Рецидивиращите инфекции (РИ) на долните пикочни пътища (ДПИ) при жените са един от основните и дискутирани проблеми на съвременната урология. Това обстоятелство се дължи на високата честота на рецидивите на това заболяване. В този случай РИ е сложна инфекция, която възниква на фона на анатомични, функционални, хормонални и дисбиотични нарушения на тялото.

Разбира се, различни микроорганизми с доминиране на опортюнистична микрофлора също играят важна роля в развитието на РИ.

Доказани бактериални агенти на етиологичната структура на РИ са грам-отрицателни микроорганизми, главно представители на семейството Enterobacteriaceae, по-специално Ешерихия коли, някои щамове Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.и неферментиращи грам-отрицателни бактерии (NGOP). През последните години се появиха работи, които показват тенденция за изместване на етиологичната структура към грам-положителна флора, по-специално коагулазо-отрицателни стафилококи (COS). Освен това са проведени редица изследвания, които показват участието на неклостридиални анаеробни бактерии в генезиса на развитието на РИ.

Въпреки това, не всички видове микроби в пикочните пътища са еднакво вирулентни. Вирулентните щамове на бактериите имат специални механизми, които определят техните патогенни свойства, сред които един от най-важните в генезиса на развитието на РИ е адхезията.

Бактериалната адхезия, според много автори, е основната точка в колонизацията на тъканните повърхности на организма гостоприемник. В допълнение, бактериалната адхезия не само насърчава колонизацията на микроорганизми, но благоприятства инвазията на бактерии в стената на пикочния мехур. Важни за адхезивната активност на микроорганизмите са: нарушения на пропускливостта или производството на мукополизахаридно вещество, нарушения на кръвообращението на стената на пикочния мехур, наличие на готови рецептори за взаимодействие с рецепторите на микроорганизма и намаляване на защитните механизми на стена на пикочния мехур. Колкото повече са нарушени локалните и общите защитни механизми на човешкото тяло, толкова по-голям е патогенният потенциал на бактериалните агенти.

По този начин тежестта на възпалителния процес зависи от състоянието на локалния и общия имунитет, както специфичен, така и неспецифичен. Патологичните промени в имунната система са една от вероятните причини, водещи до хронично протичане и рецидив на възпалителния процес.

Стандартната терапия за LUT инфекции обикновено включва антибиотици. Но нито един от антибиотиците не осигурява защита срещу РИ в нарушение на защитните механизми на пикочните пътища.

Известно е, че лигавицата на пикочния мехур има бактерицидно действие. Това е доказано преди всичко по отношение на представителите на семейството Enterobacteriaceae, нарушавайки производството на специфични мукополизахариди и секреторен IgA. В допълнение, по време на дългосрочен възпалителен процес, производството на секреторни инхибитори на бактериалната адхезия страда, които включват олигозахариди с ниско молекулно тегло, лактоферин и протеин на Tamm-Horsfell (THP), гликопротеин, синтезиран от клетки на тубуларен епител на възходящата верига на Henle и извити дистални тубули и се секретира в урината. THP се намира както на повърхността на епителните клетки, така и в разтворима форма в урината. THP инхибира адхезията E. coli 1-ви тип и E. coliносещи S-фимбрии.

Факторите на персистиране (FP) на уропатогенните щамове също водят до хронична инфекция. Те включват анти-интерферон, анти-лизозим, анти-комплементарни дейности.

В допълнение, множествената антибиотична терапия допринася за образуването на нови клонове на бактериални щамове поради трансфера на гени, отговорни за експресията на факторите на патогенност.

В допълнение към бактериите от ПМ, някои антибактериални лекарства, които традиционно се използват за лечение на LUT инфекции, могат да нарушат етапите на имунологичната защита. Поради това понякога се налага използването на алтернативни подходи за лечение при наличие на РИ.

По-специално, имуномодулаторната терапия е призната за най-важната връзка в патогенетичната терапия на инфекции на пикочните пътища, която може да предотврати хронично възпаление. Неговите задачи включват стимулиране на фагоцитната активност, нормализиране на баланса на Т-клетъчната връзка на имунитета, стимулиране на образуването на интерферон и синтеза на неспецифични защитни фактори. Затова през последните години се появиха редица публикации, доказващи ползите от имуномодулиращата терапия. Включването на интерферон в комплексното лечение на инфекции на пикочните пътища се дължи на факта, че персистиращата бактериална инфекция уврежда уроепителни клетки и възпрепятства синтеза на собствени интерферони. От трите идентифицирани вида човешки интерферон - интерферон алфа, бета и гама - препаратите с интерферон алфа се използват при лечението на латентни форми на инфекции с LUT. Сред тях най-известният е Viferon®, комплексен препарат, съдържащ интерферон алфа 2b, токоферол ацетат и аскорбинова киселина. Има антивирусно, антибактериално и антипролиферативно действие. Директният ефект на лекарството Viferon® върху имунната система се проявява чрез активиране на естествени убийци, Т-хелпери, увеличаване на броя на цитотоксичните Т-лимфоцити и увеличаване на диференциацията на В-лимфоцитите. Известно е, че токоферолът и аскорбиновата киселина във Viferon® са компоненти на антиоксидантната система и имат мембранно стабилизиращ ефект, насърчават регенерацията на тъканите и подобряват тъканното дишане. Тези обстоятелства позволяват използването на интерферони, когато при нарушаване на пропускливостта на мукополизахаридната субстанция на пикочния мехур е необходима антиоксидантна и регенеративна активност за намаляване на възпалението в стената на пикочния мехур. Доказано е, че ректалното приложение на интерферон алфа 2b осигурява по-продължителната му циркулация в кръвта, отколкото интрамускулното и интравенозното приложение.

Материали и методи.Изследвани са 64 жени с установен хроничен бактериален цистит без анатомо-физиологични нарушения на пикочните пътища. Възрастта на изследваните пациенти е от 27 до 54 години. Изследването се основава на данни от клинични, лабораторни, бактериологични изследвания, консултация с гинеколог, ако е необходимо, изстъргване на уретрата и влагалището за полимеразна верижна реакция за изключване на полово предавани инфекции. Културите на урина и определянето на степента на бактериурия се извършват съгласно общоприетите методи, като се използват аеробни и анаеробни техники за култивиране. Изолираните щамове микроорганизми са идентифицирани по морфологични, тинкториални, културни и биохимични свойства. Чувствителността на изолирани микроорганизми е определена към 36 антибактериални лекарства.

Като патогенетична терапия, 34 жени (група 1) са получили антибиотична терапия в размер на единична доза фосфомицин трометамол (Monural) в доза от 3 g, а 30 жени (група 2) са получили антибиотична терапия фосфомицин трометамол в същата доза в комбинация с интерферони (Viferon®, ректални супозитории 1 000 000 IU). Viferon® (рекомбинантен интерферон алфа 2b в комбинация с антиоксиданти) се предписва 1 000 000 IU на ректума 2 пъти на ден с интервал от 12 часа в продължение на 20 дни.

Резултати.Рандомизирането на групите показа тяхната съпоставимост по отношение на възраст, медицинска история и клинични прояви.

Средната продължителност на заболяването и в двете групи е повече от 7 години.

Всички пациенти преди това многократно са приемали антибактериални лекарства от различни химични групи със следващия рецидив на инфекция на пикочните пътища.

40,6% от жените при първите симптоми на заболяването са приемали антибиотици сами, без консултация с лекар и лабораторни изследвания на урината.

Симптоми, регистрирани при пациенти в двете групи: болка, често уриниране, императивни позиви за уриниране, хематурия (Таблица 2).

Водещ симптом при всички изследвани пациенти е болката. За да анализираме интензивността и тежестта на болката, използвахме визуална аналогова скала (VAS), предлагайки на пациентите да оценят интензивността на болката по 5-точкова система: 4 - много интензивна болка, 3 - интензивна, 2 - умерена, 1 - лека, 0 - без болка (Таблица 3).

При всички пациенти е регистрирана левкоцитурия. Индекс< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

При културно изследване в 94% от случаите е изолирана бактериална смесена инфекция от урината, причинена както от факултативни анаеробни, така и от неклостридиални анаеробни бактерии. Средната степен на замърсяване на урината е 106 CFU/ml.

Между първата и втората група се наблюдават статистически значими разлики след лечението. При по-голямата част от жените от 1-ва група се постига бърз клиничен ефект на фона на терапията с фосфомицин. Така при 18 (53%) пациенти се характеризира с пълно изчезване на основните симптоми на остър цистит на 3-5-ия ден от лечението, при 5 (11,7%) пациенти - на 7-ия ден от лечението, въпреки че при 7 (23,5%) от пациентите, клинико-лабораторната картина на остър цистит продължава, което налага повторно приложение на фосфомицин на 10-ия ден от лечението. След многократно приложение на лекарството се постига клинично подобрение - изчезването на симптомите на заболяването и липсата на необходимост от допълнително предписване на антибактериални лекарства, което е отбелязано при 4 (17,6%) пациенти. Въпреки това, 3 жени се нуждаят от продължителна антибиотична терапия със смяна на антибактериалното лекарство.

Във втората група, по време на терапията с Fosfomycin trometamol + Viferon® (ректални супозитории 100 000 IU), във всички случаи се наблюдава регресия на клинико-лабораторните показатели на 5-ия ден от лечението. Но пълното облекчаване на симптомите на остър цистит е регистрирано на 6-ия ден от лечението при 27 (90%) пациенти и при 3 (10%) пациенти до 15-ия ден от лечението след повторно приложение на фосфомицин трометамол.

Ефективността на терапията е оценена след 1, 3, 6 и 12 месеца.

При оценка на ефективността на лечението в рамките на 12 месеца, рецидив на инфекцията е отбелязан след 3 месеца при 6% от пациентите от 1-ва група. След 6 месеца повторно лечение е предписано при 17,1% от жените в 1-ва група, срещу съответно 6,6% от пациентите във 2-ра група. Рецидив на заболяването след 12 месеца е регистриран в 35,3% от случаите при пациенти от 1-ва група, докато във 2-ра група тази цифра е 10%, което показва значително по-висока ефективност на комбинацията от антибактериални лекарства с интерферони, по-специално с Viferon ®, при лечение на РИ на долните пикочни пътища (фиг.).

Дискусия. Конвенционалното антибиотично лечение може да помогне при остра LUT инфекция, но не осигурява дългосрочна защита срещу RI.

Анализът на анамнестичните данни показва, че всички прегледани жени отбелязват рецидив на заболяването през годината на фона на продължаваща антибиотична терапия. Използването на антибиотици от различни групи не намалява честотата на рецидивите. Установено е също, че някои от изследваните жени самостоятелно приемат антибактериални лекарства, без да извършват бактериологичен анализ на урината, а нерационалната употреба на антибиотици води до развитие на резистентност и депресия на имунната система.

В допълнение, в 94% от случаите е открита смесена инфекция, съчетаваща асоциацията на микроорганизми от различни бактериални групи с множествена антибактериална чувствителност.

Следователно е оправдано да се използват алтернативни подходи към лечението за лечение или профилактика на РИ, сред които имунотерапията е по-разумна и доказана днес. Като се има предвид способността на интерферона да повишава производството на имуноглобулини, фагоцитната активност на макрофагите и да потиска възпроизвеждането на бактерии, беше оправдано използването на интерферон при лечението на RI LUTI.

При използване на интерферон в комбинация с антибиотици при лечението на РИ, рецидив на заболяването в рамките на 12 месеца е регистриран само при 10% от изследваните пациенти.

заключения

При RI на пикочните пътища се нарушават различни имунологични връзки в защитата на стената на пикочния мехур.

Терапията, комбинираща имуномодулатори и антибиотици, позволява постигане на бърз клиничен и лабораторен ефект при жени с RI LUT.

Получените данни изискват допълнително проучване на въпроса за употребата на интерферони за лечение на RI LUT.

Литература

1. Злушко Е. Н., Белозеров Е. С., Минин Ю. А.Клинична имунология. Санкт Петербург: Питър, 2001.
2. Лоран О. Б., Петров С. Б., Переверзев Т. С., Синякова Л. А., Винаров А. З., Косова И. В.Ефективността на фосфомицин триметамол при лечението на пациенти с хроничен рецидивиращ цистит // Ефективна фармакотерапия в урологията. 2008. № 4. С. 2.
3. Меншиков В.В.Лабораторни методи на изследване в клиниката: справочник. Москва: Медицина, 1987. 383 с.
4. Набока Ю. Л., Коган М. И., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Ковалева Е. А.Оценка на микробния фактор при хроничен цистит / VI руски конгрес "Мъжко здраве" с международно участие. Конгресни материали. М., 2010. С. 83-84.
5. Набока Ю. Л., Гудима И. А., Ибишев Х. С., Мирошниченко Е. А., Коган М. И., Василиева Л. И.Етиологична структура и антибиотична чувствителност на уропатогени при хронична рецидивираща инфекция на долните пикочни пътища // Урология. 2011, № 6. С. 12-15.
6. Перепанова Т. С.Възможности за фитотерапия при рецидивиращи инфекции на пикочните пътища // Ефективна фармакотерапия в урологията. 2010. № 1. С. 6-13.
7. Пушкар Д. Ю., Зайцев А. В.Модерен възглед за употребата на цефиксим при лечение на инфекции на пикочните пътища // Руско медицинско списание. 2010. № 29.
8. Пушкар Д. Ю., Зайцев А. В.Съвременни възможности за имунопрофилактика на неусложнени инфекции на пикочните пътища.
9. Стрелцова О. С., Тарарова Е. А., Киселева Е. Б.Употребата на лекарството Lavomax при хроничен цистит // Урология. 2008, № 4.

Х. С. Ибишев,доктор на медицинските науки, професор

GBOU VPO RostGMU на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия,Ростов на Дон

А.В. ЗАЙЦЕВ, д-р, професор, Н.В. ТУПИКИНА,Московски държавен университет по медицина и стоматология, Катедра по урология

Инфекцията на пикочните пътища е една от най-честите бактериални инфекции, която се среща предимно при жените. В същото време постигането на бързо облекчаване на симптомите чрез оптимален избор на антимикробна терапия с едновременен контрол на патогена и превантивни мерки за рецидив на заболяването в момента е трудна задача. В епохата на нарастваща микробна резистентност към антимикробни средства е необходима тяхната внимателна и балансирана употреба, като се вземат предвид възможните рискови фактори за развитие на резистентност.

Тази статия предоставя преглед на съвременната литература по етиология и патогенеза, ключови аспекти на диагностиката и лечението на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Представените клинични ръководства трябва да допринесат за по-адекватното предписване на антибиотици при пациенти с инфекции на пикочните пътища. Според тях трябва да се предпочитат антибиотици с по-малък потенциален риск от повишаване нивото на резистентност. Флуорохинолоните и други широкоспектърни антибиотици трябва да бъдат запазени за терапия от втора линия. Необходимо е също така да се сведе до минимум употребата на профилактични антибиотици при пациенти с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, да се опитаме да елиминираме съществуващите рискови фактори за рецидив при пациентите и да продължим да търсим алтернативни методи за лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища.

Въведение и епидемиология

Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е една от най-честите бактериални инфекции, предимно при жените. Според редица автори 50-60% от възрастните жени имат един клиничен епизод на UTI през живота си. Като правило, UTI се проявява под формата на остър цистит, с оплаквания от често уриниране и позиви за уриниране, дизурия и в някои случаи кръв в урината. В същото време постигането на бързо облекчаване на симптомите чрез оптимален избор на антимикробна терапия с едновременен контрол на патогена и превантивни мерки за рецидив на заболяването в момента е трудна задача.

Рецидивираща инфекция на пикочните пътища (UTI) се определя като 2 неусложнени UTI подред в рамките на 6 месеца. или, по-традиционно, като получаване на 3 положителни култури при бактериологичен анализ на урина през предходните 12 месеца. . Повечето рецидиви настъпват през първите 3 месеца. след първична инфекция, често придружена от групиране на инфекции. Mabeck и др. (1972) установяват, че около половината от жените след спонтанно разрешаване на неусложнена UTI развиват рецидив на това заболяване през следващата година. При жени на възраст от 17 до 82 години с анамнеза за UTI, рецидив е отбелязан в 44% от случаите по време на 1 година проследяване (53% при жени над 55 години и 36% при по-млади жени). Резултатите от проспективно проучване на 1140 жени от Haylen et al. показаха, че общото разпространение на рецидивираща UTI е средно 19%.

Етиология и патогенеза

Повечето рецидиви на UTI възникват в резултат на реинфекция, въпреки че в някои случаи процесът се дължи на персистирането на микроорганизми върху уротелиума (образуване на вътреклетъчни бактериални общности, IBC) или наличието на огнища на инфекция, като камъни, чужди тела, уретрални дивертикули, инфектирани бъбреци. По правило заболяванията на горните и долните пикочни пътища имат възходящ тип инфекция поради локалното разпространение на фекална флора от перианалната област към пикочно-половата област, където организмите се разпространяват нагоре през уретрата. Въпреки това, в почти 85% от случаите Ешерихия колие причинителят на това заболяване Staphylococcus saprophyticusсе среща в 10-15% от случаите и само малка част се пада на такива представители Enterobacteriaceae, как Протейи Klebsiella spp..

Ешерихия колие основният причинител на UTI поради наличието на вирулентни фактори, които не само засягат афинитета на патогена към уротелиума (адхезия към епителните клетки поради наличието на фимбрии и вили), но също така предотвратяват развитието на имунната система на пациента отговор. Разбира се, освен вирулентността и концентрацията на патогена, т.нар. рискови фактори за развитие на екзацербация на UTI, които включват:

1) анатомични и физиологични особености на женското тяло (къса и широка уретра, близост до естествени резервоари на инфекция - анус, вагина; клиторо-уретрално разстояние, хипермобилност на уретрата, уретро-хименални сраствания; вродени аномалии на развитие - ектопия на пикочен мехур, уретери; дистопия на външния отвор на уретрата, ишиална хипоплазия, включително неврологични състояния при пациенти в напреднала възраст, свързани с увреждане на гръбначния мозък или диабетна невропатия). Също така към тази група могат да бъдат приписани такива патологични състояния като релаксация и изразен пролапс на тазовото дъно, което води до увеличаване на обема на остатъчната урина, което също е риск от развитие на повтарящи се UTI;

2) чести съпътстващи гинекологични заболявания - възпалителни процеси във влагалището, хормонални нарушения (включително хипоестрогенемия - алкализиране на pH на влагалището и намаляване на броя на Lactobacillus), водещи до вагинална дисбиоза и размножаване на патогенна микрофлора в нея, т.к. както и цервикално-вагинални антитела;

3) поведенчески аспекти - честотата на полов акт (наличие на ППИ) и естеството на използваните контрацептиви (спермициди), които могат да увеличат скоростта на вагинална и периуретрална колонизация на Escherichia coli.

Наличието на хематурия и спешно уриниране, според някои изследователи, показва наличието на силно вирулентна микрофлора. Рисковите фактори за развитие на RITI включват предишен сексуален контакт, нов сексуален партньор и употребата на спермициди. Ноноксинол-9, най-често използваният спермицид, е токсичен за лактобацилите, особено за тези, които произвеждат H2O2, включително Lactobacillus crispatus. Токсичният ефект на спермицидите е по-слабо изразен по отношение на E. coli, докато неговите адхезивни свойства могат дори да бъдат подобрени. Има по-честа колонизация на влагалището E. coliпри жени, използващи спермициди.

В допълнение, рискът е повишен при пациенти на възраст под 15 години и при наличие на UTI в историята на майката. Продължават изследванията върху индивидуалните генетични характеристики при пациенти с RITI, включително кръвната група Lewis, въз основа на параметрите на 4 антигена, кодирани от гена Le (разположен на хромозома 19) и полиморфизъм на toll-подобен рецептор.

Тъй като E. coliостава най-честият уропатоген, съставляващ 65–95% от микроорганизмите, изолирани от пикочните пътища, много епидемиологични проучвания се фокусират върху изследването на резистентността E. coli. Днес се обръща голямо внимание на връзката между предписването на антибиотици, техния страничен увреждащ ефект и развитието на резистентност към уропатогените. В регионите с високо ниво на предписване на флуорохинолони, според различни показания, има и високо ниво на резистентност към тях в сравнение с региони, където лекарствата от тази група се предписват по-рядко. Въпреки настоящите одобрени насоки за лечение на инфекции на пикочните пътища, проучвания, проведени в различни страни, показват злоупотреба с антибиотици както в болничната, така и в извънболничната практика.

Микроорганизмите имат различни механизми за развитие на резистентност към антибиотици. Придобитата резистентност се характеризира със способността на отделните щамове бактерии да останат жизнеспособни при тези концентрации на антибиотици, които потискат по-голямата част от микробната популация. Възможни са ситуации, когато голяма част от микробната популация проявява придобита резистентност. Появата на придобита резистентност при бактериите не е непременно придружена от намаляване на клиничната ефективност на антибиотика. Формирането на резистентност във всички случаи е генетично обусловено: придобиване на нова генетична информация или промяна в нивото на експресия на собствените гени. Известни са следните биохимични механизми на бактериална резистентност към антибиотици: модификация на мишената на действие, инактивиране на антибиотика, активно отстраняване на антибиотика от микробната клетка (ефлукс), нарушение на пропускливостта на външните структури на микробната клетка, и образуването на метаболитен "шънт". Важен елемент на резистентност е локализирането на кодиращите гени: плазмидни или хромозомни. Тази характеристика определя епидемиологията на резистентността. При плазмидна локализация на гени се наблюдава бързо интра- и междувидово разпространение на резистентност, при хромозомна локализация се наблюдава разпространение на резистентен клон.

Пример за развитие на плазмидна резистентност е резистентността към карбапенеми. Klebsiella pneumoniaeи резистентност към флуорохинолони Enterobacteriaceae. Плазмидите често съдържат гени, кодиращи резистентност към различни лекарства, така че микроорганизмите, които са резистентни към едно антимикробно лекарство, могат да бъдат резистентни към други.

Най-често срещаният механизъм на резистентност на микроорганизмите към β-лактами е тяхното ензимно инактивиране в резултат на хидролиза от β-лактамазни ензими. Към днешна дата са описани около 200 такива ензими, сред които специално внимание се обръща на бета-лактамазите с разширен спектър (ESBLs), които се срещат в E. coliи Klebsiella pneumoniae. Честотата на експресията на ESBL варира според региона, но не винаги е възможно да се получат точни национални и международни данни. Известно е, че плазмидите сега се откриват в региони, където не са били откривани преди.

Карбапенемите остават ефективни срещу ESBL-продуциращи организми в повечето случаи. В същото време се наблюдава увеличение на случаите на резистентни към карбапенем Enterobacteriaceaeпоради експресията на карбапенемазни ензими. Клинично най-значимите карбапенемази са Klebsiella pneumoniaeкарбапенемаза (KPC) и New Delhi metalo-β-lactamase-1 (NDM-1).

KPC изразът е открит в много Enterobacteriaceae, включително E. coliи Протей, както и в микроорганизми, които не принадлежат към този клас Pseudomonas aeruginosa. В допълнение към β-лактамите (цефалоспорини и карбапенеми), тези щамове микроорганизми обикновено са резистентни към хинолони и аминогликозиди. Дълго време се смяташе, че резистентността към KPC се среща само в САЩ, където беше идентифицирана за първи път през 2001 г., но през 2005 г. KPC беше открита във Франция при пациент, наскоро хоспитализиран в САЩ. Този ензим е хромозомен сегмент, способен да се вмъкне в различни плазмиди, което улеснява бързото и междувидово предаване. Друг проблем е ненадеждността на определянето на съпротивлението чрез стандартни методи. Не винаги е възможно да се открие in vitro резистентност към карбапенеми чрез тестване на чувствителността към меропенем и имипенем, тъй като някои носители остават в зоната на чувствителност. Тестването за чувствителност към ертапенем дава по-добри резултати от другите карбапенеми. При повишаване на минималната инхибиторна концентрация (MIC) към карбапенеми трябва да се използва модифициран тест на Hodge за по-нататъшно идентифициране на резистентност. Вярно е, че тази ad hoc техника е трудна за прилагане и е възможно много лаборатории да не успеят да открият експресията на KPC.

Carbapenemase NDM-1 е идентифициран за първи път при пациент, хоспитализиран в Ню Делхи, Индия през 2007 г. Разпространението му в този регион в момента се оценява на 5% до 18%. През 2010 г. резистентност поради наличието на NDM-1 се наблюдава в целия свят, с изключение на Централна и Южна Америка. През 2012 г. в САЩ са регистрирани 13 подобни случая. Микроорганизмите, експресиращи NDM-1, обикновено са чувствителни към колистин и могат да бъдат чувствителни към тигециклин и фосфомицин. Генът NDM-1 се прехвърля с различни плазмиди, често силно подвижни, между грам-отрицателни микроорганизми. Те могат да колонизират хората и да замърсят водата и околната среда.

Определянето на местното съпротивление е трудна задача. Много болници наблюдават резистентността в своите микробиологични лаборатории. Тези данни може да отразяват по-голяма част от спектъра на нозокомиалните инфекции, отколкото тези, открити при амбулаторни пациенти. Следователно болничните антибиограми показват по-високо ниво на резистентност в този регион. Въпреки това, IDSA препоръчва да се избягва употребата на антимикробни средства, когато местната резистентност към тях е 20%, като признава, че амбулаторните клиницисти може не винаги да следват тези препоръки. Изследването на устойчивостта на микроорганизмите в извънболничната практика е от голямо практическо значение.

Урокултурата остава златен стандарт за потвърждаване на инфекции на пикочните пътища, но получаването на резултатите отнема повече от 24 часа.В повечето случаи диагнозата се основава на клинична история, физикални находки и анализ на урината. Използването на тест ленти за това е бърз и рентабилен метод, който ви позволява да определите естеразата на левкоцитите и наличието на нитрити в урината. Този метод има ниска чувствителност, не всички уропатогени могат да превърнат нитратите в нитрити. Дори при отрицателни показатели не винаги е възможно да се изключи UTI. Вероятността от UTI се увеличава при наличие на хематурия и съдържание на нитрити в урината. Наличието на симптоми, характерни за UTI, остава решаващо, въпреки че при жени с уринарни нарушения бактериурията може да липсва в 30-50% от случаите. В същото време ниската бактериурия от 102 CFU на фона на симптомите на UTI има определена диагностична стойност.

Когато диагнозата не е напълно ясна, се допуска отложено приложение на антибиотици. В тези случаи се извършва култура на урина, при положителен резултат се предписва антимикробна терапия след 48 часа. В рандомизирано контролирано проучване на този подход беше установено, че пациентите в групата на отложените антибиотици са получавали лекарството по-рядко, въпреки че в случай на потвърдена инфекция на пикочните пътища техните симптоми персистират 37% по-дълго в сравнение с групата пациенти, които са получавали незабавно антимикробна терапия. Тежестта на симптомите в двете групи не се различава значително и не се наблюдава прогресиране на UTI и развитие на пиелонефрит при пациенти, получаващи забавена терапия.

Поради трудността при определяне на точното ниво на географска резистентност, много проучвания са изследвали индивидуалните рискови фактори за развитие на резистентни UTI. Тези фактори включват възраст над 60 години, скорошно международно пътуване, история на UTI, хронично заболяване, скорошна хоспитализация и предходна антибиотична терапия. Тези рискови фактори трябва да се имат предвид при предписване на емпирично лечение и, ако има такива, трябва да се обмисли изследване на културата преди избора на антибиотик.

Диагностика

Пациентите с повтарящи се инфекции на пикочните пътища трябва да имат задълбочена анамнеза, включително възможната връзка на епизодите на инфекции на пикочните пътища със сексуалния контакт и контрацепцията. Необходимо е да се проведе гинекологичен преглед, за да се изключат възпалителни заболявания на репродуктивната система, заболявания на уретрата, да се оцени топографско-анатомичните връзки на долните пикочни пътища и гениталните органи, наличието на вагинална атрофия или тежък пролапс на тазовите органи. (цистоцеле или пролапс на матката). Възможното наличие на остатъчна урина се изключва чрез ултразвук или катетеризация на пикочния мехур. За изключване на анатомични аномалии и неоплазми на пикочно-половата система се извършва ултразвук на пикочните пътища и уретроцистоскопия. При наличие на съпътстващи рискови фактори е показан скрининг за наличие на захарен диабет, последван от консултация с ендокринолог. Лабораторните изследвания за усложнен или рецидивиращ цистит, в допълнение към общия анализ на урината (с определяне на нитрити и левкоцити), включват:

Бактериологично изследване на урината, което се извършва за точно идентифициране на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства; както и изследване за полово предавани инфекции (PCR от два локуса - уретра, цервикален канал);
изследване за вирусни инфекции (ELISA за определяне на имуноглобулини за херпес, цитомегаловирус), цитонамазка и култура на вагинално течение с количествено определяне на лактобацили), за да се изключи дисбиоза.

Лечение

Изборът на антимикробни лекарства за лечение на неусложнен цистит се извършва, като се вземат предвид съществуващите препоръки за лечение на инфекции на пикочните пътища (EAU, AUA, IDSA, Russian National Guidelines 2014), които се основават на принципите на медицината, основана на доказателства и резултатите от проучванията. Понастоящем няколко лекарства са с доказана ефикасност при лечението на пациенти с NSP инфекция.

Нитрофурантоин.Нитрофурантоинът е неактивен антисептик, който се активира в урината от микроорганизми.

Микрокристалната форма на нитрофурантоин (Фурадантин) се абсорбира бързо и причинява стомашно-чревни смущения, поради което се използва рядко. Макрокристалният нитрофурантоин (Macrodantin) има по-голяма молекула и се абсорбира по-бавно. Третата форма на нитрофурантоин, монохидратни макрокристали или нитрофурантоин с модифицирано освобождаване (Macrobid), се състои от 75% нитрофурантоин монохидрат и 25% макрокристали, докато в стомаха се образува гелообразна матрица и освобождаването на лекарството е бавно. Биоеквивалентността се увеличава, когато лекарството се приема с храна. Поради бързата бъбречна екскреция, терапевтичната концентрация в кръвта рядко достига оптимални стойности и лекарството не се използва за лечение на пиелонефрит или простатит. Клирънсът на лекарството е пропорционален на клирънса на креатинина, поради което при наличие на бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дневната доза.

Сравнителни проучвания на ефективността на нитрофурантоин показват, че 3-дневен курс на лечение с ципрофлоксацин води до по-високо ниво на унищожаване на микроорганизми, отколкото при лечение с нитрофурантоин, но клиничната ефикасност е същата. Петдневен курс на лечение с нитрофурантоин е сравним по резултати със 7-дневен курс на лечение с триметоприм-сулфаметоксазол. Уропатогените рядко отново придобиват резистентност към нитрофурантоин, така че лекарството се предписва в случаи на вероятен риск от резистентност към други микробни антимикробни лекарства. Въпреки това, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter и Klebsiella, които са по-рядко срещани при инфекции на долните пикочни пътища, обикновено са резистентни към нитрофурантоин.

Най-често наблюдаваните нежелани реакции (AE) при приема на лекарството са свързани със стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане и диария. По-рядко наблюдавани реакции на свръхчувствителност: втрисане, треска, промени в клетъчния състав на кръвта и хепатит. Макрокристалният нитрофурантоин се понася по-добре от пациентите. Антиацидите, съдържащи магнезий, могат да повлияят на абсорбцията на нитрофурантоин и да намалят концентрацията му в урината. Има съобщения за развитие на фона на лечение на невропатии и пулмонити. Хроничните белодробни реакции при приемане на нитрофурантоин в Обединеното кралство, Швеция и Холандия през последните 30 години възлизат на 2,0%, 5,3% и 3,4%. Не се препоръчва да се предписва нитрофурантоин заедно с флуконазол поради повишени токсични ефекти върху черния дроб и белите дробове. Наскоро Френската агенция за фармакологична безопасност на лекарствените продукти (AFSAPPS) препоръча да не се използва нитрофурантоин за дългосрочна профилактика на URTI, дължащи се на AE в черния дроб и белите дробове, така че пациентите, приемащи това лекарство, трябва да бъдат наблюдавани и информирани за възможни усложнения. .

В Русия широко се използва фуразидин калиева сол с основен магнезиев бикарбонат (Furamag), което се дължи на високата чувствителност на основните уропатогени (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Дармис, 2011 г.). За разлика от други нитрофурани, лекарството създава по-високи концентрации на активното вещество в урината.

Триметоприм-сулфаметоксазол.Комбинирано лекарство, появило се в клиничната практика през 70-те години на миналия век. Има бактериостатичен ефект, бързо се абсорбира в стомашно-чревния тракт, има полуживот около 10 часа, а бъбречната екскреция е 25-60% през първите 24 часа.Това лекарство традиционно се използва като първа линия лечение в Съединени щати. Оттогава се наблюдава значително увеличение на резистентността към това лекарство. В Канада нивото на резистентност в момента е около 16%, достигайки 21,4% при жени на възраст ≤50 години. В Европа проучването ECO-SENS показа тази устойчивост E. coliкъм триметоприм-сулфаметоксазол при неусложнени UTI в Португалия е 26,7%, докато в Австрия е само 9,5%. В Испания през 2004 г. сред 3013 уропатогена резистентност към лекарството е отбелязана в 33,8% от случаите. Според проучването Darmis, в Русия нивото на резистентност E. coliкъм триметоприм-сулфаметоксазол надвишава 20%. Съгласно препоръките на Европейската асоциация по урология и Руските национални насоки, триметоприм-сулфаметоксазол не се счита за лекарство от първа линия при лечението на неусложнен цистит.

Фосфомицин.Фосфомицинът е инхибитор на синтеза на клетъчната стена на микроорганизмите, структурно различен от другите антибиотици и показващ активност срещу много уропатогени. Биоеквивалентността на лекарството е около 40%, а полуживотът е 4 часа.Поради активната бъбречна екскреция се създава висока концентрация на фосфомицин в урината, надвишаваща MIC за повечето уропатогени.

За лечение на неусложнени LUTI се препоръчва единична доза фосфомицин от 3,0 g. Фосфомицин не се свързва с плазмените протеини, поради което на първия ден от лечението се появява в урината, надвишаваща 440 пъти MIC E. coli.Тази концентрация се поддържа 80 ч. Не се налага промяна на дозата при нарушена бъбречна или чернодробна функция. Нежеланите реакции включват гадене, повръщане, диария, главоболие и коремна болка, вагинит. При наблюдение на повече от 800 пациенти умерените нежелани реакции са отбелязани само в 6,1% от случаите. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че след еднократна доза от лекарството симптомите регресират бавно в продължение на 2-3 дни и това не означава неговата неефективност. Употребата на балсалазид и метоклопрамид може да доведе до намаляване на серумните и уринарните концентрации на фосфомицин. Фосфомицинът е безопасен по време на бременност.

Резистентността към фосфомицин е рядка и се дължи на нарушен транспорт на лекарството в бактериалната клетка или ензимна модификация на лекарството. Въпреки това, много микроорганизми, резистентни към други антибиотици, включително тези, произвеждащи ESBL E. Coli, остават чувствителни към фосфомицин. При тестване на 47 щама Klebsiella пневмонияпроизвеждащи ESBL (в 79% от случаите KPC и/или CTX-M β-лактамази), които са изолирани от пикочните пътища при амбулаторни пациенти, е установено, че около 90% от микроорганизмите са резистентни към триметоприм-сулфаметоксазол и левофлоксацин, и 40 % са били резистентни към карбапенеми. В същото време в 92% от случаите се наблюдава чувствителност на тези микроорганизми към полимиксин В, в 87% към тигециклин и в 79% към фосфомицин.

Сравнителни проучвания на ефикасността на фосфомицин при лечението на неусложнени LUTI показват, че единична доза от лекарството има същата клинична ефикасност в сравнение с 5-дневен курс на триметоприм-сулфаметоксазол. Клиничната ефикасност на фосфомицин е сравнима със 7-дневен курс на лечение с нитрофурантоин, ликвидирането на патогена е 78% и 86% в ранните етапи и след 4-6 седмици. след края на терапията - съответно 96% и 91%.

Флуорохинолони.Ципрофлоксацин и левофлоксацин се използват широко (и често неподходящо) при лечението на инфекции на пикочните пътища. Бактерицидният ефект на тези лекарства е свързан с ефект върху ДНК гиразата и топоизомераза IV. Флуорохинолоните се абсорбират добре, когато се приемат през устата, имат полуживот от около 4 часа и са лекарства, зависими от времето и дозата. Приемът на флуорохинолони предизвиква нежелани реакции предимно от стомашно-чревния тракт, като нивото им достига 17%. Сред флуорохинолоните ципрофлоксацин е по-вероятно да причини развитие на колит поради Clostridium difficile. Понякога има симптоми от страна на централната нервна система (умерено главоболие, рядко - епилептични припадъци, особено когато се използва заедно с НСПВС и теофилин) и алергични реакции (обрив). Има известни случаи на разкъсване на сухожилие (особено на ахилесовото сухожилие) по време на лечение с флуорохинолони, честотата на тези усложнения е 3,2 случая на 1000 пациенти, предимно на възраст над 60 години.

Резистентността към флуорохинолоните нараства бързо и зависи от честотата на употребата им. Резистентността може да се прехвърли на микроорганизми с гени чрез плазмиди. При промяна поради повишена резистентност на триметоприм-сулфаметоксазол към левофлоксацин при лечението на UTI, нивото на резистентност към последния в Съединените щати се повишава от 1% на 9% в рамките на 6 години.

Анализ на 11 799 предписания за антибиотици за инфекции на пикочните пътища при амбулаторни пациенти в Швейцария през 2006-2008 г. показа, че причината за назначаването на лечение при 10 674 (90%) пациенти е бактериален цистит. TMP-SMX е предписан при 2537 (22%) пациенти, а хинолоните са избрани за лечение в 78% от случаите.

Честотата на резистентност към флуорохинолони в Русия надвишава 15%, така че те не се препоръчват като лекарства на първи избор. Флуорохинолоните, като лекарства с добро проникване в тъканите, са запазени за лечение на по-сериозни инфекции на паренхимните органи.

други антибиотици.Проучване на трето поколение цефалоспорин цефподоксим за лечение на инфекции на пикочните пътища установи, че той е по-малко ефективен от ципрофлоксацин и еднакво ефективен от триметоприм-сулфаметоксазол. При сравняване на амоксицилин/клавуланат с ципрофлоксацин беше установено, че неговата ефективност е по-ниска дори при наличие на чувствителност на уропатогени към амоксицилин/клавуланат. В препоръките на IDSA употребата на β-лактамни антибиотици е ограничена поради риска от повишаване на резистентността поради селекцията на щамове микроорганизми, които произвеждат ESBL и страничния увреждащ ефект на тези лекарства. В същото време проучванията за устойчивост на микроорганизми в Испания през 2002-2004 г. показват, че чувствителността на основните уропатогени (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) към цефиксим е 95,8–98,6%. Според проучването на Darmis, чувствителността на E. coli към cefikism в Руската федерация остава на относително високо ниво (87,5%), надвишавайки нивото на чувствителност към ципрофлоксацин (70,9%). По този начин може да се заключи, че ако е невъзможно да се използват препоръчаните лекарства, β-лактамните антибиотици: цефалоспорини от 2-3 поколение или аминопеницилини, защитени от инхибитор, са лекарствата по избор за лечение на UTILs.

Продължителността на лечението с тези лекарства трябва да бъде най-малко 5 дни. Препоръчва се: цефиксим 400 mg перорално веднъж дневно, цефуроксим 250 mg перорално два пъти дневно, цефтибутен 400 mg перорално веднъж или амоксицилин/клавуланат 500 mg/125 mg два пъти дневно.

Лечението на рецидивиращи неусложнени UTI е подобно на това на острите епизоди. При чести рецидиви се препоръчва продължителна употреба на антимикробни лекарства в ниски дози с профилактична цел. Понастоящем е доказана ефективността на такива дългосрочни курсове, които за триметоприм-котримоксазол са 2-5 години, за други лекарства - до 6-12 месеца. В същото време дългосрочната употреба на антимикробни лекарства в субинхибиторни дози води до селекция на резистентни щамове на уропатогени, развитие на AE и дисбиоза. За съжаление, след спиране на поддържащото лечение в 30-50% от случаите в рамките на 3-6 месеца. има рецидив на UTI. Руските национални насоки гласят, че жените, които ясно свързват повтарящи се инфекции на пикочните пътища със сексуален контакт, трябва да получат посткоитална антимикробна профилактика или лечение на повтарящи се инфекции на пикочните пътища с пълни дози антимикробни средства.

Орални контрацептиви и антибиотици.Тъй като пациентите с UTI често са жени в детеродна възраст, много от които приемат орални контрацептиви (ОКП), въпросът за тяхното взаимодействие с антибиотиците остава открит. Въпреки публикуването на повече от 200 статии по тази тема, в много случаи е трудно да се установи точното им взаимодействие. Някои антибиотици (особено рифампицин), които значително инхибират цитохром 3A4, могат да увеличат метаболизма на OCPs, но те не се използват за лечение на неусложнени UTI. Въпреки това, като се има предвид сериозното естество на тези ефекти, се препоръчва използването на алтернативни методи за контрацепция в допълнение към OCP до първия менструален цикъл след антибиотично лечение.

Интравезикална фармакотерапия.Проведени са редица проучвания за изследване на ефективността на различни лекарства за интравезикално приложение, които имат защитен ефект върху уротелиума и предотвратяват адхезията на уропатогени. Torella и др. (2013) сравняват броя на епизодите на RIMP за 6-12 месеца. при 69 пациенти, разделени в три групи в зависимост от вида на профилактиката. Група 1 получи интравезикално приложение на 1,6% хиалуронова киселина и 2% хондроитин сулфат (Ialuril 1; IBSA). Разтворът се влива в пикочния мехур веднъж седмично в продължение на 4 седмици, след това веднъж на всеки 15 дни в продължение на 2 месеца, след това веднъж на всеки 30 дни в продължение на 2 месеца. Във втората група пациенти прилагането на лекарството по тази схема се комбинира с назначаването на 3,0 g фосфомицин. на всеки 10 дни в продължение на 6 месеца, а в третата група пациентите са получавали само фосфомицин. По време на периода на наблюдение епизодите на RIMP липсват при 72,7% от пациентите в група 1, при 75% от пациентите в група 2 и при 30,4% от пациентите в група 3. Авторите считат интравезикалната фармакотерапия с разтвор на хиалуронова киселина и хондроитин сулфат за ефективен метод за лечение и профилактика на RITI. Въпреки това, необходимостта от редовна катетеризация на пикочния мехур и цената на тази група лекарства ограничават широкото клинично приложение на този метод.

Алтернативни методи за лечение и профилактика на РИМП.Поради забавянето на създаването на нови антибиотици и нарастването на антибиотичната резистентност на микроорганизмите, необходимостта от тяхното по-рационално използване вече е очевидна. Насоките на Европейската асоциация по урология (EAU, 2012) за лечение на повтарящи се неусложнени инфекции на долните пикочни пътища (UTI) при жени предполагат, че първо трябва да се обмисли неантибиотична профилактика и антибиотична профилактика трябва да се обмисли само ако неантибиотичната профилактика е неуспешна (LE:1a, GR: A).

Резултатите от рандомизирано контролирано проучване за ефикасността на антибиотик (ципрофлоксацин) и симптоматично лечение (ибупрофен) при 79 пациенти с NSP инфекция показват, че времето на регресия на симптомите на заболяването е почти еднакво и в двете групи. На 4-ия ден от лечението 58,3% от пациентите, лекувани с ципрофлоксацин, и 51,5% от пациентите, лекувани с ибупрофен, отбелязват пълна регресия на симптомите (сума от резултатите на симптомите = 0), а на 7-ия ден от лечението техният брой е 75% и 60,6% съответно (P-стойност 0,306). На 7-ия ден от лечението, отрицателна урокултура (бактериурия<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .

Най-проучваният вариант за неантибактериална профилактика на UTI е имуноактивната профилактика, при която антигени на патогенни микроорганизми се прилагат орално или локално и стимулират увеличаване на имунния отговор на местата на инфекция, като пикочните пътища. Лиофилизат от бактериален лизат 18 щама E. coli(Uro-Vaxom) активира неспецифичния имунитет на лигавиците и специфичния имунен отговор на организма. Лекарствената форма е представена в капсули от 6 mg за перорално приложение. Базирани на доказателства клинични проучвания показват 35% до 65% намаление на рецидивите на цистит с Uro-Vaxom в сравнение с плацебо, както и намаляване на консумацията на антибиотици. В мета-анализ на 11 слепи контролирани проучвания, лекарството показва значително намаляване на честотата на RIMP. За пет години клинична употреба повече от милион пациенти са получили лечение с това лекарство. Употребата на лекарството Uro-Vaxom е включена в препоръките на Европейската асоциация по урология от 2011 г. за лечение и профилактика на рецидиви на UTI, независимо от вида на патогена (степен на препоръка - B, ниво на доказателства - 1A ).

Има съобщения за употребата на имуноактивни лекарства като лонгидаза, галавит в комплексното лечение на пациенти с RIMP с положителен клиничен ефект.

Естествен интерес е използването на фитопрепарати при лечението и профилактиката на RIMP. Наскоро публикуван анализ на проучвания, проведени в Източна Европа (включително Русия) и Централна Азия за ефективността на комбинираното лекарство Canephron (съставено от билка столетник, корен от живец и листа от розмарин) потвърди, че поради диуретичното, спазмолитичното, противовъзпалителното, антиоксидантни, антимикробни и нефропротективни ефекти лекарството има положителна клинична стойност в RIMP. Необходимо е по-нататъшно проучване на неговото действие в добре проектирани, проспективни, рандомизирани клинични проучвания.

Алтернативен метод за предотвратяване на RIMP е също използването на препарати от червена боровинка (активното вещество е проантоцианидин А). Механизмът на действие е да потисне синтеза на фимбрии, при продължително излагане на E. Coli, неговата адхезивна способност намалява. Ежедневният прием на продукти от червена боровинка, съдържащи най-малко 36 mg проантоцианидин А, може да се препоръча за профилактика на RITI.

Използването на пробиотици за предотвратяване на RUTI е популярна и дългогодишна тема. Суспензии от непатогенни щамове на Lactobacillus, Bifidobacteria или Saccharomyces се инжектират във влагалището, за да колонизират епитела, да предотвратят адхезията и да изгонят патогените. Вагината при пациенти с RITI съдържа по-малко H2O2-продуциращи лактобацили и по-често се колонизира от Е. coli. В скорошно проучване в Сиатъл 48 жени с анамнеза за UTI са получили интравагинално Lactobacillus crispatus (Lactin-V) в продължение на 10 седмици. Това лечение значително намалява степента на рецидив на UTI в сравнение с плацебо контролите (стр<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .

Друг подход за RUTI без антибиотици е използването на нисковирулентни щамове на микроорганизми за колонизиране на пикочните пътища и потискане на тяхната инфекция с патогенни щамове, което е показано в някои клинични проучвания.

Препаратите от бактериофаг имат добри перспективи за използване като антимикробна терапия за RIMP. Тези терапевтични и профилактични средства съдържат широкоспектърни поликлонални фаги, чиято активност се простира по-специално върху бактерии, резистентни към антибиотици. Основните предимства на бактериофагите са: висока чувствителност на опортюнистичната микрофлора към бактериофагите, съвместимост с всички видове традиционна антибиотична терапия, липса на противопоказания.

Алтернативното лечение за жени след менопауза включва локална естрогенна заместителна терапия. Локалното приложение на естриол може да доведе до значително намаляване на честотата на ИПП и повишаване на нивото на лактобацилите във влагалището, което спомага за подобряване на вагиналната биоценоза.

При пациенти с чести посткоитални цистити, наличието на изразени уретрохименални сраствания, хипермобилност или вагинална ектопия на дисталната уретра, патогенетичното лечение, в допълнение към посткоиталната антимикробна профилактика (особено в случаите на ниска ефективност), може да включва хирургична корекция на анатомични нарушения: транспозиция на дисталната уретра, дисекция на уретро-хименални сраствания без обостряне на хроничен възпалителен процес.

Заключение

В заключение трябва да се отбележи, че в ерата на нарастваща резистентност на микроорганизмите към антимикробни лекарства е необходимо тяхното внимателно и балансирано използване, като се вземат предвид възможните рискови фактори за развитие на резистентност. Клиничните насоки трябва да насърчават по-подходящото предписване на антибиотици при пациенти с инфекции на пикочните пътища. Предпочитание трябва да се даде на антибиотици с по-нисък потенциален риск от повишаване на нивата на резистентност. Флуорохинолоните и други широкоспектърни антибиотици трябва да бъдат запазени за терапия от втора линия. Необходимо е да се сведе до минимум употребата на профилактични антибиотици за RUTI, да се опитаме да елиминираме съществуващите рискови фактори за рецидив при пациентите и да продължим да търсим алтернативни методи за лечение и профилактика на RUTI.

Литература

1. Khunda A, Elneil S. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища, свързани с гинекологични заболявания. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7 (2): 131-140.
2. ХудонTM. Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при жени. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17(4): 259-68.
3. Mabeck C.E. Лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища при небременни жени. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R et al. Рецидив на инфекция на пикочните пътища в заведение за първична помощ: анализ на 1-годишно проследяване на 179 жени. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT и др. Повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени със симптоми на дисфункция на тазовото дъно. Int Urogynecol J Дисфункция на тазовото дъно, 2009, 20 (7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Перинеална анатомия и характеристики на отделяне на урина при млади жени с и без повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Дублиран ектопичен хидроуретер, представящ се като хидросалпинкс, с хронична болка в таза и повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. ZimmerM et al. Бременност при жена с лекувана екстрофия на пикочния мехур, раздвоен таз и хипоплазия на седалищните кости. доклад за случай. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29(3):292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Находки в урината при асимптоматични субекти със спина бифида, лекувани с интермитентна катетеризация. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm W.E. Патогенеза и лечение на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при жени. World J Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Стейми Т.А., Тимъти М.М. Изследвания на интраитална колонизация при жени с повтарящи се инфекции на пикочните пътища. III. Концентрации на вагинален гликоген. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA и др. Имунологичната основа на повтарящата се бактериурия: ролята на цервиковагиналното антитяло в ентеробактериалната колонизация на интраиталната лигавица. Медицина (Балтимор), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R et al. Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при жени след менопауза. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14 Scholes D et al. Рискови фактори за рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при млади жени. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Повтаряща се инфекция на пикочните пътища: честота и рискови фактори. Am J Public Health, 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Естествена история на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J et al. Рискови фактори за втора инфекция на пикочните пътища сред жените в колежа. Am J Epidemiol, 2000, 151 (12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Рискови фактори за рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при млади жени. J Infect Dis, 2000, 182(4): 1177-82.
19 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Проспективно проучване на рисковите фактори за симптоматична инфекция на пикочните пътища при млади жени. N Engl J Med, 1996, 335(7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Връзка между употребата на диафрагма и инфекция на пикочните пътища. JAMA, 1985, 254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Фамилна анамнеза и риск от рецидивиращ цистит и пиелонефрит при жените. J Urol, 2010, 184 (2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Рецидив на инфекция на пикочните пътища в заведение за първична помощ: анализ на 1-годишно проследяване на 179 жени. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Производство на водороден пероксид от видовете Lactobacillus: корелация с чувствителността към спермицидното съединение ноноксинол-9. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Ефекти на спермицидния агент ноноксинол-9 върху вагиналната микробна флора. J Infect Dis, 1992, 165 (1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Асоциация на фенотипа на кръвната група на Луис с повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени. N Engl J Med, 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Тол-подобни рецепторни полиморфизми и чувствителност към инфекции на пикочните пътища при възрастни жени. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Проучване за наблюдение в Европа и Бразилия върху клиничните аспекти и епидемиологията на антимикробната резистентност при жени с цистит (ARESC): последици за емпиричната терапия. Eur Urol., 2008, ноември 54 (5): 1164-75.
28 Kahlmeter G, Poulsen HO. Антимикробна чувствителност на Escherichia coli от придобити в обществото инфекции на пикочните пътища в Европа: преразгледано проучването ECO$SENS. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39 (1): 45-51.
29 Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Поява на резистентност към флуорохинолони в амбулаторни изолати на Escherichia coli в урината. Am J Med, 2008, 121 (10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Оценка на спазването на базирани на доказателства насоки за диагностика и лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища. Mayo Clin Proc, 2007, 82 (2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Управление на инфекции на пикочните пътища в ерата на нарастваща антимикробна резистентност. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32 Tenover F.C. Механизми на антимикробна резистентност при бактериите. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33 Gupta N, Limbago BM, Patel JB et al. Устойчиви на карбапенем Enterobacteriaceae: епидемиология и превенция. Clin Infect Dis, 2011, 53(1):60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Плазмидно медиирано карбапенемхидролизиране - лактамаза KPC в изолат на Klebsiella pneumoniae от Франция. Антимикробни агенти Chemother, 2005, 49(10): 4423-4.
35. Устойчиви на карбапенем Enterobacteriaceae, съдържащи New Delhi metallo-betalactamase при двама пациенти–Rhode Island, март 2012 г. Достъпно на: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Достъп до 27 декември 2012 г.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR и др. Появяващите се NDM карбапенемази. Trends Microbiol, 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Лечение на неусложнени инфекции на пикочните пътища в ерата на нарастваща антимикробна резистентност. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. Тестът с пръчка е полезен за изключване на инфекции на урината. Мета-анализ на точността. БМК Урол, 2004, 4:4.
39 Little P, Turner S, Rumsby K et al. Валидиране на прогнозата за инфекция на долните пикочни пътища в първичната медицинска помощ: чувствителност и специфичност на тестовите пръчици за урина и клинични резултати при жени. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, White LV, Hua TH. Преоценка на значението на бактериурията с „нисък брой“ при млади жени с остри уринарни симптоми. Ann Intern Med, 1993, 119 (6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Ефективност на пет различни подхода при лечение на инфекция на пикочните пътища: рандомизирано контролирано проучване. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Многостепенен анализ на предписването на триметоприм и ципрофлоксацин и резистентността на уропатогенната ешерихия коли в общата практика. J Antimicrob Chemother, 2010, 65 (7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Антибиотична резистентност при амбулаторни уринарни изолати на Escherichia coli: окончателни резултати от Северноамериканския алианс за сътрудничество при инфекции на пикочните пътища (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27(6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Резистентност към триметоприм и ципрофлоксацин и предписване при инфекция на пикочните пътища, свързана с Escherichia coli: многостепенен модел. J Antimicrob Chemother, 2012, 67 (10): 2523-30.
45 Насоки на Европейската асоциация по урология за урологични инфекции 2013 г www.uroweb.org
46. ​​​​Антимикробна терапия и профилактика на инфекции на бъбреците, пикочните пътища и мъжките полови органи. Руските национални препоръки, М., 2014 г.
47 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Диагностика на обществото по инфекциозни болести на Америка. Превенция и лечение на свързана с катетър инфекция на пикочните пътища при възрастни: Международни насоки за клинична практика от 2009 г. от Американското дружество по инфекциозни болести. Clin Infect Dis., 2010, 1 март, 50(5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. Проучване, сравняващо ниски дози, кратък курс на ципрофлоксацин и стандартна 7-дневна терапия с ко-тримоксазол или нитрофурантоин при лечението на неусложнена инфекция на пикочните пътища. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Допълнение A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, et al. Нитрофурантоин с кратък курс за лечение на остър неусложнен цистит при жени. Arch Intern Med, 2007, 167 (20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Нежелани реакции към нитрофурантоин в Обединеното кралство, Швеция и Холандия. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de securité sanitaire des produits de santé). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoïne en raison d'un risque de survenue d'effets indésirables graves hepatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Ейделщайн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., изследователска група "ДАРМИС". Текущото състояние на антибиотична резистентност при патогени на инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото в Русия: резултати от проучването DARMIS (2010-2011 г.).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Устойчива на антибиотици Escherichia coli при жени с остър цистит в Канада. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, Есен, 24(3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Бета-лактам и други антибиотици, активни върху клетъчната стена и мембраната. В: Основна и клинична фармакология. 12-то изд. Ню Йорк: McGraw-Hill; 2012 г.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Възраждането на фосфомицин. Int J Infect Dis, 2011, 15 (11): e732-9.
56 Naber KG. Фосфомицин трометамол при лечение на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища при възрастни жени - преглед. Инфекция, 1992, 20 (Допълнение 4): S310-2.
57 Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM et al. Фосфомицин за лечение на мултирезистентни, включително бета-лактамаза с разширен спектър, инфекции на Enterobacteriaceae: систематичен преглед. Lancet Infect Dis, 2010, 10 (1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Сравнение между еднократна доза фосфомицин трометамол (Monuril) и 5-дневен курс на триметоприм при лечението на неусложнена инфекция на долните пикочни пътища при жени. Int J Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein G.E. Сравнение на еднократна доза фосфомицин и 7-дневен курс на нитрофурантоин при жени с неусложнена инфекция на пикочните пътища. Clin Ther, 1999, 21 (11): 1864-72.
60 Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Флуорохинолони и риск от нарушения на ахилесовото сухожилие: проучване случай-контрола. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61 Johnson L, Sabel A, Burman WJ et al. Поява на резистентност към флуорохинолони в амбулаторни изолати на Escherichia coli в урината. Am J Med, 2008, 121 (10): 876-84.
62 Stuck A et al. Детерминанти на употребата на хинолон срещу триметоприм-сулфаметоксазол при амбулаторна инфекция на пикочните пътища. Антимикробни агенти Chemother., 2012, март, 56 (3): 1359-1363.
63 Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Цефподоксим срещу ципрофлоксацин за краткосрочно лечение на остър неусложнен цистит: рандомизирано проучване. JAMA, 2012, 307(6):583-9.
64 Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z et al. Цефподоксим-проксетил срещу триметоприм-сулфаметоксазол за краткосрочна терапия на неусложнен остър цистит при жени. Антимикробни агенти Chemother, 2003, 47(3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Испанска кооперативна група за изследване на антимикробната чувствителност на уропатогени от Общността. In vitro чувствителност на патогени на пикочните пътища, придобити в обществото, към често използвани антимикробни агенти в Испания: сравнително многоцентрово проучване (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Лекарствени взаимодействия между орални контрацептиви и антибиотици. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища чрез интравезикално приложение на хиалуронова киселина и хондроитин сулфат: плацебо-контролирано рандомизирано проучване. Eur Urol., 2011, април 59 (4): 645-51.
68 Torella M et al. Интравезикална терапия при рецидивиращ цистит: многоцентров опит. J Infect Chemother, 2013, октомври, 19 (5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Симптоматично лечение (ибупрофен) или антибиотици (ципрофлоксацин) за неусложнена инфекция на пикочните пътища? - Резултати от рандомизирано контролирано пилотно изпитване. BMC Med., 2010, 8:30.
70 Naber KG и др. Имуноактивна профилактика на повтарящи се инфекции на пикочните пътища: мета-анализ. Международен журнал за антимикробни агенти, 2009, 33: 111-119.
71. Пушкар Д.Ю., Зайцев А.В., Мацаев А.Б. Ефективност на лонгидаза за инжектиране 3000 IU в комплексното лечение на хроничен цистит при жени. XII Руски национален конгрес "Човекът и лекарството". Резюмета на доклади. С. 664.
72. Усовецки И.А. Използването на нов домашен имуномодулатор Галавит при лечението на урогенитални инфекции. Consilium Medicum, 2004, 3:25-27.
73. Naber K. Ефикасност и безопасност на фитотерапевтичното лекарство Canephron® N при профилактика и лечение на урогенитални и гестационни заболявания: преглед на клиничния опит в Източна Европа и Централна Азия. Изследвания и доклади в урологията, 2013, 5:39-46.
74 Vasileiou I et al. Текущо клинично състояние на превантивните ефекти от консумацията на червена боровинка срещу инфекции на пикочните пътища. Nutr Res., 2013, 33 (8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Пробиотици за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени: преглед на доказателствата от микробиологични и клинични проучвания. Наркотици, 2006, 66 (9): 1253-61.
76 Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Веществата, освободени от пробиотика Lactobacillus rhamnosus GR-1, потенцират NF-kB активността в Escherichia colistimulated клетки на пикочния мехур. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66(2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Рандомизирано, плацебо-контролирано проучване фаза 2 на пробиотик Lactobacillus crispatus, прилаган интравагинално за предотвратяване на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Clin Infect Dis, 2011, 52 (10): 1212-7.
78 Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Лактобацили срещу антибиотици за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища: рандомизирано, двойно-сляпо, неинфериорно проучване при жени в постменопауза. Arch Intern Med, 2012, 172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Escherichia coli 83972 бактериурия предпазва от повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища при пациенти с непълно изпразване на пикочния мехур. J Urol., 2010, юли, 184 (1): 179-85.
80 Sillankorva S et al. Ефикасност на литичен бактериофаг с широк кръг гостоприемници срещу Е. coli, прилепнали към уротелиума. Curr Microbiol., 2011, април 62 (4): 1128-32.
81. Захарова Ю.А. et al. Терапевтични и профилактични препарати на бактериофаги при лечение на бременни жени с пиелонефрит: практически опит, дългосрочни резултати. Медицински съвет, 2013, 8:58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Естрогени за предотвратяване на рецидивиращи инфекции на пикочните пътища при жени в постменопауза. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83 Ronzoni G et al. Транспониране на уретралния меатус при лечение на рецидивиращ и посткоитален цистит при жени с хипоспадия. BJU Int., 2001, 87(9): 894-6.
84. Гвоздев М, Лоран О, Гумин Л, Д'яков В. Транспозиция на дисталната уретра при хирургично лечение на рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища при жени. Урология, 2000, 3: 24-7.

Вирусните инфекции обикновено се разделят на антропонози (заразяват само хора) и зоонози (болести по животните, които се предават на хората, като бяс). Механизмът на вирусна инфекция от членестоноги се нарича трансмисивен. Болестта може да се предава от животно на човек чрез кръвосмучещи комари, кърлежи. Възможно е инфекцията да не е с един определен вирус, а с няколко наведнъж, като в този случай инфекцията ще бъде смесена.

Вирусните инфекции биват остри, както и рецидивиращи (хронични). Нека поговорим повече за второто. Поради честите им безсимптомни рецидивиращи инфекции не се разпознават от пациентите в ранен стадий, те могат да бъдат латентни дълго време и да доведат до по-сериозни нарушения на вътрешните органи. Например хроничният хепатит В води до цироза на черния дроб.

Има няколко типа повтарящи се вирусни инфекции, включително вируса на варицела-зостер (Varicella Zoster), херпес зостер (Herpes zoster), генитален херпес (Herpes simplex II), вирус на Epstein-Barr (EBV). Доста често днес в клиничната картина на такива заболявания има общо влошаване на състоянието на пациента, както и различни други оплаквания. Нека да разгледаме някои видове.

Вирус Варицела-Зостер (Вирус Варицела Зостер)

Такъв поливалентен вирус е причината за варицела, както и за херпес зостер. Може да засегне кожата и лигавиците на хората. Усложненията обикновено засягат нервната система. Лечението се провежда стриктно по лекарско предписание с ациклични нуклеозиди.

Вирус на Епщайн-Бар

Това е доста често срещан вирус, който присъства (но не се проявява по никакъв начин) в тялото на повечето от нас. Често протича безсимптомно. Предаването на вируса става по въздушно-капков път (с целувка - със слюнка). Понякога човек се заразява чрез кръвопреливане.

Хроничен хепатит (CH)

Много лекари са съгласни, че хроничният хепатит трябва да се разглежда само като хронична вирусна инфекция, поради което методите на лечение са станали предимно антивирусни. Основните видове са хепатит B и C.

Патологичният процес се развива в съединителната тъкан (черен дроб). Настъпва некроза на чернодробния паренхим. Обща слабост, тежест в десния хипохондриум, субфебрилна температура - това са основните признаци на хроничен хепатит. Лечението се свежда до назначаването на специална диета, спазването на дневния режим, както и приемането на интерферон-α, нуклеозидни аналози (ламивудин, адефовир, ентекавир), както и пегилиран интерферон α-2a (pegasis).

Цитомегаловирус (CMV)

Цитомегаловирусът е широко разпространено заболяване. Предаването става по различни начини (от болен човек, главно чрез сексуален контакт). Ако имунната система на човека е достатъчно силна, тогава протичането на вируса може да протече безсимптомно. В противен случай то приема генерализирани форми. При бременни жени такъв вирус може да провокира инфекция на плацентата, както и на детето при раждане. Понякога в тежки случаи се развива патология на плода.

Такъв вирус засяга и вътрешните органи - черния дроб, бъбреците, сърцето. Основното лечение е антивирусни лекарства и имуномодулатори, предписани от лекар.

херпес симплекс вирус

Почти 90% от населението на света е заразено с херпес симплекс, но за мнозина е в състояние на "сън", а за някои появата се провокира от някои неблагоприятни фактори (хипотермия, настинки). Екзацербациите в този случай средно ще се появят няколко пъти годишно.

Има херпес симплекс вирус 1 (локализиран на устните, по лицето), както и херпес симплекс вирус 2 (в областта на гениталиите). Въпреки че в момента такава локализация по тип вирус не е задължителна. Сезонността (есенно-пролетният период) играе важна роля в картината на рецидивите.

Основното лечение на екзацербация е антивирусните лекарства (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). При хроничен рецидивиращ курс на всяка локализация, на първо място, се извършва цялостен преглед за диагностициране и след това отстраняване на всички възможни причини, които могат да доведат до неправилно функциониране на имунната система.

Синдром на хроничната умора (CFS)

Проявява се с нощно изпотяване, мускулна слабост, болки в ставите, генерализирано увеличение на лимфните възли, както и неврологични промени, от които общата слабост е на преден план. Към днешна дата най-вероятната теория за появата на този синдром е изразена от американски учени (D. Goldstein и J. Salamon). Тя казва, че основната причина за CFS е вирусно увреждане на централната нервна система (настъпва дисрегулация на темпоро-лимбичната област) при генетично предразположени индивиди, както и на фона на вторични имунодефицити. Освен това основно значение се отдава на изброените по-горе невротропни вируси (HSV-1,2, HSV-6,7,8, EBV, CMV).

При децата респираторните инфекции са основна причина за посещение при лекар и болнично лечение. Най-често те се причиняват от вирусни инфекциозни агенти. Смята се, че в ранна детска възраст децата боледуват от 6 до 8 пъти годишно от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, настинки. Но в 10-15% от случаите тази цифра може да достигне 12. Най-често децата посещават детски заведения, в някои случаи до 50% по-често от домакините.

За рецидивиращи респираторни инфекции при дете говорим, когато има:

• Повече от 6-8 респираторни инфекции годишно;
• Повече от 1 инфекция на горните дихателни пътища месечно между септември и април
• Повече от 3 инфекции на долните дихателни пътища годишно.

В повечето случаи на повтарящи се респираторни инфекции не е установена основната причина, независимо дали е имунен дефицит или хронично заболяване. Тогава това е “физиологичен” процес, който е свързан с незряла имунна система, от една страна, и от друга страна, увеличаване на броя на социалните контакти на детето и неизбежната среща с голям брой инфекциозни агенти . Обикновено обаче това заболяване често тревожи силно родителите и е повод за посещенията на различни специалисти и търсене на основната причина в детето.

Рискови фактори за често срещани заболявания

Някои деца обаче са засегнати много по-често от други. Обяснението може да се търси в различни фактори.

Посещение на градина

Това е важен рисков фактор за повтарящи се респираторни инфекции при дете. Около 70% от случаите на повтарящи се респираторни инфекции се регистрират при деца, посещаващи детска градина. Това го прави основен рисков фактор за чести заболявания. Освен това около 75% от децата през първата година страдат от рецидивиращи респираторни инфекции. Колкото по-рано детето започне да посещава тези институции, толкова по-голям е рискът от чести заболявания, особено ако това се случи през първата година от живота в детска градина.

фактори на околната среда

Децата, които са изложени на пасивно пушене, включително пушенето на майката по време на бременност, са най-вероятно изложени на риск от чести заболявания. Това пряко влияе върху развитието и съзряването на имунната система на детето. Други фактори, които влияят негативно са влагата и наличието на мухъл в дома. Те повишават риска от развитие на алергични заболявания и респективно повтарящи се респираторни инфекции.

Същото важи и за замърсителите на въздуха в големите градове. Те могат да причинят хронична кашлица, да намалят обема на дихателните пътища и да увеличат хоспитализациите за респираторни инфекции.

Фамилна анамнеза за алергични заболявания

Наличието на член на семейството на дете с алергии (напр. прах, цветен прашец, храна и т.н.) увеличава риска за детето от по-чести бронхиални обструкции и следователно от развитие на повтарящи се респираторни инфекции.

Детска алергия

Неразпознатото или неправилно лечение на алергичните заболявания може да доведе до развитие на картина, наподобяваща рецидивиращи респираторни инфекции. Респираторните алергии водят до развитие на хронично възпаление в дихателните пътища. Това отслабва локалната имунна защита и улеснява прикрепването на инфекциозните агенти към респираторния епител. Самите алергични заболявания са един от основните рискови фактори за чести заболявания, като според някои изследвания те засягат 15% и 20% от децата.