Аналізи 

Перніціозна анемія симптоми. Злоякісна анемія - симптоми та лікування


Перніціозна анемія має загальні симптоми з іншими видами анемії, але діагноз ґрунтується на дуже точних клінічних даних. Розглянемо особливості та методи лікування цього типу анемії.

Особливості перніціозної анемії

Перніціозна анемія – це прогресуюче захворювання, тобто. воно поступово посилюється. Повязана з дефіцитом конкретного вітаміну В12 чи кобаламіну, важливого для утворення та дозрівання червоних кров'яних тілець у крові.

Крім того, прискорене руйнування еритроцитів провокує підвищення рівня білірубінуречовини, що утворюється в результаті катаболізму гемоглобіну

Перніціозна анемія є досить поширеною у літньому віці, через знижену функціональність шлунково-кишкового тракту, що втрачає здатність до ефективного засвоєння багатьох вітамінів, у тому числі В12.

Більш рідко мегалобластна анемія торкається дітей, у яких, як побачимо пізніше, вона найчастіше пов'язані з генетичними причинами чи порушеннями у харчуванні.

Симптоми мегалобластної анемії

Симптоми перніціозної анемії обумовлюються низькою ефективністю транспортування кисню до тканин і, отже, є загальними всім інших видів анемії.

Зокрема:

  • блідість, пов'язана зі скороченням припливу крові до шкіри
  • втома та апатія, спричинена гіпоксією м'язів
  • тахікардіячерез спробу серця компенсувати скорочення притоку кисню
  • запаморочення, сплутаність свідомості та втрата пам'яті, у зв'язку з тим, що вітамін В12 є кофактором, важливим для роботи нервових клітин, і дефіцит якого тягне за собою неврологічні зміни.

Як проводиться діагностика перніціозної анемії

Діагностичне дослідження в напрямку перніціозної анемії включає, перш за все, загальний аналіз крові, який підтверджує діагноз, якщо:

  • кількість еритроцитів менша, ніж 3 мільйони на мм 3
  • відзначається зниження рівня сироваткового заліза
  • тест на вітамін В12 нижче за контрольні значення – 200 - 900 пг/мл
  • знижений рівень феритину, тобто. запасів заліза
  • підвищений середній обсяг еритроцитів, тому що незрілі еритроцити мають великі розміри

Інші тести, які використовуються для діагностики перніціозної анемії:

  • рівень непрямого білірубіну, що підвищується при перніціозній анемії
  • рівень гастрину, - гормон, який присутній у слизовій оболонці шлунка і необхідний для засвоєння вітаміну В12
  • рівень лужної фосфатази, який дозволяє оцінити активність білих кров'яних клітин, щоб виявити аутоімунні причини захворювання

Зменшення рівня еритроцитів та заліза має негативний прогноз, якщо не буде усунено, оскільки може спричинити значні ускладнення, особливо при навантаженні нервової системи: дефіцит кобаламіну протягом тривалого часу може призвести до незворотного пошкодження нервів.

Причини перніціозної анемії

Зазвичай вітамін В12, присутній у продуктах тваринного походження, пов'язується з фактором Кастла, який секретується слизовою оболонкою шлунка і має завдання сприяти засвоєнню кобаламіну в кишечнику.

Таким чином, дефіцит вітаміну B12може виникнути в результаті:

  • недостатнього споживання тваринної їжі (вегетаріанська дієта): вітамін B12 у природі зустрічається лише у продуктах тваринного походження, тому вегетаріанська дієта (без використання харчових добавок) неминуче призводить до дефіциту вітаміну B12.
  • Дефіцит внутрішнього фактора, спричиненого пошкодженням слизової оболонки шлунка Пошкодити шлункові стінки може рак шлунка, алкоголь, зараження шлунка бактерій helycobacter або хвороба Бірмера (аутоімунне захворювання, при якому антитіла атакують і руйнують власну слизову оболонку шлунка, викликаючи її атрофію).
  • Порушення всмоктування у кишечнику, як у разі хвороби Крона , коли клітини кишечника втрачають здатність засвоювати вітамін В12.
  • Уроджений дефіцит внутрішнього фактора, Рідкісна генетична патологія, при якій порушується синтез фактора Касла Хвороба присутня від народження та проявляється у дітей до п'ятого року.

Терапія макроцитарної анемії: харчові добавки та дієти

У разі перніціозної анемії терапія полягає у введенні пацієнту:

  • таблеток вітаміну В12щоб компенсувати його дефіцит;
  • залізащоб відновити рівень цього мінералу в крові;
  • фолієвої кислоти, Що стимулює синтез та виробництво червоних кров'яних клітин.

У разі порушення всмоктування вітаміну В12 або атрофії шлунка вітамін В12 вводиться за допомогою ін'єкції або назального спрею.

Важливу роль у профілактиці та лікуванні злоякісної анеміїграє харчування. Кобаламін можна знайти в таких продуктах, як:

  • печінка
  • яєчний жовток

і меншою мірою в:

  • зрілих сирах
  • водорості спіруліна

Різноманітний та збалансований раціон харчування забезпечує потрібну кількість вітаміну В12Але вегетаріанські дієти, і тим більше веганські, вимагають відповідної інтеграції цього важливого вітаміну, щоб не ризикувати і не зіткнутися з наслідками перніціозної анемії.

Здоров'я

Злоякісна анемія є станом, при якому організм хворої людини більше не в змозі виробляти необхідну кількість здорових червоних кров'яних тілець через дефіцит вітаміну B12 (поживної речовини, що міститься в певних продуктах харчування).

Наприклад, організм людей, які страждають від злоякісної анемії, не в змозі поглинати достатню кількість вітаміну B12 через нестачу так званого внутрішнього фактора (білка, що виробляється в шлунку).

Втім, до дефіциту вітаміну B12 можуть призводити й інші причини та стани.


Причини злоякісної анемії та фактори ризику

-- Однією з найпоширеніших причин є нестача "внутрішнього фактора" шлунка, що призводить до того, що організм людини стає не в змозі поглинати достатню кількість вітаміну B12.

-- Деякі випадки злоякісної анемії виникають внаслідок наявності шкідливих бактерій у тонкому кишечнику, що, своєю чергою, призводить до того, що тонкий кишечник не засвоює належним чином вітамін B12; заважають засвоєнню вітаміну B12 та деякі захворювання, прийом певних медикаментів, хірургічне втручання щодо часткового або повного видалення тонкого кишечника, а також теніїдоз (наявність глистів певної групи).

-- Ще одна причина, через яку організм людини може недоодержувати адекватну кількість вітаміну B12, внаслідок чого виникає злоякісна анемія, є недолік даного вітаміну в раціоні харчування пацієнта.

Існує також кілька факторів ризику, які збільшують ймовірність виникнення злоякісної анемії:

-- Наявність сімейної історії за цим станом (сімейний анамнез).

-- Якщо мала місце операція з часткового або повного видалення шлунка.

-- Якщо мають місце деякі аутоімунні захворювання, які вражають залози внутрішньої секреції (наприклад, хронічна недостатність кори надниркових залоз (хвороба Аддісона), діабет першої групи, базедова хвороба та вітіліго).

-- Якщо мала місце операція з часткового або повного видалення тонкого кишечника.

-- За наявності певних шлунково-кишкових захворювань чи порушень, які дозволяють організму пацієнта абсорбувати належним чином вітамін B12.

-- Якщо приймаються певні медичні препарати, одна з побічних дій яких також полягає в тому, що організм тимчасово перестає належним чином засвоювати вітамін B12.

-- Якщо пацієнт дотримується суворої дієти вегетаріанської, не дозволяючи собі ні грама м'ясних і молочних продуктів харчування і відмовляючись від прийому харчових добавок на основі вітаміну B12. Найчастіше чинником ризику є незадовільне харчування загалом.

Симптоми та лікування злоякісної анемії

Крім симптомів, характерних для всіх видів анемії (втома, запаморочення тощо), дефіцит вітаміну B12 супроводжується характерними серйозними ознаками:

-- Ушкодження нервів.

-- Неврологічні проблеми, такі як сплутаність свідомості, недоумство, депресія та втрата пам'яті.

-- Симптоми, що відносяться до шлунково-кишкового тракту і включають нудоту і блювання, печію, здуття живота і скупчення газів, запори або діарею, погіршення апетиту та втрату ваги.

-- Збільшення печінки.

-- Набрякання язика, який втрачає шорсткість і стає гладким.

-- Діти немовляти, які страждають від дефіциту вітаміну B12, можуть демонструвати погані рефлекси, неадекватні рухи тіла і посмикування лицьових м'язів.

Заходи з лікування злоякісної анемії зазвичай включають заміщення недоодержуваного організмом вітаміну B12.

Лікування може характеризуватись дуже успішними результатами, проте потребує тривалого періоду часу і триває часом протягом усього життя пацієнта.

Картина крові: анемія гіперхромного типу, макроцити, мегалоцити, з бичками Жоллі, кільцями Кебота, лейкопенія, (у період загострення).

Лікуванняпроводиться -100-200 мкг внутрішньом'язово щодня або через день до настання. При виникненні анемічної коми - термінова госпіталізація, краще за еритроцитну масу (150-200 мл). Для попередження рецидивів потрібна підтримуюча терапія вітаміном В12. Показано систематичне спостереження за складом крові у людей зі стійкою ахілією, а також перенесли. Хворі, які страждають на перніціозну анемію, повинні перебувати під диспансерним наглядом (можливе виникнення раку шлунка).

1. Злоякісна недокрів'я(Синонім: перніціозна анемія, хвороба Аддісона-Бірмера). Етіологія та патогенез. В даний час перніціозно-анемічний синдром розглядають як прояв В12-авітамінозу, а хвороба Аддісона-Бірмера - як ендогенний В12-авітаміноз внаслідок атрофії фундальних залоз, що виробляють гастромукопротеїн, в результаті чого порушується засвоєння вітаміну В1а, необхідного для нормального, норм розвивається патологічне, мегалобластіческое, кровотворення, що призводить до недокрів'я «перніціозного» типу.

Клінічна картина (симптоми та ознаки). Захворюють особи віком від 40-45 років. Характерні порушення з боку серцево-судинної, нервової, травної та кровотворної систем. Скарги хворих різноманітні: загальна слабкість, задишка, серцебиття, болі в ділянці серця, набряки ніг, запаморочення, відчуття повзання мурашок у кистях та стопах, розлад ходи, пекучі болі в мові та стравоході, періодичні проноси. Зовнішній вигляд хворого характеризується блідістю шкіри із лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктеричні. Хворі не виснажені. Обличчя одутле, набряклість в області кісточок і стоп. Набряк може досягати великих ступенів та супроводжуватися асцитом, гідротораксом. З боку серцево-судинної системи - поява систолічного шуму на всіх отворах серця та шуму «дзиги» на цибулині яремної вени, що пов'язано зі зниженням в'язкості крові та прискоренням кровотоку; можлива стенокардія аноксемічного характеру. При тривалій анемії розвивається жирове переродження органів, у тому числі серця («тигрове серце»), внаслідок стійкої аноксемії. З боку органів травлення – так званий хантерівський (гунтерівський) глосит, мова чиста, яскраво-червоного кольору, позбавлена ​​сосочків. Аналіз шлункового соку, як правило, виявляє гістаміностійку ахілію. Періодичні проноси є наслідком ентериту. Печінка збільшена, м'яка; у деяких випадках – незначне збільшення селезінки. При значному падінні числа еритроцитів (нижче 2000000) спостерігається лихоманка неправильного типу. Зміни з боку нервової системи пов'язані з дегенерацією та склерозом задніх та бічних стовпів спинного мозку (фунікулярний мієлоз). Клінічна картина нервового синдрому складається з поєднань спастичного спинального паралічу та табічних симптомів (так званий псевдотабес): спастичний парапарез з підвищеними та патологічними рефлексами, клонусами, почуття повзання мурашок, оніміння кінцівок, оперізуючі болі, порушення вібраційної та глибокої чутливості тазових органів; рідше-бульбарні явища.

Картина крові. Найбільш характерною ознакою є анемія гіперхромного типу. Морфологічний субстрат гіперхромії – великі, багаті на гемоглобін еритроцити – макроцити та мегалоцити (останні досягають 12-14 мк і більше). При загостренні хвороби різко зменшується кількість ретикулоцитів у крові. Поява великої кількості ретикулоцитів віщує близьку ремісію.

Для загострення хвороби характерна поява дегенеративних форм еритроцитів [пойкілоцити, шизоцити, базофільно-пунктоване еритроцити, еритроцити з тільцями Жоллі та кільцями Кебота (цветн. таблиця, рис. 3)], окремих мегалобластів. Зміни білої крові характеризуються лейкопенією внаслідок зниження числа клітин кістковомозкового походження – гранулоцитів. Серед клітин нейтрофілу виявляються гігантські, полісегментоядерні нейтрофіли. Поряд із зсувом нейтрофілів вправо спостерігається зрушення вліво з появою юних форм і навіть мієлоцитів. Кількість тромбоцитів у період загострення значно зменшено (до 30 000 і менше), проте тромбоцитопенія, як правило, не супроводжується геморагічними явищами.

Костномозкове кровотворення в період загострення перніціозної анемії відбувається за мегалобластічним типом. Мегалобласти є морфологічним виразом своєрідної «дистрофії» кістковомозкових клітин в умовах недостатнього підвезення специфічного фактора – вітаміну В12. Під впливом специфічної терапії відновлюється нормобластіческое кровотворення (цветн. таблиця, рис. 6).

Симптоми хвороби розвиваються поступово. За багато років до захворювання виявляється шлункова ахілія. На початку хвороби відзначається загальна слабість; хворі скаржаться на запаморочення, серцебиття при найменшій фізичній напругі. Потім приєднуються диспептичні явища, парестезії; хворі звертаються до лікаря, будучи вже у стані значної анемізації. Перебіг хвороби характеризується циклічності - зміною періодів поліпшення та погіршення. За відсутності належного лікування рецидиви стають все більш тривалими та тяжкими. До введення в практику печінкової терапії хвороба повністю виправдовувала свою назву "згубної" (перніціозної). У період тяжкого рецидиву - різкої анемізації та бурхливого прогресування всіх симптомів хвороби - може розвинутися небезпечна для життя кома (coma perniciosum).

Патологічна анатомія. При розтині померлого від перніціозної анемії виявляється різке недокрів'я всіх органів, крім червоного кісткового мозку; останній, перебуваючи у стані гіперплазії, заповнює діафізи кісток (цветн. таблиця, рис. 7). Зазначається жирова інфільтрація міокарда («тигрове серце»), нирок, печінки; у печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах – гемосидероз (цветн. таблиця, рис. 8). Характерні зміни з боку органів травлення: сосочки язика атрофічні, атрофія слизової оболонки шлунка та її залоз – анаденія. У задніх і бічних стовпах спинного мозку відзначаються характерні дегенеративні зміни, що позначаються як комбінований склероз, або фунікулярний мієлоз.


Рис. 3.Кров при анеміях: 1 - 4 - еритроцити останнього етапу нормального кровотворення (перетворення еритробласту на еритроцит); 5 -9 - розпад ядра з утворенням тілець Жоллі у базофільно пунктованих (5, 6) та поліхроматофільних (7 - 9) еритроцитах; 10 і 11 - тільця Жоллі в ортохромних еритроцитах; 12 - хроматинові порошинки в еритроцитах; 13 - 16 - кільця Кебота в базофільно пунктованих (13, 14) та ортохромних (15, 16) еритроцитах (перніціозна анемія); 17 - 23 - базофільно пунктіровані еритроцити при свинцевій анемії; 24 і 25 - поліхроматофільні еритроцити (мікроцит та макроцит); мегалоцит (26) та пойкілоцит (27) при перніціозній анемії; 28 – нормоцит; 29 – мікроцити.


Рис. 5.Кров при перніціозній анемії (важкий рецидив): мегалоцити ортохромні (1) та поліхроматофільні (2), еритроцити з кільцями Кебота (3), тільцями Жоллі (4) з базофільною пунктацією (5), мегалобласти (6), полісегний , анізоцитоз та пойкілоцитоз (8).


Рис. 6.Кістковий мозок при перніціозній анемії (початкова ремісія через 24 години після введення 30мкг вітаміну В12): 1 – нормобласти; 2 – метамієлоцити; 3 - паличкоядерний нейтрофіл; 4 – еритроцит.



Рис. 7.Мієлоїдна гіперплазія кісткового мозку при злоякісній недокрів'ї.

Рис. 8.Гемосидеринова пігментація периферії печінкових часточок при перніціозної анемії (реакція на берлінську блакитну шкіру).

Лікування. З 20-х років для лікування злоякісного недокрів'я з великим успіхом застосовується сира печінка, особливо нежирна теляча, пропущена через м'ясорубку (200 г на день). Великим досягненням в терапії перніціозної анемії стало виготовлення печінкових екстрактів, особливо для парентерального введення (камполон, антианемін).

Найбільший ефект досягається при парентеральному застосуванні вітаміну В12. Денна доза вітаміну В2-50-100 мкг. Препарат вводиться внутрішньом'язово залежно стану хворого - щодня чи через 1-2 дня. Пероральне застосування вітаміну В12 ефективне лише у поєднанні з одночасним прийомом внутрішнього антианемічного фактора (гастромукопротеїну). В даний час отримані сприятливі результати від лікування хворих на перніціозну анемію шляхом внутрішнього застосування препарату муковіту (випускається у вигляді драже), що містить вітамін В12 (по 200-500 мкг) у поєднанні з гастромукопротеїном (0,2). Муковит призначається по 3-6 драже щодня до настання ретикулоцитарного криза й надалі 1-2 десь у день настання гематологічної ремісії.

Безпосередній ефект антианемічної терапії в сенсі поповнення крові новоствореними еритроцитами починає позначатися з 5-6-го дня лікування підйомом ретикулоцитів до 20-30% і вище (ретикулоцитарний криз). Після ретикулоцитарним кризом починає наростати кількість гемоглобіну та еритроцитів, яке через 3-4 тижні досягає нормального рівня.

Фолієва кислота, що призначається внутрішньо або парентерально в дозі 30-60 мг і більше (до 120-150 мг) на добу, викликає швидкий настання ремісії, але не запобігає розвитку фунікулярного мієлозу. При фунікулярному мієлозі вітамін В12 застосовується внутрішньом'язово у великих дозах 200-400 мкг, у важких випадках - 500-000 (!) Мкг на день] до досягнення повної клінічної ремісії. Загальна доза вітаміну В12 протягом 3-4-тижневого курсу лікування анемії становить 500-1000 мкг, при фунікулярному мієлозі – до 5000-10 000 мкг та вище.

Ефективність терапії вітаміном В12 має відому межу, після досягнення якої зростання кількісних показників крові припиняється і анемія набуває гіпохромного характеру; у цей період хвороби доцільно застосовувати лікування препаратами заліза (по 2-3 г на день, запивати розведеною соляною кислотою).

Питання застосування гемотрансфузій при пернициозной анемії у разі вирішується за показаннями. Безумовним показанням є перніціозна кома, що становить загрозу життю внаслідок наростаючої гіпоксемії. Повторні переливання крові або (краще) еритроцитної маси (по 250-300 мл) нерідко рятують життя хворих до того моменту, коли проявиться лікувальна дія вітаміну В12.

Профілактика. Мінімальна добова потреба людини у вітаміні В12 становить 3-5 мкг, тому з метою профілактики рецидиву перніціозної анемії можна рекомендувати вводити в ін'єкціях 100-200 мкг вітаміну В12 2 рази на місяць, а навесні та восени (коли частіше бувають рецидиви) чи 10 днів. Слід систематично стежити за складом крові в осіб, які перенесли велику резекцію шлунка, а також мають стійку ахілію шлунка, забезпечувати їм повноцінну дієту, а в разі потреби застосовувати раннє антианемічне лікування. Слід пам'ятати, що перніціозна анемія може бути раннім симптомом раку шлунка. Взагалі, відомо, що хворі на ахілію шлунка і особливо перніціозної анемії частіше за інших хворіють на рак шлунка. Тому всі хворі на перніціозну анемію повинні перебувати під диспансерним наглядом і щорічно піддаватися контрольному рентгенологічному дослідженню шлунка.

Хвороба, описана Addison у 1855 р. та Biermer у 1868 р., набула популярності серед лікарів як перніціозна анемія, тобто хвороба згубна, злоякісна. Лише 1926 р. у зв'язку з відкриттям печінкової терапії перніціозної анемії було спростовано уявлення про абсолютну невиліковність цього захворювання.

клініка.Зазвичай хворіють особи віком від 40 років. Клінічна картина хвороби складається з наступної тріади: 1) порушення травного тракту; 2) порушення з боку кровотворної системи; 3) порушення нервової системи.

Симптоми хвороби розвиваються непомітно. Вже за багато років до вираженої картини злоякісної недокрів'я виявляється шлункова ахілія, а в окремих випадках відзначаються зміни з боку нервової системи.

На початку хвороби з'являється наростаюча фізична та психічна слабкість. Хворі швидко втомлюються, скаржаться на запаморочення, головний біль, шум у вухах, «мушки, що літають» в очах, а також на задишку, серцебиття при найменших фізичних напруженнях, сонливість протягом дня і нічне безсоння. Потім приєднуються диспепсичні явища (анорексія, проноси), і хворі звертаються до лікаря вже може значної анемізації.

У інших хворих спочатку виникають болі та печіння у мові, і вони звертаються до фахівців із хвороб порожнини рота. У цих випадках одного огляду мови, що виявляє ознаки типового глоситу, достатньо для встановлення правильного діагнозу; останній підкріплюється анемічним виглядом хворого та характерною картиною крові. Симптом глоситу дуже патогномонічний, хоча й не суворо специфічний для хвороби Аддісона-Бірмера.

Порівняно рідко, за даними різних авторів, у 1-2% випадків, перніціозна анемія починається з явищ стенокардії, провокованої аноксемією міокарда. Іноді хвороба починається як нервове захворювання. Хворих турбують парестезії - почуття повзання мурашок, оніміння в дистальних відділах кінцівок чи болю корінного характеру.

Зовнішній вигляд хворого під час загострення хвороби характеризується різкою блідістю шкіри з лимонно-жовтим відтінком. Склери субіктеричні. Часто покриви та слизові оболонки більш жовтушні, ніж бліді. На обличчі іноді спостерігається коричнева пігментація у вигляді «метелика» - на крилах носа та над вилицьовими кістками. Обличчя одутле, досить часто відзначається набряклість в області кісточок і стоп. Хворі зазвичай не бувають виснажені; навпаки, вони добре вгодовані та схильні до ожиріння. Печінка майже завжди збільшена, досягаючи іноді значних розмірів, нечутлива до м'якої консистенції. Селезінка більш щільної консистенції, зазвичай важко пальпується; рідко спостерігається спленомегалія.

Класичний симптом - глосит Хантера - виявляється у появі мовою яскраво-червоних ділянок запалення, дуже чутливих до прийому їжі та ліків, особливо кислих, що викликають у хворого відчуття печіння та болю. Ділянки запалення частіше локалізуються по краях і на кінчику язика, але іноді захоплюють всю мову («ошпарений язик»). Нерідко мовою спостерігаються афтозні висипання, іноді тріщини. Подібні зміни можуть поширюватися на ясна, слизову оболонку щік, м'якого піднебіння, а в окремих випадках і на слизову оболонку глотки і стравоходу. Надалі запальні явища стихають і сосочки язика атрофуються. Мова стає гладкою і блискучою («лакована мова»).

Апетит у хворих на примх. Іноді відзначається відраза до їжі, особливо до м'яса. Хворі скаржаться на почуття тяжкості в надчеревній ділянці, зазвичай після їжі.

Рентгенологічно часто визначають згладженість складок слизової оболонки шлунка та прискорену евакуацію.

Гастроскопія виявляє гніздову, рідше тотальну атрофію слизової оболонки шлунка. Характерним симптомом є наявність так званих перламутрових бляшок - блискучих дзеркальних ділянок атрофії слизової оболонки, що локалізуються головним чином на складках слизової оболонки шлунка.

Аналіз шлункового вмісту, як правило, виявляє ахілію та підвищений вміст слизу. У поодиноких випадках містяться в невеликій кількості вільна соляна кислота та пепсин. З часу введення в клінічну практику проби з гістаміном випадки перніціозної анемії з вільною соляною кислотою, що збереглася, в шлунковому соку стали зустрічатися частіше.

Проба Зінгера - щуро-ретикулоцитарна реакція, як правило, дає негативний результат: шлунковий сік хворого на перніціозну анемію при підшкірному введенні щура не викликає у неї підвищення кількості ретикулоцитів, що говорить про відсутність внутрішнього фактора (гастромукопротеїну). Залізистий мукопротеїн не виявляється і за спеціальних методів дослідження.

Гістологічна будова слизової оболонки шлунка, отриманої шляхом біопсії, характеризується витонченням залозистого шару і зменшенням самих залоз. Головні та обкладкові клітини атрофічні та заміщені слизовими клітинами.

Зазначені зміни найбільше виражені у фундальному відділі, але можуть захоплювати і весь шлунок. Умовно розрізняють три ступені атрофії слизової оболонки: при першому ступені відзначається проста ахлоргідрія, при другому - зникнення пепсину, при третьому - повна ахілія, включаючи відсутність секреції гастромукопротеїну. При перніціозної анемії спостерігається зазвичай третій ступінь атрофії, проте бувають і винятки.

Шлункова ахілія, як правило, зберігається і під час ремісії, набуваючи тим самим відомої діагностичної цінності у цьому періоді. Глосит протягом ремісії може зникати; його поява віщує загострення хвороби.

Ферментативна діяльність кишкових залоз, як і і підшлункової залози, знижена.

У періоди загострення хвороби спостерігаються іноді явища ентериту з багатими, інтенсивно забарвленими випорожненнями, що обумовлюється підвищеним вмістом стеркобіліну – до 1500 мг на добу.

У зв'язку з анемією розвивається аноктичний стан організму, що насамперед відбивається на системі органів кровообігу та дихання. Функціональна недостатність міокарда при перніціозній анемії обумовлюється порушеним харчуванням серцевого м'яза та його жировою дегенерацією.

На електрокардіограмі можна відзначити симптоми ішемії міокарда – негативний зубець Т у всіх відведеннях, низький вольтаж, розширення шлуночкового комплексу. У період ремісії електрокардіограма набуває нормального вигляду.

Температура в період рецидиву нерідко підвищується до 38 і більш високих цифр, але частіше буває субфебрильною. Підвищення температури переважно пов'язане з процесом посиленого розпаду еритроцитів.

Дуже важливі у діагностичному та прогностичному відношенні зміни з боку нервової системи. Патоморфологічною основою нервового синдрому є дегенерація та склероз задніх та бічних стовпів спинного мозку, або так званий фунікулярний мієлоз. Клінічна картина цього синдрому складається із поєднань спастичного спинального паралічу та табетичних симптомів. До перших належать: спастичний парапарез із підвищеними рефлексами, клонусами та патологічними рефлексами Бабінського, Россолімо, Бехтерева, Оппенгейма. До симптомів, що симулюють спинну сухотку («псевдотабес»), відносяться: парестезії (відчуття повзання мурашок, оніміння дистальних відділів кінцівок), оперізуючі болі, гіпотонія та зниження рефлексів аж до арефлексії, порушення вібраційної та глибокої чутливості, .

Іноді домінують симптоми ураження пірамідних шляхів чи задніх стовпів спинного мозку; у разі створюється картина, що нагадує табес. При найважчих формах захворювання, що рідко зустрічаються, розвивається кахексія з паралічами, повною втратою глибокої чутливості, арефлексією, трофічними розладами і розладами функції тазових органів (наше спостереження). Найчастіше доводиться бачити хворих з початковими явищами фунікулярного мієлозу, що виражаються в парестезіях, корінцевих болях, легких порушеннях глибокої чутливості, невпевненій ході та незначному підвищенні сухожильних рефлексів.

Рідше спостерігаються ураження черепних нервів, головним чином зорового, слухового та нюхового, у зв'язку з чим з'являються відповідні симптоми з боку органів чуття (втрата нюху, зниження слуху та зору). Характерним симптомом є центральна худоба, що супроводжується втратою зору та швидко зникає під впливом лікування вітаміном B12 (С. М. Рис). У хворих на перніціозну анемію зустрічається і поразка периферичного нейрона. Дана форма, що позначається як поліневритична, обумовлена ​​дегенеративними змінами різних нервів - сідничного, серединного, ліктьового та ін або окремих нервових гілочок.

Спостерігаються і порушення психіки: маячні ідеї, галюцинації, іноді психотичні явища з депресивними чи маніакальними настроями; у літньому віці найчастіше зустрічається деменція.

У період тяжкого рецидиву хвороби може настати коматозний стан (coma perniciosum) – втрата свідомості, падіння температури та артеріального тиску, задишка, блювання, арефлексія, мимовільне сечовипускання. Між розвитком коматозних симптомів та падінням кількісних показників червоної крові немає суворого співвідношення. Іноді хворі з 10 одиницями гемоглобіну в крові не впадають у стан коми, іноді кома розвивається при 20 одиницях і більше гемоглобіну. У патогенезі перніціозної коми головну роль грає швидкий темп анемізації, що призводить до різкої ішемії та гіпоксії центрів головного мозку, зокрема області ІІІ шлуночка (А. Ф. Коровніков).

Рис. 42. Кровотворення та кроворуйнування при перніціозній B12 (фолієво)-дефіцитній анемії.

Картина крові.У центрі клінічної картини хвороби знаходяться зміни з боку кровотворної системи, що призводять до розвитку найрізноманітнішого недокрів'я (рис. 42).

Результатом порушеного кістковомозкового кровотворення є своєрідна анемія, яка в період рецидиву хвороби досягає надзвичайно високого ступеня: відомі спостереження, коли (за сприятливого результату!) гемоглобін знижувався до 8 одиниць (1,3 г%), а кількість еритроцитів – до 140000.

Як низько знижується гемоглобін, кількість еритроцитів падає ще нижче, внаслідок чого кольоровий показник завжди перевищує одиницю, у важких випадках досягаючи 1,4-1,8.

Морфологічним субстратом гіперхромії є великі, багаті на гемоглобін еритроцити - макроцити та мегалоцити. Останні досягаючи в діаметрі 12-14 мкм. і більше є кінцевим продуктом мегалобластичного кровотворення. Вершина еритроцитометричної кривої зрушена праворуч від нормальної.

Об'єм мегалоциту становить 165 мкм 3 і більше, тобто в 2 рази більше за обсяг нормоциту; відповідно до цього і вміст гемоглобіну в кожному окремому мегалоциті значно вищий за норму. Мегалоцити мають дещо овальну або еліптичну форму; вони інтенсивно забарвлені, у яких не виявляється центрального просвітлення (табл. 19, 20).

У період рецидиву спостерігаються дегенеративні форми еритроцитів - базофільно пунктіровані еритроцити, шизоцити, пойкілоцити і мікроцити, еритроцити з залишками ядра, що збереглися, у вигляді тілець Жоллі, кілець Кебота і т. п., а також ядерні форми - еритробласти. Найчастіше це ортохромні форми з маленьким пікнотичним ядром (неправильно позначаються «нормобластами»), рідше – поліхроматофільні та базофільні мегалобласти з ядром типової структури.

Кількість ретикулоцитів під час загострення різко зменшено.

Поява в крові ретикулоцитів у великій кількості віщує близьку ремісію.

Не менш характерні для перніціозної анемії зміни білої крові. Під час рецидиву перніціозної анемії спостерігаються лейкопенія (до 1500 і менше), нейтропенія, еозинопенія або анеозинофілія, абазофілія та моноспенія. Серед клітин нейтрофілів відзначається «зсув вправо» з появою своєрідних гігантських полісегментоядерних форм, що містять до 8-10 ядерних сегментів. Поряд із зсувом нейтрофілів вправо спостерігається і зрушення вліво з появою метамієлоцитів та мієлоцитів. Серед моноцитів зустрічаються юні форми – монобласти. Лімфоцити при перніціозної анемії не змінюються, але відсотковий вміст їх збільшено (відносний лімфоцитоз).

Табл. 19. Перніціозна анемія. Картина крові при тяжкому рецидиві хвороби. У полі зору видно мегалобласти різних генерацій, мегалоцити, еритроцити з ядерними дериватами (кільця Кебота, тільця Жоллі) та базофільною пунктацією, характерний полісегментоядерний нейтрофіл.

Табл. 20. Перніціозна анемія. Картина крові у стадії ремісії. Макроанізоцитоз еритроцитів, полісегментоядерний нейтрофіл.

Кількість кров'яних платівок у період загострення дещо зменшена. У деяких випадках відзначається тромбоцитопенія – до 30 000 і менше. За величиною тромбоцити можуть бути атиповими; діаметр їх досягає 6 мкм та більше (так звані мегатромбоцити); трапляються і дегенеративні форми. Тромбоцитопенія при перніціозній анемії, як правило, не супроводжується геморагічним синдромом. Лише в окремих випадках спостерігаються явища кровоточивості.

Костномозкове кровотворення.Картина кістковомозкового кровотворення при перніціозній анемії дуже динамічна (рис. 43, а, б;табл. 21, 22).

У період загострення хвороби кістковомозковий пунктат макроскопічно представляється рясним, яскраво-червоним, що контрастує з блідим рідким видом периферичної крові. Загальна кількість ядросодержащих елементів кісткового мозку (мієлокаріоцитів) підвищено. Співвідношення між лейкоцитами та еритробластами лейко/еритро замість 3:1-4:1 у нормі стає рівним 1:2 і навіть 1:3; отже, спостерігається абсолютна перевага еритробластів.

Рис. 43. Кровотворення при перніціозній анемії.

а - кістковомозковий пунктат хворого на перніціозну анемію до лікування. Еритропоез відбувається за мегалобластічним типом; б – кістковомозковий пунктат того ж хворого на 4-й день лікування печінковим екстрактом (перорально). Еритропоез відбувається за макронормобластічним типом.

У важких випадках, у нелікованих хворих, при перніціозній комі Еритропоез повністю відбувається за мегалобластічним типом. Зустрічаються і так звані ретикуломегалобласти – клітини ретикулярного типу неправильної форми, з широкою блідо-блакитною протоплазмою та ядром ніжно-комірчастої структури, що розташовується дещо ексцентрично. Мабуть, мегалобласти при перніціозної анемії можуть відбуватися як з гемоцитобластів (через стадію еритробластів), так і з ретикулярних клітин (повернення до ембріонального ангіобластичного еритропоезу).

Кількісні співвідношення між мегалобластами різного ступеня зрілості (або різних «віків») дуже мінливі. Переважна більшість у стернальному пунктаті промегалобластів і базофільних мегалобластів створює картину «синього» кісткового мозку. Навпаки, переважання повністю гемоглобінізованих, оксифільних мегалобластів справляє враження «червоного» кісткового мозку.

Характерною особливістю клітин мегалобластичного ряду є рання гемоглобінізація їх цитоплазми при ще ніжній структурі ядра, що збереглася. Біологічна особливість мегалобластів полягає у анаплазії, тобто. втрати клітиною властивої їй здатності до нормального, диференціює розвитку та кінцевого перетворення на еритроцит. Лише незначна частина мегалобластів визріває до кінцевої стадії свого розвитку та перетворюється на без'ядерні мегалоцити.

Табл. 21. Мегалобласти у кістковому мозку при перніціозній анемії (кольорове мікрофото).

Табл. 22. Перніціозна анемія у вираженій стадії хвороби (пунктат кісткового мозку).

Внизу на 7 годинах – промієлоцит, на 5 годинах – характерний гіперсегментоядерний нейтрофіл. Всі інші клітини – мегалобласти у різних фазах розвитку, починаючи від базофільного промегалобласта з нуклеолами (на 6 годинах) та закінчуючи ортохромним мегалобластом з пікнотичним ядром (на 11 годинах). Серед мегалобластів мітози з утворенням двох-і триядерних клітин.

Клітинна анаплазія при злоякісному недокрів'ї має риси спільності з клітинною анаплазією при злоякісних новоутвореннях та лейкозах. Морфологічна схожість із бластомними клітинами особливо виступає в поліморфноядерних, «монструозних» мегалобластах. Порівняльне вивчення морфологічних та біологічних особливостей мегалобластів при злоякісному недокрів'ї, гемоцитобластів при лейкозах та ракових клітин при злоякісних новоутвореннях привело нас до думки про можливу спільність патогенетичних механізмів при цих захворюваннях. Є підстави думати, що і лейкози, і злоякісні новоутворення, подібно до злоякісного недокрів'я, виникають в умовах дефіциту, що створюється в організмі, специфічних факторів, необхідних для нормального розвитку клітин.

Мегалобласти є морфологічним виразом своєрідної «дистрофії» червоної ядерної клітини, якої «не вистачає» специфічного фактора дозрівання - вітаміну В 12. Не всі клітини червоного ряду однаковою мірою анаплазовані; ; це звані макронормобласти. Ці клітини, що становлять особливі труднощі для диференціювання, виявляються зазвичай у початковій стадії ремісії. Принаймні прогресування ремісії на авансцену виступають нормобласти, а клітини мегалобластического низки відступають задній план і зовсім зникають.

Лейкопоез у період загострення характеризується затримкою визрівання гранулоцитів і присутністю гігантських метамієлоцитів і поліморфноядерних нейтрофілів, розміри яких у 2 рази більші за такі нормальні нейтрофіли.

Аналогічні зміни – порушення визрівання та виражений поліморфізм ядер – відзначаються й у гігантських клітинах кісткового мозку. Як у незрілих мегакаріоцитах, так і в «перестиглих», поліморфних формах процеси утворення та відшнурівки тромбоцитів порушені. Мегалобластоз, полісегментоядерні нейтрофіли та зміни мегакаріоцитів залежать від однієї і тієї ж причини. Причина ця – недостатність специфічного гемопоетичного фактору – вітаміну B12.

Костномозкове кровотворення у стадії гематологічної ремісії, за відсутності анемічного синдрому, відбувається за нормальним (нормобластічним) типом.

Підвищений розпад еритроцитів, або еритрорексис, має місце у всій ретикулогістіоцитарній системі, в тому числі в самому кістковому мозку, де частина гемоглобінвмісних еритромегалобластів піддається процесу каріо-і циторексису, в результаті якого утворюються уламки еритроцитів - шизо. Останні частиною надходять у кров, частиною захоплюються фагоцитуючими ретикулярними клітинами – макрофагами. Поряд з явищами еритрофагії в органах знаходять значні скупчення пігменту залізовмісного - гемосидерину, що походить з гемоглобіну зруйнованих еритроцитів.

Підвищений розпад еритроцитів не дає підстав відносити перніціозну анемію до розряду гемолітичних анемій (як це допускалося старими авторами), оскільки еритрорексис, що відбувається в кістковому мозку, зумовлений неповноцінним кровотворенням і носить вторинний характер.

Основними ознаками підвищеного розпаду еритроцитів при перніціозній анемії є жовтяничне забарвлення покривів і слизових оболонок, збільшена печінка і селезінка, інтенсивно забарвлена ​​золотиста сироватка крові з підвищеним вмістом «непрямого» білірубіну, постійна присутність уробіліну в сечі та плейохромія калі.

Патологічна анатомія.Завдяки успіхам сучасної терапії перніціозна анемія на секції нині зустрічається дуже рідко. При розтині трупа впадає у вічі недокрів'я всіх органів за збереження жирової клітковини. Відзначається жирова інфільтрація міокарда («тигрове серце»), нирок, печінки, в останній виявляються центральні жирові некрози часточок.

У печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, особливо заочеревинних, визначається значне відкладення дрібнозернистого жовто-бурого пігменту – гемосидерину, що дає позитивну реакцію на залізо. Гемосидероз більш виражений у купферових клітинах по периферії печінкових часточок, у селезінці і кістковому мозку гемосидероз виражений значно менше, інколи ж і совею немає місця (на противагу тому, що спостерігається при справжніх гемолітичних анеміях). Багато заліза відкладається у звивистих канальцях нирок.

Дуже характерними є зміни з боку органів травлення. Сосочки язика атрофічні. Аналогічні зміни можна спостерігати з боку слизової оболонки глотки та стравоходу. У шлунку виявляється атрофія слизової оболонки та її залоз - анаденія. Подібний атрофічний процес є і кишечнику.

У центральній нервовій системі, головним чином задніх і бічних стовпах спинного мозку, відзначаються дегенеративні зміни, що позначаються як комбінований склероз або фунікулярний мієлоз. Рідше у спинному мозку перебувають ішемічні вогнища з некротичним розм'якшенням нервової тканини. Описані некрози та осередки розростання глії у корі головного мозку.

Типовою ознакою перніціозної анемії є малиново-червоний соковитий кістковий мозок, що різко контрастує із загальною блідістю покривів і недокрів'ям усіх органів. Червоний кістковий мозок виявляється у плоских кістках і эпифизах трубчастих кісток, а й у діафізах останніх. Поряд з гіперплазією кісткового мозку відзначаються екстрамедулярні осередки кровотворення (скупчення еритробластів та мегалобластів) у селезінковій пульпі, печінці та лімфатичних вузлах. Ретикуло-гістіоцитарні елементи в кровотворних органах та екстрамедулярних осередках кровотворення виявляють явища еритрофагоцитозу.

Можливість переходу перніціозної анемії в апластичний стан, що визнавалася колишніми авторами, нині заперечується. Секційні знахідки червоного кісткового мозку свідчать, що кровотворення зберігається до моменту життя хворого. Летальний результат настає не внаслідок анатомічної аплазії органу кровотворення, а внаслідок того, що функціонально неповноцінне мегалобластіческое кровотворення не в змозі забезпечити життєво важливі для організму процеси кисневого дихання необхідним мінімумом еритроцитів.

Етіологія та патогенез.Відколи Biermer виділив «перніціозну» анемію як самостійну хворобу, увагу клініцистів і патологів привернув той факт, що при цьому захворюванні постійно спостерігається шлункова ахілія (що виявилася, за даними останніх років, гістаміностійкою), а на секції виявляється атрофія слизової оболонки. anadenia ventriculi). Звісно, ​​виникло прагнення встановити зв'язок між станом травного тракту та розвитком анемії.

Згідно з сучасними уявленнями, перніціозноанемічний синдром слід розглядати як прояв ендогенного В12-авітамінозу.

Безпосередній механізм анемізації при хворобі Аддісона-Бірмера полягає в тому, що через дефіцит вітаміну В12 порушується обмін нуклеопротеїдів, що призводить до розладу мітотичних процесів у кровотворних клітинах, зокрема в еритробластах кісткового мозку. Уповільнений темп мегалобластического еритропоезу обумовлюється як уповільненням мітотичних процесів, і скороченням числа самих мітозів: замість трьох мітозів, властивих нормобластическому еритропоезу, мегалобластический еритропоез протікає з одним мітозом. Це означає, що в той час, як один пронормобласт продукує 8 еритроцитів, один промегалобласт продукує всього 2 еритроцити.

Розпад безлічі гемоглобінізованих мегалобластів, які не встигли «збез'ядритися» і перетворитися на еритроцити, поряд з їх сповільненою диференціацією («аборт еритропоезу») є основною причиною, що призводить до того, що процеси кровотворення не компенсують процесів крововираження розпаду гемоглобіну.

Останнє підтверджується даними визначення кругообігу заліза (за допомогою радіоактивних ізотопів), а також підвищеною екскрецією кров'яних пігментів – уробіліну та ін.

У зв'язку з безперечно встановленою «дефіцитною» ендогенно-авітамінозною природою перніціозної анемії докорінного перегляду зазнали панівні погляди на значення підвищеного розпаду еритроцитів при цій хворобі.

Як відомо, перніціозну анемію відносили до категорії гемолітичних анемій, а мегалобластичний еритропоез розглядали як реакцію кісткового мозку у відповідь на підвищений розпад еритроцитів. Однак гемолітична теорія не отримала підтвердження ні в експерименті, ні в клініці, ні в лікувальній практиці. Жодному експериментатору вдалося отримати картини перніціозної анемії при отруєнні тварин гемолітичним ядром. Анемії гемолітичного типу ні експерименті, ні клініці не супроводжуються мегалобластической реакцією кісткового мозку. Нарешті, спроби впливати на перніціозну анемію шляхом спленектомії, щоб зменшити розпад еритроцитів, теж не мали успіху.

Підвищена екскреція пігментів при перніціозної анемії пояснюється не так руйнуванням новоутворених еритроцитів у циркулюючій крові, як розпадом гемоглобінвмісних мегалобластів і мегалоцитів ще до їх виходу в периферичну кров, тобто. у кістковому мозку та вогнищах екстрамедулярного кровотворення. Це припущення підтверджується виявленим нами фактом підвищеного еритрофагоцитозу в кістковому мозку хворих на перніціозну анемію. Зазначене в період рецидиву перніціозної анемії підвищений вміст заліза в сироватці крові пояснюється переважно порушеною утилізацією заліза, оскільки в період ремісії вміст заліза крові повертається до нормальних цифр.

Крім підвищеного відкладення в тканинах залізовмісного пігменту - гемосидерину і підвищеного вмісту в крові, дуоденальному соку, сечі і калі беззалізних пігментів (білірубіну, уробіліну), у хворих на перніціозну анемію в сироватці крові, сечі і кістковому мозку не виявляється підвищена. Порфіринемія та гематинемія пояснюються недостатньою утилізацією кров'яних пігментів кровотворними органами, внаслідок чого ці пігменти циркулюють у крові та виділяються з організму із сечею.

Мегалобласти (мегалоцити) при перніціозній анемії, так само як і ембріональні мегалобласти (мегалоцити), надзвичайно багаті на порфірин і не можуть бути повноцінними переносниками кисню такою мірою, як нормальні еритроцити. Цьому висновку відповідає встановлений факт підвищеного споживання кисню мегалобластичного кісткового мозку.

Загальновизнана сучасною гематологією та клінікою В12-авітамінозна теорія генезу перніціозної анемії не виключає ролі додаткових факторів, що сприяють розвитку анемії, зокрема якісної неповноцінності макромегалоцитів та їх «уламків» - пойкілоцитів, шизоцитів і «недоліків». Згідно зі спостереженнями низки авторів, 50% еритроцитів, перелитих від хворого на перніціозну анемію здоровому реципієнту, перебувають у крові останнього від 10-12 до 18-30 днів. Максимальна тривалість життя еритроцитів у період загострення перніціозної анемії становить від 27 до 75 днів, отже, у 2-4 рази менше за нормальну. Нарешті, деяке (аж ніяк не першорядне) значення мають і слабко виражені гемолітичні властивості плазми хворих на перніціозну анемію, що доводяться спостереженнями над еритроцитами здорових донорів, перелитими хворим на перніціозну анемію і зазнали прискореного розпаду в крові реципієнтів (Ha. Milton).

Патогенез фунікулярного мієлозу, як і перніціозноанемічного синдрому, пов'язаний з атрофічними змінами слизової оболонки шлунка, що ведуть до дефіциту вітамінного комплексу В.

Клінічні спостереження, що встановили сприятливий ефект застосування вітаміну В12 у лікуванні фунікулярного мієлозу, дозволяють визнати нервовий синдром при хворобі Бірмера (поряд з анемічним синдромом) проявом В12-вітамінної недостатності організму.

Питання про етіологію хвороби Аддісона-Бірмера дотепер слід вважати ще невирішеним.

Згідно з сучасними поглядами, хвороба Аддісона-Бірмера є захворюванням, що характеризується вродженою неповноцінністю залізистого апарату фундального відділу шлунка, що виявляється з віком у вигляді передчасної інволюції залоз, які продукують гастромукопротеїн, необхідний для асиміляції вітаміну В12.

Йдеться не про атрофічний гастрит (gastritis atrophicans), а про гастричну атрофію (atrophia gastrica). Морфологічним субстратом цього своєрідного дистрофічного процесу є гніздова, рідко дифузна атрофія, що вражає головним чином фундаментальні залози дна шлунка (anadenia ventriculi). Зазначені зміни, що створюють відомі ще патологоанатомам минулого століття "перламутрові плями", виявляються прижиттєво при гастроскопічному дослідженні (див. вище) або шляхом біопсії слизової оболонки шлунка.

Заслуговує на увагу висунута рядом авторів (Taylor, 1959; Roitt і співробітники, 1964) концепція про аутоімунний генез шлункової атрофії при перніціозної анемії. На користь цієї концепції свідчить виявлення в сироватці крові у більшості хворих на специфічну перніціозну анемію, тимчасово зникаючих під впливом кортикостероїдів антитіл по відношенню до парієтальних і головних клітин шлункових залоз, а також дані імунофлюоресценції, що показали наявність антитіл, фіксованих в цитоплазмі.

Вважають, що аутоантитіла по відношенню до шлункових клітин відіграють патогенетичну роль у розвитку атрофії слизової оболонки шлунка і подальших порушень її секреторної функції.

Шляхом мікроскопічного дослідження біопсованої слизової оболонки шлунка в останній була виявлена ​​значна лімфоїдна інфільтрація, що розглядається як доказ участі імунокомпетентних клітин у розв'язуванні органоспецифічного аутоімунного запального процесу з подальшою атрофією слизової оболонки шлунка.

У цьому плані заслуговує на увагу частота поєднань характерної для перніціозної анемії Бірмера гістологічної картини атрофії та лімфоїдної інфільтрації слизової оболонки шлунка з лімфоїдним тиреоїдитом Хашимото. Більше того, у померлих хворих на анемію Бірмера нерідко виявляються (на аутопсії) ознаки тиреоїдиту.

На користь імунологічної спільності анемії Бірмера та тиреоїдиту Хашимото говорить факт виявлення антитиреоїдних антитіл у крові хворих на анемію Бірмера, з іншого боку, антитіл проти обкладальних клітин слизової шлунка у хворих з ураженням щитовидної залози. За даними Irvine та співавторів (1965), антитіла проти обкладувальних клітин шлунка виявляються у 25% хворих на тиреоїдит Хашимото (протитиреоїдні антитіла у цих же хворих виявляються в 70% випадків).

Представляють інтерес і результати досліджень рідних хворих на анемію Бірмера: за даними різних авторів, антитіла проти клітин обкладинки слизової шлунка і проти клітин щитовидної залози, так само як порушення секреторної та адсорбційної (по відношенню до вітаміну В 12) функції шлунка, відзначаються не менше ніж у 20 % рідних хворих на перніціозну анемію Бірмера.

Згідно з новітніми дослідженнями, проведеними за допомогою радіодифузійного методу на 19 хворих на перніціозну анемію, групою американських дослідників було встановлено існування в сироватці крові у всіх хворих антитіл, або «блокуючих» внутрішній фактор, або пов'язують як внутрішній фактор (ВФ), так і комплекс ВФ+ О 12.

Проти-ВФ-антитіла виявлені також у шлунковому соку та слині хворих на анемію Бірмера.

Антитіла виявляються і в крові немовлят (до 3-тижневого віку), що народилися від хворих на перніціозну анемію матерів, що містили в крові анти-ВФ-антитіла.

При дитячих формах В12-дефіцитних анемій, що протікають із збереженою слизовою оболонкою шлунка, але з порушеною продукцією внутрішнього фактора (див. нижче), антитіла по відношенню до останнього (проти-ВФ-антитіла) виявляються приблизно в 40% випадків.

Не виявляються антитіла при дитячій перніціозній анемії, що виникає у зв'язку з порушеною абсорбцією вітаміну 12 на рівні кишечника.

У світлі викладених вище даних глибокий патогенез B12 дефіцитної анемії Бірмера представляється як аутоімунного конфлікту.

Схематично виникнення нейроанемічного (В12-дефіцитного) синдрому при хворобі Аддісона-Бірмера можна подати так.

Особливого розгляду вимагає питання про взаємини перніціозної анемії та раку шлунка. Це питання здавна привертало до себе увагу дослідників. Вже з перших описів злоякісного недокрів'я було відомо, що це захворювання нерідко поєднується зі злоякісними новоутвореннями шлунка.

За даними статистики США (цит. Wintrobe), рак шлунка зустрічається у 12,3% (у 36 випадках з 293) померлих від злоякісного недокрів'я віком від 45 років. За зведеними даними, зібраними А. В. Мельниковим та Н. С. Тимофеєвим, частота раку шлунка у хворих на злоякісну недокрів'я, встановлена ​​на основі клініко-рентгенологічних і секційних матеріалів, становить 2,5%, тобто 1,5%. приблизно у 8 разів більше, ніж серед населення загалом (0,3%). Частота раку шлунка у хворих на перніціозну анемію, за даними тих же авторів, в 2-4 рази перевищує таку раку шлунка в осіб відповідного віку, які не страждають на анемію.

Звертає на себе увагу почастішання випадків раку шлунка у хворих на перніціозну анемію в останні роки, що слід пояснити подовженням життя хворих (у зв'язку з ефективною Bia-терапією) і прогресуючою перебудовою слизової оболонки шлунка. У більшості випадків це хворі на перніціозну анемію, що хворіють на рак шлунка. Не слід, однак, не брати до уваги і можливість того, що рак шлунка сам по собі іноді дає картину перніціозної анемії. При цьому необов'язково, як припускали деякі автори, щоб рак вразив саме фундальний відділ шлунка, хоча локалізація пухлини в цьому відділі має, безумовно, «обтяжливе» значення. За даними С. А. Рейнберга, з 20 хворих з поєднанням раку шлунка та перніціозної анемії тільки у 4 пухлини локалізувалася в кардіальному та субкардіальному відділах; у 5 була виявлена ​​пухлина в антральному відділі, у 11 - у тілі шлунка. Перніціозноанемічна картина крові може розвинутись при будь-якій локалізації раку шлунка, що супроводжується дифузною атрофією слизової оболонки із залученням у процес залоз дна шлунка. Відомі випадки, коли перніціозноанемічна картина крові, що розвинулася, була єдиним симптомом раку шлунка (подібний випадок описаний нами) 1 .

Ознаками, підозрілими в сенсі розвитку ракової пухлини шлунка у хворого на перніціозну анемію, слід вважати, по-перше, зміна типу недокрів'я з гіперхромного на нормогіпохромний, по-друге, рефрактерність до терапії вітаміном B12, що розвивається у хворого, по-третє, поява нових симптомів, нехарактерні для перніціозної анемії як такої: зникнення апетиту, схуднення. Поява зазначених симптомів зобов'язує лікаря негайно досліджувати хворого у бік можливої ​​бластоми шлунка.

Слід наголосити, що навіть негативний результат рентгенологічного дослідження шлунка не може бути гарантією відсутності пухлини.

Тому за наявності навіть одних клініко-гематологічних симптомів, що вселяють обґрунтовані підозри на розвиток бластоми, необхідно вважати показаним оперативне втручання – пробну лапаротомію.

Прогноз.Печінкова терапія, запропонована в 1926 р., та сучасне лікування вітаміном В i2 докорінно змінили перебіг хвороби, що втратила свою «злоякісність». Тепер летальний кінець злоякісного недокрів'я, що настає при явищах кисневого голодування організму (аноксії) у стані коми, становить велику рідкість. Хоча не всі симптоми хвороби зникають під час ремісії, проте стійка кров'яна ремісія, що настає внаслідок систематичного прийому антианемічних препаратів, фактично дорівнює практичному одужанню. Відомі випадки повного та остаточного одужання, особливо тих хворих, у яких ще не встиг розвинутись нервовий синдром.

Лікування.Вперше Minot і Murphy (1926) повідомили про лікування 45 хворих на злоякісну недокрів'я за допомогою спеціальної дієти з багатим вмістом сирої телячої печінки. Найбільш активною виявилася нежирна теляча печінка, пропущена двічі через м'ясорубку та призначається хворому по 200 г на день за 2 години до їди.

Великим досягненням у терапії перніціозної анемії стало виготовлення ефективних печінкових екстрактів. З екстрактів печінки, що парентерально вводяться, найбільшою популярністю користувався радянський камполон, який видобувається з печінки рогатої худоби і випускається в ампулах по 2 мл. У зв'язку з повідомленнями про антианемічні ролі кобальту були створені печінкові концентрати, збагачені кобальтом. Подібний радянський препарат – антианемін – був з успіхом застосований у вітчизняних клініках для лікування хворих на перніціозну анемію. Дозування антианеміну – від 2 до 4 мл у м'яз щодня до отримання гематологічної ремісії. Практика показала, що одноразове введення масивної дози камполону в 12-20 мл (так званий «камполоновий удар») рівносильне за ефектом повного курсу ін'єкцій того самого препарату по 2 мл щодня.

За даними сучасних досліджень, специфічність дії печінкових препаратів при перніціозній анемії обумовлена ​​вмістом вітаміну кровотворення (В12). Тому основою стандартизації антианемічних препаратів є кількісний вміст вітаміну B12 у мікрограмах або гаммах на 1 мл. Камполон різних серій містить від 1,3 до 6 мкг/мл, антианемін – 0,6 мкг/мл вітаміну B12.

У зв'язку з отриманням синтетичної фолієвої кислоти, остання була використана для лікування перніціозної анемії. Призначається per os або парентерально в дозі 30-60 мг і більше (максимально до 120-150 мг pro die), фолієва кислота викликає у хворого на перніціозну анемію швидке настання ремісії. Однак негативна властивість фолієвої кислоти полягає в тому, що вона призводить до підвищеного витрачання тканинного вітаміну В12. За деякими даними, фолієва кислота не запобігає розвитку фунікулярного мієлозу, а при тривалому застосуванні навіть сприяє йому. Тому фолієва кислота при анемії Аддісон-Бірмер не отримала застосування.

В даний час у зв'язку з введенням у широку практику вітаміну В12 зазначені вище засоби в лікуванні перніціозної анемії, що застосовувалися протягом 25 років (1925-1950), втратили своє значення.

Найкращий патогенетичний ефект при лікуванні перніціозної анемії досягається від парентерального (внутрішньом'язового, підшкірного) застосування вітаміну В12. Слід розрізняти терапію насичення, або «ударну терапію», що проводиться під час загострення, і «терапію підтримки», що у період ремісії.

Терапія насичення. Спочатку, виходячи з добової потреби людини у вітаміні B12, що визначалася в 2-3 мкг, було запропоновано вводити порівняно малі дози вітаміну B12 - по 15 щодня або по 30 через 1-2 дні. При цьому вважали, що введення великих доз недоцільне через те, що більша частина отриманого понад 30 вітаміну В12 виводиться з організму із сечею. Подальшими дослідженнями, проте, було показано, що В12-зв'язувальна ємність плазми (що залежить в основному від вмісту   -глобуліну) і ступінь утилізації вітаміну B12 варіюють залежно від потреб організму у вітаміні B12, інакше кажучи, від ступеня дефіциту вітаміну . Нормальний вміст вітаміну B12 в останніх, за даними Ungley, становить 1000-2000  (0,1-0,2 г), з яких половина припадає на частку печінки.

За даними Mollin і Ross, при вираженій В12-недостатності організму, що проявляється клінічно картиною фунікулярного мієлозу, після ін'єкції 1000 вітаміну B12 в організмі утримується 200-300 .

Клінічний досвід показав, що хоча малі дози вітаміну B12 практично призводять до клінічного поліпшення та відновлення нормальних (або близьких до нормальних) показників крові, все ж таки вони недостатні для відновлення тканинних резервів вітаміну B12. Недонасиченість організму вітаміном B12 проявляється як у відомій неповноцінності клінічної та гематологічної ремісії (збереження залишкових явищ глоситу і особливо неврологічних явищ, макроцитоз еритроцитів), так і в схильності до ранніх рецидивів хвороби. Внаслідок зазначених вище причин застосування малих доз вітаміну B12 визнано недоцільним. З метою ліквідації В12-вітамінного дефіциту в період загострення перніціозної анемії в даний час запропоновано застосовувати середні - 100-200  і великі - 500-1000  - дози вітаміну В12.

Практично як схему при загостренні перніціозної анемії можна рекомендувати ін'єкції вітаміну B12 по 100-200 щодня протягом першого тижня (до настання ретикулоцитарного кризу) і надалі через день до гематологічної ремісії. У середньому за тривалості курсу лікування 3-4 тижні курсова доза вітаміну B12 становить 1500-3000  .

При фунікулярному мієлозі показані масивніші (ударні) дози вітаміну B12 - по 500-1000 щодня або через день протягом 10 днів, а надалі 1-2 рази на тиждень до отримання стійкого терапевтичного ефекту - зникнення всіх неврологічних симптомів.

Позитивні результати - виражене покращення у 11 з 12 хворих на фунікулярний мієлоз (причому у 8 хворих з відновленням працездатності) - отримані Л. І. Яворковським при ендолюбальному введенні вітаміну B12 у дозі 15-200 мкг зінтервалами в 4-10 днів, всього на курс лікування до 840 мкг . Враховуючи можливість виникнення ускладнень, аж до вираженого менінгеального синдрому (головний біль, нудота, ригідність потилиці, підвищення температури) слід обмежувати показання до ендолюбального введення вітаміну B12 виключно важкими випадками фунікулярного мієлозу. Інші методи лікування фунікулярного мієлозу, що застосовувалися в недавньому минулому: діатермія хребта, сирий свинячий шлунок у великих дозах (по 300-400 г на день), вітамін B1 по 50-100 мг на день - в даний час втратили своє значення, за винятком вітаміну B1 , що рекомендується при неврологічних розладах, особливо за так званої поліневритичної форми.

Тривалість курсу лікування вітаміном B12 при фунікулярному мієлозі зазвичай становить 2 місяці. Курсова доза вітаміну B12 - від 10000 до 25000  .

Chevallier рекомендував для отримання стійкої ремісії проводити тривале лікування вітаміном B12 у масивних дозах (по 500-1000  на день) до отримання найвищих показників червоної крові (гемоглобін – 100 одиниць, еритроцити – понад 5000000).

У зв'язку з тривалим застосуванням масивних доз вітаміну B12 виникає питання можливості гіпервітамінозу B12. Це питання вирішується негативно через швидке виведення вітаміну B12 з організму. Накопичений багатий клінічний досвід підтверджує практичну відсутність ознак перенасичення організму вітаміном B12 навіть за тривалого його застосування.

Пероральне застосування вітаміну B12 ефективно у поєднанні з одночасним прийомом шлункового антианемічного фактора – гастромукопротеїну. Отримано сприятливі результати лікування хворих на перніціозну анемію шляхом застосування внутрішньо таблетізованих препаратів, що містять вітамін B12 у поєднанні з гастромукопротеїном.

Зокрема, позитивні результати відзначені при використанні вітчизняного препарату муковіт (препарат випускався у таблетках, що містять 0,2 г гастромукопротеїну із слизової оболонки пілоричного відділу сниного шлунка та 200 або 500 мкг вітаміну B12).

В останні роки з'явилися повідомлення про позитивні результати лікування хворих на перніціозну анемію вітаміном B12, що призначається перорально в дозі не менше 300  на день без внутрішнього фактора. При цьому можна розраховувати на те, що всмоктування навіть 10% введеного вітаміну B12, тобто приблизно 30 , цілком достатньо для того, щоб забезпечити настання гематологічної ремісії.

Запропоновано також вводити вітамін B12 та іншими шляхами: сублінгвально та інтраназально – у вигляді крапель або шляхом розпилення – у дозі 100-200 мкг щодня до настання гематологічної ремісії з подальшою підтримуючою терапією 1-3 рази на тиждень.

За нашими спостереженнями, трансформація кровотворення настає в перші 24 години після ін'єкції вітаміну B12, а остаточна нормалізація кістковомозкового кровотворення завершується через 48-72 години після введення вітаміну B12.

Можливість трансформації мегалобластичного типу кровотворення на нормобластичний вирішується у світлі унітарної теорії з погляду генезу еритробластів того й іншого типу з єдиної родоначальної клітини. В результаті насичення кісткового мозку «фактором дозрівання еритроцитів» (вітамін B12, фолінова кислота) змінюється спрямованість розвитку базофільних еритробластів. Останні в процесі диференціювання поділу перетворюються на клітини нормобластичного ряду.

Вже через 24 години після ін'єкції вітаміну B12 відбуваються радикальні зрушення в кровотворенні, що виражаються в масовому поділі базофільних еритробластів та мегалобластів з диференціацією останніх у нові форми еритробластів – переважно мезо- та мікрогенерації. Єдиною ознакою, що вказує на «мегалобластичне минуле» цих клітин, є диспропорція між високим ступенем гемоглобінізації цитоплазми і ядром, що ще зберегло свою пухку структуру. У міру дозрівання клітини дисоціація у розвитку ядра та цитоплазми згладжується. Чим ближче клітина до остаточного дозрівання, тим більше вона наближається до нормобласту. Подальший розвиток цих клітин - їх знешкодження, остаточна гемоглобінізація та перетворення на еритроцити - відбувається за нормобластічним типом, у прискореному темпі.

З боку гранулопоезу спостерігається посилена регенерація гранулоцитів, особливо еозинофілів, серед яких відзначається різке зрушення вліво з появою значної кількості еозинофільних промієлоцитів та мієлоцитів. Навпаки, серед нейтрофілів відзначається зрушення вправо з абсолютним переважанням зрілих форм. Найбільш важливим є зникнення характерних для перніціозної анемії полісегментоядерних нейтрофілів. В цей же період спостерігається відновлення нормальної морфофізіології гігантських клітин кісткового мозку та нормального процесу утворення тромбоцитів.

Ретикулоцитарний криз настає на 5-6 день.

Гематологічна ремісія визначається такими показниками: 1) настання ретикулоцитарної реакції; 2) нормалізація кістковомозкового кровотворення; 3) нормалізація периферичної крові; 4) відновлення нормального вмісту вітаміну B12 у крові.

Ретикулоцитарна реакція, що виражається графічно у вигляді кривої, у свою чергу залежить від ступеня анемії (вона обернено пропорційна вихідній кількості еритроцитів) і швидкості реакції кісткового мозку у відповідь. Чим швидше відбувається підйом кривої, тим повільніше її спад, що переривається іноді другим підйомом (особливо при нерегулярному лікуванні).

Isaacs та Friedeman запропонували формулу, за якою в кожному окремому випадку можна обчислити очікуваний під впливом лікування максимальний відсоток ретикулоцитів:

де R - очікуваний максимальний відсоток ретикулоцитів; En - вихідна кількість еритроцитів у мільйонах.

приклад. Кількість еритроцитів у день початку терапії дорівнювала 2500000.

Безпосередній ефект терапії вітаміном B12 у сенсі поповнення периферичної крові новоствореними еритроцитами починає позначатися лише з 5-6-го дня після введення антианемічного препарату. Відсоток гемоглобіну зростає повільніше, ніж кількість еритроцитів, тому кольоровий показник у стадії ремісії зазвичай знижується і стає менше одиниці (рис. 44). Паралельно з припиненням мегалобластичного еритропоезу та відновленням нормальної картини крові зменшуються і симптоми підвищеного розпаду еритроцитів: зникає жовтяничність покривів, печінка та селезінка скорочуються до нормальних розмірів, знижується кількість пігментів у сироватці крові, жовчі, сечі та калі.

Рис. 44. Динаміка показників крові під впливом вітаміну В12.

Клінічна ремісія виявляється у зникненні всіх патологічних симптомів, включаючи анемічні, диспепсичні, неврологічні та очні. Виняток становить гістаміностійка ахілія, яка зазвичай зберігається і в період ремісії.

Поліпшення загального стану: приплив сил, зникнення проносів, падіння температури – настає зазвичай раніше за зникнення анемічних симптомів. Дещо повільніше ліквідується глосит. У поодиноких випадках відзначається і відновлення шлункової секреції. Дещо зменшуються нервові явища: зникають парестезії і навіть атаксія, відновлюється глибока чутливість, покращується стан психіки. При важких формах нервові явища малооборотні, що з дегенеративними змінами нервової тканини. Ефективність терапії вітаміном B12 має відому межу, після досягнення якої зростання кількісних показників крові припиняється. Завдяки більш швидкому зростанню кількості еритроцитів порівняно з підвищенням гемоглобіну кольоровий показник знижується до 0,9-0,8, а іноді і нижче, анемія набуває гіпохромного характеру. Складається враження, що терапія вітаміном B12, сприяючи максимальному використанню заліза для побудови еритроцитів гемоглобіну, призводить до витрати його запасів в організмі. Розвитку гіпохромної анемії у цьому періоді сприяє і знижене засвоєння харчового заліза внаслідок ахілії. Тому в цей період хвороби доцільно перейти до лікування препаратами заліза – Ferrum hydrogenio reductum по 3 г на день (обов'язково запивати соляною кислотою) чи гемостимуліну. Показанням до призначення заліза хворим на перніціозну анемію може служити зниження заліза плазми з підвищених (до 200-300 %) у період загострення цифр до субнормальних у період ремісії. Показником корисної дії заліза у період є підвищення утилізації радіоактивного заліза (Fe 59) з 20-40% (перед лікуванням) до норми (після лікування вітаміном B12).

Питання застосування гемотрансфузій при пернициозной анемії у разі вирішується відповідно до показанням. Безумовним показанням є перніціозна кома, що становить загрозу життю хворого внаслідок наростаючої гіпоксемії.

Незважаючи на блискучі досягнення в лікуванні перніціозної анемії, проблема остаточного її лікування досі залишається невирішеною. Навіть у стадії ремісії за нормальних показників крові можна виявити характерні зміни еритроцитів (анізо-пойкілоцитоз, поодинокі макроцити) та зсув нейтрофілів вправо. Дослідження шлункового соку виявляє переважно випадків перманентну ахілію. Зміни нервової системи можуть прогресувати навіть за відсутності анемії.

З припиненням введення вітаміну B12 (у тій чи іншій формі) виникає загроза рецидиву хвороби. Клінічні спостереження показують, що рецидиви хвороби зазвичай виникають у термін від 3 до 8 місяців після припинення лікування.

У поодиноких випадках рецидиви хвороби бувають за кілька років. Так, у хворої, що спостерігалася, 60 років рецидив настав тільки через 7 (!) років з часу повного припинення прийому вітаміну В12.

Терапія підтримування полягає у призначенні профілактичного (противорецидивного) прийому вітаміну В12. При цьому слід виходити з того, що добова потреба у ньому людини становить, за спостереженнями різних авторів, від 3 до 5 . На підставі цих даних можна рекомендувати з метою профілактики рецидиву перніціозної анемії вводити хворому 2-3 рази на місяць по 100 або щотижня по 50вітаміну B12 у вигляді ін'єкцій.

Як підтримуюча терапія в стані повної клінічної та гематологічної ремісії та для профілактики рецидивів можуть бути рекомендовані також препарати пероральної дії - муковіт з наявністю або без внутрішнього фактора (див. вище).

Профілактика.Профілактика загострень перніціозної анемії зводиться до систематичного введення вітаміну В12. Терміни та дозування встановлюються індивідуально (див. вище).

Враховуючи вікові особливості (зазвичай літній вік хворих), а також існуючий патоморфологічний субстрат хвороби - атрофічний гастрит, що розглядається як преканкрозний стан, необхідно виявляти по відношенню до кожного хворого на перніціозну анемію розумну (не надмірну!) онкологічну настороженість. Хворі на перніціозну анемію підлягають диспансерному спостереженню з обов'язковим контролем крові та рентгенівським дослідженням шлунково-кишкового тракту не рідше одного разу на рік (за наявності підозр – частіше).

B12-дефіцитна анемія

Таке захворювання, як перніціозна анеміямає велику схожість зі звичайним недокрів'ям, викликаним нестачею вітаміну В12. Обидві недуги характеризуються неврологічними проявами та мегалобластним процесом кровотворення.

Перніціозна анемія (від лат. perniciosus - згубний, небезпечний) або B12-дефіцитна анемія або мегалобластна анемія або хвороба Аддісона - Бірмера або (застаріла назва) злоякісне малокров - захворювання, обумовлене порушенням кровотвору2. Особливо чутливі до дефіциту цього вітаміну кістковий мозок та тканини нервової системи.

Специфічністю даної хвороби є обов'язкова наявність трьох складових причин:

  • обтяжена стадія атрофічного гастриту;
  • дефіцитність вітаміну В12, що виникає в результаті складності засвоєння, незалежно від кількісного складу їжі;
  • перетворення кровотворення на мегалобластний тип, типовий для ембріонального розвитку організму людини.

Друга назва цієї патології це перніціозна або недоброякісна анемія, що зустрічається у 1-2% переважно у віці після шістдесяти років. Найчастіше даним захворюванням страждають жінки, ніж чоловіки. У разі коли є генетична схильність, то захворіти можуть люди в молодому та середньому віці.

Причини перніціозної анемії

Перший опис симптоматики та причин перніціозної анемії був представлений у другій половині дев'ятнадцятого століття англійським медиком Аддісоном, а друга версія була описана Бірмером через тринадцять років. Думки обох лікарів у тому, що захворювання неможливо вилікувати, оскільки були визначені основні причини виникнення.

У 1870 році був доведений взаємозв'язок анемії з атрофією слизової оболонки шлунка і з перериванням розвитку песиногену.

Надалі вивчення хвороби дозволили визначити характерні особливості та ступінь видозмін у шлунку. З'ясувалося, що омертвіння парієтальних клітин відбувається на більшій частині слизової оболонки і водночас втрачається можливість вироблення ферменту. Омертвілі клітини замінюються іншими, схожими на кишкові вироблення слизу.

Стінки травного органу інфільтруються лімфоцитами та плазмою. Такі зміни відбуваються не тільки при перніціозній анемії, а також при атрофічному гастриті і навіть при тривалому перебігу недуги не спостерігається недокрів'я.

Дослідження показали, що для виникнення захворювання перніціозна анемія необхідні також присутність ще двох факторів:

  • Генетична схильність.
  • Аутоімунне стан організму.

Вплив імунітету доведено методом імунофлюоресценції 2 видів антитіл у сироватці крові у хворих:

  1. у 90% пацієнтів до парієтальних клітин;
  2. у 57% хворих до внутрішнього фактора, що виробляє фермент.

В основному антитіла виявляються і в шлунковому соку, які гальмують всмоктування вітаміну В12.

Сучасні знання про імунітет дають можливість отримати більш повну картину причини хвороби. Генетичний фактор підтверджується наявністю у здорових родичів антитіл. При порушеннях функціонування імунної системи з'являються антитіла проти клітин у підшлунковій та щитовидній залозі, а також надниркових залоз.

Визначити який прояв є первинним, захворювання травного органу чи аутоімунні процеси поки не з'ясовано. Обидва симптоми посилюються за рахунок один одного і ускладнюють відновлення слизової оболонки.

Поява нестачі вітаміну В12 відбувається поступово зі скороченням парієтальних клітин. У деяких випадках ознаки недокрів'я виявляються через п'ять і більше років.

Порушення кровотворення

Клініка захворювання Адісона-Бірмера полягає у прояві загальних симптомів анемії у поєднанні з травними та неврологічними порушеннями. До таких ознак належать:

  • сильна стомлюваність, млявість;
  • відчуття тяжкості після прийому їжі в епігастральній ділянці;
  • болі в ротовій порожнині та в мові;
  • почуття оніміння шкірних покривів нижніх та верхніх кінцівок;
  • незначне схуднення, але переважно схильність до повноти;
  • у гострий період можливе порушення роботи кишечника та зміна кольору калу;
  • підвищення температури тіла у зв'язку із прискореним розпадом еритроцитів.

Також можуть бути інші симптоми, але їх прояви трапляються рідко. До них відносять:

  1. погіршення потенції у чоловіків та порушення сечовипускання;
  2. зміна ходи;
  3. дисфункція зору.

При ураженні зорових, нюхових та слухових нервових волокон спостерігається порушення зору, нюху та слуху. Дуже рідко фіксувалися психічні розлади та галюцинації.

Діагностика B12-дефіцитної анемії

На прийомі у лікаря у хворого, після ретельної діагностики В12 дефіцитної анемії, може бути виявлено:

  • блідість шкірних покривів;
  • припухлість особи;
  • коричневі пігментні плями в області носа та вилиць;
  • незначність істеричності склер.

При обстеженні ротової порожнини виявляються такі симптоми:

  1. у початковій стадії недуги з'являються хворобливі ушкодження у вигляді тріщин;
  2. виникнення запального процесу з виразками на яснах та слизовій оболонці, а потім з поширенням у горлянку та стравохід;
  3. в гострому періоді хвороби язик набуває червоного забарвлення через атрофію і набрякання складок.

При промацуванні живота визначається м'яка частина печінки зі збільшенням у розмірах. Зміни у селезінці відбуваються вкрай рідко.

Яке додаткове обстеження потрібне?

Різноманітність захворювання потребує підтвердження діагнозу у різних фахівців:

  1. Обстеження у невролога допомагає встановити втрачену чутливість ніг та рук, порушення рухових функцій, що свідчать про поразку мієлінових оболонок у спинному мозку.
  2. Щоб унеможливити утворення недоброякісної освіти потрібно провести ендоскопію шлунка. Наявність атрофічного гастриту характеризується появою блискучих зон, де відбувається відмирання клітин.
  3. Проведення рентгеноскопії показує посилення евакуації та вирівнювання складок слизової оболонки.
  4. Для доказу малої всмоктування вітаміну В12 у шлунку робиться діагностика по Шиллінгу, коли визначається кількість виділеного елемента після введення. Також проводиться перевірка відповідності зниження рівня крові та сечі. Низький показник говорить про велику кількість антитіл у шлунковому соку.
    5. При дослідженні шлункового соку виявляється мала насиченість соляною кислотою або її повна відсутність і великий обсяг слизу.
    6. Гістологія слизової показує стоншення та зникнення залозистого епітелію. Перніціозна анемія характеризується відсутністю виділення гастромукопротеїну та кислоти.
    7. Кардіограма виявляє кисневе голодування міокарда. Наявність тахікардії сприяє розвитку аритмії, ішемії та раннього кардіосклерозу.

Картина крові при дефіциті вітаміну В 12

При нестачі В 12

Дефіцит вітаміну В12 може призвести до порушення кровотворення у кістковому мозку. Відбувається зниження гемоглобіну, при цьому зниження кількості еритроцитів ще більше.

Аналіз периферичної крові виявляє наявність великих клітин мегалоцитів і макроцитів, які вдвічі більші за еритроцити. Ймовірно поява клітин із зміненою структурою та залишками ядер.

Також спостерігаються зміни наступних показників:

  • кількісний склад ретикулоцитів зменшується;
  • пригнічується ріст білої крові, що сприяє утворенню лейкопенії та відносного лімфоцитозу;
  • падає кількість тромбоцитів, але активізується зростання розмірах;
  • у кістковому мозку переважають бластні клітини еритроцитарного ряду різної зрілості.

У період ремісії кістковомозкове кровотворення приходить у норму.

Лікування при перніціозній анемії

Основним напрямом у лікувальній терапії даного захворювання є усунення нестачі вітаміну В12. Для цього призначається лікарський препарат Оксикобаламін, який вважається найефективнішим у першій стадії лікування.

Якщо через шість місяців спостерігається нестача заліза, то призначається залізовмісні препарати в таблетках.

Внаслідок лікування підвищується кількість ретикулоцитів, покращується самопочуття, проходять запаморочення, з'являється сила в кінцівках. Для стабілізації потрібно щонайменше півтора місяці.

Особливості течії B 12 -дефіцитна анемія

Складнощі при діагностиці виникають, коли є клінічні симптоми без змін у кровотворенні. І тут ставиться діагноз атрофічний гастрит, а чи не захворювання Адиссона-Бирмера.

Коливання у правильності поставленого діагнозу з'являються при негативній реакції на введення вітаміну В12 та відсутності неврологічних ознак. Також варто враховувати, що результативність лікування може бути ліквідована наявними у хворого захворюваннями:

  • пієлонефриту у хронічній формі;
  • дисфункції нирок;
  • наявність інфекції в організмі тривалий час;
  • захворювання щитовидної залози;
  • злоякісні утворення.

Прогноз

В даний час можна рідко побачити запущену форму пернізаційної анемії, таке можливе лише за відсутності лікувальної терапії. В даний момент недугу виліковний, але вимагає медичного спостереження та попередження ремісії.

При тривалому перебігу хвороби у хворих проявляється супутня патологія:

  1. токсичне дифузне захворювання щитовидної залози виявляється у 18% пацієнтів;
  2. ендокринна недуга мікседему виявляється у 2,4% випадків.

Первинними симптомами раку є:

  • неспецифічна втрата ваги;
  • стійкість до препарату Ціанкобаламін;
  • відновлення кровотворення за існуючої симптоматики.

Неповне вивчення причин виникнення та наслідків анемії Адісона-Бірмера є приводом для хворого, щоб прийняти активну позицію у запобіжних діях від рецидивів. Для цього слід якісно та правильно харчуватися, відмовитися від шкідливих звичок та стежити за здоров'ям.