Dostęp chirurgiczny do serca z dostępu pozaopłucnowego. Dostęp chirurgiczny do serca Dostęp operacyjny do serca

Aby wykonać operację serca, istnieją dwa główne podejścia operacyjne: zewnątrzopłucnowa i przezopłucnowa.

DOSTĘP POZA opłucnową

Dostęp pozaopłucnowy przenika do śródpiersia poprzez pole międzyopłucnowe (obszar interpleurica). Dostęp ten wykorzystuje się głównie w przypadku zlepnego i wysiękowego zapalenia osierdzia, a także przy operacjach na „suchym” sercu z otwarciem jego jamy.

Technika. Dostęp pozaopłucnowy do serca i dużych naczyń krwionośnych zapewnia podłużne rozcięcie mostka na całej długości Miltona i nacięcie w kształcie litery T wzdłuż Leforta(Ryż. 10-48).

Ryż. 10-47. Lobektomia (usunięcie płata górnego płuca lewego), a - żyła płata górnego oraz część tętnic płata górnego są podwiązane i skrzyżowane, widoczne jest miejsce podziału oskrzela płata górnego, b - płat górny zostaje usunięty, kikut górnego płat oskrzeli jest zszyty. (Z: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operacje na narządach klatki piersiowej. - P., 1960.)

774 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPERACYJNA ♦ Rozdział 10

Ryż. 10-48. Dostęp do serca a - dostęp Miltona, b - dostęp Leforta.(Z: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Chirurgia operacyjna (atlas). - M., 1977.)

DOSTĘP TRANSPLEURALNY

Poprzez przezopłucnowy dostęp do narządów śródpiersia otwiera się jedną lub obie jamy opłucnej poprzez nacięcie przednio-boczne wzdłuż drugiej, trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, na przecięciu jednej lub dwóch chrząstek żebrowych. Nacięcia przezopłucnowe umożliwiają szerszy dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń.

Technika. Nacięcie wykonuje się od mostka do linii pachowej przedniej. Czasami stosuje się podejście przezopłucnowe z poprzecznym nacięciem mostka i otwarciem prawego i lewego worka opłucnowego (na przykład podczas operacji rozległego klejącego zapalenia osierdzia).

MINIMALNIE INWAZYJNY DOSTĘP DO SERCA

Próby ograniczenia urazu operacyjnego, złagodzenia cierpienia pacjentów, poprawy efektów kosmetycznych operacji doprowadziły do rozwoju trendu minimalnie inwazyjnej kardiochirurgii.

Rozważając różne aspekty małoinwazyjnej chirurgii nabytych wad serca, należy wyróżnić dwa główne obszary:

Technika wykorzystująca wideoterapię klatki piersiowej

szczytowa technologia;

Operacje otwarte wykonywane z mini-
mały dostęp.

Technika. Dostęp do serca odbywa się poprzez ministernotomię pośrodkową, polegającą na wykonaniu nacięcia skóry o długości 10 cm, cofając się o 2 cm od wcięcia szyjnego. Mostek jest wycinany

wzdłuż linii pośrodkowej od góry do dołu piłą elektryczną do poziomu III lub IV żebra, następnie ukośnie w prawo do poziomu czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

Dostęp do zastawki mitralnej uzyskuje się przez dostęp podłużny dwuprzedsionkowy z rozcięciem górnej ściany lewego przedsionka, a do zastawki aortalnej przez aortotomię poprzeczną. Po zespoleniu mostka rozszerzaczem rany wycina się grasicę, otwiera się podłużnie osierdzie. Rana otwiera podstawę serca i prawy przedsionek. Pod koniec operacji drenuje się jamę osierdzia i śródpiersie. Operacja kończy się przywróceniem integralności mostka. Na skórę zakładane są szwy kosmetyczne.

Pytania dotyczące podejść chirurgicznych budzą największe kontrowersje przy badaniu problemów chirurgii małoinwazyjnej nabytych wad serca.

metoda Doty

D.Dota w 1998 roku zaproponował technikę umożliwiającą przeprowadzanie operacji poprzez małe nacięcie w leczeniu większości nabytych chorób serca.

Technika (ryc. 10-49, a). Wykonuje się pionowe nacięcie o długości 10 cm wzdłuż linii pośrodkowej nad mostkiem, zaczynając od trzeciej przestrzeni międzyżebrowej w dół. Mostek nacina się prostopadle w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, a następnie pionowo wzdłuż linii środkowej od tego miejsca w dół, poprzez wyrostek mieczykowaty. Górna połowa mostka pozostaje nienaruszona. Za pomocą specjalnego zwijacza część ta podnosi się o 2,5 cm, co znacznie poprawia widoczność. Kaniulację i zaciśnięcie aorty można wykonać zarówno przez pole operacyjne, jak i poprzez osobne nacięcia, co znacznie poprawia widoczność. Nacięcie można łatwo przekształcić w pełną sternotomię, co jest trudne w przypadku nacięć paramedialnych, poprzecznych mostka i międzyżebrowych.

metoda Kasegawa

Inna opcja dostępu do mitralnego i zastawki aortalne - dostęp zaproponowany przez X. Kasegawę i „metodą otwartych drzwi”, którą nazwał (ryc. 10-49, b).

Wykonano sternotomię poprzeczną w drugiej przestrzeni międzyżebrowej z nacięciem od prawego brzegu do

Ryż. 10-49. Małoinwazyjne podejście do serca.

A- Dochi, ur. - Kasegawa.

osierdzie pod kątem 45° do powierzchni ciała na głębokość 1-1,5 cm, następnie igłę pochyla się w dół, prawie równolegle do mostka, i wprowadza do przednio-dolnej części jamy osierdziowej; uczucie pulsowania wskazuje na bliskość czubka igły do serca. Strzykawka usuwa wysięk z jamy osierdziowej.

Przy dużym wysięku można wykonać nakłucie w piątej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, wzdłuż linii przymostkowej (ryc. 10-50).

centrum, a następnie wykonano pośrodkową sternotomię podłużną w górę od prawego brzegu podstawy wyrostka mieczykowatego. Metoda ta daje obraz porównywalny do sternotomii pośrodkowej. Kolejną zaletą jest zachowanie prawej tętnicy piersiowej, a także możliwość łatwego przejścia na pełną sternotomię.

Dostęp operacyjny do serca. Cechy operacji zszywania ran serca, osierdzia.

Dostęp operacyjny do serca

1. Dostęp pozaopłucnowy - przeprowadza się poprzez rozcięcie podłużne mostka na całej jego długości i nacięcie w kształcie litery T (w przypadku klejowego i wysiękowego zapalenia osierdzia, operacje na „suchym” sercu z otwarciem jego jamy).

2. Dostęp przezopłucnowy - wykonuje się poprzez nacięcie przednio-boczne wzdłuż drugiej, trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, z przecięciem jednej lub dwóch chrząstek żebrowych lub poprzeczne rozwarstwienie mostka z otwarciem prawego i lewego worka opłucnowego (szeroki dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń).

Rany serca. Ranę zaszywa się jedwabnymi szwami węzłowymi (rana liniowa) lub w kształcie litery U (rana szarpana), omijając wsierdzie i naczynia wieńcowe. Krawędzie osierdzia są połączone rzadkimi szwami, jama opłucnowa jest drenowana.

5. Oprócz wymienionych przypadków wykonuje się operacje na narządach śródpiersia:

Zatamowanie krwawienia spowodowanego urazem lub korekcja wad naczyniowych (zwężenie, tętniak);

Z guzem, urazem lub wrodzonymi wadami rozwojowymi przełyku;

Dotyczy wrodzonych i nabytych wad serca, a także ostrej i przewlekłej niewydolności wieńcowej.

67. Anatomia chirurgiczna śródpiersia przedniego. Dostęp operacyjny w przypadku zapalenia śródpiersia.\

Śródpiersie przednie.

Topografia przedniego śródpiersia. Granice przedniego śródpiersia. Narządy przedniego śródpiersia. Przednią ścianą przedniego śródpiersia jest mostek, pokryty powięzią wewnątrz klatki piersiowej, tylna to przednia ściana osierdzia. Po bokach jest ograniczony przez strzałkowe ostrogi powięzi wewnątrz klatki piersiowej i przednie fałdy przejściowe opłucnej. W tym obszarze fałdy przejściowe opłucnej leżą bardzo blisko siebie, często łącząc się więzadłem.

Śródpiersie przednie, rozciągające się od płaszczyzny poziomej na poziomie rozwidlenia tchawicy i poniżej przepony, nazywane jest również przestrzenią komórkową zamostkową (zamostkową).

Zawartość tej przestrzeni stanowią włókna, naczynia klatki piersiowej wewnętrzne i węzły chłonne przednie śródpiersia. A.et v. thoracicae intemae do II poziomu chrząstek żebrowych położone są pomiędzy opłucną a powięzią klatki piersiowej, poniżej tej ostatniej przebijają się i leżą do przodu, zaś poniżej III żebra leżą po bokach mostka (do 2 cm od krawędzie) pomiędzy mięśniami międzyżebrowymi wewnętrznymi a mięśniami poprzecznymi klatki piersiowej.

Na tym samym poziomie przednie fałdy przejściowe opłucnej zaczynają rozchodzić się na boki (więcej po lewej stronie), tworząc dolny trójkąt międzyopłucnowy.

Na dolnej (przeponowej) ścianie przedniego śródpiersia widać dwa trójkąty mostkowo-żebrowe pomiędzy pars stemalis i pars costalis przepony, gdzie powięź wewnątrz klatki piersiowej i powięź brzuszna przylegają do siebie.

Od włóknistego osierdzia do powięzi wewnątrz klatki piersiowej w kierunku strzałkowym przechodzą górne i dolne więzadła mostkowo-osierdziowe, ligamenta sternopericardiaca.

W tkance przedniego śródpiersia znajdują się przedosierdziowe węzły chłonne. Są one połączone poprzez przestrzeń międzyżebrową z naczyniami limfatycznymi gruczołu sutkowego, przez co dość często ulegają przerzutom w raku piersi.

Zapalenie śródpiersia. Powstają z reguły w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji z przestrzeni komórkowych szyi lub podczas perforacji przełyku.

Otwarcie i drenaż ropni górnego śródpiersia przeprowadza się poprzez łukowate nacięcie skóry szyi powyżej rączki mostka (mediastinotomia nadmostkowa) poprzez utworzenie kanału za mostkiem. Można wykonać nacięcie wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a następnie otworzyć osłonę pęczka nerwowo-naczyniowego lub przestrzeni komórkowej okołoprzełykowej.

Drenaż przedniego śródpiersia przeprowadza się poprzez nacięcie wzdłuż linii środkowej przednio-bocznej ściany brzucha. Otwarcie ropnia przeprowadza się po rozcięciu przepony, bez naruszania integralności otrzewnej.

Anatomia chirurgiczna tylnego śródpiersia. Metody operacyjne w zapaleniu śródpiersia.

Śródpiersie tylne.

Topografia tylnego śródpiersia.

Granice tylnego śródpiersia. Tylne śródpiersie ograniczone jest z tyłu przez trzony kręgów piersiowych i początkowe odcinki przestrzeni międzyżebrowych wraz z przykrywającą je powięzią przedkręgową,

po bokach - przez ostrogi śródpiersia powięzi wewnątrz klatki piersiowej i opłucnej śródpiersia.

Przednia ściana śródpiersia tylnego to błona oskrzelowo-osierdziowa u góry,

i poniżej - tylna powierzchnia osierdzia.

W tylnym śródpiersiu tętnice międzyżebrowe znajdują się najbliżej kręgów, a żyły międzyżebrowe znajdują się nieco przed nimi, wpływając do v. azygos, a po lewej – w w. półazygoty. Po bokach i do przodu od żył znajdują się prawe i lewe pnie współczulne, od których odchodzą nn. splanchnici (główne i mniejsze). Wszystkie te formacje pokryte są powięzią i opłucną ciemieniową. Przed nimi znajduje się przewód piersiowy, aorta zstępująca i przełyk z nerwami błędnymi. Formacje te są otoczone tkanką tylnego śródpiersia i przylegają do jego przedniej ściany. Aorta zstępująca ma ścisły kontakt z lewą opłucną śródpiersia, a przełyk z prawą opłucną śródpiersia.

Zapalenie śródpiersia. Powstają z reguły w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji z przestrzeni komórkowych szyi lub podczas perforacji przełyku.

Otwarcie ropni śródpiersia tylnego tylnego wykonuje się od strony jamy brzusznej (mediastinotomia przezbrzuszna) lub po wykonaniu torakotomii bocznej w 7. lewej przestrzeni międzyżebrowej (mediastinotomia przezopłucnowa).

dolna mediastinotomia przezbrzuszna według Savinykha z tylnym pooperacyjnym zapaleniem śródpiersia dolnego (Jamę brzuszną otwiera się nacięciem w górnej części środkowej. Rozcina się więzadło trójkątne wątroby i pobiera się jej lewy płat w dół i w prawo, odsłaniając przełykowy otwór przepony. Jamę brzuszną ogranicza się gazikami.Od otworu przełykowego wykonuje się strzałkowe nacięcie przepony.Palec jest rozwarstwiony włóknem i penetruje ku górze wzdłuż przełyku, docierając do jamy ropnia.Po usunięciu ropy i usunięciu drenażu należy Nacięcie przepony wokół niej jest starannie zszyte, aby stworzyć całkowite uszczelnienie i warunki do późniejszego usunięcia patologicznego wysięku ze śródpiersia. Drenowana jest także przestrzeń podprzeponowa.

torakotomia z dostępu przezopłucnowego według VD Dobrosmyslova - z połączeniem ropnego zapalenia śródpiersia i ropnego zapalenia opłucnej, pospolitego zapalenia śródpiersia, z tylnymi lokalizacjami procesu ropnego w śródpiersiu. Pozycja pacjenta na boku z wałkiem pod łopatkami. Wykonaj boczną torakotomię w 5-6 przestrzeni międzyżebrowej. Płuco jest wypchnięte do przodu. Już podczas wczesnej torakotomii w jamie opłucnej stwierdza się zwykle mętny, krwotoczny, a później ropny wysięk o nieprzyjemnym zapachu. Opłucna śródpiersia jest obrzęknięta, w obszarze rany pokryta fibryną. Domniemane miejsce uszkodzenia przełyku izoluje się serwetkami, a opłucna śródpiersia jest szeroko rozcięta. W przypadku ubytku rany przełyku zaszywa się go hermetycznie przerywanymi szwami syntetycznymi na atraumatycznej igle, przykrywając linię szwu płatem opłucnej śródpiersia. Jamę opłucnową dokładnie przemywa się roztworem antyseptycznym i drenuje osobną rurką dwuświatłową w ósmej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-pachowej. Drugi dren umieszcza się w śródpiersiu wzdłuż przełyku i usuwa poprzez osobne nacięcie na przedniej ścianie klatki piersiowej, pod skosem przepony. Ranę po torakotomii zaszyto.

Dostęp operacyjny do serca:

1. torakotomia lewostronna w przestrzeniach międzyżebrowych 3-4-5-6 według wskazań

2. sternotomia podłużna

3. sternotomia poprzeczna

4. sternotomia podłużno-poprzeczna

Cięcie mostka należy wykonać ściśle wzdłuż linii środkowej. Przy zszywaniu rany po sternotomii należy mocno umocować brzegi kostne mostka, zszywając powięź własną z okostną, tkankę podskórną z powięzią powierzchowną, a następnie często zszywać skórę.

Rany penetrujące serce powodują stany zagrażające życiu, takie jak tamponada i krwawienie. Tamponada rozwija się bardzo szybko, ponieważ w jamie osierdzia zwykle mieści się tylko około 100-250 ml krwi. Małe rany kłute serca powodują tamponadę, ponieważ pęknięcie osierdzia jest małe, a krew gromadzi się w jamie osierdzia bez rozlewania się. Rozległe rany są niebezpieczne ze względu na znaczne krwotoki na skutek przedostania się krwi do jamy. Najczęściej uszkodzona jest prawa komora, położona najbardziej do przodu. Kluczowymi zasadami terapii tej patologii są szybka transfuzja, intubacja i natychmiastowe dostarczenie pacjenta na salę operacyjną. Torakotomię na oddziale ratunkowym w niektórych placówkach wykonuje się w lewym ułożeniu przednio-bocznym. Wykonuje się krzywoliniowe nacięcie na poziomie brodawki prawej, równolegle do przestrzeni międzyżebrowej, przy wejściu do klatki piersiowej – w czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej, zapobiegając krwawieniu od grubości m. piersiowy większy, który przyczepia się właśnie od żebra III do V. Po otwarciu jamy opłucnej należy szybko rozszerzyć rozstaw żeber nożyczkami lub palcami, sięgając z przodu prawie do mostka. Jeśli nacięcie nie jest wystarczająco duże, dostęp do miejsca urazu będzie poważnie utrudniony. Zakażenie rany po niesterylnej torakotomii jest zaskakująco niskie, poniżej 5%.

Na sali operacyjnej najczęściej stosuje się sternotomię. Bezpośrednie szycie tkanki serca można wykonać bez konieczności podłączania aparatu płuco-serce.

Kluczem do leczenia tamponady serca jest przemyślana i szybka diagnoza. Triada Becka (niedociśnienie, podwyższone ciśnienie żylne i „spokojne” serce) pomaga w rozpoznaniu. Gdy pojawi się robocza diagnoza, wskazane jest nakłucie osierdzia, pobranie podczas nakłucia zaledwie 10-15 ml krwi może doprowadzić do znacznej poprawy stanu pacjenta. Wzrost ciśnienia wewnątrzsercowego do 15-17 mm Hg. Sztuka. może zatrzymać czynność serca, chociaż w tym przypadku zostaną podjęte wszystkie inne środki mające na celu przywrócenie życiowej aktywności organizmu.

Tępy uraz serca najczęściej następuje w wyniku autotraumy, konsekwencje takiego urazu w wielu przypadkach są śmiertelne. Tępy uraz klatki piersiowej może skutkować wstrząśnieniem mózgu (zwiększona aktywność enzymów specyficznych dla mięśnia sercowego, ale echokardiografia nie wykazuje patologii towarzyszącej wstrząsowi ściany) lub stłuczeniem serca (występują zmiany charakterystyczne dla wstrząśnienia ściany). Pacjenci z kontuzją wymagają takiej samej opieki jak pacjenci z zawałem podwsierdziowym.

1. Dostęp pozaopłucnowy - przeprowadza się poprzez podłużne rozcięcie mostka na całej długości i jego nacięcie w kształcie litery T (w przypadku klejowego i wysiękowego zapalenia osierdzia, operacje na „suchym” sercu z otwarciem jego jamy).

2. Dostęp przezopłucnowy - wykonuje się poprzez nacięcie przednio-boczne wzdłuż drugiej, trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, z przecięciem jednej lub dwóch chrząstek żebrowych lub poprzeczne przecięcie mostka z otwarciem prawego i lewego worka opłucnowego ( szeroki dostęp do wszystkich części serca i dużych naczyń).

Zaszycie rany serca

1. dostęp online (zwykle - wzdłuż kanału rany);

2. podłużne otwarcie osierdzia z szerokim nacięciem przed nerwem przeponowym;

3. założenie szwów węzłowych lub w kształcie litery U na ranę;

4. uwolnienie jamy osierdzia ze skrzepów krwi;

5. zszycie osierdzia rzadkimi szwami.

Operacje wad serca

Wszystkie operacje stosowane w przypadku uszkodzenia aparatu zastawkowego serca dzielą się na dwie grupy: konserwacja zastawki i wymiana zastawki.

Do pierwszej grupy zalicza się otwartą komisurotomię i annuloplastykę (przywrócenie funkcji zasłonowej zastawki mitralnej za pomocą sztywnego pierścienia podtrzymującego). Stosuje się je przy zwężeniu zastawki aortalnej i mitralnej.

Do drugiej grupy zalicza się protezy zastawek (jednozastawkowe, wielozastawkowe) – wymiana zastawek na protezy mechaniczne lub biologiczne. Stosuje się go w przypadku niewydolności zastawki aortalnej i mitralnej.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej- zszycie ubytku u pacjentów z nadciśnieniem płucnym lub plastyką przegrody za pomocą płata autoperikardium (tkanki syntetycznej) o dużej średnicy ubytku.

Ubytek przegrody międzykomorowej:

1. radykalna operacja - zamknięcie ubytku osobnymi szwami lub łatką z tkaniny syntetycznej lub materiału biologicznego (w przypadku dużych ubytków);

2. chirurgia paliatywna - zwężenie tętnicy płucnej za pomocą mankietu, w wyniku czego zmniejsza się wypływ krwi przez ubytek, zmniejsza się objętość przepływu płucnego i ciśnienie w tętnicy płucnej.

Niezamknięty przewód tętniczy (Botallov).- Okluzja wewnątrznaczyniowa RTG (do 80% wszystkich operacji); rzadziej - torakotomia i podwiązanie przewodu dwiema ligaturami.

Koarktacja aorty- resekcja aorty w miejscu zwężenia, a następnie protetyka z użyciem przeszczepów syntetycznych lub wykonanie zespolenia omijającego tętnicy podobojczykowej z aortą poniżej miejsca zwężenia.