Кървенето в следродилния и ранния следродилен период е най-опасното усложнение на раждането.

Епидемиология
Честотата на кървене в последващия период е 5-8%.

КРЪВЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД
Причини за кървене в следродилния период:
- нарушение на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата (частично плътно прикрепване или врастване на плацентата, нарушение на отделената плацента в матката);

- наследствени и придобити дефекти на хемостазата;

Нарушаване на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата
Нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата се наблюдава, когато:
- патологично прикрепване на плацентата, плътно прикрепване, врастване на хорионни въси;
- хипотония на матката;
- аномалии, особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката;
- нарушение на плацентата в матката;

Етиология и патогенеза
Аномалии, особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката, често допринасят за нарушаване на отделянето и отделянето на плацентата.

За отделянето на плацентата е важна зоната на контакт с повърхността на матката.

С голяма площ на закрепване, сравнително тънка или кожена плацента (placenta membranacea), незначителната дебелина на плацентата предотвратява нейното физиологично отделяне от стените на матката. Плацентата, имаща форма на остриета, състояща се от два лоба, с допълнителни лобули, се отделя от стената на матката трудно, особено при хипотония на матката.

Нарушаването на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата може да се дължи на мястото на закрепване на плацентата; в долния сегмент на матката (с ниско положение и предлежание), в ъгъла или по страничните стени на матката, на преградата, над миоматозния възел.В тези места мускулите са дефектни и не могат да развият необходимата сила на свиване за отделяне на плацентата. Нарушение на плацентата след отделяне на плацентата възниква при задържане в един от маточните ъгли или в долния сегмент на матката, което най-често се наблюдава при дискоординирани контракции в следродовия период.

Нарушаването на отделянето на родената плацента може да бъде ятрогенно, ако следродилният период не се управлява правилно.

Ненавременен опит за изолиране на плацентата, масаж на матката, включително Креде-Лазаревич, издърпване на пъпната връв, въвеждане на големи дози утеротонични лекарства нарушават физиологичния ход на третия период, правилната последователност на контракциите на различни участъци на матката. Една от причините за нарушаване на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата е хипотонията на матката.

При хипотония на матката последващите контракции са или слаби, или липсват дълго време след раждането на плода. В резултат на това се нарушава както отделянето на плацентата от стената на матката, така и отделянето на плацентата; в този случай плацентата може да бъде нарушена в един от маточните ъгли или долния маточен сегмент на матката. Следващият период се характеризира с продължителен курс.

Клинична картина
Клиничната картина на нарушение на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата зависи от наличието на участъци от отделената плацента. Ако плацентата не се отдели през цялото време, клинично установете липсата на признаци на отделяне на плацентата за дълго време и липсата на кървене.

По-често се среща частично отделяне на плацентата, когато една или друга област се отделя от стената, а останалата част остава прикрепена към матката. В тази ситуация мускулната контракция на нивото на отделената плацента не е достатъчна, за да притисне съдовете и да спре кървенето от мястото на плацентата. Основните симптоми на частично отделяне на плацентата са липсата на признаци на отделяне на плацентата и кървене. Кървенето се появява няколко минути след раждането на бебето. Кръвта е течна, с примес на съсиреци с различни размери, изтича на удари, неравномерно. Задържането на кръв в матката и влагалището често създава погрешно впечатление за спиране или липса на кървене, в резултат на което мерките за спирането му могат да бъдат забавени. Понякога кръвта се натрупва в маточната кухина и във влагалището и след това се освобождава в съсиреци след външно определяне на признаци на отделяне на плацентата. При външен преглед няма признаци на отделяне на плацентата. Дъното на матката е на нивото на пъпа или по-високо, отклонено надясно. Общото състояние на родилката зависи от степента на кръвозагубата и се променя бързо. При липса на навременна помощ възниква хеморагичен шок , Клиничната картина на нарушение на отделянето на удушена плацента е същата като при нарушаване на отделянето на плацентата от стената на матката (също придружено от кървене).

Диагностика
Оплаквания от кървене с различна интензивност. Лабораторни изследвания за кървене в последствие:
- клиничен кръвен тест (Hb, хематокрит, еритроцити);
- коагулограма;
- с масивна кръвозагуба CBS, кръвни газове, плазмени нива на лактат
- биохимия на кръвта;
- електролити в плазмата;
- Анализ на урината;

Данни от физикален преглед:
- липса на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелц);
- при ръчно отделяне на плацентата с физиологично и плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), нарушение, като правило, всички лобове на плацентата могат да бъдат отстранени на ръка.

При истинско врастване на хориона е невъзможно да се отдели плацентата от стената, без да се наруши нейната цялост. Често истинското врастване на плацентата се установява само чрез хистологично изследване на матката, отстранена във връзка с предполагаемата хипотония и масивно кървене в следродовия период.

Инструментални методи. Възможно е точно да се определи вариантът на патологичното прикрепване с насочен ултразвук по време на бременност и ръчно отделяне на плацентата в следродовия период.

Наранявания на родовия канал
Кървенето от разкъсвания на меките тъкани на родовия канал е изразено при увреждане на съдовете. Разкъсванията на шийката на матката са придружени от кървене в нарушение на целостта на низходящия клон на маточната артерия (със странични разкъсвания на шийката на матката). При ниско прикрепване на плацентата и тежка васкуларизация на тъканите на долния сегмент на матката, дори леки наранявания на шийката на матката могат да доведат до масивно кървене. При наранявания на влагалището се появява кървене от разкъсвания на разширени вени, a. vaginalis или неговите клонове. Възможно е кървене при високи разкъсвания, обхващащи дъгите и основата на широките връзки на матката, понякога a. uterinae.При разкъсвания на перинеума се появява кървене от клоните на a. pudendae. Разкъсванията на клитора, където е развита мрежа от венозни съдове, също са придружени от силно кървене.

Диагностика
Диагнозата на кървене от разкъсвания на меките тъкани не е трудна, с изключение на увреждане на дълбоките клонове на a. vaginalis (кървенето може да симулира маточно кървене). Относно празнината а. vaginalis може да показва хематоми на меките тъкани на влагалището.

Диференциална диагноза
При диференциална диагноза се вземат предвид следните признаци на кървене от разкъсвания на меките тъкани:
- кървене се появява веднага след раждането на детето;
- въпреки кървенето, матката е плътна, добре намалена;
- кръвта няма време да се съсири и изтича от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.

Дефекти на хемостазата
Характеристики на кървене при дефекти на хемостазата - липса на съсиреци в кръвта, изтичаща от гениталния тракт. Лечение и тактика за лечение на бременни жени с патология на III етап на раждане Целта на лечението е да се спре кървенето, което се извършва чрез:
- отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;
- зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал;
- нормализиране на нарушенията на хемостазата.

Последователността на мерките за задържана плацента и липса на кръвоизлив от гениталиите:
- катетеризация на пикочния мехур (често причинява увеличаване на контракциите на матката и отделяне на плацентата);
- пункция или катетеризация на кубиталната вена, интравенозно приложение на кристалоиди с цел адекватно коригиране на евентуална кръвозагуба;
- въвеждането на утеротонични лекарства 15 минути след експулсирането на плода (окситоцин IV капково 5 IU в 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
- с появата на признаци на отделяне на плацентата - отделянето на плацентата по един от приетите методи (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- при липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 20-30 минути на фона на въвеждането на редуциращи агенти се извършва ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата. Ако е използвана епидурална анестезия по време на раждането, ръчното отстраняване на плацентата и отстраняването на плацентата се извършват преди края на анестетичния ефект. Ако по време на раждането не е използвана анестезия, тази операция се извършва на фона на интравенозни болкоуспокояващи (пропофол). След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, допълнително се прилагат утеротонични препарати, извършва се бимануална компресия на матката чрез поставяне на дясната ръка в предния форникс на влагалището;
- при съмнение за истинско врастване на плацентата е необходимо да се спре опитът за отделяне, за да се избегне масивно кървене и перфорация на матката.

Последователността на мерките за кървене в третия етап на раждането:
- Катетеризация на пикочния мехур. Пункция или катетеризация на кубиталната вена с свързване на интравенозни вливания;
- определяне на признаци на отделяне на плацентата (Шрьодер, Кюстнер-Чукалов, Алфелц);
- с положителни признаци на отделяне на плацентата се прави опит за изолиране на плацентата според Krede-Lazarevich, първо без анестезия, след това на фона на анестезия;
- при липса на ефект от външни методи за отстраняване на плацентата, е необходимо да се извърши ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата.

В следоперативния период е необходимо да продължите интравенозното приложение на утеротонични лекарства и от време на време внимателно, без прекомерен натиск, да извършвате външен масаж на матката и да изстискате кръвни съсиреци от нея. Кървенето поради разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагината се спира чрез незабавно зашиване и възстановяване на целостта на тъканите. Разкъсванията на мекия родов канал се зашиват след отделяне на плацентата. Изключение правят разкъсванията на клитора, възстановяването на целостта на които е възможно веднага след раждането на дете. Видимо кървене от съдовете на перинеалната рана след епизиотомия се спира чрез налагане на скоби и след отстраняване на плацентата от матката чрез зашиване. При откриване на хематом на меките тъкани те се отварят и зашиват. При откриване на кървящ съд той се лигира. Извършете нормализиране на хемостазата.В случай на кървене, причинено от нарушение на хемостазата, тя се коригира.

Предотвратяване
Рационално водене на раждането; използване на регионална анестезия. Внимателно и правилно водене на третия период на раждане. Изключване на неразумни глътки от пъпната връв на матката.

КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД
Епидемиология
Честотата на кървене в ранния следродилен период е 2,0-5,0% от общия брой раждания. Според времето на възникване се разграничават ранни и късни следродилни кръвоизливи. Следродилният кръвоизлив, който се появява в рамките на 24 часа след раждането, се счита за ранен или първичен, по-късно от този период се класифицира като късен или вторичен.

Кървенето в рамките на 2 часа след раждането възниква поради следните причини:
- задържане на части от плацентата в маточната кухина;
- наследствени или придобити дефекти на хемостазата;
- Хипотония и атония на матката;
- наранявания на мекия родов канал;
- еверсия на матката (вижте главата за травматизъм);

За да се определи общото разбиране на етиологията на кървенето, може да се използва схемата 4T:
- "тъкан" - намаляване на тонуса на матката;
- "тонус" - намаляване на тонуса на матката;
- "травма" - разкъсвания на меките родилни пътища и матката;
- "кръвни съсиреци" - нарушение на хемостазата.

Забавяне на части от плацентата в маточната кухина
Задържането на части от плацентата в маточната кухина възпрепятства нормалното й свиване и притискане на маточните съдове. Причината за задържането на части от плацентата в матката може да бъде частично плътно прикрепване или увеличаване на лобулите на плацентата. Забавянето на мембраните най-често се свързва с неправилно управление на следродилния период, по-специално с прекомерно форсиране на раждането на плацентата. Задържане на ципите се наблюдава и при вътрематочното им инфектиране, когато е лесно да се наруши целостта им.Не е трудно да се определи задържането на части от плацентата в матката след раждането. При изследване на след раждането се открива дефект в тъканите на плацентата, липса на мембрани и разкъсани мембрани.

Наличието на части от плацентата в матката може да доведе до инфекция или кървене, както в ранния, така и в късния следродилен период. Понякога се появява масивно кървене след изписване от родилния дом на 8-21-ия ден от следродовия период (късен следродилен кръвоизлив). Идентифицирането на дефект в плацентата (плацента и мембрани), дори при липса на кървене, е индикация за ръчно изследване и изпразване на маточната кухина.

Класификация
Хипотония на матката - намаляване на тонуса и контрактилитета на мускулите на матката. Обратимо състояние. Атония на матката - пълна загуба на тонуса и нейната контрактилност. Понастоящем се счита за неуместно кървенето да се разделя на атонично и хипотонично. Приема се определението "хипотонично кървене".

Клинична картина основните симптоми на хипотония на матката;
- кървене;
- намален тонус на матката;
- симптоми на хеморагичен шок.

Кръвта с хипотония на матката първо се освобождава със съсиреци, като правило, след външен масаж на матката. Матката е отпусната, горната граница може да достигне до пъпа и по-горе. Тонът може да се възстанови след външен масаж, след това отново да намалее, кървенето се възобновява. При липса на навременна помощ кръвта губи способността си да се съсирва. В зависимост от количеството загуба на кръв се появяват симптоми на хеморагичен шок (бледност на кожата, тахикардия, хипотония и др.).

Диагностика
Диагнозата на хипотоничното кървене не създава затруднения. Диференциална диагноза трябва да се извърши с травма на матката и гениталния тракт.

Лечение
Целта на лечението е да спре кървенето. Спирането на кървенето при хипотония трябва да се извършва едновременно с мерки за коригиране на загубата на кръв и хемостазата.

При загуба на кръв от порядъка на 300-400 ml, след потвърждаване на целостта на плацентата, се извършва външен масаж на матката, едновременно се прилагат утеротонични лекарства (окситоцин 5 IU в 500 ml разтвор на NaCl 0,9%) или карбетоцин 1 ml (бавно IV), мизопростол (миролут) 800-1000 mcg на ректум веднъж. На долната част на корема се поставя компрес с лед.

При загуба на кръв над 400,0 ml или при наличие на следродов дефект, при интравенозна анестезия или продължаваща епидурална анестезия, се извършва ръчно изследване на матката, ако е необходимо, бимануална компресия на матката. В процеса на подпомагане спирането на кървенето можете да притиснете коремната аорта към гръбначния стълб през коремната стена. Това намалява притока на кръв към матката. След това тонусът на матката се проверява с външни методи и утеротониците продължават интравенозно.

При кървене от 1000-1500 ml или повече е необходима изразена реакция на жената към по-малка загуба на кръв, емболизация на маточните съдове или лапаротомия. Най-оптималното в момента, при наличие на условия, трябва да се счита за емболизация на маточните артерии по общоприетия метод. При липса на условия за емболизация на маточните артерии се извършва лапаротомия.

Като междинен метод в подготовката за операция редица изследвания предлагат вътрематочна тампонада с хемостатичен балон. Алгоритъмът за използване на хемостатичен балон е представен в Приложението. В случай на тежко маточно кървене не трябва да губите време за въвеждане на хемостатичен балон, а да преминете към лапаротомия или, ако е възможно, към ОАЕ. По време на лапаротомия, на първия етап, ако има опит или съдов хирург, вътрешните илиачни артерии се лигират (техниката на лигиране на вътрешните илиачни артерии е представена в Приложението). Ако няма условия, маточните съдове се зашиват или матката се компресира с хемостатични конци по един от методите на B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (вижте техниката в приложението). При преразтягане на долния сегмент върху него се прилагат стягащи конци.

Ефектът от зашиването продължава 24-48 ч. При продължително кървене се извършва екстирпация на матката. По време на лапаротомия се използва устройство за повторно вливане на кръв от разрези и коремна кухина. Навременното прилагане на органосъхраняващи методи позволява постигане на хемостаза в повечето случаи. При състояния на продължаващо кървене и необходимост от преминаване към радикална интервенция, те спомагат за намаляване на интензивността на кървенето и общата загуба на кръв. Предпоставка е прилагането на органосъхраняващи методи за спиране на следродилния кръвоизлив. Само липсата на ефект от горните мерки е индикация за радикална интервенция - екстирпация на матката.

Органосъхраняващите методи за хирургична хемостаза в повечето случаи не водят до развитие на усложнения. След лигиране на вътрешните илиачни и яйчникови артерии кръвотокът в маточните артерии се възстановява при всички пациенти до 4-5-ия ден, което съответства на физиологичните стойности.

Предотвратяване
Пациенти, които са изложени на риск от кървене поради хипотония на матката, получават интравенозен окситоцин в края на втория етап на раждане.
В случай на наследствени и вродени дефекти на хемостазата, съвместно с хематолозите се планира план за водене на раждането. Принципът на терапевтичните мерки е въвеждането на прясна замразена плазма и глюкокортикоиди.Информация за пациента

Пациентите с риск от кървене трябва да бъдат предупредени за възможността от кървене по време на раждане. При масивно кървене е възможно екстирпация на матката. Ако е възможно, вместо лигиране на съдове и отстраняване на матката, се извършва емболизация на маточните артерии. Силно препоръчително е да прелеете собствената си кръв от коремната кухина. При руптури на матката и меките родови пътища се извършва зашиване, при нарушение на хемостазата - корекция.

Терапевтични методи
При раждане физиологичната кръвозагуба е 300-500 ml - 0,5% от телесното тегло; с цезарово сечение - 750-1000 ml; с планирано цезарово сечение с хистеректомия - 1500 ml; при спешна хистеректомия - до 3500 мл.

Масивно акушерско кървене се определя като загуба на повече от 1000 ml кръв или >15% от обема на циркулиращата кръв или >1,5% от телесното тегло.

За тежко животозастрашаващо кървене се счита:
- загуба на 100% от обема на циркулиращата кръв за 24 часа или 50% от обема на циркулиращата кръв за 3 часа;
- загуба на кръв със скорост 15 ml / min или 1,5 ml / kg на минута (за повече от 20 минути);
- едновременна загуба на кръв над 1500-2000 ml или 25-35% от обема на циркулиращата кръв.

Определяне на обема на загубата на кръв
Визуалната оценка е субективна. Подценяването е 30-50%. Обемът, по-малък от средния, се надценява, а обемът на големи загуби се подценява. На практика определянето на обема на загубената кръв е от голямо значение:
- използването на мерителен контейнер дава възможност да се вземе предвид изтичането на кръв, но не ви позволява да измерите останалата в плацентата (приблизително 153 ml). Възможна е неточност при смесване на кръв с амниотична течност и урина;
- гравиметричен метод - определяне на разликата в масата на хирургичния материал преди и след употреба. Салфетките, топките и пелените трябва да са със стандартен размер. Методът не е лишен от грешка при смесване на амниотична течност. Грешката на този метод е в рамките на 15%.
- киселинно-хематинов метод - изчисляване на обема на плазмата с помощта на радиоактивни изотопи, с помощта на белязани еритроцити, най-точен, но по-сложен и изисква допълнително оборудване.

Поради трудността на точното определяне на загубата на кръв, реакцията на тялото към загуба на кръв е от голямо значение. Отчитането на тези компоненти е от съществено значение за определяне на необходимото количество инфузия.

Диагностика
Поради увеличаването на обема на циркулиращата кръв и CO, бременните жени са в състояние да понесат значителна загуба на кръв с минимални хемодинамични промени до късния етап. Следователно, в допълнение към отчитането на загубената кръв, косвените признаци на хиповолемия са от особено значение. При бременни жени компенсаторните механизми се запазват дълго време и те са в състояние, с адекватна терапия, да издържат, за разлика от небременните жени, значителна загуба на кръв.

Основният признак за намален периферен кръвен поток е тестът за повторно напълване на капилярите или симптом на бяло петно. Извършва се чрез натискане на нокътното легло, повдигане на палеца или друга част на тялото за 3 секунди до появата на бяло петно, показващо спиране на капилярния кръвоток. След края на пресоването розовият цвят трябва да се възстанови за по-малко от 2 секунди. При нарушение на микроциркулацията се отбелязва увеличаване на времето за възстановяване на розовия цвят на нокътното легло за повече от 2 секунди.

Намаляването на пулсовото налягане и шоковия индекс е по-ранен признак на хиповолемия, отколкото систоличното и диастоличното кръвно налягане, оценени отделно.

Шоков индекс - съотношението на сърдечната честота към стойността на систоличното кръвно налягане, променящо се при загуба на кръв от 1000 ml или повече. Нормалните стойности са 0,5-0,7. Намалената диуреза при хиповолемия често предхожда други признаци на нарушение на кръвообращението. Адекватната диуреза при пациент, който не приема диуретици, показва достатъчен кръвен поток във вътрешните органи. За измерване на скоростта на диурезата са достатъчни 30 минути:
- недостатъчна диуреза (олигурия) - по-малко от 0,5 ml / kg на час;
- намалена диуреза - 0,5-1,0 ml/kg на час;
- нормална диуреза - повече от 1 ml / kg на час.

Дихателната честота и състоянието на съзнанието също трябва да бъдат оценени преди механична вентилация.

Интензивното лечение на акушерско кървене изисква координирани действия, които трябва да бъдат бързи и, ако е възможно, едновременно. Провежда се съвместно с анестезиолог - реаниматор на фона на мерки за спиране на кървенето. Интензивното лечение (реанимационна помощ) се провежда по схемата ABC: дихателни пътища (Aigway), дишане (Breathing), кръвообращение (Cigculation).

След оценка на дишането се осигурява адекватно снабдяване с кислород: интраназални катетри, спонтанна маска или изкуствена вентилация. След оценка на дишането на пациента и започване на кислородна инхалация се извършва уведомяване и мобилизиране за предстояща съвместна работа на акушер-гинеколози, акушерки, операционни сестри, анестезиолози, реаниматори, медицински сестри, анестезиолози, спешна лаборатория, служба за кръвопреливане. При необходимост се извикват съдов хирург и специалисти по ангиография. В същото време се осигурява надежден венозен достъп. Използвайте периферни катетри 14Y (315 ml/min) или 16Y (210 ml/min).

При колабирани периферни вени се извършва венесекция или катетеризация на централната вена. В случай на хеморагичен шок или загуба на кръв над 40% от обема на циркулиращата кръв е показана катетеризация на централната вена (за предпочитане вътрешната югуларна вена), за предпочитане с многолуменен катетър, който осигурява допълнителен интравенозен достъп за инфузия и ви позволява да контролирате централната хемодинамика. При състояния на нарушения на кръвосъсирването за предпочитане е достъпът през кубиталната вена.При инсталиране на венозен катетър е необходимо да се вземе достатъчно количество кръв за определяне на началните параметри на коагулограмата, концентрацията на хемоглобина, хематокрита, броя на тромбоцитите и провеждането тестове за съвместимост с евентуално кръвопреливане. Трябва да се извърши катетеризация на пикочния мехур и да се осигури минимален мониторинг на хемодинамичните параметри: ЕКГ, пулсоксиметрия, неинвазивно измерване на кръвното налягане. Всички измервания трябва да бъдат документирани. Трябва да се има предвид загубата на кръв. В интензивното лечение на масивно кървене водеща роля принадлежи на инфузионната терапия.

Целта на инфузионната терапия е да възстанови:
- обем на циркулиращата кръв;
- оксигенация на тъканите;
- системи за хемостаза;
- метаболизъм.

При първоначално нарушение на хемостазата терапията е насочена към отстраняване на причината. По време на инфузионна терапия комбинацията от кристалоиди и колоиди е оптимална, чийто обем се определя от количеството на загубата на кръв.

Скоростта на приложение на разтворите е важна. Критичното налягане (60-70 mmHg) трябва да бъде достигнато възможно най-скоро. Адекватни стойности на стойностите на кръвното налягане се постигат при ИТ> 90 mm Hg. При условия на намален периферен кръвоток и хипотония, неинвазивното измерване на кръвното налягане може да бъде неточно, в тези случаи е за предпочитане инвазивното измерване на кръвното налягане.

Първоначалното заместване на обема на циркулиращата кръв се извършва със скорост 3 литра за 515 минути под контрола на ЕКГ, кръвно налягане, сатурация, тест за капилярно пълнене, киселинно-базов баланс на кръвта и диуреза. По-нататъшната терапия може да се проведе или дискретно при 250-500 ml за 10-20 минути с оценка на хемодинамичните параметри, или с постоянно проследяване на централното венозно налягане. Отрицателните стойности на централното венозно налягане показват хиповолемия, но са възможни и при положителни стойности на централното венозно налягане, следователно отговорът на обемното натоварване, което се извършва чрез инфузия със скорост 1020 ml / мин. за 10-15 минути, е по-информативен. Повишено централно венозно налягане над 5 cm воден стълб. Изкуство. показва сърдечна недостатъчност или хиперволемия, леко повишаване на стойностите на централното венозно налягане или липсата му показват хиповолемия. Може да са необходими относително високи стойности на централното венозно налягане (10-12 cm вода и повече), за да се получи достатъчно налягане на пълнене за възстановяване на тъканната перфузия в левите части на сърцето.

Критерият за адекватно попълване на дефицита на течности в кръвообращението е централното венозно налягане и почасовата диуреза. Докато централното венозно налягане достигне 12-15 см вод.ст. Изкуство. и часовата диуреза не стане >30 ml/h пациентът се нуждае от I.T.

Допълнителни показатели за адекватността на инфузионната терапия и тъканния кръвен поток са:
- насищане на смесена венозна кръв, целеви стойности от 70% или повече;
- положителен тест за капилярно пълнене;
- физиологични стойности на CBS на кръвта. Клирънс на лактат: желателно е нивото му да се намали с 50% в рамките на 1 час; ТО. продължете до ниво на лактат под 2 mmol/l;
- концентрация на натрий в урината под 20 mol/l, съотношение на осмоларитет урина/плазма повече от 2, осмоларитет на урината над 500 mOsm/kg - признаци на продължаващо увреждане на бъбречната перфузия.

Хиперкапния, хипокапния, хипокалиемия, хипокалцемия, претоварване с течности и свръхкорекция на ацидозата с натриев бикарбонат трябва да се избягват при интензивно лечение. Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.

Показания за кръвопреливане:
- концентрация на хемоглобин 60-70 g/l;
- загуба на кръв над 40% от обема на циркулиращата кръв;
- нестабилна хемодинамика.

При пациенти с тегло 70 kg една доза червени кръвни клетки повишава концентрацията на хемоглобина с приблизително 10 g/l, хематокрита с 3%. За да се определи необходимия брой дози еритроцитна маса (n) с продължаващо кървене и концентрация на хемоглобин от 60-70 g / l, е удобно да се направи приблизително изчисление по формулата:

N=(100x/15,

Където n е необходимият брой дози еритроцитна маса,
- концентрация на хемоглобин.

При кръвопреливане е желателно да се използва система с левкоцитни филтри, което помага да се намали вероятността от имунни реакции, причинени от левкоцитна трансфузия. Алтернатива на трансфузията на еритроцитна маса: интраоперативна хардуерна реинфузия на кръв (преливане на еритроцити, събрани по време на операцията и промити). Относително противопоказание за приложението му е наличието на околоплодна течност. За да се определи Rh-положителният кръвен фактор при новородени, на Rh-отрицателна родилка трябва да се даде повишена доза човешки имуноглобулин анти-Rho [D], тъй като при този метод могат да навлязат фетални еритроцити.

Корекция на хемостазата. По време на лечението на пациент с кървене функцията на системата за хемостаза най-често страда под въздействието на лекарства за инфузия, с коагулопатия на разреждане, консумация и загуба. Коагулопатията на разреждане е от клинично значение при заместване на повече от 100% от обема на циркулиращата кръв, което се проявява чрез намаляване на съдържанието на плазмени коагулационни фактори. На практика дилуционната коагулопатия е трудно разграничима от DIC. За нормализиране на хемостазата се използват следните лекарства.

Прясно замразена плазма. Индикацията за трансфузия на прясна замразена плазма е:
- APTT >1,5 от изходното ниво с продължаващо кървене;
- Кървене от клас III-IV (хеморагичен шок).

Началната доза е 12-15 ml/kg, повторните дози са 5-10 ml/kg. Скоростта на трансфузия на прясно замразена плазма е не по-малка от 1000-1500 ml / h, когато коагулационните параметри се стабилизират, скоростта се намалява до 300-500 ml / h. Желателно е да се използва прясно замразена плазма, претърпяла леворедукция.Като допълнително средство за лечение на нарушения на хемостазата при съдържание на фибриноген 1 g/l е показан криопреципитат, съдържащ фибриноген и фактор VIII.

Тромбоконцентрат. Трансфузия на тромбоцити се обмисля в следните случаи:
- съдържанието на тромбоцити е по-малко от 50 000 / mm3 на фона на кървене;
- съдържанието на тромбоцити е под 20-30 000/mm3 без кървене;
- с клинични прояви на тромбоцитопения или тромбоцитопатия (петехиален обрив). Една доза тромбоконцентрат повишава броя на тромбоцитите с приблизително 5000/mm3. Обикновено се използва 1 U / 10 kg (5-8 опаковки).

Антифибринолитици. Транексамовата киселина и апротининът инхибират активирането на плазминогена и активността на плазмина. Показанието за употребата на антифибринолитици е патологично първично активиране на фибринолизата. Тестът за лизис на еуглобулинов съсирек с активиране на стрептокиназа или 30-минутен лизис с тромбоеластография се използва за диагностициране на това състояние.

Антитромбин III концентрат. При намаляване на активността на антитромбин III под 70%, възстановяването на антикоагулантната система е показано чрез трансфузия на прясна замразена плазма или концентрат на антитромбин III. Активността на антитромбин III трябва да се поддържа в рамките на 80-100%. Рекомбинантен активиран фактор VIIa е разработен за лечение на епизоди на кървене при пациенти с хемофилия А и В. Като емпиричен хемостатичен агент, лекарството се използва успешно при различни състояния, свързани с неконтролирано тежко кървене. Поради недостатъчния брой наблюдения ролята на рекомбинантния фактор VII A при лечението на акушерско кървене не е окончателно определена.Лекарството може да се използва след стандартни хирургични и медицински средства за спиране на кървенето.

Условия за кандидатстване:
- Hb >70 g/l, фибриноген >1 g/l, тромбоцити >50 000/mm3;
- pH>7.2 (корекция на ацидозата);
- затопляне на пациента (желателно, но не е необходимо).

Възможен протокол за приложение (според Sobeschchik и Breborovich);
- начална доза - 40-60 mcg/kg венозно;
- при продължаващо кървене - многократни дози от 40-60 mcg / kg 3-4 пъти за 15-30 минути.
- при достигане на доза от 200 mcg/kg без ефект е необходимо да се проверят условията за приложение;
- Едва след корекцията може да се приложи следващата доза от 100 mcg/kg.

Адреномиметици. Използва се при кървене по следните показания:
- кървене по време на регионална анестезия и симпатикова блокада;
- хипотония при инсталиране на допълнителни интравенозни линии;
- хиподинамичен, хиповолемичен шок.

Паралелно с попълването на обема на циркулиращата кръв е възможно болус приложение на 5-50 mg ефедрин, 50-200 микрограма фенилефрин или 10-100 микрограма епинефрин. По-добре е ефектът да се титрира чрез интравенозна инфузия:
- допамин - 2-10 mcg / (kg x min) или повече, добутамин - 2-10 mcg / (kg x min), фенилфарин - 1-5 mcg / (kg x min), епинефрин - 1-8 mcg / min .

Използването на тези лекарства увеличава риска от съдов спазъм и органна исхемия, но е оправдано в критична ситуация.

Диуретици. В острия период по време на ИТ не трябва да се използват бримкови или осмотични диуретици. Повишеното уриниране, причинено от употребата им, ще намали стойността на проследяването на диурезата или попълването на обема на циркулиращата кръв. Освен това стимулирането на диурезата увеличава вероятността от развитие на остър пиелонефрит. По същата причина използването на разтвори, съдържащи глюкоза, е нежелателно, тъй като забележимата хипергликемия може впоследствие да причини осмотична диуреза. Фуроземид (5-10 mg IV) е показан само за ускоряване на началото на мобилизирането на течности от интерстициалното пространство, което трябва да се случи приблизително 24 часа след кървене и операция.

Поддържане на температурен баланс. Хипотермията нарушава функцията на тромбоцитите и намалява скоростта на реакциите в каскадата на кръвосъсирването (10% за всеки градус Целзий понижение на телесната температура). Освен това се влошава състоянието на сърдечно-съдовата система, транспортирането на кислород (изместване на кривата на дисоциация на Hb-Ch наляво), елиминирането на лекарства от черния дроб. Изключително важно е да се затоплят както интравенозните течности, така и пациентът. Централната температура трябва да се поддържа близо до 35°.

Положение на операционната маса. При загуба на кръв хоризонталното положение на масата е оптимално. Обратната позиция на Trendelenburg е опасна поради възможността за ортостатична реакция и намаляване на MC, а в позицията на Trendelenburg увеличението на CO е краткотрайно и се заменя с намаляването му поради увеличаване на следнатоварването. Терапия след спиране на кървенето. След спиране на кървенето И.Т. продължете, докато се възстанови адекватната тъканна перфузия.

Цели:
- поддържане на систолично кръвно налягане над 100 mm Hg. (с предишна хипертония над 110 mm Hg);
- поддържане на концентрацията на хемоглобин и хематокрит на ниво, достатъчно за пренос на кислород;
- нормализиране на хемостазата, електролитния баланс, телесната температура (>36°);
- възстановяване на диурезата над 1 ml/kg на час;
- увеличаване на SW;
- обратно развитие на ацидоза, намаляване на концентрацията на лактат до нормалното.

Провеждат се профилактика, диагностика и лечение на възможни прояви на полиорганна недостатъчност. При по-нататъшно подобрение до умерено състояние, адекватността на попълването на обема на циркулиращата кръв може да се провери с помощта на ортостатичен тест. Пациентът лежи спокойно 2-3 минути, след което се отбелязват кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът е помолен да се изправи (изправянето е по-точно от сядането в леглото). Ако се появят симптоми на церебрална хипоперфузия, т.е. замаяност или предсинкоп, тестът трябва да бъде спрян и пациентът трябва да бъде оставен. Ако тези симптоми не са налице, 1 минута след повдигане се отбелязват показатели за пулс. Тестът се счита за положителен при повишаване на сърдечната честота над 30 удара / мин или наличие на симптоми на церебрална перфузия. Поради незначителната вариабилност не се вземат предвид промените в кръвното налягане. Ортостатичният тест разкрива дефицит на обема на циркулиращата кръв от 15-20%. Не е необходимо и опасно при хипотония в хоризонтално положение и признаци на шок.

Това се дължи на факта, че тази патология е основната и непосредствена причина за смъртта на 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвоизливи заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.

Възможни причини

Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от детското място, което не е напуснало маточната кухина, травма на меките тъкани в родовия канал.

Какво е хипотония на матката

Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й да се свива рязко намаляват. Благодарение на предприетите мерки и под въздействието на средства, които възбуждат контрактилната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.

Атония

Атонията на матката е състояние, при което средствата, насочени към възбуждане на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се случва често, но може да причини тежко кървене.

Провокиращи фактори за кървене

Причините за кървене с хипотоничен и атоничен характер могат да бъдат различни. Една от основните причини е отслабването на тялото, т.е. централната нервна система отслабва поради продължително и болезнено раждане, упоритата родова активност отслабва, освен това причината може да бъде бързото раждане и употребата на окситоцин. Също така, причините включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотонично кървене е много опасно.

Следващата причина може да бъде непълноценността на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, заместващи значителна част от мускула със съединителна тъкан.

В допълнение, последствията от хипотоничното кървене в ранните етапи са: дисфункция на матката, т.е. силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличие на повече от един плод, ако плодът е голям; предлежание и ниско прикрепване на плацентата.

Хипотония или атония

Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да бъде резултат от комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се открие разликата между хипотонично кървене и атонично, ще бъде правилно да се използва първото определение и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са били неефективни.

Какво е спиране на кървенето

Спирането на кървенето, причинено от факта, че отлепването на плацентата и раждането на плацентата, като правило, се обяснява с два основни фактора: ретракция на миометриума и образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата. Увеличеното прибиране на миометриума води до факта, че венозните съдове се компресират и усукват, а спиралните артерии също се изтеглят в дебелината на маточния мускул. След това започва образуването на тромби, в което допринася процесът на коагулация на кръвта. Процесът на образуване на кръвни съсиреци може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.

Родилките, които са изложени на висок риск от ранно следродилно хипотонично кървене, трябва да бъдат внимателно анестезирани, поради факта, че контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система и необходимите взаимоотношения между подкоровите образувания и съответно , мозъчната кора. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.

Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в следродилния период и след това да премине в кървене в ранния следродилен период.

Клинични варианти на хипотония

M. A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на хипотония на матката. Според тази теория при първия вариант от самото начало кръвозагубата е огромна. Матката става отпусната, атонична, показва слаба реакция към въвеждането на лекарства, които допринасят за нейното намаляване. Бързо се развива хиповолемия, настъпва хеморагичен шок и често се появява дисеминирана вътресъдова коагулация.

Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на тонуса на миометриума и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение. лечение (като въвеждане на редуциращи агенти, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малка повторна загуба на кръв жената започва временно да свиква с прогресивна хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, наблюдава се бледност на кожата и видимите лигавици и се появява незначителна тахикардия.

В резултат на компенсирана фракционна кръвозагуба, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на хипотония на матката е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира, отговорите на терапевтичните ефекти стават краткотрайни и количеството на загубата на кръв се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и DIC синдром.

Определянето на ефективността на мерките от първия етап трябва да бъде относително бързо. Ако за 10-15 мин. Ако матката не се свива добре и хипотоничното кървене в следродовия период не спира, тогава трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи масаж на матката на юмрука. Въз основа на практически акушерски опит, своевременното ръчно изследване на матката, почистването й от натрупаните кръвни съсиреци и след това масажирането й на юмрука помага да се осигури правилна маточна хемостаза и да се предотврати тежка загуба на кръв.

Значителна информация, която налага подходящо ръчно изследване на матката в случай на хипотонично кървене в ранния следродилен период, е дадена от М. А. Репина в нейната собствена монография "Кървене в акушерската практика" (1986). По нейни наблюдения при починалите от него приблизителното време от началото на кървенето до ръчното изследване на маточната кухина е средно 50-70 минути. В допълнение, липсата на ефект от тази операция и неизменността на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и за малко вероятната прогноза за спиране на кървенето дори при използването на други консервативни методи на лечение.

Терминален метод според Н. С. Бакшеев

По време на дейностите на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят за поне най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне чрез натиск с пръст върху аортата, затягане на параметри, лигиране на главните съдове и др. , Към днешна дата, сред многото от тези методи, методът на затягане е най-популярен според Н. С. Бакшеев, благодарение на който в много случаи е възможно да се спре хипотоничното маточно кървене, което от своя страна помогна да се направи без операция за отстраняване на матката .

Методът на Н. С. Бакшеев се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на терминалите на параметрите не трябва да бъде повече от 6 часа.В случаите, когато при наличие на насложени терминали кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да бъдете озадачени навреме по въпроса за отстраняване на матката. Тази операция се нарича суправагинална ампутация или екстирпация на матката. Операцията за отстраняване на матката, извършена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотоничното кървене след раждане.

Навременни и необходими мерки

Това се дължи на риска от нарушения на кръвосъсирването. По този начин, в борбата срещу хипотонията на матката, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на получените кръвни съсиреци при пациента, които произтичат от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.

Ако се появят най-малките симптоми на хипофибриногенемия, те започват спешно прилагане на лекарства, които повишават коагулационните свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, се изисква екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалият пън на шийката на матката може да послужи като продължение на развълнувания патологичен процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде своевременно.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушение на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намаляване на контрактилната активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматични увреждания на родовия канал, нарушения в хемокоагулационната система.

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично приемлива по време на раждане. Обемът на загуба на кръв над този показател трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се квалифицира като масивна. Критична кръвозагуба - 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенепоради такова състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени ефекти. В този случай може да има периоди на редуващо се намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В същото време миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение, развитието на DIC.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като определени рискови фактори за развитието на това усложнение се идентифицират при всяко конкретно клинично наблюдение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация предопределя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не влияе отрицателно на състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширно, обилно васкуларизирано (150-200 спирални артерии) субплацентарно място, което създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродилния период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в мускула. В същото време започва процесът на тромбоза, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се откъсват и измиват от кръвния поток с развитието на маточна хипотония. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови тромби, здраво свързани със съдовата стена и затварящи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене в случай на намаляване на тонуса на матката. След образуването на такива тромби рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Следродилни нарушения на хемостазата

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да се дължат на:

• промени в хемостазата преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат условно да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, дължащи се на характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, причинени от преморбиден произход на бременна жена.
• Фактори, дължащи се на особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с протичането и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката още преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при нераждали жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от голям психически стрес, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждането не оказва решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородни първородни жени се отбелязва толкова често, колкото при многораждали жени.
• Нарушаване на функцията на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (оток на миометриума) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната системи; заболявания на бъбреците, черния дроб , заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на мастната обмяна и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег на матката ), хроничен и остър възпалителен процес, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, аномалии в развитието на матката, хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPI, заплашващ аборт, предлежание или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна прееклампсия винаги са придружени от хипопротеинемия, повишаване на пропускливостта на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с прееклампсия е причина за смъртта при 36% от родилките.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, възникваща или влошена по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивна трудова дейност (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на трудовата дейност;
• продължителен ход на раждането (слабост на родовата дейност);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, не повлиява значително тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно вливане.

Продължителната употреба на окситоцин за индукция и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до нейната атония и допълнителна резистентност към агенти, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и родилки над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Оперативно раждане. Честотата на хипотоничното кървене след оперативно раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотоничното кървене след оперативно раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, довели до оперативно раждане (слабо раждане, предлежание на плацентата, прееклампсия, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само увеличава риска от хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Поражението на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизането в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на феталното яйце (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотична течност, хориоамнионит, хипоксия и други патологии, може да има изтрит, абортивен характер и се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и в ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при другите изброени по-горе обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или нарастване на плацентата;
• забавяне в маточната кухина на части от плацентата.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от горните причини. Тогава кървенето придобива най-страшния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява се предхожда и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск, както в предродилната клиника, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки при раждането за развитие на хипотонично кървене:

• дискоординация на трудовата дейност (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на трудовата дейност (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до преразтягане на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от случаите).

Мнението за неизбежността на смъртта при акушерско кървене е дълбоко погрешно. Във всеки случай има редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• закъсняло и неадекватно попълване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - закъсняла операция - отстраняване на матката;
• нарушение на техниката на операцията (продължителна операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) По време на кървене в следродилния и ранен следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

Хистологично изследване на маточни препарати, отстранени поради хипотонично кървене, в почти всички случаи има признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръвни клетки в тях, или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

В значителен брой препарати (47,7%) се открива патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хорион, които са чужди на мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката е функционална и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно навлизане в следродилната матка, интензивен масаж на "матката на юмрук" сред мускулните влакна, голям брой еритроцити с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката, което намалява контрактилитета на миометриума .

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, който се открива в 1/3 от наблюденията, има изключително неблагоприятен ефект върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве на мускулните влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Постоянността на тези промени показва тяхната роля в влошаването на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания, прееклампсия, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често по-ниската контрактилна функция на матката се дължи на морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на прехвърлените възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в няколко случая хипотоничното кървене се развива поради органични заболявания на матката - множество фиброиди, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в последствие

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода липсват интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или много по-високо. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене в този период възниква, ако има частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и във влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и вагината често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящи терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради нарушаване на нейната част в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологичната реакция на симпатиковия отдел на тазовия нервен плексус в отговор на травма на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина с нормална възбудимост на нервно-мускулния му апарат води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, тогава възниква кървене. Отстраняването на спазъм на шийката на матката е възможно чрез използването на спазмолитични лекарства, последвано от освобождаване на плацентата. В противен случай ръчната екстракция на плацентата с ревизия на следродилната матка трябва да се извърши под упойка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на необосновани и груби манипулации с матката при преждевременен опит за освобождаване на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради необичайно прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, променен по време на бременност и от своя страна се състои от базална (разположена под имплантираното фетално яйце), капсулна (покрива феталното яйце) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции.

Decidua basalis е разделена на компактен и гъбест слой. Базалната пластина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Отделни власинки на хориона (котвени власинки) проникват в гъбестия слой, където са фиксирани. С физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се дължи на нейното плътно прикрепване или нарастване, а в по-редки случаи - на врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да се дължат на:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Също така е възможно да се имплантира фетално яйце в области с физиологична хипотрофия на ендометриума (в провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда на матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси са здраво слети с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Разграничете частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни дялове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на мястото на плацентата.

Плацента акрета (placenta accreta) се дължи на частично или пълно отсъствие на гъбестия слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулната мембрана или понякога проникват в нейната дебелина. Различават се частично плацентарно прирастване (placenta accreta partialis) и пълно прирастване (placenta accreta totalis).

Много по-рядко се срещат такива страховити усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните власинки проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и покълването (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, до висцералния перитонеум.

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушението на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично натрупване на плацентата поради нейното фрагментарно и неравномерно отделяне винаги възниква кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепени области на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушението на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в околните области на матката не се свива. до необходимата степен, необходима за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиниката на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън мястото на закрепване на плацентата обикновено се поддържа на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждали жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, което води до хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно нарастване на плацентата и липсата на нейното насилствено отделяне от стената на матката, кървенето не се появява, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

При плътно прикрепване на плацентата, като правило, винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички лобове на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

При placenta accreta при опит за ръчно отделяне се получава обилно кървене. Плацентата се откъсва на парчета, тя не е напълно отделена от стената на матката, част от плацентата остава върху стената на матката. Бързо развиващо се атонично кървене, хеморагичен шок, DIC. В този случай е възможно само отстраняването на матката, за да се спре кървенето. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и покълването на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

В едно изпълнение следродилният кръвоизлив, който започва, като правило, веднага след освобождаването на плацентата, може да се дължи на забавянето на неговите части в маточната кухина. Това може да са плацентарни лобули, части от мембраната, които предотвратяват нормалното свиване на матката. Причината за забавяне на части от следа най-често е частично прирастване на плацентата, както и неправилно водене на третия етап на раждането. При задълбочено изследване на плацентата след раждането, най-често без особени затруднения, се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните, наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение за целостта на плацентата е индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене с дефект в плацентата, тъй като определено ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето наблюдения в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва по-късно се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното кървене е ефективността на мерките, насочени към повишаване на контрактилната активност на миометриума или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на нарушение на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко нарушение на хемокоагулацията, което се превръща в водещ фактор в редица случаи.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е резултат от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето от самото начало е обилно, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, бавно реагира на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• бързо прогресираща хиповолемия;
• развиват се хеморагичен шок и DIC;
• промените в жизненоважните органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• появява се повтарящо се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката със спиране или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• има временно адаптиране на пуерпералния период към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в нормални граници, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълго време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество, когато колапс може да се развие по-бързо и да настъпи смърт.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силите на тялото на родилката са изчерпани и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко надвишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако вече е имало първоначално намаляване на BCC ( анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията на неговата контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и синдромът на DIC се присъединява, скоро достигайки фазата на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• намалява броя на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген, активността на фактор VIII;
• повишена консумация на протромбин и тромбиново време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се продукти от разграждане на фибрин и фибриноген.

При лека първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка хипотония на матката и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация с DIC, продължителността на кървенето се увеличава съответно и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Дъното на матката достига мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на мястото на плацентата, толкова по-обилна е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

Патологоанатомичното изследване разкрива остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в областта на таза, оток, плетора и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене при хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващите увреждания на тъканите на родовия канал се откриват чрез преглед с помощта на огледала и се елиминират по подходящ начин с адекватна анестезия.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Последващо лечение при кървене

• Необходимо е да се придържате към изчаквателно-активната тактика за поддържане на следродовия период.
• Физиологичната продължителност на последващия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене се увеличава драстично.
• По време на изригването на главата родилката се инжектира интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява продължително (в рамките на 2-3 часа) нормотонично свиване на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на въвеждането му трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното инжектиране на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършете катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава увеличаване на контракцията на матката, придружено от отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
• Интравенозно капково започва да се инжектира 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 IU окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно компенсиране на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Неприемливо е многократно и многократно да се използват външни техники за изолиране на плацентата, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. Освен това, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до маточна еверсия, придружена от тежък шок.

• При липса на признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или при липса на ефект от използването на външни методи за извличане на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацента. Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори без голяма загуба на кръв (средна загуба на кръв 400-500 ml), води до намаляване на BCC средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката след манипулацията не се възстанови, допълнително се прилагат утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основният признак, който определя резултата от раждането със следродилно хипотонично кървене, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - до UZ от наблюденията, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, в 16-17% от случаите загубата на кръв е от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• възможно най-бързо спиране на кървенето;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етап на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава схемата е ограничена до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв е над 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• за точно записване на кръвозагубата;
• да не допуска недостиг на компенсация при кръвозагуба над 500 мл.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран лек външен масаж на матката за 20-30 секунди след 1 минута (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивен приток на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена дъното на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез лек натиск върху дъното на матката и масажът продължава до пълно намаляване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на магистрални съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково инжектиране на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки / мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на тялото.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на родилката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, стените й се изследват, за да се изключат травми и забавени остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено париетални, предотвратяване на свиване на матката; провеждане на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до появата на обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на системата за хемостаза. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При ръчно изследване се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка е значително намалена в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и обема на загубата на кръв. Следователно, тази операция е препоръчително да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични средства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картина на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се поставя върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешната ос.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им приложение.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани такива методи на лечение като налагането на скоби върху параметрите за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните участъци на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и закъсняло използване на наистина необходими методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не е спряло или възобновено отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на дефицит на компенсация за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• В дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната кухина се инжектират 5 mg простин Е2 или простенон, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се инжектират 5 mg простин F2a, разредени в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че продължителната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна при продължаващо масивно кървене, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотични активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето с кръвозагуба, близка до 1000 ml, трябва да разгърнете операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна абдоминопластика. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

При възстановен BCC е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1 В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, загубата на кръв е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап , спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е операцията за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката до развитие на хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката.

Дейности на третия етап от борбата с хипотоничното кървене:

При неспрял кръвоизлив се интубира трахеята, пристъпва се към механична вентилация и коремна хирургия под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургическата интервенция, особено на фона на DIC, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада със 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общата загуба на кръв и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• всички дейности да започнат възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички текущи терапевтични мерки трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете повторното използване на същите методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, преместване на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при тези обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическа интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава става необходимо да се лигират главните съдове, които захранват тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на тези области, където ще се извърши лигирането на съдовете. На първо място, трябва да се спрем на лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен се разделя на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Отпред на сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. Тогава вътрешната илиачна артерия се спуска вертикално надолу към средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и, достигайки големия седалищен отвор, се разделя на предни и задни клонове. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешна пудендална артерия, маточна артерия, пъпна артерия, долна мехурна артерия, средна ректална артерия, долна глутеална артерия, кръвоснабдяващи тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиачно-лумбална, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които захранват стените и мускулите на малкия таз.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е увредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена екстирпация на матката с придатъци. За да се определи местоположението на преминаването на вътрешната илиачна артерия, се използва нос. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в кухината на малкия таз с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от носа надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя рязко и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на открити външни и вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре светла нишка на уретера, която лесно се разпознава по розовия си цвят, способността да се свива (перисталтично) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите . Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, завързва се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на тъпа игла на Deschamps.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Желателно е лигатурата да се постави на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е да се лигира не цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейния преден клон, но нейното изолиране и прокарване под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия се затяга и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия е лигирана, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаващото кървене след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиачно-лумбалните артерии, простиращи се от задния ствол на вътрешната илиачна артерия и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата се отклонява от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произхожда от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на разкъсване на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиачно-лумбалните и латералните сакрални артерии, в които кръвният поток се обръща. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите незабавно започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и по своите характеристики се доближава до венозната. В следоперативния период системата от анастомози осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилна клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплерометрия, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и консултация на бременни жени със сродни специалисти.

По време на бременността е необходимо да се стремим да запазим физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки на амбулаторна база се състоят в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на уелнес процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход, възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни рискови групи за развитие на следродилна хеморагия за извършване на последния етап от цялостна пренатална подготовка 2-3 седмици преди раждането трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където е разработен ясен план за управление на раждането и подходящо допълнително изследване на бременната се извършва.

По време на изследването се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. Сериозно внимание в навечерието на раждането заслужава оценка на състоянието на хемостазната система на пациента. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болница е необходимо да се подбере група от бременни жени, за да се извърши цезарово сечение по планиран начин.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

В процеса на провеждане на раждане през естествения родов канал е необходимо да се наблюдава:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съвпадение на размера на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състоянието на плода.

Ако възникнат аномалии на трудовата дейност, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по съответните показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременното използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазва етапът на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа при масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчно запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за провеждане на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Маточен следродилен кръвоизлив - този термин се използва най-често сред родилките при наличие на кърваво течение в края на раждането. В същото време много хора се паникьосват, защото нямат представа колко дълго може да продължи такова кървене, каква интензивност на изхвърлянето може да се счита за норма и как да разпознаят къде е нормалното проявление и къде е патологията.

За да се изключат подобни ситуации, лекарят или акушер-гинекологът трябва да проведе разговор с нея в навечерието на изписването на родилката, в която тя трябва да обясни продължителността и характеристиките на следродилния период, както и да назначи планирано посещение при гинеколог, обикновено след 10 дни.

Характеристики на следродилния период

Продължителност на следродилното кървене

При нормално протичане на този период кръвоизливът обикновено може да се наблюдава не повече от 2-3 дни. Това е естествен процес, който в гинекологията се нарича лохия.

Както много хора знаят, родовата дейност завършва с раждането на плацентата, с други думи, мястото на детето излиза от вътрешната лигавица на матката и се извежда през родовия канал. Съответно, в процеса на отделяне се образува значителна повърхност на раната, която отнема време за заздравяване. Лохията е секрет от рана, който може да се отдели от рана на вътрешната обвивка на матката, преди да зарасне.

На първия ден след раждането на детето лохиите са кръв с парченца децидуа. Освен това, докато матката се свива и се връща към предишния си размер, към секретите се добавят тъканна течност и кръвна плазма, слуз с левкоцити и частици от децидуа също продължават да се отделят. Следователно, два дни след раждането, изхвърлянето се превръща в кърваво-серозно и след това напълно серозно. Цветът също се променя: от кафяво и ярко червено, първо става жълтеникав.

Заедно с цвета на секретите се променя и интензивността им в посока на намаляване. Прекратяването на отделянето се наблюдава до 5-6 седмица. Ако секрецията е продължителна, засилена или кървава, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Промени в матката и шийката на матката

Самата матка и нейната шийка също преминават етап на промяна. Следродилният период продължава средно около 6-8 седмици. През това време вътрешната повърхност на раната в матката заздравява, а самата матка намалява до стандартни размери (пренатална), освен това се оформя шийката на матката.

Етапът на инволюция (обратно развитие) на матката е най-изразен през първите 2 седмици след раждането. В края на първия ден след раждането дъното на матката се опипва в областта на пъпа, след което поради нормалната перисталтика матката се спуска с 2 сантиметра дневно (ширината на един пръст).

Тъй като височината на дъното на органа намалява, други параметри на матката също намаляват. Той става по-тесен в диаметър и се сплесква. Около 10 дни след раждането дъното на матката пада под границите на срамните кости и престава да се палпира през предната коремна стена. При гинекологичен преглед може да се установи, че матката е в размер на 9-10 седмица от бременността.

Паралелно с този процес протича и образуването на шийката на матката. Постепенно настъпва стеснение на цервикалния канал, като след 72 часа той става проходим само за един пръст. Първо се затваря вътрешната ос, а след това външната. Пълното затваряне на вътрешната зева става в рамките на 10 дни, докато на външната са необходими 16-20 дни.

Какво се нарича следродилен кръвоизлив?

Ако кървенето се появи в рамките на 2 часа или през следващите 42 дни след раждането, то се нарича късно.

Ако се регистрира интензивна загуба на кръв в рамките на два часа или веднага след раждането, тогава тя се нарича ранна.

Следродилният кръвоизлив е сериозно акушерско усложнение, което може да причини смъртта на родилка.

Тежестта на кървенето зависи от количеството на загубата на кръв. Здравата жена при раждане губи около 0,5% от телесното тегло по време на раждането, докато при прееклампсия, коагулопатия, анемия тази цифра намалява до 0,3% от телесното тегло. При загуба на повече кръв (от изчисленото) в ранния следродилен период говорят за ранен следродилен кръвоизлив. Изисква незабавна реанимация, в някои случаи се налага операция.

Причини за следродилен кръвоизлив

Има много причини за кървене в ранния и късния следродилен период.

Хипотония или атония на матката

Това е един от основните фактори, които провокират появата на кървене. Хипотонията на матката е състояние, при което се наблюдава намаляване на тонуса и контрактилитета на органа. При атония контрактилната активност и тонусът на матката са рязко намалени или липсват напълно, докато матката е в парализирано състояние. За щастие, атонията е много рядко явление, но е много опасно поради развитието на масивно кървене, което не се поддава на консервативна терапия. Кървенето, което е свързано с нарушение на тонуса на матката, се развива в ранния период след раждането. Намаляването на тонуса на матката може да бъде предизвикано от един от следните фактори:

загуба на миометриум при наличие на дегенеративни, възпалителни или цикатрициални промени, способност за нормална контракция;

изразена умора на мускулните влакна, която може да бъде провокирана от бързо, бързо или продължително раждане, нерационално използване на редуциращи вещества;

прекомерно разтягане на матката, което се наблюдава при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион.

Следните фактори водят до развитие на атония или хипотония:

DIC от всякаква етиология (емболия на амниотична течност, анафилактичен, хеморагичен шок);

хронични екстрагенитални заболявания, прееклампсия;

аномалии на плацентата (отлепване или предлежание);

аномалии на племенните сили;

усложнения при бременност;

патологични състояния на матката:

• преразтягане на матката по време на бременност (полихидрамнион, голям плод);

  структурно-дистрофични промени (голям брой раждания в историята, възпаление);

  постоперативни възли на матката;

  малформации;

  миомни възли;

ранна възраст.

Нарушения на плацентата

След периода на изгонване на плода започва третият период (сукцесия), през който плацентата се отделя от стената на матката и излиза през родовия канал. Веднага след раждането на плацентата започва ранният следродилен период, който продължава, както бе споменато по-горе, 2 часа. Този период е най-опасният, поради което се изисква специално внимание не само за родилката, но и за медицинския персонал на родилното отделение. След раждането мястото на детето се изследва за неговата цялост, за да се изключи наличието на остатъците му в матката. Такива остатъчни ефекти в бъдеще могат да причинят масивно кървене, месец след раждането, на фона на абсолютното здраве на жената.

Пример от практиката: през нощта в хирургично отделение е приета млада жена с едномесечно дете, което се разболява. По време на операцията на детето майката започнала да кърви обилно, поради което сестрите веднага извикали гинеколога, без да се консултират с хирурга. От разговор с пациентката се установява, че раждането е преди месец, тя се е чувствала добре преди това, а отделянето отговаря на нормата по продължителност и интензитет. Тя беше в родилна клиника 10 дни след раждането и всичко мина добре, а кървенето според нея е причинило стрес поради заболяването на детето. При гинекологичен преглед се установи, че матката е увеличена до 9-10 седмица, мека, чувствителна на палпация. Придатъци без патологии. Цервикалният канал свободно преминава през един пръст и от него се отделят секрети с кръв и парчета плацентарна тъкан. Наложи се спешен кюретаж, при който бяха отстранени лобулите на плацентата. След процедурата на жената е предписана инфузионна терапия, железни препарати (хемоглобинът, разбира се, е понижен), антибиотици. Изписана е в задоволително състояние.

За съжаление такова кървене, което се появява месец след раждането, е доста често срещано явление. Разбира се, в такива случаи цялата вина пада върху лекаря, който е родил бебето. Тъй като той видя, че плацентата е лишена от определен лобул или като цяло това е допълнителен лобул, който съществува отделно от мястото на детето, и не предприема необходимите мерки в такива случаи. Въпреки това, както казват акушер-гинеколозите: "Не, такава плацента, която не може да се сгъне." С други думи, липсата на лобула, особено допълнителна, е много лесно да се пропусне, докато си струва да запомните, че лекарят е просто човек, а не рентгенова машина. В добрите родилни болници по време на изписването на родилка й се прави ултразвук на матката, но за наше голямо съжаление такива устройства не се предлагат навсякъде. Що се отнася до пациентката, тя все още ще кърви, само че в конкретен случай е провокирано от силен стрес.

Наранявания на родовия канал

Не на последно място в развитието на следродилния кръвоизлив (обикновено през първите няколко часа) играе акушерската травма. С появата на обилно отделяне на кръв от родовия канал, акушерът трябва преди всичко да изключи увреждане на гениталния тракт. Целостта може да бъде нарушена в:

• маточна шийка;

  влагалището.

Понякога руптурата на матката е толкова дълга (3 и 4 степен), че преминава към долния сегмент на матката и влагалищните сводове. Разкъсванията могат да възникнат спонтанно, по време на експулсирането на плода (например по време на бързо раждане) или в резултат на медицински манипулации, които се използват по време на екстракцията на детето (налагане на вакуумен ескохлеатор, акушерски форцепс).

След цезарово сечение появата на кървене може да бъде предизвикана от нарушение на техниката по време на зашиване (например разминаване на шевовете на матката, пропуснат незашит съд). В допълнение, в следоперативния период може да се появи кървене, провокирано от назначаването на антикоагуланти (намаляване на съсирването на кръвта) и антиагреганти (разреждане на кръвта).

Разкъсването на матката може да бъде предизвикано от такива фактори:

тесен таз;

стимулиране на раждането;

акушерски манипулации (вътрематочна или външна ротация на плода);

използване на вътрематочни контрацептиви;

аборти и кюртаж;

белези по матката, в резултат на предишни хирургични интервенции.

Болести на кръвта

Различни патологии на кръвта, които са свързани с нарушения на кръвосъсирването, също трябва да се считат за един от факторите, провокиращи появата на кървене. Те включват:

хипофибриногенемия;

болест на Willerbrand;

хемофилия.

Също така не може да се изключи кървене, причинено от чернодробни заболявания (много от коагулационните фактори се произвеждат от черния дроб).

Клинична картина

Ранното следродилно кървене е свързано с нарушен контрактилитет и тонус на матката, така че през първите няколко часа след раждането жената трябва да остане под строг надзор на медицинския персонал на родилната зала. Всяка жена трябва да знае, че не трябва да спи 2 часа след раждането. Факт е, че силно кървене може да се отвори във всеки един момент и не е факт, че наблизо ще има лекар или акушер. Атоничното и хипотоничното кървене възникват по два начина:

кървенето веднага има масивен характер. Матката в такива случаи е отпусната и отпусната, нейните граници не са определени. Няма ефект от външен масаж, контракционни лекарства и мануален контрол на матката. Поради наличието на висок риск от усложнения (хеморагичен шок, DIC), родилката трябва да бъде незабавно оперирана;

кървенето е вълнообразно. Матката периодично се свива и отпуска, така че кръвта се освобождава на порции, по 150-300 ml. Положителен ефект има външен масаж на матката и редуциращи лекарства. Въпреки това, в един момент има увеличаване на кървенето, състоянието на пациента се влошава рязко, появяват се описаните по-горе усложнения.

Възниква въпросът как може да се определи наличието на такава патология, когато една жена е у дома? На първо място, трябва да запомните, че общият обем на секретите (лохии) през целия период на възстановяване (6-8 седмици) трябва да бъде в рамките на 0,5-1,5 литра. Наличието на всяко отклонение от нормата е причина за незабавно обжалване при гинеколог:

Секреция с неприятна миризма

Остър или гноен мирис на изхвърляне и дори с кръв след 4 дни от раждането показва, че се е развил възпалителен процес в матката или ендометрит. В допълнение към изпускането, наличието на болка в долната част на корема или треска също може да алармира.

Обилно кървене

Появата на такива секрети, особено ако лохията вече е придобила жълтеникав или сивкав цвят, трябва да тревожи и предупреди жената. Такова кървене може да бъде както едновременно, така и периодично, докато в секретите могат да присъстват кръвни съсиреци. Кръвта в секретите може да промени цвета си от ярко алено до тъмно. Общото здраве на пациента също страда. Има замаяност, слабост, учестено дишане и сърдечна честота, жената може да изпита усещане за постоянни студени тръпки. Наличието на такива симптоми показва наличието на остатъци от плацентата в матката.

Силно кървене

В случай на достатъчно масивно кървене трябва незабавно да се обадите на линейка. За да определите самостоятелно степента на интензивност на кървенето, трябва да вземете предвид броя на подложките, сменени в рамките на един час, ако има няколко, трябва да посетите лекар. Забранено е да отидете сами на гинеколог в такива случаи, тъй като има голяма вероятност да загубите съзнание точно на улицата.

Спиране на секретите

Те също така не изключват такъв сценарий като внезапно спиране на разпределението, това също не може да се счита за норма. Това състояние изисква медицинска помощ.

Следродилното кървене може да продължи не повече от 7 дни и е подобно на обилна менструация. При всяко отклонение от времето на спиране на изхвърлянето, младата майка трябва да бъде предпазлива и да потърси съвет от лекар.

Лечение

След раждането на плацентата се предприемат редица мерки за предотвратяване на развитието на ранен следродилен кръвоизлив.

Родилката е оставена в родилна зала

Необходимо е присъствието на жена в родилната зала в продължение на 2 часа след края на раждането, за да се вземат навреме спешни мерки при евентуално кървене. През този период от време жената е под наблюдението на медицински персонал, който следи пулса и кръвното налягане, количеството кръв, следи състоянието и цвета на кожата. Както бе споменато по-горе, допустимата загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от общото телесно тегло (около 400 ml). Ако е налице обратното, такова състояние трябва да се разглежда като следродилен кръвоизлив и да се вземат мерки за отстраняването му.

Изпразване на пикочния мехур

След като раждането приключи, урината се отделя от тялото чрез катетър. Това е необходимо за пълното изпразване на пикочния мехур, който, когато е пълен, може да окаже натиск върху матката. Такова налягане може да попречи на нормалната контрактилна активност на органа и в резултат на това да провокира кървене.

Проверка на плацентата

След раждането на мястото на детето акушер-гинекологът трябва да го прегледа непременно, за да изключи или потвърди целостта на плацентата, да определи наличието на допълнителни лобули, както и възможното им отлепване и задържане в маточната кухина. При съмнение за целостта се извършва ръчно изследване на матката под анестезия. По време на прегледа лекарят извършва:

ръчен масаж на матката на юмрука (много внимателно);

отстраняване на кръвни съсиреци, мембрани и остатъци от плацентата;

преглед за наличие на руптура и други наранявания на матката.

Въвеждане на утеротоници

След раждането на мястото на детето, интравенозно, а понякога и интрамускулно, се прилагат лекарства, които намаляват матката (Metilergometrin, Oxytocin). Те предотвратяват развитието на атония на матката и повишават нейния контрактилитет.

Проверка на родовия канал

Доскоро изследването на родовия канал след раждане се извършваше само ако жената ражда за първи път. Днес тази манипулация е задължителна за всички родилки, независимо от броя на ражданията в историята. По време на прегледа се установява целостта на влагалището и шийката на матката, клитора и меките тъкани на перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват под локална анестезия.

Алгоритъм на действия при наличие на ранен следродилен кръвоизлив

Ако се наблюдава увеличаване на кървавото отделяне през първите два часа след края на раждането (от 500 ml или повече), лекарите предприемат следните мерки:

външен масаж на маточната кухина;

студ в долната част на корема;

въвеждането на интравенозни утеротоници във високи дози;

изпразване на пикочния мехур (при условие, че това не е направено преди това).

За извършване на масажа ръката се поставя на дъното на матката и се извършват внимателно притискащи и отпускащи движения до пълното й намаляване. Тази процедура не е много приятна за жената, но е доста поносима.

Ръчен масаж на матката

Извършва се под обща анестезия. Ръката се вкарва в маточната кухина и след преглед на стените на органа се стиска в юмрук. В този случай другата ръка отвън извършва масажиращи движения.

Тампонада на задния форникс на влагалището

В задния форникс на влагалището се поставя тампон, който се напоява с етер, което води до свиване на матката.

Ако горните мерки не дадат резултат, кървенето се увеличи и достигне обем от 1 литър, се решава въпросът за спешна операция. В същото време се извършва интравенозно приложение на плазма, разтвори и кръвни продукти за възстановяване на загубата на кръв. От използваните хирургични интервенции:

лигиране на илиачната артерия;

лигиране на яйчниковите артерии;

лигиране на артериите на матката;

екстракция или ампутация на матката (според ситуацията).

Спиране на кървенето в късния следродилен период

Късно следродилно кървене възниква поради забавяне в маточната кухина на части от мембраните и плацентата, по-рядко кръвни съсиреци. Алгоритъмът за помощ е както следва:

незабавна хоспитализация на пациента в гинекологичния отдел;

подготовка за кюретаж на матката (въвеждане на редуциращи лекарства, инфузионна терапия);

извършване на кюретаж на маточната кухина и извличане на остатъците от плацентата със съсиреци (под анестезия);

лед върху долната част на корема за 2 часа;

по-нататъшна инфузионна терапия и, ако е необходимо, трансфузия на кръвни продукти;

предписване на антибиотици;

назначаването на витамини, железни препарати, утеротоници.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи

За да предотврати появата на кървене в по-късните етапи след раждането, младата майка може да следва следните инструкции:

Следете пикочния си мехур.

Необходимо е редовно да изпразвате пикочния мехур, за да избегнете препълване, особено през първия ден след раждането. По време на престоя в болницата трябва да отидете до тоалетната на всеки 3 часа, дори и при липса на позиви. У дома също трябва да уринирате своевременно и да предотвратите преливане на пикочния мехур.

Хранене на бебето при поискване.

Честото прикрепване на бебето към гърдата позволява не само да се установи и затвърди психологическият и физически контакт между детето и майката. Дразненето на зърната провокира синтеза на екзогенен окситонцин, който стимулира контрактилната активност на матката и засилва отделянето (естествено изпразване на матката).

Легнете по корем.

Хоризонталното положение допринася за по-добро изтичане на секрети и повишена контрактилна активност на матката.

Студенина в долната част на корема.

По възможност родилката да прави апликации с лед в долната част на корема, най-малко 4 на ден. Студът насърчава контракциите на матката и провокира контрактилната активност на кръвоносните съдове на вътрешната обвивка на матката.

Лекция №4

Патологичен ход на раждането и следродилния период

PM.02 Участие в медико-диагностични и рехабилитационни процеси

MDC 02.01 SP в акушерството и патологията на репродуктивната система при мъжете и жените

По специалност

кърмене

Кървене в следродилния период

Причини за кървене в следродилния период:

- Намален тонус на матката.

- Нарушаване на контрактилната активност на матката.

- Аномалии на прикрепване на плацентата: непълна плацента превия.

- Аномалии в местоположението на плацентата: ниско прикрепване или местоположение в един от тръбните ъгли на матката.

- Нерационално управление на периода след раждане: масажирането на матката, натискането на дъното й, издърпването на пъпната връв е неприемливо.

Клинични симптоми на кървене в следродилния период:

1) Ако кървенето е достигнало 350 ml (или 0,5% от телесното тегло на майката) и продължава, това е патологично кървене. Силата на кървенето зависи от размера на ексфолираната част на плацентата и от мястото на прикрепване на плацентата.

2) Бледа кожа, тахикардия, тахипнея, хипотония.

3) Матката е увеличена, сферична, рязко напрегната, ако кръвта не излиза, а се натрупва в маточната кухина.

Диагностика на закъснение след раждане:

1) За да разберете дали е настъпило отделяне на плацентата или не, можете да използвате описаните признаци на отделяне на плацентата:

- Знак на Шрьодер:след отделяне на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява надясно;

- знак на Алфелд:ексфолираната плацента се спуска към вътрешния фаринкс на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 см;

- знак на Микулич:след отделяне на плацентата и нейното спускане родилката има нужда от напъване;

- Знак на Клайн:при напрежение на родилка пъпната връв се удължава. Ако плацентата се е отделила, тогава след опит пъпната връв не е затегната;

- знак на Кюстнер-Чукалов:когато акушерът притисне пубисната симфиза с отделената плацента, пъпната връв няма да се прибере.

Ако раждането протича нормално, тогава плацентата ще се отдели не по-късно от 30 минути след изхвърлянето на плода.

Диагностика на забавени части от плацентата:

1) Изследване на плацентата и мембраните след раждането: ако има неравности, грапавини и вдлъбнатини, това е дефект в плацентата.

Лечение при задържане на плацентата и нейните части в маточната кухина:

1) Консервативен метод:

Инжектиране на 1 ml (5 единици) окситоцин за усилване на последействието

В случаите на отделяне на плацентата от матката, но задържането й в кухината, се използват външни методи за изолиране на плацентата от матката: методи на Байер-Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

2) Оперативен метод: ако консервативните мерки не дадат ефект и кръвозагубата е надвишила физиологичните граници, незабавно се пристъпва към операция за ръчно отделяне и отстраняване на плацентата (извършва се от лекар)

След изпразване на матката се въвеждат контракции, студени върху тях в корема.

антибиотици.

При загуба на кръв над 0,7% от телесното тегло - инфузионна терапия.

Предотвратяване на забавянето на части от плацентата:

1) Рационално управление на раждането и следродилния период.

2) Профилактика на аборт и възпалителни гинекологични заболявания.

Кървене в ранния следродилен период

Кървене в ранния следродилен период - кървене от гениталния тракт, настъпило в първите 4 часа след раждането на плацентата.

Причини за кървене в ранния следродилен период:

1) Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.

2) Атония или хипотония на матката.

3) Нараняване на меките тъкани на родовия канал.

Хипотонично кървене (на гръцки хипо- + tonos напрежение) - маточно кървене, причината за което е намаляването на тонуса на миометриума.

Причини за хипотонично кървене:

1) Изчерпване на силите на тялото, централната нервна система в резултат на продължително болезнено раждане.

2) Тежка прееклампсия, GB.

3) Анатомична непълноценност на матката.

4) Функционална непълноценност на матката: преразтягане на матката поради многоплодна бременност, многоплодна бременност.

5) Представяне и ниско закрепване на детска седалка.

Клиника на хипотонично кървене:

1) Масивно кървене от матката: кръвта изтича в струя или големи съсиреци.

2) Хемодинамични нарушения, признаци на анемия.

3) Постепенно се развива картината на хеморагичния шок.

Диагностика на хипотонично кървене:

1) Наличие на кървене.

2) Обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната.

Лечение на хипотонично кървене:

1) Мерки за спиране на кървенето: извършват се едновременно от целия персонал без прекъсване

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Окситоцин или ергометрин 1 ml IV.

Външен масаж на матката. Ако по време на масажа матката не се свива или се свива лошо, продължете към:

Мануално изследване на стените на маточната кухина. Ако това е неефективно - лапаротомия. Ако кървенето е спряло, повишаването на тонуса на матката е консервативно.

2) Борбата с хемодинамичните нарушения.

3) Гръстектомия и отстраняване на матката.

4) Хирургични методи:

Лигиране на съдовете на матката. Ако това не помогне, тогава

Ампутация (отстраняване на тялото на матката) или екстирпация (отстраняване както на тялото, така и на шийката на матката) на матката.

Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период:

1) Идентификация и хоспитализация в акушерска болница преди раждане на бременни жени с патология.

Аномалии на племенните сили

Аномалиите на родовите сили са доста често срещано усложнение на родовия акт. Последствията от аномалии в контрактилната дейност на матката по време на раждането могат да бъдат много опасни както за майката, така и за плода.

Причини за аномалии на труда:

Патология на майката: соматични и невроендокринни заболявания; сложен ход на бременността; патологични промени в миометриума; преразтягане на матката; генетична или вродена патология на миоцитите, при която възбудимостта на миометриума е рязко намалена.

Патология на плода и плацентата: малформации на нервната система на плода; фетална надбъбречна аплазия; плацента превия и нейното ниско местоположение; ускорено, забавено съзряване.

Механични пречки за напредването на плода: тесен таз; тумори на таза; неправилно положение; неправилно поставяне на главата; анатомична твърдост на шийката на матката;

Неедновременна (несинхронна) готовност на тялото на майката и плода;

ятрогенен фактор.