У плечовому суглобі діє дві групи стабілізаторів:

1. пасивний: головка плечової кістки та суглобовий відросток лопатки, клювоподібний відросток, ключиця, капсулярно-зв'язувальний апарат;

2. активний: м'язи ротаторної манжети плеча та навколосуглобові м'язи.

Капсулярно-зв'язувальний апарат здійснює механічну та нейроінформаційну функції. Капсула суглоба забезпечує його механічну міцність. Зв'язки суглоба обмежують рухи в положенні крайнього згинання, розгинання та відведення. Згинання та розгинання обмежуються дзьобоплечовим зв'язуванням. Відведення та приведення обмежуються плечелопатковими зв'язками.

Дія активних та пасивних стабілізаторів залежить від положення руки. У положеннях, що відповідають максимальній амплітуді руху, основними стабілізаторами є зв'язки, які, натягуючись, утримують плече від зміщення. При натягу зв'язок спостерігається зменшення їх еластичності. У міру збільшення амплітуди рухів у суглобі натяг зв'язок збільшується та зростає їхній опір, внаслідок чого відбувається обмеження руху. При відведенні найважливішим стабілізатором є нижній гленоплечовий зв'язковий комплекс. У ньому найбільшою міцністю і товщиною має верхній пучок нижньої гліноплечової зв'язки. Він перешкоджає зміщенню головки плечової кістки вперед при відведенні плеча та її зовнішньої ротації. При зовнішній ротації плеча стабілізуючу роль грають верхні, середні та нижні гленоплечові зв'язки, а також підлопатковий м'яз.

У середньому положенні плеча зв'язки не виконують стабілізуючої функції, оскільки ступінь їх натягу виявляється незначним. Основними активними стабілізаторами плеча є сухожилля довгої головки біцепса та м'язи ротаторної манжети плеча. В результаті синергічної роботи м'язів-стабілізаторів здійснюється щільне притискання головки плеча до суглобової западини лопатки з центрацією головки у западині. Координована робота м'язової манжети оберігає зв'язки від перетягування. Притискання головки сприяє суглобова губа, розташована по краю суглобової западини. Вона створює вакуум-ефект, "присмоктуючи" головку плеча до лопатки, чим посилює стабілізацію суглоба. Стабілізація суглоба по передній поверхні здійснюється сухожильною частиною підлопаткового м'яза, а по задній поверхні суглоба – підостної та малої грудної м'язами. Зміщення плеча при його відведенні та ротації попереджається напругою дельтовидного м'яза, який, за даними та співавт., Стабілізує суглоб по його передній поверхні.

Зміщення плеча в горизонтальній площині попереджається короткими ротаторами плеча, підостної, малої круглої, підлопаткової та надостної м'язами. Вертикальне зміщення плеча обмежується сухожиллям довгим і настісним м'язом, які були названі "активними зв'язками".

Крім механічної, капсулярно-зв'язувальний апарат забезпечує нейроінформаційну функцію завдяки наявності пропріорецепторів. У капсулі плечового суглобаІснує диспропорція між різними типами механорецепторів. Телець Руффіні, які функціонують як обмежувачі крайнього становища сегментів, виявляється меншим, ніж тілець Пачіні, які мають низький поріг збудливості, швидко реагують та адаптуються до зміни положення елементів суглоба. Механорецептори забезпечують інформацію про стан елементів суглоба, яка необхідна для скорочення м'язів ротаторної манжети. При рухах у суглобі відбувається подразнення пропріорецепторів, що спричиняє скорочення відповідних м'язів, що стабілізують суглоб.

ПРОЯВИ НЕСТАБІЛЬНОСТІ

Незалежно від етіології, ступеня виразності, площини зміщення, компенсаторної реакції, нестабільність. плечового суглобамає низку характерних проявів. Хворий з нестабільністю плечового суглобаскаржиться на відчуття дискомфорту та усунення при певному положенні плеча, а також на клацання та біль у суглобі. При нестабільності може статися підвивих у суглобі, який має моментальний характер. При цьому головка плеча зісковзує допереду щодо суглобового відростка лопатки, а потім самостійно повертається на колишнє місце. Для підвивиху характерні відсутність чіткої симптоматики та стертість клінічної картини. При нестабільності усунення плеча може наступити при неадекватно малому фізичному впливі.

При нестабільності суглобавідзначається характерна поведінка хворого. Воно полягає в підвищеній обережності та скутості при рухах. Хворий із нестабільним плечовим суглобом ретельно продумує свою пластику. Він уникає різкого відведення плеча, рухів з великою амплітудою, енергійних контактних взаємодій руками, розгонистих рукостискань, штовхання дверей тощо. При погляді на хворого з нестабільністю плечового суглобапомітні загальна напруга плечового пояса та притискання плеча до грудної клітки.

При пасивних рухах плеча слід звернути увагу до відчуття хворого. Для нестабільності плечового суглобахарактерно побоювання хворого щодо певного становища руки, у якому може настати підвивих. Занепокоєння виявляється у вигляді напруги пояса та опору рухам. Позитивна “проба на побоювання” свідчить про можливість настання вивиху чи підвивиху. При активних рухах у плечовому суглобі нестабільністьпроявляється у вигляді безконтрольного усунення плеча, що проявляється неприємними відчуттями. Хворий може також скаржитися на відсутність відчуття руху плеча та дискомфорту при певному положенні плеча.

На практиці застосовується низка тестів, які дозволяють виявити нестабільність плечового суглоба. При пасивних рухах плече вважається нестабільнимякщо в ході тракції руки по осі можна легко виявити підвивих в передньому або задньому напрямку.

Тест на вертикальну стабільність проводиться у положенні пацієнта, сидячи з фіксованою лопаткою. Здійснюють тракцію за руку по осі. Зміщення головкиплеча донизу визначається у разі появи поглиблення у субакроміальній ділянці більше 1-2 см.

Тест на горизонтальну стабільність проводиться у положенні пацієнта, лежачи на спині. Рука знаходиться в нейтральному положенні, головка плеча центрується за рахунок тракції по осі. Виготовляється Зміщення головкиплеча вперед та назад. Ступінь зміщенняголівки оцінюється за трибальною шкалою. Тест на можливість підвивиху здійснюється у положенні пацієнта, лежачи на спині. Рука відведеться на 90° у положенні максимальної зовнішньої ротації. Під час ротації у хворого виникають скарги на почуття усунення в суглобі та біль. Можливість усунення головки плеча вперед і назад свідчить про нестабільності суглоба.

КЛАСИФІКАЦІЯ НЕСТАБІЛЬНОСТІ

Процес, що призводить до порушення стабільності плечового суглоба, є багатокомпонентним, що створює труднощі у діагностиці та лікуванні. Існує кілька класифікацій нестабільності плечового суглоба.

КЛАСИФІКАЦІЯ НЕСТАБІЛЬНОСТІ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПЛОЩИНИ ЗМІШЕННЯ

1. Горизонтальна

2. Вертикальна

3. Змішана (горизонтальна + вертикальна)

КЛАСИФІКАЦІЯ Багатоплощинної нестабільності.

1. Нестабільність при гіпереластичність зв'язок при вродженій неповноцінності сполучної тканини (синдром Марфана, Еллерса-Данлоса)

2. Багатоплощинна безсимптомна передня та нижня нестабільність

3. Багатоплощинна задня та нижня нестабільність

4. Багатоплощинна передня та задня нестабільність

КЛАСИФІКАЦІЯ НЕСТАБІЛЬНОСТІ ПЛЕЧОПАТОЧНОГО СУСТАВА

А – статична нестабільність

А1 – статичний верхній вивих

А2 -статичний передньоверхній підвивих

А3 – статичний задній підвивих

А4 – статичний нижній підвивих

В – динамічна нестабільність

В1 – хронічний підвивих

В2 – одноплощинна нестабільність

без гіпереластичності

В3 – одноплощинна нестабільність

з гіпереластичність

В3.1 – передня нестабільність

з гіпереластичність

В4 – багатоплощинна нестабільність

без гіпереластичності

В5 – багатоплощинна нестабільність

з гіпереластичність

В6 – одно- та багатоплощинна нестабільність

з самостійним вправленням плеча

С – мимовільний вивих

Клінічним показником нестабільності є Ступінь зміщення(трансляції) головки плеча у суглобі. Ступінь зміщеннязалежить від дії багатьох факторів, зокрема від фізичної активності та навантажень на суглоб. На думку співавт., трансляція в суглобі виявляється підвищеною у молодих людей, які активно займаються плаванням. На думку та співавт., величина трансляції в суглобі сама по собі не є показником нестабільності суглоба, Так як і у здорових людей, і у пацієнтів з нестабільністю є великий розкид величин трансляції.

У клінічній практиці також застосовується кілька класифікацій ступеня трансляції плеча (зміщень головки плеча у западині лопатки у відповідь на прямий зовнішній вплив).

СТУПЕНЬ ТРАНСЛЯЦІЇ ПЛЕЧУ З ХОКІНСУ:

Ступінь 1 – легка. Головка плеча зміщується на 1 см уперед у межах суглобової западини.

Ступінь 2 – середня. Головка зміщується від 1 до 2 см, але не виходить за край суглобової западини.

Ступінь 3 – важка. Головка зміщується за край суглобової западини більше 2 см і повертається місце після припинення дії сили.

У однієї й тієї ж людини за відсутності болю різниця у трансляції у лівому та правому плечовому суглобах може перевищувати 11 мм. За даними різниця у величині трансляції у лівому та правому суглобах перевищує 3 мм у 84% здорових людей.

СТУПЕНЬ ТРАНСЛЯЦІЇ ПЛЕЧА ПО ЛІНТНЕРУ:

Ступінь 0 – відсутність усунення.

Ступінь 1 – головка не зміщується за край суглобової западини.

Ступінь 2 - головка зміщується за край суглобової западини, але після припинення дії зовнішньої сили повертається на колишнє місце.

Ступінь 3 – головка залишається у положенні усунення після припинення дії зовнішньої сили.

У здорової людини різниця у ступені трансляції плеча у лівому та правому суглобах може становити один ступінь.

Нестабільність плечового суглоба– це тривалий поточний патологічний процес, який призводить до змін у всій опорно-руховій системі. У зв'язку з цим виділяється низка клінічних форм нестабільності.

1. Компенсована форма, за якої анатомія та функція суглоба близькі до норми.

2. Субкомпенсована форма. Пацієнт скаржиться на біль та відчуття клацань у суглобі. Визначаються легка атрофія м'язів, передня нестабільність, обмеження зовнішньої ротації плеча та зниження сили.

3. Декомпенсована форма. Пацієнт скаржиться на клацання, хрускіт та тертя у суглобі. Визначаються атрофія більш ніж 2 см, передня нестабільність, зниження сили, відвисання руки.

ТРАВМАТИЧНИЙ ВИВИХ

Травматичний вивих плеча розвивається під час падіння на витягнуту руку. В цьому положенні плечовакістка чинить надлишковий тиск на передньоверхній відділ обертальної манжети. плечового суглоба. Це місце піддається розтягуванню або розриву. На підставі експериментальних даних було встановлено, що розрив манжети відбувається при куті відведення до 66°, коли тиск головки плечової кістки на акроміальний відросток досягає 21,5 кг.

Травматичний вивих плеча становить 60% всіх вивихів суглобів. Тип вивиху визначається залежно від усунення головки плеча щодо суглобової поверхні лопатки.

КЛАСИФІКАЦІЯ ВИВИХІВ ПЛЕЧА

1. Передні вивихи (становлять 75% від усіх вивихів плеча):

а) підклювоподібний

б) внутрішньоклювоподібний

в) підмищелковий

2. Нижній вивих, підсуглобовий вивих

3. Задні вивихи:

а) подакроміальний

б) підостний

Частої травматизації плечового суглобасприяють такі особливості його будови, як вузька зона конгруентності головки плеча та суглобового відростка лопатки; переважання розмірів головки над розмірами суглобового відростка лопатки; переважання розмірів сумки суглоба над розміром кісткових елементів суглоба; неоднакова міцність капсули суглоба у різних відділах.

Вивих у плечовому суглобі супроводжується низкою патологічних змін, які можна виявити за допомогою рентгенологічного та ультразвукового дослідження (УЗД), а також магнітно-резонансної томографії (МРТ).

1. Зміщення головкиплеча діагностується на стандартній рентгенограмі у переднезадній проекції.

2. Пошкодження ротаторної манжети плеча. При УЗД визначається стоншення манжети. Повний розрив манжети у “свіжих” випадках може маскуватись рідиною у суглобі.

3. Розрив синовіальної піхви довгою голівки двоголового м'яза. При УЗД виявляється нечітка структура сухожилля із включенням ділянок підвищеної ехоплотності. За повного розриву сухожилля визначається його дефект.

4. Ушкодження хрящової губи разом із розривом капсули суглоба. При УЗД визначається сплощення в ділянці губи з нечіткими межами.

5. Ушкодження сухожилля підлопаткового м'яза. При УЗД виявляється ділянка зниженої ехогенності у місці прикріплення сухожилля цього м'яза до плечової кістки. За наявності гематоми визначається обмежена гіпоехогенна структура.

6. Перелом великого горбка плечової кістки. Визначається на рентгенограмі та при УЗД.

7. Імпресійний перелом головки плеча. При УЗД визначається вдавлений дефект головки плечової кістки.

8. Пошкодження Банкарта – порушення цілісності передньонижньої ділянки капсули суглоба у місці знаходження нижньої гленоплечової зв'язки (при УЗД не визначається).

"Золотим стандартом" у дослідженні плечового суглобавважається метод МРТ. За допомогою МРТ можна виявити стан структур, що ушкоджуються при травматичному вивиху. Особливу увагу звертають на цілісність коракоплечової та верхньої гленоплечової зв'язок, верхньої губи, товщину ротаторної манжети, положення сухожилля та місце прикріплення довгою. голівки двоголового м'яза, стан клювоподібного відростка та подакроміальної сумки, скупчення рідини При травматичному вивиху визначаються скорочення, розрив чи повна відсутність зображення зв'язок суглоба. Розрив сухожилля обертової манжети характеризується появою вогнища високої інтенсивності (в режимах Т1 і Т2), а також зміною ступеня інтенсивності сигналу навколо сухожилля за рахунок набряку. Гострий та підгострий гемартроз визначається у разі появи вмісту в нижніх відділах суглоба, подакроміальної та піддельтоподібної сумок, що характеризується сигналом середньої інтенсивності в режимі Т1 та сигналом високої інтенсивності в режимі Т2. Хронічний гемартроз діагностується за наявності у складі внутрішньосуглобової рідини ділянок неоднорідної інтенсивності. Сигнал від центральної частини такої ділянки має високу інтенсивність у режимах Т1 та Т2 та оточений облямівкою низької інтенсивності.

Задня і багатоплощинна нестабільність представляють спектр патологічних змін від задньої нестабільності з вивихом до задньої односпрямованої з рецидивним підвивихом, двоспрямованої із заднім і нижнім підвивихом і багатоплощинної з тотальною розбовтаністю.

Задня нестабільність плечового суглоба

Задня нестабільністьтрапляється рідко і становить приблизно 5% від усіх видів нестабільності плечового суглоба.

Клінічне обстеження

Гострий задній вивихтрапляється набагато рідше переднього. Такі вивихи часто вправляються самостійно. Наявність в анамнезі судомних нападів або ураження електричним струмом може говорити про надмірну контракцію м'язів, що може призвести до задньої нестабільності плечового суглоба.

Гострий задній вивихчасто не діагностується у відділенні екстреної медичної допомоги, оскільки на переднезадніх рентгенограмах може відображатись порівняно нормальна картина, а пацієнт почувається цілком комфортно у підтримуючій пов'язці при внутрішній ротації кінцівки.

Такі зволікання призводять до більшого, порівняно з передньою нестабільністю, відсотка хронічних вивихів. У разі необхідно виявляти наявність в анамнезі судомних нападів чи зловживання алкоголем.

Клінічний огляд

Явною ознакою заднього вивиху є значне обмеження зовнішньої ротації. Більшість пацієнтів має обмеження переднього згинання до 90° і зовнішньої ротації до нейтрального становища. Багато пацієнтів добре почуваються підтримуючою пов'язкою. Ретельне дослідження нейроваскулярного статусу необхідно виконувати до та після вправлення.

Діагностика

Для діагностики достатньо звичайноїрентгенографії , виконаної у трьох ортогональних проекціях: у переднезадній, “outlet” та аксілярній.

КТ в аксіальній проекції сприяють виконанню імпакції кістки або її дефектів, а також корисна, якщо не вдалося виконати коректну рентгенографію в аксілярної проекції.

Лікування заднього вивиху плеча

Гострий вивихуспішно усуваєтьсяконсервативноу відділенні екстреної медичної допомоги в умовах седації. Відразу після вправлення призначають іммобілізацію брейсом, що підтримує, в положенні зовнішньої ротації або «стрілка». Невеликі імпакційні ушкодження головки плечової кістки зазвичай не потребують оперативного лікування.

Оперативнелікування є резервним методом для пацієнтів з невправними вивихами або за рецидивуючої нестабільності.

Лікування нерозпізнаних та хронічних задніх вивихів є складним завданням і часто потребує відкритого втручання. Найкращим методом лікування при більш старих вивихах з великими кістковими ушкодженнями є . У поодиноких випадках перевага при лікуванні хронічного вивиху може бути віддана консервативному лікуванню.

Рецидивуючий задній підвивих та багатоплощинна нестабільність

Рецидивуючий задній підвивих зустрічається частіше за задній вивих. У більшості випадків такий стан є результатом одноразової або багаторазової травматичної дії, що особливо характерно для важкоатлетів.

Скарги

Звичайною скаргою пацієнтів при багатоплощинній нестабільності є біль у плечовому суглобі. У деяких випадках пацієнти можуть згадувати наявність підвивиху або вивиху в минулому, який часто самостійно вправився.

Симптоми розвиваються поступово, але без травматичного провокуючого чинника. Іноді у пацієнта можуть визначатися неврологічні симптоми в ураженій кінцівці, що може бути результатом натягу плечового сплетення головкою плечової кістки, що знаходиться в нижньому підвивиху.

Важливо відрізняти гіпермобільність від нестабільності. Нестабільність є гіпермобільністю, що призводить до порушення функції. При багатоплощинній нестабільності пацієнт часто описує симптоми різної інтенсивності стосовно одного та іншого плечових суглобів.

Класифікація

Нестабільність зазвичай класифікується з урахуванням її напрями. Нестабільність може бути:

• Односпрямованої (передньої чи задньої)
• Двоспрямованої (передньої або задньої та нижньої)
• Багатоплощинний

Патологія також може бути класифікована за механізмом нестабільності, яка буває:

• Мимовільна
• Позиційна
• Довільна

Хворі з мимовільною нестабільністю що неспроможні продемонструвати їх у кабінеті лікаря. Вона проявляється на тлі травми та часто під час занять спортом.

При позиційній нестабільності пацієнти можуть продемонструвати її під час огляду за певного положення кінцівки.

Пацієнти з довільною нестабільністю можуть продемонструвати її в кабінеті лікаря, не відчуваючи при цьому особливого дискомфорту. Часто така нестабільність або звична, або є корисливою метою. Тут слід уникати хірургічного лікування.

Клінічний огляд

Клінічний огляд слід починати з візуального дослідження області ураженого плечового суглоба для виявлення змін шкіри, набряку та атрофії. Пальпація дозволяє виявити локальні зони хворобливості. Проводиться оцінка сили м'язів, оскільки багато пацієнтів з багатоплощинною нестабільністю можуть мати зниження показників на тлі неврологічних ушкоджень.

Часто у процесі дослідження плечового суглоба лопатка залишається поза увагою. Крилоподібна лопатка може асоціюватися з нестабільністю. У такому випадку, крилоподібність лопатки часто вторинна і є результатом больового синдрому та пригнічення стабілізаторів лопатки.

Тест борозни– при виконанні цього тесту до приведеної кінцівки прикладають силу, спрямовану вниз. Тест вважається позитивним, якщо при зміщенні головки плечової кістки вниз залишається вільний простір або борозна між нею і латеральним краєм акроміального відростка.

Передня нестабільність оцінюється за допомогоютесту передчуття та тесту релокації Джоба (Jobe relocation test), які виконуються в положенні, лежачи на спині. Досліджуване плече відводиться до 90° і ротується назовні. При позитивному тесті виникає передчуття нестабільності. Тест Джоба передбачає додаток сили до плечового суглоба, спрямованої назад під час виконання тесту переднього передчуття. У разі передньої нестабільності така дія полегшує передчуття.

Задня нестабільність може бути оцінена за допомогоютіста Jerk, що виконується в положенні сидячи або стоячи. Плечо згинається до 90 ° і ротуються всередину. Дослідник чинить тиск на руку спереду назад, одночасно виконуючи перехресне приведення. Тест вважається позитивним, якщо при приведенні буде видно випинання в результаті підвивиху головки плечової кістки ззаду. Тест також вважається позитивним якщо пальпаторно відчувається поштовх, коли головка плечової кістки вправляється на своє місце при зовнішній ротації плеча.

Тест зміщення та навантаженнявиконується у положенні лежачи на спині. Плечо трохи відводиться і виявляється аксіальне навантаження.

На додаток до тестів всіх пацієнтів необхідно обстежити щодо загальної гіпермобільності шляхом оцінки перерозгинання в ліктьових, п'ястно-фалангових і суглобах першого пальця.

Діагностика

При рецидивному задньому підвивиху або багатоплощинної нестабільності зазвичай достатньорентгенографії та КТ .

МРТ дозволяє оцінити стан капсули, суглобової губи та виявити інші патологічні зміни м'яких тканин. МРТ може виконуватися як із внутрішньосуглобовим введенням контрастної речовини, так і без неї.

Лікування нестабільності плечового суглоба

Багато випадків задньої та більшість випадків багатоплощинної нестабільності успішно піддаютьсяконсервативномулікування, яке полягає у зміні характеру активності та загальної фізіотерапії, спрямованої на зміцнення м'язів та стабілізацію лопатки.

До оперативномуЛікування вдаються, коли можливості консервативних заходів вичерпані і не дали результатів. Хороші результати досягаються при артроскопічній фіксації заднього відділу суглобової губи різними якорями. є операцією вибору при хронічній задній нестабільності плеча

Реабілітація

Реабілітація у таких пацієнтів відбувається поступово. Тугорухливість суглоба зустрічається рідко та надмірно енергійна програма реабілітації підвищує ризик виникнення рецидиву нестабільності.

Протягом 5 тижнів пацієнту призначають іммобілізацію на подушці в нейтральному положенні. З 5 п'ятого тижня дозволяють активні рухи. З 8 тижня починають вправи, орієнтовані на активні та активно-супроводжувані рухи. Пасивні рухи не дозволяються.

З 3 місяці починають ізометричні вправи та вправи для лопатки. Пацієнт поступово відновлює чинність до 4 місяця. До спортивного режиму без обмежень пацієнти повертаються до 5-6 місяців.

9254 0

Найбільш важливими клінічними ознаками є результати спеціальних ортопедичних тестів на ІСПС, які виконують з метою відтворення ІСПС шляхом примусового, силового підтягування великого горбка плечової кістки до переднього відділу акроміону та клювовидно-акроміальної зв'язки. Це можна здійснити двома шляхами. Найбільш надійний спосіб полягає в почерговому активному розгинанні та відведенні верхньої кінцівки, що знаходиться в положенні внутрішньої ротації, до максимально можливого рівня при протидії цьому руху рукою лікаря.

При цьому критична зона ротаторної манжети притискається до переднього відділу акроміального відростка,
внаслідок чого виникає біль.

Альтернативна методика відтворення ІСПС полягає у зовнішній ротації руки з протидією. При виконанні цього тесту досліджуване плече зігнуте на 90°, передпліччя в положенні пронації розігнуте в ліктьовому суглобі або плече розігнуте в плечовому суглобі на 90°, кисть лежить на здоровому плечовому суглобі, а протидія зовнішньої ротації та розгинання здійснюється рукою лікаря. При цьому критична зона ротаторної манжети придавлюється до клювовидно-акроміальної зв'язки. У разі виникнення болю в плечі будь-який із цих тестів можна вважати позитивним.

У хворих з ІСПС І стадії (по Neer) на перше місце виступає біль у проекції субакроміальної синовіальної сумки та місці прикріплення сухожилля надостного м'яза до великого горбка плечової кістки, тобто в «критичній зоні» контакту з переднім відділом акроміального відростка та клювовидно-акроміальною зв'язкою . Причиною болю є хронічні мікротравми цих структур при фізичному навантаженні верхньої кінцівки, піднятої вище рівня плечового суглоба.

Спеціальні ортопедичні тести, позитивні у пацієнтів з ІСПС І стадії, при ІІ стадії виявляються більш яскравими. Даний тест проводять наступним чином: хвора рука зігнута в ліктьовому суглобі на 90°, у цьому положенні проводиться супинація передпліччя при протидії рукою лікаря, що призводить до провокування болю в проекції міжгорбкової ямки головки плеча.

Як правило, немає чіткої межі між ІІ та ІІІ стадіями ІСПС, що пояснюється прогресуванням або ремісією патологічного процесу, що розвивається не тільки в сухожиллях ротаторної манжети та двоголового м'яза плеча, а й у сухожиллі підлопаткового м'яза.

У цій стадії відбувається значне звуження субакроміального проміжку внаслідок рубцевого потовщення манжети ротаторної і субакроміальної синовіальної сумки, а також осифікації переднього відділу акроміального відростка лопатки або нижньої поверхні акроміального кінця ключиці. У деяких спостереженнях відзначено формування кісткової шпори.

Ці анатомо-морфологічні зміни викликають подальший розвиток симптомів, характерних для III стадії: постійні болі в плечовому суглобі, що посилюються вночі при спробі активно змінити положення кінцівки та будь-якого незначного фізичного навантаження.

При клінічному обстеженні пацієнтів виявляють виражену гіпотрофію надіншого м'яза, «болісну дугу відведення», хрускіт при активних рухах у плечовому суглобі.

У ІІІ стадії при обстеженні використовують ще два тести.

1. Тест порівняння сили м'язів зовнішніх ротаторів плеча; він позитивний у разі розриву сухожиль ротаторної манжети. Цей тест виконують так: пацієнт сидить на ортопедичній кушетці, руки опущені вздовж тулуба і симетрично зігнуті в ліктьових суглобах до кута 90°. У момент зовнішньої ротації верхніх кінцівок лікар, протидіючи руками цього руху, відчуває слабкість зовнішньої ротації за поразки.

2. Другий тест позитивний при захворюванні сухожилля підлопаткового м'яза, яке також залучається до патологічного процесу при захворюванні III стадії та викликає хворобливе обмеження при внутрішній ротації плеча та зниження сили м'язів. Цей тест виконують наступним чином: хворий стоїть спиною до лікаря, тестують здорову та хвору руку по черзі.

Верхня кінцівка опущена вздовж тулуба, при цьому передпліччя зігнуте до 90° і притиснуте до спини. Далі по команді пацієнт намагається відсунути протидію руку лікаря своїм передпліччям. У цей момент виникає тиск клювовидно-акроміальної зв'язки на сухожилля підлопаткового м'яза, викликаючи біль і слабкість м'яза підлопатки на стороні ураження.

Крім ортопедичних тестів, характерних для імпінджменту-синдрому плечового суглоба, у всіх пацієнтів необхідно перевіряти стабільність плечових суглобів за допомогою спеціальних тестів для виключення можливості розвитку вторинного імпінджмента-синдрому плеча як наслідку рецидивуючої нестабільності плечового суглоба з тривалим анамнезом. У вітчизняній літературі тест на передню нестабільність зазвичай описується як симптом «клацання».

В іноземній літературі він відомий як переднезадній translational stress, drive-тест, або «симптом висувної скриньки». Обстеження проводять наступним чином: пацієнт знаходиться в положенні сидячи або лежачи, лікар однією рукою фіксує акроміальний відросток лопатки, іншою захоплює проксимальний відділ плечової кістки і зміщує її в переднезадньому напрямку. Якщо головка плечової кістки зміщується щодо суглобового відростка лопатки, то пацієнт відчуває неприємні чи болючі відчуття в суглобі, а обстежуючий відзначає клацання в момент перескальзування головки через хрящову губу.

Тест визначення вертикальної нестабільності описаний як симптом Хитрова, чи «Sulcus-тест». Його виконують у пацієнта, який перебуває у положенні сидячи з опущеними руками; лікар однією рукою захоплює акроміальний відросток лопатки, другий намагається змістити плече донизу. При вертикальній нестабільності на цей момент розширюється субакроміальний простір.

Обидва тести можуть бути документовані на стресових рентгенограмах.

С.П.Міронов, С.В.Архіпов

14 лютого

У плечовому суглобі діє дві групи стабілізаторів:
1. пасивний: головка плечової кістки та суглобовий відросток лопатки, клювоподібний відросток, ключиця, капсулярно-зв'язувальний апарат;
2. активний: м'язи ротаторної манжети плеча та навколосуглобові м'язи.

Капсулярно-зв'язувальний апарат здійснює механічну та нейроінформаційну функції. Капсула суглоба забезпечує його механічну міцність. Зв'язки суглоба обмежують рухи в положенні крайнього згинання, розгинання та відведення. Згинання та розгинання обмежуються дзьобоплечовим зв'язуванням. Відведення та приведення обмежуються плечелопатковими зв'язками.

Дія активних та пасивних стабілізаторів залежить від положення руки. У положеннях, що відповідають максимальній амплітуді руху, основними стабілізаторами є зв'язки, які, натягуючись, утримують плече від зміщення. При натягу зв'язок спостерігається зменшення їх еластичності. У міру збільшення амплітуди рухів у суглобі натяг зв'язок збільшується та зростає їхній опір, внаслідок чого відбувається обмеження руху. При відведенні найважливішим стабілізатором є нижній гленоплечовий зв'язковий комплекс.

У ньому найбільшою міцністю і товщиною має верхній пучок нижньої гліноплечової зв'язки. Він перешкоджає зміщенню головки плечової кістки вперед при відведенні плеча та її зовнішньої ротації. При зовнішній ротації плеча стабілізуючу роль грають верхні, середні та нижні гленоплечові зв'язки, а також підлопатковий м'яз.

У середньому положенні плеча зв'язки не виконують стабілізуючої функції, оскільки ступінь їх натягу виявляється незначним. Основними активними стабілізаторами плеча є сухожилля довгої головки біцепса та м'язи ротаторної манжети плеча. В результаті синергічної роботи м'язів-стабілізаторів здійснюється щільне притискання головки плеча до суглобової западини лопатки з центрацією головки у западині. Координована робота м'язової манжети оберігає зв'язки від перетягування. Притискання головки сприяє суглобова губа, розташована по краю суглобової западини. Вона створює вакуум-ефект, «присмоктуючи» головку плеча до лопатки, чим посилює стабілізацію суглоба.

Стабілізація суглоба по передній поверхні здійснюється сухожильною частиною підлопаткового м'яза, а по задній поверхні суглоба - підостної та малої грудної м'язами. Зміщення плеча при його відведенні та ротації попереджається напругою дельтовидного м'яза, який, за даними T.Kido та співавт., Стабілізує суглоб по його передній поверхні.

Зміщення плеча в горизонтальній площині попереджається короткими ротаторами плеча, підостної, малої круглої, підлопаткової та надостної м'язами. Вертикальне зміщення плеча обмежується сухожиллям довгої голівки двоголового м'яза і надостної м'язом, які були названі «активними зв'язками».

Крім механічної, капсулярно-зв'язувальний апарат забезпечує нейроінформаційну функцію завдяки наявності пропріорецепторів. У капсулі плечового суглоба існує диспропорція між різними типами механорецепторів. Телець Руффіні, які функціонують як обмежувачі крайнього становища сегментів, виявляється меншим, ніж тілець Пачіні, які мають низький поріг збудливості, швидко реагують та адаптуються до зміни положення елементів суглоба.

Механорецептори забезпечують інформацію про стан елементів суглоба, яка необхідна для скорочення м'язів ротаторної манжети. При рухах у суглобі відбувається подразнення пропріорецепторів, що спричиняє скорочення відповідних м'язів, що стабілізують суглоб.

Прояв нестабільності

Незалежно від етіології, ступеня виразності, площини усунення, компенсаторної реакції нестабільність плечового суглоба має низку характерних проявів. Хворий з нестабільністю плечового суглоба скаржиться на відчуття дискомфорту та усунення при певному положенні плеча, а також на клацання та біль у суглобі. При нестабільності може статися підвивих у суглобі, який має моментальний характер. При цьому головка плеча зісковзує допереду щодо суглобового відростка лопатки, а потім самостійно повертається на колишнє місце.

Для підвивиху характерні відсутність чіткої симптоматики та стертість клінічної картини. При нестабільності усунення плеча може наступити при неадекватно малому фізичному впливі.

При нестабільності суглоба відзначається характерна поведінка хворого. Воно полягає в підвищеній обережності та скутості при рухах. Хворий із нестабільним плечовим суглобом ретельно продумує свою пластику. Він уникає різкого відведення плеча, рухів з великою амплітудою, енергійних контактних взаємодій руками, розгонистих рукостискань, штовхання дверей тощо.

При пасивних рухах плеча слід звернути увагу до відчуття хворого. Для нестабільності плечового суглоба характерне побоювання хворого щодо певного становища руки, у якому може настати підвивих. Занепокоєння виявляється у вигляді напруги м'язів плечового пояса та опору рухам. Позитивна «проба на побоювання» свідчить про можливість настання вивиху чи підвивиху. При активних рухах у плечовому суглобі нестабільність проявляється у вигляді безконтрольного усунення плеча, що проявляється неприємними відчуттями. Хворий може також скаржитися на відсутність відчуття руху плеча та дискомфорту при певному положенні плеча.

Насправді застосовується ряд тестів, які дозволяють виявити нестабільність плечового суглоба. При пасивних рухах плече вважається нестабільним, якщо під час тракції руки по осі можна легко виявити підвивих у передньому чи задньому напрямку.

Тест на вертикальну стабільність проводиться у положенні пацієнта, сидячи з фіксованою лопаткою. Здійснюють тракцію за руку по осі. Зміщення головки плеча донизу визначається у разі появи поглиблення у субакроміальній ділянці понад 1-2 см.

Тест на горизонтальну стабільність проводиться у положенні пацієнта, лежачи на спині. Рука знаходиться в нейтральному положенні, головка плеча центрується за рахунок тракції по осі. Здійснюється зміщення головки плеча вперед і назад. Ступінь усунення головки оцінюється за трибальною шкалою. Тест на можливість підвивиху здійснюється у положенні пацієнта, лежачи на спині. Рука відведеться на 90° у положенні максимальної зовнішньої ротації. Під час ротації у хворого виникають скарги на почуття усунення в суглобі та біль. Можливість усунення головки плеча вперед і назад свідчить про нестабільність суглоба.

Класифікація нестабільності

Процес, що призводить до порушення стабільності плечового суглоба, є багатокомпонентним, що створює труднощі у діагностиці та лікуванні. Існує кілька класифікацій нестабільності плечового суглоба.

Класифікація нестабільності залежно від площини зміщення

1. Горизонтальна;
2. Вертикальна;
3. Змішана (горизонтальна + вертикальна).

Класифікація багатоплощинної нестабільності

1. Нестабільність при гіпереластичність зв'язок при вродженій неповноцінності сполучної тканини (синдром Марфана, Еллерса-Данлоса);
2. Багатоплощинна безсимптомна передня та нижня нестабільність;
3. Багатоплощинна задня та нижня нестабільність;
4. Багатоплощинна передня та задня нестабільність.

Класифікація нестабільності плечолопаткового суглоба

А – статична нестабільність
А1 - статичний верхній вивих
А2 -статичний передньоверхній підвивих
А3 - статичний задній підвивих
А4 - статичний нижній підвивих
В - динамічна нестабільність
В1 - хронічний підвивих
В2 - одноплощинна нестабільність
без гіпереластичності
В3 - одноплощинна нестабільність
з гіпереластичність
В3.1 - передня нестабільність
з гіпереластичність
В4 - багатоплощинна нестабільність
без гіпереластичності
В5 - багатоплощинна нестабільність
з гіпереластичність
В6 - одно-і багатоплощинна нестабільність
з самостійним вправленням плеча
С - мимовільний вивих

Клінічним показником нестабільності є ступінь усунення (трансляції) головки плеча в суглобі. Ступінь усунення залежить від дії багатьох факторів, зокрема від фізичної активності та навантажень на суглоб. На думку J.Tibone та співавт., трансляція в суглобі виявляється підвищеною у молодих людей, які активно займаються плаванням.

На думку C.Geber та співавт., Величина трансляції в суглобі сама по собі не є показником нестабільності суглоба, так як і у здорових людей, і у пацієнтів з нестабільністю є великий розкид величин трансляції.

Ступінь трансляції плеча за Хокінсом

Ступінь 1 – легка. Головка плеча зміщується на 1 см уперед у межах суглобової западини.
Ступінь 2 - середня. Головка зміщується від 1 до 2 см, але не виходить за край суглобової западини.
Ступінь 3 – важка. Головка зміщується за край суглобової западини більше 2 см і повертається місце після припинення дії сили.

У однієї й тієї ж людини за відсутності болю різниця у трансляції у лівому та правому плечовому суглобах може перевищувати 11 мм. За даними J.Tibone, різниця у величині трансляції у лівому та правому суглобах перевищує 3 мм у 84% здорових людей.

Ступінь трансляції плеча Лінтнером

Ступінь 0 - відсутність усунення.
Ступінь 1 - головка не зміщується за край суглобової западини.
Ступінь 2 - головка зміщується за край суглобової западини, але після припинення дії зовнішньої сили повертається на колишнє місце.
Ступінь 3 - голівка залишається в положенні зміщення після припинення дії зовнішньої сили.
У здорової людини різниця у ступені трансляції плеча у лівому та правому суглобах може становити один ступінь.

Нестабільність плечового суглоба — це тривалий патологічний процес, який призводить до змін у всій опорно-руховій системі. У зв'язку з цим виділяється низка клінічних форм нестабільності.

1. Компенсована форма, за якої анатомія та функція суглоба близькі до норми.
2. Субкомпенсована форма. Пацієнт скаржиться на біль та відчуття клацань у суглобі. Визначаються легка атрофія м'язів, передня нестабільність, обмеження зовнішньої ротації плеча та зниження сили.
3. Декомпенсована форма. Пацієнт скаржиться на клацання, хрускіт та тертя у суглобі. Визначаються атрофія більш ніж 2 см, передня нестабільність, зниження сили, відвисання руки.

Травматичний вивих

Травматичний вивих плеча розвивається під час падіння на витягнуту руку. У цьому положенні плечова кістка чинить надлишковий тиск на передньоверхній відділ обертальної манжети плечового суглоба. Це місце піддається розтягуванню або розриву. На підставі експериментальних даних було встановлено, що розрив манжети відбувається при куті відведення до 66°, коли тиск головки плечової кістки на акроміальний відросток досягає 21,5 кг.

Травматичний вивих плеча становить 60% всіх вивихів суглобів. Тип вивиху визначається залежно від усунення головки плеча щодо суглобової поверхні лопатки.

Класифікація вивихів плеча

1. Передні вивихи (становлять 75% від усіх вивихів плеча):
а) підклювоподібний
б) внутрішньоклювоподібний
в) підмищелковий

2. Нижній вивих, підсуглобовий вивих

3. Задні вивихи:
а) подакроміальний
б) підостний

Частої травмування плечового суглоба сприяють такі особливості його будови, як вузька зона конгруентності головки плеча і суглобового відростка лопатки; переважання розмірів головки над розмірами суглобового відростка лопатки; переважання розмірів сумки суглоба над розміром кісткових елементів суглоба; неоднакова міцність капсули суглоба у різних відділах.

Вивих у плечовому суглобі супроводжується низкою патологічних змін, які можна виявити за допомогою рентгенологічного та ультразвукового дослідження (УЗД), а також магнітно-резонансної томографії (МРТ).

1. Зміщення головки плеча діагностується на стандартній рентгенограмі переднезадньої проекції.
2. Пошкодження ротаторної манжети плеча. При УЗД визначається стоншення манжети. Повний розрив манжети у «свіжих» випадках може маскуватися рідиною у суглобі.
3. Розрив синовіальної піхви довгої головки двоголового м'яза. При УЗД виявляється нечітка структура сухожилля із включенням ділянок підвищеної ехоплотності. За повного розриву сухожилля визначається його дефект.
4. Ушкодження хрящової губи разом із розривом капсули суглоба. При УЗД визначається сплощення в ділянці губи з нечіткими межами.
5. Ушкодження сухожилля підлопаткового м'яза. При УЗД виявляється ділянка зниженої ехогенності у місці прикріплення сухожилля цього м'яза до плечової кістки. За наявності гематоми визначається обмежена гіпоехогенна структура.
6. Перелом великого горбка плечової кістки. Визначається на рентгенограмі та при УЗД.
7. Імпресійний перелом головки плеча. При УЗД визначається вдавлений дефект головки плечової кістки.
8. Пошкодження Банкарта - порушення цілісності передньонижньої ділянки капсули суглоба в місці знаходження нижньої гленоплечової зв'язки (при УЗД не визначається).

"Золотим стандартом" у дослідженні плечового суглоба вважається метод МРТ. За допомогою МРТ можна виявити стан структур, що ушкоджуються при травматичному вивиху. Особливу увагу звертають на цілісність коракоплечової та верхньої гленоплечової зв'язок, верхньої губи, товщину ротаторної манжети, положення сухожилля та місце прикріплення довгої головки двоголового м'яза, стан клювоподібного відростка та подакроміальної сумки, скупчення рідини. При травматичному вивиху визначаються скорочення, розрив чи повна відсутність зображення зв'язок суглоба.

Розрив сухожилля обертової манжети характеризується появою вогнища високої інтенсивності (в режимах Т1 і Т2), а також зміною ступеня інтенсивності сигналу навколо сухожилля за рахунок набряку. Гострий та підгострий гемартроз визначається у разі появи вмісту в нижніх відділах суглоба, подакроміальної та піддельтоподібної сумок, що характеризується сигналом середньої інтенсивності в режимі Т1 та сигналом високої інтенсивності в режимі Т2. Хронічний гемартроз діагностується за наявності у складі внутрішньосуглобової рідини ділянок неоднорідної інтенсивності.

Сигнал від центральної частини такої ділянки має високу інтенсивність у режимах Т1 та Т2 та оточений облямівкою низької інтенсивності.