Kalendarz rozwoju 

Topografia osierdzia, inwersje, zatoki osierdziowe. Osierdzie, jego budowa, jama i zatoki osierdzia.Jakie płytki posiada osierdzie surowicze?


Osierdzie. Osierdzie. Topografia osierdzia. Struktura osierdzia. Arkusze osierdziowe.
Osierdzie otacza serce, aortę wstępującą przed przejściem do łuku, pień płucny do miejsca jego podziału, ujście żyły głównej i żył płucnych. Nieotwarte osierdzie jako całość ma kształt stożka, którego podstawa łączy się z centrum ścięgnistym przepony, a tępy wierzchołek jest skierowany ku górze i zakrywa korzenie dużych naczyń.
Osierdzie jest zamkniętym workiem surowiczym, w którym wyróżnia się dwie warstwy: zewnętrzną warstwę włóknistą, osierdzie włókniste i wewnętrzną warstwę surowiczą, osierdzie surowicze. Włókniste osierdzie przechodzi do ścian odcinków pozaosierdziowych dużych naczyń, uczestnicząc w tworzeniu osłonek naczyniowych.
Wewnętrzna warstwa surowicza (osierdzie surowicze) osierdzia jest podzielona na dwie płytki: trzewną i ciemieniową, wyściełające od wewnątrz włókniste osierdzie.

Płytka trzewna osierdzia, blaszka trzewna (nasierdzie), pokrywa zewnętrzną część mięśnia sercowego. Jest przezroczysty i widoczne są przez niego znajdujące się pod nim struktury: mięsień sercowy, naczynia krwionośne, nerwy i podnasierdziowa tkanka tłuszczowa. Ten ostatni znajduje się głównie wzdłuż rowków serca; Kiedy serce jest otyłe, jego ilość gwałtownie wzrasta.
Pomiędzy płytkami trzewnymi i ciemieniowymi osierdzia znajduje się szczelinowata jama surowicza, cavitas pericardiaca, zawierająca niewielką ilość płynu surowiczego. Na pniach dużych naczyń, w niewielkiej odległości od serca, płytki trzewne i ciemieniowe przechodzą w siebie.
Komory serca są całkowicie pokryte płytką trzewną (nasierdziem) i znajdują się w jamie osierdziowej. Przedsionki nie są całkowicie pokryte tą płytką: tylna powierzchnia lewego przedsionka w obszarze, w którym dopływają do niego żyły płucne oraz część tylnej powierzchni prawego przedsionka w postaci wąskiego paska pomiędzy otworami żyły Cavae nie są pokryte osierdziem.
Żyła główna i żyły płucne są tylko częściowo pokryte warstwą surowiczą osierdzia.
^ Sekcje osierdzia. Zatoki osierdziowe. Sekcje osierdzia.
Osierdzie dzieli się na 5 części:
1) przedni - mostkowo-żebrowy - odcinek osierdzia przylegający do przedniego śródpiersia i ściany klatki piersiowej;

2) dolny - przeponowy - osierdzie jest połączone ze środkiem ścięgna przepony. Przechodzi przez nią żyła główna dolna, a następnie wpływa do prawego przedsionka;

3) lewy i 4) prawy boczny - opłucnowy - odcinki osierdzia przylegają do opłucnej śródpiersia, oddzielone od niej ostrogami strzałkowymi powięzi klatki piersiowej i niewielką ilością luźnego włókna. Pomiędzy boczną częścią osierdzia a opłucną śródpiersia, przed korzeniami płuc, po obu stronach przechodzi n. phrenicus, któremu towarzyszy a. osierdzie;

5) tylny - przedkręgowy - odcinek osierdzia to płytka o nieregularnym kształcie, zlokalizowana pomiędzy naczyniami korzenia serca. Tylna powierzchnia osierdzia przylega do przełyku i aorty zstępującej, tworząc wraz z błoną oskrzelowo-osierdziową tylną ścianę środkowego śródpiersia i odpowiednio przednią ścianę tylnego śródpiersia.
^ Zatoki osierdziowe
W jednej jamie osierdziowej wyróżnia się kilka zatok, które mają znaczenie praktyczne.
Kiedy przednia część warstwy ciemieniowej osierdzia przechodzi do dolnej, powstaje przednia dolna zatoka, zatoka przednia dolna osierdzia, której położenie odpowiada kątowi między mostkiem a przeponą. Ta zatoka osierdziowa zostaje nakłuta, gdy gromadzi się w niej krew lub wysięk.
W obszarze tylnej dolnej ściany osierdzia znajdują się dwie stałe zatoki odizolowane od siebie.
Przestrzeń za aortą i pniem płucnym nazywana jest zatoką poprzeczną osierdzia, zatoką poprzeczną osierdzia. Ponieważ aorta i pień płucny są otoczone ze wszystkich stron wspólną warstwą osierdzia, można je ominąć palcem w jamie osierdzia.
Zatoka poprzeczna osierdzia jest ograniczona od przodu i od góry przez tylną powierzchnię aorty wstępującej i pnia płucnego, od tyłu przez żyłę główną górną, prawą tętnicę płucną i tylną ścianę osierdzia, a od dołu przez wnękę pomiędzy lewą komorą serca. serce i przedsionki.
Zatoka poprzeczna osierdzia jest wyraźnie widoczna po prawej stronie, jeśli aortę i pień płucny pociągnie się do przodu, a żyłę główną górną do tyłu. Po lewej stronie zatokę można wprowadzić za pniem płucnym.
Zatoka skośna osierdzia, sinus obliquus pericardii, jest ograniczona przez żyłę główną dolną poniżej i po prawej stronie oraz lewe żyły płucne po lewej i powyżej. Od przodu jest ograniczona przez tylną powierzchnię lewego przedsionka, a od tyłu przez tylną ścianę osierdzia. Aby zbadać zatokę skośną, wierzchołek serca jest cofany do przodu i do góry. Wielkość poprzeczna wejścia do zatoki skośnej waha się od 4,5 do 6,0 cm.
W tej głębokiej kieszeni gromadzi się wysięk podczas zapalenia osierdzia u obłożnie chorego.

Zapalenie osierdzia to zakaźne lub niezakaźne (aseptyczne) zapalenie warstw trzewnych i ciemieniowych osierdzia.

Zapalenie osierdzia występuje w wielu chorobach narządów wewnętrznych, będąc powikłaniem lub jednym z objawów klinicznych choroby. Często zapalenie osierdzia nabiera niezależnego znaczenia, a jego objawy kliniczne i zaburzenia hemodynamiczne wysuwają się na pierwszy plan w obrazie klinicznym choroby, inne objawy mają drugorzędne znaczenie.

Objawy przebytego zapalenia błony surowiczej serca stwierdza się podczas sekcji zwłok w 3–6% przypadków (E.E. Gogin), chociaż liczba rozpoznanych w ciągu życia zapaleń osierdzia jest znacznie mniejsza. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, zwłaszcza przed 40. rokiem życia.
Etiologia

Przyczynami ostrego zapalenia osierdzia są liczne czynniki zakaźne i niezakaźne, których listę przedstawiono w tabeli. Jeśli w przeszłości znacząco dominowało zakaźne (w szczególności bakteryjne) zapalenie osierdzia, obecnie obserwuje się powszechny wzrost liczby aseptycznych (niezakaźnych) postaci choroby, spowodowanych między innymi czynnikami alergicznymi i autoimmunologicznymi.
Tabela „Główne przyczyny zapalenia osierdzia”


Zakaźny

Infekcja wirusowa (wirusy Coxsackie, ECHO, grypa, opryszczka, adenowirus itp.)

Zakażenie bakteryjne (pneumokoki, gronkowce, meningokoki, paciorkowce, prątki gruźlicy, chlamydie, salmonella itp.)

Zakażenie grzybicze

Riketsja

Niezakaźny

Choroby alergiczne (choroba posurowicza, alergie na leki itp.)

Rozsiane choroby tkanki łącznej (SLE, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, reumatyzm itp.)

Zawał mięśnia sercowego (zapalenie osierdzia i zapalenie osierdzia z pozawałowym zespołem Dresslera)

Choroby z ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi (niedoczynność tarczycy, mocznica, dna moczanowa, amyloidoza itp.)

Uraz klatki piersiowej

Promieniowanie jonizujące, terapia rentgenowska

Nowotwory złośliwe (zmiany przerzutowe, pierwotne guzy osierdzia)

Hemoblastozy

Skaza krwotoczna

Najczęstszym zakaźnym zapaleniem osierdzia jest:


  • niespecyficzne kokosowe zapalenie osierdzia, wikłające przebieg infekcyjnego zapalenia wsierdzia, posocznicy, zapalenia płuc i innych chorób;

  • gruźlicze zapalenie osierdzia, rozwijające się u pacjentów z gruźlicą płuc, kości, układu moczowego, a także tzw. gruźlicą osierdzia jako jedną z postaci gruźlicy narządów;

  • wirusowe zapalenie osierdzia, które jest powikłaniem infekcji wirusowej (ECHO, wirusy Coxsackie itp.);

  • reumatyczne zapalenie osierdzia.

Zakaźne zapalenie osierdzia występuje również w przypadku duru brzusznego i nawracającej gorączki, cholery, czerwonki, brucelozy, kiły, kandydozy itp.

W ostatnich latach w praktyce klinicznej coraz powszechniejsze stają się różne niezakaźne (aseptyczne) zapalenie osierdzia. Obejmują one:


  • alergiczne zapalenie osierdzia, w tym polekowe (prokainamid, hydralazyna, heparyna, pośrednie leki przeciwzakrzepowe i inne leki);

  • zapalenie osierdzia w układowych chorobach tkanki łącznej;

  • autoimmunologiczne zapalenie osierdzia (u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, po komisurotomii itp.);

  • zapalenie osierdzia w chorobach przebiegających z ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi;

  • zapalenie osierdzia w nowotworach złośliwych (rak płuc, rak piersi, międzybłoniak, chłoniaki itp.).

^ Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna oraz patogeneza zapalenia osierdzia
Rozpoznanie etiologiczne zapalenia osierdzia często nastręcza duże trudności, szczególnie w przypadku zakaźnego zapalenia błony surowiczej serca. Jednocześnie objawy kliniczne, charakter zaburzeń hemodynamicznych i rokowanie w zapaleniu osierdzia różnego pochodzenia w dużej mierze zależą od postaci klinicznej i morfologicznej choroby.
Klasyfikacja kliniczna i morfologiczna zapalenia osierdzia


  1. Ostre zapalenie osierdzia (poniżej 6 tygodni od początku choroby):

    1. Kataralny

    2. Suchy lub włóknisty.

    3. Wysiękowy lub wysiękowy (surowiczy, surowiczo-włóknisty, ropny, krwotoczny):

  • bez tamponady serca;

  • z tamponadą serca.

  1. Podostre zapalenie osierdzia (od 6 tygodni do 6 miesięcy od początku choroby):

    1. Wysiękowy lub wysiękowy.

    2. Klejony lub klejący.

    3. Ucisk lub zwężenie:

  • bez tamponady serca;

  • z tamponadą serca.

  1. Przewlekłe zapalenie osierdzia (powyżej 6 miesięcy od początku choroby):

    1. Wysiękowy lub wysiękowy.

    2. Klejony lub klejący.

    3. Uciskający lub zwężający.

    4. Uciskowe z zwapnieniem („serce muszli”):

  • bez tamponady serca;

  • z tamponadą serca.

W większości przypadków ostre zapalenie osierdzia rozpoczyna się od ograniczonego kataru, a następnie zapalenia włóknikowego, zlokalizowanego najczęściej przy ujściu dużych naczyń. Powstała niewielka ilość wysięku zapalnego, zawierająca dużą ilość fibrynogenu, zostaje ponownie wchłonięta. Płynne frakcje wysięku są skutecznie „wysysane” przez naczynia limfatyczne, a nici fibrynowe odkładają się na warstwie trzewnej i ciemieniowej osierdzia, ograniczając w pewnym stopniu ich ruch względem siebie i nadając im szorstki, pofałdowany wygląd (ryc. 12.1, a). Ograniczone włóknikowe zapalenie osierdzia, któremu nie towarzyszy gromadzenie się zauważalnej ilości wysięku w jamie osierdzia, nazywane jest suchym zapaleniem osierdzia. Jest to najczęstsza postać ostrego zapalenia osierdzia.

Ryż. Schematyczne przedstawienie zmian morfologicznych charakterystycznych dla różnych postaci klinicznych zapalenia osierdzia: A – suche (włókniste) zapalenie osierdzia; B, C – wysiękowe zapalenie osierdzia; D – adhezyjne (lepkie) zapalenie osierdzia; D – zaciskające zapalenie osierdzia

Następnie, jeśli nastąpi całkowite zaangażowanie błony śluzowej serca w proces zapalny, wchłanianie zwrotne wysięku zostaje zakłócone i zaczyna on gromadzić się w dużych ilościach w jamie osierdzia. W takich przypadkach mówią o wysięku lub wysiękowym zapaleniu osierdzia (ryc. 12.1, b, c). Wysięk zapalny może być surowiczy, surowiczo-włóknisty, ropny lub krwotoczny. Najczęściej wysiękowe zapalenie osierdzia następuje po etapie suchego włóknistego zapalenia osierdzia i tylko w niektórych przypadkach omija ten etap (na przykład wraz z rozwojem całkowitego alergicznego, gruźliczego lub nowotworowego zapalenia osierdzia). Płyn zapalny początkowo znajduje się w dolnej części przeponowej i tylno-podstawnej jamy osierdziowej (ryc. 12.1, b), a następnie rozprzestrzenia się na całą jamę (ryc. 12.1, c). W niektórych przypadkach objętość płynu może osiągnąć 1-2 litry.
Później (stadium podostre), gdy proces zapalny ustąpi, wysięk ustąpi, a w warstwach osierdzia narasta tkanka ziarninowa, którą następnie zastępują włókna tkanki łącznej. Jeśli temu procesowi produkcyjnemu towarzyszy powstawanie wyraźnych zrostów tkanki łącznej między warstwami osierdzia, mówią o tak zwanym adhezyjnym (adhezyjnym) zapaleniu osierdzia (ryc. 12.1, d).
Czasami tkanka bliznowata zaciera całą jamę osierdzia, napina warstwy trzewne i ciemieniowe, co ostatecznie prowadzi do silnego ucisku serca (ryc. 12.1, e). Ten wynik wysiękowego zapalenia osierdzia nazywa się zwężającym lub uciskowym zapaleniem osierdzia.
Wreszcie, w niektórych przypadkach, wapń odkłada się w bliznowatym osierdziu i następuje zwapnienie osierdzia, które przekształca się w sztywny, gęsty, nieaktywny worek (pancerz) otaczający serce („serce pancerne”).
Pamiętać


  1. Suche (włóknikowe) zapalenie osierdzia charakteryzuje się ograniczonym stanem zapalnym warstw osierdzia i brakiem wysięku zapalnego w jamie osierdzia. W większości przypadków suche zapalenie osierdzia kończy się wygojeniem (zachowuje się jedynie nieznaczne zgrubienie warstw osierdzia), rzadziej przekształca się w wysiękowe zapalenie osierdzia.

  2. Wysiękowe (wysiękowe) zapalenie osierdzia charakteryzuje się rozległym procesem zapalnym i obecnością wysięku (surowiczego, surowiczo-włóknistego, ropnego lub krwotocznego) w jamie osierdzia. Konsekwencją wysiękowego zapalenia osierdzia może być całkowita resorpcja wysięku i zachowanie zgrubienia warstw osierdzia (przy korzystnym przebiegu choroby), a także powstanie adhezyjnego (adhezyjnego), zwężającego (uciskowego) zapalenia osierdzia lub powstania „opancerzone serce”.

  3. Adhezyjne (adhezyjne) zapalenie osierdzia charakteryzuje się obecnością wyraźnych zrostów tkanki łącznej pomiędzy warstwami osierdzia, czasami powstającymi podczas resorpcji wysięku, proliferacji tkanki ziarninowej, która następnie zostaje zastąpiona włóknami tkanki łącznej.

  4. Zwężające (uciskowe) zapalenie osierdzia charakteryzuje się nie tylko obecnością zrostów między warstwami osierdzia, ale także całkowitym lub częściowym zatarciem jamy osierdzia, co prowadzi do silnego ucisku serca.

  5. „Serce muszlowe” to odmiana uciskowego zapalenia osierdzia, w którym dochodzi do zwapnienia osierdzia, które zamienia się w sztywny, gęsty, nieaktywny worek (pancerz) otaczający serce.

^ Suche zapalenie osierdzia
Obraz kliniczny ostrego zapalenia osierdzia w dużej mierze zależy od charakteru i ciężkości choroby podstawowej, która jest powikłana stanem zapalnym błony serca (infekcja wirusowa lub kokosowa, gruźlica, rozsiane choroby tkanki łącznej, reakcje alergiczne, zawał mięśnia sercowego itp.). . Jednakże u pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia różnego pochodzenia można wykryć pewne ogólne objawy choroby, które pozwalają podejrzewać uszkodzenie zapalne warstw osierdzia.
Uskarżanie się

Często objawy kardiologiczne ostrego zakaźnego (wirusowego lub bakteryjnego) zapalenia osierdzia poprzedzają niespecyficzne objawy zespołu zapalnego: niewielki wzrost temperatury ciała, dreszcze, złe samopoczucie, ból i ciężkość mięśni szkieletowych.

Głównym objawem suchego zapalenia osierdzia jest ból w okolicy serca, chociaż nie występuje on we wszystkich przypadkach tej choroby. Zazwyczaj pacjenci skarżą się na tępy, monotonny, niezbyt intensywny ból, który jest zlokalizowany za mostkiem lub na jego lewo i promieniuje do obu ramion, mięśni czworobocznych i okolicy nadbrzusza. W większości przypadków ból pojawia się i narasta stopniowo, może nieco osłabnąć po zażyciu leków przeciwbólowych, ale potem pojawia się ponownie i trwa godzinami i dniami.

W innych przypadkach ból może być dość intensywny, przypominający atak dławicy piersiowej lub nawet stan dławicowy podczas zawału mięśnia sercowego.

Cechą charakterystyczną bólu osierdzia jest to, że nasila się on, gdy pacjent leży na plecach, bierze głęboki oddech, kaszle i połyka. Często ból ustępuje po siedzeniu i płytkim oddychaniu. Nitrogliceryna nie łagodzi bólu.

Czasami pacjenci skarżą się na suchy kaszel, duszność, kołatanie serca i dysfagię, które mają głównie charakter odruchowy.
Pamiętać


  1. Ból w okolicy serca jest główną subiektywną manifestacją suchego zapalenia osierdzia.

  2. Najbardziej charakterystycznymi cechami bólu osierdzia są:

  • stały, długotrwały i monotonny charakter bólu;

  • związek z pozycją ciała (ból nasila się w pozycji leżącej na plecach i słabnie w pozycji pionowej);

  • związek z oddychaniem i kaszlem (nasilający się przy głębokim wdechu i kaszlu);

  • brak łagodzącego efektu nitrogliceryny.

Należy nadal pamiętać, że w przypadku gruźliczego, mocznicowego i nowotworowego zapalenia osierdzia ból w okolicy serca może być całkowicie nieobecny lub łagodny.
Kontrola

W obecności zespołu bólowego często zwraca się uwagę na wymuszoną pozycję siedzącą pacjenta w łóżku, co nieco zmniejsza kontakt ze sobą zmienionych zapalnie warstw osierdzia (ryc. 12.2), a ból w okolicy serca staje się mniejszy intensywny. Obserwuje się również płytki i szybki oddech.

Ryż. 12.2. Wpływ pozycji ciała na względne położenie warstwy trzewnej i ciemieniowej osierdzia w suchym (włóknistym) zapaleniu osierdzia: A – pozycja pionowa; B – pozycja leżąca

^ Kontrola, palpacja i perkusja serca

Podczas badania, palpacji i opukiwania serca zwykle nie można zidentyfikować żadnych specyficznych objawów suchego zapalenia osierdzia. W rzadkich przypadkach, przy bardziej rozległym i ciężkim zapaleniu warstw osierdzia, poprzez badanie palpacyjne w obszarze otępienia serca można wyczuć słabe drżenie o niskiej częstotliwości - rodzaj odpowiednika hałasu tarcia osierdzia.
Osłuchiwanie

W przypadku suchego zapalenia osierdzia tony serca nie ulegają zmianie. Głównym osłuchowym objawem choroby jest tarcie osierdziowe.

Szmer ma charakter niespójny, synchroniczny z fazami czynności serca, ale nie zawsze z nimi pokrywa się, zaczynając od skurczu, a kończąc na rozkurczu.

Początek choroby objawia się delikatnym hałasem o ograniczonym czasie trwania, zwykle występującym w szczytowym momencie bólu. Szmer ten jest trudny do odróżnienia od krótkiego szmeru skurczowego. Wzrost ilości złogów włóknistych stanowi klasyczny charakter pocierania osierdziowego. Staje się szorstki, twardy, o wysokiej częstotliwości, przypominający skrzypienie śniegu pod stopami lub tarcie kartek papieru o siebie. W połowie przypadków do szmeru dwuskładnikowego (skurcz przedsionkowo-komorowy) dołącza się trzeci składnik szmeru w okresie wczesnego rozkurczowego napełniania komór.
Miejsce osłuchiwania tarcia osierdziowego jest strefą absolutnego otępienia serca. Ważną cechą wyróżniającą opisywany szum jest jego słaba przewodność. Nie przeprowadza się go nawet w strefie względnego otępienia serca (E.E. Gogin, 1996). Hałas ma charakter przerywany i przejściowy (może zniknąć w ciągu kilku godzin i pojawić się następnego dnia). Wzmocnienie kontaktu warstw trzewnych i ciemieniowych przy jednoczesnym wzroście hałasu tarcia osierdziowego możliwe jest podczas wykonywania takich technik jak uciskanie ściany klatki piersiowej stetoskopem, pochylanie pacjenta do przodu, odrzucanie głowy do tyłu i głęboki wydech.

Należy pamiętać, że brak tarcia osierdziowego podczas osłuchiwania nie wyklucza rozpoznania suchego zapalenia osierdzia.
Pamiętać

Hałas tarcia osierdzia w suchym zapaleniu osierdzia ma następujące cechy:


  1. Szmer słychać wyłącznie w strefie absolutnego otępienia serca i nigdzie nie jest on wykonywany.

  2. Hałas nie jest stały i może zmieniać się w ciągu dnia u tego samego pacjenta.

  3. Zwiększa się hałas tarcia osierdziowego:

  • w pozycji pionowej i pochylonej do przodu pacjenta;

  • przy maksymalnym wydechu;

  • podczas naciskania fonendoskopem na ścianę klatki piersiowej.

Hałas tarcia osierdziowego należy odróżnić od szmerów opłucnowych, które słychać w przedsercowym suchym zapaleniu opłucnej. Szmer opłucnowo-osierdziowy słychać synchronicznie z rytmem serca, różni się on jednak od szmeru tarcia osierdziowego niektórymi cechami odzwierciedlonymi w tabeli.
Tabela „Różnice między szmerem tarcia osierdziowego a szmerem opłucnowo-sercowym”

^ Tętno tętnicze i ciśnienie krwi

Tętno tętnicze i ciśnienie krwi w suchym zapaleniu osierdzia praktycznie się nie zmieniają.
Dane laboratoryjne

Wyniki badań laboratoryjnych są niespecyficzne. Możliwa leukocytoza, przesunięcie liczby krwinek w lewo, zwiększenie ESR, zwiększenie zawartości seromukoidu, białka C-reaktywnego, hipergammaglobulinemii itp.
Elektrokardiogram

Zmiany elektrokardiograficzne w ostrym zapaleniu osierdzia spowodowane są współistniejącym uszkodzeniem warstw podnasierdziowych mięśnia sercowego, co wyraża się przemieszczeniem odcinka RS-T powyżej izolinii. W przeciwieństwie do podnasierdziowego (lub przezściennego) uszkodzenia mięśnia sercowego w chorobie niedokrwiennej serca, gdy zmiany te są wykrywane z reguły tylko w kilku odprowadzeniach elektrokardiograficznych, w ostrym zapaleniu osierdzia uniesienie odcinka RS-T rejestruje się w większości standardowych, wzmocnionych kończyn jednobiegunowych odprowadzeń oraz w kilku odprowadzeniach piersiowych. Wynika to z faktu, że w ostrym zapaleniu osierdzia z reguły występuje duży obszar uszkodzenia, wpływający na wiele obszarów mięśnia sercowego (ryc. 12.4). Ponadto, w przeciwieństwie do zawału mięśnia sercowego, w ostrym zapaleniu osierdzia zwykle występuje zgodne (jednokierunkowe) uniesienie odcinka RS–T, tj. W odprowadzeniach, których elektrody aktywne znajdują się powyżej obszarów mięśnia sercowego naprzeciw miejsca uszkodzenia podnasierdziowego, nie stwierdza się dysharmonijnego przemieszczenia odcinka poniżej izolinii.

Ryż. 12.4. Elektrokardiogram ostrego zapalenia osierdzia

Po kilku dniach odcinek RS-T powraca do izolinii, a w tych samych odprowadzeniach często tworzą się ujemne załamki T, co świadczy o zakłóceniu procesu repolaryzacji w obszarach podnasierdziowych mięśnia sercowego.
Należy także pamiętać, że wystąpieniu ostrego zapalenia osierdzia zwykle nie towarzyszy pojawienie się patologicznych załamków Q. Pojawieniu się wysięku w jamie osierdzia (wysiękowe zapalenie osierdzia) może towarzyszyć znaczny spadek napięcia wszystkich załamków EKG. Ponadto w ostrym zapaleniu osierdzia EKG może ujawnić oznaki tachykardii zatokowej, a także różne zaburzenia rytmu i przewodzenia.
Pamiętać

Najbardziej typowymi elektrokardiograficznymi objawami ostrego zapalenia osierdzia są:


  1. zgodny (jednokierunkowy) wzrost odcinka RS-T w wielu odprowadzeniach EKG;

  2. brak patologicznego załamka Q;

  3. odwrócenie załamka T w wielu odprowadzeniach;

  4. znaczny spadek napięcia EKG (wraz z pojawieniem się wysięku w jamie osierdzia).

Echokardiogram

W większości przypadków przy ograniczonym suchym (włóknistym) zapaleniu osierdzia echokardiografia nie jest w stanie wykryć żadnych specyficznych objawów choroby. W przypadku bardziej rozległego i ciężkiego stanu zapalnego osierdzia, w badaniu echokardiograficznym M-modalnym i dwuwymiarowym stwierdza się pogrubienie płatków osierdzia, czasami niewielkie rozbieżności płatków osierdzia (oddzielenie) i pojawienie się między nimi wąskiej, echokardiograficznej przestrzeni , co wskazuje na obecność bardzo małej ilości wysięku w jamie osierdzia.


Ryż. 12,5. Jednowymiarowe badanie echokardiograficzne zarejestrowane u pacjenta z suchym (włóknistym) zapaleniem osierdzia (B). Dla porównania pokazano echokardiogram osoby zdrowej (A)

Osierdzie(osierdzie), osierdzie (Ryż. 41), oddziela serce od sąsiednich narządów, jest cienkim i jednocześnie gęstym, trwałym workiem włóknisto-surowiczym, w którym znajduje się serce. Składa się z dwóch warstw o ​​różnej budowie: zewnętrznej – włóknistej i wewnętrznej – surowiczej. Zewnętrzna warstwa - włókniste osierdzie,osierdzie włókniste, w pobliżu dużych naczyń serca (u podstawy) przechodzi do ich przydanki. Surowe osierdzie,surowicza osierdzia ma dwie płytki - ciemieniową, blaszka ciemieniowa, który wyściela włókniste osierdzie od wewnątrz i trzewny, blaszka trzewna (epicdrdium), która okrywa serce, będąc jego zewnętrzną powłoką – nasierdziem. Płytki ciemieniowe i trzewne przechodzą w siebie u podstawy serca, w miejscu połączenia włóknistego osierdzia z przydankami dużych naczyń: aorty, tułowia płucnego, żyły głównej. Pomiędzy płytką ciemieniową surowiczego osierdzia od zewnątrz a płytką trzewną znajduje się szczelinowata przestrzeń - osierdziowa wgłębienie,cdvitas pericardidlis, pokrywający serce ze wszystkich stron i zawierający niewielką ilość płynu surowiczego.

Osierdzie ma kształt nieregularnego stożka, którego podstawa jest ściśle (niżej) zrośnięta ze środkiem ścięgnistym przepony, a u góry (na wierzchołku stożka) przykrywa początkowe odcinki dużych naczyń: wstępujący aorta, pień płucny, żyła główna górna i dolna oraz żyły płucne. Osierdzie dzieli się na trzy części: przód- mostkowo-żebrowy, który jest połączony z tylną powierzchnią przedniej ściany klatki piersiowej za pomocą więzadła mostkowo-osierdziowego oraz, więzadło mostkowo-osierdziowe, zajmuje obszar pomiędzy prawą i lewą opłucną śródpiersia; niżej - przeponowy, połączony ze środkiem ścięgna przepony; środkowo-diastialny dział (prawy i lewy) - najbardziej znaczący pod względem długości. Po bokach i z przodu ta część osierdzia jest ściśle połączona z opłucną śródpiersia. Po lewej i prawej stronie nerw przeponowy i naczynia krwionośne przechodzą pomiędzy osierdziem a opłucną. Od tyłu śródpiersiowy odcinek osierdzia przylega do przełyku, aorty piersiowej, żył nieparzystych i półcygańskich, otoczony luźną tkanką łączną.

W jamie osierdziowej pomiędzy nią, powierzchnią serca i dużymi naczyniami znajdują się dość głębokie kieszenie - zatoki. Przede wszystkim to zatoka poprzeczna osierdzia,zatoka poprzeczna osierdzia, znajduje się u podstawy serca. Z przodu i powyżej jest ograniczony przez początkowy odcinek aorty wstępującej I pień płucny, a za nim - przednia powierzchnia prawego przedsionka i żyła główna górna. Zatoka skośna osierdzia,zatoka skośna osierdziowa, Znajduje się na przeponowej powierzchni serca, ograniczony przez podstawę lewych żył płucnych po lewej stronie i żyłę główną dolną po prawej stronie. Przednią ścianę tej zatoki tworzy tylna powierzchnia lewego przedsionka, tylna – osierdzie.


Naczynia i nerwy osierdzia. Dopływ krwi do osierdzia obejmuje gałęzie osierdziowe aorty piersiowej, gałęzie tętnicy osierdziowo-przeponowej i gałęzie tętnic przeponowych górnych. Żyły osierdzia, towarzyszące tętnicom o tej samej nazwie, wpływają do żył ramienno-głowowych, nieparzystych i półcygańskich. Naczynia limfatyczne osierdzia kierowane są do węzłów chłonnych śródpiersia bocznego, przedosierdziowego, przedniego i tylnego. Nerwy osierdziowe są gałęziami nerwu przeponowego i błędnego, a także nerwu szyjnego I nerwy sercowe klatki piersiowej powstające z odpowiednich węzłów prawego i lewego pnia współczulnego.

91. Tętnice serca. Funkcje i opcje ich rozgałęziania. Żyły serca.

Tętnice serca odsunąć się od opuszki aorty, opuszki aorty,- początkowo rozszerzony odcinek aorty wstępującej i podobnie jak korona otacza serce, dlatego nazywany jest tętnicami wieńcowymi. Prawa tętnica wieńcowa zaczyna się na poziomie prawej zatoki aorty, a lewa tętnica wieńcowa zaczyna się na poziomie jej lewej zatoki. Obie tętnice odchodzą od aorty poniżej wolnych (górnych) krawędzi zastawek półksiężycowatych, dlatego podczas skurczu (skurczu) komór zastawki zakrywają otwory tętnic i prawie nie pozwalają krwi przedostać się do serca. Kiedy komory się rozluźniają (rozkurcz), zatoki napełniają się krwią, zamykając jej drogę od aorty z powrotem do lewej komory, jednocześnie otwierając dostęp krwi do naczyń serca.

Prawa tętnica wieńcowa,A. korondria dextra biegnie w prawo pod wyrostkiem prawego przedsionka, leży w bruździe wieńcowej, okrąża prawą powierzchnię płucną serca, następnie wzdłuż jego tylnej powierzchni w lewo, gdzie jej koniec zespala się z gałęzią okalającą lewego wieńca tętnica. Największą gałęzią prawej tętnicy wieńcowej jest gałąź międzykomorowa tylna, gałąź międzykomorowa tylna, który jest skierowany wzdłuż rowka serca o tej samej nazwie w kierunku jego wierzchołka. Gałęzie prawej tętnicy wieńcowej zaopatrują w krew ścianę prawej komory i przedsionka, tylną część przegrody międzykomorowej, mięśnie brodawkowate prawej komory, mięsień brodawkowaty tylny lewej komory, węzły zatokowo-przedsionkowe i przedsionkowo-komorowe układ przewodzący serca.

Lewa tętnica wieńcowa,A. korondria sinistra, nieco grubszy od prawego. Znajduje się pomiędzy początkiem pnia płucnego a uszkiem lewego przedsionka i dzieli się na dwie gałęzie: gałąź międzykomorowa przednia, gałąź międzykomorowa przednia, I gałąź daszkowa, g. daszkiem. Ta ostatnia, stanowiąca kontynuację pnia głównego tętnicy wieńcowej, zagina się wokół serca po lewej stronie, umiejscowiona w jego bruździe wieńcowej, gdzie na tylnej powierzchni narządu zespala się z prawą tętnicą wieńcową. Gałąź międzykomorowa przednia biegnie wzdłuż tej samej bruzdy serca, w kierunku jego wierzchołka. W obszarze wcięcia sercowego czasami przechodzi do powierzchni przeponowej serca, gdzie zespala się z końcowym odcinkiem gałęzi międzykomorowej tylnej prawej tętnicy wieńcowej. Gałęzie lewej tętnicy wieńcowej zaopatrują ścianę lewej komory, w tym mięśnie brodawkowate, większość przegrody międzykomorowej, przednią ścianę prawej komory i ścianę lewego przedsionka.

Gałęzie prawej i lewej tętnicy wieńcowej, łącząc się, tworzą w sercu dwa pierścienie tętnicze: poprzeczny, umiejscowiony w rowku wieńcowym i podłużny, którego naczynia znajdują się w przednich i tylnych rowkach międzykomorowych.

Gałęzie tętnic wieńcowych zapewniają dopływ krwi do wszystkich warstw ścian serca. W mięśniu sercowym, gdzie stopień procesów oksydacyjnych jest najwyższy, mikronaczynia zespalające się między sobą powtarzają przebieg wiązek włókien mięśniowych jego warstw.

Istnieją różne opcje rozmieszczenia gałęzi tętnic wieńcowych, które nazywane są rodzajami dopływu krwi do serca. Do najważniejszych z nich należą: prawa tętnica wieńcowa, gdy większość części serca zaopatrywana jest w krew przez gałęzie prawej tętnicy wieńcowej; lewa tętnica wieńcowa, gdy większość serca otrzymuje krew z gałęzi lewej tętnicy wieńcowej, i środkowa, czyli jednorodna, w której obie tętnice wieńcowe równomiernie uczestniczą w dopływie krwi do ścian serca. Istnieją również przejściowe rodzaje dopływu krwi do serca - środkowy prawy i środkowy lewy. Powszechnie przyjmuje się, że wśród wszystkich rodzajów dopływu krwi do serca dominuje typ środkowo-prawy.

Możliwe są różnice i anomalie w położeniu i rozgałęzieniu tętnic wieńcowych. Objawiają się zmianami w pochodzeniu i liczbie tętnic wieńcowych. Zatem ten ostatni może wynikać z aopfbi bezpośrednio nad zastawkami półksiężycowatymi lub znacznie wyżej - z lewej tętnicy podobojczykowej, a nie z aorty. Tętnica wieńcowa może być jedyna, to znaczy niesparowana, mogą znajdować się 3-4 tętnice wieńcowe, a nie dwie: dwie tętnice odchodzą na prawo i lewo od aorty lub dwie od aorty i dwie od lewego podobojczyka tętnica.

Wraz z tętnicami wieńcowymi do serca (zwłaszcza do osierdzia) dochodzą tętnice niestałe (dodatkowe). Mogą to być gałęzie śródpiersiowo-osierdziowe (górne, środkowe i dolne) tętnicy piersiowej wewnętrznej, gałęzie tętnicy osierdziowo-fragmatycznej, gałęzie wystające z wklęsłej powierzchni aorty lodowatej itp.

Żyły serca liczniejsze niż tętnice. Większość dużych żył serca jest zebrana w jedno wspólne szerokie naczynie żylne - Zatoki wieńcowej,zatoka koronowa(pozostałość embrionalnej lewej żyły głównej wspólnej). Zatoka znajduje się w rowku wieńcowym na tylnej powierzchni serca i uchodzi do prawego przedsionka poniżej i do przodu od ujścia żyły głównej dolnej (pomiędzy jej zastawką a przegrodą międzyprzedsionkową). Dopływami zatoki wieńcowej jest 5 żył: 1) wielka żyła serca,w. kordis wielka, rozpoczynający się na wierzchołku serca na jego przedniej powierzchni, leży w bruździe międzykomorowej przedniej obok gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej, następnie na poziomie bruzdy wieńcowej skręca w lewo, przechodzi pod gałęzią okalającą lewa tętnica wieńcowa leży w rowku wieńcowym na tylnej powierzchni serca, skąd przechodzi do zatoki wieńcowej. Żyła zbiera krew z żył przedniej powierzchni obu komór i przegrody międzykomorowej. Żyły tylnej powierzchni lewego przedsionka i lewej komory również wpływają do wielkiej żyły serca; 2) żyła środkowa serca,w. media kordisowe, powstaje w okolicy tylnej powierzchni wierzchołka serca, unosi się w górę tylnej bruzdy międzykomorowej (w sąsiedztwie tylnej gałęzi międzykomorowej prawej tętnicy wieńcowej) i wpływa do zatoki wieńcowej; 3) mała żyła serca,w. kordis pdrva, zaczyna się na prawej powierzchni płucnej prawej komory, wznosi się w górę, leży w rowku wieńcowym na przeponowej powierzchni serca i wpada do zatoki wieńcowej; pobiera krew głównie z prawej połowy serca; 4) żyła tylna lewej komory,I. tylna komora sinistri, powstaje z kilku żył na tylnej powierzchni lewej komory, bliżej wierzchołka serca i wpada do zatoki wieńcowej lub wielkiej żyły serca; 5) żyła skośna lewego przedsionka,w. obliqua dtrii sinistri, płynie od góry do dołu wzdłuż tylnej powierzchni lewego przedsionka i wpływa do zatoki wieńcowej.

Oprócz żył wpływających do zatoki wieńcowej, w sercu znajdują się żyły uchodzące bezpośrednio do prawego przedsionka. Ten żyły przednie serca,UV. kordis przedni, zbieranie krwi z przedniej ściany prawej komory. Kierują się do podstawy serca i otwierają się do prawego przedsionka. Najmniejsze żyły serca(żyły tebesowskie), w. minimae kordisu, tylko 20-30, zaczynają się w grubości ścian serca i płyną bezpośrednio do prawego przedsionka i częściowo do komór i lewego przedsionka przez otwory najmniejszych żył, foramina vendrum minimdrum.

Łóżko limfatyczneŚciany serca składają się z naczyń włosowatych limfatycznych rozmieszczonych w postaci sieci w wsierdziu, mięśniu sercowym i nasierdziu. Chłonka z wsierdzia i mięśnia sercowego wpływa do powierzchniowej sieci naczyń włosowatych limfatycznych i splotu naczyń limfatycznych zlokalizowanych w nasierdziu. Łącząc się ze sobą, naczynia limfatyczne powiększają się i tworzą dwa główne naczynia serca, którymi limfa przepływa do regionalnych węzłów chłonnych. Lewe naczynie limfatyczne Serce powstaje z połączenia naczyń limfatycznych przedniej powierzchni prawej i lewej komory, lewego płuca i tylnej powierzchni lewej komory. Od lewej komory wypływa w prawo, przechodzi za pień płucny i wpływa do jednego z dolnych węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych. Prawe naczynie limfatyczne Serce powstaje z naczyń limfatycznych przedniej i tylnej powierzchni prawej komory, kierowane jest od prawej do lewej wzdłuż przedniego półkola pnia płucnego i wpada do jednego z przednich węzłów chłonnych śródpiersia zlokalizowanych przy więzadle tętniczym. Małe naczynia limfatyczne, przez które limfa przepływa ze ścian przedsionków, wpływają do pobliskich węzłów chłonnych przedniego śródpiersia.

Osierdzie (osierdzie; od greckiego pericardios - osierdzie; synonim: osierdzie, worek sercowy) to zamknięta formacja przypominająca worek otaczający serce i składająca się z dwóch warstw: ciemieniowej (samo osierdzie) i trzewnej (nasierdzia).

Anatomia i histologia. Nasierdzie bezpośrednio pokrywa mięsień sercowy i jest z nim połączone. Ma budowę błony surowiczej, składającej się z międzybłonka, błony ograniczającej, powierzchniowej falistej warstwy kolagenowej, elastycznej siatki i głębokiej warstwy kolagenowo-sprężystej (ryc. 1).

Samo osierdzie składa się z dwóch warstw: wewnętrznej surowiczej (osierdzie surowicze) i zewnętrznej włóknistej (osierdzie włókniste). Włóknista warstwa osierdzia składa się z powierzchownych, środkowych i głębokich falistych wiązek kolagenowo-elastycznych.

Ryż. 1. Schemat budowy nasierdzia: 1 - międzybłonek; 2 - membrana graniczna; 3 - powierzchowna falista warstwa kolagenu; 4 - elastyczna sieć; 5 - głęboka warstwa kolagenowo-elastyczna.


Ryż. 2. Różnice w relacjach topograficzno-anatomicznych fałdu przejściowego osierdzia na naczyniach korzenia serca (liczby wskazują boki naczyń objętych osierdziem): 1 - aorta; 2 - pień płucny; 3 - lewa górna żyła płucna; 4 - lewa dolna żyła płucna; 5 - żyła główna dolna; 6 - prawa dolna żyła płucna; 7 - prawa żyła płucna górna; 8 - żyła główna górna.

Warstwa trzewna osierdzia (nasierdzie), przechodząc w warstwę zewnętrzną, tworzy linię przejściową biegnącą na różnych poziomach od miejsca wejścia i wyjścia z serca dużych naczyń (ryc. 2). Pomiędzy nasierdziem a samym osierdziem znajduje się szczelinowata jama (cavum pericardii) z podciśnieniem, w której zwykle znajduje się 15-30 ml przezroczystego bladożółtego płynu.

Osierdzie jest otoczone luźną tkanką łączną. U góry przechodzi w przydanki dużych naczyń serca, od przodu jest przyczepiony więzadłami mostkowo-osierdziowymi (ligg. sternopericardiaca) do wewnętrznej powierzchni mostka, od dołu jest przymocowany do przepony, u dołu bocznie łączy się z opłucną śródpiersia (ryc. 3 i 4), a z tyłu z więzadłami osierdzia kręgowego i powięzią przedkręgową.


Ryż. 3. Pozycja serca w jamie osierdziowej (widok z przodu): 1 - n. grzech błędny; 2 - grzech pulmo.; 3 - o. zapalenie płuc; 4 - grzech komorowy; 5 - wierzchołek serca; 6 - membrana; 7 - zręczność komory; S - osierdzie; 9 - aorta wstępująca; 10 - w. sup. cava; 11 - aorta łukowa.


Ryż. 4. Osierdzie (worek osierdziowy) - ściana tylna (widok z przodu): 1 - aorta łukowa; 3 - ramus dex. A. płucne (usta); 3 - grzech ramusowy. A. płucne (usta); 4 - grzech ramusa. A. zapalenie płuc; 5 - grzech oskrzeli.; 6 - plica w. grzech cavae; 7 – w. grzech płucny; 8 - membrana; 9 – sekcja w. cava, pokryta osierdziem; 10 - w. inf. cava; 11 – w. zręczność płucna; 12- oskrzela zręczne; 13 - w. sup. cava; 14 - miejsce przejścia osierdzia do naczyń; 15 - zatoka skośna osierdziowa; 16 - tylna ściana osierdzia.

Osierdzie ma kształt ściętego nieregularnego stożka, położonego od górnej krawędzi trzeciego żebra do wyrostka mieczykowatego, wystającego w prawo poza krawędź mostka o 1-2 cm, w lewo o 7-8 cm.

Z chirurgicznego punktu widzenia osierdzie można podzielić na następujące części. Przeponowa część osierdzia, wzdłuż której porusza się serce podczas skurczu i rozkurczu, jest ściśle połączona z przeponą. Pomiędzy przednią krawędzią serca a krawędzią przeponowej części osierdzia pozostaje wolna przestrzeń - przednia dolna zatoka osierdzia (w tym miejscu nakłuwa się osierdzie od strony wyrostka mieczykowatego).

Część mostkowo-żebrowa osierdzia jest pokryta z przodu krawędziami worków opłucnowych, które pozostawiają między nimi wolną przestrzeń międzyopłucnową (patrz opłucna).

Wymiary przestrzeni międzyopłucnowej są różne w stanach normalnych i patologicznych. Przy znacznym wysięku w osierdziu szczelina ta się poszerza. Najbardziej stały obszar osierdzia, wolny od opłucnej, znajduje się w przestrzeniach międzyżebrowych IV-V na lewo od mostka („trójkąt bezpieczeństwa” - A. R. Voynich-Syanozhentsky, 1897). Znajomość położenia tętnic piersiowych wewnętrznych (0,5-1 cm na zewnątrz od krawędzi mostka) pozwala uniknąć ich uszkodzenia podczas nakłucia osierdzia.

Większość osierdzia składa się z części śródpiersia, pokrytych dość gęsto zrośniętą opłucną śródpiersia. Przechodzą tu nerwy przeponowe i towarzyszące im naczynia. Tylna część osierdzia jest zwrócona w stronę kręgosłupa i jest od niego oddzielona przełykiem, aortą zstępującą, piersiowym przewodem limfatycznym i żyłą nieparzystą.

Pomiędzy aortą i tętnicą płucną, pokrytymi wspólnymi warstwami nasierdzia, a żyłą główną górną i ścianą przedsionka znajdującą się z tyłu, tworzy się szczelinowata przestrzeń - zatoka poprzeczna osierdzia (sinus transversus pericardii). Jego praktyczne znaczenie ujawnia się podczas operacji na tętnicy płucnej (A. N. Bakulev, 1961). Ze względu na specyfikę rozwoju embrionalnego na styku warstw osierdzia powstaje kilka ślepych kieszeni. Najbardziej znacząca jest zatoka skośna osierdzia (sinus obliquus pericardii).

Warstwa ciemieniowa osierdzia otrzymuje krew przez gałęzie wewnętrznych tętnic piersiowych, przeponowych, oskrzelowych i przełykowych. Nasierdzie jest zaopatrywane w krew przez obwodowe tętnice wieńcowe. Odpływ krwi odbywa się żyłami o tej samej nazwie. Kapilary limfatyczne i naczynia nasierdziowe są połączone z układem limfatycznym serca. Drenażujące naczynia limfatyczne osierdzia kierowane są do regionalnych węzłów chłonnych śródpiersia. To wyjaśnia drogi przejścia i rozprzestrzeniania się procesu zapalnego. Naczynia limfatyczne i krwionośne surowiczych warstw osierdzia biorą udział w procesach wymiany płynu osierdziowego (patrz Mesothelium).

Osierdzie jest unerwione przez gałęzie szyjnych węzłów współczulnych, nerw błędny i przeponowy, a także splot sercowy, płucny i przełykowy. W przypadku zapalenia osierdzia obserwuje się zaburzenia czynnościowe przełyku, przepony, a także zespół rzekomobrzuszny (patrz).

Osierdzie jest bogatą strefą receptorową, której podrażnienie powoduje zmiany parametrów hemodynamicznych i oddychania.

Osierdzie otacza serce, aortę wstępującą, pień płucny oraz ujścia żyły głównej i żył płucnych. Składa się z zewnętrznego osierdzia włóknistego i osierdzia surowiczego. Włókniste osierdzie rozciąga się do ścian odcinków zewnątrzosierdziowych dużych naczyń. Osierdzie surowicze (płytka ciemieniowa) wzdłuż granicy aorty wstępującej i jej łuku na pniu płucnym, przed podziałem u ujścia żyły głównej i żył płucnych, przechodzi do nasierdzia (płytki trzewnej). Pomiędzy osierdziem surowiczym a nasierdziem tworzy się zamknięta jama osierdziowa, otaczająca serce i zawierająca 20-30 mm płynu surowiczego.

W jamie osierdzia znajdują się trzy zatoki, które mają znaczenie praktyczne: przednio-dolna, poprzeczna i skośna.

Topografia serca

Holotopia. Serce pokryte osierdziem znajduje się w jamie klatki piersiowej i stanowi dolną część przedniego śródpiersia.

Orientacja przestrzenna serca i jego części jest następująca. W stosunku do linii środkowej ciała około 2/3 serca znajduje się po lewej stronie, a 1/3 po prawej. Serce zajmuje ukośne położenie w klatce piersiowej. Oś podłużna serca, łącząca środek jego podstawy z wierzchołkiem, ma ukośny kierunek od góry do dołu, od prawej do lewej, od tyłu do przodu, a wierzchołek jest skierowany w lewo, w dół i do przodu.

Przestrzenne relacje komór serca między sobą określają trzy zasady anatomiczne: po pierwsze, komory serca znajdują się poniżej i na lewo od przedsionków; po drugie - prawe sekcje (przedsionek i komora) leżą po prawej stronie i przed odpowiednimi lewymi sekcjami; po trzecie, opuszka aorty wraz z zastawką zajmuje centralne miejsce w sercu i ma bezpośredni kontakt z każdą z 4 części, które zdają się ją otaczać.

Szkieletotopia. Na przednią ścianę klatki piersiowej rzutowana jest czołowa sylwetka serca, odpowiadająca jej przedniej powierzchni i dużym naczyniom. Istnieją prawe, lewe i dolne granice przedniej sylwetki serca, określone na żywym sercu za pomocą opukiwania lub prześwietlenia rentgenowskiego.

U dorosłych prawa granica serca biegnie pionowo od górnej krawędzi chrząstki drugiego żebra w miejscu jej połączenia z mostkiem aż do piątego żebra. W drugiej przestrzeni międzyżebrowej znajduje się 1-1,5 cm od prawego brzegu mostka. Od poziomu górnej krawędzi trzeciego żebra prawy brzeg wygląda jak delikatny łuk, wypukły zwrócony w prawo, w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej znajduje się 1-2 cm od prawej krawędzi mostka.

Na poziomie żebra V prawa granica przechodzi w dolną, która biegnie ukośnie w dół i w lewo, przecinając mostek powyżej podstawy wyrostka mieczykowatego, a następnie dociera do piątej przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm przyśrodkowo od środka obojczyka linia, w której wystający jest wierzchołek serca.

Lewą granicę rysuje się od dolnej krawędzi pierwszego żebra do drugiego żebra 2-2,5 cm na lewo od lewej krawędzi mostka. Na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej i trzeciego żebra przechodzi 2-2,5 cm, trzecia przestrzeń międzyżebrowa - 2-3 cm na zewnątrz od lewej krawędzi mostka, a następnie gwałtownie przesuwa się w lewo, tworząc łuk, wypukły na zewnątrz, którego krawędź znajduje się w czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej, wyznaczonej 1,5-2 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej.

Serce nie przylega całą przednią powierzchnią do przedniej ściany klatki piersiowej, jego części obwodowe są oddzielone od ściany klatki piersiowej rozciągającymi się tutaj brzegami płuc. Dlatego w klinice te granice szkieletotopowe określa się jako granice względnej otępienia serca. Granice przedniej powierzchni serca, wyznaczone przez opukiwanie, bezpośrednio (przez osierdzie) przylegające do przedniej ściany klatki piersiowej, określa się jako granice bezwzględnej otępienia serca.

Na bezpośrednim radiogramie prawa i lewa krawędź cienia serca składają się z następujących po sobie łuków: 2 wzdłuż prawej krawędzi serca i 4 wzdłuż lewej. Łuk górny prawej krawędzi tworzy żyła główna górna, dolny - prawy przedsionek. Wzdłuż lewego brzegu, kolejno od góry do dołu, pierwszy łuk tworzy łuk aorty, drugi – pień płucny, trzeci – lewe ucho, czwarty – lewa komora.

Zmiany kształtu, wielkości i położenia poszczególnych łuków odzwierciedlają zmiany w odpowiednich częściach serca i naczyń krwionośnych.

Rzut ujść i zastawek serca na przednią ścianę klatki piersiowej przedstawia się następująco.

Prawy i lewy otwór przedsionkowo-komorowy oraz ich zastawki wystają wzdłuż linii poprowadzonej od miejsca przyczepu do mostka chrząstki piątego prawego żebra do miejsca przyczepu chrząstki trzeciego lewego żebra. Prawy otwór i zastawka trójdzielna zajmują prawą połowę mostka na tej linii, a lewy otwór i zastawka dwupłatkowa zajmują lewą połowę mostka na tej samej linii. Zastawka aortalna wystaje za lewą połowę mostka na poziomie trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, a zastawka płucna na jej lewym brzegu na poziomie przyczepu chrząstki trzeciego żebra do mostka.

Należy wyraźnie rozróżnić anatomiczny występ otworów i zastawek serca na przedniej ścianie klatki piersiowej od punktów nasłuchowych pracy zastawek serca na przedniej ścianie klatki piersiowej, których położenie różni się od rzutu anatomicznego serca. zawory.

Pracę prawej zastawki przedsionkowo-komorowej można usłyszeć u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka, zastawki mitralnej - w piątej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie na rzucie wierzchołka serca, zastawki aortalnej - w drugiej przestrzeń międzyżebrowa na prawym brzegu mostka, zastawka płucna - w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewym brzegu mostka.

Syntopia. Serce jest otoczone ze wszystkich stron osierdziem i przez nie przylega do ścian jamy klatki piersiowej i narządów. Przednia powierzchnia serca częściowo przylega do mostka i chrząstek lewych żeber III-V (prawe ucho i prawa komora). Przed prawym przedsionkiem i lewą komorą znajdują się zatoki żebrowo-śródpiersiowe lewej i prawej opłucnej oraz przednie krawędzie płuc. U dzieci przed górną częścią serca i osierdziem znajduje się dolna część grasicy.

Dolna powierzchnia serca leży na przeponie (głównie na jej środku ścięgnistym), natomiast pod tą częścią przepony znajduje się lewy płat wątroby i żołądek.

Po lewej i prawej stronie serca znajduje się opłucna śródpiersia i płuca. Rozciągają się nieco na tylną powierzchnię serca. Ale główna część tylnej powierzchni serca, głównie lewy przedsionek między ujściami żył płucnych, styka się z przełykiem, aortą piersiową, nerwami błędnymi, a w górnej części z oskrzelem głównym. Część tylnej ściany prawego przedsionka leży do przodu i poniżej prawego oskrzela głównego.

Osierdzie, osierdzie to worek, w którym znajduje się serce (ryc., patrz ryc.). Ma kształt skośnie ściętego stożka z dolną podstawą umieszczoną na przeponie i wierzchołkiem sięgającym niemal do poziomu kąta mostka.

Osierdzie dzieli się na część przednią, mostkowo-żebrową; część tylno-dolna, przeponowa oraz dwie boczne – prawa i lewa – część śródpiersia.

Część mostkowo-żebrowa osierdzia skierowana jest w stronę przedniej ściany klatki piersiowej, od której jest oddzielona płucami i opłucną, z wyjątkiem obszaru osierdzia przylegającego do trzonu mostka, chrząstek żeber V-VI i przestrzeniach międzyżebrowych oraz po lewej stronie wyrostka mieczykowatego.

Boczne odcinki mostkowo-żebrowej części osierdzia pokrywają prawa i lewa warstwa opłucnej śródpiersia, której przednie krawędzie są ograniczone dwoma trójkątami.

W obszarze górnego trójkąta część mostkowo-żebrowa osierdzia jest oddzielona od mostka luźną tkanką łączną i tłuszczową, która u dzieci zawiera grasicę, grasicę (patrz „Gruczoły dokrewne”, tom II). Zagęszczona część tego włókna tworzy tzw więzadło mostkowo-osierdziowe górne, lig. sterNopericardiacum superius, który mocuje przednią ścianę osierdzia do tylnej powierzchni rękojeści mostka.

W obszarze dolnego trójkąta osierdzie jest również oddzielone od mostka luźną tkanką, w której wyróżnia się zagęszczoną część - więzadło mostkowo-osierdziowe dolne, lig. sterNopericardiacum gorszy; mocuje dolną część osierdzia do tylnej powierzchni mostka.

W przeponowej części osierdzia znajduje się część górna, która bierze udział w tworzeniu przedniego brzegu tylnego śródpiersia, oraz część dolna, która pokrywa przeponę.

Górna część przylega do przełyku, aorty piersiowej i żyły nieparzystej, od której ta część osierdzia jest oddzielona warstwą luźnej tkanki łącznej i cienką warstwą powięziową.

Dolna część przeponowej części osierdzia, która jest jego podstawą, ściśle łączy się ze środkiem ścięgna przepony; lekko rozprzestrzeniający się do przednich lewych obszarów jego części mięśniowej, jest z nimi połączony luźnym włóknem.

Prawa i lewa część śródpiersia osierdzia przylega do opłucnej śródpiersia; ten ostatni jest połączony z osierdziem poprzez luźną tkankę łączną i można go oddzielić poprzez staranne przygotowanie. W grubości tej luźnej tkanki, łączącej opłucną śródpiersia z osierdziem, przechodzi nerw przeponowy, n. phrenicus i towarzyszące mu naczynia osierdziowo-przeponowe, vasa pericardiacophrenica.

Osierdzie składa się z dwóch części: błony surowiczej wewnętrznej - osierdzie surowicze, osierdzie surowicze i zewnętrzne włókniste – osierdzie włókniste, osierdzie włókniste.

Osierdzie surowicze składa się z dwóch worków surowiczych, jakby zagnieżdżonych jeden w drugim - zewnętrznego, luźno otaczającego serce, samego worka surowiczego osierdzia i wewnętrznego - nasierdzia, ściśle zrośniętego z mięśniem sercowym. Surowicza powłoka osierdzia jest blaszka ciemieniowa, blaszka ciemieniowa s, surowicze osierdzie i surowicza pokrywa serca - płytka trzewna (nasierdzie), blaszka trzewna (nasierdzie), surowicze osierdzie.

Włókniste osierdzie, które jest szczególnie widoczne na przedniej ścianie osierdzia, jest przymocowane do przepony, ścian dużych naczyń i poprzez więzadła do wewnętrznej powierzchni mostka.

Nasierdzie przechodzi do osierdzia u podstawy serca, w obszarze zbiegu dużych naczyń, żyły głównej i żył płucnych oraz ujścia aorty i pnia płucnego (patrz ryc.,). Pomiędzy nasierdziem a osierdziem znajduje się szczelinowata przestrzeń - jama osierdziowa, cavitas pericardialis. Jama zawiera niewielką ilość płynu, który zwilża surowicze powierzchnie osierdzia, powodując ślizganie się jednej płytki surowiczej po drugiej podczas skurczów serca.

Jeśli po usunięciu serca zbadamy osierdzie od wewnątrz, wówczas duże naczynia w stosunku do osierdzia ułożą się wzdłuż jego tylnej ściany, wzdłuż dwóch linii - prawej, bardziej pionowej i lewej, nieco do niej nachylonej. Wzdłuż prawej linii przebiega żyła główna górna, dwie prawe żyły płucne i żyła główna dolna od góry do dołu, wzdłuż lewej linii - aorta, pień płucny i dwie lewe żyły płucne (patrz ryc.).

W miejscu przejścia nasierdzia do płytki ciemieniowej surowiczego osierdzia powstaje kilka zatok o różnych kształtach i rozmiarach. Największe z nich to zatoki poprzeczne i skośne osierdzia.

Zatoka poprzeczna osierdzia, zatoka poprzeczna osierdzia(patrz ryc., ), jest ograniczony od góry przez osierdzie, z tyłu - przez żyłę główną górną i przednią powierzchnię przedsionków, z przodu - aortę i pień płucny; po prawej i lewej stronie zatoka poprzeczna jest otwarta.

Zatoka skośna osierdzia, zatoka skośna osierdzia(patrz ryc.) znajduje się poniżej i za sercem. Ogranicza go z przodu tylna powierzchnia lewego przedsionka pokryta nasierdziem, z tyłu tylna, śródpiersiowa część osierdzia, z prawej strony żyła główna dolna, z lewej strony żyły płucne, również pokryte nasierdzie. W górnej ślepej kieszeni tej zatoki znajduje się duża liczba zwojów nerwowych i pni splotu sercowego (patrz „Nerwy serca”, tom IV).

Pomiędzy nasierdziem, które pokrywa początkową część aorty (do poziomu wychodzącego z niej pnia ramienno-głowowego), a płytką ciemieniową surowiczego osierdzia, która z niej rozciąga się, tworzy się niewielki występ. Na pniu płucnym (patrz ryc. 701) następuje przejście nasierdzia do wskazanej płytki ciemieniowej poziom więzadła tętniczego, lig. tętnicza(czasami niższy). Na żyle głównej górnej (patrz ryc.) przejście to następuje poniżej miejsca, w którym wpływa do niej żyła nieparzysta, v. nieparzyste. W żyłach płucnych połączenie prawie sięga wnęki płuc. W żyle głównej dolnej przejście nasierdzia do płytki ciemieniowej surowiczego osierdzia znajduje się blisko jej ujścia.

Na tylno-bocznej ścianie lewego przedsionka, pomiędzy lewą żyłą płucną górną a podstawą lewego przedsionka, znajduje się fałd osierdziowy, tzw. fałd lewej żyły głównej górnej, plica venae cavae sinistrae(istnieje w okresie embrionalnym), w grubości którego leży skośna żyła lewego przedsionka, v. obliqua atrii sinistri (patrz ryc.) i splot nerwowy (patrz „Nerwy serca”, tom IV).

Unerwienie:nn. phrenici, vagi i gałęzie trunci sympathici.

Dopływ krwi: gałęzie A. thoracica wewnętrzna – rr. pericardiacophrenici i gałęzie aa. frenicae przełożone.