Традицията за формулиране на медицинска диагноза е наследство от „тълкуването на знаците“ от времето на Хипократ и по-късната „епикриза“. Законодателството не дефинира това понятие. Най-широко разпространената и използвана дефиниция е: „Медицинската диагноза е заключение на лекар за здравословното състояние на субекта, за съществуващо заболяване (травма) или за причината за смъртта, изразено с термините, предвидени от класификациите и номенклатурата. на болестите.”

Според И.В. Медицинската диагноза на Давидовски има три категории:

• основно заболяване
• Усложнения на основното заболяване
• Съпътстващи заболявания

За много десетилетия на съществуване формулата на медицинската диагноза потвърди своята логическа и практическа стойност.

„Лекуващият лекар установява диагноза, която се основава на цялостен преглед на пациента и съставен с медицински термини, медицински доклад за заболяването (състоянието) на пациента, включително това, което е причинило смъртта на пациента. Диагнозата, като правило, включва информация за основното заболяване или състояние, съпътстващи заболявания или състояния, както и усложнения, причинени от основното заболяване и съпътстващо заболяване “, отбелязано в параграфи 5 и 6 на член 70 от Федералния закон от ноември 21 2011 г № 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“.

И част 2 от член 14 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ определя, че правомощията на федералния изпълнителен орган, който разработва държавната политика и правните регламент в областта на здравеопазването включва, наред с други неща: 11) одобряване на процедурата за организиране на система за управление на документи в областта на опазването на здравето, унифицирани форми на медицинска документация, включително в електронна форма. По този начин само посоченият орган на изпълнителната власт определя в кои параграфи от унифицираните форми на медицинска документация (амбулаторна карта, карта за диспансерно наблюдение, карта за санаториум, сертификати, извлечения и др.) И в каква форма е формулирана диагнозата. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 декември 2014 г. № 834n „За одобряване на унифицирани форми на медицинска документация, използвана на амбулаторна база, и процедурата за попълването им“ одобрена: формуляр № 025 / y „Медицински картон на пациент, получаващ медицинска помощ амбулаторно”, формуляр № 043-1/г „Медицински картон на ортодонтски пациент”, формуляр № 030/г „Контролен картон за диспансерно наблюдение”, формуляр № 070/г „Справка за получаване на ваучер за санаториално лечение", формуляр № 072/у "Санаторно-курортна карта" ; формуляр № 076/u "Санаториална и курортна карта за деца" съгласно; формуляр № 079 / г „Медицинско свидетелство за дете, заминаващо за санаториален оздравителен лагер“; формуляр № 086 / г "Медицинско свидетелство (медицинско професионално консултативно мнение)". Тези документи подчертават важната роля на най-ранното и пълно формулиране на диагнозата, поради което протоколите от първичния преглед на лекаря, прегледа на други специалисти, началника на отделението, консултацията на лекарската комисия и обобщаването на данните от клиничния преглед от лекуващия лекар непременно завършва с диагнозата. На първата страница на амбулаторната карта се посочват диагнозите на всички заболявания, за които се извършва диспансерно наблюдение. На втора страница се записват всички първи или препоставени окончателни (уточнени) диагнози.

В Русия Международната класификация на болестите (МКБ) се счита за Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми от 10-та ревизия (1995 г.), приета от Четиридесет и третата Световна здравна асамблея (Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия Федерация от 27 май 1997 г. № 170 „За прехвърлянето на здравните органи и институции на Руската федерация на Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, ревизия X). Според тази класификация трябва да се постави диагнозата. Не забравяйте, че ICD е преди всичко статистическа класификация. Можете да прочетете повече за класификацията в статията "".

Несъмнено прогресивна стъпка през 2015 г. беше публикуването на Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 7 юли 2015 г. № 422an „За утвърждаване на критериите за оценка на качеството на медицинската помощ“ (наричана по-нататък - Заповед № 422an ). Критериите за качество на медицинската помощ, установени с тази заповед, засягат не само процеса на предоставяне на медицинска помощ, но и въпроси, свързани с формулирането и провеждането на диагноза. Документът разделя изискванията за формулиране и провеждане на диагноза в амбулаторни и болнични условия. Така параграф 3 гласи, че предварителната диагноза се установява от лекуващия лекар по време на първоначалното приемане на пациента при предоставяне на медицинска помощ на амбулаторна база, не по-късно от 2 часа от момента на лечението, а клиничната диагноза се установява в рамките на 10 дни от момента на лечението. Последните трябва да бъдат направени с подходящо вписване в амбулаторната карта и да се основават на данните от анамнезата, прегледа, данните от лабораторни, инструментални и други изследователски методи и резултатите от консултациите на медицински специалисти. Целият обем от диагностични мерки трябва да бъде предвиден от стандартите за медицинска помощ, както и от клиничните насоки (протоколи за лечение). Ако е трудно да се постави диагноза, се провежда консултация с лекари с подходящо вписване в амбулаторната карта, подписана от ръководителя на амбулаторния отдел на медицинската организация. Ако е необходимо да се осигури медицинска помощ в болница, се издава направление за болница с посочване на клиничната диагноза.

При предоставяне на медицинска помощ в стационарни и дневни болнични условия предварителната диагноза се установява от лекаря на приемното отделение или лекаря на специализираното отделение (дневна болница) или лекаря на отделението (центъра) по анестезиология и реанимация на медицинския организация не по-късно от 2 часа от момента на влизане на пациента в медицинската организация. Установяването на клинична диагноза трябва да се извърши в рамките на 72 часа от момента на приемане на пациента в специализираното отделение (дневна болница) на лечебното заведение, а когато пациентът е приет по спешни показания, не по-късно от 24 часа. Клиничната диагноза в болницата се основава на същите критерии, както в амбулаторните условия. В случай на затруднение клиничната диагноза се установява с решение на лекарския консилиум с изготвяне на протокол и вписване в специален раздел на болничната карта, с подпис на лекуващия лекар и началника на отделението. . Напомняме, че тези критерии се използват за оценка на качеството на медицинската помощ, която към момента се осъществява само в рамките на задължителното медицинско осигуряване. Можете да научите повече за това в статиите: "", "".

От 1 юли 2017 г. влизат в сила нови критерии за оценка на качеството на медицинската помощ, одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 юли 2016 г. № 520n(по-нататък - заповед № 520н).

Имайте предвид, че за разлика от нормата, съдържаща се в Заповед № 422an, Заповед № 520n не съдържа срок за поставяне на предварителна диагноза от лекуващия лекар при първоначалното назначаване на пациента. Прочетете повече за това в статията " » .

Напомняме, че тези критерии се използват за оценка на качеството на медицинската помощ, която към момента се осъществява само в рамките на задължителното медицинско осигуряване. Можете да научите повече за това в статиите: "", "".

Заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване № 130 от 21 юли 2015 г. „За изменение на реда за организиране и осъществяване на контрол върху обема, реда, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване, одобрен от Заповед № 230 на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г.“ в списъка на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) поради недостатъци в предоставянето на медицинска помощ въведе наличието на несъответствие между клинични и патологоанатомични диагнози от категории 2-3. За първи път експертното мнение (протокол за оценка на качеството на медицинската помощ) включва диагностични критерии: оценка на формулировката, съдържанието, времето на диагностициране и обосновка на негативните последици от грешки в диагнозата.

Абонирайте се за нас

С подаването на заявка Вие се съгласявате с условията за обработка и използване на личните данни.

Единна класификация на видовете диагнози все още не е създадена. В клиничната практика обичаите на бизнес медицинската циркулация включват няколко дефиниции на диагнозата: диференциална диагноза, лабораторна, имунологична, предварителна окончателна. Диференциалната диагноза е по-скоро част от обосновката и метода на медицинското мислене. Данните от лабораторни и имунологични изследвания, като обективни признаци и симптоми, могат да бъдат под заглавието „основно заболяване“. Предварителната диагноза и окончателната диагноза могат да бъдат наречени "предварителна клинична диагноза" и "окончателна клинична диагноза", но не трябва да се разграничават като видове.

За най-разумно трябва да се признае преценката, че видът на медицинската диагноза се определя от функциите, които изпълнява. Разграничават се следните видове диагностика: клинична, патологоанатомична, съдебномедицинска, санитарно-епидемиологична диагноза.

Клинична диагноза- това е диагноза, установена от пациент в болница или дългосрочно амбулаторно наблюдение, което допринася за лечението и по-нататъшната профилактика на заболяванията. По време на първоначалния преглед се поставя предварителна диагноза (непълна) и въз основа на нея се съставя план за изследване и лечение, може да бъде симптоматично, синдромно, нозологично. Подробна диагноза (пълна) се формулира в определен период от време въз основа на данните от анамнезата, изследването, лабораторните, инструменталните и други изследователски методи, резултатите от консултациите на лекари специалисти, предвидени от стандартите за медицинска помощ, както и клинични препоръки (лечебни протоколи), допринася за комплексно лечение и вторична профилактика, може да бъде синдромна или нозологична.

Патологоанатомична диагностика- последната част от протокола за аутопсия, в която патологът, въз основа на анализа на морфологични данни и клинични материали, формулира синтетично заключение за нозологичната форма, динамиката на заболяването (или заболяванията) и непосредствената причина за смъртта. Процедурата за регистрацията му се регулира от Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 6 юни 2013 г. № 354n „За процедурата за провеждане на патологоанатомични аутопсии“.

Съдебномедицинска диагностика- това е специално заключение за естеството на увреждането (заболяването), състоянието на субекта или причините за смъртта, изготвено въз основа на съдебно-медицинска експертиза за решаване на проблеми, които възникват в съдебно-следствената практика, и изразено в условия приети в съдебната медицина. Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 12 май 2010 г. № 346n „За утвърждаване на реда за организиране и извършване на съдебно-медицински експертизи в държавните съдебно-медицински експертизи на Руската федерация“ установява процедурата за провеждане на експертизи и поставяне на съдебно-медицинска диагноза.

Санитарно-епидемична диагностика- това е формула за заключение на епидемиолог за епидемичния характер на инфекциозно заболяване, свойствата на епидемичния фокус и характеристиките на епидемичния процес, изразени в термините, предвидени от номенклатурата и класификациите, приети в епидемиологията. Санитарно-епидемичната диагноза не засяга пряко пациента, а е насочена към идентифициране на характеристиките на появата, формирането и разпространението на епидемичен фокус.

Грешната диагноза може да доведе както до наказателна, така и до гражданска отговорност.

Въз основа на клауза 9, част 5, член 19 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“, пациентът има право на обезщетение за вреда, причинена на здравето по време на предоставянето на медицинска помощ за него. Неправилната диагноза винаги е свързана с неправилно, непълно, а понякога и просто вредно лечение и може да доведе до усложнения на заболяването, влошаване на състоянието, увреждане и дори смърт, което несъмнено представлява опасност за здравето, което има многобройни потвърждения в съдебната практика . Така в апелативното решение на Московския окръжен съд от 18 май 2015 г. по дело № 33-11200/2015 се подчертава ролята на неправилната диагноза като причина за некачествена медицинска помощ „поради факта, че не е диагностицирана фрактура на ацетабулума и не е извършено подходящо лечение, както и на пациента е препоръчано да стане по-активен, да се движи с патерици, има влошаване на нараняването поради образуването на дислокация на главата на бедрената кост, която впоследствие се наложи допълнителна операция, насочена към елиминиране на луксацията на главата на бедрената кост ... В случай, че фрактура на ацетабулума би била диагностицирана в D.I.H. в болницата в Сергиев Посад лечението би било по-вероятно да бъде консервативно, т.е. без операция за остеосинтеза на фрагменти от ацетабулума и намаляване на дислокацията на главата на бедрената кост .... поради недостатъци в осигуряването на медицинска помощ му е поставена грешна диагноза, което впоследствие е довело до хирургични интервенции. На 1 декември 2013 г. той е признат за инвалид от втора група. Съдебната практика е ясна по този въпрос. Така в решението на апелативната инстанция от 18 май 2015 г. по дело № 33-4519 Пермският окръжен съд отбелязва, че „В съответствие с клауза 9, част 5, член 19 от Федералния закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г. „За защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ пациентът има право на обезщетение за вреда, причинена на здравето по време на предоставянето на медицинска помощ. В съответствие с член 150 от Гражданския кодекс на Руската федерация здравето е нематериално благо. В съответствие с член 151 от Гражданския кодекс на Руската федерация, ако гражданин е претърпял морална вреда от действия, които нарушават неговите лични неимуществени права, съдът може да наложи на нарушителя задължението за парично обезщетение за морални вреди. В съответствие с 1068 от Гражданския кодекс на Руската федерация юридическо лице или гражданин компенсира вредата, причинена от негов служител при изпълнение на трудови (официални, официални) задължения. .. Късната диагноза не е допринесла за прекъсване на патологичния процес и може да влоши прогнозата на заболяването. Съдебният състав заключава, че некачественото предоставяне на медицински услуги, свързано поради своята специфика с необходимостта ищецът да използва дълго време лекарства, които не са насочени към лечение на истинско заболяване, липсата на медицинска помощ при лечението<...>, наличието на физическо страдание през периода на лечението поради неправилно поставена диагноза несъмнено е причинило на ищеца неимуществени вреди.”

Наказателна отговорност може да възникне, когато:

• официална фалшификация - въвеждането от длъжностно лице в официални документи на съзнателно невярна информация, както и въвеждането на корекции в тези документи, които изкривяват тяхното действително съдържание, ако тези действия са извършени от наемни или други лични интереси (при липса на знаци за престъпление по част 1 на член 292.1 от Кодекса ) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
• фалшифициране на доказателства по гражданско дело от лице, участващо в делото, или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

При неправилно поставена диагноза може да се носи и наказателна отговорност по чл. 109; 118 от Наказателния кодекс на Руската федерация и не само, в зависимост от последиците в резултат на неправилна диагноза (причиняване на тежка телесна повреда, смърт на пациента).

Обобщавайки, можем да заключим, че диагнозата (от гледна точка на термини, видове, форма, основание) в момента е законово регламентирана и работата в тази посока продължава. Понастоящем тези критерии се използват широко в съдебната практика за оценка на причинените вреди.

Инструкция

Непременно потърсете добри професионалисти. Най-добре е да се свържете с онези лекари, които познавате лично или чрез близки приятели и познати. Внимателно наблюдавайте и преценете към коя клиника да се свържете.

Инструкция

Ако сте преследвани от частни главоболия, не бързайте да се записвате в хронична хипертония. Така понякога се проявява нервно изтощение. Тялото дава да се разбере, че си почива, докато в ежедневната суматоха може да не забележите колко сте уморени.

За да разберете колко здрава е вашата сърдечно-съдова система, направете прост тест. С бързо темпо, но без много усилия се изкачете по стълбите. Ако имате само малък, няма проблем. Но силна слабост в и потъмняване - за посещение при невролог.

Земносивият тен на кожата на лицето може да сигнализира за проблеми със стомашно-чревния тракт. Повишената бледност на кожата често придружава вегетативно-съдовата. Зачервяване до лилав цвят, усещане за горещ прилив на кръв са признаци на нестабилно кръвно налягане.

Изтръпване на крайниците, замаяност, слабост са признаци на неизправности в съдовата система на тялото. Лекарите най-често чуват тези оплаквания, те могат да бъдат както признак, така и начален симптом на хипертония.

Ако откриете някакви предупредителни знаци в себе си, не се опитвайте сами да се отървете от тях. Въпреки това, оставянето им без внимание, особено когато става въпрос за остра болка, също не си струва. Непременно се консултирайте с лекар и балансирайте режима на работа и почивка.

Подобни видеа

източници:

• диагноза без лекар през 2018г

Съвет 3: Как потребителите на Facebook правилно диагностицираха дете

Социалната мрежа Facebook се използва от десетки милиони хора. В някои случаи помощта на онлайн приятели може да бъде много полезна. Пример за това беше скорошен случай, когато един от потребителите помогна да се постави точна диагноза на болно дете.

Четиригодишният Евън Оуенс имаше чести пристъпи, лекарите не можеха да диагностицират заболяването. В някои дни момчето получаваше до 17 пристъпа - разказваше как по време на пристъп му притъмнява в очите, чува се бучене в ушите. Отчаяна, майката на момчето записва на видео поредния пристъп на сина си и го публикува във Фейсбук с молба за помощ за диагностицирането на сина й.

За щастие на майката и момчето, един потребител на мрежата успя да постави правилната диагноза, предполагайки, че бебето страда от рефлексен аноксичен припадък. Причината за него, като правило, е болка или уплаха, а притъмняването в очите и шумът в ушите са резултат от недостатъчно снабдяване на мозъка с кислород по време на припадък.

След като получиха предполагаемата диагноза, родителите на Оуен заведоха Оуен в университетската болница Уелс, където лекарите потвърдиха диагнозата. Това заболяване е много рядко, така че лекарите имат проблеми с диагностицирането му. Лекарите успокоиха родителите на момчето - според тях гърчовете могат да изчезнат сами, когато Оуен порасне малко.

Струва си да се отбележи, че това не е първият път, когато потребителите на Facebook помагат да се постави правилната диагноза. Благодарение на голямата аудитория, сред която има много лекари с богат трудов опит, става възможно правилното диагностициране на заболяването дори в много трудни случаи. Не толкова отдавна, например, един от посетителите на мрежата помогна на родителите на дете, чиято снимка случайно видя на една от страниците във Facebook. По характерната форма на главата на бебето жената предположила, че има рядко заболяване - тригоноцефалия.

Родителите на момчето дори не предположили, че е болно, но въпреки това се обърнали към лекарите, които потвърдили диагнозата. Навременното откриване значително увеличава шансовете за възстановяване, така че помощта се оказа изключително полезна. Интересното е, че много лекари са виждали момчето преди, но никой от тях не е забелязал признаци на заболяването.

Всеки от нас знае от собствен опит, от познати, от книги, много надеждни начини за лечение на определени заболявания. Защо все пак отиваме на лекар, когато се разболеем? Да, защото не знаем какво е болно. Да се ​​определи заболяването, да се постави правилната диагноза е първата и най-трудна задача на медицината. V. V. Rassokhin, кандидат на медицинските науки, ръководител на терапевтичния отдел на MALO, секретар на Асоциацията на терапевтите в Санкт Петербург, разказва за това как лекарите днес решават проблема с поставянето на диагноза, особено в трудни случаи.

- Вадим Владимирович, какво е диагноза и може ли да се говори за една и съща диагноза при напълно различни хора?

- Диагнозата е кратко, в едно изречение, формулиране на същността на заболяването, което лекарят наблюдава при пациента. Диагнозата включва съвкупността от медицински и други идеи за това заболяване, показва определен набор от болезнени усещания или определени прояви на заболяването и се прави въз основа на данните от изследването.

Да се ​​каже, че всеки пациент има своя собствена диагноза, е неоправдано усложняване на картината на болестта, въпреки че при всеки индивид болестта естествено ще протича по различен начин. Основното е, че сега преминахме от метода за лечение на болестта към метода за лечение на пациента. Не съм съгласен, че диагностиката вече е съвсем различна, че с появата на нови апарати и методи на изследване медицината трябва да напусне пациента, да се стесни до нивото на някакво заболяване. Руската медицинска школа винаги се е основавала преди всичко на подхода към конкретен човек, а не към болестта като цяло. И съвременните методи на изследване само помагат в това.

- Какво включва анкетата?

- Прегледът започва с личен контакт между лекар и пациент и включва преди всичко опознаване на пациента, разпит за оплаквания. Следва проучване за историята на заболяването - това, което наричаме анамнеза: как са се развили болезнените симптоми, как човекът е достигнал до сегашното ниво на заболяването, кой се е справил с него, какви изследвания са извършени. Освен това истинският лекар винаги установява кога е роден пациентът, кога и от какво е болен, от какво са болни родителите му, какви са генетичните прояви, особености и предразположения.

- Вярно ли е, че на опитен лекар понякога му трябва само един поглед към човека, за да постави диагноза?

- Разбира се. Например, обикновено моля човек, когато влезе в офиса ми, да се върне до вратата и да се върне на бюрото ми. По походката и характера на движенията, по изражението на лицето, цвета на кожата, по състоянието на гръбначния стълб, по прилягането на главата, по общия външен вид могат да се подозират някои характерни заболявания. Например, с болестта на Бехтерев, човек с течение на времето придобива така наречената позиция на молител - торс, наклонен напред с повдигната глава. Това генетично заболяване засяга предимно мъже и то в сравнително млада възраст. Човек никога не може да отиде на лекар за това заболяване, но тежката патология на гръбначния стълб веднага се вижда от него.

Или чернодробно заболяване: обикновено с жълтеникав цвят на кожата и бялото на очите. Анемията или анемията се установяват лесно по бледия цвят на кожата, а наситеността на цвета на склерата, тоест вътрешната повърхност на долния клепач, позволява да се прецени тежестта на анемията. И ако пациентът има и тахикардия (учестен пулс), това само потвърждава предположението.

Влажните и студени длани, съчетани със загуба на тегло, тахикардия и особен блясък в очите, са признак, че пациентът най-вероятно има повишена функция на щитовидната жлеза - хипертиреоидизъм. Влажни и топли длани, ако човек също реагира особено емоционално на стресови ситуации, е притеснен, тревожен, налягането му често се повишава пароксизмално, някои функционални функции са нарушени - това показва нарушение на вегетативно-съдовия комплекс.

- Вторият етап от изследването - лабораторни изследвания?

- След като направи за себе си определена картина на заболяването на пациента, лекарят разработва набор от допълнителни изследвания. Това са различни изследвания на кръв, урина, изпражнения. Ако е необходимо, изследване на кръвната захар. Или такъв проблем като остеопорозата, където ранната диагностика е важна: наблюдаваме остеопороза при жени дори на тридесетгодишна възраст. В скандинавските страни има социални програми, при които от петнадесетгодишна възраст жените се подлагат на диспансерен преглед по този въпрос. Ние все още нямаме това, но все още строго изолираме рисковата група, за която използваме изследвания за съдържанието на калций и фосфор в кръвта, за нивото на паратироидните хормони. Въпреки това, всяка жена може да поиска в областната клиника да я изпрати за такъв анализ. Въпреки това резултатите от лабораторните изследвания не са достатъчни и започва етапът на трудна диагноза.

В какви случаи е трудно да се постави диагноза?

- Ако първоначалното запознаване с пациента е било подробно и пълно, понякога трудностите при поставянето на диагнозата отпадат. Но тесен специалист няма такава възможност за подробно проучване и дори обикновен лекар, когато провежда първоначален преглед на пациент, често не може да открие причината за определени болезнени симптоми.

Случва се хирурзите да се затрудняват да решат дали да оперират или не. Хормонално активни тумори, някои ранни форми на неопластични заболявания, кръвни заболявания - във всички тези и други случаи специалистът в трудна диагноза трябва да разбира и насочва пациентите в по-тесни области. Когато човек е измъчван от някакъв основен симптом на заболяване - например синдром на хронична болка или синдром на хронична умора, продължителна треска с неизвестен произход със субфебрилна температура, необяснима интоксикация, немотивирана внезапна загуба на тегло, тогава тези основни признаци трябва да бъдат изолирани, продължителни -срочно наблюдение на "неясни" пациенти, поетапно извършване на необходимите изследвания поетапно. Само тогава можете да получите по-пълна картина на заболяването и да поставите диагноза.

— Какви съвременни методи се използват в диагностиката?

„Сега медицината разполага с много от най-новите медицински технологии. Магнитно-резонансната томография позволява да се диагностицират с висока точност заболявания на мозъка, гръбначния мозък и гръбначния стълб. Компютърната томография също е незаменима за поставяне на определени диагнози. Но при заболявания, да речем, на кухи органи - стомаха, червата - доказаните високоинформативни диагностични методи, като рентгенови лъчи, ултразвук, са незаменими. Те са незаменими в онкологията: в някои случаи е необходимо да се извърши подробно поетапно изследване на много вътрешни органи, за да се установи точно основният фокус на тумора. Ако първичният тумор се отстрани навреме, метастазите не се развиват или по-лесно се поддават на химиотерапия и лъчева терапия. Основният фокус също трябва да бъде премахнат, за да се подобри качеството на живот на човека. Например, голям тумор на стомаха или червата блокира лумена. По време на операцията тя се отстранява и човекът живее нормално – колкото му е позволено.

- Моля, разкажете ни за синдрома на хроничната умора.

- Спектърът от медицински проблеми е необичайно широк. Според мен хроничната умора не е болест, а външна проява на някакъв основен процес, който протича в организма и предизвиква цял набор от симптоми, тоест специфични прояви. Например, в допълнение към социалните и личните фактори, огромна роля в проявата на синдрома на хроничната умора играе постоянното присъствие на вирусна инфекция в тялото, което е общо за почти всички днес. И ако този вирус периодично, макар и не твърде често, се проявява под формата на грип или херпес, тогава в интервала - между атаките на заболяването, човек може да изпита синдром на хроничната умора: чувство на неразположение, слабост, лошо настроение, защото той носи същия вирус.

- Значи и обикновеният херпес заслужава сериозно отношение?

Да, херпесът не трябва да се приема лековато. Неговите периодични обостряния са фон за развитието на различни заболявания: сърдечно-съдови, автоимунни и дори онкологични. Например, рискът от развитие на злокачествен лимфом при пациент, който е постоянно изложен на вируса, е в пъти по-висок, отколкото при останалите, защото това е постоянно допълнително натоварване на имунната система.

Но дори ако човек няма външни прояви на вирусна инфекция, тогава трябва да се постави точна диагноза за неговия синдром на хроничната умора. И няма смисъл да се примирявате с това, да се ободрявате с кафе, различни биостимуланти: това е фалшив, очевидно порочен път. Синдромът на хроничната умора може да говори и за образуването на някакво органично автоимунно заболяване.

- И ако пациентите казват: „Всичко ме боли“, тоест болки във всички мускули, „стреля“ в прасците, предмишниците, невъзможно е да се вдигне ръка и т.н.?

- Мускулната болка трябва да се раздели на първична и вторична - т. нар. миалгия. Ако мускулната болка се проявява в определени мускулни групи, тук можем да говорим за специфично заболяване: полимиозит или полимиалгия. Например, трудно е да вдигнете ръка - това означава, че са засегнати пароксизмалните (най-близките до центъра) големи мускулни групи. Невъзможно е да стиснете предмет с четка или да отговорите на ръкостискане - това е една група заболявания, ако предмишницата не работи добре - това е друга група, тук можем да говорим за заболяване на нервната система. Много често пациентите със захарен диабет се оплакват, че ръцете им не работят добре - поради увреждане на кръвоносните съдове. От друга страна, на ревматиците им е трудно да повдигнат ръцете или бедрата, защото болят големи мускули.

- Как се чувствате да пиете обезболяващи за главоболие или друга болка?

- Чувствам се зле. Най-новите болкоуспокояващи, а сега има повече от сто от тях на пазара, имат всякакви странични ефекти - от вътрешно стомашно кървене до различни алергии, докато човек дори не винаги знае защо е развил алергия. Ето защо не трябва просто да заглушавате болката и произволно да приемате болкоуспокояващи, по-добре е да оставите лекаря да постави точна диагноза и да не се намесва, но да му помогнете с това.

Кое е най-важното при поставянето на диагнозата?

- Във всеки проблем на медицинската диагностика основното е самият пациент. От неговата упоритост, желание да се оправи, да си помогне, да разбере какво се случва с него, на първо място, зависи положителен резултат. Трудно е да принудиш лекар да постави диагноза, ако по някаква причина не може да направи това, но упорит и чувствителен към себе си пациент ще постигне това! Разбира се, това може да бъде трудно: понякога наблизо няма лекар, който да насочи пациента в правилната посока, няма достатъчно време или пари, но решението на проблема често е там, където не очаквате. Не всеки, например, знае, че лекарите могат да разрешат сложен медицински проблем абсолютно безплатно за сметка на федералния бюджет. Затова трябва да отидем, да задаваме въпроси, да се борим за себе си - да действаме!

Интервюто взе Александър Волт

Често в медицинската практика се налага да се сблъскваме със случаи, когато пациентът не може да бъде диагностициран правилно. Обикновено такива пациенти или се изпращат от един лекар на друг в кръг, изпращат се на нови и нови изследвания, но не може да се постави правилната диагноза.

... не трябва послушно да се носите по течението, но трябва спешно да започнете активно да влияете на ситуацията ...

Нека веднага да направим резервация, че колкото и цинично да звучи, но липсата на диагноза е много по-добра от неправилна диагноза, тъй като във втория случай на пациента ще бъде предписано неправилно лечение и той ще бъде лекуван, като сте сигурни, че симптомите скоро ще изчезнат, но всъщност те ще стават все по-силни и по-силни. Още по-лошо е, че ако неправилното симптоматично лечение временно намали тежестта на проявите и пациентът е сигурен, че всичко върви добре и колкото по-дълго се „лекува“ по този начин, толкова по-лоша ще бъде ситуацията и ще е необходимо по-агресивно и травматично лечение .

В най-лошите ситуации заболяването може да стане нелечимо и прогнозата за оцеляване на пациента ще намалее от няколко десетилетия до няколко месеца.

Следователно, ако възникне такава ситуация, човек не трябва послушно да се пуска по течението, а трябва спешно да започне активно да влияе на ситуацията.

Причините

Ситуацията, описана по-горе, може да е резултат от една или повече от следните причини:

1. Ниска квалификация на лекаря. Важно е да се разбере, че мнението на мнозина, че един млад лекар е лош, т.к. той няма опит и знания, а възрастен лекар е добър, абсолютно фалшив. Факт е, че възрастните лекари често напълно спират да се развиват, да изучават нови методи, да следват изследвания върху болести и в резултат на това изостават с години, понякога с десетилетия. За медицината това е катастрофално дълго време. Докато един млад лекар, ако е завършил добър университет, вече в стаж или ординатура може да се запознае със съвременната медицина – да прочете най-новите клинични указания, проучвания за ефективността на лекарствата и т.н. Въпреки че младите лекари имат по-малко опит, и те може да прави грешки. Това също е вярно.
2. Грешки в лабораторни и инструментални изследвания. Доста често нашите клиники разполагат с доста старо оборудване, което е донякъде остаряло и има много грешки. Същото важи и за лабораторното оборудване. В допълнение, резултатите от изследванията могат да бъдат повлияни от това колко добре лаборантът или, например, специалист по ултразвук, са свършили работата си умело. Ако лекуващият лекар получи неверни данни от кръвни изследвания или ултразвук, ще бъде невъзможно да се направи правилна диагноза, особено ако тези резултати са в конфликт с други данни.
3. Погрешно тълкуване на резултатите от изследването. Често това може да се случи в случаите, когато лекар, който няма достатъчно опит в анализа на резултатите от MRI или CT сканиране, особено в случай на редки заболявания.

Какво да правя?

Първото нещо, което трябва да запомните: грижата за собственото ви здраве е преди всичко грижата на самия пациент. Ето защо, ако осъзнаете, че се въртите в кръг, започнете да прекъсвате този порочен кръг и първо потърсете алтернативно мнение. За да направите това, свържете се с резултатите от тестовете и прегледите на друг лекар от същия профил. Препоръчително е да направите това не в същата болница, т.к. можете да попаднете в ситуация, в която, солидарно с колега, нов лекар само ще потвърди невъзможността да се постави диагноза и ситуацията само ще се влоши. Свържете се с друга клиника.

Необходимо е лекарят, при който отивате за алтернативно мнение, да е с по-висока квалификация. Проверката на диагнозата при по-малко квалифициран специалист може да бъде път за нищото. Можете също така да поискате да вземете медицинска комисия. В резултат на подобна мозъчна атака може да се роди правилната диагноза или правилната посока на търсене на такава диагноза.

Ако вторият лекар ви е предписал второ или допълнително изследване, не забравяйте да ги направите. Няма значение дали вече сте ги направили. Може би е логично да отидете в друга лаборатория или да направите ЯМР на друг томограф. Това ще премахне влиянието на некачествено оборудване и непрофесионални работници.

Проблемът може да е в ситуация, в която трябва да получите второ мнение за резултатите от CT и MRI и живеете в малък град, където просто няма втори специалист, а ако има, тогава неговата квалификация не е по-висока от тези от първите. В този случай е най-добре да се обърнете за помощ към Националната телерадиологична мрежа (НТРС).

Второ мнение от НТРС

...получаването на второ мнение е толкова лесно и бързо...

- мрежа, която свързва най-добрите специалисти от водещите клиники и медицински институции в страната и позволява на всеки да получи квалифицирана консултация от тях относно резултатите от CT и MRI. Не е нужно да чакате на опашка, да получавате направление или да идвате за консултация. Трябва само да качите резултатите от сканирането на нашия сървър и след ден ще получите подробно описание.

Така LTRS е най-добрата възможност за получаване на второ мнение, а като се има предвид, че за много заболявания именно томографията е най-точният диагностичен инструмент, второто мнение ще означава и поставяне на правилната диагноза.

Не губете ценно време, когато получаването на второ мнение е толкова лесно и бързо.

Диагностичните грешки са най-честият вид медицински грешки. В повечето случаи възникването им не зависи от липсата на знания, а от неумението да се използват. Безразборното диагностично търсене, дори и с използването на най-модерните специални методи, е непродуктивно. В практиката на хирург правилният метод за изследване на пациента е много важен. Целият диагностичен процес може условно да бъде разделен на няколко етапа:

• оценка на симптомите;
• поставяне на предварителна диагноза;
• диференциална диагноза;
• поставяне на клинична диагноза.

сценааз. Оценка на симптомите

Симптомите, открити по време на прегледа на пациента, имат различна диагностична стойност. Следователно, оценявайки резултатите от изследването и данните от физическия преглед, лекарят, на първо място, трябва да избере най-обективния и специфичен от многото признаци на заболяването. Оплаквания като влошаване на здравето, неразположение, намалена работоспособност се срещат при повечето заболявания, възникват дори при просто преумора и не помагат при поставянето на диагноза. Напротив, загуба на тегло, повръщане с цвят на утайка от кафе, спазми в корема, повишена перисталтика, „пръскащ шум“, симптоми на перитонеално дразнене, „интермитентно накуцване“ са по-специфични симптоми, те са характерни за ограничен брой заболявания, които улеснява диагностиката.

Изолирането на един основен симптом може да накара лекаря да вземе прибързани решения. За да избегне този капан, лекарят трябва да вземе предвид възможно най-много симптоми, преди да започне да съставя техните патогенетични комбинации. Повечето лекари - съзнателно или не - се опитват да сведат наличните данни до един от клиничните синдроми. Синдромът е група от симптоми, комбинирани анатомично, физиологично или биохимично. Покрива признаци на увреждане на орган или система от органи. Клиничният синдром не показва точната причина за заболяването, но ви позволява значително да стесните обхвата на предполагаемата патология. Например, слабост, замаяност, бледност на кожата, тахикардия и понижаване на кръвното налягане са характерни за синдрома на остра загуба на кръв и се дължат на общ патофизиологичен механизъм - намаляване на BCC и кислородния капацитет на кръвта.

След като си представите механизма на развитие на болестта, можете да продължите към следващия етап от търсенето - по органите, с които са свързани симптомите и синдромите. Диагностичното търсене се улеснява и чрез определяне на локализацията на патологичния процес чрез локални специфични симптоми. Това дава възможност да се определи засегнатият орган или система, което значително ограничава броя на разглежданите варианти на заболяването. Например повърнатото като смляно от кафе или черно изпражнение е пряка индикация за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Ако е невъзможно да се изолира клиничният синдром, признаците трябва да бъдат групирани в специфичен симптомен комплекс, характерен за лезия на определен орган или система. За да се определи синдромът или да се изолира диагностичният симптомокомплекс, не е необходимо да се анализират всички симптоми, които пациентът има, но е достатъчен минималният брой от тях, необходим за обосноваване на диагностичната хипотеза.

Понякога характерните прояви на заболяването изобщо не могат да бъдат открити. Тогава по стечение на обстоятелствата неспецифичните симптоми трябва да се вземат като основа за поставяне на предварителна диагноза и провеждане на диференциална диагноза. В такива случаи е полезно да се обмисли кой от тях може да послужи като основа за предварителна диагноза и диференциална диагноза. Ако основното оплакване е слабост, е полезно да се съсредоточите върху съпътстващата бледност на кожата и потъмняването на изпражненията. Ако основното оплакване е гадене, тогава трябва да се вземе съпътстващото подуване и задържане на изпражненията, за да се прецени естеството на заболяването. В същото време е уместно да си припомним добре познатия постулат: „Установените симптоми не трябва да се сумират, а да се претеглят“.

Последователността на диагностичния процес в класическата версия може да се разгледа в следния клиничен пример.

52-годишна пациентка дойде при вас поради пристъпи на болка „в дясната страна“, които я безпокоят през последните два месеца. Обикновено атаката възниква след грешки в диетата, особено след ядене на мазни храни, и е придружено от гадене и подуване на корема. Извън обострянето, тежестта в десния хипохондриум и усещането за горчивина в устата продължават. Напоследък здравословното състояние се влошава и работоспособността намалява. Резултатите от физикалния преглед са в нормални граници.

Основното оплакване на този пациент е болка в епигастричния регион и десния хипохондриум. Помоли за помощ, защото болките се повтарят и се засилват. По този начин разпределянето на болкови атаки като водещ симптом позволява на лекаря да се концентрира върху важна проява на заболяването, което най-вече безпокои пациента и го принуждава да потърси медицинска помощ.

Този пациент има добре изразена клинична картина. В такива случаи лекарите действат изключително сходно (ходът на разсъжденията на лекаря и по-нататъшните му диагностични усилия ще бъдат представени по-долу).

сценаII. Поставяне на предварителна диагноза

Предварителната преценка за естеството на заболяването е следващата стъпка в диагностичния процес. Съмнението за конкретно заболяване възниква естествено, когато се сравняват неговите учебни описания със съществуващите симптоми. В процеса на такъв сравнителен анализ лекарят има предположения в зависимост от степента, в която симптомите съответстват на описанието на заболяването, което той помни. Често такова сравнение ви позволява бързо да формулирате предварителна диагноза.

Обикновено лекарите, водени повече от интуицията, отколкото от логиката, моментално сравняват идентифицираните оплаквания и симптоми с клиничните прояви на определени заболявания, запечатани в паметта им, и предполагат наличието на определено заболяване. Още в процеса на събиране на данни, превключване на вниманието от един симптом към друг или подчертаване на клиничен синдром, лекарят не просто събира информация - той вече формулира първите си предположения за съществуващата патология. Процесът на поставяне на предварителна диагноза дава възможност да се обърне въпросът "какво може да е причинило тези оплаквания?" на друг въпрос, на който е по-лесно да се отговори: „Тук има ли болест N?“. Такава стратегия е много по-рационална, отколкото да се опитвате да поставите диагноза чрез обобщаване на цялата възможна информация.

В случая на нашия пациент локализацията на болката и връзката й с приема на мазни храни ще накарат повечето лекари незабавно да подозират жлъчнокаменна болест (GSD). При това заболяване болката обикновено се локализира в десния хипохондриум и се появява след ядене на мазни храни. По този начин симптоматиката на нашия пациент е в съответствие с учебната картина на холелитиазата. Сега лекарят е изправен пред друг въпрос: наистина ли пациентът има това заболяване?

Диагнозата, основана на анамнеза и физикален преглед, рядко е сигурна. Ето защо е по-добре да се говори за вероятността от една или друга предварителна диагноза. По правило лекарите използват изрази като „най-вероятно“ или „може би“, когато правят това. Диагностичната хипотеза, колкото и пълно да обяснява развитието на оплакванията на пациента, остава хипотетична конструкция, докато не се разкрият диагностични, обикновено лабораторно-инструментални признаци на заболяването.

сценаIII. Диференциална диагноза

В хода на диференциалната диагноза се сблъскваме с различна задача, отколкото при поставяне на предварителна диагноза. При формулирането на предварителната диагноза се опитахме да идентифицираме едно възможно заболяване. При провеждане на диференциална диагностика, напротив, е необходимо да се вземат предвид всички заболявания, които са малко вероятни в дадена ситуация, и да се изберат най-сходните за активна проверка. След като формулира предварителна диагноза, лекарят често осъзнава, че има цял набор от алтернативни версии пред себе си. Когато използвате компютърни диагностични системи, можете да се изненадате от огромния брой опции, които се появяват на екрана на дисплея. Броят на диагностичните версии се увеличава още повече, ако погледнете списъка на заболяванията, отговорни за определен симптом. Необходима е забележителна преценка, за да се изберат от обширен списък от възможни заболявания тези състояния, които могат да се отнасят до конкретен случай.

Изправени пред дълъг списък от възможни диагнози, първо трябва да ги ограничим до най-вероятните. Лекарите, като повечето други хора, обикновено са в състояние активно да разглеждат не повече от пет версии наведнъж. Ако клиничната картина съответства на определен синдром, диференциалната диагноза е значително опростена, тъй като остават да бъдат разгледани само няколко заболявания, които включват този синдром. В случаите, когато не е възможно да се определи синдромът или засегнатият орган, диагнозата е сложна поради големия брой възможни заболявания. Ограничаването на броя на най-вероятните откривания помага на лекаря да реши кои допълнителни изследвания да избере, за да потвърди или отхвърли подозирана патология. Такъв алгоритъм на действията на хирурга позволява с най-малко загуба на време и най-голяма безопасност за пациента да постави точна диагноза и да започне лечението на пациента.

Алтернативните версии се тестват една по една, като всяка се сравнява с предварителната диагноза и се отхвърля най-малко вероятната от всяка двойка заболявания, докато се избере тази, която най-добре отговаря на събраните данни. От конкуриращите се хипотези най-вероятната е тази, която най-пълно обяснява наличието на комплекс от прояви на болестта. От друга страна, лекарят може да има две хипотези, симптоматиката на всяка от които може да обясни наличието на целия набор от идентифицирани симптоми при пациента, но по отношение на една от тях лекарят знае доста обширен списък от почти задължителни специфични симптоми, които не са открити при този пациент. В такава ситуация е препоръчително тази конкретна диагностична хипотеза да се счита за по-малко вероятна.

Изследвайки алтернативните версии една по една, лекарят разчита на така наречената техника за проверка на хипотези. Тази евристика се основава на факта, че резултатите от теста служат за потвърждаване на диагнозата, ако са положителни, или за изключване, ако са отрицателни. В идеалния случай положителните резултати позволяват окончателно да се установи заболяването, а отрицателните резултати безусловно го изключват.

При избора на заболявания, подлежащи на диференциална диагноза, трябва да се вземат предвид следните основни точки:

• сходство на клиничните прояви;
• епидемиология на заболяването;
• "острота" на заболяването;
• опасността от заболяването за живота на пациента;
• тежестта на общото състояние на пациента и неговата възраст.

Включвайки конкретно заболяване в списъка, изискващ диференциална диагноза, е важно да се вземе предвид честотата на неговото наблюдение сред дадена популация от хора. Първо трябва да се имат предвид най-често срещаните заболявания. Едно старо медицинско правило гласи: „Честите болести са чести, редките болести са редки“. Това е вярно дори когато широко разпространените заболявания се проявяват с необичайни симптоми. Методологична грешка, известна като игнориране на фоновото ниво, е, че лекарите са склонни да разчитат предимно на съвпадението на симптомите с известната клинична картина, без да вземат предвид епидемиологичните данни. Жлъчнокаменната болест и острия апендицит например са толкова чести, че трябва да се заподозре дори при нетипична коремна болка. Инфарктът на миокарда не трябва да се забравя при никакви болки от носа до пъпа.

Първоначалната вероятност от заболяването се взема предвид най-лесно, ако веднага си зададете въпроса дали пациентът има подходящ начин на живот или тип личност? Не е достатъчно да знаем, че острият панкреатит е често срещано заболяване; важно е да се има предвид, че е особено често при хора, които злоупотребяват с алкохол. При работа с такива пациенти човек винаги трябва да е нащрек за това заболяване, дори ако симптомите не съответстват напълно на тях. Известна помощ при установяване на кръга от заболявания, изискващи диференциална диагноза, може да окаже възрастта на пациента. По-възрастните пациенти са много по-склонни да имат съдови и онкологични заболявания, докато острият апендицит се среща по-често при млади хора и хора на средна възраст.

Изключването на малко вероятни, но сериозни заболявания от първоначалното разглеждане вероятно е необходимо, но и опасно. Лекарят не трябва да забравя за тях. Необходимо е да се върнете към тези версии, когато при разглеждане на общи заболявания няма сигурност в диагнозата. В такава ситуация трябва да помислите за възможността за рядко заболяване.

Когато решава кои заболявания да проведе диференциална диагностика, лекарят трябва да вземе предвид и "остротата" на заболяването и тежестта на състоянието на пациента. Освен това, когато се обмисля план за изследване на пациент, трябва да се запита кое от предполагаемите заболявания представлява най-голяма заплаха за живота на пациента.

В нашия клиничен пример холелитиазата е много вероятна. Широкото разпространение на това заболяване плюс класическата клинична картина говори в полза на тази версия. Междувременно, въпреки очевидната валидност на съмненията за холелитиаза, съществуването на други възможни заболявания не може да бъде незабавно отхвърлено. На първо място трябва да се изключат гастрит, пептична язва и хроничен панкреатит. Друга възможност е рак на стомаха или панкреаса. Друга по-малко вероятна възможност е ракът на дебелото черво. И вероятността от хроничен апендицит е абсолютно малка. Следователно при този пациент ракът на дебелото черво и хроничният апендицит могат поне временно да бъдат изключени от списъка на активно разработваните версии. Това заключение се основава на факта, че, от една страна, техните прояви нямат ясна връзка с грешки в диетата; от друга страна, тези заболявания обикновено се проявяват с други симптоми.

Обикновено след поставяне на предварителна диагноза и съставяне на списък с диагностични версии, които изискват проверка, лекарят предписва допълнителен преглед. В този случай често има изкушение да се прибегне до разширено използване на инструментални методи. Междувременно, когато предписва един или друг диагностичен тест, лекарят трябва да е наясно: "защо е избран този тест и защо е необходим?". Лабораторните или инструменталните изследвания са необходими преди всичко за потвърждаване или изключване на конкретно заболяване.

Ако за диагностициране на дадено заболяване могат да се използват няколко различни метода, трябва да се избере възможно най-информативният, достъпен и безопасен. Когато се използват множество диагностични тестове, естествено е да се предположи, че точността на диагнозата е по-висока. В такъв случай ние разчитаме на сбора от доказателства. Това има смисъл само ако поръчаните тестове предоставят независими доказателства. За да се постигне това, е необходимо да се изследват явления от различно естество. Например, както гастроскопията, така и рентгеновото изследване на горния стомашно-чревен тракт са насочени към търсене на промени в стомаха. Общият резултат от двата теста не е много по-значим от резултата от един от тях. По същия начин, използването на абдоминална ултрасонография и компютърна томография за откриване на тумори на панкреаса е оскъдно, добавяйки към доказателствата само от компютърна томография. От друга страна, гастроскопията, която отразява състоянието на стомаха, и ултразвукът, който позволява да се прецени наличието на промени в други органи на коремната кухина, предоставят независима информация, обобщавайки която увеличаваме валидността на диагностичните заключения. При този подход лекарят провежда или назначава диагностични тестове не за да обхване всички възможни заболявания, а само за да разграничи едно заболяване от друго.

сценаIV. Поставяне на клинична диагноза

След поставяне на предварителна диагноза и проверка на алтернативни версии, лекарят избира едно заболяване. Ако резултатите от инструменталните изследвания потвърдят избрания вариант на заболяването, това показва неговата правилност с висока степен на вероятност. Ако в същото време резултатите от тестовете, предписани за изключване на алтернативни диагнози, наистина са отхвърлени, тогава на този резултат може да се разчита напълно.

Последователността на техниките в традиционния подход към диагностиката може да бъде представена като следната диаграма:

Прояви на заболяването → Основни симптоми → Клиничен синдром → Засегнат орган → Причина за синдрома → Диференциален анализ на отделните заболявания → Клинична диагноза.

С натрупването на знания и опит лекарят придобива способност за бързо преодоляване на всички тези етапи от диагностичния процес. Той не събира първо всички данни и след това спира и мисли за това. Напротив, той активно придобива информация и едновременно с това я обработва. След кратък въвеждащ период, през който пациентът има време да изрази оплакванията си, опитен лекар формулира предварителна диагноза, продължава да събира анамнеза и методично да изследва пациента въз основа на неговото впечатление.

Преди да постави клинична диагноза, той може да премине през всички стъпки отново, да събере допълнителни данни, да провери надеждността на получената информация, да разбере как всичко се съчетава. Диагностичният процес в ума (и подсъзнанието) на лекаря продължава непрекъснато, докато опитът да се изолира основното на всеки етап може да бъде полезен не само за студенти, но и за опитни клиницисти. Разбирането на моделите на диагностичния процес позволява на лекаря винаги да действа според системата, като логично преминава от един етап към друг.

За да се провери предварителната диагноза холелитиаза в клиничното ни наблюдение, е препоръчително да се направи ултразвуково сканиране, което при наличие на конкременти в жлъчния мехур почти винаги ги открива. За да изключим гастрит, язвена болест или рак на стомаха при нашия пациент, най-добре е да се използва гастроскопия, която е много специфична за тези заболявания. Използването на тези допълнителни изследвания, потвърждаващи холелитиазата и изключващи други заболявания, ви позволява бързо и уверено да поставите окончателната клинична диагноза - холелитиаза. В случай, че няма признаци на увреждане на жлъчния мехур, стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса, ще бъде необходимо да се изследва дебелото черво чрез колоноскопия или иригоскопия.

Предложеният подход за поставяне на клинична диагноза всъщност е набор от евристични правила, които очевидно опростяват реалността, но които осигуряват логическа диаграма на диагностичния процес. Разбира се, той не е лишен от недостатъци и за постигане на успех в трудни клинични ситуации са необходими редица други техники.

Регистрация на медицинска документация

Много лекари са склонни да описват заболяването в медицинската документация така, както го описва пациентът, смятайки, че този стил е най-верен и следователно най-адекватно отразява естеството на заболяването. Въпреки това, описанието на заболяването от пациента е само негова субективна гледна точка и следователно, като правило, много рядко е сравнимо със съвременните медицински възгледи. Правилна представа за заболяване, което съответства на научните възгледи, може да се формира само от лекар въз основа на сравнение на информацията, получена в разговор с пациент и по време на преглед, от една страна, и от друга, медицински знания за проявата на болестите. Именно медицинската гледна точка за заболяването трябва да бъде представена в медицинските документи.

Преди да започнете да пишете "История на случая", е необходимо да се определи основното заболяване, неговите усложнения и съпътстващи заболявания, тъй като вербалният a posteriori модел се изгражда от лекаря, така да се каже, от края, от формулирането на диагностична концепция и само като я имате предвид, можете компетентно, високо професионално да издадете медицинска документация. Липсата на обединяваща крайна цел за представяне на „история на заболяването“, т.е. обосноваване на формулираната окончателна или предложена диагноза, води до хаотично, несистематизирано описание на фактите, получени в резултат на разпита на пациента. От това също става ясно, че една добре обмислена история на заболяването не може да бъде написана директно от думите на пациента „до леглото“. Такова описание ще отразява главно хода на разговора между лекаря и пациента, а не медицинската представа за същността на патологичния процес.

Писането на медицинска история по правилото „както се чуе, така се пише” лишава лекаря от възможността редовно да оценява симптомите според степента на специфичност, да формира диагностична хипотеза. Това обаче изобщо не означава, че лекарят не трябва да води никакви бележки по време на разговора с пациента - напротив, протоколът от интервюто значително улеснява писането на медицинската история, освобождавайки лекаря от необходимостта да помни лична информация - дати, списък на лекарствата и др. Медицинската документация трябва да бъде представена по такъв начин, че всеки раздел да обосновава собствената диагностична и терапевтична концепция на лекуващия лекар и всеки друг лекар или експерт, след като я прочете, да разбере на какво основание е поставена диагнозата е формулиран и е избран методът на лечение.

Един лекар може да стигне до една и съща диагноза по различни начини, но този, който внимателно избира отправните точки в диагнозата, работи по-ефективно и бързо. Пътят до точна клинична диагноза трябва да бъде възможно най-кратък, като се използват предимно неинвазивни и евтини диагностични методи. Не е необходимо обаче да се използват всички налични методи за изследване. Обемът на изследователските методи трябва да бъде минимално достатъчен, за да се постави точна диагноза и да се изяснят характеристиките на хода на всички съпътстващи заболявания, които могат да повлияят на избора на метод и тактика на лечение. Това изисква ясни, логични и последователни действия с целенасочено използване на наличните инструментални и лабораторни диагностични методи.

В сложните клинични случаи диагностичният процес се основава не само на общи логически принципи с помощта на съвременните технологични постижения, но и на интуитивните елементи на хирургичното мислене и често остава изключително сферата на интелекта и ръцете на хирурга. Доброто познаване на клиничната медицина и богатият практически опит позволяват на лекаря успешно да използва "шестото чувство" в тези ситуации.

Задължителни въпроси за пациентите, които лекарят трябва

питайте при снемане на анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики на диагностичните методи Таблица 2. 2.

Индекс	Характеристика	Въпросът, на който отговаря този индикатор	Формула за изчисляване
Чувствителност	Вероятността за положителен резултат при наличие на заболяването.	Колко добър е тестът за идентифициране на хора с болестта?
Специфичност	Вероятност за отрицателен резултат при липса на заболяване	Колко добър е тестът за изключване на хора, които нямат заболяването?
Положителна прогнозна стойност	Вероятността, че при положителна проба заболяването наистина съществува.	Каква е вероятността да имате това заболяване?
Отрицателна прогнозна стойност	Вероятността при отрицателен тест наистина да няма заболяване.	Каква е вероятността това заболяване да отсъства?
Диагностична точност	Вероятност за правилна диагноза	Каква е диагностичната точност на метода?	A + B + C + D

където: A - истински положителни резултати от метода,

B - фалшиво положителни резултати от метода,

C - фалшиво-отрицателни резултати от метода,

D - истински отрицателни резултати от метода.