Автоимунна патология, която се основава на образуването на антитела срещу фосфолипидите, които са основните липидни компоненти на клетъчните мембрани. Антифосфолипидният синдром може да се прояви чрез венозна и артериална тромбоза, артериална хипертония, клапно сърдечно заболяване, акушерска патология (повтарящ се спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода, прееклампсия), кожни лезии, тромбоцитопения, хемолитична анемия. Основните диагностични маркери на антифосфолипиден синдром са антитела срещу кардиолипин и лупусен антикоагулант. Лечението на антифосфолипидния синдром се свежда до предотвратяване на тромбоза, назначаване на антикоагуланти и антиагреганти.

Главна информация

Антифосфолипиден синдром (APS) е комплекс от нарушения, причинени от автоимунна реакция към фосфолипидни структури, присъстващи на клетъчните мембрани. Заболяването е описано подробно от английския ревматолог Хюз през 1986г. Няма данни за истинското разпространение на антифосфолипиден синдром; Известно е, че незначителни нива на антитела срещу фосфолипиди в кръвния серум се откриват при 2-4% от практически здрави индивиди, а високите титри - при 0,2%. Антифосфолипидният синдром е 5 пъти по-вероятно да бъде диагностициран при млади жени (20-40 години), въпреки че мъжете и децата (включително новородени) могат да страдат от заболяването. Като мултидисциплинарен проблем антифосфолипидният синдром (АПС) привлича вниманието на специалисти в областта на ревматологията, акушерството и гинекологията и кардиологията.

причини

Основните причини за развитието на антифосфолипиден синдром са неизвестни. Междувременно са изследвани и идентифицирани фактори, предразполагащи към повишаване на нивото на антитела срещу фосфолипиди. По този начин се наблюдава преходно повишаване на антифосфолипидните антитела на фона на вирусни и бактериални инфекции (хепатит С, HIV, инфекциозна мононуклеоза, малария, инфекциозен ендокардит и др.). Високи титри на антитела срещу фосфолипиди се откриват при пациенти със системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, болест на Sjögren, нодозен периартериит, автоимунна тромбоцитопенична пурпура.

Хиперпродукцията на антифосфолипидни антитела може да се наблюдава при злокачествени новообразувания, приемане на лекарства (психотропни лекарства, хормонални контрацептиви и др.), Премахване на антикоагуланти. Има данни за генетично предразположение към повишен синтез на антитела срещу фосфолипиди при лица, носители на HLA DR4, DR7, DRw53 антигени и при роднини на пациенти с антифосфолипиден синдром. Като цяло имунобиологичните механизми на развитие на антифосфолипидния синдром изискват допълнително проучване и изясняване.

В зависимост от структурата и имуногенността се разграничават "неутрални" (фосфатидилхолин, фосфатидилетаноламин) и "отрицателно заредени" (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол) фосфолипиди. Класът антифосфолипидни антитела, които реагират с фосфолипиди, включва лупусен антикоагулант, антитела срещу кардиолипин, бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антифосфолипиди и други срещу хиперкоагулация.

Класификация

Като се има предвид етиопатогенезата и хода, се разграничават следните клинични и лабораторни варианти на антифосфолипидния синдром:

• първичен- няма връзка с основно заболяване, способно да индуцира образуването на антифосфолипидни антитела;
• втори- антифосфолипиден синдром се развива на фона на друга автоимунна патология;
• катастрофални- остра коагулопатия, протичаща с множествена тромбоза на вътрешните органи;
• AFL-отрицателенвариант на антифосфолипидния синдром, при който не се откриват серологични маркери на заболяването (Ab към кардиолипин и лупусен антикоагулант).

Симптоми на антифосфолипиден синдром

Според съвременните възгледи антифосфолипидният синдром е автоимунна тромботична васкулопатия. При APS лезията може да засегне съдове с различен калибър и локализация (капиляри, големи венозни и артериални стволове), което причинява изключително разнообразна гама от клинични прояви, включително венозна и артериална тромбоза, акушерска патология, неврологични, сърдечно-съдови, кожни заболявания, тромбоцитопения .

Най-честият и типичен признак на антифосфолипиден синдром е рецидивираща венозна тромбоза: тромбоза на повърхностните и дълбоки вени на долните крайници, чернодробни вени, портална вена на черния дроб, вени на ретината. Пациентите с антифосфолипиден синдром могат да изпитат повтарящи се епизоди на PE, белодробна хипертония, синдром на горна празна вена, синдром на Budd-Chiari, надбъбречна недостатъчност. Венозната тромбоза при антифосфолипидния синдром се развива 2 пъти по-често от артериалната. Сред последните преобладава тромбозата на церебралната артерия, водеща до преходни исхемични атаки и исхемичен инсулт. Други неврологични разстройства могат да включват мигрена, хиперкинеза, гърчове, сензоневрална загуба на слуха, исхемична оптична невропатия, напречен миелит, деменция, психични разстройства.

Поражението на сърдечно-съдовата система при антифосфолипидния синдром е придружено от развитие на инфаркт на миокарда, интракардиална тромбоза, исхемична кардиомиопатия, артериална хипертония. Много често има увреждане на сърдечните клапи - от лека регургитация, установена при ехокардиография, до митрална, аортна, трикуспидна стеноза или инсуфициенция. Като част от диагнозата на антифосфолипиден синдром със сърдечни прояви е необходима диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит, миксома на сърцето.

Бъбречните прояви могат да включват както лека протеинурия, така и остра бъбречна недостатъчност. От страна на стомашно-чревния тракт с антифосфолипиден синдром се появяват хепатомегалия, стомашно-чревно кървене, мезентериална съдова оклузия, портална хипертония, инфаркт на далака. Типичните лезии на кожата и меките тъкани са представени от livedo reticularis, палмарна и плантарна еритема, трофични язви, гангрена на пръстите; мускулно-скелетна система - асептична некроза на костите (бедрената глава). Хематологичните признаци на антифосфолипидния синдром са тромбоцитопения, хемолитична анемия, хеморагични усложнения.

При жените APS често се открива във връзка с акушерска патология: повтарящи се спонтанни аборти в различно време, вътрематочно забавяне на растежа, плацентарна недостатъчност, прееклампсия, хронична фетална хипоксия, преждевременно раждане. При водене на бременност при жени с антифосфолипиден синдром акушер-гинекологът трябва да вземе предвид всички възможни рискове.

Диагностика

Антифосфолипидният синдром се диагностицира въз основа на клинични (съдова тромбоза, влошена акушерска история) и лабораторни данни. Основните имунологични критерии включват откриване в плазмата на средни или високи титри на антитела срещу кардиолипин клас IgG / IgM и лупусен антикоагулант два пъти в рамките на шест седмици. Диагнозата се счита за сигурна, когато се съчетаят поне един основен клиничен и лабораторен критерий. Допълнителни лабораторни признаци на антифосфолипиден синдром са фалшиво положителен RW, положителен тест на Coombs, повишен титър на антинуклеарен фактор, ревматоиден фактор, криоглобулини, антитела срещу ДНК. Показано е също изследване на KLA, тромбоцити, биохимичен кръвен тест, коагулограма.

Бременните жени с антифосфолипиден синдром трябва да наблюдават параметрите на системата за коагулация на кръвта, да провеждат динамичен ултразвук на плода и

Лечение на антифосфолипиден синдром

Основната цел на терапията на антифосфолипиден синдром е предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Режимните моменти предвиждат умерена физическа активност, отказ от дълъг престой в неподвижно състояние, практикуване на травматични спортове и дълги полети. На жените с антифосфолипиден синдром не трябва да се предписват орални контрацептиви и преди планиране на бременност е задължително да се свържете с акушер-гинеколог. По време на целия гестационен период на бременни пациенти е показано приемане на малки дози глюкокортикоиди и антиагреганти, въвеждане на имуноглобулин, инжекции с хепарин под контрола на параметрите на хемостазиограмата.

Лекарствената терапия за антифосфолипиден синдром може да включва назначаването на индиректни антикоагуланти (варфарин), директни антикоагуланти (хепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин), антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин). Профилактичното антикоагулантно или антиагрегантно лечение за повечето пациенти с антифосфолипиден синдром се провежда дълго време, а понякога и за цял живот. В катастрофалната форма на антифосфолипидния синдром е показано назначаването на високи дози глюкокортикоиди и антикоагуланти, сесии, трансфузия на прясна замразена плазма и др.

Прогноза

Навременната диагноза и превантивната терапия могат да избегнат развитието и повторната поява на тромбоза, както и надеждата за благоприятен изход от бременността и раждането. При вторичен антифосфолипиден синдром е важно да се контролира хода на основната патология и да се предотвратят инфекции. Прогностично неблагоприятни фактори са комбинацията от антифосфолипиден синдром със SLE, тромбоцитопения, бързо повишаване на титъра на Ab до кардиолипин и персистираща артериална хипертония. Всички пациенти, диагностицирани с антифосфолипиден синдром, трябва да бъдат под наблюдението на ревматолог с периодично наблюдение на серологичните маркери на заболяването и параметрите на хемостазиограмата.

Коагулационни дефекти, свързани с наличието на "лупусни антикоагуланти"

Други уточнени нарушения на кръвосъсирването (D68.8)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание

Общоруска обществена организация Асоциация на ревматолозите на Русия

Клиничните насоки "Антифосфолипиден синдром" преминаха публичен преглед, съгласувано и одобрено на 17 декември 2013 г. на заседание на Пленума на Управителния съвет на RDA, проведено съвместно с профилната комисия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по специалността "ревматология". (Президент на RDA, академик на Руската академия на науките - E.L. Nasonov)

Антифосфолипиден синдром (APS)- комплекс от симптоми, включващ рецидивираща тромбоза (артериална и / или венозна), акушерска патология (по-често синдром на загуба на плода) и е свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL): антикардиолипинови антитела (aCL) и / или лупусен антикоагулант (LA ) и/или антитела срещу b2-гликопротеин I (анти-b2-GP I). APS е модел на автоимунна тромбоза и принадлежи към придобитите тромбофилии.

МКБ код 10
D68.8 (в раздел други нарушения на кръвосъсирването; дефекти в кръвосъсирването, свързани с наличието на "лупусни антикоагуланти" O00.0 спонтанно при патологична бременност)

Диагностика

Диагностични критерии

Маса 1.Диагностични критерии за APS

Клинични критерии: 1. Съдова тромбоза Един или повече клинични епизоди на артериална, венозна или малка съдова тромбоза във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез образна диагностика или доплер или морфологично, с изключение на повърхностна венозна тромбоза. Морфологичното потвърждение трябва да бъде представено без наличие на значително възпаление на съдовата стена. 2. Патология на бременността а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 гестационна седмица (нормални фетални морфологични признаци, документирани чрез ултразвук или директно изследване на плода) или б) едно или повече преждевременни раждания на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия, или тежка плацентарна недостатъчност, или в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица (изключение - анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни нарушения на майката или бащата) Лабораторни критерии 1. Антитела срещу кардиолипин IgG или IgM изотипове, открити в серума в средни или високи титри, най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимен имуноанализ. 2. Антитела към b2-гликопротеин I IgG и / или IgM изотип, открити в серума в средни или високи титри, най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран ензимен имуноанализ. 3. Плазмен лупусен антикоагулант, в два или повече случая с интервал от най-малко 12 седмици, определен съгласно препоръките на Международното общество за тромбоза и хемостаза (LA/проучвателна група за фосфолипид-зависими антитела) а) удължаване на времето на плазмено съсирване при фосфолипид-зависими коагулационни тестове: APTT, FAC, протромбиново време, тестове с отрови на Russell, време на текстарин б) без корекция за удължаване на времената на съсирване при скрининг тест при тестове за смесване с донорска плазма в) съкращаване или коригиране на удължаването на времето на съсирване на скрининговите тестове с добавяне на фосфолипиди д) изключване на други коагулопатии, като инхибитор на коагулационен фактор VIII или хепарин (удължаване на фосфолипид-зависимите тестове за кръвосъсирване)

Забележка.Определеният APS се диагностицира при наличието на един клиничен и един серологичен критерий. APS се изключва, ако aPL без клинични прояви или клинични прояви без aPL се открият за по-малко от 12 седмици или повече от 5 години. Наличието на вродени или придобити рискови фактори за тромбоза не изключва APS. Пациентите трябва да бъдат стратифицирани с а) наличие и б) липса на рискови фактори за тромбоза. В зависимост от положителността на aPL се препоръчва пациентите с APS да се разделят на следните категории: 1. откриване на повече от един лабораторен маркер (във произволна комбинация); IIa. само VA; II век само akl; само антитела към b2-гликопротеин I.

Конкретен aPL профил може да бъде идентифициран като висок или нисък риск за последваща тромбоза.

Таблица 2.Висок и нисък риск от различни aPL за последващи тромбози

a Изследван само за системен лупус еритематозус (SLE).

Препоръките се степенуват според системата на Американския колеж по гръден кош (ACCP): сила на препоръките въз основа на съотношението риск/полза: степен 1: „силна“ препоръка = „ние препоръчваме“; степен 2 „слаба“ препоръка = „ние съветваме качеството на доказателствата се градира: високо качество = A; умерено качество = B; ниско или много ниско качество = C, така че има 6 възможни степени на препоръка: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на APS hзависи от съществуващите клинични прояви. Има редица генетично обусловени и придобити заболявания, които водят до повтаряща се загуба на бременност, тромбоемболични усложнения или и двете (Таблица 3).

Таблица 3Диференциална диагноза на антифосфолипиден синдром

Заболявания	Клинични проявления
Системен васкулит
Нодозен полиартериит	SL, дистална гангрена на крайника, кожни язви, кожна некроза, ЦНС, увреждане на бъбреците
Облитериращ тромбангиит (болест на Buerger-Winivarter)	Рецидивиращ миграционен флебит, гангрена на дисталния крайник, кожни язви, кожна некроза, миокарден инфаркт, мезентериална съдова тромбоза, засягане на ЦНС
Хеморагичен васкулит	Хеморагични обриви по кожата, язви и некроза на кожата, увреждане на бъбреците
Темпорален артериит (болест на Horton)	Тромбоза на ретиналната артерия, главоболие
Неспецифичен аортоартериит (болест на Такаясу)	Синдром на аортната дъга, заболяване на сърдечната клапа
TTP (болест на Moszkowitz)	Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, тромбоцитопения, хемолитична автоимунна анемия
Хемолитичен уремичен синдром	Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, увреждане на бъбреците, хемолитична анемия, кръвоизливи
Кожен васкулит	Язви и некрози на кожата, ливедоваскулит
Ревматични заболявания
Остра ревматична треска	Образуване на сърдечни дефекти, тромбоза на съдове с различна локализация (обикновено ЦНС и крайници) по механизма на кардиогенен тромбоемболизъм
SLE	Тромбоза, хематологични нарушения, ливедо
склеродермия	Ливедо, гангрена на дисталния крайник, кожни язви
Тромбофилия
Наследствен (в резултат на мутации във факторите на кръвосъсирването, плазмени антикоагуланти)	Рецидивираща тромбоза на съдове от различен калибър и локализация, кожни язви
DIC	Тромбоемболични усложнения, тромбоцитопения, кожни язви
Инфекциозни заболявания
Туберкулоза, вирусен хепатит и др.	Тромбоемболизъм, напречен миелит, ливедо

Диференциалната диагноза с тромбоемболично заболяване зависи от засегнатото съдово русло (венозно, артериално или и двете).

При венозни оклузии, ако се определи само венозна тромбоза или БЕ, диференциалната диагноза включва:
придобита и генетична тромбофилия;
дефекти на фибринолизата;
неопластични и миелопролиферативни заболявания;
нефротичен синдром.

Лицата с венозна тромбоза на възраст под 45 години с наличие на роднини по първа линия с тромбоза в млада възраст трябва да бъдат изследвани за генетична тромбофилия. Днес е ясно, че изследването на aPL трябва да се извършва при някои ендокринни заболявания: болест на Адисън и хипопитуитаризъм (синдром на Шийхан). Въпреки че индикацията за венозна тромбоза е индикатор за тромбофилен статус, в същото време някои съпътстващи клинични прояви могат да бъдат признак на системно заболяване с по-висок риск от венозна тромбоза. Например, анамнеза за болезнени мукозни язви в устата и гениталиите при млади пациенти с венозна тромбоза трябва да предполага диагноза болест на Бехчет, която, подобно на APS, засяга съдове от всякакъв калибър.

Ако се открие тромбоза само в артериалното легло, се изключват следните заболявания:
· атеросклероза;
емболия (с предсърдно мъждене, предсърдна миксома, ендокардит, холестеролна емболия), инфаркт на миокарда с тромбоза на вентрикулите на сърцето;
състояния на декомпресия (кесонна болест);
TTP/хемолитичен уремичен синдром.

Специално внимание изискват млади пациенти с инсулти, при които повече от 18% от случаите имат aPL в кръвта (Калашникова L.A.). Някои aPL-позитивни пациенти може да имат клинични прояви, подобни на множествена склероза, които са резултат от множество мозъчни инфаркти, потвърдени от невроизобразяване (MRI). Подобен тип увреждане на ЦНС се наблюдава при множествена склероза и церебрална автозомно доминантна артериопатия с подкорови инфаркти и левкоенцефалопатия. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно разпитани за членове на семейството с инсулти и деменция в ранна възраст. При изследване на аутопсии на такива случаи се откриват множество дълбоки малки церебрални инфаркти и дифузна левкоенцефалопатия. Този генетичен дефект е свързан с 19-та хромозома.

При комбинирана тромбоза (артериална и венозна) диференциалната диагноза включва:
Нарушения на системата за фибринолиза (дисфибриногенемия или дефицит на плазминогенен активатор);
хомоцистеинемия;
миелопролиферативни заболявания, полицитемия;
парадоксална нощна хемоглобинурия;
хипервискозитет на кръвта, например с макроглобулинемия на Waldström, сърповидно-клетъчна болест и др.;
васкулит;
парадоксална емболия.

Когато повтарящите се оклузии на микроваскулатурата се комбинират с тромбоцитопения, се прави диференциална диагноза между тромботичните микроангиопатии (Таблица 4).

Таблица 4Основни клинични и лабораторни характеристики, свързани с тромбоцитопения при антифосфолипиден синдром и тромботични микроангиопатии

знаци	APS	CAFS	TTP	ЛЕД
Засягане на бъбреците	+ -	+ +	+ -	+ -
засягане на ЦНС	+ -	+ +	++	+ -
Многоорганна недостатъчност	+ -	+ +	++	+-
кръвоизливи	- -	± -	+ -	+ +
Антитела срещу тромбоцитите	+ -	+ -	- -	- -
Директната реакция на Coombs е положителна	+ -	+ -	- -	- -
Шистоцити	- -	± -	+ +	+ -
Хипофибриногенемия	- -	± -	- -	+ +
Удължаване на APTT	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Хипокомплементемия	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Забележка: APS — антифосфолипиден синдром, CAPS — катастрофален APS, TTP — тромботична тромбоцитопенична пурпура, DIC — дисеминирана интраваскуларна коагулация, APTT — активирано частично тромбопластиново време, PDF — продукти на разграждане на фибриногена, ANF — антинуклеарен фактор, aPL — антифосфолипидни антитела.
*отрицателен смесителен тест (за определяне на лупус антикоагулант).
# положителен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).
≠ TTP може да бъде свързано със SLE.
§ DIC може да бъде свързан с CAPS.

Диференциалната диагноза между APS и тромботична ангиопатия често е трудна. Трябва да се има предвид, че незначителната тромбоцитопения при APS може да бъде свързана с активиране и консумация на тромбоцити; много клинични и лабораторни находки могат да бъдат общи за SLE и TTP. TTP може да се развие при пациенти със SLE и, обратно, aPL може да се появи при TTP, хемолитичен уремичен синдром и HELLP синдром, а DIC се отбелязва при CAPS. Изследването на aPL като скринингов тест е показано при пациенти с тромбоцитопения с неизвестен произход, особено бременни жени с тромбоцитопения, когато рискът от кръвоизливи, дължащи се на тромбоцитопения, и рискът от тромбоза, дължаща се на aPL, влошават изхода, както при плода, така и при майката.

Кожни прояви, сред които ливедото е най-разпространено, могат да се появят при различни ревматични заболявания. Освен това кожна некроза, кожни язви, промяна в цвета на кожата от бледност до зачервяване изисква изключване на системен васкулит, както и вторичен васкулит на фона на инфекции. Pyoderma gangrenosum също често е кожна проява на системни ревматични заболявания, но има описани случаи.

Патологията на сърдечните клапи изисква изключване на инфекциозен ендокардит, хронична ревматична треска. Таблици 5 и 6 показват признаците, които се срещат при тези патологии. Както можете да видите, има редица подобни функции. Ревматичната треска (RF) и APS са две заболявания с подобна клинична изява. Отключващият фактор и при двете патологии е инфекцията. При ЛК е доказан инфекциозен причинител - група b-хемолитичен стрептокок Стрептокок pyogenes. Молекулярната мимикрия между микроба и молекулите на сърдечната тъкан обяснява етиологията на заболяването LC; подобни механизми се провеждат и при APS. Времето за развитие на заболяването след инфекция при LC и APS е различно. RL се индуцира през първите три седмици след инфекцията, има ясна връзка с предшестваща стрептококова инфекция, докато при APS повечето случаи се развиват по механизма “hit and run”, т.е. развитието на болестта се забавя във времето. Характерът на увреждането на сърдечните клапи също е различен. При APS клапната стеноза се развива рядко и, за разлика от ревматичната стеноза, при тези пациенти, според нашите данни, не е имало адхезия на комисури, стесняването на отвора се дължи на големи тромбоендокардни наслагвания и деформация на клапите.

Таблица 5Диференциална диагноза на клапно сърдечно заболяване при антифосфолипиден синдром, ревматична треска и инфекциозен ендокардит

знаци	APS	ревматична треска	Инфекциозен ендокардит
Треска	+/-	+/-	+
Левкоцитоза	-	-	+
SRP	-	-	+
Хемокултура	-	-	+
AFL	+	-	-
Ехо-КГ	Дифузно удебеляване или локално удебеляване на средната част на клапата или нейната основа	Ограничено удебеляване на клапата с превъзходно засягане, удебеляване и сливане на хордата, калцификация на клапата	Ограничени наслагвания върху предсърдната, аортната или атриовентрикуларната повърхност с руптура на клапа

Таблица 6Подобни прояви на антифосфолипиден синдром и остра ревматична треска (ARF) (Blank M. et al., 2005)

знаци	ORL	APS
Деформация на сърдечната клапа	+	+
Хистология	Грануломи на Ashof-Talaevskie	Фиброза (колаген IV)
Лечение	Клапно протезиране	Клапно протезиране
увреждане на ЦНС (хорея)	+	+
Инфекция	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenesи т.н.
Молекулярна мимикрия	+	+
Тъканна инфилтрация с лимфоцити	+, включително Т, М протеин-реактивни клетки	+, включително Т, реагиращ с b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Допълнителни депозити	+	+
Експресия на адхезионни молекули	VCAM-I	а1-интегрин
Антитела	М-протеин и миозин, GlcNA, ламинин, b2 GP1	b2 GP1 към кардиолипин и протромбин, анексин-V, М-протеин

Акушерската патология на APS също изисква лабораторно потвърждение и изключване на други причини за загуба на бременност. Това са генетична тромбофилия и възпалителна патология на гениталните органи. APL може да бъде открит при инфекциозни заболявания при ниски или умерени положителни нива и са необходими повторни изследвания на aPL след 12 седмици, за да се изключи връзка с инфекция.

В заключение трябва да се подчертае, че APS е индуцирана от антитела тромбоза, в основата на диагнозата, наред с клиничните прояви, е задължителното наличие на серологични маркери. Акушерската патология при APS трябва да се разглежда като тромботично усложнение. Едно изследване на aPL не позволява проверка или изключване на APS.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

1. Лечението на пациенти с артериална и/или венозна тромбоза и aPL, които не отговарят на критериите за значим APS (серологични маркери на ниски нива), не се различава от лечението на aPL-отрицателни пациенти с подобни тромботични резултати ( ниво на доказателства 1C)
Коментари. Данните от систематичен преглед показват, че пациентите с венозен тромбоемболизъм и aPL, дори и да не отговарят на лабораторните критерии за диагностициране на APS, лечението с антикоагуланти не се различава от лечението на пациенти с не-aPL тромбоза. Обикновено първо се предписват хепарини: нефракционирани (обикновени), или нискомолекулни, или пентазахариди, последвани от преминаване към антагонисти на витамин К (VKA) (варфарин).

2. Препоръчва се при пациенти с определен APS и първа венозна тромбоза да се предписват антагонисти на витамин К (VKA) с целева стойност на международно нормализирано съотношение (INR) в диапазона 2,0-3,0 ( ниво на доказателства 1B)
Коментари.Две клинични проучвания показват, че хипокоагулацията с висок интензитет (INR>3.0) не надвишава стандартното ниво (INR 2.0-3.0) при превенцията на рецидивираща тромбоза и е свързана с по-чести хеморагични усложнения. В една от работите, сравнявайки два режима на висока интензивност и стандарт, беше показано, че високата интензивност на хипокоагулацията е свързана с висока честота на кървене, но парадоксално с по-чести тромбоемболични усложнения, което очевидно е свързано с чести колебания на INR .

3. Пациенти с дефиниран APS и артериална тромбоза трябва да получават варфарин с таргетно INR > 3,0 или в комбинация с ниска доза аспирин (INR 2,0-3,0). ( Нивото на доказателства не е класифицирано поради липса на съгласие.) Някои участници в панела смятат, че само антиагреганти (аспирин или клопидогрел) или VKAs с целево INR 2,0-3,0 биха били еднакво оправдани в тези ситуации)
Коментари.В ретроспективно проучване беше отбелязано, че нито ниски дози аспирин, нито антагонисти на витамин К със стандартна (умерена интензивност) хипокоагулация са ефективни за вторична тромбопрофилактика при пациенти с aPL и артериална тромбоза. Друго проспективно двугодишно проучване не отбелязва разлика в отговора на аспирин или антикоагуланти при пациенти с aPL-положителни и отрицателни инсулти. Това проучване обаче не може да бъде екстраполирано към популация от пациенти с инсулт и значим APS, нивата на aPL са изследвани в началото на влизането в проучването, което може да доведе до включване на пациенти с преходно положителен aPL. Разликите в интензивността на хипокоагулацията се обсъждат през последните 10 години. Системният преглед заключава, че за надежден APS е отбелязан висок риск от рецидив при стандартна хипокоагулация, а повторната поява на тромбоза е по-рядка при INR > 3,0. Освен това смъртта поради кървене е много по-рядко срещана от смъртта поради тромбоза.

4. Трябва да се направи оценка на риска от кървене при пациент, преди да се предпише висока степен на хипокоагулация или комбинация от антикоагуланти и антиагреганти

5. Пациенти без SLE с единичен епизод на некардиоемболичен инсулт, с aPL профил с нисък риск от тромбоза и наличието на обратими провокиращи фактори могат отделно да се считат за кандидати за антитромбоцитна терапия.

6. Пациентите с надежден APS и тромбоза трябва да получават антитромботична терапия за дълго време (за цял живот) ( ниво на доказателства 1C)

7. Пациенти с единичен случай на венозна тромбоза с нискорисков aPL профил и известни преходни провокиращи фактори могат да бъдат ограничени до антикоагулантна терапия в рамките на 3-6 месеца. (Нивото на доказателства не е класифицирано)

8. При пациенти с aPL, но без SLE и без предшестваща тромбоза, с високорисков aPL профил, се препоръчва дългосрочно прилагане на ниска доза аспирин, особено при наличие на други рискови фактори за тромбоза ( ниво на доказателства 2C)
Коментари.Трябва да се има предвид първична профилактика на тромбоза при пациенти със СЛЕ с аПЛ или класически сърдечносъдови рискови фактори, въпреки че ефикасността на аспирина в тези случаи е оспорвана, предимно при пациенти без СЛЕ.

9. При пациенти със SLE с положителен VA или персистиращ положителен aCL при умерени или високи нива се препоръчва първична тромбопрофилактика с хидроксихлорохин (HC) ( ниво на доказателства 1B,някои членове на работната групаb подкрепиха ниво на доказателства от 2B за използването на GC) и ниски дози аспирин ( ниво на доказателства 2B)
Коментари. HC, в допълнение към противовъзпалителното си действие, има антитромботичен ефект чрез инхибиране на тромбоцитната агрегация и освобождаването на арахидонова киселина от активираните тромбоцити.

11. При всички пациенти с високорисков aPL профил трябва да се проследяват сърдечно-съдовите фактори, независимо от наличието на предишна тромбоза, съпътстваща SLE или допълнителни прояви на APS. (нивото на доказателства не е класифицирано)
Коментари.Пациентите с APS често имат други допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори като: хипертония, тютюнопушене, хиперхолестеролемия, употреба на орални контрацептиви.В проучване случай-контрола рискът от инсулт се удвоява при пушачки с VA в сравнение с непушачи; използването на контрацептиви повишава риска от инсулт със 7 пъти. В това проучване всички жени с миокарден инфаркт са били пушачи по време на неговото развитие.

Акушерската патология е един от основните аспекти на APS и е критериен признак на диагностичните критерии за APS. Акушерската патология на APS включва тромбоза на майката, повтарящи се спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица, късни неблагоприятни резултати от бременността (например вътрематочна смърт на плода, прееклампсия, плацентарна недостатъчност, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане). Дори при оптимална терапия според настоящите препоръки, неблагоприятните резултати при жени с APS все още варират в диапазона от 20-30% от случаите.

1. Тромбопрофилактиката при асимптоматични aPL-позитивни жени по време на бременност и следродилния период трябва да се извършва съгласно подход, стратифициран по риска. (нивото на доказателства не е класифицирано)

2. Хидроксихлорохинът се препоръчва за първична тромбопрофилактика при асимптоматични aPL-положителни бременни жени, особено тези със заболяване на съединителната тъкан (нивото на доказателства не е класифицирано) (нивото на доказателства не е класифицирано).

3. В ситуации на висок риск от тромбоза (периоперативен период, продължителна имобилизация) се препоръчват профилактични дози хепарин за асимптоматични aPL-позитивни жени
Коментари.Необходимостта от тромбопрофилактика при жени с aPL при липса на анамнеза за тромботични усложнения остава спорна сред експертите. Спирането на тютюнопушенето и понижаването на индекса на телесна маса до високо ниво е едно от важните условия за предотвратяване на тромбоза при тези жени. Мнението на експертите е единодушно за високия риск от тромбоза в тази група при приемане на орални контрацептиви. Някои експерти предлагат комбинирането им с антикоагуланти, но протромботичният риск може да надвишава ползите от контрацептивите. Като се има предвид рискът от антикоагулантни нежелани събития, повечето експерти не са съгласни с продължаването на следродилния варфарин при aPL-позитивни, но безсимптомни пациенти. По отношение на приема на ниски дози аспирин експертното мнение също е противоречиво. Това се основава на заключенията от две рандомизирани проучвания, при които едното отбелязва успешното завършване на бременността при тази група жени на фона на ниски дози аспирин, а второто отбелязва неговата неефективност при тромбопрофилактиката. Въпреки това, по-голямата част от проучванията подкрепят профилактичните дози хепарин при високорисков aPL профил.

4. Хепарини (нефракционирани или с ниско молекулно тегло) със или без ниски дози аспирин се препоръчват за лечение на бременни жени с APS (ниво на доказателства 1c).
Подкрепено с препоръкаEULARпри лечението на бременни жени със СЛЕ и АФС.Ефективността на хепарина при жени с APS е доказана и му се отделя много внимание в литературата, всъщност в момента се отбелязва употребата му при бременни жени, при които причината за загубата на предишния е неизвестна. Системен преглед на Cochrane и мета-анализ заключава, че употребата на нефракциониран хепарин и аспирин намалява степента на загуба на бременност с до 54% ​​при жени с aPL и предишна акушерска патология. Няма достатъчно информация за превъзходството на нискомолекулните хепарини пред нефракционирания хепарин в комбинация с аспирин. Две малки проучвания показват сходство между двата хепарина при aPL бременни жени.

5. Вторичната профилактика на тромбоза при жени с APS в следродовия период е през целия живот, с назначаването на антагонисти на витамин К и поддържане на нивото на хипокоагулация от 2,0 до 3,0 - при венозна тромбоза и над 3,0 - при артериални. (ниво на доказателства 1B)

6. Катастрофичната микроангиопатия по време на бременност или в следродилния период обикновено включва ефективна антикоагулантна терапия и интравенозни глюкокортикоиди (GC) ± плазмафереза, последвана от едногрупова прясно замразена плазма и интравенозен човешки имуноглобулин, в зависимост от клиничната ситуация.

В следродовия период с резистентни форми има отделни съобщения за ефективността на генно инженерната терапия (ритуксимаб, комплементаб анти-TNF инхибитори).

Клинични насоки за катастрофален антифосфолипиден синдром (CAPS).
CAPS се характеризира с ангажиране на много органи в патологичния процес за кратък период от време. Хистологичната картина се проявява чрез наличие на оклузия на малки съдове и лабораторни маркери в кръвта са антифосфолипидните антитела (aPL). От гледна точка на патофизиологията, CAPS е тромботична микроангиопатия, характеризираща се с дифузна тромботична микроваскулопатия. Въпреки че CAPS представлява 1% от всички случаи на APS, те обикновено представляват животозастрашаващи състояния в 30-50% от фаталните случаи.

През 2003 г. са разработени предварителни класификационни диагностични критерии за CAPS с диагностичен алгоритъм. За подобряване на алгоритъма и по-точна диагностика на CAPS беше разработен стъпка по стъпка подход към CAPS алгоритъма. Този алгоритъм включва предишна история на APS или персистираща позитивност на aPL, броя на засегнатите органи, времето на резултата, наличието на микротромбоза при биопсия и други данни, за да се обясни причината за множество тромбози.

Базирана на доказателства информация е предоставена в четири ретроспективни проучвания, които анализират CAPS регистъра. Най-важните изводи за CAPS терапията са следните:
1. Високо ниво на възстановяване се постига с комбинация от антикоагуланти (AC) с GC плюс плазмен обмен (плазмафереза ​​(PF) (77,8% срещу 55,4% при липса на такава комбинация p = 0,083), след антикоагулантна терапия плюс GC , плюс PF/или IV имуноглобулин (69% срещу 54,4% при липса на такава комбинация p=0,089).
2. Изолираната употреба на GC е свързана с нисък процент на възстановяване (18,2% спрямо 58,1% от нелекуваните епизоди на GC).
3. Използването на циклофосфамид (CF) подобрява преживяемостта на пациентите с CAPS на фона на SLE.
4. Смъртността намалява от 53% при пациенти с CAPS преди 2000 г. до 33,3% при тези, които са претърпели CAPS от 2001 г. до февруари 2005 г. (p = 0,005, коефициент на вероятност (OR) 2,25; 95% доверителен интервал (CI) 1,27-3,99 ). Основното обяснение за това намаление на смъртността е комбинираното използване на AA + GK + PF и/или IV имуноглобулин.

Въз основа на горните заключения се препоръчва терапевтичната стратегия на CAPS да включва идентифициране и лечение на всякакви съпътстващи рискови фактори за тромбоза (предимно инфекции), а комбинацията от AA с HA плюс PF и/или IV човешки имуноглобулин се препоръчва при лечението на CAPS. С развитието на CAPS на фона на SLE може да се препоръча интравенозно приложение на CF при липса на противопоказания и особено при наличие на други клинични прояви на SLE.

Данните на Международния регистър на CAPS не дадоха отговори на спорните и неизвестни аспекти на този вариант на API. Първото и може би най-важното неизвестно е защо малък брой пациенти с aPL развиват полиорганна недостатъчност, наречена CAPS. В допълнение, разпределението по възраст, пол, връзка със SLE, aPL профил при пациенти с класически APS и CAPS е подобно. От патофизиологична гледна точка CAPS е тромботично микроангиопатично състояние, характеризиращо се с дифузна тромботична микроваскулопатия. Подобни патологични находки могат да присъстват при други състояния като тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР), хемолитичен уремичен синдром (ХУС), злокачествена хипертония, HELLP синдром, следродилна бъбречна недостатъчност и прееклампсия. Тромботичната микроангиопатия, придружена от наличието на aPL в кръвта, е описана при всички горепосочени състояния, което води до концепцията за "микроангиопатичен антифосфолипид-асоцииран синдром" и води до диагностични търсения. Въпреки това, източникът и патогенният потенциал на aPL при тези състояния остава неизвестен; предполага се, че aPL може да причини смущение и увреждане на ендотелните клетки, което води до катастрофален изход. Друг важен момент трябва да бъде идентифицирането на пациенти с APS с висок риск от развитие на CAPS. Идентифицирането и лечението на провокиращи фактори за предотвратяване на развитието на катастрофални епизоди при пациенти с aPL е от съществено значение. Спирането на антикоагуланти или ниско международно нормализирано съотношение (INR) е един от тези фактори при 8% от пациентите с катастрофални епизоди, но лекарите, лекуващи пациенти с APS, трябва да бъдат особено внимателни в клинични ситуации, при които антикоагулантите трябва да бъдат спрени, като например хирургични интервенции . Дебатът по този въпрос продължава поради липсата на рандомизирани контролирани проучвания. Въпроси относно най-подходящия хепарин (фракциониран или хепарин с ниско молекулно тегло), оптималната стойност на INR след CAPS, началните дози на GCs и скоростта на тяхното намаляване, ефективния протокол за провеждане на PF, видовете разтвори за плазмен обмен и дозите и продължителността на IV човешки имуноглобулин са обект на бъдещи изследвания.

Експертната комисия в рамките на Международния AFL конгрес препоръча на CAFS:
Използване на нефракциониран или нискомолекулен хепарин в терапевтични дози възможно най-скоро. След острата фаза, пациентите с CAPS трябва да продължат антикоагулантната терапия за цял живот, за да се предотврати повторна тромбоза. При използване на VKA нивото на хипокоагулация остава спорно: ниво на средна интензивност (INR от 2,0 до 3,0) или ниво на висока интензивност (над 3,0). Повечето експерти са склонни да препоръчват висока степен на хипокоагулация.

· Ранно въвеждане в терапията с GC, но началната доза е променлива.

Благодаря ти

Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Антифосфолипиден синдром (APS), или синдром на антифосфолипидни антитела (SAPA), е клиничен и лабораторен синдром, чиито основни прояви са образуването на кръвни съсиреци (тромбоза) във вените и артериите на различни органи и тъкани, както и патологията на бременността. Специфичните клинични прояви на антифосфолипидния синдром зависят от това кои съдове са били запушени с кръвни съсиреци. В засегнатия от тромбоза орган могат да се развият инфаркти, инсулти, тъканна некроза, гангрена и др. За съжаление, днес няма единни стандарти за профилактика и лечение на антифосфолипиден синдром поради факта, че няма ясно разбиране на причините за заболяването и няма лабораторни и клинични признаци, които ни позволяват да преценим риска от рецидив. с висока степен на сигурност. Ето защо понастоящем лечението на антифосфолипидния синдром е насочено към намаляване на активността на системата за коагулация на кръвта, за да се намали рискът от повторна тромбоза на органи и тъкани. Такова лечение се основава на употребата на лекарства от групата на антикоагуланти (хепарини, варфарин) и антиагреганти (аспирин и др.), Които позволяват да се предотврати повторна тромбоза на различни органи и тъкани на фона на заболяването. Антикоагуланти и антиагреганти обикновено се приемат за цял живот, тъй като такава терапия само предотвратява тромбозата, но не лекува заболяването, като по този начин позволява да се удължи животът и да се поддържа качеството му на приемливо ниво.

Антифосфолипиден синдром - какво е това?

Антифосфолипиден синдром (APS) се нарича още Синдром на Хюзили синдром на антикардиолипинови антитела. Това заболяване е идентифицирано и описано за първи път през 1986 г. при пациенти със системен лупус еритематозус. Понастоящем антифосфолипидният синдром се класифицира като тромбофилия- група заболявания, характеризиращи се с повишено образуване на кръвни съсиреци.

Антифосфолипидният синдром е невъзпалително автоимунно заболяванесъс специфичен комплекс от клинични и лабораторни признаци, който се основава на образуването на антитела към определени видове фосфолипиди, които са структурни компоненти на мембраните на тромбоцитите, клетките на кръвоносните съдове и нервните клетки. Такива антитела се наричат ​​антифосфолипиди и се произвеждат от собствената имунна система на тялото, която погрешно приема собствените структури на тялото за чужди и се стреми да ги унищожи. Именно поради факта, че патогенезата на антифосфолипидния синдром се основава на производството на антитела от имунната система срещу структурите на собствените клетки на тялото, заболяването принадлежи към автоимунната група.

Имунната система може да произвежда антитела срещу различни фосфолипиди, като фосфатидилетаноламин (PE), фосфатидилхолин (PC), фосфатидилсерин (PS), фосфатидилинозитол (PI), кардиолипин (дифосфатидилглицерол), фосфатидилглицерол, бета-2-гликопротеин 1, които са част от мембрани на тромбоцитите, клетките на нервната система и кръвоносните съдове. Антифосфолипидните антитела "разпознават" фосфолипидите, срещу които са били разработени, прикрепят се към тях, образувайки големи комплекси върху клетъчните мембрани, които активират системата за коагулация на кръвта. Антителата, прикрепени към клетъчните мембрани, действат като вид дразнител за коагулационната система, тъй като те имитират проблеми в съдовата стена или на повърхността на тромбоцитите, което причинява активиране на кръвта или процеса на коагулация на тромбоцитите, тъй като тялото се стреми да елиминира дефекта в съда, "поправи" го. Такова активиране на коагулационната система или тромбоцитите води до образуването на множество кръвни съсиреци в съдовете на различни органи и системи. По-нататъшните клинични прояви на антифосфолипидния синдром зависят от съдовете на кой конкретен орган са били запушени с кръвни съсиреци.

Антифосфолипидните антитела при антифосфолипидния синдром са лабораторен признак на заболяването и се определят съответно чрез лабораторни методи в кръвния серум. Някои антитела се определят качествено (т.е. установяват само факта дали присъстват в кръвта или не), други количествено (определят концентрацията им в кръвта).

Антифосфолипидните антитела, които се откриват чрез лабораторни тестове в кръвен серум, включват следното:

• Лупус антикоагулант.Този лабораторен показател е количествен, т.е. определя се концентрацията на лупус антикоагулант в кръвта. Обикновено при здрави хора лупусният антикоагулант може да присъства в кръвта в концентрация от 0,8 - 1,2 c.u. Повишаване на показателя над 2,0 c.u. е признак на антифосфолипиден синдром. Самият лупусен антикоагулант не е отделна субстанция, а е комбинация от антифосфолипидни антитела от класове IgG и IgM към различни фосфолипиди на съдови клетки.
• Антитела срещу кардиолипин (IgA, IgM, IgG).Този показател е количествен. При антифосфолипиден синдром нивото на антитела срещу кардиолипин в кръвния серум е повече от 12 U / ml и обикновено при здрав човек тези антитела могат да присъстват в концентрация под 12 U / ml.
• Антитела към бета-2-гликопротеин (IgA, IgM, IgG).Този показател е количествен. При антифосфолипидния синдром нивото на антитела срещу бета-2-гликопротеин се повишава с повече от 10 U / ml и обикновено при здрав човек тези антитела могат да присъстват в концентрация под 10 U / ml.
• Антитела към различни фосфолипиди(кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин). Този показател е качествен и се определя с помощта на реакцията на Васерман. Ако реакцията на Васерман е положителна при липса на сифилис, това е диагностичен признак на антифосфолипиден синдром.

Изброените антифосфолипидни антитела причиняват увреждане на клетъчните мембрани на съдовата стена, в резултат на което се активира коагулационната система, образуват се голям брой кръвни съсиреци, с помощта на които организмът се опитва да „закърпи“ съдовите дефекти. Освен това, поради големия брой кръвни съсиреци, възниква тромбоза, т.е. има запушване на лумена на съдовете, в резултат на което кръвта през тях не може да циркулира свободно. Поради тромбоза възниква глад на клетки, които не получават кислород и хранителни вещества, което води до смъртта на клетъчните структури на всеки орган или тъкан. Именно смъртта на клетките на органите или тъканите дава характерните клинични прояви на антифосфолипидния синдром, които могат да бъдат различни в зависимост от това кой орган е бил унищожен поради тромбоза на неговите съдове.

Въпреки това, въпреки широкия спектър от клинични признаци на антифосфолипиден синдром, лекарите идентифицират водещите симптоми на заболяването, които винаги присъстват при всеки човек, страдащ от тази патология. Водещите симптоми на антифосфолипиден синдром включват венозенили артериални тромбози, патология на бременността(спонтанен аборт, обичайни спонтанни аборти, отлепване на плацентата, вътрематочна смърт на плода и др.) и тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите в кръвта). Всички други прояви на антифосфолипидния синдром се комбинират в локални синдроми (неврологични, хематологични, кожни, сърдечно-съдови и др.) в зависимост от засегнатия орган.

Най-често срещаните са дълбока венозна тромбоза на подбедрицата, белодробна емболия, инсулт (тромбоза на мозъчните съдове) и миокарден инфаркт (тромбоза на съдовете на сърдечния мускул). Тромбозата на вените на крайниците се проявява с болка, подуване, зачервяване на кожата, язви по кожата, както и гангрена в областта на запушени съдове. Белодробна емболия, инфаркт на миокарда и инсулт са животозастрашаващи състояния, които се проявяват като рязко влошаване на състоянието.

В допълнение, тромбозата може да се развие във всякакви вени и артерии, в резултат на което хората, страдащи от антифосфолипиден синдром, често имат кожни лезии (трофични язви, обриви, подобни на обрив, както и синьо-виолетов неравномерен цвят на кожата) и увредена церебрална кръвообращението (паметта се влошава, появяват се главоболия, развива се деменция). Ако жена, страдаща от антифосфолипиден синдром, има бременност, тогава в 90% от случаите тя се прекъсва поради тромбоза на плацентните съдове. При антифосфолипидния синдром се наблюдават следните усложнения на бременността: спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, преждевременно отлепване на плацентата, преждевременно раждане, HELLP синдром, прееклампсия и еклампсия.

Има два основни вида антифосфолипиден синдром - първичен и вторичен.Вторичният антифосфолипиден синдром винаги се развива на фона на други автоимунни (например системен лупус еритематозус, склеродермия), ревматични (ревматоиден артрит и др.), Онкологични (злокачествени тумори от всякаква локализация) или инфекциозни заболявания (СПИН, сифилис, хепатит С). .d.) или след прием на лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства, изониазид и др.). Първичният антифосфолипиден синдром се развива при липса на други заболявания и точните му причини все още не са установени. Въпреки това се предполага, че наследствената предразположеност, тежките хронични дълготрайни инфекции (СПИН, хепатит и др.) и приемът на някои лекарства (фенитоин, хидралазин и др.) играят роля в развитието на първичен антифосфолипиден синдром.

Съответно, причината за вторичния антифосфолипиден синдром е заболяване, което човек има, което провокира повишаване на концентрацията на антифосфолипидни антитела в кръвта, последвано от развитие на патология. И причините за първичния антифосфолипиден синдром са неизвестни.

Въпреки липсата на знания за точните причини за антифосфолипиден синдром, лекари и учени са идентифицирали редица фактори, които могат да бъдат приписани на предразполагащи към развитието на APS. Тоест условно тези предразполагащи фактори могат да се считат за причините за антифосфолипидния синдром.

Понастоящем сред предразполагащите фактори за антифосфолипиден синдром са следните:

• генетично предразположение;
• Бактериални или вирусни инфекции (стафилококови и стрептококови инфекции, туберкулоза, СПИН, цитомегаловирусна инфекция, вируси на Epstein-Barr, хепатит B и C, инфекциозна мононуклеоза и др.);
• Автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, системна склеродермия, нодозен периартериит, автоимунна тромбоцитопенична пурпура и др.);
• Ревматични заболявания (ревматоиден артрит и др.);
• Онкологични заболявания (злокачествени тумори от всяка локализация);
• Някои заболявания на централната нервна система;
• Дългосрочна употреба на определени лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства, интерферони, хидралазин, изониазид).

Антифосфолипиден синдром - признаци (симптоми, клиника)

Разгледайте отделно признаците на катастрофален APS и други форми на заболяването. Този подход изглежда рационален, тъй като клиничните прояви на различните видове антифосфолипиден синдром са еднакви и има разлики само при катастрофалния APS.

Ако тромбозата засяга малките съдове, това води до лека дисфункция на органа, в който се намират запушените вени и артерии. Например, когато малките миокардни съдове са блокирани, отделни малки участъци от сърдечния мускул губят способността си да се съкращават, което причинява тяхната дегенерация, но не провокира инфаркт или други тежки увреждания. Но ако тромбозата улови лумена на главните стволове на коронарните съдове, тогава ще настъпи инфаркт.

При тромбоза на малки съдове симптомите се появяват бавно, но степента на дисфункция на засегнатия орган непрекъснато прогресира. В този случай симптомите обикновено приличат на някакво хронично заболяване, например цироза на черния дроб, болест на Алцхаймер и др. Това е ходът на обичайните видове антифосфолипиден синдром. Но при тромбоза на големи съдове настъпва рязко нарушение във функционирането на органа, което причинява катастрофален ход на антифосфолипидния синдром с множествена органна недостатъчност, DIC и други сериозни животозастрашаващи състояния.

Тъй като тромбозата може да засегне съдовете на всеки орган и тъкан, в момента са описани прояви на антифосфолипидния синдром в централната нервна система, сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт, кожата и др.. Тромбозата на плацентните съдове по време на бременност провокира акушерска патология (спонтанен аборт, преждевременно раждане, отлепване на плацентата и др.). Помислете за симптомите на антифосфолипиден синдром от различни органи.

Първо, трябва да знаете това Тромбозата при APS може да бъде венозна и артериална. При венозна тромбоза тромбите се локализират във вените, а при артериална тромбоза - съответно в артериите. Характерна особеност на антифосфолипидния синдром е повторната поява на тромбоза. Тоест, ако не се проведе лечение, тогава епизодите на тромбоза на различни органи ще се повтарят отново и отново, докато не настъпи недостатъчност на всеки орган, който е несъвместим с живота. Също така APS има друга характеристика - ако първата тромбоза е била венозна, тогава всички следващи епизоди на тромбоза също са, като правило, венозни. Съответно, ако първата тромбоза е била артериална, тогава всички следващи също ще уловят артериите.

Най-често APS развива венозна тромбоза на различни органи. В този случай най-често кръвните съсиреци се локализират в дълбоките вени на долните крайници и малко по-рядко във вените на бъбреците и черния дроб. Дълбоката венозна тромбоза на краката се проявява с болка, подуване, зачервяване, гангрена или язви на засегнатия крайник. Тромбите от вените на долните крайници могат да се отделят от стените на кръвоносните съдове и да достигнат белодробната артерия с кръвен поток, провокирайки животозастрашаващи усложнения - белодробна емболия, белодробна хипертония, кръвоизливи в белите дробове. При тромбоза на долната или горната куха вена се развива синдромът на съответната вена. Тромбозата на надбъбречната вена води до кръвоизливи и некроза на тъканите на надбъбречните жлези и развитие на тяхната последваща недостатъчност.

Тромбозата на вените на бъбреците и черния дроб води до развитие на нефротичен синдром и синдром на Budd-Chiari. Нефротичният синдром се проявява с наличие на протеин в урината, оток и нарушен липиден и протеинов метаболизъм. Синдромът на Budd-Chiari се проявява чрез облитериращ флебит и тромбофлебит на чернодробните вени, както и изразено увеличение на размера на черния дроб и далака, асцит, нарастващ с течение на времето, хепатоцелуларна недостатъчност и понякога хипокалиемия (нисък калий в кръвта) и хипохолестеролемия (нисък холестерол в кръвта).

При APS тромбозата засяга не само вените, но и артериите. Освен това артериалната тромбоза се развива приблизително два пъти по-често от венозната. Такива артериални тромбози са по-тежки надолу по веригата в сравнение с венозните, тъй като се проявяват чрез инфаркти или хипоксия на мозъка или сърцето, както и нарушения на периферния кръвен поток (кръвообращението в кожата, крайниците). Най-честата е тромбозата на интрацеребралната артерия, която води до инсулти, инфаркти, хипоксия и други увреждания на ЦНС. Тромбозата на артериите на крайниците води до гангрена, асептична некроза на главата на бедрената кост. Сравнително рядко се развива тромбоза на големи артерии - коремна аорта, възходяща аорта и др.

Увреждане на нервната системае една от най-тежките прояви на антифосфолипидния синдром. Причинява се от тромбоза на церебралните артерии. Проявява се с преходни исхемични атаки, исхемични инсулти, исхемична енцефалопатия, гърчове, мигрена, хорея, напречен миелит, сензоневрална загуба на слуха и редица други неврологични или психиатрични симптоми. Понякога неврологичните симптоми при тромбоза на мозъчните съдове при APS наподобяват клиничната картина на множествената склероза. В някои случаи церебралната тромбоза причинява временна слепота или оптична невропатия.

Преходните исхемични атаки се проявяват със загуба на зрение, парестезия (усещане за бягане, "настръхване", изтръпване), двигателна слабост, замаяност и обща амнезия. Често преходните исхемични атаки предшестват инсулт, като се появяват седмици или месеци преди него. Честите исхемични атаки водят до развитие на деменция, загуба на паметта, нарушено внимание и други психични разстройства, които са подобни на болестта на Алцхаймер или мозъчна токсичност.

Повтарящите се микроинсулти при APS често протичат без ясни и забележими симптоми и могат да се проявят след известно време с конвулсии и развитие на деменция.

Главоболието също е една от най-честите прояви на антифосфолипиден синдром при локализиране на тромбоза в интрацеребралните артерии. В същото време главоболието може да има различен характер - от мигрена до постоянно.

В допълнение, вариант на увреждане на ЦНС при APS е синдромът на Sneddon, който се проявява чрез комбинация от артериална хипертония, livedo reticularis (синьо-виолетова мрежа върху кожата) и церебрална съдова тромбоза.

Сърдечна недостатъчност при антифосфолипиден синдромсе проявява с широк спектър от различни нозологии, включително инфаркт, клапно заболяване, хронична исхемична кардиомиопатия, интракардиална тромбоза, високо кръвно налягане и белодробна хипертония. В редки случаи тромбозата при APS причинява прояви, подобни на миксома (тумор на сърцето). Инфаркт на миокарда се развива при приблизително 5% от пациентите с антифосфолипиден синдром и, като правило, при мъже под 50-годишна възраст. Най-често при APS възниква увреждане на сърдечните клапи, чиято тежест варира от минимални нарушения (удебеляване на клапните клапи, изхвърляне на част от кръвта) до дефекти (стеноза, недостатъчност на сърдечните клапи).

Въпреки че сърдечно-съдовите заболявания са често срещани при APS, те рядко водят до сърдечна недостатъчност и сериозни усложнения, изискващи операция.

Тромбоза на бъбречните съдовеводи до различни нарушения във функционирането на този орган. Така че най-често при APS се отбелязва протеинурия (белтък в урината), която не е придружена от други симптоми. Също така, при APS е възможно развитието на бъбречна недостатъчност с артериална хипертония. Всички нарушения във функционирането на бъбреците при APS се дължат на микротромбоза на гломерулните съдове, което причинява гломерулосклероза (заместване на бъбречна тъкан с белег). Микротромбозата на гломерулните съдове на бъбреците се означава с термина "бъбречна тромботична микроангиопатия".

Тромбоза на чернодробни съдове при APSводи до развитие на синдром на Budd-Chiari, чернодробен инфаркт, асцит (излив на течност в коремната кухина), повишена активност на AST и ALT в кръвта, както и увеличаване на размера на черния дроб поради неговата хиперплазия и портал хипертония (повишено налягане в системата на порталната вена на черния дроб).

При APS в около 20% от случаите има специфична кожна лезияпоради тромбоза на малки съдове и нарушено периферно кръвообращение. Livedo reticularis се появява на кожата (съдова мрежа от синьо-виолетов цвят, локализирана върху пищялите, краката, ръцете, бедрата и е ясно видима при охлаждане), развиват се язви, гангрена на пръстите на ръцете и краката, както и множество кръвоизливи в нокътното легло, което според външния вид прилича на "треска". Също така понякога се появява обрив по кожата под формата на точковидни кръвоизливи, наподобяващи васкулит.

Също така честа проява на антифосфолипиден синдром е акушерска патология, което се среща при 80% от бременните жени, страдащи от APS. По правило APS причинява загуба на бременност (спонтанен аборт, спонтанен аборт, преждевременно раждане), вътрематочно забавяне на растежа, както и прееклампсия, прееклампсия и еклампсия.

Сравнително редки прояви на APS са белодробни усложнениякато тромботична белодробна хипертония (високо кръвно налягане в белите дробове), кръвоизливи в белите дробове и капилярит. Тромбозата на белодробните вени и артериите може да доведе до "шоков" бял дроб - животозастрашаващо състояние, което изисква незабавна медицинска помощ.

Стомашно-чревно кървене, инфаркт на далака, тромбоза на мезентериалните съдове на червата и асептична некроза на главата на бедрената кост също се развиват рядко при APS.

При APS почти винаги има тромбоцитопения (броят на тромбоцитите в кръвта е под нормата), при който броят на тромбоцитите варира от 70 до 100 g / l. Тази тромбоцитопения не изисква лечение. Приблизително 10% от случаите на APS развиват Coombs-положителна хемолитична анемия или синдром на Evans (комбинация от хемолитична анемия и тромбоцитопения).

Симптоми на катастрофален антифосфолипиден синдром

Катастрофалният антифосфолипиден синдром е вид заболяване, при което има бързо фатално нарастване на дисфункцията на различни органи поради повтарящи се чести епизоди на масивна тромбоза. В този случай в рамките на няколко дни или седмици се развива респираторен дистрес синдром, нарушения на мозъчното и сърдечно кръвообращение, ступор, дезориентация във времето и пространството, бъбречна, сърдечна, хипофизна или надбъбречна недостатъчност, която, ако не се лекува, в 60% от случаи водят до смърт. Обикновено катастрофалният антифосфолипиден синдром се развива в отговор на инфекция с инфекциозно заболяване или операция.

Антифосфолипиден синдром при мъже, жени и деца

Антифосфолипидният синдром може да се развие както при деца, така и при възрастни. В същото време това заболяване се среща по-рядко при деца, отколкото при възрастни, но протича по-тежко. При жените антифосфолипидният синдром се среща 5 пъти по-често, отколкото при мъжете. Клиничните прояви и принципите на лечение на заболяването са еднакви при мъжете, жените и децата.

Антифосфолипиден синдром и бременност

Какво причинява APS по време на бременност?

Антифосфолипидният синдром влияе негативно върху хода на бременността и раждането, тъй като води до тромбоза на съдовете на плацентата. Поради тромбоза на плацентните съдове възникват различни акушерски усложнения, като вътрематочна смърт на плода, фетоплацентарна недостатъчност, забавяне на растежа на плода и др. В допълнение, APS по време на бременност, в допълнение към акушерските усложнения, може да провокира тромбоза в други органи - тоест може да се прояви със симптомите, които са характерни за това заболяване дори извън периода на бременност. Тромбозата на други органи също влияе неблагоприятно върху хода на бременността, тъй като тяхното функциониране е нарушено.

Вече е доказано, че антифосфолипидният синдром може да причини следните акушерски усложнения:

• Безплодие с неясен произход;
• неуспехи на IVF;
• Спонтанни аборти в ранна и късна бременност;
• Замразена бременност;
• Вътрематочна смърт на плода;
• преждевременно раждане;
• мъртво раждане;
• Малформации на плода;
• Забавено развитие на плода;
• гестоза;
• Еклампсия и прееклампсия;
• Преждевременно отлепване на плацентата;
• Тромбоза и тромбоемболизъм.

Усложненията на бременността, възникващи на фона на антифосфолипиден синдром на жената, се регистрират в приблизително 80% от случаите, ако APS не се лекува. Най-често APS води до загуба на бременност поради спонтанен аборт, спонтанен аборт или преждевременно раждане. В същото време рискът от загуба на бременност корелира с нивото на антикардиолипиновите антитела в кръвта на жената. Тоест, колкото по-висока е концентрацията на антикардиолипиновите антитела, толкова по-висок е рискът от загуба на бременност.

След началото на бременността лекарят избира една от препоръчаните тактикивъз основа на концентрацията на антифосфолипидни антитела в кръвта и наличието на тромбоза или усложнения на бременността в миналото. Като цяло, златният стандарт за водене на бременност при жени с APS се счита за употребата на нискомолекулни хепарини (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), както и Aspirin в ниски дози. Глюкокортикоидните хормони (дексаметазон, метипред) понастоящем не се препоръчват за управление на бременност с APS, тъй като имат незначителен терапевтичен ефект, но значително увеличават риска от усложнения както за жената, така и за плода. Единствените ситуации, при които е оправдано използването на глюкокортикоидни хормони, е наличието на друго автоимунно заболяване (например системен лупус еритематозус), чиято активност трябва постоянно да се потиска.

• Антифосфолипиден синдром, при който жената има повишени нива на антифосфолипидни антитела и лупус антикоагулант в кръвта, но в миналото не е имало тромбоза и епизоди на ранна загуба на бременност (например спонтанни аборти, спонтанни аборти преди 10-12 седмици). В този случай по време на цялата бременност (до раждането) се препоръчва да се приема само Аспирин 75 mg на ден.
• Антифосфолипиден синдром, при който жената има повишени нива на антифосфолипидни антитела и лупусен антикоагулант в кръвта, в миналото не е имало тромбози, но е имало епизоди на ранна загуба на бременност (спонтанни аборти до 10-12 седмици). В този случай по време на цялата бременност до раждането се препоръчва прием на аспирин 75 mg на ден или комбинация от аспирин 75 mg на ден + хепаринови препарати с ниско молекулно тегло (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane се инжектира подкожно по 5000 - 7000 IU на всеки 12 часа, а Fraxiparine и Fragmin - по 0,4 mg веднъж дневно.
• Антифосфолипиден синдром, при който жената има повишени нива на антифосфолипидни антитела и лупус антикоагулант в кръвта, не е имало тромбози в миналото, но е имало епизоди на спонтанен аборт в ранните етапи (спонтанни аборти до 10-12 седмици) или вътрематочен фетален смърт или преждевременно раждане поради гестоза или плацентарна недостатъчност. В този случай по време на цялата бременност, до раждането, трябва да се използват ниски дози аспирин (75 mg на ден) + хепаринови препарати с ниско молекулно тегло (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane се инжектира подкожно по 5000-7000 IU на всеки 12 часа, а Fraxiparine и Fragmin - по 7500-10000 IU на всеки 12 часа през първия триместър (до 12-та седмица включително), а след това по 10000 IU на всеки 8-12 часа. през втория и третия триместър.
• Антифосфолипиден синдром, при който жената има повишени нива на антифосфолипидни антитела и лупус антикоагулант в кръвта, имало е тромбоза и епизоди на загуба на бременност по всяко време в миналото. В този случай по време на цялата бременност до раждането трябва да се използват ниски дози аспирин (75 mg на ден) + хепаринови препарати с ниско молекулно тегло (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane се инжектира подкожно по 5000-7000 IU на всеки 12 часа, а Fraxiparine и Fragmin - по 7500-10000 IU на всеки 8-12 часа.

Воденето на бременността се извършва от лекар, който наблюдава състоянието на плода, маточно-плацентарния кръвоток и самата жена. Ако е необходимо, лекарят коригира дозировката на лекарствата в зависимост от стойността на показателите за коагулация на кръвта. Тази терапия е задължителна за жени с APS по време на бременност. Въпреки това, в допълнение към тези лекарства, лекарят може допълнително да предпише други лекарства, от които всяка конкретна жена се нуждае в момента (например железни препарати, Curantil и др.).

По този начин всички жени с APS, които получават хепарини и аспирин по време на бременност, се препоръчват да прилагат профилактично имуноглобулин интравенозно в доза от 0,4 g на 1 kg телесно тегло в продължение на пет дни в началото на всеки месец до раждането. Имуноглобулинът предотвратява активирането на хронични и нови инфекции. Също така се препоръчва жените, получаващи хепарин, да приемат добавки с калций и витамин D през цялата бременност, за да предотвратят развитието на остеопороза.

Употребата на аспирин се преустановява на 37-та седмица от бременността, а хепарините се прилагат до началото на редовното раждане, ако раждането се извършва по естествен път. Ако е планирано цезарово сечение, аспиринът се отменя 10 дни предварително, а хепарините - един ден преди датата на операцията. Ако хепарините са били използвани преди началото на раждането, тогава на такива жени не трябва да се прилага епидурална анестезия.

След раждането лечението, проведено по време на бременност, продължава още 1-1,5 месеца.Освен това те възобновяват употребата на аспирин и хепарини 6-12 часа след раждането. Освен това след раждането се предприемат мерки за предотвратяване на тромбоза, за което се препоръчва да ставате от леглото възможно най-рано и да се движите активно, както и да превързвате краката си с еластични бинтове или да носите компресионни чорапи.

След 6-седмична употреба на хепарини и аспирин след раждането, по-нататъшното лечение на антифосфолипидния синдром се извършва от ревматолог, чиято компетентност е да идентифицира и лекува това заболяване. 6 седмици след раждането ревматологът отменя хепарините и аспирина и предписва лечението, което вече е необходимо за по-късен живот.

В Русия, в някои региони, практиката за предписване на Wobenzym на бременни жени с APS е широко разпространена.

Само преди четиридесет години лекарите дори не подозират за съществуването на антифосфолипиден синдром. Откритието принадлежи на лекаря Греъм Хюз, практикувал в Лондон. Той подробно описва неговите симптоми и причини, поради което понякога APS се нарича още синдром на Хюз.

С развитието на антифосфолипидния синдром в кръвта се появяват антифосфолипидни антитела (AFLA), които допринасят за повишено образуване на кръвни съсиреци в лумена на кръвоносните съдове. Те могат да причинят усложнения на бременността и дори да предизвикат нейното прекъсване. Най-често APS се диагностицира при жени на възраст 20-40 години.

На фона на антифосфолипидния синдром в човешката кръв започват да циркулират антитела, които унищожават фосфолипидите, разположени в мембраните на клетките на тъканите на тялото. Фосфолипидите присъстват в тромбоцитите, в нервните клетки и в ендотелните клетки.

Фосфолипидите могат да бъдат неутрални или отрицателно заредени. В последния случай те се наричат ​​анионни. Именно тези два вида фосфолипиди се срещат в кръвта по-често от останалите.

Тъй като фосфолипидите могат да бъдат различни, антителата към тях се произвеждат по различен начин. Те могат да реагират както с неутрални, така и с анионни фосфолипиди.

Антифосфолипидният синдром се определя от имуноглобулини, които се появяват в кръвта по време на развитието на заболяването.

Сред тях се отличават:

Лупусни имуноглобулини lgG, lgM. За първи път тези антитела са открити при пациенти с лупус еритематозус система. В същото време беше възможно да се открие повишена склонност към тромбоза при тях.

Антитела срещу кардиолипиновия антиген. Този компонент на теста ви позволява да откриете сифилис в човек. В същото време в кръвта му ще циркулират антитела от клас A, G, M.

Антитела, които са представени от комбинация от кардиолипин, фосфатадилхолин и. Те са в състояние да дадат положителен резултат при провеждане на реакцията на Васерман (диагностика на сифилис), но този резултат е фалшив.

Общи имуноглобулини от класове A, G, M (бета-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела към фосфолипиди). Тъй като бета-2-гликопротеин-1 са антикоагулантни фосфолипиди, появата на антитела в кръвта, насочени към тяхното унищожаване, води до повишено образуване на кръвни съсиреци.

Откриването на антитела срещу фосфолипиди прави възможно диагностицирането на антифосфолипиден синдром, чието откриване е свързано с редица трудности.

Антифосфолипидният синдром дава редица патологични симптоми, които предполагат това разстройство. Въпреки това, за да се постави правилната диагноза, ще са необходими лабораторни изследвания. И ще има много от тях. Това включва даряване на кръв за общ и биохимичен анализ, както и провеждане на серологични тестове, които позволяват откриването на антитела срещу фосфолипиди.

Използването на един метод на изследване не е достатъчно. Често на пациентите се предписва анализ за реакцията на Васерман, който може да даде положителен резултат не само при антифосфолипидния синдром, но и при други заболявания. Това води до погрешна диагноза.

За да се сведе до минимум вероятността от медицинска диагностична грешка, пациентът със симптоми на APS трябва да получи цялостен преглед, който трябва да включва:

Откриването на лупусни антитела е тестът, който се извършва първо, ако се подозира APS.

Откриване на антитела към кардиолипинов антиген (реакция на Васерман). С APS анализът ще бъде положителен.

Тест за бета-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела срещу фосфолипиди. Индикаторите на тези антитела ще надхвърлят допустимите граници на нормата.

Ако антителата в кръвта се появят по-рано от 12 седмици преди появата на първите симптоми на APS, те не могат да се считат за надеждни. Също така въз основа на тях диагнозата APS не се потвърждава, ако тестовете станат положителни само 5 дни след началото на заболяването. Така че, за да се потвърди диагнозата "антифосфолипиден синдром", е необходимо наличието на симптоми на заболяването и положителен тест за антитела (поне едно изследване трябва да даде положителна реакция).

Допълнителни диагностични методи, които лекарят може да предпише:

Анализ на фалшиво положителна реакция на Васерман.

Провеждане на теста Coombas.

Откриване в кръвта на ревматоиден фактор и антинуклеарен фактор.

Определяне на криоглобулини и титър на антитела към ДНК.

Понякога лекарите, ако се подозира APS, се ограничават до вземане на кръв за откриване на лупус антикоагулант, но в 50% от случаите това води до факта, че нарушението остава неидентифицирано. Следователно, при наличие на симптоми на патология, трябва да се извърши най-пълното изследване. Това ще позволи своевременно откриване на APS и започване на терапия. Между другото, съвременните медицински лаборатории разполагат с тестове, които позволяват провеждането на цялостна диагностика, тъй като те са оборудвани с всички необходими реактиви. Между другото, някои от тези системи използват змийска отрова като спомагателен компонент.

Антифосфолипидният синдром най-често се проявява на фона на такива патологии като:

Системна склеродермия, ревматоиден артрит, синдром на Sjögren.

Ракови заболявания в тялото.

Лимфопролиферативни заболявания.

Автоимунна тромбоцитопенична пурпура, която може да бъде предизвикана от системата на лупус еритематозус или склеродермия. Наличието на пурпура понякога увеличава риска от развитие на антифосфолипиден синдром.

Деменция, която непрекъснато прогресира.

Психични разстройства.

Също така, APS може да се прояви чрез следните неврологични симптоми: