, смерті. Часто призначені препарати:

• Діакарб. Системний інгібітор карбоангідрази, що має слабку діуретичну активність. Внаслідок застосування збільшується виділення води. Препарат викликає виведення з організму магнію, фосфатів, кальцію, що може спричинити метаболітичні порушення. Дозування індивідуальне, застосовується строго за призначенням лікаря. Небажані ефекти спостерігаються з боку кровотворення, імунної та нервової системи, обміну речовин. Протипоказанням для прийому лікарського засобу є гостра ниркова та печінкова недостатність, уремія, гіпокаліємія.
• Фуросемід. Петльовий діуретик, що викликає сильний, але короткочасний діурез. Має виражену натрійуретичну, сечогінну, хлоруретичну дію. Режим та тривалість прийому призначає лікар, залежно від показань. Серед побічних ефектів: виражене зниження артеріального тиску, біль голови, млявість, сонливість, зниження потенції. Фуросемід не призначають при гострій нирковій/печінковій недостатності, гіперурикемії, вагітності, лактації, дитячому віці до 3 років.
• Верошпірон. Калійзберігаючий діуретик пролонгованої дії. Пригнічує калій, що виводить ефект, перешкоджає затримці води і натрію, знижує кислотність сечі. Діуретичний ефект з'являється на 2-5-й день лікування. При набряках на фоні цирозу добове дозування становить 100 мг. Тривалість лікування вибирається індивідуально. Небажані реакції: загальмованість, атаксія, гастрит, запор, тромбоцитопенія, порушення менструального циклу. Протипоказання: хвороба Аддісона, анурія, непереносимість лактози, гіперкаліємія, гіпонатріємія.
• Панангін. Ліки, що впливають на метаболічні процеси, є джерелом іонів магнію та калію. Застосовується у складі комплексної терапії при асциті, щоб заповнити дефіцит магнію та калію, що виводяться під час прийому діуретиків. Призначають по 1-2 таблетки/добу протягом всього курсу сечогінних препаратів. Побічні дії можливі з боку водно-електролітного балансу травної системи. Не призначають Панангін за наявності хвороби Аддісона, гіперкаліємії, гіпермагніємії, тяжкої міастенії.
• Аспаркам. Джерело іонів магнію та калію. Знижує провідність та збудливість міокарда, усуває дисбаланс електролітів. Під час прийому сечогінних препаратів призначають по 1-2 таблетки 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів. Можливий розвиток блювоти, діареї, почервоніння шкіри обличчя, пригнічення дихання, судом. Не призначають аспаркам при порушенні обміну амінокислот, недостатності кори надниркових залоз, гіперкаліємії, гіпермагніємії.

Дієта

При черевній водянці потрібний обмежений раціон. Дієта передбачає невелике споживання рідини (750-1000 літрів/добу), повну відмову від споживання солі, включення до раціону натуральних харчових продуктів із сечогінною дією та достатньої кількості білка. Виключаються повністю соління, маринади, копченості, консерви, солона риба, ковбасні вироби.

У меню пацієнта з асцитом повинні бути:

• пісне м'ясо птиці, кролика;
• бобові, горіхи, соєве молоко;
• морепродукти, нежирна риба;
• коричневий рис, вівсяні пластівці;
• рослинні олії, насіння;
• кисломолочні продукти, сир;
• петрушка, кмин, майоран, шавлія;
• перець, цибуля, часник, гірчиця;
• лавровий лист, лимонний сік, гвоздика.

Хірургічні методи

Коли асцит прогресує і допомагає лікування, то особливо запущених випадках призначається хірургічне лікування. На жаль, далеко не завжди навіть за допомогою операції вдається зберегти пацієнтові життя, але інших методів на сьогоднішній день не існує. Найпоширеніше хірургічне лікування:

1. Лапароцентез. Відбувається видалення ексудату через прокол порожнини живота під контролем УЗД. Після операції встановлюється дренаж. За одну процедуру видаляється трохи більше 10 л води. Паралельно пацієнту вводять краплинно сольові розчини та альбумін. Ускладнення дуже рідкісні. Іноді у місці проколу відбуваються інфекційні процеси. Не проводиться процедура при порушеннях згортання крові, сильному здутті живота, травмах кишечника, вітральної грижі та вагітності.
2. Транс'югулярне внутрішньопечінкове шунтування. Під час операції штучним шляхом повідомляються печінкова та ворітна вени. У пацієнта можуть виникнути ускладнення у вигляді внутрішньочеревної кровотечі, сепсису, артеріовенозного шунтування, інфаркту печінки. Не призначають операцію, якщо у хворого присутні внутрішньопечінкові пухлини або кісти, оклюзія судин, обтурація жовчних проток, серцево-легеневі патології.
3. Трансплантація печінки. Якщо асцит розвинувся і натомість цирозу печінки, може бути призначена пересадка органу. Шанс на таку операцію випадає небагатьом пацієнтам, оскільки донора знайти складно. Абсолютними протипоказаннями до трансплантації є хронічні інфекційні патології, тяжкі порушення роботи інших органів, онкологічні захворювання. Серед найважчих ускладнень – відторгнення трансплантату.

Прогноз

Приєднання до основної хвороби асциту значно ускладнює її перебіг та погіршує прогноз одужання. Особливо несприятливою є патологія для пацієнтів старшого віку (після 60 років), у яких в анамнезі ниркова недостатність, гіпотонія, цукровий діабет гептоцелюлярна карцинома, печіноклітинна недостатність або цироз печінки. Дворічна виживання таких хворих становить трохи більше 50%.

Відео