Отличителна черта на тази група лекарства е способността им да причиняват. Помислете в този раздел за следните групи анестетици:

Инхалационни анестетици

Общо свойство на инхалационните анестетици е способността им много бързо да се отделят от тялото през белите дробове, което благоприятства бързото събуждане от упойката и по-малкото потискане на съзнанието (сънливост, летаргия) през първите 24 часа след упойката.

• Азотен оксид ("смеещ се газ")

Азотният оксид е инхалационен анестетик, който е газ без цвят и почти без мирис.

При продължителна употреба на азотен оксид може да настъпи понижаване на нивото на хемоглобина в кръвта (мегалобластна анемия), появата на неврологични разстройства (периферна невропатия, фуникуларна миелоза), както и развитие на аномалии на плода при бременни жени.

Азотният оксид е известен още като смешен газ. Смеещият газ преживя няколко вълни на популярност и беше широко използван като моден наркотик в клубове и дискотеки в Европа и Америка. И днес има клубове, които незаконно продават балони, пълни с азотен оксид (един балон струва около 2,5 евро), които предизвикват двуминутен пристъп на изкривена светлина и звук, радост и смях. Въпреки това, никой в ​​развлекателната индустрия не предупреждава, че предозирането на смешен газ води до сериозна дихателна недостатъчност, причиняваща сърдечен арест и смърт.

• Халотан

Халотан (halothane) е инхалационен анестетик, безцветен газ със сладникава миризма.

В редки случаи халотанът може да има увреждащ ефект върху черния дроб, причинявайки халотанов хепатит, така че този анестетик не трябва да се използва при първоначално нарушена чернодробна функция.

Като се има предвид изразеният инхибиторен ефект на халотана върху сърдечно-съдовата система, той трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тежка сърдечна патология.

• Изофлуран, Десфлуран, Севофлуран

Изофлуран, севофлуран, десфлуран са инхалационни анестетици от последно поколение, лишени от отрицателните качества, присъщи на техните предшественици (азотен оксид, халотан). Тези анестетици практически нямат противопоказания за употребата им. Единственото противопоказание, което важи и за други инхалаторни анестетици, е злокачествена хипертермия.

Неинхалационни анестетици

• Пропофол

Пропофол (синоними пропован, диприван и др.) е модерен анестетик, който се отличава от своите предшественици с бързото си събуждане след анестезия.

Единственото значимо противопоказание за пропофол е свръхчувствителност (алергия) към този анестетик, както и към кокоши яйца и соя. Освен това, предвид липсата на проучвания относно безопасността на пропофол при бременни жени и деца под 3-годишна възраст, не се препоръчва използването на този анестетик при тази група пациенти.

Интравенозното приложение на пропофол може да бъде придружено от краткотрайно усещане за парене на мястото на инжектиране.

• натриев тиопентал

Натриевият тиопентал (синоними anestela и др.) Е противопоказан при пациенти с бронхиална астма, порфирия и свръхчувствителност към него. Също така, анестетикът тиопентал трябва да се използва с повишено внимание при хора с алергични реакции, артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, сепсис, краен стадий на бъбречна и чернодробна недостатъчност.

• Кетамин (калипсол)

Calypsol на етапа може да предизвика страшни халюцинации, илюзии и много рядко да провокира развитието на психоза. Рискови фактори за появата на такива усложнения са напредналата възраст, бързото въвеждане на този анестетик, отказът да се използват лекарства от групата на бензодиазепините преди въвеждането на калипсол.

Като се има предвид стимулиращият ефект на калипсол върху симпатиковата нервна система, този анестетик трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тежка артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и аневризма. Не се препоръчва употребата на калипсол от лица в нетрезво състояние, както и от хроничен алкохолизъм.

Предвид халюцинаторния ефект на калипсола, този анестетик е забранен за широко приложение в западните страни, особено в педиатричната практика.

Също така, към днешна дата въпросът за последствията от излагането на калипсол върху мозъка остава неразрешен. Има гледна точка, че след употребата на Calipsol могат да възникнат някои проблеми с паметта.

Прочетете повече за кетамина в статията: ": плюсовете и минусите на лекарството."

• Бензодиазепини (реланиум, диазепам, мидазолам)

Анестетиците от тази група са относително безопасни и поради това имат много малко противопоказания. Основните противопоказания са свръхчувствителността на пациента към бензодиазепини и закритоъгълна глаукома.

От страничните ефекти, които могат да се появят в първите часове на употребата на диазепам, се отбелязват летаргия и прекомерна сънливост.

По време на интравенозно инжектиране на диазепам може да има краткотрайно усещане за парене на мястото на инжектиране на анестетика.

• Натриев оксибутират

Натриевият хидроксибутират (GHB) е рядко използван анестетик.

Основното предимство на този анестетик, което го отличава от другите, е липсата на депресивен ефект върху сърцето, така че натриевият оксибутират се използва при хора с тежка сърдечна недостатъчност, шок.

Има обаче две съществени причини, които ограничават широкото използване на оксибутират. При употребата на натриев хидроксибутират събуждането от анестезия става доста дълго. И най-важното е, че оксибутиратът е в състояние да предизвика развитие на сънища от сексуален характер, поради което този анестетик е забранен за употреба в повечето страни от Западна Европа.

• дроперидол

Когато се използва във високи дози, дроперидолът в следоперативния период може да причини тревожност, страх, лошо настроение, депресия и понякога халюцинации. Употребата на дроперидол също удължава процеса на събуждане от анестезия, което не е много удобно за пациента. Поради тези причини дроперидолът практически не се използва днес в съвременната анестезиология.

Противопоказания за дроперидол са: свръхчувствителност, екстрапирамидни разстройства, паркинсонизъм, удължаване на QT интервала, ранна детска възраст, артериална хипотония.

Вижте и други лекарства за анестезия и анестезия.

Общата анестезия може да бъде предизвикана и поддържана чрез инхалация или интравенозен път. Инхалационните анестетици включват халотан, енфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран.

Халотанът е прототипът на инхалаторната упойка; употребата му е намаляла след въвеждането на изофлуран и севофлуран. Енфлуран рядко се използва при деца.

Минималната алвеоларна концентрация на инхалационен анестетик (MAC) е неговата алвеоларна концентрация, която осигурява достатъчна дълбочина на анестезия за хирургични процедури при половината от пациентите. В случай на силни инхалационни агенти, алвеоларната концентрация на анестетика отразява концентрацията му в артериалната кръв, перфузираща мозъка. По този начин стойността на MAC определя неговата анестетична активност на лекарството. MAC зависи от възрастта, като е по-нисък при недоносени бебета, отколкото при доносени бебета и намалява от ранна детска възраст до юношеска възраст. В юношеството MAC отново се повишава и след това намалява. Инхалационните анестетици са слабо разтворими в кръвта, но бързо достигат равновесие между алвеоларния газ и кръвта. Колкото по-ниска е разтворимостта на анестетика, толкова по-бързо е въвеждането в анестезия, излизането от нея. Севофлуран (0,69) и десфлуран (0,42) имат по-нисък коефициент на разпределение в кръвта (при равновесие съотношението на концентрацията на анестетик в кръвта е сравнимо с концентрацията му в алвеоларния газ) от халотан (2,4).

Респираторни ефекти

Предимствата на инхалационните анестетици включват бързо въвеждане в анестезия, бързо излизане от нея, удобен дихателен път за доставяне и елиминиране на анестетиците и способността им да предизвикват дълбока аналгезия и амнезия. Въпреки това, всички инхалационни анестетици дразнят дихателните пътища, могат да причинят ларингоспазъм при ниски дози и, в зависимост от дозата, потискат вентилацията. Един MAC анестетик потиска минутната вентилация с около 25%, което намалява дихателния обем, намалява дихателната честота и следователно до увеличаване на издишания CO2 и Paco2. Единична MAC на анестетика също намалява експираторния обем на белите дробове с около 30% под FRC. При малък обем на белите дробове еластичността на белите дробове намалява, общото белодробно съпротивление се увеличава, белодробната функция и интрапулмоналното артериовенозно шунтиране се увеличават и рестриктивният белодробен процес се увеличава. Инхалационните анестетици също изместват кривата на CO2 надясно, като по този начин частично намаляват увеличаването на вентилацията за минута с увеличаване на PaCO2.

Инхалационните анестетици могат да предизвикат апнея и хипоксия при недоносени бебета и новородени, така че не се използват често при тях. При обща анестезия винаги са необходими ендотрахеална интубация и контролирана механична вентилация. По-големите деца и възрастните по време на кратки операции, ако е възможно, дишат спонтанно през маска или през тръба, поставена в ларинкса без контролирана вентилация. При намаляване на експираторния обем на белите дробове и повишена работа на дихателните мускули винаги е необходимо да се увеличи напрежението на кислорода във вдишания въздух.

Действие върху сърдечно-съдовата система

Инхалационните анестетици намаляват сърдечния дебит и причиняват периферна вазодилатация, поради което често водят до хипотония, особено при хиповолемия. Хипотензивният ефект е по-изразен при новородени, отколкото при по-големи деца и възрастни. Инхалационните анестетици също частично потискат реакцията на барорецепторите и сърдечната честота. Една MAC халотан намалява сърдечния дебит с приблизително 25%. Фракцията на изтласкване също е намалена с около 24%. С една MAC халотан сърдечната честота често се увеличава; обаче, повишаването на концентрацията на анестетика може да причини брадикардия, а тежката брадикардия по време на анестезия показва предозиране на анестетика. Халотанът и свързаните с него агенти за вдишване повишават чувствителността на сърцето към катехоламини, което може да доведе до. Инхалационните анестетици намаляват белодробния вазомоторен отговор на хипоксия в белодробната циркулация, което допринася за развитието на хипоксемия по време на анестезия.

Инхалационните анестетици намаляват доставката на кислород. В периоперативния период се засилва катаболизмът и нараства нуждата от кислород. Следователно е възможно рязко несъответствие между нуждата от кислород и неговото осигуряване. Отражение на този дисбаланс може да бъде метаболитната ацидоза. Поради потискащите им ефекти върху сърцето и кръвоносните съдове, употребата на инхалаторни анестетици при кърмачета е ограничена, но те се използват широко за предизвикване на поддържане на анестезия при по-големи деца и възрастни.

Всички инхалационни анестетици разширяват мозъчните съдове, но халотанът е по-активен от севофлуран или изофлуран. Следователно, при хора с повишено ICP, нарушена церебрална перфузия или травма на главата, както и при новородени с риск от интравентрикуларен кръвоизлив, халотанът и други инхалаторни агенти трябва да се използват с изключително внимание. Въпреки че инхалационните анестетици намаляват консумацията на кислород от мозъка, те могат непропорционално да намалят кръвообращението и по този начин да нарушат доставката на кислород към мозъка.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Съвременните инхалационни анестетици са много по-малко токсични от своите предшественици и в същото време са по-ефективни и управляеми. В допълнение, използването на съвременна анестезия и дихателна апаратура може значително да намали интраоперативния им разход.

Фармакодинамика на течните инхалационни анестетици

Централна нервна система

При ниски концентрации течните инхалационни анестетици причиняват амнезия. С увеличаване на дозата, депресията на ЦНС нараства правопропорционално. Те увеличават интрацеребралния кръвоток и намаляват интензивността на мозъчния метаболизъм.

Сърдечно-съдовата система

Инхалационните анестетици причиняват дозозависимо инхибиране на контрактилитета на миокарда и намаляване на общото периферно съпротивление поради периферна вазодилатация. Всички лекарства, с изключение на изофлуран, не предизвикват тахикардия. В допълнение, всички инхалационни анестетици повишават чувствителността на миокарда към действието на аритмогенни средства (адреналин, атропин и др.), Което трябва да се има предвид, когато се използват заедно.

Дихателната система

Всички инхалационни анестетици причиняват зависима от дозата респираторна депресия с намаляване на дихателната честота, входящо увеличение на дихателния обем и повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в артерията. Според степента на респираторна депресия в еквимоларни концентрации те са подредени в низходящ ред: халотан - изофлуран - енфлуран, следователно енфлуранът е лекарството на избор за анестезия със запазено спонтанно дишане.

Имат и бронходилататорна активност (халотан > енфлуран > изофлуран), която може да се използва в подходяща ситуация.

Черен дроб

Инхалационните анестетици имат тенденция да намаляват органния кръвен поток в черния дроб. Това инхибиране е особено изразено при анестезия с халотан, по-малко с енфлуран и практически липсва при изофлуран. Като рядко усложнение на анестезията с халотан е описано развитието на хепатит, което послужи като основа за ограничаване на употребата на лекарството.

пикочна система

Инхалационните анестетици намаляват бъбречния кръвоток по два начина: чрез понижаване на системното налягане и чрез увеличаване на общото периферно съпротивление в бъбреците.

Фармакодинамика на газообразни инхалационни анестетици

Азотен оксид (н 2 О) Това е безцветен газ със сладък мирис. Има слаби аналгетични свойства. Причинява миокардна депресия. При здрави пациенти този ефект се компенсира от активирането на симпатоадреналната система. Продължителната експозиция може да доведе до агранулоцитоза, миелоидна анемия. При професионален контакт е възможно развитието на полиневропатия.

ксенон (Xe)- едноатомен газ без цвят и вкус. Химически индиферентен, не претърпява биотрансформация в организма. Не дразни дихателните пътища. Екскретира се през белите дробове непроменен. Той има по-мощен наркотичен потенциал в сравнение с азотния оксид. Не повлиява проводимостта и контрактилитета на миокарда. Показан за пациенти с увредена сърдечно-съдова система. Недостатъкът е високата цена.

АПАРАТ ЗА АНЕСТЕЗИЯ

При инхалационна анестезия в тялото на пациента се инжектира анестетик с помощта на машина за анестезия, състоящ се от три основни блока:

Устройство за образуване на газова смес,или система за подаване на газ осигурява изхода на определена газова смес. При нормални условия газът за машините за анестезия в болница идва от централна газоснабдителна система, наречена газоразпределителна система. Основните линии на системата бяха водени до операционната зала. Цилиндрите, прикрепени към машината за анестезия, могат да съхраняват газ за аварийно захранване. Връзките за кислород, въздух и азотен оксид са стандартни. Блокът за образуване на газова смес е задължително оборудван с редуктор за намаляване на налягането на газа. В централното окабеляване налягането обикновено е 1,5 atm, в цилиндъра - 150 atm. За подаване на течен анестетик има изпарител.

Система за вентилация на пациентавключва дихателна верига (повече за това по-долу), абсорбатор, респиратор и дозиметър. Дозиметрите се използват за регулиране и измерване на потока от газообразни общи анестетици, влизащи в дихателната верига, което е важно при съвременните методи за анестезия с нисък поток.

Система за отстраняване на отработените газовесъбира излишните газове от веригата на пациента и газовия смесител и извежда тези газове извън болницата. По този начин се намалява въздействието на инхалаторните анестетици върху работещия в операционната зала персонал.

Основната разлика между оборудването за анестезия е устройството на дихателната верига. Дихателната верига включва гофрирани маркучи, дихателни клапани, дихателна торба, адсорбер, маска, ендотрахеална или трахеостомна тръба.

Понастоящем Международната комисия по стандартизация (ISO) предлага да се ръководи от следната класификация на дихателните вериги.

В зависимост от характеристиките на дизайнаразпределя:

вериги на абсорбера на въглероден диоксид (напълно обратими вериги),

частично обратими контури (контури на Mapleson),

необратими контури.

Обратна верига е верига, при която газово-наркотичната смес се връща частично или изцяло в системата за повторно вдишване. Реверсията може да бъде изградена като махало (един маркуч с адсорбер) или кръгово (различни маркучи).

В зависимост от функционалносттадихателните вериги могат да бъдат разделени на: отворени, полуотворени, полузатворени и затворени.

При отворена веригавдишването и издишването се извършват от атмосферата и в атмосферата. По време на вдишване въздушният поток улавя изпаренията на анестетика, които навлизат в дихателните пътища. В момента този метод се използва изключително рядко, въпреки че има своите предимства: простота, минимално съпротивление при дишане и липса на ефект на мъртвото пространство. Недостатъци: невъзможността за точно дозиране на обща инхалационна анестезия и механична вентилация, недостатъчна оксигенация, замърсяване на операционната зала с анестетични пари.

При полуотворена веригагазово-наркотичната смес навлиза в дихателните пътища от цилиндри, преминавайки през дозиметри и изпарители, а издишването се извършва в атмосферата. Предимства: точно дозиране на анестетика, възможност за механична вентилация. Недостатъци: прекомерна загуба на топлина и влага, относително голямо мъртво пространство, разточителна употреба на общи инхалационни анестетици.

При полузатворен контурот апарата се извършва вдишване и част от издишаната смес се отделя в атмосферата. При затворена веригаот апарата се извършва вдишване и цялата издишана смес се връща в апарата. Предимства: икономия на анестетици и кислород, незначителни загуби на топлина и влага, ниско съпротивление при дишане, по-малко замърсяване на атмосферата на операционната зала. Недостатъци: възможността за предозиране на анестезия и хиперкапния, необходимостта от контрол на инхалираната и издишаната концентрация на анестетиците, наблюдение на газовете на вдишаната и издишаната смес, проблемът с дезинфекцията на анестезиологичната машина, необходимостта от използване на адсорбер - устройство за абсорбиране на излишния въглероден диоксид. Натриевата вар се използва като химически абсорбатор на въглероден диоксид.

Отворените и полуотворените вериги са необратими. Затворени и полузатворени - до реверсивни.

ВИДОВЕ ИНХАЛАЦИОННА АНЕСТЕЗИЯ

Може да се направи инхалационна анестезия проста маска, хардуерна маска, ендотрахеален, ендобронхиален и трахеостомичен метод.

Обща анестезия с маска с отворен метод прости маски(Esmarch, Vancouver, Schimmelbusch) се използва рядко, въпреки своята простота, тъй като прави невъзможно точното дозиране на анестетика, използването на газообразни агенти, трудно е да се предотврати развитието на хипоксемия, хиперкапния и усложнения поради аспирация на слюнка, слуз , повръщане в дихателните пътища. Освен това операционната е рязко замърсена с общи инхалационни анестетици с всички произтичащи от това последици (неадекватност на анестезиологичния и хирургичния екип, увреждане на генофонда на медицинския персонал).

Хардуерен метод за маскова обща анестезияви позволява да дозирате инхалационен анестетик, да използвате кислород, газообразни общи инхалационни анестетици, химически абсорбатор на въглероден диоксид, да използвате различни дихателни вериги, да намалите преноса на влага и топлина, да извършите допълнителна и изкуствена вентилация на белите дробове. При този метод обаче е необходимо постоянно да се осигурява проходимостта на дихателните пътища и плътността на устната маска; трудно е да се предотврати аспирация на стомашно съдържимо в дихателните пътища. Общата анестезия с маска е показана при нискотравматични операции, които не изискват мускулна релаксация и механична вентилация, с анатомични и топографски аномалии на устната кухина и дихателните пътища, които затрудняват интубацията на трахеята, ако е необходимо да се извършват операции или манипулации в примитивни условия.

Ендотрахеален метод за обща анестезияв момента е основният в повечето раздели на хирургията.

Инхалаторният анестетик навлиза в дихателните пътища през ендотрахеална тръба, поставена в лумена на трахеята.

Основните етапи на интубационната анестезияса:

Въвеждаща анестезия. Постига се чрез въвеждането на лекарства за интравенозна анестезия за бърз дълбок сън и намаляване на дозата на инхалационния анестетик.

Въвеждане на мускулни релаксанти.

Всички мускулни релаксанти се разделят на две големи групи в зависимост от механизма на тяхното действие.

Механизъм на действие недеполяризиращи (антидеполяризиращи) мускулни релаксантисвързани с конкуренцията между последните и ацетилхолина за специфични рецептори (поради което се наричат ​​още конкурентни). В резултат на това чувствителността на постсинаптичната мембрана към ефектите на ацетилхолина рязко намалява. В резултат на действието на конкурентни релаксанти върху нервно-мускулния синапс, неговата постсинаптичната мембрана, която е в състояние на поляризация, губи способността си да премине в състояние на деполяризация и съответно мускулните влакна губят способността си да се свиват. Ето защо тези лекарства се наричат ​​недеполяризиращи.

Прекратяването на нервно-мускулната блокада, причинена от антидеполяризиращи блокери, може да бъде улеснено чрез употребата на антихолинестеразни лекарства (неостигмин, прозерин): нормалният процес на биоразграждане на ACh се нарушава, концентрацията му в синапса се увеличава рязко и в резултат на това конкурентно измества релаксанта от връзката му с рецептора. Трябва да се помни обаче, че ангиолинестеразните лекарства имат ограничено време на действие и ако краят на действието им настъпи преди разграждането и елиминирането на мускулния релаксант, нервно-мускулният блок може да се развие отново, ситуация, известна на клиницистите като рекураризация .

Миопаралитичен ефект деполяризиращи мускулни релаксантипоради факта, че те действат върху постсинаптичната мембрана като ацетилхолин, причинявайки нейната деполяризация и стимулиране на мускулните влакна. Въпреки това, поради факта, че те не се отстраняват веднага от рецептора и блокират достъпа на ацетилхолин до рецепторите, чувствителността на крайната пластина към ацетилхолин рязко намалява.

В допълнение към горната класификация Savarese J. (1970) предлага да се разделят всички мускулни релаксанти в зависимост от продължителността на нервно-мускулния блок, който причиняват: ултракъсо действие - по-малко от 5 - 7 минути, кратко действие - по-малко от 20 минути, средна продължителност - по-малко от 40 минути и продължително действие - повече от 40 минути (Таблица 3).

Преди трахеалната интубация се прилагат мускулни релаксанти с ултракъсо и кратко действие.

Общата анестезия се дефинира като лекарствено индуцирана обратима депресия на централната нервна система, водеща до липса на реакция на организма към външни стимули.

Историята на използването на инхалационни анестетици като средство за обща анестезия започва с публична демонстрация през 1846 г. на първата етерна анестезия. През 40-те години на миналия век азотният оксид (Wells, 1844) и хлороформът (Simpson, 1847) навлизат в практиката. Тези инхалационни анестетици се използват до средата на 50-те години.

През 1951 г. е синтезиран халотан, който започва да се използва в анестезиологичната практика в много страни, вкл. и във вътрешния. Приблизително през същите години е получен метоксифлуран, но поради твърде високата си разтворимост в кръвта и тъканите, бавната индукция, продължително елиминиране и нефротоксичност, лекарството в момента е от историческо значение. Хепатотоксичността на халотана принуди търсенето на нови анестетици, съдържащи халоген, да продължи, което през 70-те години доведе до създаването на три лекарства: енфлуран, изофлуран и севофлуран. Последният, въпреки високата си цена, придоби популярност поради ниската си тъканна разтворимост и приятна миризма, добра поносимост и бърза индукция. И накрая, последното лекарство в тази група, десфлуран, беше въведено в клиничната практика през 1993 г. Десфлуранът има дори по-ниска тъканна разтворимост от севофлуран и по този начин осигурява отличен контрол върху поддържането на анестезията. В сравнение с други анестетици от тази група, десфлуранът има най-бързо възстановяване от анестезия.

Съвсем наскоро, още в края на 20 век, в анестезиологичната практика навлиза нов газообразен анестетик ксенон. Този инертен газ е естествен компонент на тежката фракция на въздуха (на всеки 1000 m3 въздух има 86 cm3 ксенон). Използването на ксенон в медицината доскоро беше ограничено до областта на клиничната физиология. Радиоактивните изотопи 127Xe и 111Xe се използват за диагностициране на заболявания на дихателната система, кръвообращението и кръвообращението на органите. Наркотичните свойства на ксенона са предсказани (1941 г.) и потвърдени (1946 г.) от Н.В. Лазарев. Първото използване на ксенон в клиниката датира от 1951 г. (S. Cullen и E. Gross). В Русия използването на ксенон и по-нататъшното му изследване като анестетик е свързано с имената на L.A. Буачидзе, В.П. Смолникова (1962), а по-късно N.E. Бурова. Монография N.E. Буров (съвместно с В. Н. Потапов и Г. А. Макеев) "Ксенон в анестезиологията" (клинично и експериментално изследване), публикуван през 2000 г., е първият в световната анестезиологична практика.

Понастоящем инхалационните анестетици се използват главно в периода на поддържане на анестезията. За целите на въвеждането в анестезия инхалаторните анестетици се използват само при деца. Днес анестезиологът има в арсенала си два газообразни инхалационни анестетика - азотен оксид и ксенон и пет течни вещества - халотан, изофлуран, енфлуран, севофлуран и десфлуран. Циклопропан, трихлоретилен, метоксифлуран и етер не се използват в клиничната практика в повечето страни. Диетиловият етер все още се използва в някои малки болници в Руската федерация. Делът на различните методи на обща анестезия в съвременната анестезиология е до 75% от общия брой анестезии, останалите 25% са различни видове локална анестезия. Доминират инхалационните методи на обща анестезия. В / в методите на обща анестезия представляват приблизително 20-25%.

Инхалационните анестетици в съвременната анестезиология се използват не само като лекарства за мононаркоза, но и като компоненти на обща балансирана анестезия. Самата идея - да се използват малки дози лекарства, които взаимно да се потенцират и да дадат оптимален клиничен ефект, беше доста революционна в ерата на мононаркозата. Всъщност по това време се прилага принципът на многокомпонентния характер на съвременната анестезия. Балансираната анестезия реши основния проблем от този период - предозиране на наркотично вещество поради липсата на точни изпарители.

Диазотният оксид се използва като основен анестетик, барбитуратите и скополаминът осигуряват седация, беладона и опиатите инхибират рефлексната активност, опиоидите предизвикват аналгезия.

Днес за балансирана анестезия, наред с диазотния оксид, се използват ксенон или други съвременни инхалационни анестетици, бензодиазепините изместиха барбитуратите и скополамина, старите аналгетици отстъпиха на съвременните (фентанил, суфентанил, ремифентанил), появиха се нови мускулни релаксанти, които минимално засяга жизненоважни органи. Невро-вегетативното инхибиране започва да се извършва с невролептици и клонидин.

, , , , , , , , , ,

Инхалационни анестетици: място в терапията

Ерата на мононаркозата с помощта на един или друг инхалационен анестетик е нещо от миналото. Въпреки че в педиатричната практика и при малки хирургични операции при възрастни, тази техника все още се практикува. Многокомпонентната обща анестезия доминира анестезиологичната практика от 60-те години на миналия век. Ролята на инхалационните анестетици се свежда до постигане и поддържане на първия компонент - изключване на съзнанието и поддържане на наркотично състояние по време на операция. Нивото на дълбочина на анестезията трябва да съответства на 1,3 MAC на избраното лекарство, като се вземат предвид всички използвани допълнителни адюванти, които влияят на MAC. Анестезиологът трябва да има предвид, че инхалационният компонент има дозозависим ефект върху други компоненти на общата анестезия, като аналгезия, мускулна релаксация, невровегетативно инхибиране и др.

Въведение в анестезията

Въпросът за въвеждането в анестезия днес може да се каже, че е решен в полза на интравенозни анестетици с последващ преход към инхалационен компонент, за да се поддържа анестезия. В основата на такова решение, разбира се, е комфортът за пациента и скоростта на въвеждане. Все пак трябва да се има предвид, че има няколко клопки, свързани с неадекватността на анестезията и, като резултат, реакцията на тялото към ендотрахеалната тръба или разреза на кожата по време на преходния етап от въвеждането на анестезия към поддържащия период. Това често се наблюдава, когато анестезиологът използва ултра-късодействащи барбитурати или хипнотици, лишени от аналгетични свойства, за индукционна анестезия и няма време да насити тялото с инхалационен анестетик или силен аналгетик (фентанил). Хипердинамичният отговор на кръвообращението, който придружава това състояние, може да бъде изключително опасен при пациенти в напреднала възраст. Предварителното приложение на мускулни релаксанти прави бурната реакция на пациента невидима. Индикаторите на мониторите обаче фиксират "растителната буря" от страна на сърдечно-съдовата система. Именно през този период пациентите често се събуждат с всички негативни последици от това състояние, особено ако операцията вече е започнала.

Има няколко варианта за предотвратяване включването на съзнанието и плавно достигане на поддържащия период. Това е навременното насищане на тялото с инхалационни анестетици, което прави възможно постигането на MAC или по-добър EDCH5 до края на действието на в/в уводния агент. Друг вариант може да бъде комбинация от инхалационни анестетици (диазотен оксид + изофлуран, севофлуран или ксенон).

Добър ефект се наблюдава при комбиниране на бензодиазепини с кетамин, азотен оксид с кетамин. Доверие на анестезиолога дава допълнителното приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Комбинираните методи са широко разпространени, когато инхалаторните средства се комбинират с IV. И накрая, използването на силни инхалационни анестетици севофлуран и десфлуран, които имат ниска кръвна разтворимост, може бързо да достигне наркотични концентрации дори преди индукционната анестезия да изтече.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Въпреки факта, че са изминали около 150 години от първата етерна анестезия, механизмите на наркотичното действие на инхалаторните анестетици не са напълно изяснени. Съществуващите теории (коагулация, липоид, повърхностно напрежение, адсорбция), предложени в края на 19-ти и началото на 20-ти век, не успяха да разкрият сложния механизъм на общата анестезия. По същия начин теорията за водните микрокристали, два пъти носител на Нобелова награда Л. Полинг, не отговори на всички въпроси. Според последното развитието на наркотично състояние се обяснява със свойството на общите анестетици да образуват своеобразни кристали във водната фаза на тъканите, които създават пречка за движението на катиони през клетъчната мембрана и по този начин блокират процеса на деполяризация. и формирането на потенциал за действие. През следващите години се появиха проучвания, които показаха, че не всички анестетици имат свойството да образуват кристали, а тези, които имат това свойство, образуват кристали в концентрации, надвишаващи клиничните. През 1906 г. английският физиолог С. Шерингтън предполага, че общите анестетици осъществяват специфичното си действие главно чрез синапси, упражнявайки инхибиторен ефект върху синаптичното предаване на възбуждането. Въпреки това, механизмът на инхибиране на невронната възбудимост и инхибиране на синаптичното предаване на възбуждане под въздействието на анестетици не е напълно разкрит. Според някои учени молекулите на анестетиците образуват нещо като наметало върху невронната мембрана, което затруднява преминаването на йони през нея и по този начин предотвратява процеса на деполяризация на мембраната. Според други изследователи анестетиците променят функцията на катионните "канали" на клетъчните мембрани. Очевидно различните анестетици влияят по различен начин на основните функционални звена на синапсите. Някои от тях инхибират предаването на възбуждане главно на нивото на терминалите на нервните влакна, други намаляват чувствителността на мембранните рецептори към медиатора или инхибират неговото образуване. Преобладаващото действие на общите анестетици в зоната на междуневронните контакти може да бъде потвърдено от антиноцицептивната система на тялото, която в съвременния смисъл на думата е набор от механизми, които регулират чувствителността към болка и имат инхибиращ ефект върху ноцицептивните импулси като цяло.

Концепцията за промяна във физиологичната лабилност на невроните и особено на синапсите под въздействието на наркотични вещества позволи да се доближим до разбирането, че във всеки даден момент на обща анестезия степента на инхибиране на функцията на различни части на мозъка е не същото. Това разбиране се потвърждава от факта, че наред с мозъчната кора функцията на ретикуларната формация се оказва най-податлива на инхибиторния ефект на наркотичните вещества, което е предпоставка за развитието на „ретикуларната теория на анестезията. ”. Тази теория се потвърждава от данните, че разрушаването на определени зони на ретикуларната формация причинява състояние, близко до предизвикано от лекарства сън или анестезия. Към днешна дата се формира идеята, че ефектът от общите анестетици е резултат от инхибиране на рефлексните процеси на нивото на ретикуларното вещество на мозъка. В същото време се елиминира неговият възходящ активиращ ефект, което води до деаферентация на надлежащите части на ЦНС. С цялата популярност на „ретикуларната теория на анестезията“ тя не може да бъде призната за универсална.

Трябва да се признае, че в тази област е направено много. Все още обаче има въпроси, за които няма надеждни отговори.

Минимална алвеоларна концентрация

Терминът "минимална алвеоларна концентрация" (MAC) е въведен през 1965 г. от Eger et al. като стандарт за ефикасност (сила, мощ) на анестетиците. Това е MAC на инхалаторните анестетици, предотвратяващи локомоторната активност при 50% от субектите, на които е даден болезнен стимул. MAC за всеки анестетик не е статична стойност и може да варира в зависимост от възрастта на пациента, температурата на околната среда, взаимодействието с други лекарства, наличието на алкохол и др.

Например, въвеждането на наркотични аналгетици и седативни лекарства намалява MAC. Концептуално MAC и средната ефективна доза (ED50) могат да бъдат успоредни по същия начин, по който ED95 (липса на движение при болезнен стимул при 95% от пациентите) е еквивалентен на 1,3 MAC.

Минимална алвеоларна концентрация на инхалаторни анестетици

• Азотен оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан - 0,75
• Енфлуран - 1,7
• Изофлуран - 1.2
• Севофлуран - 2
• Десфлуран - 6

За да се постигне MAC = 1, са необходими хипербарни условия.

Добавянето на 70% диазотен оксид или азотен оксид (N20) към енфлуран намалява MAC на последния от 1,7 на 0,6, на халотан от 0,77 на 0,29, на изофлуран от 1,15 на 0,50, на севофлуран - от 1,71 на 0,66, към десфлуран - от 6,0 до 2,83. Намалете MAC, в допълнение към посочените по-горе причини, метаболитна ацидоза, хипоксия, хипотония, a2-агонисти, хипотермия, хипонатриемия, хипоосмоларност, бременност, алкохол, кетамин, опиоиди, мускулни релаксанти, барбитурати, бензодиазепини, анемия и др.

Следните фактори не влияят на MAC: продължителността на анестезията, хипо- и хиперкарбията в рамките на PaCO2 = 21-95 mm Hg. чл., метаболитна алкалоза, хипероксия, артериална хипертония, хиперкалиемия, хиперосмоларитет, пропранолол, изопротеренол, налоксон, аминофилин и др.

Влияние върху централната нервна система

Инхалационните анестетици причиняват много значителни промени на ниво централна нервна система: изключване на съзнанието, електрофизиологични нарушения, промени в церебралната хемодинамика (мозъчен кръвоток, консумация на кислород от мозъка, налягане на цереброспиналната течност и др.).

При вдишване на инхалаторни анестетици съотношението между церебралния кръвоток и консумацията на кислород от мозъка се нарушава с увеличаване на дозите. Важно е да се има предвид, че този ефект се наблюдава, когато церебралната съдова авторегулация е непокътната на фона на нормално вътречерепно артериално налягане (АН) (50-150 mmHg). Увеличаването на церебралната вазодилатация, последвано от увеличаване на мозъчния кръвен поток, води до намаляване на мозъчната консумация на кислород. Този ефект намалява или изчезва с понижаване на кръвното налягане.

Всеки силен инхалаторен анестетик намалява метаболизма на мозъчните тъкани, предизвиква вазодилатация на мозъчните съдове, повишава налягането на цереброспиналната течност и обема на мозъчната кръв. Диазотният оксид умерено повишава общия и регионален церебрален кръвен поток, така че няма значително повишаване на вътречерепното налягане. Ксенонът също не повишава вътречерепното налягане, но в сравнение със 70% азотен оксид почти удвоява скоростта на мозъчния кръвоток. Възстановяването на предишните параметри става веднага след спиране на подаването на газ.

В будно състояние церебралният кръвен поток е ясно свързан с консумацията на кислород в мозъка. Ако консумацията намалее, тогава мозъчният кръвоток също намалява. Изофлуран може да поддържа тази корелация по-добре от други анестетици. Увеличаването на церебралния кръвен поток от анестетици има тенденция постепенно да се нормализира до първоначалното ниво. По-специално, след въвеждане в анестезия с халотан, церебралният кръвоток се връща към нормалното в рамките на 2 часа.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху обема на гръбначно-мозъчната течност, засягайки както производството, така и реабсорбцията. Така че, ако енфлуран увеличава производството на гръбначно-мозъчна течност, тогава изофлуран практически не влияе нито на производството, нито на реабсорбцията. Халотанът също намалява скоростта на производство на цереброспинална течност, но повишава устойчивостта към реабсорбция. При наличие на умерена хипокапния е по-малко вероятно изофлуранът да причини опасно повишаване на спиналното налягане в сравнение с халотана и енфлурана.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху електроенцефалограмата (ЕЕГ). С увеличаване на концентрацията на анестетиците честотата на биоелектричните вълни намалява и напрежението им се увеличава. При много високи концентрации на анестетици могат да се наблюдават зони на електрическо мълчание. Ксенонът, подобно на други анестетици, в концентрация от 70-75% причинява потискане на алфа и бета активността, намалява честотата на ЕЕГ колебанията до 8-10 Hz. Вдишването на 33% ксенон за 5 минути за диагностициране на състоянието на мозъчния кръвоток причинява редица неврологични разстройства: еуфория, световъртеж, задържане на дъха, гадене, изтръпване, изтръпване, тежест в главата. Намаляването на амплитудата на алфа и бета вълните, отбелязано в този момент, е преходно и ЕЕГ се възстановява след спиране на подаването на ксенон. Според Н.Е. Бурова и др. (2000), не са отбелязани отрицателни ефекти на ксенона върху мозъчните структури и неговия метаболизъм. За разлика от други инхалационни анестетици, енфлуран може да индуцира активност на повтарящи се остри вълни с висока амплитуда. Тази активност може да се неутрализира чрез намаляване на дозата на енфлуран или повишаване на PaCOa.

Ефект върху сърдечно-съдовата система

Всички силни инхалаторни анестетици потискат сърдечно-съдовата система, но техният хемодинамичен ефект е различен. Клиничната проява на сърдечно-съдовата депресия е хипотония. По-специално, при халотан, този ефект се дължи главно на намаляване на контрактилитета на миокарда и честотата на контракциите с минимално намаляване на общото съдово съпротивление. Enfluran също причинява потискане на контрактилитета на миокарда и намалява общото периферно съпротивление. За разлика от халотан и енфлуран, ефектът на изофлуран и десфлуран се дължи главно на намаляване на съдовата резистентност и е дозозависим. При повишаване на концентрацията на анестетиците до 2 MAC кръвното налягане може да намалее с 50%.

Отрицателният хронотропен ефект е характерен за халотана, докато енфлуранът е по-вероятно да причини тахикардия.

Данни от експериментални проучвания на Skovster al., 1977 показват, че изофлуранът инхибира както вагусните, така и симпатиковите функции, но поради факта, че вагусните структури се инхибират в по-голяма степен, се наблюдава повишаване на сърдечната честота. Трябва да се отбележи, че положителен хронотропен ефект се наблюдава по-често при млади индивиди, а при пациенти след 40 години неговата тежест намалява.

Сърдечният дебит се намалява предимно чрез намаляване на ударния обем с халотан и енфлуран и в по-малка степен с изофлуран.

Халотанът има най-малко влияние върху сърдечния ритъм. Desflurane причинява най-изразената тахикардия. Поради факта, че кръвното налягане и сърдечният дебит намаляват или остават стабилни, работата на сърцето и миокардната консумация на кислород намаляват с 10-15%.

Диазотният оксид влияе върху хемодинамиката по различен начин. При пациенти със сърдечни заболявания азотният оксид, особено в комбинация с опиоидни аналгетици, причинява хипотония и намаляване на сърдечния дебит. Това не се случва при млади индивиди с нормално функционираща сърдечно-съдова система, където активирането на симпатоадреналната система компенсира депресивния ефект на азотния оксид върху миокарда.

Влиянието на азотния оксид върху белодробния кръг също е променливо. При пациенти с повишено налягане в белодробната артерия добавянето на азотен оксид може допълнително да го повиши. Интересно е, че намаляването на белодробното съдово съпротивление с изофлуран е по-малко от намаляването на системното съдово съпротивление. Севофлуран повлиява хемодинамиката в по-малка степен от изофлуран и десфлуран. Според литературата ксенонът има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система. Има тенденция към брадикардия и известно повишаване на кръвното налягане.

Анестетиците имат директен ефект върху чернодробната циркулация и съдовата резистентност в черния дроб. По-специално, ако изофлуранът причинява чернодробна вазодилатация, тогава халотанът няма този ефект. И двете намаляват общия чернодробен кръвоток, но търсенето на кислород е по-малко при анестезия с изофлуран.

Добавянето на диазотен оксид към халотан допълнително намалява притока на кръв при цьолиакия, а изофлуранът може да повлияе на вазоконстрикцията на бъбреците и цьолиакията, свързана със стимулация на соматични или висцерални нерви.

Ефект върху сърдечната честота

Сърдечни аритмии могат да се наблюдават при повече от 60% от пациентите под инхалационна анестезия и хирургия. Енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, азотен оксид и ксенон са по-малко склонни към аритмии от халотана. Аритмиите, свързани с хиперадреналемия при условия на халотанова анестезия, са по-изразени при възрастни, отколкото при деца. Хиперкарбията допринася за аритмии.

Често се наблюдава атриовентрикуларен ритъм при вдишване на почти всички анестетици, може би с изключение на ксенона. Това е особено изразено при анестезия с енфлуран и диазотен оксид.

Коронарната авторегулация осигурява равновесие между коронарния кръвен поток и миокардната нужда от кислород. При пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС) при условия на анестезия с изофлуран коронарният кръвен поток не намалява, въпреки намаляването на системното кръвно налягане. Ако хипотонията е причинена от изофлуран, тогава при наличие на експериментална стеноза на коронарната артерия при кучета възниква тежка миокардна исхемия. Ако хипотонията може да бъде предотвратена, тогава изофлуран не причинява синдром на кражба.

В същото време диазотният оксид, добавен към силен инхалационен анестетик, може да наруши разпределението на коронарния кръвен поток.

Бъбречният кръвоток при обща инхалационна анестезия не се променя. Това се улеснява от авторегулацията, която намалява общото периферно съпротивление на бъбречните съдове, ако системното кръвно налягане се понижи. Скоростта на гломерулна филтрация намалява поради понижаване на кръвното налягане и в резултат на това намалява производството на урина. Когато кръвното налягане се възстанови, всичко се връща на първоначалното си ниво.

Влияние върху дихателната система

Всички инхалаторни анестетици имат потискащ ефект върху дишането. С увеличаване на дозата дишането става повърхностно и често, обемът на вдъхновение намалява и напрежението на въглеродния диоксид в кръвта се увеличава. Въпреки това, не всички анестетици увеличават дихателната честота. По този начин изофлуран само в присъствието на азотен оксид може да доведе до усилено дишане. Ксенонът също забавя дишането. При достигане на концентрация 70-80% дишането се забавя до 12-14 в минута. Трябва да се има предвид, че ксенонът е най-тежкият газ от всички инхалационни анестетици и има коефициент на плътност 5,86 g/l. В тази връзка не е показано добавянето на наркотични аналгетици по време на ксенонова анестезия, когато пациентът диша сам. Според Tusiewicz et al., 1977, 40% от дихателната ефективност се осигурява от междуребрените мускули и 60% от диафрагмата. Инхалационните анестетици имат дозозависим депресивен ефект върху тези мускули, който се увеличава значително, когато се комбинира с наркотични аналгетици или лекарства с централен мускулен релаксиращ ефект. При инхалационна анестезия, особено когато концентрацията на анестетика е достатъчно висока, може да се появи апнея. Освен това разликата между MAC и дозата, причинена от апнея, е различна за анестетиците. Най-ниският е енфлуран. Инхалационните анестетици имат еднопосочно действие върху тонуса на дихателните пътища - намаляват съпротивлението на дихателните пътища поради бронходилатация. Този ефект е по-изразен при халотан, отколкото при изофлуран, енфлуран и севофлуран. Следователно може да се заключи, че всички инхалационни анестетици са ефективни при пациенти с бронхиална астма. Техният ефект обаче не се дължи на блокиране на освобождаването на хистамин, а на предотвратяване на бронхоконстрикторния ефект на последния. Трябва също да се помни, че инхалационните анестетици до известна степен инхибират мукоцилиарната активност, което заедно с такива негативни фактори като наличието на ендотрахеална тръба и вдишване на сухи газове създава условия за появата на следоперативни бронхопулмонални усложнения.

Ефект върху чернодробната функция

Поради доста високия (15-20%) метаболизъм на халотан в черния дроб, мнението за възможността за хепатотоксичен ефект на последния винаги е съществувало. И въпреки че в литературата са описани отделни случаи на увреждане на черния дроб, тази опасност се е случила. Следователно, синтезът на последващи инхалационни анестетици имаше основната цел да намали чернодробния метаболизъм на нови халоген-съдържащи инхалаторни анестетици и да минимизира хепатотоксичните и нефротоксичните ефекти. И ако метоксифлуран има процент на метаболизиране 40-50%, халотан - 15-20%, тогава севофлуран - 3%, енфлуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Тези данни показват, че desflurane няма хепатотоксичен ефект, при isoflurane той е възможен само теоретично, а при enflurane и sevoflurane той е изключително слаб. При един милион анестезии със севофлуран, извършени в Япония, са докладвани само два случая на чернодробно увреждане.

, , , , , , , , ,

Ефект върху кръвта

Инхалационните анестетици влияят на хемопоезата, клетъчните елементи и коагулацията. По-специално, тератогенните и миелосупресивните ефекти на азотния оксид са добре известни. Дългосрочното излагане на азотен оксид причинява анемия поради инхибиране на ензима метионин синтетаза, който участва в метаболизма на витамин В12. Мегалобластични промени в костния мозък са открити дори след 105 минути вдишване на клиничната концентрация на азотен оксид при тежко болни пациенти.

Има признаци, че инхалационните анестетици засягат тромбоцитите и по този начин насърчават кървенето, или чрез засягане на гладката мускулатура на съдовете, или чрез повлияване на функцията на тромбоцитите. Има доказателства, че халотанът намалява способността им да агрегират. Умерено увеличаване на кървенето се наблюдава по време на анестезия с халотан. Това явление отсъства при инхалиран изофлуран и енфлуран.

, , ,

Влияние върху нервно-мускулната система

Отдавна е известно, че инхалационните анестетици потенцират действието на мускулните релаксанти, въпреки че механизмът на този ефект не е ясен. По-специално беше установено, че изофлуранът потенцира сукцинилхолиновия блок в по-голяма степен от халотана. В същото време беше отбелязано, че инхалационните анестетици причиняват по-голяма степен на потенциране на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Има определена разлика между ефектите на инхалаторните анестетици. Например, изофлуран и енфлуран потенцират невромускулната блокада в по-голяма степен от халотан и севофлуран.

Влияние върху ендокринната система

По време на анестезия нивото на глюкозата се повишава или поради намаляване на секрецията на инсулин, или поради намаляване на способността на периферните тъкани да използват глюкоза.

От всички инхалационни анестетици, севофлуран поддържа изходните концентрации на глюкоза и поради това севофлуран се препоръчва за употреба при пациенти с диабет.

Предположението, че инхалационните анестетици и опиоидите предизвикват секреция на антидиуретичен хормон, не е потвърдено от по-точни методи на изследване. Установено е, че значително освобождаване на антидиуретичен хормон е част от отговора на стреса към хирургическата стимулация. Инхалационните анестетици също имат малък ефект върху нивото на ренин и серотонин. В същото време беше установено, че халотанът значително намалява нивото на тестостерон в кръвта.

Отбелязва се, че инхалационните анестетици по време на индукция имат по-голям ефект върху освобождаването на хормони (адренокортикотропни, кортизолови, катехоламини), отколкото лекарствата за интравенозна анестезия.

Халотанът повишава нивата на катехоламини в по-голяма степен от енфлуран. Поради факта, че халотанът повишава чувствителността на сърцето към адреналин и допринася за аритмии, употребата на енфлуран, изофлуран и севофлуран е по-показана при отстраняване на феохромоцитом.

Въздействие върху матката и плода

Инхалационните анестетици причиняват отпускане на миометриума и по този начин увеличават перинаталната загуба на кръв. В сравнение с анестезия с азотен оксид в комбинация с опиоиди, загубата на кръв след анестезия с халотан, енфлуран и изофлуран е значително по-висока. Въпреки това, използването на малки дози от 0,5% халотан, 1% енфлуран и 0,75% изофлуран като допълнение към анестезията с азотен оксид и кислород, от една страна, предотвратява събуждането на операционната маса, от друга страна, не значително повлияват загубата на кръв.

Инхалационните анестетици преминават през плацентата и засягат плода. По-специално, 1 MAC халотан причинява хипотония на плода дори при минимална хипотония и тахикардия на майката. Тази хипотония в плода обаче е придружена от намаляване на периферното съпротивление и в резултат на това периферният кръвен поток остава на достатъчно ниво. Въпреки това е по-безопасно за плода да се използва изофлуран.

Фармакокинетика

Потокът на газообразен или парообразен анестетик директно в белите дробове на пациента допринася за бързата дифузия на лекарства от белодробните алвеоли в артериалната кръв и след това разпределението му до жизненоважни органи със създаването на определена концентрация на лекарства в тях. Тежестта на ефекта в крайна сметка зависи от постигането на терапевтична концентрация на инхалаторния анестетик в мозъка. Тъй като последният е изключително добре перфузиран орган, парциалното налягане на инхалаторния агент в кръвта и мозъка се изравнява доста бързо. Обменът на инхалаторния анестетик през алвеоларната мембрана е много ефективен, така че парциалното налягане на инхалаторния агент в кръвта, циркулираща през белодробната циркулация, е много близко до това, установено в алвеоларния газ. По този начин, парциалното налягане на инхалационен анестетик в мозъчните тъкани се различава малко от алвеоларното парциално налягане на същия агент. Причината, поради която пациентът не заспива веднага след началото на инхалацията и не се събужда веднага след нейното спиране, е главно разтворимостта на инхалаторния анестетик в кръвта. Проникването на лекарството в мястото на неговото действие може да бъде представено под формата на следните етапи:

• изпаряване и навлизане в дихателните пътища;
• преминаване през алвеоларната мембрана и навлизане в кръвта;
• преход от кръвта през тъканната мембрана в клетките на мозъка и други органи и тъкани.

Скоростта на навлизане на инхалаторния анестетик от алвеолите в кръвта зависи не само от разтворимостта на анестетика в кръвта, но и от алвеоларния кръвоток и разликата в парциалното налягане на алвеоларния газ и венозната кръв. Преди да достигне наркотичната концентрация, инхалаторният агент преминава по пътя: алвеоларен газ -> кръв -> мозък -> мускули -> мазнини, т.е. от добре васкуларизирани органи и тъкани към слабо васкуларизирани тъкани.

Колкото по-високо е съотношението кръв/газ, толкова по-висока е разтворимостта на инхалационния анестетик (Таблица 2.2). По-специално, очевидно е, че ако халотанът има коефициент на разтворимост кръв/газ 2,54, а десфлуранът 0,42, тогава скоростта на индуциране на анестезия в десфлуран е 6 пъти по-висока от тази на халотан. Ако сравним последния с метоксифлуран, който има съотношение кръв/газ 12, става ясно защо метоксифлуран не е подходящ за въвеждане в анестезия.

Количеството анестетик, което се метаболизира в черния дроб, е значително по-малко от това, издишано през белите дробове. Процентът на метаболизиране на метоксифлуран е 40-50%, халотан - 15-20%, севофлуран - 3%, ен-флуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Дифузията на анестетиците през кожата е минимална.

При спиране на подаването на анестетика започва елиминирането му по принцип, обратен на индукцията. Колкото по-ниска е разтворимостта на анестетика в кръвта и тъканите, толкова по-бързо е събуждането. Бързото елиминиране на анестетика се улеснява от висок кислороден поток и съответно висока алвеоларна вентилация. Елиминирането на диазотния оксид и ксенона е толкова бързо, че може да възникне дифузна хипоксия. Последното може да се предотврати чрез вдишване на 100% кислород за 8-10 минути под контрола на процента на анестетика в издухания въздух. Разбира се, скоростта на събуждане зависи от продължителността на прилагане на упойката.

Карентен срок

Възстановяването от анестезия в съвременната анестезиология е доста предсказуемо, ако анестезиологът има достатъчно познания за клиничната фармакология на използваните агенти. Скоростта на събуждане зависи от редица фактори: дозата на лекарството, неговата фармакокинетика, възрастта на пациента, продължителността на анестезията, загубата на кръв, количеството на трансфузираните онкотични и осмотични разтвори, температурата на пациента и околната среда и т.н. По-специално, разликата в скоростта на събуждане между десфлуран и севофлуран е 2 пъти по-бърза, отколкото между изофлуран и халотан. Последните лекарства също имат предимство пред етера и метоксифлурана. И все пак повечето приложени летливи анестетици действат по-дълго от някои IV анестетици, като пропофол, и пациентите са будни в рамките на 10-20 минути след спиране на летливия анестетик. Разбира се, трябва да се вземат предвид всички лекарства, които са били прилагани по време на анестезия.

Противопоказания

Общо противопоказание за всички инхалаторни анестетици е липсата на специфични технически средства за точното дозиране на съответния анестетик (дозиметри, изпарители). Относително противопоказание за много анестетици е тежката хиповолемия, възможността за злокачествена хипертермия и интракраниална хипертония. В противен случай противопоказанията зависят от свойствата на инхалационните и газообразните анестетици.

Диазотният оксид и ксенонът са силно дифузионни. Рискът от запълване на затворени кухини с газове ограничава употребата им при пациенти със затворен пневмоторакс, въздушна емболия, остра чревна непроходимост, по време на неврохирургични операции (пневмоцефалия), пластични операции на тъпанчето и др. Дифузия на тези анестетици в маншета на ендотрахеалната тръба повишава налягането в него и може да причини исхемия на трахеалната лигавица. Не се препоръчва употребата на азотен оксид в постперфузионния период и по време на операции при пациенти със сърдечни дефекти с нарушена хемодинамика поради кардиодепресивния ефект при тази категория пациенти.

Диазотният оксид не е показан и при пациенти с белодробна хипертония. повишава белодробното съдово съпротивление. Не използвайте азотен оксид при бременни жени, за да избегнете тератогенен ефект.

Противопоказание за употребата на ксенон е необходимостта от използване на хипероксични смеси (сърдечна и белодробна хирургия).

За всички други анестетици (с изключение на изофлуран) противопоказанията са състояния, придружени от повишаване на вътречерепното налягане. Тежката хиповолемия е противопоказание за isoflurane, sevoflurane, desflurane и enflurane поради техните вазодилататорни ефекти. Халотан, севофлуран, десфлуран и енфлуран са противопоказани при пациенти с риск от развитие на злокачествена хипертермия.

Халотанът причинява миокардна депресия, което ограничава употребата му при пациенти с тежки сърдечни заболявания. Халотан не трябва да се използва при пациенти с необяснима чернодробна дисфункция.

Бъбречно заболяване, епилепсия са допълнителни противопоказания за енфлуран.

Поносимост и странични ефекти

Диазотният оксид, необратимо окисляващ кобалтовия атом във витамин Bi2, инхибира активността на B12-зависими ензими, като метионин синтетаза, необходима за образуването на миелин, и тимиделат синтетаза, необходима за синтеза на ДНК. В допълнение, продължителното излагане на азотен оксид причинява депресия на костния мозък (мегалобластна анемия) и дори неврологични дефицити (периферна невропатия и фуникуларна миелоза).

Поради факта, че халотанът се окислява в черния дроб до основните си метаболити - трифлуорооцетна киселина и бромид, са възможни постоперативни чернодробни дисфункции. Въпреки че хепатитът с халотан е рядък (1 на 35 000 анестезии с халотан), това трябва да се има предвид от анестезиолога.

Установено е, че имунните механизми играят важна роля в хепатотоксичния ефект на халотана (еозинофилия, обрив). Под въздействието на трифлуорооцетната киселина чернодробните микрозомални протеини играят ролята на тригерен антиген, който предизвиква автоимунна реакция.

Сред страничните ефекти на изофлуран трябва да се споменат умерена бета-адренергична стимулация, увеличаване на кръвния поток в скелетните мускули, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (OPVR) и кръвното налягане (D.E. Morgan и M.S. Mikhail, 1998). Изофлуранът има и депресивен ефект върху дишането, и то в малко по-голяма степен от другите инхалаторни анестетици. Изофлуран намалява чернодробния кръвоток и диурезата.

Севофлуран се разгражда от натриева вар, която се пълни в абсорбера на анестезиологично-дихателния апарат. Въпреки това, концентрацията на крайния продукт "А" се увеличава, ако севофлуран е в контакт със суха натриева вар в затворена верига при нисък газов поток. В същото време рискът от развитие на тубулна некроза на бъбреците значително се увеличава.

Токсичният ефект на един или друг инхалаторен анестетик зависи от процента на метаболизма на лекарството: колкото по-висок е, толкова по-лошо и по-токсично е лекарството.

От страничните ефекти на енфлуран трябва да се спомене инхибиране на контрактилитета на миокарда, намаляване на кръвното налягане и консумацията на кислород, повишаване на сърдечната честота (HR) и OPSS. Освен това енфлуранът сенсибилизира миокарда към катехоламини, което трябва да се има предвид и да не се използва епинефрин в доза от 4,5 mcg/kg. От другите странични ефекти посочваме потискането на дишането при прилагане на 1 MAC LS - pCO2 се повишава до 60 mm Hg при спонтанно дишане. Изкуство. За да се елиминира вътречерепната хипертония, причинена от енфлуран, не трябва да се използва хипервентилация, особено ако се доставя висока концентрация на лекарства, тъй като може да се развие епилептиформен припадък.

Странични ефекти от ксенонова анестезия се наблюдават при хора, които са пристрастени към алкохола. В началния период на анестезията те имат изразена психомоторна активност, изравнена с въвеждането на седативи. Освен това може да се появи синдром на дифузна хипоксия поради бързото елиминиране на ксенона и запълването на алвеоларното пространство с него. За да се предотврати това явление, е необходимо да се вентилират белите дробове на пациента с кислород за 4-5 минути след изключване на ксенона.

В клинични дози халотанът може да причини миокардна депресия, особено при пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Поддържане на анестезия

Поддържането на анестезията може да се извърши само с инхалационен анестетик. Въпреки това, много анестезиолози все още предпочитат да добавят адюванти към фона на инхалационния агент, по-специално аналгетици, релаксанти, антихипертензивни средства, кардиотонични лекарства и др. Имайки в арсенала си инхалационни анестетици с различни свойства, анестезиологът може да избере агент с желаните свойства и да използва не само неговите наркотични свойства, но и, например, хипотензивния или бронходилататорния ефект на анестетика. В неврохирургията, например, предпочитание се дава на изофлуран, който запазва зависимостта на калибъра на мозъчните съдове от напрежението на въглеродния диоксид, намалява консумацията на кислород от мозъка и благоприятно влияе върху динамиката на цереброспиналната течност, намалявайки нейното налягане. Трябва да се има предвид, че по време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти. По-специално, при анестезията с енфлуран, потенцирането на мускулния релаксиращ ефект на векуроний е много по-силно, отколкото при изофлуран и халотан. Следователно дозите на релаксантите трябва да бъдат предварително намалени, ако се използват силни инхалационни анестетици.

Взаимодействие

По време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти, като значително намаляват потреблението им.

Поради слабите си анестезиращи свойства диазотният оксид обикновено се използва в комбинация с други инхалационни анестетици. Тази комбинация ви позволява да намалите концентрацията на втория анестетик в дихателната смес. Комбинациите от азотен оксид с халотан, изофлуран, етер, циклопропан са широко известни и популярни. За да се засили аналгетичният ефект, азотният оксид се комбинира с фентанил и други анестетици. Друг феномен, за който анестезиологът трябва да знае, е, че използването на висока концентрация на един газ (напр. двуазотен оксид) улеснява увеличаването на алвеоларната концентрация на друг анестетик (напр. халотан). Това явление се нарича вторичен газов ефект. Това увеличава вентилацията (особено газовия поток в трахеята) и концентрацията на анестетика на нивото на алвеолите.

Поради факта, че много анестезиолози използват комбинирани методи за инхалационна анестезия, когато парообразните лекарства се комбинират с азотен оксид, е важно да се знаят хемодинамичните ефекти на тези комбинации.

По-специално, когато диазотният оксид се добави към халотана, сърдечният дебит намалява и в отговор се активира симпатоадреналната система, което води до повишаване на съдовото съпротивление и повишаване на кръвното налягане. Когато диазотният оксид се добави към енфлуран, има слабо или незначително понижение на кръвното налягане и сърдечния дебит. Диазотният оксид в комбинация с изофлуран или десфлуран на нивото на MAC на анестетиците води до известно повишаване на кръвното налягане, свързано главно с повишаване на периферното съдово съпротивление.

Диазотният оксид в комбинация с изофлуран значително увеличава коронарния кръвен поток на фона на значително намаляване на консумацията на кислород. Това показва нарушение на механизма на авторегулация на коронарния кръвен поток. Подобна картина се наблюдава при добавяне на азотен оксид към енфлуран.

Халотанът, когато се комбинира с бета-блокери и калциеви антагонисти, увеличава миокардната депресия. Трябва да се внимава да се комбинира употребата на инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) и трициклични антидепресанти с халотан поради развитието на нестабилно кръвно налягане и аритмии. Комбинацията от халотан с аминофилин е опасна поради появата на тежки камерни аритмии.

Изофлуран се комбинира добре с азотен оксид и аналгетици (фентанил, ремифентанил). Севофлуран се комбинира добре с аналгетици. Не сенсибилизира миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. При взаимодействие с натриева вар (поглъщащ CO2) севофлуран се разлага до образуване на нефротоксичен метаболит (съединение А-олефин). Това съединение се натрупва при високи температури на дихателните газове (анестезия с нисък поток) и поради това не се препоръчва използването на поток от свеж газ под 2 литра в минута.

За разлика от някои други лекарства, десфлуран не предизвиква сенсибилизация на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините (епинефрин може да се използва до 4,5 µg/kg).

Ксенонът също има добро взаимодействие с аналгетици, мускулни релаксанти, антипсихотици, седативни лекарства и инхалационни анестетици. Тези средства потенцират действието на последното.