Відня стравоходу є дуже тонкостінними судинами. Зі збільшенням портального тиску вони розтягуються та варикозно змінюються.

Симптоми кровотечі з варикозних вен стравоходу

Клінічна картина залежить від обсягу та темпу крововтрати. У пацієнтів з тривалою (прихованою) незначною крововтратою захворювання проявляється слабкістю та дефіцитом заліза. Враховуючи хронічну природу процесу, при прихованій крововтраті пацієнт може спостерігати значне погіршення стану. При фізикальному обстеженні пацієнт виглядає стомленим та блідим. Артеріальний тиск, через відсутність гострої кровотечі, залишається нормальним. Найчастіше прояви кровотечі з варикозних вен стравоходу бувають більш вираженими, супроводжуючись кривавим блюванням, кривавим випорожненням, що вказують на масивну кровотечу.

При портальній гіпертензії джерело кровотечі може локалізуватися практично в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту. Однак найчастіше причиною масивних крововтрат стає розрив вен стравоходу, шлунка або обох цих органів. При обумовлених портальною гіпертензією крововтратах із джерел інших локалізацій повинні проводитись подібні реанімаційні заходи, оцінка тяжкості та своєчасне лікування.

Обстеження пацієнта

Перше та головне при обстеженні пацієнта з підозрою на варикозну кровотечу – всебічна клінічна оцінка. Приділяють увагу ознакам асциту, енцефалопатії та атрофії кінцівок. Наявність будь-якої з ознак свідчить про важкий цироз і поганий печінковий резерв. Найчастіше спостерігаються павукоподібні на шкірі та пальмарна еритема, ознаки збільшеного серцевого викиду та низького периферичного судинного опору та інші прояви тяжкого прогресуючого цирозу.

При загальному обстеженні необхідно швидко оцінити тяжкість пацієнта. Виражена кривава блювота, мелена з ознаками геморагічного шоку вказують на тяжку кровотечу та необхідність у відповідному лікуванні. Життєві параметри, психічний статус і інтенсивність кровотечі, що триває, визначають проведення невідкладної допомоги за схемою ABC (прохідність повітроносних шляхів, зупинка кровотечі, підтримання гемодинаміки). Вкрай важливий захист повітроносних шляхів та запобігання аспірації крові в трахеобронхіальне дерево, особливо за наявності обумовленої захворюванням печінки енцефалопатії. Пацієнтів з низьким дихальним резервом, або при нездатності захисту повітроносних шляхів до проведення будь-яких втручань слід заінтубувати, щоб уникнути аспірації крові. Відразу після ШВЛ необхідно провести відшкодування внутрішньосудинного об'єму та якнайшвидшу зупинку кровотечі.

У пацієнтів із кровотечами із варикозних вен стравоходу часто спостерігають виражені гематологічні відхилення. Анемія може бути наслідком як гострої, і хронічної крововтрати. У разі може спостерігатися залізодефіцитна анемія. Порушення гемостазу можуть виникнути внаслідок крововтрати, порушеної синтетичної здатності печінки або . У пацієнтів з кровотечею обов'язково слід проводити корекцію порушень зсідання за допомогою свіжозамороженої плазми та парентерального введення вітаміну K. Секвестрація тромбоцитів у селезінці у пацієнтів з портальною гіпертензією часто призводить до тромбоцитопенії. При цьому переливання тромбоцитів неефективне внаслідок їхнього швидкого видалення з кровотоку.

Можуть також спостерігатись численні відхилення результатів лабораторних досліджень. Електролітний дисбаланс може бути наслідком прийому сечогінних препаратів, зловживання алкоголем, перерозподілу рідини в організмі, гострої крововтрати або реанімаційних заходів. Для оцінки функції печінки та визначення необхідності відшкодування факторів згортання повинні використовуватися рівень альбуміну, білірубіну та холестерину в сироватці, протромбіновий час.

Обстеження пацієнтів з кровотечею з варикозних вен стравоходу має включати скринінг на гепатити та ВІЛ. Скринінг на гепатити може визначити причину цирозу, а також надати інформацію для призначення відповідної етіотропної терапії. Лікування пацієнтів з вираженим вірусним навантаженням може відрізнятися від лікування пацієнтів з тривалим гепатитом у термінальній стадії цирозу без такої. Необхідно також проводити пошук ознак ВІЛ-інфекції. Вибір лікування портальної гіпертензії може залежати від прогнозованої тривалості життя при ВІЛ-інфекції та СНІДі.

Дозволяє встановити остаточний діагноз, можливу етіологію та морфологічні особливості цирозу. Певна за допомогою біопсії ступінь активності гепатиту може не відповідати клінічній картині печінкового резерву. В екстрених ситуаціях біопсію зазвичай не проводять через її ризикованість і тривалість дослідження.

Після завершення фізикального обстеження та отримання результатів лабораторних досліджень, кожен пацієнт має бути оцінений за класифікацією Чайлда та Чайлда-П'ю, а також з урахуванням МТСЗП. Незважаючи на відомі обмеження цих систем оцінки, вони залишаються найкращим способом визначення прогнозу та допомагають у призначенні відповідного лікування.

Лікування кровотечі з варикозних вен стравоходу

Рання інтенсивна терапія

Після забезпечення адекватного дихання слід розпочинати поповнення внутрішньосудинного обсягу. При плануванні реанімаційних заходів важливо оцінювати величину та тяжкість крововтрати. При невеликих кровотечах можливо достатньо переливання ізотонічних кристалоїдних розчинів, таких як лактат Рінгера. При вираженій кровотечі необхідне раннє переливання еритроцитарної маси. Слід підтримувати адекватний рівень гемоглобіну. Введення свіжозамороженої плазми зменшує вихідну коагулопатію та сприяє зупинці кровотечі.

Зважаючи на те, що для успішного проведення реанімаційних заходів часто потрібне переливання великих обсягів рідини, важливою є катетеризація центральної вени та моніторинг центрального венозного тиску або тиску в легеневій артерії. Зазвичай кращий доступ забезпечує внутрішня яремна вена, оскільки в цій галузі легше контролювати утворення гематоми, ніж при ускладненні катетеризації підключичної вени. Важливо також не перевищувати об'єм рідини, що переливається. Якщо інфузійна терапія призводить до надмірного підвищення центрального венозного тиску (наприклад, до 20 мм рт.ст.), відбувається значне підвищення портального венозного тиску (наприклад, до 40 мм рт.ст.), що призводить до вираженого розтягування варикозних вен та продовження кровотечі. Метою реанімаційних заходів є нормалізація артеріального тиску та внутрішньосудинного обсягу з відновленням адекватної продукції сечі.

Відразу після прибуття пацієнта до лікарні слід розпочинати лікування, спрямоване на зупинку кровотечі з варикозних вен стравоходу ще до встановлення остаточного діагнозу. Лікування до постановки діагнозу не цілком оптимальне, проте при тяжкій варикозній кровотечі його проводять за життєвими показаннями.

Фармакотерапія

Початковим лікуванням, крім реанімаційних заходів, служить фармакотерапія. Її зазвичай починають до ендоскопічних методів, оскільки вона доступна, відносно нетоксична і досить ефективна. Фармакотерапія не посилює шлунково-кишкові кровотечі, не пов'язані з портальною гіпертензією, і може бути досить корисною.

Основними препаратами для фармакотерапії є вазопресин та октреотид. Вазопресин був основою лікування пацієнтів із кровотечами при портальній гіпертензії протягом кількох десятиліть. Його внутрішньовенне введення слід починати з дозування до 1,0 ОД/хв (не вводити більше 20 ОД за 20 хв), а потім поступово знижувати до 0,4 ОД/хв. Вазопресин має відносні протипоказання при ураженні коронарних артерій, оскільки вони знижують кровотік у міокарді, спричинюючи спазм коронарних судин. При лікуванні хворих похилого віку або пацієнтів з діагностованим ураженням коронарних судин лікування вазопресином слід поєднувати з внутрішньовенним введенням нітрогліцерину. Крім того, вазопресин сприяє затримці рідини в організмі та збільшенню асциту, тому тривалість його введення не повинна перевищувати 72 год.

Останнім часом замість вазопресину дедалі частіше використовують октреотид. Октреотид не впливає на коронарний кровотік і не сприяє затримці рідини з накопиченням асциту. У рандомізованих дослідженнях, що порівнюють октреотид та вазопресин, було встановлено їхню рівнозначність у лікуванні кровотеч та за рівнем 30-денної летальності. Октреотид вводять як внутрішньовенного болюса від 50 до 100 ОД з наступним введенням від 50 до 100 ОД/год. Лікування зазначеними препаратами зазвичай продовжують від 2 до 4 днів, планують та проводять більш специфічне лікування.

Ендоскопічна та перев'язка

Екстрена має виняткову важливість у діагностиці та лікуванні кровотечі з варикозних вен стравоходу. Під час проведення таких пацієнтів показано раннє проведення ендоскопічного обстеження верхніх відділів ШКТ. Може також знадобитися і для виключення джерела кровотечі в нижніх відділах ШКТ. Перед ендоскопічним дослідженням за таких умов стоять три основні завдання.

• — Перше завдання полягає у визначенні причини та локалізації кровотечі. Зробити це іноді буває просто, але часом практично неможливо, наприклад при заповненні стравоходу, шлунка, ДПК кров'ю, що згорнулася, або при заповненні товстої кишки каловими масами і кров'яними згустками. Важливо відрізняти кровотечі від портальної гіпертензії, кровотеч іншої етіології (наприклад, при пептичних виразках, синдромі Маллорі-Вейсса, езофагіті або раку).
• — Друге завдання — визначення розміру та локалізації варикозних судин для планування лікування. Наприклад, якщо кровотеча пов'язана з дрібними варикозними судинами, розташованими в стравоході, без ознак варикозних вен шлунка, шанси успіху при ендоскопічному лікуванні перевищують 90%.
• — Третє завдання та остаточна мета термінової ендоскопії — лікування.

За допомогою ендоскопії можливе проведення безпосереднього контролю кровотечі із варикозних вен. Розширені вени стравоходу, як і , можуть бути перев'язані ендоскопічно або склерозовані за допомогою введення в них спеціального розчину, без несприятливого впливу на функцію печінки. Великі розширені вени гірше піддаються ендоскопічному лікуванню та можуть бути джерелом повторних кровотеч. Надмірно розширені варикозні вузли дуже складно перев'язувати, оскільки вузол може складатися лише з передньої стінки варикозно зміненої вени. Перев'язка передньої стінки не призводить до облітерації варикозної вени. Вона може посилити кровотечу внаслідок некрозу стінки. Таким пацієнтам часто призначається склеротерапія. У США із склерозуючих засобів найчастіше використовуються тетрадецилсульфат натрію та моррхуат натрію. Склерозуючі речовини зазвичай вводяться безпосередньо у варикозну вену, хоча деякі ендоскопісти вважають за краще вводити склерозуючий засіб уздовж стінок варикозно зміненої судини (параварикозне введення). У ряді досліджень не вдалося встановити перевагу якогось із цих двох способів. Варикозні вени шлунка не піддаються ендоскопічному лікуванню та зазвичай вимагають проведення портальної декомпресії. Вони також не піддаються склеротерапії або перев'язці, оскільки тонка стінка шлунка легко піддається перфорації.

У ендоскопічної склеротерапії та перев'язки є безліч потенційних ускладнень, хоча серйозні ускладнення трапляються нечасто. Виражена кровотеча з варикозних вен стравоходу – ускладнення лікування, характерне для параварикозної склеротерапії чи неадекватної перев'язки. Кровотеча з ділянки, що не зазнавала ендоскопічного лікування, зазвичай виникає внаслідок відмови від ендоскопічного лікування та не вважається його ускладненням. При повторних кровотечах із варикозних вен стравоходу незалежно від того, виникли вони після невдало проведеного лікування або внаслідок відмови від нього, також застосовують ендоскопічну склеротерапію або перев'язку.

Перфорація стравоходу – рідкісне, але грізне ускладнення склеротерапії. Найчастіше спостерігається виразка слизової оболонки стравоходу в області введення склерозуючої речовини або місця перев'язки вузлів. Виразки можуть виникати протягом 1 тижня після лікування, часом будучи джерелом досить значних повторних кровотеч. Загоєння виражених виразок може призвести до утворення стриктур.

Ендоскопічне лікування кровотеч із варикозних вен стравоходу супроводжується невисокою летальністю (l-2%). При перев'язці спостерігається менше ускладнень, рідше утворюються стриктури та виразки. Цей метод лікування дозволяє більш ефективно зупиняти кровотечу із варикозних вен стравоходу, ніж склеротерапія. За деяких обставин повторне ендоскопічне втручання може розглядатися як остаточне лікування у пацієнтів із кровотечею з варикозних вен стравоходу. Для остаточності лікування потрібне проведення кількох сеансів протягом тривалого часу з метою облітерації варикозно змінених вен. Однак повторні ендоскопічні процедури не завжди застосовні. Деякі пацієнти не здатні витримати режим лікування, інші – живуть у сільських районах, віддалених від центрів надання медичних послуг. Пацієнти з варикозними венами шлунка чи кишечника не підходять щодо довгострокової эндоскопической терапії.

Балонна тампонада

У пацієнтів з кровотечею, що триває, і не піддається лікуванню за допомогою ендоскопічних втручань (або з неефективністю подібного лікування), неконтрольованим прийомом фармпрепаратів, наступним етапом лікування повинна бути балонна тампонада за допомогою зонда Сенгстакена-Блейкмору. Паралельно слід проводити підготовку до портальної декомпресії чи інших видів радикального лікування.

Двобалонний зонд вводять через рот у шлунок. Для запобігання аспірації до зонда проксимальніше стравохідного балона приєднують аспіратор. При цьому відбувається видалення секрету або крові із запобіганням їх аспірації в трахеобронхіальне дерево. Після введення зонда знаходження його наконечника у шлунку підтверджується рентгенографічно. Потім шлунковий балон заповнюють 250-300 мл повітря і повторно рентгенографічно перевіряють положення наконечника зонда. Після підтвердження положення зонда до нього додають тягу 0,5-1,0 кг. Вона забезпечує положення балона в області стравохідно-шлункового з'єднання та здавлення фундальних та кардіальних варикозних вен. У разі продовження кровотечі стравохідний балон нагнітають повітря, зазвичай до тиску 30 мм рт.ст. Після правильної установки зонда Сенгстакена-Блейкмора канал шлункового зонда та назоезофагеальний зонд приєднують до вакуум-аспіратора для періодичної евакуації секрету стравоходу та шлунка. Слід уважно спостерігати за станом слизової губ пацієнта, щоб уникнути утворення пролежнів.

Зонд з роздутими балонами не можна залишати більш ніж на 48 годин. Протягом 48 годин зазвичай відбувається стабілізація стану пацієнта та корекція коагулопатії. Через 48 год суттєво підвищується ризик утворення виразок чи пролежнів, пов'язаних із роздутими балонами.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Варикозна хвороба становить небезпечне захворювання, що вражає людей у ​​віці та молодь. Основна причина, що викликає - стоншення судинних стінок, збільшення діаметра венозного просвіту, застій крові та невчасний її відтік. Як результат прогресування хвороби виникають варикозні вузли, виразки, екземи та кровотечі.

Без належного та своєчасного лікування стінки судин стоншуються сильніше, у вені накопичується маса застійної крові, у певний момент відбувається розрив судини. Часто подібна картина спостерігається в області гомілки. Кровотеча буває інтенсивною, крововтрата занадто велика, здатна призвести до летального результату. Виникає як спонтанне явище при тривалому перебігу варикозної хвороби або травматичне ушкодження нижніх кінцівок.

Причинами стають:

• удари;
• забиті місця;
• порізи;
• проколи;
• підняття важких предметів;
• сильний кашель;
• тривале стояння;
• постійне стискання судинних стінок;
• гіпертонічний криз.

Кровотеча класифікує за МКБ 10 рубрика 183 – варикозне розширення, будь-які стани.

Локалізація, класифікація, клінічна картина

Варикозне розширення вен найчастіше з'являється в жінок старше середнього віку, рідко вражає чоловіків подібної вікової групи. Відомі випадки виникнення хвороби у молодих людей та дітей. Загострення захворювання, яке тривалий час протікає потай, провокує кровотечу нижніх кінцівок. Локалізується в нижній третині гомілки і в районі кісточки. Небезпеку становлять місця з вираженим малюнком вен, що випирає.

Залежно від інтенсивності та причинності явища, кровотечі класифікують:

Клінічна картина при перерахованих видах варикозної кровотечі характеризується відсутністю у пацієнта больових відчуттів незалежно, настав розрив вен спонтанно чи травматичним шляхом.

Зовнішнє витікання крові спостерігається набагато частіше, ніж підшкірний крововилив. Кровотеча нижніх кінцівок характеризується помірним чи інтенсивним виливанням темної крові з рани. При підшкірному розриві венозного вузла гематоми утворюються по всій гомілки, призводячи до виникнення больового синдрому та тимчасової втрати працездатності.

У чому полягає загроза

Пацієнт не відчуває болю, тому не здатний вчасно побачити початок виливання крові. Подібне призводить до великих крововтрат. Після виявлення ситуації, постраждала людина відчуває сильний емоційний стрес та напади паніки. Раптова ситуація виводить хворого з рівноваги, робить нездатним міркувати здорово, щоб скоріше зупинити варикозну кровотечу.

В результаті підвищується артеріальний тиск, частішає серцевий ритм, рух крові прискорюється, витікання з рани стає інтенсивнішим. Наперед спрогнозувати, скільки крові може витекти, неможливо. Сильна крововтрата здатна призвести до шоку і смерті. Для запобігання небезпечній ситуації необхідно надати хворому першу допомогу.

Що робити

У разі розриву вен нижніх кінцівок насамперед рекомендується зберігати спокій. При правильному і адекватному поведінці кров можна легко зупинити. Необхідні заходи:

• Накласти пов'язку, що давить: спочатку на рану кладуть складений у кілька разів шматок тканини, туго забинтувати ногу марлевим або еластичним бинтом.
• Прийняти горизонтальне положення, що сприяє відтоку крові із розширених вен. Ноги покласти на піднесення – подушку, валик.
• Додайте будь-який холодний предмет на 20 хв. Якщо кровотеча виникла на вулиці, після накладення пов'язки потрібно сісти на лаву, підняти ноги, попросити перехожих допомогти купити холодний продукт.
• Звернутися за допомогою до медиків обов'язково. При сильній крововтраті призначають лікування, антибіотики проти можливого зараження. Коли розрив відбувається на ділянці ноги з виразкою, потрібно прошити судину, щоб уникнути розвитку тромбоемболічних ускладнень та септикопіємії.

При зовнішньому розриві варикозно розширених вен, дії медперсоналу зводяться до маніпуляцій: пальцеве натискання (притискання судини), накладення тугої пов'язки, за необхідності – прошивання судини у пошкодженому помсті або протягом усього. В окремих випадках виконують склеротерапію з компресією. При внутрішньому розриві використовують мазі зовнішньої дії, анальгетики та НПЗЗ. На будь-якому етапі лікування призначають флеботоніки та флебопротектори.

Профілактичні заходи

Небезпечне варикозне розширення вен, яке класифікують за МКБ 10 рубрикою 183, є серйозною загрозою. Точніше сказати, небезпечний власне не варикоз, а наслідки:

• Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок.
• Трофічна екзема, що супроводжується сильним свербінням.
• Трофічні виразки як глибоких відкритих ран.
• Рожисті запалення, що змінюють структуру шкіри гомілок.
• Кровотечі із варикозно розширених судин.
• Флеботромбоз – захворювання глибоких вен.
• Посттромботична хвороба – хронічна венозна недостатність.
• Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).
• Лімфедема - найсильніший набряк тканин нижніх кінцівок.

Варикоз вражає різні ділянки тіла, часто локалізується на ногах. Особливу небезпеку становить венозне розширення поверхневих та глибоких судин стравоходу, що супроводжується масивним крововиливом, часто стає наслідком цирозу печінки.

Картина така, що лікувати варикозну хворобу потрібно негайно, не чекати, доки утворюються вузли та виразки, відкриється кровотеча. Якщо хвороба набула занедбаного характеру, потрібно вжити профілактичних заходів, щоб не посилити ситуацію:

• Своєчасне періодичне звернення до флеболога. Консервативне медикаментозне лікування, призначене досвідченим фахівцем, може допомогти запобігти виливанню крові, покращити її якісний склад та знизити ризик утворення вузлів.
• Слід відмовитися від носіння незручного тісного взуття та взуття на підборах. Не можна носити надто вузький одяг, який передавлює судини. Кровотеча поверхневих вен ніг почнеться навіть при одяганні звичайних шкарпеток.
• Для посилення кровообігу слід періодично виконувати нескладну гімнастику – постояти на носочках без взуття, обертати стопи, ворушити пальцями нижніх кінцівок.
• Обов'язково слідкувати за вагою. При варикозній хворобі необхідно дотримуватися дієти, дотримуватися правильного харчування та вживати багато вітамінів.

Вилікувати існуюче захворювання заходи не допоможуть (необхідна комплексна терапія), але запобігти можливому. Важливо пам'ятати ряд простих речей, щоб правильно діяти при раптовому розриві судин:

• Ніколи не накладати на ногу джгут - сусідні судини закривотять.
• Носити елементарний набір засобів надання першої допомоги.
• Постаратися зупинити кровотечу до приїзду швидкої допомоги.
• Якщо задумане вдалося, залишок дня проводити спокійно.
• Наступного дня пов'язку можна зняти, попередньо змочивши бинт у розчині марганцівки.

При варикозній хворобі протипоказаний масаж ніг, відвідування лазні чи сауни. Постійно слід стежити за рівнем артеріального тиску. При дотриманні заходів профілактики, кровотечу можна запобігти або відстрочити.

Дитяча хірургія: конспект лекцій М. В. Дроздова

Лекція № 6. Кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії

Найбільш важким та частим ускладненням синдрому портальної гіпертензії є кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

Причиною виникнення кровотечі головним чином є підвищення тиску в портальній системі, пептичний фактор, а також порушення в системі згортання крові. Кровотеча з розширених вен стравоходу може бути першим клінічним проявом портальної гіпертензії.

клінічна картина

Першими непрямими ознаками кровотечі, що починається, є скарги дитини на слабкість, нездужання, нудоту, відсутність апетиту.

Підвищується температура тіла. Рясне кривава блювота, що раптово з'являється, пояснює різке погіршення загального стану дитини.

Блювота повторюється через короткий проміжок часу. Дитина блідне, скаржиться на головний біль, запаморочення, стає млявою, сонливою. З'являється дьогтеподібний смердючий стілець.

Артеріальний тиск знижується до 80/40–60/30 мм рт. ст. При дослідженні крові виявляється наростаюча анемія. Різко зменшується обсяг циркулюючої крові. Через 6-12 год тяжкість стану посилюється інтоксикацією внаслідок всмоктування продуктів розпаду крові із шлунково-кишкового тракту.

Диференціальний діагноз

Симптом кривавого блювання у дітей може бути викликаний не тільки кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу. Для з'ясування причин кровотечі основне значення мають анамнестичні дані.

Якщо дитина надходить до хірургічної клініки повторно у зв'язку з кровотечами при синдромі портальної гіпертензії або вона перенесла операцію з приводу цього захворювання, то діагноз не повинен викликати сумніву.

Складніше проводити диференціальний діагноз, якщо кровотеча стала першим проявом портальної гіпертензії, так як подібні клінічні симптоми виникають у дітей при виразці шлунка, що кровоточить, при грижі стравохідного отвору діафрагми, після важких носових кровотеч (у дітей з хворобою Верльгофа і гіпопласт).

Діти з кровотечею з хронічної виразки шлунка зазвичай мають характерний та тривалий «виразковий» анамнез. Профузна кровотеча у них виникає дуже рідко.

Гостра виразка у дітей, які тривалий час отримували гормональну терапію, також рідко ускладнюється кровотечею (характерніша перфорація), але за наявності відповідного анамнезу діагноз зазвичай не викликає труднощів.

У дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми криваві блювання, що періодично виникають, не рясні, наявність «чорного» стільця спостерігається не завжди.

Загальний стан дитини погіршується повільно багато місяців.

Діти зазвичай надходять у клініку з приводу нерізко вираженої анемії неясної етіології. Клініко-рентгенологічним обстеженням встановлюють наявність грижі стравохідного отвору діафрагми.

Причину кривавих блювот, що виникають після носових кровотеч, уточнюють при докладному зборі анамнезу та обстеженні хворого.

Лікування

У всіх випадках кровотеч лікувальні заходи слід розпочинати з комплексної терапії.

Консервативна терапіяу ряді випадків призводить до зупинки кровотечі. За встановлення діагнозу дитині проводять переливання препаратів крові.

Кількість крові, що вводиться, залежить від загального стану дитини, показників гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту та артеріального тиску.

Іноді потрібно 200-250 мл, а при важких кровотечах, що не зупиняються, в першу добу переливають 1,5-2 л препаратів крові.

Слід частіше вдаватися до прямих переливань, поєднуючи їх із трансфузією консервативної крові. З гемостатичною метою вводять концентровану плазму, вікасол, пітуїтрин; внутрішньо призначають амінокапронову кислоту, адроксон, тромбін, гемостатичну губку.

Дитині повністю виключають годування через рот, призначаючи парентеральне введення відповідної кількості рідини та вітамінів (С та групи В).

Вливання проводять повільно, оскільки різке навантаження судинного русла може призвести до виникнення повторної кровотечі. На ділянку епігастрію слід покласти міхур із льодом.

Усім дітям призначають антибіотики широкого спектра дії, дезінтоксикаційну терапію. Для боротьби з гіпоксією через носові катетери постійно дають зволожений кисень При важких кровотечах, що не купуються, включають гормональну терапію (преднізолон по 1-5 мг на 1 кг маси тіла дитини на добу).

Хворим із внутрішньонирковою формою портальної гіпертензії для профілактики печінкової недостатності призначають 1% розчин глутамінової кислоти. При успішному проведенні консервативного лікування через 4-6 годин загальний стан дещо покращується.

Вирівнюються та робляться стабільними пульс, артеріальний тиск. Дитина стає більш контактною та активною. Все це дає підстави вважати, що кровотеча зупинилася, але, незважаючи на покращення загального стану, лікувальні заходи слід продовжувати.

За відсутності повторних кривавих блювот апарат краплинного вливання знімають через 24-36 год. Дитину починають напувати охолодженим кефіром, молоком, вершками. Поступово дієту розширюють, на 3-4-й день призначають пюре, 10% манну кашу, бульйон, з 8-9-го дня - загальний стіл.

Трансфузії крові проводять 2-3 рази на тиждень, продовжують введення вітамінів. Курс антибіотиків закінчують на 10-12-й день. Гормональні препарати скасовують, поступово зменшуючи їхнє дозування.

Після покращення загального стану дитини проводять докладне біохімічне дослідження крові, спленопортографію та тонометрію для встановлення форми блоку портальної системи, щоб вибрати раціональний метод подальшого лікування.

Поряд із зазначеною консервативною терапією вдаватися до спроби механічної зупинки кровотечі. Це досягається введенням у стравохід обтуруючого зонда Блекмора, манжетка, що роздмухується, якого притискає варикозно розширені вени стравоходу.

Для зменшення занепокоєння, пов'язаного зі знаходженням зонда у стравоході, призначають седативні засоби. Якщо за цей термін консервативні заходи не призвели до зупинки кровотечі, слід ставити питання про термінове хірургічне втручання.

Вибір методу оперативного лікування на висоті кровотечі в першу чергу залежить від загального стану хворого і від того, чи була оперована дитина з приводу портальної гіпертензії раніше, чи кровотеча виникла як одна з перших проявів портальної гіпертензії.

У дітей, раніше оперованих з приводу портальної гіпертензії (спленектомія, створення органоанастомозів), операція зводиться до безпосередньої перев'язки варикозно розширених вен стравоходу або кардіального відділу шлунка. У хворих, раніше не оперованих з приводу синдрому портальної гіпертензії, операція повинна мати на меті зниження тиску в v. portaeшляхом зменшення припливу крові до варикозно розширених вен стравоходу.

У момент прошивання варикозних вузлів можливе виникнення сильної кровотечі, езофаготомія інколи ускладнюється інфікуванням медіастинального простору, розвитком гнійного медіастиніту та плевриту.

З метою зменшення припливу крові до варикозно розширених вен стравоходу застосовується видозмінена операція

Таннера – прошивання вен прекардіального відділу без розтину просвіту шлунка. Останнє суттєво вкорочує час оперативного втручання (що особливо важливо під час операції на висоті кровотечі), зменшує небезпеку інфікування черевної порожнини та зводить до мінімуму можливість неспроможності шва шлунка.

У дітей, раніше не обстежених з приводу портальної гіпертензії, виробляють операційну спленопортографію та спленометрію для вирішення питання про форму захворювання та обсяг втручання. При виявленні внутрішньопечінкового блоку, крім прошивання кардіального відділу шлунка, раціонально одночасно створити органоанастомози: підшити сальник до декапсулированной нирки і до лівої частки печінки після крайової її резекції. За наявності різко вираженого гіперспленізму проводять видалення селезінки. Потім черевну порожнину закривають наглухо після введення антибіотиків.

Післяопераційне лікуванняє продовженням заходів, що проводяться до операції. Парентеральне харчування необхідне дитині протягом 2-3 діб. Потім хворого починають напувати, поступово розширюючи дієту (кефір, 5% манна каша, бульйон і т. д.). До 8-го дня призначають звичайний післяопераційний стіл. Гормональну терапію скасовують на 4-5-й день, введення антибіотиків закінчують на 7-10-й день після операції. Трансфузії крові та плазми призначають щодня (чергуючи) до ліквідації анемії.

При гладкому післяопераційному періоді на 14–15–й день переводять дітей у педіатричну клініку для подальшого лікування.

З книги Хірургічні хвороби автора

41. Синдром портальної гіпертензії Характеризує комплекс змін, які виникають при утрудненні струму крові в портальній системі, викликаному різними захворюваннями. Основні зміни при синдромі портальної гіпертензії: 1) наявність високого портального

З книги Госпітальна педіатрія: конспект лекцій автора Н. В. Павлова

2. Артеріальні гіпертензії Артеріальні гіпертензії – це підвищення тиску в крові від гирла аорти до артеріол включно.

З книги Дитяча хірургія: конспект лекцій автора М. В. Дроздова

Лекція № 4. Пороки розвитку стравоходу. Непрохідність стравоходу Різні захворювання стравоходу зустрічаються у дітей усіх вікових груп. Найчастіше необхідність термінового оперативного втручання виникає у зв'язку з вродженими вадами розвитку та

З книги Госпітальна терапія: конспект лекцій автора О. С. Мостова

ЛЕКЦІЯ № 5. Стравохідно-трахеальні нориці. Пошкодження стравоходу. Перфорація стравоходу 1. Стравохідно-трахеальні нориці Наявність вродженого сполучення між стравоходом і трахеєю без інших аномалій цих органів зустрічається рідко.

З книги Загальна хірургія: конспект лекцій автора Павло Миколайович Мішинькін

ЛЕКЦІЯ № 9. Захворювання травного тракту. Хвороби стравоходу. Езофагіт та виразка стравоходу 1. Гострий езофагіт Гострий езофагіт – запальне ураження слизової оболонки стравоходу тривалістю від декількох днів до 2–3 місяців. Етіологія та патогенез.

З книги Хірургічні хвороби автора Тетяна Дмитрівна Селезньова

Лекція № 8. Кровотеча 1. Класифікація Кровотеча визначають як проникнення крові за межі судинного русла, яке має місце або при пошкодженні стінок кровоносних судин, або при порушенні їхньої проникності. Ряд станів супроводжується

З книги Швидка допомога. Керівництво для фельдшерів та медсестер автора Аркадій Львович Верткін

Лекція № 1. Захворювання стравоходу Короткі анатомо-фізіологічні характеристики. Розрізняють три відділи стравоходу – шийний, грудний та черевний. Загальна довжина його в середньому дорівнює 25 см. Стравохід фіксований лише в шийному відділі та в ділянці діафрагми, інші його відділи досить

З книги Золотий вус та інші природні цілителі автора Олексій Володимирович Іванов

З книги Дитяча хірургія автора А. А. Дроздов

При почервонінні шкіри обличчя і при розширених капілярах При почервонінні шкіри обличчя і при розширених капілярах використовуються біостимулюючі властивості алое.

З книги Дитяче серце автора Тамара Володимирівна Парійська

22. Кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії Найбільш важким та частим ускладненням синдрому портальної гіпертензії є кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу. Причиною виникнення кровотечі головним чином є

З книги Ситуації, небезпечні для життя автора Ілля Мельников

23. Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу Консервативна терапія у ряді випадків призводить до зупинки кровотечі. По встановленню діагнозу дитині проводять переливання препаратів крові.

З книги Надання медичної допомоги у похідних умовах або Як визначити та що робити? автора Ольга Плясова-Бакуніна

АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ГІПОТЕНЗІЇ Артеріальний тиск (АТ) – це сила, що впливає на стінки судин під час струму крові. Цей термін абсолютно у всіх на слуху, ми звикли стежити за показниками АТ, але в основному в середньому та зрілому віці. Проте

З книги Відновлюємо печінку народними методами автора Юрій Костянтинов

Кровотеча з вен стравоходу Домішка свіжої крові у блювоті буває при розширенні та розриві вен стравоходу. Спостерігається при аномальному розвитку судин печінки або селезінки, а також у хворих на цироз печінки. Прожилки крові можуть також з'явитися у блювотних масах після

З книги Повний медичний довідник діагностики автора П. Вяткіна

V. Місцева кровотеча Носова кровотеча Що робити? 2. Не сякатися. Не закидати голову.3. Голову нахилити трохи вперед.4 .Дихати через рот.5 .Покласти на перенісся змочену холодною водою хустку, бинт і т.п.6. Якщо кровотеча не зупиняється, то притиснути

З книги автора

Синдром портальної гіпертензії Комплекс симптомів, що характеризується підвищенням тиску в басейні ворітної вени. Вирізняють гострий і хронічний синдроми портальної гіпертензії.

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, лікування якого має бути своєчасним, - це загрозливий для життя стан, наслідок захворювання або пошкодження вени різними факторами.

Стравохідна кровотеча є ускладненням портальної гіпертензії крайнього ступеня тяжкості. Вона характеризується підвищенням тиску у ворітній вені, спленомегалією та асцитом. Портальна гіпертензія утворюється при порушенні венозного відтоку різної локалізації.

У більшості пацієнтів причина знаходиться в печінці, що спричиняє кровотечу з вен стравоходу при цирозі печінки. Без відповідного лікування такий стан має несприятливий прогноз, хворий може прожити трохи більше двох років. Код МКХ-10 – варикозне розширення вен стравоходу з кровотечею 185.0.

З питанням кровотечі із вен стравоходу МКБ 10 ми ознайомилися, йдемо далі. Кровотеча в стравоході як ускладнення варикозного розширення вен розвивається внаслідок пошкодження слизової або самої вени сторонніми гострими предметами, виразкою, токсичними та отруйними речовинами. Рідше відбувається кровотеча внаслідок розриву аневризми, при та після операції.

Причиною безпосередньо ВРВ стають застійні процеси, що виникають при цирозі або тромбозі печінки. Захворювання верхнього відділу органу пов'язане з утворенням зоба та судинною патологією при захворюванні Рандю-Ослера.

Кровотеча з розширених вен стравоходу та кардії розвивається раптово під дією таких факторів:

• різке підвищення артеріального тиску;
• загострення патологій ШКТ;
• натужування та підняття тяжкості.

Передують цьому неприємні відчуття в горлі, блювання з кров'ю, помутніння в очах та інші симптоми втрати крові, що наростає.

Кровотеча ВРВ стравоходу найчастіше діагностується у людей із цирозом.

Розвиток варикозного розширення обумовлено зв'язком венозної системи органів ШКТ та гепатобіліарної системи. Порушення в будь-якому відділі може стати фактором основного захворювання та подальших його ускладнень, включаючи кровотечу.

Клінічні ознаки та симптоми кровотечі зі стравоходу

Клінічні симптоми кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу включають скарги в різний період захворювання та на момент крововтрати, а також зовнішні прояви основної патології та супутніх порушень. Скарги пацієнта:

За таких скарг лікар збирає анамнез захворювання. З'ясовується, які лікарські засоби приймає пацієнт та яку вживає їжу. В анамнезі хворих на кровотечу з вен стравоходу нерідко є перенесені захворювання печінки, вживання гострої, грубої їжі, важка фізична робота, раніше проведене.

Зовнішні ознаки під час огляду пацієнта:

• жовтяничність шкіри;
• холодний піт;
• збільшення об'єму живота;
• набряклість ніг;
• слабкий пульс та часте дихання.

При тяжкій крововтраті людина поводиться неспокійно, свідомість загальмована і сплутана. Без своєчасного надання допомоги спостерігається колапс, що закінчується комою.

Діагностика

Обстеження при такому явищі, як кровотеча стравоходу, включає:

При виявленні супутніх відхилень призначається обстеження у невролога, онколога, інфекціоніста чи кардіолога.

Диференціальна діагностика проводиться із захворюванням Вільсона-Коновалова, синдромом Меллорі-Вейса, шистосомозом.

Перша допомога

На долікарському етапі допомоги, коли спостерігається кровотеча з варикозних вен стравоходу, потрібно створити умови для обмеження крововтрати. Хворий укладається на спину в горизонтальному положенні, голова повертається убік, щоб кров могла виходити разом із блюванням і не опускалася в очеревину. Потрібно забезпечити комфортну температуру, укрити чи звільнити від одягу.

Проводиться контроль пульсу та АТ. При зниженні тиску до 80 є ризик геморагічного шоку, потрібне проведення протишокових заходів. Втрата свідомості свідчить про серйозну крововтрату. Щоб уникнути цього, хворому можна давати холодну воду. Інші рідини та їжа суворо протипоказані. Після приїзду швидкої допомоги проводиться транспортування хворого на ношах.

Способи лікування

Основна мета лікування – спостереження за джерелом кровотечі та профілактика вторинної крововтрати. Після зупинки кровотечі хворому призначається дієта №5.

Насамперед розглядається застосування таких методик:

• зонд Блекмора;
• склерозування вен;
• перев'язка з використанням гастроктоміїабо ендоваскулярної емболізації.

Екстрене лікування включає введення гідрохлориду натрію. На стаціонарному рівні лікування відрізняється залежно від ступеня втрати крові. Внутрішньовенно вводиться розчин глюкози, натрію лактат, натрію ацетат та желатину в різній концентрації та кількості.

Наступні заходи включають медикаментозне лікування, усунення супутніх відхилень. Може призначатися судинозвужувальна терапія, ендоскопічна склеротерапіята операція при неефективності консервативних методів

Медикаментозна терапія

Лікарські засоби застосовуються вже на етапі надання першої допомоги. Хворому вводиться внутрішньовенно крапельно натрій гідрохлорид або Допамін. У стаціонарі призначаються препарати для нормалізації портального тиску. Основні засоби - Меропенем, судинозвужувальний препарат, та його аналоги – Вапреотілабо Октреотид.

Ліки для зупинки кровотечі вен стравоходу:

При супутньому бактеріальному перитоніті призначаються антибактеріальні препарати протягом тижня. З цією метою застосовуються цефалоспарини – Цефтазидим, Цефотаксимі Цефоперазон. Альтернативна терапія проводиться фторхінолонами, препаратом Ципрофлоксацині Офлоксацин. При погіршенні стану нирок призначається внутрішньовенно хлорид натрію, октреотид, альбумін.

Немедикаментозні методи

Лікування кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу проводиться методом ендоскопічної склеротерапії. Склерозуючий препарат вводиться у пошкоджену вену. Цей метод дозволяє зупинити кровотечу у 85% випадків. Якщо проведення двох процедур не дає результату, вдаються до інших методик. Проводиться введення у стравохід зонда для стискання ділянки кровотечі.

Які ще методи лікування застосовують? Це:

• електрокоагуляція;
• нанесення на пошкоджену вену тромбіну або клейової плівки
• ендоскопічне лігування.

Корисне відео

Чим небезпечна кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу? Клініка цього явища вже зрозуміла. Заходи, які варто вживати пацієнтам, озвучено у цьому відео.

Операція

Варіанти хірургічного лікування:

• операція TIPS;
• поперечна субкардіальна гастротомія;
• операція М.Д. Паціори.

Показаннями до операції є неефективність фармакологічного лікування, тривала кровотеча при неможливості ендоскопічного гемостазу. Операція Tips ( трансяремне внутрішньопечінкове портокавальне шунтування)показана при портальній гіпертензії, астенічному синдромі та гострій кровотечі вен стравоходу.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за такими критеріями:

• зупинка кровотечі;
• відсутність рецидиву;
• покращення прогнозу;
• ремісія супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту.

У тяжких випадках при цирозі приймається рішення про трансплантацію печінки.

Профілактика вторинної кровотечі при ВРВ

Після основного лікування проводиться профілактика вторинної крововтрати. Призначається комбінована терапія із застосуванням ліків для нормалізації портального тиску. Це препарати Надолові Пропранолол. Проводиться склеротерапія, якщо на етапі надання першої допомоги був застосований інший метод.

Призначається лігування, з інтервалом кілька тижнів на вени накладаються кільця. За пацієнтом постійно ведеться спостереження, проводиться регулярне обстеження у гепатолога та гастроентеролога.

Кровотеча з розширених – це найнебезпечніше ускладнення, яке може розвинутися при низці захворювань печінки та верхнього відділу травного тракту. Для цієї патології характерний рясний крововилив у просвіт внутрішніх органів. Такий стан розвивається, як правило, стрімко та дуже погано піддається консервативній терапії. Щоб запобігти розвитку цієї патології, дуже важливо з'ясувати, що її провокує, якими симптомами проявляється і як допомогти хворому з кровотечею з варикозно-розширених.

Опис хвороби

Серед ускладнень синдрому портальної гіпертензії найчастіше діагностується кровотеча із розширених вен стравоходу. За МКХ-10 (код (I85.0)) ця патологія відноситься до категорії захворювань системи кровообігу.

Говорячи про механізм розвитку крововиливу, насамперед слід згадати різкий стрибок тиску в межах ворітної вени або порушення згортання крові. Іноді кровотеча з розширених вен стравоходу (у МКХ-10 захворювання віднесено до підрозділу «Хвороби вен, лімфатичних судин та лімфатичних вузлів, які не класифіковані в інших рубриках») розцінюють як перший клінічний прояв портальної гіпертензії. Крововилив часто розвивається у дитячому віці у пацієнтів, які вже були прооперовані через збільшення кровоносних судин стравоходу.

Причини розвитку

Патологія може стати наслідком цілого ряду захворювань травної системи, починаючи від недуг, що вражають безпосередньо стравохід та шлунково-кишковий тракт, та закінчуючи проблемами з печінкою. До речі, порушення в роботі залози, спричинені її вірусними або токсичними ушкодженнями, це найпоширеніша причина кровотечі із розширених вен стравоходу. Для цирозу та інших хронічних патологій печінки властивий портальний застій крові та варикозу вен. Закономірним результатом прогресування подібних хвороб є розширення поверхневого венозного сплетення на нижній ділянці стравоходу. Оскільки кровоносні судини локалізуються дуже близько до слизової оболонки, безпосередньо під нею вони можуть легко травмуватися і стати джерелом інтенсивної кровотечі. У ряді випадків зупинити крововилив вдається лише хірургічним методом.

Серед локальних факторів, які провокують розвиток цього ускладнення, варто відзначити навіть незначні на перший погляд епізоди ушкодження слизової оболонки стравоходу. До них відносять:

• рефлюкс-езофагіт;
• стравохід Барретта;
• злоякісні пухлини (особливо часто плоскоклітинний рак чи аденокарцинома).

Крім цих причин, кровотеча може виникнути в результаті травмування поверхні стравохідних стінок стороннім тілом, а також при опіках слизової оболонки або дії токсичних речовин. До ймовірних факторів розвитку крововиливу іноді стає дивертикул стравоходу та ущемлена діафрагмальна грижа.

До окремої категорії причин кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу відносять лікарські помилки. Ушкодження цього відділу шлунково-кишкового тракту трапляються в ході необережного проведення діагностичних процедур та хірургічних маніпуляцій.

Основні ознаки хронічної кровотечі

Ризик розвитку крововиливу порівняно низький, тому така патологія зустрічається вкрай рідко. Але при цьому не можна плутати кровотечу з розширених вен стравоходу з хронічною кровотечею, спричиненою незначними ушкодженнями слизової оболонки. Такий крововилив носить постійний рецидивуючий характер і проявляється так званим анемічним синдромом, для якого властива:

• швидка фізична та розумова стомлюваність;
• блідість шкіри та слизових;
• напади головного болю;
• запаморочення.

Ці та інші симптоми анемії мають стати основою для здачі клінічного аналізу крові, за результатами якого будь-який фахівець виявить знижені показники еритроцитів та гемоглобіну. Вони і стануть приводом для більш ґрунтовної діагностики. Рідко кровотеча може стати причиною хропіння при вагітності.

Симптоми гострого крововиливу

Види кровотеч з МКБ-10 не поділяються на хронічні та гострі. При цьому останній є інтенсивним, йому властивий окремий симптомокомплекс. Головною ознакою гострої кровотечі з розширених вен стравоходу є криваве блювання. Маси, що вивергаються з ротової порожнини, мають яскраво-червоний колір без кров'яних згустків, що свідчить про масивний крововилив, що відкрився, викликаний пошкодженням або проривом стінок органу.

Для порівняння, при хронічній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу малого обсягу колір та консистенція блювотного вмісту нагадує кавову гущу через перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти. У цьому випадку блювотні маси набувають вишневого відтінку, в них спостерігаються згустки.

Ще один поширений симптом – це зміни в стільці. При постійному попаданні крові в кишечник фекалії перетворюються на мелену, тому кал нагадує чорну, напіврідку, дьогтеподібну масу. Такий стілець спостерігається не відразу після крововиливу, а через деякий час після розриву судин, що пояснюється відповідним тимчасовим періодом для проходження крові по шлунково-кишковому тракту до анусу. У більшості випадків для гострих кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу (за МКХ-10 має код I85.0) у пацієнтів виникає больовий синдром у нижній частині грудної або верхньої епігастральної частини живота.

Обстеження пацієнтів при підозрі на кровотечу

Якщо в анамнезі у хворого присутні захворювання, які здатні спровокувати крововилив з вен стравоходу (цироз печінки, захворювання ШКТ, гепатити, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, виразка), лікар повинен детально розпитати про походження даного ускладнення пацієнта або його родичів. , чи передував їх появі підйом ваг, вживання лікарських препаратів.

Інформативним і найпростішим способом підтвердження хронічної кровотечі вважається класичний аналіз крові, який дозволяє визначити знижений рівень гемоглобіну в крові та показники еритроцитів. Крім того, при ускладненнях у постановці діагнозу пацієнту рекомендовано дослідження екскрементів на приховану кров, особливо в тому випадку, якщо хворий скаржиться на специфічні зміни випорожнень.

Поставити крапку та визначити діагноз з абсолютною точністю здатна ендоскопія просвіту стравоходу. Ця діагностична процедура дає можливість візуально виявити факт крововиливу в стравоході, визначити джерело перебігу крові та побудувати подальшу тактику лікування. Вибір терапевтичної методики багато в чому залежатиме від обсягу та характеру ураження, рясності крововтрати, оскільки йдеться про екстрений та життєзагрозний стан пацієнта. При кровотечі з розширених вен стравоходу з лікуванням зволікати не можна.

Консервативна терапія

При неускладнених випадках нерадикальні методи лікування є дуже ефективними. При встановленні діагнозу здійснюють переливання свіжоцитратної крові, сумісної групи і резус-приналежності. Інфузію проводять через Об'єм крові, що вводиться визначається загальним самопочуттям хворого, рівнем гемоглобіну та еритроцитів, а також гематокритним числом і показниками артеріального тиску. Мінімальна кількість крові для переливання становить 200-250 мл, але у разі тяжких кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу, зупинка яких не відбувається, хворому можуть влити більше 1,5 літра крові протягом першої доби. Крім цього, обов'язково вводять плазму, "Вікасол", "Пітуїтрин". Додатково можуть призначити препарати, що містять амінокапронову кислоту, встановити гемостатичну губку.

Їда пероральним шляхом на період лікування неприпустима. Поки кровотечу не зупинять, пацієнту призначають спеціальні препарати для парентерального введення. Крім того, важливо заповнити в його організмі баланс рідини, електролітів, солей та вітамінів. Вливання ліків здійснюється неспішно, оскільки через різке навантаження судинного русла може розвинутись повторна кровотеча. З метою попередження гіпертермічного синдрому лікувальні розчини охолоджують до температури 32-33 ° С, але в надчеревну область кладуть крижаний компрес.

Подальше лікування

Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу потребує призначення антибактеріальних препаратів та інших медикаментів, які допоможуть упоратися із загальною інтоксикацією організму. При анемії тяжкого ступеня, що загрожує розвитком гіпоксії, хворому встановлюють носові катетери для подачі зволоженого кисню.

У разі ускладнених кровотеч, що не купуються, в терапевтичну програму включають стероїдні препарати («Дексаметазон», «Преднізолон»). Якщо портальна гіпертензія розвивається всередині нирок, з метою розвитку недостатності призначають розчин «Глутамінової кислоти» в однопроцентної концентрації.

Якщо терапія була проведена вчасно, стан хворого почне впевнено покращуватись через 6-8 годин: спостерігається стабілізація пульсу, артеріального тиску, проходить біль у грудині та верхній частині живота. Незважаючи на зупинку кровотечі із розширених вен стравоходу, відмовлятися від подальшого лікування не можна. Систему для краплинного вливання видаляють лише через 24-36 годин після останнього нападу кривавого блювання.

Хворому не припиняють робити трансфузії крові та вітамінів доти, доки не стабілізується рівень гемоглобіну. Курс антибактеріальних препаратів завершують на 7-10 день, ще раніше закінчують прийом гормональних засобів. Як тільки загальний стан пацієнта нормалізується, йому призначають повторне дослідження крові за біохімічними показниками, спленопортографію та тонометрію. За результатами діагностики в динаміці одужання приймається рішення щодо вибору подальшого методу лікування.

Дієта

Протягом першого тижня з моменту, коли хворому дозволяти вживати їжу перорально, годувати пацієнта можна лише рідкою їжею. У перші дні можна напувати холодним кефіром або молоком. Включати до раціону нові продукти потрібно дуже обережно. Лише на четвертий день дозволяється рідке картопляне пюре, манна каша, курячий бульйон.

З восьмого дня раціон значно розширюється, тепер у меню пацієнта може входити подрібнене відварене або парове м'ясо нежирне, рисова або гречана каша, тушковані овочі.

Хірургічне втручання

Одночасно з проведенням консервативного лікування найчастіше лікарем приймається рішення про спробу механічної зупинки крововиливу, яка досягається шляхом введення в стравохід зонда Блекмора, що обтурує. У період перебування даного пристрою в стравоході хворому призначають седативні та знеболювальні засоби. Якщо за час зондування кровотеча не зупинилася, гостро постає питання про термінову хірургічну операцію.

Вибір методу втручання залежить від загального самопочуття пацієнта, а також від того, чи довелося вже перенести операцію з приводу портальної гіпертензії. Хворим, які перенесли раніше спленектомію зі створенням органоанастомозів, операцію зводять до перев'язки варикозно-розширених вен або Операція має на меті знизити тиск у ворітній вені за допомогою скорочення припливу крові до розширених судин стравоходу.

Техніка перев'язки розширених вен стравоходу

До цього методу вдаються не тільки з метою усунення крововиливу, але і його запобігання надалі. Пацієнт займає становище правому боці щодо торакотомии в лівому сьомому межреберье. Маніпуляцію здійснюють під загальним наркозом. При розтині плевральної порожнини догори відсувають легеню, потім відкривають медіастинальну плевру і виводять стравохід у нижньому сегменті на 6-8 см і під нього встановлюють гумові тримачі.

Наступним етапом під час операції стає поздовжня езофаготомія на ділянці 5-6 см. У просвіті органу та підслизовому шарі чітко помітні великі вузли вен. На них накладають обвивний шов у шаховому порядку, а стравохідну рану закривають дворядними швами пошарово. Хірург також зашиває медіастинальну плевру, після чого за допомогою апарату розправляється легеня та зшивається рана грудної клітки.

Ця операція має безліч недоліків, оскільки в момент прошивання вузлів варикозно-розширених вен існує високий ризик проколу судини та розвитку сильної кровотечі. До того ж сам процес езофаготомії нерідко ускладнюється зараженням середостіння, розвитком гнійного плевриту або медіастеніту.

Профілактика рецидивів

З метою попередження повторних епізодів стравохідного крововиливу та зменшення припливу крові до змінених вен вдаються до операції Таннера. Профілактика кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу полягає у прошиванні вен прекардіального відділу без розтину шлункового просвіту. Така маніпуляція позитивно впливає результат оперативного втручання, що особливо важливо як із складних неостанавливающихся, і хронічних кровотечах.