Показання до операції поділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютними свідченнямидо операції вважають захворювання та стани, що становлять загрозу життю хворого, які можна ліквідувати лише хірургічним шляхом.

Абсолютні показання до виконання екстрених операцій інакше називають «життєвими». До цієї групи показань відносять асфіксію, кровотечу будь-якої етіології, гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, гостру кишкову непрохідність, ущемлену). остеомієліт, мастит та ін.).

У плановій хірургії показання до операції можуть бути абсолютними. При цьому зазвичай виконують термінові операції, не відкладаючи їх більше, ніж на 1-2 тижні.

Абсолютними показаннями до планової операції вважають такі захворювання:

Злоякісні новоутворення (рак легені, шлунка, молочної залози, щитовидної залози, товстої кишки та ін.);

Стеноз стравоходу, вихідного відділу шлунка;

Механічна жовтяниця та ін.

Відносні показання до операції включають дві групи захворювань:

Захворювання, які можуть бути вилікувані тільки хірургічним методом, але не загрожують безпосередньо життю хворого (варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, неущемлені грижі живота, доброякісні пухлини, жовчнокам'яна хвороба та ін.).

Захворювання, досить серйозні, лікування яких принципово можна здійснювати як хірургічно, так і консервативно (ішемічна хвороба серця, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки та ін.). У цьому випадку вибір роблять на підставі додаткових даних з урахуванням можливої ​​ефективності хірургічного або консервативного методу конкретного хворого. За відносними показаннями операції виконують у плановому порядку за дотримання оптимальних умов.

Існує класичний поділ протипоказань на абсолютні та відносні.

До абсолютних протипоказаньвідносять стан шоку (крім геморагічного шоку при кровотечі, що триває), а також гостру стадію інфаркту міокарда або порушення мозкового кровообігу (інсульту). Слід зазначити, що в даний час за наявності життєвих показань можливе виконання операцій на тлі інфаркту міокарда або інсульту, а також при шоку після стабілізації гемодинаміки. Тому виділення абсолютних протипоказань нині немає принципово вирішального значення.

До відносних протипоказаньвідносять будь-яке супутнє захворювання. Однак їх вплив на переносимість операції по-різному.

ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра військової травматології та ортопедії

"СТВЕРДЖУЮ"

Начальник кафедри

Військової травматології та ортопедії

професор генерал-майор медичної служби

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 р.

Старший викладач кафедри військової травматології та ортопедії
кандидат медичних наук
полковник медичної служби М. ЛЕСКОВ

лекція №

з військової травматології та ортопедії

На тему: «Пластика кісткових порожнин та дефектів тканин

При остеомієліті»

для клінічних ординаторів, слухачів І та VI факультетів

Обговорено та схвалено на засіданні кафедри

«_____» ____________ 2003 р.

Протокол №_____

ЛІТЕРАТУРА

а) Використана під час підготовки тексту лекції:

1. Акжигітов Г.М., Галєєв М.А. та ін. Остеомієліт. М,1986.

2. Ар'єв Т.Я., Нікітін Г.Д. М'язова пластика кісткових порожнин. М, 1955.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артем'єв А.А., Дулаєв А.К., Гололобов В.Г. Бойові ушкодження кінцівок. М, 1996, з. 89-100.

4. Вовченко В.І. Лікування поранених з вогнепальними переломами стегнової та великогомілкової кісток, ускладнених дефектами. Дис. канд. мед. наук, С-Пб, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Сучасні методи лікування хибних суглобів. Автореф. докт. дис. Л, 1988, 30 с.

6. Гриньов М.В. Остеомієліт. Л., 1977, 152 с.

7. Діагностика та лікування поранень. За ред. Ю.Г. Шапошнікова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Є., Мельникова В.М. Гнійна травматологія кісток та суглобів, М., 1985.

9. Курбангалєєв С.М. Гнійна інфекція у хірургії. М: Медицина. М., 1985.

10. Лікування відкритих переломів кісток та їх наслідків. Матер. конф. присвяченій 100-річчю від дня народження Н.М. Пирогова. М., 1985.

11. Мельникова В.М. Хіміотерапія ранової інфекції в травматології та ортопедії. М., 1975.

12. Мусса М. Пластика остеомієлітичних порожнин деякими біологічними та синтетичними матеріалами. Дис. канд. мед. наук. Л,1977.

13. Нікітін Г.Д. Хронічний остеомієліт. Л., 1982.

14. Нікітін Г.Д., Рак А.В., Ліннік С.А. та ін. Хірургічне лікування остеомієліту. С-Пб, 2000.

15. Нікітін Г.Д., Рак А.В., Ліннік С.А. та ін. Кісткова та м'язово-кісткова пластика при лікуванні хронічного остеомієліту та гнійних хибних суглобів. С-Пб, 2002.

16. Попкіров С. Гнійно-септична хірургія. Софія, 1977.

17. Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1954 гг. М., 1951, т.2, з 276-488.

18. Рани та ранова інфекція. За ред. М.І.Кузіна та Б.М.Костюченка. М. 1990.

19. Стручков В.І., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Посібник з гнійної хірургії. М: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Військова травматологія та ортопедія. Підручник М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Чрезкісний остеосинтез. Уч. допомога. Л.: ВМедА ім. С.М.Кірова, 1983.

22. Хронічний остеомієліт. Зб. наук. праць Льон. санітарно-гігієнічного мед. інституту. За ред. проф. Г.Д.Нікітіна. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЯДНІ ПОСІБНИКИ

1. Мультимедійна презентація

ТЕХНІЧНІ ЗАСОБИ НАВЧАННЯ

1. Комп'ютер, програмне та мультимедійне забезпечення.

Вступ

Проблема остеомієліту зараз не може вважатися остаточно вирішеною. Причини цього значною мірою визначаються особливими властивостями кісткової тканини – її ригідністю, схильністю до омертвіння при оголенні, порушенні кровообігу та інфекції (утворення кісткових секвестрів), комірчастою структурою (формування замкнутих гнійних вогнищ, які самі по собі є джерелом інфекції), станом у системі «макроорганізм-мікроби», змінами імунореактивності організму.

Тривалий перебіг (роками та десятками років) всіх форм хронічного остеомієліту, виникнення загострень після періодів затишшя, тяжкі ускладнення (амілоїдоз, нирково-кам'яна хвороба, алергізація організму, деформації, контрактури та анкілози суглобів у порочному положенні кінцівки) – все це давало минулому вважати остеомієліт невиліковним захворюванням. Розробка вітчизняними авторами патології та системи лікування гострого та хронічного остеомієліту дозволила спростувати це твердження. Успішне застосування у післявоєнному періоді антибіотиків, впровадження у практику радикальних пластичних операцій дозволили отримати стійке одужання у 80-90% оперованих хворих.

В даний час у зв'язку з еволюцією гнійної інфекції та зміною резистентності людського організму по відношенню до неї відзначається збільшення числа невдалих наслідків лікування остеомієліту, наростання числа пізніх рецидивів хвороби, прояв генералізації інфекції. Остеомієліт так само, як і інші гнійні захворювання та ускладнення стає соціальною та санітарно-гігієнічною проблемою.

Відкриті переломи та їх несприятливі наслідки протягом останніх десятиліть привертають до себе дедалі більшу увагу хірургів, травматологів, імунологів, мікробіологів та лікарів інших спеціальностей. Це насамперед обтяженням характеру ушкоджень з допомогою збільшення кількості множинних і поєднаних ушкоджень, і навіть високим відсотком нагноєльних процесів в хворих із відкритими переломами кісток. Незважаючи на помітний прогрес медицини, частота нагноєнь при відкритих переломах сягає 45%, а остеомієліту – від 12 до 33% (Горячев А.Н., 1985).

Значне збільшення оперативної активності при лікуванні травм, їх наслідків та ортопедичних захворювань, розширення показань до занурювального остеосинтезу, підвищення частки пацієнтів похилого віку серед оперованих, наявність у хворих на імунодефіцит різного генезу, призводять до збільшення числа нагноєнь та остеомієліту.

У цій лекції будуть розглянуті питання хірургічного лікування остеомієліту в залежності від фази ранового процесу і розмірів вторинного кісткового дефекту, що утворився в результаті хірургічної обробки: пряма і перехресна м'язова, вільна і невільна кісткова пластики.

Питаннями діагностики та лікування гнійного остеомієліту займалися багато вітчизняних та зарубіжних вчених. Особливе значення мали роботи фінського хірурга M. Schulten, вперше застосував в 1897 роки м'язову пластику для лікування кісткових порожнин при хронічному гнійному остеомієліті і болгарського хірурга С. Попкірова, в 1958 р. показав ефективність оперативного лікування кісткових порожнин.

Принципи лікування остеомієліту було розроблено ще 1925 року Т.П. Червонобаєвим. Вони включають: вплив на організм для зменшення інтоксикації, нормалізації показників гомеостазу; медикаментозний вплив на збудників захворювання; хірургічне лікування осередку захворювання.

Хірургічне лікування остеомієліту має вирішальне значення, всі методи загального та місцевого впливу на організм, спрямовані на оптимізацію ранового процесу, мають лише додаткове значення, усі вони недостатньо ефективні без раціональної хірургічної тактики.

При загостренні остеомієлітичного процесу показано розкриття та дренування гнійного вогнища, некр – секвестректомія. Реконструктивні та пластичні операції виконують після стихання гострих запальних явищ. У результаті оперативного втручання виконується радикальна секвестрэктомія, у результаті утворюється вторинна кісткова порожнину чи дефект кістки протягом.

Ліквідація дефекту та стабілізація кістки – необхідні умови для лікування остеомієліту.

Оперативні методи лікування щодо кісткового дефекту при хронічному остеомієліті можна розподілити на дві основні групи: консервативні і радикальні по відношенню до вторинної порожнини, що утворилася.

До консервативних методів належать ізольоване місцеве лікування антибіотиками при всіх формах остеомієліту, використання трепанації та обробки кістки (сплощення вогнищ, застосування пломб, більша частина яких має лише історичне значення).

При невеликих розмірах порожнини (до 3 см) її можна лікувати під кров'яним згустком (методика Шеде), порожнини великих розмірів вимагають заміщення. Для цього в окремих випадках використовують пломби.

Під пломбами в медицині мають на увазі органічні та неорганічні речовини, що вводяться в порожнини з твердими стінками для лікування карієсу і хронічного остеомієліту. Відмінною особливістю всіх видів пломб є відсутність біологічних зв'язків її з організмом, насамперед судинних та нервових. Саме тому неправильно називати пластичні операції при хронічному остеомієліті «біологічним пломбуванням».

Розрізняють три види пломб: розраховані на відторгнення чи видалення надалі; розраховані на резорбцію та біополімерні матеріали.

Існує понад 50 видів пломб. Найбільш серйозні дослідження із застосування пломб провів М.Муса (1977), який використовував при лікуванні хронічного остеомієліту біополімерні композиції, що містять антибіотики. В даний час для заміщення кісткових порожнин використовується препарат "Коллапан".

Незалежно від матеріалу, усі пломби, усі композиції – це алогенні біологічні тканини, які при введенні в кісткову порожнину стають сторонніми тілами. Цим порушуються основні засади хірургічної обробки ран - видалення, а не введення в неї сторонніх тіл (Грінєв М.В., 1977). Тому відсоток позитивних результатів лікування загалом у різних авторів, які застосовували пломби, не перевищує 70-75%.

Сучасні дослідження говорять про принципову неприйнятність більшості видів пломб при застосуванні у хірургічній практиці.

Найбільш прийнятним в даний час є заміщення порожнини м'язової або кісткової тканиною, що кровопостачається.

Спочатку існуючий дефект кістки, який за допомогою некрсеквестректомії та радикального очищення розширюють, залишається основною проблемою лікування. Він не може виконатися самостійно, існує протягом багатьох місяців і років, перетворюючись на ложі хронічного гнійного процесу, що підтримує нориці і додатково пошкоджує кісткову тканину. Така рана не здатна до самостійного загоєння (Іванов В.А., 1963). Завдання ще більше утрудняється, коли дефект кістки стає причиною нестійкості або коли порушується її безперервність.

Показання та протипоказання до оперативного лікування

Існування нориці, що підтримується кістковою порожниною, є в переважній більшості абсолютним показанням до оперативного лікування. Операції також підлягають безсвищеві форми остеомієліту, у тому числі абсцес Броді, що протікають, як правило, майже безсимптомно, а також більш поверхневі дефекти м'яких тканин та кістки, які називаються остеомієлітичними виразками. У більшості випадків дуже важко встановити, що є головною причиною, що перешкоджає загоєнню виразки або свища - секвестри, грунуляції, рубці, сторонні тіла або порожнину, тому найбільш правильним і обов'язковим є видалення всіх патологічних тканин, що утворюють гнійне вогнище у вигляді порожнини або поверхневого дефекту тканин. Хворі, що піддавалися неодноразовим оперативним втручанням, не отримували лікування тільки тому, що не був здійснений заключний етап операції - ліквідація вторинної порожнини, що утворився, або дефекту кістки. У 46,7% випадків сама по собі порожнина є основною причиною незагойного свища або виразки, у 2% випадків самостійно або після операції на вогнищі остеомієліту свищ підтримується кістковими секвестрами, що відторгаються (Нікітін Г.Д. та ін, 2000).

Таким чином, показаннями для оперативного лікування остеомієліту є:

1. Наявність неживих свищів або виразок, які відповідають рентгенологічній картині остеомієліту;

2. Форма остеомієліту, що протікає з періодичними загостреннями;

3. Безвищові форми остеомієліту, підтверджені рентгенологічно;

4. Рідкісні форми хронічного остеомієліту, що ускладнили туберкульоз, сифіліс, пухлини кісткової системи.

Протипоказання до оперативного лікування ідентичні як перед будь-якою іншою операцією. Найбільш серйозною перешкодою до пластичної операції є гостре запалення в осередку остеомієліту або поблизу нього. У цих випадках повинні бути попередньо застосовані розтин і дренування гнійника, розширення нориці, іноді трепанація кістки, видалення секвестрів і антибактеріальна терапія. Тимчасові протипоказання можуть виникати при великих ураженнях кістки в порівняно свіжих випадках гематогенного остеомієліту, де топічна діагностика остеомієліту утруднена, оскільки не визначилися межі ураження або через ослаблення кістки можливий патологічний перелом. У цих випадках доцільно відкласти операцію на 2-3 місяці, щоб за цей термін стих гострий запальний процес, зміцніла кістка і настало відмежування вогнища.

Протипоказання до операції можуть виникнути і в тих випадках, коли для її здійснення є технічні труднощі: значна величина кісткової порожнини при нестачі м'яких тканин в зоні ураження і неможливості отримати їх на іншій кінцівки. Це змушує вдаватися до пересадки вільних шкірно-м'язових клаптів з використанням мікросудинної техніки.

Пологи - найприродніший і непередбачуваний процес. Навіть жінка, яка не вперше стає мамою, не може передбачити, яким саме способом з'явиться її дитина. Є багато випадків, коли жінка, незважаючи на плани лікарів, благополучно народжувала самостійно, але буває що успішні, на перший погляд, пологи, що закінчувалися екстреним кесаревим розтином. Давайте з'ясуємо, які є показання (і протипоказання) для операції кесаревого розтину.

Планова операція кесаревого розтину

Існує поділ на абсолютні та відносні показання для даної операції.

Абсолютні показання до операції планового кесаревого розтину

До абсолютних показань до проведення кесаревого розтину відносяться причини, коли природні пологи неможливі або мають дуже великий ризик для здоров'я матері або плода.

Вузький таз

Іноді анатомічна будова жінки не дозволяє дитині пройти через тазове кільце: розміри таза матері менші за передлежну частину (частіше за головку) дитини. Існують критерії розмірів нормального та вузького тазу за ступенем звуження.

При анатомічно дуже вузькому тазі:

• III-IV ступеня буде проведено операцію у плановому порядку;
• II ступеня звуження рішення буде прийнято під час пологів;
• І ступеня пологи пройдуть природним шляхом у разі відсутності інших показань.

Механічні перешкоди, що заважають природним пологам

Це може бути міома матки в ділянці перешийка (тобто на ділянці, де матка переходить у шийку), пухлини яєчників, пухлини та деформації кісток тазу.

Загроза розриву матки

Вона найчастіше виникає за наявності рубця на матці, наприклад, через попередній кесарів розтин, а також через численні попередні пологи, коли стінки матки дуже витончені. Заможність рубця визначається УЗД та його станом перед та під час пологів.

Передлежання плаценти

Іноді плацента прикріплена до нижньої третини і навіть безпосередньо над шийкою матки, перекриваючи плоду вихід. Це може призвести до сильної кровотечі, небезпечної для матері і дитини і може призвести до відшарування плаценти. Діагностується ультразвуковим дослідженням, операція призначається на термін 33 тижні вагітності або раніше, якщо виявлено кров'яні виділення, що свідчать про відшарування плаценти.

У випадках необхідно провести оперативні пологи з допомогою операції кесаревого розтину незалежно від інших умов і можливих протипоказань.

Відносні показання до операції

Хронічні захворювання матері

Серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, очей, захворювання нервової системи, цукровий діабет, онкологічні захворювання – словом, будь-які патології, які можуть загостритися у період сутичок та потуг. До таких станів відносять і загострення захворювань статевих шляхів (наприклад, генітального герпесу) - хоча пологи в цьому випадку і не погіршують істотно стан жінки, але при проходженні через родові шляхи хвороба може передатися дитині.

Деякі ускладнення вагітності, що створюють загрозу життю матері чи дитини.

Можливість розродження через кесарів розтин пропонують при тяжких формах гестозу з розладом функції життєво важливих органів, особливо серцево-судинної системи.

Останнім часом відносним показанням до розродження через кесарів розтин стала і вагітність після тривалого безпліддя або після екстракорпорального запліднення. Жінки, які виношують довгоочікувану дитину, іноді так переживають через страх втратити її, що, за відсутності фізичних порушень, ніяк не можуть «налаштуватися» на процес пологів.

Неправильне положення плода

Розрив анального сфінктера в анамнезі

Великий плід

Великим вважається дитина, маса якого при народженні становить 4 кілограми і більше, а якщо його маса більше п'яти кілограмів, то плід вважається гігантським.

Екстрена операція кесаревого розтину

Іноді про неможливість мимовільних пологів стає відомо лише у момент сутичок. Також під час вагітності можуть виникнути ситуації, коли життя матері та майбутньої дитини опиняються під загрозою. У цих випадках проводять екстрене розродження шляхом кесаревого розтину.

Наполеглива слабкість пологової діяльності

Якщо природні пологи тривалий час йдуть без прогресу, незважаючи на застосування медикаментів, що посилюють родову діяльність, то приймається рішення про кесарів розтин.

Передчасне відшарування плаценти

Відділення плаценти від матки до або під час пологів. Це небезпечно як для матері (масивна кровотеча), так і для дитини (гостра гіпоксія). Виконується екстрена операція кесаревого розтину.

Передлежання та випадання петель пуповини

Іноді (особливо при ножному передлежанні дитини) пуповина або її петлі випадають раніше, ніж народжується найширша частина малюка – голова. При цьому пуповина перетискається і фактично дитина тимчасово позбавляється кровопостачання, що загрожує його здоров'ю і навіть життю.

Клінічно вузький таз

Іноді при нормальних розмірах тазу в момент пологів виявляється, що внутрішні вони все ж таки не відповідають розмірам головки плода. Це стає зрозумілим, коли є хороші сутички, є розкриття шийки матки, але головка, при хорошій родовій діяльності та потугах, не просувається по родових шляхах. У таких випадках вичікують близько години і якщо головка дитини не просувається, рекомендують операцію.

Передчасне (до початку сутичок) злиття навколоплідних вод за відсутності ефекту від стимуляції шийки матки

З вилиттям вод може початися регулярна родова діяльність, але іноді сутички не починаються. У цьому випадку застосовується внутрішньовенна стимуляція родової діяльності спеціальними препаратами простагландинами та окситоцином. Якщо прогресу немає, то проводять операцію кесаревого розтину.

Аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозному впливу

До операції доводиться вдатися, якщо сила сутичок недостатня, а вони дуже короткі.

Гостра гіпоксія плода

Під час пологів стан дитини контролюється серцебиттям (норма 140—160 ударів за хвилину, під час сутички — до 180 ударів за хвилину). Погіршення серцебиття говорить про гіпоксію, тобто нестачу кисню. Потрібний екстрений кесарів розтин, щоб не допустити внутрішньоутробної загибелі дитини.

Раніше не діагностована загроза розриву матки

Сутички при цьому часті та болючі, біль унизу живота носить постійний характер, матка не розслаблюється між переймами. При розриві матки у матері та дитини спостерігаються ознаки гострої крововтрати.

Протипоказання для операції кесаревого розтину

Абсолютних протипоказань до операції кесаревого розтину не існує - все-таки найчастіше це єдиний спосіб зберегти здоров'я та життя жінки та її дитини.

Проте існують протипоказання, у яких проведення кесаревого розтину небажано.

Проблеми здоров'я плоду

Якщо стає зрозуміло, що врятувати дитину неможливо (внутрішньоутробна смерть плода, глибока недоношеність, вади розвитку, що призводять до ранньої постнатальної смерті дитини, виражена або тривало існуюча гіпоксія плода), то вибір робиться на користь здоров'я матері, та природного розродження на противагу травмуючої операції.

Високий ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень у післяопераційний період

До них відносяться інфекції пологових шляхів, гнійні захворювання черевної стінки; амніоніт (запалення плодових оболонок інфекційного характеру).

Про те, чи потрібна вагітній жінці операція кесаревого розтину, може судити тільки лікар, що спостерігає її!

У будь-якому випадку, пам'ятайте, не важливо яким способом з'явилося ваше маля на світ, природним шляхом або через операцію кесарів розтин, важливо, щоб і він і його мама були здорові!

Хірургічні втручання поділяються на

▪ Невідкладні операції, що виконуються за життєвими показаннями (напр., ушкодження, ускладнені внутрішньою або зовнішньою кровотечею; трахеостомія при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів; пункція перикарда при тампонаді серця).

▪ Термінові (екстренні) операції, які проводяться протягом найближчого часу з моменту пошкодження для запобігання тяжким ускладненням. Для зниження операційного ризику перед операцією призначається інтенсивна підготовка. Залежно від характеру патології, допустимі часові рамки з моменту надходження до клініки до операції становлять, наприклад: - при емболії судин кінцівок до 2 годин; – при відкритих переломах до 2 годин. ▪ планові

Абсолютні свідченнядо операції ▪ Відкриті пошкодження. ▪ Ускладнені переломи (пошкодження магістральних судин та нервів). ▪ Загроза виникнення ускладнень під час проведення закритої репозиції при переломах. ▪ Неефективність застосування консервативних методів лікування. ▪ Інтерпозиція м'яких тканин. ▪ Відривні переломи.

Відносні свідчення.Планові втручання після перенесених ушкоджень та виконаних раніше хірургічних втручань (необхідне попереднє амбулаторне обстеження пацієнта).

Наприклад: ▪ ендопротезування кульшового суглоба після субкапітального перелому стегна; ▪ видалення металоконструкції.

При визначенні показань до хірургічних втручань повинні враховуватися такі фактори: діагноз ушкодження; - небезпека ушкодження; - прогноз без лікування, при консервативному та при хірургічному лікуванні; - ризик оперативного втручання; - Ризик з боку пацієнта (загальний стан, анамнез захворювання, супутні захворювання).

Крім ускладнених переломів та інших загрозливих для життя пошкоджень, що потребують хірургічного втручання, абсолютні та відносні показання до операції повинні бути обґрунтовані, і при цьому втручання, ст. кожному конкретному випадку може бути відстрочено або скасовано.

Абсолютні протипоказання:

• Тяжкий загальний стан пацієнта.
• Серцево-судинна недостатність.
• Інфекційні ускладнення шкірних покривів.
• Нещодавно перенесені тяжкі інфекційні захворювання.

Відносні протипоказанняможуть виникнути, перш за все, через такі фактори ризику:

• літній вік;
• недоношена дитина;
• респіраторні захворювання (напр., Бронхопневмонія);
• серцево-судинні порушення (напр., гіпертонія, що не піддається лікуванню, дефіцит ОЦК);
• порушення функції нирок;
• порушення обміну речовин (наприклад, некомпенсований цукровий діабет);
• порушення зсідання крові;
• алергія, захворювання шкіри;
• вагітність.

Без урахування цих факторів ризику виконання запланованих хірургічних втручань може призвести до тяжких ускладнень!

Після визначення хірургом показань до хірургічного лікування пацієнт оглядається анестезіологом. Анестезіолог призначає додаткові дослідження для діагностики супутніх захворювань та визначає заходи для стабілізації порушених функцій. За вибір методу анестезії та проведення наркозу (після погодження з хірургом) цілком відповідає анестезіолог.

Показання до операції при зошиті Фалло фактично носять абсолютний характер. Всі хворі підлягають хірургічному лікуванню, особливо не слід відкладати хірургічне втручання у немовлят та хворих на ціаноз. Ціаноз, різка гіпертрофія правого шлуночка серця, безперервно перебудови, що відбуваються в анатомії правого шлуночка, його вихідного відділу, в структурі легень - все це обумовлює необхідність можливо раннього оперативного втручання в першу чергу у дітей раннього віку. Якщо порок протікає з різко вираженим ціанозом, частими приступами дихально-ціанотичними, порушеннями в загальному розвитку, показана невідкладна операція.

Протипоказаннями до операції є аноксична кахексія, тяжка серцева декомпенсація, тяжкі супутні захворювання.

Методи оперативних втручань

У хірургічній корекції зошита Фалло широко застосовується її радикальна корекція, а також за певних показань паліативних операцій.

Сенс паліативних операцій (їх більше 30 видів) полягає у створенні міжсистемних анастомозів для усунення дефіциту кровотоку в малому колі кровообігу.

Паліативні операції дозволяють хворому пережити критичний період, усувають тотальну артеріальну гіпоксемію, підвищують серцевий індекс, у певних умовах сприяють зростанню стовбура та гілок легеневої артерії. Підвищення легеневого кровотоку збільшує

звичайно - діастолічний тиск у лівому шлуночку, сприяючи тим самим його розвитку перед радикальною корекцією пороку.

Паліативні операції, що шунтують, покращують ємнісно-еластичні властивості легеневого артеріального русла з підвищенням еластичності легеневих судин.

Серед шунтуючих паліативних операцій найбільшого поширення набули:

1. Подключично - легеневий анастомоз по Blelock - Taussig (l 945) (Нобелівська премія 1948 р.). Він є класичним і найчастіше використовуваним у клініці. Для накладання його використовуються синтетичні лінійні протези Gore.

2. анастомоз між висхідною аортою і правою гілкою легеневої артерії (СооГу - Waterston, 1962).

3. анастомоз між стовбуром легеневої артерії та аортою (Potts - Smith - Gibson, 1946)

При виконанні шунтуючих операцій важливим завданням є створення адекватних розмірів співустя, тому що ступінь зменшення гіпоксемії артеріальної пропорційна величині легеневого кровотоку. Великі розміри сполучення швидко призводять до розвитку легеневої гіпертензії та. а малі – до швидкого його тромбозу, тому оптимальні розміри анастомозу становлять 3-4 мм у діаметрі.

Операції виконуються на працюючому серці, доступ - переднє - бічна лівостороння торакотомія в 3 - 4 міжребер'ї.

В даний час паліативні операції розглядаються як етап хірургічного лікування хворих на важкі форми пороку. Вони є не лише вимушеним заходом, а й готують хворого до радикальної корекції пороку. Однак позитивний ефект паліативної операції є непостійним. Зі збільшенням тривалості існування міжсистемних анастомозів абсолютно достовірно відмічено погіршення стану хворих. Це пов'язано з розвитком гіпофункції або тромбозу анастомозу, з розвитком деформації гілки легеневої артерії на стороні анастомозу, нерідко з виникненням легеневої гіпертензії, можливим проявом бактеріального ендокардиту, прогресуванням легеневого стенозу аж до розвитку оклюзії шляхів. Це веде до посилення ціанозу, поглиблення поліцитемії та зниження сатурації артеріальної крові киснем. Згодом постає питання про повторну паліативну операцію або радикальне втручання і зазначені прояви є показаннями для їх проведення.

Особливого значення у підготовці хворих на всіх етапах хірургічного лікування вади, особливо в останні роки, стало набувати застосування ендоваскулярної хірургії (балонна ангіопластика, стентування, бужування залишкових стенозів).

на рівні гирла анастомозу, усунення стенозів клапана легеневої артерії, емболізація великих аорто-легеневих колатеральних анастомозів (БАЛКА).

Радикальна корекція ТФ як початково, і після паліативних операцій є складним, але ефективним хірургічним втручанням. В даний час акцент у хірургічному лікуванні ТФ зміщений у бік радикального хірургічного втручання у більш ранньому віці, включаючи період новонародженості, у зв'язку з розробкою та вдосконаленням методик забезпечення безпеки операцій на відкритому серці (анестезіологія, ІЧ, кардіоплегія, інтенсивна терапія та реанімація).

Радикальна корекція ТФ полягає в усуненні стенозу або реконструкції вихідного відділу правого шлуночка та закритті дефекту міжшлуночкової перегородки. У випадках раніше накладеного міжсистемного анастомозу - усунення його на самому початку операції до підключення апарату штучного кровообігу шляхом виділення та перев'язування або ушивання анастомозу з просвіту відповідної легеневої артерії.

Радикальна операція виконується за умов гіпотермічного штучного кровообігу (28-30 градусів), фармакохолодової чи кров'яної кардіоплегії.

Усунення стенозу шляхів відтоку з правого шлуночка:у 90 - 95% випадків виникає необхідність у розширенні вивідного відділу правого шлуночка, у зв'язку з чим показано поздовжню вентрикулотомію його. Виробляють ревізію інфундибулярного стенозу правого шлуночка, широко січуть гіпертрофовані м'язи. Клапанний стеноз усувається шляхом розсічення стулок, що зрослися, по комісурах. При різко зміненому клапані елементи останнього січуться. Для розширення вихідного відділу використовують ксеноперикардіальні латки з імплантованою моностворкою, розміри якої варіюють (№ 14 - № 18) у кожному конкретному випадку.

Закриття дефекту міжшлуночкової перегородки.При ТФ частіше зустрічається перимембранозний і рідше субаортальний ДМЖП, який закривають синтетичною або ксеноперикардіальною латою, фіксуючи її до країв дефекту як окремими П-подібними швами на тефлонових прокладках, так і безперервним швом.

Як оцінюється адекватність корекції пороку? З цією метою вимірюють тиск у припливному та вихідному відділі правого шлуночка, у стовбурі та правій легеневій артерії. Адекватність корекції оцінюють за співвідношенням систолічного тиску в правому і лівому шлуночках. Воно має бути не більше 0,7. Високий залишковий тиск у правому шлуночку різко підвищує післяопераційну летальність.

Адекватно виконана радикальна корекція пороку дозволяє нормалізувати внутрішньосерцеву гемодинаміку, підвищити фізичну

працездатність і через рік після операції до 75% - 80% норми здорових дітей.

Останні дослідження свідчать про те, що навіть за хороших результатів у віддалені терміни виявляється прихована серцева недостатність, обумовлена ​​тривалою артеріальною гіпоксемією, що вражає тонкі структури у життєво важливих органах (зокрема у кардіоміоцитах). Звідси випливає важливий практичний висновок, що дітей слід оперувати у ранньому віці, у разі до двох років. Незадовільні результати операції зумовлені неповною корекцією вади, реканалізацією ДМЖП, гіпертензією у системі легеневої артерії.