З історії створення Катадолону (флупіртину)

Катадолон (флупіртин) синтезовано у 1970-х роках німецьким фармацевтом W. von Bebenburg. 1986 року цей препарат був дозволений для лікування в Федеративній Республіці Німеччини. З того часу його стали вільно використовувати в клінічній практиці, а отримані при цьому нові відомості про його лікувальну дію та особливі властивості сприяли його широкому застосуванню.

Загальна характеристика Катадолону (флупіртину)

Катадолон (флупіртин) є прототипом нового класу речовин – селективних активаторів калійних нейрональних каналів. Належить до неопіоїдних анальгетиків центральної дії, що не викликає залежності та звикання.

У дослідах на тваринах встановлено, що Катадолон (флупіртин) за вираженістю болезаспокійливої ​​дії можна помістити між парацетамолом, кодеїном і трамадолом, з одного боку, морфіном і метадоном - з іншого. В експериментах на тваринах Катадолон (флупіртин) викликає зниження поведінкової відповіді (втеча) у відповідь на больовий вплив. Після введення інтратекальну або в область навколоводопровідної сірої речовини Катадолон (флупіртин) викликає пригнічення ноцицептивного збудження в аферентних шляхах спинного мозку та таламічних нейронах.

Отримані результати експериментальних досліджень свідчать про те, що знеболювальна дія Катадолону (флупіртину) не пов'язана із взаємодією із системою опіатних та бензодіазепінових рецептів, а також метаболізмом арахідонової кислоти та пригніченням синтезу простагландинів.

Відсутність придушення синтезу простагландинів є виключно важливою властивістю Катадолону, оскільки означає відсутність ульцерогенного впливу на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Відповідно застосування Катадолону також не пов'язане з такими ускладненнями застосування нестероїдних протизапальних засобів, як синдром Лайєлла, панцитопенія, агранулоцитоз.

Катадолон (флупіртин) не зв'язується з NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторами, але через селективну активацію калієвих каналів відбувається стабілізація мембрани і знижується NMDA-залежний струм іонів кальцію всередину клітини, гальмується збудження нейрона у відповідь на ноцицептивні стимули .

Під час клінічних випробувань було відмічено міорелаксуючий ефект Катадолону (флупіртину), який був підтверджений у серії випробувань на тваринах. Його пояснюють гальмуванням полісинаптичних рефлексів у спинному мозку, тоді як моносинаптичний Н-рефлекс не торкається.

P. Hlavica та G. Niebch подали звіт з дослідження фармакокінетики та біотрансформації Катадолону (флупіртину) у здорових добровольців після внутрішньовенного, перорального та ректального застосування. Показано, що після вживання препарат практично повністю (до 90%) і швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, потім метаболізується в печінці (до 75% від прийнятої дози) з утворенням активного метаболіту М1, який утворюється в результаті гідролізу уретанової структури. -я фаза реакції) та подальшого ацетилювання (2-а фаза реакції).
Цей метаболіт забезпечує в середньому 25% аналгетичної активності Катадолону (флупіртину). Інший метаболіт (М2) - біологічно не активний, утворюється в результаті реакції окислення (1-а фаза) пара-фторбензилу з подальшою кон'югацією (2-я фаза) пара-фторбензойної кислоти з гліцином. Період напіввиведення препарату з плазми становить близько 7 годин (10 годин для основної речовини та метаболіту М1). Цього достатньо для підтримки концентрації діючої речовини в плазмі у пропорційній дозі та забезпечення знеболювального ефекту.

У людей похилого віку (старше 65 років) у порівнянні з молодими пацієнтами спостерігається збільшення періоду напіввиведення препарату (до 14 годин при одноразовому прийомі та до 18,6 годин при прийомі протягом 12 днів) та максимальна концентрація препарату в плазмі крові відповідно у 2–2 5 рази вище.

Виводиться Катадолон (флупіртин) в основному (69%) нирками: 27% виводиться у незмінному вигляді, 28% - у вигляді метаболіту М1 (ацетил-метаболіт), 12% - у вигляді другого метаболіту М2 (пара-фторгіппурова кислота), та решта третина складається з кількох метаболітів із нез'ясованою структурою. Невелика частина дози виводиться з організму разом із жовчю та калом.

Ефекти засновані на непрямому антагонізмі Катадолону (флупіртину) по відношенню до NMDA-рецепторів, на активації низхідних механізмів модуляції болю та ГАМКергічних процесів. У терапевтичних концентраціях Катадолон (флупіртин) не зв'язується з альфа1-, альфа2-, 5-НТ1-, 5-НТ2-, дофаміновими, бензодіазепіновими, опіатними, центральними мускаринергічними або нікотинергічними рецепторами.

Фармакологічна дія Катадолону (флупіртину)

Катадолон має аналгетичну, міорелаксуючу, нейропротективну дію, сприяє запобіганню хронізації болю.

Аналгезуюча дія

Ця властивість Катадолону (флупіртину) обумовлена ​​переважно його непрямим антагонізмом із NMDA-рецепторами. У терапевтичних дозах препарат сприяє відкриттю незалежних калієвих каналів, що призводить до стабілізації мембранного потенціалу нервової клітини. Встановлено, що вплив струму іонів калію опосередковано впливом препарату на систему регуляторного G-білка . Це спричиняє пригнічення активності NMDA-рецепторів і, як наслідок, блокаду нейрональних іонних каналів кальцію, зниження внутрішньоклітинного струму іонів кальцію, пригнічення збудження нейрона у відповідь на ноцицептивні стимули. В результаті порушується формування ноцицептивної сенситизації (больової чутливості) та феномену «wind up» - збільшення нейрональної відповіді на повторні болючі стимули. Це, у свою чергу, запобігає посиленню болю та перехід його в хронічну форму, а при вже наявному хронічному больовому синдромі сприяє його зменшенню. Встановлено також модулюючий вплив Катадолону (флупіртину) на перцепцію болю через низхідну норадренергічну систему.

Міорелаксуюча дія

Антиспастичний ефект Катадолону обумовлений впливом на поперечно-смугасту мускулатуру. Цей ефект реалізується завдяки блокуванню передачі збудження на мотонейрони та проміжні нейрони спинного мозку. Значно міорелаксуючий ефект Катадолону може бути опосередкований стимуляцією ГАМК-рецепторів.

Катадолон (флупіртин) знімає регіональний спазм м'язів, пов'язаний з болем, при цьому не впливаючи на загальний м'язовий тонус. М'язовий тонус нормалізується без впливу загальну м'язову силу. Міорелаксуючий ефект Катадолону є цінним доповненням до аналгетичної дії препарату, оскільки більшість больових синдромів супроводжується м'язовим спазмом.

Нейропротективна дія

Великий інтерес становлять нейропротективні властивості Катадолону, зумовлені існуванням антагонізму по відношенню до NMDA-рецепторів і блокуванням «глутамат-кальцієвого каскаду», інгібуванням процесів апоптозу, що було переконливо продемонстровано в експерименті на культурі нервової тканини. Є дані про використання нейропротективного ефекту Катадолону в умовах ішемії головного мозку, його токсичного ураження. Вважається також, що Катадолон (флупіртин) має і антиоксидантну дію.

Запобігання хронізації болю

Особливістю багатьох больових синдромів є їхнє поєднання із змінами в емоційній сфері, що сприяють хронізації стану. Анальгетична дія Катадолону заснована на активації потенціалнезалежних калієвих каналів, що призводить до стабілізації мембранного потенціалу нервової клітини та гальмування збудження нейрона у відповідь на ноцицептивні стимули.

Стримування формування ноцицептивної сентізації та феномену «wind up» запобігає посиленню болю, перехід його в хронічну форму, а при вже наявному хронічному больовому синдромі веде до зниження його інтенсивності.

Відсутність небезпеки зловживання

Враховуючи центральний – спинальний та супраспінальний – рівні впливу препарату, важливою гідністю Катадолону є відсутність розвитку звикання або залежності. У ході дослідів на тваринах (з використанням різних методів дослідження) не було отримано доказів розвитку звикання або залежності навіть при тривалому застосуванні препарату.

Про відсутність розвитку залежності від лікарського препарату свідчать такі дані: за період 1986–1990 років, коли в Німеччині було дозволено відпускати Катадолон (флупіртин) без рецепта, не було зареєстровано жодного випадку зловживання препаратом, не було виявлено проблем, пов'язаних із звиканням; не відзначалися зміни настрою та, зокрема, ейфоризуючу дію. Після припинення прийому Катадолону (флупіртину) у пацієнтів, які його отримували близько року, симптоми абстиненції не визначалися.

Показання для застосування Катадолону (флупіртину)

Катадолон застосовується для лікування:

гострого та хронічного болю, викликаного м'язовим спазмом,

при злоякісних новоутвореннях,

після травматологічних або ортопедичних операцій та втручань,

посттравматичного болю та ін.

головного болю,

Катадолон (флупіртин) випускається як капсул. Препарат слід приймати внутрішньо, не розжовуючи та запиваючи невеликою кількістю рідини (100 мл). Початкова доза становить 200 мг на ніч

Дорослим: по 1 капсулі 3-4 рази на день внутрішньо через рівні проміжки часу. При виражених болях – по 2 капсули 3 рази на день. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 600 мг (додаток 1).

Хворим старше 65 років: на початку лікування Катадолон (флупіртин) призначають по 1 капсулі вранці та ввечері. Доза може бути збільшена до 300 мг залежно від інтенсивності болю та переносимості препарату.

У пацієнтів із зниженою функцією печінкидобова доза не повинна перевищувати 200 мг (2 капсули).

У пацієнтів із вираженими ознаками ниркової недостатностіабо при гіпоальбумінемії добова доза не повинна перевищувати 300 мг (3 капсули).

Тривалість терапіївизначається лікарем залежно від динаміки больового синдрому. Середній курс лікування Катадолоном – 2 тижні. За потреби можливий тривалий прийом - 6 місяців і більше.

Протипоказання

Підвищена чутливість до флупіртину та інших компонентів препарату, печінкова недостатність із явищами енцефалопатії, холестаз, тяжка міастенія, хронічний алкоголізм, вагітність, дитячий та підлітковий вік до 18 років.

З обережністюКатадолон (флупіртин) слід призначати при порушеннях функції печінки та/або нирок пацієнтам віком від 65 років.

Вагітність та лактація

Препарат протипоказаний під час вагітності. При необхідності призначення препарату в період лактації слід вирішити питання про припинення грудного вигодовування на період лікування, оскільки показано, що незначна кількість катадолону (флупіртину) виділяється з грудним молоком.

Побічна дія

Побічні явища та небажані реакції, що зустрічаються на початку лікування і мають транзиторний характер:

• часті(від 1 до 10%): запаморочення, печія, нудота, блювання, запор або діарея, метеоризм, біль у животі, сухість у роті, втрата апетиту, депресія, порушення сну, пітливість, неспокій, нервозність, тремор, головний біль;

  рідкісні(0,1–1%): сплутаність свідомості, порушення зору та алергічні реакції (підвищена температура тіла, кропив'янка та свербіж);

  дуже рідкісні(Менше 0,1%): підвищення активності печінкових трансаміназ (повертається до норми після відміни препарату), гепатит (гострий або хронічний, що протікає з жовтяницею або без жовтяниці, з елементами холестазу або без них).

Побічні небажані реакції переважно залежать від неадекватно підібраної дози препарату. У багатьох випадках вони зникають власними силами у міру проведення терапії або після закінчення лікування.

Передозування.

Симптоми: нудота, тахікардія, стан прострації, плаксивість, сплутаність свідомості, сухість у роті.

Лікування: промивання шлунка, форсований діурез, введення активованого вугілля та електролітів. Проведення симптоматичної терапії. Специфічний антидот невідомий.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

Катадолон (флупіртин) посилює дію седативних засобів, міорелаксантів та етанолу. У зв'язку з тим, що препарат зв'язується з білками плазми крові, слід враховувати можливість його витіснення іншими лікарськими засобами, що одночасно приймаються. Так, встановлено, що Катадолон витісняє варфарин та діазепам із зв'язків із білками. У зв'язку з цим при одночасному прийомі може статися посилення їхньої активності.

При одночасному призначенні Катадолону (флупіртину) та похідних кумарину рекомендується регулярно контролювати показник Квіка (протромбіновий індекс) для того, щоб виключити можливу взаємодію або знизити дозу кумарину. Дані щодо взаємодії з іншими антикоагулянтними та антиагрегантними засобами (у тому числі з ацетилсаліциловою кислотою) відсутні.

При одночасному застосуванні Катадолону (флупіртину) з препаратами, що також метаболізуються у печінці, потрібен регулярний контроль активності печінкових ферментів.

Слід уникати комбінованого застосування Катадолону (флупіртину) та лікарських засобів, що містять парацетамол та карбамазепін.

особливі вказівки

У пацієнтів старше 65 років або при тяжкій нирковій та/або печінковій недостатності або при гіпоальбумінемії потрібна корекція дози препарату.

При лікуванні Катадолоном можливі хибнопозитивні результати тесту з діагностичними смужками на білірубін, уробіліноген та білок у сечі. Аналогічна реакція можлива за кількісного визначення рівня білірубіну в плазмі крові.

При застосуванні препарату у високих дозах в окремих випадках може спостерігатися забарвлення сечі у зелений колір, що не є клінічною ознакою будь-якої патології.

Контроль лабораторних показників. У хворих з порушеннями функції печінки або нирок слід контролювати активність печінкових ферментів та вміст креатиніну у сечі.

Управління автомототранспортом. Враховуючи, що Катадолон (флупіртин) може послаблювати увагу та уповільнювати відповідні реакції, рекомендується під час лікування утримуватися від керування транспортом та/або участі у потенційно небезпечних видах діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій.

Катадолон (флупіртин) у лікуванні головного болю

Головний біль - найчастіша скарга у неврологічній, а й у загальномедичної практиці. До головного болю відносять будь-яке неприємне відчуття в області від брів до потилиці.

Найчастіше у клінічній практиці зустрічається біль напруги (ГБН). За даними різних авторів, поширеність ГБН у популяції коливається від 41 до 87,4%. За останні роки відзначається збільшення народження ГБН. За даними A.C. Lyngberg та B.K. Rasmussen, поширеність епізодичної ГБН у 1989 році склала 79%, а в 2001 році – вже 87%, особливо зросла поширеність частої епізодичної форми ГБН – 29 та 37% відповідно. Поширеність хронічної ГБН також зросла з 2% 1989 року до 5% 2001 року. При цьому підходи до лікування цього стану все ще обмежені.

Довгий час вважалося, що виникнення ГБН обумовлено мимовільним тривалим підвищенням тонусу м'язів у відповідь на гострий або хронічний емоційний стрес. Дослідження останнього десятиліття встановили, що у реалізації больового синдрому при ГБН беруть участь не тільки периферичні механізми, а й центральні, пов'язані з розвитком центральної сенситизації на рівні ядер задніх рогів верхніх шийних сегментів спинного мозку та тригемінального комплексу внаслідок тривалої та надмірної ноцицептивної стимуляції з периферії. перікраніальних м'язів.

Таким чином, Катадолон (флупіртин) – препарат патогенетичного лікування ГБН.

Мігрень є другим за поширеністю видом цефалгії після ГБН. Мігренню страждає 12% дорослого населення (18% жінок та 6% чоловіків). Однак серед пацієнтів, які звертаються до лікаря, мігрень зустрічається частіше, ніж ГБН, оскільки мігрень характеризується більш вираженими клінічними проявами у порівнянні з ГБН.

Останнім часом відзначається поширення нового виду головного болю - абузусного головного болю. Абузусний біль голови є результатом надлишкового прийому лікарських препаратів, призначених для лікування болю (найчастіше комбіновані анальгетики та ін. препарати для лікування болю). Поширеність абузусного головного болю у популяції становить 2–3%, а серед пацієнтів спеціалізованих центрів головного болю, за даними зарубіжних дослідників, сягає 30–70%. У першому епідеміологічному дослідженні, проведеному у місті Ростові-на-Дону, частота абузусного головного болю склала 6,4%, а у пацієнтів неврологічного стаціонару – 20,5%. Лікування абузусного головного болю є важким завданням і вимагає терпіння від лікаря та пацієнта.

Ефективність Катадолона (флупіртину) в терапії головного болю напруги оцінювалася в дослідженнях, виконаних як у Німеччині, так і в Росії.

Багатоцентрове подвійне сліпе дослідження ефективності та переносимості Катадолону у пацієнтів з хронічним головним болем напруги (Wörz R. et al., 1995)

R. Wörz та співавтори опублікували результати багатоцентрового подвійного сліпого дослідження щодо оцінки ефективності Катадолону при порівнянні з плацебо серед пацієнтів з хронічним головним болем напруги.
У ході дослідження проводилася оцінка чутливості до тиску на задню поверхню трапецієподібного м'яза (безболісно, ​​помірний біль, сильний біль) та визначалася ступінь напруги м'язів шиї та плечового поясу (болю немає, помірний, сильний біль). Пацієнтам пропонувалося оцінити власне самопочуття (дуже добре, добре, задовільно, погано, дуже погано) та середню інтенсивність головного болю протягом останніх 2 тижнів дослідження, за 5-бальною вербальною шкалою (болі немає, слабкий біль, помірний біль, сильний біль, дуже сильний біль).

Після 2-тижневого вступного періоду пацієнти отримували по 100 мг Катадолону (флупіртину) або плацебо 3 рази на день протягом 3 тижнів. Зі 143 пацієнтів, включених у дослідження, 53 відповідали всім критеріям протоколу дослідження (група флупіртину n=30, плацебо n=23). З усієї групи 4 пацієнти припинили участь у дослідженні до закінчення (з них 3 - у зв'язку з неефективністю терапії, всі отримували плацебо). Катадолон (флупіртин) виявився ефективнішим анальгетиком, ніж плацебо (за параметрами: сумарна інтенсивність головного болю, p=0,013; тривалість болю (дні), p=0,019; середня інтенсивність болю, p=0,030). Враховуючи інші параметри (такі як відчуття напруги, чутливість до тиску на напружені м'язи, обмеження нормальної активності, порушення сну), результати психологічного тестування, Катадолон (флупіртин) кількісно перевершував плацебо, але статистично значимих відмінностей не було отримано. Побічні ефекти спостерігали у 17,6% пацієнтів у групі активного лікування та у 16,6% у контрольній групі, але вони були переносимими, і в жодному випадку пацієнти не виходили з дослідження через тяжкість побічних явищ.

Ефективність лікарі оцінювали наприкінці курсу терапії у групах Катадолона (флупіртину) та плацебо. Оцінки «дуже добре» та «добре» отримали 33 та 13%, «задовільно» – 23 та 22%, «незадовільно» – 40 та 65% відповідно. Результати цього дослідження вказують на ефективність Катадолону (флупіртину) при лікуванні хронічного головного болю напруги.

Відкрите дослідження ефективності та переносимості Катадолону (флупіртину) при хронічному головному болі напруги (Напрієнко М.В. та Філатова Є.Г., 2006)

У дослідження було включено 30 пацієнтів, які звернулися до спеціалізованої клініки головного болю Москви з середньою тривалістю хронічної ГБН 10,5 років. Діагноз ХДБН відповідав критеріям Міжнародної класифікації головного болю II перегляду 2004 року; напади у пацієнтів відзначалися за період щонайменше 6 місяців, щонайменше 15 днів у місяць, щонайменше 4 годин на день. Огляд та опитування пацієнтів проводилося до лікування, через 7 днів від початку прийому препарату та після лікування. Проводилася монотерапія Катадолоном у дозі 300 мг на добу протягом 8 тижнів.

Середній вік хворих склав 39±5 років, у дослідженій групі було 28 жінок та 2 чоловіків. У пацієнтів відзначалося 21,6±6,3 нападів ГБ на місяць, в середньому 5,4±6,3 нападів на тиждень, напади тривали 5,3±3,7 години на день, інтенсивність болю за ВАШ становила 6,47± 0,89 бала, у всіх пацієнтів відзначалося значне напруження перикраніальних м'язів - 23,4±4,9 бала, при цьому 28 пацієнтів зловживали прийомом анальгетичних препаратів, середня кількість яких становила 18,6±10,3. Захворювання протікало до лікування досить тяжко – відзначалося значне зниження якості життя, підвищення рівня тривожності та депресії.

Після закінчення курсу лікування всі клінічні показники достовірно (р<0,05) улучшились, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение перикраниальных и шейных мышц.

Препарат добре переносився пацієнтами. За даними суб'єктивної оцінки, 80% пацієнтів вказали хорошу переносимість та ефективність препарату, 20% – задовільну.

В результаті лікування Катадолоном був продемонстрований міорелаксуючий ефект препарату: достовірно знизилася напруга перикраніальних та шийних м'язів, що, мабуть, сприяло зменшенню сенситизації периферичних ноцицепторів у хворих на ГБН після лікування. Було отримано підвищення порогів больової чутливості з 5,3±2,3 до лікування - до 6,9±2 після лікування та порога рефлексу до 8,3±1,7 (до лікування 6,3±2,5), що, на думку авторів, свідчить про зменшення центральної сенситизації ноцицептивних нейронів, стабілізацію мембрани аферентних ноцицептивних нейронів та зменшення передачі ноцицептивних стимулів, що відіграють провідну роль у патогенезі ХГБН.

Дослідження продемонструвало наявність аналгетичного та міорелаксуючого ефекту Катадолону у хворих з ХГБН.

Оцінка аналгетичного та міорелаксуючого ефекту Катадолону (флупіртину) у хворих з головним болем напруги (Рибак В.А., Карпова О.В., 2006)

На базі неврологічного відділення клінічної лікарні міста Волгограда було проведено клінічне дослідження, метою якого стала оцінка міорелаксуючої та аналгетичної дії флупіртину у хворих з головним болем напруги. У дослідженні брало участь 20 пацієнтів, з них 15 жінок та 5 чоловіків. Середній вік становив 45 років. У 50% біль носив підгострий характер, у 50% - хронічний.

Оцінка ефективності та переносимості флупіртину проводилася за допомогою візуальної больової аналогової шкали, виявлення обмеження щоденної діяльності, включаючи інтелектуальну та фізичну, а також за допомогою даних фізикального та неврологічного обстеження. Враховувалася наявність болючості, ступінь напруги перикраніальних м'язів, локальних гіпертонусів та міофасціальних тригерних точок та осередкової неврологічної симптоматики (згладженість носогубної складки, різна ширина очних щілин, симптом Хвостека).

Флупіртин показав високу ефективність та хорошу переносимість протягом 4-тижневого курсу лікування у добовій дозі 400 мг.

Побічні явища були зареєстровані у 3 пацієнтів (15%): слабкість – 2 випадки, запаморочення – 1 випадок.
Тяжких побічних ефектів не виявилося, у тому числі і з боку шлунково-кишкового тракту, які характерні для НПЗП. В результаті 4-тижневого курсу лікування у 90% пацієнтів настало покращення щоденної активності; значно зменшилися інтенсивність больового синдрому, ступінь напруги та хворобливості м'язів. До кінця 4-го тижня не відзначалося наявність гіпертонусів та міофасціальних тригерних точок, а також осередкової неврологічної симптоматики. Прийом інших анальгетиків став рідкішим: 1-2 рази на тиждень, одноразово. Дане клінічне дослідження характеризує флупіртин як ефективну, безпечну альтернативу лікування ГБН, що не супроводжується синдромом відміни, не викликає залежності.

Дослідження ефективності та переносимості Катадолону проводилося і при мігрені. Ця хвороба проявляється пароксизмальними нападами пульсуючого одностороннього головного болю тривалістю 4-72 години, що супроводжується підвищеною чутливістю до світла, звуку, нудотою та блюванням. За даними різних авторів, поширеність мігрені серед населення коливається від 5 до 25%.

Подвійне сліпе рандомізоване порівняльне дослідження Катадолону (флупіртину) та парацетамолу в лікуванні гострих нападів мігрені (Million R. et al., 1984)

R. Million та співавтори на базі двох клінік провели подвійне сліпе рандомізоване дослідження з веденням паралельних груп з вивчення можливостей медикаментозного лікування гострих нападів мігрені. У дослідженні брали участь пацієнти обох статей віком від 18 до 69 років. У першій групі, що складається з 20 пацієнтів, використовували внутрішньо Катадолон (флупіртин) у дозуванні 100 мг, в іншій групі, що також складається з 20 пацієнтів, - парацетамол у дозуванні 1 г (2 таблетки по 0,5 г). Допускали прийом до 4 доз препарату щодня протягом 5 днів. Пацієнтам пояснювали, що препарат слід приймати для усунення нападу мігрені, що починається. За протоколом дослідження не дозволялося застосовувати жодних інших препаратів із цією метою. При цьому не встановлювалося жодних обмежень щодо регулярного прийому інших препаратів щодо інших захворювань. Загальне вживання анальгетиків було порівнянним в обох групах і склало 6,65±1,14 доз Катадолону (флупіртину) та 6,85±1,05 доз парацетамолу. Порівняними були і частота епізодів нудоти та/або блювання у кожний із днів нападу мігрені.

У перший день дослідження, коли всі пацієнти відчували біль тієї чи іншої інтенсивності, середнє значення було статистично значуще вище (p<0,02) среди пациентов, случайно отобранных в группу флупиртина (62,5±4,9), от группы участников, принимавших парацетамол (45,9±4,5). В течение последующих дней исследования средние значения интенсивности боли были ниже среди пациентов, получавших флупиртин, но статистической значимости по сравнению с показателями 2-й группы эти различия не достигали.

Тим не менш звертає на себе увагу те, що початковий рівень (в 1-й день) інтенсивності болю в групі Катадолона (флупіртину) був статистично значуще вище, ніж у групі парацетамолу, але протягом дослідження він поступово знизився до рівня нижче, ніж у групі парацетамолу.

Побічні ефекти зустрічалися рідко в обох групах, і їхня вираженість була незначною. З групи Катадолону (флупіртину) 4 пацієнти пред'явили 4 скарги на побічні ефекти за час дослідження, а з групи парацетамолу 5 пацієнтів повідомили про 7 епізодів небажаних явищ. Всі ці явища були слабо виражені і, можливо, були симптомами мігрені, а не побічними ефектами лікування.

Лікування абузусного головного болю – складне терапевтичне завдання. Існуючі схеми лікування припускають відміну анальгетичних препаратів, що викликали абузус, і призначення симптоматичної терапії, в якій виключено застосування будь-яких НПЗП або простих анальгетиків.

Застосування Катадолону (флупіртину) у лікуванні абузусного головного болю (Напрієнко М.В. та Філатова Є.Г., 2006)

У Росії її є досвід оцінки ефективності Катадолона при абузусной головний біль. М.В. Напрієнко та Є.Г. Філатова проводили дослідження з урахуванням Клініки головний біль академіка А.М. Вейна (Москва). Спостерігали 16 пацієнтів (15 жінок та 1 чоловіка) з абузусним головним болем у віці 38±6 років. Тривалість хвороби – 10,5 років. Пацієнтів обстежили до лікування через 7 днів від початку прийому препарату і після 28 днів лікування. Проводили монотерапію Катадолоном по 100 мг 3 десь у добу, тобто. 300 мг на добу. Допускали додатковий прийом аналгетиків за недостатнього ефекту препарату (це реєстрували в щоденнику). У обстежених частота нападів головного болю на місяць – 24,4±6,3 (в середньому 7±4,2 нападу на тиждень), тривалість нападу – 7,25±4 години на день, інтенсивність болю за ВАШ становила 6,5± 0,7 бали. У всіх відзначили значну напругу перікраніальних м'язів (24,37±5,4 бала). У середньому кількість днів, коли приймали аналгетик, становила 21,25±4 дні на місяць (8,1±3,2 таблетки на тиждень). Найчастіше пацієнти вживали комбінований аналгетик (пенталгін, седалгін).

До лікування відзначали значне зниження якості життя (50,7±13,3 бала), виражені вегетативні розлади (30,6±13,46 бала; у здорових кількість балів за СВД зазвичай не перевищує 25). Самооцінка тривоги та депресії за інтерактивною госпітальною шкалою тривоги та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) становила 16,7±5,9 бала, що відповідає вираженим тривозі та депресії, були значні порушення сну (18,9±2 бали). Інтенсивність болю по комплексному больовому опитувальнику (КБО) становила 5,2±1,7 бала, інтерференція болю – 3,5±0,6 бала, підтримка близької людини – 5,3±0,88 бала, життєвий контроль – 3,4 ±0,8 бала, ступінь емоційного страждання – 3,55±1 бал.

Усі показники ноцицептивного флексорного рефлексу до лікування значно знижено: поріг болю 5,6±1, поріг рефлексу 6,5±1,6, коефіцієнт поріг болю/поріг рефлексу - 0,86±0,19.

За 7 днів лікування Катадолоном у пацієнтів було зареєстровано 3,6±1,54 напади головного болю – достовірно менше (р<0,05), чем до лечения (7±4,2), значимых различий в длительности приступа и интенсивности боли по ВАШ отмечено не было. Пациенты принимали достоверно меньшее количество анальгетических препаратов в неделю - 3,5±1,6, чем до лечения - 8,1±3,2 (p<0,05).

Таким чином, вже за 1-й тиждень прийому Катадолону вдалося достовірно зменшити кількість нападів головного болю, а також кількість аналгетиків, які застосовуються для усунення нападів.

Після закінчення курсу лікування всі клінічні показники значно покращилися: зменшилася кількість нападів на місяць (24,4±6,3 і 9,0±5,7 відповідно), кількість аналгетичних препаратів, що приймаються (8,1±3,2 і 2,0 ±1,2 відповідно), знизилася напруга в перикраніальних та шийних м'язах (24,37±5,4 та 12,25±4,4 балів відповідно). Достовірних змін у впливі на тривалість нападу та інтенсивність болю за ВАШ не відзначалося. За даними психометричного та анкетного тестування, при лікуванні Катадолоном достовірно (р<0,05) улучшились показатели качества жизни, жизненного контроля и снизилась выраженность синдрома вегетативной дисфункции.

Поріг больової чутливості підвищився з 5,6±1 до 6,7±1,8 бала, поріг рефлексу – з 6,5±1,6 до 7,9±0,95 бала, що свідчить про підвищення активності антиноцицептивної системи, що грає основну роль у патогенезі абузусного головного болю. Препарат добре переносився пацієнтами. Тільки 2 пацієнти відзначили виникнення таких побічних ефектів, як легка минуща слабкість протягом 1-ї доби після прийому препарату, у одного пацієнта був розлад стільця (також у 1-й день прийому ліків).

Таким чином, отримані результати ще раз свідчать про аналгетичну та міорелаксуючу дію препарату Катадолон, а також про виражену ефективність його застосування при відміні абузусних препаратів, що полегшує період відміни аналгетичних препаратів та дає можливість поступово скоротити їх кількість.

Частота дорсалгії (біль у спині) у популяції дуже висока і становить 58-84%, тому говорять про неінфекційну епідемію болів у спині, виникнення якої пов'язане зі зростаючими навантаженнями на людину. Соціально-економічні втрати величезні. За даними ВООЗ, цей показник у 2000 році становив 25–85 млрд доларів у США та 6 млрд фунтів стерлінгів у Великій Британії, що дозволяє віднести це захворювання до одного з найдорожчих.

У США кількість звернень до лікаря з приводу болю у спині знаходиться на другому місці за частотою (після захворювань верхніх дихальних шляхів). Біль у спині - найчастіша причина непрацездатності населення, причому у віці старше 45 років вони посідають 3-тє місце за значущістю (після серцево-судинних хвороб та артриту).

При аналізі первинної звертання до лікарів загальної практики з приводу гострого болю в попереково-крижової області вертеброгенні (прямо чи опосередковано пов'язані зі зміною хребта та навколохребетних структур) причини виявляються у 97% пацієнтів. При цьому компресійна радикулопатія попереково-крижових корінців виявляється у 4%, а неврологічні ускладнення поперекового стенозу – у 3% випадків. Нерідко виявляються компресійні переломи тіл хребців, пов'язані з остеопорозом (4%) і спондилолістез (2%). Незалежно від характеру та причини первинного ураження больовий синдром супроводжується формуванням стійкого локального м'язового спазму. У зв'язку з цим важливим завданням при лікуванні неспецифічного болю в спині (крім безпосереднього аналгетичного впливу) є також нормалізація підвищеного м'язового тонусу. Поєднання аналгетичного та міорелаксуючого ефекту у Катадолону роблять його застосування при болю в спині цілком обґрунтованим.

Мультицентрове рандомізоване подвійне сліпе порівняльне дослідження Катадолону (флупіртину) з міорелаксантом центральної дії хлормезаноном (Wörz R. et al., 1996) Великий інтерес з точки зору доказової медицини представляють результати мультицентрового рандомізованого подвійного сліпого дослідження, виконаного в Німеччині в порівнянні з міорелаксантом центральної дії хлормезаноном (транкопалом; у РФ зареєстрований як метсапал. - ред.) та плацебо для лікування хронічного міофасціального болю в нижній частині спини .

У дослідженні взяли участь 184 пацієнти з хронічним болем у нижній частині спини. З-поміж цих пацієнтів було відібрано 140 пацієнтів, що повністю відповідають протоколу дослідження. Терапевтичну відповідь визначали за 5-ступеневою шкалою суб'єктивної оцінки симптомів («дуже сильна», «сильна», «помірна», «легка», «відсутня»), що відзначаються на 7-й день лікування. Наприкінці фази лікування лікар, який бере участь у дослідженні, оцінював результат лікування за допомогою 5-ступеневої шкали оцінки ефекту («відмінний», «хороший», «задовільний», «недостатній», «не оцінюється») і проводив підсумкову оцінку переносимості. Небажані побічні реакції фіксували та у разі їх виникнення у період лікування приписували дії препарату. Пацієнти отримували кількість Катадолону (флупіртину), що поступово збільшувалася, до 400 мг на день, хлормезанону (транкопала) - до 800 мг на день або плацебо. Відповідно до плану рандомізації в 1-й та 2-й дні лікування пацієнти приймали по 1 капсулі препарату (флупіртин 100 мг, хлормезанон 200 мг або плацебо) 2 рази на день (увечері та перед сном), у 3-й та 4- й дні - по 1 капсулі 3 рази на день (додатково 1 капсулу вранці), а з 5-го дня - по одній капсулі 4 рази на день.

Встановлено, що позитивно відреагували на терапію флупіртином 60,9% пацієнтів, лікування хлормезаноном (транкопалом) - 47,8% пацієнтів, а при застосуванні плацебо позитивний ефект був отриманий у 43,8% хворих. Результат лікування флупіртином було оцінено як «дуже добрий» або «хороший» у 47,8% пацієнтів, «задовільний» – у 37% пацієнтів. При прийомі хлормезанону (транкопала) у 45,6% хворих результат лікування оцінили як «дуже хороший» чи «хороший», «задовільний» - в 17,8% хворих. У групі, яка приймала плацебо, «дуже добре» чи «добре» зазначено у 33,4%, а «задовільно» – у 20,8% випадків.

Таким чином, при підсумковій оцінці при порівнянні з плацебо ефективність Катадолону (флупіртину) була вищою. Аналіз безпеки лікарських засобів у порівнюваних групах виявив наявність небажаних реакцій у 14,8% пацієнтів, які приймали Катадолон (флупіртин), у 19,3% пацієнтів – при прийомі хлормезанону, у групі плацебо побічні ефекти відзначили 7,3% хворих. Дослідники констатували, що Катадолон (флупіртин) володіє адекватним профілем ефективності та безпеки у хворих, які страждають на хронічні болі в нижній частині спини.

Відкрите рандомізоване мультицентрове порівняльне дослідження 30-денного курсу терапії Катадолону (флупіртину) (300 мг/добу) та диклофенаку (150 мг/добу) у пацієнтів з хронічним болем у нижній частині спини (Ердес Ш., 2007)

Ще одне відкрите рандомізоване мультицентрове дослідження ефективності Катадолона при хронічному больовому синдромі в нижній частині спини було проведено в Москві, Санкт-Петербурзі, Красноярську та Ульяновську. У клінічне дослідження було включено 120 пацієнтів із хронічним болем у нижній частині спини: 60 хворих спочатку отримували Катадолон (флупіртин) по 300 мг на добу (1-я група) та 60 – диклофенак по 150 мг на добу (2-я група). Чоловіків було 36, жінок - 84. Середній вік включених у дослідження становив 44,2±8,2 роки (від 25 до 55 років): у 1-й групі - 45,0±7,9 років, у 2-й - 43,4±8,5 роки. На момент 1-го візиту тривалість останнього загострення загалом становила 40,9 дня. У середньому відзначалося 4 загострення, а тривалість скарг на біль у нижній частині спини становила 8,3 роки. У 58 (48%) пацієнтів (у 1-й групі - у 50%, у 2-й - у 47%) біль виникав при рухах і в нічний час, у 44 (37%) - як при русі, так і в спокої, а в інших - тільки за фізичного навантаження. У 59% пацієнтів болючі відчуття трохи обмежували рухові можливості, а в інших - суттєво.

Для оцінки клінічної ефективності терапії використовували стандартні методики оцінки інтенсивності больового синдрому: рангова шкала болю за 5 градаціями, оцінка болю за ВАШ, а також загального стану здоров'я самим пацієнтом та лікарем. Вплив больового синдрому на повсякденне життя оцінювали за допомогою опитувальника Освестрі.

На тлі терапії у більшості хворих обох груп досягнутий хороший аналгетичний ефект. Максимальний знеболюючий ефект при прийомі обох препаратів спостерігався у перші дні лікування, у період найбільшої вираженості больового синдрому; потім динаміка поступово знижувалася. Це підтверджує і той факт, що за 1-й тиждень прийому порівнюваних лікарських засобів сила болю в середньому знизилася на 40%, а за наступні 3 тижні (2-4 тижні дослідження) - всього на 45%, тобто. приблизно 15% на тиждень. Зниження інтенсивності болю на 1-му тижні було дещо більш вираженим у 1-й групі (відповідно на 40,6 та 38,2%, р=0,06), а в період між 2-м та 3-м візитами - у 2-й (39,1 та 51,9%, р=0,007). Отже, ефективність використання Катадолону вища при призначенні його з перших днів больового синдрому.

У 1-й групі побічні явища на прийом Катадолону виникли протягом 1-го тижня у 17 (28,3%) пацієнтів, а до 3-го візиту їх відзначали лише у 3 (5%); у 2-й групі - відповідно у 12 (20%) та 6 (10%) пацієнтів. Серед побічних явищ у 1-й групі незначні болі або тяжкість в епігастральній ділянці відзначали 3 хворих, рідкий стілець – 5, сонливість – 5, головний біль або запаморочення – 3, слабовиражене почуття оніміння в кінцівках – 1, у 2-й групі болі у епігастральній ділянці відзначали 10 хворих, печію - 1, нудоту - 1.

Через побічні явища 8 хворих були змушені припинити прийом лікарського препарату (по 4 пацієнти в кожній групі), проте в 1-й групі відміна була пов'язана в 2 випадках з вираженою діареєю (болі в епігастральній ділянці - 1, розвиток вираженої сонливості - 1 ), у той час як у 2-й групі всі пацієнти припинили прийом препарату внаслідок розвитку вираженого болю в епігастральній ділянці.

За місячний курс лікування функціональні можливості хворих явно покращилися: у 1-й групі – у 2,3 рази, у 2-й групі – у 2,9 рази.

Автори зробили висновок про те, що аналгетична ефективність Катадолону (флупіртину) у середніх терапевтичних дозах при хронічному болю в нижній частині спини можна порівняти з ефективністю диклофенаку натрію. При цьому спектр побічних явищ при застосуванні порівнюваних лікарських засобів суттєво різниться: при використанні диклофенаку в першу чергу зустрічаються ускладнення з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, тоді як при застосуванні Катадолону (флупіртину) їхня частота не перевищує 20% усіх побічних явищ. Ефективність аналгетичної терапії болю в нижній частині спини тим більше виражена, чим раніше розпочато. Катадолон (флупіртин) – хороша альтернатива НПЗП при лікуванні хронічного болю у спині.

Клініко-нейрофізіологічне дослідження ефективності Катадолону (флупіртину) у пацієнтів з радикуломієлоішемією (Грибова Н.П. та ін., 2005)

У дослідженні, проведеному в Росії на базі кафедри неврології та психіатрії Смоленської медичної академії, Катадолон (флупіртин) призначали хворим з хронічним больовим синдромом поперекової локалізації та клінічними ознаками радикуломієлоішемії. Електронейроміографічне обстеження включених у дослідження пацієнтів виявило ознаки сенсомоторної радикулопатії в сегментах L5-S1, (блоки антидромної стимуляції з сегмента L5-S1 - більше 80%, зниження швидкості проведення корінця - більше 50% від норми), ознаки пірамідного синдрому з посиленням інтерней механізмів (Н/М-коефіцієнт з камбаловидного м'яза - понад 70%).

Після курсового призначення Катадолону (300 мг на добу) протягом не менше 10 днів усі хворі відзначили клінічне покращення, в першу чергу за рахунок зменшення спастичності, при цьому зменшення інтенсивності больового синдрому було також суттєвим, що загалом забезпечувало хорошу рухову функцію пацієнтів. Контрольне електронейроміографічне обстеження показало достатність еферентних взаємин на рівні поперекових сегментів за рахунок зміни пресинаптичного гальмування 1А-аферентів. Клінічно у хворих зменшилася інтенсивність болю та сформувалася стійка тенденція до нормалізації м'язового тонусу.

Відкрите дослідження ефективності та безпеки 14-денного курсу терапії Катадолоном у 40 пацієнтів з підгострим болем у спині (Левін Я.І. та ін., 2007)

У клінічне дослідження включено 40 пацієнтів віком від 30 до 75 років (середній вік 53 роки) з болями у спині тривалістю понад 7 днів та інтенсивністю 4–8 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ). У 77,5% пацієнтів больовий синдром локалізувався на попереково-крижовому рівні, у 15% - на шийно-грудному, і у 7,5% біль носив поширений характер. Доза препарату становила 300 мг на добу (по 100 мг 3 рази на день) з можливим збільшенням до 600 мг на добу за умови, що біль не знизився на 4 день прийому препарату. Курс лікування – 14 днів.

На тлі терапії достовірно знизилася інтенсивність больового синдрому за ВАШ із 68,7 до 38,8 балів (р<0,05); отмечено достоверное снижение уровня сонливости, тревоги и некоторое снижение уровня депрессии. В ходе лечения 50% пациентов оценили эффективность терапии Катадолоном как хорошую и 42,5% - как удовлетворительную.

Через 3–4 дні після початку прийому препарату 2 пацієнти відзначили дискомфорт та неприємні відчуття у сфері правого підребер'я, які пройшли самостійно через 2–3 дні. Надалі добова доза обом пацієнтам була збільшена до 400 мг, при цьому переносимість препарату була оцінена ними як хороша. На думку лікарів, зв'язок даних небажаних ефектів із прийомом Катадолону (флупіртину) сумнівний. Переносимість препарату після 14 днів терапії пацієнти оцінювали у 87,5% випадків як хорошу та у 12,5% – як задовільну. Оцінка переносимості препарату лікарями відповідала оцінці хворих.

Відкрите незрівнянне дослідження 14-денного курсу Катадолону у 90 пацієнтів зі спондилогенною дорсалгією (Камчатнов П.Р. та ін., 2006)

У відкритому незрівнянному дослідженні в Москві на базі 5 окружних амбулаторних неврологічних відділень оцінювали ефективність Катадолону (100 мг 3 рази на добу протягом 2 тижнів) у 90 хворих на спондилогенну дорсалгію. Хороший ефект у вигляді повного усунення больового синдрому, відновлення здатності до самообслуговування та регресу неврологічної симптоматики спостерігався у 59 (65,6%) хворих, задовільний ефект - повне усунення больового синдрому при збереженні елементів обмеження повсякденної активності та симптомів радикулопатії - мав місце у 26,7%) хворих. Помірний ефект – наявність залишкового больового синдрому, обмеження повсякденної активності та присутність симптомів радикулопатії – було зареєстровано у 7 (7,8%) пацієнтів. В результаті терапії вираженість больового синдрому в цілому по групі знизилася в чотири рази (від 69,7±4,3 бала до 17,6±0,11 бала числової рейтингової шкали болю, p<0,01) и в 2,5 раза в соответствии с вербальной ранговой шкалой (от 2,51±0,27 балла до 1,04±0,09 балла; p<0,0001). Терапия Катадолоном повысила способность больных к самообслуживанию в 3 раза по шкале оценки повседневной активности (2,6±0,28 балла, p<0,0001). Авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата и минимальное количество побочных эффектов.

Дані цих досліджень ще раз демонструють те, що Катадолон (флупіртин) є ефективним засобом лікування хворим з вертеброгенними алгічними синдромами.

Ананьєва Л.П.

Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини (XIII клас захворювань) - найбільш поширена причина болю та фізичної непрацездатності, що вражає всі верстви суспільства. За величиною тимчасової непрацездатності XIII клас захворювань посідає 2-3 місце серед інших хвороб. Наприклад, біль у спині – друга причина порушення працездатності серед усіх причин, пов'язаних із хворобами. У перебігу ревматичних хвороб спостерігаються різноманітні гострі та хронічні больові синдроми, для багатьох характерно хвилеподібний перебіг із чергуванням загострень та періодів стабілізації чи ремісії.

Іноді біль носить характер гострого нападу (артрит при ревматичній лихоманці, гострий подагричний артрит, інфекційні артрити), але частіше (при ревматоїдному артриті, остеоартрозі, спондилітах) вона має хронічний характер і потребує безперервної багатомісячної та багаторічної терапії. Скарги на болі пред'являють 98% пацієнтів, болючі відчуття не залишають їх більшу частину доби, і у половини хворих вони не куповані в достатній мірі. Відомо, що функціональний стан опорно-рухового апарату прямо пропорційно залежить від ступеня знеболювання. У зв'язку з цим пацієнти, які зазнають болю, мають суттєві обмеження у професійній, соціальній та психоемоційній сфері, якість їхнього життя помітно знижується. Тому мають рацію фахівці з болю, які займають активну лікарську позицію щодо людей, які страждають від неї. "Заповіддю кожного лікаря має бути ідея неодмінного і своєчасного зняття болю, для чого він повинен визначити природу, провести необхідні дослідження, обравши адекватну терапію, полегшити стан пацієнта" (Больові синдроми в неврологічній практиці. Під ред. А. М. Вейн. 2001).

Ревматичні хвороби різняться різноманіттям патофізіологічних механізмів болю, для її придушення застосовується широкий спектр терапевтичних впливів (текст у рамці). Принципову основу лікування РЗ становить системна фармакотерапія лікарськими препаратами, що модулюють перебіг основного захворювання. Такі засоби пригнічують активність процесу та гальмують його прогрес, що супроводжується поступовим пригніченням основних проявів хвороби, включаючи больовий синдром. Всі інші види лікування, особливо застосовувані в комплексі, мають виразну аналгетичну дію.

Основна група засобів, що застосовуються для придушення запального болю – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), універсальним механізмом дії яких є блокада синтезу циклооксигенази. Вони мають різне співвідношення протизапальних, жарознижувальних та аналгетичних властивостей, що дає широкі можливості до індивідуального підбору ліків. Завдяки вираженому знеболювальному ефекту нестероїдні протизапальні засоби давно і успішно застосовуються при лікуванні болю різного генезу.

У клінічній практиці нерідко виникає необхідність посилення протибольового ефекту терапії, що проводиться. З цією метою використовують різноманітні підходи.

Слід зазначити, що чутливість пацієнтів до знеболювальної терапії є дуже індивідуальною. Аналгезія від одного класу анальгетика не завжди корелює з аналгезією від іншого класу. Тому лікування болю при суглобових синдромах залишається дуже важким завданням для ревматолога. Найбільші труднощі виникають у разі розвитку сильного хронічного болю, оскільки вибір засобів лікування неонкологічного болю нині дуже обмежений. Крім НПЗП, які при сильних болях не завжди дають адекватну аналгезію, застосовують анальгетики центральної дії, оскільки центральне регулювання визнається найбільш специфічним і надійним варіантом управління болем. Найпоширенішими анальгетиками центральної дії є опіоїди, проте їх використовують переважно при онкологічному болю. Для лікування хронічних ревматичних болів помірної та сильної інтенсивності опіоїдні анальгетики середньої сили в малих та середніх дозах з певним успіхом використовують у розвинених країнах, де тривалість життя висока, люди похилого віку прагнуть довше зберігати функціональні здібності і в цілому вимогливіше ставляться до якості життя. При тривалому прийомі такий традиційний опіоїд, як кодеїн, у хворих на ревматичні захворювання надає хороший аналгетичний ефект вже в невеликих дозах, непогано переноситься, а звикання розвивається дуже рідко. У той самий час знеболювання з урахуванням традиційних опіоїдів пов'язані з низкою побічних дій: нудота, блювота, запори, гноблення дихання, седація, і навіть розвиток лікарської залежності. Опіоїди соціально небезпечні, тому лікарі мають протидію застосуванню опіоїдів для терапії хронічного неонкологічного болю, навіть значної інтенсивності. У Росії її опіоїди недоступні для хворих з неонкологічними хронічними больовими синдромами, навіть у тих випадках, коли протиревматична терапія вичерпала свої можливості, а пацієнт стає по суті інкурабельним.

Трамадолу гідрохлорид

В останні роки для лікування помірного та сильного болю різного генезу широко застосовується синтетичний аналгетик центральної дії останнього покоління – трамадолу гідрохлорид.

Цей препарат зареєстрований у понад 100 країнах, а досвід його застосування становить понад 20 років. Сьогодні він є провідним анальгетиком центральної дії у світі, і його застосовували понад 100 млн пацієнтів для лікування як онкологічного, так і неонкологічного болю. В даний час накопичена велика база даних з його безпеки, аналіз якої дає підставу привернути увагу практикуючих лікарів, які мають справу з гострими та хронічними больовими синдромами високої інтенсивності, до основних принципів використання трамадолу гідрохлориду в ревматології. Дане повідомлення не має на меті рекомендувати широке та активне застосування трамадолу гідрохлориду, а спрямоване на більш детальне знайомство з особливостями його дії, досвідом застосування для правильного та зваженого призначення відповідно до показань.

Засоби, що мають аналгетичну дію при лікуванні ревматичних захворювань

Системна фармакотерапія засобами, що модулюють перебіг основного захворювання.

Аналгетична терапія:

• Системна фармакотерапія НПЗП, анальгетиками та засобами

з аналгетичним ефектом

• Топічні анальгетики (внутрішньосуглобове введення ліків,

зовнішні мазі, креми, гелі, пластирі)

• Фізіотерапія та реабілітація
• Лікування психологічного стресу

(антидепресанти, транквілізатори, нейролептики)

Посилення аналгетичної дії фармакотерапії:

• Вибір препарату з високим аналгетичним потенціалом
• Комбінування різних лікарських форм
• Синхронізація прийому нестероїдних протизапальних засобів з ритмом клінічних проявів
• Призначення пролонгованих форм
• Збалансована аналгезія на основі поєднаного застосування НПЗП та аналгетиків центральної дії

Дозування трамадолу

Рис.1. Ретардні форми - система тривалого вивільнення Ліки міститься всередині розчинної оболонки полімеру, розчиняючись, вона утворює гель, з якого вивільняється трамадол

Рис.2. Фармакокінетика ретардної форми трамадолу. Середня концентрація трамадолу у сироватці після багаторазового застосування форми ретард 100, 150 та 200 кожні 12 год (добова доза 200, 300 та 400 мг трамадолу гідрохлориду)

Показання для застосування трамадолу при ревматичних захворюваннях.

Аналгетична терапія трамадолом може бути корисною у пацієнтів із середнім або сильним болем, коли антиревматична терапія має недостатній аналгетичний ефект, у наступних ситуаціях:

• при загостренні больового синдрому на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів, коли збільшення дози останніх небажане (гастропатії, виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки)
• для посилення аналгезії у хворих, які отримують глюкокортикостероїди, оскільки застосування трамадолу не збільшує ризик розвитку серйозних шлунково-кишкових розладів
• при ускладненнях специфічного лікування – переломах кісток на фоні остеопорозу, при розвитку асептичних некрозів кісток
• при посиленні болю на фоні розвитку системних проявів – поліневропатії, васкулітів та інших судинних розладів, що супроводжуються «ішемічним» болем
• при приєднанні супутніх захворювань з вираженим больовим синдромом (наприклад, herpes zoster)
• при непереносимості нестероїдних протизапальних засобів (наприклад, при бронхіальній астмі)
• хворим, яким нестероїдні протизапальні протипоказані
• при тимчасовій необхідності посилити аналгетичну терапію, наприклад, при підборі або скасуванні базисної терапії ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту та ін.

Трамадол відноситься до аналгетиків середньої сили за рахунок слабких опіатних та виразних неопіатних ефектів. Незвичайність подвійного механізму дії трамадолу пояснюється тим, що частина молекул активує протибольові m-опіатні рецептори. При цьому спорідненість трамадолу до цих рецепторів у 6 тис. разів слабша, ніж у морфіну, тому наркогенний потенціал цього препарату дуже слабкий. Інша частина молекул трамадолу одночасно активує неопіоїдні протибольові системи – інгібує зворотне захоплення серотоніну або норадреналіну в нервових синапсах. За рахунок активації неопіоїдних норадренергічної та серотонінергічної систем трамадол пригнічує передачу больових імпульсів на спинальному рівні. Ефект від кожного механізму дії досить слабкий, але в цілому відбувається не просто сумація, а суттєве посилення загальної знеболювальної дії. Саме синергізм двох механізмів дії трамадолу зумовлює його високу ефективність. Низька афінність трамадолу до опіатних рецепторів пояснює той факт, що в рекомендованих дозах трамадол не викликає пригнічення дихання та кровообігу, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (запорів) та сечових шляхів, при тривалому застосуванні не призводить до розвитку лікарської залежності - у цьому трамадол від традиційних опіоїдів. Трамадол при внутрішньому прийомі характеризується високою біодоступністю, що важливо при тривалій терапії хронічного болю. Препарат швидко і на 90% всмоктується з досягненням максимальної концентрації у крові через 2 години після прийому. Для практичного застосування важливо, що трамадол випускається у різних формах – капсулах, краплях, ретардних таблетках, свічках та ампулах. Добові дози трамадолу коливаються від 50 до 300 мг у тяжких випадках, зазвичай 100-200 мг достатньо для досягнення гарного знеболювання. При лікуванні неонкологічного болю добова доза має перевищувати 400 мг.

При лікуванні хронічного болючого синдрому широко використовуються ретардні форми. Використання ретардних таблеток (по 100 мг 1-2 рази на добу) має таку ж ефективність, як і інші форми в еквівалентних дозах. Ретардна форма зручна у застосуванні у зв'язку із уповільненим вивільненням активної субстанції – приблизно вдвічі порівняно із звичайним трамадолом (рис. 1). Ретардні таблетки по 100 мг забезпечують постійний контроль болю протягом 12 годин завдяки рівномірному вивільненню трамадолу. За рахунок підтримки стабільного рівня препарату у плазмі зберігається його висока ефективність (рис.2).

Внаслідок відсутності пікових концентрацій у плазмі є сприятливіший профіль побічних ефектів.

За різних РЗ було проведено вивчення трамадолу гідрохлориду з використанням контрольованих (у тому числі подвійних сліпих) рандомізованих випробувань. Було показано, що він усуває сильний і помірний біль при лікуванні остеоартрозу великих суглобів такою самою мірою, як і диклофенак і моваліс, не чинячи при цьому побічних дій, властивих НПЗП. Препарат виявився високо ефективним при болях у нижній частині спини, достовірно зменшував больовий синдром при РА та інших артритах, а також деяких системних захворюваннях сполучної тканини. Особливо ефективним було тривале, 4-6 місяців, лікування фіброміалгії в дозах 100-200 мг, що дозволило домогтися не тільки повного усунення або зниження до мінімуму больового синдрому, але і зникнення функціональних розладів, поліпшення психологічного стану хворого та відновлення працездатності. Наявні в літературі дані дозволяють визнати трамадол зручним анальгетиком для корекції різноманітних проявів гострого та хронічного болю помірної та сильної інтенсивності. Останнім часом трамадолу гідрохлорид визнаний альтернативою при лікуванні м'язово-скелетних болів, особливо у пацієнтів з болями помірної та сильної інтенсивності, яким не допомагають ацетомінофен (парацетамол), нестероїдні протизапальні засоби або слабкі опіоїди або які мають протипоказання до них. Американським коледжем ревматологів у вересні 2000 р. були надані рекомендації щодо лікування ОА колінних та кульшових суглобів, згідно з якими, зокрема, ацетомінофен та НПЗП призначають при слабких та помірних болях, а трамадол – при помірних та сильних болях.

Таким чином, головний принцип застосування трамадолу гідрохлориду - підключення його як додаткового засобу з метою підвищення ефективності знеболювання та безпеки протиревматичної терапії.

Особливий інтерес викликають результати успішного поєднаного застосуваннятрамадолу та нестероїдних протизапальних засобів, що дозволяють не тільки досягти адекватного аналгетичного ефекту з мінімальними побічними реакціями, але й зменшити дози нестероїдних протизапальних засобів. Додавання трамадолу добре допомагає при неефективності периферичних анальгетиків. При РА додаткова терапія трамадолом при недостатньому аналгетичному ефекті нестероїдних протизапальних засобів достовірно зменшує показники больового синдрому та зменшує функціональну недостатність. Важливо, що трамадол можна комбінувати з парацетамолом, традиційними НПЗП та специфічними інгібіторами ЦОГ-2. Препарат не має побічних дій, характерних для нестероїдних протизапальних засобів, і може застосовуватися пацієнтам з лікарською гастропатією, при виразковій хворобі шлунка, а також печінковій, серцевій та нирковій недостатності.

Найчастіше терапія трамадолом призначається щодо відносно короткий період (від кількох тижнів за кілька місяців) чи курсами на періоди посилення больового синдрому. Більш тривало трамадол застосовують у тих випадках, коли інші засоби неефективні, а хірургічне лікування протипоказане, наприклад, при асептичних некрозах або незворотних деформаціях при остеоартрозі. Слід зазначити, що в онкологічній практиці препарат застосовується тривалий час, протягом 2-3 років, без розвитку звикання (тобто зберігає аналгетичний ефект).

Важливою перевагою трамадолу перед усіма дійсними опіатами та більшістю синтетичних опіоїдів є його мінімальний наркогенний потенціал. Експериментальні та клінічні дослідження показали, що здатність викликати психічну та фізичну залежність у трамадолу мінімальна. У практиці європейських клініцистів, які застосовують цей препарат із кінця 70-х років 20 століття, зловживання трамадолом траплялося дуже рідко. Так, за перший 14-річний період його застосування число повідомлень про зловживання трамадолом (при перерахунку на мільйон виписаних умовних доз) склало 0,23 і було в 40 і 30 разів нижче, ніж при застосуванні дигідрокодеїну та кодеїну фосфату в еквівалентних дозах. У зв'язку з цим трамадол не внесений до Конвенції про наркотики, що перебувають під міжнародним контролем, і не підлягає спеціальному обліку як наркотик. У зв'язку з мінімальним наркогенним потенціалом трамадол не перебуває під контролем відповідно до міжнародного права. Постійним Комітетом контролю наркотиків Російської Федерації (№ КН-357 від 10.04.2001) трамадол як лікарський засіб не віднесено до наркотичних препаратів. У той же час, особливості фармакокінетики трамадолу гідрохлориду послужили підставою для включення його до списку сильнодіючих ліків Постійного комітету з контролю наркотиків.

Трамадол відноситься до порівняно безпечних препаратів, оскільки його аналгетичні дози не призводять до порушення життєво важливих функцій. Приблизно у половині випадків трамадол не дає жодних побічних ефектів. У той же час побічні властивості різного ступеня виразності: седація, запаморочення, нудота та блювання, зниження апетиту, сухість у роті, запор – досить часто спонукають пацієнтів припинити лікування. За даними різних авторів, які застосовували трамадол у ревматології, скасування відбувається у 10-25% випадків. Основною причиною є сильне запаморочення. Нерідко побічні дії трамадолу поступово зникають упродовж перших днів терапії. Повільне протягом 2-3 днів збільшення дози на початку терапії допомагає уникнути неприємних наслідків при прийомі цього препарату. Нудота та блювання при необхідності можуть бути куповані за допомогою протиблювотних засобів (метоклопрамід).

Дуже рідко при призначенні високих доз препарату або при одночасному прийомі антидепресантів або антипсихотичних засобів можуть розвинутися судоми. З обережністю застосовують препарат при ризик розвитку судом, при епілепсії - тільки за життєвими показаннями. Протипоказаннями для призначення трамадолу є підвищена чутливість до опіатів, гостре отруєння алкоголем, снодійними, аналгетичними та психотропними препаратами (тобто засобами, що діють на нервову систему). Не можна призначати трамадол одночасно з інгібіторами МАО та протягом 2 тижнів після їх відміни.

Цікавий досвід застосування трамадолу був накопичений у США у 1995-1999 роках. (Cicero та співавт., 1999). Сумарні дані щодо низького ризику розвитку лікарської залежності дозволили запровадити препарат ринку як необліковий. Рекомендації не надавати препарату обліковий статус були підготовлені Спеціальним комітетом з контролю за лікарською залежністю після вивчення клінічних та епідеміологічних даних, отриманих після застосування препарату протягом 20 років у Європі. Згідно з цими даними, залежність зустрічалася рідко, незважаючи на те, що препарат має афінітет до m-рецепторів. У 70 країнах на 20 млн пацієнтів, яким було прописано трамадол, виявили 200-300 індивідуумів із залежністю, тобто. 1,0-1,5 випадків на 100 000 одержували препарат. У спостерігається “недолік болю” у популяції, тобто. як і в інших країнах, велика кількість пацієнтів повідомляють, що біль у них недостатньо усунутий. У той же час серед практикуючих лікарів поширене небажання виписувати анальгетики, що підлягають обліку, через складну звітність і страх розвитку звикання. У такій ситуації ефективний анальгетик із слабким опіоїдним ефектом та низьким ризиком розвитку залежності міг би бути дуже корисним. При цьому визнання неврахування статусу трамадолу було обумовлено створенням спеціальної програми обліку та перевіркою частоти розвитку лікарської залежності незалежним скринінговим комітетом, який мав виявити всі випадки зловживань цим препаратом. Програма постмаркетингового дослідження складалася із систематичного збору та наукового дослідження випадків, підозрілих на розвиток лікарської залежності в групах населення з високим ризиком розвитку такої. Активний пошук таких випадків здійснювався через спеціальну комп'ютерну програму через лікарів, які працюють із пацієнтами з лікарською залежністю, та шляхом збирання спонтанних випадків розвитку лікарської залежності через систему FDA MedWatch. Одночасно було розроблено методи обліку кількості пацієнтів, яким було призначено препарат. Ступінь розвитку залежності визначалася щомісяця шляхом розрахунку показника відношення ризик-користування, тобто. залежність на 100 000 пацієнтів, які отримували препарат. Результати, отримані за 3 роки простеження препарату після його виведення на ринок, свідчать про те, що рівень розвитку лікарської залежності був низьким. У період знайомства лікарів з препаратом протягом перших 18 місяців частота розвитку залежності була найбільш високою і досягала максимуму - близько 2 випадків на 100 000 пацієнтів, які отримували препарат, проте в наступні 2 роки спостерігалося достовірне зниження частоти розвитку залежності, досягаючи показника менше 1 випадку на 100 000 пацієнтів за останні 18 міс. Переважна кількість випадків розвитку лікарської залежності (97%) виявили серед осіб, які в анамнезі мали лікарську залежність на інші речовини. Отримані результати свідчать, що рішення не вносити трамадол гідрохлорид до переліку облікових медикаментів у США було правомірним і про те, що створена програма постмаркетингового дослідження ефективно виявляла випадки розвитку залежності. Аналізуючи досвід застосування трамадолу у США, можна визначити таке протипоказання для його призначення, як лікарська залежність в анамнезі. З особливою обережністю слід призначати препарат у групах ризику за лікарською залежністю, лікування має проводитися протягом короткого часу під постійним контролем.

Як сильнодіючий засіб з опіоїдною активністю, препарат вимагає відповідального ставлення з боку лікаря при лікуванні неонкологічного болю. У той же час аналізований препарат розширює арсенал засобів знеболювання в лікуванні помірних та сильних хронічних больових синдромів при хворобах кістково-м'язової системи. Застосовуваний за суворими показаннями, він може зменшити страждання хворого та забезпечити йому гідну якість життя.

1. Ненаркотичні анальгетики центральної дії - це неопіоїдні препарати, які в основному застосовують як болезаспокійливі речовини.

Парацетамол (інгібітор ЦОГ переважної центральної дії)

Азот закис (засіб для наркозу)

Карбамазепін (блокатор Na+-каналів)

Амітриптилін (інгібітор нейронального захоплення серотоніну та НА)

Клофелін

2. Різноманітні лікарські засоби , у яких поряд із основним ефектом (психотропним, гіпотензивним, протиалергічним) є і досить виражена аналгетична активність.

Парацетамол є активним неопіоїдним (ненаркотичним) аналгетиком. Для нього характерні болезаспокійливий та жарознижувальний ефекти. Механізм дії пов'язаний з його інгібуючим впливом на циклооксигеназу 3 типу (ЦОГ 3), що призводить до зниження синтезу простагландинів у ЦНС.

Застосування: при головному болі, міалгії, невралгії, артралгії, при болях післяопераційного періоду, при болях, викликаних злоякісними пухлинами, для зниження температури при лихоманці. У терапевтичних дозах рідко спричиняють побічні ефекти. Можливі шкірні алергічні реакції. На відміну від кислоти ацетилсаліцилової не впливає на слизову оболонку шлунка і не впливає на агрегацію тромбоцитів. Основний недолік парацетамолу – невелика терапевтична широта. Токсичні дози перевищують максимальні терапевтичні лише у 2-3 рази.

Клофелін - Представник групи неопіоїдних речовин, що володіє аналітичною активністю, а2-адреноміметик, що застосовується в якості антигіпертензивного засобу. Аналгетичний ефект клофеліну пов'язаний з його впливом на сегментарному рівнях і проявляється в основному за участю а2-адренорецепторів. Препарат пригнічує реакцію біль із боку гемодинаміки. Дихання не гнітить. Лікарської залежності не викликає.

Болезаспокійлива ефективність - при інфаркті міокарда, в післяопераційному періоді, при болях, пов'язаних з пухлинами. Застосування клофеліну лімітується його седативними та гіпотензивними властивостями.

Амітриптілін та імізін : механізм їхньої анальгетичної дії пов'язаний з пригніченням нейронального захоплення серотоніну і НА в низхідних шляхах, що контролюють проведення ноцицептивних стимулів у задніх рогах спинного мозку. Вказані антидепресанти ефективні головним чином при хронічних болях.

Закис азоту – болезаспокійливий, для інгаляційного наркозу.

Кетамін - Для загального знеболювання. Неконкурентний антагоніст глутаматних NMDA-рецепторів.

Група протиепілептичних засобів, що блокують натрієві канали – болезаспокійлива активність: карбамазепін, дифенін.

Антипсихотичні засоби (класифікація, механізм дії, фармакологічні ефекти, показання до застосування, побічні ефекти)

Нейролептики –велика група психотропних препаратів, що володіє антипсихотичним, транківілізуючим та седативним ефектом.

Антипсихотична активністьполягає у здатності препаратів усувати продуктивну психічну симптоматику - марення, галюцинації, рухове збудження, характерні для різних психозів, а також послаблювати розлади мислення, сприйняття навколишнього світу.

Механізм антипсихотичної діїнейролептиків можливо пов'язаний з пригніченням дофамінових Д2-рецепторів лімбічної системи. З цим пов'язують і виникнення побічного ефекту цієї групи препаратів – екстрапірамідних розладів лікарського паркінсонізму (гіпокінезія, ригідність та тремор). З блокадою дофамінових рецепторів нейролептиками пов'язують зниження температури тіла, протиблювотну дію, підвищення виділення пролактину. На молекулярному рівні нейролептики конкурентно блокують дофамінові, серотонінові, a-адренорецептори та М-холінорецептори в постсинапт.мембранах нейронів у ЦНС та на периферії, а також перешкоджають звільненню медіаторів у синаптичну щілину та їх зворотному захопленню.

Седативна діянейролептиків пов'язано з їх впливом на висхідну ретикулярну формацію стовбура головного мозку.

Знавець людських душ Федір Михайлович Достоєвський якось сказав, що біль обов'язковий для «широкої свідомості та глибокого серця». Не варто сприймати слова класика буквально. Нелікований біль - це важкий удар по здоров'ю та психіці. Тим більше, що справлятися з нею лікарі навчилися: в їхньому арсеналі десятки різних знеболювальних препаратів.

Гострий біль виникає раптово та триває обмежений проміжок часу. Вона викликана ушкодженнями тканин - переломами кісток, розтягненнями зв'язок, травмами внутрішніх органів, карієсом та безліччю інших захворювань. Зазвичай з гострими нападами благополучно справляються анальгетики, і це, безсумнівно, позитивне явище, що дає надію полегшення.

Хронічний біль тягнеться довше 6 місяців і напевно пов'язаний з хронічною недугою. Остеоартроз, ревматизм, подагра, злоякісні пухлини даються взнаки важкими, виснажливими нападами, стійкими до лікування. Тривалі болі - це результат пошкоджених тканин, а й нерідко наслідок зруйнованих нервів.

І гострий, і хронічний біль може бути настільки важким, що людина, що її відчуває, часом впадає в глибоку депресію. Як це не сумно, від хронічного болю страждають до 80% популяції земної кулі – ця цифра отримана внаслідок великих епідеміологічних досліджень. І тому лікарі не втомлюються вивчати цей феномен і шукати нових можливостей боротьби з ним. Отже, які вони, знеболювальні препарати?

Різноманітний світ анальгетиків

Коли ви приходите в аптеку за знеболюючим, здається, що нічого складного у вашому проханні немає. І лише коли фармацевт починає ставити безліч додаткових питань, стає зрозуміло: насправді все не так просто.

У фармакології – науці про ліки – виділяють безліч груп знеболювальних препаратів, кожна з яких застосовується при певному типі болю.

Отже, всі анальгетики умовно поділяють на:

• піразолони та їх комбінації;
• комбіновані анальгетики, що містять відразу кілька компонентів;
• антимігренозні засоби, показані для лікування головного болю при мігрені;
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ);
• інгібітори ЦОГ-2;
• наркотичні аналгетики;
• спазмолітики;
• специфічні аналгетики.

Давайте розберемося з кожною з цих груп окремо і з'ясуємо, які знеболювальні вибрати в тому чи іншому випадку.

Піразолони та їх комбінації: традиційні знеболювальні препарати

Типовими представниками знеболюючих є піразолони. У цю групу входить «батько» всіх анальгетиків, що став «золотим стандартом» лікування болю, - Його Величність Анальгін.

Анальгін

Анальгін, або метамізол натрію, має не тільки знеболюючий ефект. Він також має незначну жарознижувальну та протизапальну дію. Проте широку популярність і навіть славу анальгін набув як препарат проти багатьох видів болю.

Негативна сторона Анальгіна – не найвища безпека. При частому тривалому застосуванні метамізол натрію спричиняє значні зміни у картині крові, тому його рекомендують приймати «рідко, та влучно». На російському ринку метамізол натрію випускається за традиційною назвою Анальгін. Крім того, в РФ зареєстровано індійський препарат Баралгін М та Метамізол натрію виробництва Македонії.

Комплексний знеболюючий препарат Анальгін-хінін, що випускається болгарською компанією Софарма, містить два компоненти: метамізол натрію та хінін. Основне завдання, яке у цьому комплексі виконує хінін, полягає у зниженні підвищеної температури тіла. За рахунок комбінації потужного жарознижувального хініну та протибольового метамізолу Анальгін-хінін – відмінний вибір при лихоманці та болі в суглобах простудного походження. Крім того, препарат застосовують і при зубному, суглобовому, періодичному та інших видах болю.

Баралгетас, Спазмалгон

Обидва кошти належать до найбільш популярних комбінованих аналгетиків-спазмолітиків у нашій країні. Вони містять ту саму комбінацію: метамізол натрію, пітофенон, фенпівірінія бромід.

Кожен із компонентів посилює дію один одного. Метамізол - класичний анальгетик, пітофенон має спазмолітичну дію на гладку мускулатуру, а фенпівірінія бромід додатково розслаблює гладкі м'язи. Завдяки дуже вдалій комбінації Баралгетас та Спазмолгон застосовуються при найширшому спектрі показань у дорослих та дітей. Перерахуємо основні з них:

• різні види болю, спричинені спазмом судин або гладком'язових органів: головний, періодичний, спазм сечоводу, ниркова, печінкова, жовчна колька, коліт;
• лихоманка.
  Баралгетас і Спазмолгон в ін'єкційній формі - засіб швидкої допомоги при дуже високій температурі тіла, коли традиційні жарознижувальні безсилі. Препарати застосовують навіть для усунення лихоманки у дітей, у тому числі і до року життя. Кожного року життя використовують 0,1 мл ін'єкційного розчину Баралгетаса (Спазмолгона);
• підвищений артеріальний тиск.
  Розслаблюючи спазмовані судини, знеболювальні лікарські препарати Баралгін і Спазмолгон допомагають при незначному підвищеному тиску (на 10-20 мм рт.ст. вище норми);
• підвищений тонус матки під час вагітності.
  В останні роки все частіше стали застосовувати знеболювальні Баралгетас (Спазмолгон) при вагітності для зниження підвищеного тонусу матки. При цьому вони мають певну перевагу перед ще одним спазмолітиком, що традиційно застосовувався з метою розслаблення матки – дротаверином. Нещодавно з'ясувалося, що після 20 тижнів вагітності дротаверин може сприяти розм'якшенню шийки матки. Це вкрай небажано, особливо для жінок, які страждають на істміко-цервікальну недостатність. Адже саме ця категорія пацієнток більше за інших потребує спазмолітики, що знижують матковий тонус.

На відміну від дротаверину Баралгетас (Спазмолгон) не впливає на шийку матки та може без побоювань застосовуватись на будь-якому терміні вагітності.

Окрім Баралгетаса та Спазмолгона на російському ринку зареєстрований їхній український аналог – таблетки Реналган.

Знамениті пігулки, вкриті оболонкою весняно-зеленого кольору, відомі ще з часів Радянського Союзу. Знеболюючий препарат, який протягом багатьох десятиліть незмінно випускає болгарська фірма Софарма, містить дві діючі речовини: метамізол натрію (анальгін) та тріацетонамін-4-толуолсульфонат. Останній має так звану анксіолітичну дію, знижуючи занепокоєння, напруженість, збудження. Крім того, він збільшує дію анальгіну.

Ноцицептори n сприймають біль n збуджуються – сильними механічними та – термічними подразненнями; – хімічними речовинами – гістаміном, серотоніном, ацетилхоліном, простагландинами гр. Е, лейкотрієнами, цитокінами, брадикініном, іонами К і Н.

Ноцицептивна система n Імпульси від ноцицепторів по Аδ або С волокнам надходять у задні роги спинного мозку і по спино-таламічному, спиноретикулярному та спиномезенцефалічному тракті до структур головного мозку.

Ноцицептивна система n Таламус виконує роль колектора, де збирається та аналізується сенсорна інформація, з таламуса імпульси надходять у соматосенсорні області КБП, де здійснюється оцінка локалізації болю.

Медіатори болю в ЦНС: n поліпептиди – тахікініни (субстанція Р, нейрокінін А) n нейротензини n холецистокінін n соматостатин n глутамінова кислота

Антиноцицептивна система представлена ​​нейронами центральної сірої речовини головного мозку, аксони якого утворюють шляхи до кори великих півкуль, лімбічної системи, смугастого тіла, таламусу, гіпоталамусу, РФ, довгастого та спинного мозку.

Антиноцицептивна система Больові імпульси збуджують нейрони антиноцицептивної системи, що призводить до пригнічення передачі болючих імпульсів.

Опіатні рецептори n n взаємодіють з опіоїдними пептидами та наркотичними анальгетиками. Типи: – µ – мю – κ – каппа – δ – дельта

Опіатні рецептори У синапсах, що передають болючі імпульси, опіатні рецептори локалізовані на пресинаптичній та постсинаптичній мембранах. n Порушення пресинаптичних рецепторів призводить до зниження виділення медіаторів ноцицептивних сигналів. n Постсинаптичні рецептори викликають гіперполяризацію нейронів, що блокує проведення імпульсів у ноцицептивній системі.

Аналгетики – n лікарські речовини, які при резорбтивній дії усувають вибірково больову чутливість, не порушують свідомості, рефлекторної збудливості та рухової активності.

Класифікація болезаспокійливих засобів: I. Аналгетики переважно центральної дії 1. наркотичні (опіоїдні) аналгетики 2. неопіоїдні препарати з аналгетичною активністю 3. препарати змішаної дії (опіоїдної та неопіоїдної)

Наркотичні анальгетики Наркотичними анальгетиками називаються лікарські засоби, що блокують або послаблюють передачу больових імпульсів на різних рівнях ЦНС, у тому числі і в корі великих півкуль, що змінюють емоційне забарвлення болю і реакції на неї, не порушують свідомості, рефлекторної.

Історія Фрідріх-Вільгельм Сертюрнер (1783-1841) - в 1804 році виділив зі снодійного маку алкалоїд морфін. - Це був перший алкалоїд, виділений у чистому вигляді.

Наркотичні анальгетики Природне джерело – опій – сухий соковитий сік снодійного маку. До складу опію входять: Алкалоїди – похідні фенантрену (морфін, кодеїн) та ізохінолону (папаверин). n Баластові речовини

Класифікація n По дії на опіат-рецептори опіоди поділяються на три групи: агоністи (морфін, кодеїн, фентаніл); n часткові агоністи (бупренорфін); n агоністи-антагоністи (налбуфін, пентазоцин, буторфанол). n повні

Механізм дії наркотичних аналгетиків пригнічують проведення больових імпульсів і порушують сприйняття болю, діючи на центральні ланки ноцицептивної системи 2. Порушують опіатні рецептори подібно до ендогенних опіоїдів, потенціюючи функціональну активність антиноцицептивної системи 1.

Механізм дії наркотичних аналгетиків 3. порушують передачу больових імпульсів з аксона першого нейрона на другий на задніх рогах спинного мозку, посилюють низхідний гальмівний контроль за діяльністю спинного мозку, що реалізується через систему вставних нейронів (медіатори: норадреналін, серотонін, глі

Механізм дії наркотичних аналгетиків 4. пригнічують сумацію больових імпульсів у таламусі, зменшують активацію емоційних та вегетативних центрів гіпоталамуса, лімбічної системи, кори великих півкуль, послаблюють негативну емоційну та психічну оцінку болю

Фармакологічні ефекти НА СНОТВОРНИЙ ЕФЕКТ Морфін та інші наркотичні анальгетики у великих дозах викликають снодійний ефект. (Особливо яскраво це проявляється у хворих на змучені болем). n Сон при цьому, як правило, не глибокий, чуйний до зовнішніх впливів. Наркотичні анальгетики пригнічують парадоксальну фазу сну і збільшують латентний період її виникнення. n Малі та середні дози морфіну, якщо вони застосовуються без болю можуть не тільки не викликати сну, але й викликати безсоння.

Вплив на дихання n Усі наркотичні аналгетики тією чи іншою мірою пригнічують дихання. n Ступінь цього пригнічення залежить від дози препарату, шляху та швидкості введення. Часткові агоністи меншою мірою пригнічують дахання. n Дихання може не пригнічуватися у хворих з болем, однак після знеболювання та засинання ступінь пригнічення дихання може різко зрости. n Антагоніст опіоїдних рецепторів – налоксон знімає ефект зниження чутливості дихального центру до вуглекислоти.

Протикашльова дія n У морфіну та близьких до нього опіатів протикашльова дія сильно виражена. n Спеціально з цією метою при сухому кашлі використовуються кодеїн та етилморфін. n Дія обумовлена ​​специфічним ефектом на кашльовий центр довгастого мозку. . Ефект переважно спрямований щодо зменшення тяжкості кашльових нападів.

Вплив на ССС Морфін і більшість наркотичних анальгетиків розширюють резистивні та ємнісні судини, що може викликати розвиток ортостатичних реакцій. n Найбільш виражено розширення судин шкіри, що викликає суб'єктивне відчуття тепла. Останнє пов'язане із виділенням гістаміну. n Скорочення міокарда при адекватній вентиляції навіть у великих дозах не пригнічується. Морфін, збуджуючи центр блукаючого нерва, викликає брадикардію. Промедол викликає тахікардію.

Вплив на шлунково-кишковий тракт У шлунково-кишковому тракті знаходиться значна частина опіоїдних рецепторів. Здавна відома здатність опію викликати запори. Це одне з найпоширеніших ускладнень.

Блювотний ефект Опіати безпосередньо впливають на хеморецепторну зону блювотного центру в довгастому мозку. Морфін активує тригерну зону блювотного центру (у 40% – нудота, у 15% – блювання). В інших НА дія слабша. n При цьому протиблювотні засоби не діють, що говорить про конкурентну взаємодію з рецепторами блювотного центру з великим афінітетом до морфіну.

Міотичний ефект n Міоз – звуження зіниці – постійна ознака більшості наркотичних анальгетиків, яка пов'язана з їхньою збуджуючою дією на вегетативний сегмент ядра окорухового нерва.

Гормональні ефекти Антидіуретичний ефект пов'язують із збільшенням тонусу сфінктерів сечового міхура та посиленням секреції антидіуретичного гормону. n Під впливом морфіну збільшується рівень пролактину та соматотропного гормону, а при тривалому застосуванні зменшується секреція тестостерону, що у чоловіків супроводжується регресією вторинних статевих ознак. n

Вплив на ЦНС Морфін - викликає ейфорію чуйний сон седативну дію збільшує звільнення дофаміну в корі, смугастому тілі, лімбічній системі, гіпоталамусі Пентазоцин, налорфін - знижують звільнення дофаміну з розвитком дисфорії Буторфанол, налбуфін - рідше викликають

Гладка мускулатура Морфін - бронхоспазм, спазм сфінктерів шлунка (уповільнює евакуацію з 3 -4 до 12 -20 год.), кишечника, жовчо-і сечовивідних шляхів; кишечник - обстипація. Інші аналгетики: промедол і пентазоцин слабше діють на сфінктери § § § Механізм дії: активують М 2 рецептори пригнічують рефлекс на дефекацію та сечовипускання

Фармакокінетика НА: Морфін – добре всмоктується при підшкірному та внутрішньом'язовому введенні, прийомі внутрішньо – біодоступність 25%; ⅓ зв'язується з білком плазми, повільно проникає через гематоенцефалічний бар'єр, бере участь в ентерогепатичній циркуляції. перерозподіляється в жирові депо і швидко метаболізується n

Фармакокінетика НА: n n Бупренорфін – добре всмоктується за будь-яких шляхів введення (всередину, п/я, п/к, в/м); зв'язок з білком 96%, метаболізм у печінці протікає в 2 етапи (алкілування, кон'югація з глюкуроновою кислотою) Пентазоцин – добре всмоктується, але біодоступність 20% (зазнає пресистемної елімінації) НА виводяться з жовчю та сечею, кумулюють при Т½: морфіну: 3 -6 годин, фентанілу 30 -40 хв, бупренорфіну 6 -8 годин.

Аналгетики зі змішаною дією (опіоїдною + неопіоїдною): Трамадол: Механізм дії: n Слабкий агоніст μ-опіатних рецепторів і впливає на низхідну моноамінергічну систему, що бере участь у регуляції проведення больових стимулів. Неопіоїдний компонент аналгезії пов'язаний із зменшенням нейронального захоплення серотоніну та норадреналіну, що посилює спинальне гальмування на міжнейронну передачу ноцицептивних імпульсів.

Трамадол Мало впливає на дихання та функцію ШКТ, менший наркогенний ефект n Добре всмоктується з кишечника, біодоступність 68%, при внутрішньовенному введенні ефект через 5 -10 хвилин, прийомі внутрішньо через 3040 хвилин, тривалість ефекту 3 -5 годин, метаболізується через нирки. n n Застосування: – при середніх та сильних болях хронічного характеру – вводять внутрішньо, ректально, внутрішньовенно до 4 разів на добу

Трамадол n Побічні ефекти: – – – головний біль запаморочення загальмованість зниження рухової активності гіпотензія потовиділення тахікардія сухість у роті запор судоми (у великих дозах)

Налоксон Будучи специфічним антагоністом наркотичних анальгетиків, витісняючи їх із зв'язку з опіатними рецепторами налоксон усуває майже всі їхні ефекти.

Показання для застосування НА: 1. Гострі болі (для профілактики больового шоку): – – – травми, опіки, інфаркт міокарда, перитоніт (після постановки діагнозу та вирішення питання про операцію); ниркова колька (частіше промедол); печінкова колька (бупренорфін, пентазоцин) перед оперативним втручанням (премедикація) після операції знеболення пологів (промедол, пентазоцин)

Показання для застосування НА: 2. Хронічні болі при запущених формах злоякісних пухлин (бупренорфін, буторфанол, налбуфін, пентазоцин – рідше залежність)

Показання для застосування НА: 3. Нейролептаналгезія - фентаніл з дроперидолом (1: 50); атаралгезія - фентаніл з сибазоном 4. Для придушення кашлю при загрозі кровотечі, для усунення задишки при набряку легень (ОЛН)

Протипоказання: 1. 2. Абсолютні: – – діти до 1 року при пригніченні дихання черепно-мозкові травми «гострий живіт» до постановки діагнозу Відносні: – – – виснажені хворі жінки, що годують жінки старше 60 років захворювання печінки та нирок років

Гостре отруєння: симптоми При внутрішньовенному введенні середня терапевтична доза – 10 мг; середня токсична доза – 30 мг; летальна доза – 120 мг кома звуження зіниць (міоз) рідке дихання (4 -6 за хвилину) збережені сухожильні рефлекси затримка сечовипускання та дефекації

Гострое отруєння: допомога Промивання шлунка (активоване вугілля або 0,05% розчин перманганату калію) 2. Фізіологічні антагоністи: 1. неконкурентний – атропін (М-ХБ) 2. конкурентні – налорфін, налоксон, 3. Катетеризація сечового міхура, зігрівання, кисню, ШВЛ, СС засоби

Хронічне отруєння Наркоманія – психічна, фізична залежність, звикання. n Фізична залежність – при скасуванні – абстинентний синдром через 5-7 днів. n Звикання (толерантність) без ознак отруєння переносять дозу 0, 25 -0, 5 морфіну.

Коанальгетики n Термін "коанальгетики" об'єднує групу препаратів, що володіють, крім основної дії, ефектами, за рахунок яких вони можуть зменшувати біль: трициклічні антидепресанти, кортикостероїди, димедрол, антиепілептичні препарати. n Ці препарати слід застосовувати на кожному етапі лікування.

Кортикостероїди дуже широко застосовують у лікуванні онкологічних хворих. Їх включають майже всі хіміотерапевтичні протоколи за рахунок карциностатичного ефекту. Ще частіше кортикостероїди застосовують для симптоматичного лікування за рахунок потужного протизапального, кальцій знижувального та протинабрякового ефекту. n Побічні ефекти виявляються при тривалому застосуванні, тому слід постійно прагнути до застосування мінімальних доз. Абсолютні протипоказання – гостра виразка, неконтрольована артеріальна гіпертонія, декомпенсований діабет, гострі психічні розлади, неконтрольовані інфекції. n

Антидепресанти Антидепресанти (амітриптилін) - дуже часто використовуються в лікуванні нейрогенних болів. Існує три механізми дії: потенціювання дії опіоїдів, пряма знеболювальна дія, покращення настрою, незалежно від аналгетичного ефекту.

Антиепілептичні препарати переважно застосовують при сильних нейрогенних болях (стріляючих, типу електричних розрядів), зокрема, при невралгії трійчастого нерва. n Препаратом вибору є карбамазепін. n У поєднанні з антидепресантами добре переноситься, ефект зазвичай настає через 1-3 дні. При передчасному відміні (препарат призначають тривало) болі відновлюються. Початкова доза становить 1 таблетку 2 десь у день, її поступово збільшують до 6 таблеток щодня. Оборотна гематологічна токсичність вимагає обережності при поєднанні з іншими препаратами з аналогічною токсичністю. Побічні ефекти (сонливість, сухість у роті, гіпотензія, запори) корелюють із дозою. n