Как да развием сухожилията на пръстите. Общи принципи на лечение

В травматологичната практика най-често се срещат наранявания на ръцете, 30% от общия брой пациенти се обръщат към лекари с наранявания на ръцете. Това се дължи на факта, че почти всички видове работа човек извършва с помощта на ръцете. Чести случаи на увреждане и разкъсване на екстензорните сухожилия на пръстите. Поради специалната анатомична структура, минималното количество мастна и мускулна тъкан, на пръв поглед плитък разрез може не само да увреди кожата, но и да достигне до сухожилията.

Четката е условно разделена на три части:

Китка - състои се от 8 малки кости, разположени в два реда. Тези кости са разположени в различни равнини, поради което на вътрешната повърхност на дланта се образува анатомична депресия, жлеб, където се намират сухожилията на флексорните мускули на пръстите.
Метакарпус - образува се от 5 къси тръбести кости (съответстващи на броя на пръстите).
Кости на пръстите - 4 от 5 пръста се състоят от три фаланги, най-дългата (проксималната) е по-близо до метакарпуса, след това идва средната, завършва пръста с нокът или дистална фаланга. Палецът е изключение, той има само две фаланги, с изключение на средната.

33 различни мускула участват в осигуряването на двигателните функции на ръката, повечето от които произхождат от предмишницата, след това се образуват мускулни влакна, които пресичат повърхността на дланта, ставите, разположени от вътрешната страна на пръстите.

От външната страна на дланта няма мускули. Вътрешната страна има три групи мускули, имената им съответстват на групата пръсти, чиито движения осигуряват:

мускули на палеца;
мускулен комплекс на малкия пръст;
средна мускулна група.

Разширителните движения са възможни благодарение на сухожилията, разположени на външната повърхност на ръката, флексията се осигурява от тези, разположени от вътрешната страна на дланта.

Според статистиката разкъсванията и нараняванията на екстензорните сухожилия са по-чести.

Класификация на разкъсванията на сухожилията

Важен фактор при класифицирането на нараняванията на ръцете е времето, изминало от момента на увреждане до момента на контакт с травматолог. Пресни наранявания се наричат наранявания, чиято давност не надвишава три дни, след това време се диагностицират застояли наранявания. Хроничните наранявания включват наранявания на ръцете, настъпили преди повече от 21 дни.

Броят на увредените флексорни и екстензорни сухожилия на пръстите също влияе върху определянето на класа на нараняване, възможни са следните:

изолирана празнина (целостта на едно от влакната е нарушена);
множествена (разкъсване на няколко сухожилия);
комбинирани (включени са различни видове тъкани - нервни окончания, кръвоносни съдове, връзки, сухожилия).

Разкъсването на подкожното сухожилие се класифицира като затворено нараняване, при наличие на порязвания на кожата - отворено.

В зависимост от фактора, причинил нарушение на целостта на сухожилието, се определя остра или дегенеративна форма на нараняване. Остра става следствие от порязвания, ухапвания, дегенеративна възниква поради износване (дегенерация) на влакната по време на постоянна, същия вид физическа активност или поради заболявания, които са причинили промени в структурата на тъканите.

Диагностика

Първичната диагноза е свързана с определяне на естеството на нараняването, изследването, проведено от лекаря на спешното отделение, е насочено не само към идентифициране на травматичния обект, важно е да се знаят съпътстващите фактори. За съжаление, много пациенти се нараняват, докато са под въздействието на алкохол, което е противопоказание за употребата на много лекарства, включително някои болкоуспокояващи.

След събиране на задълбочена анамнеза, специалистът преминава към визуален преглед, палпация на пациента.

Така наречената чукообразна форма на пръста е резултат от падане върху ръцете с изпънати пръсти или рана, причинена от остър предмет. В същото време визуално се забелязва, че пръстът е леко огънат в ставата, разположена между средната и нокътната фаланга (проксимална интерфалангеална става). При режещия характер на състоянието е възможно частично отделяне на дисталната фаланга.

Ако пръстът (пръстите) на жертвата е огънат във всички фаланги, можем да говорим за увреждане на четката отвън и увреждане на китката. Отворените повърхности на раната не оставят съмнение, в случаите на затворени наранявания лекарят поставя диагноза, определя локализацията на празнината въз основа на видими симптоми.

Проксималният огънат пръст се описва като деформация на бутониерата. В този случай за лекаря е ясно, че разкъсването е станало в централната част на сухожилията, страничните не са засегнати. От инструменталните изследвания се препоръчва да се направи рентгеново изображение на пръста от няколко ъгъла.

Ако разрушителните процеси в тялото са станали причина за разкъсването на сухожилията на ръката, се предписват допълнителни изследвания за определяне на причината и естеството на възпалителния процес.

Методи на лечение

При избора на метод на лечение решаващи фактори са класът на увреждане, бързината на жертвата да потърси медицинска помощ.

При ранни, затворени, изолирани, непълни руптури може да се откаже от операция. Прилагат се методи на консервативно лечение. Провежда се имобилизация, симптоматична лекарствена терапия. След отстраняване на гумата (гипс) се предписват рехабилитационни процедури.

В комбинация с лекарства е възможно лечение с народни средства, като куркуминът дава добър ефект, използва се като подправка в кулинарията. Този инструмент води до намаляване на отока и болката. Противовъзпалително и общоукрепващо средство е отвара от черешови плодове (една супена лъжица се залива с 250 ml вряща вода), пият се на няколко глътки през деня.

Смес от счукан корен от джинджифил и сарсапарила се запарват с чаша вряла вода, пият се по 2 ч.л. на всеки 6 часа, инфузията има благоприятен ефект при възпаление на сухожилията, може да се използва по време на рехабилитационния период след разкъсване на екстензора на пръста. Използването на традиционната медицина трябва да бъде съгласувано с лекуващия лекар, неконтролираното използване на лечебни билки може да доведе до усложнения.

В други случаи е показана операция. Колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-положителна е прогнозата за възстановяване на двигателните функции на горния крайник.

Операцията е насочена към:

свързване на счупени участъци от влакна;
фиксиране на сухожилното влакно при отделянето му от мястото на анатомично закрепване;
според показанията повърхността на раната се дезинфекцира, некротичните тъканни участъци се отстраняват (за рани с голяма площ на увреждане);
фиксиране или отстраняване на костни фрагменти;
вътрешно шиниране;
Работи се по зашиване и възстановяване на капсулата на увредената става на пръста.

За да се избегнат следоперативни разкъсвания и усложнения, се прилага шина от полимерни материали или гипсова превръзка. Продължителността на носенето на фиксираща превръзка е 4 седмици или повече. С ранното отстраняване на средствата за обездвижване е възможно да се изрежат шевовете на сухожилията, да се разкъсат белези, които все още не са се образували, и патологичната флексия на пръстите ще се възобнови.

В бъдеще пациентът не се нуждае от постоянно медицинско наблюдение, той се прехвърля в режим на дневна болница.

Рехабилитация след нараняване

За да се възстанови пълнотата на функциите след разкъсване на сухожилието (сухожилията) на пръста, е необходимо стриктно спазване на предписанията на лекар по рехабилитация. Специалистът избира комплекс от физиотерапевтични упражнения, предписва масаж, съгласува с лекуващия лекар приема на общоукрепващи лекарства.

Възможно е да започнете да развивате пръстите след операцията само след пълно отстраняване на възпалението на сухожилията. В случаите, когато в следоперативния период са предписани противовъзпалителни средства, възстановяването на сухожилията на пръстите е по-бавно.

Добри резултати в развитието на пръстите могат да бъдат постигнати чрез изпълнение на просто упражнение за свиване на ръката в юмрук и след това отваряне на дланта, фиксиране на всяка позиция за 10-30 секунди. Упражнението трябва да се изпълнява без трептене, бавно, като се повтарят подходи възможно най-често.

Уместността на темата за нараняванията на сухожилията не изисква доказателства, дори само защото приблизително 28-28% от всички наранявания на ръката и пръстите са придружени от наранявания на сухожилията. Продължителността на рехабилитационното лечение след травми на сухожилията достига 8-12 месеца, което е сравнимо по отношение на загубата на труд с най-тежките травми на опорно-двигателния апарат. В същото време администрацията на лечебните заведения все още поддържа повърхностно отношение към нараняванията на сухожилията, което води до намаляване на сложността на операциите, необосновано намаляване на легловия ден за тези пациенти, множество нарушения в рехабилитационните програми за тяхното намаляване, и т.н.

Статистика и класификация

Статистиката на увреждането на структурите на ръката се отразява по различен начин в литературата. Без да навлизате в тънкостите, трябва да знаете, че най-често се увреждат флексорните сухожилия на пръстите. На второ място са същите травми, но в комбинация с увреждане на нервите на пръстите и ръката.

Третият най-често увреден екстензорен сухожилия на различни нива - от върховете на пръстите до средната трета на предмишницата. Локализацията на увреждане на флексорните сухожилия на пръстите е възможна на всяко ниво. От анатомична гледна точка структурата на сухожилието е еднаква навсякъде. На различните пръсти се различава главно в площта на напречното сечение и в някои области във формата на този участък. В същото време хирургичното възстановяване на сухожилията на различни нива на ръката има отличителни черти. Практическият опит на пластичните хирурзи показва, че в зависимост от характеристиките на техниката за възстановяване на флексорното сухожилие и следоперативното рехабилитационно лечение е препоръчително да се разпределят 5 зони на увреждане.

Ориз. 1 Схема за разделяне на сухожилията на флексора на зони

Зони на увреждане на флексорните сухожилия.

Лечението на изолирани наранявания на флексорните сухожилия на ръката и пръстите в комбинация с увреждане на невроваскуларния сноп е труден проблем в хирургията на ръката. Въпреки това, най-сложният вид нараняване се счита за комбинация от костни фрактури с увреждане на всички структури на меките тъкани. Непълно отлепване се счита за увреждане на пръста (пръстите) или ръката с повече от половината от напречното сечение с прекъсване на кръвоносните съдове и нервите, както и отлепване, при което всяка връзка на увредената част на сегмента със самия сегмент е запазена; пълен - когато отделената част от сегмента няма връзка с останалата част.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на пострадали с увреждане на сухожилията, невроваскуларните снопове, особено в комбинация с фрактури на костите на ръката, трябва да се извършва само в специализирани лечебни заведения и по изключение в обикновена болница, с обучен специалист, специален оборудване и съоръжения. Списъкът с минимално необходимо оборудване трябва да включва:

Операционна маса.
Странична маса за операции на горен крайник.
Безсенчеста лампа и странична светлина.
операционен микроскоп.
Бинокулярна лупа за глава с влакнест осветител.
Столове с регулируема височина на седалката.
Стерилно бельо в достатъчно количество.
Диатермокоагулатор биполярен с накрайници.
Микрокоагулатор за малки съдове.
Пневматични маншети с манометър за регулиране на налягането.

В допълнение към общите хирургически инструменти, списъкът на необходимото оборудване трябва да включва:

Стерилни еднократни скалпели с дръжки.
Пинцетите са анатомични, хирургически, микрохирургични.
Куки с малък и среден размер.
Сондите са копчести, набраздени, с примка.
Распатор прав и набразден различни размери.
Длета с малки размери.
Малки щипки за кости.
Чук 50 гр. с дръжка.
Бормашина ръчна безинерционна малки размери с комплект свредла.
Киршнер говори.
Титаниева тел на рулони.
Атравматични игли с различни размери.
Конци от #5/0 до #10/0 (монофиламенти, плетени, резорбируеми и др.).
Ултратънък филм от тетрафлуоретилен с дебелина 25-40 микрона.
Комплект инструменти за операции на сухожилия (Розова).
Комплект микроинструменти за операции на малки съдове и нерви с диаметър до 3 мм.

Квалификация на хирург

Най-добри анатомични и функционални резултати при лечението на пациенти с тежки наранявания на ръката могат да бъдат постигнати само от хирург, който е специализиран в хирургия на ръката, има достатъчно опит в подобни операции и е постоянно насочен към усъвършенстване на уменията, в крак с бързия прогрес на хирургията технологии.

Такъв специалист може да бъде травматолог с добра общохирургична подготовка, преминал съответната специализация.

Специалист по лечение на пациенти с тежки наранявания на ръцете трябва да вземе предвид следното:

a – механизъм за повреда;

b - зона и ниво на увреждане;

c - естеството на раната (степента на механично и микробно замърсяване);

d - професия и възраст на пациента;

e - нивото на интелектуално развитие на жертвата.

Ролята на специалиста по хирургия на ръката нараства значително при оказване на специализирана медицинска помощ на ранени в ръката, както и при извършване на реконструктивни операции в дългосрочен план. Такива операции, освен умения, изискват нестандартно мислене и напрягане на професионални сили.

Специалист по хирургия на ръката трябва да овладее техниката на микрохирургични манипулации, понякога много часове, поради което се налагат определени изисквания към здравето, старанието, отдадеността, постоянното обучение на професионалните умения.

анестезия

При извършване на хирургични интервенции на ръката рядко се използва обща анестезия. Както показва опитът, в 70% от случаите анестезията се извършва от самите травматолози, като се използват различни методи за локална и проводна анестезия.

Травматологът трябва да овладее един от методите за проводна анестезия. Независимо от метода на анестезия, той трябва да отговаря на следните изисквания:

а) осигуряват достатъчна дължина и дълбочина;

б) създайте възможност за контакт на хирурга с жертвата, т.е. не изключвайте съзнанието;

в) не предизвикват общи и локални усложнения.

Първично хирургично лечение на рани на ръката (PHO) с

увреждане на сухожилията, нервно-съдови образувания и

кости.

Има ранни (извършвани в рамките на 24 часа), забавени (до 48 часа) и късни (повече от 48 часа) PST. По правило е показан при пострадали с открити фрактури, луксации и костни дефекти, дълбоки разкъсни рани и дефекти на меките тъкани, както и при непълно и пълно отделяне на пръстите (ръцете).

Изисквания за PST на рани на ръцете: атравматични; маргинална икономика; разумен радикализъм; максимално запазване на сегмента.

За хирург, който не е специализирал хирургия на ръката, тактиката трябва да се счита за приемлива, когато при приемане на жертвата той е ограничен до тоалетната на раната, спиране на външното кървене, зашиване (само на врязаната рана) и обездвижване на сегмента . В този случай пациентът трябва да бъде насочен към специализирана болница. Ако това изискване не е изпълнено, увредените сухожилия се изместват в техните канали и се фиксират с белези. Възстановяването на функцията става проблематично или невъзможно. Съвременното ниво на развитие на хирургията на ръката включва, наред с PST, извършването на целия комплекс от реконструктивни и възстановителни операции.

Какво трябва да се направи по време на първичната хирургична обработка на рани на ръката и пръстите? Първо разкъсната рана трябва да се превърне в порезна (целта е първичното заздравяване на раната). Второ, необходимо е да се направи дисекция на раната, за да се извърши изчерпателна диагноза на увреждането. След това се изисква възстановяване на всички увредени структури (кости, сухожилия, кръвоносни съдове, нерви) и извършване на пластична хирургия, ако е необходимо.

Това са първите стъпки. След зарастване на рани, основното съдържание на лечението е индивидуална програма, насочена към възстановяване на функцията на ръката, загубена в резултат на нараняване. Първичното хирургично лечение, проведено от опитен специалист, поставя солидна основа за ефективно възстановително лечение.

Диагностика

Разнообразието от увреждащи фактори, високата плътност на важни анатомични образувания определят сложността на диагностиката, хирургията и рехабилитацията.

Търсенето на рационални методи за възстановяване на функцията на увредените сухожилия продължава повече от 100 години. Емоционално правдивата оценка на трудността на възстановителното лечение на сухожилията принадлежи на А. М. Волкова (1991). „Може би в никой друг клон на хирургията няма толкова много разочарования с незадоволителни функционални резултати, както при хирургията на флексорните сухожилия.“

Високият процент на незадоволителни резултати се дължи на следните фактори:

Значителна плътност и стегнатост на стените на костно-фиброзните канали;

Сложността на формата на костно-фиброзните канали;

Значителна подвижност на сухожилията, осигуряваща функцията на пръстите;

Неизбежно, биологично естествено образуване на цикатрициални сраствания на сухожилията в случай на увреждане.

Диагностиката на увреждане на дълбоките и повърхностни флексори на пръстите не е трудна (фиг. 2, 3).

Първичното възстановяване на увредените сухожилия на флексора на пръстите е възможно, ако са изпълнени редица условия:

Пострадалият трябва да бъде хоспитализиран в специализирано лечебно заведение, където може да се извърши реконструктивна хирургия и рехабилитационно лечение.
Лечебното заведение трябва да разполага с подходящите съоръжения и оборудване (виж по-горе).
Специалистът на лечебно заведение трябва да отговаря на изискванията:

а) разбират в детайли нормалната, вариантната и патологичната анатомия на ръката;

б) знае и може да изпълнява няколко варианта за всяка конкретна реконструктивно-възстановителна операция;

в) наблюдавайте пациента до крайния резултат.

Пациентът е длъжен стриктно и точно да изпълнява всички медицински предписания. Успехът на лечението е възможен само със съвместните усилия на лекаря и пациента.

Операции при първични наранявания на флексорните сухожилия на пръстите

Възстановяването на наранено сухожилие на флексора на пръста не трябва да се отлага. При необходимост се извършва PST, за да се създадат условия за първичен сухожилен шев.

Общи правила за прилагане на сухожилен шев върху флексорите на пръстите

Избягвайте надлъжни разрези на пръстите, които водят до допълнително увреждане на поддържащите връзки на сухожилията на флексорите (фиг. 4).

Схема на кожни разрези по време на операции на флексорните сухожилия.

Проксималните краища трябва да бъдат изложени чрез допълнителен напречен подход по линията на дисталната палмарна гънка.
Минимално нараняване на костно-фиброзния канал; достъп до зоната на сухожилния шев за разширяване поради клапите на "клапата" на костно-фиброзния канал, които се възстановяват в края на операцията.
Шевът трябва да бъде направен с тънка здрава нишка с най-нисък коефициент на линейно разтягане (лавсан № 4 и неговите аналози). Необходима е допълнителна адаптация на ръбовете на сухожилията с тънък резорбируем конец (конци тип Dexon № 6, PDS II № 5.6 и др.).
Изисквания за шев на сухожилие:

а) шевът трябва да е прост и лесен за изпълнение;

б) краищата на зашитото сухожилие трябва да бъдат съчетани без набирания, усуквания и деформации;

в) здраво фиксирайте краищата на сухожилието, предотвратявайте цикатрициалната диастаза между краищата на сухожилието;

г) запазване на плъзгащата повърхност на сухожилието;

д) запазване на вътрестволовата циркулация в сухожилието и, ако е възможно, в паратенона;

д) шевът не трябва да предизвиква реакция на тъканта на сухожилието или нейното дефибриране;

ж) задържащият шев се прави с несваляща се нишка, като възлите се потапят в дебелината на сухожилието.

Известни са повече от 70 вида сухожилни шевове. Такова число не означава съвършенство, а че нито един от предложените досега шевове не е без сериозни недостатъци.

Препоръчителният тип шев е спираловиден (пространствено завъртян) конец Kuneo. Отговаря на всички изисквания за сухожилен шев. Относителен недостатък на този тип шев е необходимостта от внимателното му прилагане. Небрежно изпълненият шев Cuneo води до груби белези и сливане на стените на остеофиброзния канал със зашити краища на сухожилието.

Най-сериозно внимание трябва да се обърне на избора на шевна нишка. През последните години се появи голямо количество атравматичен конец, включително и за сухожилни конци. Сред най-често използваните вносни конци за поставяне на задържащ шев се препоръчват: напр тилон № 2/0, мерсилк № 0, мерсилен № 2.

Вътрешният материал за зашиване е по-достъпен, много по-евтин и с правилния избор по отношение на якостта на фиксиране, липсата на нежелани свойства не е по-ниска от вноса. Тези изисквания са изпълнени плетен лавсан № 4. Необходимо е да се предупредят травматолозите срещу използването на домашен найлонов материал за зашиване. Има висок коефициент на линейно напрежение и не може да се използва за свързване на краищата на наранени сухожилия.

Метод на първичен шев на дълбоки флексорни сухожилия

При наранявания на сухожилията се разграничават 5 зони. На нивото на всеки от тях техниката на възстановяване има свои собствени характеристики и различия, които оказват значително влияние върху крайния резултат.

Обмислете конкретни клинични примери.

Зона 1. Вариант 1. Първоначални данни: врязана рана в напречна посока, с отрязване на сухожилието почти от мястото на закрепване към нокътната фаланга.

Благоприятен вариант на увреждане. Хирургическата интервенция се състои в повторното поставяне на сухожилието.

		а)	б)
Фиг.5Схема на повторно поставяне на сухожилието на дълбок флексор с транскостен шев.		Фиг.6Опция за фиксиране на сухожилията а) параосално; б) с обратен конец през нокътната плочка

Методика. Проксималният край на сухожилието се притиска в раната чрез огъване на ръката и пръстите. Ако тази техника е неуспешна, трябва да се направи напречен достъп (1 cm) на нивото на проксималната интерфалангеална става. По правило краят на сухожилието се намира близо до това ниво, тъй като се пази от по-нататъшно изместване от хранителна структура - мезентериума, който излиза от сухожилието на повърхностния флексор.

Сухожилието се зашива по един от следните начини: по Frisch, Rozov, Kuneo или Bennel, като нишките се провеждат в дистална посока с помощта на телена примка. След това в нокътната фаланга се нанасят 1-2 канала, през които конецът се извежда към нокътната плоча и се завързва с напрежение. Шевове по кожата. Превръзка. Движенията на пръстите започват от 5 до 6 ден. След 4-5 седмици. бутонът се отрязва, на пациента се препоръчва да развива движения с товар (топки, разширители).

Зона 1. Вариант 2. Изходни данни: врезна рана в напречна посока на ниво средна фаланга. Дължината на дисталния сегмент на сухожилието е 0,5-1 cm.


Фиг.7Схема на вътрестволовия шев на сухожилието

Методика. В този случай най-оправдан е методът на вътрестволовия шев (фиг. 7). Състои се в следното: централният край на увреденото сухожилие се намира и се вкарва в раната, след което се зашива по Kuneo, Frisch или Lange. Основното е, че при проверка за здравина шевът не се плъзга и не деформира сухожилието. След това сухожилието се прекарва в канала, двете нишки се вкарват в периферния сегмент с права сухожилна игла и се извеждат до върха на пръста. Чрез същата пункция те се прехвърлят в нокътната фаланга през канал, направен с шило. Конецът е фиксиран върху копче.

В някои случаи фиксирането на сухожилието към нокътната фаланга чрез трансосална резба не е осъществимо или не е рационално.

За това се предлага метод на фиксиране, който не включва прилагането на канал в нокътната фаланга. Състои се в следното. С щикообразен достъп се оголва сухожилието на флексора, откъснато от нокътната фаланга. Опитвайки се да не повредите плъзгащите се повърхности, сухожилието се зашива по Frisch, Kuneo или Lange; след това двата свободни края на конеца се зареждат в права дебела сухожилна игла. След инжектиране с игла в основата на нокътната фаланга успоредно на последната, иглата се прекарва под нокътната матрица до върха на пръста. Чрез обратно инжектиране двете нишки се прекарват последователно към повърхността на нокътната фаланга, където се фиксират с прекъснат шев за 4 седмици (фиг. 5).

Зона 1. Вариант 3. Първоначални данни: порезна рана в областта на проксималната интерфалангеална става, дължината на периферния сегмент е повече от 1 cm

Фиг.8Схема на шева на сухожилието на флексора на нивото на средната фаланга

В този случай фиксирането на сухожилието към нокътната фаланга не е възможно. Нишките, прекарани през периферния сегмент на сухожилието, могат да разрежат сухожилната тъкан и да повредят стените на костно-фиброзния канал. Неизбежното възпаление ще засили процеса на белези. В този случай раната се разширява настрани, извършва се ревизия. За да се проследи целостта на краката на повърхностния флексор, нервите и крайните клонове на дигиталните артерии. Краищата на сухожилията са зашити по Kuneo, събрани заедно, в това положение нишките са завързани. Интрамуралният шев се завършва чрез налагане на усукващ адаптивен шев по Kleinert (схема) с конец 5/0-6/0 Supramid, Etylon или Dexon 4/0, Dexon II Plus (фиг. 9).

Фиг.9Схема на сухожилен шев по Kuneo с адаптивен шев по Kleinert.

Зона 2. Най-трудно се възстановяват сухожилията.

Синоними: "ничия земя", "ничия земя", "ничия земя", "прокълната зона" и др. Сложността се дължи на: особеностите на анатомичната структура, голямата амплитуда на изместване на дълбокото сухожилие, значителните натоварвания, които падат на това ниво. Границите на зоната: средната трета на средната фаланга - проксималния ръб на първия пръстеновиден лигамент на пръста (диаграма).

На това ниво полутръбата на тънкото ламеларно сухожилие (така изглежда сухожилието на повърхностния флексор) се разделя на 2 крака, които са прикрепени към страничните части на средната фаланга. През тази полутръба преминава цилиндрично сухожилие на дълбокия флексор. Анатомичният ансамбъл се допълва от пръстеновиден лигамент, плътно прилежащ към двете сухожилия.

На това ниво възникват няколко вида щети. Най-характерните от тях.

Опция 1 . Дълбокият флексор е пресечен на разстояние 1,5 cm от нокътната фаланга, повърхностният е запазен.

Решението тук е толкова просто, колкото и самата повреда: потопен шев в отвора. В този случай повърхностният флексор не трябва да се изрязва.

Вариант 2. Дълбокият флексор е увреден на ниво 1,5 cm от точката на закрепване към нокътната фаланга, повърхностните крака са пресечени (един или и два).

Решение. Щетите се класифицират като комплексни. В повечето случаи в такава ситуация се прибягва до изрязване на повърхностния флексор, тъй като се смята, че той пречи на екскурзиите на слятото дълбоко флексорно сухожилие. Но не е.

Сухожилието на повърхностния флексор представлява 60% от силата на флексия, така че ролята на неговото запазване е голяма. В тази ситуация те прибягват до шева на краката с нишките, изведени към страничните повърхности на средната фаланга (фиг. 10), където са фиксирани с копчета. В по-голямата част от случаите нивото на увреждане на сухожилието на дълбокия флексор се измества с 0,5-1,0 cm повече в централната или периферната посока (поради позицията на пръстите по време на нараняване). В тази връзка, след интратрункален шев процесът на белези не засяга сухожилието на повърхностния флексор. Разбира се, през целия период на рехабилитация са необходими обмислени препоръки, преди всичко относно двигателния режим.

Фиг.10Схема за реконструкция на двете сухожилия на флексора

Вариант 3. И двата флексора са увредени, като повърхностният е на нивото на сухожилното съединение (chiazma tendinum), а дълбокият е близо до него.

Решение. Сухожилието на повърхностния флексор се изрязва. Това е принудителна мярка, но трябва да се прибегне до нея, в противен случай и двете сухожилия ще се слеят заедно и обхватът на движение ще определи сухожилието на повърхностния флексор (в най-добрия случай). В най-лошия случай няма да има мърдане. Изрязването на сухожилието на повърхностния флексор трябва да се извърши от малък допълнителен разрез на дланта, който се извършва по протежение на една от палмарните гънки (по-добре - по дисталния). Заедно с повърхностното в тази рана се вкарва и сухожилието на дълбокия флексор, където по-лесно може да бъде зашито.

Периферният сегмент се зашива или с огънат пръст, когато сухожилието е "родено" от костно-фиброзния канал, или от разширен достъп (линеен разрез 1-2 cm по палмарно-страничната повърхност на пръст на ръката). На следващия етап с помощта на теленен водач централният край на сухожилието на дълбокия флексор се прекарва в костно-фиброзния канал до нивото на увреждането, където се зашива (конец на Кунео + усукващ шев). Ако е необходимо, възстановете пръстеновидните връзки.

По същия начин сухожилието на дълбокия флексор се възстановява на по-проксимално ниво, включително пръстеновидния лигамент в основата на пръста. Тъй като няма правила без изключения, тук също има. В някои случаи дръжките на сухожилието на повърхностния флексор започват почти от нивото на основата на пръста, което е благоприятно условие за възстановяване на двете сухожилия (2 дръжки на повърхностния и дълбокия). За шева на краката с тази опция е за предпочитане шев според Lange, Frisch или Rozov.

Зона 3. Граници - проксималния ръб на пръстеновидния лигамент - периферния ръб на лигамента на ставата на китката (карпална).

Характеристики на зоната. Сухожилията са в тясна връзка с невроваскуларните снопове на общите дигитални нерви и общите дигитални артерии. Повърхностна артериална дъга. При възрастните хора са възможни отклонения в анатомията на 3-та зона на ръката поради цикатрициални промени в палмарната апоневроза (болест на Dupuytren) или предишни наранявания, възпалителни заболявания и др.

Повърхностно разположение на средния нерв на изхода на карпалния лигамент. Quadratus morti в основата на дланта и 1 лъч.

Зоната се характеризира с често увреждане на няколко сухожилия на 2 или повече пръста наведнъж. По-чести са съпътстващите увреждания на нервите, артериите.

На практика има няколко варианта за увреждане на сухожилията на флексорите в тази област.

Опция 1 . Изолирано увреждане на сухожилията на флексора на единия пръст на нивото на централната част на дланта.

Решение. Налага се вътрешностъблен шев със здрав конец на всяко от сухожилията.

В следоперативния период - ранни движения, късно натоварване.

Вариант 2. Увреждане на 3-4 флексора на 2-3 пръста в центъра на дланта.

Решение. Всяко от сухожилията подлежи на възстановяване чрез прилагане на здрав вътрешностъблен потопяем шев на базата на ранно дозирано натоварване. Като обвивка между сухожилията е допустимо да се използва мастна тъкан, част от стената на костно-фиброзния канал или сухожилна обвивка.

Вариант 3. Увреждане на 2-3 флексорни сухожилия в основата на дланта.

Решение. Всички сухожилия подлежат на възстановяване чрез налагане на здрав вътрешностъблен потопяем шев. В случай на едновременно зашиване на повърхностните и дълбоките флексори е много желателно да се използват късите мускули на дланта (с форма на червей) като уплътнение. За да направите това, мускулът се премества с минимална травма под повърхностния флексор и се фиксира с 2-3 резорбируеми конци. В този случай става възможно да се постигне максимален резултат под формата на пълно възстановяване на функцията на пръстите.

Зона 4. Границите на зоната практически зависят от ширината на карпалния лигамент + 0,5-1 cm проксимално и дистално от него.

Характеристики на зоната. Сухожилията са в контакт със стегнат сноп в стените на канала. Заедно с ствола на средния нерв, външно не се различава от сухожилията. Многобройни примери за погрешно зашиване на краищата на нерва с краищата на определени сухожилия са свързани с това.

Травмите на сухожилията на това ниво са за щастие редки. Възстановяването на увредените в резултат на нараняване сухожилия тук практически не се различава по техника от възстановяването им в зона 3. Характеристика на планирането на операцията е задължителната резекция на карпалния лигамент по цялата му дължина, тъй като слетите сухожилия неизбежно се увеличават в диаметър и могат да блокират функцията на всички други сухожилия, които се движат в непосредствена близост до зашитото сухожилие чрез цикатрициални сраствания . Невъзможно е да се ограничи само до дисекция на лигамента. В този случай новообразуваните белези ще образуват по-тесен канал, отколкото преди нараняването, увеличавайки натиска върху сухожилието, като примка. В резултат на това е възможна дисфункция на всички сухожилия.

Зона 5. Граници: проксималният ръб на карпалния лигамент е преходът на сухожилията към мускулните коремчета. Флексорните сухожилия на пръстите допълват флексорните сухожилия на самата ръка. Освен това преминават основните артерии - радиалната и улнарната, както и улнарният и средният нерв с придружаващите ги вени.

Характеристики на зоната:

1) наличието на пространство Пирогов;

2) наличието на основните артерии, вени и нервни стволове на относително голям участък;

3) липсата на сухожилни обвивки и костно-фиброзни канали.

Отбелязаните по-горе характеристики значително влияят както върху естеството на нараняванията и тяхната тежест, така и върху подхода за възстановяване на увредените сухожилия.

По този начин улнарните наранявания на долната трета на предмишницата, заедно с увреждането на сухожилията, често са придружени от пресичането на лакътния невроваскуларен сноп. В светлината на съвременните идеи всички елементи трябва да бъдат възстановени. В този случай проблемът с сухожилията се решава по-лесно чрез прилагане на някой от многото вътрестволови конци. Възстановяването на съда и нерва изисква специални умения и способности от травматолог.

Ако настъпи увреждане на няколко сухожилия на ниво зона 5, проблемът също не е труден - върху краищата на сухожилията се прилагат вътрешностволови шевове. Трудно е да се идентифицират сухожилията със същото име.

Има трикове, с които това може да стане. И така, на входа на флексорния канал, сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори са подредени в определен ред, знаейки кой, е възможно да се идентифицират краищата на сухожилията.

Един от ориентирите може да бъде типичното местоположение на улнарната артерия с нерва (само сухожилието на лакътния флексор на ръката минава под тях), радиалната артерия (над нея е преминаването на радиалния флексор на ръката и сухожилие на дългия флексор на 1-ви пръст). Така остават 8 сухожилия на II-V пръсти. Но и тук има някои насоки. Като правило, с разширен достъп до увредени флексорни сухожилия в долната трета на предмишницата, е възможно да се разделят всички сухожилия на две групи - повърхностни и дълбоки флексори. Малко по-трудно е да се направи това при брахицефални субекти, т.е. клякащи хора, с къси дебели ръце, е по-лесно - при долихоцефалите.

Разделянето на групи се извършва въз основа на следните характеристики: мускулите на сухожилията на повърхностните флексори са разположени непосредствено под собствената им фасция на предмишницата, а дълбоките - под тях; дъното на дълбокото е междукостната мембрана (пространството на Пирогов).

Следващият етап на идентификация е определянето на сухожилията на флексора на петия пръст (разглеждаме случая на пълно пресичане на всички структури на воларната повърхност на предмишницата до междукостната мембрана). Ориентири: тези сухожилия са по-тънки, толкова много, че се различават от останалите, разположени непосредствено над улнарния невроваскуларен сноп по-близо до средната линия на предмишницата.

Остават сухожилията на флексорите на II-III-IV пръсти. Отново тяхното местоположение ще помогне да се идентифицират сухожилията на втория пръст - те отиват до радиалната артерия, малко по-близо до средната линия на предмишницата, отколкото радиалната артерия. Тези сухожилия не трябва да се бъркат със сухожилието на дългия флексор на първия пръст. Това трябва да се разгледа отделно. Сухожилието на дългия флексор на първия пръст, въпреки името си, има по-къса сухожилна част: след излизане от флексорния канал тя отива най-дълбоко и наклонено, като има обща посока към долната трета на лакътната кост. В допълнение, мускулестият корем в някои случаи започва на разстояние 3-4 см от карпалния лигамент и служи като отличен ориентир за идентификация. Не трябва да се бърка с напречните влакна на квадратния пронатор на ръката.

Що се отнася до сухожилията на III-IV пръстите, някои нюанси на идентификация могат да бъдат препоръчани за практически хирурзи за тях.

И така, повърхностните флексори на IV и V пръстите често се сливат заедно и вървят като единична ламеларна връв. Същата картина често е характерна за сухожилията на дълбоките флексори на IV и V пръстите. Отличителните характеристики на повърхностните и дълбоките флексорни сухожилия вече бяха обсъдени. Остават сухожилията на флексора на третия пръст. Ако няма други еталони, те се определят по остатъчния принцип. В други случаи близостта на сухожилията на повърхностния флексор до медианния нерв може да осигури известна помощ. Необходимо е да се внимава да не се допусне шев на един от краищата на нерва със сухожилието на третия пръст. С помощта на операционна лупа е възможно да се изследват детайли, присъщи само на нерва: малки извити съдове на повърхността, интрастволова артерия на разреза, която кърви, ако кръвен съсирек се отстрани от лумена на артерията с мокър тампон, потопен в разтвор на хепарин. В допълнение, нервът има по-изразен сенчест модел, по-малко блестящ от сухожилието, особено при млади хора. В допълнение, при лека тяга за централния сегмент на нерва, мускулите не се движат, за периферния - пръстите, предимно III, не се огъват. Възможно е да се опрости идентифицирането на периферните краища на флексорните сухожилия чрез просто издърпване на съответното сухожилие. Всичко по-горе се отнася в по-голяма степен, разбира се, за централните краища на сухожилията. Проверката на правилността на идентификацията е точното съвпадение на участъците на сухожилията след прилагане на интратрункалния шев. Разбира се, говорим преди всичко за такива наранявания като порезни рани.

Възстановяването на сухожилията, нервите, артериите на предмишницата е трудоемка и продължителна процедура. Някои специалисти си позволяват да възстановяват отделно само сухожилията на дълбоките флексори, а повърхностните се зашиват заедно като един блок. Тази техника на възстановяване трябва да бъде категорично възразена и търси селективно възстановяване на сухожилията. С други думи, всяко сухожилие подлежи на зашиване поотделно, въпреки заплахата от белези на всички зашити сухожилия в един блок. За да се предотврати такъв резултат в рехабилитационния период, се препоръчват отделни движения с всеки пръст поотделно, като се започне от 4-5 дни след операцията. С този подход тежестта на белезите е по-малка, те не блокират съседни сухожилия и в дългосрочен план резултатите надминават всички очаквания.

Поради големия брой повредени конструкции възниква въпросът за реда на реставрацията.

Естествено, при декомпенсация на артериалния кръвоток първо се зашива артерията. Изборът в полза на възстановяването на една или друга артерия се решава просто: възстановява се по-голяма артерия. Това обикновено е радиално, но се случва и обратното. В същото време хирургът, след като е възстановил артерията, усложнява процеса на възстановяване на сухожилието на дългия флексор на първия пръст. Той се намира под артерията, ако вземем предвид нивото 4-5 см над карпалния лигамент. Поради това е препоръчително да зашиете това сухожилие в първия ход и след това да продължите с възстановяването на артерията. Конецът на едно сухожилие не отнема много време, така че не може да възникне трансцендентална исхемия. Тази тактика е по-предпочитана, тъй като хирургът не наранява артерията и нейната тромбоза не възниква.

Вторият етап възстановява останалите сухожилия на дълбоката група. Последователността на възстановяване не е критична. Основното е да се предотврати преразтягане на някое от сухожилията, което може да повлияе неблагоприятно на позицията на пръстите в дългосрочен план: един или друг пръст ще увисне или, обратно, ще има ограничение на разширението. Това е по-малко важно за сухожилията на повърхностните флексори, но и тук пълнотата на сухожилния шев е решаваща за успеха на операцията като цяло.

За успешното възстановяване на плъзгането на всички сухожилия е препоръчително да се използват дистанционни елементи между групата на повърхностните и дълбоките сухожилия, а в някои случаи и в пространството на Пирогов. Най-подходящият материал е 25-40 µm ултратънък филм от тетрафлуоретилен. Поставен между сухожилията и фиксиран с достатъчен брой отделни конци, той е отличен изолатор. Не изисква отстраняване, понася се добре от пациентите и допринася за образуването на оптимални белези на мястото на нараняване на сухожилията. От други материали може да се препоръча изрязване на фасцията от повърхностните флексори. Възможно е да се изреже лист с ширина 3-3,5 см и дължина до 8-10 см. Обикновено това е достатъчно, за да се изолират сухожилията. Недостатъкът на този материал е неговото цикатрициално сливане със зашити сухожилия; това намалява стойността на фасцията като изолатор на сухожилията. Също така е възможно да се използват отделни мускули като изолатори, например квадратен пронатор.

Двуетапна сухожилна пластика.

На първия етап чрез внимателно дисекция на белезите със запечатаните в тях съдове и нерви на пръстите се образува канал. В него се поставя тефлонова пръчка или тръба. На същия етап могат да бъдат възстановени мекотъканни структури - нерви, съдове, пръстеновидни връзки. На втория етап, 8 седмици по-късно, с неусложнен ход на репарационния процес, пръчката се заменя с автотрансплантат на сухожилие. Новообразуваните стени на канала при микроскопско изследване през този период най-много отговарят на изискванията за обвивката на сухожилията. Най-добрият начин за фиксиране на сухожилната присадка към нокътната фаланга от наша гледна точка е методът на Bennel (1942). На нивото на предмишницата сухожилието се вплита в сухожилното пънче и се зашива с отделни прекъснати конци (метод на Pulvertaft). Вторият етап решава проблема - възстановяване на непрекъснатостта на сухожилието, което също не е основното в лечението. От решаващо значение е възстановителното лечение на пациента.

Ранното движение на сухожилията в костно-фиброзния канал е най-простият и лесно достъпен начин за предотвратяване на образуването на силни цикатрициални сраствания в следоперативния период. Много експерти използват ранни активни движения, считайки този път за единствения правилен. Но движенията могат да имат и нежелан ефект под формата на активиране на фибропластичните процеси (Mason M.L., Allen M.E.). При постоянно и интензивно натоварване активните движения до края на третата седмица, когато се развиват мощни белези, стават невъзможни.

Техника за развитие на активни движения на пръстите в следоперативния период.

Тя трябва да съчетава предимствата на почивката и достойнството на движението и да бъде както следва. През първите 3-4 дни се осигурява покой на оперирания крайник. След като отокът спадне, сухожилието се премества до възможно най-пълната му амплитуда чрез активно огъване на пръста(ите). Единичните движения на сухожилието не предизвикват активна алтернативна ексудативна реакция от стените на обвивката на сухожилието. Ден по-късно сухожилието се премества в обратна посока, също активно. И двете позиции се фиксират с подвижни гипсови шини. Техниката е насочена не към разрушаване на срастванията, образувани между стената на канала и сухожилието, а към тяхното разтягане. До края на третата седмица повечето пациенти успяват да постигнат задоволителна амплитуда на флексия на пръстите. По-нататъшното развитие на движенията се извършва с помощта на разширители (пяна, гума, пружина и др.). Крайният резултат се взема предвид не по-рано от 6-7 месеца. след операция. Понякога прогресът на увеличаване на амплитудата на движенията продължава до 8-12 месеца. Трябва да се отбележи, че характерът на пациента, неговата упоритост и постоянство са от голямо значение за постигането на успех. Тази техника може да бъде допълнена с физиотерапевтично лечение. Въпреки това не забелязахме съществена разлика в резултатите.

РЕХАБИЛИТАЦИЯ

Това е сложна, продължителна и старателна работа с всеки пациент, дори може да се каже, че с всеки пръст на всеки пациент. Изисква търпение както от пациента, така и от лекаря. Рехабилитацията се извършва от рехабилитатор, но отговорността за крайния резултат все още е на опериращия хирург. Продължителността на рехабилитацията може да бъде различна - от няколко седмици до няколко месеца. През цялото това време пациентът не трябва да се освобождава от работа, в противен случай всички усилия ще отидат на вятъра. Промишлената дейност и работата са несъвместими.

Травмите на екстензорните сухожилия на едно или друго ниво са доста чести. Причините са порезни и прободни рани, размазване на меките тъкани на гърба на ръката и пръстите, огнестрелни рани и др. Спонтанните (спонтанни) разкъсвания на сухожилия при млади хора са изключително редки и са свързани най-често с трансцендентни претоварвания или дегенеративно-дистрофични заболявания.

Диагностиката е достъпна за хирург с всякаква квалификация. Като пример можем да цитираме щетите на Segond, a. Нараняването в областта на дисталната интерфалангеална става е придружено от флексия на нокътната фаланга, липса на активно удължаване и стабилизиране, пречи на ежедневието.

Увреждането на сухожилията на екстензора на нивото на проксималната интерфалангеална става се характеризира с позиция, описана като "лебедова шия", "двойна контрактура на Weinstein" и др. Причинява се от дискоординация в сухожилно-апоневротичния екстензорен апарат: ако централната част на екстензора е повредена, страничните части огъват средната фаланга и разгъват нокътя. Пръстът придобива "грациозна поза" под формата на две извивки - в дисталните и проксималните интерфалангеални стави.

Травмите на нивото на дланта и китката са придружени от увисване на пръста, който придобива "тъп" вид. Първоначалното ниво на флексорния тонус подобрява грозния вид на наранения пръст.

Увреждането на екстензорите на ръката (радиална или лакътна) може да се определи с един поглед чрез загубата на съответния тип движения на ръката.

Всяка от горните щети може да бъде както затворена, така и отворена. Лечението на жертви с някои видове наранявания може да се извършва амбулаторно.

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТРАВМИ НА СУХОЖИЛИЯ НА РАЗГЪЖАТЕЛИТЕ НА ПРЪСТИТЕ

При пресни затворени разкъсвания на екстензорните сухожилия на пръстите се извършва външна фиксация с помощта на шини (Vogt, Rozov, Weinstein, Volkova, Usoltseva, Bunnell, a, Hainzl, a, Boygakovskaya, W.Link и др.). Всички те включват пълно удължаване на нокътната фаланга и умерена флексия на средната фаланга (за облекчаване на напрежението на страничните части на екстензора).

Известен е и метод за ранна фиксация на пръст с тел на Киршнер в положение на "писаща писалка" (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Korshunov, 1988 и др.).

Ефективността на методите за консервативно лечение на дистални разкъсвания на екстензорните сухожилия (както и на централната част на екстензора) не надвишава 50%.

Причините за ниската ефективност на лечението са: липсата на успешни дизайни, невъзможността да се държи пръстът в едно, строго определено положение в продължение на 5-6 седмици и късното прилагане на фиксираща превръзка.

ПЪРВИЧНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СУХОЖИЛИЯ НА РАЗГЪЖАТЕЛИТЕ НА ПРЪСТИТЕ.

Въпреки относителната простота на техниката за възстановяване на екстензорното сухожилие, една трета от хирургичните интервенции завършват с незадоволителни резултати.

Основни техники за възстановяване на увредени екстензорни сухожилия на всички нива.

Нивото на нокътната фаланга.

Повреда Segond, a. Отделяне на част от нокътната фаланга заедно с екстензора. Трябва да се възстанови по спешност чрез повторно поставяне на сухожилието.

Ориз. 1 Фиксиране на сухожилието на екстензора към нокътната фаланга.

Техника: байонет или ъглов разрез в областта на нокътната фаланга. Екстензорното сухожилие се зашива със здрав конец и се фиксира транскостно или върху копче към върха на пръста, или върху нокътната фаланга. Необходимо е да се гарантира, че костният фрагмент заема своето място.

1. Разкъсване на ниво дистална интерфалангеална става.

Има няколко техники за възстановяване на сухожилията на екстензора на това ниво. Представяме само основните. Достъпът за всички техники е Z-образен или байонетно-образен дорзален кожен разрез.

а) Вътрешен потопяем шев тип Lange

Различава се в простотата на налагане, добри функционални резултати. Относителен недостатък са пропуските в развитието на движенията в ранния следоперативен период;

b) Вътрешно-цевно през Bennel шев с динамично сцепление.

Сигурен шев за наранявания на сухожилията с къса периферна дължина. Позволява динамично натоварване. Недостатъкът е раните от залежаване на меките тъкани на върховете на пръстите от зърното (копчето);

в) Вътрешен през шев с фиксация към нокътната фаланга.

Ориз. 2 Схема на интра-барел чрез шев с фиксиране към нокътната фаланга

Оптимален шев за екстензори. Позволява лечение без външна имобилизация с ранно натоварване, дава добри резултати. Недостатъкът е, че изисква известно умение при налагането. Необходимо е внимателно боравене с нокътната фаланга, за да се избегне разцепването й.

г) Интракраниален шев с напречна фиксация към нокътната фаланга.

Ориз. 3 Схема на интратрункален шев с напречна фиксация към нокътната фаланга

Предимствата на шева са запазването на нокътната матрица, липсата на деформация на ноктите в бъдеще. Характеристика – изисква определени умения в налагането; освен това е необходима нишка със значителна здравина.

Нивото на средната фаланга.

а) Обикновен вътрестен шев. Двата края на екстензорните сухожилия са зашити по Казаков, Фриш. Краищата на нишките са завързани по страничните повърхности на екстензора.

б) Прикрепващ шев в случай на увреждане на централната част на екстензорните сухожилия (Volkova A.M., 1991) (фиг. 4).

Фиг.4 Монтиращ шев.

Централната част на сухожилията на екстензора се зашива с непрекъснат шев. Конците не се отрязват, страничните части, дорзалната апоневроза се подгъват със свободните си краища и конецът се връща в централния сноп, където се завързва в началото на шева.

Един от най-ефективните начини за възстановяване на екстензорите. Позволява ви да започнете да развивате движения рано.

в) Изолирано възстановяване и на трите части на сухожилията на екстензора.

Ориз. 5 Изолиран шев на три части на сухожилието на екстензора.

При тежки наранявания на задната повърхност на пръстите се увреждат и трите части. По правило такова нараняване на сухожилията не е изолирано и се комбинира с увреждане на ставата или костите, които образуват ставата.

И трите части подлежат на реставрация. При прилагане на шев на сухожилие трябва да се внимава нишката да не излезе върху плъзгащата се повърхност на фалангата или ставната капсула. Възлите се завързват отвън, ако не е възможно да се потопят вътре в ствола на сухожилието.

Методът дава добри резултати само ако рехабилитацията и рехабилитационното лечение се провеждат правилно и се използва разумна техника за възстановяване на двигателната активност.

Недостатъците на метода включват:

1 - по-лоша прогноза при наличие на костни фрактури;

2 - масивни белези, блокиращи движението;

3 - дълги срокове на рехабилитация и рехабилитационно лечение.

Ниво на основната фаланга и метакарпалните кости

а) Увреждане на централната част на сухожилията на екстензора.

Проста травма. Възстановяването се извършва чрез налагане на вътрестволов сухожилен шев.

Фиг.6 Опция за повреда

Ориз. 7 Интрастемален сухожилен шев на централната част на сухожилието

В случай, че раната е разположена над ставата, често се наблюдават дефекти в задържащите междусухожилни стави и ставната капсула. Всички тези структури подлежат на задължително възстановяване (шевове, пластика), в противен случай сухожилията могат да бъдат изкълчени при опит за огъване на пръстите.

б) Увреждане на страничната част на сухожилията на екстензора.

Възстановяването не е трудно, но при отказ за възстановяване неминуемо се получава дискоординация на екстензорното движение.

Резултатите от първичното възстановяване на щетите винаги са по-добри от хроничните.

Травми на сухожилията на нивото на екстензорния лигамент и долната трета на предмишницата.

Изолирани наранявания на сухожилията в екстензорния канал са редки. Тяхното близко разположение води до множество наранявания на сухожилията в резултат на травма. За да се постигне благоприятен функционален резултат, е необходимо да се дисектира екстензорният лигамент и след това да се възстанови с удължаване. В противен случай получените белези няма да позволят възстановяването на подвижността на всички сухожилия.

Всяко от увредените сухожилия, след идентифициране на краищата, подлежи на възстановяване. Наложете силен постоянен шев със синтетични конци. Отделно трябва да се има предвид увреждането на екстензорите на 1-ви пръст и дългия абдуктор. Те лесно се намират в раната, тъй като краищата на сухожилието не могат да се движат на значително разстояние поради анатомията на костно-фиброзните канали, структурата на капсулата и връзките на метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави.

Фиг. 8 Зони на екстензорните сухожилия на 1-ви пръст

Шевът на сухожилието не се различава от шева на други нива. Особеностите включват необходимостта от широко отваряне на I и III екстензорни канали (сухожилията на дългия и късия радиален екстензор на ръката преминават през II канал, който също може да бъде повреден при тежки наранявания).

В последния етап на операцията не се изисква възстановяване на екстензорните канали.

Имобилизацията зависи от здравината на сухожилния шев - от няколко дни до 3-4 седмици.

В някои случаи е препоръчително да се прибегне до първична сухожилна пластика на дългия екстензор на първия пръст. Това се счита особено за показано при наранявания с дефект в сухожилната тъкан. В този случай кожата може да бъде възстановена чрез преместване на кожно-фасциалния капак и сухожилието на екстензора чрез преместване на едно от двете сухожилия на екстензора на втория пръст на същата ръка (операция на Стрендел, а). Техниката е доста проста, травмата е минимална, а ефектът е доста висок. Всичко това прави тази операция много полезна в арсенала на специалист по хирургия на ръката.

Оперативна техника. От два къси напречни разреза (първият е близо до главата на II метакарпална кост, вторият е на нивото на дисталната палмарна гънка), екстензорното сухожилие на II пръст се изолира и се вкарва в проксималния разрез. Последният е зашит със здрав тънък синтетичен конец.

Изрязват се остатъците от централния край на дългия екстензор на 1-ви пръст. На негово място с помощта на сухожилен водач се поставя сухожилието на екстензора на втория пръст. Фиксация: към нокътната фаланга - на копче, а при достатъчно дълъг периферен сегмент - "край до край". На нивото на китката пънчето на дългия екстензор се фиксира с 1-2 шева към изместения сухожилен трансплантат. За същата цел можете да използвате сухожилието на радиалния екстензор на ръката.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАРИ ТРАВМИ НА СУХОЖИЛИЯТА НА ПРЪСТИТЕ.

Проблемът с лечението на хронични наранявания на сухожилията на екстензора на пръстите е един от най-трудните. Докато първичният шев е общоприетият метод за възстановяване на сухожилие при остри наранявания, няма единен подход за лечение на хронични наранявания на сухожилие.

Достатъчно висок процент (до 30%) на незадоволителни функционални резултати от първичния шев прави увреждането хронично. Най-често причината за хронични наранявания на екстензорните сухожилия са приоритетни операции за лечение на фрактури, възстановяване на дефекти в покривните тъкани, флексорните сухожилия и поддържащите структури. При тежки наранявания на ръката и пръстите прогресират деформации от вторичен генезис:

- "пружинна" флексионна контрактура на дисталната фаланга (при увреждане на сухожилието на екстензора на нивото на дисталната фаланга). Този тип деформация има друго, по-образно обозначение - „пръст-чук“;

Увреждане на Segond,a - отделяне на сухожилието на екстензора с костен фрагмент на нокътната фаланга, последвано от запълване на дефекта с белег;

- "лебедова шия" - след увреждане на сухожилието на екстензора на нивото на средната фаланга, останалите снопове придават на пръста характерна позиция.

Предложени са няколко метода за забавено възстановяване на сухожилията на екстензора. Условно те могат да бъдат разделени на следните групи:

а) транскостна фиксация (за лечение на наранявания на Segond`a, тенодеза на отделни стави и др.);

б) шев "от край до край" след изрязване на белези;

в) заместващо възстановяване поради съседни снопове на сухожилие на екстензор;

г) възстановяване поради дублиране на регенерати, събиране на белези;

д) метод на Fowler (заместване на дефект на сухожилие на екстензор с бримка на присадката);

е) възстановяване на нормалната анатомична структура на екстензорния апарат поради подкожни присадки.

С цялото разнообразие от методи за възстановително лечение, редица автори препоръчват извършването на артродеза на ставите, които са загубили своите "мотори" (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвено това показва, че съществуващите методи на работа далеч не са съвършени. В тази връзка проблемът с лечението на хроничните наранявания на екстензорните сухожилия остава актуален и търсенето на рационални методи за възстановяване продължава.

Наред с провеждането на "традиционни" хирургични интервенции според E. Paneva-Kholevich, S. Bennel, V.G. Vainshtein, A.M. Волкова, В.М. Гришкевич и др., описани във всички ръководства и учебници по хирургия на ръката, разработихме и успешно приложихме в клиничната практика собствен метод за възстановяване на апарата на сухожилията на екстензора. Базира се на подробно изследване на анатомията и интрадермалния кръвен поток в задната част на пръстите и в допълнение на използването на политетрафлуоретилен като материал за имплантиране.

РЕХАБИЛИТАЦИЯ

Добър вечер! Моят проблем: Порязване на сухожилията на флексора на 3-4-5 пръста на лявата ръка. Операцията е извършена 1 час след нараняването. Нервите и сухожилията са зашити. Прекарва 10 дни в болницата, след което носи шина още 3 седмици, ръката му е напълно обездвижена, три пръста са наранени в полусвито състояние. След 30 дни лекарят премахна шината и каза да развия пръстите, но не каза КАК .... Въпросът ми е: чувствам пръстите си, всички фаланги работят, но не мога да ги изправя повече от държавата в който са били в шината ... Моля, кажете ми , има ли упражнения или методи за рехабилитация. Страх ме е да не повредя сухожилията отново, като натискам силно пръстите си и ме е страх да не правя нищо, защото може да останат в това състояние.Благодаря!

Здравейте. Невъзможно е да се обясни в интернет. Трябва да се покаже. След 4 седмици е разрешено развитие, но през този период сухожилията лесно се разкъсват. Шевът става по-здрав след 6 седмици. Ето защо, ако лекарят е толкова уверен в своя шев, че позволява ранно развитие (това е позволено), тогава трябва да отидете при опитен специалист по рехабилитация или при самия хирург, за да покажете упражненията. Страховете ви са напълно основателни. Ако забавите с разработката, резултатите ще бъдат по-лоши, ако прекалите, можете да се счупите. Като цяло все още препоръчвам развитие след 6 седмици. Но е възможно след 4. Но след 4 седмици аз самият започвам развитие с пациенти и тогава остава определен риск.

При наранявания на ръката често се увреждат сухожилията на повърхностните, дълбоките флексори и общия екстензор на пръстите. Лечение на разкъсванията - оперативно. Положителни резултати с първичен шев на сухожилие се наблюдават при 60–80%. При останалите пациенти последствието от хирургическа интервенция е нарушение на подвижността на пръстите, което трябва да се възстанови.

ВАЖНО:Възстановяването на функцията на ръката зависи само от 50% от успеха на операцията. Положителните резултати в дългосрочен план са пряко свързани с обема на рехабилитацията. Недостатъчното развитие на пръстите води до цикатрициални сраствания между тъканите на ръката и оперираното сухожилие. Пациентът бързо развива контрактури, движенията на ръцете са ограничени.

Рехабилитация

След зашиване на увредените сухожилия, ръката се обездвижва (можете да прочетете повече за видовете наранявания и възможностите за лечение на сухожилията на екстензора на пръстите). В ранния следоперативен период възможностите за пълна рехабилитация са ограничени поради повишения риск от разкъсване на анастомозата (мястото на свързване на сухожилията). Но продължителната неподвижност на пръстите води до образуването цикатрициални сраствания и контрактури, Каквоудължава сроковете за функционално възстановяване на ръката, влошава прогнозата на лечението.

За да се развие пръст след разкъсване на сухожилие, се използват следните методи:

физиотерапевтични упражнения (LFK);
физиотерапия;
акватерапия;
масаж;
ръчен труд.

Физиотерапия

Водещата роля във възстановяването на функцията на ръката принадлежи на тренировъчна терапия. Гимнастиката започва на 3-ия ден от следоперативния период. В първите дни не се препоръчва да се развива четка, тъй като упражненията провокират увеличаване на отока и увеличават вероятността от разкъсване на анастомозата на сухожилията.

След операцията ръката се обездвижва с гипсова шина. На 3-ия ден към нокътната фаланга се прикрепя еластична лента, чийто втори край се монтира върху дланта, така че пръстът да се огъне в определено положение. На китката се поставя превръзка, към която се прикрепя щифт или кламер и през него се прекарва еластична тяга. След това пациентът разгъва пръстите си - 4 пъти на всеки час. Флексията възниква пасивно, когато пръстите са отпуснати - поради еластична тяга. Това упражнение се нарича "Четири четворки". Продължава 4 седмици и позволява развитие на сухожилието след разкъсване.

През следващите 2 седмици натоварването се увеличава с активно и пасивно огъване на пръстите. Шината се заменя с маншет на китката с монтирани еластични ленти. Това поддържа пръстите в свито или изпънато положение. През нощта ръката се обездвижва със специална шина, за да се предотврати образуването на флексионни контрактури..

През този период пациентът активно движи китката си, свивайки пръстите си в юмрук. След шестата седмица се добавят упражнения със съпротивление (с блокирани фаланги), моделиране от пластелин. Натоварването се увеличава постепенно, което спомага за развитието на ръката без разкъсване на анастомозата на сухожилията.

В ранния следоперативен период е важно да се упражняват двете ръце и здравите съседни пръсти.:

активна и пасивна флексия и екстензия на ръката (до 8 пъти);
стискане на мека топка със съседни пръсти (до 8 пъти);
завъртане на предмишниците, огъване на ръцете в лактите (до 5 пъти бавно);
разпъване на ръцете в изправен стоеж с обръщане на дланите напред - при вдишване, при издишване ръцете се привеждат към тялото.

След отстраняване на шината основната цел на ЛФК е възстановяване на координацията на ръцете, подвижността на пръстите и способността за хващане на предмети. На този етап упражненията се избират в зависимост от вида на увреденото сухожилие.

Развитие на ръката при увреждане на флексорите

След хирургично лечение на разкъсване на сухожилие на флексора, ръката може да се развие с помощта на упражнения:

Огъване на увредения пръст. В този случай пациентът държи проксималната (близка) фаланга със здрава ръка.
Огъване на пръстите през молив или писалка. Предметите се поставят през дланта.
Плъзгане с върховете на пръстите по масата с неподвижна четка.
Прибиране на шала с пръсти в гънки, сортиране на тъканта. Ръцете са поставени на масата, предмишницата е обърната навътре.
Хванете памучна ролка и я стиснете с пръсти.
Стискане на дървения цилиндър и завъртане към вас. Ръката е поставена с дланта надолу.
Преместване с пръсти на правоъгълни предмети, топка, цилиндър.
Хвърляне и хващане на малка топка.
Завъртане на малък плот, работа с детски дизайнер.
Свиване на наранени пръсти в юмрук със здрава ръка.

Упражненията се изпълняват 6-8 пъти, тренировъчната терапия трябва да бъде редовна.

Възстановяване от нараняване на екстензора

След разкъсване на сухожилията на екстензора лекарите препоръчват разработването на пръсти със следните упражнения за тренировъчна терапия:

Самостоятелна екстензия с фиксирани стави - междуфалангеални и метакарпофалангеални, разположени отгоре.
Разтягане на еластичната лента, фиксирана върху фалангите.
Щраква върху окачена топка.
Завъртете цилиндъра настрани от вас. Ръцете се поставят на масата с дланите надолу.
Вземете голям цилиндър. Пръстите са разтворени възможно най-широко.
Насърчаване на товар с тегло не повече от 250 g върху полираната повърхност на масата.
Удължаване на пръстите. В същото време инструкторът или самият пациент със здрава ръка оказва леко съпротивление.
Търкаляне на гимнастическа пръчка или дървен цилиндър с две ръце по масата.

Физиотерапия

Без физиотерапия е невъзможно да се развие ръка след разкъсване на сухожилие, поради което в периода на възстановяване лекарите предписват следните методи:

термичен ефект (с контрактури);
приложения с озокерит;
електрофореза (с калиев йодид, лидаза);
магнитотерапия;
ултразвук (с витамини, масло от морски зърнастец).

Физиотерапевтичните процедури премахват подуването, облекчават мускулното напрежение в ръката, намаляват болката. Те улесняват изпълнението на физиотерапевтични упражнения, което помага на пациента да разшири обхвата на движение и да развие сухожилията за кратко време.

Физиотерапията винаги се провежда успоредно с лечебна гимнастика, водни упражнения и трудотерапия. След топлинни процедури масажът е ефективен.

Акватерапия

Можете да развиете пръстите си след разкъсване на сухожилие, като използвате акватерапия(извършване на физиотерапевтични упражнения в мануална вана).

Топлата вода отпуска мускулите и облекчава болката. Ваната за ръце намалява тежестта и съпротивлението, като улеснява упражненията с пръстите и намалява риска от разкъсване на сухожилие.

В топла вода пациентът може да развие пръстите си със следните упражнения.:

прибиране на малки гладки камъчета, топчета или копчета от дъното;
изстискване на гъбата – с длан и върха на пръстите;
игри с пясък във водата;
подводна кинезитерапия и масаж.

ВАЖНО:Оптималната температура на водата за акватерапия е 34-35 градуса. Горещата вода увеличава отока на тъканите, затруднява движението и причинява дискомфорт в областта на оперираното сухожилие. Студената вода води до вазоспазъм и свиване на мускулите - пръстите се огъват лошо, координацията е нарушена.

Ако ваните на ръцете са необходими само за отпускане на мускулите в областта на разкъсването на сухожилието, тогава температурата се повишава до 37-38 градуса, добавя се към водата евкалипт, морска сол, лайка.

Противопоказания:увреждане на кожата.

За рехабилитация след разкъсване на сухожилие е ефективен курс от 15 сесии с продължителност 25 минути. След топли бани лекарите препоръчват намазване на ръцете с омекотяващ крем.

Масаж

За бързо развитие на пръстите след разкъсване на сухожилие е необходим масаж. Първо масажирайте целия крайник за подобряване на кръвообращението, отпускане на мускулите. В някои случаи лекарят препоръчва улавяне на шийните прешлени, обратно.

Масажът на предмишницата е полезен, ако силата на мускулите на флексора или екстензора е намалена. Допълва се с въздействие върху областта на междукостните пространства на ръката, повдигане на първия и петия пръст.

След свалянето на гумата, масаж на белези. Грубото следоперативно сливане на тъкани пречи на пациента да развие ръката, което води до контрактури. Ранното излагане на тази зона омекотява тъканите, улеснява тяхната подвижност.

Първо използвайте метода на въздействие. Всеки ден в продължение на 3 минути инструкторът нанася бързи щрихи с молив (тъп край) или химикал върху белега. Масажът започва с болезнени зони, след което се обхваща цялата област на следоперативния шев. Това води до краткотрайно изтръпване на белега. След почивка и възстановяване на чувствителността масажът продължава.

Когато болката намалее, инструкторът започва да масажира зоната на разкъсване - движи кожата по посока на часовниковата стрелка и в различни посоки. Това мобилизира белега и позволява развитието на разкъсано сухожилие. Използвайте техниката на сгъване: кожата на белега се хваща с пръсти, леко се притиска и се движи последователно.

Ако масажът е придружен от болка, подуване, тогава върху зоната на разкъсване на сухожилието се прилага мехлем Контратубекс(за резорбция на следоперативния белег) или гел Лиотон(за подобряване на тъканния трофизъм). Това помага да се развие четката без дискомфорт.

СПРАВКА: Масаж с противовъзпалителни и обезболяващи мехлеми (фастум гел, диклофенак) не се извършва. Средствата от тази група не могат да се втриват активно в кожата поради бързото усвояване и повишен риск от системни странични ефекти.

Ръчен труд

Ръчен труд (механотерапия)се предписва, когато е необходимо да се развият увредени сухожилия. Те започват с прости дейности, възстановявайки уменията за самообслужване.

В ранния период на възстановяване можете да развиете четка с помощта на следните упражнения:

Тези упражнения не изискват голяма мускулна сила. С течение на времето обхватът на движение се разширява, функционалността нараства.

Можете да развиете координацията на пръстите в късния следоперативен период с помощта на такива упражнения:

резултати

Комбинирана рехабилитационна схема в 80% от случаитеви позволява ефективно и бързо да развиете зашити сухожилия след разкъсване, да мобилизирате белега, да избегнете образуването на контрактури и хипотрофия на мускулите на ръката. Това намалява риска от разкъсване на анастомозата и следоперативни усложнения.

Благодарение на механотерапиятапациентът бързо се адаптира към ежедневието, възстановява уменията за самообслужване и професионалната годност на крайника.

Най-добри резултати се наблюдават при млади пациенти. Това се дължи на добра регенерация и повишена еластичност на тъканите, по-добро придържане към лечението и внимателно спазване на медицинските препоръки.

Ръката може да се развие напълно след разкъсване на сухожилие само с продължителна и редовна тренировъчна терапия, ръчен труд и акватерапия. Те се допълват от физиотерапия, масаж, употреба на лекарства (омекотяващи кремове, болкоуспокояващи, противовъзпалителни лекарства).

С адекватна рехабилитация е възможно да се развият пръстите и да се възстанови напълно работата на ръката. Но за това трябва да следвате предписанията на лекаря и редовно да извършвате физиотерапевтични упражнения.

Полезно видео

От видеото ще научите колко е важно да развиете пръст след разкъсване на сухожилие.