Пологаминазивають складний біологічний процес, внаслідок якого відбувається вигнання плодового яйця з матки через природні родові шляхи після досягнення плодом зрілості. Фізіологічні пологи наступають на 280 день вагітності, починаючи від першого дня останньої менструації.

Пологи- Це рефлекторний акт, що виникає завдяки взаємодії всіх систем організму матері та плода. досі ще недостатньо вивчені. Тому пошуки та накопичення фактичного матеріалу з вивчення причин виникнення родової діяльності продовжуються досі.

Насамперед, пологивиникають за наявності сформованої родовий домінанти . У її формуванні беруть участь нервові центри та виконавчі органи. Це як перший помах диригентської паличкою, на якого чекає весь оркестр, після якого всі інструменти злагоджено і гармонійно починають звучати. У ролі «інструментів» цього складного «оркестру» виступають: нервові центри та виконавчі органи, статеві гормони, що впливають на різні утворення центральної та периферичної нервової системи, рецептори матки, що сприймають подразнення від плодового яйця. Ще за 1-1,5 тижнів до настання пологів значно зростає електрична активність головного мозку.

Плідне яйце подразнює рецептори матки, що через складну систему гормональних, нервових та гуморальних факторів викликає підвищення тонусу матки. Матка починає скорочуватися. Внутрішньоматковий тиск та величина плода також впливають на скорочувальну функцію матки. Деякі гормони (окситоцин, наприклад) накопичуються протягом усієї вагітності, щоб у певний момент, досягнувши потрібної кількості, взяти участь у запуску процесу пологів. Хоча варто сказати, що в цьому процесі більшу чи меншу участь беруть усі гормони організму.

Настання пологів передують провісники пологів та прелімінарний період.

Провісники пологів - Це симптоми, що наступають за один місяць або два тижні до пологів. До них відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду, плечі та голова відводяться назад («горда хода»), опущення дна матки внаслідок притиснення передлежної частини плода до входу в малий таз (у першородних це відбувається за місяць до пологів), зменшення об'єму навколоплідних вод; відходження «слизової» пробки з каналу шийки матки; відсутність збільшення маси тіла останні два тижні або зменшення маси тіла до 800 г; підвищення тонусу матки або поява нерегулярних переймоподібних відчуттів внизу живота та ін.

Прелімінарний період триває трохи більше 6-8 годин (до 12 годин). Виникає безпосередньо перед пологами та виявляється у нерегулярних безболісних скороченнях матки, які поступово переходять у регулярні сутички. Прелімінарний період відповідає часу формування родової домінанти в корі головного мозку та супроводжується біологічним «дозріванням» шийки матки. Шийка матки розм'якшується, займає центральне положення по провідній осі тазу і різко коротшає. У матці формується водій ритму. Його функцію виконує група клітин нервових гангліїв, яка найчастіше розташовується ближче до правого трубного кута матки.

Регулярні сутичкисвідчать про пологи, що почалися. Від початку пологів і до їх закінчення вагітна називається породіллю, а після пологів - породіллю. Пологовий акт складається з взаємодії сил, що виганяють (битви, потуги), родового каналу і об'єкта пологів - плода. Процес пологів відбувається головним чином завдяки скорочувальній діяльності матки - сутичкам.

Сутички- Це мимовільні ритмічні скорочення матки. Надалі одночасно з мимовільними скороченнями матки відбуваються ритмічні (довільні) скорочення черевного пресу. потуги.

Сутичкихарактеризуються тривалістю, частотою, силою та хворобливістю. На початку пологів бій триває 5-10 секунд, досягаючи 60 секунд і більше до кінця пологів. Паузи між сутичками на початку пологів - 15-20 хвилин, до кінця їх проміжок поступово скорочується до 2-3 хвилин. Тонус і силу скорочення матки визначають пальпаторно: руку кладуть на дно матки і по секундоміру визначають час від початку до початку іншого скорочення матки.

Сучасні методи реєстрації родової діяльності (гістерограф, монітор) дають змогу отримати точнішу інформацію про інтенсивність скорочень матки.

Проміжок від початку однієї сутички до початку іншої називають маточним циклом. Розрізняють 3 фази його розвитку: початок та наростання скорочення матки; максимальний тонус міометрію; розслаблення м'язової напруги. Методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії при неускладнених пологах дозволили встановити фізіологічні параметри скорочень матки. Скорочувальна діяльність маткихарактеризується особливостями - потрійний низхідний градієнт та домінанта дна матки. Скорочення матки починається в області одного із трубних кутів, де закладено «пейсмейкер» (водій ритму м'язової активності міометрія у вигляді гангліїв вегетативної нервової системи) і звідти поступово поширюється вниз до нижнього сегмента матки (перший градієнт); при цьому зменшується сила та тривалість скорочення (другий та третій градієнти). Найсильніші та тривалі скорочення матки спостерігають у дні матки (домінанта дна).

Друге – реципрокність, тобто. взаємозв'язок скорочень тіла матки та нижніх її відділів: скорочення тіла матки сприяє розтягуванню нижнього сегмента та збільшенню ступеня розкриття шийки матки. У фізіологічних умовах права та ліва половини матки під час сутички скорочуються одночасно і координовано – координованість скорочень по горизонталі. Потрійний низхідний градієнт, домінанта дна матки та реципрокність називають координованістю скорочень по вертикалі.

Під час кожної сутичкив м'язовій стінці матки відбуваються одночасно скорочення кожного м'язового волокна і кожного м'язового пласта - контракція, і усунення м'язових волокон і пластів по відношенню один до одного - ретракція. Під час паузи контракція усувається повністю, а ретракція частково. В результаті контракції та ретракції міометрія відбувається зміщення мускулатури з перешийка в тіло матки (дистракція - розтягнення) та формування та витончення нижнього сегмента матки, згладжування шийки матки, розкриття каналу шийки матки, щільне облягання плодового яйця стінками матки та вигнання плодового яйця.

При неускладнених пологах всі механізми працюють чітко і злагоджено, результатом їхньої роботи є настання пологів і пологи.

2. Сучасні методи реєстрації скорочувальної діяльності

Для об'єктивної оцінки скорочувальної діяльності матки під час вагітності, визначення початку пологів, виявлення аномалій родової діяльності в процесі родового акту та оцінки ефективності їх лікування, запису скорочувальної активності матки у послідовному та ранньому післяпологовому періодах запропоновано велику кількість методів їх об'єктивної реєстрації, які умовно можна розділити на зовнішню та внутрішню гістерографію (токографію).

Широке поширення у нас набула багатоканальна зовнішня гістерографія, що дозволяє мати інформацію про скорочувальну діяльність матки у різних її відділах як у нормі, так і при патології. Метод простий, неінвазивний і дає можливість судити про місце та початок виникнення хвилі скорочення, напрям і швидкість її поширення, координованість скорочень різних відділів матки, дозволяє реєструвати тривалість, величину, характер сутичок та інтервал між ними. Недоліком зовнішньої гістерографії є ​​те, що на показання приладів впливають товщина жирного шару підшкірного, напруга шкіри, зміщення матки і ротація її при скороченнях, місце прикріплення плаценти, обмеженість поведінки породіллі, недостатня інформативність в послідовному періоді.

Внутрішня гістерографія (токографія). При внутрішній токографії (датчик знаходиться в порожнині матки) реєструють внутрішньоматковий тиск поза і під час сутички, який опосередковано, але досить точно дозволяє судити про особливості скорочувальної діяльності матки. Методи внутрішньої токографії вигідно відрізняються від методів зовнішньої гістерографії, тому що з їх допомогою можна отримати достовірні дані під час та поза сутичками у певних одиницях виміру (мм. рт. ст.). Серед методів внутрішньої токографії дуже перспективним є радіотелеметрія.

3. Етіологія та класифікація аномалій родової діяльності

Причини та фактори, що зумовлюють та сприяють розвитку порушень СДМ, доцільно розрізняти за часом їх розвитку (виникнення) до настання вагітності, протягом її та в період пологів. До таких факторів до настання вагітності можна віднести наступні: екстрагенітальні захворювання соматичної та інфекційної природи, нейроендокринна патологія та захворювання статевих органів, обтяжені показники репродуктивної функції (мертвонародження, кровотечі під час пологів, викидні та ін.), біологічні та конституційні (вік до 18 і після 30 років, довжина тіла (150 см і менше, вузький таз), професійні шкідливості, побутові труднощі та шкідливі звички. Число причин і факторів збільшується в період вагітності: токсикози та інші види патології вагітності, аномалії розвитку плода та посліду, неправильні вставлення голівки та положення плода, тазові передлежання, передчасне вилити навколоплідні води, багатоводдя та багатоплідність, великий та гігантський плід. Нарешті, в процесі родового акта можуть виникнути причини, що призводять до порушення або посилення наявної патології СДМ: тривалий прелімінарний період, пологи, що починаються, при недостатній «зрілості» шийки матки, патологія відділення плаценти, неправильні та необґрунтовані застосування фармакологічних засобів та інших втручань.

Основою патогенезу порушень СДМ є дискорелятивні взаємини між вищими відділами ЦНС та підкірковими структурами, ендокринними залозами та маткою, що частіше має місце при недостатній біологічній готовності до пологів, порушеннях стероїдогенезу та простагландиногенезу, при різних патологічних морфологічних змінах у матці.

Класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період.

ІІ. Слабкість родової діяльності:

1. первинна;

2. вторинна;

3. слабкість потуг: первинна, вторинна

ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки).

IV. Дискоординована родова діяльність:

1. дискоординація;

2. гіпертонус нижнього сегмента матки (оборотний градієнт);

3. судомні сутички (тетанія матки);

4. циркулярна дистонія (контракційне кільце).

4. Патологічний прелімінарний період

Патологічний прелімінарний період – це свого роду захисна реакція організму вагітної на розвиток регулярної родової діяльності за відсутності готовності до пологів і насамперед матки. Захисна реакція організму вагітної проявляється у вигляді дискоординованої скорочувальної діяльності матки та спрямована на дозрівання шийки матки та її розкриття.

Клініка патологічного прелімінарного періоду:

1) нерегулярні за частотою, тривалістю та інтенсивністю переймоподібні болі внизу живота, в області крижів та попереку, що тривають більше 6 годин;

2) порушується сон і неспання жінки, вона стомлена, знесилена;

3) при зовнішньому обстеженні: підвищений тонус матки особливо в ділянці нижнього сегмента, погано пальпуються частини плода;

4) вагінальне дослідження: підвищений тонус м'язів тазового дна, звуження піхви, шийка матки "незріла". Незважаючи на тривалі переймоподібні болі, немає структурних змін у шийці матки і не відбувається її розкриття.

Тривалість патологічного прелімінарного періоду від 6 годин до 24-48 годин. При тривалому прелімінарному періоді порушується психоемоційний статус вагітної, настає стомлення та спостерігаються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Діагностика ґрунтується на:

1) анамнезі;

2) зовнішньому акушерському обстеженні;

3) вагінальне обстеження;

4) даних гістерографії (фіксуються сутички різної сили та тривалості з неоднаковими інтервалами);

5) цитологічному обстеженні піхвового мазка (виявляється I або II цитотип, що говорить про недостатню естрогенну насиченість).

Лікування показано при доношеній вагітності за тривалості прелімінарного періоду понад 6 годин. Вибір способу лікування залежить від психоемоційного статусу вагітної, ступеня стомлення, стану пологових шляхів та стану плода.

1.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин, наявності «зрілої» шийки матки та фіксованої у вході в малий таз голівки, незалежно від стану цілості плодового міхура лікування необхідно розпочати з електроаналгезії або сеансу голкорефлексотерапії. Іноді рекомендується лікувальна електроаналгезія, тобто перед введенням сеансу 1,0 мл. 2% розчину промедолу, або 2,0мл. 2,5% розчину піпольфену, або 1,0мл. 1% розчину димедролу внутрішньом'язово. Паралельно вводять естрогенні гормони (естрадіол дипропіонат 0,1% - 30 000 ОД. або фолікулін 20 000 ОД.).

2.При тривалості прелімінарного періоду до 6 годин і недостатньо "зрілої" шийки матки рекомендований седуксен або реланіум 10 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно, повільно на 20 мл. фізрозчину. Одночасно – лікування, спрямоване на дозрівання шийки матки: естрогени, спазмолітики.

3. При тривалому прелімінарному періоді (10-12 годин), коли після введення седуксену нерегулярні болі продовжуються, необхідно повторно ввести 10 мг. седуксену + 2,0 мл. 2% розчину промедолу + 2,0 мл. 2,5% розчину піпольфену; через 30 хв вводиться оксибутират натрію (ГОМК) у вигляді 20% розчину 20-30 мл (з розрахунку 60-65 мг. на 1 кг маси жінки) внутрішньовенно разом з 20 мл. 40% розчину глюкози.

4. При тривалості прелімінарного періоду більше 12 годин та вираженій втомі слід одразу надати жінці медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК у поєднанні з промедолом, седуксеном та піпольфеном), а також 0,5 мг атропіну). Іноді (з метою зняття болючих дискоординованих сутичок) лікування у патологічному прелімінарному періоді починають із застосування партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. фіз. розчину, внутрішньовенно краплинно протягом 2-3 годин. Якщо протягом 1 доби не вдається зняти хворобливі сутички у жінки, домогтися покращення стану пологових шляхів, то для жінок з доношеною вагітністю, "незрілою" шийкою матки, ОАГА, великим плодом, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, екстрагенітальною патологією, а також у вагітних старше 30 років – показано оперативне розродження шляхом операції кесарів розтин. Кесарів розтин в обов'язковому порядку показаний при появі на тлі тривалого прелімінарного періоду – ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Охорона навколишнього середовища - планова система державних заходів, спрямованих на охорону та захист навколишнього середовища, раціональне та виправдане її використання та на відновлення втрачених природних ресурсів. У ЗАТ "Нива" Муромського району Володимирської області є 5 тваринницьких приміщень. Будинки розташовуються на відстані 500 - 600 метрів від найближчого населеного пункту.

Видає вітамін «Д» додому чи дає їх у кабінеті, ставить пробу Сулковича за призначенням лікаря, організує кварцювання дітей; - спільно з дільничним лікарем-педіатром та дільничною медичною сестрою проводить індивідуальну підготовку дітей до вступу до дошкільного закладу; - навчає дільничних медичних сестер з питань профілактичної роботи з дітьми, методикою масажу, гімнастики, ...

З обережнаактивність матки під час пологів характеризується тонусом, інтенсивністю (силою) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю.

Для оцінки скорочувальної діяльності матки під час пологового акта використовують звичайний пальпаторний контроль та об'єктивну реєстрацію скорочень матки за допомогою спеціальної апаратури.

При пальпаторному контролі рукою, розташованою в області верхніх відділів матки, оцінюють тривалість, силу та частоту сутичок. Щоб отримати уявлення про координацію скорочень правої та лівої половин матки, необхідно проводити пальпацію цих відділів матки одночасно обома руками. Пальпація дна, тіла та нижнього сегмента матки дає можливість визначити більш інтенсивні та тривалі скорочення дна та тіла матки порівняно з нижнім сегментом.

Серед об'єктивних методів реєстрації скорочувальної діяльності матки виділяють методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії (токографії).

Зовнішню гістерографію(токографію) можна проводити з використанням датчиків реєстрації механічної активності (пневматичні, гідравлічні, механо-і фотоелектричні прилади) і із застосуванням електричних датчиків (непряма електрогістерографія з передньої черевної стінки, реогістерографія). Ці методи асептичні та безпечні. Однак на показники зовнішньої гістерографії впливають товщина підшкірної жирової клітковини, напруга м'язів передньої черевної стінки, правильність накладання датчиків.

Внутрішня гістерографія(Токографія) проводиться з використанням датчиків реєстрації тиску (радіотелеметрія, балонометрія, вимірювання тиску в судинах пуповини під час III періоду пологів та ін), із застосуванням електричних датчиків. Для спостереження за динамікою розкриття шийки матки можна стежити за допомогою цервікодилатометрії.

Внутрішню гістерографію проводять трансцервікально і трансабдомінально. При внутрішній гістерографії отримують більш точні дані про сумарний тиск у порожнині матки, на підставі якого судять про тонус матки і про характер сутичок. Однак при використанні цих методів існує небезпека інфікування та розкриття плодового міхура. При зовнішній та внутрішній гістерографії породілля має знаходитися у вимушеному положенні.

Метод радіотелеметрії має ряд переваг над іншими способами, так як реєстрація скорочень відбувається на відстані за допомогою радіозв'язку, чим забезпечується свобода поведінки породіллі. У порожнину матки через цервікальний канал вводиться мініатюрна радіостанція (екстраамніально - при цілих водах, інтраамніально - при вилилися) (рис. 53).

У практичному акушерстві найбільшого поширення набув метод на-ружной гістерографії в силу простоти застосування та достатньої точності результату. Має своїх прихильників і внутрішня радіотелеметрія, яка найчастіше використовується в наукових цілях.

Для оцінки маткової активності найбільш широке поширення отримали запропоновані Н. Alvares і R. Caldeyro-Barcia (1952) одиниці Монтевідео (ЕМ). ЇМ визначають шляхом множення сили скорочень матки (ммм рт. ст.) на число сутичок за 10 хв.

Скорочувальна діяльність матки (СДМ) під час пологів характеризується наступними основними показниками: тонусом, силою (інтенсивністю) бою, її тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю і частотою битв і наявністю потуг у II періоді пологів.

Внутрішньоматковий тиск змінюється у процесі родового акта: 6-8 мм рт. ст. - у I періоді пологів; 20-25 мм рт. ст.- у II періоді; у III періоді тонус матки різко знижується і майже дорівнює тонусу матки на початку І періоду пологів.

Маткова активність зростає в міру прогресування пологів від 120-150 до 200-250 ЕМ.

Сутичка на початку I періоду при нормальному перебігу родового акта продовжується 60-90 с, наприкінці I періоду 100-120 с, а в період вигнання близько 90 с. Не слід забувати, що тривалість сутички, яка визначається пальпаторно, приблизно вдвічі коротша, ніж при апаратному вимірі, тому що пальпація є менш чутливим методом. Інтервал між сутичками поступово скорочується і становить близько 60 с в I періоді пологів, 35-40 с в кінці II періоду.

Рис. 53. Схематичне зображення радіотелеметричного методу реєстрації

внутрішньоматкового тиску (а) та графічне зображення взаємовідносини між

клінічними даними та результатами запису внутрішньоматкового тиску (б)

Сила сутичок наростає у I періоді пологів від 30 до 50 мм рт. ст. У II періоді пологів сила сутичок дещо знижується, але у зв'язку з приєднанням потуг вона сягає 90-100 мм рт. ст.
Для оцінки скорочувальної діяльності матки використовується коефіцієнт асиметрії. Зменшення його супроводжується збільшенням потужності маткових скорочень. Цей коефіцієнт визначають двома способами: 1) відношення тривалості фази скорочення до тривалості фази розслаблення; 2) відношення тривалості фази скорочень до тривалості сутички. Коефіцієнт асиметрії у І періоді пологів становить 0,4—0,45, тоді як у ІІ періоді — 0,35.
Вивчення скорочувальної діяльності матки в III періоді показало, що матка продовжує ритмічно скорочуватися, але частота скорочень нижче, ніж у

II період пологів, а інтенсивність їх значно більша. У послідовному періоді, за даними радіотелеметрії, розрізняють 3 фази: I фаза починається після народження плода і продовжується до появи перших клінічних та радіотелеметричних ознак відділення плаценти; II фаза починається з появою перших ознак відділення плаценти і триває до її повного відділення від стінок матки;

III фаза - від повного відділення плаценти до народження посліду.Тонус матки до відділення плаценти майже дорівнює тонусу матки в I періоді пологів, а після відділення плаценти зростає майже вдвічі. Інтенсивність сутичок у III періоді пологів значно вища, ніж у I та II періодах. Метод радіотелеметрії дає можливість прогнозувати обсяг крововтрати в післядовому та ранньому післяпологовому періодах. При наростанні тонусу матки в післядовому періоді крововтрата буде мінімальною, при зниженні тонусу крововтрата різко збільшується. Основні параметри скорочувальної діяльності матки представлені в табл. 10.

Таблиця 10

Основні параметри скорочувальної діяльності матки у розлигі періоди фізіологічних пологів

Методи оцінки скорочувальної діяльності матки.

1. 
   ^ Перший період пологів: перебіг та ведення. Партограма.

Пологи- Складний фізіологічний процес, при якому відбувається вигнання з порожнини матки через природні родові шляхи плода з усіма його ембріональними утвореннями.

^ Фізіологічні чи термінові пологи наступають у терміні 266-294 дні або 38-42 тижні вагітності (в середньому у терміні 280 днів).

Передчасними пологамивважаються пологи у терміні 154-265 днів або з 22 тижнів, до 38 тижнів вагітності.

Пологи після 294 днів або 42 тижнів вагітності та при народженні дитини з ознаками перезрілості називаються запізнілими.

Середня тривалість нормальних пологів у первородящих становить до 18 годин (11-12 годин за даними Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 годин (7-8 годин за даними Е.А.Чернухи). Патологічні - пологи, що тривають 18 годин та більше; швидкі пологи - від 4 до 6 годин у первородящих та від 2 до 4 годин у повторнородящих; стрімкі пологи - менше 4 годин у першородних та менше 2 годин у повторнородящих.

Про наближення пологів судять за наявністю провісників пологів(Див пит. «Провісники пологів»).

Між провісниками та початком пологів може бути прелімінарний період(Див. пит. «Прелімінарний період»).

З моменту виникнення родової діяльності та до закінчення пологів жінка називається породіллю.

Розвитку та перебігу пологів сприяють родові сили, що виганяють: сутички та потуги.

Сутички– скорочення гладкої мускулатури матки, що періодично повторюються, є головною родовою силою, завдяки якій відбувається розкриття шийки матки, вони необхідні для виштовхування з порожнини матки плода і посліду. Сутички виникають мимоволі, регулярно, з паузами. Породілля ними керувати не може. Нормальний процес скорочення матки відбувається за низхідному потрійному градієнту:

1 - скорочення починається в ділянці дна і трубних кутів матки, воно найбільш сильне;

2 – менш сильно скорочується тіло матки;

3-нижній сегмент матки скорочується дуже слабо.

Скорочення матки поступово наростає, досягає піку, потім зменшується та переходить у паузу.

Скоротлива активність матки під час пологів характеризується тонусом, силою, тривалістю, інтервалом, ритмічністю та частотою сутичок. На початку пологів кожна сутичка триває 35-40 секунд, до кінця – у середньому 1 хвилину. Паузи на початку пологів тривають 10-15 хвилин, поступово вкорочуючись до 1-2 хвилин. Тонус матки в середньому дорівнює 8-12 мм рт ст, інтенсивність сутичок – 30-50 мм рт ст. У нормі реєструється 4-4,5 сутичок за 10 хв.

Перейми легко визначаються при дослідженні матки рукою. Однак сутички виникають не тільки під час пологів, вони є і під час вагітності, і післяпологового періоду. Для реєстрації скорочувальної активності матки зазвичай використовують методи зовнішньої гістерографії чи внутрішньої токографії у різних модифікаціях.

Потуги - одночасне з маткою скорочення поперечно-смугастої мускулатури черевного преса та діафрагми. Вони виникають рефлекторно, але породілля може їх регулювати, тобто потугу можна припинити. Під час потуги відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску одночасно з підвищенням внутрішньоматкового (битви), тому вміст матки спрямовується у бік найменшого опору, тобто малого тазу. Потуги є лише у II і III періодах пологів.

^ Періоди пологів.

Розрізняють три періоди пологів:

I – період розкриття;

II – період вигнання;

III – послідовий період.

1. Період розкриття- Від моменту початку пологів, до повного відкриття шийки матки. Це найтриваліший період пологів: 12-14 годин у першородних та 8-10 годин у повторнородящих. За цей час відбувається поступове згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього зіва шийного каналу до 10-12 см. Цей процес відбувається під впливом пологових сил. Під час сутичок у м'язах тіла матки відбуваються:

А) скорочення м'язових волокон - контракція;

б) зсув м'язових волокон, що скоротилися, зміна їх взаємного розташування - ретракція;

В) відтягування кругової (циркулярної) мускулатури шийки матки в сторони і вгору м'язовими волокнами тіла матки, що скорочуються - дистракціяшийки матки.

Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод під тиском сутичок у бік каналу шийки матки. Нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів шийки матки. Ця частина оболонок нижнього полюса яйця, що впроваджується разом із навколоплідними водами в канал шийки матки, називається плодовим міхуром. Під час перейм плодовий міхур натягується і вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його. Плодний міхур сприяє розширенню шийного каналу зсередини, згладжуванню шийки та розкриттю зовнішнього зіва матки.

У первородящих спочатку відбувається розкриття внутрішнього зіва шийки матки; потім поступово розширюється канал шийки матки, який набуває форми воронки, що звужується донизу; у міру розширення каналу шийка матки коротшає, а потім повністю згладжується. Надалі відбувається розтягнення та витончення країв зовнішнього зіва, він починає розкриватися. У повторнородящих процеси розкриття та згладжування шийки матки відбуваються одночасно, зовнішній зів розкривається майже одночасно з розкриттям внутрішнього зіву шийки матки. Період розкриття у повторнородящих у зв'язку з цим коротший.

Одночасно з розкриттям шийки матки починається просування передлежачої частини плода родовим каналом. Нормальна швидкість опускання головки при розкритті шийки на 8-9 см – 1 см/год у першородних та 2 см/год у повторнородящих. просування оцінюється по кістковим орієнтирам малого таза, причому за точку 0 приймається лінія, що проходить через сідничні остюки. Знаком «-« позначається положення головки вище лінії сідничних остюків, знаком «+» - нижче цієї лінії:

(-4) – головка високо над входом малого тазу

(-3) – головка над входом малого тазу

(-2) – головка притиснута до входу малого таза

(-1) - головка малим сегментом у вході в малий таз

(0) – головка великим сегментом у вході у малий таз

(+1) – головка у широкій частині малого таза

(+2) – головка у вузькій частині малого тазу

(+3) – головка на тазовому дні

(+4) – головка врізається чи прорізується.

Через розкритий зів визначається плодовий міхур, який напружується під час сутички. Його напруга збільшується з моменту утворення пояси дотику - найбільше коло вставилася в порожнину малого таза головки, яка щільно охоплюється м'якими тканинами родового каналу. Пояс дотику ділить навколоплідні води на передні та задні. Розрив плодових оболонок, що супроводжується раптовим виливом або повільним підтіканням амніотичної рідини, може статися будь-коли без будь-яких провісників. Зазвичай розрив оболонок відбувається наприкінці періоду розкриття. Розрізняють декілька варіантів відходження навколоплідних вод:

А) передчасне – на початок родової діяльності (20-30%);

Б) раннє - коли родова діяльність є, але немає повного розкриття зіва матки;

В) своєчасне - є повне розкриття зіва матки, плодовий міхур розривається під час сутички (60%);

Г) запізніле - остаточно періоду вигнання, т. е. коли є повне розкриття, а плодовий міхур цілий; якщо плодовий міхур не розкрити, то плід народжується "у сорочці". Цього допускати не можна через загрозу аспірації плодом навколоплідних вод. Плідний міхур слід розкрити у таких випадках з початком другого періоду пологів.

У періоді розкриття виділяють три послідовно наступні фази:

а) латентна фаза– проміжок часу від початку пологів до появи структурних змін у шийці матки та відкриття маточного зіва на 3-4 см. Тривалість фази в середньому 5 годин, темп розкриття – 0,35 см/год.

б) активна фаза- характеризується розкриттям зіва до 8 см, темп розкриття становить 1,5-2 см/год у першородних і 2-2,5 см/год у повторнородящих. Тривалість фази – 3-4 години.

в) фаза уповільнення– характеризується нижчими темпами розкриття – 1-1,5 см/год, розкриття становить до 12 см. Тривалість – 40 хв – 1,5 години.

^ Ведення пологів під час розкриття.

У нашій країні пологи, зазвичай, проводять у стаціонарі. Пологи веде лікар.

1. У передпологовій кімнаті уточнюють анамнестичні дані, проводять додатковий огляд породіллі та детальне акушерське обстеження (зовнішнє акушерське дослідження та вагінальне дослідження), обов'язково визначають групу крові та Rh-фактор, проводять дослідження сечі та морфологічної картини крові. Дані заносять до історії пологів.

2. Породілля укладають у ліжко, ходити дозволяється при цілих водах і притиснутій головці плода, якщо головка рухлива - породіллі рекомендується лежати.

3. У період розкриття слід стежити:

За станом породіллі, її пульсом, АТ (на обох руках);

За станом плода: при цілому плодовому міхурі серцебиття вислуховувати кожні 15-20 хвилин, а при водах, що вилилися, - кожні 5-10 хвилин. У нормі частота серцебиття 120-140 (до 160) ударів за 1 хв., після сутички серцебиття сповільнюється до 100-110 уд. за 1 хв., але через 10-15 сек. відновлюється. Найбільш інформативним методом стеження станом плоду і характером родової діяльності є кардіомоніторне спостереження.

За ставленням передлежачої частини до входу в малий таз (притиснута, рухлива, порожнини малого таза, швидкість просування);

За характером родової діяльності: регулярність, кількість, тривалість, сила сутичок. Характер родової діяльності можна визначити, вирахувавши Одиницю Монтевідео (ЕМ):

ЕМ = кількість сутичок за 10 хв. х тривалість сутички,

У нормі одиниця Монтевідео становить 150-300 ОД; 300 ОД - надмірно сильна родова діяльність.

^ Для реєстрації родової діяльності можна використовувати:

А) клінічну реєстрацію скорочувальної діяльності матки – підрахунок кількості сутичок шляхом пальпації живота,

Б) зовнішню гістерографію (використовуючи капсулу Морея, яку по черзі ставлять на дно, тіло і нижній сегмент матки, для реєстрації потрійного градієнта);

В) внутрішню гістерографію або радіотелеметричний метод (використовуючи апарат "Капсула", в порожнину матки можна ввести капсулу для реєстрації загального тиску в порожнині матки: максимальний тиск у порожнині матки в нормі становить 50-60 мм рт. ст., мінімальний - 10 мм рт. .ст.). Останні два методи використовуються переважно з науковою метою;

Г) партограмму – графічне зображення течії пологів, яке оновлюється швидкості розкриття шийки матки. Також уникає просування передлежачої частини плоду по родових шляхах. Ведення партограми дозволяє визначити, правильно течуть пологи чи ні. При цьому враховується це перші пологи чи ні. Підйом кривої партограми вказує на ефективність пологів: чим більш крутий підйом, більш ефективні пологи.

за станом плодового міхура, за характером навколоплідних вод;

За функцією сечового міхура породіллі: кожні 2-3 години жінка повинна мочитися, за необхідності проводиться катетеризація сечового міхура;

За спорожненням кишечника: очисна клізма породіллі ставиться при вступі до пологового відділення та кожні 12-15 годин, якщо вона не народила;

За дотриманням правил гігієни: обробка зовнішніх статевих органів повинна проводитися кожні 5-6 годин і після акту сечовипускання і дефекації.

4. Піхвове дослідження обов'язково проводиться двічі. при надходженні жінки та при відходженні навколоплідних вод; додаткові вагінальні дослідження можуть проводитися за необхідності з'ясування динаміки розкриття шийки матки, при погіршенні стану плода, у пологовому залі та інших показань.

5. Харчування жінки: їжа повинна легко засвоюватися – кисіль, бульйон, манна каша, молочні продукти, солодкий чай.

6. У періоді розкриття застосовується знеболювання пологів – розкриття шийки матки має бути 3-4 см і більше.

1. 
   ^ Сучасні методи знеболювання пологів.

Біль- своєрідний психофізіологічний стан людини, що виникає внаслідок впливу надсильних або руйнівних подразників, що викликають органічні або функціональні порушення в організмі. За даними А.П. Миколаєва, безпосередніми причинамиподразнення інтерорецепторів матки, родових шляхів та виникнення родового болю є такі фактори:

1) розкриття шийки матки;

2) скорочення матки та натяг маткових зв'язок парієтальної очеревини;

3) подразнення периоста внутрішньої поверхні крижів внаслідок натягу крижово-маткових зв'язок і механічного здавлення цієї області при проходженні плода;

4) надмірне скорочення матки як порожнього органу за наявності відносних перешкод її спорожненню, опір м'язів тазового дна, особливо при анатомічному звуженні розмірів тазу;

5) стиск і розтяг під час скорочень матки кровоносних судин, що становлять вельми велику артеріальну і венозну мережу і мають високочутливі баро- і механорецептори;

6) зміна хімізму тканин, зокрема, накопичення недоокислених продуктів тканинного метаболізму, що утворюються під час тривалого скорочення матки та тимчасово виникає ішемії матки.

^ При знеболюванні пологів необхідно враховувати такі положення:

1) застосовувані кошти повинні мати строго вибірковий аналгезуючий ефект, без вираженої наркотичної дії;

2) допустима комбінація аналгетика зі спазмометичними засобами з метою укорочення тривалості пологів, особливо першого їх періоду;

3) збільшення тривалості аналгетичного ефекту має бути досягнуто шляхом комбінованого застосування фармакологічних засобів, здатних до потенційованого та взаємного подовження дії на основі поєднання малих доз;

4) спосіб знеболювання, що застосовується, не повинен пригнічувати родову діяльність і надавати негативного впливу на плід і новонародженого;

5) метод має бути керованим та доступним у будь-яких умовах.

^ Основне завдання - це досягнення аналгезії при збереженні свідомості для активної усвідомленої участі породіллі під час пологів.

Знеболення фізіологічних та патологічних пологів.

Для знеболювання пологів використовуються:

А) немедикаментозні методи:

Методи, що зменшують больові стимули: фізіопсихопрофілактика, свобода руху породіллі, підтримка під час пологів медперсоналом та партнером, абдомінальна декомпресія;

Методи, що активізують периферичні рецептори: зовнішні тепло та холод, гідротерапія, масаж, акупунктура, акупресура, надшкірна електронейростимуляція, водяний блок;

Методи, що блокують больові імпульси: фіксування та відволікання уваги, електроанальгезія, гіпноз, музика та аудіоанальгезія, гомеопатія, герболізм.

Б) медикаментозні методи знеболювання пологів: неінгаляційна анестезія, інгаляційна анестезія, регіональна та місцева анестезія.

^ Немедекаментозні методи лікування.

Психопрофілактика.Мета її - зняти психогенний компонент родового болю, усунути уявлення про її неминучість, гнітючі почуття страху; сприяти створенню нового уявлення про пологи як про сприятливий фізіологічний процес, при якому біль не обов'язковий. Вплив на кору великих півкуль у процесі психопрофілактичної підготовки сприяє зменшенню больового відчуття.

Важливий психологічний момент - присутність чоловікаабо іншої близької породіллі людини при пологах,якщо на це є взаємна згода. Корисно, щоб вагітна заздалегідь познайомилася з лікарем та акушеркою, які вестимуть пологи.

^ Методи, що активізують периферичні рецептори: гідротерапія (теплі ванни), акупунктура та акупресура, черезшкірна електронейростимуляція та ін. Під дією теплих ваннактивуються температурні та тактильні рецептори шкіри, що інгібує передачу імпульсів у кору. Гідротерапіязменшує біль, забезпечує релаксацію, зменшує фізіологічну напругу та тиск на абдомінальні м'язи, дозволяє матці скорочуватися більш ефективно, покращує оксигенацію. До недоліків методу пологів під водою ставляться труднощі забезпечення асептики, стеження характером скорочувальної діяльності матки і плодом, моментом вилита навколоплідних вод та інших. Торкання та масаж- Стимулюють рецептори шкіри, збільшують невральну активність гіалінових волокон. Ці стимули передаються швидше, ніж болючі. Дія "бомбардування" центральної нервової системи знижує біль. Акупунктураблокує сенсорні та емоційні компоненти болю, але механізм недостатньо зрозумілий. Акупунктура та акупресура сприяють зняттю болю під час сутички, нормалізують родову діяльність та не надають негативного впливу на плід. Даний метод обмежує рухову активність породіллі і вимагає уважного контролю, у зв'язку з чим обмежений сеанс у часі. Черезшкірна електронейростимуляціяз використанням апарату "Дельта-101" - використання одноканального електростимулятора, що генерує несиметричні біполярні імпульси. Частота проходження імпульсів 3-0-120 Гц, сила струму 10-60 МА, тривалість імпульсу 0,5-0,8 мс. Процедура не впливає на скорочувальну функцію матки, серцеву діяльність плода, стан новонародженого. Є позитивний досвід використання водного блоку- для цього внутрішньошкірно вводять по 0,1 мл стерильної води в чотири точки в ділянці краю крижів, або біля нього, після чого відзначається зниження болю протягом 2 годин. Також ефективними вважаються відволікання уваги породіль (музика, телебачення), аудіоаналгезія – тобто. використання шумів ( " шум моря " , " шум падаючої хвилі " ) та інших.

^ Медикаментозна методи знеболювання пологів.

При призначенні медикаментозних засобів для знеболювання пологів слід пам'ятати, що немає жодного седативного, снодійного засобу, жодного анальгетика, які б не проникали через плаценту. Тому для знеболювання пологів повинен проводитися ретельний вибір лікарських засобів та їх поєднань з урахуванням стану конкретної породіллі та плоду. Важливо враховувати час (період пологів) запровадження лікарських засобів. Призначення знеболювальних засобів проводять при розкритті шийки матки на 3-4 см, а припиняють за 2-3 години до передбачуваного моменту пологів. Максимально болючі відчуття наступають при розкритті шийки матки на 9-10 см, але в цей період не всі препарати можна застосовувати внаслідок їхньої дії на плід після його народження. Слід враховувати ступінь зрілості плода, оскільки відомо, що з незрілості печінки плода і новонародженого значно подовжується термін дії наркотичних речовин.

^ До знеболювання пологів висуваються такі вимоги:

Зняття негативних емоцій, страху;

Забезпечення гарного болезаспокійливого ефекту;

Відсутність гнітючого впливу на родову діяльність;

Повна безпека методу знеболювання для матері та плода;

Збереження свідомості породіллі, сприятиме її активній участі в родовому акті;

Відсутність шкідливого впливу на лактацію та перебіг післяпологового періоду;

Простота та доступність для допоміжних закладів будь-якого типу.

^ Послідовність дій під час знеболювання під час пологів:

1. на початку родової діяльності (латентна фаза пологів, розкриття шийки матки 3-4 см) при відносно малоболісних сутичках для зняття напруги, страху показано застосування транквілізаторів (тріоксазин 0,3-0,6 г або еленіум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г та ін);

2. при розвитку регулярної родової діяльності та появі вираженої болючості сутичок показано поєднане або самостійне застосування інгаляційних чи неінгаляційних анальгетиків у поєднанні з седативними чи спазмолітичними засобами. У легконав'язуваних породіль можливе застосування немедикаментозних методів знеболювання;

3. при неефективності зазначених методів знеболювання пологів або за наявності екстрагенітальної патології, гестозі, дискоординованої пологової діяльності доцільно застосування тривалої перидуральної (епідуральної) анестезії.

Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні, інгаляційні анестетики, регіональну анестезію.

^ Неінгаляційні анестетики. В основному використовується: промедол, морфін, морадол, анальгін, трамал, оксибутират натрію (ГОМК) та ін.

Промедолпризначають 2% – 1,0 внутрішньом'язово. Дія починається через 10-20 хв після введення і триває 2 години. Його можна застосовувати з іншими препаратами (седуксен та ін.). Після введення промедолу спостерігається монотонність серцевого ритму плода, родова діяльність продовжується. Наприкінці періоду розкриття та в періоді вигнання введення промедолу протипоказане через можливу наркотичну депресію плода.

Морадол, аналгетична активність якого в 5 разів вища за морфін у дозі 0,025-0,03 мг/кг маси тіла породіллі, є високоактивним засобом знеболювання мимовільних пологів. Аналгетичний та седактивний ефекти при внутрішньом'язовому способі введення проявляються через 15 хв, при внутрішньовенному – через 5 хв, з максимальним проявом через 30-45 хв. Тривалість дії в середньому 2 год. Морадол не має негативного впливу на функцію кровообігу породіллі, частоту серцевих скорочень, хвилинний та ударний об'єм серця. Після введення морадолу спостерігається монотонність серцевого ритму плода, родова діяльність продовжується.

Трамалдля знеболювання пологів застосовується у дозі від 50 до 100 мг внутрішньом'язово, його введення можна повторювати через 4 години. Родова діяльність не пригнічується, іноді спостерігається депресія у новонароджених та блювання у вагітної.

У практичній діяльності часто використовується комбінація знеболювальних седативних та спазмолітичних засобів.

1) промедол 2%-1,0 + димедрол 1%-2,0 + но-шпа 2%-2,0

2) промедол 2%-1,0 + седуксен 1,0 + папаверину гідрохлорид 2%-2,0

3) морадол 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг.

4) трамал 100 мг + димедрол 20 мг + но-шпа 40 мг.

Після введення вказаних комбінацій препаратів спостерігається монотонність серцевого ритму плода, родова діяльність продовжується.

В акушерській практиці вдаються до лікувальному акушерському наркозу. Показання: стомлення під час пологів, затяжні пологи, дискоординація родової діяльності, патологічний прелімінарний період, гестоз. Застосовують 20% аксібутирату натрію. Вводять внутрішньовенно повільно у вигляді 20% розчину з розрахунку 50-65 мг/кг через 5-20 хв після премедикації (2% розчин промедолу (1 мл) з 2,5% 1 мл піпольфену внутрішньом'язово). ГОМК протипоказаний при тяжкій формі гестозу, брадикардії, артеріальної гіпертензії.

^ Інгаляційні анестетики: закис азоту, трихлоретилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан та ін Інгаляційні анестетики проникають через плаценту. Ступінь пригнічення плода залежить від концентрації, що вдихається, і тривалості інгаляції анестетика.

^ Закис азотупризначають у I періоді пологів, при встановлюваної родової діяльності і при розкритті шийки матки на 4-5 см. Вдихання суміші газів проводиться породіллю перед і протягом всієї сутички. Суміш містить 40-60% закису азоту та 60-40% кисню. У разі появи ціанозу, нудоти, блювання інгаляції закису азоту припиняється, дихання здійснюється чистим киснем.

Триленмає більш виражений аналгетичний ефект. Оптимальний варіант застосування для знеболювання пологів - періодична інгаляція в концентрації не вище 1,5 об.%.

^ Регіональна анестезія. Тривала перідуральна (епідуральна) анестезіямає ряд переваг, до яких відноситься висока ефективність знеболювання, простота застосовуваного інструментарію, можливість зберегти свідомість хворої, наявність симпатичної блокади, що покращує кровопостачання матки та нирок, відсутність пригнічуючого впливу на родову діяльність та стан матері та плода.

Анатомо-фізіологічною основою ДПА є блокада провідників від нервових сплетень, що йдуть у складі аферентних шляхів і входять у спинний мозок на рівні XI, XII грудних та I поперекового, а також II-IV крижових хребців.

Показання:сильні болі під час пологів (відсутність ефекту від інших методів знеболювання); дискоординація родової діяльності; дистоція шийки матки; гіпертензія під час пологів і гестозі, у вагітних, які страждають на виражені захворювання серця і дихальної системи, міопія високого ступеня.

Протипоказання:інфекційне ураження у місці пункції, кровотечі, неврологічні захворювання, кількість тромбоцитів нижче 100 тис., застосування антикоагуляторів, шок, наявність рубця на матці.

Проводить ДПА лише анестезіолог.

Ускладнення: біль голови, біль у спині, артеріальна гіпотезія, дихальна недостатність, порушення функції сечового міхура, вестибулярні порушення.

1. 
   Другий період пологів: перебіг та ведення. Принципи захисту промежини.

^ 2. Період вигнання - Починається з моменту повного відкриття шийки матки і закінчується народженням плода. Тривалість його у первородящих становить середньому 2 години, у повторнородящих - 1 годину. Визначити початок ІІ періоду можна:

А) при вагінальному дослідженні – повне відкриття шийки матки;

Б) по контракційному кільцю – воно розташовується на 8-10 см над лоном;

В) по висоті стояння дна матки під час сутички – дно матки доходить до мечоподібного відростка;

Г) на початку потужної діяльності - жінка починає стогнати, тужитися.

Після вилити навколоплідних вод сутички стихають; через 10-15 хвилин мускулатура матки пристосовується до зменшеного обсягу і перейми відновлюються, посилюються і до них приєднуються потуги, що виникають кожні 2-3 хв. і продовжуються 1 хв.; потім потуги частішають (через 1-2 хв.) і посилюються. Під впливом потуг відбувається "формування" плода: хребет плода розгинається, схрещені ручки щільніше притискаються до тулуба, плічка піднімаються до голівки і весь верхній кінець плода набуває циліндричної форми, що також сприяє вигнанню плода з порожнини матки. Головка плода опускається в малий таз, проходить через порожнину до виходу. При наближенні головки плода до площини виходу порожнини малого таза починає випинатися промежину, розкриватися щілина, розширюється і зяє задній прохід. На висоті однієї з потуг із статевої щілини починає показуватися нижня частина головки, в центрі якої знаходиться провідна точка головки. У паузі між потугами головка ховається за статевою щілиною, а при виникненні наступної потуги знову з'являється. Це явище називається врізування головки і зазвичай збігається із закінченням другого моменту біомеханізму пологів. Коли головка просунулася до виходу з малого тазу так, що після закінчення потуги вона не ховається за щілиною, говорять про прорізування головки, що збігається з третім моментом біомеханізму пологів. Родові шляхи розширюються настільки, що зі статевої щілини спочатку народжується головка, потім плічка і тулуб плода. Виливаються задні води.

Сукупність рухів, що здійснюються плодом під час проходження через малий таз та м'які відділи родових шляхів називається біомеханізмом пологів.

Положення голівки плода по відношенню до площин тазу

^ Місце розташування голівки	Дані зовнішнього дослідження	Дані піхвового дослідження
Головка над входом у таз	Головка балотує, тобто легко переміщається у бічні сторони. Між головкою та верхнім краєм горизонтальних гілок лобкових кісток можна вільно підвести пальці обох рук.	Порожнина малого таза вся вільна (можна обмацати верхній край симфізу, безіменні лінії, крижову западину, досягти мис, якщо досягнемо). Нижній полюс головки досягається важко. Стрілоподібний шов зазвичай у поперечному напрямку
Головка притиснута до входу в таз (чи обмежено рухлива)	Головка позбавлена ​​вільних рухів, змістити її нагору можна лише важко. Пальці рук можна підвести під головку, змітивши останню	Порожнина малого тазу залишається вільною. Незначна частина голівки пройшла площину входу у малий таз. Пальпується нижній полюс голівки; при натисканні вона відходить вгору
Головка фіксована малим сегментом у вході в таз	Найбільша частина голівки перебуває над площиною входу таз. Пальці досліджувальних рук розходяться на головці	Легко досягається головка і область малого джерельця. Крижова западина вільна, але мис закритий головкою. Мис при звуженні тазу можна досягти зігнутими пальцями. Безіменні лінії частково зайняті голівкою. Закритий головкою верхній край лобкового зчленування
Головка фіксована великим сегментом у вході в таз (головка у широкій частині порожнини малого таза)	Над входом у таз пальпується менша частина голівки. Пальці рук, що досліджують, легко зближуються. Головку можна важко досягти по Пискачеку	Верхня частина крижової западини (2/3) виконана головкою. Ззаду для досліджувальних пальців доступні останні крижові хребці, крижово-кіпцеве зчленування та куприк. З боків - сідничні остюки. Спереду – нижній край лобка та його внутрішня поверхня приблизно до середини. Нижній полюс головки знаходиться на інтерспінальній площині.
Головка у широкій частині порожнини малого тазу	Головка у порожнині малого таза, зверху визначається її незначна частина	Головкою зайняті 2/3 лонного зчленування та верхня половина внутрішньої поверхні крижів. Доступні дослідженню сідничні остюки, IV і V крижові хребці та куприк. Голова зігнута, стрілоподібний шов в одному з косих розмірів
Головка у вузькій частині порожнини малого тазу	Головка над площиною входу у малий таз не визначається. Пальпується шийно-плечова область плода. Головка легко досяжна за Піскачеком	Вся крижова западина виконана головкою. Нижній полюс її знаходиться на рівні верхівки крижів або нижче. Не можна пропальпувати симфіз (за винятком нижнього краю) та сідничні ості
Головка на тазовому дні (у площині виходу із малого таза)	Головка над входом у малий таз не визначається, вона легко досяжна за Піскачеком	Насилу промацуються куприкові хребці, нижній край симфізу. Під час потуг у половій щілині видно волосисту частину головки

^ Ведення пологів під час вигнання.

У другому періоді пологів спостереження за станом породіллі та плода має бути посилено, оскільки нервова, серцево-судинна, м'язова системи, органи дихання, інші органи та системи функціонують із підвищеним навантаженням. При тривалому періоді вигнання, сильних та частих потугах може порушитися матково-плацентарний кровообіг та розвинутися асфіксія плода.

^ У період вигнання необхідно:

1. Ретельно спостерігати за загальним станом породіллі, забарвленням шкіри та видимих ​​слизових оболонок, питати про її самопочуття (наявність головного болю, запаморочення, розлади зору та інші симптоми свідчать про погіршення стану породіллі, що може спричинити загрозу життю жінки та плоду), рахувати пульс, вимірювати АТ на обох руках.

2. Спостерігати за характером родової діяльності (сила, тривалість, частота потуг) та станом матки. Пальпаторно визначатиме ступінь скорочення матки та розслаблення її поза сутичками, напруга круглих зв'язок, висоту стояння та характер контракційного кільця, стан нижнього сегмента матки.

3. Слідкувати за просуванням предлежащей частини родовими шляхами, використовуючи III і IV прийоми зовнішнього акушерського дослідження, і навіть вагінальне дослідження (для уточнення положення головки). Тривале стояння головки в одній площині тазу вказує на виникнення якихось перешкод до вигнання плода або на послаблення родової діяльності і може призвести до здавлення м'яких тканин родових шляхів, сечового міхура з порушенням кровообігу і затримкою сечовипускання.

4. Вислуховувати серцеві тони плоду після кожної потуги та сутички, пораховувати серцебиття кожні 10-15 хвилин.

5. Стежити за станом зовнішніх статевих органів, попередження розриву промежини. Розрив промежини становить 7-10%. Ознаками загрози розриву промежини є:

Ціанотичність промежини в результаті здавлення венозної системи;

Набряк зовнішніх статевих органів;

Блискуча промежина;

Блідість та стоншення промежини внаслідок приєднання стискання артерій.

У разі загрози розриву промежини необхідно зробити розтин промежини (перинео- чи эпизиотомию).

6. Стежити за характером виділень з піхви: кров'янисті виділення можуть свідчити про відшарування плаценти, що починається, або про пошкодження м'яких тканин родових шляхів; домішка меконію при головному передлежанні є ознакою асфіксії плода; гнійні виділення із піхви свідчать про наявність запального процесу.

7. Пологи вести на спеціальному ліжку (ліжко Рахманова), у положенні породіллі на спині. До кінця періоду вигнання ноги у жінки зігнуті в кульшових та колінних суглобах, головний кінець ліжка - піднятий, що полегшує потуги та сприяє більш легкому проходженню передлежачої частини плода через родовий канал.

8. При акушерському посібнику слід проводити захист промежини, при якому треба дотримуватися таких умов:

1 - повільне прорізування головки - під час сутички жінку просять не тужиться, а просто глибоко дихати, тужитися треба поза сутичкою;

2 - прорізування головки найменшим для даного виду передлежання розміром (при передньому вигляді потиличного передлежання - малим косим розміром) - тиск на головку роблять вниз лівою рукою, розташованою на лобку, до моменту коли під лон підійде точка фіксації;

3 - розтягування всього вульварного кільця - стягування вульварного кільця виробляють зверху донизу;

4 - правильне виведення плічок - переднє плічко, що прорізалося, фіксується до лобкової дуги в області плечової кістки плода, потім обережно зводять промежину з заднього плічка і виводять заднє плічко і ручку, потім -передню.

З народженням плода закінчується другий період пологів.

Зовнішня гістерографія (пневматичні, гідравлічні, механо- та фотоелектричні прилади з датчиками механічної активності).

Внутрішня гістерографія (радіотелеметрія, балонометрія із датчиками реєстрації внутрішньоматкового тиску).

Електрогістерографія (непряма та пряма).

При цьому оцінюються такі показники:

1. Тонус матки – в нормі 8-10 мм.рт.ст. і підвищується у міру розвитку родового процесу, у II періоді він зростає в 2 рази порівняно з I-м, у III-му – знижується до вихідного рівня.

2. Інтенсивність сутичок - збільшується в міру розвитку пологів і в нормі в I періоді коливається від 30 до 50 мм.рт.ст., у II - вона зменшується, але враховуючи приєднання скорочень поперечно-смугастої мускулатури (потуги) досягає 90-100 мм рт.ст. Відразу після народження плода об'єм матки зменшується і сила її скорочень різко зростає: внутрішньоматковий тиск підвищується до 70-80 мм.рт.ст., інтраміометральний до 250-300, що сприяє відокремленню посліду.

3. Тривалість сутичок у міру прогресування родової діяльності зростає: у I періоді з 60 до 100 сек, у II – вона дорівнює 90 сек.

4. Інтервал між сутичками у процесі розвитку родового акта зменшується від 10-15 хв на початку пологів, до 60 сек наприкінці I періоду, у II періоді – близько 40 сек. У нормі відбувається 3-5 сутичок за 10 хв.

5. Маткова активність - визначається на підставі комплексної математичної оцінки тривалості сутичок, їх інтенсивності та частоти за певний проміжок часу (зазвичай за 10 хвилин). Найбільшого поширення набула оцінка в одиницях Монтевідео (ЕМ). У нормі активність матки з прогресуванням пологів зростає і коливається не більше 150-300 ЕМ.

Нормальне скорочення матки під час пологів йде на кшталт “потрійного низхідного градієнта”, у своїй хвиля поширюється згори донизу з спадною силою і тривалістю.

При фізіологічних пологах відзначається домінанта дна, що пояснюється товщиною міометрію та накопиченням скоротливого білка актоміозину. Родова діяльність найбільш ефективна при домінанті дна, менше – при домінанті тіла та неефективна при домінанті нижнього сегмента.

Б. Методи визначення стану плода.Кардіотографія – 1 . аналіз серцевої діяльності: реєстрація змін інтервалів між окремими циклами, одночасно скорочення матки та руху плода, провідний метод оцінки стану плода в антенатальному періоді. Під час вагітності – непряма КТГ – визначення базального ритму (середня величина за 10 хв). Типи варіабельності БР – монотонний із низькою амплітудою; злегка ундулюючий; ундулюючий; сальтаторний. Система оцінки КТГ: N-8-10 балів, початкові ознаки порушення залізничного плоду – 5-7; серйозні порушення – нижче 4; 2 оцінка реактивності плода (зміна серцевої діяльності у відповідь на функц.проби): нестресовий тест (реакція ССС у відповідь на його рухи), окситоцин-тест (стресовий) - у відповідь на скорочення матки; Стимуляція сосків, звукостимуляція, атропін-тест.

Непряма кардіографія: після 32тиж, електроди на передню черевну стінку вагітної з одночасною ЕКГ матері (диф-ка материнських комплексів). Пряма КГ: безпосередньо з головки плода під час пологів при відкритті ШМ від 3см - визначення ЧСС, характеру ритму, величини та тривалості шлуночкового комплексу та його форми (N-120-160 за хв).

Фонокардіограма – мікрофон на точку кращого прослуховування серцевих тонів. ФКГ+ЕКГ – розрахунок тривалості фаз серд.цикла.

Ехографія (УЗД) – динамічний нагляд плода; встановлення вагітності та оцінка розвитку її в ранні терміни; оцінка життєдіяльності ембріона (соr-тони, рухова активність); стан плаценти (локалізація, товщина, структура).

Біофізичний профіль плода - Оцінка функціонального стану плода. Параметри: дихальні рухи плода, рухова активність, тонус плода, об'єм навколоплідних вод, ступінь зрілості плаценти. Критерії оцінки: N - 12-8 бал; сумнівний стан плода та можливість розвитку ускладнень – 7-6; виражена внутрішньоутробна гіпоксія та високий ризик розвитку ускладнень.

Доплерометрія кровотоку системи мати-плацента-плід – інформативність, неінвазивність, безпека протягом усієї вагітності. Якісний аналіз кривих швидкостей кр.струму (сиастолическое співвідношення, пульсаційний індекс, індекс резистенції) – оцінка тяжкості порушень гемодинаміки плода. Допплерехокардіографія - діагностика вроджених вад с-ца. Кольорове доплеркартування – діагностика судинної патології (ретроплацентарна кр. течія, судинні порушення плаценти, обвивання пуповини, вади с-ца) – рання діаг-ка акушерських ускладнень з формуванням плацентарної недостатності.

УЗД-визначення кол-ва навколоплідних вод: маловоддя, багатоводдя за індексом амніотичної рідини. Амніоскопія – трансцервікальний огляд нижнього полюса плодового міхура (хр.гіпоксія, переношування, ізосерологічна несумісність крові матері та дитини).

Амніоцентез – отримання навколоплідних вод для Б/Х, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного досліджень (стан плоду, ступінь його зрілості).