Клирънс (английски clearence - почистване) - показател за скоростта на пречистване на кръвната плазма, други среди или тъкани на тялото, т.е. е обемът на плазмата, напълно изчистена от дадено вещество за единица време:

Бъбречен клирънс - клирънс, характеризиращ екскреторната функция на бъбреците, например клирънс на урея, креатинин, инулин, цистатин С.

Тъй като бъбреците и черният дроб са отговорни главно за елиминирането на лекарствата, индикатор като клирънс може да се използва за количественото му определяне. Така че, независимо от механизмите, по които дадено вещество се екскретира от бъбреците (филтрация, секреция, реабсорбция), като цяло, бъбречната екскреция на това вещество може да се прецени по това колко намалява серумната му концентрация при преминаване през бъбреците. Количествен показател за степента на отстраняване на веществото от кръвта е коефициентът на екстракция E (за процеси, които се подчиняват на кинетиката от първи ред, той е постоянен):

E \u003d (Ca-Cv) / Ca

където Ca е серумната концентрация на вещество в артериалната кръв,

Cv - серумна концентрация на веществото във венозна кръв.

Ако кръвта, преминавайки през бъбреците, е напълно изчистена от това вещество, тогава E \u003d 1.

Бъбречният клирънс Clpo е равен на:

където Q е бъбречният плазмен поток,

E - коефициент на извличане.

За бензилпеницилин, например, коефициентът на екстракция е 0,5 и бъбречният плазмен поток е 680 ml/min. Това означава, че бъбречният клирънс на бензилпеницилин е 340 ml / min.

Клирънсът на вещества с висок коефициент на екстракция (например при елиминиране на парааминохипурова киселина от бъбреците или пропранолол от черния дроб) е равен на плазмения поток през съответния орган. (Ако определено вещество се свързва с кръвните клетки и в същото време свързаната фракция бързо се обменя със свободната (в плазмата), тогава е по-правилно да се изчисли коефициентът на екстракция и клирънсът не за плазма, а за цяла кръв) .

Най-хубавото е, че елиминирането на дадено вещество отразява цялостния му клирънс. Той е равен на сумата от клирънсите за всички органи, където се извършва елиминирането на дадено вещество. Така че, ако елиминирането се извършва от бъбреците и черния дроб, тогава

Сl \u003d Сlpoch + Сlprec

където Cl - общ клирънс, Clpoch - бъбречен клирънс, Clech - чернодробен клирънс.

Бензилпеницилинът, например, обикновено се елиминира както чрез бъбреците (Clpoch = 340 ml/min), така и чрез черния дроб (Clpec = 36 ml/min). Така неговият общ клирънс е 376 ml / min. Ако бъбречният клирънс е наполовина, тогава общият клирънс ще бъде 170 + 36 = 206 ml / min. При анурия общият клирънс става равен на чернодробния.

Разбира се, само тази част от веществото, което е в кръвта, претърпява елиминиране и именно това елиминиране отразява клирънсът. За да се прецени въз основа на клирънса скоростта на отстраняване на дадено вещество не само от кръвта, но и от тялото като цяло, е необходимо клирънсът да се съпостави с целия обем, в който се намира веществото , тоест с Vp (обем на разпределение). Така че, ако Vp \u003d 10 l и Cl \u003d 1 l / min, тогава 1/10 от общото съдържание на веществото в тялото се отстранява за една минута. Тази стойност се нарича константа на скоростта на елиминиране k.

Бъбречният клирънс е мярка за обема на кръвната плазма, която се изчиства от лекарството за единица време от бъбреците: Cl (ml / min) \u003d U × V / P, където U е концентрацията на лекарството в ml урина, V е обемът на отделената урина за минути и P = концентрацията на лекарството в ml плазма.

Механизми на бъбречен клирънс и техните характеристики:

1. Филтриране: лекарството се екскретира Само филтриране(инсулин) ще има клирънс равен на GFR (125-130 ml/min)

Определя се от: бъбречния кръвоток, несвързаната фракция на лекарствата и филтрационния капацитет на бъбреците.

Повечето лекарства имат ниско молекулно тегло и следователно се филтрират свободно от плазмата в гломерула.

2. активна секреция: лекарството се екскретира Филтрация и тотална секреция(пара-аминохипурова киселина), ще има клирънс, равен на бъбречния плазмен клирънс (650 ml/min)

Бъбречният тубул съдържа две транспортни системи, който може да освободи лекарства в ултрафилтрата, един за органични киселинии друг за органични основи.Тези системи изискват енергия за активен транспорт срещу концентрационен градиент; те са място за конкуренция за носител на едни лекарствени вещества с други.

Определя се от: максимална скорост на секреция, обем на урината

3. Реабсорбция: стойности на клирънс между 130 и 650 ml/min предполагат, че лекарството Филтрира се, екскретира се и се абсорбира частично

Реабсорбцията се извършва в целия бъбречен канал и зависи от полярността на лекарствата, неполярните, липофилните се реабсорбират.

Определя се от: стойността на първичното pH и йонизацията на лекарствата

Редица показатели като напр Възраст, употреба на няколко лекарства, заболяванезначително повлияват бъбречния клирънс:

A) бъбречна недостатъчност ® намален клирънс на лекарството ® високи кръвни нива на лекарства

B) гломерулонефрит ® загуба на серумен протеин, който обикновено е наличен и свързан с лекарства ® повишаване на нивото на свободната фракция на лекарствата в плазмата

Фактори, влияещи върху бъбречния клирънс на лекарствата. Зависимостта на клирънса от физико-химичните свойства на лекарствата.

Фактори, засягащи бъбреците CL:

А) гломерулна филтрация

Б) скоростта на бъбречния кръвен поток

Б) максимална скорост на секреция

Г) обем на урината

Г) несвързана фракция в кръвта

Зависимост на бъбречния клирънс от физикохимичните свойства на лекарствата:

Общи модели: 1) полярните лекарства не се реабсорбират, неполярните лекарства се реабсорбират 2) йонните лекарства се секретират, нейонните лекарства не се секретират.

I. Неполярни нейонни вещества: филтрирани само в несвързани форми, несекретирани, реабсорбирани

Бъбречният клирънс е малък и се определя от: а) фракцията на несвързаните лекарства в кръвта б) обема на урината

II. Полярни нейонни вещества: филтрирани в несвързана форма, не се секретират, не се реабсорбират

Бъбречният клирънс е висок, определя се от: а) фракцията на лекарствата, несвързани в кръвта б) скоростта на гломерулна филтрация

III. Йонизирани в урината неполярни в нейонна форма: филтрирани, активно секретирани, неполярни реабсорбирани

Бъбречният клирънс се определя от: а) фракция на лекарството, несвързана в кръвта б) фракция на лекарството, йонизирано в урината в) обем на урината

IV. Йонизиран в урината, полярна в нейонизирана форма: филтрирана, активно секретирана, без реабсорбция

Бъбречният клирънс се определя от: а) бъбречен кръвен поток и скорост на гломерулна филтрация б) максимална скорост на секреция

Чернодробен клирънс на лекарства, неговите детерминанти и ограничения. Ентерохепатален лекарствен цикъл.

Механизми за чернодробен клирънс:

1) метаболизъм (биотрансформация) чрез окисление, редукция, алкилиране, хидролиза, конюгация и др.

Основната стратегия за метаболизма на ксенобиотиците: неполярни вещества ® полярни (хидрофилни) метаболити, екскретирани в урината.

2) секреция (отделяне на нетрансформирани вещества в жлъчката)

Само полярни вещества с активно молекулно тегло > 250 се транспортират в жлъчката (органични киселини, основи).

Детерминанти на чернодробния клирънс:

А) Скоростта на кръвния поток в черния дроб

B) Максималната скорост на екскреция или метаболитни трансформации

C) Km – константа на Михаелис

D) Несвързана с протеин фракция

Ограничения на чернодробния клирънс:

1. Ако Vmax/Km е голям → Cl hep = скорост на кръвния поток в черния дроб

2. Ако Vmax/Km средни стойности → Cl = сбор от всички фактори

3. Ако Vmax/Km е малко → Cl пещта е малка, ограничена

Ентерохепатален цикъл на лекарства -Редица лекарства и продукти на тяхната трансформация в значително количество се екскретират с жлъчката в червата, откъдето се екскретират частично с екскременти и частично - Реабсорбира се в кръвта, отново навлиза в черния дроб и се отделя в червата.

Чернодробното елиминиране на лекарства може да бъде значително променено Чернодробно заболяване, възраст, диета, генетика, продължителност на лечението(например поради индукция на чернодробни ензими) и други фактори.

Фактори, които променят клирънса на лекарствата.

1. Взаимодействия на лекарства на ниво: бъбречна секреция, биохимична трансформация, явления на ензимна индукция

2. Бъбречни заболявания: нарушения на кръвообращението, остри и хронични бъбречни увреждания, резултати от дълготрайно бъбречно заболяване

3. Чернодробни заболявания: алкохолна цироза, първична цироза, хепатит, хепатоми

4. Заболявания на стомашно-чревния тракт и ендокринните органи

5. Индивидуална непоносимост (липса на ацетилиращи ензими - непоносимост към аспирин)

14942 0

Гломерулна филтрация

Нормално, като цяло, във всички гломерули на бъбреците се филтрира 120-130 ml плазма на минута, което е около 180 литра филтрат (първична урина) на ден. Дневната диуреза на здрав човек е около 1,5 литра, повече от 178 литра течност се реабсорбират в тубулите.

Мярка за първоначалния процес на образуване на урина е количеството гломерулна филтрация. За измерване на обема му се използва клирънсът на веществата, които само се филтрират при транспортиране през бъбреците, без да се реабсорбират или секретират в тубулите. В допълнение, изпитваните вещества трябва да бъдат силно разтворими във вода, да преминават свободно през порите на гломерулната базална мембрана и да не се свързват с плазмените протеини.

В клиниката, за да се характеризира стойността на CF, най-широко се използват инулин, ендогенен креатинин, урея, EDTA 51Cr, 125I, 131I йоталамат Na.

Клирънс на инулин

Инулинът е идеален маркер за определяне на стойността на CF. Клирънсът на инулин от бъбреците се счита за идентичен със скоростта на гломерулна филтрация, давайки стойности от 1,20-2,93 ml/s при мъжете и 1,35-2,28 ml/s при жените. Въпреки това, методът за определяне на пречистването на инулин е изключително трудоемък, обременителен за пациента, изисква поддържане на постоянна концентрация на инулин в кръвта, многократно вземане на кръвни проби, катетеризация на пикочния мехур. Следователно в клиничната практика клирънсът на инулин се използва в научните изследвания като стандарт, спрямо който се оценява клирънсът на други тествани вещества.

Клирънс на ендогенния креатинин

Този метод е водещият клиничен метод за оценка на функционалното състояние на бъбреците [Tareev E.M. и Ratner N.A., 1936; Наточин Ю. В., 1972; Тареев Е. М., 1972; Rehberg R., 1926]. Ендогенният креатинин се образува постоянно в тялото по време на катаболизма на мускулния креатин и креатин фосфат, той се секретира главно от CP, но се секретира и в тубулите. В същото време, тъй като концентрацията на креатинин в серума се увеличава, неговата тубулна секреция се увеличава.

Установено е, че при здрави индивиди истинският креатининов клирънс надвишава клирънса на инулина с 20%; в същото време при определяне на концентрацията на креатинин в серума (но не и в урината!) По химичен метод с помощта на реакцията на Jaffe (същият метод се използва и в автоанализатора SMA-12 на Technika), поради едновременното определяне на други хромогени, истинската концентрация на креатинин също е надценена с около 20%. В резултат на това при нормална функционална способност на бъбреците креатининовият клирънс практически съвпада с клирънса на инулин; разликите се откриват само при тежка креатининемия.

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност разликите между клирънса на ендогенния креатинин и инулин могат да достигнат 25-100%.

В клиничната практика методът за определяне на клирънса на ендогенния креатинин [лабораторната техника е дадена в ръководствата на И. Тодоров (1966), В. Е. Предтеченски (1960) и други] може да се извърши с помощта на:

а) събиране на 24-часова урина;

б) при последователно събиране на урина за няколко отделни периода през деня;

в) за кратък интервал от време (10-20 минути).

Едно от водещите технически изисквания е щателното вземане на урина с точност на времето до 1 минута. При ежедневното събиране на проби от урина се събират по време на естествено уриниране на произволни интервали. Редът на изследването, като правило, е следният: в 6 часа сутринта субектът напълно изпразва пикочния мехур и след това събира всички проби от урина в специален съд: последната проба от урина се взема точно в 6 сутринта на следващия ден. Анализира се проба от смесена урина. Минутната диуреза трябва да бъде най-малко 1,5 ml / min.

За да определите клирънса на ендогенния креатинин, можете да се ограничите до един период на събиране на урина за 3-5 часа, при условие че общият обем на урината надвишава 100 ml, тъй като според О. Шюк (1975) обемът на порция урина от поне 100 ml е достатъчна за изравняване на грешки в диурезата поради обема на остатъчната урина.

При последователно събиране на урина за няколко периода през деня е възможно, едновременно с определянето на средната стойност на CF, да се оценят колебанията на индикатора през деня. За тази цел се изчислява клирънсът на ендогенния креатинин от всяка порция урина.

Надеждно определяне на стойността на CF чрез ендогенен креатининов клирънс в кратък интервал (10-20 минути) с произволно изпразване на пикочния мехур е възможно само при висока минутна диуреза. Това може да се постигне в отговор на водно натоварване, интравенозна инфузия на хипотонични разтвори (водна диуреза), въвеждане на осмотично активни вещества (манитол, хипертоничен разтвор на натриев хлорид) - осмотична диуреза, но не и назначаването на диуретици, тъй като те могат да променят стойността на гломерулната филтрация.

Клирънс на урея (cm)

За да се определи стойността на CF, той се използва по-малко от креатининовия клирънс. Това се дължи на факта, че уреята, крайният продукт на протеиновия метаболизъм, се филтрира свободно в гломерулите и впоследствие се резорбира в тубулите. Съотношението на клирънса на урея към клирънса на инулин е средно 0,6.

Интензивността на резорбцията на урея зависи от количеството на диурезата. При диуреза над 2 ml на минута скоростта на реабсорбция на урея е постоянна и възлиза на 2/5 от количеството филтрирана урея. При намаляване на диурезата под 2 ml / min, реабсорбцията на урея се извършва по-интензивно. Като се има предвид зависимостта на стойностите на клирънса на уреята от диурезата, клирънсът на урея обикновено се определя при условия на натоварване с вода (препоръчват се 500 ml течност 30 минути преди началото на изследването), като се използват два едночасови периода на събиране на урина. За определяне на концентрацията на урея в кръвта се взема проба веднъж: или в края на първия период на събиране на урина, или в началото на втория, или два пъти - в средата на всеки период.

При здрав възрастен с диуреза най-малко 1,5 ml на минута, клирънсът на урея е 75 ml / min. Клирънсът на урея под 50 ml / min със същата стойност на минутна диуреза показва нарушена бъбречна функция [Shyuk O., 1975].

Понякога е полезно да се определи дневната екскреция на урея (при пациенти с повишени нива на урея в кръвта). При дневна протеинова диета от 90 g, 15 g (0,5 mol) на ден обикновено трябва да се екскретират с урината. Повишаване на нивото на урея, което не съответства на креатининемия, предполага значително увеличение на приема на протеин, както и окултно кървене или абсцес.

Клирънс на EDTA 51Cr, 125I йоталамат Na

Широкото въвеждане на радиоактивни изотопи в медицинската практика прави възможно и лесно достъпно използването на съединения, които се изчистват от бъбреците по същия начин като инулина, за определяне на CF стойността. Сред тези съединения най-широко използвани са EDTA 51Cr, Na йоталамат, витамин В12 (цианокобаламин).

Когато се използва EDTA 51Cr, скоростта на гломерулна филтрация може да се изчисли с помощта на стандартната техника за клирънс, както и така нареченият плазмен или общ клирънс на EDTA 51Cr, т.е. според кривата на неговото изчезване от кръвта за период от 4 -6 ч. Техниката за определяне на клирънса е описана подробно от Y Bröchner-Mortensen (1969).

Коефициентът на корелация на бъбречния клирънс и общия клирънс на EDTA 51Cr с клирънса на инулин е 0,97, което показва висока точност на метода.

Когато се използва 125I Na йоталамат за определяне на стойността на CF след предварителна хидратация, дозата на лекарството се прилага подкожно на пациентите; кръвта се взема двукратно (след 5 и 60 минути) след приложението на лекарството, диурезата се отчита стриктно. Клирънсът се изчислява по формулата:

където V е минутна диуреза; V - активност в пробата от урина; (Р1 + Р2)/2 - средна активност в кръвни проби.

Изчислителни методи за определяне на стойността на KF

Като се имат предвид добре известните технически трудности при определяне на клирънса на веществата, през последното десетилетие бяха направени опити за оценка на филтрационната функция на бъбреците чрез изчислителни методи, базирани или на концентрацията на креатинин в кръвта, като се вземат предвид пола и възраст или върху стойността на минутната диуреза в проби от урина с относителна плътност 1,001 и др.

Теоретичните основания за изчисляване на стойността на CF от концентрацията на креатинин в кръвта са както следва. Тази концентрация е производна стойност и зависи, от една страна, от производството на креатинин, от друга страна, от скоростта на екскреция на това вещество от бъбреците. Многобройни проучвания върху голям клиничен материал показват, че при здрави хора концентрацията на креатинин в кръвта е постоянна стойност, практически не се променя в зависимост от приема на протеини от храната, диурезата и възрастта. Следователно, повишаването на концентрацията на креатинин в кръвта е свързано с намалена способност на бъбреците да го отделят; това се потвърждава и от линейната зависимост между концентрацията на креатинин и неговия клирънс.

D. Cockcroft и M. Gault (1976) извеждат формула, чрез която чрез изчисление, като се вземат предвид концентрацията на креатинин в кръвта, телесното тегло, възрастта и пола на субекта, може да се изчисли стойността на гломерулната филтрация. Съответно креатининовият клирънс е равен на:

Skr \u003d (140-възраст) телесно тегло / (72 Rcr),

където Pcr е концентрацията на креатинин в кръвта в mg%.

Високата степен на точност на изчислените стойности на гломерулната филтрация в сравнение с данните за креатининовия клирънс е потвърдена от L. Wheeler и I. Lewis (1979). В техните проучвания, с едновременното определяне на гломерулната филтрация чрез креатининов клирънс и метода на изчисление при 154 пациенти, коефициентът на вариация е 10 и 13%. Според D. Morgan и сътр. (1978), грешката на метода на изчисление в сравнение с метода на изчистване е 21-27%, което също не надвишава стандартното отклонение при определяне на гломерулната филтрация по същия метод.

Изчисляването на гломерулната филтрация чрез стойността на минутната диуреза в проба от урина с относителна плътност 1,001 се основава на теоретичното предположение, че при условия на максимална водна диуреза с пълна блокада на ADH (относителната плътност на урината при тези условия е 1,001) ), крайната диуреза е 15% от нивото на гломерулния филтрат. Така, при крайна относителна плътност на урината 1,001, първичният гломерулен филтрат се концентрира 6,67 пъти (100:15 = 6,67). От това следва, че за дадена стойност на относителната плътност на урината стойността на гломерулната филтрация може да се изчисли, както следва: гломерулна филтрация = минутна диуреза 6,67.

В проучванията на W. Smith (1975), когато се сравнява изчислената стойност с данните за клирънса на EDTA 51Cr, коефициентът на корелация е 0,85, което показва надеждността на метода.

Недостатъците на този метод за изчисление включват невъзможността да се използва при всички състояния, при които водното натоварване е противопоказано (едематозни, хипертонични синдроми, CRF, застойна сърдечна недостатъчност и др.).

Клинична оценка на CF

Нормалната стойност на CF (според инулиновия клирънс), установена от W. Smith (1951) при изследване на здрави индивиди на възраст 20-39 години, за мъжете е 124±25,8 ml/min, за жените 108±13,5 ml/min. С нарастване на възрастта се наблюдава постепенно намаляване на стойността на CF, с около 1% годишно след 40 години.

Стойността на CF при физиологични условия може да варира в зависимост от психическото и физическото състояние на субекта, състава на храната, степента на хидратация, времето на деня и др. бременност, диета с високо съдържание на протеини повишава CF, диета с ниско съдържание на натрий, дехидратация, интензивен физически труд, отрицателни емоции допринасят за инхибирането на филтрационната функция.

В условията на патология стойността на CF намалява. Изключение е появата на нефротичен синдром, който често е придружен от повишаване на честотата на CF, което редица автори свързват с тежка хипоалбуминемия.

Намаляването на честотата на CF при патология може да бъде свързано с две причини: както с хемодинамични нарушения (хиповолемия, шок, дехидратация, намалена бъбречна фракция на сърдечния дебит при сърдечна недостатъчност), така и с органични промени в бъбреците (възпаление, склероза, други структурни нарушения на нефроните).

При липса на хемодинамични нарушения, намаляването на скоростта на CF характеризира намаляване на масата на активните нефрони (MDN). Възможността за използване на креатининовия клирънс като критерий за MDN е подробно обоснована в трудовете на M. Ya. Ratner (1977), N. Bricker (1959, 1960) и др.

Нормалната стойност на MDN се приема като брой нефрони, които заедно произвеждат 100 ml бъбречен филтрат. Съотношението на различните бъбречни функции (секреция на амоняк, осмотично разреждане и концентрация и др.) Към 100 ml гломерулен филтрат характеризира истинското състояние на тази функция (безопасност, хипо- и хиперфункция), докато въз основа на абсолютните стойности на изследваните функции, селективността на тяхното увреждане би могла да бъде оценена само при запазване на MDN.

Бъбречно кръвообращение (PC)

При условия на покой бъбреците обикновено получават 1/4-1/5 от цялата кръв, изхвърлена от лявата камера на сърцето, т.е. стойността на PC при здрав човек е 1100-1300 ml / min. По отношение на 100 g бъбречна тъкан, кръвоснабдяването на бъбреците е 430 ml / min, което е значително (6-10 пъти) по-високо от кръвоснабдяването на сърцето, мозъка и други органи.

Трябва да се отбележи, че разпределението на кръвта в бъбреците е много неравномерно. Бъбречната кора представлява около 80% от кръвния поток, външната зона на медулата - около 13% и вътрешната зона - 3-5% от кръвта, получена от бъбрека за единица време. В редица физиологични ситуации (ортостаза, физически упражнения), както и при патологични влияния, настъпва преразпределение в бъбречния кръвен поток, придружено от намаляване на кръвоснабдяването на кората и увеличаване (често не абсолютно, а относително). ) на кръвния поток в медулата на бъбрека.

В общата терапевтична практика са възможни само индиректни изследователски методи за измерване на стойността на общия ПК. Сред тях най-широко използваните са методите, базирани на принципа на Фик, който дава възможност да се изчисли бъбречният плазмен поток (RP) и кръвния поток от концентрацията на тестваното вещество в урината (Ux), в артерията (RAx ), бъбречна вена (PVx) и минутна диуреза по формулата:

PP \u003d Ux V (екскреция на вещество за минута) / PAx-PVx (артериовенозна разлика в концентрациите на веществото)

Като се вземе предвид стойността на артериалния хематокрит (Ht), общият бъбречен кръвоток ще бъде:

PC \u003d PP / 1- (индикатор Ht / 100)

Използвайки принципа на Fick, е възможно да се определи PC, като се използва като маркер всяко вещество, което не се синтезира в бъбреците, не се метаболизира и не се абсорбира от тялото. Сложността на метода се състои в необходимостта от определяне на концентрациите на тестваното вещество в артерията и бъбречната вена и, следователно, катетеризацията на бъбречните съдове. Въпреки това, когато вещества с коефициент на екстракция, близък до 1, се използват като маркери, концентрацията на тестваното вещество в бъбречната вена става почти равна на нула, необходимостта от катетеризация на бъбречната вена се елиминира и изследването се свежда до определяне на клирънса от това вещество. Сред тези вещества най-широко се използват парааминохипуровата киселина (PAG) с коефициент на екстракция 0,9 и диодраст (диодон, кардиотраст) с коефициент на екстракция 0,73.

Редица екзогенни вещества (PAG, диодон и др.) Не само се филтрират, но и активно се секретират от епитела на бъбречните тубули. Ако се поддържа постоянна и ниска концентрация на изпитваните вещества в кръвта, след еднократно преминаване през бъбреците кръвта се изчиства от тези вещества, което се доказва от почти пълното им изчезване в плазмата на бъбречната вена. Определянето на коефициента на пречистване на тези вещества съгласно стандартната формула за клирънс дава представа за количеството плазма, протичаща през бъбречната кора на минута, т.е. характеризира величината на кортикалния бъбречен плазмен поток.

Подробни методи за определяне на бъбречния плазмен поток и кръвния поток с помощта на PAG и диодраст (с определяне на екстракцията на вещества или чрез техния клирънс) са описани от W. Smith (1938), G. F. Blagman et al. (1952), Н. А. Ратнър ​​(1971) и др.

Трябва обаче да се подчертае, че:

1) Клирънсът на ПАХ (подобно на клирънса на диодраст) е мярка не за пълен, а само за ефективен бъбречен плазмен поток, тъй като методът определя обема на плазмения поток, който влиза в контакт само с функционално активната структура на кората на бъбреците - секреторната част от тубулите;

2) Spag може да служи като индикатор за кръвоснабдяването на бъбреците само ако проксималните тубули са напълно функционални;

3) с рязко намаляване на диурезата, PAG се абсорбира от бъбречния паренхим и следователно, дори при определяне на бъбречната артериовенозна разлика, методът става ненадежден.

Определяне на ефективния бъбречен кръвоток (ERF) чрез метод на еднократно инжектиране

През последните години техниката на инжектиране на единичен маркер без събиране на урина стана широко разпространена в клиниката за определяне на EPC. Най-често използваното тестово вещество е 131I-хипуран, който се екскретира от тялото по идентичен начин като ПАХ.

Използвайки еднокамерен модел на разпределение на инжекционно вещество в тялото, изчисляването на EPA се извършва съгласно кривата на изчезване на 131I-хипуран от периферната кръв по формулата:

където m = 0,693 / T½; T½ е полуживотът на хипуран; V е обемът на разреждане на хипуран.

Методът на еднократно инжектиране има редица предимства пред класическите методи за изчистване:

1) лекота за пациента (не изисква натоварване с вода, катетеризация на пикочния мехур, събиране на урина, времето за изследване не надвишава 20-30 минути);

2) лекота на изпълнение;

3) пригодност за често динамично наблюдение.

Методите за измерване на церебралния кръвен поток и интрареналното преразпределение на кръвния поток все още не са намерили широко разпространение в клиничната практика и се използват и развиват главно в експеримента. Най-обещаващи от тях са методът с използване на радиоактивни микросфери и техниката за измиване на инертни газове - 66Kr или 133Xe. Методът на радиоактивните микросфери се използва за определяне както на общия, така и на регионалния кръвен поток в бъбреците, въз основа на способността на микросферите да се разпределят в капилярите на даден орган пропорционално на размера на кръвоснабдяването му. Въвеждането на микросфери в кръвния поток не променя системната и органната хемодинамика, микросферите се екскретират напълно от тялото по време на изследването. Методът дава ясно количествено описание на кръвоснабдяването на различни области на кората и медулата на бъбрека, но остава трудно достъпен за клинична употреба.

Сложността на техниката за измиване на инертни газове се състои в необходимостта от въвеждане на маркери в артериалната система на изследвания орган; интерпретацията на резултатите от изследването остава трудна, тъй като няма еднаквост в интерпретацията на компонентите на мултиекспоненциалната крива.

Клинична оценка на промените в PC

При нормални условия, при здрав възрастен, ефективният бъбречен плазмен поток е 600-655 ml/min, общият бъбречен плазмен поток е 680-720 ml/min, а общият бъбречен кръвен поток е 1100-1300 ml/min. PC е обект на дневни колебания с нарастващи стойности през деня и намаляващи през нощта. Отбелязана е зависимостта на стойността на PC от възрастта. До 40 години стойността на бъбречния плазмен поток остава на постоянно ниво, след това с напредване на възрастта намалява и до 80-годишна възраст е около 325 ml / min [Shyuk O., 1975]. Вертикалното положение на тялото, физическото напрежение и нервната възбуда, болката, хипертермията, продължителното гладуване допринасят за намаляване на кръвоснабдяването на бъбреците; диета с високо съдържание на протеини, бременност повишаване на стойността на PC.

Остра и хронична циркулаторна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване (хроничен ГН, пиелонефрит, поликистоза на бъбреците, туберкулоза, вродена тубулна патология, амилоидоза, бъбречно увреждане при системни заболявания), остра патология на пикочно-половата система, електролитни и ендокринни нарушения, инфекция и експозиция на цитотоксичните отрови предизвикват изразено понижение на ПК.

Оценка на способността на бъбреците да се концентрират и разреждат

Обемът на вътреклетъчната, извънклетъчната течност и нейните компоненти и тяхната осмотична концентрация са сред основните константи на тялото. Добре известно е, че обемите на плазмата и извънклетъчната течност остават постоянни въпреки значителните колебания в дневния прием на течности и сол. Освен това, значителен прием на течност в тялото (с интравенозно приложение на разтвори, натоварване с вода) или загуби на обем (с многократно повръщане, диария, кървене) се възстановяват точно и бързо от тялото.

Според съвременните представи, основните етапи на дейността на бъбреците за поддържане на хомеостазатаса:

1) функционирането на бримката на Хенле, което осигурява хипотоничност на урината в разпределителния сегмент на бримката на Хенле (участък от бримката на Хенле от тънкото възходящо коляно до макулата денса) и висок осмотичен градиент на интерстициума, нарастваща към папилата на бъбрека;

2) излагане на циркулиращ ADH, което променя водопропускливостта на крайните дистални тубули и епитела на събирателните канали, както и пропускливостта на урея на събирателните каналчета във вътрешната медула.

Осморегулаторната функция на бъбреците се оценява по следните показатели:

• Rosm - осмоларност на кръвен серум (mosmol/kg H2O);
• Uosm - осмоларност на урината (mosmol/kg H2O);
• U/P - коефициент на концентрация, отразяващ степента на осмотична концентрация на урината в сравнение с плазмата и в същото време характеризиращ осмотичния градиент на медулата;
• Socm - осмоларен клирънс \u003d Uosm D / Rosm (ml / min), стойност, която характеризира количеството вода, необходимо за отстраняване на всички осмотично активни вещества в урината в състояние, свързано с вода. Тази стойност отразява интензивността на освобождаване на осмотично активни вещества;
• CH2O - клирънс на осмотично свободна вода, изчислен като разликата между диурезата и осмоларния клирънс: CH2O = V-Cosm (ml/min);
• TcH2O - реабсорбция на осмотично свободна вода, стойност числено равна на CH2O, но противоположна по знак: TcH2O = Socm-V (ml / min);
• EFosm - екскретирана C фракция на осмотично активни вещества: EFosm = Som / Skr 100%.

За определяне на осмоларитета на кръвния серум и урината в клиничната практика се използва точката на замръзване на тестовите разтвори, тъй като е доказано, че намаляването на точката на замръзване е пропорционално на концентрацията на осмотично активните вещества. За тази цел се използват осмометри, с помощта на които чрез сравняване на точката на замръзване на разтвор с известна осмотична концентрация (стандартен разтвор на натриев хлорид) с точката на замръзване на тестовия разтвор е възможно да се изчисли концентрацията осмотично активни вещества в тестовия разтвор.

Стойността на показателите за осморегулаторната функция на бъбреците е нормална

Осмотичността на серума на здрав човек варира от 275-295 mosmol/kg H2O. Това се дължи до голяма степен на осмотичността на натрия и неговите аниони (главно хлор) и в по-малка степен на осмотичността на глюкозата и уреята, които заедно представляват 10 mosmol/kg H2O. Според A. Haraway и E. Becker (1968), всеки 0,47 mmol/l урея и всеки 1 mmol/l глюкоза повишават серумния осмоларитет с 1 mosmol/kg.

Осмотичността на урината на здрав човек с дневна диуреза около 1,5 литра е 600-800 mosmol/kg H2O. Въпреки това, стойностите на осмоларитета в отделните порции урина през деня могат да варират в много широки граници - от 40 до 1200 mosmol / l, което е свързано със състоянието на хидратация на тялото. Приблизително осмоларността на урината може да се изчисли по следната формула:

Uosm \u003d 2 (UNa + Uk + UNH4) + Uurea.

При нормални условия, при здрав човек, получаващ нормална диета, коефициентът на концентрация е 1,8-2,8; осмоларен клирънс, изчислен в проба от дневна урина, не надвишава 3,0 ml/min; СH2O = 0,5-1,2 ml/min; съответно TcH2O -0,5-1,2 ml/min, а EFosm е 3,5% [Shyuk O., 1975].

Относителната плътност на урината отразява съдържанието не само на осмотично активни вещества, но и на протеин, захар и контрастни вещества. Следователно, при пациенти с тежка протеинурия или глюкозурия, когато се оценява бъбречната функция с помощта на относителната плътност на урината, трябва да се направят корекции - 0,00026 на 1‰ протеин (или 0,001 на 4‰) и 0,00037 на 1% захар (0,001 на 3‰ ). В допълнение, всяко повишаване на температурата с 3°C намалява относителната плътност с 0,001; това трябва да се има предвид, като се има предвид, че урометрите обикновено се калибрират при 16°C.

Нормалните колебания в относителната плътност на урината през деня са 1,005-1,025; неговата оценка в осем 3-часови проби от урина, събрани през деня, е предложена за първи път от S. S. Zimnitsky и е известна като "тест на Zimnitsky". В допълнение към колебанията в относителната плътност, съотношението на дневната и нощната диуреза се определя в пробата на Зимницки. При здрав човек дневната диуреза значително надвишава нощната диуреза и възлиза на 2/3-3/4 от общото количество дневна урина. Намаляване на максималната относителна плътност на урината в пробата на Зимницки до 1,018 или по-малко (хипостенурия) или ограничаване на колебанията в относителната плътност в рамките на 1,008-1,010 (изостенурия - относителната плътност на урината е равна на относителната плътност на протеина- свободен плазмен филтрат) показва изразено нарушение на осморегулаторната функция на бъбреците. Ако се установи относителна плътност, по-голяма от 1,018 в която и да е част от урината, няма нужда да се изследват други тестове за концентрация.

Клинична нефрология

изд. ЯЖТЕ. Тареева

Бъбречният клирънс К., характеризиращ например екскреторната функция на бъбреците. К. урея, креатинин, инулин.

Голям медицински речник. 2000 .

Вижте какво е "бъбречен клирънс" в други речници:

Клирънс бъбречен- - характеризира скоростта на бъбречна екскреция на определено вещество от кръвта, например урея, креатинин и други вещества ...

Пречистване, количествено определяне на скоростта, с която бъбреците премахват отпадъчните продукти от кръвта. Изразява се като обем плазма, който може да бъде напълно изчистен от всяко вещество за единица време (например креатининов клирънс). ... ... медицински термини

КЛИРЪНС, БЪБРЕЧЕН КЛИРЪНС- (бъбречен клирънс) клирънс, определящ количествено скоростта, с която бъбреците отстраняват отпадъчните продукти от кръвта. Изразява се чрез обема на плазмата, която може да бъде напълно изчистена от всяко вещество за единица време (например ... ... Обяснителен речник по медицина

Този термин има и други значения, вижте Клирънс. Клирънс (английско почистване на клирънс) или коефициент на пречистване е показател за скоростта на пречистване на биологични течности или телесни тъкани от вещество в процеса на неговата биотрансформация, ... ... Wikipedia

I Клирънс в медицината (английско клирънс пречистване: синоним на коефициента на пречистване) е показател за скоростта на пречистване на кръвната плазма, други среди или тъкани на тялото от всяко вещество в процеса на неговата биотрансформация, преразпределение в тялото и ... ... Медицинска енциклопедия

Клирънс- - обемът на кръвната плазма, която се изчиства напълно от бъбреците от до или вещества в рамките на 1 минута в процеса на химични трансформации, преразпределение или екскреция от тялото; изчислено по формулата като съотношение на концентрацията му в урината, умножено ... ... Речник на термините по физиология на селскостопанските животни

- (renes) сдвоен отделителен и ендокринен орган, който чрез функцията на уриниране регулира химическата хомеостаза на тялото. АНАТОМНО ФИЗИОЛОГИЧЕН ОПИС НА Бъбреците са разположени в ретроперитонеалното пространство (ретроперитонеалното пространство) на ... ... Медицинска енциклопедия

Инструкция за статия. Текстът на тази статия почти напълно повтаря инструкциите за употреба на лекарствения продукт, предоставени от неговия производител. Това нарушава правилото за недопустимост на указания в енциклопедични статии. В допълнение ... Wikipedia

Активна съставка ›› Ибандронова киселина * (Ibandronic acid *) Латинско наименование Bondronat ATX: ›› M05BA06 Ибандронова киселина Фармакологична група: Коректори на костния и хрущялния метаболизъм Нозологична класификация (МКБ 10) ... ... Медицински речник

Инсулин Компютърно генерирано изображение, показващо шест инсулинови молекули, свързани в хексамер (виждат се три симетрични оси). Молекулите държат заедно остатъци от gisti ... Wikipedia

Клирънсът е показател за коефициента или скоростта на пречистване на биологични течности, телесни тъкани от вещества, преродени в процеса на биотрансформация, нивото на преразпределение и екскреция от човешкото тяло. По този начин бъбречният клирънс е нормативен показател, характеризиращ екскреторната функция на бъбреците. Клирънсът на урея, креатинин, инулин, цистатин С.

Механизми на екскреция на бъбреците и техните характеристики

1. Филтриране. Определя се от притока на кръв, способността на органите да поддържат филтриращи функции. Повечето лекарства имат ниско молекулно тегло и следователно имат висока степен на плазмена филтрация в гломерула. Нормативният показател на инсулин GFR е 125-130 ml / min.
2. активна секреция.Тубулите на бъбреците са оборудвани с две системи, които освобождават лекарства: за органични киселини и органични основи. И двете системи работят чрез активен транспорт срещу концентрационен градиент. Определянето на индикатора се основава на откриването на максималната скорост на секреция и общия обем на урината. Нормативният индекс на филтрация и обща секреция съответства на плазмения тип бъбречен клирънс (650 l/min).
3. Реабсорбция. Процесът продължава през целия бъбречен канал и зависи от полярността на лекарствата. Неполярните и липофилните лекарства са обект на реабсорбция, индикаторът се определя от първичната стойност на pH и йонизацията на агентите. Стандартната стойност е 130-650 ml/min, като се предполага филтриране, изолиране и частична реабсорбция на лекарства.

Бъбречният клирънс се влияе от редица фактори:

1. употребата на няколко лекарства;
2. бъбречна недостатъчност;
3. високи нива на лекарствени съединения в кръвта;
4. гломерулонефрит - възпаление на бъбречните гломерули, които са отговорни за филтрацията и абсорбцията на лекарства;
5. намаляване на нивото на серумния протеин, който свързва лекарствата;
6. повишаване на нивото на свободната фракция на лечебните свойства в плазмата;
7. скоростта на бъбречния кръвен поток;
8. обем на отделената урина;
9. индикатор за максималната скорост на секреторните функции.

Зависимост на нивото на екскреторните характеристики от физикохимичните параметри на лекарствата

Има няколко признака на зависимост:

1. Общ:

• полярен - не се реабсорбира;
• неполярни - реабсорбирани;
• йонни - секретирани;
• нейонни - не се подлагат на секреторна функция.

Проучването подчертава следните характеристики на клирънса:

1. Вещества от неполярен нейонен типфилтрира се в несвързани форми, реабсорбира се, не се секретира. Нивото на екскреция на лекарствата е показано в ниска градация и се определя от обема на отделената урина, несвързаната фракция на лекарството в кръвта.
2. Полярни вещества от нейонен типподлежи на филтриране само в несвързана форма, не подлежи на реабсорбция, секреция. Нивото на клирънс се определя от динамиката на потока на гломерулната филтрация.
3. Неполярни в нейонна формайонизираните в урината вещества се подлагат активно на филтриране, реабсорбция и секреция. Стандартът на клирънс се определя от фракцията на лекарствата, несвързани в кръвта, същата фракция, йонизирана в урината, и общия обем на урината.
4. Нейонизирани полярни веществайонизирани в урината се филтрират, не се реабсорбират, активно се секретират. Бъбречният клирънс се определя от скоростта на гломерулна филтрация, бъбречния кръвен поток и скоростта на секреция според максималните данни.

Промени в бъбречния клирънс на лекарствата: какво влияе?

Що се отнася до факторите, които влияят върху бъбречния клирънс, има няколко от тях:

• Скоростта на взаимодействие на бъбречната секреция, трансформация на агенти от биохимичен тип, явления на ензимна индукция;
• Бъбречни патологии: нарушаване на кръвния поток, остри и хронични лезии, дългосрочни динамични заболявания на органите;
• Бъбречни заболявания: цироза от първичен / алкохолен тип, хепатит, хепатоми;
• Патология на стомашно-чревния тракт, ендокринната система;
• Липса на ацетилиращи ензими в организма, индивидуална непоносимост към лекарства.

Клирънсът е много важен параметър, който трябва да се изясни при всякакви бъбречни патологии. Необходимо е да изберете правилното лечение, да осигурите най-добър терапевтичен ефект и да сведете до минимум страничните ефекти на лекарствата.

важно! Обикновено измерванията са включени в повечето стандартни биохимични анализи, но понякога се предписва отделен анализ за пациенти с болни бъбреци за определяне на креатининовия клирънс, което изисква дневна порция урина и плазма.