ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА (ЧМТ)- механічне пошкодження черепа та внутрішньочерепних структур (головного мозку, судин, черепних нервів, мозкових оболонок).

ЧМТ може бути результатом:

• дорожньо-транспортних пригод, падінь, виробничих, спортивних чи побутових ушкоджень (первинна травма);
• неврологічного або соматичного захворювання (непритомність або епілептичного нападу), що викликає падіння хворого (вторинна травма).

ВИДИ ЧМТ

По глибині проникнення через покриви голови розрізняють:
1. Відкриту ЧМТ (наявність поранень м'яких тканин голови з пошкодженням апоневрозу або перелом кісток основи черепа, що супроводжується закінченням цереброспінальної рідини з носа чи вуха):
а) проникаючу (є пошкодження твердої мозкової оболонки);
б) непроникну.
2. Закриту ЧМТ (цілісність покривів голови не порушена).

За вагою:
1. Легка (струс головного мозку та забій мозку легкого ступеня).
2. Середньоважка.
3. Тяжка.

За характером та тяжкістю ушкодження мозку виділяють:
- струс мозку;
- забій мозку (легкого, середнього та тяжкого ступеня);
- тяжке дифузне аксональне ушкодження;
- Здавлення головного мозку.

ЛЕГКА ЧМТхарактеризується короткочасною (кілька секунд чи хвилин) втратою свідомості, порушенням орієнтації, розладом неврологічних функцій. Після відновлення свідомості деякий час можуть зберігатися амнезія (загальна тривалість амнезованого періоду не перевищує 1 години), головний біль, порушення сну, вегетативні порушення (зміна зіникових реакцій, коливання АТ, лабільність пульсу, блювання, блідість, гіпергідроз), , анізокорія, вестибулярні (запаморочення, ністагм), атаксія та інші осередкові симптоми, іноді легкі менінгеальні симптоми, що регресують протягом декількох днів.
Головна особливість легкої ЧМТ - принципова оборотність неврологічних порушень, проте процес відновлення може затягтися на кілька тижнів або місяців, протягом яких у хворих зберігатиметься біль голови, запаморочення, порушення уваги, астенія.

Пацієнту з легкою ЧМТ доцільно госпіталізуватися для спостереження на 2 - 3 доби (при клініці забиття легкого ступеня тривалість госпіталізації іноді подовжують до 1 тижня). Основна мета госпіталізації - не пропустити серйознішу травму, формування внутрішньочерепної гематоми. У подальшому ймовірність ускладнень (внутрішньочерепної гематоми) суттєво зменшується, і пацієнт (якщо у нього ясна свідомість, немає блювоти або тяжкого головного болю, осередкових та менінгеальних симптомів) може бути відпущений додому під спостереження родичів.

При легкій ЧМТ у перші 1-2 дні є лише кілька обмежити прийом рідини. Слід уникати тривалого постільного режиму - набагато сприятливіше раннє повернення хворого у звичне для нього середовище. Слід враховувати, що з порушення уваги працездатність багатьох хворих протягом 1-3 місяців обмежена.

Іноді у хворих з легкою ЧМТ або забиттям м'яких тканин через кілька хвилин або годин після травми виникає вазодепресорна непритомність. У переважній більшості випадків подібний епізод відбиває не пошкодження мозку, а вегетативну реакцію на біль та емоційний стрес.

Посткоммоційний синдром – стан, що виникає після легкої ЧМТ. Основними симптомами є головний біль, запаморочення, зниження уваги та пам'яті, уповільненість психічної діяльності, швидка стомлюваність, порушення сну, дратівливість, тривога, депресія, афективна лабільність, апатія, вегетативна дисфункція.

Чим важчою була травма, тим довше відбувається відновлення. У літньому віці та при повторній ЧМТ швидкість та повнота відновлення знижуються. Через рік після легкої ЧМТ симптоматика (найчастіше головний біль, запаморочення, астенія) зберігається у 10-15% хворих. При цьому вона втрачає зв'язок із тяжкістю травми та зазвичай спостерігається в контексті емоційних розладів.

Середньоважка і важка ЧМТхарактеризуються тривалою втратою свідомості та амнезією, стійкими когнітивними порушеннями та осередковими неврологічними симптомами.
При тяжкій ЧМТ приблизно половина хворих гине, а ще у 20% розвивається тяжкий залишковий дефект або хронічний вегетативний стан.

Лікування хворих з тяжкою ЧМТ проводиться у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. ЧМТ - динамічний процес, що вимагає постійного контролю за станом життєво важливих функцій, рівнем свідомості, неврологічним та психічним статусом, показниками водно-електролітного, кислотно-лужного балансу тощо. За винятком внутрішньочерепної гематоми або іншої причини здавлення мозку, що потребують невідкладного хірургічного втручання, лікування важкої ЧМТ зводиться головним чином до запобігання вторинному пошкодженню мозку, безпосередньо пов'язаному з його гіпоксією або ішемією.

Здавлення головного мозку є одним з найбільш небезпечних ускладнень ЧМТ, що загрожує розвитком вклинення та утиску стовбура мозку з розвитком загрозливого життя стану. Найчастіше причиною здавлення є внутрішньочерепна гематома, рідше - вдавлений перелом кісток черепа, вогнище забиття з перифокальним набряком, скупчення цереброспінальної рідини під твердою мозковою оболонкою (субдуральна гігрома), скупчення повітря в порожнині черепа (пневмоцефалія).

Посттравматична енцефалопатія - стан, що викликається тяжкою або середньотяжкою ЧМТ і переважно проявляється нейропсихологічними та поведінковими розладами, що порушують життєдіяльність та соціальну адаптацію хворого. При посттравматичній енцефалопатії можуть страждати практично всі когнітивні сфери, але особливо часто страждають пам'ять, увага, мислення, здатність планувати та контролювати свої дії, що пояснюється частим залученням при ЧМТ лобною та скроневою часткою. Нейропсихологічні розлади часто доповнюються емоційними порушеннями, порушенням сну, невмотивованими спалахами агресії та розладами сексуального потягу.

Лікування передбачає психотерапію, нейропсихологічний тренінг, застосування психофармакологічних засобів. Для покращення помірних когнітивних функцій застосовують ноотропні засоби. Протягом першого року після травми реабілітаційні заходи мають бути найінтенсивнішими.
Посттравматична епілепсія зазвичай розвивається після тяжкої ЧМТ, особливо за наявності переломів черепа, внутрішньочерепної гематоми, наявності осередкової симптоматики та ранніх епілептичних нападів (протягом першого тижня після травми). Більше половини випадків посттравматичної епілепсії виникає протягом першого року. Якщо припадки не з'явилися протягом 5 років, то надалі вони, як правило, не виникають.

Пошкодження кісток черепа та/або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини). За характером травми розрізняють закриту та відкриту, проникаючу та непроникаючу ЧМТ, а також струс чи забій головного мозку. Клінічна картина черепно-мозкової травми залежить від її характеру та тяжкості. Основними симптомами є головний біль, запаморочення, нудота та блювання, втрата свідомості, порушення пам'яті. Забій головного мозку та внутрішньомозкова гематома супроводжуються осередковими симптомами. Діагностика черепно-мозкової травми включає анамнестичні дані, неврологічний огляд, рентгенографію черепа, КТ чи МРТ головного мозку.

Загальні відомості

Пошкодження кісток черепа та/або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини). Класифікація ЧМТ ґрунтується на її біомеханіці, виді, типі, характері, формі, тяжкості ушкоджень, клінічній фазі, періоді лікування, а також результаті травми.

З біомеханіки розрізняють такі види ЧМТ:

• ударно-протиударна (ударна хвиля поширюється від місця отриманого удару і проходить через мозок до протилежної сторони зі швидкими перепадами тиску);
• прискорення-уповільнення (переміщення та ротація великих півкуль по відношенню до більш фіксованого стовбура мозку);
• поєднана (одночасна дія обох механізмів).

По виду ушкодження:

• осередкові (характеризуються локальними макроструктурними ушкодженнями мозкової речовини за винятком ділянок руйнувань, дрібно- та великовогнищевих крововиливів в області удару, протиудару та ударної хвилі);
• дифузні (натяг і розповсюдження первинними та вторинними розривами аксонів у семіувальному центрі, мозолистому тілі, підкіркових утвореннях, стовбурі мозку);
• поєднані (поєднання осередкових та дифузних ушкоджень головного мозку).

За генезом ураження:

• первинні поразки: осередкові забиття і розмозження мозку, дифузні аксональні ушкодження, первинні внутрішньочерепні гематоми, розриви стовбура, множинні внутрішньомозкові геморагії;
• вторинні поразки:

1. внаслідок вторинних внутрішньочерепних факторів (відстрочених гематом, порушень лікворо- та гемоциркуляції внаслідок внутрішньошлуночкового або субарахноїдального крововиливу, набряку мозку, гіперемії та ін.);
2. внаслідок вторинних позачерепних факторів (артеріальна гіпертензія, гіперкапнія, гіпоксемія, анемія та ін.)

За своїм типом ЧМТ класифікуються на: - закриту - пошкодження, що не порушили цілісність шкірних покривів голови; переломи кісток склепіння черепа без пошкодження прилеглих м'яких тканин або перелом основи черепа з ліквореєю, що розвинулась, і кровотечею (з вуха або носа); відкриту непроникаючу ЧМТ - без пошкодження твердої мозкової оболонки та відкриту проникаючу ЧМТ - з пошкодженням твердої мозкової оболонки. Крім цього виділяють ізольовану (відсутність будь-яких позачерепних ушкоджень), поєднану (позачерепні ушкодження внаслідок механічної енергії) та комбіновану (одночасний вплив різних енергій: механічну та термічну/променеву/хімічну) черепно-мозкову травму.

За тяжкістю ЧМТ ділять на 3 ступеня: легку, середню тяжкість та тяжку. При співвіднесенні цієї рубрикації зі шкалою коми Глазго легку черепно-мозкову травму оцінюють у 13-15, середньотяжку – у 9-12, важку – у 8 балів і менше. Легка черепно-мозкова травма відповідає струсу і забиття мозку легкого ступеня, середньоважка - забиття мозку середнього ступеня, важка - забиття мозку важкого ступеня, дифузному аксональному пошкодженню та гострому здавленню мозку.

За механізмом виникнення ЧМТ буває первинна (впливу на мозок травмуючої механічної енергії не передує будь-яка церебральна або позацеребральна катастрофа) і вторинна (впливу травмуючої механічної енергії на мозок передує церебральна або позацеребральна катастрофа). ЧМТ в одного і того ж пацієнта може відбуватися вперше або повторно (двічі, тричі).

Виділяють наступні клінічні форми ЧМТ: струс мозку, забій мозку легкого ступеня, забій мозку середнього ступеня, удар важкого ступеня мозку, дифузне аксональне пошкодження, здавлення мозку. Перебіг кожної з них поділяється на 3 базові періоди: гострий, проміжний і віддалений. Тимчасова довжина періодів перебігу черепно-мозкової травми варіює залежно від клінічної форми ЧМТ: гострий – 2-10 тижнів, проміжний – 2-6 місяців, віддалений при клінічному одужанні – до 2 років.

Струс головного мозку

Найпоширеніша травма серед можливих черепно-мозкових (до 80% усіх ЧМТ).

клінічна картина

Пригнічення свідомості (до рівня сопору) при струсі мозку може тривати від кількох секунд до кількох хвилин, але може бути зовсім відсутнім. На нетривалий період часу розвивається ретроградна, конградна та антеградна амнезія. Безпосередньо після черепно-мозкової травми виникає одноразове блювання, дихання частішає, але незабаром приходить у норму. Також приходить у норму і артеріальний тиск, за винятком тих випадків, коли анамнез обтяжений гіпертензією. Температура тіла при струсі мозку зберігається в нормі. Коли потерпілий приходить до тями, виникають скарги на запаморочення, головний біль, загальну слабкість, поява холодного поту, припливи крові до обличчя, шум у вухах. Неврологічний статус на даній стадії характеризується м'якою асиметрією шкірних та сухожильних рефлексів, дрібним горизонтальним ністагмом у крайніх відведеннях очей, легкими менінгіальними симптомами, які зникають протягом першого тижня. При струсі головного мозку внаслідок черепно-мозкової травми через 1,5 – 2 тижні відзначається покращення загального стану пацієнта. Можливе збереження деяких астенічних явищ.

Діагноз

Розпізнавання струсу головного мозку - непросте завдання для невролога або травматолога, оскільки основними критеріями його діагностування є складові суб'єктивної симптоматики без будь-яких об'єктивних даних. Необхідно ознайомитися з обставинами травми, використовуючи для цього інформацію, яка є у свідків того, що сталося. Велике значення має обстеження у отоневролога, за допомогою якого визначають наявність симптомів подразнення вестибулярного аналізатора без ознак випадання. Внаслідок м'якої семіотики струсу головного мозку та можливості виникнення подібної картини в результаті однієї з багатьох дотравматичних патологій, особливе значення в діагностиці надається динаміці клінічних симптомів. Обгрунтуванням діагнозу "струс мозку" є зникнення таких симптомів через 3-6 діб після отримання черепно-мозкової травми. При струсі мозку відсутні переломи кісток черепа. Склад ліквору та його тиск зберігаються в нормі. На КТ мозку не визначаються внутрішньочерепні простору.

Лікування

Якщо постраждалий з черепно-мозковою травмою прийшов до тями, в першу чергу йому необхідно надати зручне горизонтальне положення, голова повинна бути трохи піднята. Потерпілому з черепно-мозковою травмою, який перебуває у несвідомому стані, необхідно надати т.з. «рятівне» положення - укласти його на правий бік, обличчя повинне бути повернене до землі, ліві руку і ногу зігнути під прямим кутом у ліктьовому та колінному суглобах (якщо виключені переломи хребта та кінцівок). Таке становище сприяє вільному проходженню повітря у легені, запобігаючи западенню язика, попаданню блювотних мас, слини та крові в дихальні шляхи. На рани, що кровоточать на голові, якщо такі є, накласти асептичну пов'язку.

Усіх постраждалих із черепно-мозковою травмою в обов'язковому порядку транспортують до стаціонару, де після підтвердження діагнозу встановлюють їм постільний режим на термін, який залежить від клінічних особливостей перебігу захворювання. Відсутність ознак осередкових уражень головного мозку на КТ та МРТ головного мозку, а також стан пацієнта, що дозволяє утриматися від активного медикаментозного лікування, дозволяють вирішити питання на користь виписки пацієнта на амбулаторне лікування.

При струсі головного мозку не застосовують надмірноактивного медикаментозного лікування. Його основні цілі - нормалізація функціонального стану головного мозку, усунення головного болю, нормалізація сну. Для цього використовують анальгетики, седативні засоби (зазвичай таблетованих форм).

Забій головного мозку

Удар головного мозку легкого ступеня виявляють у 10-15% постраждалих з черепно-мозковою травмою. Удар середнього ступеня тяжкості діагностують у 8-10% постраждалих, важкий забій - у 5-7% постраждалих.

клінічна картина

Для забиття мозку легкого ступеня характерна втрата свідомості після травми за кілька десятків хвилин. Після відновлення свідомості з'являються скарги на головний біль, запаморочення, нудоту. Зазначають ретроградну, конградну, антероградну амнезію. Можливе блювання, іноді з повторами. Життєво важливі функції зазвичай зберігаються. Спостерігається помірна тахікардія чи брадикардія, іноді підвищення артеріального тиску. Температура тіла та дихання без істотних відхилень. М'яко виражені неврологічні симптоми регресують через 2-3 тижні.

Втрата свідомості при забитому мозку середнього ступеня може тривати від 10-30 хвилин до 5-7 годин. Сильно виражена ретроградна, конградна та антероградна амнезія. Можливе багаторазове блювання і сильний головний біль. Порушено деякі життєво важливі функції. Визначається брадикардія або тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное без порушення дихання, підвищення температури тіла до субфебрильної. Можливий прояв оболонкових ознак, а також стовбурових симптомів: двосторонні пірамідні ознаки, ністагм, дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла. Виражені осередкові ознаки: окорухові та зіниці порушення, парези кінцівок, розлади мови та чутливості. Вони регресують через 4-5 тижнів.

Забій мозку тяжкого ступеня супроводжується втратою свідомості від кількох годин до 1-2 тижнів. Нерідко він поєднується з переломами кісток основи та склепіння черепа, рясним субарахноїдальним крововиливом. Відзначаються розлади життєво важливих функцій: порушення дихального ритму, різко підвищений (іноді знижений) тиск, тахі-або брадіаритмія. Можливе блокування прохідності дихальних шляхів, інтенсивна гіпертермія. Вогнищеві симптоми ураження півкуль часто маскуються за стовбурною симптоматикою, що виходить на перший план (ністагм, парез погляду, дисфагія, птоз, мідріаз, децеребраційна ригідність, зміна сухожильних рефлексів, поява патологічних стопних рефлексів). Можуть визначатись симптоми орального автоматизму, парези, фокальні або генералізовані епіприступи. Відновлення втрачених функцій триває важко. Найчастіше зберігаються грубі залишкові рухові порушення та розлади психічної сфери.

Діагноз

Методом вибору при діагностиці забиття головного мозку є КТ головного мозку. На КТ визначають обмежену зону зниженої щільності, можливі переломи кісток склепіння черепа, субарахноїдальний крововилив. При забитому мозку середнього ступеня тяжкості на КТ або спіральній КТ у більшості випадків виявляють вогнищеві зміни (некомпактно розташовані зони зниженої щільності з невеликими ділянками підвищеної щільності).

При забиття тяжкого ступеня на КТ визначаються зони неоднорідного підвищення щільності (чергування ділянок підвищеної та зниженої щільності). Перифокальний набряк головного мозку сильно виражений. Формується гіподенсивна доріжка в ділянку найближчого відділу бокового шлуночка. Через неї відбувається скидання рідини з продуктами розпаду крові та мозкової тканини.

Дифузне аксональне ушкодження головного мозку

Для дифузного аксонального пошкодження головного мозку типовий тривалий коматозний стан після черепно-мозкової травми, а також яскраво виражені стовбурові симптоми. Коме супроводжує симетрична або асиметрична децеребрація або декортикація як спонтанними, так і подразненнями, що легко провокуються (наприклад, больовими). Зміни м'язового тонусу дуже варіабельні (горметонія чи дифузна гіпотонія). Типовим є прояв пірамідно-екстрапірамідних парезів кінцівок, у тому числі асиметричні тетрапарези. Крім грубих порушень ритму та частоти дихання виявляються і вегетативні розлади: підвищення температури тіла та артеріального тиску, гіпергідроз та ін. Характерною особливістю клінічного перебігу дифузного аксонального пошкодження мозку є трансформація стану пацієнта з тривалої коми у транзиторний вегетативний стан. Про наступ такого стану свідчить спонтанне відкривання очей (при цьому відсутні ознаки стеження та фіксації погляду).

Діагноз

КТ-картина дифузного аксонального ураження мозку характеризується збільшенням об'єму мозку, в результаті якого під стиском знаходяться бічні та III шлуночки, субарахноїдальні конвекситальні простори, а також цистерни основи мозку. Нерідко виявляють наявність дрібновогнищевих геморагій у білій речовині півкуль мозку, мозолистому тілі, підкіркових та стовбурових структурах.

Здавлення головного мозку

Здавлення головного мозку розвивається більш ніж у 55% ​​випадків черепно-мозкової травми. Найчастіше причиною здавлення головного мозку стає внутрішньочерепна гематома (внутрішньомозкова, епі-або субдуральна). Небезпеку для життя постраждалого становлять осередкові, стовбурові та загальномозкові симптоми, що стрімко наростають. Наявність та тривалість т.з. «світлого проміжку» – розгорнутого чи стертого – залежить від ступеня тяжкості стану потерпілого.

Діагноз

На КТ визначають двоопуклу, рідше плоско-опуклу обмежену зону підвищеної щільності, яка примикає до склепіння черепа і локалізується в межах однієї або двох часток. Однак, якщо джерел кровотечі кілька, зона підвищеної щільності може бути значного розміру та мати серповидну форму.

Лікування черепно-мозкової травми

При вступі до реанімаційного відділення пацієнта з черепно-мозковою травмою необхідно провести наступні заходи:

• Огляд тіла потерпілого, під час якого виявляють або виключають садна, синці, деформації суглобів, зміни форми живота і грудної клітини, крово- та/або ліквороток з вух та носа, кровотеча з прямої кишки та/або уретри, специфічний запах з рота.
• Всебічне рентгенівське дослідження: череп у 2х проекціях, шийний, грудний та поперековий відділ хребта, грудна клітка, кістки таза, верхніх та нижніх кінцівок.
• УЗД грудної клітки, УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору.
• Лабораторні дослідження: загальний клінічний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, білірубін тощо), цукор крові, електроліти. Дані лабораторні дослідження необхідно проводити і надалі щодня.
• ЕКГ (три стандартні та шість грудних відведень).
• Дослідження сечі та крові на вміст алкоголю. У разі потреби проводять консультацію токсиколога.
• Консультації нейрохірурга, хірурга, травматолога.

Обов'язковим методом обстеження постраждалих із черепно-мозковою травмою є комп'ютерна томографія. Відносними протипоказаннями до її проведення можуть бути геморагічний або травматичний шок, а також нестабільна гемодинаміка. За допомогою КТ визначають патологічне вогнище та його розташування, кількість та обсяг гіпер- та гіподенсивних зон, положення та ступінь зміщення серединних структур головного мозку, стан та ступінь ушкодження головного мозку та черепа. При підозрі на менінгіт показано проведення люмбальної пункції та динамічного дослідження ліквору, що дозволяє контролювати зміни запального характеру його складу.

Неврологічний огляд пацієнта з черепно-мозковою травмою слід проводити кожні 4 години. Для визначення ступеня порушення свідомості використовують шкалу коми Глазго (стан мови, реакція на біль та здатність розплющувати/закривати очі). Крім того, визначають рівень осередкових, окорухових, зіниці та бульбарних розладів.

Потерпілому з порушенням свідомості 8 балів і менше за шкалою Глазго показано інтубацію трахеї, завдяки якій підтримується нормальна оксигенація. Пригнічення свідомості рівня сопора чи коми - показання до проведення допоміжної чи контрольованої ШВЛ (щонайменше 50% кисню). За її допомогою підтримується оптимальна церебральна оксигенація. Пацієнти з тяжкою черепно-мозковою травмою (виявлені на КТ гематоми, набряк мозку тощо) потребують моніторингу внутрішньочерепного тиску, який необхідно підтримувати на рівні нижче 20 мм рт.ст. Для цього призначають манітол, гіпервентиляцію, іноді – барбітурати. Для профілактики септичних ускладнень застосовують ескалаційну чи деескалаційну антибактеріальну терапію. Для лікування посттравматичних менінгітів використовують сучасні протимікробні препарати, які дозволені для ендолюмбального введення (ванкоміцин).

Харчування пацієнтів починають не пізніше 3-х трьох діб після ЧМТ. Його обсяг збільшують поступово і наприкінці першого тижня, що пройшов з дня отримання черепно-мозкової травми, він повинен забезпечувати 100% калоричну потребу пацієнта. Спосіб харчування може бути ентеральним або парентеральним. Для усунення епілептичних нападів призначають протисудомні препарати з мінімальним титруванням дози (леветирацетам, вальпроати).

Показанням до операції є епідуральна гематома об'ємом понад 30 см³. Доведено, що метод, який забезпечує максимально повну евакуацію гематоми – транскраніальне видалення. Гостра субдуральна гематома завтовшки понад 10 мм також підлягає хірургічному лікуванню. Пацієнтам у комі видаляють гостру субдуральну гематому за допомогою краніотомії, зберігаючи або видаляючи кістковий клапоть. Епідуральна гематома об'ємом понад 25 см також підлягає обов'язковому хірургічному лікуванню.

Прогноз при черепно-мозковій травмі

Струс головного мозку – переважно оборотна клінічна форма черепно-мозкової травми. Тому більш ніж у 90% випадків струсу головного мозку результатом захворювання стає одужання потерпілого з повним відновленням працездатності. У частини пацієнтів після гострого періоду струсу головного мозку відзначають ті чи інші прояви посткоммоційного синдрому: порушення когнітивних функцій, настрою, фізичного благополуччя та поведінки. Через 5-12 місяців після черепно-мозкової травми ці симптоми зникають або суттєво згладжуються.

Прогностичну оцінку при тяжкій черепно-мозковій травмі проводять за допомогою шкали результатів Глазго. Зменшення загальної кількості балів за шкалою Глазго підвищує ймовірність несприятливого результату захворювання. Аналізуючи прогностичну значимість вікового чинника, можна дійти невтішного висновку про його суттєвий вплив як у інвалідизацію, і на летальність. Поєднання гіпоксії та артеріальної гіпертензії є несприятливим фактором прогнозу.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколи МОЗ РК - 2007 (Наказ №764)

Інші внутрішньочерепні травми (S06.8)

Загальна інформація

Короткий опис

Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ)- пошкодження черепа та мозку, яке не супроводжується порушенням цілісності м'яких тканин голови та/або апоневротичним розтягуванням черепа.

До відкритої ЧМТвідносяться пошкодження, що супроводжуються порушенням цілісності м'яких тканин голови та апоневротичного шолома черепа та/або

Відповідають зоні перелому.

До проникаючим ушкодженнямвідносять таку ЧМТ, яка супроводжується переломами кісток черепа та пошкодженням твердої мозкової оболонки мозку з виникненням лікворних нориць (ліквореєю).

Код протоколу: E-008 "Закрита черепно-мозкова травма (струс головного мозку, забій головного мозку, внутрішньочерепні гематоми і т.д.)"
Профіль:швидка медична допомога

Мета етапу:відновлення функцій усіх життєво важливих систем та органів

Код (коди) МКБ-10-10:

S06.0 Струс головного мозку

S06.1 Травматичний набряк головного мозку

S06.2 Дифузна травма головного мозку

S06.3 Очагова травма головного мозку

S06.4 Епідуральний крововилив

S06.5 Травматичний субдуральний крововилив

S06.6 Травматичний субарахноїдальний крововилив

S06.7 Внутрішньочерепна травма із тривалим коматозним станом

S06.8 Інші внутрішньочерепні травми

S06.9 Внутрішньочерепна травма неуточнена

Класифікація

З патофізіології ЧМТ:

1. Первинні- ушкодження обумовлені безпосереднім впливом травмуючих сил на кістки черепа, мозкові оболонки та мозкову тканину, судини мозку та лікворну систему.

2. Вторинні- ушкодження не пов'язані з безпосереднім ушкодженням мозку, але обумовлені наслідками первинного ушкодження мозку та розвиваються в основному за типом вторинних ішемічних змін мозкової тканини (внутрішньочерепні та системні).

Внутрішньочерепні- цереброваскулярні зміни, порушення ліквороциркуляції, набряк мозку, зміни внутрішньочерепного тиску, дислокаційний синдром.

Системні- артеріальна гіпотензія, гіпоксія, гіпер- та гіпокапнія, гіпер- та гіпонатріємія, гіпертермія, порушення вуглеводного обміну, ДВС-синдром.

За тяжкістю стану хворих із ЧМТ- ґрунтується на оцінці ступеня пригнічення свідомості потерпілого, наявності та виразності неврологічних симптомів, наявності чи відсутності ушкодження інших органів. Найбільшого поширення набула шкала коми Глазго (запропонована G. Teasdale та B. Jennet 1974р.). Стан постраждалих оцінюють при першому контакті з хворим, через 12 і 24 години за трьома параметрами: відкривання очей, мовної відповіді та рухової реакції у відповідь на зовнішнє подразнення.

Вирізняють класифікацію порушень свідомості при ЧМТ, засновану на якісній оцінці ступеня пригнічення свідомості, де існують такі градації стану свідомості:

Помірне оглушення;

Глибоке оглушення;

Помірна кома;

Глибока кома;

Позамежна кома;

До легких ЗЧМТ відносять струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня.
ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості – забій головного мозку середньої тяжкості.
До важкої ЗЧМТ відносять забій головного мозку тяжкого ступеня та всі види здавлення головного мозку.

Виділяють 5 градацій стану хворих із ЧМТ:

Задовільне;

Середній тяжкості;

Важке;

Вкрай важке;

Термінальна.

Критеріями задовільного стану є:

Ясна свідомість;

Відсутність порушень вітальних функцій;

Відсутність вторинної (дислокаційної) неврологічної симптоматики, відсутність або нерізка вираженість первинних напівкульових та краніобазальних симптомів. Загроза життю відсутня, прогноз відновлення працездатності зазвичай хороший.

Критеріями стану середньої тяжкості є:

Ясна свідомість чи помірне оглушення;

Вітальні функції не порушені (можлива лише брадикардія);

Вогнищеві симптоми - можуть бути виражені ті чи інші півкульні та краніобазальні симптоми. Іноді спостерігаються поодинокі, м'яко виражені стовбурові симптоми (спонтанний ністагм та ін.).

Для констатації стану середнього ступеня тяжкості достатньо мати один із зазначених параметрів. Загроза для життя незначна, прогноз відновлення працездатності найчастіше сприятливий.

Критерії тяжкого стану (15-60 хв.):

Зміна свідомості до глибокого оглушення чи сопору;

Порушення вітальних функцій (помірне за одним-двома показниками);

Вогнищеві симптоми - стовбурові помірно виражені (анізокорія, легке обмеження погляду нагору, спонтанний ністагм, контралатеральна пірамідна недостатність, дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла та ін.); можуть бути різко виражені півкульні та краніобазальні симптоми, у тому числі епілептичні напади, парези та паралічі.

Для констатації важкого стану допустимо мати зазначені порушення хоча б за одним із параметрів. Загроза для життя значна, багато в чому залежить від тривалості тяжкого стану, прогноз відновлення працездатності найчастіше несприятливий.

Критеріями вкрай тяжкого стану є (6-12 годин):

Порушення свідомості до помірної чи глибокої коми;

Різко виражене порушення вітальних функцій за кількома параметрами;

Вогнищеві симптоми - стовбурові виражені чітко (парез погляду вгору, виражена анізокорія, дивергенція очей по вертикалі або горизонталі, тонічний спонтанний ністагм, ослаблення реакції зіниць на світло, двосторонні патологічні рефлекси, децеребраційна ригідність та ін.); напівкульні та краніобазальні симптоми різко виражені (аж до двосторонніх та множинних парезів).

При констатації вкрай тяжкого стану необхідно мати виражені порушення за всіма параметрами, причому по одному з них обов'язково граничне загроза для життя максимальна. Прогноз відновлення працездатності найчастіше несприятливий.

Критерії термінального стану такі:

Порушення свідомості рівня заграничної коми;

Критичне порушення вітальних функцій;

Осередкові симптоми - стовбурові у вигляді граничного двостороннього мідріазу, відсутність рогівкових та зіниці реакцій; півкульні та краніобазальні зазвичай перекриті загальномозковими та стовбуровими порушеннями. Прогноз виживання хворого несприятливий.

Клінічні форми ЧМТ

За типами виділяють:

1. Ізольована.

2. Поєднана.

3. Комбінована.

4. Повторне.

Черепно-мозкову травму поділяють на:

1. Закриту.

2. Відкриту:
- непроникну;
- Проникаючу.

За видами ушкоджень мозку розрізняють:

1. Струс головного мозку- стан, що виникає частіше внаслідок дії невеликої сили, що травмує. Зустрічається майже у 70% постраждалих із ЧМТ. Струс характеризується відсутністю втрати свідомості чи короткочасною втратою свідомості після травми: від 1-2 до 10-15 хвилин. Хворі скаржаться на головний біль, нудоту, рідше - блювоту, запаморочення, слабкість, болючість при русі очних яблук.

Можлива легка асиметрія сухожильних рефлексів. Ретроградна амнезія (якщо вона виникає) короткочасна. Антероретроградної амнезії немає. При струсі мозку зазначені явища викликані функціональним ураженням головного мозку і через 5-8 днів проходять. Для встановлення діагнозу необов'язкова наявність усіх зазначених симптомів. Струс головного мозку є єдиною формою і не поділяється на ступені тяжкості.

2. Забій головного мозку- це пошкодження у вигляді макроструктурної деструкції речовини мозку, частіше з геморагічним компонентом, що виник у момент докладання сили, що травмує. За клінічним перебігом і виразністю ушкодження мозкової тканини, забиття мозку поділяють на забиття легкого, середнього та тяжкого ступеня.

3. Забій мозку легкого ступеня(10-15% потерпілих). Після травми відзначається непритомність від кількох хвилин до 40 хв. Більшість є ретроградна амнезія на період до 30 хв. Якщо виникає антероретроградна амнезія, вона нетривала. Після відновлення свідомості постраждалий скаржиться на головний біль, нудоту, блювання (часто повторне), запаморочення, ослаблення уваги, пам'яті.

Можуть виявлятися – ністагм (частіше горизонтальний), анізорефлексія, іноді легкий геміпарез. Іноді виникають патологічні рефлекси. Внаслідок субарахноїдального крововиливу може виявлятися легко виражений менінгеальний синдром. Може спостерігатися бради- та тахікардія, транзиторне збільшення артеріального тиску на 10-15 мм рт. ст. Симптоматика регресує зазвичай протягом 1-3 тижнів після травми. Удар головного мозку легкого ступеня тяжкості може супроводжуватися переломами кісток черепа.

4. Забій головного мозку середнього ступеня важкості. Втрата свідомості триває від кількох десятків хвилин до 2-4 годин. Пригнічення свідомості рівня помірного чи глибокого оглушення може зберігатися протягом кількох годин чи доби. Спостерігається виражений біль голови, часто повторне блювання. Горизонтальний ністагм, ослаблення реакції зіниць на світ, можливе порушення конвергенції.

Відзначаються дисоціація сухожильних рефлексів, іноді помірно виражений геміпарез та патологічні рефлекси. Можливі порушення чутливості, мовні розлади. Менінгеальний синдром помірно виражений, а лікворний тиск помірно підвищено (крім постраждалих, які мають лікворея).

Є тахи-або брадикардія. Порушення дихання у вигляді помірного тахіпное без порушення ритму та не потребує апаратної корекції. Температура субфебрильна. У першу добу можуть бути - психомоторне збудження, іноді судомні напади. Є ретро-і антероретроградна амнезія.

5. Забій мозку тяжкого ступеня. Втрата свідомості триває від кількох годин до кількох діб (у частини хворих із переходом в апальний синдром або акінетичний мутизм). Пригнічення свідомості до сопору чи коми. Може бути виражене психомоторне збудження, яке змінюється атонією.

Виражені стовбурові симптоми - плаваючі рухи очних яблук, відстань очних яблук по вертикальній осі, фіксація погляду вниз, анізокорію. Реакція зіниць на світло та рогівкові рефлекси пригнічені. Ковтання порушене. Іноді розвивається горметонія на болючі подразнення або спонтанно. Двосторонні патологічні стопні рефлекси. Є зміни м'язового тонусу, часто – геміпарез, анізорефлексія. Можуть бути судомні напади.

Порушення дихання - по центральному або периферичному типу (тахі-або брадипное). Артеріальний тиск або підвищений, або знижений (може бути нормальним), а при атонічній комі нестабільний і вимагає постійної медикаментозної підтримки. Виражений менінгеальний синдром.

До особливої ​​форми ударів мозку відноситься дифузне аксональне ушкодження мозку. Його клінічні ознаки включають порушення функції мозкового стовбура – ​​пригнічення свідомості до глибокої коми, різко виражене порушення вітальних функцій, які потребують обов'язкової медикаментозної та апаратної корекції.

Летальність при дифузному аксональному пошкодженні мозку дуже висока і досягає 80-90%, а у тих, хто вижив, розвивається апалічний синдром. Дифузно аксональне пошкодження може супроводжуватися утворенням внутрішньочерепних гематом.

6. Здавлення мозку(наростаюче та ненаростаюче) - відбувається за рахунок зменшення внутрішньочерепного простору об'ємними утвореннями. Слід мати на увазі, що будь-яке «ненаростаючий» здавлення при ЧМТ може стати наростаючим і призвести до вираженої компресії та дислокації мозку. До ненаростаючих стискань відносять здавлення уламками кісток черепа при вдавлених переломах, тиск на мозок іншими сторонніми тілами. У цих випадках освіта, що само здавлює мозок, не збільшується в обсязі.

У генезі стискання мозку провідну роль відіграють вторинні внутрішньочерепні механізми. До наростаючих здавлень відносяться всі види внутрішньочерепних гематом і забиття мозку, що супроводжуються мас-ефектом.

Внутрішньочерепні гематоми:

Епідуральні;

субдуральні;

внутрішньомозкові;

Внутрішньошлуночкові;

Множинні підболочкові гематоми;

Субдуральні гідроми.

Гематоми можуть бути: гострими (перші 3 доби), підгострими (4 сут.-3 тижнів) і хронічними (пізніше 3 тижнів).

Класична клінічна картина внутрішньочерепних гематом включає наявність світлого проміжку, анізокорію, геміпарез, брадикардію, що зустрічається рідше. Класична клініка характерна для гематом без супутнього забиття мозку. У постраждалих з гематомами у поєднанні з забиттям головного мозку вже з перших годин ЧМТ є ознаки первинного пошкодження мозку та симптоми здавлення та дислокації мозку, зумовлені забиттям мозкової тканини.

Фактори та групи ризику

1. Алкогольне сп'яніння (70%).

2. ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.

Провідні причини ЧМТ:

1. Автодорожній травматизм.

2. Побутова травма.

3. Падіння та спортивна травма.

Діагностика

Діагностичні критерії

Звертають увагу на наявність видимих ​​ушкоджень шкіри голови.
Періорбітальна гематома («симптом окулярів», «очі єнота») свідчить про перелом дна передньої черепної ямки.
Гематома в ділянці соскоподібного відростка (симптом Баттла) супроводжує перелом піраміди скроневої кістки.
Гемотимпанум або розрив барабанної перетинки може відповідати перелому основи черепа.
Носова або вушна лікворея свідчить про перелом основи черепа та проникаючої ЧМТ.
Звук «тріснутого горщика» при перкусії черепа може виникати при переломах кісток склепіння черепа.
Екзофтальм з набряком кон'юнктиви може вказувати на формування каротидно-кавернозного співустя або на ретробульбарну гематому, що утворилася.
Гематома м'яких тканин у потилично-шийній ділянці може супроводжувати перелому потиличної кістки та (або) забиття полюсів та базальних відділів лобових часток та полюсів скроневої часток.

Безперечно, обов'язковим є оцінка рівня свідомості, наявності менінгеальних симптомів, стану зіниць та їх реакція на світло, функції черепних нервів та рухових функцій, неврологічних симптомів, підвищення внутрішньочерепного тиску, дислокація мозку, розвиток гострої лікворної оклюзії.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Тактика надання медичної допомоги

Вибір тактики лікування постраждалих визначають характером ушкодження головного мозку, кісток склепіння та основи черепа, супутньої позачерепною травмою та розвитком ускладнень внаслідок травми.

Основне завдання при наданні першої допомоги постраждалим із ЧМТ - не допустити розвитку артеріальної гіпотензії, гіповентиляції, гіпоксії, гіперкапнії, оскільки ці ускладнення призводять до тяжких ішемічних уражень мозку та супроводжуються високою летальністю.

У зв'язку з цим у перші хвилини та години після травми всі лікувальні заходи мають бути підпорядковані правилу «АВС»:

А (аirway)- Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

(breathing)- Відновлення адекватного дихання: усунення обструкції дихальних шляхів, дренування плевральної порожнини при пневмо-, гемотораксі, ШВЛ (за показаннями).

З (circulation)- Контроль за діяльністю серцево-судинної системи: швидке відновлення ОЦК (переливання розчинів кристалоїдів та колоїдів), при недостатності міокарда - введення інотропних препаратів (допамін, добутамін) або вазопресорів (адреналін, норадреналін, мезатон). Необхідно пам'ятати, що без нормалізації маси крові, що циркулює, введення вазопресорів небезпечне.

Показанням до інтубації трахеї та проведення ШВЛє апное та гіпоапное, наявність ціанозу шкіри та слизових оболонок. Інтубація через ніс має низку переваг, т.к. при ЧМТ не виключається ймовірність шийно-спінальної травми (і тому всім постраждалим до уточнення характеру травми на догоспітальному етапі необхідно фіксувати шийний відділ хребта, накладаючи спеціальні шийні коміри). Для нормалізації артеріовенозної різниці по кисню у постраждалих із ЧМТ доцільно застосування киснево-повітряної суміші із вмістом кисню до 35-50%.

Обов'язковим компонентом лікування важкої ЧМТ є усунення гіповолемії, і з цією метою зазвичай вводять рідину в обсязі 30-35 мл/кг на добу. Винятком є ​​хворі на гострий оклюзійний синдром, у яких темп продукції ЦСЖ безпосередньо залежить від водного балансу, тому у них виправдана дегідратація, що дозволяє знижувати ВЧД.

Для профілактики внутрішньочерепної гіпертензіїта її ушкоджуючих головний мозок наслідків на догоспітальному етапі застосовують глюкокортикоїдні гормони та салуретики.

Глюкокортикоїдні гормонипопереджають розвиток внутрішньочерепної гіпертензії за рахунок стабілізації проникності гематоенцефалічного бар'єру та зменшення транссудації рідини у тканину мозку.

Вони сприяють спаду перифокального набряку у сфері травми.

На догоспітальному етапі доцільним є внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення преднізолону в дозі 30 мг.

Однак слід мати на увазі, що через супутній мінералокортикоїдний ефект преднізолон здатний затримувати в організмі натрій і посилювати елімінацію калію, що несприятливо позначається на загальному стані хворих на ЧМТ.

Тому краще використання дексаметазону в дозі 4-8 мг який практично не має мінералокортикоїдних властивостей.

За відсутності порушень кровообігу одночасно з глюкокортикоїдними гормонами для дегідратації мозку можливе призначення швидкодіючих салуретиків, наприклад лазиксу в дозі 20-40 мг (2-4 мл 1% розчину).

Гангліоблокуючі препарати за високого ступеня внутрішньочерепної гіпертензії протипоказані, так як при зниженні системного кров'яного тиску може розвинутись повна блокада мозкового кровотоку за рахунок здавлення капілярів мозку набряковою мозковою тканиною.

Для зниження внутрішньочерепного тиску- як на догоспітальному етапі, так і в стаціонарі - не слід користуватися осмотично активними речовинами (маніт), бо при пошкодженому гематоенцефалічному бар'єрі створити градієнт їх концентрації між речовиною мозку і судинним руслом не вдається і ймовірно погіршення стану хворого через швидкий вторинний тиску.

Черепно-мозкова травма відрізняється особливою підступністю і не проявляється відразу. Клінічна картина та додаткова діагностика допоможуть встановити ступінь тяжкості, а лікар призначить відповідне лікування.

Травми в ділянці голови трапляються нерідко, особливе значення серед них має таке ушкодження, як черепно-мозкова травма, або ЧМТ. Це стан, коли є дуже високий ризик пошкодження не тільки головного мозку, але і його оболонок, судин і при цьому обов'язково є симптоматика. Буває ЧМТ відкрита або закрита, в першому варіанті обов'язково присутня рана, що доходить до окістя (оболонка кістки) і не завжди, але дуже часто, може бути тріщина будь-яких кісток.

Тяжкість та різновиди

Черепно-мозкова травма має чітку залежність від величини ушкодження. Фахівці виділяють ступеня тяжкості стану, які однакові для будь-якої ЧМТ як відкритої, так і закритої. Усього ступенів виділено три:

• перша чи легка;
• друга чи середня;
• третя чи важка.

Перша найчастіше закрита, але може бути і рана, яка не досягає кісток черепа. Супроводжується все симптомами, що вказують на струс чи забій (контузію), але легкого ступеня. Друга – це контузія мозкової речовини.

Третя супроводжується здавленням тканини головного мозку або його тяжка контузія, обов'язково розвивається набряк. Удар зачіпає і м'які тканини голови.

Крім того, що ЧМТ може бути по відношенню до зовнішнього світу відкрита або закрита, вона зустрічається ще в кількох варіантах. Це:

• ізольована, коли, крім пошкодження черепа, більше нічого не постраждало;
• поєднана, у цьому варіанті є пошкодження інших органів чи систем;
• комбінована, при ній впливає не одне джерело ушкоджуючої енергії (фізичний, хімічний чи променевий).

Причому може бути тільки відкрита черепно-мозкова травма. Обов'язковою умовою є те, що за неї ушкоджуються всі або деякі оболонки, та й нерідко сам головний мозок. З ран, носа чи вушних раковин витікає спинномозкова рідина (лікворея). При цьому пошкодження в черепі може бути вільним повітрям, яке можна побачити на рентгені.

Має відкрита черепно-мозкова травма, що проникає до мозкових оболонок, наслідки у вигляді важких гнійно-септичних ускладнень, адже мікроорганізми вільно виявляються в порожнині черепної коробки.

клінічна картина

Оскільки ЧМТ – це загальне поняття, слід його деталізувати, і лише потім наводити прояви. Отже, черепно-мозкова травма має такі різновиди:

• струс;
• забій тканини або контузія головного мозку (неважка, виражена, важка, що часто може призвести до смерті);
• здавлення тканини головного мозку (гематома в порожнині черепної коробки; вдавлений перелом, коли уламки тиснуть на кору мозку);
• дифузне аксональне ушкодження, або ДАП;
• здавлення всієї голови.

Струсом називається стан, при якому зміни оборотні, а сила, що травмує, невелика. При такому стані людина непритомніє на невеликий проміжок часу від 1-2 до 10-15 хвилин. Приєднуються симптоми струсу, які проявляються:

• нудотою;
• блюванням;
• запамороченням;
• болем у голові та при русі очима.

Що з ним сталося, постраждалий не може згадати, а через тиждень усі симптоми проходять, не залишаючи після себе та сліду. Але, не варто розслаблятися, адже так можуть виявлятися і важчі ступені ЧМТ. Людину обов'язково має обстежити лікар-невролог, який і призначить медикаментозну допомогу.

Удар супроводжується крововиливами в тканину і має три основні ступені свого прояву.

Легкий ступінь

При легкому ступені забій у чверті випадків має місце перелом кісток черепа, дихальна та серцева діяльність при ньому не спостерігаються. Існують специфічні неврологічні симптоми, які можуть прогресувати до місяця.

Середній ступінь

Контузія середнього ступеня вважається складнішою формою ЧМТ, коли забій може призвести до інвалідності. При ньому більш виражений набряк тканини і особливо оболонок, що супроводжується розладом дихальної та серцевої діяльності. Порушується реакція зіниці на світло та чутливість, з'являються патологічні для здорової людини рефлекси. Забій мозку проявляється крововиливами на томограмі, не рідкість та переломи кісток черепа. Набряк супроводжує і м'які тканини не лише голови, а й обличчя.

Перша допомога надається на місці події, людина вкладається в горизонтальне положення. Голова повертається набік, щоб блювота не потрапила в дихальні шляхи. Негайно необхідно викликати медиків, які продовжать надавати допомогу, а лікування призначить лікар у стаціонарі.

Тяжкий ступінь

Якщо забій важкий, то ушкоджується значна кількість речовини головного мозку, розвивається значний набряк. Крововилив може бути поширений на кілька часток. Симптоми проявляються непритомністю від кількох годин до тижнів. Різко розвивається серцева та дихальна діяльність, нерідкі переломи черепа. Смертність при такій травмі дуже висока, а у тих, хто виживає, нерідко тяжкі психічні розлади та сильні головні болі.

Перша допомога полягає в тому, що людину необхідно помістити в горизонтальне положення і під голову та спину помістити рівний твердий предмет (дошки, двері, фанеру тощо), голова акуратно повертається набік. Терміново викликається швидка допомога, яка доставляє постраждалого до відділення реанімації.

Дифузне ушкодження відростків

Це різновид забиття мозку, який найчастіше виникає після автодорожніх пригод. Відбувається розрив різних ділянок довгих відростків нервових клітин, які звуться аксонів, з цього порушується провідність імпульсів. У людини з такою травмою порушується діяльність серця та легень за рахунок пошкодження в області стовбура мозку.

Людині негайно потрібне лікування за умов реанімації з допомогою апаратів, підтримують життя. Виникає виражений набряк, а сам забій викликає осередки скупчення крові у різних ділянках мозку.

У постраждалого симптоми виявляються зниженням ступеня періоду неспання. За статистикою у чверті пацієнтів тривалість втрати свідомості досягає приблизно двох тижнів. Летальність досягає від 80 до 90%, а у тих, хто виживає, стовбур роз'єднується з півкулями, людина, по суті, нагадує овоч доти, доки працюють апарати, що підтримують життя.

Гематоми

Відбувається здавлення речовини за рахунок крові в черепній коробці та зменшення обсягу простору. Варто відзначити, що при травмі такого роду симптоми виявляються не відразу, потрібно деякий час. Цей стан називається «світлий проміжок». У цей період людина почувається абсолютно нормально і не пред'являє жодних скарг. Але це не означає, що не варто проводити лікування, адже стан може погіршитися будь-якої миті.

Накопичення крові або згустків у порожнині черепа розташовуються між оболонками головного мозку. Залежно від цього вони мають певну назву. Зустрічаються:

• епідуральні, розташовуються над твердою оболонкою;
• субдуральні, що виникають між твердою та м'якою мозковими оболонками, можуть поширитися на всю поверхню півкулі;
• внутрішньомозкові, розташовуються у речовині мозку.

Гематома, яку викликає забій, призводить до стискання речовини мозку та його стовбура, розвивається набряк тканин. Симптоми проявляються порушенням функції дихання та серцебиття, що потребує негайного оперативного втручання.

Діагностована субдуральна гематома головного мозку може бути дуже просто за допомогою пункції спинномозкового каналу. У лікворі, який отримає лікар, виявиться кров, а сам він буде червоним чи рожевим. Інші гематоми діагностують за допомогою терміново проведеної комп'ютерної томограми головного мозку. Гематома має бути видалена, і тоді відбудеться декомпресія ствола.

Діагностика

Діагностувати ЧМТ та її ступінь буває дуже складно, особливо спочатку після її отримання. Спочатку багато списується на забій, недостатньо сильно розвинений набряк. Але особливу увагу необхідно звернути на симптоматику, яка не характерна для тієї, яку має забій.

Додатково встановити діагноз дозволяє рентген, а якщо є можливість зробити КТ або МРТ, то все швидко стає на свої місця. Методики дозволяють точно встановити локалізацію крововиливів, візуалізують набряк речовини мозку. Значення має і пункція спинномозкового простору, вивчення характеру ліквору. Ця маніпуляція є першою допомогою, що дозволяє зменшити ступінь вклинювання стовбура мозку.

Лікування

Цей важливий етап залежить від ступеня тяжкості травми, її локалізації та обсягу. В арсеналі лікаря всього два варіанти, як надати допомогу та вилікувати потерпілого. Це:

• консервативний;
• оперативний.

Операція передбачає розкриття черепної коробки (трепанація) та видалення гематоми або ділянки пошкодженої мозкової речовини. Лікар може зробити отвір у черепі і через нього маніпулювати або вирізати ділянку кістки. Якщо є ділянка втиску кісток, то оперативне лікування передбачає його видалення з подальшим закриттям пластиною із спеціального матеріалу. Це дозволить зняти напругу з мозку, що викликає набряк.

Консервативні методики полягають у використанні спеціальних препаратів, які дозволяють знизити набряк мозку. Також застосовуються кровоспинні препарати та засоби, що покращують харчування, знижують кисневе голодування тканини. Тривалість консервативного лікування може змінюватись в залежності від стану людини.

ЧМТ не такий і простий стан і вимагає особливої ​​уваги до себе вже тоді, коли постраждалому надається перша медична допомога. Все зводиться до того, щоб укласти потерпілого та запобігти попаданню блювоти в дихальні шляхи, а транспортування здійснюється на твердій поверхні з фіксованою головою.

Не дивлячись на вмовляння потерпілого, його необхідно показати лікарю, симптоматика може проявитися не відразу, а розпочате лікування допоможе уникнути багатьох серйозних наслідків. Людину необхідно госпіталізувати в реанімаційне, нейрохірургічне чи неврологічне відділення залежно від тяжкості травми.

Причини ЧМТ побутова травма - 60% n автомобільні аварії - 30% n виробничий, спортивний травматизм - 10% n

Клінічні форми ЧМТ n n n Легка: струс головного мозку, забій легкого ступеня Середнього ступеня тяжкості: забій середнього ступеня тяжкості, підгостре і хронічне стиснення головного мозку Тяжка: забій важкого ступеня, гостре здавлення головного мозку, ДАП

Клінічні форми ЧМТ n n n Ізольована Поєднана (поєднання ЧМТ з механічними пошкодженнями інших органів) Комбінована (вплив різних травмуючих факторів – механічних + термічних + хімічних)

Струс головного мозку (клініка) n n n Втрата свідомості від 1 до 15 хвилин Головний біль Нудота Одноразове блювання Ретроградна амнезія При рентгенографії можуть виявлятися переломи кісток черепа

n Наявність домішки крові в лікворі при LP - забій головного мозку середнього ступеня тяжкості та вище

Удари головного мозку n Визначення: забій головного мозку це його пошкодження, що виникає в момент травми і супроводжується анатомічним руйнуванням його речовини з крововиливами, ділянками ішемії, некрозу та регіонарним набряком.

За об'ємом щільної частини патологічного вогнища розрізняють такі види забитих місць: дрібновогнищеві (обсяг щільної частини до 30 см 3) обмежені (об'єм щільної частини 30 -50 см 3) поширені (обсяг щільної частини більше 50 см 3) n n Окремо виділяються: - забій мозочка - забій стовбура мозку - дифузне аксональне пошкодження

Клініка забиття головного мозку легкого ступеня n n n Втрата свідомості від 10 до 40 хвилин Ретроградна амнезія до 30 хвилин Виражена загальномозкова симптоматика Легка вогнищева симптоматика У 40 -50 % хворих при КТ головного мозку – осередки посттравматичної Н8 +

Клініка забиття головного мозку середнього ступеня n n n n Втрата свідомості від 10 хвилин до 4 годин Ретроградна та антероградна амнезія Виражена загальномозкова симптоматика Вогнищева та менінгеальна симптоматика Помірна стовбурова симптоматика Геморагічний ліквор

Клініка забиття головного мозку тяжкого ступеня n n n Втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів Виражена загальномозкова симптоматика Груба осередкова і менінгеальна симптоматика Виражена стовбурова симптоматика Застій дисків зорових нервів Частий розвиток вегетативного стану та акінетичного мут

План обстеження хворого з ЧМТ n n n n n Клініко-неврологічний огляд Загальні та біохімічні аналізи крові та сечі Аналіз крові на алкоголь та токсикологічний профіль Рентгенографія черепа та шийного відділу хребта ЕХО – енцефалоскопія КТ головного мозку Люофальна пункція

Патогенез перебігу забій мозку n n n Пошкодження мозку при ЧМТ поділяються на первинні та вторинні. Первинні пошкодження – результат безпосереднього впливу механічної енергії. Вторинні ушкодження – результат патологічних реакцій організму, ініційованих травмою.

Причини первинних пошкоджень n n n Вплив механічної енергії предмета, що поранює. Інерційне пошкодження мозку про внутрішню поверхню кісток черепа при травмах гальмування та прискорення. Травма внаслідок ротаційного руху мозку.

Внутрішньочерепні вторинні фактори, що пошкоджують n n n Внутрішньочерепна гіпертензія Дислокація мозку Церебральний вазоспазм Судоми Апоптоз нейронів

Позачерепні вторинні фактори, що пошкоджують n n n n Артеріальна гіпотонія (45 мм. Hg) Гіпертермія Гіпонатріємія Анемія ДВС – синдром Гіпо- і гіперглікемія і т. д.

Еволюція вогнищ забій головного мозку внаслідок впливу вторинних факторів, що пошкоджують Конвекситальне САК при КТ (1 доба після ЧМТ) Еволюція вогнищ забій мозку (3 доба після ЧМТ)

Умови виникнення ДАП n n Травма гальмування – прискорення або кутового обертання Щільне прилягання та фіксація стовбура мозку до кісток основи черепа

Основні ознаки дифузного аксонального ураження n n - тривалий коматозний стан пацієнта - виражена стовбурова симптоматика - при КТ визначається виражений набряк мозку, дрібні інтрапаренхіматозні крововиливи, часто внутрішньошлуночковий крововилив - виражена внутрішньочерепна гіпертензія

Принципи ведення хворих із забитими місцями мозку n n n Динамічний контроль неврологічного статусу Динамічний КТ контроль Контроль внутрішньочерепної гіпертензії

Показання до хірургічного лікування ударів мозку n n n Наявність травматичної внутрішньомозкової гематоми, що супроводжується масефектом Виражена дислокація мозку при наявності пригнічення свідомості та (або) грубого неврологічного дефіциту Виражена внутрішньочерепна гіпертензія при неможливості консервативної коррективи

Класифікація внутрішньочерепних гематом Гостра субдуральна гематома Гостра епідуральна гематома Хронічна субдуральна гематома Хронічна субдуральна гематома

Епідеміологія внутрішньочерепних гематом n n n Гострі субдуральні гематоми – 39, 7 % Епідуральні гематоми – 19, 9 % Внутрішньомозкові гематоми – 29, 8 % Підгострі субдуральні гематоми – 4, 6 % Хронічні субдуральні гематоми

Патогенез внутрішньочерепних гематом n n n Гострі гематоми – до 3 діб з моменту травми Підгострі гематоми – 4 діб – 3 тижні

Механізм утворення внутрішньочерепних гематом n n Освіта в зоні удару (переважно епідуральні та 50 % внутрішньомозкових гематом) У зоні протиудару – в основному субдуральні та 50 % внутрішньомозкових гематом

Основні клінічні ознаки внутрішньочерепних гематом n n n 1 а. Втрата свідомості відразу після травми 1 б. Світлий проміжок 1 ст. Повторна непритомність 2. Брадикардія 3. Анізокорія 4. Контралатеральний геміпарез

Епідуральні гематоми n n n Найчастіше зустрічаються у чоловіків (4, 5: 1) Найчастіше локалізуються у скроневих і тім'яних областях (60 – 70 %) Майже завжди локалізуються в зоні перелому кістки Дуже рідко зустрічаються на підставі черепа.

Гострі субдуральні гематоми n На відміну від епідуральних, субдуральні гематоми мають менш чіткі межі та більшу поширеність. Ефект стискання мозку зазвичай настає при об'ємі гематоми більше 50 - 70 мл, тобто при об'ємах більших, ніж при епідуральних гематомах.

Джерела утворення гострих субдуральних гематом n n Судини м'якої мозкової оболонки Судини кори великих півкуль Парасинусні вени Венозні синуси

Протипоказання до хірургічного лікування гематом n n Атонічна кома з нестабільною гемодинамікою Наявність активної незупиненої зовнішньої та (або) внутрішньої кровотечі

Основні методики хірургічного лікування гематом n n Відкрита операція Накладання фрезового отвору та дренування гематоми Видалення через трефінаційний отвір Фібриноліз