Іммобілізація при переломах – основний засіб першої допомоги, що забезпечує нерухомість кісток. Справа в тому, що рухи, будь вони довільними, чи ні, які здійснює постраждалий під час доставки до лікаря, завдають йому серйозної шкоди. Іммобілізація дозволяє звести до мінімуму додаткове травмування м'яких тканин та судин гострими уламками кісток у місці перелому, та зменшує можливості виникнення шоку, значної кровотечі або розвитку інфекційного ускладнення. Терміни накладання іммобілізації залежать від відстані до лікувального закладу та становлять від кількох годин до 2-3 днів.

Види переломів та необхідність першої допомоги

Прийнято розрізняти патологічні переломи, що виникають при різних захворюваннях кісток, та травматичні, що трапляються внаслідок впливу великого динамічного навантаження на кістку під час травми. Дещо рідше виникають хронічні переломи, у тому випадку, коли навантаження на кістку були хоч і не надмірними, але тривалими.

Травматичні переломи прийнято розділяти на:

• закриті;
• відкриті, коли крім зламаної кістки є ще рана;
• внутрішньосуглобові, при яких кров накопичується у суглобовій капсулі.

Кожен із видів, у свою чергу, може бути зі зміщенням кісткових уламків або без нього.

Існують виражені ознаки, якими можна визначити наявність у постраждалого перелому:

• сильний біль у місці травмування;
• при травмі кінцівки – зміна форми та розміру порівняно з непотерпілою;
• рухливість кістки на ділянці травми, якої у нормальному стані не спостерігалося;
• неможливість рухати пошкодженою кінцівкою.

Відкриті переломи становлять небезпеку ще й тим, що в рану можуть потрапити хвороботворні мікроорганізми та розвинутися зараження. Ушкодження тканин уламками кістки викликає кровотечу, часто – значну. Якщо перелом відкритий - зовнішня кровотеча, а при закритому розвивається внутрішня кровотеча, що не менш небезпечно. Якщо переломів кілька, або вони відкриті та важкі, нерідко розвивається травматичний шок, що вимагає вживання невідкладних медичних заходів. Одним із важливих моментів у лікуванні переломів є кваліфікована перша допомога, основними заходами якої є:

• знеболення;
• зупинка кровотечі, якщо перелом відкритий:
• попередження виникнення шоку чи заходи щодо боротьби з ним;
• забезпечення нерухомості місця травми способом іммобілізації, що зменшує біль і запобігає шоку;
• термінова доставка потерпілого до медичного закладу.

Використання шин при переломах

Види шин при переломах

Стандартні готові до використання шини відрізняються розмірами та конструктивними особливостями. Вони найчастіше призначені для іммобілізації верхніх або нижніх кінцівок, і в деяких випадках – для їхнього витягання.

Стандартні шини виготовляються з різних матеріалів:

• із сталевої сітки або дроту, як, наприклад, гнучкі шини Крамера сходового типу;
• дерева: із рейкових дерев'яних конструкцій, як, наприклад, шини Дітеріхса;
• пластиків;
• щільного картону.

Якщо потрібна транспортна іммобілізація на відносно тривалий термін, застосовують гіпсові бинти або лонгети. Особливість таких шин у тому, що вони виготовляються індивідуально для кожного потерпілого. Вони добре фіксують уламки кістки та щільно прилягають до тіла. Відносним недоліком такого варіанта іммобілізації може вважатися складність перевезення потерпілого в морозну погоду, у період, доки шина ще не висохла.

Часто трапляється, що готових стандартних шин не під рукою. У цьому випадку є сенс використання підручних матеріалів, що знаходяться поблизу. Зазвичай використовують дошки або товсті лозини, тонкі лозини для зручності можна зв'язати у вигляді в'язанки.

Потрібно мати на увазі, що якщо рятувальники, або медична бригада вже їде на допомогу потерпілому, імпровізовану шину з підручного матеріалу не потрібно споруджувати, доцільніше дочекатися професійної допомоги.

Правила накладання шини для іммобілізації

Алгоритм накладання іммобілізаційної шини на верхні кінцівки

• ушкоджена рука згинається під кутом 90 градусів;
• під руку, у пахвову складку потрібно покласти валик з одягу або м'якого матеріалу, розміром близько 10 см;
• якщо зламана кістка в плечі, найзручніше використовувати гнучку стандартну шину Крамера, за її відсутності застосовуються підручні жорсткі матеріали;
• однією імпровізованою жорсткою та твердою шиною зафіксувати плечовий та ліктьовий суглоб, а другий - ліктьовий та променево-зап'ястковий;
• зігнуту руку треба підвісити на косинці.

При переломі кісток передпліччя шиною фіксуються ліктьовий і променево-зап'ясткові суглоби, в пахву вкладається валик, розміром 8-10 см. Рука згинається під кутом 90 градусів і підвішується на косинці. Іноді буває, що твердого предмета виготовлення імпровізованої шини не вдається знайти. В цьому випадку зламану кістку передпліччя можна зафіксувати, прибинтувавши її до тулуба.

Кінчики пальців при переломі верхніх кінцівок краще не бинтувати, тому зручніше контролювати кровообіг.

Іммобілізація за інших видів переломів

При переломі стегнової кістки одна шина накладається з внутрішньої сторони пошкодженої кінцівки, фіксуючи колінний і гомілковостопний суглоб. Така шина повинна доходити до паху, куди обов'язково поміщається м'який валик, діаметром близько 10 см. З зовнішньої сторони ноги шину укладають так, щоб фіксувати всі три суглоби: стегновий, колінний і гомілковостопний. Суглоби слід захоплювати, щоб унеможливити рух у них; інакше воно передасться в область зламаної кістки. Крім того, така фіксація запобігає вивиху головки пошкодженої кістки.

Так накладають шину при переломі стегна

При переломі гомілки також накладають шини по внутрішній та зовнішній поверхні пошкодженої кінцівки, фіксуючи колінний та гомілковостопний суглоб. Якщо не вдається знайти підручний матеріал для влаштування іммобілізаційної шини, пошкоджену ногу можна зафіксувати, прибинтувавши до неушкодженої ноги. Однак такий захід вважається недостатньо надійним і застосовується в крайніх випадках.

Неприпустимо транспортувати постраждалих із переломами хай навіть і на невеликі відстані без іммобілізації.

При переломі ключиці потрібно підвісити руку постраждалого на пов'язку. Якщо до медичного закладу добиратися досить далеко, потрібно накласти пов'язку у вигляді вісімки для відведення надпліччя назад та фіксації його в цьому положенні.

Якщо потрібно провести іммобілізацію при переломах ребер, на грудну клітину накладають щільну пов'язку, що фіксує, попередньо знеболивши постраждалого. Грудна клітка бинтується на видиху, при цьому стягнуті ребра здійснюють лише мінімальні рухи під час дихання. Так зменшується біль і знімається ризик додаткової травми м'яких тканин уламками. Неускладнені переломи ребер швидко гояться, але серйозну небезпеку становлять ускладнення при травмуванні внутрішніх органів зламаними ребрами.

Коли зламана стопа, гнучку шину Крамера накладають до верхніх третин гомілки, моделюючи її при цьому за контуром задньої поверхні.

Перша допомога при тяжких переломах

Переломи кісток тазу - важке, загрозливе для життя потерпілого, пошкодження, що характеризується різкими болями, неможливістю ходити, стояти, підняти ногу. Для надання першої допомоги потерпілого кладуть на жорсткі ноші спиною, ноги при цьому залишають у напівзігнутому стані. М'які валики мають бути покладені під коліна.

Найбільш тяжким ушкодженням вважається перелом хребта, який може виникнути при сильному ударі в спину або під час падіння з висоти. Потерпілий зазнає гострого болю, виникає припухлість, випинання пошкоджених хребців.

Надання допомоги потрібно бути гранично обережними, оскільки зміщення хребців нерідко призводить до пошкодження спинного мозку та його розриву.

Постраждалого кладуть на жорстку поверхню, роблячи це за командою, і не допускаючи при цьому перегинів у сфері хребта. Після цього фіксують широкими лямками. У разі перелому верхніх відділів хребта необхідне підкладання м'яких валиків у ділянці шиї.

Іммобілізація – один із основних компонентів надання медичної допомоги на всіх етапах евакуації. Від адекватності заходів щодо іммобілізації пошкодженого сегмента багато в чому залежить як результат лікування, а й життя потерпілого.

В умовах етапного лікування розрізняють транспортну та лікувальну іммобілізацію. Метою транспортної іммобілізаціїє знерухомлення зони пошкодження на пе-

ріод евакуації до того медичного закладу, де йому буде проведено повноцінне лікування. Лікувальна іммобілізаціяпереслідує мету лікування постраждалого після проведення

повноцінного обстеження та встановлення остаточного діагнозу.

8.1. Транспортна іммобілізація

У на відміну від лікувальної,транспортна іммобілізація переслідує лише цілі профілактики.

вторинних пошкоджень тканин;

вторинних кровотеч;

Інфекційні ускладнення ран.

Показаннями до транспортної іммобілізації є:

Масивне ушкодження м'яких тканин;

Відмороження;

Синдром тривалого стискання;

ушкодження кровоносних судин;

ушкодження нервових стовбурів;

ушкодження кісток;

Ушкодження суглобів.

Засоби транспортної іммобілізації можуть бути табельними (стандартні шини) або підручними та відповідати таким вимогам:

1. Забезпечувати надійну іммобілізацію пошкодженого органу чи кінцівки.

2. По можливості, забезпечувати фіксацію пошкодженої кінцівки у функціонально вигідному положенні.

3. Бути простими у застосуванні, оскільки їх доводиться накладати у складних умовах. 4. Бути портативними.

5. Бути недорогими у виготовленні.

Правила накладання транспортних шин:

1. Транспортна іммобілізація повинна бути здійснена якомога раніше від моменту пошкодження.

2. Транспортні шини повинні забезпечити іммобілізацію, крім пошкодженого сегмента кінцівки як мінімум двох суміжних суглобів. Три суглоби повинні бути іммобілізовані при пошкодженні стегна (тазостегновий, колінний і гомілковостопний суглоби) і плеча (плечовий, ліктьовий та променево-зап'ястковий суглоби).

3. При іммобілізації кінцівки необхідно по можливості надати їй середньофізіологічне становище, а якщо це неможливо, то таке, при якому кінцівка найменше травмується.

4. Транспортні шини накладаються поверх одягу чи взуття. З одного боку, це дозволяє уникнути додаткової травмування пошкодженого сегмента при роздяганні потерпілого, а, з іншого боку, одяг або взуття виконують роль додаткових прокладок між шкірою і шинами.

5. Шина має бути відмодельована до накладання. Моделювати шини на хворому неприпустимо, оскільки це призводить до грубої травмування пошкодженого сегмента, що значно посилює больовий синдром.

6. При закритих переломах перед накладенням транспортної шини необхідно зробити легке витягнення кінцівки з корекцією останньої осі. Найчастіше це дозволяє зменшити зсув уламків і цим послабити їх тиск на прилеглі м'які тканини. При відкритих переломах цього робити не можна, тому що при тракції забруднені уламки, що виходять з рани, «йдуть» під м'які тканини, додатково інфікуючи рану.

7. З метою профілактики пролежнів шина, якщо це необхідно, перед накладенням має бути обмотана м'яким матеріалом, а на кісткові виступи мають бути накладені прокладки

з марлі чи вати.

8. Взимку іммобілізовану кінцівку необхідно додатково утеплити.

Навіть у ізоляційному періоді катастроф транспортну іммобілізацію бажано здійснювати з використанням табельних коштів: стандартних транспортних шин, спеціально сконструйованих та пристосованих для повноцінної іммобілізації того чи іншого сегмента (рис. 8.1). За відсутності табельних коштів іммобілізація може бути здійснена підручними засобамиз використанням будь-яких предметів (гілки дерев, палиці, дошки, щити, двері, картон, фанера і т.д.), що дозволяють якщо не повністю, то хоча б частково дотриматися вищевикладених правил. За відсутності та підручних коштів слід використовувати так звану аутоіммобілізацію.Суть останньої полягає в тому, що ушкоджена верхня кінцівка марлевими бинтами або косинкою фіксується до тулуба, а ушкоджена нижня кінцівка – до здорової ноги.

Сходові шини (Крамера)мають свої переваги та недоліки. Перевагами сходових шин є те, що вони добре моделюються. Використовуючи цю якість, можна фіксувати кінцівку у будь-якому положенні. Другою позитивною властивістю цих шин є універсальність конструкції. З їхньою допомогою можна провести іммобілізацію будь-якого сегмента, будь-якого пошкодження.

Недоліком сходових шин є те, що перед накладанням їх необхідно обмотувати м'яким матеріалом для профілактики пролежнів. Бажано поверх м'якого матеріалу обшити шину клейонкою, що дозволить проводити санітарну обробку шин, що були у використанні.

Лубкові шини відрізняються дешевизною, портативністю, але не моделюються. Використовуючи ці шини, можна здійснити іммобілізацію будь-якого сегмента кінцівки, але у прямому положенні.

Сітчасті шини виготовлені з тонкого дроту і змотані в рулон на кшталт бинта. Вони придатні для іммобілізації дрібних кісток, наприклад, стопи або кисті.

Шина Дітеріхса – єдина з усього комплекту «Транспортні шини», що дозволяє з метою кращої іммобілізації виробляти та витягувати пошкоджену ногу.

Шина Дітеріхса складається з чотирьох частин: двох розсувних планок (зовнішньої та внутрішньої), підошви-підстопника та закрутки у вигляді палички та шнура.

Прямими показаннями для накладання шини Дітеріхса є пошкодження кульшового суглоба, колінного суглоба, і пошкодження стегнової кістки. Накладення шини Дітеріхса при пошкодженнях гомілки не є помилкою, але, враховуючи їх обмежену кількість у комплекті та тривалість накладання, при пошкодженнях гомілки краще використовувати інші шини. Перед накладенням шини Дітеріхса взуття не знімається. Накладання починається з фіксації підошви-підстопника до стопи. «Підошва» фіксується до стопи м'якими бинтами, причому дротяні вуха повинні залишатися вільними. Крім того, «підошва» має виступати за край підбора на 1,5-2 см. В іншому випадку, при тривалому транспортуванні потерпілого, наприклад у кузові вантажівки, в області п'яти може утворитися пролежень від тиску.

Потім регулюється довжина зовнішньої та внутрішньої планок. Їхня довжина повинна підбиратися за здоровою кінцівкою. Довжина внутрішньої планки визначається відстанню від пахвинної області до стопи плюс 12-15 см для здійснення витягування, довжина зовнішньої планки - від пахвової западини до стопи плюс 12-15 см. Підібрана довжина планок фіксується за допомогою дерев'яних штирів. Так як штирі часто губляться, в останніх моделях шин Дітеріхса вони замінені на металеві штирі із пружиною, фіксовані до планки. Першою встановлюється внутрішня розсувна планка, що має упор із отвором, через який проводиться шнур для витягування. Потім установлюється зовнішня планка. Обидві розсувні планки повинні фіксуватися до тулуба та до нижньої кінцівки як мінімум у 5 точках:

- в ділянці грудної клітки;

У сфері тазу;

- в ділянці верхньої третини стегна;

- в ділянці колінного суглоба;

- в області нижньої третини гомілки.

У той же час, при пошкодженнях різної локалізації слід дотримуватись певної послідовності фіксації. Так, при пошкодженні середньої третини діафіза стегна планки фіксуються в ділянці грудної клітки, тазу і в ділянці верхньої третини стегна. Потім здійснюється витяг до тих пір, поки довжина пошкодженої кінцівки не стане рівною здоровою. І лише після цього планки фіксуються в області колінного суглоба та нижньої третини гомілки.

З метою профілактики пролежнів, які легко можуть утворитися в області контакту кісткових виступів із шиною,

при накладенні шини Дітеріхса перед фіксацією планок необхідно прокласти ватяні марлеві пли прокладки в області кісткових виступів.

На основі шин Дітеріхса створені різні модифікації, які можуть успішно застосовуватися при надзвичайних ситуаціях, незважаючи на те, що в стандартний комплект вони не входять.

В останні роки широке застосування знайшли пневматичні та вакуумні шини. Вони виготовлені із полімерного матеріалу.

Пневматичні шинина вигляд нагадують подвійні контурні пов'язки з застібкою-блискавкою. Комплект містить шини для іммобілізації будь-якого сегмента кінцівки. Для іммобілізації пошкоджена кінцівка поміщається на шину, потім застібається блискавка, і шина накачується повітрям або з рота, або з використанням балона зі стиснутим газом. Недоліком цих шин є те, що вони можуть бути легко ушкоджені зі втратою іммобілізаційних властивостей. Крім того, для кращої іммобілізації шина повинна бути якнайбільше накачана, а це може призвести до здавлення м'яких тканин, що підлягають. При відкритих

ушкодження пневматична шина може викликати посилення кровотечі з рани, функціонуючи, як венозний джгут.

Вакуумні шини заповнені гранулами. Для того щоб така шина набула іммобілізаційних властивостей, необхідно, навпаки, з неї викачати повітря.

Основні помилки, які можуть бути допущені при накладенні транспортної шини, є:

1.Спроби зняття одягу із пошкодженої кінцівки перед накладенням транспортної шини.

2. Накладання сходової шини без м'якої прокладки або фіксація шин до пошкодженої кінцівки безватно-марлевих прокладок у сфері кісткових виступів.

3. Накладення шин без моделювання або моделювання шин безпосередньо на хворому, що може призвести до додаткової травми.

4. Іммобілізація лише пошкодженого сегмента кінцівки, без захоплення двох або трьох суміжних суглобів, також є помилкою, оскільки не забезпечує повноцінної іммобілізації.

5. Занадто туге прибинтовування шини до пошкодженої кінцівки. Туго накладена шина при збільшенні набряку під час тривалого транспортування може стиснути м'які тканини.

і викликати порушення кровообігу в кінцівки, що загрожує розвитком або посиленням ішемії, аж до її незворотної стадії (ішемічних контрактур).

6. Здавлення статевих органів під час накладання шини Дитерихса.

Транспортна іммобілізація при пошкодженні плечового пояса (пошкодження м'яких тканин, переломи ключиці, лопатки) може бути досягнута шляхом накладання пов'язки Дезо (рис. 8.3 а) або коси нічної пов'язки (рис. 8.3 б). В обох випадках для відведення кінцівки рекомендується в пахву вкласти невеликий ватно-марлевий валик.

При переломах плечової кістки та пошкодженнях ліктьового суглобаНайкраща іммобілізація досягається сходовою шиною Крамера. Перед накладенням шини в пахву вкладається невеликий валик для надання невеликого відведення плеча, в ліктьовому суглобі руку згинають до кута 90°. Передпліччям необхідно надати середнє положення між супінацією і пронацією, кисть розігнута в променево-зап'ястковому суглобі до кута в 45°. Шина накладається від здорового надпліччя і має доходити як мінімум до п'ястково-фалангових суглобів. Шину до кінцівки фіксують марлевими бинтами, причому кисть, передпліччя та сегмент плеча фіксують спіральною пов'язкою з перекрутом; в області ліктьового суглоба застосовується черепашша пов'язка, що сходить або розходиться; шина в області плечового суглоба та надпліччя повинна бути зафіксована колосоподібною пов'язкою. Руку підвішують до шиї або

двома тасьмами, фіксованими до кінців шини, або за допомогою косинки (рис. 8.4). Необ-

Ходимо весь час пам'ятати, щоне можна моделювати шини на постраждалому.

Якщо при накладенні з'ясовується, що шина неправильно змодельована, необхідно зняти шину, заново змоделювати, а потім накласти знову.

При пошкодженнях передпліччя необхідно іммобілізувати ліктьовий та променево-зап'ястковий суглоби. Для цієї мети краще використовувати також сходову шину Крамера.

Хороша іммобілізація при пошкодженні кісток зап'ястя може бути досягнута сітчастими шинами.

8.2. Лікувальна іммобілізація

Транспортна іммобілізація поступається місцем лікувальної, як правило, при наданні спеціалізованої медичної допомоги.

8.2.1. Гіпсові пов'язки

Основними показаннями для накладання гіпсових пов'язок є:

1. Закриті та відкриті ушкодження кісток та суглобів. Гіпсові пов'язки можуть застосовуватися як для консервативного лікування ушкоджень кісток та суглобів, так і для фіксації кінцівок у післяопераційному періоді.

2. Посттравматичні порочні установки кінцівок та деформації скелета. За допомогою гіпсових пов'язок у ряді випадків вдається домогтися корекції цих порушень.

3. Різні запальні захворювання м'яких тканин, кісток та суглобів кінцівок,

гострі та хронічні неспецифічні захворювання суглобів, дегенеративні захворювання суглобів.

Види гіпсових пов'язок та техніка їх накладання

Розрізняють лонгетні та циркулярні гіпсові пов'язки. Циркулярні гіпсові пов'язки можуть бути з підкладкою та безпідкладковими. Крім того, розрізняють пов'язки остаточні, стулчасті, мостоподібні, шарнірно-гіпсові пов'язки, пов'язки із закруткою, етапні пов'язки, гіпсові корсети та ліжечка (рис. 8.5).

Протипоказань для накладання лонгетних гіпсових пов'язок практично немає. Мабуть, тільки при великих та глибоких опіках та відмороженнях накладення гіпсової пов'язки на уражені шкірні покриви протипоказане. Однак є ряд протипоказань для накладання циркулярних гіпсових пов'язок. Так, протипоказано накладання циркулярної гіпсової пов'язки при пораненнях або перев'язках великих судин кінцівок до з'ясування життєздатності дистальних відділів, при загрозі вторинної ранньої або пізньої кровотечі.

До циркулярної гіпсової пов'язки слід ставитися з великою обережністю через небезпеку ішемічних ускладнень, що викликаються їй, при наростанні набряку. Особливо це важливо при наданні допомоги постраждалим у катастрофах, оскільки на шляхах медичної евакуації безперервне спостереження за пов'язкою практично неможливе.

Якщо за постраждалим неможливо забезпечити постійне спостереження, циркулярні пов'язки гіпсу накладати не можна!

Для накладання гіпсових пов'язок використовують неосипні гіпсові бинти заводського виробництва. За їх відсутності готують бинти, втираючи в них порошок гіпсу. Тверді бинти з полімерним просоченням вітчизняної промисловістю не випускаються і тому широко не застосовуються. Існує думка, що накладання гіпсових пов'язок на кінцівки, покриті волоссям, створить труднощі при знятті пов'язки. Ця думка помилкова. Справа в тому, що гіпсові пов'язки накладаються на досить тривалий час, а зміна волосся відбувається протягом місяця. Тож на момент зняття гіпсової пов'язки больових відчуттів пацієнт не відчуває.

До затвердіння гіпсової пов'язки руху в суглобах повинні бути виключені, тому що навіть незначні рухи в сирій пов'язці призводять до утворення тріщин і складок на згинальній поверхні, що може призвести не тільки до неспроможності іммобілізації, але й до місцевого здавлення тканин, утворення потертостей та пролежнів.

Техніка накладання лонгетної гіпсової пов'язки. Довжина лонгети вимірюється за здоровою кінцівкою. Лонгету з 12-14 шарів складають і занурюють у воду, де вона повинна повно-

ністю просочитися водою. Ознакою повного просочування є припинення виділення бульбашок повітря. Потім лонгету віджимають, розгортають до початкового стану, розгладжують на столі або на вазі, укладають на кінцівку і моделюють формою і рельєфом відділу, що фіксується. Після того як лонгета відмодельована, її фіксують спіральними турами марлевого бинта. Кінчики пальців не повинні бути забинтовані або замазані гіпсом, тому що за їхньою температурою, кольором шкірних покривів, заповненням капілярів нігтьових пластинок судять, чи є здавлення м'яких тканин пов'язкою.

Техніка накладання циркулярної гіпсової пов'язки. Коли кінцівка підготовлена ​​до них-

мобілізації, гіпсовий бинт занурюють у таз із водою, віджимають і починають бинтувати кінцівку від периферії до центру. Кожен наступний тур бинту має перекривати попередній наполовину. Після кожних 2-3 турів слід моделювати пов'язку. Дійшовши до верхньої межі пов'язки, бинт зрізають ножицями і починають знову бинтування з периферії. Готова гіпсова пов'язка має складатися з 7-10 шарів. Пов'язку слід маркувати, тобто. намалювати схему перелому, позначити дату накладання та дату передбачуваного зняття пов'язки.

Часто циркулярні пов'язки комбінують із лонгетними. Спочатку накладається лонгет-

ная пов'язка, яка спіральними турами гіпсового бинта перетворюється на циркулярну. Широкого поширення набула так звана циркулярна первинно розсічена

гіпсова пов'язка.Вона накладається в тих випадках, коли можливе наростання набряку кінцівки, і є розсіченою в поздовжньому напрямку циркулярною пов'язкою, укріпленою м'яким бинтом.

При появі перших ознак здавлення кінцівки (розпірні болі під пов'язкою, порушення чутливості та ознаки ішемії дистальних відділів) м'який бинт знімають і краї гіпсової пов'язки розводять.

При здавленні гіпсовою пов'язкою наростання ішемії набагато небезпечніше, ніж вторинне усунення уламків при розведенні країв і навіть зміні гіпсової пов'язки.

Після спаду набряку шляхом бинтування гіпсовими бинтами ця пов'язка знову може бути перетворена на циркулярну.

При високій якості гіпсу гіпсова пов'язка твердне через 15-20 хв, проте повне висихання пов'язки настає через 1-2 діб. Процес висихання можна прискорити шляхом обдування кінцівки теплим повітрям (спеціальними апаратами чи побутовим феном). Рефлекторні лампи допускається застосовувати для висушування тільки пов'язок, що знімаються.

Можливі ускладнення при застосуванні гіпсових пов'язок

Найбільш грізним ускладненням гіпсової пов'язки є здавлення кінцівки.

При здавленні у пов'язці артерій з'являється оніміння у всій кінцівці, зникає чутливість шкіри, пальці стають блідими і холодними. У разі таких симптомів необхідно терміново усунути здавлення кінцівки.

При здавленні вен, навпаки, пальці стають синюшними, набряклими, з'являється біль у всій кінцівці. У разі необхідно надати кінцівки високе становище. Якщо протягом години ознаки стискання вен не купіруються, необхідно розсікти пов'язку.

При здавленні нервових стовбурів колір шкірних покривів не змінюється, але зникають рухи у дистальних сегментах кінцівки. Найчастіше здавленню піддається ліктьовий нерв у ділянці ліктьового суглоба і малогомілковий нерв у ділянці головки малогомілкової кістки. З появою перших ознак здавлення нервів необхідно розсікти гіпсову пов'язку.

Після спаду набряку можливий розвиток вторинного усунення кісткових фрагментів.Ознаками такого ускладнення є посилення болю в області перелому та повторне наростання набряку в дистальному сегменті кінцівки. Для запобігання цьому ускладненню лонгетну пов'язку досить у міру спадання набряку «обтягувати» циркулярними турами марлевого бинта, домагаючись постійного щільного контакту пов'язки зі шкірою. Якщо спад набряку відбувається в циркулярній гіпсовій пов'язці, необхідно висікти по її передній поверхні «доріжку» шириною близько 1 см, після чого також щільно притиснути до кінцівки циркулярними турами бинта.

Тяжким ускладненням при застосуванні гіпсової пов'язки є пролежні, які найчастіше локалізуються в ділянці кісткових виступів. Запідозрити це ускладнення можна за появою болю у певній ділянці, зникнення чутливості. Незабаром на гіпсовій пов'язці утворюється пляма бурого кольору. Причиною є погане моделювання пов'язки або потрапляння шматочків гіпсу під пов'язку. При підозрі на таке ускладнення над пролежнем у гіпсовій пов'язці прорізають вікно для ревізії та, за необхідності, місцевого лікування.

Варіанти гіпсових пов'язок при ушкодженнях різної локалізації

Пов'язки при пошкодженні кисті.При ізольованих переломах пальців пензля перевагу слід надавати долонним гіпсовим лонгетам. Така пов'язка дозволяє легше забезпечити фізіологічне положення пальців та кисті.

При ізольованих переломах фаланг II-V пальців заготовляють лонгету довжиною від кінчиків пальців до середньої третини передпліччя. Ширина лонгети повинна дорівнювати половині кола передпліччя в його середній третині. Лонгету накладають по долонній поверхні пальця, а також зап'ястя та кисті. Поки пов'язка волога, її зрізають у ділянці пальця, залишаючи гіпсову лонгету лише під пошкодженим пальцем, захоплюючи бічну поверхню пошкодженого пальця до його середини. Пальцю та пензлі надають середньофізіологічне становище. Потім лонгету зміцнюють спіральними турами бинта. Для контролю над станом м'яких тканин кінчики пальців не забинтовують.

При пошкодження кількох пальцівлонгета повинна захоплювати всю кисть по долонній поверхні, а також ліктьову поверхню V пальця та променеву I пальця.

При ізольованому пошкодженні I пальцялонгетну гіпсову пов'язку накладають по променевій поверхні таким чином, щоб вона покривала його тильну та бічні поверхні.

За наявності рани по долонній поверхні кисті чи передпліччя для іммобілізації фаланг пальців показано накладання тильних пов'язок. Розміри та техніка накладання таких пов'язок не змінюються.

Пов'язки при переломах кісток зап'ястя. Найчастіше зустрічаються переломичовна-

видної кістки. Ці переломи вимагають тривалої іммобілізації (до 3 місяців). Готується лонгета довжиною від головок п'ясткових кісток до верхньої третини передпліччя. Вона повинна охоплювати як мінімум 2/3 передпліччя у його верхній третині. Пензель розгинають до 160° і відводять у променеву сторону. Максимально приділяється великий палець. Лонгета накладається на тильну поверхню передпліччя та кисті. У першому міжпальцевому проміжку лонгета розсікається та моделюється щодо першого пальця, кисті та передпліччя. Після спаду набряку така лонгетна пов'язка легко може бути перетворена на циркулярну.

Пов'язки при переломах кісток передпліччя. При переломах променевої кістки у типовому місці без усунення накладається тильна гіпсова лонгета від головок п'ясткових кісток до ліктьового згину. Пензель розгинають у променево-зап'ястковому суглобі до кута. 150-160 ° і надають їй ліктьового відведення. Пов'язка має охоплювати 2 / 3 кола передпліччя. Іноді після вправлення перелому променевої кістки для збереження правильного взаємини уламків доводиться надавати кисті положення максимального долонного згинання. Це порочне положення утримується лише до утворення первинної кісткової мозолі. Потім при зміні пов'язки кисть виводять у стандартне положення.

При ізольованих переломах кісток передпліччя без усунення накладається тильна лонгетна пов'язка від головок кісток до верхньої третини плеча. Кут згинання в ліктьовому суглобі повинен становити 90°, передпліччю надають середнє положення між супінацією та пронацією. Кісткові виступи в області ліктьового суглоба повинні бути захищені ватними прокладками.

При ізольованому переломі променевої кістки у верхній третині (Вище місця прикріплення круглого пронатора) передпліччя має бути фіксоване в положенні супінації. При переломі променевої кістки нижче за місце прикріплення круглого пронатора - в положенні пронації. Це порочне положення має бути збережене до утворення первинної кісткової мозолі (у

середньому 30-40 днів), а потім кінцівку фіксують у середньофізіологічному положенні до зрощення перелому.

При переломах обох кісток передпліччястановище передпліччя при фіксації диктує локалізація перелому променевої кістки.

Пов'язки при переломах плечової кістки.При переломах плечової кістки різної локалізації показано накладання торакобрахіальної гіпсової пов'язки.

При діафізарних переломах, незалежно від рівня, положення сегментів верхньої кінцівки має бути наступним: плече відведено на 90 °, виведено допереду від фронтальної площини на 30-40 °; кут згинання в ліктьовому суглобі - 90-100 °; передпліччя знаходиться в середньому положенні між супінацією та пронацією (рис.8.6).

При переломах хірургічної шийки плечакут відведення плеча залежить від усунення уламків. Так, при аддукційних переломах плече відводиться на 90 °, а при абдукційних переломах - на 30-40 °.

Пов'язки при переломах та вивихах ключиці. Для іммобілізації запропоновано багато ві-

дов гіпсових пов'язок.

При переломах ключицінайчастіше застосовують пов'язки Беллера, шина Кузьмінського, а також імпровізовані шини (рис. 8.7).

При вивихах акроміального кінця ключиціможе бути накладена гіпсова «портупейна» пов'язка по Сальникову (рис.8.8).

Пов'язки при ушкодженнях нижніх кінцівок. При переломах пальців стопи, кісток

передплюсни, плюсни, таранної кістки, п'яткової кістки та неускладнених переломах ло-

Діжок у нових випадках накладається лонгетна пов'язка від кінчиків пальців до колінного суглоба. При накладенні безпідкладкової пов'язки слід захистити від тиску кісткові виступи: головку I плюсневої кістки, основу V, кісточки і голівку малогомілкової кістки (рис. 8.9, а). Після спаду набряку ця пов'язка легко може бути перетворена на циркулярну.

При переломах обох кісточок широке застосування отримала U-подібна гіпсова пов'язка, укріплена у верхній, середній та нижній третині гомілки циркулярними турами гіпсового бинта (рис. 8.9 б).

Найбільш універсальною пов'язкою при пошкодженні гомілковостопного суглоба є гіпсовий «чобіток» (рис. 8.9, в).

При переломах кісток гомілки накладається гіпсова пов'язка від кінчиків пальців до третини стегна. У колінному суглобі кінцівка має бути зігнута на 5-7°, стопу встановлюють під прямим кутом до гомілки.

В останні роки все більшого поширення набуває метод лікування переломів кісток гомілки методом раннього функціонального навантаження в укороченій гіпсовій пов'язці. У нашій країні цей метод розроблений В. П. Охотським та А. А. Коржом. Метод показаний при переломах кісток гомілки в нижній та середній третині. При переломах без усунення або після успішної репозиції перелому та після спаду набряку може бути накладена гіпсова пов'язка «зі стопою». Верхній її край закінчується спереду лише на рівні нижнього полюса надколінка і опускається взад так, що підколінна ямка залишається вільною. Це дозволяє згинати гомілку до прямого кута. На межі задньої та середньої третини стопи вгіпсовують каблук або стремено.

При накладанні пов'язки «без стопи» верхній край формують у вигляді «ботфорту», ​​що закінчується спереду і з боків на рівні верхнього полюса надколінка. Позаду пов'язка залишає вільною підколінну область. У цій пов'язці стопа залишається вільною, але для навантаження гомілки у пов'язку вгіпсовують стремено для ходьби.

Для іммобілізації колінного суглобаможе застосовуватися гіпсовий тутор (циркулярна пов'язка від надлодіжної області до верхньої третини стегна). При накладенні цієї пов'язки здійснюють згинання в колінному суглобі до кута 10-12° (рис. 8.10).

При ушкодженнях тазостегнового суглоба та стегнанакладається кокситна пов'язка. Для її накладання потрібний ортопедичний стіл. У тазостегновому суглобі виробляють відведення та згинання на 10-15°, у колінному суглобі ногу згинають на 5-7°, стопу встановлюють під прямим кутом до гомілки. Використовується два види кокситних пов'язок: без іммобілізації здорового тазостегнового суглоба та стегна та з іммобілізацією здорового тазостегнового суглоба та здорового стегна до колінного суглоба (рис. 8.11).

8.2.2. Витягування

Іммобілізація при переломах кінцівок може бути здійснена методом витягування. Витяг при пошкодженнях кінцівок у практиці травматологів використовується широко і має на меті як репозиції переломів, так і іммобілізації.

Як метод фіксації, витяг має ряд переваг перед гіпсовою пов'язкою. Вільну кінцівку за відповідними показаннями можна перев'язувати, проводити фізіотерапевтичне лікування, рано розпочинати лікувальну фізкультуру.

Із загальновідомих методів витягування при ушкодженнях кінцівок найчастіше використовують скелетне витягування.

Скелетне витягування можна здійснити у будь-якому віці, воно має мало протипоказань. Водночас слід пам'ятати про дві особливості лікування на витягуванні. По-перше, у такому лікуванні обов'язкова участь самого хворого (необхідність дотримання певного режиму та поведінки).

Коли пацієнт неадекватний, витяг протипоказаний!

По-друге, лікування ушкоджень нижніх, а за деяких методик і верхніх кінцівок на скелетному витягуванні «приковує» хворого до ліжка. За дотримання режиму витягу він практично нетранспортабельний, щодо його транспортування режим витяжки доводиться порушувати. Більше того, якщо пацієнта необхідно активізувати або змінювати його положення у ліжку, доводиться відмовлятися від цього методу іммобілізації. Фіксоване по-

ложение, труднощі активізації виключають застосування методу витяжки у соматично обтяжених пацієнтів, передусім похилого віку через небезпеку розвитку гіпостатичної пневмонії, пролежнів, посилення легенево-серцевої недостатності.

У місцях проведення спиць можуть виникнути ускладнення у вигляді нагноєння м'яких тканин, а також звані спицеві остеомієліти.

Накладення скелетного витягу слід розглядати як операцію. Здійснювати її необхідно в умовах суворого дотримання асептики та антисептики в операційній чи пристосованій перев'язувальній.

Показанням для накладання скелетного витягу є переломи зі значним зміщенням уламків, переломи, які поєднуються з масивним ушкодженням (механічним, термічним чи хімічним) навколишніх м'яких тканин, відкриті переломи. При вираженому набряку м'яких тканин, сумнівної життєздатності дистальних відділів кінцівки, що є протипоказанням до накладання гіпсової пов'язки, іммобілізація здійснюється також шляхом витягування. Є переломи, у яких скелетне витягнення є шляхом вибору. До таких переломів, наприклад, відносяться внутрішньосуглобовий перелом дистального метаепіфіза великогомілкової кістки зі зміщенням (перелом Мальгеня), перелом п'яткового бугра зі зміщенням та ін.

В даний час поширене скелетне витягування за допомогою спиці Кіршнера, що має довжину 310 мм і діаметр 2 мм, що фіксується та розтягується у спеціальній скобі. Найбільш зручна скоба цито. Вона складається з двох напівдуг, з'єднаних двома шарнірами.

Скелетне витягування може здійснюватися і за спицю з наполегливим майданчиком або шуруп, введений перкутанно в кістку (наприклад, при витягуванні за великий рожен, додаткових тягах для усунення зсуву уламків по ширині і т.д.). У цьому випадку систему витягу прикріплюють до кінця шпиця (шурупа), що стоїть над шкірою.

Спицю при накладанні скелетного витягу можна проводити через різні сегменти кінцівок залежно від локалізації ушкоджень.

При проведенні спиці для скелетного витягування над виростками стегнаслід враховувати близькість капсули колінного суглоба, розташування судинно-нервового пучка та паросткової зони стегнової кістки. Точка введення спиці повинна бути розташована по довжині кістки на 1,5-2 см вище за верхній край надколінка і на середині передньозаднього діаметра стегнової кістки. У пацієнтів молодше 18 років слід відступити на 2 см проксимальніше зазначеного рівня, оскільки дистальніше знаходиться епіфізарний хрящ. При низьких переломах спицю можна провести через виростки стегна. Проводити її слід усередині назовні, щоб не пошкодити стегнову артерію. Прямим показанням для накладання скелетного витягу за виростки стегнової кістки є надмищелкові переломи стегна.

При діафізарних переломах стегнової кістки безпечніше накладати скелетне витягування за бугристість великогомілкової кістки(через її основу).

Введення спини в бугристість великогомілкової кістки слід здійснювати із зовнішнього боку, щоб не пошкодити малогомілковий нерв!

У дітей спицю проводять через метафіз великогомілкової кістки, так як проведення спиці через бугристість загрожує прорізуванням спиці або відривом бугристості.

При переломах кісток гомілки скелетне витягування здійснюють проведенням спиці або через надлогодинну область або через кістку п'яти (рис. 8.13).

Введення спиці в надчовникової областіповинно здійснюватися з боку внутрішньої кісточки на 1-1,5 см проксимальніше найбільш виступає її частини і на 2-2,5 см проксимальніше опуклості зовнішньої кісточки. У всіх випадках спицю вводять перпендикулярно осі гомілки.

Для скелетного витягування за п'яткову кісткуспицю проводять через центр тіла кістки п'яти. Проекцію введення спиці визначають наступним чином: подумки продовжують вісь малогомілкової кістки від кісточки через стопу до підошви (АВ), у кінця кісточки відновлюють перпендикуляр до осі малогомілкової кістки (AD) і будують квадрат (ABCD).

Точка перетину діагоналей АС та BD буде шуканим місцем введення спиці.

Можна знайти точку введення спиці та іншим способом. Для цього встановлюють стопу під прямим кутом до гомілки, проводять пряму лінію за зовнішньою кісточкою до підошви і відрізок цієї лінії від рівня верхівки кісточки до підошви ділять навпіл. Точка поділу та визначить місце введення спиці.

При переломах плеснових, п'ясткових кісток і фаланг пальців використовують дугу з товстого дроту. (Витяг по Клапу).Стопу та гомілковостопний суглоб (при пошкодженні стопи) або променево-зап'ястковий суглоб і нижню третину передпліччя (при пошкодженні кисті) оточують турами гіпсового бинта, в які вгіпсовують дротяну дугу з таким розрахунком, щоб вона відстояла від пальців стопи або кисті на 8-10 см. дузі прив'язують гумові трубки чи пружини. Палець прошивають товстою голкою, пропустивши шовк через бічні краї нігтьової фаланги, і цю нитку прикріплюють до гумової тяги або пружини (рис. 8.14).

Для витягання плеча спицю проводять через основу ліктьового відростка.При проведенні спиці в області ліктьового відростка слід зігнути руку під прямим кутом у ліктьовому суглобі, промацавши верхівку ліктьового відростка, відступити на 2-3 см дистальніше і ввести спицю. Слід пам'ятати про анатомію ліктьового та променевого нервів у цій галузі.

Розрахунок вантажів при скелетному витягу.Маса нижньої кінцівки становить близько 15%, або 1/7 маси тіла, отже, при переломах стегнової кістки підвішують вантаж рівний 1/7 маси тіла. При зламі гомілки беруть половину цього вантажу, тобто. 1/14 маси тіла. Величина маси вантажу, що застосовується, залежить ще від декількох показників:

- ступеня усунення уламків;

- давності перелому;

- віку хворого та розвитку його мускулатури.

Не можна відразу підвішувати весь розрахунковий вантаж, оскільки переподразнення м'язів різким розтягуванням може викликати їхнє стійке скорочення. Спочатку підвішують 1/2-1/3 розрахункового вантажу, а потім кожні 1-2 години додають по 1 кг до необхідної величини.

При переломах кісток нижньої кінцівки пошкоджену кінцівку укладають на шину Беллера та підвішують відповідний вантаж. Для створення протитяги піднімають ножний кінець ліжка на 40-50 см. Для здорової ноги наголошується. Можна замість цього використовувати протиупори в пахвових западин або спеціальні гамаки-корсети, що надягають на грудну клітину. У систему витягу між скобою та вантажем вставляється пружина, яка демпферує (гасить) коливання сили витягування. Тим самим пружина, що постійно перебуває у розтягнутому стані, забезпечує спокій у зоні перелому (рис. 8.15).

При переломах плечової кістки рука укладається на шину ЦИТО, витяг здійснюється за допомогою пружини, сила тяги якої становить 5-6 кг (рис.8.16). Можливе витягування і в ліжку на балканській рамі в лежачому положенні.

Через 2-3 дні необхідно провести рентгенологічний контроль стояння уламків. Добре відрепонувати уламки можна, змінюючи силу та напрямок витягування. Іноді виникає необхідність накладення додаткових тяг (рис.8.17).

Скелетне витягування продовжують до утворення первинної кісткової мозолі (близько 3-4 тижнів). Первинна кісткова мозоль дозволяє накласти гіпсову пов'язку без особливого ризику вторинного усунення уламків. Після накладання гіпсової пов'язки знову виробляють рентгенограми. При хорошому стоянні уламків хворий може продовжувати лікування в амбулаторних умовах.

8.3. Проведення іммобілізації постраждалим із пошкодженнями звичайно-

Одним із найважливіших компонентів комплексу протишокових заходів є транспортна іммобілізація. У зв'язку з цим вона повинна бути виконана в якомога раніше терміни з моменту пошкодження.

Перша медична та долікарська допомога

При наданні першої медичної допомогитранспортна іммобілізація проводиться в основному підручними засобами, а також методом аутоіммобілізації. Для фіксації використовуються марлеві бинти, а за їх відсутності - шматки матерії (розірваний одяг). У той самий час слід пам'ятати, що застосування підручних коштів які завжди дозволяє забезпечити повноцінну іммобілізацію. Тому бригади парамедиків(рятувальники, пожежники), які працюють у вогнищі катастрофи, оснащуються табельними засобами іммобілізації, яким

віддається перевага під час проведення рятувальних робіт. Надання долікарської допомогипередбачає вже обов'язкове використання табельних коштів, причому підручні засоби іммобілізації можуть бути замінені на табельні. Однак, якщо підручні кошти

забезпечують адекватну іммобілізацію, їхня заміна на стандартні шини не проводиться.

Табельні засоби транспортної іммобілізації зібрані у комплект «Транспортні шини». Комплект розрахований на 100 постраждалих та містить такі шини:

1. Сходові шини 110x10 см – 40 шт.

2. Сходові шини 60x10 см – 40 шт.

3. Шини Дітеріхса – 10 шт.

4. Сітчасті шини – 2 шт.

5. Пластмасові шини для іммобілізації нижньої щелепи-2 шт. Усього: 94 шини.

Розрахунок такого комплекту на 100 постраждалих ґрунтується на тому, що при одних пошкодженнях

може виникнути необхідність зробити іммобілізацію з використанням кількох шин, а за інших повноцінна іммобілізація може бути досягнута за допомогою накладання бинтових або косинкових пов'язок, без використання шин.

Шини, що перебувають у комплекті, необхідно приготувати до використання заздалегідь, оскільки в осередку катастрофи для цього не залишиться часу.

Усі сходові шини обертають м'якими (ватно-марлевими) прокладками. Декілька шин заздалегідь моделюють у вигляді «заготовок» для іммобілізації різних областей тіла. Наприклад, для повноцінної іммобілізації при пошкодженнях гомілки або гомілковостопного суглоба необхідно укласти шини з трьох сторін (медіальної, латеральної та задньої). Заготовивши заздалегідь відповідну конструкцію з декількох шин, пов'язаних між собою дротом, можна заощадити значну кількість часу при виконанні транспортної іммобілізації. Заздалегідь заготовляють конструкції зі сходових шин і для іммобілізації пошкоджень хребта в шийному та поперековому відділах тазу (що буде розібрано у відповідних розділах).

Заготовляють також значної площі м'які прокладки, якими можна огорнути всю кінцівку. Їх підкладають під шини, в першу чергу під сітчасті та лубкові.

При підготовці шини Дітеріхса необхідно заготовити ватно-марлеві подушечки прокладки, що розміщуються на кісткові виступи, а також перевірити комплектність шин.

Завчасна підготовка транспортних шпильок дозволяє заощадити значну кількість часу при їх накладенні.

Перша лікарська допомога

Завданням цього виду допомоги є виконання транспортної іммобілізації з використанням табельних засобів.

Якщо постраждалий не потребує маніпуляцій на пошкодженому сегменті, транспортна іммобілізація виконана за показаннями та забезпечує достатнє знерухомлення, її не виправляють і шини не перекладають.

При надходженні постраждалих із неповноцінною іммобілізацією її виправляють або здійснюють наново. Ці маніпуляції можуть бути здійснені як на сортувальному, так і на евакуаційному майданчиках.

За певними показаннями (наприклад, для ревізії джгута, зупинки зовнішньої кровотечі) транспортні шини знімають, а потім після проведення необхідних маніпуляцій накладають знову. Проте затримка евакуації таких постраждалих пов'язана не з накладенням транспортних шин.

Кваліфікована медична допомога

При наданні цього виду допомоги, як і раніше, використовується транспортна іммобілізація, для здійснення якої вперше поряд з транспортними шинами можуть бути застосовані гіпсові пов'язки. Однак і гіпсові пов'язки (у вигляді лонгет) використовуються в цілях не ліку-

ної, а транспортної іммобілізації. Гіпсова лонгета набагато краще, ніж транспортна шина, моделюється, що важливо, особливо в тих випадках, коли потерпілому чекає тривале транспортування.

Оскільки для повного висихання та затвердіння гіпсової пов'язки потрібно досить тривалий час, а потерпілий повинен бути евакуйований якнайшвидше, гіпсові лонгети зовні можуть бути укріплені, наприклад, шинами сходовими або підручними засобами. Це необхідно робити ще й тому, що гіпсова пов'язка може втратити міцність, просочившись з рани.

У ранні терміни після пошкодженнячерез небезпеку здавлення тканин набряком з метою транспортної іммобілізації циркулярні гіпсові пов'язки не повинні накладатися, оскільки це може призвести до порушення дистального кровотоку аж до розвитку незворотної ішемії та гангрени кінцівки.

При наданні кваліфікованої медичної допомоги гіпсові бинти використовуються також не у вигляді самостійної пов'язки, а для зміцнення стандартних шин, наприклад у вигляді турів, що фіксують шину Дітеріхса до ноги та тулуба потерпілого (замість марлевих бинтів).

У деяких випадках (наприклад, при переломах кісток без зміщення, після вправлення вивихів і т.д.) гіпсова шина, накладена при наданні кваліфікованої медичної допомоги з метою транспортної іммобілізації, залишається до кінця лікування, тим самим лікувальною пов'язкою. При розширенні обсягу медичної допомоги до кваліфікованої з елементами спеціалізованої з'являються можливості уточнення діагнозу ушкодженьопорно-рухової системи, можуть бути зроблені такі маніпуляції, як, наприклад, закрита ручна репозиція кісткових уламків, перкутанна фіксація перелому спицями, з накладенням лікувальної гіпсової пов'язки.

Спеціалізована медична допомога

Завданням цього виду допомоги є виконання лікувальної іммобілізації, для чого використовується весь арсенал сучасної травматології та ортопедії. Для зовнішньої фіксації пошкоджень застосовують бинтові та гіпсові пов'язки (як після закритих репозицій та усунення вивихів, так і після оперативних втручань на м'яких тканинах і кістках звичайно-

стей), витягування (переважно - скелетне), відвідні шини, ортези, шинно-гільзові апарати (схема 8.1).

Запитання для самоконтролю

1. При наданні якого виду допомоги з метою іммобілізації застосовують гіпсові пов'язки? а) першої медичної; б) долікарської; в) першої лікарської;

г) кваліфікованою; д) спеціалізованою.

2. Найбільш оптимальним варіантом транспортної іммобілізації при відкритому зламі стегна є: а) накладання сходових шин Крамера; б) накладення шини Дітеріхса; в) накладення пневматичної шини; г) фіксація до здорового стегна.

3. При переломах плеча найкращим варіантом іммобілізації при наданні долікарської допомоги є: а) накладення сходових шин до надпліччя на стороні пошкодження; б) накладення шини Дітеріхса; в) накладення шини, що відводить ЦИТО;

г) накладання сходових шин до здорового плеча; д) накладення відмодельованої гіпсової лонгети.

4. Яка дія (або дії) при накладенні транспортної іммобілізації є невірною?

а) шини накладають прямо на одяг, не звільняючи пошкоджену кінцівку; б) після накладання сходову шину ретельно моделюють;

в) при відкритих переломах перед іммобілізацією проводять тракцію, щоб кісткові відламки, що вистоять, сховалися під шкірою;

г) шина накладається так, щоб іммобілізувати не тільки нижчележачий, але й суглоб; д) для повноцінної фіксації сходові шини прибинтовують якомога тугіше.

5. При переломі стегна в нижній третині повинні бути іммобілізовані наступні суглоби: а) гомілковостопний та колінний; б) кульшовий та колінний;

в) гомілковостопний, колінний і кульшовий.

6. Яка гіпсова пов'язка може бути накладена під час надання першої лікарської допомоги потерпілому з пошкодженням підколінної артерії перед подальшою евакуацією?

а) лонгетна; б) циркулярна;

7. Яка гіпсова пов'язка може бути накладена під час надання кваліфікованої медичної допомоги потерпілому з пошкодженням підколінної артерії перед подальшою евакуацією?

а) лонгетна; б) циркулярна;

в) гіпсова пов'язка взагалі не накладається.

8. Що з перерахованого є транспортною іммобілізацією?

а) пов'язка Дезо при переломі ключиці; б) пов'язка Сальникова при вивихах акроміального кінця ключиці; в) шина Дітеріхса при переломі стегна;

г) торакобрахіальна пов'язка при переломі плеча; д) шина, що відводить ЦИТО при переломі плеча.

Ушкодження плеча.При переломах плечової кістки у верхній третині руку згинають у ліктьовому суглобі під гострим кутом так, щоб кисть лягла на сосок протилежної сторони. При тулубі, зігнутому у бік пошкодженої кінцівки, в пахву кладуть ватно-марлевий валик і прибинтовують його через груди до здорового передпліччя.

Передпліччя підвішують на косинці, а плече фіксують до тулуба бинтом.

При переломах діафіза плечової кістки іммобілізація виробляється сходовою шиною. Сходову шину обгортають ватою і моделюють за непошкодженою кінцівкою хворого або здоровою людиною такого ж росту, що й хворий. Шина повинна фіксувати два суглоби - плечовий та ліктьовий. Для моделювання шини на відстані, що дорівнює довжині передпліччя постраждалого, шину вигинають під прямим кутом, а іншою рукою захоплюють другий кінець шини і пригинають його до спини. У пахву западину пошкодженої кінцівки вкладають ватно-марлевий валик. Бінтами шину фіксують до кінцівки та тулуба (рис. 35). При локалізації перелому в ділянці ліктьового суглоба шина повинна охоплювати плече і сягати п'ястно-фалангових зчленувань.

Іммобілізацію фанерною шиною проводять накладенням її з внутрішньої сторони плеча та передпліччя. Шину прибинтовують до плеча, ліктя, передпліччя, кисті, залишаючи вільними лише пальці.

При іммобілізації підручними засобами (палиці, гілки, дощечки і т. д.) необхідно дотримуватись певних умов: з внутрішньої сторони верхній кінець імпровізованої шини повинен доходити до пахвової западини, інший кінець із зовнішнього боку повинен виступати за плечовий суглоб, а нижні кінці - за лікоть. Після накладання шини їх прив'язують нижче та вище місця перелому до плечової кисті, а передпліччя підвішують на косинці.

Пошкодження передпліччя.При іммобілізації передпліччя необхідно виключити рухи в ліктьовому та променево-зап'ястковому суглобах. Іммобілізація здійснюється сходовою або сітчастою шиною після того, як вона вигнута жолобом та обкладена м'якою підстилкою. Шину накладають на зовнішню поверхню постраждалої кінцівки від середини плеча до пястно-фалангових зчленувань. Ліктьовий суглоб згинають під прямим кутом, передпліччя приводять у середнє положення між пронацією та супінацією, кисть трохи розгинають і призводять до живота. У долоню вкладають щільний валик, шину прибинтовують до кінцівки, руку підвішують на косинці.

При іммобілізації фанерною шиною, щоб уникнути утворення пролежнів, обов'язково підстилають вату. Для іммобілізації передпліччя можна використовувати і підручний матеріал, дотримуючись основних положень для створення нерухомості пошкодженої кінцівки.

Пошкодження променево-зап'ясткового суглоба та пальців кисті.При пошкодженнях в області променево-зап'ясткового суглоба кисті та пальців широко користуються сходовою або сітчастою шиною, вигнутою у вигляді жолоба, а також фанерними шинами у вигляді смуг від кінця пальців до ліктя. Шини обкладають ватою та накладають з долонного боку, а при значному пошкодженні додають шину та з тильного боку. Шину прибинтовують до руки, залишаючи пальці вільними спостереження за кровообігом.

Іммобілізацією називають створення положення нерухомості (знерухомлення) кінцівки або іншої частини тіла при ушкодженнях, запальних або інших хворобливих процесах, коли пошкодженому (захворілому) органу необхідний стан спокою. Знерухомлення буває тимчасовим (на період транспортування до медичного закладу тощо) або постійним (створення умов, необхідних для зрощення уламків кістки, загоєння рани тощо).

Постійну іммобілізацію(її зазвичай називають також лікувальною) здійснює, як правило, лікар, рідше фельдшер. Найбільш поширеним способом знерухомлення з лікувальною метою є накладення гіпсової пов'язки. Існує безліч та інших методів іммобілізації, наприклад знерухомлення за допомогою спеціальних ортопедичних апаратів, пневматичних (надуваються повітрям для кращого зіткнення з поверхнею тіла) шин, апаратів для з'єднання кісток, в яких через їх уламки проводять металеві спиці (апарат Єлізарова та ін.), витягування по осі пошкодженої кінцівки за скобу з проведеною через кістку спицею (так зване скелетне витягування) та ін.

Транспортна іммобілізація є одним із найважливіших заходів першої допомоги при переломах та інших тяжких ушкодженнях.

Знерухомлення пошкодженої частини тіла необхідно проводити на місці події. Його завданням є запобігання пошкодженій частині тіла від додаткової травми в період доставки потерпілого до лікувального закладу, де цю тимчасову іммобілізацію за необхідності замінять на один із постійних варіантів.

Транспортування постраждалих, особливо з переломами, без іммобілізації навіть на коротку відстань неприпустима, оскільки вона може призвести до збільшення зміщення кісткових уламків, пошкодження нервів і судин, розташованих поруч з рухомими уламками кістки. При великих ранах м'яких тканин, а також відкритих переломах знерухомлення пошкодженої частини тіла перешкоджає швидкому поширенню інфекції. При сильних опіках (особливо кінцівок) воно сприяє менш тяжкому їх течії надалі. Транспортна іммобілізація займає одне з провідних місць серед інших заходів профілактики такого серйозного ускладнення тяжких ушкоджень, як травматичний шок.

На місці події найчастіше доводиться використовувати для знерухомлення при травмах підручні засоби, наприклад, смуги або жолоби з різних жорстких матеріалів (дошки, гілки, палиці, лижі тощо), до яких фіксують (прибинтовують, зміцнюють ременями і т.д.). ) пошкоджену частину тіла. За відсутності підручних засобів достатнє знерухомлення можна створити, притягнувши чимось пошкоджену руку до тулуба, підвісивши її на косинці, а при травмі ноги прибинтувавши одну ногу до іншої. Шинування - основний спосіб знерухомлення пошкодженої кінцівки на період транспортування потерпілого до лікувального закладу.

Існує безліч різних стандартних транспортних шин, які зазвичай накладають медичні працівники. Однак у більшості випадків при травмах доводиться користуватися так званими імпровізованими шинами, які роблять із смуг фанери, твердого картону, відрізків тонких дощок, палиць, пучків лозин тощо. Для фіксації подібної шини можна використовувати як бинт, так і інші матеріали, наприклад тканину, рушник, шарф, ремінь.

Дуже важливо виробляти транспортну іммобілізаціюякомога раніше. Не слід намагатися роздягнути потерпілого, оскільки це додатково травмує пошкоджені тканини. Шину накладають поверх одягу. Бажано обернути її ватою або якоюсь м'якою тканиною, особливо якщо шину накладають на оголену поверхню, оскільки тиск шини без м'якої прокладки може спричинити пролежню. За наявності рани, наприклад, якщо відбувся відкритий перелом кінцівки, одяг слід розрізати (можна по шву. але таким чином, щоб стала доступною вся рана), потім накласти на рану асептичну пов'язку і лише після цього здійснювати іммобілізацію. При сильній кровотечі з рани, коли необхідно застосування кровоспинного джгута, його накладають до шинування і не прикривають пов'язкою. Під джгут необхідно покласти записку, де зазначено час його накладання. Не слід окремими турами бинта (або його замінника) сильно перетягувати кінцівку для "кращої" фіксації шини, оскільки це може спричинити порушення кровообігу або пошкодження нервів, що тут розташовані. Якщо після накладання транспортної шини помічено, що перетяжка все ж таки вийшла, необхідно її розсікти або накласти шину знову. У зимову пору року та в холодну погоду, особливо при тривалому транспортуванні, після шинування пошкоджену частину тіла добре укутують.

При накладенні імпровізованих шин необхідно пам'ятати про те, що повинні бути фіксовані не менше двох суглобів, які розташовані вище і нижче пошкодженої ділянки тіла. При поганому приляганні шини вона не фіксує пошкоджене місце, сповзає і може спричинити додаткову травматизацію.

Знерухомлення голови та шиїнеобхідно при всіх пошкодженнях черепа, тяжких струсох головного мозку, переломах або вивихах шийних хребців і великих пошкодженнях м'яких тканин. Для імпровізованої шини у таких випадках підходить підкладне гумове коло або камера легкового автомобіля (мотоцикла). Для іммобілізації нижньої щелепи можна зробити плащеподібну пов'язку або помістити під підборіддя постраждалого твердий предмет, обгорнутий ватою, який слід прибинтувати до голови. Для іммобілізації шиї використовують картонний або ватно-марлевий комір. Для його виготовлення беруть шматок картону, вирізають смужку, ширина якої дорівнює відстані від підборіддя до середини грудини, а довжина трохи більша за коло шиї. Ширина кінців смужки картону має бути меншою. Потім обертають картон тонким шаром вати, прибинтовують її. Імпровізовану шину накладають навколо шиї (якщо шия нахилена убік або повернена, то не слід це положення змінювати) і закріплюють шину турами бинта не дуже туш, щоб не порушити кровообіг.

При пошкодженні верхньої кінцівкина рівні плеча, як ми вже відзначали, її можна підвісити на косинці або прибинтувати до тулуба. Якщо під рукою є більш підходяща для іммобілізації шина, її накладають від кисті руки до протилежної лопатки, причому ліктьовий суглоб фіксують у зігнутому положенні (приблизно під прямим кутом). Це легко вдається, якщо для знерухомлення використовують дротяну шину. При використанні шини картону її не слід згинати на рівні ліктя, оскільки цей матеріал недостатньо міцний і слабо фіксує зігнуту руку. Краще виготовити 2 імпровізовані шини - одну від лопатки до ліктя, іншу від ліктя до пальців, а потім, зігнувши руку в ліктьовому суглобі, доповнити знерухомлення косинкою, що фіксує.

При пошкодженні руки на рівні передпліччяшину накладають від пальців пензля до ліктьового суглоба чи середньої третини плеча. За відсутності підручних засобів іммобілізації руки можна просто прибинтувати до тулуба. Якщо бинта немає, то підвішують руку на косинці. При травмах, коли необхідно знерухомити кисть руки, долоню вкладають туго згорнутий ватно-марлевий валик або тенісний м'яч, а потім фіксують передпліччя і кисть до шини.

Для знерухомлення при травмах хребта та тазу потерпілого обережно укладають на рівну тверду поверхню, наприклад, щит або товсті широкі дошки.

При переломах стегнаобов'язково слід фіксувати всю ногу. Для цього краще використовувати 2 шини (досить міцні, наприклад, дошки). Одна з них повинна бути довгою (від пахвової западини до зовнішньої кісточки), а інша - короткою (від промежини до внутрішньої кісточки). Довгу шину фіксують до тулуба та пошкодженої ноги (разом із короткою шиною), стопа встановлюється під прямим кутом.

При пошкодженні гомілки та стопинеобхідно знерухомити гомілковостопний і колінний суглоби. За відсутності підручних засобів як імпровізована шина "використовують" здорову ногу, прибинтовуючи до неї пошкоджену.

Часто пацієнти стикаються з тяжкими травмами та переломами, при яких потрібно обов'язково перевезти потерпілого до лікарні правильно. Іммобілізація при переломах може врятувати людині життя та знизити ризик серйозних ускладнень та усунення кісток.

Оперативна та правильна медична допомога має проводитися відразу після травми, оскільки переломи можуть супроводжуватися серйозними кровотечами, порушеннями дихальної функції та больовим шоком. Як довго проходитиме лікування надалі залежить не лише від самої травми та курсу терапії, а й від того, як правильно потерпілому надали першу допомогу.

Іммобілізація при переломах поділяється на транспортну та лікувальну. У першому випадку заходи вживаються з метою транспортування пацієнта до лікувального закладу. Зазвичай накладаються шини, які забезпечують нерухомість зламаних кісток.

Лікувальна іммобілізація показана після обстеження пацієнта для того, щоб кістки нормально зросталися та пацієнт не відчував болю. Для цих цілей можуть бути використані гіпсові пов'язки, жорсткі ортези, які носяться до того, як кістки нормально зростуться.

Транспортна іммобілізація при переломах проводиться зазвичай за допомогою спеціальних шин або підручних засобів, які дозволяє укласти зламану кінцівку на рівну поверхню та міцно зафіксувати. Накладати тимчасову шину може як працівник швидкої допомоги, а й звичайна людина, знає правила надання першої допомоги.

Ціль

Головна мета транспортної іммобілізації – забезпечення нерухомості ураженої ділянки. Якщо пацієнта з переломом перевозити, не забезпечивши нерухомість уражених кісток, є ризик серйозної кровотечі. Крім того, уламки кісток починають травмувати навколишні тканини, що призводить до ускладнень.

При іммобілізації значно знижується ризик больового шоку, оскільки зафіксована кістка не рухається та нервові закінчення не реагують. Крім того, правильна фіксація попереджає передавлювання судин і кровотік нормалізується, що дозволяє знизити ризик запалення тканин після травм.

Якщо у пацієнта та його оточення є можливість викликати швидку допомогу,насамперед потрібно саме це і зробити. У такому разі немає необхідності накладати шину самостійно при закритих переломах, потрібно залишатися в тому положенні, в якому пацієнт виявився при травмі і не рухати хворий кінцівкою.

Лікарі швидкої допомоги самостійно та професійно іммобілізують кінцівку перед транспортуванням, для цього використовуються спеціальні шини із пластику, металу, дерева або щільного картону. Якщо потрібно тривале перевезення потерпілого, може бути використана гіпсова пов'язка прямо на місці.

Якщо стався відкритий переломпросто сидіти і чекати не можна, потрібно надавати першу допомогу відразу. За наявності артеріальної кровотечі накладають джгут вище за рану, при цьому рану потрібно злегка обмотати марлею, щоб не потрапила інфекція.

Якщо є потреба перевезти пацієнта до лікарні без допомоги лікарівто доведеться іммобілізувати постраждалі частини тіла самостійно. Найчастіше під рукою спеціальні шини відсутні, тому можна використовувати шматок дерева або фанери, металеві прути, які можна скріпити разом, або щільний картон.

Надавати першу допомогу потрібно за такими правилами:

• Пацієнта після травми не можна рухати, перевертати, вправляти кістки та виймати предмети з ран. Не можна витягувати потерпілого з машини під час ДТП, якщо немає ризику вибуху та інших небезпек. Всі ці маніпуляція неминуче призведуть до кровотеч, серйозних зсувів кісток. Особливо небезпечно рухати людину при травмах хребта.
• Насамперед пацієнту потрібно ввести внутрішньом'язово знеболюючий препарат, наприклад, нестероїдний протизапальний засіб — ібупрофен, також можна дати таблетку з такою ж дією, але ефект буде слабшим. Необхідно провести місцеву ін'єкцію новокаїну, якщо це можливо, але потрібно обов'язково переконатися, що пацієнт не має на нього алергії. Не можна проводити знеболювання при травмах голови, у разі пацієнту потрібна швидка допомога з відповідним устаткуванням.
• При іммобілізації не можна знімати з пацієнта взуття чи одяг, всі шини накладаю поверхово.
• Всі маніпуляції потрібно проводити вкрай акуратно, не кваплячись, щоб не зрушити уламки кісток.
• Якщо матеріал потрібно підігнати за розміром, у жодному разі цього не можна робити на пацієнті. Якщо є сантиметрова стрічка або рулетка, то довжину можна акуратно виміряти. В інших випадках підганяти шину потрібно на собі або на здоровій кінцівці пацієнта, а не на постраждалій кінцівці. Інакше є ризик змішування кісток при неакуратному русі.
• Після іммобілізації потрібно правильно перенести хворого, для цього використовуються ноші. Їх можна виготовити з підручних засобів, Для цього знадобляться 2 палиці, наприклад, від швабри або лопати і простирадло, або одяг, також підійдуть ремені і мотузки. Найголовніше, ноші мають бути міцними, щоб постраждалий не впав.

Важливо розуміти, що не можна транспортувати потерпілого з переломом без іммобілізації навіть на дуже малі відстані. При спробі підняти пацієнта кістки змістяться, уламки поширяться у м'які тканини, пошкодять судини. Такі дії обов'язково призведуть до серйозних ускладнень та больового шоку.

Накладати джгут при відкритому зламі потрібно за такими правилами:

Накладення джгута показане лише за сильної кровотечі, коли кров б'є фонтаном і можливий ризик великої крововтрати. В інших випадках досить пов'язки, що давить, вище рани, тому панікувати раніше часу не варто.

Накладення джгута без підстави та ще й з порушенням техніки може призвести до ускладнень. Одне з найсерйозніших із них це ампутація кінцівки. Щоб перевірити, чи потрібен джгут, кінцівку кладуть на дошку, яку злегка піднімають так, щоб стопа була вищою за голову. Якщо кровотеча зупиняється, ніякий джгут не потрібен. Піднімати ногу при травмах стегна не можна.

• Накладати джгут потрібно вище за рану на одяг. Якщо одяг відсутній, тканину потрібно підкласти під джгут.
• Накладати джгут треба швидко вище за рану, а знімати навпаки повільно, поступово послаблюючи здавлювання.
• Потрібно записати час накладання джгута на записці, вклавши її під джгут. Так лікарі згодом зможуть оцінити час і вчасно послабити його.
• Взимку джгут накладається не більше ніж на 30 хвилин - 1година, влітку максимум на 1-2 години, після закінчення часу потрібно повільно зняти джгут і залишити кінцівку відпочивати на пару хвилин, затискаючи артерію пальцями. Після чого при необхідності повторити процедуру, але накладати новий джгут вище за попередній. Якщо не вживати таких заходів, кінцівка втратить харчування повністю і почне відмирати.
• Пов'язку, що просочилася кров'ю, знімати не можна, так само як і виймати з рани осколки і різні предмети, чіпати рану руками, промивати водою, алкоголем і мазати йодом і зеленкою або іншими засобами. Якщо з рани стирчить предмет, пов'язку потрібно накласти довкола нього.
• Якщо артеріальний джгут був накладений правильно, під ним відсутній пульс.
• Якщо відбувся відкритий перелом черепа, потрібно прикрити рану пов'язкою стерильною і викликати швидку.

Види шин

Усі шини для іммобілізації поділяють на кілька видів, залежно від використаних матеріалів:

• • Пневматичні шини, або надувні, є медичним виріб, що виготовляється з поліетилену. На кінцівку надягають шину, після чого її надувають через трубку. Повітря фіксує кінцівку та створює помірний тиск, який дозволяє навіть зупинити кровотечу.
  • Металеві шини виготовляють із дроту, їх називають шиною Крамера.
  • Дерев'яна та фанерна шина дуже зручна при іммобілізації, особливо в екстрених ситуаціях;
  • Пластмасові шини дуже зручні у використанні, вони при нагріванні в гарячій воді легко гнуться і ріжуться, що дозволяє підігнати їх за формою та розміром. При охолодженні пластикова шина стає твердою і залишається в потрібному положенні.
  • Картонні шини використовують дуже рідко, частіше в екстрених ситуаціях, коли немає вибору.

Особливості

Іммобілізацію різних частин тіла слід проводити правильно. Існують особливості фіксування верхніх та нижніх кінцівок, голови та хребта:

Для іммобілізації нижньої кінцівкизнадобиться 2-4 прямі предмети, краще дошки, чиста тканина, бинт або марля. Акуратно під ногу підкладають одну дошку, і по одній праворуч та ліворуч. Місце дотику дошки з ногою має бути прокладене м'якою тканиною чи марлею кілька шарів.

Для іммобілізації верхньої кінцівкинайкраще використовувати шину Крамера чи пневматичну, але за її відсутності дозволяється використовувати дошки, картон. У крайніх випадках, коли немає ніяких підручних матеріалів, руку фіксують за допомогою шарфа, косинки або бинта у підвішеному стані, також її можна примотати до тіла пацієнта.

Руку зазвичай трохи відводять убік і згинають у лікті, прикладають до неї шину та примотують тканиною чи бинтом. Якщо відбувся перелом в області плеча, то під пахву потрібно підкласти валик з тканини, а при переломі кисті валик вкладають у долоню.

При іммобілізації хребта та реберпотрібно бути максимально обережними і не допускати усунення або згинання в хребті, оскільки можна пошкодити спинний мозок. Для іммобілізації використовують 4 дошки, які підкладають у довжину від голови до п'ят, імітуючи носилки і під сідниці та лопатки, потім фіксують дошки.

При переломі ребер їх потрібно обмотати тугою пов'язкою, для цього використовують чисту тканину, бинти або рушники.

Для іммобілізації шиїпацієнта кладуть на ноші та під шию підкладають м'який валик. Також можливе застосування м'якого коміра, для цього обкладають шию ватою, яку фіксують бинтом. Туго примотувати пов'язку не слід, щоб не порушувати дихальну функцію.

Для іммобілізації ключицінеобхідно звести лопатки максимально та зафіксувати їх у такому положенні за допомогою еластичного бинта. Якщо бинт відсутній, можна використати чисту тканину.

Відео: Надання першої допомоги при переламах/розтягненнях. Іммобілізація

Джерела

1. Травматологія та ортопедія. Підручник для студентів медичних інститутів за редакцією Юмашева Г.С. Видавництво "Медицина" Москва. ISBN 5-225-00825-9.
2. Каплан А.В. Закриті пошкодження кісток та суглобів. Видавництво "Медицина". Москва.