Огляд шкіри та видимих слизових оболонок. Стоматологічне обстеження на профілактичному прийомі

Оцінюючи стану шкіри звертають увагу такі її характеристики: забарвлення, вологість, наявність патологічних елементів, тургор.

фарбування шкіри здорової людини варіабельна у різних людей і обумовлена просвічуванням через неї дрібних кровоносних судин, а також наявністю в ній пігменту (меланіну). Зазвичай характеризується як « звичайного кольору ».

При патології виділяють такі різновиди забарвлення шкірних покривів: бліда, рожева, червона, жовтянична, синюшна, бронзова, земліста та ін.

Блідне забарвленняшкіра може виникати внаслідок низького вмісту гемоглобіну крові, що спостерігається при анемії. Блідість шкірних покривів також може бути обумовлена недостатнім заповненням кров'ю або звуженням периферичних судин. Таке забарвлення шкіри виникає при масивній крововтраті, розладах гемодинаміки (наприклад, при аортальних вадах серця).

Почервоніння шкіри (гіперемія ) може спостерігатися зі збільшенням вмісту гемоглобіну крові. У цих випадках червоне забарвлення шкіри носить дифузний. поширений характер і спостерігається у хворих на еритремію. Почервоніння шкіри може виникнути також внаслідок розширення шкірних судин і спостерігатися при гарячкових станах, опіках, при бешиховому запаленні, а також у осіб, які постійно працюють на вулиці.

Поява жовтяного забарвлення шкіри обумовлено накопиченням у крові підвищеної кількості жовчного пігменту – білірубіну, що фарбує шкіру, видимі слизові та тканини у жовтий колір. Таке забарвлення шкіри має місце, головним чином, при захворюваннях печінки, при яких спостерігаються її відтінки від лимонно-жовтого до зеленувато-бурого. При справжніх жовтяницях забарвлюються в жовтий колір шкіра, видимі слизові оболонки, а також склери очей, нижня поверхня язика, м'яке небо. Поява жовтого фарбування склер і слизових оболонок зазвичай є першим симптомом жовтяниці, що розвивається. Жовте фарбування шкіри може також спостерігатися при вживанні деяких ліків та продуктів харчування (акрихін, морква та ін), при цьому склери очей та слизові оболонки порожнини рота залишаються незабарвленими. Ці жовтяниці виникають внаслідок вживання медикаментів та продуктів, що містять барвники у великих кількостях.

Синюшне (ціанотичні) забарвлення шкіривиникає внаслідок накопичення в організмі відновленого гемоглобіну через порушення вентиляційної функції легень та газообміну, а також – при захворюваннях серця, ускладнених недостатністю кровообігу та зумовлюють хронічну гіпоксію.

Залежно від причини виникнення ціаноз може бути центральним або периферичним. Центральний ціаноз, який має поширений характер і спостерігається при захворюваннях легень, що супроводжуються дихальною недостатністю: емфізема легень, бронхіальна астма, дифузний прогресуючий інтерстиціальний пневмосклероз та ін. У цих випадках ціаноз має легеневе походження. Периферичний ціаноз спостерігається при захворюваннях серця, що протікають із явищами недостатності кровообігу. У цих випадках ціаноз має серцеве походження.

Для відмінності центрального ціанозу від периферичного використовують такий прийом. Якщо при центральному (легеневому) ціанозі натискати або розтирати мочку вуха, вона протягом короткого проміжку часу стає менш синюшною порівняно з навколишніми ділянками шкіри. При периферичному ціанозі серцевого походження мочка залишається досить блідою протягом тривалого часу.

Бронзове та темно-буре забарвленнявиникає внаслідок відкладення надмірної кількості меланіну в епідермісі. Таке забарвлення шкіри спостерігається зазвичай за недостатності функції надниркових залоз (хвороба Аддісона); може бути у жінок, хворих на цироз печінки. Її не слід плутати з забарвленням шкірних покривів «колір засмаги» в результаті рясної інсоляції, при якій не фарбуються шкірні складки.

Землистий або сіро-землистий відтінокшкіри спостерігається при злоякісних пухлинах внутрішніх органів, і навіть при септичних станах, захворюваннях печінки.

Вологість шкіри визначається візуально і при обмацуванні. Нормальна шкіра здорову людину має легкий блиск, гладка і не дає відчуття вологи на її поверхні при пальпаторному дослідженні.

При підвищеній вологості (гіпергідроз ) видно краплі поту і чітко відчувається волога поверхні шкіри. Це спостерігається при гострих гарячкових станах, різкому зниженні рівня цукру в крові (гіпоглікемії), підвищеній функції щитовидної залози (тиреотоксикозі) та ін.

Суха шкірана дотик шорстка, майже без блиску, нерідко з ознаками лущення. Сухість шкірних покривів спостерігається при цукровому діабеті (підвищення рівня цукру в крові - гіперглікемія), при мікседемі, склеродермії, деяких шкірних захворюваннях і при значній втраті рідини організмом (внаслідок проносів, виснажливого блювання, різкого виснаження).

При огляді шкірних покривів можуть виявлятися такі ПАТОЛОГІЧНІ ЕЛЕМЕНТИ: геморагії, судинні зірочки, ксантелазми, шкірні рубці, висипання, еритема, кропив'янка, герпес.

Геморагії (шкірні крововиливи)спостерігаються у вигляді червоних, бурих плям різної форми та локалізації. Виникають внаслідок зміни проникності судинної стінки. Зустрічаються головним чином при захворюваннях крові, що протікають з явищами геморагічного діатезу (хвороба Верльгофа), гемофілії, жовтяницях, забитих місцях.

«Судисті зірочки» (телеангіоектазії)- Розширення дрібних судин, головним чином, капілярів, які при натисканні зникають і швидко знову з'являються внаслідок заповнення їх кров'ю. «Судисті зірочки» частіше розташовуються на шкірі обличчя, рук, верхній половині тулуба. З'являються вони під час цирозу печінки, хвороби Рандю-Ослера.

Ксантелазми– утворення восковидно-жовтого кольору різноманітної форми, що зазвичай розташовуються біля внутрішнього кута ока. Є відкладення холестерину під епідермісом внаслідок порушення ліпідного обміну. Спостерігаються при жовтяницях, атеросклерозі. Відкладення холестерину в інших областях тіла має назву ксантом .

Шкірні рубціу вигляді ліній (лінійні рубці) виникають після перенесених операцій у типових місцях. Білясті неглибокі рубчики на шкірі живота і стегон спостерігаються при вираженому ожирінні, хворобі Іценко-Куршинга і після вагітності. Зірчастої форми рубці залишаються після загоєння сифілітичних гум, свищів, кульових поранень.

Розчісиз'являються при жовтяницях, нирковій недостатності, еритреміі, лімфогранулематозі. Розчіси на шкірі тулуба, грудей та живота з'являються при лікарській непереносимості.

Висипання на шкіріу вигляді розеол, еритеми, кропив'янки, герпетичного висипу мають особливе значення для розпізнавання інфекційних, алергічних та шкірно-венеричних захворювань, лікарської хвороби.

Розеола– світло-рожева цятка до 2-3 мм у діаметрі округлої форми, яка зникає при натисканні, виникає внаслідок місцевого розширення судин. Спостерігається при черевному тифі, паратифах, висипному тифі, сифілісі.

Кропивниця– уртикарні висипання, що височіють над шкірою, з невеликими пухирями в центрі, що нагадують опік кропиви, зазвичай супроводжуються свербінням. Часто спостерігаються при лікарській нестерпності.

Герпес- шкірне висипання у вигляді невеликих бульбашок, що викликається вірусом, що фільтрується, зазвичай розташовується на губах і носі, рідше - на тулуб, по ходу міжреберних проміжків, в області статевих органів.

Для дослідження стану кровоносних судин , особливо їх підвищеної ламкості, перевіряють кілька симптомів:

1) симптом джгута (або симптом Кончаловського-Румпель-Леєде);

2) симптом щипка;

3) молоточковий симптом.

Для виявлення симптому джгута гумовий джгут або манжетка від апарату для вимірювання артеріального тиску накладається безпосередньо на середню третину плеча пацієнта. У цьому сила, з якою накладається джгут, має припинити венозний відтік, не припиняючи артеріального припливу, тобто. пульс на променевій артерії має бути збережений. При накладенні манжетки тиск у ній підвищують рівня діастолічного. Після 3-5 хвилин уважно оглядають шкіру в області ліктьового згину та передпліччя. Зазвичай шкіра не змінюється, проте при підвищеній ламкості судин на шкірі з'являється петехіальний висип. Патологічним вважається поява понад 4-5 петехіальних елементів у ділянці ліктьового згину.

Для дослідження симптому щипка необхідно великим та вказівним пальцями обох рук захопити шкірну складку (без підшкірно-жирового шару) на передній або бічній поверхні грудей (краще у другому міжребер'ї). Відстань між пальцями правої та лівої рук має бути не більше 2-3 мм. Ліву та праву частину складки слід зміщувати у протилежному напрямку. Поява дома щипка геморагічного плями розцінюється як позитивний симптом щипка.

При виконанні молоточкового симптому в ділянці грудини перкусійним молоточком роблять постукування помірної сили, не викликаючи больових відчуттів у хворого. Симптом вважається позитивним з появою на шкірі геморагій.

До додаткових методів дослідження належить визначення дермографізму.

Дослідження дермографізмупроводиться шляхом проведення зверху донизу кінчиком тильної сторони вказівного пальця правої руки або рукояткою перкусійного молоточка по шкірі грудей та живота пацієнта. Через деякий час на місці механічного подразнення шкіри утворюється біла смуга (білий дермографізм) або червона смуга (червоний дермографізм). Відзначають вид дермографізму (білий, червоний), швидкість його появи та зникнення, розміри (розлитої чи не розлитої).

ТУРГІР М'ЯКИХ ТКАНИН, тобто. ступінь їх напруги, еластичність шкіри, визначається шляхом взяття шкіри в складку двома пальцями. При збереженому тургорі та еластичності – складка щільна та пружна, швидко розправляється після відібрання пальців. За зниженого тургору вона розправляється повільно.

Знижений тургоршкіри, м'яких тканин обумовлений втратою еластичності, внаслідок чого шкіра набуває зморшкуватого вигляду. Це особливо добре визначається станом шкіри обличчя. Зниження тургору шкіри спостерігається при тривалих виснажливих захворюваннях, у випадках різкого схуднення, рясної втрати рідини організмом, старінні.

До додатків шкіри відносять нігті і волосся. Нігті здорової людини мають блиск, на них відсутня поперечна смугастість, забарвлення нігтів зазвичай блідо-рожеве і відповідає забарвленню шкірних покривів.

Тьмяні ламкі нігті з наявністю поперечної смугастістьспостерігаються при анеміях, авітамінозах, грибкових ураженнях, дистрофічних процесах в організмі.

Випуклі нігті у формі «годинного скла» спостерігаються при хронічних нагноєльних захворюваннях легень, затяжному септичному ендокардиті, а також при цирозі печінки, хронічній недостатності кровообігу. Механізм виникнення цього симптому складний, пов'язують появу цього симптому із хронічною кисневою недостатністю, трофічними розладами.

Увігнуті нігті (койлоніхія)зазвичай спостерігаються при залізодефіцитних анеміях, авітамінозах, а також після обмороження.

Підвищена ламкістьнігтів спостерігається у хворих із зниженням функції щитовидної залози (мікседемою), у хворих на анемію.

Сплощені нігтізустрічаються при акромегалії.

При оцінці стану волосся , волосяного покриву визначають відповідність його статі та віку, наявність осередкового випадання. Звертають увагу на зміни волосся, що збереглося - ламкість, сухість, витонченість, передчасне випадання вій, брів, вросле волосся і т.д. Ці зміни спостерігаються, головним чином, при низці ендокринних захворювань, інфантилізмі, мікседемі. Підвищене випадання волосся спостерігається при променевій хворобі, сифілісі (вогнищеве).

Далі слід приступити до ОГЛЯДУ Слизових оболонок, доступних візуальному дослідженню. До них відносяться слизові оболонки порожнини рота, глотки, а також кон'юнктиви (слизова оболонка ока) та склер. При цьому звертають увагу на їхнє забарвлення, вологість, наявність патологічних елементів, судинний малюнок. Нормальна слизова оболонка здорової людини має блідо-рожеве забарвлення, досить вологе, на ньому відсутні будь-які патологічні зміни. Судинний малюнок не різко виражений.

Блідість слизових оболонокі кон'юнктив спостерігається при аортальних вадах серця (внаслідок недостатнього наповнення кров'ю судин), при спазмі судин (охолодження, страх, непритомність). Різко виражена блідість слизових оболонок спостерігається при потужній крововтраті (анеміях).

Почервоніння (гіперемія)слизових оболонок обумовлено підвищеним вмістом гемоглобіну крові та спостерігається при еритреміях, еритроцитозах різного походження (збільшеному вмісті еритроцитів у крові), прийомі деяких судинорозширювальних препаратів (нітрити). При запальних захворюваннях слизової оболонки очей спостерігається її різке почервоніння (кон'юнктивіти різного походження).

Дрібні крововиливи слизової оболонки нижньої повіки очей ( плями Лукіна-Лібмана ) спостерігаються при затяжному септичному ендокардиті.

Поява великої кількості дрібних виразок на слизовій оболонці порожнини рота ( афти ) спостерігається при стоматитах, захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Жовтянне фарбуванняслизової оболонки порожнини рота, склер є ознакою жовтяниці, що розвивається, обумовленої підвищеним вмістом рівня жовчного пігменту - білірубіну в крові.

Синюшне фарбуванняслизової губ (ціаноз) спостерігається при дихальній недостатності, хронічній недостатності кровообігу.

На внутрішній поверхні щік при кору з'являються дрібні просовидні блакитно-білі цятки, оточені червоним обідком ( плями Бєльського-Філатова-Копліка ). Вони виявляються за 2-3 дні до появи висипу на шкірі.

Вираз обличчя

Вираз обличчя - Дзеркало душевного та фізичного стану хворого. При низці захворювань вираз обличчя є важливою діагностичною ознакою.

· "Мітральне обличчя" (facies mitralis) - характерно для хворих на мітральний стеноз: на тлі блідості ціанотичний "рум'янець" щік, ціаноз губ, кінчика носа і вух;

· "Обличчя Корвізара" (facies Corvisari) - ознака важкої хронічної серцевої недостатності: шкіра обличчя жовто-бліда з синюватим відтінком, одутле, очі тьмяні, ціаноз губ, рот напіввідкритий, виражена задишка;

· Особа при синдромі Іценко-Кушинга (аденома передньої частки гіпофіза з підвищенням функції кори надниркових залоз): кругле, місяцеподібне, червоне, лискуче обличчя, гірсутизм (зростання бороди і вусів у жінок);

· Особа при базедової хвороби (facies Basedovica) (гіперфункція щитовидної залози): жваве, багате на міміку обличчя, виражене витрішкуватість (екзофтальм), очі блищать і виражають переляк або здивування, іноді "застиглий жах";

· Особа при мікседемі (значне зниження функції щитовидної залози) - facies mixedematica: тупе, одутле, з млявою мімікою, набрякле, байдужий погляд, очні щілини вузькі;

· Особа при акромегалії (посилення продукції гормону росту передньої частки гіпофіза - facies acromegalica): різко збільшені в розмірах ніс, губи, надбрівні дуги, нижня щелепа, язик;

· Особа при захворюваннях нирок (facies nefritica): бліде, одутле, набряк повік, "мішки" під очима;

· Особа при правця: насильницька, "сардонічна посмішка" (губи розтягнуті в посмішці, а на лобі складки, як при печалі);

· "обличчя Гіппократа" - характерне для хворих на перитоніт (запалення очеревини) або при агональному стані: бліде з синюшним відтінком, вилиці та ніс загострені, очі запалі, вираз страждальний, краплі поту на лобі;

· Особа при крупозному запаленні легень: односторонній рум'янець (на стороні запаленої легені), крила носа беруть участь в акті дихання;

· Особа при туберкульозі легень (facies fthisica): бліде, худе обличчя з яскравим рум'янцем на щоках, очі блискучі, сухотний рум'янець туберкульозного хворого.

Огляд шкіри та слизових оболонок

При огляді шкіри і слизових оболонок звертають увагу на забарвлення, наявність висипів, рубців, расчесов, лущень, виразок; на еластичність, еластичність (тургор), вологість.

Колір (забарвлення) шкіри та слизових залежить від: розвитку судин; стани периферичного кровообігу; вмісту пігменту меланіну; товщини та прозорості шкіри. У здорових людей шкіра тілесного, блідо-рожевого кольору.

Патологічне забарвлення шкіри:

блідість: при гострих кровотечах, гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок); при анеміях (малокрів'ї), хворобах нирок, деяких вадах серця (аортальних), онкологічних захворюваннях, малярії, інфекційному ендокардиті; при підшкірних набряках внаслідок здавлення капілярів; при хронічних отруєння ртуттю, свинцем. Щоправда, блідість шкірних покривів може бути і практично здорових осіб: при переляку, охолодженні, малорозвиненої мережі шкірних судин, малої прозорості верхніх шарів шкіри;

почервоніння (гіперемія): при гніві, хвилюванні, високій температурі повітря, лихоманках, прийомі алкоголю, отруєнні окисом вуглецю; при артеріальній гіпертензії (на особі); при еритреміі (підвищений вміст у крові еритроцитів та гемоглобіну);

синюшне забарвлення (ціаноз). Ціаноз обумовлений великим вмістом у тканинах відновленого гемоглобіну, що надає синє забарвлення шкірі та слизовим. Ціаноз буває дифузний (загальний) та місцевий. Загальний ціаноз найчастіше буває при захворюваннях легень та серцевої недостатності. Місцевий ціаноз – наслідок місцевого застою крові у венах та утрудненого відтоку її (тромбофлебіт, флеботромбоз). Загальний ціаноз за механізмом виникнення поділяють на центральний, периферичний та змішаний. Центральний буває при хронічних захворюваннях легень (емфізема легень, склероз легеневої артерії, пневмосклероз). Він обумовлений порушенням оксигенації крові у альвеолах. Шкірні покриви дифузно ціанотичні і, як правило, теплі на дотик. Периферичний ціаноз (акроціаноз) найчастіше буває при серцевій недостатності, венозному застої в периферичних ділянках тіла (губи, щоки, фаланги пальців рук та ніг, кінчик носа). Вони холодні на дотик. Змішаний ціаноз несе у собі риси центрального та периферичного.

Жовтяниця. Вирізняють справжню і хибну жовтяницю. Справжня жовтяниця обумовлена збільшенням вмісту в крові та тканинах білірубіну. За механізмом виникнення справжні жовтяниці бувають: а) надпечінковими (гемолітичними) внаслідок посиленого розпаду еритроцитів;

б) печінковими (при ураженнях печінки); в) підпечінковими (механічними) внаслідок закупорки жовчовивідних проток. Хибні жовтяниці – результат прийому великих доз деяких ліків (акрихін, хінін та ін.), а також харчових продуктів (морква, цитрусові). У цьому склери очей не фарбуються, обмін білірубіну не більше норми. Жовтяниця краще виявляється при денному світлі. Насамперед вона з'являється на склерах очей та слизової ротової порожнини.

Блідо-землистий відтінок шкіри: при запущеному раку з метастазами.

Бронзове забарвлення – при недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона).

Вітіліго – депігментовані ділянки шкіри.

Лейкодерма – білі плями при сифілісі.

Колір "кава з молоком": при інфекційному ендокардиті.

Шкірні висипки. Є насамперед ознакою низки інфекційних, шкірних, алергічних захворювань, але можуть бути також проявом терапевтичних захворювань.

Пухирний висип, або кропив'янка - при опіках кропивою, алергії.

Геморрагічний висип (пурпура) - шкірні крововиливи різних розмірів (дрібноточкові петехії, великі синці) спостерігається при гемофілії (зниженні або відсутності плазмових факторів згортання крові), хвороби Верльгофа (тромбоцитопенії), капіляротікозикозе дефіцит вітаміну С).

Герпетичний висип (бульбашковий висип) при грипі, крупозній пневмонії, малярії, імунно - дефіцитних станах.

Рубці на шкірі: після операцій, опіків, поранень, травм, сифілітичних гумм (зіркові рубці), туберкульозу лімфовузлів; білуваті рубчики (striae) на шкірі живота після вагітності або червоні при хворобі Іценко-Кушинга (ендокринне захворювання – гіперкортицизм).

Інші шкірні утворення: "судинні зірочки" (телеангіоектазії) при активному гепатиті, цирозі печінки; множинні вузлики при метастазах пухлин; ксантелазми (жовті плями) на верхніх повіках при порушенні обміну холестерину (цукровий діабет, атеросклероз); варикозне розширення вен, ущільнення та почервоніння шкіри по ходу судин (тромбофлебіт).

Тургор (еластичність, пружність) шкіри залежить від: ступеня розвитку жирової клітковини, вмісту вологи, кровопостачання, наявності еластичних волокон. За збереженого тургора взята пальцями складка шкіри швидко розправляється. Тургор шкіри знижується у людей похилого віку (старше 60 років), при різкому виснаженні, зневодненні (блювання, пронос), порушеннях кровообігу.

Вологість шкіри визначається на дотик. Підвищена вологість буває фізіологічна (влітку в спеку, при посиленій м'язовій роботі, хвилюванні) та патологічна (при сильних болях, нападах ядухи, лихоманці, виражених інтоксикаціях, тиреотоксикозі, туберкульозі, лімфогранулематозі, серцевій недостатності).

Сухість шкіри відзначається при втраті великої кількості рідини (при неприборканому блюванні, проносі, блюванні вагітних, цукровому та нецукровому діабеті, мікседемі, склеродермії, хронічному нефриті).

Надмірне лущення шкіри спостерігається при різних інтоксикаціях

Патологічне забарвлення шкіри:

1. блідість: при гострих кровотечах, гострій судинній недостатності (непритомність, колапс, шок); при анеміях (малокрів'ї), хворобах нирок, деяких вадах серця (аортальних), онкологічних захворюваннях, малярії, інфекційному ендокардиті; при підшкірних набряках внаслідок здавлення капілярів; при хронічних отруєння ртуттю, свинцем. Щоправда, блідість шкірних покривів може бути і практично здорових осіб: при переляку, охолодженні, малорозвиненої мережі шкірних судин, малої прозорості верхніх шарів шкіри;

2. почервоніння (гіперемія): при гніві, хвилюванні, високій температурі повітря, лихоманках, прийомі алкоголю, отруєнні окисом вуглецю; при артеріальній гіпертензії (на особі); при еритреміі (підвищений вміст у крові еритроцитів та гемоглобіну);

3. синюшне забарвлення (ціаноз). Ціаноз обумовлений великим вмістом у тканинах відновленого гемоглобіну, що надає синє забарвлення шкірі та слизовим. Ціаноз буває дифузний (загальний) та місцевий. Загальний ціаноз найчастіше буває при захворюваннях легень та серцевої недостатності. Місцевий ціаноз – наслідок місцевого застою крові у венах та утрудненого відтоку її (тромбофлебіт, флеботромбоз). Загальний ціаноз за механізмом виникнення поділяють на центральний, периферичний і змішаний. Центральний буває при хронічних захворюваннях легень (емфізема легень, склероз легеневої артерії, пневмосклероз). Він обумовлений порушенням оксигенації крові у альвеолах. Шкірні покриви дифузно ціанотичні і, як правило, теплі на дотик. Периферичний ціаноз (акроціаноз) найчастіше буває при серцевій недостатності, венозному застої в периферичних ділянках тіла (губи, щоки, фаланги пальців рук та ніг, кінчик носа). Вони холодні на дотик. Змішаний ціаноз несе у собі риси центрального та периферичного.

4. Жовтяниця. Вирізняють справжню і хибну жовтяницю. Справжня жовтяниця обумовлена збільшенням вмісту в крові та тканинах білірубіну. За механізмом виникнення справжні жовтяниці бувають: а) надпечінковими (гемолітичними) внаслідок посиленого розпаду еритроцитів; б) печінковими (при ураженнях печінки); в) підпечінковими (механічними) внаслідок закупорки жовчовивідних проток. Помилкові жовтяниці – результат прийому великих доз деяких ліків (акрихін, хінін та ін), а також харчових продуктів (морква, цитрусові). У цьому склери очей не фарбуються, обмін білірубіну не більше норми. Жовтяниця краще виявляється при денному світлі. Насамперед вона з'являється на склерах очей та слизової ротової порожнини.

5. Блідо-землистий відтінок шкіри: при запущеному раку з метастазами.

6. Бронзове забарвлення – при недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона).

7. Вітіліго – депігментовані ділянки шкіри (рис. 4).

8. Лейкодерма – білі плями при сифілісі.

9. Колір "кава з молоком": при інфекційному ендокардиті.

Шкірні висипки.

Є насамперед ознакою низки інфекційних, шкірних, алергічних захворювань, але можуть бути також проявом терапевтичних захворювань.

1. Пухирний висип, або кропив'янка – при опіках кропивою, алергії.

2. Геморрагічна висипка (пурпура) – шкірні крововиливи різних розмірів (дрібноточкові петехії, великі синці) спостерігається при гемофілії (зниженні або відсутності плазмових факторів згортання крові), хвороби Верльгофа (тромбоцитопенії), капостилягокси цинге (дефіцит вітаміну З).

3. Герпетичний висип (бульбашковий висип) при грипі, крупозній пневмонії, малярії, імунодефіцитних станах.

Рис. 4. Депігментовані ділянки шкіри – вітіліго.

Інші шкірні утворення: «судинні зірочки» (телеангіоектазії) при активному гепатиті, цирозі печінки; множинні вузлики при метастазах пухлин; ксантелазми (жовті плями) на верхніх повіках при порушенні обміну холестерину (цукровий діабет, атеросклероз); варикозне розширення вен, ущільнення та почервоніння шкіри по ходу судин (тромбофлебіт).

Вологість шкіри визначається навпомацки. Підвищена вологість буває фізіологічна (влітку в спеку, при посиленій м'язовій роботі, хвилюванні) та патологічна (при сильних болях, нападах ядухи, лихоманці, виражених інтоксикаціях, тиреотоксикозі, туберкульозі, лімфогрануломатозі, серцевій недостатності).

Надмірне лущення шкіри спостерігається при різних інтоксикаціях (рис. 5).

Рис. 5. Трофічні розлади шкіри.

Волосся. Порушення росту волосся найчастіше вказує на патологію функції статевих та інших ендокринних залоз. Випадання та виражена ламкість волосся відзначається при базедовій хворобі; при мікседемі - випадання вій, брів, волосся на голові; при важких ураженнях печінки – випадання волосся в пахвових западинах та на лобку; при сифілісі - гніздне або тотальне облисіння. Зростання волосся за чоловічим типом (гірсутизм) спостерігається у жінок при хворобі Іценко-Кушинга, пухлинах надниркових залоз (рис. 6).

Рис. 6. Явища гірсутизму.

Нігті в нормі гладкі, рожеві. Тонкі, ламкі, нігті, що розшаровуються, ложкоподібні вдавлення (кайлоніхії), поперечна і поздовжня смугастість на них відзначаються при залізодефіцитних анеміях, нестачі вітаміну В12, гіпо-і гіперфункції щитовидної залози. При хронічних нагноєльних захворюваннях легень (абсцеси, бронхоектатична хвороба, туберкульоз) з'являються нігті у вигляді «вартових скель» (рис. 7).

Рис. 7. Нігті у вигляді «вартових скель»

Розвиток підшкірно-жирового шару може бути нормальним, підвищеним або зниженим. Жировий шар може рівномірно розподілятися або його відкладення відбувається лише в певних областях. Про товщину підшкірного жирового шару (ступеня вгодованості) можна судити шляхом пальпації. Для цих цілей двома пальцями руки беруть складку шкіри з підшкірною клітковиною по зовнішньому краю прямого м'яза живота на рівні пупка, бічної поверхні плеча або біля кута лопатки та вимірюють її товщину каліпером. У нормі товщина шкірної складки має бути в межах 2 см, товщина менше 1 см розцінюється як зниження, а більше 2 см – як підвищення розвитку підшкірного жирового шару. Останнє відзначається при різних формах ожиріння (аліментарно-екзогенному, гіпофізарному, адіпозогенітальному та ін.). Недостатній розвиток підшкірно-жирової клітковини буває обумовлено конституційними особливостями організму (астенічний тип), недоїданням, порушенням функції органів травлення. Крайній ступінь виснаження називається кахексією (рис. 8). Вона спостерігається при запущених формах туберкульозу, злоякісних пухлин. У сучасних умовах більш точне уявлення про рівень вгодованості людини дає визначення такого показника, як індекс маси тіла.

Сторінка 75 з 76

КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ШКІРИ

Ретельне обстеження та адекватна оцінка змін з боку шкірних покривів та слизових оболонок
дозволяє лікарю-педіатру діагностувати цілу низку інфекційних та неінфекційних захворювань. Шкіра досліджується при загальному огляді хворого, і навіть в оцінці осередкових відхилень від норми. Найбільш правильним є огляд оголеної дитини.
При огляді шкірних покривів та слизових оболонок необхідно звертати увагу на їх колір. Блідість шкіри свідчить про наявність у дитини анемії, гостру серцеву слабкість, захворювання нирок, але може бути пов'язана і з особливостями конституції. Ціаноз шкіри та слизових в області носогубного трикутника – один з кардинальних симптомів запальних змін з боку легень, Синюшність кінчиків пальців, мочок вух, слизової губ змушує лікаря-педіатра думати про серцево-судинну патологію, зокрема при «синіх» вадах серця. До загального ціанозу можуть призводити гострі розлади дихання (стенозуючий ларинго-трахеїт, гостра пневмонія, ексудативний плеврит). З боку шкірних покривів при загальному огляді можна виявити дифузне жовтяничне фарбування шкіри, що спостерігається при жовтяниці різної етіології. Оцінку жовтяниці слід проводити при денному освітленні, найбільш виражена вона у худорлявих дітей та інтенсивніше у складках шкіри. Жовтяниця буває при вірусних гепатитах, гемолітичних анеміях, надмірному вживанні морквяного соку, іноді при інфекційному мононуклеозі, листериозі, ієрсиніозі та сепсисі.
Необхідно також звертати увагу на поверхневі вени, зокрема в області голови та живота, які слабо помітні у здорових дітей та чітко видно при рахіті, гідроцефалії, портальній гіпертензії.
Під час обстеження треба оцінювати на дотик сухість шкірних покривів тильного боку долоні. Слід виявляти час доби найбільш вираженої пітливості. Так, при туберкульозі пітливість часто спостерігається у нічний час. Особлива увага до стану шкірних покривів. Необхідно приділяти при муковісцидозі, коли зміни хімічного складу поту відіграють вирішальну роль у діагностиці цієї порівняно частої патології. Важливо правильно здійснювати збирання поту для обстеження. З цією метою проводять електрофорез з пілокарпіном та біохімічно визначають вміст натрію та хлору в поту.
При захворюванні на муковісцидоз кількість електролітів у вмісті поту збільшується в кілька разів.
Сухість шкірних і слизових оболонок покривів також часто зустрічається у практиці лікаря-педіатра і відбиває наявність гіповітамінозу, кахексії, гіпотиреозу, діабету тощо.
Слід враховувати своєрідність росту волосся та появу надмірної рослинності на обмежених ділянках шкіри. Це може спостерігатися у дітей з туберкульозом у ділянці спини та кінцівок, при ексудативному діатезі у вигляді гребінкового росту волосся тощо.
Потрібно звертати увагу на температуру шкіри. При цьому вимірюється загальна температура в пахвій западині протягом 5-10 хвилин медичним термометром. У клінічній практиці температура зазвичай вимірюється о 6.00 і 18.00, але для більш точної характеристики температурної реакції показано вимірювання через 3 і навіть 5 год. .

Перевіряється також еластичність шкіри. У нормі шкіра тилу кисті, зібрана в невелику складку великим і вказівним пальцями, швидко розправляється, як тільки відібрано пальці. При вираженому зневодненні, кахексії та деяких ендокринних розладах шкіра деякий час залишається у вигляді складки, потім поступово розправляється.
Крім загальних змін з боку шкіри, слід звертати увагу і на місцеві особливості будови шкіри, наявність висипів. Висипання являє собою локальне місцеве запалення епідермісу та дерми зі зміною кольору та набряком шкіри як реакцію на збудника хвороби або його токсичні продукти. Слід враховувати переважне розташування елементів висипу, їх кількість, розміри, колір, форму та краї переважаючих елементів висипань. Висипання може рівномірно покривати всю шкіру (порівняно рідко), висипання можуть бути в області природних складок, гомілковостопних суглобів, розгинальної поверхні рук, ніг і т.д.
Кількість елементів висипу може бути від одиничних - коли можна точно вказати їх кількість, до нерясих - при огляді можна швидко підрахувати і рясні-не піддається підрахунку. Розміри елементів висипки бувають від 1-2 мм до 10-15 см, при цьому треба оцінювати найменші і найбільші елементи висипу, вказуючи на переважні. Висип може бути правильною, тобто круглої або овальної форми, а також неправильної - Краї елементів висипу можуть бути чіткі і нечіткі.Колір висипу може бути різним: від рожевого (блідо-червоного) до темно-червоного.При оцінці кольору висипки можливі значні коливання в інтерпретації.
Захворювання, що супроводжуються висипаннями на шкірі, з епідеміологічного погляду можна розділити на інфекційні та неінфекційні. До групи інфекційних екзантем відносяться бактеріальні (скарлатина, черевний тиф, менінгококкемія, ієрсиніоз) та вірусні інфекції (кір, краснуха, вітряна віспа та ін.).
Розрізняють первинні та вторинні елементи висипу. Первинні елементи утворюються в гострому періоді захворювання-розеолу, пляма, еритема, геморагії, папула, горбок, вузол, пухир, пляшечку, міхур. Вторинні є результатом первинних - лусочка, скоринка, виразка, пігментація.
Розеола - це блідо-рожева або рожева плямка діаметром 1-5 мм округлої або овальної форми, що не піднімається над поверхнею шкіри. При розтягуванні шкіри розеол безслідно зникає. Такі елементи висипу спостерігаються при черевному та висипному тифі, паратифі, скарлатину.
Пляма відрізняється від розеоли розмірами: при дрібноплямових висипках діаметр його 5-10 мм, при великоплямистих - 11-20 мм. Плями бувають неправильної форми та є постійним симптомом краснухи, кору, медикаментозної алергії.
Для еритеми характерні великі ділянки (понад 20 мм) гіперемованої шкіри неправильної форми. Найчастіше еритема спостерігається при бешихових запаленнях.
Геморагічні елементи висипу є крововиливи в шкіру або слизові оболонки як наслідок порушення проникності судин шкіри. Ці елементи висипу мають вигляд точок чи плям неправильної форми і зникають при натисканні. Колір цих елементів висипу пурпуровий, темно-вишневий, фіолетовий, надалі жовто-зелений і жовтий.
Папула - елементи висипу, що височіє над поверхнею шкіри. Утворюється внаслідок ексудації та місцевої інфільтрації шкіри клітинними елементами. Папули бувають діаметром 1-20 мм, залишають після себе пігментацію та лущення. Розрізняють розеолопапули, коли папули мають діаметр до 5 мм, і плямистопапульозний висип - 5-20 мм.
Горбок - безпорожнинний елемент висипу. Утворюється внаслідок запальної інфільтрації глибоких шарів дерми. Клінічно подібний до папули, але при обмацуванні в глибині шкіри виявляється ущільнення. При зворотному розвитку піддається некрозу з недостатнім розвитком виразки, а згодом рубця чи рубчика.
Вузол – обмежене ущільнення шкіри внаслідок розвитку клітинного інфільтрату у підшкірній клітковині та шкірі. Часто виступає над рівнем шкіри, діаметр 6-10 см і більше. Найбільш типово наявність вузлів при вузлуватій еритемі.
Пухир характеризується гострим обмеженим набряком сосочкового шару шкіри діаметром від декількох міліметрів до 15-20 см. Пухирі мають округлу або овальну форму, білий або блідо-рожевий колір і не залишають після себе пігментації. Освіта пухирів супроводжується свербежем і притаманно висипань алергічного характеру.
Пухирець, або везикула, відноситься до порожнинних елементів висипу з наявністю прозорого або каламутного вмісту в порожнині. Везикули перламутро-білого кольору розташовуються поверхнево і височіють над шкірою. Діаметр від 1 до 5 мм. При зворотному розвитку після бульбашок утворюється скоринка, яка надалі відпадає, не залишаючи по собі рубчиків. У разі приєднання вторинної інфекції виникає пустула, яка зазвичай оточена запальним віночком з подальшим утворенням ніжних рубчиків. Утворення везикул характерне для вітряної віспи, коли елементи висипу спостерігаються не тільки на шкірі обличчя, а й на волосистій частині голови.
Пухирці, що розташовані близько один до одного на
губах або шкірі навколо рота називаються герпесом. Наявність бульбашок типова і для оперізуючого лишаю.
Бульбашка - освіта, аналогічна везикулам, але діаметр його більше 5 мм. Бульбашки з'являються при особливих формах бешихи, а також при опіках II-III ступеня.
Висипання найчастіше зникає безслідно, але можуть спостерігатися лущення, пігментація та виразки. Лушпиння може бути висівкоподібним (шкіра покрита дрібними лусочками до 1 мм), пластинчастим (лусочки діаметром від 1 до 5 мм) і листоподібним (діаметр лусочок більше 5 мм) Лушпиння спостерігається при скарлатині та скарлатиноподібній формі ієрсиніозу. Пігментація – поява бурого чи світло-коричневого кольору на місці колишніх елементів висипань. Вона найбільш типова для кору. Виразки утворюються при шкірному лейшманіозі та туберкульозі шкіри.
Після оцінки характеру висипки необхідно звертати увагу термін їх появи, послідовність, схильність до злиття, поліморфізм, зникнення при розтягуванні чи натисканні на шкіру, терміни початку згасання, наявність вторинних елементів.
При адекватній оцінці екзантем з урахуванням інших клінічних симптомів можна діагностувати переважну більшість інфекційних захворювань у дітей.

КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Слизових оболонок

Огляд слизових оболонок необхідно проводити в останню чергу. Насамперед оглядають слизові очі. Звертають увагу на колір склер, розширення судин на очному яблуці та наявність крововиливів. Жовтяничне фарбування склер спостерігається при жовтяницях різної етіології. Склери очей не змінюють кольору при каротиновій жовтяниці. Гіперемія склер та кон'юнктив – постійні симптоми більшості респіраторних вірусних інфекцій, лептоспірозу, кору. Дрібні точкові крововиливи в склери очей змушують думати про кашлюк у дитини.
Після цього переходять до огляду слизової оболонки порожнини рота. Оглядаючи мову, звертають увагу на її колір та наявність нальоту. Мова може бути злегка обкладена білим і покрита щільним сірим або брудно-сірим нальотом.

При деяких захворюваннях (скарлатина, ієрсиніоз) у періоді реконвалесценції мова має яскраво-червоний колір із добре помітними, збільшеними сосочками на його поверхні («малиновий» язик). Зміни з боку мови можна використовуватиме ретроспективної діагностики цих захворювань. На слизовій оболонці язика можуть бути афти. На м'якому та твердому небі можуть спостерігатися елементи висипу, які називаються енантемою. Ці зміни відзначаються при корі, грипі, менінгококемії, вітряній віспі.
На слизовій щік навпроти малих корінних зубів у продромальному періоді та перші два дні висипання при корі виявляються дрібні білого кольору оточені зоною гіперемії плями Вельського – Філатова – Коплика діаметром 1-2 мм. Навпроти верхніх корінних зубів оглядається вивідна протока привушної слинної залози. Набряклість, гіперемія та збільшення складки, що оточує проток, характерні для паротиту і описуються як симптом Мурсона.
Потім переходять до огляду ясен, які змінюються при парадонтозі, а також при герпетичному стоматиті, коли тут можна виявити афти - бульбашки з білим або прозорим вмістом. При огляді зіва звертають увагу на колір слизової оболонки, поширеність гіперемії, зміни з боку задньої стінки глотки і мигдалин. Гіперемія зіва може бути обмеженою, що доходить до твердого піднебіння, наприклад при скарлатині, і розлитою, коли не можна відзначити чітких меж закінчення змінених ділянок слизової оболонки. На задній стінці носоглотки можна виявити гіперемію слизової та збільшення фолікулів, що типово для аденовірусної інфекції та менінгококового назофарингіту.
При огляді мигдаликів звертають увагу на їхню величину, виривання в просвіт зіва, одно-або двосторонній процес, наявність нальоту на мигдаликах та його поширення на довколишні структурні утворення: дужки, язичок, м'яке піднебіння. Вибухання мигдаликів у просвіт зіва з одного боку з набряком прилеглих тканин характерно для флегмонозної ангіни, як і наявність односторонніх некротичних змін при ангіні Симановського-Плаута-Венсана. Запалення мигдаликів досить часто зустрічається у дитячому віці і може бути самостійним захворюванням, так званою ангіною, або симптомом інших патологічних процесів – інфекційного мононуклеозу, скарлатини, захворювань крові.
За наявності нальоту на мигдаликах необхідно визначити їх величину, колір, щільність, зв'язок із структурними утвореннями мигдаликів. Наліт може розташовуватися у вигляді точок, острівців, смужок гною по ходу лакун або суцільно покривати всю поверхню мигдаликів, виходячи на прилеглі утворення при поширеній і токсичній формах дифтерії зіва Колір нальоту може бути різним, але частіше білувато-сірим або жовтуватим при ангінах і брудно- сірим при дифтерії, інфекційному мононуклеозі та ангіні Симановського-Плаута-Венсана.
За наявності нальоту на мигдаликах треба спробувати його зняти. Якщо наліт легко знімається і розтирається між шпателями, то це, найімовірніше, стрептококова ангіна. протидифтерійної сироватки. За наявності нальоту на мигдаликах потрібне обстеження на дифтерію. Забір матеріалу проводиться на межі нальоту та незмінної тканини так, щоб відшарувалася частина нальоту і тампон просочився сукровичною рідиною. При цьому способі забору найбільша ймовірність підтвердження або спростування діагнозу дифтерії.
При огляді зіва в останню чергу оглядається нижній полюс мигдаликів, оскільки доводиться натискати на корінь язика, що може викликати у дитини блювоту.
Послідовне та планомірне обстеження слизових оболонок очей та порожнини рота дозволяє діагностувати деякі інфекційні та неінфекційні захворювання у дітей.

Огляд слизових оболонок: колір, чистота, блиск, вологість, гладкість, наявність патологічних елементів.

Огляд склер:колір (білий, блакитний), наявність ін'єктованості судин.

Придатки шкіри

Волосся:м'які, жорсткі, густі, рідкісні, патологічні зміни (випадання волосся, плішивість та ін.).

Нігті:колір, форма, патологічні зміни (ламкість, поздовжня смугастість, поліровані нігті, «вартові скла» та ін.).

Особливості сальних та потових залоз (сні, запах поту та ін.).

Підшкірно-жировий шар

Огляд:

Розвиток (помірне, недостатнє, надмірне);

Розподіл (рівномірний, нерівномірний – зі скупченням у певних місцях, за жіночим/чоловічим типом, патологічний);

Наявність набряків.

Пальпація:

· Консистенція (щільність) підшкірного жиру;

· товщина підшкірних жирових складок над біцепсом, трицепсом, під лопаткою, над остючою клубової кістки (дати оцінку за перцентильними таблицями товщини складок над трицепсом та/або під лопаткою; дати оцінку суми товщини 4 складок за перцентильними таблицями);

· пальпація набряків;

· Тургор м'яких тканин на внутрішніх поверхнях плеча та стегна (задовільний, високий, знижений).

Для оцінки підшкірно-жирового шару у дітей раннього віку товщину підшкірно-жирових складок визначають на животі (на рівні пупка), на грудях (у краю грудини на рівні II ребра), на спині (під лопаткою), на кінцівках (внутрішньозадні поверхні плеча та стегна), на обличчі (в ділянці щік).

Підшкірно жирова клітковинасвідчить про ступінь вгодованості і судять про неї за розмірами складки, що виникає при пальпації на бічних поверхнях грудної клітки, в середній третині передпліччя, у підлопатковій ділянці, на грудях – у краю грудини під ключицею, на животі назовні від пупка, на обличчі – в ділянці щік. У дітей раннього віку підшкірно жирова клітковина більш щільна, жиру більше на обличчі, животі, сідницях.

Підшкірний жировий шарвизначається шляхом захоплення великим та вказівним пальцями правої руки складки шкіри разом із підшкірною клітковиною. По товщині підшкірного жирового шару говорять про нормальне, надлишкове та недостатнє відкладення жиру. Дітей з нормальним відкладенням підшкірного жирового шару називають ейтрофіками, при зменшенні на тулубі та кінцівках говорять про гіпотрофію I ступеня, при повному зникненні підшкірного жирового шару на тулубі та кінцівках – про гіпотрофію II ступеня, при зникненні жиру на щоках – атрофії. Надмірне відкладення жиру відзначається при ожирінні різного генезу.

За вираженістю та згладженістю кісткового рельєфуможна судити про малому, недостатньому жировиділенні (рельєф кісток і зчленувань ясно виражений), про середньому (нормальному) жировиділенні та про великому(надмірне жировиділення, рельєф кісток згладжений).

Вивчивши особливості шкіри та підшкірної клітковини, треба дати характеристику тургора м'яких тканин – суб'єктивно сприймане нами відчуття опору, одержуване при стисканні пальцями шкіри та підшкірної клітковини та м'язів на верхній третині стегна з внутрішнього боку. Тканини із нормальним тургором дають відчуття пружності, еластичності; при зниженому тургорі тканини здаються в'ялими, млявими. Тургор тканин знижується при гострих та хронічних розладах харчування та інших захворюваннях.

Набрякивизначаються шляхом натискання в області гомілки над великогомілкової кісткою. У здорових дітей ямка у місці натискання не утворюється. У деяких випадках підшкірний жировий шар стає більш щільним, уражені ділянки щільні, як дерево, не збираються у складки. Такий стан частіше виникає на першому тижні життя і називається склеродермою.

Ущільнення шкіри та підшкірно-жирового шару та наявність набряку називається склередимий. При визначенні набряку поглиблення залишається.

У новонароджених та немовлят може спостерігатися склерема- розлите ущільнення шкіри литок, стегон, сідниць, живота та обличчя, шкіра здається дубленою, не дає ямок при натисканні.

Склеродерма(склеротичний набряк) – поряд з дифузним ущільненням шкіри, як при склеремі, спостерігається і набряклість її. Шкіра натягнута, блискуча, але при натисканні пальцем виходить ямка.

Причини склереми:

1) значні втрати рідини;

2) зниження температури тіла;

3) переважання в жирі стеаринової та пальмітинової кислот, що легше застигають

Інструментальне дослідження

Визначення товщини шкірно-жирових складоквиробляють каліпером Беста із постійним тиском. Товщину кожної складки вимірюють тричі. Отримані дані складають. Порівнюють отримані величини з масою тіла, що дозволяє судити про переважний розвиток жирової тканини або кістково-м'язової системи.

Лімфатичні вузли

Лімфатичні вузли(ЛУ) залягають у підшкірно-жировій клітковині по ходу лімфатичних судин різних ділянок людського тіла і в нормі не видаються над рівнем здорової шкіри. Виділяють дві групи лімфатичних вузлів: периферичні (парієтальні), розташовані підшкірно, та вісцеральні через які протікає лімфа від внутрішніх органів.

Огляд: збільшення лімфовузлів, видимі на око пакети, покритий виразками лімфовузли.

Під час огляду можна побачити значно збільшені лімфатичні вузли.

Пальпація: виявляються порівняно невеликі їх збільшення. По ходу розташування ЛУ розрізняють потиличні, задньо-передньо-шийні (вказівним і середнім пальцями обох рук симетрично промацуються вузли шиї, розташовані вздовж переднього і заднього країв грудинно-соскових м'язів), привушні, підщелепні, підмишкові, під-мирочні, над- і (всередині від передньої пахвової лінії під нижнім краєм m. Pectoralis major), ліктьові, пахвинні, підколінні.

Промацування ліктьових ЛУпроводиться шляхом захоплення пензлем руки нижньої третини передпліччя протилежної руки обстежуваної дитини, згинають руку останньої в ліктьовому суглобі і потім вказівним і середнім пальцями іншої руки (одноіменної з рукою дитини) поздовжніми ковзаючими рухами місяців і простягають.

При пальпації підколінних ЛУхворий повинен зігнути нижню кінцівку, поставивши її на край стільця, щоб зменшити напругу м'язів. Можна обстежити підколінні ЛУ в положенні дитини.

Під час огляду ЛУ лікар повинен зайняти зручне становище як собі, так дитини. Пальпація проводиться м'якими, ковзними кругоподібними рухами фаланг II і III пальців обох рук або однієї руки (при пальпації вузлів підборіддя).

При характеристиці периферичних вузлів, якщо вони промацуються, треба вказати на кількість (багато, мало, одиничні), розміри (з горошину, сливу, або в мм), консистенцію (м'які, щільні), рухливість, відношення до сусідніх вузлів (спаяні в пакети , ізольовані), чутливість (болючі, безболісні).

З розвитком дитини кількість і розмір ЛП поступово збільшується, в ранньому та дошкільному віці у здорових дітей розміри окремих ЛЛ можуть бути не більше горошини.

Множинне збільшення ЛП, що залишаються м'якими, рухливими, безболісними, спостерігається у дітей із лімфатичним діатезом. ЛУ стають болючими під впливом інфекції (ангіна, грип та ін.).

Гостра множинна гіперплазія ЛП спостерігається при лейкозах, інфекційному мононуклеозі тощо. При туберкульозній інтоксикації частіше уражаються надключичні, шийні та потиличні ЛП.

Запалення слинних залоз (а не надщелепні ЛП) викликає паротит.

Таблиця 2

Групи лімфовузлів

Групи лімфовузлів	Кількість у групі	Розмір	Консистенція	Рухливість	Болючість
Потиличні
Навколовушні
Задні шийні
Передні шийні
Підщелепні
Підборіддя
Надключичні
Підключичні
Пахвові
Торакальні
Кубітальні
Пахові

КІСТКА СИСТЕМА

Скарги

При захворюваннях опорно-рухового апарату діти та їхні батьки скаржаться на біль у кістках, суглобах, припухлість, набряклість, обмеження рухливості.

При збиранні анамнезу важливо з'ясувати сімейну обтяженість ревматичними захворюваннями, стан здоров'я дитини напередодні цього захворювання, наявність травм. Слід уточнити тривалість больового синдрому, локалізацію болю, симетричність ураження, характер та інтенсивність болю, час та умови їх появи, тривалість. При деформації кісткової системи потрібно з'ясувати час її появи. Уточнити терміни та порядок прорізування зубів, закриття тім'ячків, становлення статичних функцій дитини.

Огляд

Огляд необхідно проводити в положенні лежачи, сидячи та стоячи. Потім дитину просять пройтися, сісти, зігнути та розігнути ноги, руки тощо. У маленьких дітей для оцінки стану кістково-суглобової системи корисно спостерігати за грою дитини.

Огляд найкраще робити при денному освітленні або при лампах денного світла, оскільки відомо, що при звичайному вечірньому освітленні втрачається можливість виявити жовтяничне фарбування шкіри і склер. Крім прямого освітлення, що виявляє весь контур тіла та складові його частини, слід застосувати і бічне освітлення, яке дозволяє виявити різні пульсації на поверхні тіла (верхівковий поштовх), дихальні рухи грудної клітки, перистальтику шлунка та кишечника.

Техніка огляду

Послідовно оголюючи тіло хворого, проводять огляд при прямому і бічному освітленні. Огляд тулуба та грудної клітки краще проводити у вертикальному положенні обстежуваного. Живіт слід оглядати у вертикальному та горизонтальному положенні пацієнта. Огляд має бути систематичним.

Спочатку проводять загальний огляд, що дозволяє виявити симптоми загального значення, а потім ділянок тіла по областях:

голова, обличчя, шия, тулуб, кінцівки, кістки, суглоби.

Огляд спереду:

форма, розмір голови; прикус, стан верхньої та нижньої щелепи; форма грудної клітки (рахітична, циліндрична і т.д.), живота (опуклий, виступає за рівень грудної клітки, витягнутий і т.д.), кінцівок; становище голови – правильне, спосіб убік чи вперед; порівняльна оцінка верхньої та нижньої особи; контур та рівень плечей – симетричне, зведені вперед, асиметрія шийно-плечових ліній; визначення епігастрального кута, консистенції; форма ніг - прямі, Х-подібні, О-подібні (викривлення оцінюється за 3-х бальної системи: 1 - невелике, 2 - помірне, 3 - виражене (утруднення при ходьбі); дослідження ходи.

Огляд ззаду

огляд голови, стан потиличної кістки; асиметрія плечового пояса та голови; положення лопаток (опущення плеча та лопатки з одного боку, асиметрія нижніх кутів лопаток, різне їх відстань від хребта вправо чи вліво, вперед чи назад); асиметрія трикутників талії; форма нижніх кінцівок; симетричність шкірних складок на стегнах; кількість складок на внутрішній поверхні стегон; укорочення однієї з кінцівок; відхилення хребта у фронтальній площині праворуч або ліворуч в одному відділі або в декількох. При виявленні відхилення хребта у фронтальній площині понад 1 см, наявність асиметрії трикутників талії необхідно диференціювати порушення постави від деформації хребта при сколіотичній хворобі. Можна використовувати тест для визначення скручування хребців (торсії). Для цього при огляді дитини йому пропонують нахилитися вперед (стоячи спиною, а потім обличчям до обстежуваного) голова опущена, руки вільно звисають. При порушенні постави у передній площині хребет має вигляд рівної дуги, вздовж нього немає ніяких вибухань. Поява в області викривлення м'язового валика або реберного вибухання, неповне вирівнювання хребта змушує думати про сколіоз та є показанням для рентгенологічного дослідження.

Огляд збоку

Положення та форма голови; становище плечей; форма живота; форма спини - правильна, сутула, плоска, кругла, круглогнута, плоскогнута, згладжування поперекового лордоза при круглій і плоскій спині.

Огляд стопи

Визначення плоскостопості (нормальна, сплощення стопи – «плоскостопіе 2 ступеня», плоскі стопи – «плоскостопіе 3 ступеня») проводиться за допомогою плантографії; вальгусне або варусне положення стопи.

Хода

Дослідження ходи важливе для оцінки стану хребта та суглобів нижніх кінцівок. Дитину необхідно попросити пройти вперед, повернутися назад. При цьому оцінюють рухи рук, тазу, стегон, колін, різних відділів стопи. Нормальна хода характеризується плавним рухом рук, що з рухом протилежної ноги; симетричним рухом таза, що повертається вперед за ногою, що рухається в цьому напрямку; розгинанням колінного суглоба при постановці ноги на п'яту; згинання колінного суглоба при переносі ноги; стійкою постановкою п'яти; піднімання п'яти перед відштовхуванням; тильним згинанням гомілковостопних суглобів при переносі; можливістю плавного повороту.

Види патологічної ходи :

· анталгічне- швидке перенесення тіла з хворої ноги на здорову; причини – біль у нижньому відділі хребта, ураження кульшового або колінного суглобів, стопи;

· хода Тренделенбурга– при ураженні кульшових суглобів, у положенні на ураженій нозі з протилежного боку опускання тазу;

· «качина» (перевалюється) хода– при двосторонньому ураженні кульшових суглобів;

· спастична (волочиться) хода– обумовлена труднощами при згинанні колінних суглобів та переносі ноги.

Розрізняють такі ступеня розвитку кістяка:

1) тонкий і вузький (вузькі плечі та грудна клітка, великі розміри кистей рук та ступнів);

2) середній – проміжне положення;

3) масивний або широкий (широкі плечі та грудна клітка, великі розміри кистей рук та ступнів).

Пальпація:

г олові: обстежуються шви, джерельця, щільність самих кісток (виявлення краніотабеса); велике і мале тім'ячко;

грудної клітки: ребер (болючість, «рахітичні чітки»), грудини;

кінцівок:потовщення в області епіфізів променевої кістки («браслетки»); потовщення в ділянці діафізів фаланг пальців («нитки перлів»); температура шкіри над суглобами, чутливість, товщина та рухливість шкіри над суглобами; наявність ущільнення, набряклості, болючих точок.

Вимірювання:

кола голови, грудної клітки, кінцівок, величини суглобів; вимірювання амплітуди рухів, пасивних та активних (кутоміром).

Додаткові методи дослідження: рентгенологічне дослідження; виявлення кіфосколіозу; кіфосколіозметр Недригайлової, Під'япільської; сферосоматометр Воллеянського; сколіограф Лісуна; визначення зубного та кісткового віку.

ПОЯСНЕННЯ

Під час огляду голови звертають увагу на: чи не збільшилися розміри голови (макроцефалія), чи навпаки, зменшилися (мікроцефалія); сферографія – в нормі форма черепа округла, а при патології може бути квадратною, чотирикутною, сідничною і т.д.

Обмацування голови проводиться відразу обома руками, поклавши великі пальці на лоб, долоні на скроневі області, середнім і вказівним пальцями обстежують тім'яні кістки, потиличну область, шви і тім'ячко, тобто. всю поверхню черепа. Звертають увагу на те, чи розм'якшення кісток, особливо в області потилиці (краніотабес), тім'яних і скроневих кісток або ущільнення кісток черепа. Пальпуючи велике тім'ячко, необхідно перш за все визначити величину тім'ячка, причому вимірюється відстань між двома протилежними сторонами тім'ячка, а не по його діагоналі, бо в цьому випадку важко вирішити, де закінчується шов і де починається тім'ячко. Необхідно також ретельно обмацати краї джерельця, звернути увагу - чи є їхня м'якість, податливість, зазубреність, випинання або западіння.

Рис.1. Вимірювання великого джерельця.

Суцільна лінія – правильна, пунктирна – неправильна.

Під час огляду голови оцінюють стан верхньої та нижньої щелепи, визначають особливості прикусу (прямий, ортогнатичний, прогнатичний), прорізування зубів. Молочні зуби прорізуються після народження певної послідовності.

12-15 міс 18-20 міс 20-30 міс

Рис. 2. Строки прорізування молочних зубів.