Непсихотичні психічні розлади під час епілепсії. Психотичні та непсихотичні рівні психічних розладів
Максутова Е.Л., Желєзнова Є.В.
НДІ психіатрії МОЗ РФ, Москва
Епілепсія належить до поширених нервово-психічних захворювань: показник її поширеності в популяції знаходиться в діапазоні 0,8-1,2%.
Відомо, що психічні порушення є суттєвим компонентом клініки епілепсії, що ускладнює її перебіг. За даними A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), існує тісна залежність між тяжкістю хвороби та психічними порушеннями, які зустрічаються значно частіше при несприятливому перебігу епілепсії.
Останні кілька років, як свідчать статистичні дослідження, у структурі психічної захворюваності відзначається зростання форм епілепсії з непсихотичними розладами. Одночасно знижується питома вага епілептичних психозів, що відбиває очевидний патоморфоз клінічних проявів хвороби, зумовлених впливом низки біологічних та соціальних чинників.
Одне з провідних місць у клініці непсихотичних форм епілепсії займають афективні порушення, які виявляють тенденцію до хроніфікації. Це підтверджує становище, що попри досягнуту ремісію нападів перешкодою до повноцінного відновлення здоров'я пацієнтів порушення емоційної сфери (Максутова Е.Л, Фрешер У., 1998).
При клінічної кваліфікації тих чи інших синдромів афективного регістру важливим є оцінка їх місця у структурі хвороби, особливостей динаміки, і навіть взаємовідносин із колом власне пароксизмальних синдромів. У зв'язку з цим умовно можна виділити два механізми синдромоутворення групи афективних розладів - первинного, де зазначені симптоми виступають як компоненти власне пароксизмальних розладів, і вторинного - без причинно-наслідкового зв'язку з нападом, а має в основі різні прояви реакцій на хворобу, а також на додаткові психотравмуючі впливи.
Так, за даними досліджень хворих на спеціалізований стаціонар Московського НДІ психіатрії, встановлено, що феноменологічно непсихотичні психічні розлади представлені трьома типами станів:
1) депресивний розлад у вигляді депресій та субдепресій;
2) обсесивно - фобічні розлади;
3) інші афективні розлади.
Розлади депресивного спектра включають наступні варіанти:
1. Тужливі депресії та субдепресії спостерігалися у 47,8% хворих. Переважним у клініці тут був тривожно-тужливий афект зі стійким зниженням настрою, що нерідко супроводжується дратівливістю. Хворі відзначали душевний дискомфорт, тяжкість у грудях. У деяких хворих простежувався зв'язок зазначених відчуттів з фізичним нездужанням (головним болем, неприємними відчуттями за грудиною) та супроводжувалися моторним занепокоєнням, рідше – поєднувалися з адинамією.
2. Адинамічні депресії та субдепресії спостерігалися у 30% хворих. Цих хворих відрізняло перебіг депресії на тлі адинамії та гіпобулії. Вони більшу частину часу перебували в ліжку, насилу виконували нескладні функції самообслуговування, характерними були скарги на швидку стомлюваність і дратівливість.
3. Іпохондричні депресії та субдепресії спостерігалися у 13% хворих та супроводжувалися постійним відчуттям фізичної шкоди, хворобами серця. У клінічній картині хвороби чільне місце займали іпохондрично забарвлені фобії з побоюваннями, що під час нападу може настати раптова смерть або їм вчасно не допоможе. Рідко трактування фобій виходило за межі зазначеної фабули. Іпохондричною фіксацією відрізнялися сенестопатії, особливістю яких була частота їхньої інтракраніальної локалізації, а також різні вестибулярні включення (запаморочення, атаксія). Рідше за основу сенестопатій становили вегетативні порушення.
Варіант іпохондричної депресії був більш характерний для періоду між нападами, особливо в умовах хроніфікації зазначених розладів. Проте їх транзиторні форми нерідко відзначалися в ранньому постиктальном періоді.
4. Тривожні депресії та субдепресії мали місце у 8,7% хворих. Тривога, як компонент нападу (рідше міжприступного стану), відрізнялася аморфною фабулою. Хворі частіше не могли визначити мотиви тривоги або наявності якихось конкретних побоювань і повідомляли, що відчувають невизначений страх чи занепокоєння, причина якого їм незрозуміла. Короткочасний тривожний афект (кілька хвилин, рідше в межах 1-2 годин), як правило, властивий варіанту фобій, як компонента припадку (у рамках аури, самого нападу або постприпадкового стану).
5. Депресії з деперсоналізаційними порушеннями спостерігалися у 0,5% хворих. У цьому варіанті домінуючими були відчуття зміненості сприйняття власного тіла, нерідко із почуттям відчуженості. Змінювалося також сприйняття навколишнього часу. Так, хворі поряд із почуттям адинамії, гіпотимії відзначали періоди, коли «змінювалася» навколишнє оточення, «прискорювався» час, здавалося, що збільшуються голова, руки і т.д. Зазначені переживання, на відміну справжніх пароксизмів деперсоналізації, характеризувалися збереженням свідомості з повною орієнтуванням і мали уривчастий характер.
Психопатологічні синдроми з переважанням тривожного афекту склали переважно другу групу хворих з «обсесивно-фобічними розладами». Аналіз структури зазначених розладів показав, що простежуються їх тісні зв'язки практично з усіма компонентами нападу, починаючи з провісників, аури, власне нападу та постприпадкового стану, де тривога постає як компонент зазначених станів. Тривога у формі пароксизму, що передує або супроводжує напад, виявлялася раптово виникаючим страхом, частіше невизначеного змісту, яку хворі описували, як «погрозу, що насувається», що посилює занепокоєння, що породжує бажання щось терміново зробити або шукати допомоги у оточуючих. Окремі пацієнти часто вказували на страх смерті від нападу, страх настання паралічу, божевілля тощо. У кількох випадках мали місце симптоми кардіофобій, агорафобія, рідше відзначалися соціофобічні переживання (страх впасти в присутності співробітників на роботі і т.д.). Нерідко в інтериктальному періоді ці симптоми перепліталися з розладами істеричного кола. Відзначалася тісний зв'язок обсесивно-фобічних розладів з вегетативним компонентом, досягаючи особливої гостроти при висцеро-вегетативних нападах. Серед інших обсесивно-фобічних розладів спостерігалися нав'язливі стани, дії, думки.
На відміну від пароксизмальної тривоги тривожний афект у ремісіях наближається формою до класичних варіантів як невмотивованих побоювань своє здоров'я, здоров'я близьких тощо. У деяких пацієнтів відзначається схильність до формування обсесивно-фобічних розладів з нав'язливими побоюваннями, страхами, вчинками, діями тощо. У деяких випадках мають місце захисні механізми поведінки зі своєрідними заходами протидії хворобі, типу ритуалів тощо. У плані терапії найбільш несприятливим варіантом є складний симтомокомплекс, що включає обсесивно-фобічні розлади, а також депресивні утворення.
Третій тип прикордонних форм психічних розладів у клініці епілепсії склали афективні порушення, позначені нами як «інші афективні розлади».
Будучи феноменологічно близькими, тут мали місце незавершені чи абортивні прояви афективних розладів як афективних коливань, дисфорій тощо.
Серед цієї групи прикордонних розладів, які у формі пароксизмів, і пролонгованих станів, частіше спостерігалися епілептичні дисфорії. Дисфорії, що протікають у формі коротких епізодів, частіше мали місце у структурі аури, передуючи епілептичному нападу або серії нападів, проте найбільш широко вони були представлені в інтериктальному періоді. По клінічним особливостям і тяжкості у тому структурі переважали астено–ипохондрические прояви, дратівливість, афект злості. Нерідко формувалися протестні реакції. У багатьох хворих спостерігалися агресивні дії.
Синдром емоційної лабільності відрізнявся значною амплітудою афективних коливань (від ейфорій до гніву), проте без помітних порушень поведінки, властивих дисфоріям.
Серед інших форм афективних розладів, переважно у вигляді коротких епізодів, мали місце реакції слабодушності, що виявляються у формі нетримання афекту. Зазвичай вони виступали поза межами оформленого депресивного чи тривожного розладу, представляючи самостійний феномен.
По відношенню до окремих фаз нападу частота асоційованих з ним прикордонних психічних розладів представлена таким чином: у структурі аури – 3,5%, у структурі нападу – 22,8%, у постприпадковому періоді – 29,8%, в інтериктальному – 43,9% %.
В рамках так званих провісників нападів загальновідомі різні функціональні розлади, переважно вегетативного характеру (нудота, позіхання, озноб, слинотеча, втома, порушення апетиту), на тлі яких виникає тривога, зниження настрою або його коливання з переважанням роздратовано-угрюм. У ряді спостережень у цьому періоді відзначено емоційну лабільність з експлозивністю, схильністю до конфліктних реакцій. Ці симптоми вкрай лабільні, нетривалі і можуть самокупуватись.
Аура з афективними переживаннями – частий компонент наступного пароксизмального розлади. Серед них найчастіше зустрічається тривога, що раптово виникає, з наростаючою напругою, відчуттям «погано». Рідше спостерігаються приємні відчуття (підйом життєвих сил, відчуття особливої легкості та піднесеності настрою), які потім змінюються тривожним очікуванням нападу. В рамках ілюзорної (галюцинаторної) аури в залежності від її фабули може наступати або афект страху і тривоги, або відзначає нейтральний (рідше збуджено-піднесений) настрій.
У структурі самого пароксизму найчастіше синдроми афективного ряду зустрічаються в рамках так званої скроневої епілепсії.
Як відомо, мотиваційно-емоційні порушення є одним з провідних симптомів ураження скроневих структур, в основному медіобазальних утворень, що входять до лімбічну систему. При цьому афективні розлади найбільше широко представлені за наявності темпорального вогнища в одній або обох скроневих частках.
При локалізації вогнища у правій скроневій частці депресивні розлади трапляються частіше і мають більш окреслену клінічну картину. Як правило, для правобічної локалізації процесу характерні переважно тривожний тип депресії з різною фабулою фобій та епізодами збудження. Зазначена клініка повністю вписується в виділений «правопівкульний афективний розлад» в систематиці органічних синдромів МКБ-10.
До пароксизмальних афективних розладів (в рамках нападу) відносяться раптово виникають і тривають протягом декількох секунд (рідше хвилин) напади страху, несвідомої тривоги, іноді з відчуттям туги. Можуть мати місце імпульсивні короткочасні стани посилення статевого (харчового) потягу, відчуття підйому сил, радісного очікування. При поєднанні з деперсоналізаційно-дереалізаційними включеннями, афективні переживання можуть набувати як позитивних, так і негативних тонів. Слід підкреслити переважно насильницький характер зазначених переживань, хоча окремі випадки довільної їх корекції умовно-рефлекторними прийомами свідчать про складніший їхній патогенез.
«Афективні» напади зустрічаються або ізольовано, або входять до структури інших нападів, зокрема судомних. Найчастіше вони включаються до структури аури психомоторного нападу, рідше – вегетативно-вісцеральних пароксизмів.
До групи пароксизмальних афективних розладів у рамках скроневої епілепсії відносяться дисфоричні стани, тривалість яких може коливатися від кількох годин до кількох днів. У ряді випадків дисфорії у вигляді коротких епізодів передують розвитку чергового епілептичного нападу або серії нападів.
Друге місце за частотою афективних розладів займають клінічні форми з домінуючими вегетативними пароксизмами у межах діенцефальної епілепсії. Аналогами поширеного позначення пароксизмальних (кризових) розладів як «вегетативних нападів» є поняття типу «діенцефального» нападу, «панічних атак» та інших станів з великим вегетативним супроводом, що широко вживаються в неврологічній і психіатричній практиці.
Класичні прояви кризових розладів включають раптово розвинені: задишку, відчуття нестачі повітря, дискомфорт з боку органів грудної порожнини і живота з «завмиранням серця», «перебоями», «пульсацією» та ін. Ці явища супроводжуються, як правило, запамороченням, ознобом, тремором , різними парестезіями. Можливе почастішання випорожнень, сечовипускання. Найбільш сильні прояви – тривога, страх смерті, страх збожеволіти.
Афективна симптоматика як окремих нестійких побоювань може трансформуватися як у власне афективний пароксизм, і у перманентні варіанти з коливаннями тяжкості зазначених розладів. У більш важких випадках можливий перехід у стійкий дисфоричний стан з агресією (рідше аутоагресивними діями).
В епілептологічній практиці вегетативні кризи зустрічаються переважно у поєднанні з іншими видами (судомних або безсудових) пароксизмів, зумовлюючи поліморфізм клініки хвороби.
Торкаючись клінічної характеристики так званих вторинно-реактивних порушень, слід зазначити, що до них віднесені різноманітні психологічно зрозумілі реакції на хворобу, що виникають при епілепсії. При цьому побічні явища як відповідь на терапію, а також ряд професійних обмежень та інші соціальні наслідки хвороби включають транзиторні, так і пролонговані стани. Вони найчастіше виявляються у формі фобічних, обсесивно-фобічних та інших симптомів, у формуванні яких велика роль належить індивідуально-особистісним особливостям пацієнта та додатковим психогеніям. При цьому клініка затяжних форм у широкому плані ситуаційних (реактивних) симптомів значною мірою визначається характером церебральних (дефіцитарних) змін, що надає їм низку особливостей, пов'язаних із органічним ґрунтом. На клініці вторинно-реактивних розладів, що формуються, відображається і ступінь особистісних (епітимних) змін.
У рамках реактивних включень у хворих на епілепсію нерідко виникають побоювання:
розвитку нападу на вулиці, на роботі
отримати каліцтво або померти під час нападу
з'їхати з глузду
передачі хвороби у спадок
побічного впливу протисудомних засобів
вимушеної відміни препаратів або невчасного завершення лікування без гарантій на рецидиви нападів.
Реакція на появу нападу на роботі зазвичай буває значно важчою, ніж при виникненні будинку. Через страх, що трапиться напад, окремі хворі припиняють навчання, роботу, не виходять на вулицю.
Слід зазначити, що з механізмів індукції страх виникнення нападу може виникнути й у родичів хворих, що потребує великої участі сімейної психотерапевтичної допомоги.
Страх настання нападу частіше спостерігається у хворих із рідкісними пароксизмами. Хворі ж із частими нападами при тривалій хворобі настільки звикають з ними, що такого страху, як правило, майже не відчувають. Так, у хворих з частими нападами та більшою давністю захворювання зазвичай відзначаються ознаки анозогнозу та некритичність до поведінки.
Страх тілесних ушкоджень чи страх смерті під час нападу легше формується у пацієнтів із психастенічними рисами особистості. Має значення й те, що раніше вони вже мали нещасні випадки, забиті місця у зв'язку зі нападами. Деякі хворі побоюються не так самого нападу, як ймовірності отримати тілесні ушкодження.
Іноді страх виникнення нападу значною мірою обумовлений неприємними суб'єктивними відчуттями, які виникають під час нападу. До цих переживань відносяться жахливі ілюзорні, галюцинаторні включення, а також розлади схеми тіла.
Зазначене розмежування афективних розладів має важливе значення щодо подальшої терапії.
Принципи терапії
Основним напрямом терапевтичної тактики щодо окремих афективних компонентів самого нападу та тісно пов'язаних з ним постприпадкових емоційних порушень є адекватне використання протисудомних препаратів, що володіють тимолептичним ефектом (кардимизепін, вальпроат, ламотриджин).
Не будучи протисудомними препаратами, багато транквілізаторів мають протисудомний спектр дії (діазепам, феназепам, нітразепам). Їх включення в терапевтичну схему позитивно впливає як на самі пароксизми, так і на вторинні афективні розлади. Однак доцільно обмежити час їх застосування до трьох років через ризик звикання.
Останнім часом широко використовується протитривожний та седативний ефект клоназепаму, який високо ефективний при абсансах.
При різних формах афективних порушень з депресивним радикалом найефективнішими є антидепресанти. При цьому в амбулаторних умовах переважними є засоби з мінімальними побічними ефектами, такі як тіанептил, міаксерин, флуоксетин.
У разі переважання структури депресії обсесивно-компульвивного компонента виправдано призначення пароксетину.
Слід зазначити, що ряд психічних порушень у хворих на епілепсію може бути обумовлений не стільки самою хворобою, скільки багаторічною терапією препаратами фенобарбіталового ряду. Зокрема, цим можна пояснити повільність, ригідність, елементи розумової та рухової загальмованості, що виявляються у частини хворих. З появою останніми роками високоефективних антиконвульсантів з'явилася можливість уникнути побічних явищ терапії та віднести епілепсію до курабельних захворювань.
Головною ознакою непсихотичного депресивного розладу є порушення сну – у пацієнтів виникає затяжне безсоння. Також у них відсутній спектр позитивних емоцій, вони можуть гостро реагувати на випадкові слова, спостерігається підвищена тривожність. Лікування здійснюється декількома способами. Найефективнішою у разі є медикаментозна терапія.
На сьогоднішньому етапі розвитку психологічних наук існує безліч класифікованих психічних розладів. Але, в жодному разі не можна сказати, що кожен розлад можна було б відрізнити лише за одним критерієм. Варто згадати, що з боку неврології. Це твердження ніяк не можна назвати загальноприйнятим, але ним користується щонайменше 80% професіоналів. Це поняття можуть використовувати для поєднання нерізко виражених порушень та психотичних станів. Непсихотичні депресивні розлади не є початківцями або проміжними стадіями психозів. Ці розлади є проявами патологій, які мають свій початок і кінець.
Методики діагностики непсихотичного депресивного розладу
самі собою по глибині, і навіть вираженості депресивних проявів. Розлад може погіршитися або проявитися через втрату близької людини, заподіяної моральної або матеріальної шкоди. У клінічній картині таких розладів все частіше висувають на передній план постійний пригнічений настрій.Як можна діагностувати непсихотичний депресивний розлад?
При цьому захворюванні поставити діагноз самостійно неможливо. Тільки кваліфікований лікар зможе допомогти продіагностувати розлад, а також призначити ефективне та правильне лікування, яке зможе повернути Вас чи Ваших близьких до повноцінного життя. Тим не менш, існують симптоми, які можуть свідчити про розвиток непсихотичного депресивного розладу:
- перша ознака захворювання - це порушення повноцінного сну, а також вегетативні дисфункції;
- зайва емоційна реакція на події чи слова;
- психопатичні прояви на постійній основі протягом будь-якої соматичної хвороби;
- знижений фон настрою, плаксивість, але при цьому збереження критичне ставлення до свого стану, а також проявів захворювання;
Лікування непсихотичного депресивного розладу
- призначення сильнодіючих препаратів, які необхідно приймати на весь період лікування. Це найлегший спосіб позбутися депресивного розладу;
- призначення пролонгованих препаратів у вигляді ін'єкцій для виходу із гострої стадії захворювання та профілактики його виникнення;
- призначення курсу психотерапевтичного лікування.
Психотерапевтична корекція непсихотичних психічних розладів та психологічних факторів, пов'язаних із хворобою, у системі лікування та реабілітації пацієнтів молодого віку з психосоматичними захворюваннями.
Поширені психосоматичні розлади в класичному розумінні, такі як бронхіальна астма, виразкова хвороба, артеріальна гіпертензія є істотною проблемою сучасної медицини у зв'язку з їх хронічним перебігом і значним порушенням якості життя хворих.
Частка виявлених випадків наявності психічних порушень у хворих на психосоматичні розлади залишається поки невідомою. Вважається, що приблизно у 30% дорослого населення через різні життєві обставини виникають нетривалі депресивні та тривожні епізоди непсихотичного рівня, з яких діагностуються не більше 5% випадків. «Субсиндромальні» та «донозологічні» зміни психічної сфери, частіше прояви тривожності, які не відповідають діагностичним критеріям МКБ – 10, взагалі залишаються поза увагою фахівців у галузі психічного здоров'я. Такі розлади, з одного боку, об'єктивно важкі для виявлення, а з іншого боку, особи, які перебувають у стані легкої депресії чи тривоги, рідко ініціативно звертаються за медичною допомогою, суб'єктивно розцінюючи свій стан як чисто особисту психологічну проблему не потребує лікарського втручання. Однак субсиндромальні прояви депресії та тривоги, за спостереженнями лікарів загальної практики, існують у багатьох пацієнтів та можуть суттєво впливати на стан здоров'я. Зокрема, показано зв'язок між субсиндромальними симптомами тривоги та депресії та розвитком .
Серед виявлених психічних розладів питома вага невротичних, пов'язаних зі стресом розладів становила - 43,5 % (пролонгована депресивна реакція, розлад адаптації з переважанням порушення інших емоцій, соматизований, іпохондричний, панічне та генералізоване тривожний розлад 1, а2 епізод, рекурентний депресивний розлад), особистісних – 19,7 % (залежне, істеричний розлад особистості), органічних – 12,7 % (органічний астенічний розлад) розладів. Як видно з даних, у пацієнтів молодого віку з психосоматичними захворюваннями переважають функціонально-динамічні психічні розлади невротичного регістру над органічними неврозоподібними розладами.
Залежно від провідного психопатологічного синдрому у структурі непсихотичних психічних розладів у хворих з психосоматичними захворюваннями: хворі з осьовим астенічним синдромом – 51,7%, з переважанням депресивного синдрому – 32,5%, з вираженим іпохондричним синдромом – 15,8% від числа хворих із НППР.
Основою терапевтичної тактики при психосоматичних розладах було комплексне поєднання біологічного та соціореабілітаційного впливу, у якому провідну роль займала психотерапія. Усі лікувальні та психотерапевтичні заходи проводилися з урахуванням особистісної структури та варіанта клінічної динаміки.
Відповідно до біопсихосоціальної моделі виділялися наступні лікувально-реабілітаційні заходи: психотерапевтичний комплекс (ПТК), психопрофілактичний комплекс (ППК), фармакологічний (ФК) та психофармакологічний (ПФК) комплекси, а також фізіотерапевтичний (ФТК) у поєднанні з лікувально-фізкультурним комплексом.
Етапи терапії:
«Кризовий» етапвикористовувався при гострих стадіях захворювання, що вимагають всебічної оцінки актуального стану пацієнта, його психосоматичного, соціально-психічного статусу, а також запобігання аутодеструктивної поведінки. «Кризовий» етап включав лікувальні заходи, що мають охоронний характер і спрямовані на усунення гострої психопатологічної та соматичної симптоматики. З моменту вступу до клініки починалася інтенсивна інтегративна психотерапія, метою якої було формування комплайєнс, конструктивних взаємин у системі лікар-хворий.
Створювалася атмосфера довіри, живої участі в долі пацієнта: у найкоротші терміни доводилося вибирати стратегію і тактику ведення хворого, проводити аналіз внутрішніх та зовнішніх впливів, намітивши шляхи адекватної терапії, дати прогностичну оцінку досліджуваному стану: основною вимогою даного режиму, основною вимогою даного режиму, у межах спеціалізованого стаціонару (краще за умов відділення прикордонних станів). «Криза» етап тривав 7 - 14 днів.
«Базовий» етапрекомендувався при стабілізації психічного стану, у якому можливі тимчасові погіршення стану; пов'язані з впливом довкілля. Психофармакотерапія поєднувалася з фізіотерапевтичними-процедурами, лікувальною фізкультурою. Проводилася як індивідуальна, і сімейна психотерапія:
«Базисний» етап передбачав більш ретельний розгляд «внутрішньої картини хвороби» відносної стабілізації, що набуває раніше характеру (за рахунок перебудови міжособистісних відносин, зміни соціального статусу). Основна лікувальна робота здійснювалася саме на цьому етапі та полягала у подоланні конституційно-біологічної основи хвороби та психічної кризи. Цей режим оцінювався як лікувально-активуючий та проходив у спеціалізованому стаціонарі (відділення прикордонних станів). "Базовий" етап тривав від 14 до 21 днів.
«Відновлювальний» етапбув призначений для осіб, у яких спостерігалася регресія хворобливих розладів, перехід до компенсованого чи неболючого стану, що мало на увазі активнішу допомогу самого хворого. Цей етап містив переважно індивідуально-орієнтовану психотерапію, і навіть загальнозміцнюючі заходи. Він виконувався у напівстаціонарних ланках (нічний чи денний стаціонар) та дозволяв успішно вирішувати завдання подолання затримки торпідності патологічного процесу. У ході реабілітації позиція пацієнта змінювалася від пасивно-акцептивної до активної, партнерської. Використовувався широкий спектр особистісно-орієнтованих психологічних методик, курсова рефлексотерапія. «Відновлювальний» етап тривав від 14 до 2 – 3 місяців.
Психопрофілактичний етап розпочинався при значному покращенні стану, обговорювалися питання сімейної корекції, соціальної адаптації, формувалася система перемикання емоцій та акцентування уваги на мінімальних симптомах проявів декомпенсації, можливості медикаментозної та психологічної корекції. p align="justify"> При формуванні психопрофілактичних стратегій акцентували увагу на власній відповідальності за захворювання, необхідності включення в психопрофілактичну стратегію регулярного медикаментозного лікування.
Як видно з таблиці, повне та практичне одужання спостерігалося: у групі хворих на АГ у 98,5% випадків, у групі хворих з виразковою хворобою у 94,3%, у групі хворих з бронхіальною астмою – 91,5%. Ремісій типів «D» і «Е» у спостереженнях зазначено був.
Коростій В.І. – доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету.
Що таке та як виражаються психічні розлади?
Термін "психічний розлад" відноситься до величезної кількості різних хворобливих станів.
Психотичні розладиє дуже поширеним видом патології. Дані статистики в різних регіонах відрізняються один від одного, що пов'язано з різними підходами та можливостями виявлення та обліку цих складних для діагностики станів. У середньому частота ендогенних психозів становить 3-5% від чисельності населення.Точних відомостей про поширеність серед населення екзогенних психозів (грец. exo – поза, genesis – походження.
Варіант розвитку психічного розладу внаслідок впливу зовнішніх, що знаходяться поза організмом причин) немає, і це пояснюється тим фактом, що більшість цих станів припадає на хворих наркоманією та алкоголізмом.
Психотичні розлади можуть зустрічатися при цілій низці психічних захворювань: хвороби Альцгеймера, старечому недоумстві, хронічному алкоголізмі, наркоманії, епілепсії, олігофренії і т.д.
Людина може перенести минущий психотичний стан, викликаний прийомом деяких лікарських засобів, наркотиків, або так званий психогенний або "реактивний" психоз, що виникає внаслідок впливу сильної психічної травми (стресової ситуації з небезпекою для життя, втрати близької людини тощо). Нерідко зустрічаються так звані інфекційні (що розвиваються внаслідок тяжкого інфекційного захворювання), соматогенні (викликані тяжкою соматичною патологією, наприклад, інфарктом міокарда) та інтоксикаційні психози. Найяскравішим прикладом останніх є алкогольний делірій - "біла гарячка".
Є ще одна важлива ознака, яка ділить психічні розлади на два класи, що різко відрізняються один від одного:
психози та непсихотичні розлади.
Непсихотичні розладивиявляються, головним чином, психологічними явищами, властивими та здоровим людям. Йдеться про зміну настрою, страхи, тривогу, порушення сну, нав'язливі думки і сумніви тощо.
Непсихотичні розладитрапляються набагато частіше, ніж психози.
Як мовилося раніше вище, найлегші їх хоча б раз у житті переносить кожен третій.
Псигозизустрічаються набагато рідше.
Найважчі їх найчастіше зустрічаються у межах шизофренії, - хвороби, що становить центральну проблему сучасної психіатрії. Поширеність шизофренії становить 1% населення, тобто на неї страждає приблизно одна людина з кожної сотні.
Різниця полягає в тому, що у здорових усі ці явища виникають у чіткому та адекватному зв'язку з ситуацією, а у хворих – поза таким зв'язком. Крім того, тривалість та інтенсивність хворобливих явищ такого роду не йде в жодне порівняння з аналогічними явищами, що виникають у здорових людей.
Псигозихарактеризуються виникненням психологічних феноменів, які ніколи не трапляються в нормі.
Найважливішими з них є марення та галюцинації.
Ці розлади здатні радикально змінити уявлення хворого про навколишній світ і навіть себе самого.
Психоз пов'язаний також із грубими розладами поведінки.
ЩО ТАКЕ ПСИХОЗИ?
Що таке психоз.
Уявімо, що наша психіка - дзеркало, завдання якого - якнайточніше відображати реальність. Ми судимо про реальність саме за допомогою цього відображення, адже жодного іншого способу ми не маємо. Ми самі - теж частина реальності, тому наше «дзеркало» має правильно відображати не лише навколишній світ, а й нас самих у цьому світі. Якщо дзеркало ціле, рівно, добре відполіроване і чисто, світ відображається в ньому правильно (не будемо чіплятися до того, що ніхто з нас не сприймає реальність абсолютно адекватно – це зовсім інша проблема).
Але що станеться, якщо дзеркало забрудниться, чи покривиться, чи розіб'ється на шматки? Відображення у ньому більш-менш постраждає. Це «більш-менш» дуже важливо. Суть будь-якого психічного розладу полягає в тому, що хворий сприймає реальність не зовсім такою, якою вона є насправді. Ступінь спотворення реальності у сприйнятті хворого визначає – психоз у нього чи легший хворобливий стан.
На жаль, немає загальноприйнятого визначення поняття «психоз». Завжди підкреслюється, що головною ознакою психозу є серйозне спотворення реальності, груба деформація сприйняття навколишнього світу. Картина світу, що представляється хворому, може настільки сильно відрізнятися від дійсності, що говорять про «нову реальність», яку створює психоз. Навіть якщо у структурі психозу немає розладів, прямо пов'язаних з порушеннями мислення та цілеспрямованої поведінки, висловлювання та вчинки хворого сприймається оточуючими як дивні та безглузді; адже він живе у «новій реальності», яка може не мати нічого спільного з об'єктивною ситуацією.
У спотворенні реальності «винні» феномени, які ніколи і в жодному вигляді (навіть у натяку) не зустрічаються в нормі. Найхарактерніші з них - маячня та галюцинації; вони беруть участь у структурі більшості синдромів, які називають психозами.
Одночасно з їх виникненням втрачається здатність до критичної оцінки свого стану, простіше кажучи, хворий не може допустити думку, що все, що відбувається йому тільки здається.
"Груба деформація сприйняття навколишнього світу" виникає тому, що "дзеркало", за допомогою якого ми про нього судимо, починає відображати явища, яких у ньому немає.
Отже, психоз - хворобливий стан, який визначається виникненням симптомів, що ніколи не зустрічаються в нормі, найчастіше - марення і галюцинацій. Вони призводять до того, що реальність у сприйнятті хворого дуже відрізняється від об'єктивного стану речей. Психоз супроводжується розладом поведінки, іноді дуже грубим. Воно може залежати і від того, як хворий уявляє ситуацію, в якій він знаходиться (наприклад, він може рятуватися від уявної загрози), і від втрати здатності до доцільної діяльності.
Уривок з книги.
Ротштейн В.Г. "Психіатрія наука чи мистецтво?"
Під психозами (психотичними розладами) розуміють найяскравіші прояви психічних захворювань, у яких психічна діяльність хворого відповідає навколишньої дійсності, відбиток реального світу у свідомості різко спотворено, що проявляється у порушеннях поведінки, появі невластивих у нормі патологічних симптомів і синдромів.
Проявами психічних захворювань є порушення психіки та поведінки людини. За тяжкістю перебігу патологічного процесу розрізняють більш виражені форми психічних захворювань - психози та легші - неврози, психопатичні стани, деякі форми афективної патології.
ТЕЧІ І ПРОГНОЗ ПСИХОЗІВ.
Найчастіше (особливо при ендогенних захворюваннях) зустрічається періодичний тип перебігу психозів з гострими нападами хвороби, що виникають іноді, як спровокованими фізичними і психологічними факторами, так і спонтанними. Слід зазначити, що є й одноприступний перебіг, що спостерігається частіше у юнацькому віці.
Хворі, перенісши один, часом затяжний напад, поступово виходять із болючого стану, відновлюють працездатність і ніколи вже не потрапляють у поле зору психіатра.
У ряді випадків психози можуть хроніфікуватись і переходити в безперервну течію без зникнення симптоматики протягом усього життя.
У неускладнених та незапущених випадках стаціонарне лікування триває, як правило, півтора-два місяці. Саме цей термін необхідний лікарям, щоб повністю впоратися із симптоматикою психозу та підібрати оптимальну підтримуючу терапію. У тих випадках, коли симптоми хвороби виявляються резистентними до препаратів, потрібна зміна кількох курсів терапії, що може затягувати перебування у стаціонарі до півроку і більше.
Головне, що потрібно запам'ятати рідним пацієнта - НЕ квапіть лікарів, не наполягайте на терміновому витягу "під розписку"!Для повної стабілізації стану необхідно певний часі, настоявши на достроковій виписці, Ви ризикуєте отримати недолікованого хворого, що небезпечно і для нього, і для Вас.
Одним з найбільш важливих факторів, що впливають на прогноз психотичних розладів, є своєчасність початку та інтенсивність активної терапії у поєднанні із соціо-реабілітаційними заходами.
Метою даного огляду є розгляд феноменології психозуз позицій нвролога та лікаря загальної практики, що дозволить застосовувати деякі тези, викладені тут, для ранньої діагностики психотичних розладів та своєчасного залучення психіатра до курації пацієнта.Рання діагностика психічних захворювань має низку специфічних особливостей.
Гострі стану в психіатрії у значній більшості випадків протікають з швидко настає, різко вираженою дезорганізацією поведінки, що часто досягає ступеня збудження, яке за традицією називають психомоторним, тобто збудженням у психічній та руховій сферах.
Порушення є одним з найчастіших симптомів, що входять невід'ємною складовою до структури синдромів гострих психотичних станів, і є відображенням певних ланок патогенезу захворювання. У його виникненні, розвитку, тривалості безперечну роль відіграють не тільки ендогенні фактори, як це, наприклад, має місце при шизофренії або маніакально-депресивному психозі, а й екзогенні шкідливості - інтоксикації та інфекції, хоча чітку межу між екзогенним та ендогенним провести важко. Найчастіше спостерігається поєднання цих та інших чинників.
Разом з тим дезорганізація поведінки психічно хворого пов'язана не тільки з внутрішніми факторами хвороби, але і з реакцією особи на захворювання у зв'язку з тим, що психоз, що раптово почався, різко змінює сприйняття хворим навколишнього світу.
Реально існуюче спотворюється, оцінюється патологічно, часто набуває загрозливого, зловісного для хворого сенсу. Гаразд, що гостро розвиваються, галюцинації, порушення свідомості приголомшують хворого, викликають подив, розгубленість, страх, тривогу.
Поведінка хворого швидко набуває патологічного характеру, вона тепер детермінується не реальністю навколишнього хворого середовища, яке патологічними переживаннями. Втрачається рівновага, порушується гомеостаз особистості, починається «інобуття» в нових умовах психічного захворювання.
У умовах функціонування особистості хворого зумовлено як її власним спотвореним сприйняттям оточуючого, а й реакцією оточуючих осіб на раптово психічно хворого, що часто виявляється у страху, паніці, спробах пов'язати хворого, замкнути його та ін. Це своє чергу посилює порушилися взаємодії особистості хворого з навколишнім світом, сприяє посиленню психопатологічної симптоматики, дезорганізації поведінки, наростання збудження. Отже, хіба що створюється ситуація «порочного кола».
У ці складні взаємини включаються й інші чинники: чинник самої хвороби, страждання цілісного організму з порушенням нормальної взаємодії органів прокуратури та систем, порушеннями регулюючого впливу центральної нервової системи, розбалансованістю вегетативної нервової системи, що у своє чергу викликає додаткову дезорганізацію у роботі внутрішніх органів. Виникає низка нових патогенетичних чинників, які посилюють як психічні, і соматичні порушення.
Слід враховувати і те, що гострі психотичні стани можуть розвиватися в осіб, які страждали до цього соматичними захворюваннями, психоз може стати ускладненням терапевтичного, хірургічного або інфекційного захворювання. У зв'язку з цим ще більше ускладнюються взаємодії патогенних факторів, посилюючи перебіг як психічного, і соматичного захворювання.
Можна було б навести ще ряд особливостей гострих психотичних станів, але й сказаного достатньо, щоб відзначити специфіку ранньої діагностики та невідкладної терапії у психіатрії, що відрізняються від таких у соматичній медицині.
І так, під психозами чи психотичними розладами розуміють найяскравіші прояви психічних захворювань, у яких психічна діяльність хворого відповідає навколишньої дійсності, відбиток реального світу у свідомості різко спотворено, що проявляється у порушеннях поведінки, появі невластивих у нормі патологічних симптомів і синдромів.
Якщо більш методично підійти до цієї проблеми, то психотичні розлади (психози) характеризуються:
грубою дезінтеграцією психіки– неадекватністю психічних реакцій та відбивної діяльності, процесів, явищ, ситуацій; Найбільш грубої дезінтеграції психічної діяльності відповідає ряд симптомів - так звані формальні ознаки піхозу: галюцинації, марення (див. далі), проте поділ на психотичний і непсихотичний рівень більшою мірою має чітку синдромальну орієнтацію - параноїдний, онейроїдний та інші синдроми
зникненням критики (некритичністю)– неможливість осмислення того, що відбувається, реальної ситуації та свого місця в ній, прогнозування особливостей її розвитку, у тому числі у зв'язку із власними діями; хворий не усвідомлює свої психічні (болючі) помилки, схильності, невідповідності
зникненням здатності довільно керуватисобою, своїми діями, пам'яттю, увагою, мисленням, поведінкою з особистісних реальних потреб, бажань, мотивів, оцінки ситуацій, своєї моралі, життєвих цінностей, спрямованості особистості; виникає неадекватна реакція на події, факти, ситуації, предмети, людей, і навіть на себе.
З точки зору виділених А. В. Сніжневським позитивних та негативних психопатологічних синдромів – психотичні розлади включають:
1. Позитивні синдроми:
психотичні варіанти маніакальних та депресивних синдромів III рівня
синдроми з IV по VIII рівень (крім психоорганічного синдрому – IX рівень)
2. До психотичних розладів прирівнюються негативні синдроми:
імбіційність та ідіотія
синдроми набутого психічного дефекту з V – VI до X рівня
Що б вище зазначені критерії були більш зрозумілі, наводжу модель співвідношення позитивних та негативних синдромів та нозологічних форм, яка А. В. Сніжневським представлена у вигляді дев'яти кіл (шарів) психопатологічних розладів, включених один до одного:
позитивних- емоційно-гіперестетичні (у центрі – астенічний синдром, властивий усім хворобам) (I); афективні (депресивні, маніакальні, змішані) (ІІ); невротичні (нав'язливі, істеричні, деперсоналізаційні, сенестопатично-іпохондричні (III); паранояльні, вербальний галюциноз (IV); галюцинаторно-параноїдні, парафренні, кататонічні (V); затьмарення свідомості (делірій, аменція, сутінковий стан) ( VII), судомні напади (VIII), психоорганічні розлади (IX);
негативні- виснажування психічної діяльності (I), суб'єктивно та об'єктивно усвідомлювані зміни “Я” (II-III), дисгармонія особистості (IV), зниження енергетичного потенціалу (V), зниження рівня та регрес особистості (VI-VII), амнестичні розлади (VIII) ), тотальне недоумство та психічний маразм (IX).
Їм зіставлені укрупнені позитивні синдроми з нозологически самостійними хворобами. У рамках I рівня розглядаються найбільш загальні позитивні синдроми з найменшою нозологічною перевагою та властиві всім психічним та багатьом соматичним захворюванням.
Синдроми І-ІІІ рівнів відповідають клініці типового маніакально-депресивного психозу
I-IV - складного (атипового) маніакально-депресивного психозу та крайовим психозом (проміжним між маніакально-депресивним психозом та шизофренією)
I-V - шизофренії
I-VI - екзогенним психозам
I-VII - клініці захворювань, що займають проміжне положення між екзогенними та органічними психозами
I-VIII - епілептична хвороба
I-IX рівні відповідають синдромальному спектру динаміки психічних захворювань, пов'язаних із грубою органічною патологією головного мозку
Основними проявами психозів є:
1.Галюцинації
Залежно від аналізатора виділяють слухові, зорові, нюхові, смакові, тактильні.
Галюцинації можуть бути простими (дзвінки, шум, оклики) та складними (мова, сцени).
Найчастіше зустрічаються слухові галюцинації, так звані «голоси», які людина може чути тими, хто доноситься ззовні або звучить усередині голови, а часом і тіла. У більшості випадків голоси сприймаються настільки яскраво, що у хворого не виникає жодного сумніву в їхній реальності. Голоси можуть бути загрозливими, звинувачувальними, нейтральними, імперативними (наказують). Останні по праву вважаються найнебезпечнішими, оскільки часто хворі підкоряються наказам голосів і роблять вчинки, небезпечні для себе чи оточуючих.
2. Маячні ідеї
Це судження, що виникли на хворобливому грунті, висновки, що не відповідають дійсності, повністю опановують свідомістю хворого, не піддаються корекції шляхом переконання і роз'яснення.
Зміст маячних ідей може бути найрізноманітнішим, але найчастіше зустрічаються:
марення переслідування (хворі вважають, що за ними ведеться стеження, їх хочуть вбити, навколо них плетуться інтриги, організуються змови)
марення впливу (з боку екстрасенсів, інопланетян, спецслужб за допомогою випромінювання, радіації, «чорної» енергії, чаклунства, псування)
марення шкоди (підсипають отруту, крадуть чи псують речі, хочуть вижити з квартири)
іпохондричний марення (хворий переконаний, що страждає на якусь хворобу, часто страшну і невиліковну, наполегливо доводить, що в неї уражені внутрішні органи, потребує оперативного втручання)
зустрічається також маячня ревнощів, винахідництва, величі, реформаторства, іншого походження, любовна, сутяжницька і т.д.
3. Двигуни
Виявляються у вигляді загальмованості (ступору) чи збудження. При ступорі хворий застигає у одній позі, стає малорухливим, перестає відповідати питання, дивиться у одну точку, цурається їжі. Хворі в стані психомоторного збудження, навпаки, знаходяться весь час у русі, говорять без угаву, часом гримасують, передражнюють, бувають дурні, агресивні та імпульсивні (здійснюють несподівані, невмотивовані вчинки).
4. Розлади настрою
Виявляють депресивні або маніакальні стани:
депресія характеризується, насамперед, зниженим настроєм, тугою, пригніченістю, руховою та інтелектуальною загальмованістю, зникненням бажань та спонукань, зниженням енергетики, песимістичною оцінкою минулого, сьогодення та майбутнього, ідеями самозвинувачення, думками про самогубство
маніакальний стан проявляєтьсянеобґрунтовано підвищеним настроєм, прискоренням мислення та рухової активності, переоцінкою можливостей власної особистості з побудовою нереальних, часом фантастичних планів та прожектів, зникненням потреби уві сні, розгальмованістю потягів (зловживання алкоголем, наркотиками, нерозбірливі статеві зв'язки)
Психоз може мати складну структуру і поєднувати галюцинаторні, маячні та емоційні розлади (розлади настрою) у різних співвідношеннях.
Наведені нижче ознаки психотичного стану, що починається, можуть з'являтися при захворюванні все без винятку, або ж окремо.
Прояви слухових та зорових галюцинацій
:
Розмови з самим собою, що нагадують розмову чи репліки у відповідь на чиїсь питання (виключаючи зауваження вголос типу "Куди я подів окуляри?").
Сміх без видимої причини.
Раптове замовкання, ніби людина до чогось дослухається.
Стривожений, стурбований вигляд; неможливість зосередитися на темі розмови чи певній задачі.
Враження, що пацієнт бачить чи чує те, що ви не можете сприйняти.
Поява марення можна розпізнати за такими ознаками
:
Поведінка, що змінилася по відношенню до родичів і друзів, поява необґрунтованої ворожості або скритності.
Прямі висловлювання неправдоподібного чи сумнівного змісту (наприклад, про переслідування, про власну велич, про свою невикупну вину.)
Захисні дії у вигляді зашторювання вікон, зачинення дверей, явні прояви страху, тривоги, паніки.
Висловлювання без явних підстав побоювань за своє життя та добробут, за життя та здоров'я близьких.
Окремі, незрозумілі оточуючим багатозначні висловлювання, надають загадковість і особливу значимість звичайним темам.
Відмова від їжі або ретельна перевірка утримання їжі.
Активна сутяжницька діяльність (наприклад, листи до міліції, різні організації зі скаргами на сусідів, товаришів по службі тощо).
Що стосується розладів настрою депресивного спектра в рамках психотичного стану, то в цій ситуації у пацієнтів можуть виникати думки про небажання жити. Але особливо небезпечні депресії, що супроводжуються маренням (наприклад, винності, зубожіння, невиліковного соматичного захворювання). У цих хворих на висоті тяжкості стану практично завжди виникають думки про самогубство та суїцидальна готовність.
Про можливість суїциду попереджають такі ознаки
:
Висловлювання хворого про свою непотрібність, гріховність, провину.
Безнадійність та песимізм щодо майбутнього, небажання будувати будь-які плани.
Наявність голосів, які радять або наказують накласти на себе руки.
Переконаність хворого є у нього смертельного, невиліковного захворювання.
Раптове заспокоєння хворого після тривалого періоду тужливості та тривожності. У оточуючих може виникнути хибне враження, що стан хворого покращав. Він упорядковує свої справи, наприклад, пише заповіт чи зустрічається зі старими друзями, з якими давно не бачився.
Усі психічні розлади, будучи біосоціальними, зумовлюють певні медичні завдання та мають соціальні наслідки.
Як за психотичних і при непсихотичних розладах медичні завдання збігаються - це виявлення, діагностика, обстеження, динамічне спостереження, розробка тактики і реалізація лікування, реабілітація, реадаптація, їх профілактика.
Соціальні наслідки психотичних та непсихотичних розладів різняться. Зокрема, психотичний рівень розладів уможливлює застосування недобровільного огляду та госпіталізації, диспансеризації, винесення висновку про неосудність та недієздатність, визнання правочину, вчиненого в психотичному стані, недійсним тощо. Тому так важливо раннє виявлення пацієнтів із ознаками психотичного розладу.