Відмороження - це холодова травма, що викликає поверхневе чи глибоке ушкодження тканин. Відмороження може виникнути не тільки за зовнішньої температури нижче нуля, але й за температури +4°, +8° і навіть вище (див. ). До факторів, що сприяють розвитку відмороження, відносяться: вітер, тривала дія холоду, вологість повітря, сирий одяг, сире і тісне взуття, рукавички, що ускладнюють, стан алкогольного сп'яніння, ослаблення організму (хвороба, крововтрата), пошкодження кінцівки та ін.

Відмороженню найчастіше піддаються пальці рук і ніг, обличчя та вушні раковини. Відмороження великих областей тіла (ягідок, живота та ін.) спостерігається вкрай рідко. Відмороження кінцівок вище та суглобів спостерігаються також рідко і зазвичай закінчуються смертельно. Це тому, що подібні відмороження виникають, як правило, при замерзанні, (див.).

У перебігу відмороження розрізняють два періоди: період місцевої тканинної гіпотермії (див.), або ареактивний (до зігрівання), і період реактивний (після зігрівання). У період до зігрівання уражені відчувають почуття холоду, поколювання та печіння в ділянці відмороження, потім настає повна втрата чутливості. Уражена ділянка має характерний вигляд: шкіра бліда або синюшна, кінцівка не здатна до активних рухів, справляє враження скам'янілою. У цей період неможливо визначити ступінь та поширеність ураження тканин, тому що в них немає ознак запалення і вони здаються життєздатними. У другий період, після зігрівання, в області відмороження швидко розвивається набряк, а потім поступово виявляються запальні або некротичні зміни, тому справжню тяжкість відмороження можна визначити лише через 10-15 днів.

Рис. 4. Відмороження стопи II та III ступеня та пальців IV ступеня. Рис. 5. Відмороження першого пальця стопи ІІІ ступеня. Рис. 6. Тотальне відмороження стопи IV ступеня. Рис. 7. Стадія муміфікації та відторгнення некротичних тканин при відмороженні стопи IV ступеня.

За тяжкістю ураження розрізняють чотири ступені відмороження. При відмороженні 1, найлегшого, ступеня відзначаються синюшне забарвлення шкіри та її набряк. Відмороження 2 ступеня супроводжується загибеллю поверхневих шарів шкіри. Для цього характерна поява бульбашок (рис. 4), наповнених прозорим вмістом. У результаті спостерігається відновлення нормальної будови шкіри, що не утворюються. При відмороженні 3 ступеня (рис. 5) настає некроз шкіри та підшкірної клітковини. Утворюються бульбашки містять кров'янистий. У результаті відмерлі ділянки шкіри відторгаються, розвиваються грануляції і після загоєння залишаються рубці. Відмороження 4 ступеня характеризується загибеллю шкіри, м'яких тканин, суглобів і кісток кінцівки (рис. 6), хряща вушної раковини та ін. . У ці терміни відбувається відмежування (демаркація) мертвих тканин від живих, по лінії демаркації розвивається грануляційний вал, що сприяє відторгненню ділянок м'яких тканин, що відмерли, і кісток (мутиляція).

Тяжкі відмороження нерідко супроводжуються такими ускладненнями, як , гострий , можливий розвиток , та ін Частини тіла, що зазнали відмороження, стають особливо чутливими до холоду, так що відмороження їх легко виникає повторно.

Відмороження (congelatio) – холодова травма, місцеві наслідки якої проявляються запальними та некротичними змінами у тканинах.

В умовах мирного часу важкі відмороження зустрічаються дуже рідко, в основному під час стихійних лих, далеко від населених пунктів, у горах, у степу та на морі, поза житлом і при втраті чи пошкодженні взуття та одягу. У звичайних умовах відмороження частіше спостерігається у людей, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. На війні відмороження може мати масовий характер.

У більшості випадків відмороження протікають легко, але можливі й тяжкі випадки, які часто поєднуються із замерзанням (див.), які супроводжуються відносно високою летальністю.

Відмороження може виникнути не тільки взимку при негативній зовнішній температурі, але й восени або навесні при тривалому впливі плюсової температури зовнішнього середовища, яка значно нижча за температуру тіла людини (4°, 8° і вище). Якщо навіть помірне охолодження триває тривалий час, організм виявляється неспроможний силами механізмів природної терморегуляції підтримати нормальну температуру периферичних тканин тіла. У них поступово сповільнюється, а пізніше припиняється кровообіг, втрачаються больова та тактильна чутливість, провідність нервових стовбурів та виникають умови для розвитку холодового омертвіння тканин. Його механізм досі повністю не встановлений, оскільки навіть зледеніння клітин і тканин може не викликати їх загибелі. Відомо, наприклад, що заледеніння здатні переносити не тільки найпростіші, але складніше організовані живі істоти (деякі комахи і риби). Вирішальне значення при відмороженні має порушення кровопостачання тканин, спричинене тривалим спазмом судин під впливом охолодження.

До чинників, сприяють розвитку відмороження, належить передусім зволоження покривів. Так, сире взуття та тривале перебування солдатів у траншеях у холодну пору року, в умовах, що виключають або ускладнюють рух тіла, були причиною масових відморожень у першу світову війну в арміях країн, що воювали. Ці відмороження отримали назву траншейна стопа. Зазвичай уражаються обидві стопи. Своєрідна форма відмороження - озноблення розвивається при помірному, але тривалому, а головне багаторазовому охолодженні (наприклад, при роботі в неопалюваних приміщеннях голими руками). Протікає озноблення, як дерматит, з утворенням набряків, тріщин, іноді виразок. Воно характеризується порівняно легким клінічним перебігом, локалізацією на руках, особі, схильністю до рецидиву. Постраждалі від озноблення скаржаться на свербіж та біль у місці ураження шкіри. Ознебленнями страждають переважно молоді люди, особливо жінки, що дає підстави припускати участь у патогенезі цього страждання ендокринної системи. Вкотре перенесене відмороження провокує у багатьох озноблення навесні та восени.

Дуже низька зовнішня температура, а також дотик дуже охолоджених предметів можуть викликати миттєве відмороження, подібне за терміном виникнення з опіками. В умовах полярного клімату спостерігаються первинні ураження холодом дихальних шляхів та легень. Ці поразки лише умовно можуть бути викликані відмороженням.

Відмороження можливі лише за винятку смертельної загальної гіпотермії. Тому при катастрофах на морі (наприклад, аварії корабля) в холодну пору року у загиблих від загального охолодження ознак відмороження не спостерігається, а у тих, хто вижив у цих умовах, завжди розвиваються важкі обмороження.

Відмороженню найчастіше піддаються пальці рук та ніг (90-95% від загальної кількості всіх відморожень). Відмороження обличчя та вух спостерігається рідше, а відмороження інших областей тіла (ягідок, живота, статевих органів, потилиці) - виключно рідко (наприклад, при пологах поза домом на снігу, при неправильному накладанні мішків з льодом на живіт).

Відмороження вражає шкіру, м'язи, кістки, суглоби та сухожилля в області пальців, а також кисті та стопи. Глибокі відмороження гомілки та передпліччя спостерігаються вкрай рідко і в багатьох випадках закінчуються смертю, особливо якщо в результаті відмороження відмерла вся гомілка та стопа. Проксимальніше колінного та ліктьового суглобів тотального омертвіння при відмороженні в періоді після зігрівання не спостерігається; це, ймовірно, пояснюється тим, що відмороження, не досягнувши таких ступенів, закінчується смертю. З тієї ж причини ніколи не уражаються холодом внутрішні органи людини.

Зона омертвіння при відмороженні має форму клину з роздвоєною основою, зверненою до центру тіла (рис. 1). У пізніші терміни клиноподібна форма омертвілих тканин вирівнюється.

Рис. 1. Схема зон патологічних процесів при відмороженні: 1 зона тотального некрозу; 2 – незворотних дегенеративних процесів; 3 – оборотних дегенеративних процесів; 4 – висхідних патологічних процесів.

Нерідко спостерігається відмороження лише однієї руки чи ноги. У цих випадках причиною відмороження бувають пошкодження, втрата або зволоження взуття та одягу, тиск на ногу та руку, що полегшує падіння тканинної температури.

Патологічна анатомія. При відмороженні розвивається суха чи волога гангрена (див.). Смерть зазвичай настає від септицемії.

Клінічний перебіг та класифікація. У клінічному перебігу обмороження розрізняють два періоди: період місцевої тканинної гіпотермії, або прихований (дореактивний) і період після зігрівання (реактивний). У період місцевої тканинної гіпотермії хворі спочатку відчувають почуття холоду, поколювання і печіння в області ураження, потім поступово настає повна втрата чутливості. Постраждалі від відмороження у багатьох випадках дізнаються про нього від оточуючих, які помічають характерний білий або синюшний колір шкіри відмороженої ділянки тіла. Для відмороження характерне відчуття задубіння уражених ділянок кінцівок. У періоді місцевої тканинної гіпотермії неможливо об'єктивно визначити глибину та поширення омертвіння тканин. Тяжкість відмороження прямо пропорційна поширенню побіління шкіри та тривалості періоду місцевої тканинної гіпотермії.

У СРСР прийнято класифікацію стосовно відмороження пальців рук і ніг. Відмороження поділені на чотири ступені (рис. 2). Для класифікаційної характеристики відмороження до цифри, що характеризує ступінь, додається їх назва (наприклад, відмороження IV ступеня пальців стопи та передплюсни або відмороження III ступеня області надколінка).

Рис. 2. Схема класифікації відмороження. Кордон відмороження проходить при відмороженні II ступеня вище зародкового шару шкіри, при відмороженні III ступеня - нижче за нього, при відмороженні IV ступеня - через кістки скелета. При відмороженні І ступеня некроз тканин не визначається.

Відмороження I ступеня. Період місцевої тканинної гіпотермії за часом найкоротший, а рівень падіння тканинної температури найменший. Шкіра області ураження синюшна, іноді з'являється характерне мармурове забарвлення покривів. Дуже рідко є виразка шкіри. Бульбашок немає. Мікроскопічно ознаки некрозу не визначаються.

Відмороження II ступеня(Рис. 3). Період місцевої тканинної гіпотермії відповідно збільшується, спостерігається омертвіння поверхневих шарів епідермісу, сосочковий шар шкіри збережений повністю або частково. Характерні бульбашки, різноманітної форми та величини, наповнені прозорим ексудатом та згортками фібрину. Фібрином покрито і дно бульбашок, дуже чутливе до хімічного та механічного подразнення.

Оскільки при обмороженні II ступеня не ушкоджується паростковий шар, у результаті його завжди спостерігається повне відновлення нормальної будови шкіри, відростають нігті, що зійшли, грануляції і рубці не розвиваються.

У сумнівних випадках для диференціальної діагностики між відмороженнями II і III ступеня застосовують так звану спиртову пробу - торкаються дна міхура, з якого знятий епідерміс, маленькою марлевою кулькою, змоченою водним розчином спирту. Якщо дотик болісно, ​​це відмороження II ступеня; у цих випадках потрібно негайно просушити область відмороження сухою кулькою.

Відмороження ІІІ ступеня(Рис. 4). Тривалість періоду місцевої тканинної гіпотермії відповідно зростає. Кордон омертвіння проходить у нижніх шарах дерми або на рівні підшкірної жирової клітковини. Бульбашки містять геморагічний ексудат. Дно їх багряного кольору нечутливе ні до аплікації спирту (негативна спиртова проба), ні до механічного подразнення. Загибель всієї товщі шкіри і, отже, її епітеліальних елементів є причиною розвитку грануляцій і рубців. Нігті, що зійшли, знову не відростають і на їх місці теж розвиваються рубці.

Відмороження IV ступеня(Рис. 4). Залежно від меж поширення відмороження тривалість періоду місцевої тканинної гіпотермії та ступінь падіння тканинної температури коливаються дуже значно, але за всіх умов і те, й інше найбільше виражено. Кордон омертвіння проходить на рівні фаланг, п'ясткових, плюсневих кісток, а також кісток зап'ястя або передплюсни, нижньої третини гомілки або дистальних ділянок кісток передпліччя. Дуже рідко виникає часткове або тотальне відмороження IV ступеня області надколінка. Омертвілі м'які тканини муміфікуються (рис. 5), залишаючись у цьому стані тривалі терміни (протягом 2-3 місяців і більше). У ці ж терміни на межі демаркації мертвих і живих тканин поступово розвивається грануляційний вал, що сприяє відторгненню ділянок кісток, що відмерли (мутиляція). Якщо демаркація відбувається на рівні суглобів кисті або стопи, відторгнення мертвих тканин може відбуватися вже через 3-4 тижні. У таких випадках кінцівка виглядає після завершення мутиляції дуже характерно (рис. 6). Зі шкіри, що покриває м'які тканини торця стопи, виступають омертвілі головки п'ясткових кісток. Найбільш несприятливі у сенсі збереження опороспроможності відмороження IV ступеня передньої частини стопи та кістки п'яти. Прогностично сумнівно протікає відмороження IV ступеня всієї стопи, особливо «траншейна стопа».

У періоді після зігрівання починають розвиватися некроз та реактивне запалення. Глибину відмороження і його поширення по поверхні можна визначити більш менш точно не раніше ніж через 5-7 днів, хоча і в цей період можливі помилки в ту чи іншу сторону. Так, відмороження IV ступеня можуть бути прийняті за відмороження II та III ступеня, в інших випадках легші відмороження приймають за відмороження III та IV ступеня. Лише за 10-15 днів можна точно визначити ступінь відмороження. При відмороженні вушної раковини діагноз відмороження IV ступеня ставиться у разі омертвіння її хряща.

Тяжким обмороженням нерідко супроводжують різні захворювання та ускладнення: пневмонія, гострі тонзиліти. Іноді загострюються хронічний коліт, туберкульоз легень, дизентерія. До відморожень можуть приєднатися септицемія та анаеробна інфекція. Дуже часто при відмороженні спостерігаються гострі реактивні лімфаденіти та лімфангіти, іноді флегмони. При глибоких відмороженнях стоп і, зокрема, при відмороженні IV ступеня області кістки п'яти спостерігаються мляво поточні глибокі виразки, розвитку яких сприяють грибки, що вегетують у шкірі людини. Цілком імовірно, що в етіології та патогенезі деяких форм облітеруючого ендартеріїту та хронічних невритів кінцівки відіграє роль перенесене в минулому відмороження або систематичне та тривале охолодження ніг, наприклад у рибалок, полівальників рисових полів та у людей, професія яких пов'язана з постійним та тривалим промо.

Рис. 3. Відмороження II ступеня I пальця стопи.
Рис. 4. Відмороження пальців III та IV ступеня.
Рис. 5. Муміфікація при відмороженні IV ступеня.
Рис. 6. Мутиляція пальців при відмороженні IV ступеня.
Рис. 7. Зовнішній вигляд тилу (1) та підошви (2) стопи після некротомії.

Відмороження– це локальне пошкодження тканин, що розвивається під впливом холоду. Відмороження мають прихований та реактивний період, що настає після зігрівання. Патологія проявляється зміною забарвлення, болями, порушеннями чутливості, появою пухирів та вогнищ некрозу. Ушкодження III і IV ступеня призводить до розвитку гангрени та мимовільного відторгнення пальців. Лікування проводиться судинними препаратами (пентоксифілін, нікотинова кислота, спазмолітики), антибіотиками, фізіопроцедурами; купірування больового синдрому здійснюється шляхом новокаїнових блокад.

Загальні відомості

Відмороження- Пошкодження тканин, що розвивається при впливі холоду. У Росії її частота відморожень становить близько 1% від усіх травм, крім деяких регіонів Крайньої Півночі, де вона підвищується до 6-10%. Найчастіше відмороженням піддаються стопи, другою місці перебувають кисті рук, третьому – виступаючі частини обличчя (ніс, вушні раковини, щоки). Лікування патології здійснюють фахівці у сфері комбустіології, травматології та ортопедії.

Причини відмороження

Причиною пошкодження тканин може стати мороз, безпосередній контакт з предметом, охолодженим до наднизької температури (контактні відмороження) та тривале періодичне охолодження в умовах високої вологості повітря (траншейна стопа, озноблення). Факторами, що сприяють розвитку відмороження, є сильний вітер, висока вологість повітря, зниження місцевого та загального імунітету (внаслідок хвороби, травми, авітамінозу, недоїдання тощо), алкогольне сп'яніння, тісний одяг та взуття, що спричиняють порушення кровообігу.

Патогенез

Вплив низьких температур спричиняє стійкий спазм судин. Швидкість кровотоку зменшується, в'язкість крові зростає. Форменні елементи "забивають" дрібні судини, утворюються тромби. Отже, патологічні зміни при відмороженні виникають у результаті безпосереднього впливу холоду, а й унаслідок реакції з боку судин. Місцеві розлади кровообігу провокують порушення з боку вегетативної нервової системи, що регулює діяльність усіх внутрішніх органів. В результаті розвиваються запальні зміни у віддалених від місця відмороження органах (дихальних шляхах, кістках, периферичних нервах та шлунково-кишковому тракті).

Симптоми відмороження

Клінічні прояви визначаються ступенем та періодом поразки. Прихований (дореактивний) період відмороження розвивається в перші години після травми та супроводжується мізерною клінічною симптоматикою. Можливі незначні болі, поколювання, порушення чутливості. Шкіра в області відмороження холодна, бліда.

Після зігрівання тканин починається реактивний період відмороження, прояви якого залежать від ступеня ушкодження тканин та викликаних основною патологією ускладнень.

Виділяють чотири ступені відмороження:

• При відмороженні І ступеня у реактивному періоді з'являється помірний набряк. Уражена ділянка стає ціанотичним або набуває мармурового забарвлення. Пацієнта турбують пекучі болі, парестезії та свербіж шкіри. Всі ознаки відмороження зникають самостійно протягом 5-7 днів. Надалі нерідко зберігається підвищена чутливість області ураження дії холоду.
• Відмороження ІІ ступеня супроводжується некрозом поверхневих шарів шкіри. Після відігрівання уражена ділянка стає синюшною, різко набрякою. На 1-3 добу в області відмороження з'являються бульбашки із серозним або серозно-геморагічним вмістом. При розтині бульбашок оголюється хвороблива рана, що самостійно гояться через 2-4 тижні.
• При відмороженні ІІІ ступеня некроз поширюється на всі шари шкіри. У дореактивному періоді уражені ділянки холодні, бліді. Після зігрівання місце ураження стає різко набряклим, на його поверхні виникають бульбашки, заповнені геморагічною рідиною. При розтині бульбашок оголюються рани з безболісним чи малоболючим дном.
• Відмороження IV ступеня супроводжується некрозом шкіри та підлеглих тканин: підшкірної клітковини, кісток та м'язів. Як правило, ділянки глибокого ураження тканин поєднуються з ділянками відмороження І-ІІІ ступеня. Ділянки відмороження IV ступеня бліді, холодні, іноді трохи набряклі. Чутливість відсутня.

При відмороженні III та IV ступеня розвивається суха або волога гангрена. Для сухої гангрени характерне поступове висихання тканин та муміфікація. Область глибокого відмороження стає темно-синьою. На другому тижні утворюється демаркаційна борозна, що відокремлює некроз від «живих» тканин.

Мимовільне відторгнення пальців зазвичай відбувається через 4-5 тижнів після відмороження. При великих відмороженнях з некрозом стоп і кистей відторгнення починається в пізніші терміни, особливо у випадках, коли демараційна лінія розташована в області діафіз кісток. Після відторгнення рана заповнюється грануляціями і гоїться з утворенням рубця.

Оздоблення виникає при періодичному охолодженні (зазвичай при температурі вище 0) та високій вологості повітря. На периферичних ділянках тіла (кисті, стопи, частини обличчя, що виступають) з'являються щільні синюшно-багряні припухлості. Чутливість уражених ділянок знижується. Пацієнта турбує сверблячка, що розпирають або пекучі болі. Потім шкіра в області озноблення стає грубою та покривається тріщинами. При ураженні кистей зменшується фізична сила, хворий втрачає здатність виконувати тонкі операції. Надалі можливе ерозування чи розвиток дерматиту.

Оздоблення розвивається при помірному, але тривалому та безперервному впливі вологого холоду. Спочатку з'являються порушення чутливості в області великого пальця, що поступово поширюються на всю стопу. Кінцівка стає набрякою. При багаторазових охолодженнях та зігріваннях можлива волога гангрена.

Лікування відмороження

Постраждалого потрібно перенести до теплого приміщення, зігріти, дати чай, каву або гарячу їжу. Ділянки відмороження не можна інтенсивно розтирати або швидко зігрівати. При розтирання виникають множинні мікротравми шкіри. Занадто швидке зігрівання призводить до того, що нормальний рівень обмінних процесів відновлюється швидше ніж кровопостачання уражених ділянок. В результаті можливий розвиток некрозу в позбавлених живлення тканинах. Найкращий результат досягається при зігріванні "зсередини" - накладанні теплоізолюючих ватно-марлевих пов'язок на область відмороження.

При надходженні до відділення травматології пацієнта з відмороженням зігрівають. В артерію пошкодженої кінцівки вводять суміш розчинів новокаїну, еуфіліну та нікотинової кислоти. Призначають препарати для відновлення кровообігу та покращення мікроциркуляції: пентоксифілін, спазмолітики, вітаміни та гангліоблокатори, при тяжких ураженнях – кортикостероїди. Внутрішньовенно та внутрішньоартеріально вводять підігріті до 38 градусів розчини реополіглюкіну, глюкози, новокаїну та сольові розчини. Пацієнту з відмороженням призначають антибіотики широкого спектра дії та антикоагулянти (гепарин протягом 5-7 днів). Виконують футлярну новокаїнову блокаду.

Для зменшення стимуляції відновлювальних процесів, зменшення набряклості та больового синдрому проводять фізіолікування (магнітотерапія, ультразвук, лазерне опромінення, діатермія, УВЧ). Бульбашки проколюють, не видаляючи. На область відмороження накладають спирт-хлоргексидинові і спирт-фурацилінові пов'язки, що волого-висихають, при нагноєнні - пов'язки з антибактеріальними мазями. При значному набряку травматологи-ортопеди виконують фасціотомію для усунення здавлення тканин та покращення кровопостачання області відмороження. При збереженні вираженого набряку та формуванні ділянок некрозу на 3-6 добу проводять некректомію та некротомію.

Після формування демаркаційної лінії визначають обсяг хірургічного втручання. Як правило, під пошкодженою шкірою в зоні демаркації зберігаються життєздатні м'які тканини, тому при сухому некрозі зазвичай вибирають вичікувальну тактику лікування, що дозволяє зберегти більше тканин. При вологому некрозі існує велика ймовірність розвитку інфекційних ускладнень з поширенням процесу «вгору» по здоровим тканинам, тому така вичікувальна тактика в таких випадках не застосовна. Оперативне лікування при відмороженні IV ступеня полягає у видаленні омертвілих ділянок. Виконується ампутація некротизованих пальців, кистей чи стоп.

Прогноз та профілактика

При поверхневих відмороженнях прогноз умовно сприятливий. Функції кінцівки відновлюються. У віддаленому періоді протягом тривалого часу зберігається підвищена чутливість до холоду, порушення харчування та тонусу судин у ділянці ураження. Можливий розвиток хвороби Рейно або облітеруючого ендартеріїту. При глибоких відмороженнях наслідком стає ампутація частини кінцівки. Профілактика включає вибір одягу та взуття з урахуванням погодних умов, відмову від тривалого перебування на вулиці у морози, особливо – у стані алкогольного сп'яніння.

Є результатом локальної дії, що пошкоджує низьких температур на тканині організму. Частіше відмороженню піддаються виступаючі частини тіла, такі як пальці рук і ніг, щоки, ніс та вушні раковини. Тяжкість відмороження визначається обсягом уражених тканин, а також можливими ускладненнями. Найбільш схильні до нього особи без певного місця проживання, які не мають мінімальних умов для запобігання відмороженню.


Цікаві факти

• Вживання алкогольних напоїв на морозі для зігрівання є міфом. Алкоголь сприяє розширенню периферичних судин, що зрештою веде до збільшення втрати тепла організмом.
• Необоротні зміни рідко поширюються вище променево-зап'ясткових і гомілковостопних суглобів, зважаючи на хороше кровопостачання передпліч і гомілок.
• Діти до одного року більш схильні до переохолодження через недостатній розвиток центру терморегуляції в цьому віці.
• Підвищена вологість навколишнього повітря посилює теплопровідність шкіри, так і одягу, сприяючи прискоренню темпів втрати тепла.
• Розтирання снігом відморожених кінцівок не зігріває, а забирає залишки тепла. Крім того, після подібного розтирання на шкірі можуть з'явитися мікроскопічні тріщини і подряпини, які можуть потрапити мікроби і викликати нагноєння після відтавання ураженої ділянки.

Будова кінцівок

Для повного розуміння причин та механізму розвитку відмороження необхідне знання деяких особливостей людського тіла. Відомо, що м'язи є головним органом теплопродукції, а шкіра – головним органом тепловіддачі. Відповідно, співвідношення обсягу м'язового масиву до площі шкіри, яка його покриває, покаже те, наскільки та чи інша частина тіла схильна до обмороження. Для прикладу, візьмемо ногу, яка складається з масивного стегна, менш масивної гомілки та стопи. Стегна з усіх боків покрито м'язовою тканиною і дуже багато кровопостачається, на відміну від стопи, кістки якої контактують із навколишнім середовищем через тонкий м'язовий шар та шкіру. Виходить, що далі від тулуба розташована частина тіла, тим більше вона схильна до замерзання.


Крім м'язів тепло в організмі виробляється в деяких органах. Найбільш "гарячим" з них вважається печінка. Тепло, вироблене даними органами, переноситься струмом крові по всьому тілу, віддаючи на своєму шляху більше теплової енергії ближче до частин тіла. Зі сказаного вище виходить, що більш віддалені частини тіла фізіологічно отримують менше тепла і тому більш вразливі перед низькими температурами.

За мільйони років еволюції організм людини набув безліч рефлексів, які мають зберегти життєздатність у різних умовах його перебування. Однією з таких рефлексів є рефлекс централізації кровообігу. Суть даного рефлексу ось у чому. При зниженні температури навколишнього середовища організм через вплив вегетативної нервової системи звужує кровоносні судини периферії, спрямовуючи потік крові до життєво важливих органів, тим самим паралельно перешкоджаючи непотрібній втраті тепла. У масштабах всього організму цей рефлекс, безумовно, має позитивну дію, проте для кінцівок він негативний, оскільки тривалий спазм судин позбавляє їх необхідного кровопостачання, знижуючи стійкість до дії низьких температур.

Остання, але не менш значуща фізіологічна особливість організму, що є важливою в контексті обморожень, відноситься до іннервації кінцівок. У даному випадку йдеться про чутливі нервові волокна, що передають мозку тактильну, пропріоцептивну, і, що важливо, температурну та больову інформацію. В умовах обмороження швидкість передачі нервовими волокнами знижується в десятки разів, аж до повної зупинки. Цим і пояснюється підступність обмороження – хворий не відчуває, що отримує холодову травму та, відповідно, не запобігає обмороженню вчасно.

Причини обмороження

Причини обмороження умовно поділяються на три групи:

• погодні умови;
• одяг;
• індивідуальні особливості організму та захворювання.

Погодні умови

Крім холоду, який безпосередньо є ушкоджуючим фактором при обмороженні, важливе значення має швидкість вітру і атмосферна вологість. При швидкості вітру 5 метрів на секунду темпи тепловіддачі подвоюються, при швидкості вітру 10 метрів на секунду – збільшуються вчетверо, тощо в геометричній прогресії. Підвищена вологість повітря призводить до утворення непомітної ока тонкої плівки на поверхні предметів, яка збільшує теплопровідність будь-якої речовини і, зокрема, шкіри та одягу. Відповідно вологість збільшує втрату тепла.

Одяг

Про одяг варто сказати, що він має відповідати температурі на вулиці. Переважно одяг з натуральних матеріалів. Вона має багато плюсів. Вовна не створює ефекту «термосу», мінімізуючи пропотівання, вона приємна на дотик, і, головне - ніщо так не зігріє руки і не підніме настрій, як сухі вовняні рукавички або в'язані рукавиці. Повітря, як відомо, є поганим провідником тепла, тому воно необхідне в невеликих кількостях у просторах між шарами одягу. Светри та куртки не повинні прилягати до тіла надто щільно. Взуття повинне бути непромокальним, на досить високій підошві ( не менше одного сантиметра завтовшки). У жодному разі не варто носити тісне взуття в мороз. По-перше, не утворюється згаданого вище повітряного шару, що перешкоджає втраті тепла. По-друге, здавлена ​​кінцівка відчуває дефіцит кровопостачання, зменшуючи її стійкість до холоду.

Індивідуальні особливості організму та захворювання

Наприкінці двадцятого століття і на початку двадцять першого значно зросла кількість хворих на серцево-судинні, ендокринні, пухлинні та інші захворювання. Частка таких людей у ​​суспільстві вже велика і продовжує зростати. Тому необхідно згадувати будь-яке захворювання, у контексті та співвідношенні з іншими. Обмороження не є винятком, оскільки там, де здорова людина не замерзне за жодних умов, людина хвора постраждає напевно.

До захворювань та станів, що збільшують ризик обмороження, належать:

• тромбоз глибоких вен;
• хвороба та синдром Рейно;
• травми;
• стан алкогольного сп'яніння;
• крововтрата;
• вагітність у третьому триместрі.

Облітеруючий ендартеріїт
В основі цього захворювання знаходяться атеросклеротичні бляшки, що утворюються в артеріях. У міру зростання така бляшка звужує просвіт судини і, відповідно, зменшує приплив крові до тієї частини кінцівки, яка знаходиться віддаленіша. Недостатнє кровопостачання кінцівки сприяє зменшенню теплоутворення у ній і в результаті збільшує шанси відмороження. Найбільш схильні до цієї недуги курці і люди, які вживають в їжу велику кількість вуглеводів і жирів тваринного походження, а також ведуть пасивний спосіб життя.

Тромбоз глибоких вен
У даному випадку йдеться про найчастіше зустрічаються тромбози глибоких вен гомілки і рідше - стегна. Причин цього захворювання багато, наприклад, пасивний спосіб життя, куріння, атеросклероз, травми та багато іншого. Механізм ушкоджуючої дії полягає в утрудненні відтоку крові від кінцівки, уповільнення кровообігу в ній та гіпоксії тканин ( гіпоксією називається недостатній вміст кисню в тканинах). У результаті, як і за попередньої хвороби, знижується теплопродукція в кінцівки, що спричиняє її обмороження, навіть за помірно низьких температурах.

Хвороба та синдром Рейно
Хвороба Рейно є уродженою парадоксальною реакцією організму на холод. Синдрому Рейно характерні ті ж клінічні прояви, проте причина їх виникнення криється в іншому захворюванні, що частіше виліковується. Дане захворювання характеризується стійким, більш вираженим, ніж у нормі, спазмом дрібних кровоносних судин при попаданні в холодне середовище. В результаті хворі змушені постійно тримати руки в теплі, інакше вони стають білими, набувають мармурового відтінку і сильно болять. Ішемія тканин ( ішемією називається стан тканини, при якому приплив крові не відповідає витратам, необхідним для нормального її функціонування.), як і в попередніх захворюваннях, призведе до збільшення ймовірності відмороження.

Травми
Сильні забиті місця, розтягування, переломи небезпечні самі по собі, проте вони можуть сприяти і обмороженню. Причина криється в набряку, який неминуче супроводжує травму в наступні години, дні, а іноді й тижні. Набряк передбачає скупчення плазми – рідкої частини крові у пошкоджених тканинах. Скупчення передбачає застій та низьку швидкість кровообігу в області травми, що веде до недостатнього надходження кисню та поживних речовин. За таких умов ймовірність обмороження зростає. Не варто забувати про гіпс, який іноді потрібний для лікування травми. Сам по собі гіпс здатний швидко охолоджуватися до температури навколишнього середовища та охолоджувати кінцівку за допомогою прямого шкірного контакту.

Серцева недостатність
Серцевою недостатністю називається нездатність серця у необхідних обсягах виконувати свою функцію – качати кров. Вона є важким захворюванням, здатним бути як уродженим, так і набутим. Дебютує зазвичай у похилому віці, проте зустрічається і у молоді. Одним із ускладнень серцевої недостатності є прогресуючі набряки нижніх кінцівок. Набряки, як говорилося раніше, знижують стійкість тканин до низьких температур.

Цироз печінки
Дане захворювання є повільним, але, на жаль, незворотним заміщенням здорової функціональної тканини печінки на сполучну нефункціональну тканину. Пацієнти з цирозом більше схильні до обмороження з двох причин. По-перше, печінка є органом, що виробляє тепло. Кров, проходячи через неї, транспортує вироблене тепло до інших тканин. Відповідно, якщо страждає функція печінки, то і тканини периферії одержують менше тепла. По-друге, при цьому захворюванні розвивається асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. Коли асцит стає настільки виражений, що розтягує черевну стінку як м'яч, рідина починає здавлювати нижню порожнисту вену, таким чином перешкоджаючи достатньому відтоку крові від нижніх кінцівок. Розвиваються набряки, сповільнюється кровообіг у нижніх кінцівках, що у результаті призводить до зайвої тепловтрати та зниження теплоутворення.

Цукровий діабет
Тяжке захворювання, субстратом якого є ураження ендокринної частини підшлункової залози, що виробляє гормон інсулін. Для підтримки життєдіяльності організму хворі на цукровий діабет змушені вводити інсулін ззовні протягом усього життя. Однак, навіть незважаючи на те, що пацієнт отримує правильне та своєчасне лікування, через 5 - 7 років виникають відстрочені ускладнення, такі як діабетична нейропатія ( ураження периферичних нервів) та ангіопатія ( поразка судин). Органами-мішенями при цих ускладненнях є сітківка ока, нирки, серце та, що актуально для обмороження, кровоносні судини нижніх кінцівок. В результаті нейропатії шкіра стає менш чутливою і пацієнт не відчуває, коли отримує будь-яку травму. В результаті ангіопатії великі та дрібні судини, що живлять шкіру, склерозуються і втрачають свою прохідність, а відповідно, і здатність до адекватного харчування шкіри. Через війну відсутність холодової чутливості разом із поганим кровопостачанням створюють умови підвищеного ризику обмороження.

Хвороба Аддісона
Дане захворювання, так само, як і попереднє, є ендокринним і полягає у недостатності гормонів кори надниркових залоз. У нормі кора надниркових залоз виробляє 3 категорії гормонів - мінералокортикоїди ( альдостерон), глюкокортикоїди ( кортизол) та андрогени ( андростерон). При недостатності альдостерону відбувається надмірне виділення натрію та води з організму. При недостатності кортизол значно знижується тонус кровоносних судин. Підсумовуючи вищезгадані ефекти, виходить зниження артеріального тиску. Чим більший дефіцит гормонів, тим сильніша вираженість артеріальної гіпотензії. За подібних обставин організм реагує перерозподілом кровообігу на користь життєво важливих органів, залишаючи периферію, тобто кінцівки без харчування. Об'єктивно у таких пацієнтів спостерігаються бліді та холодні кінцівки, що за негативних температур неодмінно призведе до обмороження.

Стан алкогольного сп'яніння
Існує міф у тому, що вживання алкогольних напоїв веде до зігрівання організму. Однак є деякі уточнення, які невідомі більшості. Крім гальмівного, багатьом приємного, на центральну нервову систему, алкоголь діє і судини периферії, розширюючи їх. В результаті до шкіри приливає велика кількість крові та темпи термообміну між організмом та навколишнім середовищем збільшуються в рази. Цим пояснюється короткочасне приплив тепла після прийому алкоголю. Однак, через деякий час, запаси тепла організму вичерпуються, і він стає не в змозі обігріти себе. Основний інструмент системи терморегуляції – тонус судин шкіри виявляється паралізованим алкоголем. Така людина ймовірніше за високої температури середовища отримає тепловий удар, а за низької – обмороження.

Крововтрата
Даний стан полягає в недостатній кількості крові або певних її компонентів ( рідкої частини або клітин) у кровоносному руслі. Найчастіше крововтрата спричинена пораненням кровоносної судини та закінченням крові у зовнішнє середовище. При зменшенні об'єму циркулюючої крові судини периферії спазмуються, а кров приливає до таких життєво важливих органів як головний та спинний мозок, серце, нирки та печінка. У разі недостатнього кровопостачання м'язи кінцівок неспроможна тривалий час виробляти теплову енергію при низьких температурах. Зниження теплопродукції тканини веде до підвищення темпів обмороження.

Вагітність у третьому триместрі
Більшість жінок, які народжували, не з чуток знають про складнощі, пов'язані з носінням дитини в третьому триместрі вагітності. Починаючи з тридцятого тижня вагітності плід разом із оболонками починає здавлювати органи черевної порожнини матері та магістральні кровоносні судини – нижню порожнисту вену та черевну аорту. Нижня порожня вена має більш тонку стінку в порівнянні зі стінкою черевної аорти, тому кровотік в ній погіршується більше. Саме з цим явищем, у медицині званим «синдромом нижньої порожнистої вени», пов'язані набряки ніг у вагітних. Набряки, як зазначалося вище, привертають до відмороження.

Ступені обмороження

Ступінь	Механізм розвитку	Зовнішні прояви	Демонстрація
I	Ураження тільки рогового та зернистого шарів шкіри.	Блідість шкірних покривів, що змінюється почервонінням. Чутливість збережена у повному обсязі.
II	Ураження рогового, зернистого та сосочкового шарів шкіри. Просочування інфільтрату в мікротріщини шкіри з утворенням пухирів.	Блідість шкірних покривів змінюється посинінням. Чутливість зменшується. Нігті синіють з наступним відпаданням. Пухирі наповнені жовтуватою рідиною. Самостійне загоєння другого тижня без залишкового рубця.
III	Ураження всіх шарів шкіри, підшкірно-жирової клітковини та поверхнево розташованих м'язів. Кровоносні судини стають ламкими і втрачають свою цілісність.	Шкірні покриви темно-бардового кольору. Чутливість відсутня. Пухирі наповнені кров'янистою рідиною. Прогресуючий набряк м'яких тканин. При утворенні зон некрозу необхідне втручання хірурга. Загоєння шляхом рубцювання.
IV	Уражається вся кінцівка, аж до кісток та суглобів. Розвивається суха гангрена.	Шкірні покриви сіро-чорного кольору. Відморожена частина кінцівки всихає та відокремлюється від здорової тканини. У прикордонній тканині набряк та ознаки запалення. За відсутності своєчасного хірургічного втручання та контролю загоєння рани великий ризик гнійних ускладнень.

Симптоми обмороження

Симптоми обмороження, як правило, виникають у наступній послідовності:

• зниження рухливості;
• зниження чутливості;
• відчуття печіння;
• біль;
• зміна кольору шкіри;
• пухирі;
• поколювання.

Зниження рухливості
Даний симптом проявляється поступовим початком від кінчиків пальців, поширюючись вище кінцівки. Зниження рухливості відмороженого сегмента виникає через уповільнення проведення рухового імпульсу. Тканина, якою проходить нерв, сильно охолоджує його. При охолодженні якості стінки нервового волокна змінюються, що призводить до зниження швидкості проведення по ньому. Крім того, м'язові волокна, до яких із запізненням доходить нервовий імпульс, також втрачають здатність до порушення через уповільнення обміну речовин.

Зниження чутливості
Зниження чутливості, як і зниження рухливості, починається від кінчиків пальців і поширюється нагору по кінцівки. Насамперед знижується тактильна чутливість, а потім інші види чутливості. Больова та пропріоцептивна чутливість ( відчуття власного тіла) знижуються в останню чергу. Механізм цього явища полягає у порушенні функції чутливих рецепторів шкіри. Уповільнення обміну речовин у них призведе до збільшення порога чутливості. Іншими словами, знадобиться більше за інтенсивністю роздратування для того, щоб нервовий імпульс сформувався і передався головному мозку.

Почуття печіння
Почуття печіння виникає на початку відтавання потерпілої частини тіла і передує появі болю. Найчастіше даний симптом присутній при обмороженні І – ІІ ступенів та відсутній при обмороженні ІІІ – ІV ступенів. Печіння супроводжується сильним почервонінням шкіри. Причина полягає в паралітичному розширенні судин, що живлять постраждалу область, та напрямі великого потоку крові до неї. Після тривалого холоду нормальна температура крові сприймається як висока, викликаючи відчуття печіння.

Біль
Інтенсивність болю залежить від ступеня ураження та кількості нервових рецепторів на одиницю площі шкіри. Наприклад, відморожений лікоть болітиме менше, ніж відморожена кисть. У міру наростання набряку біль посилюватиметься. За характером біль гострий, пекучий і розривний. Важливо, що біль виникає лише за відтаванні відмороженої кінцівки. Доки тканина перебуває під впливом низьких температур, постраждалий не відчуватиме болю. У медицині такий феномен називається холодовою анестезією. Біль розвивається паралельно з розвитком запального процесу та відповідає його тяжкості. При запаленні в тканину виділяються біологічно активні речовини, які мають сильну подразнювальну дію на нервові закінчення, викликаючи біль.

Зміна кольору шкіри
Динаміка зміни кольору шкіри наступна. У початковий період обмороження шкіра бліда із матовим відтінком. Даний колір шкіри пояснюється спазмом судин, що живлять шкіру. При обмороженні легких ступенів блідість кінцівки змінюється червоним кольором. При більш важких обмороженнях блідість, минаючи бордовий колір, поступово перетворюється на синюшність. Тривалий спазм судин призводить до дефіциту поживних речовин та надлишку продуктів метаболізму. Скупчуючи продукти метаболізму змінюють колір шкіри. Кінцевий колір шкіри – чорний. Чорна шкіра не має потенціалу для відновлення, тому вважається нежиттєздатною.

Пухирі
Пухирі розвиваються при обмороженнях II, III та IV ступенів. Рідина, що накопичується в них, буває прозорою та кров'янистою. У місці утворення пухиря хворий може відчувати пульсацію судин, що знаходяться на дні. Пухирі розвиваються внаслідок руйнівного впливу низьких температур на зернистий та сосочковий шари шкіри. Особливістю цих шарів є відносно слабкий міжклітинний зв'язок. Коли місця розриву зв'язків потрапляє рідина, вона розшаровує шкіру і утворює у ній порожнину – пухир. При більш серйозних обмороженнях разом із міжклітинною рідиною у пухирі проникає кров із пошкоджених кровоносних судин.

Сверблячка
Сверблячка є вкрай неприємним відчуттям, що змушує хворого постійно розчісувати свербляче місце. Об'єктивною ознакою сильної сверблячки є численні розчісування, в деяких місцях - до крові. При обмороженні сверблячка може зустрічатися на початку реактивного періоду ( період відтавання) та в період одужання. Механізм розвитку сверблячки полягає у вивільненні в уражені тканини таких медіаторів запалення як гістамін та серотонін. Вищезгадані медіатори дратують нервові закінчення та викликають відчуття сверблячки.

Поколювання
Цей симптом характерний для періоду одужання після обмороження. Характеризується періодичними нападами парестезій. «голки», «мурашки»). Походження цього феномена таке ж, як і у більш відомих «фантомних болів» ( коли болить давно ампутована кінцівка). Після сильних обморожень тривалий час спостерігається зниження шкірної чутливості. Поколювання є нічим іншим, як реакцією головного мозку на зниження інтенсивності або повну відсутність чутливих імпульсів, що йшли від відмороженої частини тіла. Іншими словами, мозок намагається компенсувати нестачу відчуттів, виробляючи свої власні відчуття. Отже, поколювання відчувається кінцівки, а формується у голові.

Перша допомога при обмороженні

Алгоритм дій під час обмороження:

1. Знайти тепле приміщення, зняти з себе холодне взуття та одяг. Для того, щоб одяг знову почав зігрівати, потрібен час, тому його краще змінити.
2. Розтерти уражену ділянку м'якою теплою тканиною. Розтирання шкіри призводить до припливу крові до неї. Гаряча кров, проходячи судинами шкіри, віддає частину тепла, зігріваючи її. Важливо, що розтирання снігом протипоказане, оскільки сніг не зберігає тепло, вироблене тертям, як це робить тканину. Крім того, кірка може залишити на шкірі мікротріщини, в які потрапить така інфекція як, наприклад, правець або синьогнійна паличка.
3. Пити гарячий напій. Гарячий чай, кава або бульйон, потрапляючи до шлунка, є додатковим джерелом теплової енергії, яка передається кров'ю по всьому тілу.
4. Помістити ноги в трохи теплу воду ( 18 – 20 градусів) та повільно ( на протязі двох годин) нагрівати воду до 36 градусів. Не варто поміщати ноги в холодну воду або розтирати холодною водою, оскільки це тільки збільшить область ураження. Однак не варто поміщати кінцівки відразу і в гарячу воду, оскільки зігрівання їх повинно проводитися повільно і рівномірно, інакше в результаті кількість загиблих клітин зросте.
5. Через відсутність води рекомендується укутати кінцівку фольгою ( блискучою стороною всередину), ватою або спеціальним термоковдрою. Поверх фольги обгорнути кількома шарами звичайної ковдри. Тулуб укутати теплим одягом. У таких умовах кінцівка відігріватиметься повільно та зсередини, що збереже життєздатність більшості постраждалих клітин.
6. Надати кінцівки піднятого положення. Даний маневр має на меті запобігання застою крові і за допомогою цього – зниження інтенсивності набряку.

При обмороженні найчастіше застосовують такі лікарські засоби:

• Спазмолітики.Дана група застосовується з метою скорішого зняття спазму периферичних судин та надходження до шкіри теплої крові. Як спазмолітики використовують папаверин по 40 мг 3 – 4 рази на добу; дротаверин ( но-шпа) по 40 - 80 мг 2 - 3 рази на добу; мебеверин ( дюспаталін) по 200 мг 2 рази на добу.
• Нестероїдні протизапальні засоби ( НСПВ). Нестероїдні протизапальні засоби використовуються для зниження інтенсивності запалення в зоні обмороження. Ліки цієї групи протипоказані при хворобах шлунка. Максимальна тривалість курсу 5-7 днів. НСПВ, що підходять для лікування відмороження - це ацетилсаліцилова кислота ( аспірин) по 250 - 500 мг 2 - 3 рази на добу; німесулід по 100 мг двічі на добу; кеторолак ( кетанів) по 10 мг 2 - 3 рази на добу.
• Антигістамінні засоби.Ця група препаратів застосовується переважно при алергічних реакціях різного походження, оскільки діє шляхом інактивації біологічно активних речовин, що у розвитку імунної відповіді. Має також виражену протизапальну дію. Антигістамінні препарати, що часто використовуються - це супрастин по 25 мг 3 - 4 рази на добу; клемастин по 1 мг 2 рази на добу; зіртек по 10 мг 1 раз на добу.
• Вітаміни.З вітамінів найбільш суттєвий ефект матиме вітамін С, оскільки він зміцнює судинну стінку та «лікує» судини, пошкоджені низькими температурами. Застосовується по 500 мг 1 – 2 десь у добу.

Наведені вище дози ліків розраховані на дорослу людину. Перед застосуванням передбачається попередня консультація лікаря.

Якщо на фоні лікування не вдається самостійно збити температуру до субфебрильних цифр ( 37 – 37,5 градусів), біль не проходить, з'являються гнійні виділення з місця обмороження, необхідно звернутися за кваліфікованою медичною допомогою. У разі розвитку побічних ефектів лікування, таких як алергічні реакції на компоненти ліків, біль у животі, задишка та інші симптоми також необхідно викликати швидку допомогу.

Лікування відмороження

Лікування відмороження насамперед спрямоване на збереження життєздатності максимальної кількості постраждалої тканини. З цією метою кінцівку необхідно відігріти, дотримуючись обережності, оскільки швидке відігрівання може призвести до феномену. Afterdrop». Сутність даного феномену полягає в різкому надходженні холодної крові від кінцівки, що відморожується, в кровоносне русло. Виниклий контраст між теплою шкірою і холодною кров'ю, що різко надійшла, сприяє раптовому падінню тиску і розвитку шоку.

Для визначення необхідності хірургічного втручання потрібен час. При поспішному видаленні вогнища можна видалити багато зайвої тканини або, навпаки, залишити тканину, яка з часом стане відмирати. Кордони відмороження стають чітко видно з появою демаркаційної лінії третій – п'ятий день реактивного періоду. Лише тоді хірургу стає зрозуміло, чи варто братися за скальпель та в яких масштабах.

Час від моменту розморожування до появи демаркаційної лінії не упускається. Пацієнту призначаються медикаменти та процедури, покликані покращити харчування постраждалих тканин та відновити значення життєво важливих показників організму, таких як артеріальний тиск, рівень глюкози в крові, електролітний склад крові та багато іншого.

Медикаменти, що призначаються у реактивному періоді обмороження:

• анальгетики ( знеболювальні), у тому числі і наркотичні– з метою усунення болю та неприємних переживань з ними пов'язаних;
• протизапальні- З метою контролю запального процесу;
• спазмолітики– препарати, що знижують тонус м'язів та покращують доставку кисню тканинам;
• антикоагулянти та антиагреганти– препарати, що розріджують кров та запобігають утворенню тромбів;
• судинорозширюючі– препарати, покликані покращити кровообіг уражених судин.
• серцево-судинні препарати– з метою профілактики інфаркту та підтримки ефективного кровообігу;
• антибіотики- Для боротьби з інфекцією, що приєдналася;
• протиправцева сироватка– для профілактики правця;
• ангіопротектори- з метою відновлення потерпілих від низьких температур судин;
• детоксикаційні розчини– препарати, що знешкоджують продукти розпаду та токсини в крові.

Цей список не остаточний і може бути модифікований лікарем.

Процедури, що призначаються у реактивному періоді обмороження:

• Периневральні симпатичні блокади. Блокади здійснюються шляхом введення в оболонку нерва анестетика з метою його тимчасового відключення та розширення судин, іннервованих ним. При розширенні судин покращується кровопостачання та відповідно харчування ураженої кінцівки. Застосовується не частіше 1 разу на 2 – 3 місяці, зокрема й у період відновлення.
• Вакуум дренаж.Є методом висушування вогнища некрозу для запобігання його нагноєнню та профілактики розвитку вологої гангрени. Застосовується щодня по 30 хвилин – 1 година необхідна кількість днів.
• Інфрачервоне опромінення.Опромінення інфрачервоним світлом проводиться з метою запобігання мокнуттю вогнища ураження. Проводиться 1 раз на день по 10 - 20 хвилин за сеанс.
• Гіпербарична оксигенація.Є методом, коли постраждалі кінцівки чи все тіло перебуває у середовищі з підвищеним вмістом кисню при підвищеному атмосферному тиску. Дана процедура сприяє покращенню проникнення кисню у постраждалі тканини. Проводиться щодня по кілька годин.
• Біогальванізація. Біогальванізація – це фізіотерапевтичний метод, який сприяє прискоренню обміну речовин та регенерації постраждалих клітин. Проводиться щодня по кілька годин необхідну кількість днів. Ефективно та в період відновлення.
• УВЧ.УВЧ є методом на вогнище обмороження випромінюванням ультрависокого діапазону з метою прискорення відновлювальних процесів. Проводиться щодня по 10 – 15 хвилин курсом 10 днів. Ефективний у період відновлення.
• Електрофорез. Метод доставки лікарських розчинів ( йодистий калій, лідаза) через шкіру в осередок поразки. Застосовується щодня або через день по 10-15 хвилин за сеанс курсом 10 днів. Ефективний, зокрема, під час відновлення.
• Ультразвук.Вплив на уражені тканини ультракоротких звукових хвиль дозволяє прискорити їх відновлення. Застосовується щодня по 10 – 15 хвилин курсом 10 днів. Має знеболюючий ефект.

Після утворення демаркаційної лінії хірург уточнює ступінь обмороження та вирішує, варто чи ні робити втручання.

Хірургічне лікування при обмороженні:

• некректомія- Видалення вогнища некрозу;
• некротомія- надріз з метою визначення глибини некрозу;
• фасціотомія– розріз фасцій з метою зменшення набряку та болю;
• ампутація- Видалення відмерлого сегмента кінцівки;
• реампутація– повторна ампутація вище рівня першої через поширення гангрени;
• трансплантація шкірних клаптів- Пластична операція з метою закриття великого шкірного дефекту.

Показаннями для хірургічного втручання під час обмороження є:

• гангрена;
• неможливість відновлення сегмента кінцівки;
• дном рани є кістка;
• сепсис, що починається;
• токсемія;
• гостра ниркова недостатність;
• гостра печінкова недостатність.

Операція під час обмороження

Підготовчий етап
За день до операції пацієнту вводиться сильний антибіотик з метою запобігання післяопераційному інфікуванню рани. Припиняється прийом антикоагулянтів і антиагрегантів, щоб уникнути надлишкової кровотечі на операційному столі. Пацієнти з цукровим діабетом переводять із таблетованих ліків на ін'єкційний інсулін. За 12 годин до операції пацієнту забороняють їсти. Дозволено лише вживання води. Зону, що має відбутися до операції, необхідно вимити і обрити.

Операція
Пацієнт ввозиться до операційної зали і лягає на стіл. Хірург та його помічник обробляють операційне поле розчинами антисептиків і обмежують його стерильним матеріалом. Залежно від виду наркозу пацієнту буде надано відповідні вказівки. Пацієнт вводиться до наркозу. При настанні стану знеболювання хірург здійснює перший розріз. Надалі проводиться очищення рани від нежиттєздатних тканин. Анестезіолог під час операції контролює життєво важливі показники та підтримує необхідну глибину наркозу. Після закінчення очищення від некротизованих тканин рана ушивається, якщо її краї стуляються без сильного натягу та нерівностей. Якщо дефект великий, то рана залишається відкритою. Пацієнту пізніше буде проведена пластична операція з пересадки шкіри на дефект, що утворився. У разі, коли доводиться ампутувати частину кінцівки, залишена кукс не вшивається для того, щоб переконатися, що гангрена не поширюється далі. Лише переконавшись у цьому, провадиться повторна операція з метою формування правильної кукси. Коли всі необхідні маніпуляції виконані, пацієнту рану встановлюють дренаж у вигляді гумової трубки або рукавички. Після закінчення операції пацієнт виводиться з наркозу та транспортується до палати.

Післяопераційний період
Після операції пацієнт перебуває під контролем медичного персоналу. Щодня, а якщо потрібно, то й частіше береться кров і сеча на аналізи, контролюється відокремлюване по дренажу, відбувається перев'язка рани. Вимірювання температури проводиться кожні 2-3 години. Терміни загоєння рани варіюють залежно від обсягу хірургічного втручання, виду загоєння ( за допомогою рубцювання або без нього), віку та стану здоров'я пацієнта. У середньому у молодої здорової людини цей період триває від двох тижнів до двох – трьох місяців. У літніх та пацієнтів із супутніми захворюваннями – зазвичай удвічі довше, хоча бувають і винятки. При позитивній динаміці, хороших аналізах мінімум два дні поспіль і відсутність ускладнень пацієнт виписується з лікарні.

Профілактика обмороження

Практичні рекомендації для запобігання обмороженню такі:

• Одяг повинен відповідати температурі, бути сухим та відповідного розміру.
• За відсутності теплого одягу утеплитися можна за допомогою звичайного паперу або клаптів тканини, зім'ятих та поміщених між шарами одягу.
• Не стійте на місці, рушайте. Людський організм на добу здатний витратити понад шість тисяч калорій, більшість яких витрачається на теплоутворення.
• Не носите тісного взуття. Підошва має бути не менше сантиметра завтовшки;
• По можливості знайдіть зовнішнє джерело тепла, розведіть вогонь.
• Прийом їжі має бути своєчасним. У раціоні харчування частка жирів та вуглеводів має бути збільшена. Джерелами жиру можуть послужити, наприклад, сало, олія, м'ясо; джерелами вуглеводів – борошняні вироби, рис, картопля.
• Людям з порушеним кровообігом необхідний тепліший одяг.
• Не використовуйте алкоголь із метою зігрівання. Алкоголь дає лише короткий тимчасовий ефект, після чого слід посилення замерзання.

Обмороження – це пошкодження тканин низькою температурою. Часто відбувається разом із переохолодженням тіла. Усього існує чотири або відмороження. Найбільш уразливі відкриті, що виступають частини тіла та обличчя: руки, ноги, особливо пальці, ніс, вуха.

Причинами захворювання є тривале перебування на холоді, сильному вітрі, в місцях підвищеної вологості. Тісне взуття та невідповідний одяг, відкриті ділянки тіла. Симптоматика обмороження:

• загальне переохолодження, знижена температура тіла (нижче за 34 градуси);
• озноб;
• сповільнене дихання;
• зниження частоти серцебиття;
• порушення свідомості;
• знижений артеріальний тиск;
• блідість, синюшний відтінок шкіри.

Вчасно помічені та купіровані симптоми, здатні суттєво знизити ризик відмороження. Як перша допомога необхідно зігріти потерпілого, дати йому гарячі напої, їжу. На пошкодження можна накласти тепло, але необхідно враховувати рівень недуги, щоб не прийти до неприємних наслідків. Крім загальних ознак та способів лікування, існують конкретні, характерні для кожної стадії обмороження, наведені нижче.

Ступені та їх характеристики

1. Опис: обмороження 1 ступеня досить легко переноситься і легко піддається лікуванню. Ознаки: печіння, свербіж шкіри, поколювання, оніміння, болі. Для першої стадії характерний блідий колір пошкодженої ділянки шкіри, при зігріванні він стає багряним і утворюється набряк. До одужання може спостерігатися лущення шкіри.
2. Обмороження 2 ступеня виявляє ознаки першого та включає додатковий показник у вигляді утворення бульбашок на місцях уражень у перші дні після отримання травми. Бульбашки наповнені прозорою рідиною. Зігрівання болю посилюються, але рубців від загоєння таких ран не залишається.
3. Обмороження 3 ступеня характеризується наявністю бульбашок із кров'яним наповненням. Пошкоджені ділянки нечутливі до подразнень. Відморожені тканини відторгаються організмом, якщо впливу холоду піддався палець і ніготь сліз, він не виросте знову, або буде сильно деформований. Після відмирання відморожених частин настає процес рубцювання, який може тривати до місяця.
4. Обмороження 4 ступеня найсильніше, воно часто поєднується з обмороженнями 2-3 стадії. При цьому криваві та прозорі бульбашки утворюються на ділянках з другим і третім ступенем відмороження, на ділянках четвертої бульбашок не утворюється. Характерний великий набряк ушкоджень, повна втрата чутливості травмованих тканин. Процес одужання найтриваліший, можливі наслідки – ампутація відморожених кінцівок.

Особливості лікування кожного ступеня

1-2 ступеня обмороження

При першому ступені буде доречним домашнє лікування, вітається користуватися народними рецептами відварів і трав, кори дуба. Дозволено робити гарячі компреси і приймати ванни, що зігрівають. Пошкоджену шкіру слід розтирати теплими руками, робити легкий масаж. Після контакту з водою можна використовувати зволожуючі креми (Ксемоз, Кольдкрем, Трікзер). Потерпілому можна давати анальгін чи аспірин.

2 ступінь. Перша допомога — як і першої стадії, далі хвороба лікується видаленням і очищенням бульбашок, накладенням мазей і гелів на пошкоджені поверхні (Левомиколь, Дермазин). Подальше лікування призначає лікар. Воно складається з фізіотерапевтичних процедур та антибактеріальних ін'єкцій.

3-4 стадії обмороження

При тяжких стадіях обмороження настійно не рекомендується лікуватися вдома! Потрібно обов'язково проконсультуватися зі спеціалістом та відвідати поліклініку. Визначити зовнішній вигляд ступінь поразки важко, первинні ознаки 3-4 періоду дуже схожі і слід намагатися їх розрізнити самостійно.

Розтирати та впливати безпосередньо на травми важкої стадії не можна. Необхідно надати потерпілому першу допомогу: зафіксувати відморожену кінцівку у нерухомому стані за допомогою підручних засобів. Обморожену частину тіла можна забинтувати чистим (бажано стерильним) матеріалом і лише після цього слід утеплити. Негайно викликати швидку чи доставити постраждалого до лікарні.

Для третьої стадії застосовують фізіотерапію, медикаментозні препарати, які у деяких випадках накладають гіпс, задля забезпечення нерухомості кінцівки.

Четвертий рівень погано піддається лікуванню, найімовірніший результат – ампутація.

Небезпеки обморожень 3 та 4 ступенів

Найважчі та найнебезпечніші стадії – це 3 і 4. Глибина цих ушкоджень досягає кісткової тканини, існує великий ризик втрати кінцівки. Після загоєння таких травм на шкірі залишаються рубці, шрами, дефекти та деформації. Часті прояви як гангрен. Відморожені тканини погано піддаються відновленню - відмирають самостійно або їх доводиться ампутувати. Скільки триватиме процес одужання, залежить від тяжкості завданих організму збитків, часто це займає не один місяць. При четвертому ступені нерідкими є історії з летальним кінцем.

Для якнайшвидшого одужання потерпілому від обмороження необхідно надавати належний догляд. Якщо пацієнта виписали зі стаціонару, необхідно забезпечити умови його утримання і ретельно дотримуватись режиму і прості, але ефективні правила догляду, навіть у домашній обстановці.

Щоб убезпечитися від небажаних наслідків обморожень дотримуйтесь основ безпеки життєдіяльності:

• намагайтеся не перебувати на морозі тривалий час;
• якщо ви опинилися на холоді – більше рухайтесь;
• не вживайте спиртні напої та не вживайте їжу на морозі, ці дії ведуть до втрати тепла організмом;
• не палите, курінню властиво зменшувати циркуляцію крові;
• тепло, багатошарово одягайтеся, але при цьому віддавайте перевагу вільному одягу, що не здавлює;
• стежте за сухістю взуття;
• надягайте шапку, рукавиці, вовняні шкарпетки;
• не носіть на холоді металеві прикраси та аксесуари;
• не наражайте обморожене місце на небезпеку знову замерзнути, це найбільш вразливі ділянки;
• не знімайте взуття на вулиці, навіть якщо ноги сильно замерзли, це призведе до їхнього розпухання і буде проблематично взутися.

У Росії її досить холодних регіонів: більш як дві третини населення постійно ризикують замерзнути. Буває, люди гинуть навіть при температурі повітря вище за нуль, що вже говорити про морози! Щоб знати, як зберегти тепло, давайте розберемося, що відбувається в організмі людини, коли стовпчик термометра за вікном падає дедалі нижче.

У нормальному стані температура тіла людини коливається від 36,4 до 37,5 ° С, падіння її нижче 25 і підвищення вище 43 ° С смертельно небезпечні. У спокої тепло виробляє переважно черевна порожнина до 55%, а за середньої м'язової навантаженні пріоритет відходить мускулатурі до 75% загального теплообразования. Вважається, що найнижча температура повітря, яку людина здатна довго переносити без одягу, це 2°С. Але не намагайтеся повторити цей досвід, для нього потрібні довгі професійні тренування, міцне здоров'я та гарна спадковість. Ось у ескімосів, наприклад, основний обмін — хімічна терморегуляція вища на 30%, ніж у мешканців середньої смуги Росії, і закріплена генетично.

Серед людей, що не відрізняються особливою стійкістю до холодів, кількість обморожень різко підскакує за температури -10°С. При цьому найчастіше страждають відкриті або погано захищені ділянки тіла (вуха, ніс, пальці рук та ніг). Додатково підвищують ризик вологий та тісний одяг, голод, фізична перевтома, алкогольне сп'яніння, хронічні захворювання серця та судин, крововтрата, куріння та деякі подібні фактори. Розрізняють 4 ступені обмороження.

Обмороження 1 ступеня- Шкіра на обмороженій ділянці бліда, при нагріванні приймає червонуватий або багряно-червоний відтінок, набрякає. Симптоми: поколювання, оніміння, печіння, незначні, але різкі свербіж та біль. Клітини залишаються життєздатними. Через 1 тиж. може виникнути лущення.

Обмороження 2 ступеня

Обмороження 2 ступеня- Ділянка блідне, втрачає чутливість, у перші дні після обмороження утворюються бульбашки з прозорим вмістом. При відігріванні свербіж та біль більш виражені. Відновлення вимагає 1-2 тижні.

Обмороження 3 ступеня

Обмороження 3 ступеня- Бульбашки на ділянці обмороження наповнені кров'янистим вмістом з синьо-червоним дном, чутливість відсутня. При відігріванні виникає сильний біль. Елементи шкіри гинуть із подальшим утворенням рубців. Нігтьова пластина може не зрости або зростає деформованою. Мертві тканини відторгаються через 2-3 тижні, рубцювання відбувається протягом 1 міс.

Обмороження 4 ступеня

Обмороження 4 ступеня- Ділянка обмороження синюшний з мармуровим забарвленням. Після зігрівання відразу виникає сильна набряклість без бульбашок, чутливість не відновлюється. Всі шари м'яких тканин піддаються некрозу, страждають на суглоби, кістки.

Надання першої допомоги під час обмороження

Перша медична допомога під час обмороження залежить від тяжкості стану потерпілого. Але що неодмінно слід зробити відразу - доставити людину в найближче тепле приміщення, зняти промерзле взуття, шкарпетки, рукавички. Надання першої допомоги при обмороженні – потерпілому дають гаряче питво та їжу, по таблетці ацетилсаліцилової кислоти, знеболювальне, дротаверин та папаверин. Щодо алкоголю, то на холоді в жодному разі не можна давати його потерпілому! Спиртне викликає розширення судин та значно підвищує тепловіддачу. А ось у приміщенні невелика кількість алкоголю може опинитися до місця, оскільки в цьому випадку розширення спазмованих периферичних судин — те, чого потрібно домогтися якнайшвидше, щоб запобігти омертвінню тканин.

Допоміжна допомога при обмороженні:

Допоміжна допомога при обмороженні - при обмороженні 1-го ступеня охолоджені ділянки слід зігріти до почервоніння теплими руками, легким масажем, диханням, а потім накласти ватно-марлеву пов'язку. При 2-4й ступені, навпаки, не слід застосовувати швидке зігрівання і масаж, а необхідно якнайшвидше потрапити до лікарні, у багатьох випадках рахунок йде на хвилини, і при зволіканні виявляється вже неможливим врятувати, наприклад, пальці. Самостійно до лікарської допомоги краще накласти теплоізолюючу пов'язку на уражену поверхню (шар марлі, товстий шар вати, знову шар марлі, а зверху клейонку і прогумовану тканину, можна використовувати ватники, фуфайки, вовняну тканину) і зафіксувати уражені кінцівки підручними засобами.

Що не можна робити під час обмороження:

• розтирати обморожені ділянки снігом – це травмує шкіру та капіляри, навіть якщо на око пошкодження не помітні;
• застосовувати швидке відігрівання (грілки, батареї тощо), це лише погіршує перебіг обмороження;
• втирати олії, жир, розтирати тканини спиртом при глибокому обмороженні, це не тільки неефективно, а й може ще більше зашкодити тканині.

При загальному переохолодженні легкого ступеня потерпілого достатньо зігріти у теплій ванні при температурі води 24°С, поступово підвищуючи її до нормальної температури тіла. При середній та тяжкій ступенях, коли порушуються дихання та кровообіг (пульс до 60 ударів на хвилину і менше), постраждалого необхідно терміново доставити до лікарні, а не намагатися лікувати самостійно, що не можна робити при обмороженні.

Особливу групу ризику складають діти — у них терморегуляція ще недосконала, вони втрачають тепло через шкіру швидше за дорослих, і у них може не вистачити здорового глузду, вчасно повернутися додому, щоб не допустити обмороження. Увага потрібна і людям похилого віку, часто у них мікроциркуляція вже не така ефективна. Тому дітям та літнім, що гуляють на морозі, кожні 15-20 хв бажано повертатися в тепло та зігріватися. У холодну пору року потрібно особливо піклуватися один про одного, і тоді зима з її блискучою красою, іграми та прогулянками буде тільки на радість.