Отлепването на пигментния епител на ретината в макулата се причинява от метаболитно разстройство, намаляване на пропускливостта на мембраната на Bruch, което води до натрупване на течност под пигментния епител. Клинично се проявява с образуване на куполообразно издигане в макулата с бистро или мътно съдържимо. Отделянето на пигментния епител на ретината може да бъде усложнено от серозно отделяне на невроепител и по-нататъшно развитие на субретиналната неоваскуларна мембрана (J. Kanski, 2006). Съществува хирургична техника, която се състои в извършване на преретинална витректомия върху зоната на отлепване на макулата, последвана от пункция на отделения невроепител с инструмент. С помощта на масаж субретиналната течност се изхвърля в кухината на стъкловидното тяло, след което течността се оттича изпод пигментния епител по подобен начин, след това се вкарва въздух в кухината на стъкловидното тяло и пациентът се поставя с лицето надолу за ден, което в резултат осигурява адаптиране на отлепената ретина и стабилизиране на зрителните функции (G. E. Stolyarenko, 1989). Развитието на технологиите за микроинвазивна ендовитреална и лазерна хирургия създава предпоставки за намиране на решение на този проблем с най-малко хирургични интервенции. По-специално, в ситуации, при които субретиналната неоваскуларна мембрана все още не се е развила и серозното отделяне на пигментния епител на ретината се комбинира със задното отделяне на стъкловидното тяло. Честотата на задното отлепване на стъкловидното тяло нараства с възрастта и е до 50 години - 10% от случаите, а след 70 години - 63% (R. Y. Foos, N. C. Wheeler, 1982).
Цел
Разработване на комбиниран лазерно-хирургичен метод за лечение на серозно отлепване на пигментния епител на ретината в макулата, съчетано със задно отлепване на стъкловидното тяло, при възрастова дегенерация на макулата, с минимален обем на оперативна намеса.
Материали и методи
Първият етап е транспупиларна двуредова ограничаваща лазерна коагулация на ретината по границата на нейното отлепване. Параметри на лазерното лъчение: дължина на вълната - 532 nm, мощност - 100 mW, експозиция - 100 ms, диаметър - 100 μm. След 2 седмици се извършва ретинопунктура с YAG-лазер в долния ръб на огнището на отлепване. Параметри на лазерното лъчение: дължина на вълната - 1064 nm, енергия - 2-4 mJ, брой импулси - 1-2 (преди изтичане на серозна течност). В резултат на образуването на дренажен отвор серозната течност започва да тече в стъкловидното тяло. На следващия ден пациентът се превежда в операционната зала, където се извършва интравитреална тампонада с газ перфлуороетан (С2F6) с коефициент на разширение 3,3, микроинвазивен достъп през един порт 25 G. Оформя се канал на стъкловидното тяло с витреотомия с дисекция на задната хиалоидна мембрана на стъкловидното тяло и достъп до ретрохиалоидното пространство . След това през същия достъп се въвежда газ C2F6 в 100% концентрация в обем, съответстващ на отстраненото стъкловидно тяло. Газът се доставя в ретрохиалоидното пространство, докато по-голямата част от стъкловидното тяло остава непокътнато. След приключване на операцията пациентът лежи с лице надолу за един ден. Разширявайки се за максимум 3 дни, газът осигурява изтласкването на субретиналната течност във витреалната кухина през отвора на ретинопунктурата и прилягането на ретината. След прикрепване на ретината се извършва транспупиларна ограничителна лазерна коагулация около отвора на ретинопунктурата.
По описаната по-горе технология са оперирани 3 пациенти със серозно отлепване на пигментния епител на ретината в макулата и задно отлепване на стъкловидното тяло с възрастова макулна дегенерация. Диагнозата е потвърдена с оптична кохерентна томография и ултразвуково В-сканиране. Първоначалната средна стойност на коригираната зрителна острота е 0,01.
резултати
В рамките на три дни от тампонадата, отлепената ретина в макулата залепна. На четвъртия ден беше извършена ограничителна лазерна коагулация около ретинопунктурния отвор. Пациентите са изписани след лазерна коагулация с препоръки за ограничаване на физическата и зрителната активност за два месеца. При изписване средната стойност на коригираната зрителна острота е 0,05, ретината в макулата е в съседство. По време на периода на проследяване от 1 месец, 6 месеца, 1 година зрителните функции са стабилни, ретината в макулата е прикрепена, няма хориоидална неоваскуларизация.
заключения
Разработеният лазерно-хирургичен метод за лечение на пациенти със серозно отлепване на пигментния епител на ретината в макулата с възрастова макулна дегенерация, съчетано със задно отлепване на стъкловидното тяло, изглежда по-малко травматичен и надежден. Комбинацията от лазерна ретинопунктура и ендовитреална хирургия чрез 25 G достъп позволява с минимално количество хирургична интервенция да се осигури напасване на ретината в макулата и стабилизиране на зрителните функции.

Отлепването на пигментния епител на ретината (REP) от всякакъв размер може да бъде ефективно лекувано с ежемесечни или при необходимост инжекции ранибизумаб при пациенти с неоваскуларна свързана с възрастта макулна дегенерация (AMD), според скорошно проучване.

David Sarraf, MD, UCLA, и колегите му направиха ретроспективен анализ на проучването HARBOUR и публикуваха резултатите в октомврийския брой на списанието Ophthalmology.

„Месечна доза или доза при поискване (PRN) ранибизумаб от 0,5 mg ефективно лекува отделянето на RPE при пациенти с неоваскуларна AMD и също така значително подобрява зрението им, независимо от състоянието на отделянето и неговата височина“, пишат авторите. „Този ​​анализ не показа никаква допълнителна полза от по-висока доза ранибизумаб (2,0 mg).“

Въпреки че тяхната патогенеза не е напълно изяснена, отлепванията на RPE се срещат при до 62% от пациентите с напреднала неоваскуларна AMD и са важни маркери за тежестта на заболяването. Без лечение около половината от пациентите с новодиагностицирано отлепване на RPE ще получат значителна загуба на зрителна острота в рамките на 1 година.

Появата на антиваскуларни ендотелни растежни фактори (anti-VEGF) значително подобри лечението на неоваскуларна AMD, но предишни проспективни и малки ретроспективни проучвания дадоха смесени резултати с анти-VEGF терапия за отделяне на RPE.

Имайки предвид това, д-р Sarraf и колегите му проведоха проучвателен анализ на подгрупи на проучването HARBOUR Phase 3, за да оценят ефекта от лечението на отделянето на RPE с ранибизумаб в продължение на 2 години. „Този ​​под-анализ на HARBOR е най-голямото проучване на пациенти с неоваскуларна AMD и отлепване на RPE, лекувани с интравитреални инжекции на ранибизумаб“, казват авторите.

В HARBOR 1097 лекувани пациенти със субфовеална AMD са рандомизирани на една от четирите интравитреални инжекционни схеми на ранибизумаб: 0,5 mg месечно, 0,5 mg PRN, 2,0 mg месечно или 2,0 mg PRN. Пациентите са получавали три месечни дози ранибизумаб от 0,5 mg или 2,0 mg интравитреално в началото. След това пациентите в месечните групи продължават терапията, докато PRN групите се оценяват всеки месец и се прилагат повторно, ако е необходимо за останалите 21 месеца въз основа на данните от зрителната острота и спектралната оптична кохерентна томография (OCT).

В техния ретроспективен анализ д-р Sarraf и колеги анализираха данни от всички 1097 пациенти и установиха, че 598 (54,5%) са имали отлепване на RPE в началото. Изследователите класифицират отделянията по височина: малки (35 - 164 микрона), средни (164,5 - 233 микрона), големи (233,25 - 351 микрона) или много големи (352 - 1395,5 микрона).

Те установиха, че след 24 месеца най-добре коригираната зрителна острота (BCVA), измерена във всички групи, се подобрява и успехът е сравним при пациенти с отлепване на PEX в началото и без отлепване: ранибизумаб 0,5 mg месечно (+9,0 букви срещу +11,3 букви) , ранибизумаб 0,5 mg PRN (+8,4 букви срещу +7,9 букви), ранибизумаб 2,0 mg месечно (+7,1 букви спрямо +11,1 букви), ранибизумаб 2, 0 mg PRN (+7,2 букви спрямо +8,8 букви).

Оценявайки промените в средната зрителна острота, коригирана за височината на отделяне на изходно ниво, изследователите също откриха сравними подобрения на 24-ия месец във всички групи на лечение, с изключение на пациенти с много големи отделяния (≥352 µm), които са получавали ранибизумаб 2,0 mg дневно месец (средно , промяната в зрителната острота с корекция беше -0,8 букви).

Въпреки че анатомичният отговор по отношение на средната промяна във височината на отделяне спрямо изходното ниво на 24 месеца е малко по-добър при пациенти, лекувани с ранибизумаб 2,0 mg (месечно -191,1 μm, PRN -201,6 μm), отколкото тези, които са получавали 0,5 mg ранибизумаб (месечно -155,9 μm , PRN -165,8 μm), това не доведе до допълнително повишаване на зрителната острота.

След 24 месеца пациентите, получавали ранибизумаб 2,0 mg месечно или при необходимост, също са имали по-високи нива на разрешаване на отлепването на RPE от тези, получавали ранибизумаб 0,5 mg месечно или при необходимост (70,4% или 57,3% срещу 53,2% или 44,5%); Те обаче не са имали по-голямо увеличение на зрителната острота (около 7 букви срещу 8 до 9 букви), отбелязват авторите.

„Тези данни предполагат, че пълното разрешаване на отделянето на RPE не е необходимо условие за подобряване на зрителната острота“, казват авторите. - Всъщност пациентите с много голямо отлепване, които са получавали 2,0 mg ранибизумаб месечно, са имали средно намаление на зрението за 24 месеца, въпреки че скоростта на промяна в коригираната зрителна острота спрямо изходното ниво при тези пациенти варира значително (диапазон -62 - 30 букви)" .

Въпреки това д-р Sarraf и колегите му също признават ограниченията на това проучване. По-специално, тъй като това беше ретроспективен анализ на проучвателна подгрупа, констатациите може да са резултат от случайност и следователно трябва да се тълкуват с повишено внимание, обясняват те. Освен това, тъй като типът на отделянето на RPE не е първоначално оценен, ефектът от типа на отделяне върху резултатите не може да бъде определен.

"Въпреки тези ограничения, този под-анализ все още предоставя недостъпни преди това данни за ефикасността на терапията с ранибизумаб при около 600 пациенти с отделяне на RPE", заключават авторите.

ДЕЗИНЗЕРЦИЯ НА РЕТИНАТА. Патологично състояние на окото, при което ретината се ексфолира от пигментния епител в по-голяма или по-малка степен. Когато ретината се отлепи, тя сякаш се разделя на два листа - единият от тях (пигментният епител) остава на същото място, другият (с останалите слоеве на ретината) се отделя от пигментния епител.

Разграничете първичното и вторичното отлепване на ретината.

Първично отлепване на ретината . Етиология и патогенеза. Възниква в резултат на дистрофични промени в ретината с нейното постепенно изтъняване (до тъканен дефект) и тракционни напрежения на ретината, свързани главно с промени в стъкловидното тяло. Предразполагащи фактори са: високо късогледство, нараняване на очите, силно треперене на тялото. Когато се образува руптура на ретината, течните фракции на стъкловидното тяло проникват през него под ретината.

Клинична картина. Отлепването на ретината се проявява чрез бързо напредващо намаляване на зрителната острота и скотома. В същото време видимите обекти изглеждат изкривени и извити. Тези явления често се предхождат от фотопсия и метаморфопсия. При офталмоскопия се вижда отлепена ретина под формата на относително плоска или изпъкнала формация. Понякога се доближава до главата на зрителния нерв. При движение на окото се забелязва треперене на отлепената ретина, поради наличието на субретинална течност. Съдовете в тази област са извити и имат по-тъмен цвят. Ексфолираният ретикулум е прозрачен, на повърхността му се виждат малки гънки, наподобяващи "морски вълнички". Прозрачността на ретината и "морските вълни" са признаци на ранно, скорошно отлепване. Ако отлепването се е разпространило в областта на жълтото петно, тогава то изглежда червеникаво на фона на белезникава отлепена ретина.

В случай на ранно отлепване на ретината, офталмоскопията обикновено може да открие едно или повече прекъсвания. Те се открояват под формата на червеникави области, които в зависимост от вида на разкъсването (клапна, перфорирана) могат да имат различна форма (кръгла, овална, подковообразна) и размер. Може да се появи отлепване на ретината от зъбната линия. Ръбът на разкъсването има малко по-тъмен нюанс от останалата част на ретината и е рязко ограничен. Най-тежките случаи са, когато ретината, откъсната от зъбната линия, се увива надолу или настрани, така че задният й пигментен слой става видим. Най-често разкъсванията се локализират в горната половина на фундуса, на мястото на прикрепване на косите мускули. При счупване на ретината в долната част на фундуса процесът протича по-бавно и благоприятно. С течение на времето, ако не се извърши хирургична интервенция, отлепването на ретината се увеличава както по площ, така и по степен на оцеляване.

Няколко месеца след началото на отлепването се развива изразена хипотония на окото, ретината избледнява, става непрозрачна, "морските вълни" изчезват, появяват се големи гънки. Туберкулите на ексфолираната ретина покриват диска на зрителния нерв и цялата ретина образува, така да се каже, фуния, чийто връх ще започне диска на зрителния нерв. Колкото по-дълъг е периодът след отлепване на ретината, толкова по-лоша е функцията на окото. Те могат да паднат толкова много, че да остане малка част от зрителното поле, понякога изобщо не може да се определи; зрителната острота е намалена до възприемане на светлина или движение на ръцете близо до лицето.

Отлепването на ретината се нарича твърдо, неподвижно, ако след няколко дни строг режим на легло не се променя или променя малко позицията си. Определянето на ригидността на отлепената ретина е от голямо значение при избора на метода на хирургическа интервенция и прогнозата на операцията.

При големи разкъсвания отлепването на ретината се увеличава по-бързо и води до загуба на зрение в засегнатото око по-рано, отколкото при малки разкъсвания. Често, тъй като продължителността на живота на отлепването на ретината се увеличава, в него се появяват нови празнини, които се появяват и в областта на макулата; те рядко се формират първоначално. Помътняването на стъкловидното тяло или предшества отлепването на ретината, или се появява едновременно с него и се увеличава в процеса на "стареене" на отлепването. Интензитетът на непрозрачността на стъкловидното тяло е много различен. При дълготрайно отлепване често се развива значителна хипотония на окото, ирит, увеит, усложнена катаракта и ослепяване.

Диагнозапоставени въз основа на анамнеза, характерна клинична картина и ултразвук. Важно е да се диагностицират счупвания на ретината (разкъсвания), правилното им локализиране и проекция върху повърхността на склерата, поради факта, че лечението на отлепването на ретината се основава на затваряне (или ограничаване) на счупването.

Предотвратяванесе състои в навременното откриване и лечение на патологията на ретината и стъкловидното тяло. За да се предотврати отлепване на ретината на второто око, когато е показано, се използва фото- или лазерна коагулация.

Лечениехирургически. Ако отделянето е съседно след 2-3 дни почивка на легло, то се ограничава до неперфорираща коагулация. При частична подвижност на ретината и запазване на нейната прозрачност, коагулацията се комбинира с освобождаване на субретинална течност. Ако в същото време има висока миопия и хипотония на окото, тогава е показано кръгче. В случай на твърдо или предишно неуспешно оперирано отделяне се използват склеропластични операции за намаляване на очната ябълка (жлебове, склерална инвагинация, склерално запълване, циркулиране, витреошвартектомия, подмяна на стъкловидното тяло).

Прогнозазависи от давността на отлепването, състоянието на ретината, наличието и местоположението на разкъсванията, състоянието на стъкловидното тяло, правилния избор на метода на операция и нейното технически безупречно изпълнение. Операцията в ранните етапи след началото на отделянето (до един месец) често дава благоприятен изход.

Вторично отлепване на ретината . Етиология и патогенеза. Развива се в резултат на различни патологични процеси в окото - проникваща рана на окото, контузия, възпалителни заболявания, тумори и др. Патогенезата е разнообразна и зависи от причината за вторичното отлепване.

Клинична картинаразнообразни. Като правило има комбинация от отлепване на ретината с други промени в окото. При отделяне на контузия обикновено има отделяне на ретината по-често от зъбната линия или по-рядко нейното разкъсване във фовеалната или екваториалната област на окото. Прекъсванията могат да бъдат единични или многократни. В по-късните периоди след контузия се образуват разкъсвания поради кистозна дегенерация на ретината или нейното напрежение с акостирането на стъкловидното тяло.

Ретракционно отлепване на ретината, причинена от образуването на съединителнотъканни нишки в стъкловидното тяло, може да се наблюдава след проникващи наранявания на очите, кръвоизливи в стъкловидното тяло, различни възпалителни процеси и винаги се комбинира с промени, характерни за тези заболявания.

Ексудативно отделянепротича в комбинация със заболяванията, които го причиняват - хориоретинит, инфекциозни грануломи, екстрабулбарни лезии и други възпалителни процеси. Отлепването на ретината поради неоплазми на окото е една от техните прояви.

Диагнозапоставени въз основа на анамнеза, характеристики на клиничната картина и допълнителни изследвания.

Лечение. На първо място, лечението на основното заболяване, което е причинило отлепването. При отлепване на ретината поради неоплазми на окото, хирургично лечение на последното. За други форми на вторично отлепване вижте Първично отлепване на ретината, лечение.

Прогнозазависи от причината, която е причинила вторичното отлепване на ретината, и от естеството на последното.