Черепно-мозговые травмы часто сопровождаются повреждением лица. У пострадавшего могут быть разорваны мягкие ткани, травмированы глазницы и др. Травмы лица опасны и нередко оставляют уродующие деформации и шрамы, требующие вмешательства пластического хирурга. Дефекты мягких тканей исправить проще. Восстановить твердые структуры бывает невозможно. Насколько эффективным будет лечение, зависит от сложности патологии и скорости реакции на травму.

Среди повреждений лица встречаются травмы мягких тканей и костей. В первом случае речь идет об ушибах, ранах и прочих поверхностных травмах. Во втором – о переломах. По статистике, закрытые повреждения костей лица и челюстей встречаются чаще. Тяжелее переносятся открытые переломы, они сопровождаются разрывами кожи и мягких тканей, высоким риском инфицирования. При травматизации лица у детей наблюдаются . Они сочетаются с травмами мягких тканей лица и сопровождаются сильной отечностью.

Сочетанные или комбинированные нарушения подразумевают вовлечение в патологический процесс нескольких структур. Пострадавший может иметь и одновременно клиновидной кости, сотрясение мозга и проникающие ранения. Множественные повреждения характерны для ДТП и падения с высоты. В этом случае наблюдаются раны, ушибы, разрывы тканей, трещины и .

Классификация травм подразумевает деление нарушений с повреждением кожных покровов на:

• неогнестрельные – рваные, резаные, укушенные, ушибленные;
• огнестрельные – пулевые, осколками от взрыва;
• термальные – ожоги, обморожения;
• электротравмы – полученные под воздействием электрического тока.

Выделяют касательные и сквозные раны, при том общая характеристика подобных повреждений включает разрыв кожных покровов, кровотечение, травматизацию подкожных структур. Деформациями лица сопровождаются повреждения твердых тканей. У детей младшего возраста встречаются преимущественно повреждения области рта и челюстей. Локализация травм лица у школьников более разнообразна. Чаще травмируются надбровные дуги и нижняя челюсть, скуловой отросток, нос. У взрослых наблюдаются .

Код травмы по МКБ 10

Повреждения головы, в том числе лица, входят в диапазон кодов по МКБ 10 S00-S09. по МКБ получает шифр S06.

Причины

Повредить лицо можно после аварии, при падении с высоты, в ходе драки. Прямой удар провоцирует ушибы, размозжения, переломы. Ужасные травмы сопровождают стихийные бедствия, ДТП, военные действия. Повреждению лицевых костей у детей раннего возраста способствуют , падения с пеленального столика либо из коляски. Ожоги лица возникают из-за неосторожности в быту или на производстве, во время пожара.

Частой причиной травматизма выступает активный спорт. Травмы лица получают в хоккее, боксе, мото- и велоспорте, в футболе и горных лыжах. Рекордсменами по лицевым нарушениям являются бойцы ММА. Не менее опасны и строительные травмы. Тяжелый травматизм на производстве влечет ответственность должностных лиц, не обеспечивших надлежащую безопасность. При выполнении строительных работ встречаются ожоги и колотые раны, ушибы различными инструментами – болгаркой, молотком, кувалдой.

Для детского травматизма характерны повреждения мягких тканей лица, органов зрения и слуха, слизистых оболочек рта, губ. Сложно охарактеризовать весь объем повреждений после ДТП – по причине аварии могут быть повреждены любые ткани и структуры. Бытовой травматизм часто связан с неосторожностью и пребыванием в состоянии алкогольного опьянения.

Симптомы

Из-за удара в нос или переносицу возникает слезотечение. В области повреждения имеются ссадины и царапины, возможно наличие кровоподтеков. Гематомы не всегда образуются в месте ушиба. Так, удар в переносицу может привести к появлению синяков под глазами.

При повреждении костей лицевого черепа боль будет резкой и острой. В месте перелома часто видны деформации, что говорит о смещении костных фрагментов. При осмотре обнаруживается асимметрия. Кровотечение и боль – отличительные черты открытых переломов. Если повреждена нижняя челюсть, ее движения, как правило, ограничены. Симптомами челюстных нарушений также выступают щелкающие звуки, затрудненность глотания и жевания.

Тяжелые травмы области лица и головы сопровождаются другими признаками. Под глазами появляются черные пятна, пигментация по типу очков может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс головного мозга. Помимо местных проявлений (гематом на лице, припухлости, локализованной боли), наблюдаются изменения общего состояния – повышение температуры тела, затрудненное дыхание, развитие травматического шока. ЧМТ зачастую приводят к ухудшению ориентации в пространстве, головокружению и тошноте, расстройствам ЦНС, потере сознания раненым.

Первая помощь

В медицинских учреждениях проводят санацию ран, репозицию костных фрагментов, реконструктивную пластику. В полевых условиях оказать первую помощь при лицевых травмах сложнее. Если речь идет об ушибе и поверхностных ранениях, осуществляют стандартную ПМП. Обработке ран ЧЛО уделяется повышенное внимание, поскольку из-за возможного инфицирования повышается риск вовлечения в опасный процесс структур головного мозга. Для обработки берут любой антисептик: раствор фурацилина, зеленку, хлоргексидин, перекись водорода.

Если раны и ссадины отсутствуют, ушибленное место охлаждают. Это остановит распространение отека, уменьшит боль и кровоизлияние. Держат холод 15-20 минут, затем делают перерыв, чтобы избежать .

В рамках неотложной помощи осуществляют наложение повязки, если рана кровит. Сильное кровотечение останавливают путем прижатия кровоточащего сосуда пальцем. Допускается именно передавливание сосуда, но никогда на лицо не накладывается жгут. Далее делают марлевую повязку.

При повреждении верхней или нижней челюсти рекомендуется обездвижить нижнюю часть лица с помощью бинта, которым обматывают голову вертикально по окружности. После проведенных манипуляций пострадавшего доставляют в больницу. Транспортировку в медучреждение тяжелобольных детей с острыми гнойными воспалительными процессами и обширной травмой лица осуществляет бригада скорой помощи.

Диагностика

Поставить диагноз зачастую удается в ходе первичного осмотра. Пострадавшие с травмами поступают к травматологу или челюстно-лицевому хирургу. Врач проводит тщательный осмотр лица при глубоких ранениях и рваных ранах. Повреждения дна полости рта и языка вызывают сильные отеки, что осложняет процесс дыхания. При осмотре врач выявляет западение языка и припухлость мягких тканей, что возможно при сквозных и компрессионных повреждениях. Если затронут лицевой нерв, могут беспокоить неврологические боли либо нарушение чувствительности.

Ушибы, ссадины и царапины не требуют детального изучения. Если имеются повреждения черепа, при пальпации появляется боль, участки вдавления сохраняют патологическую форму. При подозрении на травматизацию твердых структур назначают лучевую диагностику. Среди доступных методов обследования мягких тканей и костей лица – рентгенография, УЗИ, КТ.

Рентгенологическое исследование необходимо для обнаружения разлома костей, но при исследовании лица данный метод не всегда доступен. Больных с травмами лица и черепа также отправляют на МРТ. Дополнительное обследование пациентов с травмами ЧЛО включает лабораторные методы, оценку общего состояния нейрохирургом и невропатологом.

Лечение

Профилактика и лечение травм лица и органов полости рта входят в компетенцию челюстно-лицевых хирургов. Врач принимает решение о проведении терапии, опираясь на клинику. Серьезные травмы влекут за собой тяжелые последствия и требуют экстренного медицинского вмешательства. При развитии травматического шока пострадавшему вводят обезболивающий препарат, останавливают кровотечение, повышают объем циркулирующей жидкости.

К какому врачу обратиться за помощью ? Лечением лицевых нарушений занимаются медики различных специализаций, в том числе офтальмологи, ЛОР-врачи, психологи. Последние борются с психологическими проблемами, вызванными неприятием новой внешности. Пластический хирург подскажет, как избавиться от шрамов на лице, устранит подкожные рубцы и прочие косметические дефекты. Невролог объяснит, как вылечить патологии лицевого нерва. Терапевт расскажет, как убрать отек на лице и посттравматическую припухлость.

Для заживления поверхностных повреждений используют регенерирующие мази, противоотечные препараты. Убрать отек лица после неосложненной удается посредством лечебных и косметических масок, гелей и кремов с рассасывающим действием. Снять отек с лица, так же как устранить подкожные кровоизлияния, можно с помощью гепариновой мази. При травмах мягких тканей лица, а также от ушибов и синяков помогают «Троксевазин», «Лиатон».

Как быстро снять отек без лекарств ? От отеков хорошо помогают препараты бодяги и арники. Для ребенка подойдут средства с учетом возраста: «Спасатель», крем-бальзам «Целитель». Лечение последствий травм в домашних условиях проводится аптечными средствами и самодельными противоотечными препаратами для лица: капустным соком, камфорным маслом, настойкой багульника, лекарственными травами.

Куда обратиться за получением листа нетрудоспособности при травме ЧЛО ? Больничный выдают в учреждении, где пострадавший получил экстренное лечение, затем лист нетрудоспособности продлевают либо закрывают в поликлинике по месту жительства.

Оперативное лечение

Травма лица не всегда поддается консервативной терапии. Глубокие и гнойные раны требуют хирургической обработки. При разрыве оболочек рта и губ накладывают швы. требует репозиции височного отростка в области скулолицевой щели и последующей иммобилизации. Варианты сопоставления отломков и иммобилизации в хирургии многообразны. Хирургическое лечение при повреждении скелета подразумевает фиксацию костных структур металлическими стержнями и спицами.

Если травма привела к уродству, проводят реконструкцию лица. С помощью пластической операции удается восстановить форму лица после травмы. Показаниями к пластике лица выступают рубцы и шрамы, атрофия мышц, искажение лицевого контура. Хирург подскажет, как восстановить кожу после химического или термального ожога, рваных ран и укусов.

Коррекция считается полноценной операцией и требует тщательной подготовки. Пластический хирург работает совместно с неврологом, офтальмологом, стоматологом и др. После проведения операции врач объяснить, как осуществлять гигиену и на какой день можно снимать швы. Косметические операции помогут восстановить кожу лица, мимику, лицевой контур.

Реабилитация

Если известны причины травматизации, вовремя проведено хирургическое и медикаментозное лечение, риск нежелательных последствий минимален. Для стимуляции восстановительных процессов показаны методы физиотерапии: лекарственный электрофорез, УВЧ, массаж лица.

Тяжелее дается восстановление после перелома верхней челюсти, орбитальных костей, свода черепа. Реабилитационные мероприятия должны быть согласованы с врачом, во избежание побочных действий.

Осложнения и последствия

Негативные реакции на повреждение могут быть первичными и отсроченными. Наиболее опасны открытые переломы. По причине развития раневой инфекции возникает острый воспалительный процесс, который может принять генерализованную форму.

Распространенными последствиями травмы после выступают:

• асимметрия – искажение обнаруживается при боковом, а также фронтальном осмотре по срединной линии. Встречаются смещения носовых пазух в пределах 1 см;
• онемение лица – потеря чувствительности возникает как следствие поражения лицевого и/или тройничного нерва. Нередко сопровождается парезами;
• уплотнения и рубцы – практически не устраняются самостоятельно, требуют хирургического вмешательства.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

План

1. Виды травм мягких тканей лица.

2. Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

3. Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

4. Хирургическая обработка неогнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

5. Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Ушиб - это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие - в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образуются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вначале в зеленый, а затем в желтый цвет). По изменению цвета гематомы можно судить о давности травмы, что имеет значение в судебно-медицинской экспертизе.

Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). На 3-4 день она становится зеленоватой, на 5-6 сутки - желтеет. Полностью рассасывается к 14-16 дню.

Исходы гематом:

полное рассасывание,

нагноение гематомы,

гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы - ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы - хирургическая обработка гнойного очага.

Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Ссадина - нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов, подкожно-жировой клетчатки, развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% - ным раствором перекиси водорода либо 0,5% -ным раствором иодопирона, 0,1% -ным раствором иодинола, 0,05-0,1% -ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность - 1% -ным раствором бриллиантового зеленого или 5% -ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1: 10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей.

Признаки раны:

кровотечение,

инфицирование,

зияние краев раны,

боль,

нарушение функций.

В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких - мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Различают ушибленные, резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, укушенные раны.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов. Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их может быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и пр), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушиблено-рваная рана.

Резаные раны могут быть нанесены острыми предметами (опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла). К резаным ранам относят и операционные раны. Для них характерны острые, гладкие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Резаные раны имеют наиболее благоприятные условия для заживления.

Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые - входное и выходное. Для этих ран характерна значительная глубина при небольшом входном отверстии. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану. При обработке этих ран необходимо тщательное обследование.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, характерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный - возникает при извлечении клинка из раны.

Рубленные раны отличаются обширностью повреждений и рядом особенностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лезвие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Они склонны к нагноению, так как всегда сильно загрязнены патогенной микрофлорой. Края их неровные, часто имеются дефекты мягких тканей.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр) или сапом (лошадь).

Виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран, когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран, когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

3. Заживление под струпом (при ссадинах).

Периоды течения раневого процесса.

Фаза воспаления. В течение 2-5 суток происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. После повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3-4 дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме, усиливается выделение экссудата. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5-6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Очищение раны и стихание воспалительного процесса происходит на 7-9-е сутки.

Фаза регенерации. К 7-9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны - ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12-30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью - 1 мм за 7-10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы. В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90% происходит за счет контракции и только 10% - за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4-5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й - начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19-22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Первичная хирургическая обработка - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением асептических условий и обезболиванием.

Основные виды первичной хирургической обработки:

Ранняя первичная хирургическая обработка - производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.

Отсроченная первичная хирургическая обработка - производится в течение 24-48 часов. Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В последующим накладываются первично-отсроченные швы.

Поздняя первичная хирургическая обработка - производится позже 48 часов.

Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции.

Этапы поздней хирургической обработки раны:

раскрытие раневого канала,

удаление некротизированных тканей и раневого детрита,

создание условий для адекватного дренирования.

Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта.

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.

Первичной хирургической обработке не подлежат:

поверхностные раны, царапины, ссадины;

небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;

множественные мелкие раны без повреждения глубже

расположенных тканей (дробовое ранение);

колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к первичной хирургической обработке:

признаки развития в ране гнойного процесса;

критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст)

Этапы ПХО раны:

рассечение раны;

ревизия раневого канала;

иссечение краев, стенок, дна;

гемостаз;

восстановление целостности тканей;

наложение швов на рану

Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.

Особенности ран лица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.

Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.

Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.

Вопросы остановки кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»

Восстановление целости тканей.

Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.

Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.

Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.

Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец - в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.

Требования к шовному материалу:

иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;

быть эластичным и гибким;

сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);

обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;

соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;

рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;

обладать биосовместимостью.

По строению нити различают:

мононить (монофиламентная нить) - однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;

полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).

По способности к биодеструкции нити бывают:

рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);

нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.)

В зависимости от исходного сырья различают нити:

натуральные:

а) рассасывающиеся монофиламентные - кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;

б) нерассасывающиеся полифиламентные - шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;

металлические нерассасывающиеся монофиламентные - танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;

синтетические из:

целлюлозы - рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);

полиамидов - нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);

полиэфиров - нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);

полипропилена - нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);

полимера гликолевой кислоты (полиглактида) - рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);

полиоксанона (ПДС) - рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).

При операциях в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц - все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки - то же самое.

Провести антивирусную обработку ран в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РБ № 43-9804 от 27.07. 1998 г. «Применение рифамицина для послеэкспозиционного комплексного лечения бешенства». Края раны необходимо обколоть 30% раствором линкомицина с новокаином. В послеоперационном периоде рифампицин и линкомицин могут быть применены перорально (линкомицин - по 0,25г.3 раза в день в течение 5-7 дней, рифампицин - 0,45г.1 раз в день в течение 5-7 дней) или парентерально (линкомицин - внутримышечно, рифампицин - внутривенно).

Обработать края раны 5% йодной настойкой, наложить стерильную повязку.

Края раны нанесенные животным в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать. Однако, с учетом косметической функции лица при укусах привитыми домашними животными мягких тканей лица, особенно у детей, считается возможным ПХО раны завершать наложением глухих швов.

Провести экстренную специфическую профилактику столбняка.

Зарегистрировать больного в Журнале приемного отделения (форма 001-у), а также в Журнале учета обратившихся за антирабической помощью.

При отсутствии показания к госпитализации направить больного в травмпункт для соответствующего антирабического лечения.

В течение 12 часов передать на каждого постарадавшего телефонограмму и экстренное извещение (форма 058-у) в Городской центр гигиены и эпидемиологии.

В случаях госпитализации пострадавших антирабическое лечение должно проводиться под контролем врача-рабиолога. Укушенные больные должны быть предупреждены о серьезности возможных осложнений.

Подобные документы

Повреждения мягких тканей лица у детей, их классификация и особенности. Ушиб - закрытое повреждение мягких тканей лица без нарушения их анатомической целости с возможным ограничением функции. Профилактика ушибов, лечение гематом на лице у детей.

презентация , добавлен 09.12.2014


Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация , добавлен 10.03.2014


Классификация, клинические признаки и симптомы травм челюстно-лицевой области. Виды раны в зависимости от источника травмы и механизма. Причины детского травматизма. Ожоги лица и шеи. Признаки ушибов, ссадин и царапин у детей. Степени отморожения.

презентация , добавлен 14.12.2016


Острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция. Клинические признаки при поражении мягких тканей. Острое гнойное воспаление потовых желез. Формы и признаки сепсиса. Симптомы и осложнения рожи, методы лечения. Возбудители гнойной инфекции.

презентация , добавлен 25.05.2015


Травма-повреждение тканей, органов, сосудов, целости костей, в результате действия факторов внешней среды. Нарушение целости кожных покровов, мягких тканей-это раны. Раны различают: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

реферат , добавлен 31.10.2008


Наружное травматическое кровотечение - осложнение ранений мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Оказание первой помощи в зависимости от локации повреждения. Причины и помощь при внутреннем кровотечении.

реферат , добавлен 23.07.2009


Характеристика колотых, ушибленных, резаных, скальпированных и огнестрельных ран и профилактики раневой инфекции. Общие признаки закрытых и открытых переломов свода и основания черепа. Повреждения лица и мягких тканей, неотложная помощь и госпитализация.

реферат , добавлен 16.08.2009


Возможности применения метода инфракрасной диафаноскопии для оценки состояния мягких тканей пародонта. Виды диагностики полости рта. Наблюдение труднодоступных участков с применением интраоральной камеры. Схема проецирующей оптической системы осветителя.

курсовая работа , добавлен 04.08.2014


Понятие оттиска как негативного отображения поверхности зубов, формы твердых и мягких тканей полости рта. Понятие модели как позитивного отображения, копии твердых и мягких тканей. Анатомический и функциональный оттиски, основные способы их получения.

презентация , добавлен 30.10.2014


Экзогенные и эндогенные пролежни, роль фактора интенсивного длительного сдавливания мягких тканей в их развитии. Условия образования нейротрофических пролежней. Профилактика развития гнилостной и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины и раны).

Ушиб – это повреждение тканевых структур (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, сосуды) без нарушения целостности кожи, с возможным нарушением функции.

При этом происходит кровоизлияние, образуется поверхностная или глубокая гематома и появляется выраженный посттравматический отек тканей.

Возможны два варианта кровоподтеков:

· гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости;

· имбибиция ткани и ее пропитывание кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, располагающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие – в толще мышечной ткани, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета.

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализации, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

Клиническая картина. При ушибах отмечается на­растающая травматическая припух­лость в месте повреждения, а в бли­жайшее время появляется крово­подтек, имеющий синюшную окра­ску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. В месте ушиба мягких тка­ней пальпаторно определяется плотноватый, болезненный участок наподобие инфильтрата. Это про­исходит в результате имбибиции тканей вследствие кровоизлияния.

Исходы гематом:

· полное рассасывание,

· нагноение гематомы,

· гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани

Лечение: в первые двое суток после ушиба показан холод, наложение давящей повязки, а при наличии полости гематомы – ее эвакуация. В последующем - тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низко интенсивного лазера.

При нагноении гематомы – хирургическая обработка гнойного очага.

Ссадина – нарушение целостности поверхностных слоев кожи. За счет разможжения мелких сосудов и развития в дальнейшем фибринозного воспаления ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количеством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ).

Лечение: наложение швов не показано. Кожа должна быть обработана антисептическим средством (3% -ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,05-0,1%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденная поверхность – 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с перерывами в 5-7 минут) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выделения из нее плазмы и лимфы.

Раны. Раной называют наруше­ние целости кожных покровов и слизистых оболочек с повреждени­ем подлежащих тканей.

По причине возникновения неогнестрельные раны бывают ушибленные, рваные, резаные, колотые, рубленые, скальпированные, укушенные.

Все раны (кроме некоторых хирургических) инфицированы либо бактериально обсеменены, в ЧЛО быстро контаминируется инфекция полости рта, зубов, зева и др.

В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких – мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез.

Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Клиническая картина раны зави­сит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Признаки раны:

Кровотечение,

Инфицирование,

Зияние краев раны,

Нарушение функций.

Наблюдаются сопутствую­щие изменения общего состоя­ния - черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение ды­хания (условия развития асфик­сии). Эти нарушения необходи­мо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирова­ния места оказания экстренной помощи, выбора обезболи­вания, тактики лечения. Чем раньше установлен диагноз, прове­дена первичная хирургическая об­работка ран в полном объеме, устранены сопутствующие ослож­нения, тем лучше будет исход.

Раны характеризуются быстро нарастающим коллатеральным отеком, со­провождаются значительным кро­вотечением и в связи с функцио­нальными особенностями мимиче­ской мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тя­жести повреждения.

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, нарушен при­ем пищи, отмечаются слюнотече­ние, невнятная речь, что отягоща­ет состояние пострадавшего. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тканей, что угрожает жизни больного развивающейся дыхательной недо­статочностью.

Раны области носа сопровожда­ются значительным кровотечением и отеком, что затрудняет распозна­вание переломов костей носа. Для ран околоушно-жевательной облас­ти характерны повреждения около­ушной слюнной железы, что может проявляться обильным кровотече­нием, травмой лицевого нерва.

Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способст­вует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Раны язы­ка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способ­ствуют западению языка, всегда зияют.

Виды заживления ран:

1. Первичное заживление ран , когда при сближенных и соприкасающихся краях и стенках раны, процессы заживления идут быстро, без нагноения с образованием малозаметного рубца.

2. Вторичное заживление ран , когда вследствие расхождения краев раны или нагноения ее, рана выполняется грануляционной тканью с последующей эпителизацией ее с краев и образованием обширных, грубых и заметных рубцов.

Лечение. При ранах кожных по­кровов лица первичную хирургическую обработку и наложение пер­вичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирурги­ческой обработке ран следует учи­тывать косметические требования, степень развития раневой инфек­ции и фазы течения раневого про­цесса.

Ранняя первичная хирургическая обработка производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.

Одно из основных требований при обра­ботке ран ЧЛО - максима­льно щадящий подход к некротомии. Необходимо при этом старать­ся максимально сохранить ткани, что безопасно благодаря высоким регенеративным возмож­ностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, со­провождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в нало­жении повязки на рану и доставке пострадавшего в специализированную стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть об­ращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.

Анатомические особенности лица (обильное кровоснабжение и иннервация) и высокие иммуноби­ологические свойства его тканей позволяют отсрочить первичную хирургическую обработку ран. При ранениях лица допустимы более широкие, чем при ранениях других областей, сроки первичной (24-36 ч) и первично отсроченной хирур­гической обработки ран с наложе­нием глухого шва и профилактиче­ским введением антибиотиков (до 72 ч).

Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с уче­том функциональных и косметиче­ских требований по правилам, ко­торые предусмотрены при пласти­ческих операциях на лице.

ü Отсечение тканей должно быть минимальным.

ü Удалению подле­жат лишь полностью размозжен­ные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тка­ней.

ü Следует щадить отломки ли­цевых костей, удалять только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей.

ü При послой­ном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность ми­мических мышц.

ü Особенно тщате­льно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное ана­томическое положение.

ü Швы на­кладывают на кожу самой тонкой атравматичной нитью.

При проникающих ранениях лица сразу же следует изолировать рану от полости рта путем мобили­зации и ушивания слизистой обо­лочки рта.

Консервативные мероприятия по лечению ран лица направлены на стимуляцию раннего заживания, профилактику воспаления мягких тканей.

ТРАВМЫ ЛИЦА мед.
Травма лица часто сопровождается другими обширными повреждениями. При тяжёлой сочетанной травме в первую очередь необходимо обеспечить адекватную вентиляцию лёгких пострадавшего и стабильную гемодинамику, исключить повреждения, представляющие угрозу для жизни. После неотложных мероприятий проводят тщательный осмотр лица.
Ранения
Рвано-ушибленые раны лица сильно кровоточат. Кровотечение останавливают прижатием кровоточащего сосуда, но никогда не останавливают зажимом вслепую. Окончательный гемостаз проводят в условиях операционной
Колото-резаные раны могут затрагивать расположенные глубоко структуры (например, лицевой нерв и проток околоушной железы).
Тупая травма лица
Общие сведения
При осмотре часто выявляют асимметрию лица. Возможны следующие симптомы:
Аномалии прикуса могут быть признаком перелома верхней или нижней челюсти
Патологическая подвижность верхней челюсти - признак её перелома или перелома костей лицевого черепа
Боль при пальпации, вдавление или асимметрия носа - признаки перелома костей носа
Диплопия, деформация скуловой дуги, анофтальм и гипестезия кожи щеки - проявления оскольчатого перелома глазницы.
Необходимо рентгенологическое исследование. Как правило, лечение оперативное.
Основные виды травм лица
Перелом скуловой кости. Чаще ломается скуловая дуга в области соединения скуловой и височной костей
Проявления. Боль при открывании рта, приёме пищи. Боковые движения челюсти в сторону повреждения невозможны. При осмотре выявляют западение мягких тканей в месте перелома. Часто определяют неровность в области нижнего края глазницы (симптом ступеньки). На рентгенограмме в аксиальной (осевой) проекции видны смещение сломанного участка скуловой кости и снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (при её повреждении)

Лечение

хирургическое.
Переломы нижней челюсти обычно происходят в области шейки, угла и тела кости, а также по срединной линии. Различают переломы односторонние, двусторонние, множественные, оскольчатые. Переломы, проходящие в пределах зубного ряда, считают открытыми, они сопровождаются разрывами надкостницы и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В щели перелома часто виден корень зуба
fr Проявления: боль при движении нижней челюсти, нарушение прикуса. При осмотре: асимметрия лица, возможна гематома. Открывание рта, как правило, ограничено. При пальпации определяют патологическую подвижность челюсти. Для определения места перелома используют симптом нагрузки - возникновение боли в месте перелома при надавливании на тело кости в переднезаднем направлении. Уточнить локализацию повреждения помогает рентгенологическое исследование

Лечение

. Производят репозицию отломков. Варианты иммобилизации отломков повреждённой кости можно разделить на две группы:
конструкцию для фиксации отломков вводят непосредственно в область перелома или приводят в тесное соприкосновение с ней (внутрикостные металлические стержни, спицы, шурупы; сшивание отломков, закрепление их комбинацией костного шва со спицей, использование самозатвердевающей пластмассы, фиксация накостными пластинками и т.д.)
конструкцию для фиксации располагают в удалении от зоны перелома
(специальные внеротовые аппараты, использование наружных лигатур, эластичное подвешивание челюсти, компрессионный остеосинтез).
Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть плотно связана с другими костями лицевого скелета и основания черепа. Различают три основных типа перелома
Верхний (Лефор-1). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, при переломе Лефор-1 лицевые кости отделяются от костей черепа. Клиническая картина: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, ликворея из носа и/или уха; вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм; открывание рта ограничено; при сохранении сознания больной жалуется на диплопию, болезненное и затруднённое глотание. Рентгенография лицевых костей: признаки повреждения скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух; на боковых рентгенограммах -признаки перелома тела клиновидной кости
Средний (Лефор-II). Его линия проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. При двустороннем переломе возможно вовлечение перегородки носа. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой. Жалобы: гипестезия подглазничной области, верхней губы и крыла носа; при повреждении носослёзного канала возникает слезотечение; возможно повреждение решётчатой пластинки. Объективные данные: характерны подкожные гематомы в области повреждения, чаще в области нижнего века; возможны кровоизлияния в слизистую оболочку ротовой полости; пальпируют костные отломки. Рентгенография лицевых костей: в аксиальной проекции - многочисленные повреждения верхней челюсти (в области переносицы, нижнего края глазницы и т.д.); на боковых рентгенограммах - линия перелома, идущая от решётчатой кости к телу клиновидной кости; при обнаружении костной ступеньки в области турецкого седла говорят о переломе костей основания черепа
Нижний тип перелома (Лефор-III). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Жалобы: боль в области верхней челюсти, гипестезия слизистой оболочки десны, нарушение прикуса. Объективные данные: при осмотре выявляют отёк верхней губы, сглаженность носогубной складки; пальпаторно определяют выступы костных отломков; симптом нагрузки положительный. Рентгенография: в аксиальной проекции - нарушение целостности кости в области скулоальвеолярного гребня и снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.
См. также Вывих нижней челюсти,

МКБ

SOO Поверхностная травма головы
S01 Открытая рана головы
S02 Перелом черепа и лицевых костей
S09 Другие и неуточнённые травмы головы

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое "ТРАВМЫ ЛИЦА" в других словарях:

Лица, имеющие льготы при поступлении в медвузы - В соответствии с Федеральным законом О высшем и послевузовском профессиональном образовании от 22 августа 1996 г. преимущественным правом на поступление в государственные и муниципальные высшие учебные заведения пользуются граждане, уволенные с… … Энциклопедия ньюсмейкеров

Лица, имеющие право на поступление в медвузы РФ вне конкурса - Согласно правилам приема в Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова на 2010/2011 учебный год, вне конкурса при условии успешного прохождения вступительных испытаний в РГМУ принимаются: 1. Дети‑сироты и дети,… … Энциклопедия ньюсмейкеров

Лица, занятые экономической деятельностью - 7.3. К лицам, занятым экономической деятельностью, относятся лица, которые в рассматриваемый период (обследуемую неделю): выполняли работу (хотя бы один час в неделю) по найму за вознаграждение деньгами или натурой, а также не по найму для… … Официальная терминология

ПОСОБИЕ ЗА ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - (industiral disability benefit) Пособия, выплачиваемые Министерством социального обеспечения Великобритании, чтобы компенсировать травмы или потерю трудоспособности, полученные в результате несчастных случаев на производстве или из за болезней,… … Словарь бизнес-терминов

HEMIATROPHIA - (от греч. hemi полу и атрофия), обратный процесс развития, касающийся одной половины органа, части ■ тела или всего тела. При периферических параличах одного из парных смешанных нервов, иннервирующих определенный орган или часть тела, на… … Большая медицинская энциклопедия

Трахеостомия - I Трахеостомия (Трахея + греч. stoma отверстие, проход) операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения… … Медицинская энциклопедия

Казартелли, Фабио - Фабио Казартелли Общая информация Оригинальное имя Fabio Cas … Википедия

The White Sun of the Desert - «Белое солнце пустыни» Жанр Боевик, Приключения, Истерн Режиссёр Владимир Мотыль Автор сценария Валентин Ежов … Википедия

Книги

• Реконструкция последствий боевой травмы челюстно-лицевой области , Н. А. Ефименко , В. Б. Горбуленко , С. В. Козлов , Пособие посвящено актуальной проблеме челюстно-лицевой хирургии: специализированной медицинской помощи больным с обширными дефектами мягких тканей и костей лица. Обобщен огромный опыт лечения… Категория:

Острые повреждения мягких тканей лица имеют большое значение для пациента и для хирурга вследствие потенциально значимых функциональных и косметических нарушений. Так как лицо человека имеет исключительную важность с социальной точки зрения, хирурги, лечащие травму лица, несут ответственность и имеют возможность воздействовать на ситуацию. Для этого необходимо, чтобы хирург понимал биомеханику повреждения тканей, биохимию и молекулярную биологию репаративного процесса, а также владел искусством восстановления тканей. Этиология раневых повреждений мягких тканей разнообразна, от ножевого до огнестрельного ранения, от кошачьей царапины до собачьих укусов, от ударов кулаками до автокатастрофы. Хотя большинство травм мягких тканей лица легкие или умеренные по характеру и результату, тяжелые повреждения требуют тщательного анализа и внимательного хирургического планирования.

Многим пациентам можно оказать помощь в приемном отделении или амбулаторно под местным обезболиванием с анестезиологическим наблюдением или без него.
Более трудные или осложненные случаи могут потребовать хирургического вмешательства под наркозом, особенно у маленьких детей или у пациентов с множественной травмой или тяжелыми повреждениями. В случаях массивной травмы мягких тканей, в первую очередь выясняют какие ткани утрачены, а какие сохранены. При меньшей степени повреждения, его анамнез и косвенные признаки становятся очень важны для восстановления угла и глубины проникновения. Помимо этого, жизненно необходимо полное обследование головы и шеи с особым вниманием к неврологической симптоматике. Основная задача состоит в том чтобы лучше понять механизм действия сил, формирующих раневой канал, а также выяснить направление его хода в тканях лица до формулирования хирургического плана. Для диагностики и лечения ран мягких тканей лица необходимо полноценное знание анатомии и физиологии головы и шеи.

ВЫБОР СРОКОВ ОПЕРАЦИИ И СООБРАЖЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Не всегда возникает необходимость ушивать рану лица непосредственно после ее нанесения.
Однако если это возможно, то такое ≪первичное≫ закрытие необходимо выполнять в течение первых 4-6 ч после ранения. Если рана выглядит загрязненной и существует подозрение, что при первичном ушивании разовьется инфекция (даже после тщательной обработки и обильного промывания), то можно выполнить «отсроченное первичное» закрытие. При этом рана тампонируется, очищается, промывается или делается еще что-либо, необходимое для ее очищения в течение 24-72 ч, после чего рана ушивается, обычно в операционной. При этом типе отсроченного закрытия нередко назначается парентеральная антибиотикотерапия.

Наконец, заживление вторичным натяжением допускается в случаях, когда уход за раной, осуществляемый пациентом (его родственниками, близкими или приходящей медицинской сестрой) и хирургом, приводит к медленному постепенному закрытию дефекта. Такой подход может быть благоприятен при сахарном диабете, хронической гипоксии вследствие сердечно-легочного заболевания или при наличии любого другого фактора, существенно затрудняющего заживление.
После заживления раны рубец можно исправить соответствующим образом. Даже у маленьких детей незначительные повреждения можно закрыть под инъекционным местным обезболиванием. Перед этим с родителями обсуждаются необходимые шаги и им предоставляется правдивая информация.

В определенных ситуациях один из родителей может остаться с ребенком для поддержки, но только если хирург чувствует, что у него позитивный настрой и он сможет выдержать присутствие на операции. Проводниковая анестезия или региональная блокада помогает уменьшить дискомфорт, связанный с инфильтрацией краев раны. Если есть время, на область блокады нерва можно наложить крем (лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%). Обычно если ребенок, будучи фиксированным, достаточно выплакался и больше не испытывает дискомфорта, он засыпает на большую часть, если не на всю операцию.

При обширных повреждениях у детей, если затронуты или могут быть затронуты подлежащие костные или нервные структуры, требуется общее обезболивание.
Хирург должен обсудить с анестезиологом, выполнить ли промывание желудка перед введением анестетика или предпочтительно подождать несколько часов, - помня, что у расстроенного ребенка может развиться относительная кишечная непроходимость. По этой причине автор предпочитает перед интубацией эвакуировать содержимое желудка зондом, введенным через нос или через рот. Опасность аспирации представляется более обоснованной у детей, имеющих более короткий пищевод и меньшую защитную способность желудочно-пищеводного сфинктера. Большинству взрослых перед анестезией для первичного закрытия раны седация не требуется.

Однако в силу различной тревожности для некоторых пациентов может быть благоприятна парентеральная седация (диазепам) или введение успокаивающего/противорвотного средства (прометазин). Также у пациентов с обширными ранами нужно рассматривать возможность операции под общим обезболиванием. Важно, чтобы хирург понимал, что, хотя обычно оцениваемые факторы (распространенность раны, наличие кровотечения или инородных тел) могут влиять на время выполнения операции, нужно принимать во внимание и другие, возможно, менее заметные факторы. Хирург, оказывающий помощь пациенту с обширной раной мягких тканей лица среди ночи после долгого рабочего дня, должен осознавать, может ли он сделать эту работу отлично. К тому же такая операция может потребовать специальных навыков (микрохирургических), специального оснащения, специального технического обеспечения или других факторов, которые неоптимальны в ночное время. В такой ситуации, может быть, разумно наложить на рану повязку, начать парентеральную антибиотикотерапию и подождать, пока сложится благоприятная ситуация, - и хирург отдохнет (это может занять до 12 ч).

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ РАН
Хотя общие принципы лечения ран - обследование, очистка, промывание, тщательное закрытие - составляют фундамент лечения повреждения мягких тканей лица, особенности строения этой области требуют применения специальных техник. Опять же, в расчет нужно брать как функциональные, так и косметические соображения, причем первые являются главенствующими. Однако окончательный вид закрытой раны (то есть рубец) необходимо рассматривать с точки зрения важности для пациента.

Основным моментом укусов животных является опасность заражения вирусом бешенства, тогда как при укусах человеком нужно опасаться инфицирования вирусами гепатита В и С, вирусом простого герпеса и ВИЧ. Укушенные раны обычно представляют собой сочетание проникновения и разрыва, вследствие разрывающего действия зубов на ткани. Если не произошло откусывания выступающей анатомической структуры, такой как ухо или нос, то утрачивается минимальное количество ткани. Глубина проникновения варьирует в зависимости от прочности кожи, а также от силы сведения челюстей и режущих свойств челюстей животных или человека. В целом, человеческие укусы проникают в ткани лица менее глубоко, чем укусы животных, это обусловлено формой и длиной передних зубов. К тому же люди не склонны к укусам до крови, как в силу отвращения к наличию чьей-либо крови во рту, так и из-за страха заразиться передаваемым с кровью заболеваним.

В конечном счете, человеческие укусы встречаются менее часто, чем укусы животных по причине наличия у людей более замысловатых ранящих инструментов (нож, ружье, бейсбольная бита). Человеческие укусы часто связаны со ссорами любовников и обычно бывают в одной области (ухо, нос, губа), тогда как укусы животных обычно бывают в нескольких местах. К человеческим укусам следует подходить как к потенциально загрязненным ВИЧ, и проводить тест на ВИЧ как у нападавшего, так и у пациента. Необходимо оценить и установить уровень проникновения, с особым вниманием к повреждению подлежащих структур, таких как мышцы, протоки и сосудисто-нервные пучки. При укусах животными глубокое проникновение может быть скрыто рваными ранами более поверхностных тканей, так что обоснована ревизия ран после выполнения обезболивания. Необходимо помнить, что при укусе старой собаки глубоко в ткани может остаться выпавший зуб. Вследствие значительного усилия, передаваемого тканям при укусе, возможно повреждение костей. Когда собака с большой пастью нападает на маленького ребенка, с помощью компьютерной томографии (КТ) необходимо исключить наличие переломов костей черепа или нижней челюсти.

Можно ожидать микроскопических повреждений окружающих тканей, необходимо оценивать жизнеспособность тканей на основании не только первичного осмотра, но и на протяжении всего процесса оказания экстренной помощи. Из-за близости расположения лица и шеи необходимо принять во внимание, что повреждения могут быть и на шее ребенка, и провести тщательное обследование. Наиболее приоритетной является оценка целостности дыхательных путей (особенно при укусах, вовлекающих шею и дно полости рта), оценка опасности для жизни и определение неврологического статуса. К счастью, большинство проникающих укушенных ран затрагивает только мягкие ткани, но некоторые сосудистые образования подвергаются опасности в силу своего поверхностного расположения над костными выступами, - это поверхностная височная, лицевая и угловая артерии. При неврологическом осмотре нужно оценить функцию лицевого нерва, зрение, движения глазного яблока, а также движения языка. Необходимо пригласить соответствующих консультантов, а также педиатра, если пострадавший - ребенок.

Если физикальное обследование дает основание подозревать повреждение нервных структур или костей, показана КТ. После стабилизации состояния и обследования пациента нужно выполнить профилактическую прививку от столбняка и внутривенно ввести антибиотик. Тем, кому ранее не производилась серийная профилактика столбняка, ее необходимо начать немедленно. Иммунизацию нужно провести в начале экстренного обращения, чтобы не забыть. Если заражение бешенством возможно, пациент должен получить первую дозу иммуноглобулина в день травмы, после чего вводить вакцину на 0, 3, 7, 14 и 28-й день. Так как обработка повидоном может уменьшить риск заражения бешенством на 90%, это нужно сделать обязательно. При любом значительно проникающем укусе рекомендуется ввести внутривенно болюсно цефалоспорин второго поколения.

Если возможна перекрестная реакция из-за чувствительности к пенициллину, можно применить ципрофлоксацин перорально. В качестве альтернативы можно использовать клиндамицин. Парентеральную дозу нужно ввести перед любым хирургическим вмешательством, чтобы создать нужный уровень препарата в крови. Если ранения тяжелые, то парентеральную антибиотикотерапию можно продолжить либо в стационаре, либо дома. Обычно после экстренной хирургической обработки раны пациентов можно отпустить домой с рекомендацией приема перорального антибиотика широкого спектра действия. Хорошим выбором может быть амоксициллин-клавуланат, цефалексин, клиндамицин и ципрофлоксацин.

Ключом успешного лечения проникающих укусов животных и человека является обильное промывание раны либо стерильным физиологическим раствором, либо водопроводной водой - для уменьшения бактериального загрязнения тканей. Хотя достаточно и нескольких литров физиологического раствора, автор предпочитает использовать изотонический солевой раствор с повидоном в соотношении 2:1, обычно в объеме 1,5 л. Для ран большего размера подойдет промывание большим шприцом или трубкой от инфузионной системы, но для меньших ранок достаточно пластикового внутривенного катетера и шприца 20 см3. Удаление нежизнеспособных тканей является вторым наиболее важным лечебным шагом. Обезболивания можно достичь путем блокады регионального нерва (подглазничного, подбородочного, надблокового и надглазничного) с последующей инфильтрацией анестетика. Если процедура может занять более 1-1,5 ч, то к анестезии можно добавить 0,25% бупивакаин для пролонгирования эффекта. Также полезно, особенно у детей, буферизовать раствор анестетика бикарбонатом натрия (10% общего объема анестетика) для уменьшения дискомфорта при инфильтрации раны.

При обширных ранах и у большинства детей может быть оправданно (и гуманно) общее обезболивание. При маленьких проникающих укусах человеком или животным автор предпочитает иссекать стенки раневого канала 2-, 3- или 4-мм дерматологическим пробойником для удаления поврежденной и загрязненной ткани. Это делает канал чистой цилиндрической раной, которую можно промыть и свободно закрыть одним или двумя кожными швами после введения антибактериальной мази (мупироцин) на всю глубину. Лоскуты ткани должны быть очищены экономно. Затем окружающие ткани, к которым будет подшит лоскут, нужно немного отсепаровать, чтобы облегчить соединение дермы, промыть и сшить достаточно свободно хромированным кетгутом 4-0 или 5-0 (или полиглактиновыми швами, если имеется некоторое натяжение), после чего без натяжения наложить эпидермальные швы из полипропилена 6-0 или быстро рассасывающегося кетгута 5-0 (у детей).

На рану можно наложить мупироциновую мазь и применять ее примерно в течение недели после операции. Ошибочно накладывать на укушенную рану стерильные клеящиеся полоски, так как важно контролировать рану на предмет инфекции и позволить ее краям немного расходиться для свободного отхожде- ния серозной жидкости. Человеческие укусы, неподходящие для первичного ушивания, можно тампонировать и оставить открытыми, при частой смене повязок и местном применении антимикробных средств, а закрыть через 2-4 дня после ранения (если они очистились) или оставить для заживления вторичным натяжением. Последнее, скорее всего, потребует ревизии рубца. Реплантация полностью оторванной ткани обычно непродуктивна, за исключением случаев, когда оторвана часть лица - полностью ухо, нос, веко или губа, когда нужно при возможности попытаться наложить микрососудистый анастомоз. Если соответствующим образом соблюдается описанный выше подход к лечению ран, большинство проникающих ран от укусов животных и человека заживает достаточно хорошо.

Однако пациент и его семья должны быть с самого начала готовы к неидеальному результату и понимать, что, весьма вероятно, потребуется ревизия рубца. Она должна включать что-то из следующего: иссечение рубца и повторное ушивание; инъекции стероидов; дермабразию; лазерную шлифовку; переориентацию рубца. Есть некоторые клинические данные в пользу того, что применение силиконового геля или защитного покрытия может положительно влиять на образующийся рубец. Для подвижных областей, таких как губы, гель более практичен, чем защитное покрытие. Ревизия рубца Е - это процесс, который может происходить в течение нескольких лет, с несколькими вмешательствами, и возможность такого развития событий нужно объяснить как можно раньше, обычно в приемном отделении. Помимо лечения физических последствий укуса животным, особое внимание нужно уделить психологической травме при ранении ребенка домашним любимцем, если это произошло. У ребенка может возникнуть чувство вины, особенно если животное пришлось умертвить, и хирург должен стать поддержкой и советчиком, если ребенок стал замкнутым или напуганным.

Повреждения щеки
Щека, повреждается наиболее часто, в силу большой площади поверхности. Вероятны проникающие ранения и разрывы, хотя относительная устойчивость тканей щеки и тот факт, что она ≪привязана≫ между фиксированными точками скулы, уха и нижней челюсти, уменьшают риск больших разрывов. Ножевые, огнестрельные ранения и автомобильные травмы составляют большинство мягкотканных повреждений щеки, тогда как частота укусов животными меньше. Проникающие ранения латеральных отделов лица вызывают большое беспокойство из-за опасности повреждения околоушной железы, лицевого нерва и сосудов лица. К счастью, вследствие толщины околоушной железы и покрывающей ее поверхностной мышечно-апоневротической системы, лицевой нерв повреждается только при самых глубоких ранениях.

Однако ножевые и огнестрельные раны редко бывают столь неглубокими, чтобы не повредить хотя бы одну из ветвей нерва. Обследование лицевого нерва обычно ограничивается периферическим стволом и ветвями дистальнее выхода из шилососцевидного отверстия. Поэтому наблюдение за произвольными движениями находящегося в сознании пациента позволит определить, какие ветви повреждены. Однако электрическая стимуляция периферических отделов лицевого нерва в приемном отделении помогает в лечении неконтактных больных или пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Осмотр раны до промывания может выявить подтекание слюны из тела железы или из ее выводного протока спереди от жевательной мышцы. Так как проток и щечная ветвь лицевого нерва расположены рядом, они могут быть повреждены одновременно. Даже при интактном нерве разрыв отдельных мимических мышц (а именно скуловых или мышцы, опускающей нижнюю губу) может имитировать повреждение лицевого нерва.

В боковой части лица, тотчас кпереди от уха и челюсти, могут быть повреждены поверхностная височная и внутренняя верхнечелюстная артерии. В результате может развиться активное кровотечение или сформироваться прогрессирующая гематома в крыловидно-верхнечелюстном пространстве. В результате травмы внутренней верхнечелюстной артерии может наблюдаться тяжелое носовое кровотечение, для остановки которого потребуется экстренная артериография с эмболизацией или окклюзией сосуда. Огнестрельное ранение латерального отдела лица может также прямо повредить челюсти (нижнюю, верхнюю) и внутреннюю сонную артерию. Если это подозревается на основании расположения входного отверстия и вероятного хода раневого канала, а также других физикальных симптомов, то пациенту (если его состояние стабильно) нужно выполнить ангиографию и КТ для оценки возможного костного повреждения. Глубоко в ране могут находиться инородные тела, остающиеся «невидимыми» для производящего осмотр хирурга; рентгенологическое исследование может выявить эти объекты.

Могут иметься неврологические нарушения, вовлекающие нервы глазницы, симпатическую цепочку и даже спинной мозг, нервные корешки и содержимое черепа через подвисочную ямку. При любой значительной травме нужно подозревать повреждение шейного отдела позвоночника, пока оно не будет исключено рентгенологически. У основания черепа есть риск повреждения IX и XII черепных нервов. Если есть повреждение спинного мозга, нарастающая гематома латерального глоточного пространства, пенетрация в мозг, ствол мозга и травма языка, неба, дна полости рта, то проблемой становится поддержание проходимости дыхательных путей. Это может потребоваться при огнестрельных переломах нижней и верхней челюстей. Проходимость дыхательных путей должна поддерживаться эндотрахеальной трубкой или трахе- остомой, по показаниям. Как отмечалось выше, кровотечение из такого сосуда, как поверхностная височная или лицевая артерия, можно обычно остановить в приемном отделении путем прижатия. Неразумно слепо клипировать эти сосуды в ране лица, если в этом нет абсолютной необходимости, так как существует опасность повреждения лицевого нерва и его ветвей.

Травма сосудов большего калибра, таких как внутренняя верхнечелюстная, внутренняя сонная артерии или яремная вена, требует выполнения ангиографии для точной диагностики и эмболизации либо экстренной операции для сшивания или лигирования. Повреждения периферического, например лицевого, нерва нужно оперировать как можно быстрее и определять протяженность повреждения. Если операция выполняется в течение первых 72 ч после травмы, то для облегчения поиска дистальных ветвей поврежденного нерва можно интраоперационно использовать нейростимулятор. Использование увеличительного стекла или операционного микроскопа необходимо для обнаружения в травмированных тканях концов нерва и для облегчения его сшивания. Обычно не получается выполнить первичный анастомоз нерва, разорванного в результате проникающей травмы; чтобы получить пригодные для сшивания неповрежденные нервные пучки, необходимо отсечь острым инструментом концы разорванного нерва. Поэтому, скорее всего, потребуется вставочный трансплантат нервного проводника.

Его можно забрать из чувствительного нерва, такого как большой ушной нерв, или, если он недоступен в результате травмы, из икроножного нерва голени. К сожалению, эти нервы не соответствуют лицевому нерву и его ветвям по диаметру поперечного среза, так что из донорского нерва можно выделить полоску с одним или несколькими пучками и вшить ее в разорванный лицевой нерв. Вставочный трансплантат не должен испытывать натяжения, но если он слишком длинный, то реаксонизация будет происходить дольше. Нужно накладывать эпиневральный шов нейлоном 8-0 или 9-0; одиночный пучок можно подшить несколькими нейлоновыми швами по периферии. После сшивания рану следует вновь обильно промыть, чтобы уменьшить риск местной инфекции и воспаления в ответ на наличие инородных материалов или мертвых клеток.__ Для обнажения проксимальных ветвей и ствола лицевого нерва обычно необходимо выполнить резекцию поверхности околоушной железы. Если железа повреждена, разумно произвести ее хирургическую обработку через паротидэктомический доступ. Глубокую долю околоушной железы можно оставить интактной, так как она не будет вероятным источником слюнотечения.

Однако если разорван выводной проток околоушной железы, хирург может выбирать между сшиванием протока и удалением железы. В большинстве случаев удается выполнить дистальный анастомоз нейлоновыми нитями 6-0 или 7-0 под увеличением. Для выполнения циркулярного анастомоза может потребоваться канюляция протока через отверстие Stenson, при этом нужно предотвратить ушивания просвета. После операции на рану накладывают давящую повязку, чтобы уменьшить стаз слюны, и назначают мягкую диету на 7-10 дней. Все явно нежизнеспособные ткани нужно удалить, так же как и ткани сомнительной жизнеспособности. Это может касаться мышц, как жевательных, так и латеральной мимической мускулатуры. Края кожной раны нужно иссечь, а рану закрыть послойно. Если существует большое мертвое пространство, или если реплантирован оторванный лоскут, может потребоваться установка небольшого активного или пассивного дренажа. Если проток или околоушная железа повреждена или удалена, то может быть предпочтительно, хотя и не обязательно, активное дренирование.

Если имеется костная травма, то нужно обработать кость, добиться окклюзии и наложить внутренние стабилизирующие пластины. Даже если рана загрязнена, все же можно использовать мандибулярную/ максиллярную фиксацию маленькими пластинами, в сочетании с дренированием раны, высокодозной парентеральной антибиоти- котерапией и обильным промыванием. Первичный анастомоз при разрыве лицевого нерва должен привести к раннему восстановлению - в течение 12 месяцев. Если был использован вставочный трансплантат, то продолжительность возможного восстановления прямо зависит от длины трансплантата и того, насколько дистально расположено повреждение. Чем длиннее трансплантат, тем больше время восстановления, приближающееся к 24 месяцам; дистальное повреждение с большей вероятностью восстановится в 2 раза быстрее. Если ожидается длительное восстановление, то можно подумать о статической реабилитации лица в этом временном промежутке, включая золотые грузики для верхнего века, кантопластику (у пожилых пациентов), подвешивание крыла носа и ротовой спайки с использованием AlloDerm (Lifecell) или Gore-Tex (W.L. Gore and Co.).

Это обеспечит благоприятный вид в состоянии покоя, не препятствуя возможности восстановления движений. Если восстановление не происходит или неполноценно, то остается действенная статическая поддержка. Рекомендуется применение чрескожной электростимуляции мускулатуры лица для поддержания объема и предотвращения атрофии. К этому нет очевидных противопоказаний, и пациент может чувствовать себя комфортно, помогая самому себе. Если анастомоз протока околоушной железы не удался, то проток стенозируется, а железа становится налитой и воспаленной. Лечение антибиотиками, массажем, теплом и сиалогогой может помочь при острой обструкции, но железа либо атрофируется, либо потребуется вторичная паротидэктомия.

Учитывая затяжное течение воспаления околоушной железы после травматического стеноза протока, хирург может избрать в качестве приоритета первичную паротидэктомию во время хирургической ревизии и реконструкции раны, чтобы избежать этого осложнения. Инфекции после операций по поводу ранений лица бывают нечасто, преимущественно вследствие хорошего кровоснабжения. Другими препятствиями для возникновения инфекции являются обильное промывание в приемном отделении и в операционной, разумное хирургическое удаление нежизнеспособных тканей, дренирование раны по показаниям и послеоперационное назначение антибиотиков на 7-10 дней, в зависимости от распространенности повреждения тканей. Гипертрофические рубцы чаще развиваются после травматических повреждений; их выраженность можно уменьшить применением силиконового геля дважды в день на протяжении 2 месяцев после первоначального заживления раны. Если возникает постоянная косметическая проблема, рубцы на щеке, образовавшиеся после рваных или проникающих ранений, обычно можно скорригировать путем их переориентации в линии напряжения кожи в покое либо путем перевода их в геометрически ломаные линии и дермабразии. Также помогает маскирующий макияж.

Повреждения мягких тканей средней части лица
Травмы мягких тканей средней части лица могут проявляться кровотечением, отеком, затруднением речи, а также повреждениями мышц и дыхательных путей. Наибольшее беспокойство в этой области вызывают губы, нос и окологлазничные структуры. Так как губы подвижны, они подвергаются растягиванию и разрыву. Проникающие ранения могут повредить зубы, прилегающие десны и другие образования полости рта. Повреждения носа происходят вследствие его выступающего положения на лице, делающего нос структурой первого контакта при большинстве фронтальных ранений лица. При осмотре носа нужно обращать внимание, прежде всего, на кровотечение и наличие гематом. Тогда как переднее кровотечение обычно является следствием травмы мягких тканей кончика носа, крыльев и колумеллы, заднее кровотечение более опасно и может говорить о повреждении большой небной или небно-основной артерии. Осмотр с помощью лобного рефлектора, носового расширителя или носового эндоскопа, после отсасывания крови, обычно позволяет выявить источник кровотечения.

Гематома носовой перегородки является неотложным состоянием и должна обнаруживаться как можно быстрее. У стабильного пациента источник выраженного кровотечения лучше всего обнаруживать с помощью каротидной ангиографии. Если хрящи носа разорваны или оторваны, то потребуется их хирургическое восстановление. При проникающих ранениях носа и его полости опасности подвергаются также небо, носоглотка, околоносовые пазухи, решетчатая пластинка и содержимое полости черепа. Подтекание спинномозговой жидкости можно грубо выявить с помощью фильтровальной бумаги или при химическом анализе чистого носового отделяемого. При обследовании губ нужно выяснить, является ли повреждение сквозным, то есть затрагивает ли оно слизистую оболочку. Если проникающее ранение расположено близко к краю красной каймы, то может быть разорвана артерия губы. Необходимо оценить состояние круговой мышцы рта; если ее непрерывность нарушена, то может развиться недостаточность закрытия рта. Более глубокие травмы могут приводить к вывихиванию зубов и травмированию ими окружающих мягких тканей; это может происходить с любыми зубами.

Ранения мягких тканей могут сочетаться с переломами альвеолярного отростка или сегментарными переломами зубных арок. Если язык и дно полости рта вовлечены в процесс вследствие отека, гематомы или надрыва, необходимо защитить дыхательные пути. Огнестрельные ранения чаще вызывают нарушения проходимости дыхательных путей, чем другие этиологические факторы проникающей травмы. Повреждения подглазничного, подбородочного или надглазничного нервов нужно выявлять с помощью покалывания в области их иннервации. Эти нервы могут быть повреждены непосредственно при проникающем ранении, вследствие отека или сотрясения, а также могут быть в результате перелома. Диагноз помогает уточнить КТ. Если существует опасность для дыхательных путей, то их проходимость нужно поддержать в первую очередь. Это может потребовать простых мер, например введения воздуховода или оттягивания языка с помощью прошивной лигатуры.

Если существует тяжелая обструкция, то нужно сделать экстренную интубацию через нос, крикотироидотомию или трахеотомию для обеспечения проходимости дыхательных путей до проведения каких-либо диагностических или лечебных мероприятий. Носовое кровотечение требует экстренного тампонирования (неадгезивные тампоны или микроволокнистые хирургические губки, пропитанные отривином и тромбином) или введения тампонирующих баллонов. Если подозревается подтекание спинномозговой жидкости, то тампонирование носа может использоваться, только как временная мера для остановки кровотечения до тех пор, пока пациент не будет взят в операционную для дотирования сосуда или в ангиографический кабинет для эмбо- лизации. Для быстрой остановки массивного носового кровотечения хирургический доступ может определяться данными эндоскопического исследования полости носа. Если источник кровотечения находится в нижней части полости носа, то можно лигировать внутреннюю верхнечелюстную артерию через трансантральный доступ с помощью тонких металлических клипс. До лигирования внутренней верхнечелюстной артерии, для временной остановки кровотечения, в область отверстия большой небной артерии в полости рта можно также инфильтрировать жидкость.

Если источник кровотечения находится высоко в полости носа, то можно использовать наружный этмоидэктомический доступ с выделением передней и задней решетчатой артерий и их клипированием или биполярной электрокоагуляцией. Для доступа к задней решетчатой артерии сначала нужно пересечь, после лигирования или коагуляции, переднюю артерию. Но если после этого кровотечение остановилось, то заднюю артерию трогать не нужно. Она является ценным ориентиром расстояния до зрительного отверстия. Если хрящи крыльев носа разорваны или оторваны, то их необходимо экономно очистить и пришить в нужном анатомическом месте хромированным кетгутом 4-0. Колотые ранения носа обычно заживают хорошо при минимальной обработке и ушивании без натяжения. При сквозных ранениях носа следует закрывать только одну поверхность, обычно кожную. Особое внимание нужно уделить тому, чтобы точно сопоставить края крыла носа, если оно разорвано, так как любое несовпадение будет заметно. Кожные раны можно закрывать полипропиленом 6-0.

Стеноз ноздрей является наиболее частым осложнением повреждения мягких тканей кончика носа и может потребовать расширения преддверия с помощью Z-пластики или сложного трансплантата из уха. Также могут помочь дилятации, инъекции стероидов и мягкие стенты для ноздрей. Если повреждена и стала несостоятельной область носового клапана, то обычно с успехом используется внутреннее шинирование накладкой из хрящевого трансплантата. Лечение разрывов губ зависит от глубины ранения. Если губа повреждена только частично, то можно сшить только кожу. Если нарушена мышца, то ее необходимо сопоставить хромированным кетгутом 4-0 или полиглак- тином 4-0, стараясь полностью сшить расхождение, чтобы не возник дефект целостности. Если ранение захватывает все слои, то внутренний слизистый слой нужно без натяжения сшить погружным швом из хромированного кетгута 4-0, чтобы не было застоя слюны и не развилась инфекция. Особое внимание нужно уделить сопоставлению кожного края красной каймы - для верификации этой линии удобно использовать операционную лупу.

Красную кайму можно сшить шелком 6-0, оставляя «хвосты» нитей на поверхности. При правильном сшивании ранения губы заживают хорошо и сфинктерное действие ротового отверстия сохраняется. Если угол спайки рта становится менее острым, то можно выполнить комиссуропластику с использованием слизистой оболочки полости рта. Выемку губы («свистящая деформация») вследствие неполного сшивания круговой мышцы рта можно устранить путем иссечения этой деформации и правильного сопоставления мышцы и кожи. Если край красной каймы сопоставлен неправильно, необходимо выполнить ревизию и повторное, по возможности, наиболее точное сопоставление. Разрывы век могут быть тяжелыми, даже если они не сопровождаются осложнениями. При вертикальных разрывах свободного края верхнего или нижнего века нужно наложить шелковые швы 5-0 или 6-0 с длинными «хвостами» на переднюю и заднюю краевые линии, а также через область мейбомиевой железы между краями, сопоставив кожу подкожными швами. Эти швы нужно держать в течение 2 недель, чтобы края зажили полностью.

Тарзальную пластинку можно сопоставить матрацными или восьмиобразными швами из Vicryl 5-0, а круговую мышцу глаза - сшить хромированным кетгутом 5-0. Кожные швы можно сделать из полипропилена 6-0. На линию швов можно наложить антибактериальную, например тобрамициновую, глазную мазь. Горизонтальный разрыв века менее благоприятен, вследствие того что повреждаются мышцы, поднимающие верхнее веко (леватор и мышца Miiller) и ретракторы края нижнего века. Если в ране виден жир, то повреждена перегородка глазницы, что повышает риск травмы этих структур. Должно быть проведено полное офтальмологическое обследование и ревизия раны. Если мышцы, поднимающие верхнее веко, пересечены, их необходимо сшить в анатомическом положении швами из Vicryl 5-0 и отметить положение века.

Если результат неоптимален, то может потребоваться повторная реконструктивная операция. Ретракторы нижнего века не так важны с точки зрения сопоставления, но хирург должен убедиться, что нижняя косая и нижняя прямая мышцы не повреждены и, при необходимости, восстановить их. Повреждения сухожилий медиального или латерального угла глаза нужно устранить путем сопоставления или подшивания к надкостнице глазницы, по показаниям. Во всех случаях нужно защищать роговицу, смазывая ее изотоническим солевым раствором. Повреждение дренажной системы слезы потребует канюляции мягкой силиконовой трубкой, привязываемой в полости носа и оставляемой на месте на протяжении не менее 2 недель, но оптимально - 6 недель. Трубку можно удалить эндоскопически. При сложных травмах желательно проводить операцию совместно с офтальмологом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения мягких тканей лица могут быть сложными, требующими тщательного выявления вовлеченных структур и распространенности повреждения, тщательного анализа возможностей лечения и разработки хирургического плана, который учитывает будущую реконструкцию. Достижение адекватного комфорта пациента путем обезболивания позволяет хирургу сосредоточиться на обработке и закрытии раны. Обильное промывание, тщательное удаление нежизнеспособных тканей, сопоставление анатомических структур и тщательное закрытие кожи являются ключевыми моментами оптимального лечения ран. Необходимо заподозрить, выявить, а затем адекватно лечить повреждения важных и жизненно необходимых структур. Послеоперационное лечение включает местную и системную антибиотикотерапию, тщательный уход за раной, применение силиконового геля для уменьшения рубцевания, а также выбор методов скрытия и ревизии рубцов. Наконец, подробное знание физиологии и трехмерной анатомии лица и подлежащих структур необходимо для достижения наилучших функциональных и косметических результатов. Пациент и его семья должны также ощущать психологическую и эмоциональную поддержку. Ревизия рубцов и функциональная реабилитация могут занять много времени, потребовать множественных вмешательств и больших усилий, поэтому пациент должен понять это как можно раньше.