Операции при гноен мастит . Хирургичното лечение на гноен мастит се състои в отваряне и дрениране на гнойни натрупвания в млечната жлеза. Винаги се използва обща анестезия. Отварянето на подкожни абсцеси и относително повърхностни натрупвания на гной в лобулите на млечната жлеза се извършва чрез линейни разрези, които са насочени радиално по отношение на зърното, без да се преместват в областта на ареолата. Отворената кухина се изпразва от гной, дренира се и частично се зашива. При дълбоки абсцеси и флегмон на млечната жлеза могат да се използват и радиални разрези. След дълбоки разрези в горните квадранти често се получава значителна деформация и обезобразяване на жлезата. Поради това е препоръчително да се отворят дълбоко разположени абсцеси и флегмони от дъговиден разрез, направен по кожната гънка под млечната жлеза или успоредно на нея. Гърда след кожен разрез

и подкожната тъкан се изтегля нагоре. Оголва се задната му повърхност и се отваря гнойната кухина с радиален разрез на тъканта на жлезата. Всички отворени кухини се изпразват от гной и некротични маси, изследват се с пръст, мостовете и дълбоките джобове се елиминират. След въвеждането на тръбни дренажи със странични отвори, млечната жлеза се поставя на място. Ръбовете на кожния разрез могат да бъдат събрани с конци.

Радикална мастектомия :

Показания: рак на гърдата. Анестезия - ендотрахеална анестезия. Положението на пациента на гърба. Рамото от страната на операцията се прибира настрани под прав ъгъл. Млечната жлеза е оградена с два кожни разреза под формата на полуовал. Разстоянието между разрезите и ръба на тумора трябва да бъде най-малко 6-8 см. Медиалният разрез започва от външната трета на ключицата, води към средата на гръдната кост, продължава надолу по парастерналната линия и завършва на ребрата. арх. Страничният разрез свързва началото и края на медиалния разрез, минавайки по външния ръб на млечната жлеза по предната граница на аксиларната ямка. Краищата на кожата със скалпел или електрически нож се разделят широко в страни, като върху кожата остава само тънък слой подкожна мастна тъкан. Подкожната тъкан и фасцията се дисектират близо до основата на препарираните кожни ръбове по целия периметър на раната. Сухожилната част на големия гръден мускул, прикрепена към раменната кост, се изолира и кръстосва. След това този мускул се отделя от ключицата и гръдната кост, запазвайки своята ключична част. Малкият гръден мускул се отрязва от коракоидния израстък на лопатката и се изтегля надолу, разкривайки субклавиалната тъкан и кръвоносните съдове. Влакната и лимфните възли се отстраняват широко по хода на аксиларните и субклавиалните съдове, след което млечната жлеза с големия и малкия гръден мускул, прилежащите фасции, влакната и лимфните възли се отстраняват в един блок по остър и тъп начин. Кървенето от получената обилна повърхност на раната се спира чрез налагане на прости и пробиващи лигатури. Прилага се и консервативен вариант на радикална мастектомия, при който големият гръден мускул се запазва.

Секторна резекция на млечна жлеза:

Показания: доброкачествени тумори, фиброкистозна мастопатия, кисти. Секторната резекция на млечната жлеза също е биопсичен метод при съмнение за злокачествени тумори. Операцията се извършва под локална анестезия или ендотрахеална анестезия. Кожният разрез се прави радиално от ръба на ареолата над палпиращото се патологично образувание. Краищата на кожата и подкожната тъкан се отделят настрани. Изрязват се съответните лобули на млечната жлеза. Внимателно спрете кървенето. Кухината в жлезата се елиминира чрез налагане на дълбоки прекъснати конци. Раната се дренира с тръбен дренаж. Поставят се конци върху подкожната тъкан и кожата.

№ 29 Топография на междуребрените пространства. Субпериостална резекция на реброто.

Топография на междуребрените пространства:

Външни междуребрени мускули

По-дълбоко разположен вътрешни междуребрени мускули

междуребрие

Задни междуребрени артериитръгват от аортата отпред- от вътрешната млечна артерия.

интеркостални нервипри излизане от междупрешленните отвори, давайки обратни клони, те отиват навън. От страната на гръдната кухина до ъгъла на реброто те не са покрити с мускули и са отделени от париеталната плевра от снопове на вътрешната интеркостална мембрана и тънък лист от интраторакална фасция и субплеврална тъкан. Това обяснява възможността за участие на междуребрените нерви във възпалителния процес при заболявания на плеврата. Долните 6 интеркостални нерва инервират предно-латералната коремна стена.

интраторакална фасция,

Резекция на ребра. Отстраняването на едно или повече ребра се използва за разширяване на хирургичния достъп до органите на гръдната кухина, широк дренаж на плевралната кухина, при различни възпалителни заболявания и тумори на ребрата.

Кожата, подкожната тъкан и повърхностните мускулни слоеве се дисектират над реброто, за да бъдат отстранени. Предният периост се разрязва надлъжно със скалпел или електронож. В началото и края на разреза се правят две напречни резки. Периостът се отделя от предната повърхност на горния и долния ръб на реброто с распатор. Посоката на движение на распатора по ръба на реброто трябва да съответства на хода на влакната на междуребрените мускули, прикрепени към реброто. Задната надкостница се отделя от реброто с рашпила Doyen. Освободеното от надкостницата ребро се изрязва с ребрена ножица.

№ 30 Топография на междуребрените пространства. Първична хирургична обработка на проникващи рани на гръдната стена.

Топография на междуребрените пространства:

В интервалите между ребрата са външните и вътрешните междуребрени мускули, mm. intercostales externi et interni, влакна и невроваскуларни снопове.

Външни междуребрени мускулипреминете от долния ръб на ребрата под наклон отгоре надолу и отпред към горния ръб на подлежащото ребро. На нивото на крайбрежните хрущяли външните междуребрени мускули отсъстват и се заместват от външната междуребрена мембрана, membrana intercostalis externa, която запазва посоката на сноповете на съединителната тъкан, съответстваща на хода на мускулите.

По-дълбоко разположен вътрешни междуребрени мускули, чиито лъчи вървят в обратна посока: отдолу нагоре и обратно. Зад ребрените ъгли вътрешните междуребрени мускули вече не са там, те се заменят от блатните снопове на вътрешната междуребрена мембрана, membrana intercostalis interna.

Пространството между съседните ребра, ограничено отвън и отвътре от съответните междуребрени мускули, се нарича междуребрие spatium intercostal. Съдържа междуребрени съдове и нерв: вена, под нея - артерия и още по-ниско - нерв (VAN). Интеркосталният сноп в областта между паравертебралната и средната аксиларна линия лежи в жлеба, sulcus costalis, на долния ръб на горното ребро.

Пред средната аксиларна линия междуребрените съдове и нерви са разположени в междумускулната тъкан и не са защитени от ребрата, така че е за предпочитане да се правят пункции на гръдния кош зад средната аксиларна линия по протежение на горния ръб на подлежащото ребро.

Задни междуребрени артериитръгват от аортата отпред- от вътрешната гръдна артерия. Поради множество анастомози те образуват единичен артериален пръстен, чието разкъсване може да доведе до тежко кървене от двата края на увредения съд. Трудностите при спиране на кървенето се обясняват и с факта, че междуребрените съдове са тясно свързани с периоста на ребрата и фасциалните обвивки на междуребрените мускули, поради което стените им не се срутват при нараняване.

интеркостални нервипри излизане от междупрешленните отвори, давайки обратни клони, те отиват навън. От страната на гръдната кухина до ъгъла на реброто те не са покрити с мускули и са отделени от париеталната плевра от снопове на вътрешната интеркостална мембрана и тънък лист от интраторакална фасция и субплеврална тъкан. Това обяснява възможността за участие на междуребрените нерви във възпалителния процес при заболявания на плеврата. Долните 6 интеркостални нерва инервират предно-латералната коремна стена.

Следващият слой на гръдната стена е интраторакална фасция, fascia endothoracica, покриваща вътрешността на междуребрените мускули, ребрата и ребрените хрущяли, гръдната кост, както и предната повърхност на гръдните прешлени и диафрагмата. Фасцията над всяка от тези формации има съответното име: fascia costalis, fascia diaphragmatica и др. Отпред, в тясна връзка с интраторакалната фасция, има a. thoracica interna.

Първична хирургична обработка на проникващи рани на гръдната стена.

Показания: прободни, прободни, порезни, огнестрелни рани с открит или интензивен пневмоторакс, интраплеврално кървене.

анестезия: операцията се извършва под ендотрахеална анестезия, по възможност с отделна бронхиална интубация. Раната на кожата и мускулите се изрязва с ръбест разрез в здравите тъкани. Изрязани увредени междуребрени мускули и париетална плевра.

Ревизия на плевралната кухина.Париеталната плевра се отваря достатъчно широко и се оглежда плевралната кухина. От него се отстраняват чужди тела, кръвни съсиреци и течна кръв. В някои случаи, главно при прободни и прободни рани, течната кръв се филтрира и използва за обратно преливане във вена. Определят се източниците на кървене и изтичане на въздух, след което се извършва хемостаза и аеростаза. Извършват одит на съседните органи, медиастинума и диафрагмата, като при увреждане се вземат специални мерки.

В плевралната кухина над диафрагмата се въвеждат един или два дренажа - преден и заден. Основният е задният дренаж, който се вкарва в седмото-осмото междуребрие по задната аксиларна линия и се полага по протежение на задната гръдна стена до купола на плевралната кухина. Предният дренаж се поставя в четвърто или пето междуребрие при недостатъчна или съмнителна аеростаза и се поставя между белия дроб и медиастинума. Краят на дренажа трябва да достигне и купола на плевралната кухина.

Зашиване на раната на гръдната стена.Основният принцип на зашиване на раната на гръдната стена е налагането на послойни конци, за да се създаде пълна плътност. Ако е възможно, което се случва по правило само при малки рани, първият ред прекъснати шевове се прилага върху плеврата, интраторакалната фасция и междуребрените мускули. Основните прекъснати шевове се прилагат на слоеве върху по-повърхностните мускули на гръдната стена. По-нататък

зашита собствена и повърхностна фасция с подкожна тъкан, а след това и кожата. Разклонените ребра се събират с един, два или три полиспастни шева, а дефектите в плеврата и мускулите се затварят с помощта на мускулни ламба, които се изрязват от големия гръден мускул, широкия гръб и трапецовидния мускул, като по този начин се постига пълно стегнатост.

No31 Топография на диафрагмата. Топографска и анатомична обосновка на образуването на диафрагмална херния.

Диафрагмата разделя гръдната кухина от коремната кухина; представлява елипсовидна тънка сухожилно-мускулна пластина под формата на купол, обърната с изпъкналост към гръдната кухина.

В мускулната част на диафрагмата се отличава гръдната част, pars sternalis; ребрена (странична) част, pars costalis; лумбален, pars lumbalis (състои се от две мускулни части - десен и ляв крак).

Сухожилният център, centrum tendineum, често има триъгълна форма и заема средата на диафрагмата.

Левият купол на диафрагмата се проектира отпред на нивото на горния ръб на V ребро, а отзад - на нивото на деветото междуребрие.

Десният купол е разположен едно междуребрие над левия. Между мускулните части на диафрагмата често се образуват триъгълни цепнатини, чийто връх е обърнат към центъра на сухожилията, в които няма мускулни снопове, в резултат на което листовете на интраторакалната и интраабдоминалната фасция влизат в контакт. Тези пропуски са слаби зони на диафрагмата и могат да служат като места на херниални издатини, пробив на гной от под плевралната тъкан в субперитонеалната и обратно.

Отвори на диафрагмата .

Аортата и прилежащият към нея отдясно и зад гръдния лимфен канал, ductus thoracicus, преминават в аортен отвор, хиатус на аортата.

отвор на хранопровода, hiatus esophageus, се образува от краката, продължаващи нагоре, чиито вътрешни мускулни снопове са предварително кръстосани един с друг. Езофагеалният отвор може да служи като изход към задния медиастинум на диафрагмалните хернии (обикновено съдържанието им е кардиалната част на стомаха).

отваряне на долната празна вена, foramen venae cavae, разположен в сухожилния център на диафрагмата. Чрез други междумускулни пукнатини на лумбалната част на диафрагмата преминават спланхични нерви, nn. splanchnici, симпатични стволове, trunci sympathici, нечифтни и полунечифтни вени, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Топография на плеврата и белите дробове. Сегментна структура на белите дробове. Оперативен достъп до органите на гръдната кухина.

Топография на плеврата. Плеврата е тънка серозна мембрана, която покрива всеки бял дроб, расте заедно с него и преминава към вътрешната повърхност на стените на гръдната кухина, а също така ограничава белия дроб от медиастиналните образувания. Между висцералните и париеталните листове на плеврата се образува капилярно пространство, подобно на процеп - плевралната кухина, в която има малко количество серозна течност. Има ребрена, диафрагмална и медиастинална (медиастинална) плевра. Вдясно предната граница пресича стерноклавикуларната става, слиза надолу и навътре по манубриума на гръдната кост, върви наклонено отдясно наляво, пресичайки средната линия на нивото на хрущяла на II ребро. След това границата минава вертикално надолу до нивото на прикрепване на хрущяла на VI ребро към гръдната кост, откъдето преминава в долната граница на плевралната кухина. На ниво II-IV реберни хрущяли дясната и лявата предна плеврална гънка се приближават една до друга и са частично фиксирани със съединителнотъканни връзки. Над и под това ниво се образуват горните и долните интерплеврални пространства. Долните граници на плевралните кухини минават по средноклавикуларната линия - по VII ребро, по средата на аксиларната линия - по X ребро, по скапуларната линия - по XI ребро, по паравертебралната линия - по XII ребро. Задните граници на плевралните кухини съответстват на костовертебралните стави. Куполът на плеврата изпъква над ключицата в областта на шията и съответства зад нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен, а отпред се проектира на 2-3 cm над ключицата. Плевралните синуси са част от плевралната кухина и се образуват в точките на прехода на една част от париеталната плевра към друга. Има три плеврални синуса. Костофреничният синус е най-големият. Образува се между ребрената и диафрагмалната плевра и се намира на нивото на прикрепване на диафрагмата под формата на полукръг от хрущяла на VI ребро до гръбначния стълб. Други плеврални синуси - медиастинално-диафрагмален, преден и заден реберно-медиастинален - са много по-малки и са напълно пълни с бели дробове по време на вдишване. По ръбовете на портите на белите дробове висцералната плевра преминава в париеталната, в съседство с медиастиналните органи, в резултат на което се образуват гънки и вдлъбнатини върху плеврата и белите дробове.

Топография на белите дробове . Белите дробове са чифтни органи, които заемат по-голямата част от гръдната кухина. Разположени в плевралните кухини, белите дробове са разделени един от друг от медиастинума. Във всеки бял дроб се разграничават върхът и три повърхности: външната или крайбрежната, която е в съседство с ребрата и междуребрените пространства; долната или диафрагмалната, съседна на диафрагмата, и вътрешната или медиастиналната, съседна на органите на медиастинума. Във всеки бял дроб се разграничават лобове, разделени от дълбоки пукнатини.

Левият бял дроб има два лоба (горен и долен), докато десният бял дроб има три лоба (горен, среден и долен). Наклонена фисура, fissura obliqua, в левия бял дроб разделя горния лоб от долния лоб, а в десния бял дроб - горния и средния лоб от долния лоб. В десния бял дроб има допълнителна хоризонтална фисура, fissura horizontails, която се простира от наклонената фисура на външната повърхност на белия дроб и отделя средния лоб от горния лоб.

Белодробни сегменти . Всеки лоб на белия дроб се състои от сегменти - участъци от белодробна тъкан, вентилирани от бронх от трети ред (сегментален бронх) и отделени от съседните сегменти чрез съединителна тъкан. По форма сегментите приличат на пирамида, като върхът е обърнат към портите на белия дроб, а основата - към повърхността му. В горната част на сегмента е неговата дръжка, която се състои от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена. Само малка част от кръвта от тъканта на сегмента тече през централните вени, а главният съдов колектор, който събира кръвта от съседните сегменти, са междусегментните вени. Всеки бял дроб се състои от 10 сегмента. Врати на белите дробове, корени на белите дробове. На вътрешната повърхност на белия дроб има порти на белите дробове, през които преминават образуванията на корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плексуси. Вратите на белите дробове са овална или диамантена вдлъбнатина, разположена на вътрешната (медиастинална) повърхност на белия дроб, малко по-високо и дорзално към средата й. Коренът на белия дроб е покрит с медиастинална плевра на мястото на нейния преход към висцералния. Навътре от медиастиналната плевра големите съдове на корена на белия дроб са покрити със задния лист на перикарда. Всички елементи на корена на белия дроб са субплеврално покрити с шпори на интраторакалната фасция, която образува фасциални обвивки за тях, ограничавайки периваскуларната тъкан, в която са разположени съдовете и нервните плексуси. Това влакно комуникира с медиастиналното влакно, което е важно за разпространението на инфекцията. В корена на десния бял дроб главният бронх заема най-високата позиция, а под и пред него е белодробната артерия, под артерията е горната белодробна вена. От десния главен бронх, дори преди да влезе в портите на белите дробове, се отклонява бронхът на горния лоб, който е разделен на три сегментни бронха - I, II и III. Бронхът на средния лоб се разделя на два сегментни бронха - IV и V. Междинният бронх преминава в долния лоб, където се разделя на 5 сегментни бронха - VI, VII, VIII, IX и X. Дясната белодробна артерия се разделя на лобарна и сегментна артериите. Белодробните вени (горни и долни) се образуват от междусегментни и централни вени. В корена на левия бял дроб белодробната артерия заема най-високата позиция, под и зад нея е главният бронх. Горните и долните белодробни вени са в съседство с предната и долната повърхност на главния бронх и артерия. Левият главен бронх на портите на белия дроб е разделен на лобарни - горни и долни - бронхи. Бронхът на горния лоб се разделя на два ствола - горният, който образува два сегментни бронха - I-II и III, и долният, или тръстиков, ствол, който е разделен на IV и V сегментни бронхи. Бронхът на долния лоб започва под началото на бронха на горния лоб. Захранващите ги бронхиални артерии (от гръдната аорта или нейните клонове) и придружаващите ги вени и лимфни съдове преминават и се разклоняват по стените на u1073 бронхите. На

Стените на бронхите и белодробните съдове са разположени клонове на белодробния плексус. Коренът на десния бял дроб обикаля несдвоената вена в посока отзад напред, коренът на левия бял дроб - в посока отпред назад, аортната дъга. Лимфната система на белите дробове е сложна, състои се от повърхностни, свързани с висцералната плевра и дълбоки органни мрежи от лимфни капиляри и интралобуларни, междулобуларни и бронхиални плексуси на лимфни съдове, от които се образуват еферентните лимфни съдове. Чрез тези съдове лимфата се влива частично в бронхопулмоналните лимфни възли, както и в горните и долните трахеобронхиални, близо до трахеята, предните и задните медиастинални възли и по протежение на белодробния лигамент в горните диафрагмални възли, свързани с възлите на коремната кухина. кухина.

оперативен достъп. Широки междуребрени разрези и дисекция на гръдната кост - стернотомия. Достъпите с позицията на пациента на гърба се наричат ​​предни, на корема - задни, настрани - странични. При преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка или дъга на операционната маса.

Кожният разрез започва на нивото на хрущяла на третото ребро от парастерналната линия. Зърното е оградено с изрез отдолу при мъжете, а при жените - с млечната жлеза. Продължете разреза по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула се разрязват на слоеве - pectoralis major и serratus anterior. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. Освен това в съответното интеркостално пространство се дисектират междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра. Раната на гръдната стена се отглежда с един или два дилататора.

При заден достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните процеси на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се изрязват на слоеве, в долната половина - latissimus dorsi и serratus anterior. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на предварително резецираното ребро. В положение на пациента на здрава страна с лек наклон към гърба, разрезът започва от средноключичната линия на нивото на четвъртото-петото междуребрие и продължава по ребрата до задната аксиларна линия. Съседните части на големия гръден мускул и предния назъбен мускул се дисектират. Ръбът на мускула latissimus dorsi и лопатката се изтеглят назад. Междуребрените мускули, интраторакалната фасция и плеврата се разрязват почти от ръба на гръдната кост до гръбначния стълб, т.е. по-широко от кожата и повърхностните мускули. Раната се разрежда с два дилататора, които са взаимно перпендикулярни.

№ 33 Топография на плеврата и белите дробове. Сегментна структура на белите дробове. Пункция и дренаж на плевралната кухина.

Топография на плеврата и белите дробове. Сегментна структура на белите дробове - виж въпрос номер 32

Пункция и дренаж на плевралната кухина .

Показания: ексудативен плеврит, плеврален емпием, хидроторакс, хемоторакс, хилоторакс, спонтанен или травматичен пневмоторакс. Позицията на пациента, седнал на тоалетната маса. Главата и торса се накланят напред, а рамото от страната на пункцията се издърпва нагоре и напред, за да се разширят междуребрените пространства. Мястото за пункция за отстраняване на течност е седмото и осмото междуребрие между средната аксиларна и скапуларната линии. За изсмукване на въздух се прави пункция във втория или

трето междуребрие по средноключичната линия. Пункцията, като правило, се извършва под локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин (10-15 ml), който се използва за инфилтриране на гръдната стена на слоеве на мястото на предвидената пункция. За пункция се използва дълга и дебела игла, свързана със спринцовка с гумена тръба с дължина 10-15 см или кран. Директното свързване на иглата към спринцовката не трябва да се използва, тъй като това винаги заплашва въздухът от атмосферата да навлезе в плевралната кухина в момента, в който спринцовката е изключена. Посоката на инжектиране на иглата е перпендикулярна на кожата. На дълбочина 3-5 cm, в зависимост от дебелината на гръдната стена, често е възможно да се усети пункция на париеталната плевра. Когато изсмуквате въздух или течност от плевралната кухина, преди да откачите спринцовката, затегнете гумената тръба или затворете крана. В процеса на отстраняване на плевралното съдържимо понякога иглата е леко напреднала или отстранена, посоката й се променя.

№ 34 Топография на медиастинума. Съдове, нерви и нервни плексуси на задния медиастинум. Оперативен достъп до преден и заден медиастинум.

Медиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост и ретростерналната фасция, а отзад от гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция. Страничните граници са медиастиналната плевра и съседните листове на интраторакалната фасция. Долната граница на медиастинума се формира от диафрагмата и диафрагмалната фасция. На нивото на пресичането на хранопровода с аортата плевралните листове се отдалечават един от друг, но могат да се докоснат в пролуката между хранопровода и аортата. Условно се разделя на 4 отдела: горен, преден, среден и заден медиастинум. горен медиастинум включва всички образувания, разположени над условната равнина, начертана на нивото на горния ръб на корените на белите дробове: тимусна жлеза, брахиоцефални вени, vv. brachiocephalicae, горната част на горната празна вена, v. cava superior, аортна дъга, arcus aortae, Преден медиастинум разположен под условната равнина между тялото на гръдната кост и предната стена на перикарда; съдържа целулоза, шпори на интраторакалната фасция, в чиито листове, извън гръдната кост, има вътрешни гръдни съдове, перистернални, преперикардни и предни медиастинални лимфни възли. Среден медиастинум съдържа перикарда със сърцето, затворено в него и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмално-перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания , и лимфни възли. В задния медиастинум низходяща аорта, нечифтни и полунечифтни вени, vv. azygos et hemiazygos, симпатикови стволове, спланхични нерви, nn. splanchnici, блуждаещи нерви, хранопровод, торакален канал, лимфни възли, влакна и шпори на интраторакалната фасция, обграждащи медиастиналните органи и образуващи фасциално-клетъчни пространства.

За преден достъп пациентът се поставя по гръб. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и се фиксира в повдигнато положение върху специална стойка. Кожният разрез започва на нивото на хрущяла на третото ребро от парастерналната линия. Зърното е оградено с изрез отдолу при мъжете, а при жените - с млечната жлеза. Продължете разреза по протежение на четвъртото междуребрие до задната аксиларна линия. Кожата, тъканта, фасцията и части от два мускула се разрязват на слоеве - pectoralis major и serratus anterior. Ръбът на мускула latissimus dorsi в задната част на разреза се изтегля странично с тъпа кука. Освен това в съответното интеркостално пространство се дисектират междуребрените мускули, интраторакалната фасция и париеталната плевра. Раната на гръдната стена се отглежда с един или два дилататора.

За заден достъп пациентът се поставя по корем. Главата се завърта в посока, обратна на операцията. Разрезът започва по паравертебралната линия на нивото на спинозните процеси на III-IV гръдни прешлени, заобикаля ъгъла на лопатката и завършва съответно в средната или предната аксиларна линия на нивото на VI-VII ребро. . В горната половина на разреза подлежащите части на трапецовидния и ромбовидния мускул се изрязват на слоеве, в долната половина - latissimus dorsi и serratus anterior.

№ 35 Топография на кръвоносни съдове, нерви и нервни плексуси на медиастинума. рефлексни зони.

Брахиоцефални вени, горна празна вена . Дясната и лявата брахиоцефални вени се образуват зад съответните стерноклавикуларни стави чрез сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени.

Дясна брахиоцефална вена проектирана върху десния ръб на гръдната кост. Лявата брахиоцефална вена се проектира на нивото на прикрепване на хрущяла на I, по-рядко II ребра към нея. Преходът на дясната и лявата брахиоцефална вена в горната празна вена се проектира в десния край на гръдната кост на нивото на прикрепване на хрущяла на 1-во ребро към него (по-често стволът на горната празна вена излиза от десния ръб на гръдната кост с половината от диаметъра на съда). Проекцията на горната празна вена съответства на десния ръб на гръдната кост по протежение на I-III ребра. Брахиоцефалната и горната празна вена са заобиколени от клетъчна тъкан, в която са разположени лимфните възли.

Лява брахиоцефална вена отпред е покрита с тимусната жлеза или нейната заместваща тъкан, а отзад е в контакт с брахиоцефалния ствол и частично с лявата обща каротидна артерия. Дясната брахиоцефална и горната празна вена са покрити от тимусната жлеза и дясната медиастинална плевра. Отзад и отляво трахеята е в съседство с горната празна вена. Несдвоена вена се влива в задната, по-рядко в дясната стена на вената на нивото на средната трета от нейната дължина. Под нейното сливане горната празна вена е в съседство с корена на десния бял дроб. В тъканта зад горната куха вена преминава десният блуждаещ нерв, а по дясната му стена - десният диафрагмен нерв. аортна дъга, arcus aortae, е продължение на възходящата аорта, разположена интраперикардно, aorta ascendens. Началото на аортната дъга съответства на нивото на закрепване на хрущяла на II ребро към левия ръб на гръдната кост. Мястото на прехода на аортната дъга към нейната низходяща част се проектира отляво на нивото на IV гръден прешлен. Средната част на дъгата на аортата е покрита отпред от тимусната жлеза и мастната тъкан, в която са разположени лимфните възли. Задната повърхност на аортната дъга е в контакт с предната повърхност на трахеята, образувайки върху нея лека депресия. На нивото на прехода на аортната дъга в низходящата аорта зад нея е хранопроводът. Зад аортната дъга дясната белодробна артерия преминава към хилуса на десния бял дроб. Левият блуждаещ нерв е в съседство с лявата повърхност на дъгата, от която на нивото на долния ръб на дъгата се отклонява левият рецидивиращ ларингеален нерв, обгръщайки аортната дъга отдолу и отзад. Навън от блуждаещия нерв по предно-лявата повърхност на аортната дъга са левият диафрагмен нерв и придружаващата го vasa pericardiacophrenica. Големи клони се отклоняват от горния полукръг на аортната дъга: брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна и лявата субклавиална артерия. Брахиоцефалният ствол, truncus brachiocephalicus, е първият клон на аортната дъга, отклонява се малко вляво от средната линия и се разделя на дясната субклавиална и обща каротидна артерия.

Багажник на главата на рамото той се проектира върху дръжката на гръдната кост, от която е отделен от лявата брахиоцефална вена, стернохиоидния и стернотиреоидния мускул. По дясната стена на брахиоцефалния ствол е дясната брахиоцефална вена. Лявата обща каротидна артерия се отклонява от дъгата на аортата на 1,0-1,5 cm вляво и отзад до мястото на произход на брахиоцефалния ствол, пред началния участък на лявата субклавиална артерия. Низходящата част на аортата, pars descendens aortae, е продължение на аортната дъга и е разделена на гръдна, pars thoracica, и коремна, pars abdominalis, части. Коренът на левия бял дроб и левият блуждаещ нерв са в непосредствена близост до предната повърхност на аортата, а полуазиготната вена и левите интеркостални вени са отзад. Клоните на симпатиковия ствол и образуваните от тях плексуси са в съседство с външната повърхност на фасциалната обвивка на аортата. Хранопроводът и блуждаещият нерв са в непосредствена близост до предната дясна повърхност на аортата, а медиастиналната плевра е вдясно. Гръдният лимфен канал е в непосредствена близост до задната повърхност на аортата вдясно. Лимфните възли са разположени в периаортната тъкан. Гръдната част на аортата е заобиколена от фасциална мембрана, свързана с нейната адвентиция и образуванията около аортата: медиастинална плевра, превертебрална фасция, фиброзен перикард. Белодробният ствол, truncus pulmonalis, произхожда от нивото на прикрепване на хрущяла на третото ляво ребро към гръдната кост, а мястото на разделяне на дясната и лявата белодробна артерия съответства на нивото на горния ръб на хрущяла на второ ляво ребро. При излизане от дясната камера белодробният ствол се намира в перикардната кухина отпред и отляво на възходящата аорта.

нерви. Блуждаещи нерви. Десният блуждаещ нерв, когато преминава в гръдната кухина, лежи пред дясната субклавиална артерия, на това ниво десният рецидивиращ ларингеален нерв се отклонява от него, n. laryngeus recurrens, обгръщащ субклавиалната артерия отдолу и отзад. Отива зад дясната брахиоцефална и горната празна вена, дава клонове на езофагеалния плексус и преминава заедно с хранопровода в коремната кухина. Левият блуждаещ нерв преминава пред началния участък на лявата субклавиална артерия, зад лявата брахиоцефална вена, по протежение на лявата страна на аортната дъга, където левият рецидивиращ ларингеален нерв се отклонява от него, обгръщайки аортната дъга отдолу и отзад. След заминаването на рецидивиращия ларингеален нерв левият блуждаещ нерв преминава в пролуката между аортната дъга и лявата белодробна артерия.

Блуждаещите нерви образуват езофагеалния плексус, свързан със симпатиковите стволове и гръбначните нерви. Симпатичните стволове, trunci symphatici, в гръдната област се образуват от 11-12 гръдни възли, ganglia thoracica, свързани с междуганглионарни клони, и са разположени в листовете на превертебралната фасция на повърхността на главите на ребрата. Симпатичният ствол се простира отпред на междуребрените съдове, навън от нечифтните (вдясно) и полу-нечифтните (вляво) вени. Клоните на симпатиковия ствол, заедно с блуждаещите нерви, участват в образуването на нервните плексуси на гръдната кухина, дават свързващи клонове към междуребрените нерви, образуват големи и малки спланхични нерви, n. splanchnicus major (от V-IX гръдни възли) и n. splanchnicus minor (от X-XI гръдни възли).

Нервните плексуси са рефлексогенни зони на гръдната кухина. Клоновете от симпатиковите стволове, блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви към тъканта на медиастинума образуват множество връзки, които са неравномерно разположени, концентрирайки се в определени области във формата

нервни плексуси, които също съдържат нервни клетки и нервни възли.

Основните плексуси са :

1) повърхностен ляв кардиопулмонален плексус. Клонове се отклоняват от плексуса към аортната дъга, сърцето и перикарда, левия бял дроб;

2) дълбок десен кардиопулмонален плексус. Клонове се отклоняват от плексуса към аортната дъга, перикарда, десния бял дроб;

3) езофагеалният плексус дава клонове на хранопровода, белите дробове;

4) превертебрален плексус. Сплитът се образува главно от клонове на симпатиковите стволове.

№ 36 Топография на сърцето и перикарда. Топография на гръдната аорта. Перикардна пункция.

перикард - затворена торбичка, която обгражда сърцето, възходящата аорта, докато премине в дъгата, белодробния ствол до мястото на разделянето му, устието на кухите и белодробните вени. Състои се от външния фиброзен перикард, pericardium fibrosum, и серозния перикард, pericardium serosum, в който се разграничават париеталната плоча, lamina parietalis, и висцералната плоча, или епикарда, lamina visceralis (epicardium). Париеталната плоча на серозния перикард преминава във висцералния слой - епикарда. Между париеталните и висцералните (епикардни) пластини на перикарда има серозна перикардна кухина, cavitas pericardialis, в която има малко количество серозна течност. Области на сърцето, непокрити от перикарда: задната повърхност на лявото предсърдие в областта, където белодробните вени се вливат в него и част от задната повърхност на дясното предсърдие между устията на празната вена.

1. Форма и вид на гърдите

Целта на изследването е да се определят статико-динамичните характеристики на гръдния кош, както и параметрите на външното дишане. За да направите това, определете формата на гърдите (правилна или неправилна); тип гръден кош (нормостеничен, хиперстеничен, астеничен, емфизематозен, паралитичен, рахитичен, фуниевиден, навикуларен); симетрия на двете половини на гърдите; симетрия на дихателните екскурзии на двете половини на гръдния кош; изкривяване на гръбначния стълб (кифоза, лордоза, сколиоза, кифосколиоза); респираторна екскурзия на гръдния кош на нивото на IV ребро. Формата на гръдния кош може да бъде правилна и неправилна (при заболявания на белите дробове, плеврата, както и при рахит, травма на гръдния кош и гръбначния стълб, костна туберкулоза).

Разграничават се следните видове гърди:

нормостеничен тип се наблюдава при лица с нормостенично телосложение. Предно-задните размери на гръдния кош са в правилно съотношение със страничните размери, супраклавикуларните и подключичните ямки са умерено изразени, ребрата в страничните части са умерено наклонени, лопатките не прилягат плътно към гръдния кош, епигастралният ъгъл е прав;

астеничен тип се наблюдава при лица с астенично телосложение. Гръдният кош е удължен поради намаляване на предно-задните и страничните размери, понякога плоски, супраклавикуларни и подключични пространства потъват, ребрата в страничните участъци придобиват по-вертикално положение, лопатките изостават зад гърдите, мускулите на раменния пояс са слабо развити, ръбът на X реброто е свободен и лесно се определя при палпация, епигастралният ъгъл е остър;

хиперстеничният тип се наблюдава при лица с хиперстенично телосложение. Гръдният кош е скъсен, предно-задните размери се доближават до страничните, супраклавикуларните ямки са изгладени, ребрата в страничните участъци стават хоризонтални, междуребрените пространства са стеснени, лопатките прилягат плътно към гърдите, епигастралният ъгъл е тъп;

емфизематозен (бъчвообразен) гръден кош, при който размерите на предно-задния и страничния диаметър се приближават един към друг, в резултат на което формата на гръдния кош прилича на варел (широк и къс); ребрата са разположени хоризонтално, супраклавикуларната и подклавиалната ямка не се разграничават, лопатките са много близо до гръдния кош и почти не са контурирани, епигастралният ъгъл е тъп. Наблюдава се при емфизем и по време на пристъп на бронхиална астма;

паралитичният гръден кош прилича на астеничен (удължен и сплескан). Предно-задните размери са много по-малки от напречните, ключиците са рязко очертани, супраклавикуларните и субклавиалните пространства се отдръпват. Лопатките рязко изостават зад гърдите, епигастралният ъгъл е остър. Паралитичен гръден кош се наблюдава при пациенти с туберкулоза, хронични заболявания на белите дробове и плеврата, със синдром на Марфан, при недохранени хора;

рахитичен гръден кош (кил) - така наречените пилешки гърди, при които предно-задният размер е рязко увеличен поради изпъкналата напред гръдна кост под формата на кил, а също така има отчетливи удебеления в преходните точки на крайбрежните хрущяли в кост ("рахитни мъниста");

фуниевидният гръден кош има фуниевидна депресия или депресия в долната трета на гръдната кост и мечовидния процес. Тази форма на гръдния кош се наблюдава при обущарите поради постоянния натиск на обувката, опряна в долната част на все още гъвкавата гръдна кост („обущарски гръден кош“);

навикуларният гръден кош има навикуларна продълговата депресия в средната и горната част на гръдната кост (със сирингомиелия). Освен това се оценяват параметрите на дишането: как диша пациентът - през носа или през устата; тип дишане: гръдно (ребрено), коремно (диафрагмално или смесено); ритъм на дишане (ритмичен или аритмичен); дълбочина на дишане (повърхностно, средно дълбоко, дълбоко); дихателна честота (брой вдишвания в минута).

Симетрия на дихателните екскурзии на гръдния кош. Обърнете внимание на движението на ъглите на лопатката по време на дълбоко вдишване и издишване. Асиметрията на дихателните екскурзии може да бъде резултат от плеврит, хирургични интервенции, набръчкване на белия дроб. Асиметрията на гръдния кош може да бъде свързана с увеличаване на белодробния обем (поради натрупване на течност или въздух в плевралната кухина) и с неговото намаляване (поради развитие на плеврални сраствания, ателектаза (колапс) на белия дроб или неговия лоб). ). Измерването на максималната обиколка и оценката на дихателните екскурзии на гръдния кош се извършва чрез измерване на обиколката на гръдния кош със сантиметърна лента на височината на максимално вдъхновение, докато лентата е разположена зад ъглите на лопатките. Дихателната екскурзия на гръдния кош се определя чрез измерване на обиколката на гръдния кош на височината на вдишване и издишване. Намалява при наличие на плеврални усложнения (след прекаран плеврит, пневмония), емфизем, затлъстяване. Деформацията на гръдния кош може да се прояви чрез неговото прибиране или изпъкване във всяка област, развиваща се в резултат на заболявания на белите дробове и плеврата. Ретракцията може да е резултат от свиване (фиброза) или колапс (ателектаза) на белия дроб. Едностранното изпъкване или разширяване на гръдния кош може да се дължи на натрупване на течност в плевралната кухина (хидроторакс) или въздух (пневмоторакс). При изследване се обръща внимание на симетрията на дихателните движения на гръдния кош. Лекарят трябва да постави ръцете си върху задната повърхност на гръдния кош отляво и отдясно и да помоли пациента да направи няколко дълбоки вдишвания и издишвания. Изоставането на всяка половина на гръдния кош може да бъде резултат от увреждане на плеврата (сух и ефузионен плеврит) и белите дробове (пневмония, ателектаза). Равномерното намаляване и дори липсата на респираторни екскурзии от двете страни е характерно за белодробния емфизем.

Оценка на параметрите на дишането:Дишането през носа обикновено се наблюдава при здрав човек. Дишане през устата се наблюдава при патологични състояния в носната кухина (ринит, етмоидит, полипоза, изкривяване на носната преграда). Гръден тип дишане обикновено се наблюдава при жените, коремен (диафрагмен) - при мъже.

Ритъм на дишане:при здрав човек се наблюдават еднакви дихателни движения, неравномерни дихателни движения се появяват при кома, агония и мозъчно-съдов инцидент.

Дълбочина на дишане:повърхностно дишане се среща при интеркостална невралгия, белодробни заболявания с участието на плеврата в процеса, дишане със средна дълбочина се среща при здрав човек, дълбоко при спортисти.

Измерването на дихателната честота се извършва чрез преброяване на броя на дихателните движения за 1 минута, незабележимо за пациента, за което ръката се поставя върху повърхността на гръдния кош. При здрав човек броят на дихателните движения за 1 минута е 12-20. При церебрален оток и кома се наблюдава намаляване на броя на дихателните движения до 12 или по-малко (брадипнея). Учестено дишане (над 20) се наблюдава при нарушение на функцията на външното дишане, както и при наличие на пречки за нормалното дишане (асцит, метеоризъм, счупени ребра, заболявания на диафрагмата).

Костната основа на сегмента е представена от ребра, а мускулната основа е представена от външни и вътрешни междуребрени мускули, невроваскуларната част се състои от междуребрените нерви и междуребрените съдове: отгоре надолу - вена, артерия,. нерв. Сегментите на гръдния кош са покрити с меки тъкани отвътре и отвън.

Топография:кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция, гръдна фасция, мускули (pectoralis major или serratus anterior или мускул на latissimus dorsi), гръдна фасция, гръден сегмент, интраторакална фасция, тъкан (преплеврална, параплеврална, плеврална), костална плевра.

Лечение на гноен плеврит:.

Пункция на плевралната кухина.

Пасивен дренаж по Булау.

активно засмукване.

радикални операции.

Пункция на плевралната кухина:в 7-8 междуребрие. по скапуларната или задната аксиларна линия по горния ръб на реброто се прави пункция на гръдната стена с дебела игла, свързана с къса гумена тръба, която се затяга след отстраняване на всяка порция гной.

Пасивен дренаж, според Булау:в плевралната кухина или пункция в 6-7 междуребрието (при възрастни с резекция на реброто, но със запазване на периоста), дренажна тръба се вкарва по средната аксиларна линия с помощта на торакар, свързан с буркана от Бобров апарат, гнойта се влива в буркана според закона на комуникиращите съдове.

Активно засмукване:т.е., но водоструйна помпа е прикрепена към къса тръба, гной изтича под въздействието на отрицателно налягане в системата, равно на 10-40 cm воден стълб.

46 Топография на диафрагмата

На дясната средна линия куполът на диафрагмата е разположен на нивото на 4-то ребро, а на лявата средна линия - по протежение на 5-то ребро. Диафрагмата е покрита със серозни мембрани. От страната на gr кухината е покрита с диафрагмална плевра и частично с перикард. От страната на коремната кухина диафрагмата е покрита от париеталния перитонеум. Централната част на диафрагмата е представена от центъра на сухожилията. Мускулната част на диафрагмата се състои от 3 части: гръдна кост, костална, лумбална. Стерналната част започва от задната част на мечовидния процес. Вляво от мечовидния израстък между гръдната кост и ребрените части има празнина (описана от Larrey) - левия стернокостален маншет. Вдясно от мечовидния процес, между гръдната кост и крайбрежните части на диафрагмата, има подобна празнина (описана от Morgagni) - десния ребрено-стернален триъгълник. През всеки от процепите преминава вътрешната гръдна артерия. Лумбалната част на диафрагмата е представена от мощни мускулни снопове, образуващи 3 чифта крака: вътрешни, междинни, странични. Вътрешни краказапочвайки от предно-страничната линия на телата на 1-4 лумбални прешлени. Насочвайки се нагоре, вътрешните крака се събират, образувайки 2 дупки. Първият е на нивото на 7-1 прешлен и зад аортата. Вторият е на ниво 11гр и се нарича хранопровод. Междинни кракапо-къс и започващ от страничната линия на тялото 2-ри гръбначен пояс. Странични кракаоще по-къси, те могат да започват от страничната повърхност на тялото на първия или втория гръбначен пояс. Низходящата аорта преминава през аортния отвор, а гръдният канал преминава отзад и вдясно. През езофагеалния отвор кухината напуска хранопровода с блуждаещи нерви. Отляво между вътрешните и междинните крака има полу-несдвоена вена, целиакични нерви. Вдясно, между подобни крака, има несдвоена вена и спланхични нерви. Симпатичният ствол преминава между междинните и страничните крака отляво и отдясно. Между реберните и поясните части на диафрагмата има 2 наклонени шапки (описани от Bochdalik) - лумбално-ребрени маншети. Вдясно от средната линия, в центъра на сухожилието на диафрагмата, има отвор, през който преминава долната празна вена. Вдясно от този отвор клоните на десния диафрагмен нерв преминават през центъра на сухожилията.

А. първо междуребрие

Б. второ междуребрие

В. трето междуребрие

D. + пето междуребрие

E. седмо междуребрие

В кой слой на гръдната стена се намира интеркосталният нервно-съдов сноп?

А. под гръдната фасция

Б. + между междуребрените мускули

В. в параплевралната тъкан

Г. под повърхностна фасция

Д. между различни тъкани в зависимост от участъците на гръдната стена

Какво представлява интеркосталната (междумускулна) празнина?

А. празнината между големите и малките гръдни мускули

Б. + празнината между външните и вътрешните междуребрени мускули

C. празнина между предния зъбец и външните междуребрени мускули

D. празнината между latissimus dorsi и външния мускул

Д. няма такъв термин

От коя артерия се разклонява вътрешната гръдна артерия?

А. от подмишницата

Б. + от субклавиален

C. от външната каротидна артерия

Г. от аортната дъга

Д. от брахиоцефалния ствол

В кой слой на гръдната стена се намира вътрешната гръдна артерия?

А. в субпекторалната тъкан

Б. между междуребрените мускули

В. между вътрешните междуребрени мускули и напречния мускул на гръдния кош

D. + между fascia endothoracica и париетална плевра +

Д. под малкия гръден мускул

В каква позиция на пациента се извършва пункцията на плевралната кухина с дифузен процес?

А. легнал на ваша страна

Б. легнал по корем

Г. в полуседнало положение

Д. позицията на пациента няма значение

При свободен излив в плевралната торбичка на какво ниво се прави пункцията?

А. на нивото на горния ръб на излива

Б. в центъра на излива

S. + в седнало положение с огънат торс

Г. изборът на ниво няма значение

E. над горния ръб на течността

На кой ръб на реброто е поставена иглата по време на пункцията на плевралната кухина?

А. + близо до горния ръб на реброто

Б. по долния ръб на реброто

В. в средата на междуребрието

Г. някоя от горните точки

Д. изборът на точка зависи от пункцията в предното или задното междуребрие

Как се дисектира периоста при субпериостална резекция на ребрата?

A.P - преносно

Б. дъгообразен

C.линеен разрез

D.напречно сечение

E. + H - в преносен смисъл

Какъв анатомичен слой на гръдната стена трябва да бъде увреден, за да се нарече раната проникваща?

Б. кожата и подкожната мастна тъкан

В. кожа, подкожна мастна тъкан и мускули

D. + всички горепосочени слоеве и интраторакална фасция

Д. кожа, подкожна мастна тъкан и собствена фасция

Кой орган се намира на границата между предно-заден медиастинум?

Б. + хранопровод

С. трахея и главни бронхи

D. тимус

E. нито един от тези органи не разделя предния и задния медиастинум

Къде са остатъците от тимуса, заобиколен от фибри?

А. В горната част на предния медиастинум

Б. в долната част на предния медиастинум

В. + в горната част на задния медиастинум

Г. в долната част на задния медиастинум

Д. на границата на предния и задния медиастинум

Колко клона обикновено произхождат от аортната дъга?

Какви анатомични елементи са в непосредствена близост до тъканта около тимусната жлеза?

А. + низходяща аорта и хранопровод

В. брахиоцефални вени, аортна дъга и перикард

В. симпатиков ствол и получифтна вена

Г. корен на белия дроб

E. торакален канал

Кой орган е в съседство с горната празна вена отзад?

Б. хранопровод

В. перикард и сърце

D. + тимус

Д. аортна дъга

Кое анатомично образувание е разположено по дясната стена на горна празна вена?

А. корен на десния бял дроб

Б. + десен блуждаещ нерв

В. десен диафрагмен нерв

D. торакален канал

E. десен симпатичен ствол

В коя стена на горната куха вена най-често се влива нечифтната вена?

А. отзад

Б. отпред

S. + надясно

Г. наляво

В. няма определено място на сливане

Къде се проектира началният участък на възходящата аорта?

А. нивото на прикрепване на хрущяла на 1-во ребро към левия ръб на гръдната кост

B. + ниво на прикрепване на хрущяла 2 ребра към левия ръб на гръдната кост

C. ниво на прикрепване на хрущяла 3 ребра към левия ръб на гръдната кост

Г. ниво на прикрепване на хрущяла 4 ребра към левия ръб на гръдната кост

E. нивото на прикрепване на хрущяла на 5-то ребро към левия ръб на гръдната кост

Какви нерви са разположени на предната повърхност на аортната дъга?

А. + десен блуждаещ нерв

Б. ляв блуждаещ нерв

В. ляв диафрагмен нерв

D. десен диафрагмен нерв

Д. ляв симпатичен ствол

Какви методи за пункция на перикардната кухина са най-безопасни?

A. + Метод на Larrey

Б. Метод на Марфан

C. Метод на Delafoy

Метод на Д. Кушман

Методът на Е. Пирогов

Какво се разбира под термина "артериална лигатура през цялото време"?

А. лигиране на артерията на разстояние 2-3 cm под мястото на нейното увреждане

B. + лигиране на артерията в проксималния крайник

C. лигиране на артерия извън раната в рамките на здрава тъкан

D. лигиране на артерия заедно с вена

E. фиксиране на временен артериален шънт с лигатури

Какво е директен артериален достъп?

А. права кройка

Б. разрез, ориентиран по надлъжната ос на крайника

C. + достъп стриктно по проекционната линия на артерията

Д. достъп извън проекционната линия

E.достъп, който не е свързан с необходимостта да се избутат мускулите

Какво е заобиколен достъп до артерия?

А. достъп през хода на нервно-съдовия сноп

В. достъп, свързан с необходимостта от разгъване на мускулите

C. + достъп извън проекционната линия

Г. достъп, свързан с необходимостта от намаляване на мускулите

Д. достъп до артерия, минаваща в друга област

Увреждане на междуребрените нерви, придружено от синдром на остра болка. Характеризира се с пароксизмална стрелкаща или пареща болка в едно или повече междуребрия, преминаващи от гръбначния стълб към гръдната кост. Диагнозата се основава на оплаквания и обективен преглед на пациента, за изключване / откриване на патология на гръбначния стълб и вътрешните органи се извършва допълнително изследване с помощта на рентгенови лъчи, компютърна томография, ендоскопия на стомашно-чревния тракт. Основните направления на терапията са етиотропно, противовъзпалително, невропротективно и физиотерапевтично лечение.

Главна информация

Интеркосталната невралгия е синдром на болка, свързан с увреждане на междуребрените нерви от всякаква етиология (поради нарушение, дразнене, инфекция, интоксикация, хипотермия и др.). Интеркосталната невралгия може да се появи при хора от всички възрасти, включително деца. Най-често се наблюдава при възрастни. Най-честата е интеркостална невралгия, причинена от остеохондроза на гръбначния стълб с радикуларен синдром или междупрешленна херния на гръдния регион, както и причинена от херпес зостер. В някои случаи интеркосталната невралгия действа като "сигнален агент" за сериозни заболявания на структурите, които образуват гръдния кош, или органи, разположени вътре в него (например плеврит, тумори на гръбначния мозък, гръдния кош и медиастинума). В допълнение, левостранната интеркостална невралгия може да имитира сърдечна патология. Поради разнообразието на етиологията на невралгията на интеркосталния нерв, лечението на пациентите не се ограничава до клиничната неврология, а често изисква участието на сродни специалисти - вертебролози, кардиолози, онколози, пулмолози.

Анатомия на междуребрените нерви

Интеркосталните нерви са смесени, съдържат двигателни, сензорни (сензорни) и симпатикови влакна. Те произхождат от предните клонове на гръбначните коренчета на гръдните сегменти на гръбначния мозък. Има общо 12 двойки междуребрени нерви. Всеки от нервите преминава в междуребрието под ръба на съответното му ребро. Нервите на последната двойка (Th12) преминават под 12-то ребро и се наричат ​​хипохондрия. В областта от изхода на гръбначния канал до ребрените ъгли междуребрените нерви са покрити от париеталната плевра.

Интеркосталните нерви инервират мускулите и кожата на гръдния кош, предната стена на корема, млечната жлеза, крайбрежно-диафрагмалната част на плеврата, перитонеума, облицоващ предно-страничната повърхност на коремната кухина. Сетивните клонове на съседни интеркостални нерви се разклоняват и се свързват помежду си, осигурявайки кръстосана инервация, при която областта на кожата се инервира от един главен интеркостален нерв и отчасти над и под лежащия нерв.

Причини за междуребрена невралгия

Увреждането на междуребрените нерви може да има възпалителен характер и да бъде свързано с предишна хипотермия или инфекциозно заболяване. Най-честата невралгия с инфекциозна етиология е интеркосталната невралгия с херпесна инфекция, т.нар. херпес. В редица случаи увреждането на нервите е свързано с нараняване поради натъртвания и фрактури на ребрата, други наранявания на гръдния кош и наранявания на гръбначния стълб. Невралгията може да възникне поради компресия на нервите от междуребрените мускули или мускулите на гърба по време на развитието на мускулно-тонични синдроми, свързани с прекомерна физическа активност, работа с неудобна поза, рефлексна импулсация при наличие на плеврит, синдром на хронична вертеброгенна болка.

Различни заболявания на гръбначния стълб (спондилоза на гръдния кош, остеохондроза, междупрешленна херния) често причиняват дразнене или компресия на междуребрените нерви в точката на излизане от гръбначния канал. В допълнение, патологията на междуребрените нерви е свързана с дисфункция на костовертебралните стави при артроза или посттравматични промени в последните. Фактори, предразполагащи към развитието на невралгия на междуребрените нерви, са деформациите на гръдния кош и изкривяването на гръбначния стълб.

В някои случаи междуребрената невралгия възниква в резултат на компресия на нервите от нарастващ доброкачествен тумор на плеврата, неоплазма на гръдната стена (хондрома, остеома, рабдомиома, липома, хондросаркома), аневризма на низходящата гръдна аорта. Подобно на други нервни стволове, междуребрените нерви могат да бъдат засегнати при излагане на токсични вещества, хиповитаминоза с дефицит на витамин В.

Симптоми на интеркостална невралгия

Основният симптом е внезапна едностранна проникваща остра болка в гърдите (торакалгия), която преминава по междуребрието и обхваща торса на пациента. Пациентите често го описват като "лумбаго" или "преминаване на електрически ток". В същото време те ясно показват разпространението на болката по междуребрието от гръбначния стълб до гръдната кост. В началото на заболяването торакалгията може да бъде по-малко интензивна под формата на изтръпване, след това болката обикновено се засилва, става непоносима. В зависимост от местоположението на засегнатия нерв, болката може да се излъчва към лопатката, сърцето, епигастричния регион. Синдромът на болката често е придружен от други симптоми (хиперемия или бледност на кожата, локална хиперхидроза) поради увреждане на симпатиковите влакна, които изграждат междуребрения нерв.

Характерни са повтарящи се болезнени пароксизми с продължителност от няколко секунди до 2-3 минути. По време на атака пациентът замръзва и задържа дъха си, докато вдишва, тъй като всякакви движения, включително дихателната екскурзия на гръдния кош, причиняват повишена болка. Страхувайки се да провокират нов болезнен пароксизъм, в междупристъпния период пациентите се опитват да избягват резки завои на торса, дълбоки вдишвания, смях, кашлица и др. В периода между болезнените пароксизми по междуребрието могат да се отбележат парестезии - субективна чувствителност усещания под формата на гъделичкане, пълзене.

При херпетична инфекция междуребрената невралгия е придружена от кожни обриви, които се появяват на 2-4-ия ден от торакологията. Обривът се локализира върху кожата на междуребрието. Това са малки розови петна, които след това се трансформират във везикули, които изсъхват с образуването на корички. Типичен сърбеж, който се появява още преди появата на първите елементи на обрива. След отзвучаване на заболяването на мястото на обрива остава временна хиперпигментация.

Диагностика на междуребрена невралгия

Неврологът може да установи наличието на невралгия на междуребрените нерви въз основа на характерни оплаквания и данни от прегледа. Прави впечатление анталгичната поза на пациента: в стремежа си да намали натиска върху засегнатия интеркостален нерв, той накланя торса към здравата страна. Палпацията в засегнатото междуребрие провокира появата на типичен болезнен пароксизъм, тригерните точки се откриват в долния ръб на съответното ребро. Ако са засегнати няколко интеркостални нерва, по време на неврологичен преглед може да се определи зона на намаляване или загуба на чувствителност на съответната област на кожата на тялото.

Клиничната диференциация на синдрома на болката е важна. Така че, с локализирането на болката в сърдечната област, е необходимо да се разграничат от синдрома на болката при сърдечно-съдови заболявания, предимно от ангина пекторис. За разлика от последната, интеркосталната невралгия не се спира чрез прием на нитроглицерин, тя се провокира от движения в гръдния кош и палпация на междуребрените пространства. При ангина пекторис болковият пристъп има компресивен характер, провокиран от физическа активност и не е свързан с обръщане на тялото, кихане и др. За да се изключи недвусмислено коронарна болест на сърцето, пациентът се подлага на ЕКГ, ако е необходимо, консултация с показан е кардиолог.

При увреждане на долните интеркостални нерви синдромът на болката може да имитира заболявания на стомаха (гастрит, стомашна язва) и панкреаса (остър панкреатит). Патологията на стомаха се характеризира с по-дълъг и по-малко интензивен пароксизъм на болката, обикновено свързан с приема на храна. При панкреатит се наблюдават и поясни болки, но те обикновено са двустранни по природа, свързани с храната. За да се изключи патологията на стомашно-чревния тракт, могат да се предписват допълнителни изследвания: определяне на панкреатичните ензими в кръвта, гастроскопия и др. Ако междуребрената невралгия се появи като симптом на гръдния ишиас, тогава се появяват болезнени пароксизми на фона на постоянна тъпа болка в гърба, намаляваща при разтоварване на гръбначния стълб в хоризонтално положение. За да се анализира състоянието на гръбначния стълб, се извършва рентгеново изследване на гръдния кош, при съмнение за междупрешленна херния се извършва ЯМР на гръбначния стълб.

Интеркостална невралгия може да се наблюдава при някои белодробни заболявания (ТОРС, плеврит, рак на белия дроб). За да се изключи / идентифицира такава патология, се извършва рентгенография на гръдния кош и, ако е показано, компютърна томография.

Лечение на интеркостална невралгия

Провежда се комплексна терапия, насочена към елиминиране на причинната патология, спиране на торакалгията, възстановяване на засегнатия нерв. Един от основните компоненти е противовъзпалителната терапия (пироксикам, ибупрофен, диклофенак, нимезулид). При синдром на силна болка лекарствата се прилагат интрамускулно, терапията се допълва от терапевтични интеркостални блокади с въвеждането на локални анестетици и глюкокортикостероиди. Спомагателно средство за облекчаване на болката е назначаването на седативи, които намаляват болката чрез повишаване на прага на възбудимост на нервната система.

Етиотропната терапия зависи от генезиса на невралгията. Така че, при херпес зостер са показани антивирусни средства (фамцикловир, ацикловир и др.), Антихистаминови лекарства и локално приложение на антихерпетични мехлеми. При наличие на мускулно-тоничен синдром се препоръчват мускулни релаксанти (тизанидин, толперизон хидрохлорид). При компресия на междуребрения нерв на изхода от гръбначния канал поради остеохондроза и изместване на прешлените може да се извърши мека мануална терапия или спинална тракция за облекчаване на компресията. Ако компресията на нерв е причинена от тумор, се обмисля хирургично лечение.

Успоредно с етиотропната и противовъзпалителната терапия се провежда невротропно лечение. За да се подобри функционирането на засегнатия нерв, се предписва интрамускулно приложение на витамини от група В и аскорбинова киселина. Лекарствената терапия успешно се допълва от физиотерапевтични процедури: ултрафонофореза, магнитотерапия, UHF, рефлексотерапия. При херпес зостер локалното ултравиолетово лъчение върху областта на обривите е ефективно.

Прогноза и профилактика на интеркостална невралгия

Като цяло, при адекватно лечение, невралгията на междуребрените нерви има благоприятна прогноза. Повечето пациенти имат пълно възстановяване. В случай на херпетична етиология на невралгията са възможни рецидиви. Ако интеркосталната невралгия е упорита и не подлежи на терапия, трябва внимателно да се преразгледа идеята за нейната етиология и пациентът да се изследва за наличие на дискова херния или туморен процес.

Мерките за превенция са навременно лечение на заболявания на гръбначния стълб, предотвратяване на неговите изкривявания, адекватна терапия за наранявания на гръдния кош. Най-добрата защита срещу херпесна инфекция е високото ниво на имунитет, което се постига чрез здравословен начин на живот, втвърдяване, умерена физическа активност, дейности на открито.