Дихателната система изпълнява една от най-важните функции в нашето тяло. Осигурява на клетките, органите и тъканите непрекъснато дишане и отстраняване на вредния въглероден диоксид от тях. Възпалителното белодробно заболяване значително намалява дихателната функция и патология като придобита в обществото пневмония може да доведе до дълбока дихателна недостатъчност, кислороден глад на мозъка и тежки усложнения.

Пневмония, придобита в обществото, се нарича пневмония, която е поразила човек извън медицинско заведение или в рамките на 48 часа след приемането му в болницата.

Характерни симптоми

Възпалението на белодробните структури започва остро. Има няколко критерия, които трябва да предупредят околната среда на болен човек и да допринесат за неговото идване при лекаря:

• състояние на треска;
• кашлица;
• диспнея;
• болка в гърдите.

Този набор от симптоми трябва да бъде сигнал да отидете в клиниката, за да посетите лекар.
Треската се проявява с втрисане, главоболие, повишаване на температурата до високи стойности. Възможно гадене, повръщане след хранене, виене на свят. В тежки случаи, конвулсивна готовност, състояние на объркано съзнание.

Кашлица, първоначално суха, болезнена. След няколко дни храчките започват да се отдалечават. Тя може да бъде с различна консистенция: от лигавица до гнойна с ивици кръв. Недостиг на въздух с патологии на дишането от експираторен (при издишване) тип. Болковите усещания са с различна интензивност.

Много рядко, в напреднала възраст може да няма треска. Това се случва след 60-годишна възраст, при 25% от всички пневмонии. Заболяването се проявява с други симптоми. На преден план излизат хроничните заболявания. Има слабост, силна умора. Възможни са болки в корема, гадене. Възрастните хора често водят уединен и заседнал начин на живот, което допринася за развитието на задръствания в белите дробове и клинично атипични форми на пневмония.

Основни причини

Здравият организъм е защитен от повечето патогенни микроби и пневмонията не е опасна за него. Но когато възникнат неблагоприятни условия, рискът от заболяване се увеличава. Най-честите фактори, които могат да доведат до пневмония са:

• пушене на тютюн;
• вирусни заболявания на горните дихателни пътища;
• хронични патологии на сърцето, стомашно-чревния тракт, бъбреците и черния дроб;
• контакти с диви животни, птици, гризачи;
• честа смяна на местожителството (пътуване до други страни);
• системна или еднократна тежка хипотермия;
• по-млада и по-възрастна възраст (за разлика от възрастните, децата и възрастните хора боледуват по-често).

Предразполагащите фактори често стават причина за заболяването, но придобитата в обществото пневмония възниква само ако патогенът е навлязъл в белите дробове.

Класификация на видовете патогени в процентно изражение

Патоген	%	Характеристика
Пневмококи	30–40	Основният причинител на пневмония.
Микоплазма	15–20	Причинява нетипично възпаление в белодробната тъкан.
Хемофилус инфлуенца	3–10	Пневмонията, причинена от тази бактерия, е най-податлива на гнойни усложнения.
Стафилококус ауреус	2–5	Живее върху лигавиците на повечето хора, засяга отслабени организми.
Грипни вируси	7	Причиняват специфично вирусно възпаление на белите дробове.
Хламидия	2–8	Причинява предимно заболявания на половите органи при хората, но се пренася и от гризачи и птици, така че понякога може да причини пневмония.
легионела	2–10	Той е причинителят на "легионерската болест" и понтиакската треска, понякога причинява пневмония. Може безопасно да живее и да се размножава в много среди.
Друга флора	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, Proteus, други микроорганизми.

По принцип инфекцията навлиза в тялото по три начина:

• Трансбронхиално, през дихателната система, с въздушен поток отвън.
• Контакт, тоест директен контакт на заразения субстрат с белодробната тъкан.
• Хематогенен, от първичния фокус с притока на кръв през съдовете.

Диагностика

При приемане на пациент със съмнение за пневмония, лекарят започва диагнозата с проучване на оплакванията и първоначален преглед с методи за физикален преглед:

• палпация;
• ударни инструменти;
• слушане.

При потупване звукът се скъсява над засегнатата част на белия дроб, колкото по-голяма е тъпотата, толкова по-голям е рискът от откриване на усложнения. Аускултацията показва локализирано бронхиално дишане, хрипове от различен калибър, вероятно крепитус. Палпацията на гръдния кош разкрива повишена бронхофония и гласово треперене.

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• общ кръвен анализ.

В болницата се извършва биохимичен кръвен тест, изследване на храчки за наличие на микрофлора. Пълната кръвна картина показва признаци на възпаление:

• левкоцитоза, с изместване на формулата вляво;
• повишена ESR;
• понякога токсично гранулиране на еритроцитите и анеозинофилия.

На рентгенограмата признак на пневмония е инфилтративно потъмняване на белодробната тъкан, което може да бъде с различни размери, от фокално до общо (дясно / ляво) и двустранно. При необичайна снимка на рентгеновата снимка (неразбираеми промени или „нищо“ в белите дробове) се предписва компютърна томография за по-пълна визуализация на лезиите.

Клиничните насоки за диагностициране на пневмония, придобита в обществото, показват няколко клинични и лабораторни признака за откриване на тежка пневмония, при които на пациента е показана хоспитализация не в специализирана (терапевтична, пулмологична) болница, а в интензивно отделение.

Признаци на тежка пневмония

Клинични	лаборатория
Остра дихателна недостатъчност (дихателна честота над 30 в минута).	Намаляване на броя на левкоцитите в кръвта под 4.
Налягане под 90/60 (при липса на загуба на кръв).	Увреждане на няколко дяла на белите дробове на рентгенова снимка.
Намалено насищане с кислород под 90%.	Хемоглобин под 100 g/l.
Парциалното налягане в артериалната кръв е под 60 mm. rt. Изкуство.
Объркано състояние на съзнанието, което не е свързано с други заболявания.
Симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

Всеки от тези признаци е важен сигнал за лекаря да вземе решение за хоспитализация на пациента в спешното отделение и започване на цялостна терапия за възстановяване на тялото.

Лечебни процедури

Общите принципи на стационарно лечение на пневмония, придобита в обществото, се основават на няколко важни точки:

• Нежно отношение към пациента.
• Пълна лекарствена терапия.

Режимът се избира от лекаря в зависимост от клиничните прояви. В трескав период - постелен режим, с повдигната табла и чести обръщания в леглото. След това пациентът се оставя да ходи малко.

Комплексното хранене включва лесно смилаеми въглехидрати, естествени витамини. Консумацията на големи количества течност е задължителна.

Медикаментозното лечение се състои от 3 основни точки:

• етиотропна терапия, насочена към потискане на патогена (антибиотици, специфични серуми, имуноглобулини);
• детоксикационна терапия, която е насочена към намаляване на нивото на треска, премахване на токсините от тялото;
• симптоматична терапия.

Много внимание се обръща на избора на антибиотик. До изясняване на микрофлората пациентите с пневмония се лекуват емпирично с антибиотици въз основа на следните данни:

• условия за възникване на пневмония;
• възраст на пациента;
• наличието на съпътстващи патологии;
• тежестта на заболяването.

Лекарят избира широкоспектърни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини). Ако ефектът от лечението липсва в рамките на 2-4 дни, антибиотикът се заменя с друг или дозата се увеличава. И след идентифициране на патогена, етиотропната терапия често се коригира, за да се повиши ефективността.

Прогнозата е благоприятна при липса на тежки белодробни и други усложнения, съпътстващи хронични заболявания. За ефективно възстановяване е важен навременният достъп до специалист. При стационарно лечение екстрактът у дома обикновено се дава след 2 седмици в болницата.

Ранното посещение на консултация в медицинско заведение ще позволи на пациента да бъде лекуван амбулаторно и да приема лекарства в по-комфортна домашна среда. Но при домашно лечение е необходимо да се спазва специален режим за пациента (отделни ястия, масков режим).

Предотвратяване

Превантивните мерки, насочени към намаляване на риска от придобита в обществото пневмония у дома, трябва да се извършват на различни нива.

Профилактика на битово ниво

Санитарна бдителност в големи групи

Ръководството на предприятията трябва да се грижи за защитата на труда, да подобрява технологиите за извършване на работа и промишлената санитария.

Обществена превенция

Масова спортна агитация за здравословен начин на живот и отказ от лоши навици.

Профилактика в медицината

Системно навременно ваксиниране на населението срещу грип. Ваксината трябва да съответства на щама на вируса, който прогресира през сезона на нейната употреба.

Лична профилактика

Рационално втвърдяване, намаляване на броя на хипотермията (особено през студения сезон), премахване на лошите навици, ежедневни спортове.

Всяка болест е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

В опит да се постигне баланс между отговорната антибиотична терапия и безопасното и ефективно лечение на някои нозокомиални инфекции, новите насоки препоръчват антибиотично лечение от 7 дни или по-малко както за болнична пневмония (HAP), така и за пневмония, свързана с вентилация (VAP), и за двете категории, които са предназначени да заменят по-ранния сборен термин „пневмония, свързана с грижи“. Този нов документ, изготвен съвместно от Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA) и Американското торакално дружество (ATS), беше публикуван онлайн на 14 юли 2016 г. в списанието Clinical Infectious Diseases. Той заменя предишната версия на ръководството от 2005 г. Друг важен аспект от новите препоръки е съветът за разработване на собствена антибиокограма за всяка болница. Това трябва да бъде локален анализ на бактериални щамове, които причиняват пневмония, подчертавайки тези патогени, които се засяват в интензивни отделения, както и антибиотици, които са ефективни при лечението на тези бактериални инфекции. Както авторите на статията обясняват в прессъобщение, ако лекарите са редовно информирани за патогените на CAP и VAP в техните институции, както и за тяхната чувствителност към отделни антибиотици, те могат да изберат по-ефективно лечение. Тези антибиограми също помагат за индивидуализиране на лечението и гарантират, че пациентът започва да получава правилния антибиотик възможно най-рано.

Новият документ е разработен от мултидисциплинарен екип от експерти, които си поставят за цел да противодействат на развитието на антибиотична резистентност, без да компрометират безопасността на пациентите и разчитайки на данни от най-новите систематични прегледи и мета-анализи. Резултатите от последните публикации обаче не формират основата за конкретни препоръки от новите насоки, а по-скоро насочват експертите при вземането на решение за редица препоръки в областта на лечението.

Взети заедно, HAP и VAP представляват 20-25% от нозокомиалните инфекции и се изчислява, че 10-15% от тези случаи водят до смърт на пациента. Разглеждайки тези категории поотделно, VAP се развива при около един на всеки десет вентилирани пациенти и 13% от тези инфекции са фатални.

Въпреки разбираемото желание за по-агресивно лечение на тези състояния, научните доказателства не показват, че по-дългите курсове на антибиотична терапия имат някакво предимство пред по-кратките курсове. Въпреки това, по-продължителното антибиотично лечение е свързано с по-висока честота на страничните ефекти, по-специално диария, по-висок риск от инфекция с Clostridium difficile, увеличаване на разходите за лечение и риск от развитие на антибиотична резистентност.

Въз основа на тези съображения, експертите препоръчват 7-дневна продължителност на антибиотичното лечение както за CAP, така и за VAP, въпреки че запазват, че има ситуации, при които може да бъде показана по-кратка или по-дълга продължителност на антибиотичната терапия в зависимост от скоростта на клиничното подобрение, рентгенографски и лабораторни параметри. Те също така препоръчват намаляване на интензивността на антимикробната терапия чрез използване на по-тесен спектър антибиотици вместо широкоспектърни антибиотици и започване с монотерапия, а не с комбинации.

Когато се решава дали да се прекрати антибиотик при пациенти с CAP и VAP, IDSA и ATS препоръчват нивата на прокалцитонин да се използват в допълнение към клиничните критерии, а не само клиничните параметри, въпреки че авторите признават, че тази препоръка се основава на доказателства с относително ниско качество .

Други препоръки се фокусират върху неинвазивните методи за диагностициране на VAP, които включват използването на изключително клинични критерии за започване на антибиотична терапия, както и емпиричен избор на възможности за лечение при определени клинични обстоятелства. Доказателствената база зад повечето от тези препоръки обаче също не е много силна.

В раздела за разработване на антибиограми авторите съветват всяка институция също да реши колко често тези антибиограми ще бъдат актуализирани. Това трябва да вземе предвид съображения като скоростта на промяна на микробиологичната ситуация, ресурсите на институцията и количеството налични данни за анализ.

И накрая, насоките включват конкретни препоръки за започване на емпирична антибиотична терапия. Наред с други съображения, изборът на режим зависи от това дали възниква CAP или VAP, риска от инфекция с метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus, риска от смъртност и наличието на антибиотици, които са ефективни срещу грам-положителни или грам-отрицателни флора. При пациенти със съмнение за VAP се препоръчва покриване на патогени като S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни микроорганизми във всички емпирични антибиотични схеми. При пациенти, които вече са получили емпирично лечение на CAP, се препоръчва прилагането на лекарства, които са активни срещу S. aureus.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕГИОН ПЕРМ

С цел подобряване на организацията на медицинското обслужване на болните от пневмония нареждам:

2. Главните лекари на медицинските организации в Пермския край, независимо от тяхната форма на собственост, организират предоставянето на медицинска помощ на пациенти с пневмония в съответствие с одобрените Насоки.

3. Контролът по изпълнението на заповедта се възлага на заместник-министъра на здравеопазването на Пермския край К. Б. Шипигузов

министър
Д.А.МАТВЕЕВ

Насоки за диагностика и лечение на придобита в обществото нозокомиална пневмония (джобни препоръки)

ОДОБРЕНО
по поръчка
Министерство на здравеопазването
Пермска територия
от 18.01.2018 N SED-34-01-06-25

Пневмония

Условия за оказване на медицинска помощ: поликлиника, денонощен стационар, дневен стационар (терапевтичен, пулмологичен, инфекциозен профил).

Пневмонията е остро инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, диагностицирано чрез синдрома на респираторни нарушения и / или физически данни, както и инфилтративни промени на рентгеновата снимка.

Пневмонията, придобита в обществото, е остро заболяване, възникнало в обществена среда (извън болницата или след 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в рамките на първите 48 часа след приемането в болницата, или се е развило при пациенти, които не са били в домове за възрастни хора / отделения за дългосрочно лечение >= 14 дни) и е придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска; кашлица; отделяне на храчки, вероятно гнойни; гръдна болка и диспнея) и рентгенографски данни за "пресни" фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

Болнична (нозокомиална) пневмония - пневмония, която се развива при пациенти не по-рано от 48 часа от момента на хоспитализация, при условие че са изключени инфекции, които са били в инкубационния период по време на приемане в болницата. Като се има предвид времето на развитие, тежестта на курса, наличието или отсъствието на рискови фактори за мултирезистентни патогени, нозокомиалната пневмония се разделя на ранна и късна. Ранната нозокомиална пневмония възниква през първите 5 дни от хоспитализацията, причинява се от патогени, които са чувствителни към традиционните антибиотици и има по-благоприятна прогноза. Късно се развива не по-рано от 6-ия ден от хоспитализацията, характеризира се с висок риск от наличие на мултирезистентни патогени и по-малко благоприятна прогноза.

Надолу по течението: остър - с продължителност до 4 седмици, продължителен - с продължителност над 4 седмици.

Диагнозата пневмония се установява, ако пациентът има:

1. Рентгенологично потвърдена "прясна" фокална инфилтрация на белодробната тъкан.

2. Поне 2 клинични признака от следните:

Остро начало на заболяването с телесна температура над 38 ° C;

Кашлица с отделяне на храчки;

Физически признаци (тъп или тъп перкуторен звук, отслабено или трудно бронхиално дишане, фокус на гласни дребнофокални хрипове и / или крепитус);

В общия кръвен тест, левкоцитоза (повече от 10 х 109 / l при скорост 4-9 х 109 / l) и / или прободна промяна (повече от 10% при скорост 1-6%).

При липса или невъзможност да се получи радиологично потвърждение за наличието на фокална инфилтрация в белите дробове, диагнозата пневмония е неточна/неопределена. В този случай диагнозата на заболяването се установява, като се вземат предвид данните от епидемиологичната история (остро начало на заболяването с телесна температура над 38 ° C), оплакванията на пациента (кашлица с храчки) и съответните физически признаци, идентифицирани в пациент (тъп или тъп перкусионен звук, отслабено или трудно бронхиално дишане, фокусът на изразени дребнофокални хрипове и / или крепитус). Пневмония е малко вероятно да се подозира при пациенти с висока температура, кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите при липса на физически признаци и невъзможност за извършване на рентгенография на гръдния кош.

Тежестта на пневмонията се определя от тежестта на клиничните прояви и усложненията:

1. Лека пневмония.

2. Тежка пневмония - при наличие на поне един критерий - клиничен: остра дихателна недостатъчност (RR > 30 в минута, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, урея > 15 mmol/l).

Име на нозологичната форма на заболяването (код според МКБ-10):

Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae (J13)

Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae (J14)

Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Pseudomonas пневмония (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Пневмония, причинена от стафилококи (J15.2)

Пневмония, причинена от стрептококи от група В (J15.3)

Пневмония, причинена от други стрептококи (J15.4)

Пневмония, причинена от Escherichia coli (J15.5)

Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии (J15.6)

Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Други бактериални пневмонии (J15.8)

Бактериална пневмония, неуточнена (J15.9)

Пневмония, причинена от хламидия (J16.0)

Пневмония, причинена от други специфични инфекциозни агенти (J16.8)

Бронхопневмония, неуточнена (J18.0)

Лобарна пневмония, неуточнена (J18.1)

Хипостатична пневмония, неуточнена (J18.2)

Друга пневмония, неуточнен патоген (J18.8)

Пневмония, неуточнена (J18.9)

Показания за хоспитализация:

пневмония, придобита в обществото:

Възраст над 60 години.

Тежест на състоянието: някой от четири признака:

Нарушения на съзнанието;

диспнея;

SBP по-малко от 90 mm Hg. Чл., DBP по-малко от 60 mm Hg. Изкуство.;

Sp02< 92%.

Многолобарно белодробно увреждане.

Тежки съпътстващи заболявания.

имунокомпрометиращи състояния.

Белодробно-плеврални усложнения.

Тежка дехидратация.

Липса на отговор при пациенти с белодробен инфилтрат към започване на ABT в рамките на 48 часа.

Лоши социални условия.

Бременност

Индикации за хоспитализация в интензивно отделение (реанимация): наличието на най-малко три "малки" или един "голям" критерий при пациенти

„Малки“ критерии	"Големи" критерии
Дихателна честота 30 за 1 мин. и още; Нарушаване на съзнанието; Sa02 е по-малко от 90% (според пулсова оксиметрия), частичното кислородно напрежение в артериалната кръв (наричано по-долу Pa02) е под 60 mm Hg. Изкуство.; SBP под 90 mm Hg. Изкуство.; Двустранно или мултилобарно белодробно заболяване, кухини, плеврален излив	Необходимост от IVL Бързо прогресиране на фокални инфилтративни промени в белите дробове - увеличаване на размера на инфилтрацията с повече от 50% през следващите 2 дни; Септичен шок или необходимост от въвеждане на вазопресори за 4 часа или повече; Остра бъбречна недостатъчност (урина под 80 ml за 4 часа, или серумен креатинин над 0,18 mmol/l, или концентрация на уреен азот над 7 mmol/l (уреен азот = урея (mmol/l) / 2, 14) при липса на хронична бъбречна недостатъчност)

Диагностика и лечение на пневмония

шифър по МКБ-10	Обем на медицинска помощ						Изход от заболяването
	Диагностика
	Задължителен	множественост	Допълнително (изисква обосновка)	Необходимо	Средна продължителност
Амбулаторни и извънболнични условия и дневен стационар
	История и физикален преглед	1 път при диагностика. Мониторинг на следващия ден и след 2-3 дни от началото на терапията. Честотата на по-нататъшното наблюдение - според състоянието (необходимо след 7-10 дни от началото на терапията)	ЕКГ в стандартни отвеждания - по показания. Биохимичен кръвен тест (ALAT, ASAT, креатинин, глюкоза, PSA) - според показанията. Микроскопско изследване на петна от храчки за Mycobacterium tuberculosis. Ако има признаци на обтурация на бронхите на рентгеновата снимка, пневмония с продължителен курс: бронхоскопия. При наличие на клиника и липса на рентгенологични промени, при наличие на признаци на атипичен ход на заболяването, рецидивираща пневмония, пневмония с продължителен курс: компютърна томография на гръдния кош.	1. Антибиотична терапия (Първата доза се препоръчва за спешна помощ.) 2. Муколитици при наличие на храчки: Амброксол - 3 пъти на ден. или разтвор за инхалация през пулверизатор 2-3 пъти на ден; Ацетилцистеин - вътре в 1-2 дози или в разтвор за инхалация през пулверизатор 2 пъти на ден.<*> 3. При наличие на обструктивен синдром: Ипратропиум бромид / фенотерол в PDI или разтвор за инхалация през пулверизатор 2-3 пъти на ден.<*> 4. Антипиретични лекарства според показанията: ибупрофен или парацетамол	Продължителност на антибиотичната терапия - до 7-10 дни (поне 5 дни); симптоматичната терапия може да продължи 7-21 дни	Възстановяване. Подобрение
	Общ анализ на кръв, урина	1 път при диагностика. Контрол по показания
	Бактериоскопия на храчки при наличие на продуктивна кашлица	1 път при диагностика
	Рентгеново изследване на гръдния кош в две проекции	1 път при диагностика. Контрол след 7-14 дни, при наличие на клинични показания - на по-ранна дата
	Пулсова оксиметрия	При всяка проверка
24 часови болнични условия
	В допълнение към показаните в амбулаторни условия: ЕКГ в стандартни отвеждания, биохимичен кръвен тест (ALAT, ASAT, креатинин, глюкоза, урея, PSA)	1 път при диагностика	В допълнение към посоченото в амбулаторните условия: за определяне на вида на патогена: култура на храчки. При SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличие на плеврален излив: по показания трансторакален ултразвук на плеврата, плеврална пункция; изследване на плевралната течност (цитологично, биохимично, микробиологично). При тежка пневмония: изследване на нивото на прокалцитонин. По показания: коагулационни показатели, кръвна група и Rh фактор. По време на грипна епидемия или при данни за възможна инфекция, PCR тест за грип. При наличие на клиника на белодробна емболия: компютърна томография на гръдния кош с интравенозно контрастиране	В допълнение към посочените в амбулаторни условия: 4. При наличие на тежка дихателна недостатъчност (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg Изкуство. или pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Инфузионна терапия в зависимост от тежестта на интоксикационния синдром от 0,5 до 2,0 l / ден. 6. Възстановяване на основните хемодинамични параметри, стабилизиране на хемодинамиката, корекция на волемични, електролитни, реологични нарушения, киселинно-алкален баланс, елиминиране на тъканна хипоксия. 7. За профилактика на системна тромбоемболия - нискомолекулни хепарини или нефракциониран хепарин. 8. При продължителност на септичен шок повече от 1 ден, необходимостта от използване на вазопресори - хидрокортизон 200-300 mg / ден. в/в кап. 10 mg/час след натоварваща доза от 100 mg за 2 до 7 дни. 9. За профилактика на стресови язви - антисекреторни лекарства	Поетапна антибиотична терапия. Продължителността на антибиотичната терапия при леки случаи след нормализиране на температурата - до 7 дни; с тежка пневмония - от 10 до 21 дни; симптоматичната терапия може да продължи до 7-25 дни	Възстановяване. Подобрение

________________

Забележка.

* Или други лекарства от тази група, които са включени в списъка с жизненоважни и основни лекарства.

Антибактериална терапия:

Критерии за ефективност на лечението:

Пълен ефект: спад на температурата< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частичен ефект: поддържане на температура > 38,0 ° C след горните периоди с намаляване на степента на токсикоза, задух, подобрен апетит при липса на отрицателна радиологична динамика. Не се налага смяна на антибиотика при леко протичане, необходимо е поставяне на втори антибиотик.

Липса на клиничен ефект: поддържане на температура> 38,0 ° C с влошаване на състоянието и / или увеличаване на радиологичните промени. Изисква смяна на антибиотик.

Продължителността на приема и дозировката се изчисляват индивидуално в съответствие с инструкциите за употреба на лекарството.

Критерии за преминаване от парентерални към перорални антибиотици (стъпкова терапия):

Намаляване на телесната температура до субфебрилни стойности (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Намаляване на тежестта на задуха;

Няма нарушение на съзнанието;

Положителна динамика от други симптоми и признаци на заболяването;

Липса на малабсорбция в стомашно-чревния тракт;

Съгласие (отношение) на пациента за орално лечение.

придобита в обществото пневмония

Не-тежка пневмония

Нетежка пневмония:

Без наличие на рискови фактори:

Амоксицилин 500 mg перорално три пъти дневно

или макролиди**** (азитромицин 500 mg веднъж дневно или кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа) през устата

________________

**** Монотерапията с макролиди е разрешена само в региони с ниско ниво на резистентност на основните патогени на пневмония, придобита в обществото (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) според данните за мониторинг на резистентността на уебсайта www.map.antibiotic.ru.

При наличие на рискови фактори (за пациенти със съпътстващи заболявания и/или които са приемали антибиотици през последните 3 месеца):

Амоксицилин/клавуланат (875 + 125) mg на всеки 12 часа в комбинация с макролид (азитромицин 500 mg веднъж дневно или кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа) през устата

или монотерапия: респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 500 mg веднъж дневно или моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно) през устата;

При хоспитализирани пациенти, в допълнение към горното, е възможно назначаването на:

Амоксицилин/клавуланат 1,2 g интравенозно на всеки 8 часа в комбинация с макролид (азитромицин 500 mg веднъж дневно или кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа) перорално;

Цефотаксим 1-2 g на всеки 8 часа IV или IM или цефтриаксон 1 g 1 път на ден IV или IM в комбинация с макролид (кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа или азитромицин 500 mg на всеки 24 часа) вътре; или респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 500 mg веднъж дневно или моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно) през устата или интравенозно.

тежка пневмония

Тежка пневмония:

Амоксицилин/клавуланат 1,2 g IV на всеки 6 до 8 часа или ампицилин/сулбактам 1,5 g IV на всеки 6 до 8 часа в комбинация с макролид (кларитромицин 0,5 g IV на всеки 12 часа или азитромицин 0,5 g на всеки 24 часа в/в ***) ;

________________

*** Въвеждането на лекарството до 5 дни в съответствие с инструкциите за лекарството.

Или цефотаксим 1–2 g интравенозно на всеки 6–8 часа или цефтриаксон 1–2 g интравенозно два пъти дневно (макс. дневна доза 4 g) или цефепим 2 g интравенозно на всеки 8–12 часа в комбинация с макролид (кларитромицин 0,5 g на всеки 12 часа) часове IV или азитромицин 0,5 g на всеки 24 часа IV);

Или Меропенем 1–2 g IV на всеки 8 часа или Ertapenem 2 g през първите 24 часа, след това 1 g на всеки 24 часа IV в комбинация с макролид (кларитромицин 0,5 g IV на всеки 12 часа или Азитромицин 0,5 g на всеки 24 часа в / в);

Или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин 500 mg IV 1-2 пъти дневно или моксифлоксацин 400 mg 1 път дневно IV) в комбинация с цефтриаксон 1-2 g IV 2 пъти дневно (макс. дневна доза - 4 g) или цефотаксим 1- 2 g на всеки 6-8 часа IV или Cefepime 2 g на всеки 8-12 часа IV.

Ако са налице рискови фактори за P. aeruginosa:

Пиперацилин/тазобактам 2,25–4,5 g IV на всеки 6–8 часа или Цефепим 2 g IV на всеки 8–12 часа или Меропенем 1–2 g IV на всеки 8 часа или Имипенем/Циластатин 0,5 g на всеки 6 часа IV (1 g на всеки 8 часа IV ) + Ципрофлоксацин 0,6 g IV на всеки 12 часа (0,4 g IV на всеки 8 часа) или левофлоксацин 0,5 g 2 веднъж дневно i / v;

Пиперацилин/тазобактам 2,25–4,5 g IV на всеки 6–8 часа или Цефепим 2 g IV на всеки 8–12 часа или Меропенем 1–2 g IV на всеки 8 часа или Имипенем/Циластатин 0,5 g на всеки 6 часа IV (1 g на всеки 8 часа IV ) + гентамицин 4-5 mg/kg/ден IV на всеки 24 часа или амикацин 15-20 mg/kg/ден. IV на всеки 24 часа или тобрамицин 3-5 mg/kg/ден. на всеки 24 часа + Азитромицин 0,5 g IV на всеки 24 часа или Clarithromycin 0,5 g IV на всеки 12 часа;

Пиперацилин/тазобактам 2,25–4,5 g IV на всеки 6–8 часа или цефепим 2 g IV на всеки 8–12 часа или Меропенем 1–2 g IV на всеки 8 часа или Имипенем/Циластатин 0,5 на всеки 6 часа IV (1 g на всеки 8 часа IV) + Гентамицин 4-5 mg/kg/ден IV на всеки 24 часа или Amikacin 15-20 mg/kg/ден. IV на всеки 24 часа или тобрамицин 3-5 mg/kg/ден. на всеки 24 часа + Левофлоксацин 0,5 g 2 пъти дневно i.v. или Moxifloxacin 0,4 g на всеки 24 часа i.v.

Ако има съмнение за аспирация:

Амоксицилин/клавуланат 1,2 g IV на всеки 6-8 часа или Ампицилин/сулбактам 1,5 g IV на всеки 6-8 часа или Пиперацилин/тазобактам 2,25-4,5 g IV на всеки 6-8 часа или Ertapenem 2 g IV на всеки 24 часа, след това 1 g IV на всеки 24 часа или Меропенем 1–2 g IV на всеки 8 часа или Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV на всеки 6 часа (1 g на всеки 8 часа IV);

Или цефтриаксон 2 g IV веднъж дневно или цефотаксим 1-2 g IV на всеки 6-8 часа в комбинация с клиндамицин 0,6 g IV на всеки 8 часа или метронидазол IV 0,5 g на всеки 8 часа часа в/в.

Придобита в болница (нозокомиална) пневмония

Ранна пневмония (монотерапия)

Ранна пневмония (монотерапия):

Ceftriaxone 2 g веднъж дневно IV или Cefotaxime 2 g на всеки 6-8 часа IV или Cefepime 2 g на всеки 8-12 часа IV;

Или Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV на всеки 6-8 часа или Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV, IM на всеки 6-8 часа или Levofloxacin 500 mg 2 пъти на ден. IV или моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно. IV или Ciprofloxacin 0,6 g IV на всеки 12 часа (0,4 g IV на всеки 8 часа);

Или Меропенем 1-2 g IV на всеки 8 часа или Ertapenem 2 g през първите 24 часа, след това 1 g IV на всеки 24 часа.

късна пневмония

Късна пневмония:

Парентерално приложение на лекарства:

Имипенем/Циластатин 0,5 g IV на всеки 6 часа (1 g IV на всеки 8 часа) или Меропенем 1–2 g IV на всеки 8 часа;

или Цефоперазон/сулбактам 2/2 g IV на всеки 12 часа или Ceftazidime 2 g IV на всеки 8 часа или Cefepime 2 g IV на всеки 8 до 12 часа в комбинация с Linezolid 0,6 g IV на всеки 12 часа или Vancomycin 15-20 mg/kg IV на всеки 12 часа.

Ципрофлоксацин 0,6 g IV на всеки 12 часа (0,4 g IV на всеки 8 часа) или Левофлоксацин 0,5 g IV на всеки 12 часа или Амикацин 15 -20 mg / kg / ден. IV на всеки 24 часа.

Критерии за прекратяване на антибиотичната терапия:

Телесна температура< 37,2 °C;

Липса на интоксикация;

Липса на дихателна недостатъчност;

Липса на гнойни храчки;

Брой бели кръвни клетки< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Липса на отрицателна динамика на рентгенографията на гръдния кош.

След премахване на антибиотичната терапия и контролно рентгеново изследване (с положителна динамика на резорбция на инфилтрат), пациентът може да бъде изписан от болницата.

________________

** Забележка: назначаването и употребата на лекарства, които не са включени в протокола, е разрешено при наличие на медицински показания (индивидуална непоносимост, според жизнените показания).

РУСКАТА РЕСПИРАТОРНА ДРУЖЕСТВО

МЕЖДУРЕГИОНАЛНА АСОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ХИМОТЕРАПИЯ (IACMAC)

Пневмония, придобита в обществото при възрастни: Практически насоки за диагностика, лечение и профилактика

(Наръчник за лекари)

А.Г. Чучалин1, А.И. Синопалников2, Р.С. Козлов3, И.Е. Тюрин2, С.А. Рачина3

1 Изследователски институт по пулмология на Федералната медико-биологична агенция на Русия, Москва

2 SBEE DPO "Руска медицинска академия за следдипломно образование" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

3 Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Министерство на здравеопазването на Русия

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ

AMP - антимикробно лекарство ABT - антибактериално лекарство CAP - придобита в обществото пневмония CHD - коронарна болест на сърцето ALV - изкуствена белодробна вентилация CI - клинично изпитване LS - лекарство LF - форма на дозиране

НСПВС - нестероидно противовъзпалително лекарство

ICU - Интензивно отделение

PRP - пеницилин-резистентни B. pneumothae

PPP - чувствителни към пеницилин B. pneumothae

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА НА МИКРООРГАНИЗМИТЕ

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - род Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - род Chlamydophila Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - род Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - род Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - род Legionella

М. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus

MRSA - метицилин-резистентен Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - род Mycoplasma

Neisseria spp. - род Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Стафилококус ауреус

Staphylococcus spp. - род Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Пневмонията, придобита в обществото (CAP) е едно от най-честите заболявания при хората и е една от водещите причини за смърт от инфекциозни заболявания. Към днешна дата са натрупани достатъчно данни за разработване на национални насоки за лечение на пациенти с CAP. Основната цел на клиничните насоки е да се подобри диагностиката и качеството на лечение на пациенти с ОАП в извънболничната и болнична практика.

Разработените препоръки са насочени предимно към общопрактикуващи лекари и пулмолози на поликлиники и болници, реаниматори, клинични фармаколози, преподаватели от медицински университети и могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Клиничните насоки могат да послужат като основа за разработването на стандарти за предоставяне на медицински грижи на федерално и регионално ниво.

Практическите насоки се фокусират върху диагностиката и антибиотичната терапия на CAP при възрастни. В същото време такива важни проблеми като ОСП при пациенти с тежки дефекти на имунитета (ХИВ инфекция, онкологични заболявания и др.), Реставрационно лечение и рехабилитация на пациенти, претърпели ОСП и др., Оказаха се извън обхвата на препоръките. , което според авторите трябва да бъде предмет на отделна дискусия.

Авторите на препоръките направиха опит да оценят критично валидността на различни подходи към диагностиката и лечението на CAP от гледна точка на медицината, основана на доказателства. За тази цел всички представени препоръки бяха класифицирани според нивото на доказателства. Този подход изглежда строго оправдан за разработването на алгоритъм за диагностика и изследване на пациенти с CAP. Въпреки това, имаше някои проблеми с определянето на нивата на доказателства за препоръки за антибиотична терапия. Много е трудно да се приложи правилно разделението на нива на доказателства във връзка с избора на антибиотици. Това се дължи на факта, че повечето рандомизирани клинични изпитвания на антибиотици се провеждат преди началото им.

rokogo приложение, когато нивото на устойчивост към тях е минимално. Освен това трябва да се вземат предвид регионалните особености на устойчивостта. Следователно не винаги е възможно да се разширят до Русия данните от проучвания, проведени в други страни. Според авторите препоръките за избор на антибиотици трябва да се основават на експертно мнение (доказателствена категория D), но да вземат предвид местните данни за нивото на антибиотична резистентност.

Тези препоръки са резултат от консенсусно мнение на експерти, разработено въз основа на задълбочен анализ на всички проучвания, публикувани през последните 15 години в тази област в местна и чуждестранна литература, включително множество чуждестранни препоръки за лечение на възрастни пациенти с ОСП: препоръките на Британското торакално дружество (BTS, 2004, 2009 години), Европейското респираторно дружество (ERS, 2005), консенсусните препоръки на Американското дружество по инфекциозни болести и Американското торакално дружество (IDSA/ATS, 2007).

Публикувано е първото издание на консенсусните национални препоръки за лечение на възрастни пациенти с CAP, изготвени от експерти от Руското респираторно общество, Междурегионалната асоциация за клинична микробиология и антимикробна химиотерапия (IACMAC) и Алианса на клиничните химиотерапевти и микробиолози. през 2003 г. Въпреки това, авторите на препоръките ясно осъзнават, че поради бързо променящите се представи за CAP (задълбочаване и разширяване на съвременните представи за епидемиологията на респираторните инфекции, появата на нови диагностични методи и т.н.), е необходимо редовно да се преразглеждат и актуализирайте този документ.

Второто издание, публикувано през 2006 г., включва по-подробно описание на руски данни за епидемиологията на CAP, нови данни за резистентността на ключови респираторни патогени (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в Русия, разширени и допълнени раздели за етиологията, диагнозата и антибиотична терапия на CAP, както и нови глави, посветени на анализа на реалната практика в лечението на CAP в Руската федерация.

доказателство за

A Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на добре проектирани рандомизирани проучвания с достатъчно пациенти, за да осигурят надеждни резултати. Може разумно да се препоръча за широко използване.

B Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на рандомизирани контролирани проучвания, но броят на включените пациенти е недостатъчен за надежден статистически анализ. Препоръките могат да бъдат разширени до ограничена популация.

C Нерандомизирани клинични изпитвания Доказателства, базирани на нерандомизирани клинични изпитвания или проучвания при ограничен брой пациенти.

D Експертно мнение Доказателствата се основават на консенсус, постигнат от група експерти по определен въпрос.

Представеното трето издание на препоръките, в допълнение към традиционното актуализиране на раздели за епидемиологията на CAP в Руската федерация, антибиотичната резистентност на най-важните патогени и практиката за лечение на пациенти с CAP, включва резултатите от проучвания на етиология на CAP в Руската федерация при хоспитализирани пациенти. Появи се нов раздел, посветен на рентгеновата диагностика на ОСП.

I. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания. Според официалната статистика (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Росздрав), през 2006 г. в Руската федерация са регистрирани 591 493 случая на заболяването, което представлява 4,14%; при лица на възраст >18 години, честотата е 3,44%. Най-високата честота на пневмония сред възрастните е отбелязана в Сибирския и Северозападния федерален окръг (съответно 4,18 и 3,69%), най-ниската - в Централния федерален окръг (3,07%).

Очевидно е обаче, че тези цифри не отразяват истинската честота на CAP в Русия, която според изчисленията достига 14-15%, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В някои категории честотата на CAP е значително по-висока от националните данни. Така, по-специално, честотата на CAP сред наборния военен персонал през 2008 г. е средно 29,6%.

Според чуждестранни епидемиологични проучвания, честотата на CAP при възрастни (>18 години) варира в широки граници: при хора на млада и средна възраст е 1-11,6%; в по-големите възрастови групи - 25-44%. През годината общият брой на възрастни пациенти (>18 години) с ОНП в 5 европейски страни (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) надхвърля 3 милиона души.

В Съединените щати повече от 5 милиона случая на CAP се диагностицират годишно, от които повече от 1,2 милиона случая изискват хоспитализация. От последните повече от 60 000 души умират директно от HP. Според Министерството на здравеопазването на Русия през 2006 г. в нашата страна сред хората на възраст над 18 години от пневмония са починали 38 970 души, което е 27,3 на 100 000 души от населението.

Смъртността при ОСП е най-ниска (1-3%) при хора в млада и средна възраст без придружаващи заболявания. Напротив, при пациенти на възраст над 60 години със сериозни съпътстващи заболявания (ХОББ, злокачествени новообразувания, алкохолизъм, захарен диабет, заболявания на бъбреците и черния дроб, сърдечно-съдовата система и др.), както и при тежка ОНП (мултилобарна инфилтрация). , вторична бактериемия, честота на дишане >30/мин, хипотония, остра бъбречна недостатъчност), тази цифра достига 15-30%.

Анализът на руските данни в определени региони показва, че най-висока смъртност от ОПП се регистрира сред мъжете в трудоспособна възраст.

Рисковите фактори за смърт при ОСП, включително анамнеза, физически и лабораторни изследвания са представени в табл. 1. Един от характерните за нашата страна рискови фактори за летален изход е и късното потърсване на медицинска помощ от пациентите.

Таблица 1. Вероятност за смърт при пациенти с CAP в зависимост от анамнезата, физикалния преглед и лабораторните параметри

Изследван критерий Съотношение на шансовете

Демографски данни - мъже 1,3 (1,2-1,4)

История на настоящо заболяване - хипотермия - промяна на психичното състояние - диспнея 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Придружаващи заболявания - хронична сърдечна недостатъчност - имунодефицитни състояния - захарен диабет - исхемична болест на сърцето - онкологични заболявания - неврологични заболявания - бъбречни заболявания 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )

Физикален преглед - тахипнея (RR >28/мин) - хипотермия (1 тяло<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Лабораторни изследвания - уреен азот в кръвта (>7,14 mmol/l) - левкопения (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - хипоксемия (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ

Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания с различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните отдели на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация.

Тъй като CAP е остро инфекциозно заболяване, определението „остър“ преди диагнозата „пневмония“ е излишно, особено след като диагнозата „хронична пневмония“ е патогенетично неоправдана и съответният термин е остарял.

В Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смърт, ревизия X (ICD-X, 1992), CAP е ясно отделена от други фокални възпалителни заболявания на белите дробове с неинфекциозен произход. По този начин заболяванията, причинени от физически (радиационен пневмонит) или химични (бензинова пневмония) фактори, както и алергични (еозинофилна пневмония) или съдови (белодробен инфаркт поради тромбо-

Таблица 2. Класификация на пневмонията в съответствие с Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смърт, X ревизия (1992 г.)

J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae

J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде (Изключена: пневмония, причинена от Chlamydia spp. J16.0 и легионерска болест A48.1)

J15.0 Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, причинена от Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, причинена от стрептококи от група В

J15.4 Пневмония, причинена от други стрептококи

J15.5 Пневмония, причинена от Escherichia coli

J15.6 Пневмония, причинена от други аеробни Грам-отрицателни бактерии

J15.7 Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Други бактериални пневмонии

J15.9 Бактериална пневмония с неуточнена етиология

J16 Пневмония, причинена от патогени, некласифицирани другаде (изключени: пситакоза - A70, пневмоцистна пневмония - B59)

J16.0 Пневмония, причинена от Chlamydia spp.

J16.8 Пневмония, дължаща се на други идентифицирани патогени

J17* Пневмония при болести, класифицирани другаде

J17.0* Пневмония при заболявания с бактериална природа, класифицирани другаде (пневмония при: актиномикоза - A42.0, антракс - A22.1, гонорея - A54.8, нокардиоза - A43.0, салмонелоза - A022.2, туларемия - A721 .2, коремен тиф - A031.0, магарешка кашлица - A37.0)

J17.1* Пневмония при вирусни заболявания, класифицирани другаде (пневмония при: цитомегаловирусно заболяване B25.0, морбили B05.2, рубеола B06.8, варицела B01.2)

J17.2* Пневмония при гъбични инфекции

J17.8* Пневмония при болести, класифицирани другаде (пневмония при: орнитоза A70, Ку-треска A78, остра ревматична треска A100, спирохитоза A69.8)

J18 Пневмония без спецификация на патогена

* Пневмониите са показани за заболявания, класифицирани другаде и не са включени в рубриката "Пневмония".

емболия на клоновете на белодробната артерия) произход. Възпалителните процеси в белите дробове при редица силно заразни заболявания, причинени от облигатни патогени с бактериална или вирусна природа, се разглеждат в рамките на съответните нозологични форми (ку-треска, чума, коремен тиф, морбили, рубеола, грип и др.) и също са изключени от категорията "Пневмония".

Няма съмнение, че класификацията, която най-пълно отразява характеристиките на хода на пневмонията и позволява да се обоснове етиотропната терапия, трябва да бъде изградена според етиологичния принцип. Този принцип е в основата на класификацията на пневмонията, представена в ICD-X (Таблица 2).

Въпреки това, липсата на информационно съдържание и значителната продължителност на традиционните микробиологични изследвания (липса на продуктивна кашлица при 20-30% от пациентите, невъзможност за изолиране на вътреклетъчни патогени чрез стандартни диагностични подходи, идентифициране на патогена само след 48- 72 часа от момента на получаване на материала, трудностите при разграничаването на „микроб-свидетел“ от „микроб-патоген“, обичайна практика на приемане на антибактериални лекарства преди да се потърси медицинска помощ) са причината за липсата на етиологична диагноза при 50 -70% от пациентите, което прави невъзможно широкото използване на етиологичната класификация на CAP.

В момента най-разпространената класификация, като се вземат предвид условията, при които се е развила болестта; предлага се също така да се вземат предвид особеностите на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на пациента (Таблица 3). Този подход позволява да се предвиди етиологията на заболяването със значителна степен на вероятност.

От практическа гледна точка най-значимо е разделянето на пневмониите на извънболнична и нозокомиална. Трябва да се подчертае, че такова подразделение по никакъв начин не е свързано с тежестта на хода на заболяването, основният критерий за разграничаване е средата, в която се е развила пневмонията.

Напоследък пневмонията, свързана със здравеопазването, се отдели в отделна група. Тази категория включва, например, пневмония при хора в старчески домове или други заведения за дългосрочни грижи. Според условията на възникване те могат да се считат за придобити в обществото, но те, като правило, се различават от последните по структурата на патогените и профила на тяхната антибиотична резистентност.

ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в извънболнична среда, т.е. извън болница или по-късно от 4 седмици след изписване от болницата, или диагностициран в рамките на първите 48 часа от хоспитализацията, или развит при пациент, който не е бил в старчески дом/отделение за дългосрочни грижи за >14 дни, което е придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища

Таблица 3. Класификация на пневмония (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; модифицирана)

Пневмония, придобита в обществото Нозокомиална пневмония, свързана с грижи

медицинска помощ при пневмония

I. Типичен (при пациенти без изразен I. Всъщност нозокомиален- I. Пневмония при жители на къщи

имунни нарушения): nye пневмония при възрастни хора

а. бактериални; II. Свързан с фенове II. Други категории пациенти:

b. вирусен; пневмония в банята а. антибиотична терапия

в. гъбични; III. Нозокомиално през предходните 3 месеца;

г. микобактериални; пневмония при пациенти б. хоспитализация (по някаква причина) в тези

II. При пациенти с тежки имунни нарушения: c. престой в други институции

нишка: а. при получатели на дългосрочни грижи;

а. синдром на придобита имунна недостатъчност на донорни органи; г. хронична диализа за >30 дни;

(СПИН); b. при пациенти д. дебридман

b. други заболявания / патологични състояния, получаващи у дома;

III. Аспирационна пневмония / белодробен абсцес цитостатична терапия д. имунодефицитни състояния /

заболявания.

пътища (треска, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на "свежи" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

III. ПАТОГЕНЕЗА

Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се осъществява от механични фактори (аеродинамична филтрация, бронхиално разклоняване, епиглотис, кашляне и кихане, осцилаторни движения на ресничките на ресничестия епител), както и механизмите на неспецифичния и специфичния имунитет. Причините за развитието на възпалителна реакция могат да бъдат както намаляване на ефективността на защитните механизми на макроорганизма, така и масивна доза микроорганизми и / или тяхната повишена вирулентност.

Възможно е да се разграничат 4 патогенетични механизма, с различна честота, причиняващи развитието на ОСП:

■ аспирация на орофарингеален секрет;

■ вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;

■ хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробно огнище на инфекция (ендокардит с увреждане на трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит);

■ директно разпространение на инфекцията от съседни засегнати органи (например с абсцес на черния дроб) или в резултат на инфекция с проникващи рани в гърдите.

Трябва да се отбележи, че първите два от горните механизми са основните.

Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на респираторните отдели на белите дробове и основният патогенетичен механизъм за развитие на CAP. При нормални условия редица микроорганизми, като Streptococcus pneumoniae, могат да колонизират орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. Микроаспирацията на орофарингеален секрет е физиологичен феномен, наблюдаван при почти половината от здравите индивиди, главно по време на сън. Въпреки това, кашличният рефлекс, мукоцили-

антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на инфектираните секрети от долните дихателни пътища и тяхната стерилност.

Когато механизмите на "самопречистване" на трахеобронхиалното дърво са повредени, например по време на вирусна респираторна инфекция, когато функцията на ресничките на бронхиалния епител е нарушена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги намалява, се създават благоприятни условия за развитието на ЕП. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде масивна доза микроорганизми или проникване в респираторните отдели на белите дробове, дори единични силно вирулентни микроорганизми.

Вдишването на микробен аерозол е по-рядко наблюдаван път за развитие на CAP. Той играе основна роля при инфекция на долните дихателни пътища с облигатни патогени като Legionella spp. Хематогенното (например Staphylococcus spp.) И директното разпространение на патогена от фокуса на инфекцията е още по-малко важно (по отношение на честотата на поява).

Като се вземат предвид описаните особености на патогенезата на CAP, очевидно е, че неговата етиология в по-голямата част от случаите е свързана с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от външната среда, възрастта на пациента и общото здравословно състояние.

IV. ЕТИОЛОГИЯ

Етиологията на CAP е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища. От многобройните микроорганизми, само няколко с повишена вирулентност са способни да причинят възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% от случаите на заболяването трябва да се припишат предимно на броя на такива патогени.

Съществено значение в етиологията на CAP имат така наречените атипични микроорганизми, които общо представляват от 8 до 30% от случаите на заболяването:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Редки (3-5%) причинители на CAP включват:

Haemophilus influenzae;

Стафилококус ауреус;

Klebsiella pneumoniae, още по-рядко - други ентеробактерии.

В много редки случаи CAP може да причини Pseudomonas aeruginosa (при пациенти с кистозна фиброза, при наличие на бронхиектазии).

Важно е да се подчертае, че често при възрастни пациенти с CAP се открива смесена или ко-инфекция. Така например почти всеки втори пациент с пневмококова етиология на заболяването успява едновременно да открие серологични признаци на активни микоплазмени или хламидиални инфекции.

Респираторните вируси (грип А и В, параинфлуенца, аденовирус и респираторен синцитиален вирус) често се цитират като други причинители на CAP, но в действителност те рядко причиняват директно увреждане на респираторните области на белите дробове. Вирусните респираторни инфекции и преди всичко епидемичният грип със сигурност се считат за водещ рисков фактор за пневмония, като са своеобразен „проводник” на бактериална инфекция. Въпреки това, патологичните промени в белодробната тъкан, причинени от вируси, не трябва да се наричат ​​пневмония и освен това трябва ясно да се разграничават от нея, тъй като подходът към лечението на тези две състояния е коренно различен. От тази гледна точка общият термин „вирусно-бактериална пневмония” изглежда не е напълно сполучлив, тъй като самата бактериална пневмония е качествено различна от най-често срещаното интерстициално вирусно белодробно увреждане.

Трябва да се помни, че CAP може да бъде свързана с нови, неизвестни досега патогени, които причиняват огнища. Причинителите на CAP, идентифицирани през последните години, включват асоцииран с SARS коронавирус, вирус на птичи грип, метапневмовирус.

За някои микроорганизми развитието на бронхопулмонално възпаление е нехарактерно. Изолирането им от храчки най-вероятно показва замърсяване на материала с флората на горните дихателни пътища, а не етиологичното значение на тези микроби. Тези микроорганизми включват:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Етиологичната структура на CAP може да варира в зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. При пациентите, постъпили в терапевтичното отделение, в етиологията на ОНП преобладават пневмококите, като M. pneumoniae и C. pneumoniae са общо около 25%. Напротив, последните не са съществени в етио-

анамнеза за тежка ОСП, изискваща лечение в интензивно отделение (ICU); в същото време в тази категория пациенти се увеличава ролята на Legionella spp., както и S. aureus и грам-отрицателни ентеробактерии (Таблица 4).

Таблица 4. Етиология на CAP в зависимост от тежестта на заболяването (в %)

Микроорганизми Амбулаторни пациенти Хоспитализирани пациенти

в терапевтичното отделение на интензивното отделение

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Грам-отрицателни аеробни бактерии 4.1 8.8

Неизвестна етиология 48 Няма данни 35.6

Основните причинители на CAP при млади пациенти без съпътстващи заболявания (военнослужещи) с лек ход на заболяването, според едно от руските проучвания, са пневмококите, "атипичните" микроорганизми и техните комбинации (фиг. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Ориз. 1. Етиология на ОСП при млади пациенти

Други K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Ориз. Фиг. 2. Структура на причинителите на нетежка ОСП при възрастни хоспитализирани пациенти (%, n=109)

Ориз. Фиг. 3. Структура на причинителите на тежка CAP при възрастни хоспитализирани пациенти (%, n=17)

В друго руско проучване структурата на бактериалните патогени на CAP при възрастни пациенти, хоспитализирани в мултидисциплинарни болници, е изследвана с помощта на стандартни бактериологични методи и PCR (за откриване на ДНК на C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila). Материал за изследването са респираторни проби (храчка, БАЛ), при пациенти с тежка АП се изследва допълнително кръв, а аутопсионният материал е фатален.

Етиологичната диагноза е установена в 42,7% от случаите, като най-често се откриват M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae, техният дял (под формата на монокултури и асоциации) представлява 77,9% от случаите на пневмония с установена етиология . Структурата на EP патогените, като се вземе предвид тежестта, е показана на фиг. 1. 2 и 3.

Леталността при CAP, в зависимост от патогена, е представена в табл. 5. Най-висока смъртност се наблюдава при ОПП, причинена от S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

В хода на пилотно руско проучване на етиологията на фаталната CAP (материал от аутопсията служи като материал за изследването) беше показано, че най-често откриваните патогени в тази категория пациенти са K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 и 11,4% от всички изолирани щамове, съответно).

Таблица 5. Смъртност при ОСП

Смъртност на патогена, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

От практическа гледна точка е препоръчително да се разграничат групи пациенти с ОСП, като се вземат предвид съпътстващите заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови заболявания, дифузни чернодробни и бъбречни заболявания с нарушена функция, хроничен алкохолизъм и др.) , предишна антибиотична терапия (системни антибиотици в продължение на >2 последователни дни през последните 3 месеца) и тежест на заболяването. Между тези групи могат да се наблюдават разлики не само в етиологичната структура, разпространението на резистентни към лекарства щамове на известни типове патогени, но и в прогнозата (Таблица 6).

Таблица 6. Групи пациенти с ОСП и вероятни причинители на заболяването

Характеристики на пациентите Място на лечение Вероятни патогени

Лека ОСП при лица без придружаващи заболявания, които не са приемали АМП през последните 3 месеца Възможност за амбулаторно лечение (от медицинска гледна точка) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Нетежка ОСН при пациенти със съпътстващи заболявания и/или които са приемали антимикробни средства през последните 3 месеца Възможност за амбулаторно лечение (от медицинска гледна точка) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Не-тежка CAP Лечение в болница: Общ отдел S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Тежка CAP Лечение в болница: интензивно отделение S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Таблица 7. Динамика на резистентност на S. pneumoniae към AMP в Руската федерация (според многоцентровото проучване PeGAS I-III, 1999-2009 г.)

V. РЕЗИСТЕНТНОСТ НА ОСНОВНИТЕ ПАТОГЕНИ КЪМ AMP

Важен проблем в момента е разпространението сред пневмококите на щамове с намалена чувствителност към пеницилин. В някои страни резистентността на пневмококите към пеницилин достига 60%, като много от тях са резистентни към 3 класа антибиотици или повече. Такива щамове пневмококи се наричат ​​мултирезистентни.

Резистентността на пневмококите към пеницилин обикновено се комбинира с резистентност към цефалоспорини от I-II поколения, тетрациклини, ко-тримоксазол. В същото време цефалоспорините от III-IV поколение (с изключение на цефтазидим), респираторните флуорохинолони, ванкомицин и линезолид остават активни.

Данните за наблюдение на резистентността на клиничните щамове S. pneumoniae в Руската федерация в рамките на многоцентровото проучване PeGAS-III са представени в таблица. 7. Както показва проучването, нивото на резистентност на пневмококите към пеницилин в нашата страна остава стабилно и не надвишава 10%, докато в повечето случаи се откриват умерено резистентни щамове. Всички резистентни към пеницилин пневмококи (PRP) остават чувствителни към амоксицилин и амоксицилин/клавуланат, резистентността към цефтриаксон е 2,8%.

Резистентността на S. pneumoniae към макролидите не надвишава 10%, но в динамиката има леко увеличение на дела на щамовете, нечувствителни към макролидите.

Антибиотик 1999- 2004- 2006-

2003 г 2005 г 2009 г

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Пеницилин 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Амоксицилин 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Амоксицилин/клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0

Цефтриаксон/цефотаксим 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Цефиксим - - - - 2,2 4.6

Цефтибутен - - - - 6.2 6.7

Ертапенем - - - - 0 0

Еритромицин 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Азитромицин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Кларитромицин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Джозамицин - - - - 1,1 4.1

Мидекамицин ацетат 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

спирамицин 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Клиндамицин 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3

Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0

Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0

Гемифлоксацин - - - - 0 0

Ципрофлоксацин - - - - 6,4 1.4

Тетрациклин 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Хлорамфеникол 0 7,7 0 5,9 0 7.1

Ванкомицин 0 0 0 0 0 0

Забележка. U/R - средно устойчиви щамове; P - резистентни щамове.

пневмококи, както и повишаване на тяхната резистентност към клиндамицин, което може да означава промяна в преобладаващия фенотип на резистентност в Руската федерация в полза на по-широко разпространение на механизма за модифициране на целта на действие - рибозомно метилиране (MLS фенотип).

Респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и ертапенем запазват висока активност срещу S. pneumoniae.

Трябва да се отбележи, че пневмококите остават силно резистентни към тетрациклин и ко-тримоксазол въпреки значителното намаляване на употребата им при респираторни инфекции в извънболничната практика.

Основният механизъм на резистентност на H. influenzae е свързан с производството на ß-лактамаза, хидролизираща аминопеницилини. Въпреки това, както показва проучването PeGAS II, нивото на резистентност към аминопеницилини сред клиничните щамове на H. influenzae в Руската федерация през 2003-2005 г. съ-

Таблица 8. Резистентност на H. influenzae към AMP в Руската федерация (n = 258) (според многоцентровото проучване PeGAS II, 2004-2005 г.)

Антибиотик U/R, % P, %

Ампицилин 4,6 0,8

Амоксицилин/клавуланат 0 0

Цефотаксим 0 0

Имипенем 0 0

Ципрофлоксацин 0 0

Левофлоксацин 0 0

Тетрациклин 2.7 2.3

Ко-тримоксазол 17,4 12,4

Хлорамфеникол 4,3 0,4

Забележка. U/R - средно устойчиви; P - устойчив.

определени 5,4%. Не са идентифицирани щамове, резистентни към амоксицилин/клавуланат, цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон), карбапенеми или флуорохинолони (Таблица 8). Резистентността към тетрациклин е 5,0%. Най-високото ниво на резистентност на H. influenzae е отбелязано към co-trimoxazole (29,8% от нечувствителните щамове).

VI. КЛИНИЧНИ И РАДИОЛОГИЧНИ СИМПТОМИ И ПРИЗНАЦИ

Клинична диагностика

Като цяло, основните клинични признаци и симптоми на CAP могат да бъдат формулирани, както следва:

■ В повечето случаи, въз основа на анализа на клиничната картина на заболяването, не е възможно да се говори със сигурност за вероятната етиология на CAP. В тази връзка разделянето на CAP на „типично“ (например пневмококово) и „атипично“ (микоплазмено или хламидиално) е лишено от специално клинично значение.

■ Признаци на CAP като начало с остра треска, болка в гърдите и др. може да отсъства, особено при отслабени пациенти и възрастни хора. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години нямат температура, левкоцитозата се наблюдава само при 50-70%, а клиничните симптоми могат да бъдат представени от умора, слабост, гадене, анорексия, коремна болка, нарушено съзнание. Често ЕП "дебютира" със симптоми на декомпенсация на съпътстващи заболявания.

■ Късната диагностика и забавеното започване на антибиотична терапия (повече от 4 часа) при хоспитализирани пациенти причиняват по-лоша прогноза на заболяването.

■ Плеврален излив (обикновено ограничен) усложнява протичането на CAP в 10-25% от случаите и няма голяма стойност за предсказване на етиологията на заболяването.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Вероятност, %

Ориз. 4. Вероятност за диагностициране на CAP според данните от клиничния преглед

Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Пациентите, страдащи от пневмония, често се оплакват от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване през нощта.

Информацията, получена от физически преглед на пациент, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмоничната инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания.

Класическите обективни признаци на ЕР са съкращаване (притъпяване) на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, огнище на звучни мехурчета или крепитус, повишена бронхофония и гласово треперене. Въпреки това, при някои пациенти обективните признаци на CAP могат да се различават от типичните или да липсват напълно (при около 20% от пациентите). Диагностичната стойност на данните от анамнезата и физикалния преглед е представена на фиг. четири.

рентгенова диагностика

Рентгеновото изследване на пациенти с известна или подозирана пневмония е насочено към идентифициране на признаци на възпалителен процес в белите дробове и неговите възможни усложнения, както и оценка на тяхната динамика под влияние на избраното лечение. От голямо значение е диференциалната диагноза на промените, открити в белите дробове, с други патологични процеси, които имат клинични прояви, подобни на пневмония.

Рентгеновото изследване на пациенти с пневмония трябва да започне с прегледна рентгенография на гръдната кухина в предната директна и странична проекция. При неизвестна локализация на възпалителния процес е препоръчително да се направи снимка в дясната странична проекция. В практическата работа пълнокадровата филмова рентгенография често се заменя с ширококадрова флуорография или цифрова флуорография, която

в тези случаи се извършва в подобни проекции. Понастоящем флуороскопията не е задължителна и още повече основният метод за рентгеново изследване на пациенти с пневмония.

Рентгеновото изследване се извършва в началото на заболяването и не по-рано от 14 дни след началото на антибактериалното лечение. Рентгеновото изследване може да се извърши на по-ранна дата в случай на усложнения или значителна промяна в клиничната картина на заболяването.

Откриването на възпалителни промени в белодробната тъкан зависи от вида на използваната рентгенова техника и правилността на нейното прилагане. Най-информативният метод е компютърната томография (CT). Показания за употребата му са:

1. При пациент с очевидни клинични симптоми на пневмония, промените в белите дробове на рентгенови лъчи (флуорограми) липсват или са индиректни (например промяна в белодробния модел).

2. Рентгеново изследване на пациент с пневмония, подозирана по клинични данни, разкрива промени, нетипични за това заболяване.

3. а) Рецидивираща пневмония, при която настъпват инфилтративни промени в същия лоб (сегмент), както в предишния епизод на заболяването, или б) продължителна пневмония, при която продължителността на инфилтративните промени в белодробната тъкан надвишава 1 месец. И в двата случая причината за рецидив или дългосрочно запазване на промени в белодробната тъкан може да бъде стеноза на големия бронх, причинена, наред с други неща, от злокачествено новообразувание или друго белодробно заболяване.

Основният рентгенологичен признак на пневмония е локалното уплътняване (засенчване, инфилтрация) на белодробната тъкан на фона на клиничните симптоми на остро възпалително белодробно заболяване. При липса на симптом на уплътняване на белодробната тъкан рентгеновото заключение за наличието на пневмония е невалидно. Промени в белодробния модел без инфилтрация на белодробната тъкан възникват при други заболявания, по-често в резултат на нарушения на белодробната циркулация в отговор на интоксикация и дисбаланс на екстраваскуларната течност в белия дроб, но сами по себе си не са признак на пневмония, включително интерстициален.

Основните видове пневмонични промени при рентгеново изследване са: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициална пневмония. Рентгеновата картина на пневмония, придобита в обществото, не корелира с етиологията на пневмонията, тежестта на нейния клиничен ход и не позволява да се определи прогнозата на заболяването. Особеностите на рентгеновата картина на пневмония не трябва да се използват за определяне на етиологията на пневмонията.

Най-честите усложнения на пневмонията, открити с рентгенова снимка, са

ексудативен плеврит и абсцес. При разпознаването на плеврален излив основно значение имат полипозиционната флуороскопия и ехографията. За да се идентифицират признаци на нагряване, препоръчително е да се използва CT или радиография в динамика.

Продължителността на обратното развитие на пневмония може да варира в широки граници, но обикновено е 3-6 седмици. Рентгенологичните прояви на отзвучаваща пневмония продължават по-дълго време от клиничните симптоми и не са основание за продължаване или спиране на лечението. Контролното рентгеново изследване с благоприятен клиничен ход на заболяването трябва да се извърши не по-рано от 2 седмици от началото на лечението. Целта на радиографията в тези случаи е да се идентифицира централен рак и белодробна туберкулоза, протичащи под прикритието на пневмония.

VII. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ

Данните от клиничен кръвен тест не ни позволяват да говорим за потенциален причинител на CAP. Въпреки това, левкоцитоза повече от 10-12x109 / l показва висока вероятност от бактериална инфекция; левкопения под 3x109/l или левкоцитоза над 25x109/l са лоши прогностични признаци.

Биохимичните кръвни изследвания (функционални изследвания на черния дроб, бъбреците, гликемия и др.) не дават конкретна информация, но установените аномалии могат да показват увреждане на редица органи/системи, което има прогностична стойност, а също така влияе върху избора на лекарства и/или начини на тяхното приложение.

При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност поради широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на CAP на фона на ХОББ и насищане на кръвта с кислород<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Ефективността на микробиологичната диагностика до голяма степен зависи от навременността и правилността на вземането на проби от клиничния материал. Най-често изследваният материал е храчка, получена при кашлица. Правилата за получаване, съхранение и транспортиране на свободно отделена храчка са представени в Приложение 1.

Първата стъпка в микробиологичното изследване е оцветяването по Грам на натривката от храчки. Когато е в наличност

Ако има по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити и повече от 10 епителни клетки (при гледане на поне 10 зрителни полета при увеличение x100), изследването на културата на пробата не е препоръчително, тъй като в този случай изследваният материал най-вероятно е значително замърсени със съдържанието на устната кухина.

Откриването в намазката на голям брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (ланцетни грам-положителни диплококи - S. pneumoniae; слабо оцветени грам-отрицателни кокобацили - H. influenzae) може да служи като насока за избор на антибиотична терапия.

Тълкуването на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се извърши, като се вземат предвид клиничните данни.

Пациентите с тежка CAP трябва да получат кръв за култура преди започване на антибиотична терапия (вземат се 2 проби от венозна кръв от 2 различни вени). Общите правила за получаване на кръв за бактериологично изследване са представени в Приложение 1.

Но въпреки важността на вземането на лабораторен материал (храчки, кръв) преди предписване на антибиотици, микробиологичното изследване не трябва да бъде причина за забавяне на антибиотичната терапия. На първо място, това се отнася за пациенти с тежък ход на заболяването.

Серологичната диагностика на инфекции, причинени от M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella spp., не се разглежда в редица задължителни изследователски методи, тъй като, като се вземе предвид повторното вземане на проби от кръвен серум в острия период на заболяването и в периода на реконвалесценция (няколко седмици от началото на заболяването), това не е клинично, а епидемиологично ниво на диагноза. В допълнение, много налични търговски системи за тестване за диагностициране на горните инфекции се характеризират с ниска възпроизводимост на резултатите.

Определяне на антигени. Понастоящем широко разпространени са имунохроматографските тестове с определяне на антигените на S.pneumoniae и L.pneumophila (серогрупа I) в урината. Според епидемиологични проучвания L. pneumophila серогрупа I представлява 80-95% от случаите на легионелоза, придобита в обществото. Чувствителността на теста варира от 70 до 90%, специфичността на откриване на L. pneumophila серогрупа I достига 99%. Поради липсата на широкомащабни проучвания за разпространението на L. pneumophila като причинител на CAP в Руската федерация, осъществимостта на рутинното използване на този бърз тест при хоспитализирани пациенти с CAP остава неясна. Индикацията за прилагането му може да бъде тежко протичане на заболяването, известни рискови фактори за легионелна пневмония (например скорошно пътуване), неефективността на започване на ABT с ß-лактамни антибиотици, при условие че са правилно подбрани. Трябва да се има предвид, че отрицателният тест не изключва диагнозата легионелна пневмония, т.к.

не е валидиран за други серогрупи L. pneumophila и други видове Legionella.

Пневмококовият бърз тест показа приемлива чувствителност (50-80%) и сравнително висока специфичност (>90%) за CAP при възрастни. Използването му е най-обещаващо, когато е невъзможно да се получи висококачествена проба от храчки от пациенти, които вече получават системна ABT, тъй като предишният прием на антибиотици значително намалява информационното съдържание на културата.

Бързите тестове за легионела и пневмококи остават положителни няколко седмици след епизод на CAP, така че имат диагностична стойност само при наличие на клинични прояви на заболяването.

Полимеразна верижна реакция (PCR). Този метод е обещаващ за диагностициране на такива бактериални патогени като C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Въпреки това, мястото на PCR в етиологичната диагноза на CAP не е окончателно определено, тъй като наличните тест системи трябва да бъдат валидирани и данни за влиянието на рутинната употреба на PCR в етиологичната диагноза на CAP върху резултата от лечението. са ограничени.

При наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция (визуализация на свободно изместима течност с дебелина на слоя >1,0 cm върху латерограмата), изследването на плевралната течност трябва да включва броене на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на рН, LDH активност, протеиново съдържание, бактериоскопия на намазка, оцветена по Грам и други методи за откриване на микобактерии, сеитба върху аероби, анаероби и микобактерии.

Инвазивни диагностични методи. Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена” четкова биопсия, бронхоалвеоларен лаваж) или други методи за инвазивна диагностика (транстрахеална аспирация, трансторакална биопсия и др.) се препоръчват само при съмнение за белодробна туберкулоза при отсъствие. на продуктивна кашлица, "обструктивна пневмония" на базата на бронхогенен карцином, аспирирано чуждо тяло от бронха и др.

През последните години при хоспитализирани пациенти, за да се диференцира CAP от други инфекции на долните дихателни пътища и да се определи тежестта на състоянието, се обръща все повече внимание на изследването на серумните нива на С-реактивен протеин и прокалцитонин. Доказано е, че най-висока концентрация на С-реактивен протеин се наблюдава при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония. Нивото на прокалцитонин, според различни източници, също корелира с тежестта на състоянието на пациентите с CAP и може да бъде предиктор за развитието на усложнения и лош резултат. Въпреки това, въпросът за целесъобразността на използването на горните тестове в рутинната практика в CAP не е окончателно решен.

VIII. КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагнозата CAP е категорична (доказателствена категория А), ако пациентът има рентгенологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и поне два клинични признака измежду следните: б) кашлица с храчки; в) физикални признаци (огнище на крепитация и/или дребно мехурчести хрипове, затруднено бронхиално дишане, скъсяване на перкуторния звук); г) левкоцитоза >10x109/l и/или пробождане (>10%). В тази връзка трябва, ако е възможно, да се стремим към клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. Все пак трябва да се вземе предвид и вероятността от известни синдромни заболявания/патологични състояния.

Липсата или липсата на радиологично потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове (рентгенова снимка или рентгенова снимка на гръдния кош с голям кадър) прави диагнозата CAP неточна/несигурна (категория доказателства А). В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от епидемиологичната история, оплакванията и съответните локални симптоми.

Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, храчки и/или болка в гърдите, рентгеново изследване не е налично и няма съответни локални симптоми (скъсяване/притъпяване на перкуторния звук над засегнатия област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, фокус на звучни хрипове или инспираторен крепитус, повишена бронхофония и вокално треперене), тогава предположението за EAP става малко вероятно (доказателствена категория А).

Диагнозата на CAP, базирана на резултатите от физикално и радиологично изследване, може да се приравни само към синдромна диагноза; става нозологичен след определяне на причинителя на заболяването.

Задълбочено проучване на епидемиологичната история (категории доказателства B и C) може да осигури известна помощ при прогнозиране на етиологията на CAP (Таблица 9).

Необходимо е също така да се вземат предвид особеностите на клиничното протичане на CAP в зависимост от неговата етиология (категории доказателства B и C). И така, пневмококовата CAP се характеризира с остро начало, висока температура, болка в гърдите; за легионела - диария, неврологични симптоми, тежък ход на заболяването, нарушена чернодробна функция; за микоплазма - мускулни и главоболия, симптоми на инфекция на горните дихателни пътища.

Въпреки факта, че в някои случаи има връзка между причинителя на CAP и неговите клинични и радиологични прояви, характеристиките на клиничния и радиологичен ход на CAP не могат да се считат за адекватни предиктори за етиологията на заболяването.

Таблица 9 Епидемиология и рискови фактори за CAP с известна етиология

Условия на възникване Вероятни патогени

Алкохолизъм S. pneumoniae, анаероби, аеробни грам (-) бактерии (по-често K. pneumoniae)

ХОББ/пушене S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсиран захарен диабет S. pneumoniae, S. aureus

Престой в старчески дом S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби

Несанирани анаероби на устната кухина

Грипна епидемия S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Предполагаема масивна аспирация на анаероби

Развитие на CAP на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Интравенозни наркомани S. aureus, анаероби

Локална бронхиална обструкция (напр. бронхогенен карцином) Анаероби

Контакт с климатици, овлажнители на въздух, системи за водно охлаждане L. pneumophila

Избухване на заболяване в затворена организирана общност (например ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

ния (категория доказателства B). В същото време специфичните клинични прояви по-често се свързват не с биологията на патогена, а с такива макроорганични фактори като възраст, наличие или отсъствие на съпътстващи заболявания (доказателствена категория B). В тази връзка разделянето на CAP на „типично“ (причинено предимно от S. pneumoniae) и „атипично“ (причинено от M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) е лишено от специално клинично значение.

За да се установи етиологията на CAP, се извършва бактериоскопия на натривка от храчки, оцветена по Грам, и културно изследване на храчки. Такова изследване е задължително в болница и по избор в амбулаторни условия. Въпреки това, поради ограничената чувствителност на бактериологичните методи, етиологията на CAP не може да бъде установена в 25-60% от случаите (доказателствени категории B и C).

Трябва да се помни, че никакви диагностични тестове не трябва да причиняват забавяне на започването на антибиотична терапия (категория доказателства B).

IX. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСНОВНИ КЛАСОВЕ AMP

Естествената активност на AMP срещу патогени на CAP е представена в табл. десет.

ß-лактамни антибиотици

ß-лактамните антибиотици играят важна роля в лечението на пациенти с CAP, поради мощното им бактерицидно действие срещу редица ключови патогени на CAP (предимно S. Pneumonia), ниската токсичност и дългогодишния опит в тяхната ефективна и безопасна употреба . Въпреки повишаването на резистентността на S. pneumoniae към пеницилин, ß-лактамите запазват висока клинична ефикасност при CAP, причинена от PRP. Повечето проучвания при пациенти без тежък имунокомпромис не са установили връзка между резистентността към пеницилин и по-лошите резултати от лечението на CAP.

Амоксицилинът и неговите комбинации с ß-лактамазни инхибитори - амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам са с най-голямо значение при лечението на ОНП при амбулаторни пациенти.

Амоксицилинът има висока активност срещу S. pneumoniae, действа върху щамове H. influenzae, които не произвеждат ß-лактамаза, в сравнение с ампицилин, има значително по-висока орална бионаличност, независимо от приема на храна, по-малко вероятно е да причини нежелани реакции от стомашно-чревния тракт чревен тракт.

Предимството на инхибиторно защитените аминопеницилини е тяхната активност срещу бета-лактамаза-продуциращи щамове на H. influenzae и M. catarrhalis, редица грам-отрицателни ентеробактерии (K. pneumoniae и други), метицилин-чувствителни щамове на S. aureus и неспорообразуващи анаероби, които произвеждат ß-лактамаза, чувствителна към инхибитори.

Амоксицилин и амоксицилин / клавуланат, когато се дозират в размер на 80-90 mg / kg / ден според амоксицилин, запазват активността си срещу PRP. През 2010 г. в Руската федерация е регистрирана нова лекарствена форма на амоксицилин / клавуланат, съдържаща 1000 mg амоксицилин и 62,5 mg клавуланат в една таблетка (препоръчителният режим на дозиране е 2 таблетки 2 пъти на ден), с модифициран (незабавен / постепенно) освобождаване , което осигурява повишена активност срещу PRP, позволява употребата на лекарството 2 пъти на ден и се характеризира с по-добра поносимост.

Основните лекарства за лечение на хоспитализирани пациенти с ОНП са цефалоспорини 3-то поколение - цефотаксим и цефтриаксон, които са силно активни срещу S. pneumoniae, включително PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, както и редица грам-отрицателни ентеробактерии . Важно фармакокинетично предимство на цефтриаксон е дългият му полуживот, което позволява да се прилага веднъж дневно.

Бензилпеницилинът запазва висока активност срещу S. pneumoniae (включително PRP) и се препоръчва предимно при потвърдена пневмококова етиология на CAP.

Амоксицилин/клавуланат и амоксицилин/сулбактам могат да се използват като поетапна терапия за CAP при хоспитализирани пациенти.

Основният недостатък на всички ß-лактамни антибиотици е липсата на активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макролиди

Предимството на макролидите, наред с действието им върху S. pneumoniae, е високата активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Съвременните макролиди проникват добре в бронхиалните секрети и белодробната тъкан, създавайки в тях концентрации, значително по-високи от тези в кръвния серум, характеризират се с благоприятен профил на безопасност и липса на кръстосана алергия с ß-лактамни антибиотици.

Макролидите (еритромицин, кларитромицин, азитромицин и др.) са лекарства на избор при лечение на ОПП, причинена от атипични микроорганизми (микоплазми, хламидия), легионелна пневмония. Еритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин се предлагат както в парентерални, така и в перорални лекарствени форми (DF), което ги прави подходящи за стъпаловидна терапия на CAP.

Понастоящем в Руската федерация се предлага нов LF на азитромицин, който е микрокристално вещество под формата на азитромицин дихидрат, който, когато се редуцира във вода, образува алкална суспензия. Това води до бавно освобождаване на активното вещество в стомаха и дванадесетопръстника. Единична доза от новия LF азитромицин в доза от 2,0 g, осигуряваща 100% съответствие, ви позволява да създадете по-високи и по-стабилни плазмени концентрации на лекарството и се характеризира с ефективност, сравнима със стандартните 3-5-дневни курсове на терапия . Според резултатите от клиничните изпитвания, еднократна доза от новия LF азитромицин при нетежка CAP не е по-ниска от ефективността на 7-дневната терапия с кларитромицин и левофлоксацин.

Както показват редица ретроспективни и проспективни проучвания, употребата на макролиди в комбинация с ß-лактами в сравнение с монотерапия с ß-лактами при хоспитализирани пациенти с CAP е придружено от намаляване на продължителността на престоя в болницата, намаляване на смъртността и намаляване на преките разходи за лечение.

Има съобщения за неефективността на макролидите при резистентност на S. pneumoniae към тях in vitro, които в повечето случаи се наблюдават при тежка CAP, придружена от бактериемия. Освен това трябва да се вземе предвид ниската естествена активност на макролидите срещу H. influenzae.

Таблица 10. Естествена in vitro активност на AMP срещу основните причинители на CAP

Антибиотик S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Бензилпеницилин1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ампицилин ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Амоксицилин +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Цефазолин + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Цефуроксим ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Цефтазидим 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Цефепим +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Имипенем, меропенем2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ертапенем ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Макролиди +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Доксициклин ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Клиндамицин, линкомицин4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Ко-тримоксазол ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Ванкомицин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Линезолид +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Забележка. PPP - пеницилин-чувствителни щамове на S. pneumonia; PRP - пеницилин-резистентни щамове на S. pneumoniae; MSSA - метицилин-чувствителни щамове на S. aureus; MRSA - метицилин-резистентни щамове на S. aureus; +++ - висока активност, потвърдена от клинични данни (AMP може да бъде лекарството по избор); ++ - добра активност, потвърдена от клинични данни (AMP може да бъде алтернативно лекарство); + - ниска активност на AMP; 0 - няма клинично значима активност (в някои случаи с in vitro активност; 1 разпространението на пневмококи, нечувствителни към бензилпеницилин в Руската федерация, е 11,2% (от които -2,1% са щамове с високо ниво на резистентност - MIC> 2 mg / l; 2 имипенем е малко по-активен срещу Грам-положителни коки 3 Азитромицин и кларитромицин имат клинично значима активност срещу H. influenzae 4 Линкомицин е по-нисък от клиндамицин in vitro активността срещу повечето патогени 5 Моксифлоксацин е по-малко активен срещу P. aeruginosa от левофлоксацин и има без клинично значение, левофлоксацин е по-малко активен срещу S. pneumoniae от моксифлоксацин и гемифлоксацин.

Флуорохинолони

Сред лекарствата от тази група най-важни за CAP са т. нар. респираторни флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, които действат върху почти всички възможни патогени на CAP, включително PRP, ß-лактамаза-продуциращи щамове на H. influenzae и тяхната активност срещу микоплазми, хламидии и S.aureus е значително по-висока в сравнение с предишното поколение флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

Добрите микробиологични характеристики на лекарствата се комбинират с благоприятна фармакокинетика

параметри (дълъг полуживот, осигуряващ възможност за употреба веднъж дневно, високи концентрации в бронхиалните секрети и белодробната тъкан).

Наличието на перорален и парентерален LF в левофлоксацин и моксифлоксацин позволява те да се използват за поетапно лечение на CAP при хоспитализирани пациенти.

В множество клинични проучвания левофлоксацин и моксифлоксацин са показали сравнима или превъзходна клинична ефикасност в сравнение с макролиди, β-лактами и тяхната комбинация при амбулаторни и хоспитализирани пациенти с ОСП.

Не се препоръчва употребата на флуорохинолони от второ поколение (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) Поради ниска активност срещу S.pneumoniae и "атипични" патогени (с изключение на Legionella spp.) като монотерапия за CAP.

Тетрациклини

Сред тетрациклините доксициклинът е най-приемлив, като се вземат предвид фармакокинетичните характеристики, поносимостта и лекотата на употреба. Характеризира се с добра активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) и ниско ниво на вторична резистентност на H. influenzae в Руската федерация. Друго предимство е ниската цена и достъпността на лекарството. Въпреки това, високата честота на изолиране на резистентни към тетрациклин щамове на S. pneumoniae в Русия не ни позволява да го разглеждаме като лекарство по избор за емпирично лечение на CAP.

Лекарства от други групи

Linezolid е единственият оксазолидинон, наличен в момента в клиничната практика, който е показал ефикасност при CAP с доказана или предполагаема пневмококова етиология. Основното предимство на лекарството е неговата висока активност срещу мултирезистентни грам-положителни микроорганизми, включително PRP, метицилин-резистентен S. aureus. Предимство е и наличието на перорален и парентерален LF с висока бионаличност, което позволява употребата на лекарството при хоспитализирани пациенти за поетапна терапия.

Сред карбапенемите ертапенемът е най-обещаващото лекарство за лечение на CAP. По отношение на активността срещу повечето грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, той е подобен на имипенем и меропенем, но няма клинично значима активност срещу P. aeruginosa и Acineto-bacter spp., което е важно предимство при CAP. Клиничната и микробиологичната ефикасност на ертапенем е доказана при хоспитализирани пациенти с ОСП. Предимството на лекарството е възможността за еднократна употреба на ден.

Линезолид и ертапенем не са активни срещу "атипични" патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ЕТИОТРОПНА ТЕРАПИЯ НА КАП

Този раздел представя избора на AMP за етиотропна терапия на основните причинители на CAP, като се вземе предвид естествената активност на лекарствата. Във всяка конкретна ситуация обаче е необходимо да се вземе предвид разпространението и естеството на вторичната резистентност на патогените.

Лекарствата на избор за лечение на пневмококова ОП са ß-лактами - бензилпеницилин, аминопеницилини (амоксицилин - перорално, ампицилин -

парентерално), включително защитени от инхибитори (амоксицилин / клавуланат и др.) и цефалоспорини от III поколение (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидните антибиотици са алтернативни лекарства за алергия към ß-лактами. Високо ефективни са респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид (включително при ОСП, причинена от PRP).

Аминогликозидите (гентамицин и други) нямат клинично значима активност срещу S. pneumoniae.

Лекарствата на избор за лечение на CAP, причинена от H. influenzae, са аминопеницилини (амоксицилин - перорално, ампицилин - парентерално), амоксицилин / клавуланат, амоксицилин / сулбактам (активни срещу щамове, които произвеждат ß-лактамаза), цефалоспорини II-III поколение, флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Макролидите, тетрациклините (доксициклин), респираторните флуорохинолони, които са лекарствата по избор за CAP на микоплазмена и хламидиална етиология, имат най-висока естествена активност срещу "атипични" патогени. Съобщенията за наличието на придобита резистентност на горните микроорганизми към макролиди, тетрациклини и флуорохинолони остават единични и нямат значимо клинично значение.

Макролидите (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) са лекарства на избор за лечение на легионелна CAP. Флуорохинолоните (левофлоксацин) също са показали висока ефикасност в клинични проучвания. Доксициклин може да се използва като алтернативно лекарство.

Предимствата на комбинираната терапия за потвърдена легионелна CAP, по-специално целесъобразността от добавяне на рифампицин към макролидите, днес не са толкова очевидни.

Лекарството на избор за стафилококова пневмония, причинена от MSSA, е оксацилин, алтернативи могат да бъдат амоксицилин / клавуланат, амоксицилин / сулбактам, цефалоспорини от 1-во поколение, линкозамиди. В случай на MRSA се препоръчва използването на vancomycin или linezolid, като последният е за предпочитане поради по-атрактивната си белодробна фармакокинетика.

Enterobacteriaceae

Амоксицилин / клавуланат, амоксицилин / сулбактам, цефалоспорини III-IV поколения, карбапенеми, флуорохинолони имат висока естествена активност срещу тези патогени.

XI. ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Изборът на място за лечение е ключов въпрос за лекаря след потвърждаване на диагнозата CAP, тъй като определя обхвата на диагностичните и лечебните процедури и следователно цената на лечението. В съответствие със съвременните принципи на лечение на възрастни пациенти с ООП, значителна част от тях могат да бъдат лекувани в домашни условия. В тази връзка определянето на критерии или индикации за хоспитализация е от особено значение. Известни са редица клинични и лабораторни скали, които въз основа на оценката на прогнозата на заболяването дават препоръки за избор на място за лечение. Най-разпространената в света е скалата PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), която включва определянето на 20 клинични и лабораторни параметъра, на базата на които се установява така нареченият индекс на тежестта на пневмонията (PSI - Pneumonia Severity Index). , прогнозира се рискът от смърт и се формулират препоръки за избор на място за лечение и приоритетни области за емпирична антибиотична терапия (Приложение 2). Въпреки това, за да се определи PSI, е необходимо да се изследват редица биохимични параметри, включително урея, натрий, глюкоза, хематокрит, рН на артериалната кръв, което не се предлага в амбулаторните клиники и много болници в Руската федерация.

Прогностичните скали CURB-65 и CRB-65 са по-прости и по-достъпни за рутинна употреба. Те се основават на модифицирана скала на Британското торакално дружество, която включва оценка съответно на 5 и 4 параметъра: възраст, нарушено съзнание, дихателна честота, нива на систолно и диастолно кръвно налягане, уреен азот (последният параметър не е включен в скала CRB-65). Въз основа на вероятността от смърт пациентите се разделят на 3 групи, за всяка от които се препоръчва предпочитано място за лечение (амбулаторно, общо или интензивно). Минималният брой точки по тази скала е 0, максималният - 4 или 5 точки. Подробно описание на везните CURB-65 и CRB-65 е дадено в Приложение 2.

От практическа гледна точка най-интересна е скалата CRB-65, която може да се използва амбулаторно, тъй като не изисква измерване на уреен азот в кръвта.

Проучванията показват, че предсказващият потенциал на скалите CURB-65/CRB-65 по отношение на пациенти с нисък риск от лоша прогноза не е по-нисък от скалата PORT. В същото време те са по-слабо проучени от скалата PORT. Освен това към днешна дата няма проспективни контролирани проучвания, потвърждаващи намаляването на честотата на ненужните хоспитализации при използване на скалите CURB-65 и CRB-65 в рутинната клинична практика.

Друга скала, разработена сравнително наскоро от Австралийската работна група за CAP, се основава на оценката на тежестта на CAP, по-специално идентифицирането на пациенти, нуждаещи се от интензивна респираторна подкрепа и инфузия.

вазопресори за поддържане на адекватно ниво на кръвното налягане. Скалата SMART-COP осигурява точкуване на клинични, лабораторни, физически и радиологични признаци с определяне на вероятната необходимост от горните интензивни методи на лечение. Описанието му е представено в Приложение 2. Модифицирана версия на скалата SMRT-C0 може да се използва в извънболничната практика и спешните отделения на болниците, тъй като не изисква определяне на параметри като албумин, PaO2 и рН на артериалната кръв. P.G.P. изследване Чарлз и др. демонстрира по-висока чувствителност на SMART-COP при идентифициране на пациенти с тежка CAP в сравнение със скалите PORT и CURB-65, описани по-горе.

В изследването на V.A. Rudnova et al., които включват анализ на наблюдения на 300 случая на CAP в интензивно отделение, показват сравнима информативност на скалите PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозиране на изхода при пациенти с тежко заболяване на CAP.

Въвеждането на описаните по-горе прогностични скали в CAP със сигурност е полезно, тъй като позволява да се намали честотата на необоснованите хоспитализации сред пациенти с нисък риск от лоша прогноза, както и да се идентифицира категорията хора, нуждаещи се от интензивно лечение. Използването им обаче е свързано с редица трудности: те оценяват тежестта на състоянието на пациента и / или прогнозата за определен период от време, като същевременно не отчитат вариабилността на клиничната картина на CAP и възможността за много бързо прогресиране на заболяването. Прогностичните скали не отчитат фактори като декомпенсация на съпътстващи хронични заболявания, които често са основна причина за хоспитализация на пациентите, както и немедицински показания за хоспитализация. Следователно всяка от прогностичните скали може да бъде само насока при избора на място за лечение, като във всеки случай този въпрос трябва да се решава индивидуално от лекуващия лекар.

Хоспитализация за потвърдена диагноза CAP е показана, ако е налице поне едно от следните:

1. Резултати от физикалния преглед: дихателна честота >30/мин; диастолично кръвно налягане<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура<35,5 °С или >39,9 °С; нарушение на съзнанието.

2. Лабораторни и радиологични данни: броят на левкоцитите в периферната кръв<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух; серумен креатинин >176,7 µmol/l или уреен азот >7,0 mmol/l (уреен азот = урея, mmol/l/2,14); пневмонична инфилтрация, локализирана в повече от един лоб; наличието на кухина (кухини) на гниене; плеврален излив; бърза прогресия на фокални инфилтративни промени в белите дробове (увеличаване на инфилтрацията >50% през следващите 2 дни); хематокрит<30% или

хемоглобин<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Невъзможността за адекватна грижа и изпълнение на всички медицински предписания у дома.

Въпросът за предпочитанията за стационарно лечение на CAP може да бъде разгледан в следните случаи:

1. Възраст над 60 години.

2. Наличие на придружаващи заболявания (хроничен бронхит/ХОББ, бронхиектазии, злокачествени новообразувания, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен алкохолизъм, наркомания, изразено наднормено тегло, мозъчно-съдова болест).

3. Неефективност на началната антибиотична терапия.

4. Бременност.

5. Желанието на пациента и/или членовете на неговото семейство.

В случаите, когато пациентът има признаци на тежка ОСН (тахипнея > 30/мин; систолично кръвно налягане<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 часа; остра бъбречна недостатъчност), е необходимо спешно приемане в интензивното отделение.

В допълнение към снемането на анамнеза и физикалния преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата CAP и вземане на решение за тежестта на протичането и необходимостта от хоспитализация на пациента. Те включват:

Рентгенова снимка на гръдния кош в 2 проекции;

Общ кръвен анализ.

Диагнозата CAP може да се постави само въз основа на клиничната картина на заболяването и данните от физикалния преглед без рентгеново изследване. Рентгенографията на гръдния кош обаче е полезна по отношение на оценката на тежестта на заболяването, наличието на усложнения и вземането на решение за хоспитализация.

Рутинната микробиологична диагностика на CAP в извънболничната практика не е достатъчно информативна и не влияе значително върху избора на антибактериално лекарство (категория доказателства B).

Характеристиките на активността на различни класове AMPs, използвани за лечение на CAP по отношение на ключови патогени, са представени в табл. десет.

битка за етиологичната структура и тактиката на антибиотичната терапия. Режимът на дозиране на антибактериалните лекарства е представен в таблица. двадесет.

Група 1 включва пациенти без придружаващи заболявания и които не са приемали системни AMP за >2 дни през последните 3 месеца. При тези пациенти може да се получи адекватен клиничен ефект с употребата на перорални лекарства (доказателствена категория C). Като лекарства на избор се препоръчват амоксицилин (категория на доказателства D) или макролидни антибиотици. Въпреки че in vitro аминопеницилините не покриват целия спектър от потенциални патогени, клиничните проучвания не разкриват разлики в ефективността на тези антибиотици, както и отделни членове на макролидния клас или респираторни флуорохинолони (категория доказателства А).

Макролидите трябва да се предпочитат при съмнение за "атипична" етиология на заболяването (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Мета-анализ на 13 рандомизирани клинични проучвания, които включват 4314 амбулаторни пациенти на възраст над 18 години, е посветен на въпроса за сравнителната ефикасност на различни антибактериални лекарства при ОСП. Мета-анализът сравнява резултатите от лечението с перорални лекарства от различни класове, включително такива с (макролиди, флуорохинолони) и такива без (цефалоспорини, аминопеницилини) активност срещу атипични патогени. Проучването не разкрива статистически значими предимства на макролидите и флуорохинолоните пред ß-лактамите, както и значими разлики в резултатите от лечението между отделните класове лекарства, по-специално макролидите и флуорохинолоните.

Таблица 11. Антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото при амбулаторни пациенти

Нетежка CAP при пациенти без съпътстващи заболявания, които не са приемали AMP за >2 дни през последните 3 месеца

Най-честите патогени

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Нетежка CAP S. pneumoniae Амоксицилин/

при пациенти с H. influenzae, клавуланат,

със съпътстващ C. pneumoniae амоксицилин/

заболявания S. aureus сулбактам вътре

и/или ентеро- ± макролид перорално

като бактериални или респираторни

за най-новите флуорохинолони

3 месеца AMP (левофлоксацин,

>2 дни моксифлоксацин,

гемифлоксацин) вътре

Забележка. 1 Макролидите са лекарства на избор при съмнение за "атипична" етиология на CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди при ОСП с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).

Лекарства по избор

Амоксицилин перорално или макролид перорално1

Втората група включва пациенти с ОСП със съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, хронична бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, хроничен алкохолизъм, наркомания, изтощение) и/или които са приемали АМР за > 2 дни през последните 3 месеца , което може да повлияе на етиологията и да причини неблагоприятен изход от заболяването.

При пациенти от тази група може да се получи адекватен клиничен ефект и чрез предписване на перорални антибиотици. Тъй като вероятността от етиологична роля на грам-отрицателни микроорганизми (включително тези с някои механизми на резистентност) при тези пациенти се увеличава, амоксицилин / клавуланат или амоксицилин / сулбактам се препоръчват като лекарство по избор. При пациенти от тази категория е възможно да се предпише комбинация от β-лактам и макролид поради възможната атипична етиология на CAP, но досега не е доказано, че тази стратегия подобрява резултатите от лечението. Алтернатива на комбинираната терапия с β-лактами и макролиди може да бъде използването на респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Широко разпространената практика в някои региони на широкото използване на аминогликозиди (гентамицин и др.), Цефазолин и ципрофлоксацин при лечението на CAP трябва да се признае за погрешна, тъй като те не са активни срещу ключови патогени на CAP.

Парентерално приложение на антибиотици на амбулаторна база

Парентералните антибиотици при амбулаторно лечение на ОНП нямат доказани предимства пред пероралните. Те могат да се използват само в отделни случаи (например, когато има съмнение за нисък комплайънс към перорални лекарства, отказ или невъзможност за навременна хоспитализация). При пациенти на възраст под 60 години, при липса на значителни съпътстващи заболявания, цефтриаксон или бензилпеницилин прокаин могат да се използват интрамускулно. При пациенти на възраст 60 и повече години се препоръчва интрамускулно приложение на цефтриаксон. Възможна е комбинация от горните лекарства с макролиди или доксициклин (доказателствена категория D).

Първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението (повторно изследване). Препоръчва се телефонен контакт с пациента на следващия ден след началото на терапията. Основните критерии за ефективност в тези условия са понижаване на температурата, намаляване на симптомите на интоксикация, задух и други прояви на дихателна недостатъчност. Ако пациентът остане с висока температура и интоксикация или симптомите прогресират, тогава лечението трябва да се счита за неефективно. В този случай е необходимо да се преразгледа тактиката на антибиотичната терапия и да се преоцени целесъобразността

степен на хоспитализация на пациента. Препоръките за промяна на режима на антибиотична терапия са дадени в табл. 12. Ако терапията с амоксицилин не реагира адекватно, тя трябва да бъде заменена с (или добавен) макролиден антибиотик (доказателствена категория C).

Таблица 12. Изборът на антибактериално лекарство в случай на неефективност на първоначалния режим на терапия на CAP на амбулаторна база

Средства за I Средства за II Коментари

етап на лечение етап на лечение

Амоксицилин макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Амоксицилин/ клавуланат Амоксицилин/ сулбактам Респираторен флуорохинолон Макролид Атипични микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae) възможни

Макролиди Амоксицилин Амоксицилин/клавуланат Амоксицилин/сулбактам Респираторни флуорохинолони Възможна причина за неуспех на макролидите - резистентни пневмококи или Грам(-) бактерии

Забележка. Макролидите могат да се предписват както вместо, така и в допълнение към р-лактамите.

Към днешна дата оптималната продължителност на лечението на пациенти с CAP остава въпрос на дебат. Ключовият критерий за преустановяване на ABT при нетежка CAP е стабилното нормализиране на телесната температура за 48-72 часа с положителна динамика на други симптоми и липса на признаци на клинична нестабилност:

температура<37,8 °С;

Сърдечен ритъм< 100/мин;

Скорост на дишане< 24 мин;

Систолно BP >90 mm Hg;

Сатурация 02 > 90% или Pa02 > 60 mm Hg при дишане на стаен въздух.

При този подход продължителността на лечението обикновено не надвишава 7 дни (доказателствена категория C). Проучванията, проведени през последните години, показват, че при неусложнена CAP може да се постигне висока клинична ефикасност с използването на по-кратки курсове на антибиотична терапия. По-специално, в мета-анализа ¿.1. 1_1 и др. сравнява ефективността на късите (<7 дней) и стандартного (>7 дни) курсове на антибиотична терапия при възрастни с не-тежка CAP в рандомизирани клинични проучвания (в групата с кратък курс имаше лекарства от различни класове - р-лактами, флуорохинолони, макролиди). По отношение на такива параметри като честота на клинични неуспехи, леталност и микробиологична ефикасност, групата

не се различавахме съществено. Подобни резултати са получени в друг мета-анализ от G. Dimopoulus et al., който включва амбулаторни и хоспитализирани пациенти с не-тежка CAP. Кратките курсове на лечение (3-7 дни) не се различават по отношение на клиничната ефикасност и безопасност от стандартните (7-10 дни).

В същото време трябва да се отбележи, че кратък курс на антибиотична терапия може да се използва само при пациенти с неусложнена CAP. Кратките курсове може да не са достатъчно ефективни при пациенти в напреднала възраст с хронични съпътстващи заболявания, с бавен клиничен отговор на лечението, както и в случаи на CAP, причинени от патогени като S. aureus, P. aeruginosa.

Критерии за адекватност на антибактериалната терапия за CAP:

температура<37,5 °С;

Липса на интоксикация;

Липса на гнойни храчки;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Липсата на отрицателна динамика на рентгеновата снимка. Запазване на отделни клинични, лабораторни или

Рентгеновите признаци на CAP не са абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия или нейната модификация (Таблица 13). В огромното мнозинство-

Таблица 13. Клинични признаци и състояния, които не са индикация за продължаване на антибиотичната терапия или замяна на AMP

Клинични признаци Обяснения

Постоянна субфебрилна температура (телесна температура в рамките на 37,0-37,5 ° C) При липса на други признаци на бактериална инфекция, това може да е проява на неинфекциозно възпаление, постинфекциозна астения (вегетативна дисфункция), индуцирана от лекарства треска

Персистиране на остатъчни промени на рентгенограмата (инфилтрация, засилен белодробен модел) Може да се наблюдава в рамките на 1-2 месеца след преминаване на CAP

Суха кашлица Може да се появи в рамките на 1-2 месеца след CAP, особено при пушачи, пациенти с ХОББ

Устойчивост на хрипове по време на аускултация Сухите хрипове могат да се наблюдават в продължение на 3-4 седмици или повече след CAP и отразяват естествения ход на заболяването (локална пневмосклероза на мястото на възпалителния фокус)

Повишена СУЕ Неспецифичен показател, който не е признак на бактериална инфекция

Постоянна слабост, изпотяване Прояви на постинфекциозна астения

В повечето случаи тяхното разрешаване настъпва независимо или под влияние на симптоматична терапия. Дълготрайният субфебрилитет не е признак на бактериална инфекция (категория на доказателства В).

Рентгеновите прояви на CAP отзвучават по-бавно от клиничните симптоми, така че последващата рентгенография на гръдния кош не може да служи като критерий за определяне на продължителността на антибиотичната терапия (категория доказателства B).

В същото време, с дългосрочни клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с такива заболявания като рак на белия дроб, туберкулоза, застойна сърдечна недостатъчност и др. (Виж Раздел XII).

ХОСПИТАЛИЗИРАН

ПАЦИЕНТИ

Диагностичен минимум преглед

В допълнение към снемането на анамнеза и физикален преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата CAP и определяне на тежестта на курса и мястото на лечение на пациента (терапевтично отделение или интензивно отделение). Те включват (категории доказателства B и C):

■ рентгенография на гръдния кош в 2 проекции;

■ пълна кръвна картина;

■ биохимичен кръвен тест - урея, креатин

нин, електролити, чернодробни ензими;

■ микробиологична диагностика:

Микроскопия на натривка от храчки, оцветена по Грам;

Бактериологично изследване на храчки за изолиране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици;

Бактериологично изследване на кръв (оптимално е да се изследват две проби от венозна кръв от различни вени) *.

Пулсова оксиметрия (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

При наличие на плеврален излив се извършва плеврална пункция и се извършва цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плевралната течност (категории на доказателства С и Б).

* Изследването е задължително при тежка ОСН.

Критерии за тежка ОСН и необходимост от лечение на пациента в интензивното отделение

Когато пациент с ОСП постъпи в болница, е необходимо преди всичко да се оцени тежестта на състоянието му и да се вземе решение за мястото на лечение (общо отделение или интензивно отделение).

Тежката CAP е специална форма на заболяване с различна етиология, проявяваща се с тежка дихателна недостатъчност и / или признаци на тежък сепсис, характеризираща се с лоша прогноза и изискваща интензивно лечение (Таблица 14). Наличието на всеки от тези критерии значително повишава риска от неблагоприятен изход от заболяването (категория доказателства А).

Таблица 14. Критерии за тежка CAP1

Клинико-инструментални лабораторни критерии

критерии

Остра респираторна левкопения (<4*109/л)

дефицит: Хипоксемия:

Честота на дишане - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Хипотония Остра бъбречна

Недостатъчност на систолното кръвно налягане (креатинин

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Диастолно кръвно налягане (уреен азот >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Двойни или многолистни

нараняване на белия дроб

Нарушение на съзнанието

Извънбелодробен фокус

инфекции (менингит,

перикардит и др.)

Забележка. 1 При наличие на поне един критерий EAP се счита за тежък.

При CAP е от съществено значение да се извърши бърза оценка на тежестта на състоянието на пациента, за да се идентифицират признаци на тежка CAP, изискваща спешно лечение (категория доказателства D), което трябва да се извърши в интензивното отделение.

Прогностичната скала SMART-COP (Приложение 2) може да се разглежда като обещаващ метод за идентифициране на група пациенти, нуждаещи се от интензивна респираторна подкрепа и/или приложение на вазопресори.

Избор на начална антибиотична терапия

При хоспитализирани пациенти се предполага по-тежко протичане на ОНП, поради което е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни лечение, с нормализиране на температурата, намаляване на интоксикацията и други симптоми на заболяването, е възможно да се премине от парентерална към перорална употреба на антибиотици до завършване на пълния курс на терапия (категория доказателства B). В случай на лека CAP при хоспитализирани пациенти, особено в случай на хоспитализация по немедицински причини, е позволено незабавно да се предписват перорални антибиотици (категория доказателства B).

При хоспитализирани пациенти с не-тежка CAP може да се препоръча парентерално приложение на бензилпеницилин, ампицилин, инхибиторно защитени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам), цефалоспорини.

Таблица 15. Антибактериална терапия на пневмония, придобита в обществото при хоспитализирани пациенти

Лека пневмония1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпеницилин IV, IM ± перорален макролид2 Ампицилин IV, IM ± перорален макролид2 Амоксицилин/клавуланат IV ± перорален макролид2 Амоксицилин/сулбактам IV, IM ± макролид IV, цефолитаксимед 2 PO2 Цефтриаксон IV, IM ± макролид PO2 Ертапенем IV, IM ± макролид PO2 или респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) i/v

Тежка пневмония3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксицилин/клавуланат IV + макролид IV Цефотаксим IV + макролид IV Цефтриаксон IV + макролид IV Ертапенем IV + макролид IV или Респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV + цефотаксим, IV цефтриаксон

Забележка. Предпочита се едностепенната терапия. При стабилно състояние на пациента е разрешено незабавно да се предписват лекарства вътре.

2 Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди при ОСП с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).

3 При наличие на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa (бронхиектазии, системна употреба на глюкокортикоиди, широкоспектърна антибиотична терапия за повече от 7 дни през последния месец, отслабване) лекарствата на избор са цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Всички горепосочени лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди от II-III поколение. Ако се подозира аспирация, препоръчително е да се използват амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем).

III поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или ертапенем. Според резултатите от редица проспективни и ретроспективни проучвания наличието на антибиотик, активен срещу атипични микроорганизми, в началния режим на лечение подобрява прогнозата и намалява продължителността на престоя на пациента в болницата (категории на доказателство B и C). Това обстоятелство оправдава използването на р-лактам в комбинация с макролид.

Алтернатива на комбинираната терапия (Р-лактам ± макролид) може да бъде монотерапията с респираторен флуорохинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин).

При тежка CAP трябва незабавно да се дадат антибиотици (доказателствена категория B); забавянето на назначаването им за 4 часа или повече значително влошава прогнозата. Лекарствата на избор са трето поколение интравенозни цефалоспорини, инхибиторно защитени пеницилини (амоксицилин/клавуланат) или карбапенеми без антипсевдомонална активност (ертапенем) в комбинация с интравенозни макролиди (еритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Тези комбинации покриват почти целия спектър от потенциални патогени (както типични, така и „нетипични“) на тежка ОСН.

Ранните флуорохинолони (ципрофлоксацин и др.) Се характеризират със слаба антипневмококова активност, описани са случаи на неефективно лечение на CAP, причинени от S. pneumoniae.

От лекарствата от групата на флуорохинолоните трябва да се предпочитат респираторните флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин), които се прилагат интравенозно. Има данни от контролирани клинични изпитвания за ефективността на монотерапията с респираторни флуорохинолони, сравнима със стандартната схема (комбинация от р-лактамен антибиотик и макролид) при тежка ОНП. Такива проучвания обаче са малко, така че комбинацията от флуорохинолони с цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) е по-надеждна.

Критерии за ефективност на антибиотичната терапия

Първоначалната оценка на ефективността трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението. Основните критерии за ефективност в тези условия са понижаване на телесната температура, интоксикация и дихателна недостатъчност. Ако пациентът има високо

треска и интоксикация или симптомите на заболяването прогресират, тогава лечението трябва да се счита за неефективно. В този случай е необходимо да се преразгледа тактиката на антибиотичната терапия. Препоръките за смяна на антибиотиците са дадени в табл. 16. При неефективност на терапията с β-лактам и макролид е препоръчително да се предписват респираторни флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория на доказателства С).

Ако антибиотичната терапия е неефективна на етап II, е необходимо да се проведе преглед на пациента, за да се изясни диагнозата или да се идентифицират възможните усложнения на CAP (вижте Раздели XI-XII).

За да се оцени състоянието на пациента и ефективността на терапията, е препоръчително, в допълнение към микробиологичната диагностика, да се извършат следните изследвания:

■ Пълна кръвна картина: при постъпване, на 2-3-ия ден и след приключване на антибиотичната терапия;

■ Биохимичен кръвен тест (ALT, AST, креатинин, урея, глюкоза, електролити): при постъпване и след 1 седмица, ако има промени в първото изследване или клинично влошаване;

■ Изследване на газове в артериалната кръв (при тежки случаи): ежедневно до нормализиране на показателите;

■ Рентгенография на гръден кош: при постъпване и 2-3 седмици след началото на лечението; при влошаване на състоянието - на по-ранна дата.

Продължителност на антибиотичната терапия

При нетежка CAP, антибиотичната терапия може да бъде завършена при постигане на стабилно нормализиране на телесната температура в рамките на 48-72 часа.При този подход продължителността на лечението обикновено е 7 дни. При тежка ОНП с неуточнена етиология се препоръчва 10-дневен курс на антибиотична терапия (категория на доказателства D). По-продължителна терапия (най-малко 14 дни) е показана за CAP на стафилококова етиология или CAP, причинена от ентеробактерии и P. aeruginosa (категория на доказателство C), а при наличие на извънбелодробни огнища на инфекция продължителността на лечението се определя индивидуално. При легионелна пневмония обикновено е достатъчен 7-14-дневен курс на лечение, но при усложнен курс, извънбелодробни огнища на инфекция и бавен отговор, продължителността на лечението се определя индивидуално (категория на доказателства С).

Таблица 16. Изборът на антибактериално лекарство в случай на неефективност на първоначалния режим на лечение при хоспитализирани пациенти

Лекарства на I етап на лечение Лекарства на II етап на лечение Коментари

Ампицилин Заменете с (или добавете) макролид Ако състоянието се влоши, заменете с трето поколение цефалоспорини, инхибиторно защитени аминопеницилини + макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам (-) ентеробактерии и S. aureus

Защитени от инхибитор аминопеницилини Добавяне на макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III поколение цефалоспорини Добавяне на макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Критерии за достатъчността на антибактериалната терапия за CAP:

температура<37,5 °С;

Липса на интоксикация;

Липса на дихателна недостатъчност (дихателна честота под 20/мин);

Липса на гнойни храчки;

Броят на левкоцитите в кръвта<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Липсата на отрицателна динамика на рентгеновата снимка. Запазване на индивидуални клинични, лабораторни

или радиологични признаци на CAP не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия или нейната модификация (Таблица 13). В по-голямата част от случаите тяхното разрешаване се извършва независимо. Дълготрайният субфебрилитет също не е признак на бактериална инфекция.

Рентгенографските признаци на пневмония изчезват по-бавно от клиничните симптоми; следователно контролната рентгенография не може да служи като критерий за спиране на антибиотиците, а персистиращата инфилтрация е индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Въпреки това, при дългосрочни клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с други заболявания, предимно рак на белия дроб и туберкулоза (виж раздел XII).

Поетапна антибиотична терапия за CAP

Поетапната антибиотична терапия включва 2-етапна употреба на антибиотици: началото на лечението с парентерални лекарства, последвано от преход към тяхното перорално приложение веднага след стабилизиране на клиничното състояние на пациента. Основната идея на поетапната терапия е да се намали продължителността на парентералната антибиотична терапия, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата, като същевременно се поддържа висока клинична ефикасност.

Най-добрият вариант за поетапна терапия е последователното използване на 2 лекарствени форми (за парентерално приложение и перорално приложение) на един и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението. Може би последователното използване на лекарства, които са сходни по своите антимикробни свойства и със същото ниво на придобита резистентност. Преминаването от парентерален към перорален антибиотик трябва да се извърши, когато състоянието на пациента се стабилизира, температурата се нормализира и клиничната картина на CAP се подобри (категория доказателства B). Препоръчително е да използвате следните критерии:

Нормална телесна температура (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Намаляване на задуха;

Няма нарушение на съзнанието;

Положителна динамика на други симптоми на заболяването;

Липса на малабсорбция в стомашно-чревния тракт;

Съгласие (отношение) на пациентите към орално лечение.

На практика възможността за преминаване към перорален начин на приложение на антибиотици се появява средно 2-3 дни след началото на лечението.

За постепенно лечение се използват следните антибиотици: амоксицилин / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, еритромицин. За някои антибиотици, които нямат LF за перорално приложение, е възможно да се заменят лекарства с подобен антимикробен спектър (например ампицилин ^ амоксицилин; цефотаксим, цефтриаксон ^ амоксицилин / клавуланат).

Понастоящем няма доказателства за целесъобразността на предписването на биогенни стимуланти, антихистамини, витамини, имуномодулатори (с изключение на фактора, стимулиращ гранулоцитните колонии и IgG за интравенозно приложение), както и дългосрочната употреба на НСПВС и ненаркотични аналгетици в CAP. Ефикасността и безопасността на тези лекарства не са потвърдени от резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, което не дава основание да се препоръчват за лечение на CAP.

В същото време, при тежка CAP, антибиотичната терапия трябва да бъде придружена от адекватна респираторна поддръжка (изборът на метод зависи от тежестта на дихателната недостатъчност), инфузионна терапия, ако е показано, използването на вазопресори и ако CAP е усложнена от рефрактерна септичен шок, хидрокортизон.

XIV. УСЛОЖНЕНИЯ

Усложненията на CAP включват: а) плеврален излив (неусложнен и усложнен); б) плеврален емпием; в) деструкция/образуване на абсцес на белодробна тъкан; г) синдром на остър респираторен дистрес; д) остра дихателна недостатъчност; д) септичен шок; ж) вторична бактериемия, сепсис, хематогенни скринингови огнища; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. В същото време гнойно-деструктивните усложнения на заболяването са от особено значение (включително от гледна точка на планираната антибиотична терапия).

Белодробният абсцес се характеризира с образуването на ограничена кухина в белодробната тъкан в резултат на нейната некроза и гнойно сливане. Развитието на белодробен абсцес се свързва предимно с анаеробни патогени - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и други - често в комбинация с ентеробактерии или S. aureus. Антибиотиците на избор са амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат IV. Алтернативните лекарства включват: III-IV поколение цефалоспорини, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенеми. Продължителността на терапията се определя индивидуално, но като правило е най-малко 3-4 седмици.

Плеврален емпием (гноен плеврит1) се характеризира с натрупване на гной в плевралната кухина. Основните причинители на плеврален емпием са анаероби, често в комбинация с грам-отрицателни аеробни бактерии). В повечето случаи е възможно да се проведе етиотропна антибиотична терапия, като се вземат предвид данните от микробиологичното изследване на съдържанието на плевралната кухина.

Ако гнойният излив е стерилен, трябва да се предпишат антибиотици (или комбинация от тях), които имат активност срещу вероятни патогени - в случаите на така наречения остър постпневмоничен плеврален емпием това са предимно S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В тази клинична ситуация трябва да се даде предпочитание на цефалоспорините от III-IV поколение.

По-рядко - в подострия / хроничен ход на емпием, етиологично значение придобиват анаеробни стрептококи, бактероиди и грам-отрицателни ентеробактерии. В тази връзка лекарствата на избор са амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам, цефоперазон / сулбактам, тикарцилин / клавуланат, а алтернативните лекарства включват цефалоспорини III-IV поколение, карбапенеми. Като правило, заедно с антибиотичната терапия, трябва да се прибегне до торакотомичен дренаж, а в редки случаи - до торакоскопия и декортикация.

XV. НЕИЗЛЕЗНАЛА (БАВНО ИЗРАЗЯВАЩА) ПНЕВМОНИЯ

При повечето пациенти с CAP, до края на 3-5 дни след началото на потенциално ефективната антибиотична терапия, телесната температура се нормализира и други клинични прояви на заболяването регресират. В същото време радиологичното възстановяване, като правило, изостава от клиничното. В случаите, когато на фона на подобрение на клиничната картина до края на 4-та седмица от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно рентгенологично разрешаване на фокални инфилтративни промени в белите дробове, трябва да се говори за не -разрешаване (бавно отшумяване) или продължително ЕП.

В такава клинична ситуация е необходимо преди всичко да се установят възможни рискови фактори за продължително протичане на заболяването: а) възраст над 55 години; б) алкохолизъм; в) наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет и др.); г) тежка ОСП; д) мултилобарна инфилтрация; е) силно вирулентни патогени (L. pneumophila, S. aureus, грам-отрицателни ентеробактерии); ж) тютюнопушене; з) клиничен неуспех на първоначалната терапия (левкоцитоза и персистираща температура); и) вторична бактериемия.

1 Излив с брой на левкоцитите >25 000/ml (с преобладаване на полиморфонуклеарни форми) и/или открит чрез бактериоскопия или култура на микроорганизми и/или pH<7,1.

Сред възможните причини за бавното разрешаване на CAP може да бъде вторична резистентност на патогени към антибиотици.Например рискови фактори за антибиотична резистентност на S. pneumoniae са възраст >65 години, терапия с ß-лактам през предходните 3 месеца, алкохолизъм, имунодефицит заболявания/състояния (включително прием на системни глюкокортикоиди), множество съпътстващи заболявания на вътрешните органи.

Особено внимание трябва да се обърне на правилния избор на емпирична антибиотична терапия, режим на дозиране и спазване на медицинските препоръки от пациента. Необходимо е да се уверите, че предписаният режим на лечение създава необходимата концентрация във фокуса на инфекцията, което означава, че трябва да се изключат „секвестирани“ огнища на инфекция (например плеврален емпием, белодробен абсцес, екстраторакални „прожекции“).

От изключително значение е диференциалната диагноза на CAP с продължителен курс с фокална инфилтративна белодробна туберкулоза.

И накрая, трябва да се има предвид широк спектър от незаразни заболявания, понякога много напомнящи на пневмония и в това отношение създаващи известни диференциално-диагностични затруднения (Таблица 17).

Таблица 17. Неинфекциозни причини за фокално-инфилтративни промени в белите дробове

Новообразувания

Първичен рак на белия дроб (особено така наречения пневмоничен

форма на бронхиолоалвеоларен рак)

Ендобронхиални метастази

Бронхиален аденом

Лимфом

Белодробна емболия и белодробен инфаркт

Имунопатологични заболявания

Системен васкулит

Лупусен пневмонит

Алергична бронхопулмонална аспергилоза

Бронхиолит облитериращ с организираща се пневмония

Идиопатична белодробна фиброза

Еозинофилна пневмония

Бронхоцентрична грануломатоза

Други заболявания/патологични състояния

Застойна сърдечна недостатъчност

Лекарствена (токсична) пневмопатия

Аспирация на чуждо тяло

саркоидоза

Белодробна алвеоларна протеиноза

Липоидна пневмония

Закръглена ателектаза

Ако са налице рискови фактори за бавно отзвучаване на EAP и в същото време се наблюдава клинично подобрение в хода на заболяването, тогава е препоръчително да се проведе последващо рентгеново изследване на гръдните органи след 4 седмици. Ако няма клинично подобрение и (или) пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на EP, тогава със сигурност е показано незабавно допълнително изследване (компютърна томография на гръдните органи, фиброоптична бронхоскопия и други изследователски методи) (фиг. 5 ).

Бавно отзвучаваща пневмония^

Наличието на рискове от продължителен ход на заболяването

Контролно рентгеново изследване след 4 седмици

Резолюция на пневмонична инфилтрация

Допълнителни изследвания (КТ, фибробронхоскопия и др.)

Наличието на рискове от продължителен ход на заболяването ^

Ориз. 5. Схема на изследване на пациент със синдром на бавно разрешаващ (протрахиран) ЕП

XVI. АНАЛИЗ НА РЕАЛНАТА ПРАКТИКА И ТИПИЧНИ ГРЕШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА КАП.

През 2005-2006г в 29 мултидисциплинарни здравни заведения в различни региони на Русия, практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с CAP беше анализирана по отношение на следните показатели за качество (QI):

1. Рентгеново изследване на гръдния кош при наличие на клинични признаци на CAP в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация (ако не е извършено на амбулаторния етап);

2. бактериологично изследване на храчки преди предписване на антибиотици;

3. бактериологично изследване на кръвта преди предписване на антибиотици (при пациенти с тежка ОСП);

4. въвеждането на първата доза системен антибиотик в първите 8 часа от момента на хоспитализацията;

5. Съответствие на началния режим на антибиотична терапия с националните препоръки;

6. използване на поетапна антибиотична терапия (при пациенти, нуждаещи се от парентерални антибиотици);

Анализът включва 3798 случая на CAP при пациенти на възраст от 16 до 99 години (средна възраст 49,5 ± 19,9 години), от които 58% са мъже. Тежка ЕП се наблюдава в 29,5% от случаите; усложнен ход на заболяването - при 69,4% от пациентите.

Средното ниво и разсейването на нивата на придържане към различни ЕК са показани на фиг. 6. Най-високо ниво на придържане е характерно за рентгеново изследване на гръдни органи.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ориз. 6. Придържане към ЕК при хоспитализирани пациенти с ОСП в мултидисциплинарни здравни заведения на Руската федерация, 2005-2006 г. * Времето на прилагане на първата доза AMP е посочено в 61% от случаите.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Ориз. 7. Фактори, значими за лекарите при избора на антимикробни средства при амбулаторни пациенти с ОСП (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Ориз. Фиг. 8. Структура на AMPs, използвани за първоначална монотерапия на CAP на амбулаторна база през 2007 г.

клетки (92%) и навременни (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Показателите с най-ниска степен на придържане включват навременност на бактериологично изследване на кръв (1%) и храчки (6%), наличие на препоръки за ваксиниране срещу пневмококови (14%) и грипни (16%) инфекции; поетапна антибиотична терапия е използвана средно в 18% от случаите.

Съответствието с първоначалните препоръки за антибиотична терапия е доста високо за не-тежка пневмония (72%) и ниско за тежко заболяване (15%); Основните проблеми на антибиотичната терапия при тежка пневмония са неразумното използване на монотерапия, неадекватният начин на приложение на антибиотици и използването на техните нерационални комбинации.

Многоцентрово проспективно фармакоепидемиологично проучване, проведено през 2007 г. в амбулаторни заведения в 5 региона на Русия, изследва факторите, които определят избора на антибактериални лекарства от лекарите, тактиката за лечение на амбулаторни пациенти с CAP и основните източници на информация за антибиотиците. В проучването са участвали 104 лекари, от които 87% са били районни терапевти.

Анализирана е практиката на амбулаторно лечение на 953 пациенти с АП.

Най-важните фактори при избора на антибиотици при пациенти с CAP на амбулаторна база от гледна точка на лекарите са представени на фиг. 7.

Структурата на предписаните AMP в различни центрове е показана на фиг. 8. Наред с амоксицилин, амоксицилин/клавуланат и макролиди, цефазолин и ципрофлоксацин заемат значителен дял в структурата на рецептите; имаше висока честота на предписване на парентерални цефалоспорини от трето поколение - цефо-таксим и цефтриаксон.

Общо 57% от лекарите при лечението на CAP предпочитат пероралния начин на приложение на AMP, 6% - парентерално; останалите респонденти не са изразили предпочитания, тъй като обикновено използват както перорални, така и парентерални лекарствени форми на антибиотици.

Конференции/кръгли маси и материали от представители на фармацевтични компании са посочени като най-значими източници на информация за АМП от 85% от анкетираните лекари, следвани от периодични медицински публикации (57%), справочници за лекарства (51%) и Интернет (20%).

XVII. ГРЕШКИ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ С КАП ПРИ ВЪЗРАСТНИ

Таблица 18. Най-често срещаните грешки при антибактериалната терапия на CAP при възрастни _Цел_\_Коментар_

Избор на лекарство (не-тежка CAP)

Гентамицин Няма активност срещу пневмококи и атипични патогени

Ампицилин перорално Лоша лекарствена бионаличност (40%) в сравнение с амоксицилин (75-93%)

Cefazolin Слаба антипневмококова активност, няма клинично значима активност срещу H. influenzae

Ципрофлоксацин Слаба активност срещу S. pneumoniae и M. pneumoniae

Доксициклин Висока устойчивост на S. pneumoniae в Русия

Респираторни хинолони Неподходяща употреба като лекарства по избор при липса на рискови фактори за терапевтичен неуспех (съпътстващи заболявания, предишна употреба на APM)

Избор на лекарство (тежка CAP)

ß-лактами (включително цефотаксим, цефтриаксон) като монотерапия Не покриват спектъра от потенциални патогени, по-специално L. pneumophila

Карбапенеми (имипенем, меропенем) Употребата като начална терапия не е икономически оправдана; може да се използва само за аспирация и съмнение за инфекция с P. aeruginosa (с изключение на ертапенем)

III поколение антипсевдомонални цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон) По-ниска активност срещу S. pneumoniae от цефотаксим и цефтриаксон; употребата е оправдана само ако има съмнение за инфекция с P. aeruginosa

Ампицилин Не покрива спектъра от потенциални причинители на тежка ОСП, по-специално S. aureus и повечето ентеробактерии

Избор на начин на приложение

Отказ от поетапна терапия Поетапната терапия може значително да намали разходите за лечение, без да влошава прогнозата. В повечето случаи преминаването към перорални антибиотици е възможно на 2-3-ия ден от лечението.

Интрамускулно приложение на антибиотици при тежка CAP Не се препоръчва поради възможно намаляване на скоростта и степента на абсорбция на лекарството в системното кръвообращение

Време за започване на терапията

Забавяне на началото на антибиотичната терапия Забавянето на предписването на антибиотици от момента на хоспитализацията с 4 часа или повече значително влошава прогнозата

Според продължителността на терапията

Честа смяна на АМР по време на лечението, "обяснена" с риска от развитие на резистентност Промяната на АМР по време на лечението, освен в случаите на клинична неефективност и/или непоносимост, е неподходяща. Показания за заместване на антибиотици: клиничен неуспех, за който може да се съди след 48-72 часа терапия; развитието на сериозни нежелани реакции, изискващи премахване на антибиотика; висока потенциална токсичност на антибиотика, ограничаваща продължителността на употребата му

Продължаване на терапията с АБ до пълно изчезване на всички клинико-лабораторни показатели.Основният критерий за спиране на антибиотика е обратното развитие на клиничните симптоми на ОСП: нормализиране на телесната температура; намаляване на кашлицата; намаляване на обема и / или подобряване на естеството на храчките и др. Запазването на индивидуалните лабораторни и / или рентгенологични промени не е абсолютен критерий за продължаване на антибиотичната терапия

XVII. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Понастоящем пневмококови и противогрипни ваксини се използват за предотвратяване на CAP.

Целесъобразността от използването на пневмококовата ваксина се дължи преди всичко на факта, че и до днес S. pneumoniae остава водещият причинител на CAP при възрастни и въпреки наличната ефективна антибактериална терапия, причинява висока заболеваемост и смъртност. С цел специфична профилактика на инвазивни пневмококови инфекции, включително пневмококова CAP с вторична бактериемия,

23-валентна неконюгирана ваксина, съдържаща пречистени капсулни полизахаридни антигени на 23 серотипа на S. pneumoniae (доказателствена категория А).

Тъй като пациентите, които се нуждаят от пневмококова ваксина, често се нуждаят от ваксина срещу грип, трябва да се помни, че и двете ваксини могат да се прилагат едновременно (в различни ръце), без да се увеличава честотата на нежеланите реакции или да се намалява имунният отговор (категория доказателства А).

Пациенти на възраст >65 години3 без имунодефицит A Препоръчва се втора доза, ако ваксината е била приложена преди >5 години и пациентът е бил<65 лет

Лица над 2 и<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Лица над 2 и<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 години, препоръчва се повторна ваксинация 5 години след предишната доза

Лица над 2 и<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Индивиди с имунодефицитни състояния на възраст >2 години, включително пациенти с: HIV инфекция; левкемия; болест на Ходжкин; множествена миелома; генерализирани злокачествени неоплазми; на имуносупресивна терапия (включително химиотерапия); хронична бъбречна недостатъчност; нефротичен синдром; органна недостатъчност или трансплантация на костен мозък C Еднократна реваксинация, ако са минали поне 5 години от първата доза

Забележка. 1А - надеждни епидемиологични данни и значителни клинични ползи от използването на ваксината; B - умерени доказателства за ефективността на употребата на ваксината; C - ефективността на ваксинацията не е доказана, но високият риск от развитие на заболяването, потенциалните ползи и безопасността на ваксината формират основата за имунизация;

3 при неизвестен имунизационен статус се препоръчва ваксинация за пациентите от тези групи.

Ефективността на противогрипната ваксина за предотвратяване на развитието на грип и неговите усложнения (включително CAP) при здрави индивиди на възраст под 50 години се оценява като много висока (категория доказателства А). При хора на възраст 65 години и по-възрастни ваксинацията изглежда умерено ефективна, но може да намали епизодите на инфекция на горните дихателни пътища, CAP, хоспитализация и смърт (доказателства от категория C).

Разграничават се следните целеви групи за ваксиниране:

Лица над 50 години;

Лица, живеещи в домове за дългосрочни грижи за възрастни хора;

Пациенти с хронични бронхопулмонални (включително бронхиална астма) и сърдечно-съдови заболявания;

Възрастни, подлежащи на текущо медицинско наблюдение, хоспитализирани през предходната година за метаболитни нарушения

нарушения (включително захарен диабет), бъбречно заболяване, хемоглобинопатии, имунна недостатъчност (включително HIV инфекция);

Жени през II и III триместър на бременността.

Тъй като ваксинацията на здравните работници намалява риска от смърт сред пациентите в медицинските отделения, показанията за нейното прилагане се разширяват, за да включват такива контингенти като:

Лекари, медицински сестри и друг болничен и извънболничен персонал;

персонал за дългосрочни грижи;

Членове на семейството (включително деца) на лица в риск;

Здравни работници, осигуряващи домашни грижи за лица в риск. Оптималното време за ваксинация е

октомври - първата половина на ноември. Ваксинацията се извършва ежегодно, тъй като нивото на защитните антитела намалява през годината (категория доказателства А).

XIX. AMP РЕЖИМ НА ДОЗИРАНЕ ЗА ЕМПИРИЧНА КАП ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ

Таблица 20. Режим на дозиране на AMP при възрастни пациенти с CAP Лекарства перорално

Цефоперазон/сулбактам

Амикацин

Парентерално

Бележки

естествени пеницилини

Бензилпеницилин - 2 милиона единици 4-6 пъти на ден

Бензилпеницилин прокаин - 1,2 милиона единици 2 пъти на ден

Аминопеницилини

Амоксицилин 0,5-1 g 3 пъти на ден - Независимо от храненето

Защитени от инхибитори пеницилини

Амоксицилин/клавуланат 0,625 g 3 пъти дневно или 1-2 g 2 пъти дневно 1,2 g 3-4 пъти дневно по време на хранене

Ампицилин / сулбактам 1,5 g 3-4 пъти на ден

Амоксицилин/сулбактам 1 g 3 пъти дневно или 2 g 2 пъти дневно 1,5 g 3 пъти дневно Независимо от приема на храна

Ti carcillin / clavulanate - 3,2 g 3 пъти на ден

Пиперацилин / тазобактам - 4,5 g 3 пъти на ден

Цефалоспорини от 3-то поколение

Цефотаксим - 1-2 g 2-3 пъти на ден

Цефтриаксон - 1-2 g 1 път на ден

IV поколение цефалоспорини

1-2 g 2 пъти на ден

Цефалоспорини, защитени от инхибитори

2-4 g 2 пъти на ден

карбапенеми

Имипенем - 0,5 g 3-4 пъти на ден

Меропенем - 0,5 g 3-4 пъти на ден

Ертапенем - 1 g 1 път на ден

Макролиди

Азитромицин 0,251-0,5 g 1 път на ден или 2 g веднъж 2 0,5 g 1 път на ден 1 час преди хранене

Clarithromycin 0,5 g два пъти дневно 0,5 g два пъти дневно Независимо от приема на храна

Clarithromycin SR 1 g веднъж дневно по време на хранене

Йозамицин 1 g 2 пъти на ден или 0,5 g 3 пъти на ден Независимо от приема на храна

Спирамицин 3 милиона IU 2 пъти на ден 1,5 милиона IU 3 пъти на ден Независимо от приема на храна

Линкозамиди

Клиндамицин 0,3-0,45 g 4 пъти на ден 0,3-0,9 g 3 пъти на ден Преди хранене

Ранни флуорохинолони

Ципрофлоксацин 0,5-0,75 g 2 пъти на ден 0,4 g 2 пъти на ден Преди хранене. Едновременното приложение на антиациди, препарати от M^, Ca, A1 нарушава абсорбцията

Респираторни флуорохинолони

Левофлоксацин 0,5 g 1 път на ден 0,5 g 1 път на ден Независимо от приема на храна. Едновременното приложение на антиациди, препарати от M^, Ca, A1 нарушава абсорбцията

Моксифлоксацин 0,4 g 1 път на ден 0,4 g 1 път на ден

Гемифлоксацин 320 mg веднъж дневно -

Аминогликозиди

15-20 mg/kg 1 път на ден

Други лекарства

Рифампицин 0,3-0,45 g 2 пъти дневно 1 час преди хранене

Метронидазол 0,5 g 3 пъти на ден 0,5 g 3 пъти на ден след хранене

Линезолид 0,6 g два пъти дневно 0,6 g два пъти дневно Независимо от приема на храна

Забележка. 1 На първия ден се предписва двойна доза - 0,5 g; 2 лекарствена форма на азитромицин с удължено действие.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г., Синопалников А.И., Страчунски Л.С. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика при възрастни. - М.: Атмосфера, 2006.

2. Статистически материали "Заболеваемостта на населението на Русия през 2006 г.". Федерална държавна институция "Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването" на Росздрав. Достъпен от: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Руски статистически годишник - 2006 г. -М: Статистика на Русия, 2007 г.

4. Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия / Ed. Л.С. Страчунски, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлов. - Смоленск: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Американското дружество по инфекциозни болести/Американското торакално дружество Консенсусни насоки относно лечението на пневмония, придобита в обществото при възрастни // Clin. заразявам. дис. - 2007. -Кн. 44.- Доп. 2. - P. S27-72.

6. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни // Eur. Respir. J. - 2005. - Кн. 26. - С. 1138-1180.

7. Мандел Л.А., Мари Т.Дж., Гросман Р.Ф. et al. Канадски насоки за първоначално лечение на пневмония, придобита в общността: актуализация, базирана на доказателства от Канадското дружество по инфекциозни болести и Канадското торакално общество // Clin. заразявам. дис. - 2000. - кн. 31. - С. 383-421.

8. Комитет за насоки за пневмония на BTS. Насоки на Британското торакално общество за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни - актуализация от 2004 г. Достъпно от: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Насоки на Британското торакално общество за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни - актуализация 2009 г. // Thorax. - 2009. -Кн. 64.-Доп. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Управление на пневмония, придобита в обществото в ерата на резистентност към пневмококи: доклад от терапевтичната работна група за резистентни към лекарства S. pneumoniae // Арх. Стажант. Med. - 2000. -Кн. 160. - С. 1399-1408.

11. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Предотвратяване на пневмококова болест: препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP) // Mortal. Болестно. Wkly Rep. - 1997. - кн. 46 (R-8).

12. Профилактика и контрол на грипа. Препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP) // Mortal. Болестно. Wkly Rep. Recomm. Представител - 2005. - кн. 54 (RR-8). - С. 1-40.

13. Ниска D.E. Тенденции и значение на антимикробната резистентност при респираторни патогени // Curr. мнение заразявам. дис. - 2000. - кн. 13. - С. 145-153.

14. Metlay J.P. Актуализация на пневмония, придобита в обществото: въздействие на антибиотичната резистентност върху клиничните резултати // Curr. мнение заразявам. дис. - 2002. - кн. 15. - С. 163-167.

15. Andes D. Фармакокинетични и фармакодинамични свойства на антимикробни средства при лечението на инфекциозни заболявания на дихателните пътища // Curr. мнение заразявам. дис. - 2001. - кн. 14. - С. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Стратегии за тестване при първоначалното управление на пациент с пневмония, придобита в обществото // Ann. Стажант. Med. - 2003. - кн. 138. - С. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Прогноза и резултати при пациенти с пневмония, придобита в обществото. Метаанализ // JAMA. - 1996. - кн. 275. - С. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Определяне на тежестта на придобитата в обществото пневмония при представяне в болница: международно проучване за извеждане и валидиране // Thorax. - 2003. - кн. 58. - С. 377-382.

19. Метерски М.Л. Пневмония, придобита в обществото: процес на проучвания за грижи // Curr. мнение заразявам. дис. - 2002. - кн. 15.-стр. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: инструмент за прогнозиране на необходимостта от интензивна респираторна или вазопресорна поддръжка при пневмония, придобита в обществото // Clin. заразявам. дис. - 2008. - кн. 47. - С. 375-384.

21. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Сравнителен анализ на информационната значимост на скалите за оценка на тежестта на състоянието на пациенти с пневмония, придобита в обществото, хоспитализирани в интензивното отделение. Клин. микробиол. и антимикробно. химия. - 2007. - № 9. - С. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Краткосрочна срещу дългосрочна антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото // Лекарства. - 2008. - кн. 68.-стр. 1841-1854 г.

23. Ли Дж.З., Уинстън Л.Г., Мур Д.Х. Ефикасност на антибиотични схеми с кратък курс за пневмония, придобита в обществото: мета-анализ // Am. J. Med. - 2007. - кн. 120. - С. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Антибактериалният клас не е очевидно важен при амбулаторна пневмония: мета-анализ // Eur. Respir. J. - 2008. - Кн. 31.-P. 1068-1076.

25. Робеншток Е., Шефет Д., Гафтер-Гвили А. и др. Емпирично антибиотично покритие на атипични патогени за придобита в обществото пневмония при хоспитализирани възрастни // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А. Етиология на фатална пневмония, придобита в обществото при възрастни // Пулмология. - 2008. - № 6. - С. 53-58.

27. Гучев И. А., Раков А. Л., Синопалников А. И. и др.. Влияние на химиопрофилактиката върху заболеваемостта от пневмония в организиран екип. списание - 2003. - № 3. - С. 54-61.

28. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото: диагностика и лечение. Ръководство за лекари. - М.: М-Вести, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Ефективност на прекратяване на антибиотичното лечение след три дни срещу осем дни при лека до умерено тежка пневмония, придобита в обществото: рандомизирано двойно-сляпо проучване // BMJ. -2006. - том. 332, N 7554. - С. 1355.

30. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. Оценка на адекватността на медицинските грижи за придобита в обществото пневмония в болници в различни региони на Руската федерация: опит в използването на показатели за качество // Пулмология. - 2009. - № 3. -С. 5-13.

31. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. Анализ на практиката за лечение на амбулаторни пациенти с пневмония, придобита в обществото: какви фактори определят предпочитанията на лекаря? // Рос. Пчелен мед. водя. - 2010. - № 2 (приет за печат).

32. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. и др.. Структурата на бактериалните патогени на пневмония, придобита в обществото, в мултидисциплинарни болници в Смоленск // Пулмология. -2010 г. - No 2 (приет за печат).

Правила за получаване на храчка за култура

1. Храчките се събират възможно най-рано от момента на хоспитализацията до началото на АБТ.

2. Преди събиране на храчки, измийте зъбите си, вътрешната повърхност на бузите, изплакнете устата си обилно с вода.

3. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да се изкашлят дълбоко, за да получат съдържанието на долните дихателни пътища, а не на орофаринкса или назофаринкса.

4. Вземането на храчки трябва да се извършва в стерилни контейнери, които трябва да бъдат доставени в микробиологичната лаборатория не по-късно от 2 часа след получаване на материала.

Приложение 1

Правила за вземане на кръв за култура

1. За получаване на хемокултура е препоръчително да използвате търговски бутилки с хранителна среда.

2. Мястото на венопункция се третира първо със 70% етилов алкохол, след това с 1-2% разтвор на йод.

3. След като антисептикът изсъхне, се вземат най-малко 10,0 ml кръв от всяка вена (оптималното съотношение кръв/среда трябва да бъде 1:5-1:10). Мястото на венепункция не може да се палпира след третиране с антисептик.

4. Транспортирането на пробите до лабораторията се извършва при стайна температура веднага след получаването им.

I. PORT Scale

АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНИ РЕЗУЛТАТИ В ОСП

Приложение 2

Възраст > 50 години?

Сериозни съпътстващи заболявания?

Отклонения на физическите признаци? (виж таблица 1)

резултат

демографски

свързани

заболявания,

резултати

физически,

Рентгенов,

лаборатория

проучвания

(<70 баллов)

(71-90 точки)

(91-130 точки)

(>130 точки)

ИНФЕКЦИОННИ БОЛЕСТИ: новини, мнения, обучение №2 2013 г

Таблица 1. Точкуване на рисковите фактори при ОСП

Параметрични точки

Демографски характеристики

Мъжка възраст (години)

Възраст на жената (години) -10

Престой в старчески дом/институция за дългосрочни грижи + 10

Придружаващи заболявания

Злокачествено новообразувание + 30

Чернодробни заболявания + 20

Застойна сърдечна недостатъчност + 10

Мозъчно-съдови заболявания + 10

Бъбречно заболяване +10

физически признаци

Нарушение на съзнанието + 20

Дихателна честота > 30/min + 20

Систолично налягане<90 мм рт.ст. + 20

температура<35 °С или >40 °С + 15

Пулс >125/мин + 10

Лабораторни и рентгенови данни

pH на артериалната кръв<7,35 + 30

Кръвна урея >10,7 mmol/l + 20

кръвен натрий<130 ммоль/л + 20

Кръвна захар >14 mmol/l + 10

Хематокрит<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Плеврален излив + 10

Забележка. Разделът "Злокачествени новообразувания" включва случаи на туморни заболявания с "активен" ход или диагностицирани през последната година, с изключение на базалноклетъчен или плоскоклетъчен рак на кожата. В рубриката "Чернодробни заболявания" са отчетени случаите на клинично и/или хистологично диагностицирана цироза на черния дроб и хроничен активен хепатит. Застойна сърдечна недостатъчност - CHF включва случаи на застойна сърдечна недостатъчност, дължаща се на левокамерна систолна или диастолна дисфункция, документирана чрез анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, миокардна сцинтиграфия или вентрикулография.

В рубриката „Мозъчно-съдови заболявания“ се вземат предвид случаи на действителен инсулт, преходна исхемична атака или остатъчни ефекти, документирани с КТ или ЯМР на мозъка след претърпян остър мозъчно-съдов инцидент. В рубриката „Бъбречни заболявания“ се вземат предвид случаите на анамнестично потвърдени хронични бъбречни заболявания или повишаване на концентрацията на креатинин/остатъчен уреен азот в кръвния серум. Лесни за използване калкулатори за оценка за тази скала в момента са достъпни онлайн (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

Таблица 2. Рискови класове и клиничен профил на пациенти с ОНП

Клас на риск I II III IV V

Брой точки -<70 71-90 91-130 >130

Леталитет, % 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1

Място на лечение Амбулаторен Амбулаторен Краткосрочна хоспитализация Стационарен Стационарен (интензивно отделение)

II. Кантар CURB/CRB-65

АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНИ РЕЗУЛТАТИ И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ CAP (СКАЛА CURB-65)

Симптоми и признаци:

Уреен азот в кръвта > 7 mmol/l (урея)

Дихателна честота >30/мин (дихателна честота)

Систолно BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Възраст >65 години (65)__y

Група I (смъртност 1,5%)

Група II (смъртност 9,2%)

>3 точки \

Група III (смъртност 22%)

Амбулаторно лечение

Хоспитализация (краткосрочна) или амбулаторно лечение под наблюдение

спешна хоспитализация

АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНИ РЕЗУЛТАТИ И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ В CAP (CRB-65 SCAL)

f Симптоми и признаци:

Нарушение на съзнанието (обърканост)

Дихателна честота >30/мин (дихателна честота)

Систолно BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Възраст >65 години (65)

Група I (смъртност 1,2%)

Амбулаторно лечение

Група II (смъртност 8,15%)

Наблюдение и оценка в болницата

>3 точки \

Група III (смъртност 31%)

спешна хоспитализация

III. Скала SMART-COP A. Оценени параметри

Значение на индикатора Точки

S Систолично кръвно налягане<90 мм рт.ст. 2

M Мултилобарна инфилтрация на рентгенография на гръдния кош 1

R Дихателна честота >25/мин възраст<50 лет и >30/мин на възраст над 50 години 1

Сърдечна честота > 125/мин 1

C Нарушение на съзнанието 1

O Оксигенация: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 години 2

P pH* артериална кръв<7,35 2

B. SMART-COP интерпретация

Резултати Необходимост от респираторна подкрепа и вазопресори

0-2 Нисък риск

3-4 среден риск (1 от 8)

5-6 Висок риск (1 от 3)

>7 B. Interp Score Много висок риск (2 от 3) Задържане SMRT-CO Необходимост от респираторна поддръжка и вазопресори

0 Много нисък риск

1 Нисък риск (1 от 20)

2 Среден риск (1 от 10)

3 Висок риск (1 от 6)

>4 Висок риск (1 от 3)

Общо точки

Забележка. * - не се оценява в скалата SMRT-CO.

Приложение 3 Индикатори за качеството на грижите за CAP при хоспитализирани пациенти*

Индикатор за качество Целево ниво, %

Рентгеново изследване на гръдния кош при наличие на клинични признаци на CAP в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация (ако не се извършва амбулаторно) 100

Бактериологично изследване на храчки преди предписване на антибиотици 50

Бактериологичен кръвен тест преди предписване на антибиотици при тежка CAP 100

Въвеждането на първата доза системен AMP навреме< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Съответствие на началния режим на антибиотична терапия с национални или местни препоръки/въз основа на тях стандарти за терапия 90

Използването на поетапна антибиотична терапия 80

Забележка. * - традиционно използваните параметри за оценка на качеството на лечението на определени заболявания (смъртност, честота на хоспитализациите в интензивното отделение, продължителност на престоя в болницата) се характеризират с ниска чувствителност при CAP, не се препоръчва използването им като индикатори.

Приложение 4

Списък на международни (генерични) и патентовани (търговски) имена на основните антибактериални средства, използвани за лечение на CAP (препаратите на основния производител са с удебелен шрифт)

Генерично наименование (международно непатентно наименование) Търговски (патентни) имена

Азитромицин Сумамед

Хемомицин

Zetamax retard

Амоксицилин Flemoxin Solutab

Hikoncil

Амоксицилин/клавуланат Аугментин

Амоксиклав

Флемоклав Солютаб

Амоксицилин/сулбактам трифамокс IBL

Ампицилин Пентрексил

Ампицилин/Сулбактам Уназин

Gemifloxacin Factive

Йозамицин Вилпрафен Солютаб

Доксициклин Вибрамицин

Юнидокс Солютаб

Имипенем/Циластатин Тиенам

Кларитромицин Клацид

Клацид SR

Фромилид

Фромилид Уно

Клиндамицин Далацин C

Климицин

Левофлоксацин Таваник

Линезолид Зивокс

меропенем меронем

Метронидазол Flagyl

Метрогил

трихопол

Моксифлоксацин Авелокс

Пиперацилин/тазобактам Tazocin

Рифампицин Рифадин

Бенемицин

Римактан

Спирамицин Ровамицин

Тикарцилин/клавуланат Тиментин

Цефепим Максим

Цефоперазон/Сулбактам Сулперазон

Цефотаксим Клафоран

Цефантрал

Цефтриаксон Роцефин

Лендацин

Longacef

Цефуроксим Зинацеф

Ципрофлоксацин Ципробай

Ципринол

Еритромицин Грунамицин

Ерихексал

Ертапенем Invanz

Руското респираторно общество (RRS)

Междурегионална асоциация по клинична микробиология

и антимикробна химиотерапия (IACMAC)

Насоки за клинична практика за диагностика, лечение и профилактика на тежка пневмония, придобита в обществото при възрастни

2014 г

Чучалин Александър Григориевич	Директор на Научноизследователския институт по пулмология на FMBA на Русия, председател на управителния съвет на RRO, главен независим специалист терапевт-пулмолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на Медицински науки
Синопалников Александър Игриевич	Ръководител на катедрата по пулмология, SBEE DPO „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAC, професор, д.м.н.
Козлов Роман Сергеевич	Директор на Научноизследователския институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAC, професор, д.м.н.
Авдеев Сергей Николаевич	Заместник-директор по научните изследвания, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" на Федералната медико-биологична агенция на Русия, професор, д.м.н.
Тюрин Игор Евгениевич	Ръководител на катедрата по радиационна диагностика и медицинска физика на Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист по лъчева диагностика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, професор, д.м.н.
Руднов Владимир Александрович	Ръководител на катедрата по анестезиология и реанимация на Уралската държавна медицинска академия, ръководител на службата по анестезиология и реанимация на Свердловския регионален онкологичен център, вицепрезидент на IACMAH, професор, д.м.н.
Рачина Светлана Александровна	Старши научен сътрудник на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент в катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор по медицина
Фесенко Оксана Вадимовна	Професор от Катедрата по пулмология, SBEE DPO „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д-р

	Списък на съкращенията
	Синопсис
	Въведение
	Методика
	Епидемиология
	Определение
	Етиология
	Резистентност на патогени към AMP
	Характеристики на патогенезата
	Диагностика
	Диференциална диагноза
	Антимикробна терапия
	Неантимикробна терапия
	Респираторна подкрепа
	Пациенти с ТС, които не отговарят на лечението
	Предотвратяване
	Библиография
Приложение 1. Скали и алгоритми за оценка на прогнозата при CAP, определяне на критериите за хоспитализация в интензивното отделение и идентифициране на органна дисфункция
Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологично изследване при тежка ОСП
Приложение 3. Режими на дозиране на AMP за лечение на тежка CAP при възрастни

Списък на съкращенията

ABT антибиотична терапия

AMP антимикробно лекарство

APS активиран протеин C

БАЛ бронхо-алвеоларен лаваж

ESBL бета-лактамаза с разширен спектър

CAP пневмония, придобита в обществото

GCS Глюкокортикостероиди GCSF Гранулоцит-колония стимулиращ фактор

GMCSF гранулоцит-макрофаг-колония стимулиращ фактор

IVL изкуствена белодробна вентилация

DN дихателна недостатъчност

IG имуноглобулин

IL интерлевкин

ITP инхибитор на тъканния фактор

CT компютърна томография

лекарствен продукт

MIC минимална инхибираща концентрация

НА норепинефрин

NIV неинвазивна белодробна вентилация

NLR нежелана лекарствена реакция

Синдром на остър респираторен дистрес ARDS

Интензивно отделение за реанимация и интензивно лечение

PON множествена органна недостатъчност

PRP устойчив на пеницилин С. pneumoniae PPP чувствителен към пеницилин С. pneumoniae

PCR полимеразна верижна реакция

RCT рандомизирано клинично изпитване

MS вирус риносинцитиален вирус Здравно заведение Лечебно-профилактично заведение

SIR системен възпалителен отговор

захарен диабет

Синдром на системен възпалителен отговор на SIRS

SSH септичен шок

TVP тежка пневмония, придобита в обществото

ултразвуково ултразвуково изследване

TNF фактор на туморна некроза

ХОББ хронична обструктивна белодробна болест

ECMO екстракорпорална мембранна оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

Б. коклюш Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.burnetii Коксиелаburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Кандида spp род Кандида

CLSI Американски институт за клинични и лабораторни стандарти

E.coli Ешерихия коли

Enterobacteriaceaeсемейство Enterobacteriaceae

Ентерококи spp. род Ентерококи

H.influenzae хемофилус инфлуенце

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Легионела spp. род Легионела

M.pneumoniae Микоплазма pneumoniae

М.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA метицилин резистентен Стафилококус ауреус

MSSA метицилин чувствителен Стафилококус ауреус

Нейсерия spp род Нейсерия

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положително експираторно налягане

S. aureus Стафилококус ауреус

S.pneumoniae пневмокок

Стафилококи spp. род Стафилококи

Синопсис

Тежката извънболнична пневмония (CAP) е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и медицински разходи. Като се има предвид високата честота на диагностични грешки при TVS в Руската федерация и широко разпространената практика на нерационална употреба на лекарства, е разработен списък с препоръки за практикуващите лекари, следването на които ще помогне за подобряване на резултатите от лечението на TVS при хора на възраст 18 години и по-стари. Този документ може да бъде основа за създаването на регионални клинични насоки/протоколи за управление и стандарти за грижа за възрастни пациенти с TVS в различни лечебни заведения (HCI) на Руската федерация.

Диагностика

Диагностичните изследвания в TP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на индикации за хоспитализация в интензивното отделение и необходимост от респираторна поддръжка / предписване на вазопресори.

В допълнение към снемането на анамнеза и рутинния физикален преглед се препоръчва всички пациенти със ССЗ:

Обикновена рентгенография на органите на гръдната кухина в предната директна и странична проекция [B].

Пулсова оксиметрия и с SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Подробен общ кръвен тест с определяне на нивото на еритроцитите, хематокрит, левкоцити, тромбоцити, левкоцитна формула [B].

Биохимичен кръвен тест (урея, креатинин, електролити, чернодробни ензими, билирубин, глюкоза, албумин) [C].

ЕКГ в стандартни отвеждания [D].

За да се оцени прогнозата за TVS, препоръчително е да се използва скалата CURB / CRB-65 или индексът на тежест на PSI / скалата PORT; прогнозата е лоша, ако има > 3 точки по скалата CURB / CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V според индекса на тежест на PSI / скала PORT [B].

Препоръчително е критериите IDSA/ATS да се използват за определяне на индикации за прием в интензивно отделение; при наличие на един "основен" критерий: тежка дихателна недостатъчност (DN), изискваща механична вентилация или септичен шок с необходимост от въвеждане на вазопресори, или три "малки" критерия: дихателна честота ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250 многолобарна инфилтрация, нарушено съзнание, уремия (остатъчен уреен азот ≥ 20 mg/dL), левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

За целите на етиологичната диагноза на TVP е препоръчително да се използват следните методи:

Култура от две проби от венозна кръв [C].

Бактериологично изследване на респираторен препарат - храчка или трахеален аспират (при вентилирани пациенти) [B].

Бързи тестове за откриване на пневмококова и легионелна антигенурия [B].

Изследване на респираторна проба (храчка, назофарингеален и заден фарингеален тампон) за грип чрез полимеразна верижна реакция (PCR) по време на епидемия в региона, има клинични и/или епидемиологични данни, показващи вероятна инфекция с грипен вирус [D].

Според показанията пациентите с TVP се подлагат на допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, включително изследване на коагулацията на кръвта и определяне на биомаркери на възпаление, компютърна томография (CT), фибробронхоскопия, ултразвук, плеврална пункция с цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плеврална течност [D].

Лечение

Показано е, че на всички пациенти с ХТ се предписват системни антимикробни лекарства (АМР) и се използват адекватна инфузионна терапия, неантибактериални лекарства и респираторна подкрепа според показанията.

Хепарините с ниско молекулно тегло или нефракционираният хепарин са показани за превенция на системен тромбоемболизъм при TVP [A]; антисекреторни лекарства се използват за предотвратяване на стресови язви [B]; препоръчва се ранна имобилизация [B] и ранно прехвърляне на пациентите на ентерално хранене [C].

Антибактериална терапия

Препоръчително е да се започне системна антибиотична терапия (АБТ) за TVP възможно най-скоро от момента на поставяне на диагнозата; забавяне на въвеждането на първата доза AMP за 4 часа или повече (с развитието на септичен шок за 1 час или повече) влошава прогнозата [C].

Започването на ABT TVP включва интравенозно приложение на AMPs [C]. В бъдеще, с напредването на клиничната стабилизация, ще бъде възможно да се прехвърли пациентът на перорално приложение на AMP в рамките на концепцията за поетапна терапия.

Изборът на емпиричен AMT режим зависи от наличието на рискови фактори за инфекция. P.aeruginosa, подозирана/документирана аспирация, клинични и/или епидемиологични доказателства за инфекция с грипни вируси.

Лица без рискови фактори за инфекция P.aeruginosaи аспирация, лекарствата на избор са трето поколение цефалоспорини без антипсевдомонална активност, цефепим, инхибиторно защитени аминопеницилини или ертапенем в комбинация с интравенозен макролид [B]. Алтернативен режим е комбинацията от моксифлоксацин или левофлоксацин с цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност [B].

Ако има рискови фактори за инфекция P.aeruginosaлекарствата на избор са β-лактамни AMPs с антипсевдомонарна активност (пиперацилин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в комбинация с високи дози ципрофлоксацин или левофлоксацин [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди и макролиди от II-III поколение или респираторни флуорохинолони [C].

При документирана/предполагаема аспирация лекарствата по избор са инхибиторно защитени β-лактами, карбапенеми или комбинация от цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C].

При пациенти с клинични и/или епидемиологични данни, предполагащи инфекция с грипни вируси, озелтамивир или занамивир се препоръчват в допълнение към антибиотиците [D].

Оценката на ефективността на началния режим на ABT трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението. Ако първоначалната ABT е неефективна, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на TVS и да се коригира режимът на ABT, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D].

При положителна динамика трябва да се обмисли възможността за прехвърляне на пациента на перорални антибиотици като част от поетапна терапия. Преходът от парентерална към перорална ABT се извършва със стабилизиране на хемодинамичните параметри, нормализиране на телесната температура и подобряване на клиничните симптоми и признаци на TVP [B].

Продължителността на ABT при TVS се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, скоростта на „отговора“ на началния ABT, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство ( ABD) и открити патогени. При TBV с неуточнена етиология продължителността на антибиотичната терапия трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на ABT (14-21 дни) при развитие на усложнения (емпиема, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция S. aureus,Легионела spp., неферментиращи микроорганизми [D].

Неантибактериална (адювантна) терапия

Сред лекарствата, свързани с адювантната терапия, най-обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS) при наличие на подходящи показания.

Назначаването на системни кортикостероиди за ТП се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (СС)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Рутинната употреба на интравенозни IG при пациенти с TPK, усложнена от сепсис, не е разумна поради ограничената база от доказателства и хетерогенността на изследваната популация пациенти [B].

Успешната селекция на кандидати за имуностимулация с гранулоцит-колония-стимулиращ фактор (GCSF) и гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор (GM-CSF) изисква познаване на фенотипа на възпалителния отговор; тяхното използване при пациенти с TS не е разумно въз основа на клиничните критерии за сепсис [D].

Респираторна подкрепа

Респираторната поддръжка е показана за пациенти с TS при PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

В случай на умерена хипоксемия (SpO 2 80-88%), при достатъчно дихателно усилие на пациента, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира чрез вдишване на кислород с помощта на обикновена назална маска (FiO 2 45-50%) или маска с чанта за доставка (FiO 2 75-90%) [C].

Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат "целевите" параметри на оксигенация или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа на пациента, трябва да се обмисли вентилация на белите дробове. Абсолютни показания за механична вентилация с TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D].

При лица с VT без значителна асиметрия между белите дробове се използват тактики за протективна вентилация (използване на малък V T и подход на „отворен бял дроб“); това може значително да намали риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилацията [A].

Механичната вентилация на фона на асиметрично (едностранно) белодробно увреждане при TVP изисква специално внимание поради високия риск от баротравма; използването на фармакологични средства (инхалиран азотен оксид) е предложено за подобряване на оксигенацията [D]; периодично поставяне на пациента в позиция на здрава страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните нужди от положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и „болен“ бял дроб [C].

Неинвазивната вентилация (NIV) е алтернатива на традиционната респираторна поддръжка за TVS; тя е показана при тежка диспнея в покой, дихателна честота > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg или pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Изключително тежки случаи на остра DN при тежка CAP може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отдели и центрове с опит в използването на тази технология.

Предотвратяване

Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва при групи хора с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст > 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата системи, захарен диабет (ЗД), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; имунокомпрометирани пациенти, обитатели на старчески домове и други затворени институции, пушачи [B].

Ако ваксинацията с пневмококова полизахаридна ваксина е направена преди 65-годишна възраст, на 65-годишна възраст (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-годишна възраст трябва да бъдат първоначално ваксинирани веднъж конюгирани, а след това ( > 8 седмици) полизахаридна пневмококова ваксина.

Въвеждането на противогрипна ваксина се препоръчва при наличие на висок риск от усложнено протичане на грип: възраст > 65 години, съпътстващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата система, DM, бъбречни заболявания, хемоглобинопатии, жители на домове за възрастни хора и други институции от затворен тип, 2-3 триместър на бременността (по време на сезонното повишаване на заболеваемостта) [B] . Ваксинацията се препоръчва и за здравни работници, които лекуват и се грижат за лица с висок риск от грипни усложнения [C]. Ваксинацията срещу грип се прави всяка година [B].

Въведение

Пневмонията, придобита в обществото (CAP) е широко разпространено заболяване при възрастните, което заема водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най-големият проблем за лекарите са пациентите с TVS, тъй като въпреки наличните методи за диагностика и лечение, включително съвременни антимикробни средства, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е сложно и скъпо.

Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация през 2005-2006 г. показа, че най-сериозните проблеми с избора на антибиотици и качеството на етиологичната диагноза са отбелязани при пациенти с тежко протичане на заболяването: съответствието на началния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получавали комбинирана ABT, от които 72% от комбинациите са били нерационални. Бактериологичен кръвен тест е извършен при 8% от пациентите, а храчките са изследвани в 35% от случаите и в повечето случаи клиничният материал е събран след началото на ABT, което значително намалява информационното съдържание на този метод на изследване.

Констатираните проблеми при предоставянето на медицинска помощ, както и нарастващата медицинска и социално-икономическа значимост на тежката ОНП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични ръководства за лечение на тази група пациенти.

Разработените препоръки са насочени преди всичко към общопрактикуващи лекари, пулмолози, реаниматори на многопрофилни медицински институции на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на последните години на изследвания върху тежката ОНП в местна и чуждестранна литература, както и анализ на най-авторитетните чуждестранни клинични препоръки.

Този документ е логично продължение и допълнение към практическите препоръки, публикувани през 2010 г. от RPO и IACMAC относно диагностиката, лечението и профилактиката на CAP при възрастни. Тези препоръки се фокусират върху диагностицирането на TVS при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на CAP и прогнозата, избора на оптимална стратегия за емпирична и етиотропна антибиотична терапия, респираторна поддръжка и други методи на лечение, както и съвременните възможности за вторична профилактика на CAP.

Методика

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:търсене в електронни бази данни и допълнително ръчно търсене в специализирани руски списания.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:Доказателствената база за препоръки са публикации, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE и руски специализирани списания. Дълбочината на търсене е била 10 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

експертен консенсус;

Нива на доказателства	Описание
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични изпитвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия
	Добре проведени мета-анализи, систематични прегледи или RCT с нисък риск от пристрастия
	Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения
	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на контролни или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
	Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност от причинно-следствена връзка
	Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи)
	Експертно мнение

Методи, използвани за анализ на доказателствата:

систематични прегледи с таблици с доказателства.

Таблици с доказателства:таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.

Използвани методи за формулиране на препоръки:експертен консенсус.

	Описание
	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, който е пряко приложим към целевата популация и демонстрира надеждност Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 1+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите
	Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+
	Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите; екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
	Ниво 3 или 4 доказателства; екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Икономически анализ:не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.

Консултация и експертна оценка:

Последните редакции на тези насоки бяха представени за обсъждане в проектоверсия на Конгреса на ___ ____________ 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на сайта на RRO и IACMAC, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.

Работна група:

За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките бяха сведени до минимум.

Епидемиология

Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация са регистрирани 657 643 случая на CAP, което възлиза на 4,59 ‰; при лица на възраст > На 18-годишна възраст заболеваемостта е 3,74‰. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на CAP в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15‰, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души.

В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на CAP, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. По груби оценки, на всеки 100 случая на ОПН, около 20 пациенти се нуждаят от стационарно лечение, от които 10-36% са в интензивни отделения (ИИ). Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%.

Въпреки напредъка в антибиотичната терапия, респираторната поддръжка и терапията на сепсис, смъртността при пациенти с тежка CAP варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ CAP е на 8-мо място сред всички причини за смъртност, а общият дял на смъртните случаи от CAP сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%.

Рефрактерната хипоксемия, SS и множествената органна недостатъчност (MOF) са основната причина за смърт при пациенти с TVS. В проспективни проучвания основните фактори, свързани с лошата прогноза при пациенти с тежка ОСП, са възраст > 70 години, механична вентилация, двустранна пневмония, сепсис и инфекция. P.aeruginosa.

Анализът на причините за леталния изход от лечението на 523 пациенти с TVS, извършен в лечебното заведение в Екатеринбург, показа, че алкохолизмът и ненавременното търсене на медицинска помощ са значителни утежняващи фактори.

Пациентите с тежка ОСП се нуждаят от продължително стационарно лечение и изискват доста скъпо лечение. Например в Съединените щати пациентите с тежка ОСП в интензивното отделение, в сравнение с пациентите с ОСП, приети в общи отделения, обикновено прекарват 23 дни в болницата (срещу 6 дни), а разходите им за лечение възлизат на 21 144 $ (срещу 7 500 $ , съответно).

Според резултатите от скорошни обсервационни проучвания, през последните години в развитите страни се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка ОНП, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също има увеличение на броя на хоспитализациите в интензивното отделение и смъртността от ОСП.

Определение

ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда (т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано през първите 48 часа от момента на хоспитализация), придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (повишена температура, кашлица, отделяне на храчки), вероятно гнойна, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка DN, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и органна дисфункция. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална по природа, така че няма единна дефиниция за нея. ОСП може да се счита за тежка в случай на висок риск от смърт, необходимост от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или висока вероятност) от съпътстващи заболявания, както и неблагоприятен социален статус на пациента.