Зачеплено особливості фізіології, гормональної регуляції, біохімічних процесів репродуктивної системи чоловіків та жінок. Окремо розглянуті питання контрацепції, захворювання чоловічих статевих залоз та яєчок, безпліддя та зниження фертильності. Окрема глава присвячена сексуальної дисфункції у чоловіків та жінок.

3 290 Р




Довідник висвітлює широке коло проблем (від гормональної контрацепції та стерилізації до гінекологічної онкології), різноманіття патологічних станів, з якими стикається у своїй практичній діяльності лікар-гінеколог, методи їх діагностики та лікування. Поряд з цим інформаційна насиченість книги передбачає, що в ній зможуть отримати повноцінну довідку та тематичні рекомендації лікарі інших спеціальностей.

1 640 Р




У клінічній частині книги розглянуто всі основні ендокринні розлади, що трапляються в гінекологічній практиці; вони об'єднані в синдроми (наприклад, синдроми виділень із сосків, андрогенізації, аменореї, постменопаузальний остеопороз та ін.) або обговорюються окремо (наприклад, ендометріоз), у деяких розділах обговорюються недостатньо вивчені аспекти гінекологічної ендокринології (наприклад, патологія щитовидної залози).

2 620 Р




У книзі наведено сучасні теоретичні уявлення про етіологію, патогенез, патоморфологію гестозу на основі узагальнення даних світової літератури та результатів власних досліджень. На основі теоретичних уявлень обґрунтовано патогенетичну терапію та профілактику гестозу.

1 690 Р




У цьому посібнику викладено відомості про етіологію та патогенез більшості внутрішньоутробних інфекцій, їх діагностику, ведення вагітних з різними інфекціями по триместрах вагітності, під час пологів і післяпологового періоду, показання до переривання вагітності.

850 Р




Заощаджує час під час підготовки до акредитації. Готові алгоритми проходження акредитації.

2 590 Р




Гістероскопія: показання, протипоказання, підготовка до дослідження, апаратура, методика проведення. Гістероскопічна картина гаразд. Варіанти гістероскопічної картини за внутрішньоматкової патології. Лікування основних форм внутрішньоматкової патології.

1 690 Р




Це керівництво-атлас з патології вагітності, акушерської патології і, що важливо, з вроджених вад розвитку і спадкових захворювань у дітей, що найчастіше зустрічаються. Один з небагатьох атласів з вроджених вад у дітей, у якому представлений багатий клінічний матеріал, і, що особливо цінно, він чудово ілюстрований високоякісними фотографіями.

2 790 Р




Наведено алгоритми лікарських дій при діагностиці, лікуванні та профілактиці цих інфекцій, які дозволять акушеру-гінекологу швидко приймати обґрунтовані клінічні рішення. Особливу увагу приділено питанням організації роботи щодо попередження інфекційних захворювань в акушерському стаціонарі, профілактики, ранньої діагностики та лікування ускладнень.

2 890 Р




Книга містить широкий перелік сучасних лабораторних досліджень та клініко-діагностичне значення їх змін при різних захворюваннях, станах та синдромах. Показники та маркери досліджень згруповані за типами: «острофазові» білки, мінеральний, пігментний, ліпідний та інші обміни; ферменти, гормони, маркери інфекцій, онкомаркери та ін.

776 Р




Монографія призначена лікарям урологам, мікробіологам, клінічним фармакологам, акушерам-гінекологам, а також дослідникам, які працюють у цій галузі науки.

3 099 Р




Схеми лікування поєднуються з описом препаратів, найпоширеніших помилок та способів їх запобігання та корекції. Окремі розділи книги присвячені ендокринним, запальним та інфекційним захворюванням жіночої статевої сфери, патології молочних залоз, застосуванню різних методів контрацепції.

2 290 Р




Особливий акцент зроблено на розборі логіки послідовного аналізу та застосування додаткових УЗ-методик (режимів ЦДК, ЕД, 3D, еластографії та еластометрії) на додаток до стандартного сірошкового дослідження тканин молочних залоз. Обґрунтовується необхідність мультипараметричного підходу до ультразвукової оцінки стану залоз. Показано застосування системи BI-RADS у заключно-резюмуючій оцінці ризиків злоякісності новоутворень молочної залози.

3 190 Р




Присвячується лікуванню безпліддя жінок, які перебувають у пізньому репродуктивному віці. Книга містить відомості про особливості лікування безплідності, у тому числі на тлі таких захворювань, як міома матки та генітальний ендометріоз, а також про програми допоміжних репродуктивних технологій у жінок пізнього репродуктивного віку, про принципи ведення таких пацієнток під час вагітності та пологів. Окрема глава присвячена новим клітинним технологіям у репродуктивній медицині.

1 880 Р




Висвітлено нові відомості про взаємини показників мікроценозу, загального та локального імунітету при запальних захворюваннях статевих органів. Велика увага приділена діагностиці і тактиці ведення захворювань, що найбільш часто зустрічаються в гінекологічній практиці, проблемі невиношування вагітності інфекційного генезу, розвитку внутрішньоутробної інфекції.

1 850 Р




Сформульовано сучасні принципи діагностики та лікування, а також наведено алгоритми ведення хворих з гормональними порушеннями у репродуктивній системі. Мета цієї книги полягає в узагальненні та поданні новітніх даних у галузі ендокринної гінекології для практичних лікарів різного профілю.

2 290 Р




У книзі викладено основи кардіотокографії та патофізіології плоду, правила використання термінології, перераховано поширені помилки, пов'язані з обладнанням та інтерпретацією кардіотокограм, наведено дані клінічних випробувань та відповідні клінічні сценарії. У цьому виданні додано розділ, присвячений тестуванню компетентності фахівців, які підвищують свою кваліфікацію.

2 790 Р




Детально представлена ​​клінічна характеристика лікарських засобів, що застосовуються при анестезії у вагітних та породіль. Особливу увагу приділено анестезіологічному забезпеченню операції кесаревого розтину та анестезії при малих акушерських операціях, а також ускладненням анестезіологічного посібника. Розглядається проблема інтенсивної терапії при маткових післяпологових кровотечах, пізньому гестозі та інших невідкладних станах в акушерстві.

2 390 Р




Практичний посібник з амбулаторно-поліклінічної допомоги включає матеріали з найбільш важливих розділів акушерства та гінекології, гінекологічної ендокринології та онкогінекології. Докладно розглядаються питання етіології, патогенезу та діагностики патологічних станів у світлі останніх досягнень вітчизняних та зарубіжних авторів. Представлені сучасні методи профілактики та терапії в акушерстві та гінекології.

2 190 Р




У книзі докладно висвітлено питання загальної та онкологічної гінекології, репродуктивної ендокринології та безплідності, контрацепції та планування сім'ї, дитячої та підліткової гінекології, урогінекології та ін. В окремих розділах розкриваються психологічні аспекти гінекології, проблеми домашньої жорстокості та статевого насильства.

2 790 Р




У книзі докладно висвітлено основи репродукції, нормальне акушерство, діагностика та тактика ведення різних ускладнень під час вагітності та пологів, невідкладні стани в акушерстві. Приділено увагу екстрагенітальним захворюванням (у тому числі хірургічним) при вагітності. Окрема глава присвячена реанімації новонароджених та догляду дітей із груп високого ризику.

2 690 Р




Наразі мають місце випадки, коли студент уже через місяць після складання державних іспитів виходить до поліклініки та має виконувати функцію лікаря-педіатра. Протягом багатьох років він вивчав педіатрію, але лише 10 днів із них – офтальмологію; при цьому на лікарів, що працюють з дітьми, покладається значно більша відповідальність на відміну від лікарів, що працюють з дорослими пацієнтами, за стан зорової системи новонародженого - незрілої, ніжної, що розвивається, дуже вразливою, багатою вродженою пристрасною і непереборною патологією, аномаліями.

1 590 Р




У книзі розглянуто основні принципи ведення пацієнтів зі скаргами на біль, причини болю, що найчастіше зустрічаються, і найбільш поширені способи боротьби з нею, наведено численні приклади з практики. Окремий розділ присвячений інвазивним методам лікування болю під флуороскопічним контролем.

2 890 Р




Практичний посібник може виявитися корисним фахівцям, які стикаються з проблемами діагностики, лікування та реабілітації септичних хворих, у тому числі й пацієнток із захворюваннями репродуктивної системи.

790 Р




Книжку написано лікарями різних спеціальностей для акушерів-гінекологів. У ній викладено сучасні уявлення про анемію, поширеність різних видів цього захворювання та їх вплив на стан репродуктивної системи жінок.

1 890 Р




У цьому «Атласі» чітко структуровані і зрозуміло всі аспекти дослідження - від правил організації робочого процесу до найтонших аспектів кольпоскопічних картин при різних захворюваннях шийки матки. Це короткий, але максимально повний курс кольпоскопії, путівник для лікаря.

2 790 Р




Практичний посібник може виявитися корисним акушерам-гінекологам, педіатрам, сімейним лікарям та іншим фахівцям, які стикаються з проблемами становлення лактації, гіпогалактії, лактостазу та іншими патологічними станами, що виникають під час лактації, а також питаннями контрацепції у мам, що годують.

1 290 Р




У книзі розглядаються особливості та варіанти перебігу мігрені у жінок та стратегічні підходи до лікування та профілактики цього захворювання у різні періоди їх життя. Книга призначена для неврологів, акушерів-гінекологів, терапевтів, лікарів загальної практики та інших фахівців, які безпосередньо беруть участь у лікуванні жінок з нападами мігрені.

1 590 Р




Особливу увагу приділено методиці ультразвукового дослідження анатомічних структур плода в ранні терміни вагітності, ролі ехографії під час проведення скринінгу на часті хромосомні синдроми, а також багатоплідної вагітності. Друга частина книги присвячена детальному ультразвуковому дослідженню органів і систем плода (центральна нервова система, обличчя та область шиї, грудна клітка, серце та магістральні судини, шлунково-кишковий тракт, сечостатева система, скелет), плаценти та пуповини в нормі та при патологічних станах. Розглянуто алгоритми діагностики деяких генетичних, зокрема хромосомних, синдромів.

4 990 Р




Показання, протипоказання до цієї операції; умови, у яких її доцільно виробляти. Розглянуто проблеми оптимального хірургічного та анестезіологічного забезпечення операції, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, інтенсивної терапії та реанімації новонароджених після абдомінального розродження.

1 990 Р




Завдання цього видання полягає у ознайомленні лікарів зі специфікою проведення програм ЕКЗ при деяких гінекологічних та ендокринних захворюваннях. Книга призначена для лікарів акушерів-гінекологів як загального профілю, так і працюючих у клініках ЕКО, ендокринологів, фахівців, які проходять навчання та підвищують свою кваліфікацію.

1 790 Р




У книзі розглянуто неоднозначні ситуації, пов'язані з наявністю внутрішньоматкової патології, захворювань щитовидної залози та ВІЛ-інфекції. Розширення показань для використання методів допоміжної репродукції з метою досягнення вагітності призвело до того, що більш ніж третина пацієнток, які мають різні гінекологічні, ендокринні та інші захворювання, потрібні “нестандартні” рішення при підготовці до програм ЕКЗ та при проведенні лікування

1 890 Р




Клінічні методи діагностики Лабораторні методи діагностики Інструментальні методи діагностики Хірургічні методи лікування. Контрацепція. Патологія репродуктивної системи у дитячому та підлітковому віці. Ендокринні розлади у репродуктивному періоді. Безплідний шлюб. Клінічні форми запальних захворювань органів малого тазу.

2 790 Р




Фахівці, які працювали над книгою, упевнені, що після ознайомлення з поданою інформацією у читачів не залишиться питань щодо лікування порушень з боку репродуктивної системи. Книга «Цукровий діабет та репродуктивна система» буде корисною для репродуктологів, гінекологів, діабетологів та ендокринологів.

2 190 Р




У повному обсязі освітлені захворювання та патологічні стани, пов'язані з вагітністю, пологами та післяпологовим періодом. Крім того, описані захворювання, у тому числі інфекційні, найбільш значущі з точки зору їх впливу на здоров'я матері та дитини, наведено сучасні методи лікування та профілактики цих захворювань. Окремо розглянуто причини виникнення та способи боротьби з допологовими та післяпологовими кровотечами.

4 590 Р




2 190 Р




Найбільш повному обсязі публікуються дані щодо лікування шкірних хвороб та інфекцій, що передаються статевим шляхом. У першій частині представлені детальні відомості про загальні принципи терапії шкірних та венеричних захворювань. У 2-му томі керівництва описані методи лікування (з основами клініки та етіопатогенезу) захворювань шкіри – понад 500 нозологічних форм

3 890 Р




Керівництво складається із двох частин, у яких викладаються теоретичні та клінічні питання медичної генетики. У першій частині представлені нові дані з теоретичних питань медичної генетики. Відомості про організацію та функції геному, генів та хромосом викладені у зрозумілій для лікарів формі, але без зайвого спрощення. У другій частині представлені питання клінічної генетики, а саме методи діагностики спадкових хвороб (від клінічного рівня до секвенування ДНК та РНК)

3 590 Р




Книга присвячена патогенезу, профілактиці та лікуванню низки життєзагрозливих станів у сучасній перинатології: масивним акушерським кровотечам, зумовленим первинними порушеннями в системі гемостазу; анафілактоїдний синдром вагітних; допологового спостереження та ведення вагітності.

2 790 Р




Посібник містить понад 1400 ехограм та 264 кліпи, які є фрагментами реальних ультразвукових досліджень. До кожного кліпу подано коментарі із зазначенням доступу, площиною сканування та описом зони візуалізації. Для самоосвіти подано питання тестового контролю та візуальні завдання з відповідями для самоконтролю.

2 990 Р




У книзі міститься інформація про нормативно-правове забезпечення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, організацію роботи жіночої консультації, стаціонар денного перебування, особливості організації дитячої гінекологічної допомоги, про профілактику, діагностику та лікування найбільш поширених захворювань, що зустрічаються у дівчаток і жінок усіх вікових груп.

3 499 Р




Адресована всім лікарям акушерам-гінекологам, які беруть участь у лікувальному процесі: від амбулаторної до спеціалізованої високотехнологічної служби, включаючи керівників медичних організацій та їх заступників, які планують та здійснюють закупівлі лікарських засобів (ЛЗ)

2 099 Р




Містить опис лікарських препаратів російського фармринку та розділ "Парафармацевтика", який включає БАД, медичні вироби, лікувальне харчування та лікувальну косметику. Інформаційні сторінки фірм-виробників містять контактну інформацію, список препаратів, їхню класифікацію та іншу інформацію.

2 399 Р




Присвячено одній із головних проблем сучасної гінекології - безплідності, асоційованому з ендометріозом. головним завданням книги було висвітлити всі дискусійні питання. У нестандартному ключі контраверсій (розділи «Pro», «Et contra», «Точка зору») представлені відомості про поширеність, етіологію та патогенез безпліддя, обумовленого ендометріозом, з позицій доказовості узагальнено світовий досвід діагностики, консервативних та хірургічних методів лікування.

1 699 Р




У навчальному посібнику представлені основні дані про основні показники кардіотокографії, викладено їх патофізіологічні та клінічні характеристики, а також надано їх діагностичне значення. Описано методику застосування кардіотокографії при вагітності та під час пологів. Викладено методику автоматизованого аналізу кардіотокограми.

1 690 Р




Ілюстрований посібник-атлас з кольпоскопії та патології шийки матки, в якому представлена ​​кольпоскопічна картина в сукупності з гістопатологією, що забезпечує повне розуміння морфологічної картини та клінічного діагнозу. Книга містить оновлену інформацію про центральну роль вірусу папіломи людини у розвитку раку шийки матки та вакцин ВПЛ для його профілактики.

3 199 Р




ЕКЗ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Алгоритм попереднього обстеження та підготовки ВІЛ-інфікованих пацієнтів до проведення програм ЕКЗ. Алгоритм роботи ембріологічної лабораторії під час лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

1 790 Р




Питання теорії та практики ультразвукової діагностики ектопічної вагітності. Приділено увагу значенню факторів ризику захворювання, сучасним діагностичним алгоритмам при вагітності невідомої локалізації. Детально розглянуто усі відомі ультразвукові ознаки ектопічної вагітності залежно від її локалізації, а також ступеня ургентності клінічної ситуації.

2 290 Р




Подано питання пренатальної діагностики та ведення вагітності при різних типах двійнят. Описано особливості скринінгу хромосомної патології плода при багатоплідній вагітності, а також тактика ведення вагітності при виявленні хромосомного захворювання або вади розвитку в одного з плодів

2 399 Р




У ваших руках книга, яка дає відповіді на питання, з якими стикаються медичні працівники, коли прагнуть проводити скрупульозні, раціональні та ефективні медичні консультації.

2 390 Р




Методи обстеження молочних залоз: самообстеження, анкетування, електроімпедансна томомаммографія, радіотермометрія, а також традиційні методи клінічного обстеження. Розглядаються особливості бездозових радіологічних цифрових технологій – ультразвукової комп'ютерної томографії (УЗКТ), магнітно-резонансної (МРТ), лазерної томомамографії.

1 190 Р




Короткий посібник із ключових питань діагностики захворювань внутрішніх органів. Усі розділи представлені як наочного матеріалу – коротких структурних логічних схем (алгоритмів). Зміст книги підпорядкований єдиній схемі, що значно полегшує можливості оперативної роботи з книгою та швидкий пошук симптому чи синдрому.

539 Р




Керівництво включає детальний розгляд їх питань, включаючи аналіз причин неефективних лікувальних заходів, пов'язаних із первинною чи набутою резистентністю.

1 590 Р




У навчальному посібнику представлені сучасні відомості про епідеміологію, етіопатогенез, діагностику та лікування безпліддя, обумовленого імунними реакціями проти сперматозоїдів

1 190 Р




Відомості про те, наскільки велика різноманітність форм уражень головного мозку у дітей, як ці ураження відрізняються від патології мозку у дорослих і яка роль інфекцій, гіпоксії, родової травми та інших факторів у їхньому походженні. Текст супроводжують понад 450 кольорових ілюстрацій (фотографії, схеми та графіки)

2 190 Р




УЗД, ехогістерографії, МСКТ, МРТ, ПЕТ/КТ. Піхва та вульва. Анатомія піхви та вульви. Вроджені порушення. Атрезія піхви. Зарощена незаймана плева. Перегородка піхви. Доброякісні новоутворення. Лейоміома піхви. Гемангіома вульви. Парагангліома піхви. Злоякісні новоутворення. Рак піхви. Лейоміосаркома піхви.

4 290 Р




Таз. Ультразвукове дослідження: технологія та анатомія. Гістеросальпінгографія. Інфузійна соногістерографія. Комп'ютерна томографія: технологія дослідження та анатомія. Магнітно-резонансна томографія: технологія дослідження та анатомія. Позитронно-емісійна томографія/комп'ютерна томографія: технологія дослідження та особливості візуалізації

4 290 Р




Насамперед йдеться про доброякісні захворювання та профілактику РМЗ. Усі лікарські препарати, запропоновані для терапії захворювань молочних залоз, розглянуті з погляду доказової медицини та чинних порядків надання медичної допомоги, клінічних рекомендацій. У книзі представлені сучасні науково-практичні підходи до діагностики, лікування та профілактики неракових захворювань молочних залоз, оцінки факторів ризику, наголошено на впровадженні мамографічного скринінгу як одного з найважливіших способів своєчасного виявлення раку.

1 890 Р




Захворювань сечостатевої системи та їх взаємозв'язку з урогенітальними інфекціями. За етіологією, патогенезу як найчастіше зустрічаються - циститів, уретритів, простатитів, і більш рідкісної патології, що супроводжується дезорганізацією епітелію, - поліпів уретри, лейкоплакії сечового міхура.

1 390 Р




Хронічні болі у нижньому відділі живота є частою скаргою пацієнток. Одним з найнеприємніших і гнітючих факторів є невизначена причина тазових болів. Книга дозволяє комплексно підійти до діагностики та успішнішого лікування синдрому хронічного тазового болю.

1 290 Р




Наведено раціональні схеми лікування. Окремі розділи книги присвячені питанням корекції больового синдрому, інфекційних ускладнень в онкоурології та проведенню клінічних досліджень. Сучасні схеми лікування поєднуються з описом препаратів, аналізом найпоширеніших помилок, а також способів їх запобігання та корекції.

1 290 Р




Детально розглянуто всі аспекти протоколу ультразвукового скринінгового дослідження у ІІ триместрі вагітності. Особливу увагу приділено ультразвуковій фетометрії, оцінці плаценти, навколоплідних вод та пуповини. Детально представлені питання ультразвукової анатомії плода у II триместрі вагітності при нормальному розвитку та різних вроджених вад. Окрема глава присвячена ехографічним маркерам хромосомних аномалій у плода.

Сучасна антибіотикотерапія інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок у схемах та таблицях




Видання присвячене сучасним підходам до антибактеріальної терапії неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів. Наведено алгоритм діагностики гострого циститу, особливості лікування інфекцій нижніх сечових шляхів у вагітних.

990 Р




Сучасні положення ультразвукової діагностики в гінекології на основі консенсусів міжнародних груп експертів з морфологічного ультразвукового аналізу матки, глибокого ендометріозу, ендометрію пухлин і яєчників.

3 099 Р




Фундаментальні положення проведення скринінгового дослідження у 30-34 тижні вагітності. Докладно розглянуто всі аспекти протоколу ультразвукового скринінгового дослідження у III триместрі вагітності. Особливу увагу приділено ультразвуковій фетометрії.

3 280 Р




Збірник клінічних протоколів включає основні нозологічні форми та клінічні ситуації, що зустрічаються у практичній роботі лікарів акушерських стаціонарів. Протоколи складено на основі чинних регламентуючих документів МОЗ РФ

1 190 Р




Збірник клінічних протоколів включає основні нозологічні форми та клінічні ситуації, що зустрічаються у практичній роботі лікарів жіночих консультацій та гінекологічних стаціонарів. Протоколи складено на основі чинних регламентуючих документів МОЗ РФ

1 090 Р




Присвячено патогенезу, етіології, діагностиці та лікуванню синдрому полікістозних яєчників (СПЯ), як найчастіше зустрічається у жінок репродуктивного віку ендокринного захворювання. Надається докладний опис особливостей фізіології жіночої репродуктивної системи. Значна увага приділяється диференційній діагностиці СПЯ та морфологічним змінам яєчників.

1 150 Р




Викладено сучасні концепції патогенезу ендометріоїдної хвороби. Названо показання до застосування спеціальних методів дослідження, викладено техніку різних методів хірургічного лікування та варіанти консервативного етапу терапії.

1 350 Р




У книзі використано традиційну для серії «Секретів» форму подання матеріалу у вигляді запитань і відповідей. До питань, що висвітлюються, включена коротка інформація про теоретичні основи ультразвуку, але основний обсяг видання займають практичні рекомендації щодо його використання в діагностиці. При цьому розглядаються конкретні питання, що мають практичне значення, що стосуються певних захворювань і патологічних станів, частина з яких рідко обговорюється в спеціальних періодичних виданнях і монографіях.

2 899 Р




Докладно викладено особливості розвитку ембріона та плода залежно від триместру вагітності. Подано дані про становлення його органів і систем, що розвиваються. Описано також ускладнення, що виникають у різні періоди вагітності, їх фактори ризику, етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, лікування та профілактика.

1 690 Р




Описано методики екстреної езофагогастродуоденоскопії, колоноскопії, бронхоскопії та лапароскопії, ендоскопічна картина різної ургентної патології ШКТ та трахеобронхіального дерева, органів черевної порожнини та малого тазу, а також основні оперативні втручання, що виконуються через ендоскоп.

1 999 Р




У посібнику описані майже всі вроджені вади серця, які можливо діагностувати у плода, а також лікування аритмії у плода та проведення скринінгового ультразвукового дослідження у першому триместрі вагітності. Окрема глава присвячена огляду можливих результатів кожного з вроджених вад серця. Дані ґрунтуються на дослідженні майже 4000 плодів з аномаліями серця.

3 520 Р




Рекомендації щодо виконання біопсій з ультразвуковим наведенням, використання ультразвуку для забезпечення доступу до різних органів і структур, діагностичних та лікувальних інтервенційних процедур, встановлення дренажів, а також при соногістерографії. Детально освітлені такі ключові процедури як біопсія щитовидної та молочної залоз, поверхневих лімфовузлів, соногістерографія, скелетно-м'язові та інші інтервенції.

2 750 Р




Представлено оптимальну тактику ведення пацієнток з гінекологічною та урологічною патологіями, що супроводжуються хронічними тазовими болями, з використанням сучасних променевих та ендоскопічних методів. Запропоновано основні рекомендації щодо ведення хворих із синдромом хронічного тазового болю.

652 Р




Висвітлено аспекти гістероскопії, флуоресцентної діагностики, гістерорезектоскопії при внутрішньоматковій патології ендометрію.

1 180 Р




Наведено дані про сучасне лікування запальних захворювань, ендокринних та репродуктивних порушень. У розділі, присвяченій міомі матки, представлена ​​нова інформація про етіологію, патогенез і методи лікування цього захворювання.

990 Р




Міститься інформація з таких питань як контрацепція, сексуальна дисфункція, гіперпластичні процеси ендометрію, постменопаузальний остеопороз, ожиріння та репродуктивна система, генітальна герпетична інфекція, міома матки, прикладні аспекти функціональної морфології промежини та тазового дна, гінекологічна ендокринологія.

1 410 Р




Містить інформацію з питань дитячої та підліткової гінекології, основні прийоми діагностики та лікування, алгоритми прийняття рішень у охороні здоров'я. Порушення розвитку репродуктивної системи. Динаміка фізіології статевого дозрівання. Методи обстеження дівчаток-підлітків.

2 690 Р




Докладно викладено відомості класичного акушерства про фізіологічну та ускладнену течію вагітності та пологів, акушерські операції. Представлені сучасні дані про патогенез, лікування та профілактику найпоширеніших ускладнень вагітності.

1 260 Р




Керівництво містить сучасну та актуальну інформацію про діагностику та лікування основних захворювань молочної залози. У ньому розглянуто основні аспекти мамології. Керівництво, що відображає узгоджену позицію щодо актуальних питань сучасної діагностики та терапії захворювань молочних залоз.

3 199 Р




Інформація про основні характеристики стану жіночого репродуктивного здоров'я та наведено порівняльні світові медичні показники. Авторами виділено пріоритетні фактори, що впливають на функцію репродукції у жінок та сформульовані варіанти її покращення. Основні клінічні аспекти акушерсько-гінекологічних патологій розглянуті з урахуванням сучасних наукових даних про їх ефективне лікування та профілактику.

1 099 Р




Викладено основні причини переривання вагітності, діагностика, тактика підготовки до вагітності та основні принципи ведення та лікування у процесі вагітності. Значну увагу приділено таким аспектам, як ендокринні причини втрати вагітності, зокрема при сенсибілізації до гормонів.

2 150 Р




880 Р




Описано основні генетичні форми тромбофілії та механізми розвитку тромбозів та тромбоемболій за наявності тромбофілічних станів. Розглянуто патогенетичні механізми виникнення тромбогеморагічних ускладнень у пацієнтів із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання, з дисплазіями сполучної тканини, при злоякісних новоутвореннях.

2 350 Р




Описано етіологію, патогенез, клініку, діагностику та лікування захворювань статевих залоз, зумовлених ендокринними порушеннями. Узагальнено сучасні дані щодо клініки, діагностики та лікування синдрому полікістозних яєчників. Висвітлено питання, що стосуються патогенезу, клініки, діагностики та лікування хворих з клімактеричним синдромом та синдромом постваріектомії.

1 990 Р




Сучасні дані з етіології, молекулярного патогенезу, хірургічного та лікарського лікування раку яєчників. Генетичні та епігенетичні порушення змінюють епітелій яєчників, і виявляється ряд маркерів, які є як діагностичними, так і прогностичними факторами при цьому захворюванні.

1 090 Р




УЗД, МРТ, ПЕТ/КТ. Матка. Введення та огляд анатомії матки. Вікові зміни. Атрофія ендометрію. Вроджені порушення. Аномалії розвитку мюллерових проток. Гіпоплазія/агенезія матки. Однорога матка. Подвоєна матка (uterus didelphys). Дворога матка. Внутрішньоматкова перегородка. Сідлоподібна матка. Аномалії розвитку матки, пов'язані з впливом діетилстильбестролу. Вроджені кісти матки. Запалення/інфекції

3 390 Р




Описані не лише злоякісні та доброякісні новоутворення, а й фонові передракові захворювання, а також міхуровий занос та трофобластична хвороба. Для кожної локалізації пухлин (молочна залоза, маткова труба, шийка матки, тіло матки, яєчник) докладно викладені клініка, діагностика та можливості хірургічного, лікарського та променевого лікування.

750 Р




Розглядаються питання, пов'язані із сучасними принципами діагностики, особливостями клінічного перебігу, лікування та профілактики найбільш поширених в акушерській практиці захворювань внутрішніх органів.

У книзі докладно розглянуто епідеміологію, фактори ризику, етіологію, патогенез, а також особливості клінічних проявів та сучасні можливості діагностики бактеріального вагінозу. Описано нові варіанти етіотропної та патогенетичної терапії, а також профілактики бактеріального вагінозу.

2 440 Р




Сучасні дані про безпліддя та зовнішній генітальний ендометріоз. Вперше представлені алгоритми хірургічного лікування зовнішнього генітального ендометріозу та протоколи застосування аргоноплазмової коагуляції.

1 190 Р




Демонстрація реальної анатомії і доступний опис хірургічних методик, найважливіших оперативно-технічних тонкощів, які необхідні для роботи хірургів.

11 900 Р




Розглянуто питання запобігання та корекції помилок при новоутвореннях яєчників на етапах лікування до вступу до спеціалізованої онкологічної клініки. Показано доцільність застосування комплексу морфологічних, морфометричних та імуногістохімічних досліджень для прогнозування рецидиву прикордонної пухлини яєчника. Запропоновано рекомендації оптимального моніторингу за вилікованими жінками, можливості своєчасної діагностики та лікувальних заходів при рецидиві пухлини.

940 Р




Сучасні дані про етіологію, патогенез, клінічну течію, діагностику та лікування доброякісних та прикордонних пухлин яєчників. Матеріал викладено відповідно до Міжнародної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям.

Кровотеча, що виникла в перші 2 години післяпологового періоду, найчастіше зумовлена ​​порушенням скорочувальної здатності матки - гіпо-або атонічним станом її. Їхня частота становить 3-4% від загальної кількості пологів.

Терміном «атонія»позначають стан матки, у якому міометрій повністю втрачає здатність скорочуватися. Гіпотоніяхарактеризується зниженням тонусу та недостатньою здатністю матки до скорочення.

Етіологія. Причини гіпо- та атонічного стану матки одні й ті самі, їх можна розділити на дві основні групи: 1) стани або захворювання матері, що зумовлюють гіпотонію або атонію матки (гестози, захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок, дихальних шляхів, ЦНС, нейроендокринні розлади, гострі та хронічні інфекції та ін.); всі екстремальні стани породіллі, що супроводжуються порушенням перфузії тканин та органів, у тому числі матки (травми, кровотечі, тяжкі інфекції); 2) причини, що сприяють анатомічній та функціональній неповноцінності матки: аномалії розташування плаценти, затримка в порожнині матки частин посліду, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, вади розвитку матки, прирощення та щільне прикріплення плаценти, запальні захворювання матки (ендоміометрит) великий плід, зміни деструктивного характеру у плаценті. Крім того, до розвитку гіпотонії та атонії матки можуть привертати і такі додаткові фактори, як аномалії пологової діяльності, що призводять до тривалого або швидкого та стрімкого перебігу пологів; невчасне вилив навколоплідних вод; швидке вилучення плоду при акушерських операціях; призначення у великих дозах препаратів, що скорочують матку; надмірно активне ведення III періоду пологів; необґрунтоване застосування (при плаценті, що не відокремилася) таких прийомів, як метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; зовнішній масаж матки; потягування за пуповину та ін.

Клінічна картина. Може спостерігатися два клінічні варіанти кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

Перший варіант:відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні та медикаментозні подразники; кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко призводить породіллю в шоковий стан. Атонія матки, що виникла первинно, - рідкісне явище.

Другий варіант:матка періодично розслаблюється; під впливом засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус та скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає в'ялою; кровотеча хвилеподібна; періоди посилення його чергуються із майже повною зупинкою; кров губиться порціями по 100-200 мл. Організм породіллі тимчасово компенсує такі крововтрати. Якщо допомога породіллі надається вчасно та в достатньому обсязі, тонус матки відновлюється і припиняється кровотеча. Якщо акушерська допомога запізнюється чи проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на подразники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант клінічної картини кровотеч у ранньому післяпологовому періоді зустрічається значно частіше за першу.

Лікування. Методи боротьби з гіпотонічними та атонічними кровотечами діляться на медикаментозні, механічні та оперативні.

Надання допомоги при гіпотонічній кровотечі, що почалася, полягає в комплексі заходів, які проводять швидко і чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів і маніпуляцій. Після випорожнення сечового міхура приступають до зовнішнього масажу матки через черевну стінку. Одночасно внутрішньовенно та внутрішньом'язово (або підшкірно) вводять препарати, що скорочують мускулатуру матки. Як такі засоби можна використовувати 1 мл (5 ОД) окситоцину, 0,5-1 мл 0,02% розчину метилергометрину. Необхідно пам'ятати, що препарати ріжків при передозуванні можуть вплинути на скорочувальну діяльність матки, а окситоцин - призвести до порушення системи згортання крові. Не слід забувати про місцеву гіпотермію (лід на живіт).

Якщо зазначені заходи не призводять до стійкого ефекту, а кровопотеря досягла 250 мл, то необхідно, не зволікаючи, приступити до ручного обстеження порожнини матки, видалити згустки крові, провести ревізію плацентарного майданчика; при виявленні частки плаценти, що затрималася, видалити її, перевірити цілісність стінок матки. При своєчасному виконанні ця операція дає надійний гембстатичний ефект і запобігає подальшій крововтраті. Відсутність ефекту при ручному обстеженні порожнини матки здебільшого свідчить у тому, що операція виконано із запізненням.

Під час операції можна визначити рівень порушення моторної функції матки. При збереженій скорочувальній функції сила скорочення відчувається рукою оперуючого, при гіпотонії відзначаються слабкі скорочення, а при атонії матки скорочення відсутні, незважаючи на механічні та лікарські дії. При встановленні гіпотонії матки під час операції роблять (обережно!) масаж матки на кулаку. Обережність необхідна для попередження порушень функцій системи згортання крові у зв'язку з можливим надходженням в кровотік матері великої кількості тромбо-пластину.

Для закріплення отриманого ефекту рекомендується накласти поперечний шов на шийку матки Лосицькою, помістити в область заднього склепіння піхви тампон, змочений ефіром, ввести в шийку матки 1 мл (5 ОД) окситоцину або 1 мл (5 мг) простагландину F 2 o .

Всі заходи щодо зупинки кровотечі проводяться паралельно з інфузійно-трансфузійною терапією, адекватною крововтраті.

У разі відсутності ефекту від своєчасно проведеного лікування (зовнішній масаж матки, введення скорочують матку засобів, ручне обстеження порожнини матки з дбайливим зовнішньо-внутрішнім масажем) і кровотечі, що триває (крововтрата понад 1000 мл) необхідно негайно приступити до черевосічення. При масивній післяпологовій кровотечі операція повинна бути здійснена не пізніше ніж через 30 хв після початку гемодинамічних порушень (при АТ 90 мм рт. ст.). Почата після цього терміну операція, як правило, не гарантує сприятливого результату.

Хірургічні методи зупинки кровотечі засновані на перев'язці маткових та яєчникових судин або видаленні матки.

До надпіхвової ампутації матки слід вдаватися за відсутності ефекту від перев'язки судин, а також у випадках часткового або повного збільшення плаценти. Екстирпацію рекомендується проводити в тих випадках, коли атонія матки виникає внаслідок збільшення передлежної плаценти, при глибоких розривах шийки матки, за наявності інфекції, а також якщо патологія матки є причиною порушення згортання крові.

Результат боротьби з кровотечею багато в чому залежить від послідовності заходів, що проводяться, і чіткої організації допомоги, що надається.

Лікування пізнього гестозу. Обсяг, тривалість та ефективність лікування залежать від правильного визначення клінічної форми та ступеня тяжкості перебігу гестозу.

Яєгенія набряків вагітних(при діагностованій патологічній надбавці маси тіла та транзиторних набряках І ступеня вираженості) можна проводити в умовах жіночої консультації. За відсутності ефекту від терапії, а також у разі виявлення набряків І та ІІІ ступеня вагітні підлягають госпіталізації.

Лікування полягає у створенні спокійної обстановки, призначенні білко-во-рослинної дієти. Обмеження солі та рідини не потрібно; раз на тиждень проводять розвантажувальні дні: сир до 500 г, яблука до 1,5 кг. Радять прийом рослинних сечогінних засобів (нирковий чай, мучниця), вітамінів (у тому числі токоферолу ацетат, вітамін С, рутин). Рекомендують прийом засобів, що покращують матково-плацентарний та нирковий кровотік (еуфілін).

Лікування нефропатії І та ІІ ступеняпотребує комплексного підходу. Воно проводиться лише у стаціонарних умовах. Створюється лікувально-охоронний режим, який підкріплюється призначенням відвару або настойки валеріани та собачої кропиви і транквілізаторів (сибазон, нозепам). Седативний ефект транквілізаторів можна посилити додаванням антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Дієта не потребує суворого обмеження рідини. Їжа має бути багатою повноцінними білками (м'ясо, риба у відвареному вигляді, сир, кефір та ін), фруктами, овочами. Розвантажувальні дні проводять один раз на тиждень (яблучно-сирні, кефірні та ін.).

Інтенсивність гіпотензивної терапії залежить від ступеня тяжкості гестозу. При нефропатії І ступеня можна обмежитися ентеральним або парентеральним введенням но-шпи, еуфіліну, папаверину, дибазолу; при нефропатії ІІ ступеня призначають метилдофу, клофелін.

Багато років для лікування нефропатії з успіхом використовували магнію сульфат - ідеальний засіб для лікування гестозу, що надає патогенетично обгрунтовану седативну, гіпотензивну та сечогінну дію. Він інгібує функцію тромбоцитів, є спазмолітиком та антагоністом кальцію, посилює вироблення простацикліну, впливає на функціональну активність ендотелію. Д. П. Бровкін (1948) пропонував наступну схему внутрішньом'язового введення магнію сульфату: 24 мл 25% розчину тричі вводиться через 4 год, останній раз – через 6 год. В даний час при нефропатії I ступеня використовують менші дози магнію сульфату: двічі на добу вводять внутрішньом'язово 10мл 25% розчину. При нефропатії II ступеня віддають перевагу внутрішньовенному способу введення препарату: початкова годинна доза сульфату магнію становить 1,25-2,5 г сухої речовини, добова - 7,5 г.

Для поліпшення матково-плацентарного кровотоку, оптимізації мікроциркуляції в нирках призначають інфузійну терапію (реополіглюкін, глюкозо-новокаїнова суміш, гемодез, сольові ізотонічні розчини, при гіпопротеїнемії – альбумін). Загальна кількість розчинів, що вливаються, становить 800 мл.

До комплексу лікарських засобів включають вітаміни С, B r B 6 , E.

Ефективність лікування залежить від ступеня тяжкості нефропатії: при першому ступені, як правило, терапія результативна; при І ступені потрібні великі зусилля та час. Якщо протягом 2 тижнів. не вдається досягти стійкого ефекту, то необхідно готувати вагітну до розродження.

Лікування нефропатії ІІІ ступеняпроводиться у відділенні чи палаті інтенсивної терапії. Ця стадія гестозу, поряд з прееклампсією та еклампсією, відноситься до важких форм гестозу. Завжди існує загроза переходу її в наступні фази розвитку токсикозу (прееклампсію, еклампсію) та небезпека для життя плода. Тому терапія має бути інтенсивною, патогенетично обґрунтованою, комплексною та індивідуальною.

У процесі лікування лікарі (акушер та реаніматолог) ставлять та вирішують наступні основні завдання:

1) забезпечити охоронний режим;

2) ліквідувати судинний спазм та гіповолемію;

3) попередити чи лікувати гіпоксію плода.

Жінка повинна дотримуватися постільного режиму. Їй призначають малі транквілізатори: хлозепід (еленіум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) та ін. Для посилення седативного ефекту додають антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин).

Зняття судинного спазму та ліквідація гіповолемії здійснюються паралельно. Зазвичай лікування починають із внутрішньовенного краплинного введення магнію сульфату та реополіглюкіну. Залежно від вихідного рівня артеріального тиску до 400 мл реополіглюкіну додають 30-50 мл 25% магнію сульфату (при АДср 110-120 мм рт. ст. - 30 мл, 120-130 мм рт. ст. - 40 мл, понад 130 мм рт.ст.- 50 мл). Середня швидкість введення розчину – 100 мл/год. Внутрішньовенне введення магнію сульфату вимагає ретельного спостереження за хворою: не допускати різкого зниження артеріального тиску, стежити за можливим пригніченням нервово-м'язової передачі (перевіряти колінні рефлекси), стежити за диханням (можливе пригнічення дихального центру). Щоб уникнути небажаних ефектів після досягнення гіпотензивного результату, швидкість вливання можна зменшити до підтримуючої дози - 1 г сухої речовини магнію сульфату протягом 1 год.

Лікування магнію сульфатом поєднують із призначенням спазмолітиків та судинорозширювальних засобів (но-шпа, папаверин, дибазол, еуфілін, метилдофа, апресин, клофелін та ін.).

При необхідності використовують гангліоблокуючі препарати (пентамін, гігроній, імехін та ін.).

Для ліквідації гіповолемії, крім реополіглюкіну, застосовують гемодез, кристалоїдні розчини, глюкозу та глюкозо-новокаїнову суміш, альбумін, реоглюман та ін. Вибір лікарських засобів та обсягу інфузії залежить від ступеня гіповолемії, колоїдно-осмотичного складу та осмолярності нирок. Загальна кількість розчинів, що вливаються при нефропатії III ступеня становить 800-1200 мл.

Включення діуретиків до комплексної терапії важких форм гестозу має бути обережним. Діуретики (лазикс) призначають при генералізованих набряках, високому діастолічному АТ при заповненому об'ємі циркулюючої плазми, а також у разі гострої лівошлуночкової недостатності та при набряку легень.

Серцеві засоби (корглюкон), гепатотропні препарати (есенціалі) та вітаміни Bj, B 6 , С, Е є необхідною складовою лікування важкої форми ОПГ-гестозу.

Весь комплекс терапевтичних засобів сприяє корекції гіповолемії, зниженню периферичного артеріоспазму, регуляції білкового та водно-сольового обміну, поліпшенню мікроциркуляції в життєво важливих органах матері, позитивно впливає на матково-плацентарний кровотік. Додавання тренталу, сигетину, кокарбоксилази, вдихання кисню, проведення сеансів гіпербаричної оксигенації покращують стан плода.

На жаль, на тлі існуючої вагітності не доводиться розраховувати на повну ліквідацію тяжкої нефропатії, тому, проводячи інтенсивну терапію, необхідно готувати хвору до дбайливого для неї та ребенкродозволу. Щоб уникнути важких ускладнень, які можуть призвести до загибелі матері та плода, за відсутності явного та стійкого ефекту термін лікування становить 1-3 дні. /

Лікування прееклампсії,поряд з проведенням комплексної інтенсивної терапії (як при нефропатії ІІІ ступеня), включає надання екстреної допомоги з метою запобігання розвитку судом. Ця допомога полягає у терміновому внутрішньовенному введенні нейролептика дроперидолу (2-3 мл 0,25% розчину) та діазепаму (2 мл 0,5% розчину). Седативний ефект можна посилити внутрішньом'язовим введенням 2 мл 1% розчину промедолу та 2 мл 1% розчину димедролу. Перед введенням зазначених препаратів можна дати короткочасний масковий закисно-фторотановий наркоз із киснем.

Якщо комплексне інтенсивне лікування виявляється ефективним, то гестоз зі стадії прееклампсії переходить у стадію нефропатії ІІ та ІІІ ступеня, і терапія хворої продовжується. За відсутності ефекту через 3-4 години необхідно вирішити питання про розродження жінки.

Лікування еклампсії

Легенія HELLP-синдрому.Ефективність комплексної інтенсивної терапії HELLP-синдрому багато в чому визначається своєчасною його діагностикою. Як правило, потрібен переведення хворих на ШВЛ, контроль лабораторних показників, оцінка системи згортання крові, діурезу. Принципово важливим є терапія, спрямовану стабілізацію системи гемостазу, ліквідацію гіповолемії, гіпотензивна терапія. Є повідомлення про високу ефективність в терапії HELLP-синдрому плазмаферезу з переливанням свіжозамороженої плазми, імунодепресантів та кортикостероїдів.

Ведення пологів. Пологи ускладнюють перебіг гестозу і посилюють гіпоксію плода. Про це слід пам'ятати, вибираючи час і метод розродження.

Лікування еклампсії,полягає у наданні екстреної допомоги та інтенсивної комплексної терапії, загальної для лікування важких форм гестозу. Перша допомога при розвитку судом полягає в наступному:

1) хвору укладають на рівну поверхню і повертають її голову убік;

2) роторозширювачем або шпателем обережно відкривають рот, витягають язик, звільняють верхні дихальні шляхи від слини та слизу;

3) починають допоміжну вентиляцію маскою або переводять хвору на штучну вентиляцію легень;

4) внутрішньовенно вводять сибазон (седуксен) – 4 мл 0,5% розчину та повторюють введення через годину в кількості 2 мл, дроперидол – 2 мл 0,25% розчину або дипрацин (піпольфен) – 2 мл 2,5% розчину;

5) починають краплинне внутрішньовенне введення магнію сульфату.

Перша доза магнію сульфату має бути ударною: із розрахунку 5 г сухої речовини на 200 мл реополіглюкіну. Цю дозу вводять протягом 20-30 хв під контролем зниження артеріального тиску. Потім переходять на підтримуючу дозу 1-2 г/год, ретельно спостерігаючи за АТ, частотою дихання, колінними. рефлексами, кількістю сечі, що виділяється, і концентрацією магнію в крові (по можливості).

Комплексна терапія гестозу, ускладненого судомним синдромом, проводиться за правилами лікування нефропатії ІІІ ступеня та прееклампсії з деякими змінами. Як інфузійні розчини слід використовувати розчини колоїдів через низький колоїдно-осмотичний тиск у таких хворих. Загальний обсяг інфузії не повинен перевищувати 2-2,5 л на добу. Суворий контроль за погодинним діурезом є обов'язковим. Одним з елементів комплексної терапії еклампсії є негайне розродження.

Багаторіч. МОЛОВОДЯ

Навколоплодні води є рідким середовищем, яке оточує плід і є проміжним між ним і організмом матері. Під час вагітності навколоплідні води захищають плід від тиску, дають можливість вільно рухатися, сприяють формуванню правильного положення та передлежання. Під час пологів навколоплідні води врівноважують внутрішньоматковий тиск, нижній полюс плодового міхура є фізіологічним подразником рецепторів області внутрішнього зіва. Навкоплодні води залежно від терміну вагітності утворюються з різних джерел. У ранні терміни вагітності вся поверхня амніону виконує секреторну функцію, пізніше обмін здійснюється переважно через амніотичну поверхню плаценти. Іншими ділянками обміну вод є легені та нирки плода. Співвідношення води та інших складових навколоплідних вод підтримується завдяки постійному динамічному регулюванню обміну, причому інтенсивність його специфічна для кожного компонента. Повний обмін навколоплідних вод здійснюється за 3 год.

Обсяг та склад навколоплідних вод залежать від терміну вагітності, маси плода та розміру плаценти. У міру розвитку вагітності обсяг амніотичної рідини збільшується від 30 мл на 10-му тижні до максимального значення на 38-му тижні і потім зменшується до 40-го тижня, складаючи на момент термінових пологів 600-1500 мл, в середньому 800 мл.

Етіологія. Багатоводдя може супроводжувати різні ускладнення вагітності. Найчастіше багатоводдя виявляється у вагітних із хронічною інфекцією. Наприклад, такий, як пієлонефрит, запальні захворювання піхви, гостра респіраторна інфекція, специфічні інфекції (сифіліс, хламідіоз, мікоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція). Багатоводдя нерідко діагностується у вагітних із екстрагенітальною патологією (цукровий діабет, резус-конфліктна вагітність); за наявності багатоплідної вагітності, вади розвитку плода (ураження ЦНС, шлунково-кишкового тракту, полікістоз нирок, аномалії скелета). Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя, що частіше розвивається у II та III триместрах вагітності.

Клінічна картина. Симптоми досить виражені при гостро розвивається багатоводдя.З'являється загальне нездужання, хворобливі відчуття та тяжкість у животі та попереку. Гостро багатоводдя через високе стояння діафрагми може супроводжуватися задишкою, порушенням серцевої діяльності.

Хронігеське багатоводдязазвичай немає клінічних проявів: вагітна адаптується до повільного накопичення околоплодных вод.

Діагностика ґрунтується на оцінці скарг, загального стану вагітних, зовнішнього та внутрішнього акушерського огляду та спеціальних методів обстеження.

Скаргивагітних (якщо вони є) зводяться до втрати апетиту, до появи задишки, нездужання, відчуття тяжкості та болю у животі, у попереку.

При об'єктивне дослідженнявідзначається блідість шкірних покривів, зменшення підшкірного жирового шару; у деяких вагітних посилюється венозний рисунок на животі. Окружність живота та висота стояння дна матки не відповідають терміну вагітності, значно перевищуючи їх. Матка різко збільшена, напружена, тугоеластичної консистенції, кулястої форми. При обмацуванні матки визначається флюктуація. Положення плода нестійке, часто поперечне, косе, можливе тазове передлежання; при пальпації плід легко змінює своє становище, частини плода намацуються важко, іноді зовсім не визначаються. Передлежна частина розташована високо, балотує. Серцебиття плода погано прослуховується, глухе. Іноді виражена надмірна рухова активність плода. Діагностиці багатоводдя допомагають дані піхвового дослідження: шийка матки коротшає, внутрішній зів відкривається, визначається напружений плодовий міхур.

З додаткових методів дослідження інформативним і тому є обов'язковим ультразвукове сканування,що дозволяє зробити фето-метрію, визначити передбачувану масу плода, уточнити термін вагітності, встановити обсяг навколоплідних вод, виявити вади розвитку плода, встановити локалізацію плаценти, її товщину, стадію дозрівання, компенсаторні можливості.

При діагностованому багатоводді необхідно провести дослідження з метою виявлення причин виникнення. Хоча це не завжди вдається, прагнути цього слід. Призначають усі дослідження, спрямовані на виявлення (або уточнення ступеня тяжкості) цукрового діабету, ізосенсибілізацію за резус-фактором; уточнюють характер вад розвитку та стан-плода; виявляють наявність можливої ​​хронічної інфекції.

Диференціальну діагностику проводять з багатоводдям, заносом міхура, асцитом і гігантською кістомою яєчника. Неоціненну допомогу при цьому надає ультразвукове сканування.

Особливості перебігу вагітності. Наявність багатоводдя свідчить про високий рівень ризику як матері, так плода.

Найчастішим ускладненням є невиношуваннявагітності. При гострому багатоводді, яке найчастіше розвивається до 28-тижневого терміну, відбувається викидень. При хронічному багатоводді у деяких жінок вагітність може доношуватися, але частіше закінчується передчасними пологами. Іншим ускладненням, яке часто поєднується із загрозою переривання вагітності, є передчасний розрив плодових оболонок внаслідок їх дегенеративних змін.

Швидкий вилив навколоплідних вод може спричинити випадання пуповини або дрібних частин плода, сприяти передчасному відшарування нормально розташованої плаценти.

У вагітних з багатоводдям часто спостерігається розвиток синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.Жінки в положенні на спині починають скаржитися на запаморочення, слабкість, дзвін у вухах, мелькання мушок перед очима. При повороті на бік симптоми зникають, тому що припиняється здавлення нижньої порожнистої вени та збільшується венозне повернення до серця. При синдромі здавлення нижньої порожнистої вени погіршується кровопостачання матки та фетоплацентарного комплексу, що відбивається на стані внутрішньоутробного плода.

Нерідко при вагітності, ускладненій багатоводдям, спостерігається гіпотрофія плода.

Ведення вагітності та пологів. Вагітні з підозрою на багатоводдя підлягають госпіталізації для уточнення діагнозу та виявлення причин його розвитку. Підтвердивши діагноз, вибирають тактику подальшого ведення вагітності.

Якщо в процесі обстеження виявляються аномалії розвитку плода, не сумісні з життям, готують жінку до переривання вагітності через природні родові шляхи. При виявленні інфекції проводять адекватну антибактеріальну терапію з урахуванням впливу лікарських засобів на плід. За наявності ізосерологічної несумісності крові матері та плоду вагітність ведуть відповідно до прийнятої тактики. Виявивши цукровий діабет, проводять лікування, спрямоване на його компенсацію.

Останніми роками виникла тенденція впливати на кількість навколоплідних вод, діючи на плід. Індометацин, який отримує жінка в дозі 2 мг/кг на добу, знижує діурез плода і тим самим зменшує кількість навколоплідних вод. В окремих випадках вдаються до амніоцентезу із евакуацією зайвих вод.

На жаль, лікувальні заходи, спрямовані на зменшення кількості навколоплідних вод, не завжди є ефективними.

Паралельно з проведеною патогенетично обґрунтованою терапією необхідно впливати на плід, який часто перебуває у стані хронічної гіпоксії при гіпотрофії на тлі недостатності. Для цього користуються засобами, що покращують матково-плацентарний кровообіг. Призначають спазмолітики, препарати, що покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, курантил), що діють на обмінні процеси (рибоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферолу ацетат, унітіол). Непогані результати дає оксибаротерапія.

Пологи за наявності багатоводдя протікають із ускладненнями. Часто спостерігається слабкість пологової діяльності. Багатоводдя призводить до перерозтягування м'язових волокон матки та до зниження їх скорочувальної здатності. Акушерська допомога починається з розтину плодового міхура. Амніотомію необхідно проводити обережно, інструментом, і навколоплідні води випускати повільно, щоб уникнути відшарування плаценти та випадання пуповини та дрібних частин плода. Через 2 години після розкриття плодового міхура за відсутності інтенсивної родової діяльності треба починати родостимулюючу терапію. Для профілактики кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах «з останньою потугою» періоду вигнання необхідно ввести внутрішньовенно метилергометрин або окситоцин. Якщо породілля отримувала

родостимуляцію за допомогою внутрішньовенного введення скорочують матку засобів, то її продовжують у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Маловоддя.Якщо кількість навколоплідних вод при доношеному терміні вагітності менше 600 мл, це вважається маловоддям. Зустрічається воно вкрай рідко.

Етіологія. До цього часу етіологія маловоддя не зрозуміла. За наявності маловоддя часто спостерігається синдром затримки розвитку плода, можливо, у цій ситуації є зворотна залежність: гіпотрофічний плод порушує функцію нирок, а зниження годинного діурезу призводить до зменшення кількості амніотичної рідини. При маловодій через нестачу простору руху плода обмежені. Нерідко між шкірними покривами плоду та амніоном утворюються зрощення, які у міру зростання плода витягуються у вигляді тяжів та ниток. Стінки матки щільно прилягають до плода, згинають його, що призводить до викривлення хребта, вад розвитку кінцівок.

Клінічна картина. Симптоми маловоддя зазвичай не виражені. Стан вагітної не змінюється. Деякі жінки відчувають болючі ворушіння плода.

Діагностика Ґрунтується на невідповідності розмірів матки терміну вагітності. У такому разі необхідно провести ультразвукове дослідження, яке допомагає встановити точну кількість навколоплідних вод, уточнити термін вагітності, визначити розміри плода, виявити можливі вади розвитку, провести медико-генетичне обстеження шляхом хоріон-біопсії.

Протягом вагітності. Маловоддя часто призводить до невиношування. Виникає гіпоксія, гіпотрофія, аномалії розвитку плода.

Пологи нерідко набувають затяжної течії, так як щільні оболонки, туго натягнуті на передлежну частину, перешкоджають розкриттю внутрішнього зіва і просування передлежачої частини. Акушерська допомога починається з розтину плодового міхура. Розкривши його, необхідно широко розвести оболонки, щоб вони не заважали розкриттю внутрішнього зіва і просування головки. Через 2 години після амніотомії при недостатньо інтенсивній родовій діяльності призначають родостимулюючу терапію.

Послідовий та ранній післяпологовий періоди нерідко супроводжуються підвищеною крововтратою. Одним із заходів щодо попередження кровотечі є профілактичне введення метилергометрину або окситоцину наприкінці II періоду.

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати внаслідок порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активності міометрію (гіпо- та атонію матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору розподіл післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика в першу чергу залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує / Причини Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, тому що в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

• Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані з судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

• Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

• змінами гемостазу, що були до вагітності;
• розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримка в матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотечам, пов'язані з різними причинами і можуть мати місце як до початку пологів, так і виникнути в процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

• Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
• Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
• Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
• Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

• Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
• Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
• На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, тому що патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що первородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
• Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитовидного) діабет), гінекологічними захворюваннями, ендокринопатіями, порушенням жирового обміну та ін.
• Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома).
• Недостатність нервово-м'язового апарату матки і натомість інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників.
• Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФНН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, великими геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
• Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

• надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
• дискоординацією родової діяльності;
• затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
• нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетом та з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотеч після оперативного розродження у 3-5 разів вища, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

• ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
• стресовими факторами у зв'язку з операцією;
• впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрію внаслідок надходження до судинної системи матки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу (хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування у процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів). Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

• грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
• щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
• затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику як у жіночій консультації, так і в пологовому будинку.

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

• дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
• слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
• фактори, що призводять до перерозтягування матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність) – до 1/3 спостережень;
• високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадку відзначається ряд тактичних помилок, що запобігають, пов'язаних з недостатнім спостереженням і несвоєчасною і неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

• неповне обстеження;
• недооцінка стану пацієнтки;
• неповноцінна інтенсивна терапія;
• запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
• втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
• порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Гіпотонічну або атонічну кровотечу, як правило, розвивається за наявності певних, що передують даному ускладненню морфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю і тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судин, відсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейко перерозподіл крові.

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількість еритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію.

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряковій сполучній тканині відзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч.

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише у поодиноких спостереженнях гіпотонічне кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки - множинної міоми, великого ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхня межа знаходиться на рівні пупка або значно вища. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділу тазового нервового сплетення у відповідь травму пологових шляхів. Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратів з подальшим виділенням посліду. В іншому випадку слід під наркозом виконати ручне виділення посліду з ревізією післяпологової матки.

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

• перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
• гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим шаром губчастим базальної децидуальної оболонки, що і тягне за собою порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріона належать безпосередньо до м'язової оболонки або іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше трапляються такі грізні ускладнення, як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріону проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відокремлення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференціальна діагностика різних патологічних форм прикріплення плаценти можлива лише під час ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним із клінічних критеріїв відхилення атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрію, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

• кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
• матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
• швидко прогресує гіповолемія;
• розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
• зміни у життєво важливих органах породіллі стають незворотними.

Варіант 2:

• первісна крововтрата невелика;
• мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
• відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тиск залишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів і незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може викликати важку клінічну картину в тому випадку, якщо вже мало місце зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні у початковому періоді гіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

• зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
• збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
• підвищується фібринолітична активність;
• з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуванні гіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомом є безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Ведення послідовного періоду при кровотечі

• Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
• Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
• У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
• Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
• Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
• Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
• Одночасно розпочинають інфузійну терапію для адекватного поповнення патологічної крововтрати.
• Визначають ознаки відокремлення плаценти.
• З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

• У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
• Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
• При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
• Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
• У післяопераційному періоді проводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

• максимально швидка зупинка кровотечі;
• попередження розвитку потужної крововтрати;
• відновлення дефіциту ОЦК;
• недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

• зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
• забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
• проводити точний облік крововтрати;
• не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

• Випорожнення сечового міхура катетером.
• Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки і виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, поки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
• Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
• Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
• Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
• Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
• Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

• Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
• Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладення затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

• зупинити кровотечу;
• не допустити більшої втрати крові;
• уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
• зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
• запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
• нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

• У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
• Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
• Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і триває, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

• зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
• попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
• своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

• Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
• З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск у судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
• Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

• всі заходи розпочинати якомога раніше;
• враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
• суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
• всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
• виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
• застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
• використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
• своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
• не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню клубову артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

• між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
• між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
• між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін та А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, у яких перебіг крові набуває зворотний напрямок. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік жіночої консультації необхідно виділити групу високого ризику наскільки можна розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрія, ехографічна функціональна оцінка стану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику щодо розвитку кровотечі профілактичні заходи в амбулаторних умовах полягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму. Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний стан плода, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

• характером скорочувальної діяльності матки;
• відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
• просуванням передлежної частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
• станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим фактором у наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язків серед усього медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періодах, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані

Лекція 8

КРОВОТЕЧІ В НАСЛІДКОВОМУ І РАННІМ

ПОСЛІРОДОВИЙ ПЕРІОД

1. Кровотечі у послідовному періоді.

2. Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

3. Патогенез кровотеч.

4. Терапія.

5. Література.

У сучасному акушерстві кровотечі залишаються однією з основних причин материнської смертності. Вони не лише ускладнюють перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, а й призводять до розвитку нейроендокринної патології у віддаленому періоді життя жінки.

Щорічно у світі помирає від кровотеч 127 тисяч жінок. Це становить 25% усієї материнської смертності. У Росії кровотечі є провідною причиною загибелі пацієнток і становить 42% смертей, пов'язаних із вагітністю, пологами та післяпологовим періодом. При цьому у 25% випадків кровотеча є єдиною причиною несприятливого результату вагітності.

Причини летальності:

· Запізнілий неадекватний гемостаз;

· неправильна інфузійно-трансфузійна тактика;

· Порушення етапності та послідовності акушерської допомоги.

Фізіологічно вагітна ніколи не супроводжується кровотечею. У той самий час гемохоріальний тип плацентації людини зумовлює певний обсяг крововтрати у III періоді пологів. Розглянемо механізм нормальної плацентації.

Запліднена яйцеклітина потрапляє в порожнину матки на стадії морули, оточеної з усіх боків трофобластом. Клітини трофобласта мають здатність виділяти протеолітичний фермент, завдяки чому плодове яйце, стикаючись зі слизової матки, прикріплюється до неї, розчиняє ділянку децидуальної тканини, що підлягають, і протягом 2-х діб відбувається нідація. У міру нідації протеолітичні властивості цитотрофобласту збільшуються. Руйнування децидуальної оболонки на 9-й день онтогенезу призводить до утворення лакун, що містять материнську кров, що вилилася з зруйнованих судин. З 12-13-го дня до первинних ворсин починає вростати сполучна тканина, а потім - судини. Утворюються вторинні, та був – третинні ворсини. Від правильно формування ворсин залежатиме газообмін та забезпечення плоду поживними речовинами. Формується головний орган вагітності – плацента. Основною анатомо-фізіологічною одиницею є плацентон.Складовими його частинами є котілідон та курункул. Котилідон– це плодова частина плацентону, він складається із стовбурової ворсини з численними розгалуженнями, що містять плодові судини. Основна їхня маса локалізується в поверхневому – компактному шарі ендометрію, де вони вільно плавають у міжворсинчастих просторах, заповнених материнською кров'ю. Для забезпечення фіксації плаценти до стінки матки існують «якорні» ворсини, що проникають у глибший – губчастий шар ендометрію. Їх значно менше, ніж основних ворсин, і саме вони розриваються в процесі відділення плаценти від стінки матки в послідовному періоді. Пухкий губчастий шар легко зміщується при різкому зменшенні порожнини матки, при цьому кількість якірних ворсин, що розкрилися, не велика, що зменшує крововтрату. При нормальній плацентації ворсини хоріону ніколи не проникають у базальний шар ендометрію. З цього шару у майбутньому відродиться ендометрій.

Таким чином, нормальна плацентація гарантує жінці у майбутньому нормальне функціонування найважливішого органу – матки.

З материнської поверхні кожному котиледону відповідає певна ділянка децидуальної оболонки. курункул.На дні відкривається спіральна артерія, що забезпечує лакуну кров'ю. Вони відокремлені один від одного неповними перегородками – септами. Таким чином, порожнини міжворсинчастих просторів – курункулів, повідомляються. Загальна кількість спіральних артерій сягає 150-200. З моменту формування плаценти спіральні артерії підходячи до міжворсинчастого простору, під впливом трофобласта втрачають свої м'язові елементи та втрачають здатність до вазоконстрикції, не реагуючи на всі вазопресори. Просвіт їх збільшується з 50 до 200 мкм, а до кінця вагітності до 1000 мкм. Цей феномен зветься «фізіологічної денервації матки» Цей механізм необхідний підтримки кровопостачання плаценти на постійному оптимальному рівні. У разі підвищення системного тиску кровопостачання плаценти не зменшується.

Процес інвазії трофобласту завершується до 20-го тижня вагітності. На цей час матково-плацентарний контур містить 500-700 мл крові, плодово-плацентарний - 200-250 мл.

При фізіологічному перебігу вагітності система матка-плацента-плід замкнута. Материнська та плодова кров не змішується і не виливається назовні. Кровотеча виникає лише у разі порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки, у нормі відбувається у III періоді пологів, коли обсяг матки різко зменшується. Плацентарний майданчик, протягом усієї вагітності та пологів не скорочується. Після вигнання плода та злиття задніх вод різко зменшується внутрішньоматковий тиск. На невеликій ділянці плацентарного майданчика в межах губчастого шару, якірні ворсини розриваються, і з спіральних артерій, що оголилися, починається кровотеча. Голиться зона плацентарного майданчика, яка є васкуляризованою рановою поверхнею. У цю зону відкривається 150-200 спіральних артерій, кінцеві відділи яких немає м'язової стінки, і створюють небезпеку великої втрати крові. У цей момент починає діяти механізм міотампонади. Потужні скорочення м'язових пластів матки призводять до механічного перекриття гирл судин, що кровоточать. При цьому спіральні артерії скручуються та втягуються в товщу м'язів матки.

На другому етапі реалізується механізм тромботампонади. Він полягає в інтенсивному утворенні згустків у перетиснутих спіральних артеріях. Процеси зсідання крові в зоні плацентарного майданчика забезпечуються великою кількістю тканинного тромбопластину, що утворився при відшаруванні плаценти. Темп утворення згустків при цьому перевищує темп тромбоутворення у системній циркуляції в 10-12 разів.

Таким чином, у післяпологовому періоді гемостаз здійснюється на першому етапі ефективною міотампонадою, яка залежить від контракції та ретракції волокон міометрію, та повноцінної тромботампонади, можливої ​​при нормальному стані системи гемостазу породіллі.

Для остаточного утворення щільного тромбу і щодо його надійної фіксації на стінці судини необхідно 2 години. У зв'язку з цим тривалість раннього післяпологового періоду, протягом якого є небезпека виникнення кровотечі, визначається цим проміжком часу.

При нормальному перебігу послідовного періоду обсяг крові, що втрачається, дорівнює обсягу міжворсинчастого простору і не перевищує 300-400 мл. З урахуванням тромбоутворення плацентарного ложа обсяг зовнішньої крововтрати становить 250-300 мл не перевищує 0,5% маси тіла жінки. Цей обсяг, не відбивається на стані породіллі, у зв'язку з чим у акушерстві існує поняття «фізіологічної крововтрати».

Це нормальний механізм плацентації та перебіг послідовного та раннього післяпологового періоду. При механізмах плацентації – провідним симптомом є кровотеча.

Порушення механізму плацентації

Причини порушення механізму плацентації є патологічні зміни ендометрію, що виникли до вагітності:

1. Хронічні запальні процеси в ендометрії (гострі чи хронічні ендоміометрити).

2. Дистрофічні зміни міометрію, що виникли внаслідок частих абортів, викиднів з вишкрібання стінок порожнини матки, особливо ускладнені наступними запальними ускладненнями.

3. Дистрофічні зміни міометрію у багаторожалих.

4. Неповноцінність ендометрію при інфантилізмі.

5. Зміни ендометрію у вагітних із міомами матки, особливо з підслизовою локалізацією вузлів.

6. Неповноцінність ендометрію при аномаліях розвитку матки.

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Порушення процесів відокремлення плаценти

Щільне прикріплення плаценти

Справжнє збільшення плаценти

Гіпотонічне стан матки

Розташування плаценти в одному з маткових кутів

Розрив матки, м'яких родових шляхів

Ø Утиск відокремленого посліду

Ø ДВС-синдром

Ø Нераціональне ведення послідовного періоду (потягування за пуповину – виворіт матки, невчасне застосування утеротоніків).

При змінах ендометрію, суть яких полягає в стоншенні або повній відсутності губчастого шару, можливі чотири варіанти патологічного прикріплення плаценти.

1. Placentaadhaerens- хибне обертання плаценти. Виникає у разі різкого стоншення спонгіозного шару ендометрію. Відділення плаценти можливе лише при механічному руйнуванні ворсин у межах компактного шару. Якірні ворсини проникають у базальний шар, і локалізується поблизу м'язового шару. Плацента хіба що «прилипає» до стінки матки, а відсутність спонгіозного шару призводить до того, що після випорожнення матки немає порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки.

2. Placentaaccraeta - справжнє обертання плаценти. За повної відсутності губчастого шару ендометрію ворсини хоріону, проростаючи базальний шар, проникають у м'язову тканину. При цьому руйнування міометрія не відбувається, але відокремлення плаценти від стінки матки рукою неможливе.

3. Placentaincraeta – глибша інвазія ворсин хоріону, що супроводжується проникненням їх у товщу міометрія з деструкцією м'язових волокон. Відбувається при повній атрофії ендометрію, в результаті важких септичних післяпологових, післяабортних ускладнень, а також дефектів ендометрію, що виникли при оперативних втручаннях. При цьому базальний шар ендометрію втрачає здатність до вироблення антиферментів, які в нормі перешкоджають проникненню ворсин хоріону глибше спонгіозного шару. Спроба відділення такої плаценти призводить до масивної травми ендометрію та смертельної кровотечі. Єдиний спосіб зупинки його - видалення органу разом з плацентою, що вросла.

4. Placentapercraeta- Зустрічається рідко, ворсини хоріона проростають стінку матки до серозного покриву і руйнує її. Ворсини оголюються, і починається рясна внутрішньочеревна кровотеча. Така патологія можлива при прикріпленні плаценти в ділянці рубця, де ендометрій повністю відсутня, а міометрій майже не виражений або при нідації плодового яйця у рудиментарному розі матки.

Якщо порушення прикріплення плаценти виникають на якійсь ділянці плацентарного майданчика – це часткове аномальне прикріплення плаценти. Після народження плода на незмінених ділянках починаються нормальні процеси відділення плаценти, що супроводжується крововтратою. Вона тим більша, чим більша площа оголеного плацентарного майданчика. Плацента провисає на ділянці, що не відокремилася, аномально-прикріпленій, не дає можливості матці скоротитися, а ознаки відділення плаценти відсутні. Відсутність міотампонади призводить до кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти. Це послідова кровотеча, метод його зупинки – операція ручне відділення та виділення посліду. Операція проводиться під загальним знеболенням. Операція триває трохи більше 1-2 хвилини, але потребують швидкого введення пацієнтки у стан наркозу, т.к. все відбувається на тлі невпинної кровотечі. У ході виконання операції можливо визначити вид патології плацентації та глибину інвазії ворсин у стінку матки. При Pl adharens плацента легко відокремлюється від стінки матки, т.к. ви працюєте у межах функціонального шару ендометрію. При Pl accraeta відокремити плаценту на цій ділянці не вдається - зі стінки матки звисають ділянки тканини, а кровотеча посилюється і починає набувати профузного характеру. При Pl incraeta спроби видалити плацентарну тканину призводять до утворення дефектів, ніш у м'язі матки, кровотеча набуває загрозливого характеру. При частковому щільному прикріпленні плаценти не слід упиратися в спробах відокремити ділянки плаценти, що не відокремлюються, і переходити до хірургічних методів лікування. Ніколи не слід робити спроб виділити послід за відсутності ознак відділення плаценти в умовах кровотечі.

Клінічна картина у випадках тотального щільного прикріплення плаценти зустрічається вкрай рідко. У послідовному періоді порушення цілості міжворсинчастих просторів немає, ознаки відділення плаценти і кровотеча відсутня. У цій ситуації час вичікування 30 хвилин. Якщо протягом цього часу ознак відділення плаценти відсутні, кровотечі немає, діагноз тотального щільного прикріплення плаценти стає очевидним. Тактика – активне відділення плаценти та виділення посліду. Вид аномалії плацентації визначається під час виконання операції. У цьому крововтрата перевищує фізіологічну, т.к. відділення відбувається у межах компактного шару.

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ.

ЗАТРИМКА ДИТЯЧОГО МІСЦЯ І ЙОГО ЧАСТИН У ПОРОЖНИНІ МАТКИ

Кровотеча, що виникла після народження плода, називається кровотечею у послідовному періоді. Воно виникає при затримці дитячого місця чи його частин. При фізіологічному перебігу послідовного періоду матка після народження плода зменшується в обсязі і різко скорочується, плацентарний майданчик зменшується в розмірі і стає меншим за розміри плаценти. Під час послідовних переймів відбувається ретракція м'язових шарів матки в області плацентарного майданчика, за рахунок цього відбувається розрив губчастого шару децидуальної оболонки. Процес відділення плаценти безпосередньо пов'язаний із силою та тривалістю процесу ретракції. Максимальна тривалість послідовного періоду у нормі становить трохи більше 30 хвилин.

Післяпологові кровотечі.

За часом виникнення діляться на ранні - що виникають перші 2 години після пологів і пізні – після цього часу і по 42-го дня після пологів.

Ранні післяпологові кровотечі.

Причинами ранніх післяпологових кровотеч можуть бути:

а. гіпо- та атонія матки

б. травми пологових шляхів

в. коагулопатії.

Гіпотонія матки- це такий стан, при якому різко знижений тонус та скорочувальна здатність матки. Під впливом заходів та засобів, що збуджують скорочувальну діяльність матки, м'яз матки скорочується, хоча нерідко сила скорочувальної реакції відповідає силі впливу.

Атонія матки- Це такий стан, при якому збуджуючі матку засоби не надають на неї жодної дії. Нервово-м'язовий апарат матки перебуває у стані паралічу. Атонія матки спостерігається рідко, але викликає масивну кровотечу.

Причини розвитку гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді. М'язове волокно втрачає здатність до нормального скорочення у трьох випадках:

1. Надмірне перерозтягнення: цьому сприяють багатоводдя, багатоплідність та наявність великого плоду.

2. Надмірна втома м'язового волокна. Ця ситуація спостерігається при тривалому перебігу родового акта, при нераціональному використанні великих доз тономоторних препаратів, при швидких та стрімких пологах, внаслідок чого настає виснаження. Нагадую, що швидкими слід вважати у першородної пологи тривалістю менше 6 годин, у повторнородної – менше 4 годин. Стрімкими вважаються пологи, що продовжуються відповідно менше 4 годин у першо-і менше 2 годин у повторнородної.

3. М'яз втрачає здатність до нормального скорочення у разі структурних змін рубцевого, запального чи дегенеративного характеру. Перенесені гострі та хронічні запальні процеси із залученням міометрія, рубці матки різного походження, міоми матки, численні та часті вишкрібання стінок порожнини матки, у жінок, що багато народжували, і з невеликими проміжками між пологами, у породіль з проявами інфантилізму, аномаліями розвитку статевих.

Провідним синдромом є кровотеча, за відсутності будь-яких скарг. При об'єктивному огляді виявляється пальпаторно через передню черевну стінку зниження тонусу матки, деяке збільшення її за рахунок скупчення в її порожнині згустків і рідкої крові. Зовнішня кровотеча, зазвичай, відповідає обсягу крововтрати. При масажі матки через передню черевну стінку виливається рідка темна кров зі згустками. Загальна симптоматика залежить від дефіциту ОЦК. При зниженні його понад 15% починаються прояви геморагічного шоку.

Виділяють два клінічні варіанти ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі:

1. Кровотеча від початку рясна, іноді струминна. Матка в'яла, атонічна, ефект від лікувальних заходів, що проводяться, короткочасний.

2. Початкова крововтрата невелика. Матка періодично розслаблюється, крововтрата збільшується поступово. Кров втрачається невеликими - по 150-200 мл порціями, що дозволяє організму породіллі протягом певного проміжку часу адаптуватися. Цей варіант небезпечний тим, що щодо задовільного самопочуття пацієнтки дезорієнтує лікаря, що може призвести до неадекватної терапії. На певному етапі кровотеча починає швидко наростати, стан різко погіршується і починає інтенсивно розвиватися ДВС-синдром.

Диференціальний діагнозгіпотонічної кровотечі проводять із травматичними ушкодженнями родового каналу. На відміну від гіпотонічної кровотечі при травмі пологових шляхів матка щільна, добре скорочена. Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, ручне обстеження стінок порожнини матки підтверджують діагноз розривів м'яких тканин родового каналу та кровотечі з них.

Виділяють 4 основні групи методів боротьби з кровотечами у ранньому післяпологовому періоді.

1. Методи, спрямовані на відновлення та підтримку скорочувальної діяльності матки, включають:

Застосування препаратів окситотичного ряду (окситоцин), препаратів ріжків (ерготал, ерготамін, метилергометрин і т.д.). Ця група препаратів дає швидке, потужне, але короткочасне скорочення маткової мускулатури.

Масаж матки через передню черевну стінку. Дана маніпуляція повинна проводитися дозовано, акуратно, без надмірно грубої та тривалої дії, яка може призвести до закидання тромбопластичних речовин у кровотік матері та призвести до розвитку ДВС-синдрому.

Холод вниз живота. Довге холодове подразнення рефлекторно підтримує тонус маткової мускулатури.

2. Механічне подразнення рефлекторних зон піхвових склепінь та шийки матки:

Тампонада заднього вагінального склепіння з ефіром.

Електротонізація матки виконується за наявності апаратури.

Перелічені рефлекторні впливу на матку виконуються як додаткові, допоміжні методи, що доповнюють основні, та проводяться тільки після операції ручного обстеження стінок порожнини матки.

Операція ручного обстеження стінок порожнини матки належить до методів рефлекторного на м'яз матки. Це – основний метод, який має бути виконаний одразу після проведення комплексу консервативних заходів.

Завдання, які вирішуються під час проведення операції ручного обстеження порожнини матки:

n виключення травми матки (повного та неповного розриву). У цьому випадку терміново переходять до хірургічних методів зупинки кровотечі.

n видалення залишків плодового яйця, що затрималися у порожнині матки (частки плаценти, оболонки).

n видалення згустків крові, що скупчилися в порожнині матки.

n заключний етап операції – масаж матки на кулаку, що поєднує механічний та рефлекторний методи впливу на матку.

3. Механічні методи.

Відносять ручне притискання аорти.

Клемування параметрів за Бакшеєвим.

В даний час застосовується як тимчасовий захід, що дозволяє виграти час під час підготовки до хірургічних методів зупинки кровотечі.

4. Хірургічні оперативні методи. До них можна віднести:

n клемування та перев'язка магістральних судин. До них вдаються у випадках технічних складнощів при виконанні операції кесаревого розтину.

n гістеректомія – ампутація та екстирпація матки. Серйозні операції, що калічать, але, на жаль, єдино правильні заходи з масивними кровотечами, що дозволяють здійснити надійний гемостаз. При цьому вибір обсягу операції індивідуальний і залежить від акушерської патології, що викликала кровотечу, та стану хворої.

Надпіхвова ампутація матки можлива при гіпотонічних кровотечах, а також при справжніх обертаннях плаценти з високо розташованим плацентарним майданчиком. У цих випадках цей обсяг дозволяє видалити джерело кровотечі та забезпечити надійний гемостаз. Однак, коли в результаті масивної крововтрати розвинулася клініка ДВС-синдрому, обсяг операції повинен бути розширений до простої екстирпації матки без придатків з додатковим подвійним дренуванням черевної порожнини.

Екстирпація матки без придатків показана у випадках, шийно-перешийкового розташування плаценти з масивною кровотечею, при ПОНРП, матці Кувелера з ознаками ДВЗ-синдрому, а також за будь-якої масивної крововтрати, що супроводжується ДВЗ-синдромом.

Перев'язування Art Iliaca interna. Цей метод рекомендується як самостійний, попередній або навіть замінює гістеректомію. Цей метод рекомендується як завершальний етап боротьби з кровотечею при розгорнутому ДВЗ-синдромі після екстирпації матки та відсутності достатнього гемостазу.

При будь-якій кровотечі успіх заходів із зупинки кровотечі залежить від своєчасної та раціональної інфузійно-трансфузійної терапії.

ЛІКУВАННЯ

Лікування при гіпотонічній кровотечі є комплексним. Його починають без зволікання, одночасно проводять заходи щодо зупинки кровотечі та поповнення крововтрати. Лікувальні маніпуляції слід починати з консервативних, якщо вони малоефективні, то негайно переходити до оперативних методів, аж до черевосічення та видалення матки. всі маніпуляції та заходи щодо зупинки кровотечіповинні проводитися в строго визначеному порядку без перерви та бути спрямовані на підвищення тонусу та скорочувальної здатності матки.

Система боротьби з гіпотонічною кровотечею включає три етапи.

Перший етап: Крововтрата перевищує 0,5% маси тіла, становлячи в середньому 401-600 мл.

Основне завдання першого етапу - зупинити кровотечу не допустити великої крововтрати, не допустити дефіциту відшкодування крововтрати, зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників, що дорівнює 0,5-1,0, відшкодування 100%.

Заходи першого етапу боротьби з кровотечею зводяться до наступного:

1) випорожнення сечового міхура катетером, лікувальний масаж матки дозований через черевну стінку по 20-30 сек. через 1 хв., місцева гіпотермія (лід на живіт), внутрішньовенне введення кристалоїдів (сольові розчини, концентровані розчини глюкози);

2) одномоментне внутрішньовенне введення метилергометрину та окситоцину по 0,5 мл. в одному шприці з подальшим краплинним введенням цих препаратів у тій же дозі зі швидкістю 35-40 кап. за хв. протягом 30-40 хв.;

3) ручне дослідження матки для визначення цілісності її стінок, видалення пристінкових згустків крові, проведення дворучного масажу матки;

4) огляд родових шляхів, зашивання розривів;

5) внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл. 40% розчину глюкози, 12-15 ОД інсуліну (підшкірно), 10 мл. 5% розчину аскорбінової кислоти, 10мл. розчину глюконату кальцію, 50-100 мг. кокарбоксилази гідрохлориду.

За відсутності ефекту, впевненості у припиненні кровотечі, а також при крововтраті, що дорівнює 500 мл, слід приступити до гемотрансфузії.

Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася у вів, негайно переходять до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

При кровотечі, що триває, приступають до третього етапу.

Третій етап: крововтрата, що перевищує маситіла, тобто. 1001-1500мл.

Основні завдання третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею: видалення матки до розвитку гіпокоагуляції,попередження дефіциту відшкодування крововтратибільш ніж 500 мл., збереження об'ємного співвідношення крові та кровозамінників: 1, своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ)і нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.Відшкодування крововтрати на 200 .

Заходи третього етапу .

При невпинній кровотечі показані інтубаційнийнаркоз з ШВЛ, черевосічення, тимчасова зупинка кровотечі з метою нормалізації гемодинамічнихі коагуляційнихоказателей (накладення затискачів на кути матки, підстави широких зв'язок, істмічеакуючастина труб, власні зв'язки яєчників та круглі зв'язки матки).

Вибір обсягу операції (ампутація чи екстирпація матки) визначається темпом, тривалістю, обсягом крововтрати,станом систем гемостазу.При розвитку ДВС-синдромуслід проводити лише екстирпацію матки.

Не рекомендую я застосовувати положення Тренделенбург,котре різко погіршує вентиляцію легень і функцію серцево-судинної системи, повторне ручне обстеження та вишкріб ливанняпорожнини матки, перекладання клем, одномоментне введення великих кількостей препаратів тономоторногодії.

Тампонада матки та шов по Лосицькій як методи боротьби з післяпологовою кровотечею вилучені з ареналу засобів як небезпечний та дезорієнтуючий лікаря про справжню величину крововтратиі тонусі матки, зв'язку, з чим оперативне втручання виявляється запізнілим.

Патогенез геморагічного шоку

Чільне місце у розвитку важкого шоку належить диспропорції між ОЦК та ємністю судинного русла.

Дефіцит ОЦК призводить до зниження венозного повернення та хвилинного об'єму серця. Сигнал з валюморецепторів правого передсердя надходить до вазомоторного центру і призводить до викиду катехоламінів. Виникає периферичний вазоспазм переважно венозної частини судин, т.к. саме у цій системі міститься 60-70% крові.

Перерозподіл крові. У породіллі це здійснюється за рахунок викиду в кровообіг крові з маткового контуру, що містить до 500 мл крові.

Перерозподіл рідини та перехід екстраваскулярної рідини в кровоносне русло – аутогемодилюція. Цим механізмом компенсується крововтрата до 20% ОЦК.

У тих випадках, коли крововтрата перевищує 20% ОЦК, організм не в змозі відновити відповідність ОЦК та судинного русла за рахунок своїх резервів. Крововтрата переходить у фазу декомпенсованої та відбувається централізація кровообігу. Для збільшення венозного повернення розкриваються артеріо-венозні шунти, і кров, минаючи капіляри, потрапляє у венозну систему. Такий тип кровопостачання можливий для органів та систем: шкіра, підшкірна клітковина, м'язи, кишечник, а також нирки. Це спричиняє зниження капілярної перфузії та гіпоксії тканин цих органів. Обсяг венозного повернення дещо збільшується, але для забезпечення адекватного серцевого викиду організм змушений збільшити частоту серцевих скорочень – у клініці поряд із деяким зниженням систолічного АТ при підвищеному діастолічному з'являється тахікардія. Ударний обсяг зростає, зменшується до мінімуму залишкова кров у шлуночках серця.

Довго в такому ритмі організм працювати не може і настає тканинна гіпоксія в органах та тканинах. Розкривається мережа додаткових капілярів. Об'єм судинного русла різко зростає при дефіциті ОЦК. Невідповідність, що виникла, призводить до падіння артеріального тиску до критичних значень, при яких тканинна перфузія в органах і системах практично припиняється. У умовах перфузії зберігається у життєво важливих органах. При зниженні АТ у великих судинах до 0 зберігається кровотік у головному мозку та коронарних артеріях.

В умовах вторинного зниження ОЦК та низького АТ у зв'язку з різким зниженням ударного об'єму в мережі капілярів виникає «сладж-синдром» («тина»). Відбувається склеювання формених елементів з утворенням мікрозгустків та тромбозом мікроциркуляторного русла. Поява в руслі фібрину приводить у дію систему фібринолізу – плазміноген перетворюється на плазмін, який розбиває нитки фібрину. Прохідність судин відновлюється, але згустки, що знову утворюються, поглинаючи фактори крові, приводять згортаючу систему крові до виснаження. Агресивний плазмін, не знаходячи достатньої кількості фібрину, починає розбивати фібриноген – у периферичній крові поряд із продуктами деградації фібрину з'являються продукти деградації фібриногену. ДВЗ переходить у стадію гіпокаагуляції. Практично позбавлена ​​факторів згортання кров втрачає здатність до коагуляції. У клініці виникає кровотеча кров'ю, що не згортається, що на тлі поліорганної недостатності призводить організм до загибелі.

Діагностика акушерського геморагічного шоку має ґрунтуватися на чітких і доступних критеріях, які дозволяли б вловити той момент, коли порівняно легко оборотна ситуація декомпенсується та наближається до незворотної. Для цього необхідно дотримуватися двох умов:

n крововтрата має бути максимально точно та достовірно визначена

n має бути об'єктивна індивідуальна оцінка реакції даної пацієнтки на дану крововтрату.

Поєднання цих двох компонентів дасть змогу вибрати правильний алгоритм дій зі зупинки кровотечі та скласти оптимальну програму інфузійно-трансфузійної терапії.

В акушерській практиці точному визначенню крововтрати надається величезне значення. Це з тим, що будь-які пологи супроводжуються крововтратою, а кровотечі раптові, рясні і вимагають швидких і правильних дій.

В результаті численних досліджень вироблено середні обсяги крововтрати при різних акушерських ситуаціях. (Слайд)

При розродженні через природні родові шляхи візуальний метод оцінки крововтрати за допомогою мірних ємностей. Цей метод навіть у досвідчених спеціалістів дає 30% помилок.

Визначення крововтрати за гематокритом представлені формулами Moore: У цій формулі можливе використання замість показника гематокриту іншого показника – вмісту гемоглобіну, справжні значення цих параметрів стають реальними лише на 2-3 добу після досягнення повного розведення крові.

На показнику гематокриту засновано формулу Нельсона. Вона достовірна у 96% випадків, але інформативна лише через 24 години. Потрібно знати вихідний гематокрит.

Існує взаємозалежність між показниками щільності крові, гематокриту та об'єму крововтрати (слайд)

При визначенні інтраопераційної крововтрати використовується гравіметричний метод, що передбачає зважування операційного матеріалу. Точність його залежить від інтенсивності просочування операційної білизни кров'ю. Помилка не більше 15%.

В акушерській практиці найбільш прийнятним є візуальний метод і формула Лібова. Між масою тіла та ОЦК існує певна залежність. Для жінок ОЦК становить 1/6 маси тіла. Фізіологічною вважається крововтрата, що становить 0,5% маси тіла. Дана формула застосовна практично до всіх вагітних, крім пацієнток, які страждають на ожиріння і мають важкі форми гестозів. Крововтрата 0,6-0,8 відноситься до патологічної компенсованої, 0,9-1,0 - патологічної декомпенсованої та більше 1% - масивної. Однак, така оцінка застосовна тільки в поєднанні з клінічними даними, які ґрунтуються на оцінці ознак і симптомів геморагічного шоку, що розвивається з використанням показників величини АТ, частоти пульсу показниках гематокриту та обчисленні індексу Альтговера.

Індекс Альтговера – це співвідношення частоти пульсу до систолічного артеріального тиску. У нормі не перевищує 0,5.

Успіх заходів щодо боротьби з кровотечею обумовлений своєчасністю та повнотою проведення заходів щодо відновлення міотампонади та забезпечення гемостазу, але також своєчасністю та грамотно побудованою програмою інфузійно-трансфузійної терапії. Три основні компоненти:

1. обсяг інфузії

2. склад інфузійних середовищ

3. темп інфузії.

Обсяг інфузії визначається обсягом врахованої крововтрати. При крововтраті 0,6-0,8% маси тіла (до 20% ОЦК) він повинен становити 160% від обсягу втрати крові. За 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При масивній крововтраті – понад 1% маси тіла (понад 40% ОЦК) – 250-250%.

Склад інфузійних середовищ ускладнюється зі збільшенням крововтрати. При 20% дефіциту ОЦК колоїди та кристалоїди у співвідношенні 1:1 кров не переливається. При 25-40% ОЦК – 30-50% крововтрати становить кров та її препарати, решта колоїдів: кристалоїдів – 1:1. При крововтраті понад 40% ОЦК – 60% – кров, співвідношення кров: СЗП – 1:3, інше – кристалоїди.

Темп інфузії залежить від величини систолічного артеріального тиску. При АТ менше 70 мм рт. ст. - 300 мл \ хв, при показниках 70-100 мм рт.ст - 150 мл \ хв, потім - нормальний темп інфузії під контролем ЦВД.

Профілактика кровотечі у післяпологовому періоді

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба з абортами та звичним невиношуванням.

2. Правильне ведення вагітності, профілактика гестозу та ускладнень перебігу вагітності.

3. Правильне ведення пологів: грамотна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності. Знеболення пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Профілактичне введення утеротонічних препаратів, починаючи з моменту врізування головки, ретельне спостереження у післяпологовому періоді. Особливо у перші 2 год після пологів.

Обов'язкове спорожнення сечового міхура після народження дитини, лід на низ живота після народження посліду, періодичний масаж матки. Ретельний облік крові, що втрачається, і оцінка загального стану породіллі.

1. Акушерство/під ред. Г.М. Савельєвої. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гінекологія / Под ред. Г.М. Савельєвої, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Є. Радзінського.-М., 2005.

4. Акушерство від десяти вчителів / Под ред. С. Кемпбелла.-М., 2004.

5. Практичні навички з акушерства та гінекології/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Кошторисник В.П. Неоперативна гінекологія.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології.-СПб., 2002
2. Практичний довідник акушера-гінеколога/Ю.В. Цвелєв та ін-СПб., 2001
3. Практична гінекологія: (Клінічні лекції) / Под ред. В.І. Кулакова та В.М. Прилепський.-М., 2002
4. Керівництво до практичних занять з гінекології / Под ред. Ю.В. Цвєльова та Є.Ф. Кіра.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвукове дослідження при вагітності раннього терміну.-М., 2002
6. Посібник з ендокринної гінекології / Под ред. Є.М. Вихляєвої.-М., 2002.

- кровотеча з родових шляхів, що виникає в ранньому або в пізньому післяпологовому періоді. Післяпологова кровотеча найчастіше є наслідком основного акушерського ускладнення. Тяжкість післяпологової кровотечі визначається величиною крововтрати. Кровотеча діагностується під час огляду родових шляхів, обстеження порожнини матки, УЗД. Лікування післяпологової кровотечі вимагає проведення інфузійно-трансфузійної терапії, введення утеротонічних засобів, ушивання розривів, іноді – екстирпації матки.

МКБ-10

O72

Загальні відомості

Небезпека післяпологової кровотечі полягає в тому, що вона може призвести до швидкої втрати великого об'єму крові та смерті породіллі. Рясній крововтраті сприяє наявність інтенсивного маткового кровотоку і велика ранова поверхня після пологів. У нормі організм вагітної жінки готовий до фізіологічно допустимої втрати крові під час пологів (до 0,5% від ваги тіла) за рахунок збільшення внутрішньосудинного об'єму крові. Крім того, післяпологова кровотеча з маткової рани попереджається посиленим скороченням м'язів матки, стисненням і зміщенням у більш глибокі м'язові шари маткових артерій з одночасною активацією системи згортання крові та тромбоутворенням у дрібних судинах.

Ранні післяпологові кровотечі виникають у перші 2 години після пологів, пізні можуть розвиватися в період від 2 до 6 тижнів після народження дитини. Результат післяпологової кровотечі залежить від обсягу втраченої крові, швидкості кровотечі, ефективності консервативної терапії, розвитку ДВС-синдрому. Профілактика післяпологової кровотечі є актуальним завданням акушерства та гінекології.

Причини післяпологової кровотечі

Післяродова кровотеча часто виникає через порушення скорочувальної функції міометрія: гіпотонії (зниження тонусу та недостатню скорочувальну активність м'язів матки) або атонії (повної втрати тонусу матки, її здатності до скорочення, відсутності реакції міометрія на стимуляцію). Причинами таких післяпологових кровотеч служать фіброми та міоми матки, рубцеві процеси у міометрії; надмірне розтягування матки при багатоплідній вагітності, багатоводді, затяжних пологах великим плодом; застосування препаратів, які знижують тонус матки.

Післяпологова кровотеча може бути викликана затримкою в порожнині матки залишків посліду: часток плаценти та частин плодових оболонок. Це перешкоджає нормальному скороченню матки, провокує розвиток запалення та раптову післяпологову кровотечу. До порушення відділення посліду призводить часткове збільшення плаценти, неправильне ведення третього періоду пологів, дискоординована родова діяльність, спазм шийки матки.

Факторами, що провокують післяпологову кровотечу, можуть служити гіпотрофія або атрофія ендометрію внаслідок оперативних втручань, що раніше виконувались - кесаревого розтину, абортів, консервативної міомектомії, вишкрібання матки. Виникненню післяпологової кровотечі може сприяти порушення гемокоагуляції у матері, зумовлене вродженими аномаліями, прийомом антикоагулянтів, розвитком ДВЗ – синдрому.

Нерідко післяпологова кровотеча розвивається при травмах (розривах) або розсіченні статевих шляхів під час пологів. Високий ризик післяпологової кровотечі є при гестозі, передлежанні та передчасному відшаруванні плаценти, загрозі переривання вагітності, фетоплацентарній недостатності, тазовому передлежанні плода, наявності у матері ендометриту або цервіциту, хронічних захворювань серцево-судинної та ЦНС, нирок, нирок, нирок.

Симптоми післяпологової кровотечі

Клінічні прояви післяпологової кровотечі зумовлені кількістю та інтенсивністю втрати крові. При атонічній матці, що не реагує на зовнішні лікувальні маніпуляції, післяпологова кровотеча, як правило, рясна, але може мати і хвилеподібний характер, часом затихати під дією препаратів, що скорочують матку. Об'єктивно визначається артеріальна гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри.

Обсяг крововтрати до 0,5% маси тіла породіллі розцінюється як фізіологічно допустимий; при збільшенні обсягу крові, що втрачається, говорять про патологічну післяпологову кровотечу. Величина крововтрати, що перевищує 1% від маси тіла, вважається масивною, понад це – критичною. При критичній крововтраті може розвиватися геморагічний шок та ДВС-синдром з незворотними змінами у життєво важливих органах.

У пізньому післяпологовому періоді жінку повинні насторожити інтенсивні та тривалі лохії, виділення яскраво-червоного кольору з великими згустками крові, неприємним запахом, болі, що тягнуть внизу живота.

Діагностика післяпологової кровотечі

Сучасна клінічна гінекологія проводить оцінку ризику післяпологової кровотечі, яка включає моніторинг під час вагітності рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів у сироватці крові, часу кровотечі та зсідання крові, стану системи згортання крові (коагулограми). Гіпотонію та атонію матки можна діагностувати в процесі третього періоду пологів по в'ялості, слабким скороченням міометрію, більш тривалому перебігу послідовного періоду.

Діагностика післяпологової кровотечі заснована на ретельному обстеженні цілісності плаценти, що виділилися, і плодових оболонок, а також огляді пологових шляхів на предмет травми. Під загальним наркозом гінеколог обережно виконує ручне дослідження порожнини матки на наявність або відсутність розривів, частин посліду, що залишилися, згустків крові, наявних вад розвитку або пухлин, що перешкоджають скороченню міометрія.

Важливу роль у попередженні пізньої післяпологової кровотечі відіграє проведення УЗД органів малого тазу на 2-3 добу після пологів, що дозволяє виявити в порожнині матки фрагменти плацентарної тканини, що залишилися, і плодових оболонок.

Лікування післяпологових кровотеч

При післяпологовій кровотечі першорядним є встановлення його причини, гранично швидка зупинка та запобігання гострій крововтраті, відновлення об'єму циркулюючої крові та стабілізація рівня артеріального тиску. У боротьбі з післяпологовою кровотечею важливим є комплексний підхід із застосуванням як консервативних (медикаментозних, механічних), так і хірургічних методів лікування.

Для стимуляції скорочувальної активності м'язів матки проводять катетеризацію і випорожнення сечового міхура, місцеву гіпотермію (лід на низ живота), щадний зовнішній масаж матки, а за відсутності результату - внутрішньовенне введення утеротонічних засобів (зазвичай, метилергометрина з окситоцином), ін'єк. Для відновлення ОЦК та усунення наслідків гострої крововтрати при післяпологовій кровотечі проводять інфузійно-трансфузійну терапію компонентами крові та плазмозамінними препаратами.

Оперативні втручання при післяпологовій кровотечі здійснюють одночасно з реанімаційними заходами: відшкодуванням крововтрати, стабілізацією гемодинаміки та артеріального тиску. Їх своєчасне проведення до розвитку тромбогеморагічного синдрому рятує породіллю від смертельного наслідку.

Профілактика післяпологової кровотечі

Жінки з несприятливим акушерсько-гінекологічним анамнезом, порушеннями системи згортання, що приймають антикоагулянти, мають високий ризик розвитку післяпологової кровотечі, тому знаходяться під особливим лікарським контролем у процесі ведення вагітності і направляються до спеціалізованих пологових будинків.

З метою профілактики післяпологової кровотечі жінкам запроваджують препарати, що сприяють адекватному скороченню матки. Перші 2 години після пологів усі породіллі проводять у пологовому відділенні під динамічним наглядом медичного персоналу з метою оцінки обсягу крововтрати у ранньому післяпологовому періоді.