История на ревматоиден артрит при деца. Анамнеза за ревматоиден артрит, полиартрит

Изтеглете информация за работа в медицинско досие

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Държавна образователна институция за висше професионално образование

ПЪРВИ МОСКОВСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ на името на И. М. Сеченов

Отделение по детски болести.

АНАМНЕЗА НА БОЛЕСТТА.

Изпълнил: студент 5 курс

MPF 2 групи

Проверява: к.м.н., доц

Москва 2010 г

Паспортна част

1. Фамилия, име, бащино име на пациента.

2. Възраст (година, месец и ден на раждане) 24.01.1996 г. (14 години)

3. Дата на постъпване в клиниката.30.09.2010г

4. Професия на родителите. майката е техник

5. Посещава училище

6. Адрес, тел. -

7. Клинична диагноза:

Оплаквания.

1. Оплаквания при постъпване в клиниката за ограничена подвижност в тазобедрените стави

2. Оплаквания в деня на курирането не прави

Анамнеза на живота.

1. От първата бременност на фона на пиелонефрит. Раждане на термин

2. При раждането тегло 3600, височина 54 см. Веднага изкрещя. Първото приложение на гърдата на първия ден.

3. Кърмене до 3 месеца, след това изкуствено

4. Показателите за физическото и психомоторното развитие на детето съответстват на възрастта. Поведение в семейството, в колектива – контактно.

5. Минали заболявания. Отит на средното ухо на 8 месеца Редки ТОРС. Жлъчна дискинезия през 2000 г Ангина през 2003 г Шарка.

Алергични реакции към амикацин - обрив и гърчове.

6. Профилактични ваксинации - BCG, DPT, срещу детски паралич по възраст без реакции. Реакция на Манту 10гр. - папула 5 мм.

7. Фамилна история.

Майката имаше алергични реакции към котки - екзема, полиноза, от страна на майката, бабата имаше артериална хипертония, лелята от страна на майката - почина от матката. Дядо ми по бащина линия почина на 24 - сърдечно заболяване. Бременност на майката: 1 наша пациентка, 2. брат на 10 години, практически здрав.

8. Материално-битовите условия са задоволителни

История на заболяването.

Продължителността на заболяването е около 4,5 години. След като пада от дърво през 2003г. развита болка в лумбалния гръбнак. През август 2003 г. страда от фоликуларен тонзилит, бисептол е предписан с положителен ефект, седмица по-късно има температура до 40, макулопапулозен обрив се появява на върха на треската, в анализите на единична левкопения до 1,8 и тромбоцитопения до 90 хиляди лимфаденопатия, артралгия, хепатолиенален синдром, ESR до 70 mm / h. Изследван в ОДБ за м/ж, хемобластозата е изключена (направена е костномозъчна пункция). Като терапия получи масивна а/б терапия без ясен ефект. От август започва интравенозно приложение на кортикостероиди с положителен ефект, като същевременно се опитва отново да отмени повишаването на температурата.

Следващото обостряне с възобновяване на всички симптоми през март 04. От април 2004 г. в клиниката е диагностициран ЮРА - артралгия, ограничена подвижност в ставите, патешка походка, лимфаденопатия, обрив по бедрата, корема.Като терапия получава 45 mg преднизолон, метотрексат 8,75 mg / седмица - състоянието му се стабилизира. Постепенно намаляване на преднизолона.

До юли 2005 г. дозата беше 7,5 mg. Състоянието на пациента се влошава отново: има треска до фебрилни числа, кожен синдром, артралгия, появяват се признаци на кардит и се повишава хуморалната имунологична активност. Пулсовата терапия с преднизолон е проведена без значителен ефект, дозата на преднизолон е увеличена до 20 mg / ден с положителен ефект.

В клиниката по детски болести на ММА им. ТЯХ. Сеченов е наблюдаван от септември 2005 г. В статуса е отбелязан синдром на лекарството Иценко-Кушинг, ставният синдром е представен от ограничена подвижност в t/b ставите - разреждането е ограничено. Ефимерен петнист обрив по бедрата. Лабораторно СУЕ 23-13mm/h. няма имунологична активност. Изследването за артритогенни инфекции разкрива AT клас G към хламидийна пневмония, 1:64. чревни инфекции: AT до Sh. Flexner 1 50++++, 1: 100++++. Според Rg данни се открива равномерна остеопороза в h/s и l/s ставите. Като терапия получава преднизолон, дозата постепенно се намалява до 17,5 mg/ден, получава метотрексат 8,75 mg/седмица и се провежда антибактериална терапия със сумамед. Що се отнася до майката, тя се чувства добре, няма лабораторна динамика, дозата на преднизолон е намалена до 11,25 mg / ден.

Хоспитализация през декември 2005 г., стабилно състояние, ставният синдром се изразява в умерено ограничение на разреждането в t/b ставите, без активни стави. Лабораторно ESR 24-1bmm/h, Hb 130g/l, Tr 263tys, имунологичните показатели са в норма, b/x всичко е в норма с изключение на LDH 517u (норма до 450). Разкрит IgG към хламидия пневмония 1:16, AT към сложна салмонелоза 1:50+++. Проведена е терапия с нолицин 400 mg №7. дозата на преднизолон е намалена до 10 mg/ден. Доза MTX 10 mg/седмично. Жилището е в стабилно състояние. На 22 февруари 2006 г. се появи болка, подуване на рамото, СУЕ се увеличи до 20 mm / h, левкоцитоза 12,5, спря след 5 дни от само себе си.

Хоспитализация през март 2006 г При постъпване състоянието е задоволително, няма остри възпалителни промени в ставите, разреждането в т/б ставите е ограничено. Липсва лабораторна дейност. Контролен кръвен тест за чревни инфекции - отрицателен. Идва за преглед и коригираща терапия. Дозата на преднизолон е намалена до 8,75 mg/ден.

При хоспитализация през август 06: състоянието е по-близо до задоволително. Кожата е бледа, умерен капилярит на дланите и върховете на пръстите. Признаци на лекарствения синдром на Иценко-Кушинг (затлъстяване, хипертрихоза, остеопороза). При ставния синдром разреждането в t / b ставите е донякъде ограничено, ръцете не достигат до пода. Няма остри възпалителни промени в ставите. Няма ентеопатии. При изследване: СУЕ 41-31 mm/h, левкоцити 12,6-28 8 сек -86%, CPK - 603 (норма до 450). По време на престоя в отделението на 2-ия ден има оплаквания от артралгия в лявата ж/с става, макулопапулозен обрив по вътрешната повърхност на бедрата, в аксиларните области, тахикардия. Състоянието се разглежда като обостряне на основното заболяване, вероятно провокирано от слънчева светлина, както и намаляване на дозата на преднизолон. Като се има предвид развитието на екзацербация, момчето е подложено на пулсова терапия с метилпреднизолон в обща доза от 875 mg, инфузионна терапия с включване на смес от глюкоза-новокаин, съдови, метаболитни лекарства. Получава също диклофенак 75 mg/ден, калиеви и калциеви препарати и омез. Основната терапия беше подсилена - сулфасалазин беше добавен към метотрексат. В отделението детето получава метотрексат 8,75 mg всеки петък. сулфасалазин 500 mg/ден. На фона на терапията, артралгията, кожният синдром бяха спрени, хуморалната активност леко намаля.

През последните 2 години състоянието на момчето е стабилно, има тенденция към левкопения при приемане на 2 основни лекарства (метотрексат, сулфасалазин). Не са отбелязани обостряния на ставния синдром. Дозата на преднизолон беше постепенно намалена до пълното оттегляне през април 2008 г. HLA фенотип (клас 1) A1, A2; B 63(15), B8 HLA - фенотип (клас 1) A1, A2; B 63 (15), B8. ЯМР на илеосакралните стави - патологии не са открити. През април 2008 г. сулфасалазинът беше спрян. Лабораторната активност е умерена. Рентгеновите промени съответстват на 1-ва. Умерено ограничено разреждане в т/б ставите, подвижността в п/о на гръбначния стълб е ограничена. Като основно лекарство получава метотрексат 10 mg/ден.

Хоспитализация май 2009 г. без хуморална имунологична активност, без остри възпалителни промени в ставите. През лятото у дома бяха отбелязани епизоди на болка в областта на сърцето, те спряха сами.

Хоспитализация през декември 2009 г., без ставен синдром, без хуморална активност. Имаше увеличение на нивото на ASLO, намаление на допълнението до 18 единици. На Rg: - кистозно просветление в т/б ставите вляво в главата на бедрената кост.

Постъпва за контролен преглед и корекция на терапията.

Данни от обективно изследване в деня на курирането.

Дата 7.10.10 Ден на заболяването 8-ма среща:

T° 36,6 1) таблица № A1

Пулс 75 в минута 2) метотрексат 10 mg. 1р. във вторниците

4) калций D3 1t 1r / d.

АН 120/70 mmHg

Общо състояниедетето е задоволително.

Нервна система.

Съзнанието е ясно, поведението съответства на възрастта, интелектуалното развитие съответства на възрастта, вниманието е концентрирано, паметта е добра, настроението е равномерно, мисленето е логично, речта е правилна, сънят е спокоен. Рефлекси: сухожилие живо, симетрично, без патологични, без менингеални симптоми. Изпотяването е умерено.

Очи и уши - външно без видима патология

Физическо развитие.

Телесно тегло 43,5 кг., Дължина на тялото 162,5 см. Астенично телосложение.

По формулата = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160см. Действителната дължина на тялото надвишава изчислената с 1,5%

Според формулата \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 кг. Действителното телесно тегло е по-малко от изчисленото с 13%.

Физическото развитие съответства на възрастта, дисхармонично (отклонение в телесното тегло 13%).

Кожа и подкожни мазнини.

Кожата е бледа, суха.

Коса, пръсти и нокти без патология.

Подкожната мазнина се формира правилно, равномерно разпределена. Дебелината на гънката на предната коремна стена е 1 см, тургорът на тъканите е запазен.

Лимфна система.

Единични субмандибуларни, тонзиларни лимфни възли са осезаеми, безболезнени при палпация, не са споени един с друг и с околните тъкани, кожата над тях не е променена. умерена лимфаденопатия. Други групи лимфни възли не се палпират.

Мускулна система.

Мускулите са развити задоволително, симетрично, мускулният тонус е запазен, безболезнен при палпация. Без мускулна стегнатост

Костна система.

Фонтанелите са затворени, шевовете са затворени, гръдният кош е цилиндричен, крайниците са равни, гръбначният стълб е нарушение на позата.

Стави: активните и пасивните движения са безболезнени, асиметрията на раменния и тазовия пояс, затруднена е флексията в коленните стави, ограничено разреждане и ротация в тазобедрените стави.

Гръдният кош е цилиндричен, без деформации. Епигастралният ъгъл 60°.

Дихателната система.

Носното дишане не е затруднено, дишането е смесено, гласът е звучен, дихателната честота е 20 в минута, няма задух, няма кашлица, двете половини на гръдния кош участват еднакво в акта на дишане. Няма болка при палпация на гръдния кош, треперенето на гласа е нормално. При сравнителна перкусия звукът е ясен белодробен, липсват фокални промени в перкуторния звук.

Топографски:

точно

Наляво

средноключична линия

пер. аксиларен

ср аксиларен

Задна аксиларен

скапуларен

Перивертебрални

6 ребро

6-то междуребрие

7-мо междуребрие

8-мо междуребрие

9-то междуребрие

10-то междуребрие

11-то междуребрие

В белите дробове везикуларното дишане се извършва равномерно във всички отдели, няма хрипове. Дишането е везикуларно.

кръвоносна система.

Няма видими промени в гръдния кош в областта на сърцето. Палпацията в областта на сърцето е безболезнена.

Апексният удар се палпира в 5-то междуребрие на 1 см медиално от лявата средноклавикуларна линия, нормална сила, амплитуда и резистентност. Сърдечен импулс и симптом на "котешко мъркане" не са определени. Епигастралната пулсация не се вижда.

Граници на относителната тъпота на сърцето:

Вдясно: в десния край на гръдната кост в 4-то междуребрие.

Вляво: 0,5 cm медиално от лявата средна ключична линия, в 5-то междуребрие.

Горен: разположен на нивото на средата на 3-то междуребрие.

Границите на сърцето на това дете съответстват на възрастовата норма.

При аускултация: ритъмът е правилен, сърдечните тонове са ясни, систоличният шум е на върха. Пулс 81 мин. Пулсът е еднакъв на дясната и лявата радиална артерия, ритмичен, с честота 81 в минута, добро пълнене, отпуснат, с нормална големина и форма. Няма пулсов дефицит. Аускултацията на артериите не показва патологични промени. Кръвното налягане е симетрично на двете ръце и е 120/60 mm Hg.

Храносмилателна система и коремни органи.

Устните и устната лигавица са бледорозови. Езикът е влажен, с бяло-кафяв налеп. Зъбите са санирани. Zev розов цвят. Сливиците не излизат извън палатинните дъги. Лигавицата на фаринкса не е хиперемирана, влажна, повърхността й е гладка. Преглъщането и преминаването на храната през хранопровода не е затруднено, безболезнено.

Венци без патологични изменения. Слюнчените жлези (паротидни, субмандибуларни, сублингвални) не са променени.

Коремът е заоблен, симетричен, не се наблюдават изпъкналости и прибирания. Подкожните съдови анастомози не са изразени. Няма белези и хернии. Перисталтиката не е нарушена. Коремът свободно участва в акта на дишане. Палпацията на слабите места на коремната стена не разкрива патологични промени. При перкусия на корема се отбелязва тимпанит с различна тежест. При дълбока методична плъзгаща палпация не беше възможно да се палпира напречното дебело черво, терминалният илеум; останалата част от червата е нормална:

Сигмоидното дебело черво се палпира в лявата илиачна област под формата на цилиндър с диаметър 2 cm, плътно еластична консистенция, с гладка повърхност, безболезнено, без бучене.

Цекумът се палпира в дясната илиачна област с цилиндрична форма, мека еластична консистенция, 3 cm в диаметър, безболезнена, леко бучеща при палпация.

При аускултация се чуват нормални чревни шумове. Столът е декориран, с нормална консистенция, правилен.

Черен дроб и жлъчен мехур:

Коремът е симетричен, няма ограничена изпъкналост в областта на дясното подребрие и няма ограничение на тази област при дишане.

Размерът на черния дроб според Kurlov е в рамките на нормата (9/8/7)

При палпация долният ръб на черния дроб на ръба на реброто не е заострен, повърхността е гладка, консистенцията е еластична, безболезнена.

Жлъчният мехур не се палпира.

далак.

Горната граница на тъпотата на далака е на нивото на 9-то ребро. Долната граница е на нивото на 11 ребро. Предната граница не надхвърля лявата костно-ставна линия. Размерът на перкуторния далак е 9/5. Слезката не се палпира.

Урогенитални органи.

Хиперемия и подуване в областта на бъбреците не се открива.

Симптомът на Пастернацки и "потискането" са отрицателни и от двете страни. Перкусията на пикочния мехур не излиза над пубисната симфиза.

Бъбреците не се напипват. Болка при палпация в областта на горните и долните точки на уретера липсва

Безболезнено уриниране. Урината е сламеножълта, без мирис, бистра. Наличието на кръвни примеси в урината не се отбелязва.

Развитието на половите органи според мъжкия тип. Вторичните полови белези съответстват на възрастта на детето.

Временна диагноза:Ювенилен ревматоиден артрит, системна форма, алергосептичен вариант в началото, серонегативен при RF, активност 0-1, Rg-стадий 2-1, NF - 1-0.

Резултати от лабораторни, инструментални и други специални изследвания.

Пълна кръвна картина от 01.10.10г.

Резултат

SI единици

Хемоглобин

червени кръвни телца

Цвят

индекс

Ретикулоцити

тромбоцити

Левкоцити

Миелоцити

метамиелоцити

намушкам

Сегментиран

Еозинофили

Базофили

Лимфоцити

Моноцити

Плазмени клетки

Скорост (реакция) на утаяване на еритроцитите

Заключение: наблюдава се лимфоцитоза. Останалите кръвни показатели са в нормални граници.

Общ анализ на урината от 01.10.10.

Светло жълто

Специфично тегло

Прозрачност

жлъчни пигменти

Уробилин

епителните клетки са сквамозни

Неженен в преп.

Левкоцити

червени кръвни телца

Неженен в преп.

бактерии

Заключение: няма промени в анализа на урината.

Биохимичен кръвен тест от 01.10.10г

Резултат

SI единици

Протеин общо

Креатинин

Холестерол

Урея

общ билирубин

Заключение: има леко повишение на LDH, в противен случай параметрите на биохимията на кръвта са в нормалните граници.

Ехография на коремни органи от 04.10.10г.

1 Корем

Жлъчен мехур на празен стомах, физиологично огъване на шията.

Съдържание - симптом на "плаващи люспи" при промяна на позицията на тялото (ехографски признак на дисхолия).

Стената е средно уплътнена 2 мм. общия жлъчен канал беше в нормални граници.

Стволът и клоните на порталната вена са в нормални граници, кръвотокът е в правилна посока. Интрахепатални съдове - умерено усилен съдов рисунък.

Ляв лоб на черния дроб 63 mm, десен лоб 125 mm, паренхим със средна ехогенност. Индексът на сегмент I е норма. на портите на черния дроб l / y 11x6 mm.

Панкреас - контурите са ясни, равномерни. Размер на главата 15 мм, тялото 10 мм, опашката 19 мм. паренхимът е по-изоехогенен от черния дроб, с малки допълнителни хиперехогенни сигнали. Wirsung канал 1 мм.

Слезката - контурът е ясен, ъглите са нормални. Размери 129х49 мм, паренхим със средна ехогенност. Спленична вена с диаметър до 7,7 mm.

Пикочен мехур 76x79x81 mm обем = 277 cm 3 стена 4 mm, голямо количество хиперехогенна "суспензия".

2. Бъбреците са разположени в лумбалната област, контурите са ясни, размерът съответства на растежа, предно-задният размер на таза на левия бъбрек е 5,1 mm, десният бъбрек е 5 mm. Диференциацията на слоевете се запазва, кръвотокът по време на CDI се записва до капсулата.

Събирателната система при умерено напълнен пикочен мехур не е разширена.

ЕхоКГ от 1.10.10.

Митрална клапа - платната са тънки, подвижни.

Основата на аортата е 26 mm. V надолу Ao = 1,6 m/cm, V в дъга Ao = 1 m/cm, V във възходяща Ao \u003d 1,6 m / cm.

Аортна клапа - пълно затваряне, трикуспидна.

Трикуспидна клапа - регургитация I-II ст. V = 2,3 м/см. HR = 22,4 mmHg

Белодробна артерия - ствол 22 mm., V = 1,1 m / cm, AT / ET> 0,4

Белодробна клапа - регургитация I стадий, тънки платна, вълна "а" 2 мм.

Ляво предсърдие: размерът на кухината в диастола е 25,5 m.

Дясно предсърдие: размерът на кухината в диастола в 4-камерен участък е 31 mm.

Дясна камера: размерът на кухината в диастола е 15,7 mm.

Диастолна функция на дясна камера E>A

Лява камера: размер на крайната диастолна кухина 43,2 mm. Размер на крайната систолна кухина 26,4 mm

Ударен обем 58,4 мл. Фракция на изгнание 70%. Фракция на скъсяване 38,8%. Дебелина на задната стена 7.9/12.2 мм. Междукамерна преграда 6,8/12,5 мм. Диастолна функция на лявата камера E>A.

Няма перикарден излив. Перикардът по задната стена на лявата камера е "наслоен".

Заключение: запазва се прорезовидната AMF = 2,5 mm (по ширината на струята в режим CFM). Отворен foramen ovale с неясен ляво-десен шънт. Отклонение на MPP в кухината на дясното предсърдие = 3-3,5 mm. Диаметрите на кухините, дебелината на миокарда са в нормални граници (според телесното тегло). MR 0-I st, Tr I-II st, P max в панкреаса = 27,4 mm Hg. LR I чл., R cf в белодробната артерия в нормални граници. Притокът на кръв към арката, възходящата и низходящата аорта беше нормален.

Клинична диагноза и нейната обосновка.

Ювенилен ревматоиден артрит, системна форма, алергосептичен вариант в началото, серонегативен при RF, активност 0-1, Rg-стадий 2-1, NF - 1-0.

Диагнозата е поставена въз основа на оплакванията на пациента за ограничена подвижност в тазобедрените стави, анамнеза - кожен синдром - петнист обрив, лимфаденопатия, артралгия, треска, хепатолиенален синдром, полиартрит, полисерозит. Според Rg данни се разкрива равномерна остеопороза в r/s и l/s ставите, кистозни просветления в t/b ставите отляво в главата на бедрената кост.

Обосновка за лечение при този пациент.

1) таблица номер А1

2) метотрексат 10 mg. 1р. във вторник (въздействие върху основните имунни връзки на патологичния процес за потискане на активността и прогресията на процеса)

3) фолиева киселина 0,001 1r/d

4) калций D3 1t 1r / d.

Дългосрочна ремисия със задоволително качество на живот (възможно е обучение, придобиване на средно и висше образование, работа по професията) при правилно подбрана терапия и системно наблюдение от ревматолог.

1. Наблюдение на педиатър, ревматолог, ортопед, офталмолог по местоживеене.

2. Спазване на режимната таблица 5. Увеличете в диетата храни, богати на калций: кисело-млечни продукти: кефир, извара, мляко, риба, сирена. Ограничете употребата на мазни, пържени, пикантни, пушени меса, маринати.

3. Медицински отказ от профилактични ваксинации. Реакция на Манту - по план.

4. Избягвайте хипотермия, слънчева светлина, физическо и психо-емоционално претоварване, травма.

5. Метотрексат - 10 mg веднъж седмично (във вторник). В деня на приема на метотрексат изпийте голямо количество вода, общи и биохимични кръвни изследвания 1 път на 2 седмици (в общия кръвен тест с намаляване на еритроцитите по-малко от 3 милиона, тромбоцитите по-малко от 180 хиляди, левкоцитите по-малко от 4) хиляди, в биохимичен кръвен тест - с повишаване на нивото на билирубин, трансаминази - отменете метотрексат.Седмица по-късно, втори кръвен тест, с нормални показатели, възобновете приема на лекарството, в случай на остри респираторни вирусни инфекции, по време на антибиотик терапия, временно отменете метотрексат; след това възобновете).

6. Прием на НСПВС при необходимост - Voltaren 75 mg / ден (37,5 mg сутрин и вечер), или диклофенак в същата доза, или мовалис - 7,5 mg 1 път на ден. (вечерта).

7. При артралгия, локално противовъзпалителни мехлеми: волтарен, или фастум-гел, или дългосрочен крем, или хондроксид.

8. Курсове през пролетта и есента: Maalox - 1 саше 3 пъти на ден. 30 минути преди хранене (общ курс - 2-3 седмици), лос-карти или нексиум - 10 mg 2 пъти на ден. - общ курс - 4 седмици.

9. Калциеви препарати (Калций DZ nikomed или Alfadol Calcium или Calcid) 1 капсула \ табл. на ден (след 18 ч.) - по 1 месец, с почивка 1 месец.

10. Курс: фенибут 1th2r / d -1 месец. Глицин 2tkhZr/d извън храната -1 месец.

11. Elcar 20% за 10 капки Zr / d в курсове от 1 месец.

12. Продължаване на инвалидността за основното заболяване по местоживеене.

Глава отдел Чупров А.В.

История на заболяването

ПЪЛНО ИМЕ. пациент: х

Клинична диагноза: ревматоиден моноартрит, подостро протичане, I активност, без сърдечна дисфункция

Придружаващи заболявания: хр. тонзилит, декомпенсирана форма,

Фоликуларен тонзилит, стоматит.

Куратор: Короткова E.V.

добре IV група 2 пед. Доцент доктор.

Помощник: Кедрова К.С.

Новосибирск - 1998г

Паспортна информация.

Име на пациента: х

Дата на раждане: 18.10.1990 г.

Възраст: 7 години.

Етаж: мъжки.

Организиран:Учи в училище, 1 клас.

Адрес: Здвинск

Режисиран от: районна поликлиника

дата на квитанцията:07.05.98г

Ds посоки: Ревматоиден артрит, ставна форма.

Ds постъпления: Ревматоиден артрит, ставна форма, хр. тонзилит, компенсация. Формата.

Ds клинични: ревматоиден моноартрит, подостро протичане, активност I, без сърдечна дисфункция

Оплаквания

При постъпването детето се оплаква от болка и оток в лявата колянна става, главоболие.

Anamnesis morbi.

Често боледуваше от респираторни заболявания.

През цялата зима всеки месец беше болен от настинки. Последно бях с грип в края на февруари, от 05.03 бях на училище,

На 30 март отива на лекар с оплаквания от подуване и болка, ограничени движения в лявата колянна става (накуцва). Предния ден имаше нараняване на ставата (натъртване). На 6 април 2010 г. той е приет в URS, тъй като подуването на ставите и болката продължават. Там е назначена противовъзпалителна терапия. В рамките на 10 дни има известно подобрение, момчето е изписано у дома, лечението е прекъснато. След това отново се появи болка в ставата, сгъването беше трудно. 07.05 е приет планово в Окръжна болница

прегледи.

анамнеза автобиография.

Родено е второто дете от втората бременност. От 6 месеца съм в отпуск по майчинство. Спазваше режима, хранеше се нормално. Раждане, без усложнения. Изпищя веднага, викът е силен, силен. Тегло при раждане 4250 гр. Прилагат се на гърдата след 12 ч. Естествено хранене до 1г. Пъпната връв падна на 2-рия ден. Изписан на 7 ден. Заболявания в неонаталния период не са отбелязани. Започна да държи главата си на 2 месеца, на 4,5 месеца започна да стои с опора, на 6,5 - да пълзи, на 7,5 - да седи сам, на 10 - да стои сам, на 11 - да ходи. През 1-вата година беше на кърма, сучеше активно. От 2 месеца получен ябълков сок (капка по капка). От 4 месеца получи 5% мана, на 5 мес. яйчен жълтък (1/2), на 7 месеца. кайма, месен бульон на 12 месеца. - котлет. Хранителните добавки се понасят добре, времето за отбиване е 12 месеца Храненето на детето към момента е адекватно.

Ваксинирани според възрастта, реакцията към ваксинациите е адекватна. Понася добре лекарствата, не е имало кръвопреливания.

Алергичната анамнеза е спокойна.

Епидемиологична анамнеза: Няма контакт с инфекциозни заболявания.

Семейна история:

Родителите на детето са здрави, наследствена предразположеност не е установена.

Статус на прием:

Задоволително състояние, активна позиция, адекватно поведение, ясно съзнание.

Състоянието на кожата: без патологични промени, повишено изпотяване и овлажняване на кожата. Подкожната мастна тъкан е изразена умерено.

Дихателната системаГръден кош без патологични промени, аускултаторно - везикуларно дишане, дихателна честота 18 в минута, хрипове не се чуват. Границите на белите дробове са в рамките на възрастовата норма.

Сърдечно-съдовата система: Областта на сърцето не е визуално променена. Пулс - 80 в минута, кръвно налягане - 120/80 mm Hg. Граници на сърцето: ляво - по средноклавикуларната линия, дясно - по дясната гръдна кост, горно - по горния ръб на 3-то ребро. Аускултаторно се чува систолен шум на върха. I тон на върха е отслабен.

Храносмилателната система: Коремът е мек, палпацията е безболезнена. Черният дроб излиза на 0,5 cm от долния ръб на ребрената дъга.

пикочно-половата система: бъбреците не се палпират, симптомът на Пастернацки е отрицателен.

Остео-ставна система : при ходене щади левия крак, лявата колянна става е гореща, едематозна, увеличена по обем, флексията е ограничена, болка при движение. Мускулната система се развива с възрастта.

Обективно изследване :

Общи данни.

Задоволително състояние, активна позиция, ясно съзнание, адекватно поведение. Добре се ориентира във времето и пространството. Менингеалните симптоми (Керниг, Брудзински: горни, долни, пубисни) са отрицателни, няма схванат врат.

КОЖА: бледа, без патологични елементи, линията на косата е умерено изразена, ноктите са равни. Разширена венозна мрежа на долния крайник. Температурата на кожата е нормална. Влажността е малко по-висока. Кожата е еластична. Симптомите на прищипване, турникет и чука са отрицателни. Дермографизмът е смесен. Появява се след 15 секунди, изчезва след 2 минути. Видимите лигавици са розови, влажни.

ПОДКОЖНИ МАЗНИ ВЛАКНА : достатъчно изразен, равномерно разпределен. При палпация дебелината на гънките в симетрични области е еднаква: на корема - 1,0 cm, на гърдите 0,5 cm, под лопатките 0,5 cm, на задната медиална повърхност на рамото - 0,5 cm, на задната медиална повърхност на бедрото - 1 см, в областта на бузите - 1,0. Палпация - липсват уплътнения и подуване. Тургорът на тъканите е добър.

мускулно-скелетна система:

Мускулната система е достатъчно развита, симетрично, мускулният релеф е изразен. Мускулният тонус е умерен, силата е достатъчна. Главата е заоблена, лицето е симетрично, захапката е без патология, зъбите са плътно разположени без празнини.

Изследването на скелетната система не показа груби деформации. Гръдният кош е коничен, формата, подвижността и големината на ставите не са променени. Липсват изкривявания на гръбначния стълб и крайниците. Позата е правилна (триъгълниците на талията са симетрични, раменете са на едно ниво, ъглите на лопатките са на едно ниво, върховете на пръстите достигат до бедрото на същото ниво). Типът на конституцията е астеничен.

ЛИМФНА СИСТЕМА:

Подмандибуларните лимфни възли са единични, подвижни, плътно еластична консистенция. Размери 0,5х1 см, безболезнена. цервикални лимфни възли. Шийните лимфни възли са единични, подвижни, плътно еластична консистенция, с размери 0,3X0,5 cm, неболезнени. Аксиларните лимфни възли са единични, подвижни, плътно еластична консистенция. Размер 0,5Х0,8, безболезнена.

Останалите групи лимфни възли (тилна, в мастоидния процес, умствени, тонзиларни, задни цервикални, супраклавикуларни, гръдни, лакътни, подколенни) не се палпират.

Перкуторни размери на слезката - 5х6 см. Слезката не се палпира.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА:

Гласът е чист, дишането през носа не е затруднено. Типът дишане е коремен. NPV 20 мин. Дълбочината на дишане е нормална, гръдният кош участва нормално в акта на дишане, движенията са симетрични. Съотношението на пулса към дишането е 3:1. Сливиците не са уголемени, излизат извън предните дъги, леко са хиперемирани. Гърдите са еластични, неболезнени. Гласовото треперене е симетрично от двете страни, без особености.

Дишането е равномерно и ритмично. При сравнителна перкусия по цялата повърхност на белодробните полета и в симетрични области на белите дробове се определя белодробен звук.

Топографска перкусия на белите дробове:

Долната граница на десния бял дроб - по средноключичната линия - 6-то ребро

по линията на лопатката - 9-то ребро

на паравертебралната - на нивото на спинозния

израстък на 11 гръден прешлен

Долната граница на левия бял дроб - по средноключичната линия -

на средната аксиларна линия - 8 ребро

по линията на лопатката - 10 ребро

по паравертебралната линия - на ниво

спинозен процес на 11 гръден прешлен

Височината на издатината на върховете на белите дробове отзад на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Ширината на полетата на Крениг отляво и отдясно е 4 см. Подвижността на долния ръб на двата бели дроба по линията на лопатката е 6 см. Симптомите на Аркавин, Корани, купата на Философов са отрицателни.

Аускултаторното дишане е везикуларно. Хрипове и други патологични шумове не се чуват. Дишането над областта на трахеята и бифуркацията не се променя, чисти, странични звуци на дишане не се чуват. Бронхофонията се извършва от двете страни по един и същ начин, не се променя.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА:

При проверкаобластта на сърцето визуално и палпация не се променя. Върховият удар се определя в 5-то междуребрие по лявата средноключична линия, ограничен (локализиран), с достатъчна сила и височина, ритмичен, нерезистентен. Сърдечната гърбица отсъства. Систолични ретракции не се откриват. Не се наблюдава видима пулсация на съдовете. Капилярен пулс на Квинке е отрицателен.

палпация:Пулсът се определя на темпоралната, каротидната, радиалната, феморалната артерия, както и на a. dorsalis pedis. Пулсът на радиалната артерия е симетричен, синхронен, честотата е 70 удара в минута, ритмичен, напрежението и пълненето са достатъчни, синхронни със съкращението на сърцето.

Симптомът "котешко мъркане" е отрицателен.

перкусии:

Граници на относителната сърдечна тъпота:

ляво - в средноключичната линия,

дясно - на десния ръб на гръдната кост,

горна - по горния ръб на 3-то ребро.

Аускултаторно се чува систолен шум на върха. I тон на върха и в точката Botkin е заглушен.

Граници на абсолютна сърдечна тъпота:

Горно - трето междуребрие.

Вляво - в средноключичната линия.

Вдясно - на левия ръб на гръдната кост.

Диаметърът на сърцето е 9 см.

Съдовият сноп не излиза извън ръбовете на гръдната кост.

AD 120/80 мм. rt., st.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА:

Устната кухина - миризмата е нормална, лигавицата е хиперемирана, езикът е влажен, розов, сливиците са отпуснати, хиперемирани. Няма пукнатини или петна. Цветът на видимите лигавици е нормално розов, няма пигментации, няма улцерации. Венците са червеникави, няма кървене, отпуснатост.

Зъбите са постоянни, броят им отговаря на възрастта, няма установени кариозни зъби.

На преглед:формата на корема е правилна, няма асиметрия. Не се наблюдава разширение на вените на предната коремна стена, перисталтика, дивергенция на ректус абдоминис мускули. Белези, пигментация, издатини не се наблюдават. Коремната стена участва равномерно в акта на дишане. Епигастралният ъгъл ~90 o

Абдоминална перкусия- разкриват се зони на тимпания и тъпота над чревната област. При повърхностна палпация коремът е мек и неболезнен.

Сигмоидният, слепият, възходящият и низходящият отдел на дебелото черво се палпират безболезнено, подвижни. дълбока палпация: безболезнено, части от червата не могат да бъдат палпирани

Палпация на черния дробпо Стражеско: черният дроб излиза на 0,5 см от ръба на дясната ребрена дъга по средноключичната линия. Ръбът на черния дроб е остър, безболезнен, повърхността е гладка. Размери според Курлов: по средноключичната линия вдясно - 9, по средната линия - 8, по ръба на лявата ребрена дъга - 7. Палпацията в проекционната точка на жлъчния мехур е безболезнена. Симптомите на Murphy, Ortner, Mussy са отрицателни. Палпацията на панкреаса е безболезнена в зоната на Chauffard, точката на Desjardin и точката на Mayo-Robson. Мезентериалните лимфни възли не се палпират. При аускултация на корема се чува коремна перисталтика. Изпражненията на детето са редовни, украсени, колбасовидни, кафяви. През последните три дни не са открити нарушения на изпражненията.

ПИКОЧНА СИСТЕМА:

На преглед: няма бъбречен оток; лумбалната област не е променена. Изпъкналост, хиперемия на кожата липсва.

палпация:

Бъбреците не се напипват.

Палпацията на пикочния мехур е безболезнена.

Болезнените точки на уретерите не се определят.

Липсва болезнено уриниране и инконтиненция на урина. Честота на уриниране 6-7 пъти на ден, безболезнена, независима. Преобладава дневната диуреза. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА:

Нарушение на растежа и телесното тегло липсва, подкожният мастен слой е умерено развит и равномерно разпределен.

Щитовидната жлеза не се палпира.

Няма вторични полови белези, според възрастта.

Общото заключение според обективния преглед:

Не са открити лезии на кожата, подкожната мастна тъкан, опорно-двигателния апарат, лимфната система и кръвоносната система, храносмилателната система и ендокринната система, пикочната система.

От страна на сърдечно-съдовата система - систоличен шум на върха и в точката на Botkin. I тон на върха е отслабен.

От страна на дихателната система без особености.

Предвид давността на заболяването, ясна връзка с травма, липса на признаци на възпаление, няма убедителни данни за ревматоиден артрит.

За диференциална диагноза и клинична диагноза е необходимо да се проведат следните допълнителни изследователски методи:

1. Общ анализ на кръв и урина;

2. Биохимичен кръвен тест (общ протеин, протеинови фракции, серомукоид, сиалови киселини, фибриноген);

3. Изпражнения върху i \ червей

5. Р-гр. коленни стави

6. ЕКГ и ехография на сърцето

7. CEC и ASL-O

Допълнителни методи за изследване.

Лабораторни методи:

Пълна кръвна картина (17.09.1997):

Заключение.

Червена кръв: ESR повишена

Бяла кръв: без промяна

Анализ на урината (16.04.1998 г):

общо количество 150 мл, цвят - жълт

Специфично тегло 1020.

Заключение : изследване на урината без особености

Тест Re Биохимичен кръвен тест (16.04.1998 г.):

b-липопротеини - 3940;

холестерол - 4,6;

триглицериди - 0,98;

общ белтък - 78,2;

Серомукоид -0,01

Заключение:Всички изследвани показатели са във възрастовите норми. Патологични аномалии, характерни за всяко предполагаемо заболяване, не са идентифицирани.

Имунологични Кръвен тест:

ЦИК - отр

ASL-O отр

Кал на i/g: --

Инструментални методи.

Р- проучване

Лявата и дясната коленна става бяха незабележими.

Ултразвуково изследване на сърцето:

Заключение: кухините на сърцето не са разширени, стените не са удебелени. Леко маргинално удебеляване на десните коронарни и некоронарни куспиди.

Съкратимостта на миокарда е достатъчна.

ЕКГ :

Нарушаване на проводимостта през предсърдията, повишена електрическа активност на лявата камера (стабилна в динамика). Синусова брадиаритмия 57-85 i/m

ЕХОЦИ :

Неубедителни промени за вродено сърдечно заболяване. Аномалия на дренажа на белодробните вени.

Общо заключение за оплаквания, анамнеза, обективен преглед и допълнителни методи и диференциална диагноза:

Ревматоидният артрит трябва да се разграничава от първичния туберкулозен синдром, ревматизма и деформиращия остеоартрит. За ревматоидния артрит, както и за първичната туберкулоза, е характерно наличието на функционален систоличен шум на върха, болки в ставите и повишена ESR. Ревматоидният артрит се различава от първичната туберкулоза по липсата на анамнестични данни за контакт на този пациент с пациенти с туберкулоза, повишаване на титъра на ASL-O и AST. Ревматизмът се характеризира с наличие на пациенти с ревматизъм в семейството, тесен контакт на пациента с пациенти с тонзилит, сърцебиене в покой и след физическо натоварване. стрес, наличие на кожни прояви (ревматични възли). Откриване в кръвта на повишени титри на стрептококови антитела, диспротеинемия, поява на С-реактивен протеин, повишаване на съдържанието на серомукоид. Диагнозата на деформиращ остеоартрит може да се основава на анализа на рисковите фактори за това заболяване (наследственост, наднормено тегло), наличието на характерни рентгенологични промени.

Въз основа на оплакванията от болка и оток в лявата колянна става, статуса при постъпването (при ходене щади левия крак, лявата коленна става е гореща, едематозна, уголемена, флексията е ограничена, болка при движение), можем да приемем окончателното клинична диагноза -

Ревматоиден моноартрит, подостро протичане, I активност, без сърдечна дисфункция. Придружаващи заболявания: хр. тонзилит, компенсирана форма, стоматит.

Схема за лечение на основното и съпътстващото заболяване:

Режим IIa (полу-легло), таблица номер 5 (хипохлорид). Показана е витаминна терапия (мултивитамини).

Противовъзпалителна терапия с нестероидни лекарства (аспирин до 1 g), кардиотропни (дигоксин).

Лечение:

Rp:Драже "Ревит"

С. 1 таблетка 2 пъти дневно.

Rp:Ацетилсалицилова киселина 0,5

Д.т.д. N50 раздел

Signa: 1 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 2 месеца в намалена доза.

Представител: Сол. Дигоксин 0,025%-0,5 мл

Д.т.д. N20 в усилвател

S: 0,5 ml 2 пъти / инч

Дневник за наблюдение :

16.05 Тежко състояние поради температура. Симптоми на интоксикация. Детето е летаргично. t-39,2

Слабо се намалява от антипиретици, кожата е чиста, суха. Във фаринкса: ярка хиперемия на сливиците, гнойни фоликули, има умерено увеличение на субмандибуларните, предните цервикални лимфни възли до 1 см. Болката в гърлото при преглъщане е смущаваща. В белите дробове, везикуларно дишане, без хрипове. Границите на сърцето не са променени. Мек систоличен шум на върха, отслабване с 1 тон на върха, коремът е мек, лека болка при палпация в дуоденалната зона. Нямаше стол. Уринирането не е затруднено, безболезнено. Като се има предвид температурата, промените в назофаринкса, детето има клинични прояви на фоликуларен тонзилит.

18.05 Състояние без отрицателна динамика: температурата се поддържа на субфебрилни стойности и независимо намалява до нормална. Симптомите на интоксикация намаляват, кожата е бледа, чиста, суха. Във фаринкса: ярка хиперемия продължава, подуването на сливиците е намаляло, гнойните тапи върху сливиците продължават. Дишането в белите дробове е везикуларно, сърдечните тонове са силни, ритмични, систоличен шум в L5-L4. Коремът е мек, неболезнен, физиологичните функции са нормални.

19.05 При преглед състоянието на умерена тежест, симптоми на интоксикация, бледо. Във фаринкса: ярка хиперемия, разхлабени сливици. Дишането в белите дробове е везикуларно, сърдечните тонове са силни, ритмични, систоличен шум в L5-L4. Коремът е мек, неболезнен, физиологичните функции са нормални. АДА 120/80 т-37.2

20.05 При преглед състоянието на умерена тежест. Хипертермия. Болка в гърлото при преглъщане. Кожата е бледа, чиста, суха. Във фаринкса: ярка хиперемия продължава, сливиците са разхлабени. Дишането в белите дробове е везикуларно. АН 120/80, пулс 78. Коремът е мек, неболезнен.

Етапна епикриза:

Състояние на умерена тежест. Постъпва в отделението с прояви на ревматоиден артрит. В момента водещи са симптомите на интоксикация. При повторното изследване ECHOX няма данни за клапно уплътнение, но е предвидена консултация с кардиолог за изясняване на характера на сърдечната лезия. Кожата е бледа, чиста, езикът е плътно облицован със зеленикав налеп, папилите са уголемени, в сливиците има гнойни тапи, няма температура. Аускултативно: сърдечните тонове са звучни, ритмични, границите на сърцето не са променени. Коремът е мек и неболезнен.

Препоръчва се:Почивка на легло, диета номер 5. Планирана терапия. След 5-7 дни повторете общия кръвен тест, имунолог. кръвен тест (ASL-O), биохимия на кръвта (общ протеин, албумин, серомукоид, ALT, AST), фибриноген, GOS, CRP, повторете EHOKS. Препоръчва се консултация с УНГ лекар и стоматолог.

Литература :

1. Проблемът с ревматоидния артрит Venblat M.E. Гравалес Е.М.

2. Придружител на педиатър I.N. Усов.

3. Руски медицински журнал том 6 № 9. От международния интернет

(широка световна мрежа)

Подпис на куратора _____________________

Организирано: Ходи на училище, 1 клас.

Ръководител: районна поликлиника

Дата на получаване: 07.05.98г

Указания Ds: Ревматоиден артрит, ставна форма.

Ds прием: Ревматоиден артрит, ставна форма, хр. тонзилит, компенсация. Формата.

Dsклинични:ревматоиден моноартрит, подостро протичане, активност I, без сърдечна дисфункция

При постъпването детето се оплаква от болка и оток в лявата колянна става, главоболие.

Често боледуваше от респираторни заболявания.

Алергичната анамнеза е спокойна.

Епидемиологична анамнеза: Няма контакт с инфекциозни заболявания.

Родителите на детето са здрави, наследствена предразположеност не е установена.

Статус на прием:

Задоволително състояние, активна позиция, адекватно поведение, ясно съзнание.

Храносмилателна система: Коремът е мек, безболезнен при палпация. Черният дроб излиза на 0,5 cm от долния ръб на ребрената дъга.

Пикочно-половата система: бъбреците не се палпират, симптомът на Пастернацки е отрицателен.

Перкуторно размери на далака - 5х6 см. Не е възможно палпиране на далака.

Педиатрична история на реактивен артрит

За това как да се лекува реактивен артрит при деца, Комаровски Е.О.

От много години се опитвате да излекувате СТАВИТЕ?

Видове реактивен артрит при деца

По вид патогени реактивният артрит при деца може да бъде разделен на:

Симптоми

Симптомите на реактивен артрит при деца се основават на следните признаци:

1. Общи клинични признаци:

2. Ставни промени:

Синдромът на Reiter е често срещана проява на реактивен артрит при деца.

Започва 2-3 седмици след инфекциозното заболяване и се придружава от признаци:

Видео: Симптоми на реактивен артрит

Диагностика

Има определени критерии, при наличието на които може да се постави диагноза реактивен артрит:

Терапевтични мерки

Тактиката за лечение на реактивен артрит включва няколко етапа:

Те включват:

Предотвратяване

Те включват:

Детски ревматоиден артрит - необходимо е продължително лечение

Причини за заболяването

Патогенеза на заболяването

Какви са проявите на болестта

Основните симптоми са признаци на увреждане на ставите.

Началната фаза на заболяването е ексудативна

пролиферативна фаза

Ставна форма на заболяването

Ставно-висцерална форма на заболяването

Синдромът на Still

Тази форма на заболяването е бързо прогресираща, с чести рецидиви и лоша прогноза.

Алергосептична форма

Отделни висцерални форми

Курсът на JRA при деца може да бъде бързо прогресиращ и бавно прогресиращ.

Диагностика на заболяването

Според клиничните признаци:

Лабораторните изследвания включват резултатите от рентгенови лъчи и анализи на течности:

Подходи за лечение

Основни лекарства:

Предотвратяване на заболявания

Прогнозата на заболяването зависи от формата и хода на заболяването.

История на заболяването
Ювенилен ревматоиден артрит, системна форма, алергосептичен вариант в началото, серонегативна при RF, активност 0-1, Rg-стадий 2-1, NF-1-0

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Държавна образователна институция за висше професионално образование

ПЪРВИ МОСКОВСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ на името на И. М. Сеченов

Отделение по детски болести.

Изпълнил: студент 5 курс

Проверява: к.м.н., доц

1. Фамилия, име, бащино име на пациента.

2. Възраст (година, месец и ден на раждане) 24.01.1996 г. (14 години)

3. Дата на постъпване в клиниката.30.09.2010г

4. Професия на родителите. майката е техник

5. Посещава училище

6. Адрес, тел. —

7. Клинична диагноза:

1. Оплаквания при постъпване в клиниката за ограничена подвижност в тазобедрените стави

2. Оплаквания в деня на курирането не прави

1. От първата бременност на фона на пиелонефрит. Раждане на термин

2. При раждането тегло 3600, височина 54 см. Веднага изкрещя. Първото приложение на гърдата на първия ден.

3. Кърмене до 3 месеца, след това изкуствено

Алергични реакции към амикацин - обрив и гърчове.

7. Фамилна история.

8. Материално-битовите условия са задоволителни

Постъпва за контролен преглед и корекция на терапията.

Данни от обективно изследване в деня на курирането.

Дата 7.10.10 Ден на заболяването 8-ма среща:

T° 36,6 1) таблица № A1

Пулс 75 в минута 2) метотрексат 10 mg. 1р. във вторниците

3) фолиева киселина 0,001 1r/d

4) калций D3 1t 1r / d.

АН 120/70 mmHg

Общо състояниедетето е задоволително.

Очи и уши - външно без видима патология

Телесно тегло 43,5 кг., Дължина на тялото 162,5 см. Астенично телосложение.

По формулата = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160см. Действителната дължина на тялото надвишава изчислената с 1,5%

Според формулата \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 кг. Действителното телесно тегло е по-малко от изчисленото с 13%.

Физическото развитие съответства на възрастта, дисхармонично (отклонение в телесното тегло 13%).

Кожа и подкожни мазнини.

Кожата е бледа, суха.

Коса, пръсти и нокти без патология.

Гръдният кош е цилиндричен, без деформации. Епигастралният ъгъл 60°.

Перивертебрални

Няма видими промени в гръдния кош в областта на сърцето. Палпацията в областта на сърцето е безболезнена.

Граници на относителната тъпота на сърцето:

Вдясно: в десния край на гръдната кост в 4-то междуребрие.

Вляво: 0,5 cm медиално от лявата средна ключична линия, в 5-то междуребрие.

Горен: разположен на нивото на средата на 3-то междуребрие.

Границите на сърцето на това дете съответстват на възрастовата норма.

Храносмилателна система и коремни органи.

При аускултация се чуват нормални чревни шумове. Столът е декориран, с нормална консистенция, правилен.

Черен дроб и жлъчен мехур:

Размерът на черния дроб според Kurlov е в рамките на нормата (9/8/7)

Жлъчният мехур не се палпира.

Хиперемия и подуване в областта на бъбреците не се открива.

Бъбреците не се напипват. Болка при палпация в областта на горните и долните точки на уретера липсва

Резултати от лабораторни, инструментални и други специални изследвания.

Медицинска история в педиатрията реактивен артрит

48. Реактивен артрит

Реактивен артрит при деца

Симптоми на реактивен артрит при деца

Лечение на реактивен артрит при деца

Болните деца в юношеска възраст могат да бъдат предписани тетрациклинови и флуорохинолонови лекарства.

В много тежки случаи, с високо ниво на възпаление, се използват метотрексат и сулфасалазин.

Възможни последствия

Родителите трябва да помнят, че ранното лечение на реактивен артрит дава ефективни резултати.

Ако има проблем

Ако приложението не работи на вашия телефон, моля, използвайте този формуляр.

Наследствените метаболитни заболявания са моногенна патология, при която генната мутация води до

Реактивен артрит

Критерии за диагностика на реактивен артрит.

1) елиминиране на инфекциозни огнища, които поддържат ставния процес;

2) регулиране на имунологичната реактивност;

5) стимулираща терапия (витамини, неспецифични адаптогени, анаболни стероиди) строго според показанията;

Характеристика на оплакванията на пациента при постъпване в болницата (оток и болка в колянната става при ходене). Клиничен преглед на пациента, анализ на симптомите, формулиране и обосновка на диагнозата. Препоръчително лечение за реактивен артрит.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО НА ОБРАЗОВАНИЕТО, НАУКАТА И СПОРТА НА УКРАЙНА

Харковски национален университет. В.Н. Каразин

РЕАКТИВЕН АРТРИТ ПРИ ДЕЦА

1. Оплаквания на пациента при постъпване

реактивен артрит на коляното

2. Обективно изследване

3. Предварителна диагноза

Министерство на образованието и науката на Руската федерация

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Държавно учебно заведение

висше професионално образование

Самарски държавен медицински университет

Катедра по факултетна педиатрия и пропедевтика на детските болести

Глава отдел: д.м.н.,

професор Keltsev V.A.

Лектор: д.ф.н.

задник Зимнухова С.И.

История на заболяването

Диагноза: "Ювенилен идиопатичен артрит, полиартрит, RF отрицателен, степен на активност 1, рентгенов стадий II, функционална недостатъчност на опорно-двигателния апарат 1"

Диагноза: "Artritis juvenilis idiopatica, полиартрит, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1".

Куратор: студент

Факултет по педиатрия

Самара 2009 г

Обща информация за детето

Дата на раждане, възраст

Домашен адрес

работното място на майката

Работното място на бащата

организация

дата на квитанцията

Диагноза в документа за направление

Предварителна диагноза

Клинична диагноза

домакиня

ССППК ученик

25.05.2009 11:25

ювенилен идиопатичен артрит,

Ювенилен идиопатичен артрит, полиартрит, степен 1.

Artritis juvenilis idiopatica, полиартрит, gradus actionis 1

Ювенилен идиопатичен артрит, полиартрит, RF-отрицателен, степен на активност 1, рентгенова степен 2, функционално увреждане на опорно-двигателния апарат 1

Artritis juvenilis idiopatica, полиартрит, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typusfunctionalis aegroti 1

Оплаквания

Няма оплаквания по време на курирането

анамнезаmorbi

Заболява през лятото на 2007 г., когато за първи път се появяват болки в дясната глезенна става. През есента на 2007 г. той е хоспитализиран в SOKKD с оплаквания от болка в долната част на гърба, коляното, глезенните стави по време на движение, сутрешна скованост, краткотрайна (изчезва 30 минути след ставане от леглото), неспокоен сън, болезненост на мускулите на прасеца, куцота, където му е поставена диагноза "Ювенилен идиопатичен артрит". лекувани със сулфасалазин. През февруари 2008 г. той се лекува в Московския институт по ревматология, където по здравословни причини започва да получава Remicade. В момента е в SOKKD за планово лечение за прием на Remicade.

анамнезаавтобиография

Майка: на 38 години, здрава. Майката на детето посещава лечебни заведения само при необходимост. Отрича туберкулоза, HIV инфекция, полово предавани болести, както и наличието на лоши навици.

баща. 41 г., здрав, посещава лечебни заведения само при необходимост. Отрича туберкулоза, HIV инфекция, полово предавани болести, както и наличието на лоши навици.

Наследствеността не е обременена.

Семейството е пълно. Дете от първа бременност. Протичане на бременността - токсикоза на първата половина. Бременната спазва дневния режим, храненето е пълноценно, съобразено с препоръките на лекаря, наблюдаващ бременността. Раждането е първото, спешно, спонтанно, ранно изпускане на околоплодна течност. Дата на раждане 14.03.1993 г. БЦЖ беше направено в болницата. Периодът на новороденото протича без проблеми. Във физическото и психическото развитие детето не изоставаше. Правени са профилактични ваксинации по календар, няма медицински кранове. Социално-битови условия на детето: момчето живее с баща си и майка си в 3-стаен апартамент. Жилището е сухо, светло, удобно. Детето има отделна стая.

Според момчето отношенията с връстниците се развиват добре, има много приятели. Наличието на лоши навици отрича. Майка и дядо участват във възпитанието на детето.

Режим на деня на детето: пълноценен сън, на чист въздух пристига средно 4-6 часа дневно, не посещава допълнителни кръгове и секции.

Епидемиологична история - през последните 7-10 дни не е имало контакт с инфекциозни пациенти.

Алергична анамнеза - отбелязана непоносимост към сулфасалазин.

status praesens communis

зизследване на открито

Общото състояние на пациента е задоволително. Позицията е активна. Съзнанието е ясно. Изражението на лицето е спокойно, поведението е нормално, емоционалното състояние съответства на възрастта. Телосложението е правилно, развитието е пропорционално.

Телесна температура 36,8 0 С.

Телесно тегло 64 кг, височина 186 см. ИТМ = 18,96. Мезосоматичен тип развитие. хармонично развитие. Нормостеник.

Кожата е бледа, тургорът е нормален, еластична, чиста. Косата и ноктите са гладки и блестящи. Цветът на ноктите е розов.

Лигавиците - бледорозови, чисти, без обрив. Сливиците излизат извън палатинните дъги, няма набези.

Подкожна тъкан с нормално развитие, дебелина на мастната гънка на нивото на пъпа 1 см, над лопатките 1,5 см, без оток, добър тургор на тъканите.

Степента на развитие на мускулатурата е нормална, тонусът е нормален, няма контракултура.

Стойката е правилна, развитието е пропорционално. Главата е с правилна форма, размерите отговарят на възрастта, няма деформации и размеквания на костите. Рахитични промени не са открити. Формата на гърдите е правилна. Равномерни крайници с пропорционална дължина.

Шийни, аксиларни, ингвинални, субмандибуларни, тилни, субклавиални лимфни възли не се палпират.

Ставите с нормална конфигурация, безболезнени, движения пълни, свободни, без патологични аномалии.

Изследване на нервната система

Чувствителността не е нарушена, рефлексите (коремни и сухожилни) са положителни, не са променени, не се открива патологичен рефлекс. Координацията на движението не е нарушена. Походката е нормална, стабилна в поза Ромберг. Не са установени менингеални симптоми.

Изследване на вегетативната нервна система: фарингеалните рефлекси без особености, роговичните реакции на зениците към светлина са положителни от двете страни, дермографизмът е в границите на нормата.

Двигателна функция без нарушения, поведение нормално, емоциите са сдържани.

Дихателната система

Няма цианоза, няма задух. Дихателната честота е 17 удара в минута, ритъмът е правилен. Гласът е нормален, не дрезгав. Назалното дишане е свободно.

Формата на гръдния кош е нормостенична, няма асиметрия. Ретракцията на супраклавикуларните и субклавиалните пространства не е открита. Ширината на междуребрените пространства е 1 см. Лопатките са в съседство с гръдния кош. Движенията на гърдите са еднакви, симетрични. Палпацията на гръдния кош не показва болка. Съпротивлението не се повишава, треперенето на гласа е равномерно.

При сравнителна перкусия се отбелязва белодробен перкуторен звук във всички отдели.

С топографска перкусия: височината на върховете на белите дробове отпред е 3 cm, отзад - на нивото на спинозните процеси на VII шиен прешлен, ширината на полетата на Krenig е 4,5 cm от двете страни.

Долни граници на белите дробове:

	На дясно	Наляво

Медиоклавикуларис
Axillaris anterior

Axillaris posterior

		Спинозен процес на XI гръден прешлен

Подвижност на белодробните ръбове:

Аускултативно: везикуларно дишане. Няма шум от плеврално триене.

Органи на кръвообращението

При прегледа няма цианоза, деформации на гръдния кош в областта на сърцето и видима съдова пулсация.

При палпация: удар на върха в 5-то междуребрие по средноключичната линия с умерена сила, неразлят, без треперене. Пулс 78 удара/мин, правилен, ритмичен, мек, достатъчно пълно.

Пулсът на феморалната артерия е запазен.

Конфигурацията на сърцето е нормална. Съдовият сноп не излиза извън ръбовете на гръдната кост.

Аускултаторно: ритъмът е правилен, сърдечните тонове са ясни, чисти, звучни. Не беше открит шум.

Пулс 68 bpm.

Храносмилателни органи

Няма лош дъх. При изследване на устната кухина: езикът е влажен, розов, няма плака, сливиците излизат извън границите на дъгите, палатинните дъги са непроменени. Лигавицата на устата е влажна розово чиста. Венци без възпаление, не кървят. Актът на преглъщане не е нарушен.

Коремът не е увеличен по размер, симетричен, участва в акта на дишане. Не се наблюдава видима перисталтика на червата и стомаха. В коремната кухина не се открива свободна течност. Дълбоко плъзгащо палпиране на вътрешните органи според Образцов-Стражеско: кривината на стомаха е разположена от двете страни на средната линия на тялото, 3 cm над пъпа, под формата на валяк, лежащ на гръбначния стълб и отстрани от него. Пилорът се определя в триъгълник, образуван от долния ръб на черния дроб вдясно от средната линия, средната линия на тялото и напречната линия, начертана на 3 cm над пъпа, в областта на десния ректус на коремния мускул. Коремът е мек, неболезнен, сигмоидното дебело черво в лявата илиачна област неболезнено. Дебелото черво е безболезнено. Панкреасът не се палпира. Дивергенция на правите коремни мускули, без херниален пръстен. При повърхностна палпация не са открити области на чувствителност. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. Нарушение на порталния кръвен поток под формата на "глава на медуза" не е открито. Аускултаторно: шум от чревната перисталтика. Столът е декориран, редовен, 1 път на ден.

Хепатолиенална система. Липсват периферни отоци. При дълбоко палпиране на черния дроб долният ръб на черния дроб не излиза от ръба на ребрената дъга, плътна еластична консистенция, безболезнена. Ударен размер на черния дроб според Kurlov: 9x8x7. Слезката не се палпира. Точката на жлъчния мехур е безболезнена. Симптомите на Ortner, Courvoisier, Kera, Frenicus-симптом са отрицателни.

пикочна система. Няма отоци. Не се установи подуване в областта на бъбреците. При дълбока палпация бъбреците не се палпират. Симптомът на потупване е отрицателен. Палпацията на пикочния мехур е безболезнена. Уринирането е безболезнено, редовно, 3-5 пъти на ден.

Ендокринна система. Щитовидната жлеза не се палпира.

Половите органи се формират правилно, според възрастта.

Предварителна диагноза

Ювенилен идиопатичен артрит, полиартрит, степен на активност

Диагноза

Artritis juvenilis idiopatica, полиартрит, gradus actionis 1.

25 май 2009 г. Куратор Е. Н. Буракова

План за изследване

1. Общ кръвен тест - провежда се за откриване на наличието на инфекциозни и алергични процеси в организма.

2. Общ анализ на урината - за определяне на физичните свойства, химичния състав, микроскопия на утайката.

3. Изпражнения върху яйца от червеи

4. Биохимичен анализ на кръвта - количествен анализ на биохимичните показатели на кръвта.

5. Имунологичен кръвен тест

6. Кръвен тест за ревматоиден фактор

7. „Ро” на коленни и глезенни стави – установяват се изменения в ставите.

8. ЕКГ - диагностика на патологичните състояния на миокарда, неговите електрофизиологични свойства

9. EchoCG - оценка на функционалното състояние на сърцето, оценка на хемодинамиката.

10. Преглед на тесни специалисти: офталмолог.

Резултати от допълнителни методи на изследване.

1. Общ кръвен тест: 26.05.09 норма:

Еритроцити 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /l

Левкоцити 13 10 9 N 4-9 10 9 /л

Хемоглобин 149 g/l N 130-160 g/l

Цветен индекс 0,9 N 0,85-1

ESR 3 mm/h N 2-15 mm/h

Еозинофили 4 N 2-5%

Сегментиран 48 N 45-70%

Лимфоцити 44^18-38%

Моноцити 4 N 2-8%

2. Общ анализ на урината: 26.05.09

Относително тегло -m/m

Протеин neg N

Прозрачност отр. N

Захар нег N

Киселинна реакция N

Левкоцити 2-4 в поле N

Апартамент 4-6 в N бокс

зрителен епител

3. Химия на кръвта: 26 .05.09

CRPL 1,16^0-1,00

ALAT 19.5 N 0-45

ACAT 19.3 N 0-45

Билирубин 6 µm/l N 3,4-13,6

Серомукоид 10 U N 0-20.0

Фибриноген 4 g/l N 2-4

INR 1,1 N 0,85-1,18

Quink протромбин 85 N 70.0-120.0

четири."Ро» тазови кости от 21.01.09г

На рентгенограмата има признаци на остеопороза на тазобедрените стави, стесняване на пукнатините, замъгляване на ръбовете на лявата сакроилиачна става.

7 . Проверка на тесни специалисти:

Заключение на офталмолога: 21.02.09г

Очно дъно: бледорозово, съотношението и калибърът са нормални.

Диференциална диагноза

В този случай водещият синдром е ставният, който се проявява при следните състояния: остра ревматична треска, псориатичен артрит, реактивен артрит.

Псориатичен артритсе проявява при по-голямата част от пациентите на фона на съществуващ кожен псориазис. В процеса могат да бъдат включени всякакви стави, заболяването започва с асиметричен моноартрит или олигоартрит, за който се отбелязва, че е склонен към рецидиви. Кожата над ставите има характерен синкаво-лилав цвят. В процеса участват периартикуларни тъкани. При злокачествен курс се увеличава изтощението, изразени са миотрофия, миалгия, миозит, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, гломерулонефрит и амилоидоза.

Ако върху кожата има елементи на псориазис, необходимостта от диференциална диагноза отпада.

За остра ревматична трескаихарактерна е лезията на главно големи стави на крайниците (коляно, глезен, лакът), обикновено симетрични. Лезията е летлива, мигрираща - за 1-7 дни се обхващат различни стави, което не е характерно за ЮИА. Ставите са подути, контурите им са изгладени, пасивните и активните движения са рязко ограничени, което се наблюдава и при ЮИА, но в този случай кожата над ставите е хиперемирана и гореща на пипане.

Освен това, за разлика от JIA, острата ревматична треска се характеризира с внезапно повишаване на температурата (38-39 ° C), симптоми на интоксикация. Едновременно с увреждането на ставите се откриват и стават водещи признаци на ревматична болест на сърцето (тежко общо състояние, бледност на кожата, задух, болка в сърцето, сърцебиене, тахикардия, глухота на тоновете, систоличен шум в апекс, увеличение на границите на сърцето). Свързва се и със стрептококова инфекция.

реактивен артрПроявява се под формата на две форми - постентероколитична и урогенитална.

Пост-ентероколитичният реактивен артрит се развива на фона на чревни инфекции, обикновено след 1-3 седмици. Началото е остро, с локализация в ставите на долните крайници, но могат да бъдат засегнати и ставите на горните крайници. Често се развива нодуларен еритем, тендовагинит, бурсит, конюнктивит.

Урогениталният реактивен артрит (болест на Reith) се характеризира с триада от симптоми: уретрит, конюнктивит и артрит. Заболяването започва с увреждане на уретрата и очите, последвано от промяна в ставите.

Пациентите се оплакват от болка по време на уриниране, появата на лигавичен секрет от уретрата, особено сутрин. Увреждането на очите е двустранно и се проявява под формата на катарален конюнктивит с продължителност от няколко дни до 1,5-2 седмици. В детската възраст увеитът, еписклеритът, кератитът са по-рядко срещани.

Увреждането на ставите често е асиметрично, като олигоартрит, улавя ставите на краката с постепенно засягане на ставите на горните крайници и разпространението на процеса отдолу нагоре - "симптом на стълбите".

Ставният синдром се характеризира с постоянна артралгия, ексудативни явления на фона на определено общо състояние. В ранните етапи се развива мускулна атрофия. Артритът на малките стави на краката е придружен от "колбасоподобно" подуване на всички пръсти и синьо-лилав цвят на кожата. При някои пациенти се наблюдават признаци на увреждане на гръбначния стълб, главно в гръдния и лумбалния отдел, както и на сакроилиачната става.

Доста често болестта на Reith е придружена от увреждане на кожата и лигавиците под формата на пустуларни, уртикариални, везикулозни обриви и подобни на псориазис елементи. Те могат да бъдат локализирани във всяка част на кожата, да бъдат както фокални, така и широко разпространени. По-често се среща кератодермия на краката и ерозивен баланопостит. Доста често кожни и лигавични елементи се лаколизират около главичката на пениса.

В хроничния ход на заболяването и в по-късните му фази се откриват лезии на сърцето, бъбреците и аортата.

Чрез диференциална диагноза този пациент може да изключи наличието на остра ревматична треска, псориатичен артрит и реактивен артрит.

Клинична диагноза и нейната обосновка

Ювенилен идиопатичен артрит, полиартрит, серонегативен, степен на активност 1, радиологичен стадий 2, функционална недостатъчност на опорно-двигателния апарат 1.

Диагноза

Artritis juvenilis idiopatica, полиартрит, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.

Диагнозата ювенилен идиопатичен артрит се поставя въз основа на следните данни:

Възрастта на поява на заболяването е до 16 години;

Продължителността на заболяването е над 2 години;

Продължителността на ставните промени е повече от 6 седмици.

Полиартритът се характеризира с повече от 5 стави през първите 6 месеца от заболяването, както беше и при нашия пациент.

Степента на активност 1 се определя въз основа на следните данни: в ОАК от 26.05.09 г., ESR - 3 mm / h.

Рентгенова степен II се основава на заключението на рентгенолога: показва признаци на остеопороза + стесняване на ставната междина на рентгеновата снимка.

Функционалната недостатъчност OPDA - 1 се основава на факта, че функционалната способност на ставите е запазена.

Етиология

Причината за JIA все още не е установена. Сред възможните фактори в основата на патологичния процес се обсъждат:

Инфекциозен характер на заболяването;

Нарушаване на механизмите на имунитета с последващо развитие на автоимунни реакции;

стресови състояния;

имуногенетично предразположение.

Патогенеза

Патогенезата на JIA се основава на дълбоки нарушения на имунния отговор с дисбаланс в количествения състав на имунокомпетентните клетки, с нарушение на тяхната функционална активност и клетъчно сътрудничество.

Същността на патологичния процес при ЮИА е системно автоимунно възпаление, което засяга синовиалната мембрана на ставата с максимална интензивност. Предполага се, че в ранен стадий на ЮИА увреждането на ставите не е свързано със специфичен имунен отговор към „артритогенен“ антиген, а с „неспецифичен“ възпалителен отговор, индуциран от различни стимули, които от своя страна (при генетично предразположени индивиди) води до патологична реакция на синовиалните клетки. Впоследствие, в резултат на „набиране“ на имунни клетки (Т- и В-лимфоцити, дендритни клетки), в ставната кухина се образува „извънматочен“ лимфоиден орган, клетките на който започват да синтезират автоантитела към компонентите на синовиалната мембрана. Автоантитела (ревматоидни фактори, антитела срещу филагрин, глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.) И имунни комплекси, като активират системата на комплемента, допълнително засилват възпалителния отговор, причинявайки прогресивно увреждане на ставните тъкани. В същото време, активирането и агресивната пролиферация на синовиалните клетки, както и на ставните макрофаги, се модулира от различни фактори, стимулиращи колониите (CSF-GM, CSF-G), цитокини, продукти на метаболизма на арахидоновата киселина и други медиаторни вещества, които се произвеждат, наред с други неща, от клетките на миелоидния костен мозък.

В резултат на имунни нарушения В-лимфоцитите произвеждат агрегирани IgG, които имат способността да влизат в имунна реакция от типа на антигонено антитяло. Възприемайки променения IgG като чужд антиген, плазмените клетки на синовиалната мембрана произвеждат антитела-ревматоидни фактори (RF) - класове IgG и IgM.

При взаимодействие на ревматоидни фактори и имуноглобулини се образуват имунни комплекси, които предизвикват активиране на системата за коагулация на кръвта, индуцират производството на цитокини (интерлевкини, фактор на туморна некроза), активират компоненти на комплемента, които имат способността да предизвикват хемотаксис и увреждане на клетките. Това води до развитие на имунно-възпалителен процес в тъканите на ставите и вътрешните органи.

По този начин в основата на патогенезата на ЮИА са имуновъзпалителните реакции. Това се доказва от редица признаци: откриване на различни автоантитела при пациенти, ревматоидни фактори, имунни комплекси, циркулиращи и фиксирани в тъканите, лимфоцити, сенсибилизирани към компоненти на съединителната тъкан, поликлонално активиране на В-лимфоцити, нарушено производство на цитокини, адхезионни молекули, и т.н.

План лучения

Действително лечение:

1. Режим- отделение.

2. Диета- таблица номер 10. Целта на назначаването: рязко ограничаване на трапезната сол и обогатяване на диетата с калий. Съдържание на протеин в долната граница на физиологичната норма, умерено ограничение на мазнините и въглехидратите. Храната се приготвя без сол, безсолният хляб се пече специално. Въвеждането на свободна течност е ограничено. Готвене: пюрирани и варени варени или на пара.

3. Медицинска терапия:

а) основна терапия:

1. Rp.: метотрексат 0,005

Метотрексатът е цитотоксично лекарство, антагонист на фолиевата киселина, неговото действие води до нарушаване на синтеза на ДНК в S-фазата на клетъчния цикъл. Намалява производството на противовъзпалителни цитокини. Необходимо е да се контролира нивото на хемоглобина, левкоцитите, тромбоцитите, билирубина и трансаминазите.

Remicade инхибира патологичните ефекти на TNF-b, неутрализира както трансмембранния TNF-b, така и разтворимия TNF-b в разтвор. Причинява лизиране на TNF-продуциращи клетки чрез фиксиране на комплимент или поради антитяло-зависима цитотоксичност.

б) други видове лекарствена терапия:

3.Rp.: "Calcenova"

Д.т.д. № 27 в табл.

Той е източник на калций за правилната минерализация на костите и зъбите.

Дневники

26 май 2009 г

Телесна температура 36,8 0 С. Дихателна честота 17 удара в минута. Пулс 68 удара в минута.

По време на лечението пациентът не се оплаква, болката в ставите не се притеснява, амплитудата на движение е пълна. По време на лечението общото състояние на детето е задоволително, съзнанието е ясно, позицията е активна, изражението на лицето е спокойно. При обективен преглед: лигавиците на устната кухина, езика, венците са розови. нормална влажност. Езикът е влажен и чист. Гърло и сливици без налепи и обриви. Перкусия: белодробен звук в белите дробове. При аускултация в белите дробове се установява везикуларно дишане, без хрипове. Аускултацията на сърцето разкрива: сърдечните тонове са звучни, ритмични, шумове не се чуват. Коремът е мек, черният дроб не е увеличен. Изпражненията и диурезата са нормални.

Състоянието на детето е задоволително. Няма оплаквания, болки в ставите, обемът на движенията е пълен. Температура 36,4? Везикуларно дишане, стабилна хемодинамика (дихателна честота 27 удара в минута, сърдечна честота 78 удара в минута). Лигавиците на устната кухина, езика, венците са розови. нормална влажност. Езикът е влажен и чист. Гърло и сливици без налепи и обриви. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб не е увеличен. Изпражненията и диурезата са нормални.

Състоянието е задоволително, няма оплаквания. Температура 36,7? Везикуларно дишане, стабилна хемодинамика (дихателна честота 25 удара в минута, сърдечна честота 77 удара в минута). Кожа и лигавици без особености. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб не е увеличен. Изпражненията и диурезата са нормални.

Епикриза

В момента е в отделението по кардиохирургия и кардиоревматология на СОККД. Постъпва с оплаквания от болки в кръста, коленните, глезенните стави при движение, сутрешна скованост, краткотрайна (изчезва 30 минути след ставане от леглото), неспокоен сън, болезненост на мускулите на прасеца, куцане. Обективният преглед по време на курацията не показа видими промени в коленните и глезенните стави.

По време на престоя в болницата са извършени следните изследвания:

KLA - левкоцитоза (13*10 9 /l);

OAM - не се открива патология;

ЕКГ патология не е открита;

Рентгеново - признаци на остеопороза на тазобедрените стави, стесняване на ставната цепка и замъгляване на ръбовете на сакроилиачната става.

Консултация с офталмолог - не се установи патология.

Въз основа на оплакванията, историята на настоящото заболяване, данните от лабораторните и инструменталните методи на изследване, диагнозата е "Ювенилен идиопатичен артрит, разпространяващ се олигоартрит, степен на активност 1, рентгенологичен стадий 2, функционален клас на пациента 1".

По време на престоя си в болницата на детето е проведено следното лечение:

1. Rp.: метотрексат 0,005

S. Разтворете съдържанието на флакона в 5 ml вода за инжекции. Въведете интрамускулно 1 път седмично.

2. Rp.: Sol. Натриев хлорид 0,9% - 250 мл

М.Д.С. Въведете интравенозно капково 5 ml на час. На всеки 30 минути добавяйте 5 ml/h. Максимум 25-30 мл на час.

3.Rp.: "Calcenova"

Д.т.д. № 27 в табл.

S. 1 таблетка 2 пъти дневно

По време на престоя в болницата се наблюдава положителна тенденция. В момента състоянието на детето е задоволително, няма оплаквания, болки в ставите не притесняват, обемът на движенията в ставите е пълен.

В края на курса на лечение детето ще бъде изписано под наблюдението на участъков педиатър и участъков кардиолог със следния списък с препоръки:

1) наблюдение на педиатър и кардиолог - месечно;

2) АОК - 1 път на 3 месеца;

3) биохимичен кръвен тест - 1 път на 3 месеца;

4) анализ на имунологични показатели (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, CRP, RF, комплемент) - 1 път на 6 месеца;

5) ЕКГ - 1 път на 3 месеца;

6) рентгенография на засегнатите стави веднъж на 6 месеца;

7) FGDS - 1 път на 6 месеца;

8) консултация с офталмолог - 1 път на 3 месеца;

9) преглед с прорезна лампа - 1 път на 3 месеца;

10) хоспитализация в SOKKD за цялостен преглед и корекция на терапията - 1 път на 4 месеца;

11) Продължете започнатото лечение. Метотрексат 7,5 mg 2 пъти на ден в продължение на 2 дни, след това почивка за 5 дни. Таблетки "Калценова" 1 таблетка 2 пъти на ден.

12) Лечението с "Remicade" трябва да се повтаря в болница на всеки 4 месеца.

28 май 2009 г. Куратор Е. Н. Буракова

ОТсписък на използваната литература

1. Келцев В.А. Ювенилен идиопатичен артрит. - Самара, 2005.

2. Келцев В.А. Ревматоиден артрит при деца. - Самара, 1991.

3. Келцев В.А. Избрани лекции по детска кардиология. - Самара, 2001.

4. Шчукин Ю.В., Бекишева Е.В. Гръко-латинска терминология на вътрешните болести. - Самара 2006г.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

публикувано на http://www.allbest.ru/

История на заболяването х (47 години) Диагноза: Ревматоиден артрит, полиартрит, серопозитивна, бавно прогресиращо протичане, активност II степен, рентгенова степен II, функционални нарушения I.

Начало на курирането: 21.02.2003 г. Край на курирането: 26.02. 2003. Куратор: x

Паспортна част

Възраст 47

Пол Мъж

Националност руснак

Образование: средно

Професия: мелничар

Дата на получаване: 18.02.03г

Домашен адрес: х история заболяване диагноза история

Диагнозата, с която е изпратен в клиниката: Ревматоиден артрит, полиартрит, серопозитивно, бавно прогресиращо протичане, активност от II степен.

Предварителна диагноза: Ревматоиден артрит: полиартрит, серопозитивно, бавно прогресиращо протичане, II степен активност, рентгенологичен стадий II, функционални нарушения I.

Клинична диагноза: Ревматоиден артрит: полиартрит, серопозитивно, бавно прогресиращо протичане, II степен активност, рентгенологичен стадий II, функционални нарушения I.

Оплаквания: По време на лечението: оплаквания от лека болка в метакарпофалангеалните, лъчекарпалните, коленните и раменните стави, болезнено ограничение на подвижността и леко повишаване на температурата на кожата над тези стави. В тези стави има хрущене по време на движение; тяхното подуване; сутрешна скованост преди обяд; обща слабост. При приемане: болки в метакарпофалангеалните, китките, коленните и раменните стави, които се появяват не само по време на движение, но и в покой; силна болка, ограничение на подвижността и повишаване на температурата на кожата над тези стави. В тези стави има хрущене по време на движение; тяхното подуване; сутрешна скованост преди обяд; обща слабост; загуба на апетит, световъртеж.

Анамнеза за настоящото заболяване: (Anamnes morbi) Счита себе си болен от 1999 г., когато за първи път се появи остра болка в лявата китка и метакарпофалангеалните стави на двете ръце, краткотрайна скованост в тези стави, отбеляза общо неразположение. Появата на болка е свързана с условията на труд - постоянна хипотермия и влага. Той е хоспитализиран в Централната районна болница на Асекеевски район, където е диагностициран с ревматоиден артрит. След 2-седмично лечение (диклофенак, дозировката не може да бъде уточнена) болката отшумя. След като бях изписан от клиниката, започнах да забелязвам, че ставите започнаха да реагират на промените във времето и се появяват болки през пролетта и есента. През пролетта на 2000 г. се появиха отоци и болки в раменните и коленните стави. Районната поликлиника е изпратена в Окръжна клинична болница, където му е предписан преднизолон табл. в рамките на един месец, физиотерапевтично лечение. Болката в ставите изчезна, подвижността се увеличи. През пролетта на 2001г е изпратен на балнеолечение в санаториум в Пятигорск. 18.02.03 г повторно хоспитализиран в отделението по ревматология на Окръжна клинична болница, поради обостряне на заболяването: болки в метакарпофалангеалните, китките, коленните и раменните стави, които се появяват не само по време на движение, но и в покой; силна болка, ограничение на подвижността и повишаване на температурата на кожата над тези стави. В тези стави има хрущене по време на движение; тяхното подуване; сутрешна скованост преди обяд; обща слабост; загуба на апетит, световъртеж.

Анамнеза за живота: (Anamnes vitae) Роден на *** г., трето дете в семейството, расте и се развива според възрастта. Той не изоставаше от връстниците си във физическо и умствено развитие. Ходех на училище от 7-годишна възраст, учих задоволително, занимавах се с физическо възпитание в основната група. След като завършва училище, той е призован в армията за флота. Женен, има едно дете (дъщеря). Детски болести (морбили, рубеола, скарлатина, дифтерия) отрича. Отбелязва наследствено предразположение към заболявания на ставите: майката е имала болки в ставите. Има реакция към въвеждането на никотинова киселина - кожен обрив, язви по лигавиците. Туберкулоза, хепатит, малария, венерически болести отрича. Нямаше кръвопреливания. Не съм пътувал извън региона през последните 6 месеца. Лоши навици: не пуши, пие алкохол в ограничени количества. Битовите условия са задоволителни, храненето е редовно.

Актуално състояние (Status preasens) Състоянието на пациента е задоволително, съзнанието е ясно, положението в леглото е активно, пациентът е достъпен за контакт. Телосложението е нормостенично. Външният вид на пациента съответства на възрастта и пола. Височина 164 см, тегло 64 кг. Кожата е суха, чиста, цветът на кожата е блед, еластичността на кожата е запазена, видимите лигавици са розови, влажни. Ограничаване на движението в китката, метакарпофалангеалните, раменните, коленните стави. Синовит на китката, метакарпофалангеалните стави на двете ръце: подуване, повишена температура на кожата в областта на ставата, болка при палпация. Няма обриви, драскотини, петехии, белези. Мъжки модел коса. Разделяне на косата. Нокътните плочки са с правилна форма, ноктите са чупливи, нокътните плочки не се ексфолират. Подкожната мастна тъкан е изразена умерено, равномерно разпределена. Няма отоци, акроцианоза. Проверка по системи на органи:

Дихателна система: Носът не е деформиран, дишането през носа е свободно. Гръдният кош е цилиндричен, ключиците са на едно ниво, ребрата се спускат косо надолу, междуребрените пространства не изпъкват и не хлътват. И двете половини на гръдния кош участват равномерно в акта на дишане, провеждат треперене на гласа. Честота на дишане 16 в минута. Перкусия над белодробните полета ясен белодробен звук. Няма локални промени в звука. Топографски перкуторни данни: височина на изправяне на върховете на белите дробове - отпред - 3 см от двете страни, отзад - на нивото на спинозния процес на 7 шиен прешлен. Полетата на Керниг са широки 5 cm от двете страни. Подвижността на долния ръб на белите дробове по средноклавикуларната линия е 5 cm от двете страни. Везикуларно дишане, хрипове, без шум от плеврално триене. Долни граници на белите дробове. Вдясно Ориентири Вляво 6-то междуребрие парастернална линия 6-то междуребрие средноключична линия 7-мо междуребрие предна аксиларна линия 7-мо междуребрие 8-мо междуребрие средна аксиларна линия 8-ма -\-\-\-\\- \-\\\-\ 9-то междуребрие задна аксиларна линия 9 -\-\-\-\-\-\-\-\ 10-то междуребрие скапуларна линия 10-то -\-\-\- \-\\-\-\- 11-то междуребрие паравертебрална линия 11 -\-\ -\-\\-\-\-\

Сърдечно-съдова система: Областта на сърцето не е променена. Няма патологична пулсация на съдовете. Няма цианоза, периферни отоци, задух. Пулсът е ритмичен, артериалното налягане на дясната ръка е 110/70 mm. rt. Арт., вляво 110/70 мм. rt. Изкуство. Пулсацията на съдовете на долните крайници е симетрична, добра. Върхов удар в V междуребрие вляво, медиално от l. medioclavicularis sinistra с 1 cm, 1,5 cm ширина, с умерена сила и височина. Граници на относителната сърдечна тъпота: ДЯСНО ЛЯВО 2-ро междуребрие - по ръба на гръдната кост 2-ро междуребрие - ръб на гръдната кост 3-то междуребрие - 1 cm навън от десния край на гръдната кост 3-то междуребрие - 1 cm от ръба на гръдната кост гръдната кост вляво 4-то междуребрие - 1,5 см навън от десния ръб на гръдната кост 4-то междуребрие -1,5 см от ръба на дясната гръдна кост вляво 5-то междуребрие - 2 см от ръба на гръдната кост вляво Граници на абсолютна сърдечна тъпота Вдясно - 4-то междуребрие на 1 см от гръдната кост вляво. Ляво - 5-то междуребрие на 2,5 см от гръдната кост вляво. Горна - по горния ръб на 4-то ребро по парастерналната линия.

Храносмилателната система. Устните са розови. Устната лигавица е чиста, влажна, розова. Езикът е влажен, леко покрит с бял налеп в корена. Коремът е с нормална форма и размери, равномерно участва в акта на дишане, мек, неболезнен, достъпен за дълбока палпация. Асцит и висцероптоза липсват. Сигмоидното дебело черво се палпира под формата на плътен цилиндър, широк 2 см, безболезнен. Цекумът се палпира като мек цилиндър, широк 3 см, неболезнен. Напречното дебело черво се палпира на 2 cm под пъпа под формата на мек цилиндър, широк 3 cm, неболезнено. Ръбът на черния дроб е гладък, еластична консистенция, безболезнен. Размерът на черния дроб според Курлов е 10 х 8 х 7 см. Палпацията на точките на жлъчния мехур е безболезнена. Стол, според пациента, украсен, веднъж на ден.

Пикочна система: Бъбреците не се палпират. Точките на бъбреците и пикочните пътища са безболезнени. Няма болка при потупване в лумбалната област. Урината е светложълта, бистра. Уриниране безплатно, безболезнено, 5-6 пъти на ден. Дневната диуреза е около 1200 ml. Не уринира през нощта.

Кръвотворна система: Няма кръвоизливи по кожата, хеморагичен обрив. Лигавиците са бледорозови. Лимфните възли не са увеличени. Слезката не се палпира; перкусия се определя от IX до XI ребро по l. axillaris media sinistra. Почукването върху плоски кости е безболезнено. Размерите на далака според Kurlov: диаметър 4 cm, дължина 6 cm.

Ендокринна система: Ръст 164 см, тегло 64 кг. Линията на косата съответства на пода. Общото развитие съответства на възрастта. Лицето е закръглено, бледо. Подкожната тъкан е умерено развита, равномерно разпределена. При прегледа контурите на шията са равни. Щитовидната жлеза не е увеличена. Липсва тремор на ръцете, езика, клепачите.

Мускулно-скелетна система: Ограничаване на движението в китката, метакарпофалангеалните, раменните, коленните стави. В тези стави има хрущене по време на движение; сутрешна скованост до следобед. Синовит на китката, метакарпофалангеалните стави на двете ръце: подуване, повишена температура на кожата в областта на ставата, болка при палпация.

Централна нервна система: Пациентът е общителен, емоционално лабилен. Речта е ясна, вниманието се поддържа. Чувствителността към болка не е намалена. Няма парези и парализи. Интелигентността е средна. Безсъние поради силна болка в ставите. Пациентът лекува болестта адекватно, лесно влиза в контакт. Пулс 62 в минута. Мускулната сила е подходяща за възрастта. Изпотяване по време на тренировка. Няма патологични симптоми. заболяване диагноза история ревматоиден артрит

Лабораторни и инструментални изследвания: UAC: показатели 18 февруари 2003 г. 28 февруари 2003 г. норма еритроцити 4,46*10 /l 4,66*10 /l 4,0 - 5,0*10 /l хемоглобин 131g/l 119g/l 130 - 160g/l цветен индекс 0,88 0,85 0,85 - 1,05 левкоцити 5,3*10 /l 6,0*10 /l 4,0-7,0 /l 3% 3% 2 - 4% Ядрен сегмент 86% 85% 40 - 70% Моноцити 4% 5% 2 - 8% Еозинофили 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоцити 400*10 /l 219*10 /l 180 - 320*10 /l ESR 32mm /h 30mm/ h 1 -15mm/h

Заключение: ускорена СУЕ. OAM: показатели 18 февруари 2003 г. норма цвят светложълт светложълт плътност 1014 1004 - 1024 епителни клетки 0-1 в p / c 0-3 в p / c левкоцити 0-1 в p / c до 4 в p / c липсват еритроцити 0-1 в p / c реакция слабо киселинен неутрален-слабо кисел протеин отсъства до 0,033%

Заключение: в рамките на нормалното. Биохимичен кръвен тест: 16.04.02г. общ протеин 79 g/l норма: 65 g/l албумини 47% норма: 50-70% глобулини 35% норма: 20-30% фибриноген 15 000 mg/l норма: 10 000 mg/l урея 4,56 норма: общ билирубин 13,9 норма: ALT 0,05 норма: до 0,42 Асат 0,020

Заключение: диспротеинемия: хипоалбуминемия, хиперглобулинемия; повишени нива на фибриноген. Имунологично изследване: 18.02.03г ревматоиден фактор - слабо положителен (+) С реактивен протеин - слабо положителен (+) Рентгеново изследване: 21.02.03г. На предоставените снимки на двете ръце във фронтална проекция се забелязва дифузна остеопороза, рацемозно просветление в главите на средните пръсти на метакарпалните кости, малките кости на китката, ставните пространства в ставите на китката са стеснени, повече отляво. Контурите на ставните повърхности са неясни. Заключение: ревматоиден артрит II стадий.

Клинична диагноза и обосновка: Ревматоиден артрит: полиартрит, серопозитивен, бавно прогресиращ ход, активност II степен (умерена активност), рентгенов стадий II, функционални нарушения I. III Диагнозата "ревматоиден артрит: полиартрит" може да се постави поради наличие на следните диагностични критерии: сутрешна скованост преди обяд китка, метакарпофалангеални, раменни, коленни стави; артрит в повече от три стави; артрит на ставите на ръката; симетричен артрит - области на китката, метакарпофалангеалните, раменните, коленните стави имат подуване на периартикуларните меки тъкани; наличието на ревматоиден фактор в кръвния серум; рентгенови промени: на снимките на двете ръце в директна проекция се забелязва дифузна остеопороза, рацемозни просветления в главите на средните пръсти на метакарпалните кости, малките кости на китката, ставните пространства в ставите на китката са стеснени, повече отляво, контурите на ставните повърхности са размити. III Серопозитивен, т.к в кръвния серум се открива ревматоиден фактор III Бавно прогресиращ курс се показва от данните от анамнезата на заболяването и рентгеновото изследване: по време на заболяването (3 години) не е имало значителна деформация на увредените стави открити, в процеса са включени 2 нови стави (рамо, коляно). Ш За II степен на активност (средна) следните признаци: болка в ставите не само по време на движение, но и в покой, скованост продължава до обяд, силна болка, ограничаване на подвижността на ставите, умерено стабилни ексудативни явления. Хипертермията на кожата над засегнатите стави е умерена. ESR - повишена до 32 mm / h (норма = 15 mm / h), диспротеинемия: албумин в кръвта - 47% при норма = 50-70%, количеството на глобулините - повишено до 35% (норма = 20-30%). Ревматоиден фактор - кл. положителен (+); C - реактивен протеин - sl. положителен (+). III рентгенов етап се определя според данните от рентгеновото изследване: На предоставените изображения на двете ръце в директна проекция се отбелязва дифузна остеопороза, рацемозни просветления в главите на средните пръсти на метакарпалните кости, малките кости на китката, ставните пространства в ставите на китката са стеснени, повече отляво. Контурите на ставните повърхности са неясни. Ш Функционални нарушения I - леко ограничение на движенията в ставите, чувство на скованост сутрин; професионалната годност е запазена, но донякъде ограничена.

Диференциална диагноза: симптом Ревматоиден артрит Ревматичен полиартрит Деформиращ остеоартрит Температура Повишена по време на периода на обостряне Висока в острия курс нормален Тежестта на болката в ставите е значителна Остри болки в острия период Незначителни Естеството на увреждането на ставите Симетрично увреждане на предимно малките стави Увреждане до предимно големи стави По-чести увреждания на едната става Възпалителни промени в персистиращи в ставите Летливи, изчезващи след няколко дни Липсва Дисфункция на ставите Изразени, прогресират с развитието на заболяването Само в острия период Незначителни Уврежданията на сърцето са променливи типично Липсва СУЕ ускорена Ускорена в острия период Хипергамаглобулинемията не се ускорява Изразена само в острия период Липсва С-реактивен протеин Определя се във всички стадии на заболяването Определя се само в острия период Не е определен Титри на стрептококови антитела Леко повишени при някои пациенти лен Значително повишени при повечето пациенти са нормални.

Етиология: 1. Генетични фактори. При пациенти с ревматоиден артрит е установена наследствена предразположеност към нарушена имунологична реактивност. Доказана е тясна връзка между развитието на ревматоиден артрит и антигените на системата за хистосъвместимост HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличието на тези антигени, които кодират имунния отговор на организма, може да промени клетъчния и хуморален имунен отговор към различни инфекциозни агенти и да допринесе за развитието на ревматоиден артрит. Семейната генетична предразположеност се доказва от повишената честота на заболяването сред роднините на пациентите, особено монозиготните близнаци. 2. Инфекциозни агенти: Епщайн-Бар вирус, ретровируси, вирус на рубеола, херпес, парвовирус В19, цитомегаловирус, микоплазма. Рискови фактори: b Женски пол; b Възраст 45 и повече години; b наследствено предразположение; b Съпътстващи заболявания (назофарингеална инфекция, вродени дефекти на костно-ставната система); b Честа хипотермия.

Патогенеза: Патогенезата на ревматоидния артрит се основава на генетично обусловени автоимунни процеси, чиято поява се улеснява от дефицит на Т-супресорната функция на лимфоцитите. Неизвестен етиологичен фактор предизвиква развитието на имунен отговор. Характеризира се с образуването на антитела срещу имуноглобулин - така наречените ревматоидни фактори. Увреждането на ставите започва с възпаление на синовиалната мембрана (синовит), което след това придобива пролиферативен характер (панус) с увреждане на хрущяла и костите. При тези условия се образува самовъзпроизвеждаща се система от имунни комплекси, които предизвикват имунно възпаление не само в синовиалната мембрана, но и в микросъдовото русло на кожата, белите дробове, бъбреците, сърцето и др. Интензивността и клиничният вид на възпалителния процес се определят от гените на имунния отговор.

Лечение: 1. рехабилитация на инфекциозното огнище: тонзилектомия, апендектомия, лечение на кариозни зъби и др.; b антибактериална терапия: пеницилин - 600 000 IU на ден; ампицилин - 2-3 g на ден; стрептомицин - 250 000 - 500 000 IU на ден; биомицин - 400 000 IU на ден Пример: Rp .: Табл. Ampicillini 0.25 N. 20 D.S.: Приемайте по 2 таблетки 4 пъти на ден (независимо от приема на храна) в продължение на 7 дни. Механизъм на действие: активен срещу грам-положителни микроорганизми, салмонела, шигела, протей, ешерихия коли, фридлендер бацили, грипни бацили, т.н. счита се за широкоспектърен антибиотик и се използва при заболявания, причинени от смесена микрофлора. 2. Противовъзпалителна терапия: нестероидни противовъзпалителни средства: ацетилсалицилова киселина - 2-3 g на ден; бутадион - 0,3 - 0,6 g на ден; ибупрофен - 0,6 - 0,8 g на ден; диклофенак - натрий (ортофен) - 0,075 - 0,3 g на ден; напроксен - 0,5 - 0,75 g на ден; индометацин - 0,075 - 0,1 g на ден; Пример: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0.2 N.30 D.S.: Приемайте по 1 таблетка 3 пъти на ден след хранене в продължение на 2 седмици.

Механизъм на действие: относително силен инхибитор на синтеза на простагландини - биогенни вещества, които играят важна роля в развитието на възпаление и болка; има стабилизиращ ефект върху лизозомните мембрани - инхибиране на клетъчния отговор към комплекса антиген-антитяло, инхибиране на освобождаването на протеази; предотвратява денатурацията на протеина. b кортикостероиди: преднизолон - 0,005 - 0,01 g на ден, мехлем; триамцинолон - 0,004 - 0,008 g на ден; бетаметазон - мехлем. Пример: Rp.: Tab. Prednisoloni 0.005 N.20 D.S.: Приемайте по 1 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 10 дни.

Механизъм на действие: е синтетичен аналог на кортизон - глюкокортикостероиден хормон и има всички негови действия, по-специално противовъзпалително, десенсибилизиращо, антиалергично действие. - различни лекарства, които имат противовъзпалителен ефект: димексидът има способността да прониква в биологичните мембрани, включително през кожните бариери, има аналгетични и противовъзпалителни ефекти, умерен антисептичен и фибринолитичен ефект; жлъчка медицинска консерва. Пример: Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: За компреси на коленете. Прилагайте 6 дни. Механизъм на действие: съдържа протеолитични ензими; има локален противовъзпалителен, аналгетичен, регенериращ ефект. 3. десенсибилизираща терапия: - кортикостероиди; b антихистамини: дипразин - 0,0075 - 0,01 g на ден; диазолин - 0,05 - 0,4 g на ден; Пример: Rp.: Tab. Diprazini 0.025 N. 10 D.S.: 1 таблетка 2 пъти дневно след хранене в продължение на 7 дни.

Механизъм на действие: е мощен блокер на H1 рецепторите; намалява реакцията на организма към хистамин - облекчава спазъм на гладката мускулатура, намалява капилярната пропускливост, предотвратява оток на тъканите. 4. физиотерапия: b десенсибилизираща терапия: ултравиолетова еритема; радиотерапия; сероводородни вани; радонови бани; Пример: Пациент х е изпратен в ПТК с диагноза ревматоиден артрит: полиартрит За UVR лечение в областта на китковите стави Локална техника - в областта на китковите стави; Интензитет - слаба (1-2 биодози) еритемна доза; Продължителност на курса - 8 процедури; Честота - 2 пъти седмично. l ускоряване на регенерацията: микровълнова терапия; Пример: Пациент x С диагноза ревматоиден артрит е изпратен в FTK: полиартрит За лечение с микровълни от сантиметровия диапазон на областта на ръцете и коленните стави с дистанционна техника (апарат "Луч-58" ); Средна доза (40-60 W), клирънс - 5 cm; Време на експозиция - 10 минути, през ден; Курсът на лечение - 12 процедури. Физиотерапията повишава съпротивителните сили на организма.

Прогноза: В последствие - персистираща деформация на ставите със сублуксации, рязко ограничение и липса на движение в засегнатите стави поради анкилоза.

Епикриза: Пациент х е хоспитализиран в ревматологичното отделение на Окръжна клинична болница с диагноза ревматоиден артрит, полиартрит, серопозитивно, бавно прогресиращо протичане, II степен на активност. При постъпване се оплаква от болки в метакарпофалангеалните, китките, коленните и раменните стави, които се появяват не само при движение, но и в покой; силна болка, ограничение на подвижността и повишаване на температурата на кожата над тези стави. В тези стави има хрущене по време на движение; тяхното подуване; сутрешна скованост преди обяд; обща слабост; загуба на апетит, световъртеж. От анамнестичните данни е известно, че през 1999 г. за първи път се появи остра болка в лявата китка и метакарпофалангеалните стави на двете ръце, краткотрайна скованост в тези стави, отбелязано общо неразположение. Той е хоспитализиран в Централната районна болница на Асекеевски район, където е диагностициран с ревматоиден артрит. След 2-седмично лечение (диклофенак, дозировката не може да бъде уточнена) болката отшумя. През пролетта на 2000 г. районната поликлиника го изпраща в Окръжна клинична болница, където му предписват преднизолон. 18.02.03 г повторно хоспитализиран в отделението по ревматология на Окръжна клинична болница, поради обостряне на заболяването: болки в метакарпофалангеалните, китките, коленните и раменните стави, които се появяват не само по време на движение, но и в покой; силна болка, ограничение на подвижността и повишаване на температурата на кожата над тези стави. В тези стави има хрущене по време на движение; тяхното подуване; сутрешна скованост преди обяд; обща слабост; загуба на апетит, световъртеж.

Обективно: състоянието на пациента е задоволително, съзнанието е ясно, положението в леглото е активно, пациентът е достъпен за контакт. Телосложението е нормостенично. Външният вид на пациента съответства на възрастта и пола. Височина 164 см, тегло 64 кг. Кожата е суха, чиста, цветът на кожата е блед, еластичността на кожата е запазена, видимите лигавици са розови, влажни. Ограничаване на движението в китката, метакарпофалангеалните, раменните, коленните стави. Синовит на китката, метакарпофалангеалните стави на двете ръце: подуване, повишена температура на кожата в областта на ставата, болка при палпация. Данни от лабораторни изследвания: в ОАК (18.02.03 и 28.02.03) - ускорена СУЕ; биохимичен кръвен тест (18.02.03) - диспротеинемия: хипоалбуминемия, хиперглобулинемия; повишено съдържание на фибриноген; имунологичен кръвен тест (18.02.03): ревматоиден фактор - слабо положителен (+); С-реактивен протеин - слабо позитивен (+); Рентгеново изследване (21.02.03): дифузна остеопороза, рацемозно просветление в главите на средните пръсти на метакарпалните кости, малките кости на китката, ставните пространства в ставите на китката са стеснени, повече отляво. Контурите на ставните повърхности са неясни. Заключение: ревматоиден артрит II стадий.

Въз основа на горното е поставена диагнозата: "Ревматоиден артрит: полиартрит, серопозитивно, бавно прогресиращо протичане, активност II степен, рентгенологичен стадий II, функционални нарушения I." Проведена е интензивна противовъзпалителна (диклофенак-натрий, преднизолон), десенсибилизираща (преднизолон, физиотерапия: ултравиолетово облъчване, микровълни) терапия. Реп.: табл. Prednisoloni 0.005 N.20 D.S.: Приемайте по 1 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 10 дни Rp.: Tab. Ortopheni 0.025 N.20 D.S.: Приемайте по 1 таблетка 2 пъти дневно веднага след хранене, без да дъвчете, в продължение на 14 дни. Пациент на 47 години е насочен към ПТО.

С диагноза ревматоиден артрит: полиартрит За лечение с микровълни в сантиметров диапазон на областта на ръцете и коленните стави Дистанционна техника (апарат "Луч-58"); Средна доза (40-60 W), клирънс - 5 cm; Време на експозиция - 10 минути, през ден; Курсът на лечение - 12 процедури. По време на престоя в болницата имаше положителна тенденция - изчезнаха признаците на синовит (болка, намалена подвижност, подуване, локално повишаване на температурата, зачервяване в областта на китката, метакарпофалангеалните, раменните и лакътните стави), продължителността на сутрешната скованост намаля с 3 часа. Препоръки: необходимо е да се изключи възможността от хипотермия, както локална, така и обща; повишаване на устойчивостта на тялото с помощта на физическа култура, витаминна терапия; яжте храни, богати на фибри - зеленчуци, плодове, плодове и др.

Литература

1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнева А.С., "Вътрешни болести", М.: Медицина, 1991 г.

2. Василенко В.Х., А..Л. Гребенев; Пропедевтика на вътрешните болести; М.: Медицина, 1989

3. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И.; Диагностичен наръчник на терапевта; Минск, Беларус, 1993 г

4. Окороков A.N., Диагностика на заболявания на вътрешните органи; М. "Медицинска литература", 2000 г

5. Петровски Б.В.; Кратка медицинска енциклопедия; М .: "Съветска енциклопедия", 1990 г.

6. Денисов И.Н., Улумбеков Е.Г.; 2000 болести от А до Я; М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998

7. В.А. Носонова "Ревматични заболявания"

8. Зборовская И.А.; въпроси на клиничната ревматология; Москва, АОЗТ "Велес", 1999 г

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Клиничната диагноза е остър панкреатит. История на развитието на заболяването. Оплакванията на пациента по време на приема. Пълни лабораторни и инструментални изследвания. Резултатите от ултразвук на коремната кухина. Обосновка на диагнозата, план за лечение. Кураторски дневник.

история на заболяването, добавена на 13.01.2011 г

Характеристика и съставяне на медицинска история. Структурата на медицинската история на пациента: паспортна част, оплаквания, история на развитието на заболяването, история на живота, обективен преглед на пациента, предварителна диагноза, план за изследване и лабораторни резултати.

курсова работа, добавена на 22.02.2009 г

Паспортни данни на пациента. Клинична диагноза "Серопозитивен ревматоиден артрит, полиартрит с висцерални прояви". Анамнеза на заболяването и характеристики на клинични и лабораторни синдроми. Диференциална диагноза и основни методи на лечение.

история на случая, добавена на 09/11/2011

анамнеза. предварителна диагноза. Клинична диагноза. Диференциална диагноза: остър бронхит, бронхит или обструктивен бронхит, хронична пневмония, рецидивиращ бронхит. Окончателна диагноза въз основа на анамнеза и клиничен преглед.

история на заболяването, добавена на 03.01.2008 г

Състоянието на основните органи и системи на пациента. История на заболяването. Лабораторни и инструментални методи на изследване. Клинична диагноза и нейната обосновка. Имунопатогенеза. Основните методи за лечение на заболявания на ставите. Медицинска терапия.

история на заболяването, добавена на 03/10/2009

Акушерска и гинекологична история. Вагинален преглед. предварителна диагноза. План за изследване. Клинична диагноза, нейната обосновка: кистозна формация в десния яйчник. Кистозно променен ляв яйчник. Клинична диагноза. Тактика на лечение.

история на заболяването, добавена на 28.02.2016 г

Оплакванията на пациента. История на заболяването. История на живота на пациента. алергична анамнеза. обективни данни. Лабораторни методи на изследване. Етиология и патогенеза на заболяването. Обосноваване на патологични симптоми и синдроми. Клинична диагноза.

резюме, добавено на 18.11.2008 г

История на развитието на заболяването (анамнеза) и живота. Анализ на състоянието на всички системи на тялото на пациента. Предварителна клинична диагноза и нейната обосновка: рак на сигмоидното дебело черво. Данни от допълнителни методи на изследване. Придружаващи заболявания.

медицинска история, добавена на 03.03.2009 г

Оплакванията на пациента по време на приема. Състоянието на основните органи и системи. Етиология и патогенеза на заболяването. Клинична диагноза и нейната обосновка. Имунопатогенеза. Етапна епикриза. Основните методи за лечение на заболявания на ставите. Прогноза на заболяването.

история на заболяването, добавена на 03/10/2009

Характеристики на язва на дванадесетопръстника. Клинична диагноза, медицинска история. Диференциална диагноза на стомашна и дуоденална язва. Медикаментозно лечение на заболяването, профилактика, диетично хранене, курортна почивка.

История на заболяването

Оплаквания

Педиатрична история на реактивен артрит

За това как да се лекува реактивен артрит при деца, Комаровски Е.О.

Видове реактивен артрит при деца

Симптоми

Диагностика

Терапевтични мерки

Предотвратяване

Детски ревматоиден артрит - необходимо е продължително лечение

Причини за заболяването

Патогенеза на заболяването

Какви са проявите на болестта

Началната фаза на заболяването е ексудативна

пролиферативна фаза

Ставна форма на заболяването

Ставно-висцерална форма на заболяването

Синдромът на Still

Алергосептична форма

Отделни висцерални форми

Диагностика на заболяването

Подходи за лечение

Предотвратяване на заболявания

История на заболяването Ювенилен ревматоиден артрит, системна форма, алергосептичен вариант в началото, серонегативна при RF, активност 0-1, Rg-стадий 2-1, NF-1-0

Медицинска история в педиатрията реактивен артрит

Реактивен артрит при деца

Симптоми на реактивен артрит при деца

Лечение на реактивен артрит при деца

Възможни последствия

Ако има проблем

Реактивен артрит

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Подобни документи

История на заболяването
Ювенилен ревматоиден артрит, системна форма, алергосептичен вариант в началото, серонегативна при RF, активност 0-1, Rg-стадий 2-1, NF-1-0