- остро (по-рядко подостро, хронично) възпаление в апендикса (апендикса). Апендицитът при деца протича с коремна болка, еднократно или двукратно повръщане, чести изпражнения, температурна реакция, намалена активност и тревожност. Диагнозата включва палпация на корема, ректално дигитално изследване; изследване на общия анализ на кръвта и урината; Ултразвук, рентгенова снимка или компютърна томография на корема; диагностична лапароскопия. Откриването на апендицит изисква апендектомия, за предпочитане лапароскопска.

Главна информация

Някои инфекциозни заболявания (коремен тиф, йерсиниоза, туберкулоза, амебиаза) могат независимо да причинят апендицит. Предразполагащи и провокиращи фактори могат да бъдат преяждане, бедна на фибри и богата на захар диета, запек, хелминтози (аскаридоза при деца), гастроентерит, дисбактериоза.

Класификация

Според морфологичната класификация се разграничават прост (катарален), деструктивен апендицит и емпием на апендикса. От своя страна деструктивният апендицит може да бъде флегмонозен или гангренозен (и в двата случая - с или без перфорация). Апендицитът при деца не винаги води до перфорация на апендикса; в някои случаи има случаи на спонтанно възстановяване.

Апендиксът при деца може да бъде разположен в дясната или лявата илиачна област, субхепатално, тазово или ретроцекално пространство. Последните проучвания показват, че децата могат да развият както остър, така и хроничен рецидивиращ апендицит.

Симптоми на апендицит при деца

Клиничната картина на острия апендицит е изключително разнообразна и зависи от възрастта на детето, локализацията на апендикса и морфологичния стадий на възпалението.

Най-ранният признак на апендицит е болката, която в класическия случай се локализира в епигастралната или пъпната област и след това се измества към проекцията на апендикса (обикновено дясната илиачна област). При ретроцекалното местоположение на апендикса болката се определя в долната част на гърба, с субхепаталното местоположение - в десния хипохондриум, с тазовата област - в супрапубисната област. По-големите деца лесно посочват локализацията на болката. Преобладаващите симптоми на апендицит при малко дете са безпокойство, плач, нарушение на съня, придърпване на краката към стомаха и съпротива при изследване.

Болката при апендицит почти винаги се комбинира с отказ от хранене. Патогномоничен признак на апендицит е повръщането: веднъж или два пъти при по-големи деца или многократно при бебета. При апендицит при деца може да се забележи задържане на изпражненията; при малки деца, като правило, изпражненията стават по-чести и течни с примес на слуз (диариен апендицит), поради което може бързо да настъпи дехидратация.

Телесната температура се повишава до субфебрилни или фебрилни стойности (38-40 ° C). За децата от по-старата възрастова група е типичен симптомът на "ножица", проявяващ се с несъответствие между температурата и пулса. Повишеното уриниране (полакиурия) обикновено се наблюдава при тазовата локализация на апендикса.

При катарален апендицит езикът на детето е мокър, с покритие в областта на корена; с флегмонен апендицит - езикът също остава мокър, но цялата му повърхност е покрита с бяло покритие; с гангренозен апендицит - езикът е сух и напълно покрит с бяло покритие.

Острият апендицит може да бъде усложнен от перфорация на процеса, перитонит, периапендикуларен инфилтрат или апендикуларен абсцес, чревна непроходимост, сепсис.

Хроничният апендицит е по-рядък при деца, отколкото при възрастни. Придружава се от повтарящи се пристъпи на болка в дясната илиачна област с гадене и треска.

Диагностика

Разпознаването на апендицит изисква физикално, лабораторно и, ако е необходимо, инструментално изследване на детето.

Палпацията на корема при дете е придружена от мускулно напрежение и остра болка в илиачната област, положителни симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin - Blumberg, Voskresensky). При малки деца изследването се извършва по време на физиологичен или медикаментозен сън. При диагностични затруднения се извършва ректално дигитално изследване, което разкрива надвисване и болезненост на предната стена на ректума, наличието на инфилтрат и друга патология се изключва.

В общия кръвен тест се определя левкоцитоза 11-15x10 9 / l и изместване на левкоцитната формула вляво. Анализът на урината може да разкрие реактивна левкоцитурия, хематурия и албуминурия. За момичета във фертилна възраст програмата за преглед включва тест за бременност и консултация с детски акушер-гинеколог.

При провеждане на ултразвук на коремната кухина при деца е възможно да се открие разширен (повече от 6 см в диаметър) апендикс, наличие на свободна течност в дясната илиачна ямка; при перфорация на апендикса се открива периапендикуларен флегмон. При по-малки деца се използва електромиография на предната коремна стена за откриване на защитно мускулно напрежение.

Ако има неяснота в интерпретацията на клиничните и физикалните данни, може да се наложи детето да извърши рентгеново или компютърно сканиране на коремната кухина. При хроничен апендицит при деца с диференциално-диагностична цел може да се извърши фиброгастродуоденоскопия, екскреторна урография, ултразвук на тазовите органи, сигмоидоскопия, копрограма, фекален анализ за дисбактериоза и яйца от глисти, бактериологично изследване на изпражненията. Диагностичната лапароскопия, като правило, се превръща в терапевтична.

Основните прояви на остър апендицит:

1. болка - локална в дясната илиачна област, която се появява първо в епигастралната област (симптом на Кохер)

2. гадене и повръщане

3. разстройство на изпражненията, причинено от пареза на червата поради разпространението на възпалителния процес в перитонеума.

4. повишаване на телесната температура до С

5. Болка и мускулно напрежение при повърхностна палпация

6. апендикуларни симптоми (Rovzig, Sitkovsky, Shchetkin-Blumberg, Bartomier-Mikhelson, Voskresensky, Obraztsov)

Rovziga - по време на палпация в лявата илиачна област и едновременно натиск върху низходящото дебело черво, газовото налягане се предава в илеоцекалната област, което е придружено от болка.

Sitkovsky - когато пациентът е разположен от лявата страна, се появява болка в илеоцекалната област.

Воскресенски - когато дланта се държи бързо по предната коремна стена (над ризата) от десния ребрен ръб надолу, пациентът изпитва болка.

Bartomier-Michelson - болка при палпация на цекума, утежнена от позицията от лявата страна.

Образцова - при повдигане на десния крак, изправен в колянната става и едновременно натискане на цекума, болката се засилва.

Shchetkin-Blumberg - след лек натиск върху предната коремна стена, пръстите са рязко откъснати. При възпаление на перитонеума се появява болка, която е по-голяма при откъсване на изследваната ръка от коремната стена, отколкото при натиск върху нея.

Острата болка, засилена при движение и ходене, принуждава пациентите да легнат в леглото и да заемат позиция по гръб. В същото време те се опитват да лежат неподвижно, защото обръщането на тялото, опитите да легнат или да се изправят без помощта на ръцете увеличават болката в корема.

Локализацията на болката в корема често показва местоположението на възпалителния фокус в коремната кухина. Така че болката, концентрирана в пубисната област, в долната част на корема вдясно, може да показва тазовата локализация на процеса. С медиалното местоположение на апендикса болката се проектира върху пъпната област, по-близо до средата на корема. Наличието на болка в лумбалната област, възможното облъчване в десния крак, перинеума, външните гениталии при липса на патологични промени в бъбреците и уретера може да покаже местоположението на възпаления процес зад цекума. Болката в десния хипохондриум е характерна за субхепаталната локализация на процеса. Болката в левия долен квадрант на корема е много рядка и може да се появи при лявото разположение на цекума и процеса.

Изследването трябва да започне в легнало положение на пациента. Не трябва веднага да започвате с изследване на корема. Обърнете внимание на лицето на пациента, честотата на дишане, пулса, кръвното налягане.

При изследване на корема се установява, че неговата конфигурация, като правило, не се променя, но понякога се отбелязва известно подуване в долните части, причинено от умерена пареза на цекума и илеума. По-рядко се наблюдава коремна асиметрия поради протективно мускулно напрежение в десния долен квадрант. При деструктивен апендицит често има леко забавяне на акта на дишане в дясната половина на корема, особено в долните части. При перфориран апендицит почти цялата коремна стена е напрегната, не участва в акта на дишане поради перитонит.

При перкусия на корема при много пациенти е възможно да се определи умерен тимпанит над дясната илиачна област, често обхващащ целия хипогастриум.

Палпацията на корема разкрива двата най-важни симптома на острия апендицит - локална болка и мускулно напрежение на коремната стена в дясната илиачна област. Повърхностното палпиране трябва да започне в лявата илиачна област, последователно през всички отдели (обратно на часовниковата стрелка) и да завърши в дясната илиачна област.

С внимателно изследване на пациента в типичен случай можете да определите най-болезнената точка. Обикновено се намира на границата между средната и външната третина на линията, свързваща пъпа и десния преден горен шип (точка на Макбърни) или на границата между средната и дясната третина на линията, свързваща 2 предни горни илиачни шипа ( точката на Ланц).

Лабораторни изследвания:

UAC: Най-често (90% ) открива левкоцитоза повече от 10-10 9 /l, при 75% от пациентите левкоцитозата достига стойност от 12 10 9 /l или повече, с изместване на левкоцитната формула наляво, докато при 2/3 пациенти повече от 75% се откриват неутрофили.

OAM: малък брой еритроцити и левкоцити, което се дължи на разпространението на възпалението към стената на уретера (с ретроцекално ретроперитонеално местоположение на процеса) или пикочния мехур (с тазов апендицит).

Инструментални методи на изследване:

Обикновената флуороскопия на коремните органи при 80% от пациентите може да разкрие един или повече индиректни признаци на остър апендицит: ниво на течност в цекума и терминалния илеум (симптом на "примка на пазач"), пневматоза на илеума и дясната половина на дебелото черво , деформация на медиалния контур на цекума, размит контур m. илеопсоас. Много по-рядко се открива рентгенова положителна сянка на фекален камък в проекцията на апендикса. Когато апендиксът е перфориран, понякога се откриват газове в свободната коремна кухина.

Ултразвук: Неговите преки отличителни черти са увеличаване на диаметъра на апендикса до 8-10 mm или повече (обикновено 4-6 mm), удебеляване на стените до 4-6 mm или повече (обикновено 2 mm), което в напречен разрез дава характерен симптом "нишени" ("кокарди"). Косвени признаци на остър апендицит са твърдостта на процеса, промяната във формата му (кукообразна, S-образна), наличието на камъни в неговата кухина, нарушение на наслояването на стената му, инфилтрация на мезентериума и откриване на натрупване на течност в коремната кухина.

Лапароскопските признаци на остър апендицит също могат да бъдат разделени на преки и непреки. Преките признаци включват видими промени в процеса, ригидност на стените, хиперемия на висцералния перитонеум, точковидни кръвоизливи върху серозната обвивка на процеса, фибриново покритие, мезентериална инфилтрация. Косвените признаци са наличието на мътен излив в коремната кухина (най-често в дясната илиачна ямка и малкия таз), хиперемия на париеталния перитонеум в дясната илиачна област, хиперемия и инфилтрация на стената на цекума.

Няма специфични признаци на катарален апендицит, които могат да бъдат разграничени чрез лапароскопия от вторични промени в процеса (на фона на пелвиоперитонит, аднексит, мезаденит, тифлит).

При флегмонозен апендицит процесът е удебелен, напрегнат, серозната мембрана е хиперемирана, има кръвоизливи, фибринови отлагания. Мезентериумът е инфилтриран, хиперемиран. Мътен излив може да се види в дясната илиачна област.

При гангренозен апендицит процесът е рязко удебелен, зеленикаво-черен на цвят, неравномерно оцветен, множество фокални или сливащи се кръвоизливи, върху серозната му мембрана се виждат фибринови наслагвания, мезентериумът е рязко инфилтриран. Мътен серофибринозен излив често се наблюдава в дясната илиачна област.

Диференциална диагноза:

1. пневмония и базален плеврит вдясно.

3. паранефрит.

4. остър холецистит.

5. чревна непроходимост.

6. перфорирана язва.

7. рак на илеоцекалния ъгъл.

8. рак на хранопровода.

9. заболявания на лимфната тъкан (мезоденит, лимфом)

10. възпаление на маточните придатъци

11. извънматочна бременност.

12. разкъсване на киста на яйчника

13. възпаление на дивертикула на Meckel (локална сакуларна изпъкналост на стената на илеума, образувана в резултат на непълно сливане на жлъчния канал, който участва в храненето на плода, на разстояние 10-100 cm от илеоцекалния ъгъл ).

14. перфорация на червата от чуждо тяло

15. йерсиниоза

16. Болест на Crohn

17. Болест на Шенлайн-Генох.

Характеристики на хода на остър апендицит при деца:

Локалната болка по време на палпация на корема се проявява с вик, "дърпане на краката" и "отблъскване на ръката на лекаря". Напрежението на коремната стена се определя по-добре при вдишване чрез сравнителна палпация на лявата и дясната половина на корема.

Неспокойните деца се изследват най-добре в ръцете на майката или по време на сън. При липса на остър апендицит детето няма да реагира на палпация и няма да се събуди.

В противен случай твърдостта на коремната стена продължава и детето се събужда от повишена болка в корема, започва да "чука" краката.

Водещи в диагностиката на острия апендицит при деца, както и при възрастни, са симптомите на перитонеалната триада: болезненост, напрежение на коремната стена и симптом на Блумберг.

При деца от първите 3 години от живота се наблюдават две важни характеристики на хода на острия апендицит: преобладаването на общите симптоми над локалните и бързия преход на възпаление от самия апендикс към околния перитонеум.

При малките деца много заболявания започват с общи симптоми: летаргия или безпокойство, повръщане, разхлабени изпражнения, температура до 40 ° C и коремна болка.

Обикновено те отказват да ядат и лежат на дясната си страна с издърпани крака до корема. Интоксикацията се проявява с бледност и цианоза на кожата и лигавиците, тахикардия, значителна разлика в пулса и температурата.

При децата острите процеси в коремната кухина и екстраабдоминалните заболявания често са придружени от изразена обща реакция и коремни симптоми (висока температура, метеоризъм, повръщане, коремна болка, напрежение в коремната стена, задържане на изпражнения и газове). Затова при тях широко се използва бимануалната палпация – едновременно през ректума и коремната стена, което е особено ценно при малки деца.

При болки в корема и метеоризъм често се използва почистваща клизма от 1%. физиологичен разтвор при стайна температура.

При чревна дискинезия, копростаза и екстраабдоминални заболявания, след изпразване на червата, състоянието на детето се подобрява, размерът на корема намалява, което ви позволява да се уверите, че няма напрежение в коремната стена и болка.

При остра хирургична патология след клизма клиничната картина не се променя или се влошава. По този начин почистващата клизма играе не само диагностична, но и терапевтична роля. Поради това се препоръчва да се предписва клизма само след изключване на перфорация на кух орган (понякога се използва рентгеново изследване).

За да се идентифицира истинското напрежение на коремната стена, причинено от остри хирургични заболявания, децата често се изследват по време на естествен или лекарствен сън. Изследването на деца с помощта на клизми и в състояние на наркотичен сън е допустимо само в болница (!).

Поради диагностични затруднения всяко дете под 3-годишна възраст с коремна болка подлежи на задължителна хоспитализация в хирургичния отдел за активно динамично наблюдение и изключване на остра хирургична патология. Всички деца, независимо от възрастта, също подлежат на хоспитализация и цялостен преглед с повтарящи се оплаквания от коремна болка.

Характеристики на хода на острия апендицит при бременни жени:

Диагнозата на острия апендицит при тях е трудна поради замъгляването на клиничната картина поради съществуващите хормонални, физиологични, анатомични и метаболитни промени в тялото на бременната жена.

Очевидно отпускането на мускулите на предната коремна стена, което прогресира с увеличаване на гестационната възраст, и изместването на апендикса и цекума нагоре и увеличаването на разстоянието между тях и коремната стена играят основна роля в промяната на класическата картина на болестта. През първата половина на бременността симптомите на остър апендицит (гадене, повръщане, коремна болка) могат да бъдат сбъркани с токсикоза. Обратно, симптомите на токсикоза могат да симулират остър апендицит.

Апендицитът е особено опасен в края на бременността, когато болката в корема може да симулира родилна болка. Освен това, прехвърлянето на възпаление към тазовия перитонеум може да причини контракции на матката и преждевременно раждане. Най-големите диагностични трудности възникват именно през втората половина на бременността.

При диференциална диагноза трябва да се има предвид, че болката, свързана с апендицит, е постоянна, с бременност - спазми.

При остър апендицит бременните жени са неактивни в леглото, избягват позицията на дясната страна, при която болката се засилва в резултат на компресия на възпаления процес от матката. Колкото по-голяма е гестационната възраст, толкова по-близо до хипохондриума са локализирани болезненост и леко напрежение в мускулите на предната коремна стена, наблюдавани само при половината от пациентите.

Диагнозата на остър апендицит или дори съмнение за него при бременна жена е индикация за спешна хоспитализация в хирургичния отдел.

Независимо от гестационната възраст диагнозата остър апендицит е индикация за спешна операция. Както знаете, навременната апендектомия при бременна жена не представлява голяма опасност за живота както на майката, така и на плода.

Характеристики на хода на острия апендицит при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Острият апендицит при хора в напреднала и сенилна възраст (около 8-10% от всички пациенти) завършва със смърт 3-4 пъти по-често, отколкото в други възрастови групи. Това се дължи на късното търсене на медицинска помощ, намаляване на местния и хуморален имунитет, прояви на склероза на съдовете, които хранят апендикса, което определя замъгляването на клиничните симптоми и в същото време бързото развитие на деструктивен апендицит.

Коремната болка остава водещото оплакване на пациентите. По време на прегледа се обръща внимание на общо неразположение, сухота на лигавиците на устната кухина, липса на изразена ригидност на мускулите на предната коремна стена и в същото време наличието на локална болка в дясната илиачна област регион.

Известните симптоми на перитонеално дразнене обикновено са неясни. Заедно с това при възрастните хора има значително несъответствие между пулсовите и температурните криви. Във връзка с честото самолечение и късното търсене на медицинска помощ при пациенти в напреднала и сенилна възраст, апендикуларният инфилтрат не е рядкост.

Лечение

Терапевтичната тактика при остър апендицит е възможно най-ранното отстраняване на апендикса.

За да се предотвратят гнойно-септични усложнения, всички пациенти преди и след операцията получават широкоспектърни антибиотици, които засягат както аеробната, така и анаеробната флора. При неусложнен апендицит най-ефективните лекарства се считат за цефалоспорини от 4-то поколение (Zinacef, Cefuroxime) в комбинация с линкозамиди (Dalacin, Clindamycin) или метронидазол (Metrogil, Trichopol). При усложнен остър апендицит е препоръчително да се предписват карбопенеми (Tienam, Imipenem, Meronem) или уреидопеницилин.

Апендектомията се извършва под обща (интравенозна или ендотрахеална) или локална анестезия. Извършва се по отворен или лапароскопски метод. При лапароскопска апендектомия се променя само оперативният достъп. Процедурата за отстраняване на апендикса е същата като при конвенционална операция. Предимствата на ендоскопската апендектомия са едновременното решаване на диагностични и терапевтични проблеми, ниска травма и намаляване на броя на усложненията (нагнояване на рани). В тази връзка следоперативният период и продължителността на рехабилитацията се намаляват. Продължителността на лапароскопската операция е малко по-дълга от отворената. Освен това при малка част от пациентите (3-5%) е необходимо ендоскопската хирургия да се преобразува в традиционна поради плътни сраствания, вътрешно кървене, абсцес и тежко затлъстяване. Бременността е противопоказание за лапароскопия. Въпреки това, когато се използва методът без газ (без инсуфлация на газ в коремната кухина), той е прост и безопасен.

При "отворена" апендектомия по-често се използва наклонен достъп, докато средата на разреза минава през точката на McBurney; рядко използвайте параректален достъп. При съмнение за разпространен гноен перитонит е препоръчително да се извърши средна лапаротомия, която позволява пълна ревизия и всякаква операция на коремните органи, ако е необходимо.

След лапаротомия, куполът на цекума заедно с апендикса се изважда в раната, съдовете на мезентериума на апендикса се завързват, след което върху основата му се прилага резорбируема лигатура. След това процесът се отрязва и пънчето му се потапя в сляпото черво с кисетичен и Z-образен конец. Ако куполът на цекума е възпален и гнездовият шев е невъзможен, пънчето на процеса се перитонизира с линеен серозно-мускулен шев, като се улавя само непроменената тъкан на цекума. При деца под 10-годишна възраст пънът на процеса се превързва с нерезорбируем материал, а видимата лигавица се изгаря с електрокоагулатор или 5% разтвор на йод. Някои хирурзи инвагинират пънчето на апендикса при деца. При лапароскопска апендектомия върху основата на апендикса се поставя метална скоба. Потапянето на пънчето на апендикса в цекума не се извършва.

Ако се установи натрупване на ексудат в коремната кухина (перитонит), раната се измива с антисептичен разтвор, дренажната тръба се вкарва в коремната кухина през отдалечен разрез на коремната стена.

Показания за въвеждане на тампон:

1. с хемостатична цел

2. с ограничителна цел.

Показания за дренаж на коремната кухина:

1. флегмонозен апендицит с излив - микроиригатор

2. гангренозен апендицит - дренаж с ръкавично-тубулен дренаж на мястото на операцията

3. дифузен апендицит - дренаж на коремната кухина от 2 точки

4. дифузен апендицит - дренаж на коремната кухина от 4 точки

При лечението на абсцеси е необходимо да се стремим по-често да използваме минимално инвазивни хирургични технологии - пункция и дренаж на ограничени натрупвания на гной под контрола на ултразвук или компютърна томография. Ако няма подходящо оборудване, абсцесът се отваря чрез екстраперитонеален достъп.

При наличие на рехави сраствания на органите, които образуват апендикуларния инфилтрат, обикновено е възможно да се разделят срастванията и да се извърши апендектомия, след което коремната кухина се дренира. Плътният апендикуларен инфилтрат се лекува консервативно, тъй като при отделяне на плътно запоени органи те могат да бъдат повредени чрез отваряне на чревния лумен. През първите 2-4 дни на пациента се предписва постелен режим, локално - в десния долен квадрант на корема - настинка, антибиотици и щадяща диета. В същото време те внимателно следят състоянието на пациента: наблюдават динамиката на оплакванията, промените в пулса, температурната крива, мускулното напрежение на коремната стена, левкоцитозата. С нормализирането на общото състояние, изчезването на болката при палпация на корема, терапевтичните мерки се допълват от физиотерапия (UHF). 2-3 месеца след резорбцията на инфилтрата е необходимо да се извърши планирана апендектомия за хроничен остатъчен апендицит, за да се предотврати повторна атака на остър апендицит.

"

Острият апендицит е едно от най-честите остри хирургични заболявания на коремните органи. Апендектомията представлява 60-80% от всички спешни операции при пациенти с тази група заболявания. Следоперативната смъртност при остър апендицит е намалена и напоследък е 0,2–0,3% (простите форми на възпаление практически не водят до смърт). Според Научноизследователския институт по спешна медицина. Н. В. Склифосовски, при деструктивен апендицит, смъртността е 1%, а повече от половината от починалите са на възраст над 60 години (Б. А. Петров, 1975).

Протичането на острия апендицит се характеризира с редица особености. Остро начало, постепенно нарастващ възпалителен процес, протичащ с явления на локален перитонит, не надхвърля илеоцекалната област в рамките на 1-2 дни. Но напоследък зачестиха случаите, когато деструктивните промени в апендикса се развиват през първите 6 часа от началото на заболяването. Доста бързо има общ перитонит. При високи пластични свойства на перитонеума през първите 2-4 дни в илеоцекалната област може да се появи инфилтрат от оментума, чревните бримки и париеталния перитонеум, споени заедно около зоната на възпаление. Апендикуларният инфилтрат може да се разреши в рамките на 3-6 седмици или да нагнои (по различно време), което от своя страна е изпълнено с пробив на абсцеса и изпразването му в коремната кухина (възможно е и спонтанно отваряне на абсцеса в чревен лумен, пикочен мехур). Тежко усложнение на острия деструктивен апендицит е пилефлебитът.

Както показва клиничният опит, най-добрите резултати от хирургичното лечение на остър апендицит се наблюдават при пациенти, оперирани през първите 6-12 часа от началото на заболяването. Колкото по-късно се извърши операцията, толкова по-вероятно е появата на усложнения и настъпването на смърт. Ето защо всички пациенти с остър апендицит, независимо от давността на заболяването, подлежат на незабавно оперативно лечение. Изключение правят лицата, приети късно, които имат добре демаркиран плътен апендикулярен инфилтрат без признаци на нагнояване (A. I. Krakovsky, A. N. Ut-kina, 1981; V. F. Egiazaryan et al., 1984 и др.).

При повечето пациенти, приети през първите 3 дни. от началото на заболяването клиничната картина е типична, така че диагнозата не е трудна. При други пациенти диагнозата е изключително трудна. Това се дължи на факта, че острият апендицит има признаци, подобни на други патологични процеси, и освен това може да протича атипично.

Често острия апендицит трябва да се диференцира от гинекологични заболявания - дясно и остро възпаление на придатъците на матката, усукана киста на яйчника, апоплексия на яйчника, извънматочна бременност (G. F. Rychkovsky, 1978; S. M. Lutsenko, N. S. Lutsenko, 1979; V. N. Butsenko et al. ., 1984 и др.). При нормална бременност, поради смесването на цекума назад и нагоре, при остър апендицит болката ще бъде локализирана в горната част на корема. В този случай може да се установи погрешна диагноза остър холецистит или панкреатит и да се предпише консервативно лечение вместо спешна операция.

Грешки могат да възникнат при диференциране на остър апендицит с такива заболявания на храносмилателната система като остър холецистит, остър панкреатит, обостряне на стомашна и дуоденална язва, перфорация на язва, възпаление на дивертикула на илеума, терминален илеит. При остър холецистит, придружен от хепатит, със значително увеличение на черния дроб, възпаленият жлъчен мехур се измества в дясната илиачна област, където се усеща най-силната болка. В допълнение, при остър холецистит, инфектираният излив, спускащ се по десния латерален канал, също се натрупва в дясната илиачна област и причинява силна болка в тази област. По същия начин, излив може да се натрупа в дясната илиачна област при остър панкреатит. При перфорирани язви на стомаха или дванадесетопръстника, особено покрити, съдържанието на кухите органи също се спуска надолу по десния страничен канал, причинявайки болка, докато в горните части болката намалява поради факта, че перфорацията е покрита. Дивертикулът и терминалният илеум са разположени в зоната на апендикса и тяхното възпаление лесно може да се сбърка с остър апендицит.

Често проявите на остър апендицит приличат на симптомите на урологични заболявания - нефролитиаза, когато камъкът е разположен в дисталната част на десния уретер, вагуса на десния бъбрек с огъване на уретера.

При деца под 4-годишна възраст може да възникне остър апендицит с дифузна болкова реакция и висока телесна температура, както и други общи явления, които са характерни за повечето заболявания не само на коремните органи, но и на гръдния кош, пикочно-половата система, и др. В първите часове на заболяването децата са капризни, неспокойни. С увеличаване на интоксикацията те стават адинамични. При децата разрушаването на процеса и перитонитът се развиват по-бързо. На 12 % децата имат диария, което създава допълнителни диагностични затруднения.

При пациенти в напреднала и сенилна възраст може изобщо да няма характерни симптоми на остър апендицит и заболяването се открива само когато се развие общ перитонит.

По наши данни най-висока е заболеваемостта от остър апендицит при лицата от двата пола на възраст от 15 до 19 години - 114,9 на 10 000 души население, при деца от 1 до 4 години - 11,4, при лица на възраст 60-69 години - 29. 7, 70 години и повече - 15,8; при деца под 1 година (най-„опасната“ група пациенти по отношение на диагностичните грешки), честотата е ниска - 3,48.

При пациенти на всякаква възраст, особено при деца, дясностранната пневмония на долния лоб може да бъде сбъркана с пристъп на остър апендицит. Някои пациенти със захарен диабет могат да изпитат "фалшив остър корем" с неясни симптоми.

Трудности при диагностицирането на остър апендицит могат да възникнат при нетипично местоположение на апендикса. При средното си положение съседните бримки на тънките черва се включват доста бързо в процеса и клиничната картина протича според вида на острата чревна непроходимост. Апендицитът се диагностицира по време на операция.

При ретроцекална локализация на процеса, особено ако е разположен ретроперитонеално или затворен в сраствания, няма явления на перитонеално дразнене, характерни за остър апендицит в дясната илиачна област. Болката може да се излъчва в областта на бъбреците, може дори да се развие замаяност, поради което пристъп на остър апендицит може да се разглежда като бъбречна колика. За изясняване на диагнозата в такива случаи се извършва екскреторна урография.

Известни са изключително редки случаи на лявостранно разположение на апендикса. В същото време е описан случай на обичайното местоположение на процеса при пациент с декстрокардия (SN Лукашов, 1981).

При пациенти с остър апендицит, пристигащи на 3-4-ия ден и по-късно от началото на заболяването, диагностичните затруднения са от различно естество. В случай, че пациентът има признаци на дифузен перитонит, той подлежи на спешно хирургично лечение и източникът на перитонит се идентифицира по време на операцията. Ако пациентът е приет с апендикуларен инфилтрат, обикновено няма симптоми на перитонеално дразнене, в дясната илиачна област се палпира плътно, ясно ограничено, болезнено, неподвижно образувание. Характерна анамнеза не оставя съмнение в диагнозата апендикуларен инфилтрат, изискващ стационарно консервативно лечение. При нагнояване на апендикуларния инфилтрат рязко се увеличава левкоцитозата и левкоцитната формула се измества наляво, телесната температура придобива забързан характер, инфилтратът е рязко болезнен, увеличава се по размер и понякога е възможно да се идентифицира симптом на подуване. Пациентите с нагноен апендикуларен инфилтрат подлежат на спешно хирургично лечение. Абсцесът се отваря по-често от десния страничен екстраперитонеален достъп или се използва достъп през вагината или ректума, в зависимост от прилягането и наличието на спойка с тези органи.

Статистиката на острия апендицит се влияе от усложнения, произтичащи от наличието, особено при пациенти в напреднала възраст, на различни съпътстващи заболявания, които могат да се влошат или да преминат в стадия на декомпенсация. Те включват сърдечно-съдова недостатъчност, пневмония, бъбречна недостатъчност, тромбоемболия и диабет.

Считаме за необходимо да се спрем специално на въпроса за лечението на пациенти, при които остър апендицит възниква на фона на захарен диабет.

Хирургическата интервенция при такива пациенти е свързана с необходимостта от използване на прост инсулин при тях, който също се предписва на пациенти, които са получавали перорални хипогликемични лекарства преди операцията. Дозата на инсулина зависи от съдържанието на глюкоза в кръвта и урината, което се определя най-малко 3 пъти на ден.

Друга особеност е, че пациентите със захарен диабет, дори и с неусложнен апендицит, трябва да бъдат предписани антибиотици в следоперативния период, тъй като те имат повишен риск от гнойни усложнения.

Според пазарни проучвания в Украинската ССР за 1981 г., в структурата на усложненията, завършили с фатален изход, делът на перитонита е най-висок - 42%. Това, очевидно, се дължи на факта, че перитонитът се развива в пренебрегвани случаи, с късни хирургични интервенции, както и с грешки в оперативната технология.

На второ място след перитонита са тромбоемболичните усложнения (14,5%). Въпреки че вероятността от развитие на тромбоемболия след късни операции също е по-висока, все пак до голяма степен тези усложнения трябва да бъдат свързани с подценяване на наличието на тромботични състояния при пациентите и в резултат на това с липсата на подходяща превенция.

На трето място е сърдечно-съдовата недостатъчност - 9,2%. Основата за предотвратяване на усложненията на острия апендицит е навременната и точна диагноза на острия апендицит и, не по-малко важно, съпътстващите заболявания. За да направите това, трябва да използвате всички налични диагностични техники, които се свеждат до следното.

1. Внимателно събиране на анамнеза и изясняване на оплакванията на пациента. Разпитът на пациента започва с установяване на продължителността на заболяването. Посоченото от пациента време се записва в медицински документи.

Острият апендицит се характеризира с остра болка в корема, първоначално в епигастралната област, в пъпа или (по-рядко) в целия корем. Скоро болката се локализира в дясната илиачна област. Продромалните симптоми обикновено липсват, понякога заболяването се предхожда от обща слабост. Често пристъп на болка се появява през нощта. Болката постепенно се увеличава, постоянна е и се влошава при кашлица. Не забравяйте да разберете наличието на подобни пристъпи на болка в миналото, тяхната продължителност. Уточнява се дали пациентът изпитва тъпа болка в дясната илиачна област при бързо ходене или бягане (характерно за хронично рецидивиращ апендицит в междупристъпния период). Те установяват дали има гадене, дали е имало повръщане (при остър апендицит може да няма повръщане), дали има забавяне на изпражненията и газове (обикновено е налице, особено на 2-3-ия ден и по-късно). Диарията е изключително рядка, веднъж (при деца се отбелязва доста често). Трябва да разберете от пациента дали наскоро е имал грип или тонзилит (рискови фактори), както и да установите наличието на заболявания, които могат да симулират остър апендицит (бъбречни и жлъчни камъни, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, диабет , колит, при жените - гинекологични заболявания). Изяснете дали има дизурични явления, съпътстващи заболявания.

Намаляването на болката след няколко часа от началото на интензивна атака, особено при пациенти в сенилна възраст, е възможно в случай на развитие на деструктивни промени.

2. Изследване на състоянието на дихателната и сърдечно-съдовата система, определяне на пулса, кръвното налягане (при необходимост извършване на ЕКГ). Наличието на отслабено дишане или хрипове по време на аускултация на белите дробове, други възможни нарушения, открити по време на перкусия и аускултация, изискват флуороскопия на белите дробове, за да се изключи (или потвърди) белодробна патология. Необходимо е да се установи дали пациентът има сърдечно заболяване, аритмии. Проверете за наличие на разширени вени, трофични промени, тромбофлебит на долните крайници (често при възрастни хора). При пациенти в напреднала и сенилна възраст с широко разпространена атеросклероза коремната болка, симулираща остър апендицит, може да се дължи на вазоспазъм на коремната кухина. Следователно, за да се разграничи болката, на пациента се дава нитроглицерин. Последният намалява болката, свързана с вазоспазъм и не променя интензивността на болката при остри хирургични заболявания, включително остър апендицит.

3. Изследване на корема. При изследване се определя конфигурацията на корема (при апендицит обикновено не се променя), участието на предната коремна стена в акта на дишане. При остър апендицит дясната му половина, особено илиачната област, може да изостане или да не участва в акта на дишане. Коремът може да е леко подут. При палпация се определя мускулно напрежение в дясната илиачна област, но при атипично местоположение на процеса може да има различна локализация (когато остър апендицит се усложнява от перитонит, цялата предна коремна стена е напрегната).

Описани са голям брой болкови симптоми, характерни за острия апендицит. Най-голямо признание в клиниката получи симптомът на Rovsing (при натискане, потупване с лявата ръка в лявата илиачна област, според местоположението на низходящото дебело черво, дясната ръка натиска горния сегмент на дебелото черво; симптомът се счита за положителен ако болката в дясната илиачна област); Симптом на Ситковски (повишена болка в дясната илиачна област, когато пациентът лежи от лявата страна), както и симптом на плъзгане на Воскресенски (бързо движение наклонено надолу към областта на сляпото черво през опънатата риза на II-IV пръстите на дясната страна на хирурга ръката причинява повишена болка в дясната суб-илиачна област). От изключително значение е симптомът на Шчеткин-Блумберг (показва, подобно на симптома на Воскресенски, възпаление на перитонеума). Причинява се от бавен натиск с пръст върху предната коремна стена и след това бързо отдръпване на ръката. Симптомът се счита за положителен, ако се появи болка при отдръпване на ръката. При определяне на този симптом лекарят трябва да посочи степента на разпространение на болката и нейната тежест. Трябва да се помни, че този симптом може да отсъства или да е лек в ретро-цекалното местоположение на апендикса, дори при деструктивни промени в него. В същото време при такива остри заболявания на коремната кухина като възпаление на маточните придатъци, болест на Crohn, възпаление на дивертикула на илеума, остър холецистит (с понижен пикочен мехур), перфорирана язва, може да има положителен Shchetkin-Blumberg симптом в десните илиачни области.

При пациенти със съмнение за остър апендицит е задължително да се определи симптомът на Пастернацки от двете страни (поява на болка при потупване с ръка по долната част на гърба в областта на бъбреците). Ако подозирате наличието на урологични заболявания, които симулират клиниката на остър апендицит, пациентът трябва да извърши хлоретилов тест според Борисов (изчезване на болката при бъбречна колика след напояване на долната част на гърба с хлоретил) или блокада според Лорин-Епщайн ( с въвеждането на 40-60 ml 0,25% разтвор на новокаин в областта на семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените, болката намалява при бъбречна колика и остава непроменена при остър апендицит). Ако е необходимо, спешно извършете урография и други изследвания за установяване на диагноза.

Не забравяйте да проведете ректален преглед (наличие на локална болезненост вдясно при остър апендицит, надвисване на ректалната стена при наличие на излив), а при жените - вагинален преглед.

При извършване на всички тези изследвания е необходимо да се обърне внимание на общото състояние и поведение на пациента.В началото на заболяването с остър апендицит общото състояние остава доста задоволително (изключение правят децата от първите години от живота) , тогава може прогресивно да се влоши с развитието на перитонит, когато пациентите се опитват да се движат по-малко, защото движението влошава болката. Езикът първоначално е влажен, на 2-3-тия ден става сух или сух, обложен с бял налеп. Възможна е хиперемия на гърлото, тъй като остър апендицит, особено при деца, често се комбинира с тонзилит,

Кръвните изследвания са сред задължителните лабораторни изследвания. Определят се съдържанието на левкоцитите, левкоцитната формула, ESR (за остър апендицит първоначално са характерни умерена левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, анеозинофилия или еозинопения, нормална ESR). Извършва се и изследване на урината (за диференциална диагноза на десностранна бъбречна колика, пиелит, пиелоцистит и др.). При оценката на получения анализ трябва да се помни, че при остър апендицит обикновено няма промени в урината, но с ретроцекалното местоположение на апендикса, когато е в непосредствена близост до уретера, може да има промени, които не са свързани с бъбречна патология.

Много автори препоръчват измерване на кожна (остър апендицит се характеризира с по-висока температура в дясната илиачна област в сравнение с лявата) и ректална температура (градиентът между кожната и ректалната температура при остър апендицит е повече от 1 ° C), за да се диагностицира остър апендицит те също използват термовизионна камера, течнокристална термография (A. A. Lobenko et al., 1982 и др.).

Според съвременните възгледи всички пациенти с признаци на остра хирургична патология на коремните органи трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване при постъпване в болницата (виж стр. 17). Според V. G. Polezhaev и съавтори (1984), ако се подозира остър апендицит, е показано рентгеново изследване 12 часа след началото на заболяването.

Както е посочено от M. K. Shcherbatenko и E. A. Beresneva (1977, 1981), при остър катарален апендицит не могат да бъдат открити рентгенологични промени.

При апендикуларен инфилтрат, на рентгенови снимки, направени във вертикално положение на пациента, или на латерограма, може да се открие хоризонтално ниво на течност, разположено извън чревния лумен, по-често в десния страничен канал навън от цекума или върху радиография. извършва се в хоризонтално положение на пациента, натрупването на малки газови мехурчета се определя на фона на ограничено потъмняване, локализирано в проекцията на апендикса.

В трудни диагностични случаи, заедно с рентгеновото изследване, лапароскопията може да бъде от голяма полза (V.N. Chetverikova, E.P. Poladko, 1982 и др.).

Значителен процент от усложненията при остър апендицит са свързани с грешки, допуснати по време на операцията, както и с грешки в лечението на пациентите в следоперативния период.

I. M. Matyashin, Yu. V. Baltaitis (1977) анализират 1146 случая на смърт при остър апендицит, настъпили в лечебните заведения на Украинската ССР в продължение на няколко години. Те отбелязват, че по-голямата част от пациентите (70%) са оперирани в рамките на първите 4 часа от момента на хоспитализацията, а неблагоприятните резултати се дължат главно на технически и тактически грешки по време на операцията. Една от най-честите грешки беше неправилният избор на метод за анестезия. Повечето пациенти с неусложнен остър апендицит могат да бъдат оперирани с локална анестезия. При наличие на перитонит е необходима обща анестезия. Последният е показан и при пациенти, при които се очаква да имат затруднения при извършване на операцията поради конституционални особености или тежестта на патологичния процес.

Както бе споменато по-горе, диагнозата остър апендицит е абсолютна индикация за спешна операция, независимо от формата на заболяването, възрастта на пациента, времето, изминало от началото на заболяването. Изключение могат да направят само пациенти с наличие на плътен, неподвижен, добре ограничен инфилтрат.

При пациенти със съпътстващи заболявания (инфаркт на миокарда, инсулт, циркулаторна декомпенсация, пневмония и др.), При които операцията може да бъде по-опасна от самото заболяване, въпросът за хирургическа интервенция се решава от лекарски съвет индивидуално. При кратък период на заболяване, квалифициран медицински и лабораторен контрол е допустимо да се използват студени, антихистамини, спазмолитици, антибиотици. Пациентите с деструктивен апендицит, придружен от перитонит, подлежат на безусловна операция, въпреки че рискът от операция е много висок.

Бременността, без да се изключва първата й половина, когато клиничната картина на остър апендицит е изтрита, не е противопоказание за операция с установена диагноза. Тъй като промените в апендикса може да не съответстват на външните прояви на болестта, чакането е особено опасно.

Класическият оперативен достъп е разрез по Волкович-Дяконов. Дължината на разреза трябва да бъде най-малко 8 см, като разрезът на кожата се увеличава пропорционално на дебелината на подкожната мастна тъкан. Използването на малки оперативни разрези за апендектомия е най-грубата грешка на оперативната техника.

По правило апендектомията трябва да се извършва по метода на кесия. В същото време пънът на апендикса се завързва с кетгут и се потапя в конец, насложен с коприна или найлон. Мезентериумът на апендикса се лигира с нерезорбируем материал, ако е необходимо, на части.

Важен момент от операцията е внимателната хемостаза. Хирургът няма право да затваря коремната кухина, ако няма абсолютна увереност в надеждното спиране на кървенето (хемостазата се контролира чрез въвеждане на марлеви тампони, включително в тазовата кухина). Успехът на лечението често зависи от рационалното дрениране на коремната кухина. При остър апендицит е показан дренаж в случай на откриване на перитонит (според общите правила, като се вземе предвид разпространението на процеса); с деструктивни промени в апендикса с наличие на възпалителен излив (виж Глава 2).

Отстраняването на апендикса винаги трябва да бъде обосновано. Така наречената случайна апендектомия по време на други интервенции е неприемлива. Апендектомията с непроменен процес е опасна интервенция, тъй като често е придружена от тежки усложнения, свързани с отваряне на чревния лумен и образуване на сраствания.

Ако няма макроскопични промени в апендикса, тогава е необходима ревизия на крайната част на тънките черва на разстояние най-малко 1-1,5 m от цекума, за да се изключи възпаление на дивертикула на илеума или терминален илеит.

При терминален илеит (болест на Crohn), поради неспецифично възпаление, терминалният илеум е удебелен, едематозен, хиперемиран, има малки кръвоизливи по серозната мембрана и може да се отдели фибринозен ексудат. Възпалената част на червата се изследва внимателно, разтвор на антибиотици се инжектира в мезентериума на червата. Някои хирурзи зашиват здраво оперативната рана, повечето оставят микроиригатор, за да дадат антибиотици след операцията, което е по-подходящо.

При възпаление на дивертикула на илеума на разстояние около 60 cm от илеоцекалния ъгъл (възможни са вариации от 20 cm до 1,5 m), върху илеума се открива издатина, обикновено с дължина 4-6 cm и диаметър от 1 gm (или по-малко) спрямо ширината на червата на илеума (понякога има дивертикули със значителна дължина). Може да се отбележи: катарални, флегмонозни, гангренозни промени в стените на дивертикула или неговата перфорация. Възпаленият илеален дивертикул трябва да се отстрани. При диаметър на основата под 1 cm се използва техника, подобна на апендектомия. При по-широка основа се извършва дивертикулектомия според вида на изрязване или конусообразна резекция на червата. Ако диаметърът на основата надвишава половината от диаметъра на червата, тогава се препоръчва кръгова резекция на червата с анастомоза от край до край. При катар!; 6m възпаление на дивертикула, когато няма серозен излив или се определя оскъдно количество, не се извършва дренаж на коремната кухина.В други случаи (флегмонозно възпаление, обилен серозно-гноен излив и др.) Прави.

Трябва да се обърне внимание на състоянието на маточните придатъци, дебелото черво. При диференциална диагноза по време на операция има значение естеството на ексудата (зеленикаво-сив, често лепкав, с парчета храна, посиняване при добавяне на капка йод - с перфорирана язва; с примес на жлъчка - с патология на жлъчния мехур; хеморагичен - с панкреатит, чревна непроходимост, удушаване на червата при херния, исхемия и инфаркт на червата). В съмнителни случаи ексудатът се изпраща за спешно лабораторно изследване. Във всички случаи, когато се предполага, че се използват антибиотици, съдържанието на коремните ленти се изпраща в бактериологична лаборатория, за да се определи естеството на микрофлората и да се избере антибиотик. Затова в операционната винаги трябва да има стерилни епруветки.

Гноен перитонит, открит по време на операцията на общностите, изисква съответното лечение.

Следоперативната рана се зашива плътно при остър катарален апендицит. При наличие на гноен излив, изразена подкожна мазнина, когато има реална опасност от нагнояване, кожните ръбове на раната и мастната тъкан не се зашиват (първично-отложени или вторични шевове). При значително развита подкожна мастна тъкан, много автори препоръчват източване на раната от ъглите със сноп копринени конци за 1-2 дни преди зашиване на раната. след операция или използвайте водоразтворими мехлеми, за да предотвратите нагнояване.

Желателно е раната да се натовари веднага след операцията. Превръзката трябва да се смени на следващия ден след операцията.

По-горе посочихме необходимостта от дренаж на гноен апендикуларен инфилтрат. Ако абсцесът не може да бъде достигнат чрез десния екстраперитонеален страничен достъп (близо до илиачното крило), през ректума (инфилтратът не е споен с него) или през вагината, тогава той се отваря чрез типичен интраперитонеален наклонен разрез. За да се предотврати инфекция на коремната кухина, мястото на планираната интервенция трябва да бъде внимателно оградено с марлеви салфетки преди отваряне на абсцеса.

Операцията при пациент с остър апендицит е само началото на лечението. Някои пациенти с усложнен остър апендицит след операция се изпращат в интензивното отделение.

Мерките, които допринасят за навременната диагностика и предотвратяването на следоперативни усложнения, включват ежедневно физическо, ако е необходимо, рентгеново наблюдение на състоянието на гръдните органи, консултация с терапевт. Най-добрите мерки за предотвратяване на развитието на пневмония са ранното ставане (от 1-2 дни), дихателни упражнения, масаж на гърдите.

За да се предотвратят тромбоемболични усложнения, пациентите с разширени вени на повърхностните вени на долната част на крака трябва да бъдат превързани с еластични бинтове дори преди операцията (при пациенти в напреднала и сенилна възраст превръзката на крайниците допринася за стабилизирането на хемодинамичните параметри). Ако преди операцията се открият повишени показатели за състоянието на системата за коагулация на кръвта, 12 часа след операцията трябва да се предпише интрамускулно хепарин (5000 IU на всеки 6 часа).

Намаляването на броя на следоперативните усложнения от раната допринася за смяната на превръзката през 1-ия ден на 3-ия ден след операцията. При наличие на оток на ръбовете на раната, зачервяване и повишаване на телесната температура още на 3-ия ден след операцията, отстраняването на един или два конеца, разреждането на ръбовете на раната в тази област и назначаването на 2- Показани са 3 UHF сесии. Задължително е изпразването на хематома или т. нар. серома. Ако се открие инфилтрат в дълбочината на раната, са показани физиотерапевтични методи на лечение. Ако в раната се открие гноен секрет, всички конци се отстраняват, краищата на раната се отглеждат. и пациентът се изолира в специално обособени отделения или отделение за болни с гнойни усложнения.

При повечето пациенти с гладко следоперативно протичане конците трябва да бъдат отстранени на 5-ия ден. Само при възрастни, изтощени или затлъстели пациенти те се отстраняват на 7-8-ия ден.

Ранното отстраняване на конците (на 3-4-ия ден) и ранното изписване допринасят за намаляване на броя на гнойните усложнения. При неусложнения ход на остър апендицит пациентите на млада и средна възраст могат да бъдат изписани на 3-4-ия ден след операцията (конците се отстраняват в клиниката). Преди изписване е необходимо да се повторят клиничните изследвания на кръвта и урината. Ако има дори леко повишаване на телесната температура, е задължително повторно цифрово ректално изследване (за изключване на абсцес или инфилтрат в малкия таз). Увеличаването на ESR може също да показва развиващо се усложнение. След изписване от болницата пациентът трябва да дойде в клиниката не по-късно от третия ден. Честотата на последващите прегледи на пациента в клиниката не трябва да надвишава 5 дни. Наличието дори на лек инфилтрат изисква назначаването на физиотерапевтични методи на лечение , В случай на появата на лигатурни фистули, късно нагнояване, което не може да се справи в рамките на 5-7 дни, пациентът трябва да бъде пренасочен към болницата .

Острият апендицит е най-коварното заболяване сред всички спешни патологии. При нея грешки се допускат не само от млади, но и от квалифицирани специалисти. Следователно, ако пациентът се оплаква от коремна болка, лекарят трябва преди всичко да изключи остър апендицит.

Острият апендицит е възпаление на апендикса на цекума и едно от най-честите заболявания на коремната кухина в детската възраст, изискващо спешна хирургична намеса. При деца ходът на острия апендицит е малко по-различен от възрастните, което е свързано с възрастови характеристики.

В детска възраст апендицитът се развива по-бързо и по-често води до перитонит (тежко усложнение на заболяването), отколкото при възрастни, особено при деца от първите години от живота. Острият апендицит може да възникне във всяка възраст, но се наблюдава предимно след 7 години. Момичетата и момчетата боледуват еднакво често.

Симптоми на остър апендицит

При деца на възраст над 3 години острият апендицит обикновено започва постепенно. Основният симптом е по-често близо до пъпа, след това обхваща целия корем и само след няколко часа се локализира в дясната илиачна област. Обикновено болката е постоянна болка. , като правило, се случва единично, при някои деца се наблюдава забавяне на стола. Телесната температура в първите часове е нормална или леко повишена при неусложнени форми на остър апендицит. По правило сънят е нарушен, апетитът е намален или напълно отсъства.

Клиничната картина на острия апендицит при малки деца най-често се развива бързо, на фона на пълно здраве. Детето става неспокойно, капризно, отказва да яде, температурата се повишава до 38 - 39 ° C, появява се многократно повръщане и често се развиват множество редки изпражнения. В изпражненията може да има кръв или слуз.

Ако родителите забележат всички или няколко от горните симптоми при дете, те трябва незабавно да се консултират с лекар, за да предприемат спешни мерки или да изключат необходимостта от хирургическа намеса. Преди пристигането на лекаря е важно да запомните какво и кога детето е яло за последен път, кога и колко пъти е имало изпражнения и повръщане. Не забравяйте да измерите температурата и да обърнете внимание как детето предпочита да лежи.

Диагностика на остър апендицит

В повечето случаи диагнозата може да бъде установена от лекаря по време на прегледа, без да се използват допълнителни изследвания. Въпреки това е задължително да се направи клиничен кръвен тест, в който се виждат промени, характерни за възпалителния процес. И пациентите с остра болка в корема са показани за провеждане на ултразвуково изследване (ултразвук), което позволява да се идентифицират промени, характерни за остър апендицит, и да се определят промени в органите на коремната кухина и малкия таз, които могат да дадат подобна картина до остър апендицит. За да се получи надеждна информация, ултразвукът трябва да се извършва от педиатър, който е добре запознат с характеристиките на коремните органи при децата.

При съмнение за диагнозата е необходима хоспитализация на детето и наблюдение в рамките на 24 часа. Детето трябва да бъде под постоянното наблюдение на хирург. В някои случаи е показана диагностична лапароскопия, която е единственият начин за предоперативна визуална оценка на състоянието на апендикса и при изключване на остър апендицит позволява лека ревизия на коремните органи за идентифициране на причината за коремната болка.

Острата коремна болка при деца може да бъде причинена и от други заболявания, като плевропневмония, чревни инфекции, респираторни вирусни заболявания, бъбречни колики и други остри хирургични заболявания на коремните органи, които трудно могат да бъдат разграничени от остър апендицит.

Хирургично лечение на остър апендицит

В Детска клиника ЕМС за оперативна интервенция се предпочита лапароскопската апендектомия, която е свързана с по-малък риск от усложнения и инфекция на раната, по-малко травматична е за детето и има отличен козметичен ефект. Традиционната намеса обаче не е загубила напълно значението си и в някои случаи може да бъде по-предпочитана.

За хирургично лечение на апендицит детската клиника ЕМС осигурява всички необходими условия:

висококвалифицираните хирурзи на клиниката владеят всички съвременни методи на лапароскопска интервенция и имат съответните сертификати;

използва се необходимото високотехнологично оборудване и специални инструменти за минимално инвазивни интервенции;

операцията се придружава от опитен анестезиолог, а при лапароскопските интервенции се използва съвременна и безопасна за децата упойка.

Следоперативен период

Следоперативният период е не по-малко важен. Клиниката разполага с всички условия за комфортен престой на децата в интензивното отделение, където те могат да останат с майка си. Отделението е оборудвано с високотехнологична апаратура, инсталирани са системи за денонощно наблюдение, а медицинската сестра непрекъснато следи състоянието на малките пациенти.

Децата след операция винаги се лекуват с антибиотици. След традиционна апендектомия обикновено е необходима анестезия за 2-3 дни, а след лапароскопска - обикновено през първия ден след операцията. Храненето на детето започва от първия следоперативен ден. На 4-5-ия ден се извършва контролен ултразвуков преглед и клинични анализи.

Седмица след изписване от болницата детето може да посещава предучилищна институция или училище. През първите две седмици след изписването на детето се препоръчва хранене на малки порции няколко пъти на ден, за да се елиминира възможността от преяждане. По правило детето се освобождава от физическо възпитание за 1 месец.

О.А.- оживяване на вермиформения апендикс на цекума.

Класификация:

апендикуларни колики,

Прост (повърхностен, катарален),

Деструктивни (флегмонни, гангренозни, перфоративни),

Усложнени (приложен инфилтрат, приложен абсцес, перитонит, пилефлебит, абсцеси на коремната кухина - субдиафрагмален, периапендиален, тазов, междучревен, ретроперитонеален флегмон).

По местоположение:ретроцекална, тазова, субхепатална, лявостранна.

Етиология:допринасящи фактори: хелминтна инвазия, нарушена евакуационна функция на червата; ентерогенен път на инфекция (обикновено анаероби), по-рядко хематологичен/лимфогенен.

Клиника:

1) App.colic:слаби болки в пр. илиачната област, общото благосъстояние се удвоява, температурата е нормална, болката изчезва след 2-3 часа.

2) катарален:умерена, тъпа болка в епигастриума / блуждаеща, след 2 часа - в дясната илиачна област. Гадене, еднократно повръщане, субфебрилна температура, обложен влажен език.При преглед равномерно участие в дишането, без оток. Вижте Razdolsky - хиперестезия в дясната илиачна област, вижте Rovsing - когато сигмоидната жлеза е притисната към лявата илиачна болка в дясната област. Вижте Sitkovsky - повишена болка в позицията от лявата страна. Вижте Образцова - повишена болка при повдигане на десния крак и палпация. Вижте Bartomier-Michelson - повишена болка при палпация на дясната илиачна област в позиция от лявата страна. субфевр. Левкоцитоза 10-12/л.

3) флегмонозни:интензивна болка, постоянна, пулсираща. гадене Обложен език. Пулс 80-90. Изследване: изоставане в дишането на дясната илиачна област. Палпа: признаци на възпаление на перитонеума (вижте Shchetkina-Blumberg, вижте Voskresensky - болка вдясно, когато държите ръка по тялото през риза). Темп - 38-38,5, левкоцити 12-20/л.

4) Гангренозен:болката отшумява, повръщане без облекчение, езикът е сух, покрит с козина, вижте перитонеума. Виж "ножица" (тахи + нормална темп.), левкоцитоза незначителна, OAM-протеин, еритр., цил.

5) Перфориран:разпространението на болката, коремната стена не участва в дишането, температурата е хектична, изразена левкоцитоза.

Диференциална диагноза: перфорирани язви, о.холецистит, панкреатит, о.чревна непроходимост, аднексит, извънматочна бременност. Лечение:катетеризация, премедикация (2% -1,0 промедол + 1% -2,0 дифенхидрамин) или локална анестезия по Вишневски. Разрез на Волкович-Дяконов (перпендикулярен на границата между външната и средната третина на линията, свързваща пъпа и десния преден горен илиачен бодил. Дължина = 10 см. От тънкия има надлъжни ленти, апендиксът се вкарва в раната. Залепване на мезентериума на апендикса със собствената артерия на апендикса. Отрязване на мезентериума. Захванете основата на апендикса със скоба, завържете го с кетгут. Изведете апендикса нагоре и на 1-1,5 см от основата , нанесете кръгъл шев с нерезорбируеми конци Захванете израстъка над лигатурата и го отрежете Смажете пънчето с йод и го потопете вътре в ремъчния шев Z-образен шев отгоре Зашиване Диета, ходене за 2-3 дни, ако е необходимо, отстранете конците за 6-7 ден.

Апендицит при бременност: в 1 половина на койката - без особености, във 2 - болка над илиачната област, мускулно напрежение - по-слабо изразено, възможно отрицателно. признаци на възпаление на перитонеума. Лечение: обща анестезия, разрез отгоре.

Апендицит при деца:се появява по-често (лимфният апарат е недоразвит), протича по-бързо (ниско съпротивление на инф., слаба пластичност на перитонеума, липсва бариера поради неразвития голям оментум.) Болка без ясна локализация, многократно повръщане, чести изпражнения, в първите часове - см. респ.перитонеум. Темпото е фебрилно. По време на операцията пънчето не се потапя.

Апендицит при възрастни хора:по-често деструктивни форми (намалена активност на тялото, атеросклероза на съдовете, нарушено кръвоснабдяване), изтрит курс, мускулното напрежение не се изразява. Често - апендицит.инфилтрат. Лечение под местна анестезия. Внимателно следоперативно лечение.

Усложнения на острия апендицит. Клиника, диагностика, лечение. Усложнения след апендектомия. Клиника, тактика.

Усложнения на острия апендицит:

Перфорация.При перфорация съдържанието на възпаления процес се излива в коремната кухина, като по този начин рискува да причини ограничен или дифузен перитонит.

Клиника:в момента на перфорация на стената най-острата болка се появява в дясната илиачна област. Тахикардия, сух, кафяв обложен език. Рязко изразени симптоми на дразнене на перитонеума. Коремът е подут, липсва перисталтика. Телесната температура е повишена, левкоцитоза, с изместване вляво.

Дифузен гноен перитонит.Това е водещата причина за смърт при остър апендицит. Симптомите са описани по-горе. Разграничава се и постоперативен перитонит, който ще се различава в по-изгладени симптоми и време на поява. Това е индикация за незабавна хирургична намеса. Коремната кухина се измива със саниране, последвано от дренаж и ревизия на всички джобове и ивици. Отстранява се "причината" за перитонит.

Апендикуларен инфилтрат- конгломерат от хлабаво споени органи и тъкани, разположени около възпаления апендикс (цекум, голям оментум, бримки на тънките черва и париетален перитонеум). Инфилтратът е следствие от защитната реакция на организма, стремяща се да ограничи възпалителния процес от околните тъкани. Типична картина се развива след 3-5 дни от началото на заболяването. Синдромът на болката отшумява, но телесната температура остава субфебрилна. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. В дясната илиачна област се палпира плътна, неболезнена туморовидна формация. От анамнезата обикновено следва: пристъп на коремна болка с характерен симптом на Kocher-Volkovich, еднократно повръщане и умерено повишаване на телесната температура. Ултразвук - ви позволява да изясните локализацията и структурата на инфилтрата, което е важно за тактиката на по-нататъшното управление. Има два резултата от инфилтрата: пълна резорбция и образуване на абсцес. Операцията е противопоказана, в случай на спокоен ход и резорбция на инфилтрата, апендектомията трябва да се извърши 3-4 месеца след резорбцията. Ако в процеса на динамично наблюдение реакциите на острата фаза и синдромът на болката се появят отново при пациента, тогава трябва да се мисли за образуване на абсцес на инфилтрата. Уточнява се палпаторно - преди това плътна, започва да омеква и ехографски. Периапендикуларният абсцес е индикация за хирургична интервенция. Под обща анестезия кухината на абсцеса се отваря и след това се дренира. Раната е зашита с дренажи, не трябва да се стремите към едновременна апендектомия.

Абсцес на корема.Най-честата локализация е тазова. Има и субдиафрагмална, междучревна локализация. Тактиката е същата като при периапендикулярното местоположение.

Пилефлебит- септичен тромбофлебит на порталната вена и нейните притоци. Като следствие, чернодробни абсцеси и чернодробно-бъбречна недостатъчност. Леталността се стреми към 100%.

Усложнения след апендектомия.Сред тях, както при всяка операция, се разграничават ранни и късни. Ще изброя основните: кървене, тромбоемболия, перитонит, инфекция.

Хроничен апендицит

Хроничният апендицит обикновено се подразделя на три форми:

1) хроничен остатъчен (остатъчен) апендицит;

2) хроничен рецидивиращ апендицит;

3) първичен хроничен апендицит.

Хроничният остатъчен апендицит се характеризира с наличието на болка, определена в проекцията на апендикса, която обикновено се свързва с предишна атака. Хроничният рецидивиращ апендицит се характеризира с наличието на чести пристъпи на заболяването.

Доста спорно от теоретична гледна точка е разпределението на първичен хроничен апендицит. Тук трябва да се отбележи, че повечето изследователи отричат ​​възможността за първична поява в апендикса на хронично възпаление. Въпреки това опитът показва, че типичните за хроничния апендицит морфологични промени в апендикса трябва да се открият при пациенти, които не са имали нито един, дори най-лек пристъп на апендицит в анамнезата си. Следователно, от гледна точка на клинициста, разпределението на тази форма е оправдано.

Диагнозата на всички форми на хроничен апендицит се основава предимно на данни от историята. При първичен хроничен апендицит може да бъде трудно. И тук е необходимо да се направи диференциална диагноза с туберкулоза на апендикса, тумори на апендикса и, евентуално, дивертикул на апендикса. В някои случаи потвърждаването на диагнозата хроничен апендицит може да се получи чрез контрастно изследване на червата с барий. Наличието на персистиращо контрастиране на апендикса в продължение на няколко дни и дори седмици след приема на барий и изпразването му от червата показва наличието на хроничен апендицит при пациент.

Лечение на хроничен апендицит- оперативен. Хроничният апендицит се характеризира с наличието на повече или по-малко изразени фибринозни сраствания със съседни органи. В стената на процеса белезите не са необичайни, често улавящи цялата му дебелина. В някои случаи се откриват язви по лигавицата. Ако заличаването на канала на процеса се случи в основата, тогава гной може да се натрупа в периферната част - емпием на процеса. При натрупване на прозрачна течност трябва да се говори за оток на издънка. Натрупването на слуз се нарича мукоцеле. Образуваната в този случай киста може да достигне доста големи размери. С пробив на такава киста в коремната кухина се развива картина на фалшива миксома (псевдомиксома).

Трябва да се отбележи, че операциите, извършвани при хроничен апендицит, също са изпълнени с възможни усложнения, както при остър процес. При хроничен апендицит често се развива нагнояване на раната на предната коремна стена, което се свързва по-специално с неподготвеността на имунобиологичните реакции за борба с инфекцията в първите дни на следоперативния период, какъвто е случаят при пациенти с остър апендицит. . Адхезивната болест също може да бъде едно от усложненията на следоперативния период.

Чревна непроходимост

Класификация

При класификацията на чревната непроходимост трябва да се обърне внимание на факта, че има разделение на 3 вида:

1) динамичен,

2) механични,

3) съдов (чревен инфаркт).

Остра чревна непроходимост динамичен типсреща се в 2 версии: спастична и най-честата - динамична. Последният често под формата на синдром придружава следоперативни състояния, перитонит, сепсис и други заболявания.

Механична обструкциясе среща при 88% от пациентите с AIO и се среща в 3 варианта:

1. Удушаване (усукване, възел, нарушение).

2. Обструктивна (запушване с тумор, чуждо тяло, фекален или жлъчен камък, топка от аскариди и др.).

3. Смесен - който включва варианти за обструкция, при които се комбинират обтурация и странгулация (инвагинация, адхезивна обструкция).

Съдова обструкцияможе да се дължи на тромбоза на мезентериалните вени, емболия или тромбоза на мезентериалните артерии.

Клиника

При анализ на етиологичните механизми трябва да се обърне внимание на факта, че предразполагащите и продуциращите фактори играят роля за възникването на остра чревна непроходимост.

Предразполагащите включват анатомични и физиологични промени в стомашно-чревния тракт, както вродени (аномалии в развитието, прекомерно окачване, наличие на тумори в лумена на чревната тръба и в съседните органи), така и придобити (в резултат на възпалителни заболявания, операции и наранявания, сраствания, сраствания).

Произвеждащите причини включват промяна в двигателната функция на червата с преобладаване на спазъм или пареза на мускулите му. В заключение на анализа на причините, трябва да се отбележи, че основният механизъм на нарушенията трябва да се счита за неврорефлекс, възникващ в отговор на дразнене на интерорецепторите на храносмилателните органи.

Трябва да се обърне внимание на особеностите на механизмите на чревна обструкция при тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. В същото време няма пречка за движението на чревното съдържание и нарушенията на тази функция са вторични, поради загубата на жизнеспособност на елементите на чревната стена в резултат на нарушение на кръвоснабдяването му.

В резултат на възникващата пречка за движението на хранителните маси през чревната тръба се появява рязко нарушение на постоянството на вътречревната среда, настъпват дълбоки промени в чревната стена, придружени от интоксикация и промени във функциите на органите .

Основните трансформации се извършват в адукторното черво, където навлиза съдържанието на стомаха, черния дроб, панкреаса и чревните жлези. През деня в червата постъпват около 8 литра различни сокове. От тях около 30,0 белтък и 4,0 азот постъпват в тялото и при запушване пациентът ги губи, като по този начин възниква белтъчен дефицит. Загубата на протеин е толкова голяма, че пациентът "изтича" протеините. Протеините се губят с трансудат в тъканите, коремната кухина, чревния лумен, с повръщане, екскретират се с урината.

Едновременно с протеините се губят и електролити, което води до дълбоки нарушения във водно-електролитния метаболизъм. Трябва да се отбележи, че най-важните прояви на електролитни промени са хипохромемия и хиперкалиемия.

Едновременно с повишаване на съдържанието на калий се отбелязва намаляване на съдържанието на натрий, което е свързано с промяна в съдовата пропускливост на чревната стена. Вероятният механизъм на хиперкалиемия е абсорбцията на хеморагичен ексудат от коремната кухина с високо съдържание на калиеви йони.

Нарушенията на хидройонния баланс при чревна непроходимост са тясно свързани с невроендокринната регулация и водят до тежки нарушения на водния метаболизъм. Тези нарушения са толкова очевидни и значими, че е представена теория, че смъртта при OK.N е резултат от дехидратация.

Патологичните промени в червата и коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят преди всичко от вида на обструкцията и състоянието на кръвообращението в нея. Редица фактори играят роля в развитието на нарушенията:

а) подуване на червата, причинено от натрупване на газове и течност в лумена с повишаване на вътречревното налягане и компресия на капилярите, възникващи в чревната стена и по този начин затруднено кръвообращение и лимфна циркулация и развитие на хипоксия на чревната стена . Ако натрупването на течно съдържание се дължи на храносмилателни сокове, газовете в червата се състоят от погълнат въздух (68%), от дифузия от кръвта в запушена чревна бримка (22%) и от гниене (10%);

б) естеството на нарушеното кръвоснабдяване в системата на мезентериалните съдове.

Смъртността при остра чревна непроходимост все още е много висока – 18-26%. Трябва да се обърне внимание на непосредствените причини за смърт при чревна непроходимост. Предложено е много теории за танатогенезата в AIO:

1) интоксикация;

2) токсичен (въз основа на хипотезата за специфичен токсин);

3) нарушена циркулация на сок поради нарушено движение на соковете в червата;

4) дехидратация.

В момента не може да се отрече значението на всички тези фактори, но те са само звена в динамиката на процеса.

При теоретичен анализ на клиничните прояви, като се има предвид голямо разнообразие от форми на чревна обструкция, е необходимо да се обърне внимание на редица общи характеристики:

1) началото на заболяването е предимно внезапно;

2) коремна болка - най-честият симптом, установен при 100% от наблюденията;

3) задържане на изпражнения и газове в 81%;

4) подуване на корема при 75% от пациентите;

5) повръщане се среща при 60% от пациентите;

6) мек корем в началото на заболяването.

По време на чревна непроходимост трябва да се разграничат 3 периода: първият, болезнен период, продължителен

2-12 часа, вторият с преобладаване на хемодинамични нарушения, третият след 36 часа - терминал. В отделението, при анализ на заболяването, наред с посочените симптоми, които вече са изяснени при разпита на пациента, е необходимо да се оцени детайлно обективната информация, получена до леглото на пациента под формата на отделни симптоми.

Позицията на пациента е почти винаги легнала, с болезнено изражение, което с развитието на болестта се изостря и придобива формата на лицето на Хипократ. Телесната температура обикновено не се променя значително. Пулсът в началото не се променя, след това тахикардията прогресивно се увеличава. Най-голям брой симптоми се определят при изследване на коремните органи. Необходимо е да се обърне внимание на външния вид на езика, подуването и неговата асиметрия, да се определи наличието на разтегната чревна бримка, видима чревна подвижност, шум от „пръскане“, неравномерно разпределение на тимпаничния звук, шумна чревна подвижност по време на аускултаторно слушане.

Изследването трябва да бъде допълнено от ректално дигитално изследване, което в някои случаи помага да се идентифицира наличието на инвагинация, тумор, балонно подуване на ректалната ампула.

При анализа на рентгенографиите трябва да се отбележи, че значението на радиологичния метод за чревна непроходимост е трудно да се надценява и е един от основните и задължителни. При разчитане на рентгенови снимки се откриват най-важните обективни симптоми - арки, нива, купи на Kloiber. В трудни случаи можете да прибягвате до даване на барий, последвано от рентгенов контрол на нивото на неговото задържане. Обикновено преминаването на барий трябва да приключи за 6-8 часа. Рентгеновият метод играе важна роля за изясняване на вида на обструкцията: динамична или механична. За динамичен най-характерен е симптомът на изместване на рентгенографските симптоми и по-дифузно местоположение. При анализа на рентгеновата семиотика трябва да се обърне внимание на наличието на прояви на тънко- и дебело-чревна непроходимост.

Анализирайки клиничните прояви на чревна обструкция при различни пациенти, трябва да се отбележи, че наред с редица общи черти, всеки тип обструкция съответства на редица специфични характеристики, което спомага за предоперативното изясняване на диагнозата.

Динамична чревна обструкциясе среща при 3-15% от всички случаи на чревна непроходимост. Патогенетичната основа е процесът на парабиотизация на нервните регулаторни механизми, при липса на механична пречка; няма тежки локални промени в червата и смъртта настъпва от общи смущения в тялото. Спастичната чревна непроходимост по-често в млада възраст е придружена от остри спастични болки с прибран корем, трудно е да се диагностицира.

Диагнозата се подпомага с отчитане на етиологичните моменти (интоксикация, дорзален табес). Липсата на симптоми на интоксикация и хемодинамични нарушения предполага функционален характер и активиране на консервативни терапевтични мерки.

Паралитичен илеуссе среща при 30% от пациентите, подложени на лапаротомия, и е постоянен спътник на перитонит. Диагнозата се подпомага от мекия, подут корем, леко болезнен при палпация и ефективността на консервативните мерки. Смъртността при тази форма достига 13%.

инверсия- е от 10 до 50% от всички случаи на обструкция. По-често тънките черва и сигмоидното дебело черво са включени във волвулус, по-рядко сляпото и напречното дебело черво. Разграничете общия волвулус на червата и частичен. Клиничната картина на заболяването е ярка с тежки нарушения на общото състояние на пациентите и идентифицирани хемодинамични и метаболитни нарушения. Интензивността на нарушенията се определя от мястото на инверсия - високата обструкция е по-тежка с по-изразени и ранни клинични прояви. При волвулус на цекума е характерен симптом на празна илиачна ямка вдясно, при волвулус на сигмоидното дебело черво е характерен тестът на Zege-Manteuffel, при който с клизма могат да се инжектират само 400-500 ml вода.

възелпредставлява 2-4% от всички видове чревна непроходимост. Вариантите са разнообразни. Клиниката на заболяването е ярка. Диагнозата се определя по време на операцията.

Инвагинацияе най-честият вид чревна непроходимост при децата и се среща в 10%. Заболяването започва внезапно. Характерни са появата на спазми в корема, кърваво изпускане от ануса и дефинирането на образуване, подобно на тумор или наденица, в коремната кухина. Лечението се състои в опити за дезинвагинация или резекция на червата.

Адхезивната чревна непроходимост представлява до 70% от всички случаи на чревна непроходимост и честотата й нараства всяка година. По-често се среща при жените. Индикацията за отложена хирургична интервенция помага при диагностицирането.

Остри нарушения на мезентериалната циркулациясе срещат в 1-2% от всички случаи и по-често при възрастни хора, смъртността е изключително висока - достига 85-95%. Диагнозата се подпомага чрез идентифициране на източника на емболите. Има 2 варианта за образуване на инфаркт – артериален и венозен. Образуването на венозен инфаркт е придружено от по-тежко нарушение на общото състояние. В хода на заболяването се установяват стадий на исхемия, стадий на инфаркт и стадий на перитонит. В стадия на исхемия са най-характерни непоносимите болки в корема, в стадия на инфаркт - се появява симптомът на Мондор - дефиницията на инфаркт на червата под формата на плътна формация, с перитонит - сериозно състояние на пациента .

Лечение

Пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде насочен към болница. Времето на постъпване до голяма степен определя смъртността: през първите 6 часа от момента на заболяването тя достига 9%, до 12 часа вече 13%, с 24-часово забавяне 32%, сред приетите по-късно от 24 часа, смъртността е 35%.

Успешното лечение на остра чревна непроходимост е възможно само ако се прилага целият комплекс от терапевтични мерки, насочени към възстановяване на проходимостта на чревния тракт, нормализиране на нервните реакции и борба с шока, възстановяване на двигателната функция на червата, корелация на нарушения на хидройонния баланс, метаболизъм на протеини и витамини, хормони, детоксикация на организма.

Естеството на лечението - консервативно или хирургично - се определя от вида на чревната непроходимост. Динамичната чревна обструкция подлежи на консервативно лечение, механичната изисква спешна хирургична намеса.

Терапевтичните мерки, които са от характера на диференциалната диагностична терапия, започват с изпразване на стомашно-чревния тракт от съдържанието, въздействие върху автономната нервна система под формата на параренална новокаинова блокада, въздействие върху други органи и системи с цел подобряване на общо състояние на пациентите, детоксикация, нормализиране на водно-солевия обмен.

консервативене ефективен при динамична чревна непроходимост и при пациенти с елементарна остра чревна непроходимост (копростаза). Използването на консервативно лечение е неприемливо при механична обструкция с признаци на интоксикация и дехидратация, при наличие на "фекално" повръщане или признаци на перитонит.

Хирургично лечениепоказан за чревна обструкция във всички случаи, когато консервативното лечение е неефективно. В процеса на прилагане на този метод хирургът трябва да реши редица въпроси:

1) избор на анестезия - главно анестезия;

2) тип разрез - широка средна лапаротомия;

3) определяне на локализацията на препятствието - на мястото на най-голямото подуване на чревните бримки;

4) изпразване на червата - троакар, декантация, интубация, ентеротомия;

5) елиминиране на причината и определяне на жизнеспособността на чревната стена;

6) правилно управление на следоперативния период,

Трябва да се отбележи, че характеристиките на следоперативния период с чревна непроходимост е наличието на чревна пареза, тежка интоксикация и дехидратация.

В повечето случаи резултатите от хирургичното лечение на чревна непроходимост са добри: 60% от пациентите се чувстват здрави, 20% - задоволителни и 20% - лоши. Най-лоши са резултатите при странгулационната форма на чревна непроходимост.