Існує чимало методів діагностики захворювань, пов'язаних із носоглоткою. Основними методами є: риноскопія, метод пальпації, рентген та, звичайно ж, ендоскопія носоглотки. Ендоскопією носоглотки названо сучасніший, точніший, менш травматичний і безболісний вид обстеження носа.

Суть методу

Ендоскоп є тоненькою трубочкою, товщиною 2-4 мм, оснащеною ліхтариком і камерою з одного боку і окуляром з іншого.

Ендоскопія дає можливість лікареві-отоларингологу розглянути внутрішню поверхню носа з різних кутів, при різному збільшенні. Це дає можливість виявити патології та встановити найбільш точний діагноз.

За яких симптомів робиться?

Приводами щодо ендоскопії носоглотки можуть бути:

• утруднене дихання;
• погіршення нюху;
• виділення із носа;
• носові кровотечі;
• головні болі;
• тиск у сфері особи;
• запальні захворювання носоглотки;
• зниження слуху/«шум» у вухах;
• затримка мови в дітей віком;
• хропіння.

За яких захворювань призначається?

Як правило, ендоскопію призначають при: синуситах, полінозах, тонзилітах, гайморитах, фарингітах, ринітах, етмоїдитах (запаленнях ґратчастого лабіринту), фронтитах (запаленнях лобової пазухи), сфеноїдитах (запаленнях кліно).

Що дає змогу виявити?

За допомогою ендоскопії носа можна знайти найменші патології слизової оболонки. Виявити доброякісні та злоякісні пухлини, запальні процеси аденоїдів, гайморових пазух, наявність наростів (поліпів), зміна структури слизової оболонки без хірургічного втручання! Що важливо, коли йдеться про діагностику захворювань у дітей.

Хід процедури

Процедура проводиться у положенні сидячи. Пацієнта саджають на крісло (подібно до крісла в стоматології), злегка закидають голову. Після цього носову порожнину знеболюють. Це може бути гель, яким змащують ендоскоп, на основі лідокаїну, а може бути спрей – анестетик, який використовується безпосередньо у носоглотці. Після анестетика в носі виникає поколювання, це завдає якогось дискомфорту. Далі ендоскоп вводять у ніс.

Картинка виводиться на монітор та лікар, оцінюючи ситуацію, приймає рішення про лікування.Процедура, як правило, займає не більше двадцяти хвилин (анестезія, безпосередньо ендоскопічне обстеження, роздрук фотографій та складання висновків лікаря).

Хірургічна ендоскопія дозволяє видаляти утворення, не торкаючись важливих структур слизової. Вони видаляються у рамках здорових тканин. У ході такої операції кровотеча зводиться до мінімуму, не залишається шрамів, рубців та розрізів на обличчі, немає післяопераційного періоду реабілітації. Пацієнт перебуває під наглядом лікарів за добу після операції.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСУ, ОКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Дослідження носа та навколоносових пазух проводять після вивчення анамнезу та починають із зовнішнього огляду та пальпації. При огляді звертають увагу на стан шкірних покривів і м'яких тканин обличчя та зовнішнього носа, відсутність чи наявність дефектів, на симетричність обох половин обличчя, і навіть форму зовнішнього носа. Пальпація має проводитися обережно. М'якими рухами руки встановлюють наявність або відсутність хворобливості в носі та проекції приносових пазух. При підозрі перелом кісток носа визначають патологічну рухливість кісткових фрагментів, наявність крепитации.

Ендоскопія порожнини носа

Огляд порожнини носа (риноскопія) проводиться з використанням джерела світла, який повинен розташовуватися праворуч від обстежуваного, на рівні його вуха на відстані 15-20 см, дещо позаду, щоб пряме світло від нього не падало на область, що обстежується. Відбите від лобового рефлектора фокусоване світло направляють на область, що обстежується.

Подальше дослідження проводять за допомогою спеціального розширювача (рис. 1), що утримується в лівій руці, який вводять напередодні носа. Правою рукою лікар фіксує голову пацієнта, що дозволяє під час огляду змінювати її положення. В інших випадках у правій руці лікар тримає інструменти для маніпуляцій у порожнині носа.

Рис. 1.Інструменти для проведення риноскопії:

1 – дзеркало для передньої риноскопії; 2 - дзеркало для задньої риноскопії

Ендоскопія порожнини носа поділяється на передню(пряму) та задню(Непряму). Передню риноскопію проводять у двох позиціях: при прямому положенні голови та при відкинутій назад голові. У першій позиції видно присінок носа, передньонижня половина перегородки носа, передній кінець нижньої раковини, вхід у нижній носовий хід та нижні та середні відділи загального носового ходу (рис. 2).

При передній риноскопії звертають увагу різні ознаки, що відбивають як нормальний стан ендоназальних структур, і ті чи інші патологічні їх стану. Оцінюють такі ознаки:

а) колір слизової оболонки та її вологість;

б) форму перегородки носа та звертають увагу на судинну мережу в її передніх відділах, калібр судин;

в) стан носових раковин (форма, колір, об'єм, відношення до перегородки носа), пальпують їх зонд гудзиком для визначення еластичності і податливості;

г) розміри та вміст носових ходів, особливо середнього та в області нюхової щілини. За наявності поліпів, папілом або інших патологічних тканин оцінюють їхній зовнішній вигляд і при необхідності проводять забір тканини для біопсії.

Задня риноскопіядозволяє оглянути задні відділи порожнини носа, склепіння носоглотки, її бічні поверхні та носоглоткові отвори слухових труб.

Задня риноскопія проводиться так (див. рис. 2, б): шпателем, що утримується в лівій руці, віддавлюють передні дві третини язика донизу і кілька вперед. Носоглоточное дзеркало, попередньо підігріте (щоб уникнути запотівання його поверхні) вводять у носоглотку за м'яке піднебіння, не торкаючись кореня язика і задньої стінки глотки. Перешкодами є виражений блювотний рефлекс, товстий і «непокірний» язик, гіпертрофована язична мигдалина, вузький зів, довгий язичок, тіло хребців, що виступають при вираженому лордозі шийного відділу хребта, запальні захворювання глотки, пухлини або рубці м'якого піднебіння. Якщо через наявність об'єктивних перешкод звичайна задня риноскопія не вдається, для придушення блювотного рефлексу застосовують відповідну аплікаційну анестезію, а також відтягування м'якого піднебіння шляхом використання одного або двох тонких гумових катетерів (див. рис. 2, г).

Після аплікаційної анестезії слизової оболонки носа, глотки та кореня язика у кожну половину носа вводять катетер і виводять його кінець за допомогою корнцангу з глотки назовні. Обидва кінці кожного катетера зав'язують між собою з легким натягом, стежачи за тим, щоб м'яке небо та язичок не загорнулися у бік носоглотки. Таким чином досягається знерухомлення м'якого піднебіння і відкривається вільний доступ до носоглотки.

У носоглоточное дзеркало (діаметр 8-15 мм) видно лише окремі ділянки області. Тому для огляду всіх утворень носоглотки виробляють легкі повороти дзеркала, послідовно оглядаючи всю порожнину та її утворення, орієнтуючись на задній край перегородки носа та сошник (див. рис. 2, в).

У деяких випадках виникає потреба пальцевого обстеження носоглотки, особливо у дітей, оскільки вони рідко вдається провести непряму задню риноскопію. При пальцевому обстеженні носоглотки оцінюють її загальний розмір і форму, визначають наявність або відсутність часткової або повної її облітерації, сенехій, аденоїдів, обструкції хоан, гіпертрофованих задніх кінців нижніх носових раковин, поліпів хоан, пухлинної тканини та ін.

Більш детальну картину порожнини носа можна отримати за допомогою сучасних оптичних ендоскопів (рис. 3) та телевізійних методик ендоскопії.

Діафаноскопія

У 1889 р. Th. Heryng вперше продемонстрував спосіб світлового просвічування верхньощелепної пазухи шляхом введення в порожнину рота лампочки, що світиться (рис. 4, а, 2).

Процедуру діафаноскопії проводять у темній кабіні зі слабким підсвічуванням темно-зеленим світлом, що підвищує чутливість зору до червоного світла. Для просвічування верхньощелепної пазухи діафаноскоп вводять у ротову порожнину і пучок світла направляють на тверде небо, при цьому обстежуваний щільно фіксує трубку діафаноскопа губами. У нормі на передній поверхні обличчя виникає ряд симетрично розташованих світлових плям червоного кольору: дві плями в області собачих ямок (між виличною кісткою, крилом носа і верхньою губою), які свідчать про хорошу легкість верхньощелепних пазух. Додаткові світлові плями виникають в області нижнього краю очної ямки у вигляді півмісяця увігнутістю вгору (свідчення нормального стану верхньої стінки гайморової пазухи).

Для просвічування лобової пазухи передбачена спеціальна оптична насадка, що фокусує світло у вузький пучок, яку прикладають до верхнього кута орбіти так, щоб світло прямувало крізь її верхньомедіальну стінку в напрямку центру чола. При нормальному стані лобових пазух у ділянці надбрівних дуг з'являються тьмяні темно-червоні плями.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження проводиться щодо верхньощелепної та лобової пазух; за допомогою цього методу можна встановити факт наявності в пазусі повітря (норма), рідини, потовщення слизової оболонки або щільного утворення (пухлини, поліпа, кісти та ін.). Прилад, який використовується для УЗ-дослідження приносових пазух, отримав назву «Сінусскан». Принцип дії заснований на опроміненні пазухи ультразвуком (300 кГц) і реєстрації променя, відбитого від освіти, що знаходиться в пазусі. Результат дослідження відображається на спеціальному дисплеї у вигляді просторово рознесених смуг, кількість яких відповідає кількості ехогенних шарів. Їхня відстань від «нульової» смуги, що відповідає поверхні шкірного покриву, відображає глибину залягання кожного шару, що утворює або рівень рідини в пазусі, або об'ємне утворення.

Рентгенівське дослідження

Рентгенодіагностика спрямована на виявлення ступеня повітроносності порожнини носа та приносових пазух, наявності в них патологічних утворень, на визначення стану їх кісткових стінок та м'яких тканин лицьової області, наявність або відсутність сторонніх тіл, виявлення аномалій розвитку лицьового скелета та ін. Для більш ефективного виявлення об'ємних утворень верхньощелепної пазухи застосовують рентгеноконтрастні речовини, наприклад йодліпол, вводячи їх у порожнину пазухи. Анатомо-топографічні особливості приносових пазух для отримання достатньої інформації про їх стан вимагають спеціальних укладок по відношенню до рентгенівського променя та поверхні рентгеночутливої ​​плівки, на якій візуалізуються відображення тих чи інших структур досліджуваної області.

Дослідження передніх приносових пазух

Носопідборідне укладання(рис. 5) дозволяє візуалізувати передні навколоносові пазухи, особливо чітко - верхньощелепні:

Л обні пазухи (1)розділені кістковою перегородкою. Їхнє зображення обмежене кістковим кордоном.

Орбіти (2)темніше за решту пазух.

Осередки решітчастого лабіринту (3)проектуються між очницями.

Верхньощелепні пазухи (4)розташовані у центрі лицьового масиву. Іноді всередині пазух є кісткові перегородки, які ділять їх у дві чи кілька частин. Велике значення в діагностиці захворювань верхньощелепної пазухи має рентгенологічна візуалізація її бухт (див. рис. 6) - альвеолярної, нижньопіднебінної, молярної та очно-решітчастої, кожна з яких може відігравати певну роль у виникненні захворювань навколоносових пазух.

Нижньоочникова щілиначерез яку виходять вилицевийі нижньоочниковий нерви, що проектується під нижнім краєм орбіти. Вона має значення під час проведення локально-регіональної анестезії. При її звуженні виникаю невралгії відповідних нервових стовбурів.

Круглий отвір (6)проектується в середньомедіальній частині площинного зображення верхньощелепної пазухи (на рентгенограмі воно визначається у вигляді округлої чорної точки, оточеної щільними кістковими стінками).

Вона дає змогу візуалізувати ті елементи, які зазначені на схемі рентгенограми. Бічна проекція важлива при необхідності оцінки форми та розміру лобової пазухи в переднезадньому напрямку (наприклад, при необхідності трепанопункції її), визначення її відношення до орбіти, форми та розміру клиноподібної та верхньощелепної пазух, а також багатьох інших анатомічних утворень лицьового скелета та передніх відділів основи черепа .

Дослідження задніх (краніобазилярних) приносових пазух

До задніх навколоносових пазух відносяться клиноподібні (основні) пазухи; деякі автори до цих пазух зараховують і задні осередки ґратчастої кістки.

Аксіальна проекція(рис. 8) виявляє безліч утворень основи черепа, застосовується при необхідності візуалізувати основні пазухи, скелясту частину скроневої кістки, отвори основи черепа та інші елементи. Ця проекція застосовується при діагностиці переломів основи черепа.

Томографія

Принцип томографії був сформульований у 1921 р. французьким лікарем Бокажем (A. Bocage) та реалізований у практичній роботі італійським рентгенологом Валлебоною (A. Vallebona). Цей принцип увійшов складовою до ортопантомографії та комп'ютерної томографії. На рис. 9 наведено приклад томограми передніх придаткових пазух носа. У деяких випадках, коли виникає підозра на одонтогенне захворювання верхньощелепної пазухи, проводять ортопантомографічне дослідження, при якому відображається розгорнута картина зубощелепної ділянки (рис. 10).

Комп'ютерна томографія(КТ) (синоніми; аксіальна комп'ютерна томографія, обчислювальна рентгенівська томографія) - метод, заснований на круговому просвічуванні тіла людини скануючим рентгенівським випромінювачем, що рухається навколо аксіальної осі на вибраному рівні та з певним кроком.

В оториноларингології КТ застосовується для діагностики запальних, онкологічних та травматичних уражень ЛОР-органів (рис. 11).

Зондування навколоносових пазух

Зондування приносових пазух (рис. 12) застосовується для їх огляду за допомогою спеціальних ендоскопів та введення в них лікарських засобів. В останньому випадку використовують спеціальні катетери.

Дослідження дихальної функції носа

Найбільш простим і досить об'єктивним методом, що широко застосовується в клінічній практиці, є проба з пушинкою В. І. Воячека. Вона дозволяє судити про стан дихальної функції кожної окремої половини носа, до якої під час дихання через ніс підносять до кожної ніздрювату пушинку. По руху пушинки судять про якість носового дихання. До простих методів дослідження дихальної функції носа відноситься і метод «дихальних плям», запропонований Цваардемакер. При диханні на піднесеній до ніздрях носа відполірованій металевій пластинці з нанесеними на її поверхню напівкружними лініями (дзеркало Р. Глятцеля) з'являються запітнілі поверхні, за розміром яких оцінюють ступінь прохідності повітря носових ходів.

Риноманометрія.Наразі запропоновано ряд пристроїв для проведення об'єктивної риноманометрії з реєстрацією різних фізичних показників повітряного потоку, що проходить через носові ходи. Так, метод комп'ютерної риноманометрії дозволяє одержувати різні числові показники стану носового дихання. Сучасні риноманометри - це складні електронні пристрої, в конструкції яких використані спеціальні мікродатчики, що перетворюють внутрішньоносовий тиск та швидкість повітряного потоку на цифрову інформацію. Прилади оснащені спеціальними програмами математичного аналізу з обчисленням індексів носового дихання, засобами графічного відображення досліджуваних параметрів як моніторів і принтерів (рис. 13).

На представлених графіках видно, що при нормальному носовому диханні те саме кількість повітря (вісь ординат) проходить через носові ходи за більш короткий час при вдвічі, втричі меншому тиску повітряного струменя (вісь абсцис).

Акустична ринометрія. У цьому дослідженні використовується метод звукового сканування порожнини носа з метою визначення її об'єму та загальної поверхні.

Установка складається з вимірювальної трубки і спеціального носового адаптера, що кріпиться до її кінця. Електронний звуковий перетворювач в кінці трубки посилає безперервний широкосмуговий звуковий сигнал або серію переривчастих звукових сигналів і реєструє відбитий від ендоназальних тканин звук, що повертається в трубку. Вимірювальна трубка з'єднана з електронно-обчислювальною системою обробки відбитого сигналу. Графічне відображення параметрів звукової ринометрії здійснюється безперервно. На дисплеї відображаються як поодинокі криві кожної порожнини носа, так і серії кривих, що відображають динаміку змінюваних параметрів у часі. Цінність даного методу полягає в тому, що за його допомогою можливе точне визначення кількісних просторових параметрів порожнини носа, їхнє документування та дослідження в динаміці. Крім того, установка представляє широкі можливості для проведення функціональних проб, визначення ефективності лікарських препаратів, що застосовуються, та їх індивідуального підбору. База даних комп'ютера, кольоровий графобудівник, зберігання в пам'яті отриманої інформації з паспортними даними обстежених, а також ряд інших можливостей дозволяють віднести даний метод до дуже перспективних як у практичному, так і науково-дослідному відношенні.

Рік від року діагностичні медичні методики удосконалюються, щоб забезпечити своєчасну та найбільш повну допомогу пацієнтові. Кваліфіковані ЛОР-фахівці все частіше використовують у своїй практиці ендоскопію носа. дає можливість встановити точний діагноз, виходячи з даних огляду. Перед обстеженням у пацієнта можуть виникнути запитання. Щоб унеможливити зайві переживання, спробуємо розкрити суть процедури.

Що це таке?

Виглядає прилад як тонка жорстка або гнучка трубочка, товщина якої не перевищує 4 мм. На одному кінці ліхтарик та камера, на другому – окуляр. Ендоскопія називають можливість оглянути деякі внутрішні органи за допомогою введення в порожнину ендоскопа. Він вводиться через природні шляхи чи шляхом проколу. Ендоскопія носа – огляд тонким ендоскопом через ніс.

Навіщо це потрібно?

Обстеження проводиться для досягнення таких цілей:

• виявлення наявності патологій придаткових пазух носа;
• виявлення наявності чи відсутності патологій носової перегородки;
• контролю наявності чи відсутності ефекту від лікувальних процедур;
• виявлення пухлин, присутності сторонніх тіл, наявності ран у носових порожнинах (проведення мікрохірургічних маніпуляцій для їх усунення);
• проведення забору виділень для бактеріологічних досліджень;
• контролю стану ЛОР-органів після операцій;
• обробки ранових поверхонь та усунення перешкод для дренування пазух носа;
• визначення стану слизової оболонки носових проходів, розмірів структури вмісту;
• найточнішої діагностики основних ЛОР-захворювань.

Коли призначається ендоскопія носа та носоглотки?

Отоларинголог призначає пацієнтові ендоскопію у багатьох випадках. Провести подібне обстеження лікар може при зверненні:

• з носовою кровотечею неясного походження;
• синуситом;
• нежиттю;
• поліпоз;
• змінами носової перегородки;
• травмами обличчя та черепа;
• незрозумілими головними болями;
• протягом реабілітаційного періоду після ринопластичних чи інших втручань.

Приміром, при синуситах ендоскопія пазух носа допомагає визначити, які відділи уражені запальним процесом. А за підозри на наявність поліпів або незначних пухлин лікар приймає рішення про хірургічну ендоскопію. Як ви розумієте, ціна на ендоскопію носа різної складності відрізнятиметься. Це може бути від 450 до 3500 рублів. Точну вартість потрібно уточнювати у спеціаліста, який проводитиме процедуру.

Підготовка до маніпуляції

Перед проведенням ендоскопії особливої ​​підготовки пацієнта не потрібне. Лікар може оросити слизову оболонку судинозвужувальним препаратом, щоб зменшити набряклість. Це дозволить збільшити огляд під час маніпуляції.

Боляче чи ні?

Найбільше пацієнти нервують через те, що бояться болю. Щоб не було боляче, лікар зрошує слизову оболонку місцевим препаратом, що анестезує. Якщо планується малоінвазивне оперативне втручання, може бути використаний загальний наркоз.

Якщо пацієнт має широкі носові ходи, то звичайний огляд лікар може провести тонким ендоскопом без застосування анестезії. Крім того, ендоскопія носа та носоглотки може бути проведена без анестезії при виражених алергічних реакціях на анестетики.

Як відбувається процедура?

Огляд починається із огляду нижнього носового ходу. Потім ендоскоп проводиться до носоглотки та виконується її ретельне вивчення. Також оглядається гирло слухової труби та хоана. Наступний етап - огляд сфеноїдальної кишені, верхніх та

Особливості ендоскопії носа у дітей

Лікарі впевнені в тому, що цей вид огляду найрезультативніший при найскладнішому проведенні ендоскопії носа у дітей - забезпечити їх спокій і нерухомість. Для цього перед початком процедури лікар розмовляє з маленьким пацієнтом, пояснюючи йому, що процедура проходить швидко, трохи неприємно, але не боляче. Головне – переконати дитину, що не можна вириватися, смикатися та кричати, щоб не заважати лікарю. У багатьох випадках ендоскопія носа дітям проводиться на руках батьків. Так вони почуваються спокійніше.

А чи треба…

Іноді пацієнти сумніваються у необхідності ендоскопії носа. Проте слід враховувати, що з огляду зі звичайним розширювачем і дзеркалом лікар може отримати повну картину. Щоб не помилитися у постановці діагнозу та не призначити зайвих препаратів, лікарю необхідно виконати огляд ендоскопом. Крім того, це дозволить своєчасно виявити появу новоутворень, помітити викривлення перегородки та оцінити, у якому стані аденоїди.

Видалення поліпів

Носовий поліп формується при викидах гістаміну та медіаторів запалення, які руйнують слизову оболонку, при цьому відбувається набухання та зміна залозистих тканин. Ендоскопія поліпів носа прийшла на зміну механічному видаленню металевої дротяної петлі. Завдяки сучасним досягненням лікар може розширити пазухи і максимально прибрати поліпозну тканину. При цьому травматичність маніпуляції значно знижується, хірург може візуально оцінити перебіг процедури, спостерігаючи за ним на моніторі, пацієнта буде виписано зі стаціонару через 3-5 днів.

Слід враховувати, що ендоскопія поліпів носа не усуває причини розростання поліпозної тканини. Пацієнту слід продовжити лікування основного захворювання, інакше за кілька років проблема повернеться. Раніше при механічному видаленні поліпи знову розросталися значно швидше.

Протипоказання до проведення ендоскопії

Огляд з допомогою ендоскопа не погіршує стан хворого, отже, особливих протипоказань немає. Єдина складність – алергія на анестезію. Обов'язково лікаря попереджають про носові кровотечі та високу чутливість. При цьому процедура проводитиметься надтонким (дитячим) апаратом.

Ендоскопія носа є важливим діагностичним методом, що дозволяє визначити низку патологій. Даний спосіб дослідження вважається бюджетним та високоінформативним.

Процедура здійснюється за допомогою мініатюрного ендоскопа, який є тонким дротом з камерою на кінці. Цей пристрій дозволяє детально вивчити стан слизової оболонки носових ходів. Маніпуляція безболісна, може супроводжуватись незначним дискомфортом. Ендоскопічне дослідження органів є більш інформативним порівняно зі стандартним оглядом.

Камера збільшує зображення, що дозволяє не упустити навіть найменших відхилень від норми. Обладнання оснащене ліхтариком, який дає змогу вивчити всі деталі та не упустити патологічні зміни тканин. Огляд ЛОР-органів не займає багато часу.

Боляче під час процедури не буває. Дискомфорт виникає лише в осіб із викривленою перегородкою носа. При цьому хід камери не може, і лікар може докладати незначних зусиль і змінювати траєкторію, що і може сприяти виникненню неприємних відчуттів під час обстеження.

Носа

Дослідження гайморових пазух за допомогою оптичних пристроїв дозволяє виявити поліпи, запальні захворювання та різні новоутворення.

Гортані

Дослідження порожнини глотки необхідне виявлення захворювань, що з зміною голосу, формуванням новоутворень, пухлин.

Юшка

Дослідження області вуха дозволяє виявити запальні процеси, які нерідко призводять до глухоти та інших порушень слуху.

Види ендоскопії

Огляд слизової оболонки носоглотки може проводитись декількома способами. Все залежить від характеру симптомів та віку пацієнта.

Передня

Риноскопія проводиться за допомогою введення ендоскопа на глибину не більше 2 см. При цьому можуть застосовуватись місцеві анестетики для позбавлення від неприємних відчуттів.

Задня

Огляд проводять через рот. Пристрій вводять глибоко, до стінки горлянки. Незважаючи на дискомфортність маніпуляції, такий вид дослідження дозволяє виявити аденоїди, пухлини та поліпи на ранніх стадіях. Даний спосіб застосовується лише в окремих випадках і при підозрі на небезпечні захворювання.

Середня

Такий спосіб дослідження дозволяє діагностувати стан передніх пазух придаткових. Маніпуляція здійснюється за допомогою подовженого інструменту через носові ходи. При цьому нерідко застосовують місцеві анестетики та судинозвужувальні краплі, які усувають набряк слизової оболонки.

Пряма

Ларингоскопія проводиться з використанням рухомого інструменту, що вводиться в порожнину горла. Процедура може бути неприємною для пацієнта і нерідко провокує блювотні позиви, тому перед маніпуляцією горлянку зрошують «Лідокаїном». Застосування мікроларингоскопії дає змогу виявити широкий спектр захворювань гортані.

Непряма

Процедура проводиться за допомогою спеціального дзеркала, яке вміщують в область гортані. При цьому на голові лікаря закріплений лобовий рефлектор, який відбиває світло. Маніпуляція триває трохи більше 5 хвилин, але з дає такий докладної інформації, як прямий метод дослідження.

Хірургічна

Хірургічний спосіб застосовується не лише з діагностичною, а й лікувальною метою. Маніпуляція може супроводжуватися незначними розрізами та проколами. Нерідко за допомогою даного методу усувають патологічні вогнища, виробляють біопсію тканин гістологічного дослідження. Подібний спосіб передбачає застосування анестезії.

Показання до проведення процедури

Процедуру застосовують при симптомах та горлянках. Ендоскопічне дослідження проводять при підозрі на новоутворення: доброякісні та злоякісні. Додаткові показання:

• наявність запальних процесів, що протікають у порожнині носа та глотки;
• поліпи;
• збільшення аденоїдів;
• проблеми при диханні носом;
• болючі відчуття в пазухах;
• зміна голосу, поява хрипоти;
• відчуття стороннього тіла в гортані під час розмови або при ковтанні їжі.

Обстеження показує присутність гнійних вогнищ, кількість зміненої тканини та інші трансформації слизової оболонки, зокрема мікроушкодження.

Правила проведення обстеження

Дослідження рекомендується проводити голодний шлунок. Спеціальних правил не існує, процедура швидка та безболісна. Якщо присутній слизовий секрет у пазухах, то важливо висморкатися, щоб нічого не заважало дослідженню. Лікар проводить процедуру в рукавичках, попередньо продезінфікувавши ендоскоп. Діагностика здійснюється при положенні пацієнта, сидячи або лежачи.

Підготовка

Лікар повідомляє пацієнта, що напередодні дослідження забороняється закопувати в ніс будь-які розчини, користуватися назальними мазями та іншими засобами, які можуть ускладнити проведення маніпуляції.

Важливо утриматися від куріння. Дитину необхідно налаштувати на ендоскопію, пояснивши їй, як буде проходити дослідження. Важливо, щоб під час проведення діагностики людина перебувала у нерухомому стані.

Технологія проведення

Найчастіше під час проведення процедури пацієнт перебуває у спеціальному кріслі. Кожен вид дослідження здійснюється по-різному. При використанні прямого методу застосовують 2 тонкі та зімкнуті бранші. Пацієнта просять відкинути голову, а інструмент вводять на кілька сантиметрів у носовий хід. Потім бранші злегка розсовують та оглядають пазухи за допомогою спеціальної оптичної апаратури.

Задній метод дослідження здійснюється за допомогою шпателя, яким відводять мову від гортані. Потім пристрій вводять максимально глибоко, дістаючи стінку глотки. Щоб зменшити ймовірність виникнення блювоти, потрібно дихати тільки носом. Перед процедурою забороняється їсти та пити.

Середній вид методики передбачає введення бранш через носові ходи і дослідження за допомогою оптичного пристрою. Перед маніпуляцією носоглотку зрошують анестетичним розчином, а в ніс закопують судинозвужувальний засіб.

Хірургічний спосіб потребує більш тривалої підготовки. При цьому можуть застосовуватись різні види знеболювання. Нерідко під час проведення маніпуляції виробляють надріз тканин слизової носа з метою позбавлення хронічного риніту. Невеликий фрагмент матеріалу за наявності поліпів відправляють до лабораторії для більш ретельної діагностики.

Непрямий вид дослідження застосовують у будь-якій поліклініці. Пацієнт сідає на стілець, злегка закидаючи голову та висовуючи язик. Лікар вводить у горло дзеркало і оглядає піднебінні мигдалики та горлянку. При цьому добре візуалізуються найменші відхилення від норми.

Прямий спосіб часто здійснюється із застосуванням рухомого ларингоскопа. Ригідну методику із жорстко закріпленим апаратом застосовують під час проведення хірургічного втручання. Перед початком процедури пацієнту пояснюють послідовність кроків. Такий спосіб здійснюється з використанням загального наркозу.

Ларингоскоп вводять через горло і просувають глибоко. Цей спосіб вважається найбільш інформативним.

Особливості проведення ендоскопії у дітей

Дослідження порожнини носа та глотки у дитини проводиться у присутності батьків. Часто здійснення маніпуляції ускладнюється тим, що дітям найважче перебувати у нерухомому стані протягом 5-10 хвилин. Для діагностики вибирають найбезболісніші методики, які практично позбавлені дискомфорту.

Якщо все-таки процедура передбачає додаткове хірургічне втручання, то дитину слід ретельно підготувати. Для початку визначають, чи є алергія на якісь медикаменти. Проводять особливі проби. Для того, щоб сама процедура не викликала у дитини шок, їй розповідають і показують, які інструменти застосовуватимуться в ході дослідження і для чого вони потрібні.

Важливо звернути увагу на знеболювання. Тому навіть при використанні малоінвазивних методик застосовують місцеві анестетики. Дитині, як і дорослій, важливо утриматися від їжі та пиття. Дітям пояснюють правила поведінки під час введення ендоскопу. Якщо цього недостатньо, то в крайніх випадках вдаються до загального наркозу.

Для проведення маніпуляції у дітей використовують ендоскоп трохи більше 2 мм у діаметрі. Він не створює дискомфорту, легко просувається носовими пазухами і не травмує їх. Фахівець намагається вводити інструмент вкрай акуратно, щоб не було відчуття стороннього тіла. Після закінчення процедури важливо простежити, щоб дитина не колупала в носі.

Які існують протипоказання

Головними протипоказаннями є постійні носові кровотечі. Якщо судини надто тонкі та слабкі, то ризик їх ушкодження високий. Тому перед тим, як вдаватися до ендоскопії, важливо перевірити стан венозного апарату, а також здати кров на швидкість агрегації тромбоцитів.

Додатковим протипоказанням є підвищений блювотний рефлекс. При цьому часто не застосовують способи, що базуються на глибокому введенні інструменту в горло. Процедуру не проводять під час вагітності. Ендоскопія протипоказана у грудному віці, оскільки пазухи носа легко травмувати.

При сильному збільшенні мигдаликів маніпуляція не здійснюється, оскільки подібна клінічна картина ускладнює візуалізацію тканин. Протипоказанням є алергічна реакція на знеболювальні препарати. Процедура не проводиться при лікуванні антикоагулянтами, оскільки при випадковому пошкодженні судини висока ймовірність виникнення кровотечі, яку важко зупинити.

При перекрученій носовій перегородці застосовують дитячий ендоскоп, який знижує ризик появи неприємних відчуттів. Якщо в людини присутня алергія на місцеві анестетики, а ендоскопія необхідна, тоді вибирають легкий варіант, який може здійснюватися без використання анестезії.

Протипоказанням є нестабільний психічний стан пацієнта, наявність шизофренії, розладів центральної нервової системи.

Labor omnia vincit.Праця перемагає все.

Методи огляду та дослідження ЛОР-органів мають низку загальних принципів.

1. Обстежуваний сідає так, щоб джерело світла та столик з інструментами був праворуч від нього.

2. Лікар сідає навпроти обстежуваного, поставивши ноги до столу; ноги обстежуваного мають бути назовні.

3. Джерело світла розташовують лише на рівні правої вушної раковини обстежуваного 10 див від неї.

4. Правила застосування лобового рефлектора:

а) зміцнюють рефлектор на лобі за допомогою лобової пов'язки. Отвір рефлектора поміщають проти лівого ока (рис. 1.1).

б) рефлектор повинен бути віддалений від досліджуваного органу на відстань 25-30 см (фокусна відстань дзеркала);

в) за допомогою рефлектора направляють пучок відбитого світла на обстежуваного ніс. Потім закривають праве око, а лівим дивляться через отвір рефлектора і повертають його так, щоб було видно пучок

Ріс. 1.1. Положення лобового рефлектора на голові лікаря

світла («зайчик») на носі. Відкривають праве око та продовжують огляд двома очима.

1.1. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ НОСУ ТА ОКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

1 етап. Зовнішній огляд та пальпація.

1) Огляд зовнішнього носата місць проекції приносових пазух на обличчі.

2) Пальпація зовнішнього носа: вказівні пальці обох рук розташовують уздовж спинки носа і легкими рухами, що масажують, обмацують область кореня, скатів, спинки і кінчика носа.

3) Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух: великі пальці обох рук розташовують на лобі над бровами і м'яко натискають на цю область, потім великі пальці переміщують в область верхньої стінки очниці до внутрішнього кута і натискають. Пальпують точки виходів перших гілок трійчастого нерва (n. ophtalmicus).У нормі пальпація стінок лобових пазух безболісна (рис. 1.2).

4) Пальпація передніх стінок верхньощелепних пазух: великі пальці обох рук розташовують в області ікла ямки на передній поверхні верхньощелепної кістки і несильно натискають. Пальпують точки виходів других гілок трійчастого нерва (n. infraorbitalis).У нормі пальпація передньої стінки верхньощелепної пазухи безболісна.

Рис. 1.2. Пальпація стінок лобових пазух

5) Пальпація підщелепних та шийних лімфатичних вузлів: підщелепні лімфатичні вузли пальпують при дещо нахиленій вперед голові досліджуваного легкими масажними рухами кінцями фаланг пальців у підщелепній ділянці в напрямку від середини до краю нижньої щелепи.

Глибокі шийні лімфатичні вузли пальпують спочатку з одного боку, потім – з іншого. Голова хворого нахилена вперед (при нахилі голови назад передні шийні лімфовузли і магістральні судини шиї зміщуються також позаду, що ускладнює їх обмацування). При пальпації лімфатичних вузлів праворуч рука лікаря лежить на темряві досліджуваного, а лівою рукою виробляють масажні рухи з м'яким глибоким зануренням у тканину кінцями фаланг пальців попереду переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При пальпації лімфатичних вузлів зліва ліва рука лікаря перебуває на темряві, правою пальпація.

У нормі лімфатичні вузли не пальпуються (не промацуються).

2 етап. Передня риноскопія. Огляд порожнини носа проводять при штучному освітленні (лобовий рефлектор або автономне джерело світла), використовуючи носове дзеркало - носорозширювач, який потрібно тримати у лівій руці так, як це зображено на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Передня риноскопія: а – правильне положення носового розширювача в руці; б - положення носового розширювача під час огляду

Риноскопія може бути передній, середній та задній.

1) Огляд передодня носа (перша позиція при передній риноскопії). Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа і оглядають присінок носа. У нормі переддень носа вільний, є волосся.

2) Передню риноскопію виробляють по черзі – однієї та іншої половини носа. На розкриту долоню лівої руки кладуть носорозширювач дзьобом униз; великий палець лівої руки поміщають зверху на гвинт носорозширювача, вказівний і середній пальці - зовні під браншу, IV і V повинні бути між браншами носорозширювача. Таким чином, II і III пальці стуляють бранші і тим самим розкривають дзьоб носорозширювача, а IV і V пальці розсувають бранші і тим самим стуляють дзьоб носорозширювача.

3) Лікоть лівої руки опускають, кисть руки з носорозширювачем має бути рухомою; долоню правої руки кладуть на тім'яну ділянку хворого, щоб надати голові потрібного положення.

4) Дзьоб носорозширювача в зімкнутому вигляді вводять на 0,5 см напередодні правої половини носа хворого. Права половина дзьоба носорозширювача повинна знаходитися в нижньому внутрішньому куті передодня носа, ліва - на верхній третині крила носа.

5) Вказівним і середнім пальцями лівої руки натискають на браншу носорозширювача і розкривають правий присінок носа так, щоб кінчики дзьоба носорозширювача не торкалися слизової оболонки перегородки носа.

6) Оглядають праву половину носа при прямому положенні голови, у нормі колір слизової оболонки рожевий, поверхня гладка, волога, перегородка носа по середній лінії. У нормі носові раковини не збільшені, загальний, нижній та середній носові ходи вільні. Відстань між перегородкою носа та краєм нижньої носової раковини дорівнює 3-4 мм.

7) Оглядають праву половину носа при дещо нахиленій голові хворого донизу. При цьому добре видно передні та середні відділи нижнього носового ходу, дно носа. У нормі нижній носовий хід вільний.

8) Оглядають праву половину носа при дещо відкинутій голові хворого взад і вправо. При цьому видно середній носовий хід.

9) IV і V пальцями відсувають праву браншу так, щоб носик дзьоба носорозширювача не зімкнувся повністю (і не затиснув волоски) і виводять носорозширювач з носа.

10) Огляд лівої половини носа виробляють аналогічно: ліва рука тримає носорозширювач, а права рука лежить на темряві, при цьому права половина дзьоба носорозширювача знаходиться у верхньовнутрішньому куті присінка носа зліва, а ліва - в нижньозовнішньому.

III етап. Дослідження дихальної та нюхової функцій носа.

1) Існує велика кількість методик визначення дихальної функції носа. Найпростіший метод В.І. Воїнка, при якому визначається ступінь прохідності повітря через ніс. Для визначення дихання через праву половину носа притискають ліве крило носа до носової перегородки вказівним пальцем правої руки, а лівою рукою підносять пушинку вати до правого передодня носа і просять хворого зробити короткий вдих і видих. Аналогічно визначається носове дихання через ліву половину носа. За відхиленням ватки оцінюється дихальна функція носа. Дихання через кожну половину носа може бути нормальним, утрудненимабо відсутня.

2) Визначення нюхової функції виробляють по черзі кожної половини носа пахучими речовинами з ольфактометричного набору або за допомогою приладу – ольфактометра. Для визначення нюхової функції праворуч притискають вказівним пальцем правої руки ліве крило носа до носової перегородки, а лівою рукою беруть флакон пахучої речовини і підносять до правого передодня носа, просять хворого зробити вдих правою половиною носа та визначити запах даної речовини. Найчастіше використовуються речовини із запахами зростаючої концентрації - винний спирт, настойка валеріани, розчин оцтової кислоти, нашатирний спирт та ін. лівої половини носа. Нюх може бути нормальним(Нормосмія), зниженим(гіпосмія), відсутні(аносмія), збоченим(Кокасмія).

IV етап. Рентгенографія. Вона є одним з найбільш поширених та інформативних методів дослідження носа та навколоносових пазух.

Найчастіше у клініці використовують такі методи. При носолобній проекції (потилично-лобова)у положенні лежачи голову хворого укладають таким чином, щоб лоб і кінчик

носа стосувалися касети. На отриманому знімку найкраще видно лобові та меншою мірою решітчасті та верхньощелепні пазухи (рис. 1.4 а).

При носопідборідній проекції (потилично-підборіддя)хворий лежить на касеті обличчям вниз із відкритим ротом, торкаючись до неї носом та підборіддям. На такому знімку добре видно лобові, а також верхньощелепні пазухи, комірки ґратчастого лабіринту та клиноподібні пазухи (рис. 1.4 б). Для того щоб побачити на рентгенограмі рівень рідини в пазухах, застосовують ці ж укладання, але у вертикальному положенні хворого (сидячи).

При бічній (бітемпоральній), або профільній, проекціїголову обстежуваного укладають на касеті таким чином, щоб сагітальна площина голови була паралельна касеті, рентгенівський промінь проходить у фронтальному напрямку трохи спереду (на 1,5 см) від козелка вушної раковини. На такому знімку бувають чітко

Рис. 1.4. Найбільш поширені рентгенологічні укладання, що використовуються при дослідженні приносових пазух: а - носолобна (потилично-лобова); б - носопідборідна (потилично-підборідна);

Рис. 1.4. Продовження.

в - бічна (бітемпоральна, профільна); г - аксіальна (підборіддя-вертикальна); д - комп'ютерна томограма навколоносових пазух

видно лобові, клиноподібні й у меншою мірою ґратчасті пазухи у бічному їх зображенні. Однак у цій проекції пазухи з обох боків накладаються одна на одну і судити можна тільки про їхню глибину, а діагностика уражень правої або лівої пазух навколоносових неможлива (рис. 1.4 в).

При аксіальній (підборідно-вертикальній) проекціїхворий лежить на спині, відкидає голову назад і тім'яною частиною укладається на касету. При цьому положенні підборіддя знаходиться в горизонтальному положенні, а рентгенівський промінь направляється строго вертикально на щитовидну вирізку гортані. У цьому укладанні добре диференціюються клиноподібні пазухи окремо один від одного (рис. 1.4 г). У практиці, зазвичай, використовують дві проекції: носоподбородочную і носолобную, при показаннях призначають інші укладання.

В останнє десятиліття широкого поширення набули методи комп'ютерної томографії (КТ) і магнітно-ядерної резонансної томографії (МРТ), які мають набагато більші можливості.

V етап. Ендомікроскопія носа та приносових пазух. Ці методи є найбільш інформативними сучасними методами діагностики із застосуванням оптичних систем візуального контролю, жорстких та гнучких ендоскопів з різними кутами огляду, мікроскопів. Впровадження цих високотехнологічних та дорогих методів суттєво розширило горизонти діагностики та хірургічних можливостей ЛОР-фахівця. Детальний опис методів див. у розділі 2.8.

1.2. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ГЛОТКИ

1. Оглядають ділянку шиї, слизову оболонку губ.

2. Пальпують регіонарні лімфатичні вузли глотки: піднижньощелепні, у ретромандібулярних ямках, глибокі шийні, задні шийні, у над- та підключичних ямках.

ІІ етап. Ендоскопія горлянки. Ороскопія.

1. Беруть шпатель у ліву руку те щоб великий палець підтримував шпатель знизу, а вказівний і середній (можна і безіменний) пальці були зверху. Праву руку кладуть на хворого.

2. Просять хворого відкрити рота, шпателем плашмя відтягують по черзі лівий і правий кути рота і оглядають переддень рота: слизову оболонку, вивідні протоки привушних слинних залоз, що знаходяться на щічній поверхні на рівні верхнього премоляра.

3. Оглядають порожнину рота: зуби, ясна, тверде піднебіння, язик, вивідні протоки під'язичних та підщелепних слинних залоз, дно рота. Дно ротової порожнини можна оглянути, попросивши досліджуваного підняти кінчик язика або піднімаючи його шпателем.

МЕЗОФАРИНГОСКОПІЯ

4. Тримаючи шпатель у лівій руці, віддавлюють їм передні 2/3 язика донизу, не торкаючись кореня язика. Шпатель вводять через правий кут рота, язик віддавлюють не площиною шпателя, яке кінцем. При дотику до кореня язика відразу виникає блювотний рух. Визначають рухливість та симетричність м'якого піднебіння, попросивши хворого вимовити звук «а». У нормі м'яке піднебіння добре рухоме, ліва і права сторони симетричні.

5. Оглядають слизову оболонку м'якого піднебіння, його язичка, передніх і задніх піднебінних дужок. У нормі слизова оболонка гладка, рожева, дужки контуруються. Оглядають зуби та ясна з метою виявлення патологічних змін.

Визначають розмір піднебінних мигдаликів, для цього подумки ділять на три частини відстань між медіальним краєм передньої піднебінної дужки та вертикальною лінією, що проходить через середину язичка та м'якого піднебіння. Величину мигдалини, що виступає до 1/3 цієї відстані, відносять до І ступеня, що виступає до 2/3 - до ІІ ступеня; виступає до середньої лінії глотки - до ІІІ ступеня.

6. Оглядають слизову оболонку мигдаликів. У нормі вона рожева, волога, поверхня її гладка, гирла лакун зімкнуті, що відокремлюється в них немає.

7. Визначають вміст у криптах мигдаликів. Для цього беруть два шпатели, у праву та ліву руки. Одним шпателем віджимають донизу мову, іншим м'яко натискають через передню дужку на мигдалику в області верхньої третини. Під час огляду правої мигдалини язик віджимають шпателем у правій руці, а під час огляду лівої мигдалики - шпателем у лівій руці. У нормі в криптах вмісту немає або він мізерний, негнійний у вигляді незначних епітеліальних пробок.

8. Оглядають слизову оболонку задньої стінки горлянки. В нормі вона рожева, волога, рівна, на її поверхні видно рідкісні, розміром до 1 мм, лімфоїдні гранули.

ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ)

9. Носоглоточное дзеркало зміцнюють у ручці, підігрівають у гарячій воді до 40-45 ° С, протирають серветкою.

10. Шпателем, взятим у ліву руку, віддавлюють донизу передні 2 /з язика. Просять хворого дихати через носа.

11. Носоглоточное дзеркало беруть у праву руку, як ручку для письма, вводять у ротову порожнину, дзеркальна поверхня повинна бути спрямована догори. Потім заводять дзеркало за м'яке піднебіння, не торкаючись кореня язика та задньої стінки глотки. Спрямовують промінь світла від лобового рефлектора на дзеркало. При легких поворотах дзеркала (1-2 мм) оглядають носоглотку (рис. 1.5).

12. При задній риноскопії слід оглянути: склепіння носоглотки, хоани, задні кінці всіх трьох носових раковин, глоткові отвори слухових (євстахієвих) труб. У нормі склепіння носоглотки у дорослих вільне (тут може бути тонкий шар глоткової мигдалики), слизова оболонка рожева, хоани вільні, сошник по

Рис. 1.5. Задня риноскопія (епіфарингоскопія):

а - положення носоглоткового дзеркала; б – картина носоглотки при задній риноскопії: 1 – сошник; 2 – хоани; 3 - задні кінці нижньої, середньої та верхньої носових раковин; 4 - глоточний отвір слухової труби; 5 – язичок; 6 - трубний валик

середньої лінії, слизова оболонка задніх кінців носових раковин рожевого кольору з гладкою поверхнею, кінці раковин не виступають із хоан, носові ходи вільні (рис. 1.5 б).

У дітей та підлітків у задньому відділі склепіння носоглотки є третя (глоткова) мигдалина, яка в нормі не закриває хоани.

На бічних стінках носоглотки на рівні задніх кінців нижніх носових раковин є поглиблення - глоткові отвори слухових труб, попереду яких розташовуються невеликі гребінці - глоткові краї передніх стінок хрящових слухових труб.

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ

13. Хворий сидить, лікар встає ззаду праворуч від досліджуваного. Вказівним пальцем лівої руки м'яко вдавлюють ліву щоку хворого між зубами при відкритому роті. Вказівним пальцем правої руки швидко проходять за м'яке піднебіння в носоглотку і обмацують хоани, склепіння носоглотки, бічні стінки (рис. 1.6). При цьому ковткова мигдалина відчувається кінцем тильного боку вказівного пальця.

Гіпофарингоскопія представлена ​​у розділі 1.3.

Рис. 1.6. Пальцеве дослідження носоглотки:

а - становище лікаря та пацієнта; б - положення пальця лікаря в носоглотці

1.3. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ

І етап. Зовнішній огляд та пальпація.

1. Оглядають шию, конфігурацію гортані.

2. Пальпують горло, її хрящі: перснеподібний, щитовидний; визначають хрускіт хрящової горла: великим і вказівним пальцями правої руки беруть щитовидний хрящ і м'яко зміщують його в одну, а потім в іншу сторону. У нормі горло безболісна, пасивно рухлива в латеральному напрямку.

3. Пальпують регіонарні лімфатичні вузли гортані: підщелепні, глибокі шийні, задні шийні, преларингіальні, претрахеальні, паратрахеальні, у над- та підключичних ямках. У нормі лімфатичні вузли не пальпуються (не промацуються).

ІІ етап. Непряма ларингоскопія (гіпофарингоскопія).

1. Гортанне дзеркало зміцнюють у ручці, підігрівають у гарячій воді або над спиртовкою протягом 3 с до 40-45 ° С, протирають серветкою. Ступінь нагрівання визначається докладанням дзеркала до тильної поверхні кисті.

2. Просять хворого відкрити рота, висунути язик і дихати ротом.

3. Повертають кінчик язика зверху і знизу марлевою серветкою, беруть його пальцями лівої руки так, щоб великий палець розташовувався на верхній поверхні язика, середній палець - на нижній поверхні язика, а вказівний палець піднімав верхню губу. Злегка підтягують мову на себе та донизу (рис. 1.7 а, в).

4. Гортанне дзеркало беруть у праву руку, як ручку для письма, вводять у порожнину рота дзеркальною площиною паралельно площині язика, не торкаючись кореня язика та задньої стінки глотки. Дійшовши до м'якого піднебіння, піднімають тильною стороною дзеркала язичок і ставлять площину дзеркала під кутом в 45° до серединної осі глотки, при необхідності можна трохи підняти м'яке піднебіння догори, світловий пучок від рефлектора направляють точно на дзеркало (рис. 17). Просять хворого видати протяжно звуки "е", "і" (при цьому надгортанник зміститься допереду, відкриваючи для огляду вхід у горло), потім зробити вдих. Таким чином, можна побачити горло у двох фазах фізіологічної діяльності: фонації та вдиху.

Корекцію розташування дзеркала потрібно робити доти, поки в ньому відобразиться картина гортані, проте це роблять з великою обережністю, дуже тонкими дрібними рухами.

5. Видаляють дзеркало з гортані, відокремлюють від ручки та опускають у дезрозчин.

Рис. 1.7. Непряма ларингоскопія (гіпофарінгоскопія): а - положення гортанного дзеркала (вид спереду); б – положення гортанного дзеркала (вид збоку); в - непряма ларингоскопія; г – картина гортані при непрямій ларингоскопії: 1 – надгортанник; 2 - хибні голосові складки; 3 – справжні голосові складки; 4 – черпалоподібний хрящ;

5 - міжчерпалоподібний простір;

6 - грушоподібна кишеня; 7 - ямки надгортанника; 8 - корінь язика;

9 - черпалонадгортанна складка;

Картина при непрямій Ларингоскопії

1. У гортанному дзеркалі видно зображення, яке відрізняється від істинного тим, що передні відділи гортані в дзеркалі знаходяться вгорі (вони здаються позаду), задні внизу (здаються попереду). Права та ліва сторони гортані у дзеркалі відповідають дійсності (не змінюються) (рис. 1.7 д).

2. У гортанному дзеркалі перш за все видно корінь язика з розташованою на ньому язичної мигдалиною, потім надгортанник у вигляді розгорнутої пелюстки. Слизова оболонка надгортанника зазвичай блідо-рожевого або трохи жовтуватого кольору. Між надгортанником і коренем мови видно два невеликі поглиблення - ямки надгортанника (валлекули), обмежені серединною та бічними язично-надгортанними складками.

4. Над голосовими складками видно вестибулярні складки рожевого кольору, між голосовими та вестибулярними складками з кожного боку є поглиблення - гортанні шлуночки, всередині яких можуть бути невеликі скупчення лімфоїдної тканини - гортанні мигдалики.

5. Внизу у дзеркалі видно задні відділи гортані; черпалоподібні хрящі представлені двома горбками з боків верхнього краю гортані, мають рожевий колір з гладкою поверхнею, до голосових відростків цих хрящів прикріплюються задні кінці голосових складок, між тілами хрящів розташовується міжчерпалоподібний простір.

6. Одночасно з непрямою ларингоскопією виробляють непряму гіпофарингоскопію, причому у дзеркалі видно наступна картина. Від черпалоподібних хрящів догори до нижніх латеральних країв пелюстки надгортанника йдуть черпалонадгортанні складки, вони рожевого кольору з гладкою поверхнею. Латеральніше за черпалонадгортанні складки розташовані грушоподібні кишені (синуси) - нижній відділ глотки, слизова оболонка яких рожева, гладка. Звужуючись донизу, грушоподібні кишені підходять до жому стравоходу.

7. При вдиху та фонації визначається симетрична рухливість голосових складок та обох половин гортані.

8. При вдиху між голосовими складками утворюється трикутний простір, який називається голосовою щілиною, через неї оглядають нижній відділ гортані - підголосову порожнину; часто вдається побачити верхні кільця трахеї, покриті рожевою слизовою оболонкою. Розмір голосової щілини у дорослих дорівнює 15-18 мм.

9. Оглядаючи горло, слід провести загальний огляд та оцінити стан окремих її частин.

1.4. МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ ВУХА

І етап. Зовнішній огляд та пальпація. Огляд починають із здорового вуха. Проводять огляд та пальпацію вушної раковини, зовнішнього отвору слухового проходу, завушної області, попереду слухового проходу.

1. Для огляду зовнішнього отвору правого слухового проходу у дорослих необхідно відтягнути вушну раковину взад і вгору, взявшись великим і вказівним пальцями лівої руки за завиток вушної раковини. Для огляду ліворуч вушну раковину треба відтягнути аналогічно правою рукою. У дітей відтягування вушної раковини проводиться не вгору, а вниз і взад. При відтягуванні вушної раковини вказаним чином відбувається зміщення кісткового та перетинчастого хрящового відділів слухового проходу, що дає змогу ввести вушну лійку до кісткового відділу. Вирва утримує слуховий прохід у випрямленому положенні, і це дозволяє зробити отоскопію.

2. Для огляду завушної області правою рукою відвертають праву вушну раковину досліджуваного допереду. Звертають увагу на завушну складку (місце прикріплення вушної раковини до соскоподібного відростка), у нормі вона добре контурується.

3. Великим пальцем правої руки м'яко натискають на козелок. У нормі пальпація козелка безболісна, у дорослої людини болючість при гострому зовнішньому отит, у дитини молодшого віку така болючість з'являється і при середньому.

4. Потім великим пальцем лівої руки пальпують правий соскоподібний відросток у трьох точках: проекції антруму, сигмовидного синуса, верхівки соскоподібного відростка.

При пальпації лівого соскоподібного відростка вушну раковину відтягніть лівою рукою, а пальпацію здійснюйте пальцем правою

5. Вказівним пальцем лівої руки пропальпуйте регіонарні лімфатичні вузли правого вуха допереду, донизу, ззаду від зовнішнього слухового проходу.

Вказівним пальцем правої руки пропальпуйте аналогічно лімфатичні вузли лівого вуха. У нормі лімфатичні вузли не пальпуються.

ІІ етап. Отоскопія.

1. Підбирають вирву з діаметром, що відповідає поперечному діаметру зовнішнього слухового проходу.

2. Відтягніть лівою рукою праву вушну раковину пацієнта назад і догори. Великим і вказівним пальцями правої руки вводять вушну вирву в перетинчасто-хрящову частину зовнішнього слухового проходу.

Під час огляду лівого вуха вушну раковину відтягніть правою рукою, а воронцю введіть пальцями лівої руки.

3. Вушну лійку вводять у перетинчасто-хрящовий відділ слухового проходу для утримання його у випрямленому положенні (після відтягування вушної раковини догори і в дорослих), воронку не можна вводити в кістковий відділ слухового проходу, оскільки це викликає біль. При введенні вирви довга вісь її повинна збігатися з віссю слухового проходу, інакше вирва впорається в його стінку.

4. Виробляють легкі переміщення зовнішнього кінця воронки, щоб послідовно оглянути всі відділи барабанної перетинки.

5. При введенні вирви може бути кашель, що залежить від подразнення закінчень гілочок блукаючого нерва в шкірі слухового проходу.

Отоскопічна картина.

1. При отоскопії видно, що шкіра перетинчасто-хрящового відділу має волосся, тут зазвичай є вушна сірка. Довжина зовнішнього слухового проходу 25 см.

2. Барабанна перетинка має сірий колір із перламутровим відтінком.

3. На барабанній перетинці видно розпізнавальні пункти: короткий (латеральний) відросток та рукоятка молоточка, передня та задня молоточкові складки, світловий конус (рефлекс), пупок барабанної перетинки (рис. 1.8).

4. Нижче передньої та задньої молоточкових складок видна натягнута частина барабанної перетинки, вище цих складок - ненатягнута частина.

5. На барабанній перетинці розрізняють 4 квадранти, які виходять від уявного проведення двох ліній, взаємно перпендикулярних. Одну лінію проводять по ручці молоточка вниз, іншу - перпендикулярно до неї через центр (умбо) барабанної перетинки та нижній кінець ручки молотка. Квадранти, що виникають при цьому, називаються: передньоверхній і задньоверхній, передньонижній і задньонижній (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Схема барабанної перетинки:

I – передньоверхній квадрант; II – передньонижній квадрант; III – задньонижній квадрант; IV - задньоверхній квадрант

Очищає зовнішній слуховий прохід. Очищення проводять сухим способом чи промиванням. При сухому очищенні на вушний зонд з нарізкою накручують невеликий шматочок вати так, щоб кінчик зонда був пухнастим, у вигляді пензлика. Вату на зонді злегка змочують у вазеліновому маслі, вводять при отоскопії в зовнішній слуховий прохід і видаляють вушну сірку, що міститься в ньому.

Для промивання слухового проходу в шприц Жане набирають теплу воду температури тіла (щоб не було подразнення вестибулярного апарату), під вухо хворого підставляють брунькоподібний лоток, наконечник шприца вводять у початкову частину зовнішнього слухового

проходу, попередньо відтягнувши вушну раковину вгору і взад, і направляють струмінь рідини вздовж задньоверхньої стінки слухового проходу. Тиск на поршень шприца має бути м'яким. При успішному промиванні шматочки вушної сірки разом із водою потрапляють у лоток.

Після промивання необхідно видалити воду, що залишилася, це роблять за допомогою зонда з накрученою на нього ваткою. При підозрі на наявність перфорації барабанної перетинки промивання вуха протипоказане, через небезпеку викликати запалення в середньому вусі.

Дослідження функції слухових труб. Дослідження вентиляційної функції слухової труби засноване на продуванні труби і прослуховуванні звуків повітря, що проходить через неї. Для цієї мети необхідні спеціальна еластична (гумова) трубка з вушними вкладишами на обох кінцях (отоскоп), гумова груша з оливою на кінці (балон Політцера), набір вушних катетерів різних розмірів - від 1-го до 6-го номера.

Послідовно виконують 5 способів продування слухової труби. Можливість виконання того чи іншого способу дозволяє визначити I, II, III, IV або V ступені прохідності труби. При виконанні дослідження один кінець отоскопу поміщається у зовнішній слуховий прохід досліджуваного, другий – лікаря. Через отоскоп лікар вислуховує шум проходження повітря крізь слухову трубу.

Проба з порожнім ковткомдозволяє визначити прохідність слухової труби під час здійснення ковтального руху. При відкритті просвіту слухової труби лікар через отоскоп чує характерний легкий шум чи тріск.

Спосіб Тойнбі.Це також ковтальний рух, проте виконаний випробуваним при закритому роті та носі. За виконання дослідження, якщо труба прохідна, хворий відчуває поштовх у вуха, а лікар чує характерний звук проходження повітря.

Спосіб Вальсальви.Обстежуваного просять зробити глибокий вдих, а потім зробити посилену експірацію (надування) при щільно закритому роті та носі. Під тиском повітря, що видихається слухові труби розкриваються і повітря з силою входить в барабанну порожнину, що супроводжується легким тріском, який відчуває обстежуваний, а лікар через отоскоп прослуховує характерний шум. При порушенні прохідності слухової труби виконання досвіду Вальсальви не вдається.

Рис. 1.9.Продування слухових труб по Політцеру

Спосіб Політцера(Рис. 1.9). Оливу вушного балона вводять напередодні порожнини носа праворуч і притримують її пальцем II лівої руки, а I пальцем притискають ліве крило носа до перегородки носа. Вводять одну оливу отоскопа в зовнішній слуховий прохід пацієнта, а другу - у вухо лікаря і просять хворого вимовити слова пароплав, раз, два, три. У момент виголошення голосного звуку стискають балон чотирма пальцями правої руки, причому I палець служить опорою. У момент продування при виголошенні голосного звуку м'яке піднебіння відхиляється назад і відокремлює носоглотку. Повітря входить у закриту порожнину носоглотки і поступово тисне попри всі стіни; частина повітря при цьому із силою проходить у глоткові отвори слухових труб, що визначається характерним звуком, що прослуховується через отоскоп. Потім так само, але тільки через ліву половину носа, виконується продування, Політцером, лівої слухової труби.

Продування слухових труб через вушний катетер.Спочатку виконується анестезія слизової оболонки носа одним з анестетиків (10% розчин лідокаїну, 2% розчин дикаїну). У вухо лікаря та у вухо випробуваного вводять оливи отоскопу. Катетер беруть праворуч, як ручку для письма. При передній риноскопії катетер проводиться по дну смуг-

ти носа дзьобом вниз до задньої стінки носоглотки. Потім катетер повертають усередину на 90 ° і підтягують до себе до того моменту, коли його дзьоб торкнеться сошника. Після цього обережно повертають дзьоб катетера донизу і далі приблизно на 120° ще у бік досліджуваного вуха так, щоб кільце катетера (а значить, і дзьоб) було звернено приблизно до зовнішнього кута ока досліджуваної сторони. Дзьоб потрапляє в глотковий отвір слухової труби, що, як правило, відчувається пальцями (рис. 1.10). У розтруб катетера вставляють оливу балона та легко стискають його. Під час проходження повітря через слухову трубу вислуховується шум.

Рис. 1.10.Катетеризація слухової труби

Якщо виконуються всі проби з позитивним результатом, прохідність слухової труби оцінюється I ступенем, якщо вдається отримати позитивний результат тільки при катетеризації, прохідність труби оцінюють V ступенем.

Поряд із вентиляційною функцією слухової труби важливе значення (наприклад, при вирішенні питання про доцільність закриття дефекту барабанної перетинки) має її дренажної функції.Останню оцінюють за часом пасивного надходження різних рідких речовин з барабанної порожнини носоглотку. Поява речовини в носоглотці реєструють при ендоскопії області глоткового отвору слухової труби (для цього використовують барвники,

наприклад, метиленовий синій); за смаковими відчуттями пацієнта (проба із сахарином) або при рентгеноконтрастному дослідженні слухової труби. При хорошій дренажній функції слухової труби речовина, що використовується, виявляється в носоглотці через 8-10 хв, при задовільній - через 10-25 хв, при незадовільній - більш ніж через 25 хв.

ІІІ етап. Методи променевої діагностики. Для діагностики захворювань вуха широко застосовують рентгенографію скроневих кісток; Найбільш поширеними є три спеціальні укладання: за Шюллером, Майєром і Стенверсом. При цьому виконують рентгенограми одразу обох скроневих кісток. Основною умовою для традиційної рентгенографії скроневих кісток є симетричність зображення, відсутність якої веде до діагностичних помилок.

Бічна оглядова рентгенографія скроневих кісток, за Шюллером(Рис. 1.11), дозволяє виявити структуру соскоподібного відростка. На рентгенограмах добре видно печера та періантральні клітини, чітко визначається дах барабанної порожнини та передня стінка сигмовидного синуса. За даними знімкам можна будувати висновки про ступеня пневматизації соскоподібного відростка, видно характерна для мастоїдиту деструкція кісткових перемичок між осередками.

Аксіальна проекція, за Майєром(Рис. 1.12), дозволяє більш чітко, ніж у проекції по Шюллеру, вивести кісткові стінки зовнішнього слухового проходу, надбарабана поглиблення та соскоподібні осередки. Розширення аттикоантральної порожнини з чіткими межами свідчить про наявність холестеатоми.

Коса проекція, по Стенверсу(Рис. 1.13). З її допомогою виводяться верхівка піраміди, лабіринт та внутрішній слуховий прохід. p align="justify"> Найбільше значення має можливість оцінити стан внутрішнього слухового проходу. При діагностиці невриноми преддверно-равликового (VIII) нерва оцінюють симетричність внутрішніх слухових проходів за умови ідентичності укладання правого та лівого вуха. Укладання інформативна також у діагностиці поперечних переломів піраміди, що є найчастіше одним із проявів поздовжнього перелому основи черепа.

Більш чітко структури скроневої кістки та вуха візуалізуються при використанні КТ та МРТ.

Комп'ютерна томографія (КТ)Її виконують в аксіальній та фронтальній проекціях з товщиною зрізу в 1-2 мм. КТ дозволяє

Рис. 1.11.Оглядова рентгенограма скроневих кісток у укладанні по Шюллеру: 1 - скронево-нижньощелепний суглоб; 2 – зовнішній слуховий прохід; 3 – внутрішній слуховий прохід; 4 - соскоподібна печера; 5 - періантральні осередки; 6 - осередки верхівки соскоподібного відростка; 7 - передня поверхня піраміди

Рис. 1.12.Оглядова рентгенограма скроневих кісток у укладанні, за Майєром: 1 - осередки соскоподібного відростка; 2 – антрум; 3 – передня стінка слухового проходу; 4 - скронево-нижньощелепний суглоб; 5 – внутрішній слуховий прохід; 6 – ядро ​​лабіринту; 7 – межа синуса; 8 - верхівка соскоподібного відростка

Рис. 1.13.Рентгенограма скроневих кісток у укладанні, за Стенверсом:

1 – внутрішній слуховий прохід; 2 – слухові кісточки; 3 - соскоподібні

Рис. 1.14.Комп'ютерна томограма скроневої кістки в нормі

виявляти як кісткові, так і м'якоткані зміни. За наявності холестеатому дане дослідження дозволяє визначити з великою точністю її поширення, встановити фістулу напівкружного каналу, карієс молоточка, ковадла. КТ скроневої кістки знаходить дедалі ширше застосування у діагностиці захворювань вуха (рис. 1.14).

Магнітно-резонансна томографія(МРТ) має переваги перед комп'ютерною томографією при виявленні м'якотканих

утворень, диференціальної діагностики запальних та пухлинних змін. Це спосіб вибору в діагностиці невриноми VIII нерва.

1.4.1. Дослідження функцій слухового аналізатора

Залежно від завдань, які стоять перед лікарем, обсяг виконуваних досліджень може бути різним. Інформація про стан слуху необхідна не тільки для діагностики захворювань вуха та вирішення питання про метод консервативного та хірургічного лікування, але і при професійному відборі, підборі слухового апарату. Дуже важливим є дослідження слуху в дітей віком із виявлення ранніх порушень слуху.

Скарги та анамнез.У всіх випадках дослідження починають із уточнення скарг.Зниження слуху може бути одноабо двостороннім, постійним, прогресуючим або супроводжуватися періодичним погіршенням та поліпшенням. На підставі скарг орієнтовно оцінюють ступінь приглухуватості (утруднено спілкування на роботі, у побуті, шумній обстановці, при хвилюванні), визначають наявність і характер суб'єктивного шуму у вухах, аутофонії, відчуття рідини, що переливається у вусі і т.д.

Анамнездозволяє припустити причину зниження слуху і шуму у вухах, зміна слуху в динаміці хвороби, наявність супутніх захворювань, що впливають на слух, уточнити методи консервативного і хірургічного лікування, що застосовувалися, з приводу приглухуватості та їх результативність.

Дослідження слуху за допомогою мови. Після виявлення скарг та збору анамнезу виконують мовленнєве дослідження слуху, визначають сприйняття шепітної та розмовної мови.

Пацієнта ставлять на відстані 6 м від лікаря; досліджуване вухо має бути спрямоване у бік лікаря, а протилежне помічник закриває, щільно притискаючи козелок до отвору зовнішнього слухового проходу II пальцем, при цьому III палець злегка потирає II, що створює шарудливий звук, який заглушує це вухо, виключаючи переслуховування. .

Обстежуваному пояснюють, що він має голосно повторювати почуті слова. Щоб виключити читання з губ, пацієнт не повинен дивитися у бік лікаря. Пошепки, використовуючи повітря, що залишилося в легенях після нефорсованого видиху, лікар вимовляє слова з низькими звуками (номер, нора, море, дерево, трава, вікно та ін), потім

Рис. 1.15.Перевірка гостроти слуху шепітною та розмовною мовою: а – досвід Вебера; б - досвід Желле

слова з високими звуками - дискантні (гущавина, вуж, щі, заєць та ін.). Хворі з ураженням звукопровідного апарату (кондуктивна приглухуватість) гірше чують низькі звуки. Навпаки, у разі порушення звукосприйняття (нейросенсорная приглухуватість) погіршується слух високі звуки.

Якщо обстежуваний не чує з відстані 6 м, лікар скорочує відстань на 1 м та знову досліджує слух. Цю процедуру повторюють до тих пір, поки обстежуваний не чутиме всі слова, що вимовляються. У нормі щодо сприйняття шепітної промови людина чує низькі звуки з відстані щонайменше 6 м, а високі - 20 м.

Дослідження розмовної мови проводять за тими самими правилами. Результати дослідження записують до слухового паспорта.

Дослідження камертонами - наступний етап оцінки слуху.

Дослідження повітряної провідності.Для цього застосовують камертони 128 і 2048 . Дослідження починають низькочастотним камертоном Утримуючи камертон за ніжку двома пальцями,

ударом браншів про тенор долоні приводять його в вагання. Камертон С 2048 приводять у коливання уривчастим стисканням бранш двома пальцями або клацанням нігтя.

Звучаючий камертон підносять до зовнішнього слухового проходу обстежуваного на відстань 0,5 см і утримують таким чином, щоб бранші коливали в площині осі слухового проходу. Починаючи відлік часу з моменту удару камертону, вимірюють секундоміром час, протягом якого пацієнт чує його звучання. Після того, як обстежуваний перестає чути звук, камертон віддаляють від вуха і знову наближають, не збуджуючи його повторно. Як правило, після такого віддалення від вуха камертону пацієнт ще кілька секунд чує звук. Остаточний час відзначається за останньою відповіддю. Аналогічно проводиться дослідження камертоном З 2048 визначають тривалість сприйняття його звучання по повітрю.

Дослідження кісткової провідності. Кісткову провідність досліджують камертоном 128 . Це з тим, що вібрація камертонів з нижчою частотою відчувається шкірою, а камертони з вищою частотою переслуховуються через повітря вухом.

Звучаючий камертон 128 ставлять перпендикулярно ніжкою на майданчик соскоподібного відростка. Тривалість сприйняття вимірюють також секундоміром, ведучи час від часу від моменту збудження камертону.

При порушенні звукопроведення (кондуктивна приглухуватість) погіршується сприйняття повітрям низькозвучного камертону С 128 ; при дослідженні кісткового проведення звук чути довше.

Порушенням сприйняття повітрям високого камертону С 2048 супроводжується переважно ураження звукосприймання-

ного апарату (нейросенсорна приглухуватість). Пропорційно зменшується і тривалість звучання З 2048 повітря і кістки, хоча співвідношення цих показників зберігається, як і в нормі, 2:1.

Якісні камертональні тестипроводять з метою диференціальної експрес-діагностики ураження звукопровідного або звукосприймаючого відділів слухового аналізатора. Для цього проводяться досліди Рінне, Вебера, Желле, Федеріче,при їх виконанні використовують камертон 128 .

Досвід Рінне Полягає в порівнянні тривалості повітряної та кісткової провідності. Звучаючий камертон З 128 приставляють ніжкою до майданчика соскоподібного відростка. Після припинення сприйняття звуку по кістці камертон не збуджуючи підносять до зовнішнього слухового проходу. Якщо обстежуваний продовжує чути повітрям звучання камертону, досвід Рінне розцінюється як позитивний (R+). Якщо пацієнт після припинення звучання камертону на соскоподібному відростку не чує його і у зовнішнього слухового проходу, досвід Ринне негативний (R-).

При позитивному досвіді Р. повітряна провідність звуку в 1,5-2 рази перевищує кісткову, при негативному - навпаки. Позитивний досвід Ринне спостерігається у нормі, негативний - при поразці звукопровідного апарату, тобто. при кондуктивній приглухуватості.

При ураженні звукосприймаючого апарату (тобто при нейросенсорній приглухуватості) проведення звуків повітрям, як і в нормі, переважає над кістковим проведенням. Однак при цьому тривалість сприйняття камертону як по повітряній, так і по кістковій провідності менше, ніж у нормі, тому досвід Рінне залишається позитивним.

Досвід Вебера (W). З його допомогою можна оцінити латералізації звуку. Звучаючий камертон З 128 приставляють до темряви обстежуваного, щоб ніжка була посередині голови (див. рис. 1.15 а). Бранші камертону повинні робити коливання у передній площині. У нормі обстежуваний чує звук камертону в середині голови або однаково в обох вухах (норма<- W ->). При односторонньому ураженні звукопровідного апарату звук латералізується у уражене вухо (наприклад, вліво W -> ), при односторонньому ураженні звукосприймаючого апарату (наприклад, зліва) звук латералізується у здорове вухо (в даному випадку - вправо<-

При двосторонній кондуктивній приглухуватості звук латералізуватиметься у бік гірше вуха, що чує, при двосторонній нейросенсорній - у бік краще вуха, що чує.

Досвід Желлі (G). Метод дозволяє виявляти порушення звукопроведення, пов'язане з нерухомістю стремена у вікні присінка. Цей вид патології спостерігається, зокрема, при отосклерозі.

Звучаючий камертон приставляють до темряви і водночас пневматичною лійкою згущують повітря у зовнішньому слуховому проході (див. рис. 1.15 б). У момент компресії досліджуваний із нормальним слухом відчує зниження сприйняття, що пов'язано з погіршенням рухливості звукопровідної системи внаслідок вдавлення стремена в нішу вікна присінка - досвід Желле позитивний (G+).

При нерухомості стремена ніякої зміни сприйняття в момент згущення повітря у зовнішньому слуховому проході не відбудеться - досвід Желле негативний (G-).

Досвід Федерічі (F). Полягає в порівнянні тривалості сприйняття камертону З 128 з соскоподібного відростка і козелка при обтурації їм зовнішнього слухового проходу. Після припинення звучання на соскоподібному відростку камертон ставиться ніжкою на козелок.

У нормі і за порушення звукосприйняття досвід Федерічі позитивний тобто. звучання камертону з козелка сприймається довше, а за порушення звукопроведення - негативний (F-).

Таким чином, досвід Федерічі поряд з іншими тестами дозволяє диференціювати кондуктивну та нейросенсорну приглухуватість.

Наявність суб'єктивного шуму (СШ) та результати дослідження слуху шепітною (ШР) та розмовною мовою (РР), а також камертонами вносяться до слухового паспорта. Нижче наведено зразок слухового паспорта хворого з правосторонньою кондуктивною приглухуватістю (табл. 1.1).

Висновок. Є зниження слуху праворуч за типом порушення звукопроведення.

Ці методи дають можливість всебічно оцінити гостроту слуху, щодо сприйняття окремих тонів (частот) визначити характер та рівень його ураження при різних захворюваннях. Застосування електроакустичної апаратури дозволяє дозувати силу звукового подразника у загальноприйнятих одиницях – децибелах (дБ), проводити дослідження слуху у хворих із вираженою приглухуватістю, використовувати діагностичні тести.

Аудіометр є електричним генератором звуків, що дозволяє подавати відносно чисті звуки (тони) як через повітря, так і кістку. Клінічним аудіометром досліджують пороги слуху в діапазоні від 125 Гц до 8000 Гц. В даний час з'явилися аудіометри, що дозволяють досліджувати слух у розширеному діапазоні частот - до 18000-20000 Гц. З їх допомогою виконують аудіометрію в розширеному діапазоні частот до 20 000 Гц повітрям. За допомогою перетворення атенюатора звуковий сигнал, що подається, можна посилювати до 100-120 дБ при дослідженні повітряної і до 60 дБ при дослідженні кісткової провідності. Гучність зазвичай регулюється ступенями по 5 дБ, в деяких аудіометрах - більш дробовими ступенями, починаючи з 1 дБ.

З психофізіологічного погляду різноманітні аудіометричні методи ділять на суб'єктивні та об'єктивні.

Суб'єктивні аудіометричні методики знаходять найбільш широке застосування у клінічній практиці. Вони базуються на

суб'єктивних відчуттях хворого і свідомої, залежить від його волі, реакції у відповідь. Об'єктивна, або рефлекторна, аудіометрія ґрунтується на рефлекторних безумовних і умовних реакціях у відповідь обстежуваного, що виникають в організмі при звуковому впливі і не залежать від його волі.

З урахуванням того, яким подразником користуються при дослідженні звукового аналізатора, розрізняють такі суб'єктивні методи, як тональна гранична та надпорогова аудіометрія, метод дослідження слухової чутливості до ультразвуку, мовна аудіометрія.

Тональна аудіометрія буває порогова та надпорогова.

Тональну порогову аудіометріювиконують з метою визначення порогів сприйняття звуків різних частот при повітряному та кістковому проведенні. За допомогою повітряного та кісткового телефонів визначають граничну чутливість органу слуху до сприйняття звуків різних частот. Результати дослідження заносяться на спеціальну бланк-сітку, яка отримала назву «аудіограма».

Аудіограма є графічним зображенням слуху порогу. Аудіометр сконструйований так, що він показує втрату слуху в децибелах, порівняно з нормою. Нормальні пороги слуху для звуків всіх частот як повітряної, так і кісткової провідності відзначені нульовою лінією. Таким чином, тональна гранична аудіограма насамперед дає можливість визначити гостроту слуху. За характером порогових кривих повітряної та кісткової провідності та його взаємозв'язку можна отримати якісну характеристику слуху хворого, тобто. встановити, чи є порушення звукопроведення, звукосприйняттяабо змішане(комбіноване) поразка.

При порушення звукопроведенняна аудіограмі відзначається підвищення порогів слуху повітряної провідності переважно в діапазоні низьких і середніх частот і меншою мірою - високих. Слухові пороги по кістковій провідності зберігаються близькими до норми, між пороговими кривими кісткової та повітряної провідності є значний так званий кістково-повітряний розрив(Резерв равлика) (рис. 1.16 а).

При порушення звукосприйняттяповітряна та кісткова провідності страждають однаковою мірою, кістково-повітряний розрив практично відсутній. На початкових стадіях страждає переважно сприйняття високих тонів, а надалі це порушення

проявляється усім частотах; відзначаються урвища порогових кривих, тобто. відсутність сприйняття ті чи інші частоти (рис. 1.16 б).

Змішана,або комбінована, приглухуватістьхарактеризується наявністю на аудіограмі ознак порушення звукопроведення та звукосприйняття, але між ними зберігається кістково-повітряний розрив (рис. 1.16).

Тональна порогова аудіометрія дозволяє визначити поразку звукопровідного або звукосприймаючого відділів слухового аналізатора лише у загальному вигляді, без більш конкретної

Рис. 1.16.Аудіограма при порушенні звукопроведення: а – кондуктивна форма приглухуватості; б - нейросенсорна форма приглухуватості; в - змішана форма приглухуватості

локалізації. Уточнення форми приглухуватості проводиться за допомогою додаткових методів: надпорогової, мовної та шумової аудіометрії.

Тональна надпорогова аудіометрія.Призначена для виявлення феномена прискореного наростання гучності (ФУНГ – у вітчизняній літературі, феномен рекрутування, recruitment phenomenon- В іноземній літературі).

Наявність цього феномена зазвичай свідчить ураження рецепторних клітин спірального органу, тобто. про внутрішньоравликовий (кохлеарний) ураження слухового аналізатора.

У пацієнта зі зниженням гостроти слуху розвивається підвищена чутливість до гучних (надпорогових) звуків. Він наголошує на неприємних відчуттях у хворому вусі, якщо з ним голосно розмовляють або різко посилюють голос. Запідозрити наявність ФУНГ можна за клінічного обстеження. Про нього свідчать скарги хворого на нестерпність гучних звуків, особливо хворим вухом, наявність дисоціації між сприйняттям шепітною

та розмовної мови. Шепітну мову хворий зовсім не сприймає або сприймає у раковини, тоді як розмовну чує на відстані більше 2 м. При проведенні досвіду Вебера виникає зміна або раптове зникнення латералізації звуку, при камертональному дослідженні раптово припиняється чутність камертону при повільному віддаленні.

Методи надпорогової аудіометрії(їх більше 30) дозволяють прямо чи опосередковано виявляти ФУНГ. Найбільш поширеними серед них є класичні методи: Люшера -визначення диференціального порогу сприйняття інтенсивності звуку, вирівнювання гучності за Фоулером(при односторонній приглухуватості), індекс малих приростівінтенсивності (ІМПД, частіше позначається як SISI -Тест).У нормі диференціальний поріг інтенсивності звуку дорівнює 0,8-1 дБ, наявність ФУНГ свідчить його зменшення нижче 0,7 дБ.

Дослідження слухової чутливості до ультразвуку.У нормі людина сприймає ультразвук при кістковому проведенні діапазоні частот до 20 кГц і більше. Якщо приглухуватість не пов'язана з ураженням равлика (невринома VIII черепно-мозкового нерва, пухлини мозку та ін), сприйняття ультразвуку зберігається таким самим, як у нормі. При поразці равлика підвищується поріг сприйняття ультразвуку.

Мовна аудіометріяна відміну від тональної дозволяє визначити соціальну придатність слуху даного хворого. Метод є особливо цінним у діагностиці центральних уражень слуху.

Мовленнєва аудіометрія заснована на визначенні порогів розбірливості мови. Під розбірливістю розуміють величину, що визначається як відношення числа правильно зрозумілих слів до загального числа прослуханих, виражають її у відсотках. Так, якщо з 10 поданих на прослуховування слів хворий правильно розібрав усі 10, це буде 100% розбірливість, якщо правильно розібрав 8, 5 чи 2 слова, це буде відповідно 80, 50 чи 20% розбірливості.

Дослідження проводять у звукоізольованому приміщенні. Результати дослідження записують на спеціальних бланках як кривих розбірливості промови, у своїй на осі абсцис відзначають інтенсивність промови, але в осі ординат - відсоток правильних відповідей. Криві розбірливості відмінні при різних формах приглухуватості, що має диференційно-діагностичне значення.

Об'єктивна аудіометрія. Об'єктивні методи дослідження слуху ґрунтуються на безумовних та умовних рефлексах. Таке дослідження має значення для оцінки стану слуху при поразці центральних відділів звукового аналізатора, під час проведення трудової та судово-медичної експертизи. При сильному раптовому звуку безумовними рефлексами є реакції у вигляді розширення зіниць (равликово-зіховий рефлекс, або ауропупілярний), закривання повік (ауропальпебральний, миготливий рефлекс).

Найчастіше для об'єктивної аудіометрії використовують шкірногальванічну та судинну реакції. Шкірно-гальванічний рефлекс виявляється у зміні різниці потенціалів між двома ділянками шкіри під впливом, зокрема, звукового подразнення. Судинна реакція полягає у зміні тонусу судин у відповідь на звукове подразнення, що реєструється, наприклад, за допомогою плетизмографії.

У маленьких дітей реєструють найчастіше реакцію при ігрової аудіометрії,поєднуючи звукове роздратування з появою картинки в момент натискання кнопки дитиною. Голосні звуки, що подаються спочатку, змінюють тихішими і визначають слухові пороги.

Найбільш сучасним методом об'єктивного дослідження слуху є аудіометрія із реєстрацією слухових викликаних потенціалів (СВП).Метод ґрунтується на реєстрації викликаних у корі головного мозку звуковими сигналами потенціалів на електроенцефалограмі (ЕЕГ). Він може використовуватися у дітей грудного та молодшого віку, у психічно неповноцінних осіб та осіб із нормальною психікою. Оскільки відповіді на ЭЭГ на звукові сигнали (зазвичай короткі - до 1 мс, звані звуковими клацаннями) дуже малі - менше 1 мкВ, їх реєстрації користуються усередненням з допомогою комп'ютера.

Ширше застосовують реєстрацію коротколатентних слухових викликаних потенціалів (КСВП),що дають уявлення про стан окремих утворень підкіркового шляху слухового аналізатора (переддверно-равликовий нерв, кохлеарні ядра, оливи, латеральна петля, горби четверогір'я). Але КСВП не дають скільки-небудь повного уявлення про реакцію стимул певної частоти, оскільки сам стимул має бути коротким. Щодо цього більш інформативні довголатентні слухові викликані потенціали (ДСЗП).Вони реєструють відповіді кори мозку порівняно тривалі, тобто. що мають певну частоту звукові

сигнали та їх можна використовувати для виведення слухової чутливості на різних частотах. Це особливо важливо в дитячій практиці, коли звичайна аудіометрія, заснована на усвідомлених відповідях пацієнта, не застосовується.

Імпедансна аудіометрія- один із методів об'єктивної оцінки слуху, заснований на вимірі акустичного опору звукопровідного апарату. У клінічній практиці використовують два види акустичної імпедансометрії – тимпанометрія та акустична рефлексометрія.

Тімпанометріяполягає в реєстрації акустичного опору, яке зустрічає звукова хвиля при поширенні акустичної системи зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха, при зміні тиску повітря в зовнішньому слуховому проході (зазвичай від +200 до -400 мм вод.ст.). Крива, що відбиває залежність опору барабанної перетинки від тиску, отримала назву тимпанограми. Різні типи тимпанометричних кривих відбивають нормальний чи патологічний стан середнього вуха (рис. 1.17).

Акустична рефлексометріязаснована на реєстрації змін податливості звукопровідної системи, що відбуваються при скороченні стременного м'яза. Викликані звуковим стимулом нервові імпульси слуховими шляхами доходять до верхніх оливних ядер, де перемикаються на моторне ядро ​​лицевого нерва і йдуть до стременного м'яза. Скорочення м'язів відбувається з обох боків. У зовнішній слуховий прохід вводиться датчик, який реагує зміну тиску (об'єму). У відповідь на звукову стимуляцію генерується імпульс, що проходить по вищеописаній рефлектор-

Рис. 1.17.Типи тимпанометричних кривих (по Serger):

а - у нормі; б - при ексудативному отит; в - при розриві ланцюга слухових

кісточок

ної дузі, в результаті чого скорочується стременная м'яз і починає рух барабанна перетинка, змінюється тиск (об'єм) в зовнішньому слуховому проході, що і реєструє датчик. У нормі поріг акустичного рефлексу стремена становить близько 80 дБ над індивідуальним порогом чутливості. При нейросенсорній приглухуватості, що супроводжується ФУНГ, пороги рефлексу значно знижуються. При кондуктивній приглухуватості, патології ядер чи стовбура лицевого нерва акустичний рефлекс стремена відсутня за ураження. Для диференціальної діагностики ретролабіринтного ураження слухових шляхів велике значення має тест розпаду акустичного рефлексу.

Таким чином, існуючі методи дослідження слуху дозволяють орієнтуватися у вираженості приглухуватості, її характері та локалізації ураження слухового аналізатора. p align="justify"> Прийнята міжнародна класифікація ступенів приглухуватості заснована на усереднених значеннях порогів сприйняття звуків на мовних частотах (табл. 1.2).

Таблиця 1.2.Міжнародна класифікація приглухуватості

1.4.2. Дослідження функцій вестибулярного аналізатора

Обстеження хворого завжди починають із з'ясування скарг та анамнезужиття та захворювання. Найбільш характерні скарги на запаморочення, розлад рівноваги, що виявляється порушенням ходи та координації, нудоту, блювання, непритомні стани, пітливість, зміна кольору шкірних покривів тощо. Ці скарги можуть бути постійними або періодично проявлятися, мати швидкоплинний характер або тривати кілька годин або днів. Вони можуть виникати спонтанно, без видимої причини, або під вплив

ним конкретних факторів зовнішнього середовища та організму: у транспорті, оточенні рухомих предметів, при перевтомі, руховому навантаженні, певному положенні голови і т.д.

Зазвичай, при вестибулярному генезі скарги визначені. Наприклад, при запамороченні хворий відчуває ілюзорне усунення предметів чи свого тіла, при ходьбі такі відчуття ведуть до падіння чи похитування. Нерідко хворі називають запамороченням потемніння або поява мушок в очах, особливо при нахилах і переході з горизонтального положення у вертикальне. Ці явища зазвичай пов'язані з різними ураженнями судинної системи, перевтомою, загальним ослабленням організму та ін.

Вестибулометрія включає виявлення спонтанної симптоматики, проведення та оцінку вестибулярних проб, аналіз та узагальнення отриманих даних. До спонтанних вестибулярних симптомів відносяться спонтанний ністагм, зміна тонусу м'язів кінцівок, порушення ходи.

Спонтанний ністагм. Хворого досліджують у положенні сидячи чи лежачи спині, у своїй випробовуваний стежить за пальцем лікаря, віддаленим від очей з відривом 60 див; палець переміщається послідовно у горизонтальній, вертикальній та діагональній площинах. Відведення очей повинно перевищувати 40-45°, оскільки перенапруга очних м'язів може супроводжуватися посмикуванням очних яблук. При спостереженні ністагму доцільно використовувати окуляри великого збільшення (+20 діоптрій) усунення впливу фіксації погляду. Оториноларингологи використовують із цією метою спеціальні окуляри Френцеля чи Бартельса; ще чіткіше спонтанний ністагм виявляється при електроністагмографії.

При обстеженні хворого в положенні лежачи на спині голові та тулубу надають різне положення, при цьому у деяких хворих спостерігають появу ністагму, що позначається як позиційний ністагм(Ністагм положення). Позиційний ністагм може мати центральний генез, у ряді випадків його пов'язують з порушенням функції отолітових рецепторів, від яких відриваються дрібні частинки та потрапляють до ампул напівкружних каналів з патологічною імпульсацією від шийних рецепторів.

У клініці ністагм характеризують по площині(горизонтальний, сагітальний, ротаторний), у напрямку(вправо, вліво, вгору, вниз), за силою(I, II або III ступеня), по швидкості коливання-

тельних циклів(живий, млявий), з амплітуди(дрібно-, середньоабо великорозмашистий), за ритмом(ритмічний або дизритмічний), за тривалістю (у секундах).

За силою ністагм вважається І ступеня,якщо він виникає лише при погляді у бік швидкого компонента; II ступеня- при погляді у бік швидкого компонента, а й прямо; нарешті, ністагм III ступеняспостерігається у перших двох положеннях очей, а й при погляді убік повільного компонента. Вестибулярний ністагм зазвичай змінює свого напрями, тобто. в будь-якому положенні очей його швидкий компонент спрямований в ту саму сторону. Про екстралабіринтне (центральне) походження ністагма свідчить його ундулюючий характер, коли не можна виділити швидку і повільну фази. Вертикальний, діагональний, різноспрямований (змінює напрямок при погляді в різні сторони), конвергуючий, монокулярний, несиметричний (неоднаковий для обох очей) ністагм характерний для порушень центрального генезу.

Тонічні реакції відхилення рук. Їх досліджують при виконанні вказівних проб (пальценосової, пальце-пальцевої), проби Фішера-Водака.

Вказівні проби.При виконанні пальценосової пробивипробовуваний розводить в сторони руки і спочатку при відкритих, а потім при закритих очах намагається доторкнутися вказівними пальцями однієї, а потім руки до кінчика свого носа. При нормальному стані вестибулярного аналізатора він легко виконує завдання. Роздратування одного з лабіринтів призводить до промаху обома руками в протилежний бік (у бік повільного компонента ністагму). При локалізації ураження в задній черепній ямці (наприклад, при патології мозочка) хворий промахується однією рукою (на боці захворювання) в «хворий».

При пальце-пальцевій пробіпацієнт по черзі правою та лівою рукою повинен потрапити вказівним пальцем у вказівний палець лікаря, розташований перед ним на відстані витягнутої руки. Проба виконується спочатку з відкритими, потім із заплющеними очима. У нормі випробуваний впевнено потрапляє у палець лікаря обома руками як із відкритими, і із заплющеними очима.

Проба Фішера-Водака.Виконується піддослідним сидячи із заплющеними очима та з витягнутими вперед руками. Вказівні пальці

витягнуті, інші стиснуті у кулак. Лікар має свої вказівні пальці навпроти вказівних пальців пацієнта і в безпосередній близькості від них і спостерігає за відхиленням рук випробуваного. У здорової людини відхилення рук не спостерігається, при ураженні лабіринту обидві руки відхиляються у бік повільного компонента ністагму (тобто у бік лабіринту, імпульсація якого знижена).

Дослідження стійкості у позі Ромберга. Обстежуваний стоїть, зблизивши ступні, щоб їх шкарпетки і п'яти стикалися, руки витягнуті на рівні грудей, пальці рук розсунуті, очі закриті (рис. 1.18). У такому положенні пацієнта слід підстрахувати, щоб він не впав. При порушенні функції лабіринту хворий відхилятиметься у бік, протилежний ністагму. Слід врахувати, що й при патології мозочка може бути відхилення тулуба у бік поразки, тому дослідження у позі Ромберга доповнюється поворотами голови обстежуваного праворуч і ліворуч. При ураженні лабіринту ці повороти супроводжуються зміною напряму падіння, при мозочковому ураженні напрямок відхилення залишається незмінним і залежить від повороту голови.

Хода по прямій лінії та флангова:

1) при дослідженні ходи по прямій лінії хворий із заплющеними очима робить п'ять кроків по прямій лінії вперед і потім, не повертаючись, 5 кроків тому. При порушенні функції вестибулярного аналізатора пацієнт відхиляється від прямої лінії у бік, протилежну до ністагми, при мозочкових розладах - у бік ураження;

Рис. 1.18.Дослідження стійкості у позі Ромберга

2) флангову ходу досліджують в такий спосіб. Обстежуваний відставляє праворуч ногу, потім приставляє ліву і робить таким чином 5 кроків, а потім аналогічно робить 5 кроків у ліву сторону. При порушенні вестибулярної функції обстежуваний флангову ходу добре виконує в обидві сторони, при порушенні функції мозочка не може виконати її у бік ураженої частки мозочка.

Також для диференціальної діагностики мозочкового та вестибулярного ураження виконують пробу на адіадохокінез.Обстежуваний виконує її із заплющеними очима, витягнутими вперед обома руками робить швидку зміну пронації та супінації. Адіадохокінез -різке відставання руки на «хворий» боці при порушенні функції мозочка.

ВЕСТИБУЛЯРНІ ПРОБИ

Вестибулярні проби дозволяють визначити як наявність порушень функції аналізатора, а й дати якісну і кількісну характеристику їх особливостям. Сутність цих проб полягає у збудженні вестибулярних рецепторів за допомогою адекватних чи неадекватних дозованих впливів.

Так, для ампулярних рецепторів адекватним подразником є ​​кутові прискорення, на цьому заснована дозована обертальна проба на кріслі, що обертається. Неадекватним подразником для тих же рецепторів є вплив дозованим калоричним стимулом, коли вливання в зовнішній слуховий прохід води різної температури призводить до охолодження або нагрівання рідких середовищ внутрішнього вуха і це викликає за законом конвекції переміщення ендолімфи в горизонтальному півкружному каналі, знаходячись. Неадекватним подразником для вестибулярних рецепторів є вплив гальванічного струму.

Для отолітових рецепторів адекватним подразником є ​​прямолінійне прискорення у горизонтальній та вертикальній площинах при виконанні проби на чотириштангових гойдалках.

Обертальна проба. Обстеженого садять у крісло Барані таким чином, щоб спина його щільно прилягала до спинки крісла, ноги розташовувалися на підставці, а руки - на підлокітниках. Голова пацієнта нахиляється вперед та вниз на 30°, очі мають бути закриті. Обертання виробляють рівномірно зі швидкістю

1/2 обороту (або 180 °) в секунду, всього 10 оборотів за 20 с. Спочатку обертання тіло людини відчуває позитивне прискорення, наприкінці – негативне. При обертанні за годинниковою стрілкою після зупинки струм ендолімфи в горизонтальних півкружних каналах продовжуватиметься праворуч; отже, повільний компонент ністагма також буде праворуч, а напрям ністагма (швидкий компонент) - ліворуч. При русі вправо на момент зупинки крісла у правому вусі рух ендолімфи буде ампулофугальним, тобто. від ампули, а в лівому – ампулопетальним. Отже, післяобертальний ністагм та інші вестибулярні реакції (сенсорні та вегетативні) будуть обумовлені подразненням лівого лабіринту, а післяобертальна реакція від правого вуха - спостерігатися при обертанні проти годинникової стрілки, тобто. ліворуч. Після зупинки крісла починають відлік часу. Випробовуваний фіксує погляд на пальці лікаря, при цьому визначають ступінь ністагму, потім визначають характер амплітуди та жвавість ністагму, його тривалість при положенні очей у бік швидкого компонента.

Якщо вивчається функціональний стан рецепторів передніх (фронтальних) напівкружних каналів, то випробуваний сидить у кріслі Барані з головою, закинутою назад на 60°, якщо вивчається функція задніх (сагіттальних) каналів, голова нахиляється на 90° до протилежного плеча.

У нормі тривалість ністагму щодо латеральних (горизонтальних) півкружних каналів дорівнює 25-35 з, для дослідження задніх і передніх каналів - 10-15 з. Характер ністагму при подразненні латеральних каналів – горизонтальний, передніх – ротаторний, задніх – вертикальний; по амплітуді він дрібноабо середньорозмашистий, I-II ступеня, живий, швидко загасаючий.

Калорична проба. Під час цієї проби досягається слабше, ніж при обертанні, штучне подразнення лабіринту, переважно рецепторів латерального напівкружного каналу. Важливою перевагою калорічної проби є можливість дратувати ізольовано ампулярні рецептори однієї сторони.

Перед виконанням водної калорічної проби слід переконатися у відсутності сухої перфорації в барабанній перетинці досліджуваного вуха, оскільки потрапляння води в барабанну порожнину може спричинити загострення хронічного запального процесу. В цьому випадку може бути проведена повітряна калоризація.

Калорична проба виконується в такий спосіб. Лікар набирає в шприц Жана 100 мл води температурою 20 ° С (при тепловій калорічній пробі температура води дорівнює +42 ° С). Піддослідний сидить із відхиленою назад на 60° головою; при цьому латеральний напівкружний канал розташовується вертикально. Вливають у зовнішній слуховий прохід 100 мл води за 10 с, спрямовуючи струмінь води по його задній стінці. Визначають час від моменту закінчення вливання води у вухо до появи ністагму - це латентний період, що в нормі дорівнює 25-30 с, потім реєструється тривалість ністагменної реакції, що дорівнює нормі 50-70 с. Характеристику ністагму після калоризації дають за тими ж параметрами, що після обертальної проби. При холодовому впливі ністагм (його швидкий компонент) спрямований у протилежний випробуваний юшку бік, при тепловій калоризації - у бік вуха, що дражнюється (рис. 1.19 а, б).

Рис. 1.19.Методика проведення калорічної проби

Пресорна (пневматична, фістульна) проба. Її проводять для виявлення нориці в області лабіринтної стінки (найчастіше в області ампули латерального напівкружного каналу) у хворих на хронічний гнійний середній отит. Пробу проводять згущенням і розрідженням повітря у зовнішньому слуховому проході, або тиском на козелок, або за допомогою гумової груші. Якщо у відповідь згущення повітря виникають ністагм та інші вестибулярні реакції, то пресорну пробу оцінюють як позитивну. Це свідчить про наявність нориці. Слід врахувати, однак, що негативна проба не дозволяє з упевненістю заперечувати наявність нориці. При великій перфорації в барабанній перетинці можна зробити безпосередній тиск зондом з накрученою на нього ватою на підозрілі на нориці ділянки лабіринтної стінки.

Дослідження функції отолітового апарату.Його проводять в основному при професійному відборі, у клінічній практиці методи прямої та непрямої отолітометрії широкого поширення не набули. З урахуванням взаємозалежності та взаємовпливу отолітового та купулярного відділів аналізатора В.І. Воячек запропонував методику, названу ним «подвійний досвід із обертанням» і відому в літературі як «Отолітова реакція щодо Воячека».

Отолітова реакція (ОР).Досліджуваний сидить у кріслі Барані і нахиляє голову разом із тулубом на 90° уперед та вниз. У такому положенні обертають його 5 разів протягом 10 с, потім крісло зупиняють і чекають 5 с, після чого пропонують відкрити очі і випростатися. У цей момент настає реакція у вигляді нахилу тулуба та голови убік. Функціональний стан отолітового апарату оцінюється за градусами відхилення голови та тулуба від середньої лінії у бік останнього обертання. Враховується також виразність вегетативних реакцій.

Так, відхилення на кут від 0 до 5 ° оцінюється як I ступінь реакції (слабка); відхилення на 5-30 ° - II ступінь (середньої сили). Нарешті, відхилення на кут більше 30 ° - III ступінь (сильний), коли обстежуваний втрачає рівновагу і падає. Кут рефлекторного нахилу цієї реакції залежить від ступеня впливу отолітового подразнення при випрямленні тулуба на функцію передніх півкружних каналів. Крім соматичної реакції, у цьому досвіді враховують вегетативні реакції,які можуть бути також трьох ступенів: I ступінь – збліднення обличчя, зміна пульсу; II ступінь

(Середня) - холодний піт, нудота; III ступінь - зміна серцевої та дихальної діяльності, блювання, непритомність. Досвід подвійного обертання широко застосовують під час обстеження здорових людей з метою професійного відбору.

При відборі в авіації, космонавтиці для дослідження чутливості обстежуваного до кумуляції вестибулярного роздратування широкого поширення набула запропонована К.Л. Хіловим ще 1933 р. методика заколисування на чотириштангових (двобрускових) гойдалках.Майданчик гойдалок робить коливання не як звичайні гойдалки - по дузі, а залишається постійно паралельною підлозі. Випробуваний знаходиться на майданчику гойдалки лежачи на спині або на боці, за допомогою методики електроокулографії реєструють тонічні рухи очей. Модифікація методу з використанням невеликих дозованих за амплітудою коливань та реєстрацією компенсаторних рухів очей отримала назву "Пряма отолітометрія".

Стабілометрія. Серед об'єктивних методів оцінки статичної рівноваги все більшого поширення набуває метод стабілометрії,або постурографії (posture – поза).Метод заснований на реєстрації коливань центру тиску (тяжкості) тіла пацієнта, встановленого на спеціальній стабілометричній платформі

(Рис. 1.20). Коливання тіла реєструють окремо в сагітальній та фронтальній площинах, розраховують цілу низку показників, що об'єктивно відображають функціональний стан системи рівноваги. Результати обробляються та узагальнюються за допомогою комп'ютера. У поєднанні з набором функціональних спроб комп'ютерна стабілометрія є

Рис. 1.20.Дослідження рівноваги на стабілометричній платформі

високочутливим методом і використовується для виявлення вестибулярних розладів на ранній стадії, коли суб'єктивно вони ще не проявляються (Лучихін Л.А., 1997).

Стабілометрія знаходить застосування у диференціальній діагностиці захворювань, що супроводжуються розладом рівноваги. Наприклад, функціональна проба з поворотом голови (Пальчун В.Т., Лучихін Л.А., 1990) дозволяє на ранній стадії диференціювати розлади, зумовлені ураженням внутрішнього вуха або вертебробазилярною недостатністю. Метод дає можливість контролювати динаміку розвитку патологічного процесу під час розладу функції рівноваги, об'єктивно оцінювати результати лікування.

1.5. ЕЗОФАГОСКОПІЯ

Езофагоскопія є основним методом дослідження стравоходу. Вона проводиться як у порядку надання швидкої медичної допомоги, наприклад, при видаленні сторонніх тіл стравоходу, так і для огляду стінок стравоходу при травмах стравоходу, підозрі на пухлину та ін.

Перед езофагоскопією проводять загальне та спеціальне обстеження. Уточнюють стан хворого, протипоказання до езофагоскопії. Спеціальне обстеження передбачає рентгенологічне дослідження гортаноглотки, стравоходу та шлунка з контрастною масою.

Інструментарій.Бронхоскопи Брюнінгса, Мезріна, Фріделя та волокниста оптика. Крім того, в кабінеті для дослідження повинен бути електровідсмоктування, набір щипців для видалення сторонніх тіл і взяття шматочків тканин для гістологічного дослідження.

Підготовка хворого.Маніпуляцію проводять натще або через 5-6 годин після останнього прийому їжі. За 30 хв до початку езофагоскопії дорослому хворому підшкірно вводять 1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну і 1 мл 2% розчину промедолу. Знімні зубні протези мають бути зняті.

Знеболення.Езофагоскопію дорослим та дітям старшого віку можна проводити під наркозом чи місцевою анестезією, маленьким дітям – лише під наркозом.

Місцеву анестезіюзастосовують у тих випадках, коли відсутні місцеві та загальні обтяжливі фактори (перфорація або поранення)

стравоходу, загальні захворювання тощо). Для знеболювання у дорослих використовують 10% розчин кокаїну або 2% розчин дикаїну з додаванням 0,1% розчину адреналіну. Після дворазової пульверизації глотки цим же складом послідовно змащують слизову оболонку глотки та гортані. Анестезія настає тоді, коли хворий не реагує блювотним рухом та кашлем на змащування гортаноглотки та області входу в стравохід.

Наркоз.Ендотрахеальний наркоз завжди кращий, він абсолютно показаний у тих випадках, коли езофагоскопія проводиться за наявності місцевих або загальних обтяжливих факторів. До місцевих факторів відносяться великих розмірів стороннє тіло, поранення або запалення стінки стравоходу, кровотеча зі стравоходу, невдала спроба видалення стороннього тіла під місцевим знеболенням та ін. що порушують ті чи інші життєво важливі функції організму.

Рис. 1.21.Техніка езофагоскопії

Становище хворого.Якщо езофагоскопія виробляється під місцевою анестезією, хворий сидить на спеціальному кріслі Брюнінгса. За хворим стоїть помічник, який утримує його голову та плечі у потрібному положенні, якщо дається наркоз, а також у дітей езофагоскопія виробляється у положенні хворого лежачи на спині.

Техніка езофагоскопії(Рис. 1.21). Перед початком езофагоскопії вибирають відповідного розміру трубку (з урахуванням рівня пошкодження стравоходу або стороннього тіла, що застряг). Якщо езофагоскопія виробляється під місцевою анестезією, хворий широко відкриває рота і висовує язик. Дихання має бути рівним. Лікар накладає серветку на висунуту частину язика і захоплює пальцями лівої руки мову так само, як при непрямій ларингоскопії. Правою рукою лікар вводить трубку езофагоскопа з кута рота в ротоглотку, потім переводить її в гортаноглотку, кінець трубки має бути строго по середній лінії. У цей момент слід оглянути ямки надгортанника. Відсуваючи дзьобом трубки надгортанник допереду, трубку просувають за черпалоподібні хрящі. У цьому місці у просвіті трубки оглядається вхід у стравохід у вигляді жому. Далі під контролем зору хворого просять зробити ковтальний рух, що сприяє розкриттю рота стравоходу. Трубка просувається нижче. Неодмінною умовою подальшого просування езофагоскопа є збіг осі трубки та осі стравоходу.

При огляді видно рожеву слизову оболонку, зібрану в поздовжні складки. При правильно виробленій езофагоскопії визначається звуження та розширення просвіту стравоходу синхронно з дихальними рухами. При зануренні трубки в нижню третину стравоходу видно, що просвіт його стає вузьким, набуваючи щілинної форми при проходженні рівня діафрагми. Витягати трубку слід повільно. У цей момент, направляючи круговими рухами дистальний кінець по слизовій оболонці, роблять ретельний огляд.

Езофагоскопія під наркозом має низку особливостей. По-перше, лікар пальцями лівої руки відкриває широко рота хворого, що лежить на спині. Через кут рота езофагоскопічну трубку проводять до входу стравохід. Абсолютно без зусиль трубку через рот стравоходу вводять у його просвіт, однак зяяння просвіту, як при езофагоскопії під місцевою анестезією, при цьому не відбувається.

1.6. ТРАХЕОБРОНХОСКОПІЯ

Дослідження трахеї та бронхів проводять з діагностичною та лікувальною метою тими ж приладами, якими оглядають стравохід.

Діагностичний огляд трахеї та бронхів показаний у випадках дихальної дисфункції за наявності новоутворень; виникненні трахеостравохідної нориці, ателектазі (будь-якої локалізації) і т.д. З лікувальною метою трахеобронхоскопію застосовують в оториноларингології головним чином за наявності сторонніх тіл і склером, коли в підголосовій порожнині утворюються інфільтрати або мембрана з рубцевої тканини. У цьому випадку бронхоскопічну трубку використовують як буж. У терапевтичній та в хірургічній практиці трахеобронхоскопія є одним із заходів у лікуванні абсцедуючої пневмонії, абсцесу легені.

Не меншу роль відіграє інструментальне дослідження легень у практиці лікування легеневого туберкульозу. Залежно від рівня введення трубки розрізняють верхню та нижню трахеобронхоскопію. При верхній трахеобронхоскопії трубку вводять через рот, горлянку і гортань, при нижній - через попередньо сформований трахеотомічний отвір (трахеостому). Нижня трахеобронхоскопія проводиться частіше дітям та особам, у яких вже є трахеостома.

На особливу увагу заслуговує методика знеболювання. В даний час перевагу слід віддавати загальному знеболюванню (наркоз), тим більше, що на озброєнні лікаря є спеціальні дихальні бронхоскопи (система Фріделя). У дітей огляд трахеї та бронхів виробляють лише під наркозом. У зв'язку з викладеним вище введення в наркоз здійснюють в операційній положенні хворого лежачи на спині із закинутою головою. Переваги загальної анестезії перед місцевим знеболенням полягають у надійності знеболювання, виключенні психічних реакцій у обстежуваного, релаксації бронхіального дерева та ін.

Методика запровадження трахеобронхоскопічної трубки. Хворий знаходиться на операційному столі в положенні лежачи на спині з піднятим плечовим поясом і закинутою головою. Утримуючи пальцями лівої руки нижню щелепу при розкритому роті, під контролем зору (через трубку бронхоскопа) бронхоскоп вводять через кут рота в його порожнину. Дистальний кінець трубки дол-

дружин бути розташований строго на середній лінії ротоглотки. Трубку повільно просувають вперед, віддавлюючи язик та надгортанник. При цьому стає добре доступною для голосової щілини. Обертаючи ручкою, дистальний кінець трубки розгортають на 45 ° і вводять його в трахею через голосову щілину. Огляд починають зі стінок трахеї, потім обстежують область біфуркації. Під контролем зору трубку вводять по черзі в головні, а потім у пайові бронхи. Огляд трахеобронхіального дерева продовжують і під час виведення трубки. Видалення сторонніх тіл, взяття шматочків тканини для гістологічного дослідження роблять за допомогою спеціального набору щипців. Для видалення слизу або гною з бронхів використовують відсмоктування. Після цієї маніпуляції хворий повинен протягом 2 годин перебувати під наглядом лікаря, тому що в цей період можливе виникнення набряку гортані та поява стенотичного дихання.