ID: 2015-11-5-R-5855

Самедова Д.А., Кочнева А.А.

Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Саратовски държавен медицински университет им. В И. Министерството на здравеопазването на Русия Разумовски

Резюме

Тази статия описва механизмите на действие на лазерите върху твърдите тъкани на зъба по време на препариране и клиничните предимства в сравнение със стандартния метод на препариране.

Ключови думи

Подготовка, лазер, ербиев лазер, CO2 лазер

Преглед

Въведение.С развитието на новите технологии през последните години се наблюдава постоянна възходяща тенденция в използването на лазери и развитието на нови лазерни технологии във всички области на медицината, включително стоматологията.

Цел:за изучаване на механизмите на действие на лазерите, техниката на лазерна подготовка и клиничните ползи от лазера.

Задачи:

1. за изследване на въздействието на лазерите върху твърдите зъбни тъкани;

2. да изучи метода за препариране на твърди зъбни тъкани с лазер;

3. сравняват различни видове лазери, използвани при препариране на твърди зъбни тъкани;

4. Разкрийте предимствата и недостатъците на лазерите

Материали и методи:анализ на научни статии, дисертации, научна литература.

Резултати и дискусия.Използването на лазерите в медицината се основава на фотодеструктивния ефект на светлината, използвана в лазерната хирургия, и фотохимичния ефект на светлината, използвана за терапевтично лечение. Една от най-важните задачи на лазерната дентална медицина е отстраняването на кариозни лезии с последващо възстановяване на формата и функцията на зъба. Лазерите се различават в зависимост от това къде се прилага енергията им – въздействат върху меки и твърди тъкани. Лазерната светлина се абсорбира от определен структурен елемент, който е част от биологичната тъкан. Има апарати, които комбинират няколко типа лазери (например за въздействие върху меки и твърди тъкани), както и изолирани апарати за изпълнение на специфични задачи (лазери за избелване на зъби). Лазерите имат няколко режима на работа: импулсен, непрекъснат, комбиниран. В съответствие с режима на работа се избира тяхната мощност (енергия).

Най-често използваният в стоматологията за препариране на твърди тъкани е ербиев лазер, CO2 лазер. Най-проучваният лазер за отстраняване на твърди тъкани в момента е Er:YAG лазерът (дължина на вълната 2,94 nm).

Механизмът на действие на ербиевия лазер се основава на "микроексплозиите" на водата, която е част от емайла и дентина, когато се нагрява от лазерен лъч. Процесът на абсорбция и нагряване води до изпаряване на водата, микродеструкция на твърди тъкани и отстраняване на твърди фрагменти от зоната на излагане на водна пара. За охлаждане на тъканите се използва водно-въздушен спрей. Въздействието е ограничено до най-тънкия (0,003 mm) слой на освобождаване на лазерна енергия. Поради минималното поглъщане на лазерна енергия от хидроксиапатит, минерален компонент на хромофора, не се получава нагряване на околните тъкани с повече от 2°C.

Механизмът на действие на CO2 лазера се основава на абсорбцията на лазерна светлинна енергия от вода и нагряване на тъканите, което позволява послойно отстраняване на меките тъкани и тяхната коагулация с минимална (0,1 mm) зона на термонекроза на близките. тъкани и тяхното карбонизиране. Лазерната аблация на тъканите, като правило, е придружена от повишаване на температурата на околните тъкани, което причинява топене, карбонизация.

Най-често срещаните индикации за използване на CO2 и ербиеви лазери включват:

Препариране на кавитети от всички класове, лечение на кариес и некариозни лезии;

Обработка (ецване) на емайл за подготовка за залепване;

Стерилизация на кореновия канал, излагане на апикалния фокус на инфекцията;

Пулпотомия, спиране на кървенето;

Лечение на пародонтални джобове;

Излагане на импланти;

Гингивотомия и гингивопластика;

френектомия;

Лечение на заболявания на лигавицата;

Реконструктивни и грануломатозни лезии;

Оперативна стоматология.

Лазерното устройство се състои от базов модул, който генерира светлина с определена мощност и честота, световод и лазерен накрайник.

Има различни видове накрайници: прави, ъглови, за калибриране на мощността и др. С водно-въздушно охлаждане за постоянен контрол на температурата и отстраняване на препарираните твърди тъкани. При работа с лазер е необходимо да се използват предпазни средства за очите, т.к. лазерната светлина е вредна за очите. Лекарят и пациентът по време на подготовката трябва да бъдат в очила.

Техника на подготовка с помощта на лазер. Лазерът работи в импулсен режим, изпращайки средно около 10 лъча всяка секунда. Всеки импулс носи строго определено количество енергия. Лазерният лъч, попадайки върху твърдите тъкани, изпарява най-тънкия слой от около 0,003 mm. Микроексплозията, която възниква поради нагряването на водните молекули, изхвърля частици от емайла и дентина, които се отстраняват от кавитета с водно-въздушен спрей. Процедурата е абсолютно безболезнена, тъй като няма силно нагряване на зъба и механични предмети (бор), които дразнят нервните окончания. Това означава, че при лечението на кариес няма нужда от анестезия. Подготовката е достатъчно бърза, но лекарят е в състояние точно да контролира процеса, като незабавно го прекъсва с едно движение. Лазерът няма ефект на остатъчно въртене на турбината след спиране на подаването на въздух. Лесният и пълен контрол при работа с лазер осигурява най-висока прецизност и безопасност.

За препариране на зъбния емайл най-ефективни са лазерните лъчи с дължина на вълната 1,69 - 1,94 микрона, в импулсен режим на генериране с честоти 3 - 15 Hz и мощност 1 - 5 J / импулс.

Тъй като при зъбния кариес (среден и дълбок) дентинът на практика може да бъде в две състояния - размекнат (по-често) или уплътнен (т.нар. прозрачен дентин), се оказа целесъобразно, съвсем оправдано, препарирането му с лазерен лъч. с различни дължини на вълната: размекнатият дентин се приготвя с лазерен лъч с дължина на вълната 1,06 - 1,3 µm при честоти 2 - 20 Hz и мощност 1 - 3 J/imp, а уплътненият (прозрачен) дентин с дължина на вълната 2,94 µm, честота 3 - 15 Hz и мощност 1 - 5 J / имп.

След лазерна препарация получаваме идеален кавитет, подготвен за запълване. Краищата на стените на кавитета са заоблени, докато при работа с турбина стените са перпендикулярни на повърхността на зъба и се налага да извършим допълнителна обработка след препариране. След лазерна подготовка това не е необходимо. Но най-важното е, че няма „размазан слой“ след лазерна подготовка. няма въртящи се части, способни да го създадат. Повърхността е абсолютно чиста, не се нуждае от ецване и е напълно готова за лепене.

След лазерна подготовка в кухината няма стружки или драскотини. Под действието на лазера микрофлората умира, което минимизира риска от кръстосана инфекция. В същото време КП не се нуждае от антисептично лечение. Лазерът е приемлив за малки лезии с директен достъп. Препарирането на по-големи кавитети може да отнеме време и трудоемко. Процедурата е безболезнена, тъй като няма силно нагряване на зъба и продължителността на лазерния импулс е приблизително 200 пъти по-малка от времевия праг за усещане на болка.

Клинични ползи от лазерите. Под въздействието на лазерната светлина върху твърдите тъкани на зъба се засилва метаболизма на клетъчните елементи на пулпата. При облъчване с лазерна светлина в емайла настъпват структурни промени, допринасящи за увеличаване на съдържанието на калций и фосфор, което намалява киселинното разтваряне на емайла. Изследването на ефекта на лазерния лъч върху твърдите тъкани на зъбите in vitro показа неговите високи, фотомодифициращи, рекалциращи свойства.

В сравнение с ротационните инструменти, лазерът има огромно предимство. Лазерната обработка е безконтактна, което позволява директно охлаждане на засегнатия участък с воден спрей. Лазерът се възприема положително от пациентите, главно поради безконтактната обработка и липсата на звук от пробиване в сравнение с традиционните инструменти. Освен това, поради липсата на болка от натиск и треска, често не се изисква анестезия. Това е особено полезно при лечението на деца, когато е необходимо да се използват най-щадящите методи. Водното съдържание на тъканите е един от най-важните фактори по въпроса за ефективността на препарата: тъканните слоеве с по-ниско съдържание на вода ще имат по-малък обем на изрязване за единица време.

И това е една от причините, поради която при обработката на емайла е необходима повече импулсна енергия, отколкото при работа с дентин, тъй като съдържанието на вода в здравия емайл е около 12% от неговия обем, а в здравия дентин е около 24%.

Съдържанието на вода в кариозната тъкан е много по-високо, отколкото в здравата тъкан и може да варира в зависимост от степента на лезията. Колкото по-високо е съдържанието на вода в тъканта, толкова по-голям е обемът и скоростта на изрязване. С нарастването на дехидратацията на зъбите по време на обработката, ефективността на изрязването може да намалее. В тази връзка използването на воден спрей не само гарантира охлаждането на зъба до безопасна температура, но и увеличава абсорбцията на лазерното лъчение.

Времето, изразходвано от лекаря за лечение на един пациент, се намалява с повече от 40%. Спестяването на време се постига поради следните причини:

1. По-малко време за психологическа подготовка на пациента за лечение;

2. Няма нужда от премедикация и анестезия, която отнема от 10 до 30 минути.

3. Няма нужда от постоянна смяна на борери и накрайници – работете само с един инструмент;

4. Не е необходимо довършване на ръбовете на кухината;

5. Няма нужда от ецване на емайл - кавитетът е готов веднага за запълване.

Недостатъците на лазерното лечение включват високата цена на оборудването и високите професионални изисквания към зъболекаря и високата цена на лечението; ако техниката е нарушена, е възможно нараняване на меките тъкани.

Изводи:

1. При изследване на механизма на действие на лазерите при препариране на твърдите тъкани на зъба установихме, че лазерният лъч, попадайки върху твърдите тъкани, изпарява най-тънкия слой от около 0,003 mm.
2. Проучихме техниката на лазерна подготовка (лазерът работи в импулсен режим, като изпраща около 10 лъча средно всяка секунда, микроексплозия в резултат на нагряване на водни молекули изхвърля частици от емайл и дентин, които се отстраняват от кухината с вода -въздушен спрей).
3. Сравнихме различни видове лазери, тяхната дължина на вълната, мощност и върху какви видове тъкани действат (ербиеви и CO2 лазери)
4. Понастоящем предимствата на използването на лазери в стоматологията са доказани от практиката и са неоспорими: безопасност, точност и бързина, липса на нежелани ефекти, ограничено използване на анестетици - всичко това позволява нежно и безболезнено лечение, ускорява времето за лечение, и следователно създава по-комфортни условия за лекаря и за пациента.

Литература

1. Бахарева Е.Г., Халтурина О.А., Лемешкина В.А. Лазерни технологии в денталната медицина // Здравеопазването и образованието през XXI век N4, 2012, C. 483
2. Аносов В.А. Лазерна подготовка на твърдите тъкани на зъбите // Kuban Scientific Medical Bulletin, N 4, 2002, C.25-27.
3. Храмов В.Н., Чебакова Т.С., Бурлуцкая Е.Н., Данилов П.А. Стоматологичен импулсно-периодичен неодимов лазер // Бюлетин на VolSU 2011, C.9 - 13.
4. Изд. Ел Ей Дмитриева, Ю.М. Максимовски. Терапевтична стоматология: ръководство: нац. ръце GEOTAR-Media, 2009, 912 с.
5. Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Назиров Ю.С. Метод за препариране на твърдите зъбни тъкани. Патент за изобретение №: 2132210. 27 юни 1999 г
6. Melcer J. Най-новото лечение в стоматологията с помощта на CO2 лазерен лъч // Lasers surg. мед. - 1986. - кн. 6 (4). - С. 396-398.
7. Melcer J., Chaumette M. T., Melcer F., Dejardin J., Hasson R., Merard R., Pinaudeau Y., Weill R. Лечение на зъбен кариес с CO2 лазерен лъч: предварителни резултати // Laser surg. мед. - 1984. -Кн. 4 (4). - С. 311-321.
8. Hibst R. Technik, wirkungsweise und medizinische anwendung von holmium-und erbium-lasern. Habilitationsschrift // Ecomed verlag.- Landsberg, 1996. - P. 135-139.
9. Cavalcanti B.N., Lage-Marques J.L., Rode S.M. Температурата на пулпата се повишава с Er: YAG лазер и високоскоростни накрайници //J. вдлъбнатина на протеза. - 2003. - кн. 90 (5). - С. 447-451.
10. Drawn O. N. Съвременни лазерни технологии при лечението на твърдите тъкани на зъба // Kuban Scientific Medical Bulletin. № 6, C. 20
11. Дубова Л.В., Конов В.И., Лебеденко И.Ю., Баев И.В., Синявски М.Н. Топлинен ефект на микросекунден ND:YAG лазер върху короналната пулпа на зъба // Руско списание по стоматология, N5, 2013, стр. 4-8.
12. Чечун Н.В., Сисоева О.В., Бондаренко О.В. Съвременни аспекти на подготовката в терапевтичната стоматология. Алтайски държавен медицински университет. стр. 127-130.
13. Шумилович Б.Р., Суетенков Д.Е. Състоянието на минералния метаболизъм на емайла в зависимост от метода на подготовка на твърдите тъкани на зъба при лечение на кариес Стоматология на детска възраст и профилактика. 2008. Т. 7. № 3. стр. 6-9.

Препарирането на кариозни кухини в съвременната стоматология се извършва по следните методи: 1. Лазерно препариране; 2. подготовка с въздушно-абразивен апарат; 3. хемомеханична подготовка

Лазерно препариране на кариозни кухини

Принципът на работа на импулсен лазер:лазерният лъч загрява водата, съдържаща се в твърдите тъкани на зъбите, причинявайки микродеструкции в емайла и дентина. След това настъпва охлаждане и частиците емайл и дентин незабавно се отстраняват от устната кухина с помощта на водно-въздушен спрей.

Ползи от използването на лазер:

1. Използването на лазерни системи позволява да се намали до нула вероятността от кръстосана инфекция, поради факта, че твърдите тъканни частици веднага се отлагат от аерозолната струя.
2. Използването на анестезия не е необходимо, тъй като подготовката на кухината за запълване е безболезнена.
3. При използване на импулсен лазер се намалява цената на редица допълнителни инструменти и препарати, като борери, дезинфектанти, киселина за ецване, антисептици за обработка на кариозна кухина и др.
4. Препарирането на кариозна кухина с лазер е бърза процедура, зъболекарят има възможност при необходимост веднага да я прекъсне с едно движение.
5. След прилагане на лазера няма нужда от допълнителна обработка на стените на кухината, тъй като те веднага придобиват заоблени ръбове и няма стружки или драскотини по дъното и стените.
6. Лазерът работи много тихо, не нагрява силно зъбите и не причинява механични увреждания на нервните окончания.
7. В края на подготовката само върхът се стерилизира, тъй като тази процедура е практически безконтактна.

Подготовка с въздушно-абразивен апарат

При този метод за подготовка на кариозна кухина се използва въздушна струя, смесена със специален прах.

Обикновено се използва прах, направен от сода за хляб, силиций или алуминиев оксид. Когато аерозолът под налягане се сблъска с твърда зъбна тъкан, последната се превръща в прах.

Предимства на използването на въздушно-абразивен апарат:

• Бърза и лесна процедура,
• повърхностният кариес не изисква анестезия,
• в рамките на едно посещение е възможно да се лекува разрез на няколко зъба,
• при лечение на кариесна кухина остават повече здрави зъбни тъкани,
• зоната на третиране остава суха, което улеснява поставянето на пломби от композитен материал,
• намален риск от напукана зъбна тъкан.

Предпазни меркипри извършване на въздушно-абразивна обработка:

• преди процедурата лекарят третира устната кухина на пациента с антисептични разтвори,
• ако пациентът има контактни лещи, те трябва да бъдат отстранени преди процедурата;
• меките тъкани на устната кухина на пациента се изолират с памучни тампони, устните се смазват с вазелин;
• използването на въздушно-абразивно лечение е противопоказано в области, където има открити циментови или металокерамични коронки;
• абразивният поток трябва да се насочва от разстояние 3-5 mm под ъгъл 30-60 °, за да се избегне навлизането на аерозол върху повърхността на венците и увреждане на епитела;
• след въздушно-абразивно третиране, за намаляване на зъбната чувствителност се препоръчва реминерализация на твърдите тъкани. Препоръчително е пациентът да се въздържа от пушене в продължение на три часа;
• лекарят и пациентът използват лични предпазни средства (маска, очила, защитни екрани);
• аерозолът се отстранява с помощта на аспиратор - "прахосмукачка".

Противопоказаниякъм използването на въздушно-абразивен метод на подготовка: алергична реакция към праха, HIV, бронхо-белодробни заболявания, хепатит, остри инфекциозни заболявания на устната кухина, бременност.

Химико-механична препарация на кариозни кухини

Методът на хемомеханична подготовка се състои в химично и инструментално лечение на кариозни кухини.

За химическата обработка на кариозната кухина се използват различни вещества, като млечна киселина, препарат Caridex, комплект гел Kariklinz и др.

Първо се пробива кухина с бормашина, след което се прилагат химикали. С тяхна помощ дентинът се омекотява, след което се отстранява с инструмент и кухината се измива с вода.

След откриването на лазера, тази технология се използва все по-широко в различни области на човешката дейност, включително медицината. Използването на лазери в денталната медицина разкрива напълно нови възможности, позволявайки на зъболекаря да предложи на пациента широка гама от минимално инвазивни, практически безболезнени процедури в безопасни, стерилни условия, които отговарят на най-високите клинични стандарти за дентална помощ.

В медицината лазерите се използват за облъчване на тъкани с превантивен или терапевтичен ефект, стерилизация, за коагулация и изрязване на меки тъкани (хирургически лазери), както и за високоскоростна подготовка на твърди зъбни тъкани.

Има апарати, които комбинират няколко вида лазери (например за въздействие върху меки и твърди тъкани), както и изолирани апарати за изпълнение на специфични високоспециализирани задачи (лазери за избелване на зъби).

Има няколко режима на работа на лазера: импулсен, непрекъснат и комбиниран. В съответствие с режима на работа се избира тяхната мощност (енергия).

Таблица 1 Видове лазери, дълбочина на проникване и хромофори

	Дължина на вълната, nm	Дълбочина на проникване, µm (mm)*	Абсорбиращ хромофор	Видове тъкани	Лазери, използвани в стоматологията
Nd:YAG удвояване на честотата			Меланин, кръв
Пулс върху боя			Меланин, кръв
He-Ne (хелий-неон)			Меланин, кръв	Мека, терапия
Рубин			Меланин, кръв
александрит			Меланин, кръв
		4000 (4,00)1300 (1,3)	Меланин, кръв	избелване
Неодим (Nd:YAG)			Меланин, кръв
Голдмиум (Ho:YAG)
Ербий (Er:YAG)		70 (0,07)3 (0,003)		Твърд мек) Твърд мек)
Въглероден диоксид (CO2)		50 (0,05)65 (0,065)		Твърд мек)

* дълбочина на проникване на светлина h в микрометри (милиметри), при която се абсорбира 90% от мощността на лазерната светлина, падаща върху биологичната тъкан.

В денталната медицина най-често използваният CO2 лазер е за меки тъкани, а ербиевият лазер за препариране на твърди тъкани.

Принцип на работа на лазерите и тяхната енергетика.

Ербий:

Пулс, енергия/имп. ~300…1000 mJ/имп.

CO2 лазер:

• - импулс (до 50 mJ/mm2)
• - непрекъснато (1-10 W)
• - комбинирани

Механизмът на действие на CO2 лазера върху меките тъкани се основава на абсорбцията на лазерна светлинна енергия от вода и нагряване на тъканите, което прави възможно отстраняването на меките тъкани на слоеве и коагулацията им с минимална (0,1 mm) зона на термонекроза на близките тъкани и тяхното карбонизиране.

Меки тъкани (аблация, коагулация)

Промени в меките тъкани в резултат на излагане на CO2 лазер в зависимост от температурата

Механизмът на действие върху твърдите тъкани на ербиевия лазер се основава на "микроексплозии" на вода, която е част от емайла и дентина, когато се нагрява от лазерен лъч. Процесът на абсорбция и нагряване води до изпаряване на водата, микродеструкция на твърдите тъкани и отстраняване на твърдите фрагменти от зоната на излагане на водни пари.За охлаждане на тъканите се използва водно-въздушен спрей. Въздействието е ограничено до най-тънкия (0,003 mm) слой на освобождаване на лазерна енергия. Поради минималното поглъщане на лазерна енергия от хидроксиапатит, минерален компонент на хромофора, не се получава нагряване на околните тъкани с повече от 2°C.

Дисекция на твърди тъкани.

Минерал; * - вода; * - микроексплозия.

Показания за употреба на лазер:

• * Препариране на кавитети от всички класове, лечение на кариес;
• * Обработка (ецване) на емайл;
• * Стерилизация на кореновия канал, въздействие върху апикалното огнище на инфекцията;
• * Пулпотомия;
• * Лечение на пародонтални джобове;
• * Излагане на импланти;
• * Гингивотомия и гингивопластика;
• * Френектомия;
• * Лечение на заболявания на лигавицата;
• * Реконструктивни и грануломатозни лезии;
• * Оперативна стоматология.

Типичното лазерно устройство се състои от базов модул, който генерира светлина с определена мощност и честота, светловод и лазерен накрайник, с който лекарят работи директно в устата на пациента. Включването и изключването на устройството се извършва с крачен педал.

Ето как изглежда лазерният накрайник.

За по-лесно използване се предлагат различни видове накрайници: прави, ъглови, за калибриране на мощността и др. Всички те са оборудвани с водно-въздушна охлаждаща система за постоянен контрол на температурата и отстраняване на препарираните твърди тъкани.

При работа с лазерна техника трябва да се използват предпазни средства за очите, т.к. лазерната светлина е вредна за очите. Лекарят и пациентът по време на подготовката трябва да носят защитни очила.Трябва да се отбележи, че рискът от загуба на зрение от лазерно лъчение е няколко порядъка по-малък, отколкото от стандартен стоматологичен фотополимеризатор. Лазерният лъч не се разпръсква и има много малка площ на осветяване (0,5 mm2 срещу 0,8 cm2 за стандартен световод).

Основният метод за лечение на кариозни кухини е хирургичното лечение на зъба - подготовка, при който лекарят изрязва нежизнеспособни твърди тъкани и след това запълва зъба.

Хирургичното лечение на кариес в съвременната стоматология се извършва по следните методи:

1. въздушно-абразивна подготовка (с помощта на въздушно-абразивен апарат),
2. хемомеханична подготовка,
3. подготовка с лазер.

Въздушно-абразивна техника на подготовка

При въздушно-абразивната подготовка, вместо обичайното механично свредло на свредлото, се използва въздух, който, смесен със специален прах, се инжектира с много висока скорост и сила. Често използваният прах е направен от сода за хляб, силиций или алуминиев оксид. Когато суспензия от твърди частици прах във въздуха (аерозоли) под налягане се сблъскат с твърда зъбна тъкан, последната се превръща в прах.

В сравнение с използването на традиционни свредла на бормашина, въздушно-абразивната машина има много Ползи :

• процедурата е относително проста и бърза,
• необходимостта от анестезия е намалена, особено при повърхностен кариес,
• при лечение на кариозна кухина остават повече здрави зъбни тъкани,
• по-малко болезнени усещания, поради факта, че не се генерира топлина, звук, натиск или вибрации върху зъба по време на работа на устройството,
• работната зона остава относително суха, което е важно при поставяне на композитни пломби,
• намалява риска от напукана зъбна тъкан,
• зъболекарят има възможност да препарира няколко кариозни зъба наведнъж за една сесия.

По време на въздушна абразия лекарят и пациентът трябва да спазват следното предпазни мерки :

• преди процедурата лекарят третира устната кухина на пациента с антисептични разтвори,
• Преди процедурата пациентът трябва да премахне контактните лещи,
• лекарят и пациентът използват лични предпазни средства (маска, очила, защитни екрани),
• аерозолът се отстранява с помощта на аспиратор - "прахосмукачка",
• меките тъкани на устната кухина на пациента се изолират с памучни тампони, устните се смазват с вазелин;
• използването на въздушно-абразивно лечение е противопоказано в области, където има открити циментови или металокерамични корони,
• абразивният поток трябва да бъде насочен от разстояние 3-5 мм под ъгъл 30-60°, за да се избегне контакт на аерозола с повърхността на венеца и увреждане на епитела.
• След въздушно-абразивно третиране, с цел намаляване на чувствителността на зъбите, се препоръчва реминерализация на твърдите тъкани. Препоръчително е пациентът да се въздържа от пушене в продължение на три часа.

Противопоказан използването на въздушно-абразивни устройства за пациенти: с алергична реакция към нанесените прахове, с бронхо-белодробни заболявания (хронична обструктивна белодробна болест, бронхиална астма и др.); заразени с хепатит, с HIV инфекция, с остри инфекциозни заболявания на устната лигавица, бременни жени.

Техника на хемомеханична подготовка

Методът на хемомеханична подготовка се състои в химично и инструментално лечение на кариозни кухини.

За химическата обработка на кариозната кухина се използват различни вещества, като млечна киселина, препарат Caridex, комплект гел Kariklinz и др.

Първо се пробива кухина с борер, след което се прилагат химикали. С тяхна помощ дентинът се омекотява, след което се отстранява с инструмент и кухината се измива с вода.

Техника за лазерна подготовка

Импулсните лазери за препариране на твърдите тъкани на зъбите работят на следния принцип: лазерният лъч загрява водата, съдържаща се в твърдите тъкани на зъбите, така че водата експлодира, причинявайки микродеструкции в емайла и дентина. След това настъпва охлаждане и частиците емайл и дентин незабавно се отстраняват от устната кухина с помощта на водно-въздушен спрей.

Тази техника има редица предимства:

• Използването на лазер не изисква разходите за редица допълнителни инструменти и препарати, като борери, дезинфектанти, киселина за ецване, антисептици за обработка на кариозна кухина и др.
• Поради факта, че подготовката на кухината за запълване е безболезнена, не е необходима анестезия.
• Лазерът работи почти безшумно, не нагрява силно зъбите и не причинява механично дразнене на нервните окончания.
• Лазерната подготовка се извършва достатъчно бързо, което позволява на лекаря, ако е необходимо, незабавно да я прекъсне с едно движение.
• След лазерна подготовка няма нужда от допълнителна обработка на стените на кухината, тъй като те веднага придобиват заоблени ръбове и няма стружки и драскотини по дъното и стените.
• Тъй като всяка патогенна микрофлора умира под действието на лазера, няма нужда да се третира кухината с антисептици.
• В края на работата само върхът се подлага на стерилизация, тъй като лазерната подготовка е практически безконтактна процедура.
• Използването на лазерни системи прави възможно намаляването на вероятността от кръстосана инфекция до нула, тъй като твърдите тъканни частици веднага се отлагат от аерозолната струя.

План Въведение Лазери и лазерни системи в стоматологията: описание, класификация и характеристики Ефект на лазерите върху тъканите Взаимодействие на лазер с твърда зъбна тъкан Механизъм и характеристики на лазерната подготовка на твърди зъбни тъкани Референции

Въведение. През 60-те години на миналия век са представени първите лазери за медицински цели. Оттогава науката и технологиите направиха огромен скок в развитието си, позволявайки използването на лазери за огромен брой процедури и техники. През 90-те години имаше пробив на лазерите в стоматологията, те започнаха да се използват за работа с меки и твърди тъкани. В момента лазерите се използват в стоматологията за профилактика на зъбни заболявания, в пародонтологията, възстановителната стоматология, ендодонтията, хирургията и имплантологията. Използването на лазери е целесъобразен метод за ежедневна помощ на зъболекарите при много видове работа. За някои процедури, като френулотомиите, лазерите са се оказали толкова клинично ефективни, че са се превърнали в златен стандарт сред лекарите. Те ви позволяват да работите в сухо поле, което осигурява отлична видимост и намалява времето за работа. При лазерите белезите са много малко и на практика не са необходими конци. Осигуряват и абсолютна стерилност на работното поле, което в повечето случаи е абсолютно необходимо, например при стерилизация на коренов канал.

Лазери и лазерни устройства в стоматологията: описание, класификация и характеристики Лазерните устройства произвеждат различни дължини на вълните, които взаимодействат с определени молекулни компоненти в животинските тъкани. Всяка от тези вълни засяга определени тъканни компоненти – меланин, хемосидерин, хемоглобин, вода и други молекули. В медицината лазерите се използват за облъчване на тъкани с прост терапевтичен ефект, за стерилизация, за коагулация и резекция (хирургически лазери), както и за високоскоростна подготовка на зъбите. Лазерната светлина се абсорбира от определен структурен елемент, който е част от биологичната тъкан. Абсорбиращото вещество се нарича хромофор. Те могат да бъдат различни пигменти (меланин), кръв, вода и др. Всеки тип лазер е предназначен за определен хромофор, неговата енергия се калибрира въз основа на абсорбиращите свойства на хромофора, както и като се вземе предвид областта на приложение.

Лазерните взаимодействия с тъкани, съдържащи калций, са изследвани с помощта на различни дължини на вълната. В зависимост от такива параметри на лазера като продължителност на импулса, дължина на вълната на разряд, дълбочина на проникване, се разграничават следните видове лазери: импулсен багрилен, He-Ne, рубинен, александритен, диоден, неодимов (Nd: YAG), златен (No: YAG), ербий (Er: YAG), въглероден диоксид (CO 2). В медицината лазерите се използват за облъчване на тъкани с превантивен или терапевтичен ефект, стерилизация, за коагулация и изрязване на меки тъкани (хирургически лазери), както и за високоскоростна подготовка на твърди зъбни тъкани. Лазерите предизвикват повърхностни промени в емайла като образуване на кратери, стапяне и рекристализация. В денталната медицина най-често се използва CO 2 лазер за меки тъкани и ербиев лазер за препариране на твърди тъкани. Има апарати, които комбинират няколко вида лазери (например за въздействие върху меки и твърди тъкани), както и изолирани апарати за изпълнение на специфични високоспециализирани задачи (лазери за избелване на зъби).

Типичното лазерно устройство се състои от основна единица, световод и лазерен накрайник, с които лекарят работи директно в устата на пациента. За по-лесно използване се предлагат различни видове накрайници: прави, ъглови, за калибриране на мощността и др. Всички те са оборудвани с водно-въздушна охлаждаща система за постоянен контрол на температурата и отстраняване на препарираните твърди тъкани. При работа с лазерна технология трябва да се използват специални средства за защита на очите. Лекарят и пациентът по време на подготовката трябва да бъдат в специални очила. Трябва да се отбележи, че рискът от загуба на зрение от лазерно лъчение е няколко порядъка по-малък, отколкото от стандартен стоматологичен фотополимеризатор. Лазерният лъч не се разпръсква и има много малка площ на осветяване (0,5 mm² срещу 0,8 cm² за стандартно влакно). Лазерът работи в режим, като изпраща средно около десет лъча всяка секунда. Лазерният лъч, попадайки върху твърдите тъкани, изпарява най-тънкия слой от около 0,003 mm. Подготовката е достатъчно бърза, но лекарят може да контролира процеса, като незабавно го прекъсне с едно движение. След препариране с лазер се получава идеален кавитет: краищата на стените са закръглени, докато при препарирането на турбина стените са перпендикулярни на повърхността на зъба и след това трябва да се извърши допълнително довършване. В допълнение, кухината след лазерна подготовка остава стерилна, както след продължително антисептично лечение, тъй като лазерната светлина убива патогенната флора.

В допълнение, кухината след лазерна подготовка остава стерилна, както след продължително антисептично лечение, тъй като лазерната светлина убива патогенната флора. Лазерната подготовка е безконтактна процедура, компонентите на лазерния апарат не контактуват директно с тъканите - подготовката се извършва дистанционно. В допълнение към несъмнените практически предимства, използването на лазер помага за значително намаляване на разходите за лечение. Работейки с лазер, можете напълно да елиминирате бор, антисептични разтвори и киселина за ецване на емайла от ежедневните разходи. Времето, прекарано от лекаря за лечение, се намалява с повече от 40%.

Действие на лазерите върху тъканите In vitro проучвания показват, че CO 2 лазерното облъчване предотвратява прогресирането на кариозни лезии с до 85 процента, което е сравнимо с ежедневната употреба на флуоридна паста за зъби. Последващи проучвания показват, че подобни ефекти са характерни за ербиевите лазери съответно до 40 -60 процента. Има и устройство, което е базирано на Er:YAG лазер - лазерна хидрокинетична система или LGCS. Механизмът на действие върху твърдите тъкани на тази система се състои в "микроексплозии" на водата, която е част от емайла и дентина, когато се нагрява от лъч. Процесът на абсорбиране и нагряване води до микродеструкция на твърдите тъкани и измиване на емайлови и дентинови частици от кавитета с водно-въздушен спрей. Действието на лазера върху твърдите тъкани на зъба ще разгледаме по-подробно по-долу.

В редица изследвания препарираните зъбни повърхности се оценяват за способността им да образуват адхезия с различни свързващи агенти. He-Ne и Nd:YAG системите създават по-слаба свързваща повърхност, която може да се постигне с киселинно ецване. CO2 лазерите причиняват промени в емайла в зависимост от дължината на вълната, но като цяло свързването с тези повърхности е по-добро от това, което се получава при киселинно ецване на емайла. Изследване с електронна микроскопия показа, че LGCS прави повърхностите чисти и не се образува петна. Температурната оценка на зъбите показва, че in vitro препарираните кухини върху човешки зъби и in vivo препарираните кухини върху зъбите на предварително анестезирани кучета не причиняват неблагоприятни температурни ефекти върху пулпата. Хистопатологичните изследвания на молари при животни и хора показват, че пулпните тъкани не претърпяват никакви патологични промени. Няма промени и в одонтобластите. Механизмът на действие на CO 2 лазера върху меките тъкани се основава на абсорбцията на лазерна светлинна енергия чрез вода и нагряване на тъканите, което прави възможно отстраняването на меките тъкани на слоеве и коагулацията им с минимална (0,1 mm) зона на термонекроза на близките тъкани и тяхното карбонизиране.

Взаимодействие на лазера с твърдата зъбна тъкан Лазерният лъч е уникален с това, че компресира лазерната изходна енергия в малък, насочен и фокусиран лъч от силно кохерентна монохромна светлина. Свойствата на лазерния лъч позволяват да се фокусира в много малко петно, което дава възможност за постигане на най-висока енергийна плътност с ниска импулсна енергия и прави възможно извършването на наистина уникални процедури. Er:YAG лазерът с дължина на вълната 2.940 nm е най-добрият лазер по избор за процедури върху твърди зъбни тъкани поради най-високия процент на абсорбция във вода и хидроксиапатит. Абсорбцията на Er: YAG лазерното лъчение (2.940 nm) в емайла е 2 пъти по-висока от Er: YSGG лазера (2790 nm). Изключително високата абсорбция във вода позволява ефективно отстраняване или изрязване на твърда тъкан с помощта на микросветкавици. (Вижте Фиг. 1) Когато импулсите се насочат към малко място върху тъканите на зъба, водата в това място се нагрява много бързо до изпаряване. Този ефект се нарича аблация. Това води до отстраняване на малко количество целева тъкан. Специално разработената времева структура на лазерните импулси (VSP технологията на Fotona - Variable Square Pulsations, "квадратни импулси с променлива продължителност") прави възможно постигането на много ефективно отстраняване на твърди зъбни тъкани без термични странични ефекти. Обработената повърхност остава здрава, гладка, чиста и без пукнатини.

Звездичките представляват микросветлини, кубчетата представляват вода, а точките представляват твърди частици. Изследването на аблация на твърди зъбни тъкани с Er:YAG лазер показа, че има директен и изразен ефект от продължителността на лазерния импулс върху скоростта на препариране на емайла и дентина. Трябва да се използват много къси лазерни импулси (напр. 100 до 150 микросекунди) за ефективна подготовка на емайла, докато скоростта на подготовка на дентина е практически същата с ширина на импулса от 100 до 350 микросекунди. Скоростта на отстраняване на определена тъкан зависи от процентното съдържание на вода. Емайлът съдържа средно 4% вода, докато дентинът е 10%. Кариозният дентин съдържа още повече вода. Въз основа на описаното взаимодействие на Er:YAG лазерното лъчение със зъбните тъкани е необходимо да се подчертаят следните предимства пред класическото механично лечение: селективен ефект върху кариозния дентин; висока скорост на обработка на тъканите; подобрена адхезия на пълнежните материали поради липсата на размазан слой; превантивен ефект на фотомодификацията на емайла; психологически комфорт на пациента, възможност за лечение без анестезия.

Проучването е проведено в AALZ (Германия). Среден обем, отстранен за 10 секунди: Емайл: PFN лазер 0,65 mm 3 VSP лазер 4,43 mm 3 Турбинен 5,5 mm 3 Дентин: PFN лазер 1,90 mm 3 VSP лазер 4,68 mm 3 Турбинен 5,3 mm 3

За охлаждане на тъканите се използва водно-въздушен спрей. Въздействието е ограничено до най-тънкия (0,003 mm) слой на освобождаване на лазерна енергия. Поради минималното поглъщане на лазерна енергия от хидроксиапатит, минерален компонент на хромофора, нагряването на околните тъкани с повече от 2 o. С не става. Сега, след подобно пространствено отклонение в дълбините на теоретичната биофизика, нека да преминем към практическото приложение на лазерните технологии в стоматологията. Индикациите за използване на лазер почти напълно повтарят списъка от заболявания, с които зъболекарят трябва да се справи в работата си. Най-често срещаните и популярни показания включват: Препариране на кухини от всички класове, лечение на кариес; Обработка (ецване) на емайл; Стерилизация на кореновия канал, излагане на апикалния фокус на инфекцията; пулпотомия; Лечение на пародонтални джобове; Излагане на импланти; Гингивотомия и гингивопластика; френектомия; Лечение на заболявания на лигавицата; Реконструктивни и грануломатозни лезии; Оперативна стоматология.

Механизмът и особеностите на лазерното препариране на твърдите тъкани на зъба Както вече беше споменато отчасти по-горе, препарирането протича по следния начин: лазерът работи в импулсен режим, изпращайки средно около 10 лъча всяка секунда. Всеки импулс носи строго определено количество енергия. Лазерният лъч, попадайки върху твърдите тъкани, изпарява най-тънкия слой от около 0,003 mm. Микроексплозията, която възниква поради нагряването на водните молекули, изхвърля частици от емайла и дентина, които веднага се отстраняват от кавитета с водно-въздушен спрей. Процедурата е абсолютно безболезнена, тъй като няма силно нагряване на зъба и механични предмети (бор), които дразнят нервните окончания. Това означава, че при лечението на кариес няма нужда от анестезия. Подготовката е достатъчно бърза, но лекарят е в състояние точно да контролира процеса, като незабавно го прекъсва с едно движение. Лазерът няма ефект на остатъчно въртене на турбината след спиране на подаването на въздух. Лесното и пълно управление при работа с лазер осигурява най-висока точност и безопасност.

След лазерна препарация получаваме идеален кавитет, подготвен за запълване. Краищата на стените на кавитета са заоблени, докато при работа с турбина стените са перпендикулярни на повърхността на зъба и се налага да извършим допълнителна обработка след препариране. След лазерна подготовка това не е необходимо. Но най-важното е, че няма „размазващ слой“ след лазерна подготовка, тъй като няма въртящи се части, способни да го създадат. Повърхността е абсолютно чиста, не се нуждае от ецване и е напълно готова за лепене. След лазера не остават пукнатини и стърготини по емайла, които задължително се образуват при работа с борери. В допълнение, кухината след лазерна подготовка остава стерилна и не изисква дългосрочно антисептично лечение, тъй като лазерната светлина унищожава всяка патогенна флора. По време на работа на лазерното устройство пациентът не чува неприятния шум на бормашината, който плаши всички. Звуковото налягане, генерирано от лазерната работа, е 20 пъти по-малко от висококачествената вносна високоскоростна турбина. Този психологически фактор понякога е определящ за пациента при избора на място за лечение.

Освен това, както вече беше отбелязано, лазерната подготовка е безконтактна процедура, т.е. никой от компонентите на лазерното устройство не контактува директно с биологичните тъкани - подготовката се извършва дистанционно. След работа се стерилизира само върхът. Трябва да се отбележи, че приготвените частици от твърди тъкани заедно с инфекцията не се изхвърлят с голяма сила във въздуха на зъболекарския кабинет, както е при използването на турбина. По време на лазерната подготовка те не придобиват висока кинетична енергия и веднага се отлагат от струята на пръскане. Всичко това позволява да се организира санитарен и епидемиологичен режим на работа на стоматологичния кабинет, безпрецедентен по своята безопасност, което позволява да се намали до нула всеки риск от кръстосана инфекция, което е особено важно днес. Такова ниво на контрол на инфекциите, разбира се, трябва да бъде оценено както от санитарните и епидемиологичните служби, така и от пациентите. В допълнение към несъмнените практически предимства, използването на лазер може значително да намали разходите за лечение. Работейки с лазер, лекарят почти напълно изключва бор, киселина за ецване, антисептично лечение на кариозната кухина от ежедневните разходи, а потреблението на дезинфектанти е рязко намалено. Времето, изразходвано от лекаря за лечение на един пациент, се намалява с повече от 40%!

Спестяването на време се постига поради следните причини: По-малко време за психологическа подготовка на пациента за лечение; Няма нужда от премедикация и анестезия, която отнема от 10 до 30 минути; Няма нужда от постоянна смяна на борери и накрайници - работете само с един инструмент; Не се изисква завършване на краищата на кухината; Няма нужда от ецване на емайл - кавитетът е готов веднага за запълване; Приблизително изчислявайки времето за извършване на горните манипулации, всеки зъболекар ще се съгласи, че е малко по-малко от половината от общото време за прием. Ако към това добавим значителна икономия на консумативи, накрайници, борери и др., тогава ще получим несъмнено доказателство за икономическата целесъобразност и рентабилност от използването на лазер в ежедневната практика на зъболекаря.

Обобщавайки, можем да откроим следните несъмнени предимства на препарирането на твърдите зъбни тъкани с лазер: Без шум от бормашина; Практически безболезнена процедура, без нужда от анестезия; Спестяване на време до 40%; Отлична повърхност за залепване с композити; Няма пукнатини в емайла след препариране; Няма нужда от обличане; Стерилизация на операционното поле; Без кръстосана инфекция; Икономия на консумативи; Положителна реакция на пациентите, липса на стрес; Високотехнологичен образ на зъболекар и неговата клиника. Сега можем да кажем с твърда увереност, че използването на лазери в стоматологията е оправдано, рентабилно и е по-модерна алтернатива на съществуващите методи за лечение на зъбни заболявания. Тази технология има голямо бъдеще и широкото навлизане на лазерните системи в денталната практика е само въпрос на време.

Литература 1. Бабаева Е. О. Лазери в стоматологията: от божествените източници до най-новите разработки. // Стоматологията днес. - 2002 - № 8 (21). 2. Bgramov R. I. Използването на импулсен CO 2 лазер в костни и остеопластични операции на лицево-челюстната област в експеримента. // Стоматология. - 1989. - Т. 68, № 3. - с. 17-19. 3. Бъргер Ф. Лазери в стоматологията // Маестро. - 2000 - № 1 - стр. 67-75. 4. Лазерна дентална медицина: Инф. Бик. "Дент-информ". - 2000 - № 1 - стр. 21-25. 5. Приложна лазерна медицина: Учебно-справочно ръководство. / Ед. Х. П. Берлиен - М. : Интерексперт, 1997. - 346 с. 6. Прохончуков А. А., Жижина Н. А. Лазери в стоматологията. - М. : Медицина, 1986. - 174 с.