Особливості раннього психічного розвитку недоношених дітей, які мають критично низьку масу тіла при народженні та перинатальну поразку цнс. Недоношені діти
- Діти, які народилися в строки від 28 до 37 тижнів внутрішньоутробного розвитку і мають масу тіла нижче 2500 г, довжину 45 см і менше. Залежно від маси тіла при народженні розрізняють 4 ступеня недоношеності: I ступінь - недоношені, які народилися з масою тіла 2001-2500 р; II ступінь - з масою 1501-2000 г; ІІІ ступінь - з масою 1001-1500 г, IV ступінь - 1000 г і менше. Життєздатними вважають недоношеного з масою тіла при народженні понад 500 г, яке зробило хоча б один вдих. Частота народження недоношених дітей у різних регіонах нашої країни становить від 6 до 14%.
Етіологія. Найчастіші причини недоношеності: істміко-цервікальна недостатність, вади розвитку матки, екстрагенітальна патологія, інфекційні хвороби у вагітної; патологія плода (пороки розвитку, антенатальна патологія, вроджені хвороби), патологія вагітності та пологів (токсикоз, імунологічна несумісність вагітної та плода, передчасне відшарування плаценти, передчасне вилити навколоплідні води), а також такі фактори, як професійні шкідливості, вік вагітних старше 35 років, шкідливі звички (алкоголізм, наркоманія, куріння).
Анатомо-фізіологічні особливості. Морфологічні ознаки Статура недоношеної дитини непропорційна, голова відносно велика (1/3 довжини тіла), мозковий череп за розмірами переважає над лицьовим. Кістки черепа податливі, шви і мале тім'ячко частіше відкриті, вушні раковини м'які. Пупкове кільце розташоване ближче до лобкового симфізу. Шкіра тонка, підшкірна клітковина практично відсутня (рис. 1), шкіра рясно вкрита первородним гарматою – лануго (рис. 2), нігтьові пластинки не доходять до кінчиків пальців. У дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, у зв'язку з чим щілина сяє, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку (рис. 3).
Функціональними ознаками недоношеної дитини є знижений м'язовий тонус, млявість, слабкий крик чи писк, недостатня вираженість чи відсутність ковтального та смоктального рефлексів. Число дихальних рухів варіює від 36 до 82 в 1 хв, дихання поверхневе, нерівномірної глибини, відзначається подовження окремих вдихів та видихів, респіраторні паузи різної тривалості, судомні дихальні рухи із утрудненим видихом (так звані гаспси).
Частота серцевих скорочень 140-160 уд/хв, артеріальний тиск 75/20 мм рт. ст. Будь-який дратівливий чинник викликає почастішання серцевих скорочень та підвищення артеріального тиску. У перші дні життя відзначається функціональне закриття фетальних комунікацій (артеріальної протоки та овального отвору), анатомічне закриття цих утворень відбувається лише на 2—8-му тижні життя. Протягом цього періоду може спостерігатися скидання крові як зліва направо (як правило), так і праворуч наліво (рідше) - синдром транзиторного кровообігу. Клінічно він проявляється ціаноз нижніх кінцівок у частини абсолютно здорових новонароджених. Н.Д. Низька теплопродукція обумовлена незначним надходженням енергії з їжею, обмеженням ліполізу, бурого жиру, кількість якого у недоношених дітей становить приблизно 2% від маси тіла, що значно менше, ніж у доношеного. Висока тепловіддача пов'язана із відносно більшою поверхнею шкіри (близько 0,15 м2 на 1 кг маси тіла, тонким шаром підшкірної клітковини).
Місткість шлунка у перші 10 днів у недоношеної дитини становить 3 мл/кг, помножене на кількість днів. Так, у дитини 3 днів життя, яка народилася з масою 1500 г, ємність шлунка становить 3х1, 5х3 = 13,5 мл. Це визначає малий обсяг харчування, що призначається, в перші дні життя. Обсяг шлункового соку, що виділяється, у них майже в 3 рази менше, ніж у доношених однолітків, рН на висоті травлення досягає 4,4-5,6. Ферментовидільна функція кишечника знижена, про що свідчать низька концентрація ентерокінази, лужної фосфатази, лактази до 21/2 міс. відсутні панкреатичні ферменти (амілаза, ліпаза, трипсин) або їх вміст різко знижений.
Ендокринні залози до моменту народження недоношеної дитини структурно диференційовані, проте їх функціональні можливості в період адаптації до нових умов довкілля обмежені.
Функціональними особливостями нирок Н.д. є низький обсяг клубочкової фільтрації (19,4 мл/хв?м2), знижена канальцева реабсорбція води (95,9-96,4%), майже повна реабсорбція натрію, слабка реакція на введення осмодіуретиків, недосконалість ниркової осморегуляції та підтримання кислотно-щел рівноваги. Добовий діурез до кінця першого тижня життя коливається від 58 до 145 мл, частота сечовипускання становить 8-13 разів на добу.
Виразність вроджених рефлекторних реакцій залежить від рівня недоношеності. Переважна більшість підкіркової діяльності проявляється схильністю до хаотичних рухів і загальних здригань. Це пояснюється морфологічною та функціональною незрілістю ц.н.с. Так, при народженні відзначається згладженість борозен кори великого мозку, слабке диференціювання сірої та білої речовини, відносно бідна васкуляризація підкіркових зон. Характерна також швидке виснаження процесів вищої нервової діяльності. У цереброспінальній рідині Н.д. - Виражена ксантохромія, високий цитоз (до 80 клітин в 1 мкл) переважно лімфоцитарного характеру.
Особливості адаптації до нових умов довкілля. Укорочення періоду внутрішньоутробного розвитку та пов'язана з цим морфологічна та функціональна незрілість багатьох життєво важливих органів і систем визначають особливості перебігу періоду адаптації до умов позаутробного життя, істотно впливають на рівень перинатальної захворюваності та смертності. Поняття "зрілість" тісно пов'язане з поняттям "гестаційний вік" - істинний вік дитини з моменту зачаття до народження. Знання гестаційного віку дає змогу оцінити характер внутрішньоутробного розвитку плода. Його можна встановити як в антенатальному, так і постнатальному періоді. В антенатальному періоді відомості про гестаційний вік отримують шляхом дослідження амніотичної рідини, склад якої відображає рівень розвитку окремих систем організму плода. Особливо важливе значення має рівень зрілості дихальної системи; її встановлюють виходячи з вмісту в альвеолах сурфактанта. Зниження його призводить до розвитку респіраторного дистрес-синдрому (див. дистресс-синдром респіраторний новонароджених). Визначають також розміри плода за допомогою ультразвукового дослідження з подальшим розрахунком за спеціальними таблицями.
У постнатальному періоді гестаційний вік розраховують за шкалою Дубовича, що включає оцінку стану новонародженого на підставі 11 соматичних ознак (табл. 1). Кожна з ознак оцінюється у балах від 0 до 4. Отримана сума балів відповідає певному терміну вагітності. Точне знання гестаційного віку дозволяє розділити недоношених на дві групи: відповідні щодо розвитку терміну вагітності та відстаючі у розвитку (стосовно терміну вагітності); диференційовано підійти до вирішення питання про методи виходжування, профілактики та лікування патологічних станів у недоношених дітей.
Перинатальна і неонатальна смертність і захворюваність у новонароджених «малих для терміну» в 3-8 разів перевищують такі у дітей, які народилися вчасно з нормальною масою тіла. Чим менший гестаційний вік дитини, тим напруженішим і довшим протікає процес адаптації до умов позаутробного життя. Клінічно він характеризується синдромами порушення мозкового кровообігу I-II-III ступеня, дихання, жовтяничним та набряковим; частота виявлення цих синдромів коливається від 67 до 100%. Найчастіше має місце поєднання синдромів, кожен з яких посилює перебіг іншого. До кінця першої — на другу добу життя з'являється жовтяниця, інтенсивність якої наростає до 5—8-ї доби життя і зберігається до 2—3 тижнів. Погодинний приріст білірубіну у недоношеної дитини не повинен перевищувати 1,7 мкмоль/л. Кореляцій між інтенсивністю жовтяниці та ступенем гіпербілірубінемії, так само як між останньою та ймовірністю ураження ядер головного мозку непрямим білірубіном, немає. Н.Д. схильні до набряків підшкірної клітковини, а на тлі розвитку патологічних станів (наприклад, переохолодження) може відзначатися склерема та (або) склередема. Можлива поява фізіологічної еритеми, що характеризується інтенсивністю забарвлення шкіри; токсична еритема (див. Еритема токсична новонароджених) виявляється рідко. Транзиторна лихоманка не спостерігається, але за порушення режиму виходжування можлива гіпертермія внаслідок перегрівання. Статевий криз, сечокислий інфаркт зустрічаються значно рідше, ніж у доношених і ступінь їхньої виразності слабкіша. Транзиторний дисбактеріоз відзначається у недоношених дітей, які не отримують грудного молока, а також у тих, хто перебуває на антибактеріальній терапії. У зв'язку з незрілістю сурфактантної системи легень у Н.д. відзначається висока частота розвитку пневмопатій-ателектазів, хвороби гіалінових мембран, набряково-геморагічного синдрому (див. дистрес-синдром респіраторний новонароджених). Несприятливий перебіг антенатального періоду, що призводить до внутрішньоутробної гіпоксії, ускладнення під час пологів, дефіцит вітаміну К у недоношених дітей сприяють виникненню у них внутрішньочерепних крововиливів, причому їх частота збільшується пропорційно зменшенню гестаційного віку. У зв'язку з обмеженням функціональних можливостей ендокринної системи Н.д. частіше відзначаються надниркова недостатність, транзиторні гіпотиреоз та гіпопаратиреоз. Для Н.Д. характерний фізіологічний метаболічний ацидоз, з 4-5 діб. життя з'являються різноспрямовані реакції кислотно-лужної рівноваги: позаклітинний ацидоз та внутрішньоклітинний алкалоз. Нормалізація кислотно-лужної рівноваги відбувається уповільнено, і при будь-якій дії, що пошкоджує, легко виникає метаболічний ацидоз. Для Н.Д. характерні зрушення в електролітному складі сироватки крові - гіпокальціємія, гіпо-або гіпермагніємія, рівень натрію вище, ніж у доношених дітей, і становить 140-155 ммоль/л. У перші 3-4 дні життя зберігається гіпоглікемія в межах 2-2,5 ммоль/л. Тільки до 2-тижневого віку рівень глюкози стабілізується на рівні 3 ммоль/л.
Особливості фізичного та нервово-психічного розвитку. Втрата маси тіла у недоношених дітей у перші дні життя становить 5-12% по відношенню до маси тіла при народженні, маса тіла відновлюється до 12-14-ї доби життя. Середнє збільшення маси тіла у Н.д. з відносно сприятливим перебігом періоду адаптації за перший місяць життя залежить від ступеня недоношеності (при недоношеності І-ІІ ступеня - 250-350 г, при ІІІ-ІV ступеня - 180-200 г). Надалі інтенсивність збільшення маси тіла зростає до 3 міс. вона подвоюється; до 5 міс. - потроюється, до 1 року - збільшується в 4-10 разів. Окружність голови в перші 3 міс. життя збільшується на 11/2-3 см щомісяця, надалі на 1-11/2 см на 1 міс. і до 1 року стає більше на 12-19 см. На першому році життя Н.Д. ростуть інтенсивніше, ніж доношені діти (щомісячна надбавка у зростанні становить 2,5—4 см). Однак за перший рік життя зростання збільшується на 25-44 см і досягає до 1 року в середньому 73 см, тобто дещо відстає від зростання доношених дітей. Лише приблизно до 2-3 років майже всі діти, що народилися раніше терміну, наздоганяють своїх доношених однолітків за основними параметрами фізичного розвитку (маси тіла та зростання), а у віці 8-10 років відмінностей за зазначеними показниками фізичного розвитку між цими групами дітей, як правило взагалі немає. У дітей з І-ІІ ступенем недоношеності зуби прорізуються з 6-9 міс., А з III-IV ступенем недоношеності - з 8-10 міс.
Особливості нервово-психічного розвитку Н.Д. визначаються характером перебігу антенатального та постнатального періодів, обсягом коригуючої терапії, що проводиться у цей період. У зв'язку з поліморфізмом факторів, що надають патологічну дію в антенатальний та постнатальний періоди розвитку плода та новонародженого, у Н.д. можуть спостерігатися неврологічні зміни різного ступеня виразності. До основних синдромів слід віднести; вегетосудинні розлади, астеноневротичні стани, гіпертензійно-гідроцефальний та судомний синдроми (рис. 4), дитячий церебральний параліч.
Інтелектуальний розвиток Н.Д. який завжди корелює зі ступенем вираженості неврологічної патології. Це вказує на необхідність уважнішого диференційованого підходу до цих дітей як невропатологів, так і дитячих психіатрів. Медико-педагогічну корекцію необхідно проводити виходячи із середніх показників нервово-психічного розвитку. Для Н.Д. характерно значне запізнення, порівняно з доношеними однолітками, становлення статичних і моторних функцій: намагається утримати голову лежачи на животі в 2-4 міс., добре утримує голову вертикально в 4-6 міс., перевертається на живіт, стійко стоїть за підтримки ,5-7 міс., Перевертається з живота на спину в 7-81/2 міс., Сам сідає і лягає, встає, тримаючись за бар'єр, в 9-12 міс., Самостійно стоїть в 11-13 міс. У недоношених дітей відзначається також затримка становлення мови, як лепетання, так і фразової: початок гуління - в 31/2-5 міс., Довго гуляє з 51/2-71/2 міс.; початок белькотання - в 61/2-8 міс., Довго лепече в 8-10 міс., Голосно вимовляє склади в 91/2-12 міс., повторює різні склади за дорослими з 10-121/2 міс., Вимовляє перші слова в 11-141/2 міс. Нерідко може бути відсутній апетит, відзначаються повторні відрижка і блювання, порушується ритм сну та неспання.
Затримка психічного розвитку дитини, яка народилася раніше терміну, може посилюватись порушенням функції сенсорних органів. Так, патологія органу зору (міопія різного ступеня вираженості, астигматизм, косоокість, глаукома) зустрічається у 21-33% недоношених дітей; у 3-4% Н. д. виявляється приглухуватість різного ступеня; зниження слуху може наростати за рахунок частих повторних гострих респіраторних вірусних інфекцій та інших захворювань (наприклад отиту, аденоїдів II-III ступеня). З віком клінічні прояви психоневрологічних симптомів можуть зникнути або зазнають редукції, залишаючись до 4-7 років лише як легких резидуально-органічних знаків поразки ц.н.с. Однак можлива і їх несприятлива течія з формуванням стійких та складних психопатологічних синдромів.
Особливості догляду. Температура повітря в палаті, де знаходяться Н.д., має бути 25 °, вологість 55-60%. За потреби для виходжування використовують закриті кувези (рис. 5). Температура в кувезі залежить від маси тіла дитини і становить 348-32 °. У перші дні життя вологість підтримується в межах 90-95%, з 3-4-го дня її поступово знижують, доводячи до 50-60% до кінця 1-го тижня. Рівень оксигенації підбирають індивідуально. Переведення недоношеної дитини в інші стаціонари має здійснюватися спеціальною машиною, з кувезом з подачею кисню і всім необхідним обладнанням для проведення реанімаційних заходів. Виписка дітей із стаціонару провадиться при досягненні дитиною маси тіла 2500 р. Дітей з енцефалопатією доцільно переводити до спеціалізованого відділення реабілітації.
Вигодовування. Терміни першого годування залежить від стану дитини, гестаційного віку; воно проводиться через 6-9 год, якщо дитина народилася в строки від 32 до 37 тижнів, і через 12-36 год, якщо дитина народилася в термін менше 32 тижнів. У разі з перших годин життя дітям парентерально вводять 10% розчин глюкози. Діти з масою тіла більше 1800 г можуть бути прикладені до грудей, дітей з масою тіла менше 1800 г вигодовують через соску, а за відсутності смоктального та ковтального рефлексів через зонд. Фізіологічна кратність годівлі 7-8 разів на добу, а глибоконедоношених III і IV ступеня недоношеності - 10 разів. Кількість молока, необхідне годування у перші 10 днів життя, обчислюється за такою формулою: 10 ккал х маса тіла (кг) х добу життя. До 14 діб. життя дитина отримує 100-120 ккал/кг, до 1-го місяця і старше (до 1 року) - 135-140 ккал/кг. Потреба в білках при природному вигодовуванні 2,5 г/кг, при змішаному та штучному 3,5-4 г/кг. Соки вводять із 14-го дня життя. Добова «сть в рідині визначається віком дитини, становлячи в перші дві доби 30 мл/кг, на третю добу - 60 мл/кг маси, на 4-6 добу - до 80 мл/кг, 7-8 - 100 -200 мл/кг, до 2-тижневого віку - 140-160 мл/кг. Докорм Н.Д. при змішаному та штучному вигодовуванні здійснюють адаптованими молочними сумішами "Семілак", "Детолакт", "Лінолакт" та кисломолочними - "Малютка", "Малюк". Використовують також суміші "Біолакт", "Наріне". Корекцію дефіциту білка проводять додаванням необхідної кількості цільного кефіру, а після 4 місяців. життя - сиру. Переведення на змішане вигодовування здійснюють поступово з 3-31/2-4 міс. Послідовність введення того чи іншого виду прикорму та сама, що й у доношених дітей - овочеве пюре, каша, м'ясо-гаше і т.д. (Див. Грудна дитина).
Особливості перебігу різних хвороб. Найчастіше у Н.д. відзначаються пневмонія, рахіт, анемія, сепсис. Пневмонія розвивається, як правило, на тлі пневмопатії, у зв'язку з чим необхідне виявлення факторів ризику, що свідчать про внутрішньоутробну інфекцію. Для пневмонії не характерна гіпертермія, фізикальні дані мізерні, симптоми дихальної недостатності та токсикозу наростають поступово і особливо виражені при бактеріально-вірусній природі захворювання.
Клінічні прояви рахіту у Н.д. можуть відзначатися вже з 11/2-2 міс.; при цьому характерні кісткові зміни - вираженість лобових і тім'яних пагорбів, потовщення кінців ребер (чітки), розширення нижньої апертури грудної клітки, у віці 2-3 міс. з'являється гарисонова борозна, порушується час та порядок прорізування зубів. Дещо пізніше, ніж у доношених, відзначається груба деформація трубчастих кісток, рахітичний горб. Для глибоко-недоношених дітей характерний гострий перебіг рахіту, при якому початковий період дуже швидко переходить у період розпалу хвороби. Швидко наростають симптоми ураження ц.з.с. та інших систем. Підгострий перебіг рахіту характеризується повільним та поступовим розвитком захворювання з переважанням симптомів остеоїдної гіперплазії. Нерідко відзначається рецидивуючий перебіг рахіту, що може бути пов'язане з частими захворюваннями, нераціональним харчуванням, порушенням догляду та режиму.
Анемія у Н.Д. у перші 2-3 міс. життя (рання анемія) обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів, функціональною недостатністю кровотворного апарату. Розвиток анемії у Н.Д. старше 3 міс. (Пізня анемія) носить майже завжди залізодефіцитний характер. Важливе значення також має дефіцит білка, вітамінів, мікроелементів. Клінічні прояви анемії визначаються ступенем її тяжкості.
Для Н.Д. характерна висока частота гнійно-септичних захворювань, причому зі зменшенням гестаційного віку, ймовірність розвитку сепсису підвищується; при цьому основним етіологічним фактором є грамнегативна умовно-патогенна мікрофлора; процес млявий. Поряд із септицемією часто виявляють септикопіємію (гнійний менінгіт, остеомієліт, виразково-некротичний ентероколіт).
Профілактику рахіту у Н.Д. починають з 8-10 діб. життя. Призначають спиртовий розчин вітаміну D (0,5% розчин ергокальциферолу у спирті); 1 мл розчину містить 200 000 МО, 1 крапля - близько 4000 МО вітаміну D. Призначають по 1 краплі 2 рази на день. Курсова профілактична доза становить 250 000 - 300 000 МО. Контроль над вмістом кальцію в організмі здійснюють за допомогою проби Сулковича 1 раз на 10 днів. Профілактика анемії не відрізняється від такої у доношених.
У комплексі профілактичних заходів особливе місце належить лікувальній фізкультурі, процедурам, що гартують. Матері всіх Н.д. повинні бути проінструктовані про необхідність постійного проведення лікувальної фізкультури (5-7 разів на день) перед годуванням по 5-10 хв, яку за відсутності протипоказань необхідно починати у віці 3-4 тижні. У віці 4-6 тижнів. починають проводити масаж передньої черевної стінки. Купання здорових Н.Д. починають із 2-тижневого віку; температура води 36 ° з наступним поступовим зниженням її до 32 °. Прогулянки з Н.Д. у теплий весняно-осінній період та влітку здійснюються з 2-3-тижневого віку, а з глибоко недоношеними дітьми – з 2-місячного віку. Взимку прогулянки дозволяються у віці щонайменше 3 міс. при температурі не нижче 7-10 °.
Медичне обслуговування недоношених дітей у поліклініці. Дільничний педіатр проводить огляд Н.Д. 1 раз на 2 тижні. у першому півріччі та 1 раз на місяць у другому півріччі життя. Невропатолог оглядає дитину, яка народилася раніше терміну після виписки зі стаціонару, а надалі в залежності від характеру клінічних проявів з боку ц.н.с. від 1 до 3 разів на квартал протягом першого року життя. У кожному конкретному випадку вирішується питання про доцільність госпіталізації дитини до спеціалізованого відділення реабілітації. Консультативні огляди офтальмолога проводять 1 раз на 3 міс., оторино-ларинголога - 1 раз на 6 міс., Хірург і ортопед оглядають всіх Н.д. у віці 1 та 3 міс. У другому півріччі життя необхідна консультація логопеда та дитячого психіатра.
Профілактичні щеплення доцільно проводити на другому році життя після консультації педіатра та невропатолога, для щеплень використовують ослаблені вакцини.
При виявленні в оцінці фізичного розвитку в дитини, яка народилася недоношеним, дефіциту зростання потрібна консультація ендокринолога, дефіциту маси тіла - гастро-ентеролога. У всі вікові періоди (1-3 роки, 4-5 років, 6-8 років) необхідна оцінка психофізичних показників здоров'я, що дозволяє вирішити питання про гармонійність розвитку дитини, адекватність медикаментозної, психологічної та соціально-педагогічної корекції. Дуже важливо оцінити можливості дитини при вступі її до школи. За наявності протипоказань для навчання у загальноосвітній школі надається висновок про направлення його до спеціалізованої школи.
Недоношені діти: частота та причини передчасних пологів. Анатомо-фізіологічні та нервово-психічні особливості недоношених дітей
Недоношені діти− діти, які народилися стосовно встановленого терміну закінчення гестації передчасно.
Передчасне народження- Це народження дитини до закінчення повних 37 тижнів вагітності або раніше, ніж через 259 днів, що відраховуються з першого дня останнього менструального циклу (ВООЗ, 1977). Дитина, що передчасно народилася, - недоношена.
Статистика з передчасних пологів .
Частота передчасних пологів = 3-15% (у середньому - 5-10%). Передчасні пологи 2002р – 4,5%. Тенденції до зниження цього показника немає.
Серед дітей, що передчасно народилися, спостерігаються найвища захворюваність і смертність. На їхню частку припадає від 50 до 75% дитячої смертності, а в деяких країнах - практично 100%.
Причини передчасних пологів
соціально-економічні (зарплата, умови життя, харчування вагітної);
соціально-біологічні (шкідливі звички, вік батьків, проф. шкідливості);
клінічні (екстрагенітальна патологія, ендокринні захворювання, небезпека, гестоз, спадкові захворювання).
Чинники, що сприяють затримці росту плода та передчасним пологам (Недоношеність) можнарозділити на 3 групи :
відсутність або недостатність медичної допомоги до та під час вагітності;
рівень освіти (менше 9 класів) – впливають рівень і спосіб життя, особливості особистості, матеріальне благополуччя;
низький рівень життя та, відповідно, матеріальної забезпеченості, і як наслідок, незадовільні житлово-побутові умови, неповноцінне харчування майбутньої матері;
професійні шкідливості (фізично важка, тривала, одноманітна, в положенні стоячи працю вагітної жінки);
позашлюбні пологи (особливо при небажаній вагітності);
несприятлива екологічна обстановка;
юний або літній вік вагітної (менше 18 років) та перші пологи старше 30 років);
вік батька молодше 18 років та старше 50 років (на території Європи);
шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія) як майбутньої матері, і батька;
низьке зростання, інфантильна статура вагітної;
інфантилізм статевих органів, особливо у поєднанні з гормональними розладами (недостатність жовтого тіла, гіпофункція яєчників, істміко-цервікальна недостатність) – до 17% усіх передчасних пологів;
попередні аборти та викидні – ведуть до неповноцінної секреції ендометрію, колагенізації строми, істміко-цервікальної недостатності, підвищення скорочувальної здатності матки, розвитку в ній запальних процесів (ендометриту, синехій);
психічні та фізичні травми вагітної (переляк, потрясіння, падіння та забиття, підйом тяжкості, оперативні втручання під час вагітності – особливо, лапаротомія);
запальні захворювання матері гострого та хронічного характеру, гострі інфекційні захворювання (пологи на висоті лихоманки, а також у найближчі 1-2 тижні після одужання);
екстрагенітальна патологія, особливо з ознаками декомпенсації або загострення під час вагітності: ревматичні хвороби серця, артеріальна гіпертензія, пієлонефрит, анемія, ендокринні захворювання (гіпотиреоз, тиреотоксикоз, цукровий діабет, гіперфункція кори наднирково-ниркової та ін.) та ін. дегенеративні зміни у плаценті;
генітальна патологія;
патологія вагітності: пізні гестози, нефропатія, імунологічний конфлікт у системі мати-плацента-плід;
аномалії розвитку плаценти, пуповини;
екстракорпоральне запліднення;
багатоплідна вагітність (близько 20% від усіх недоношених);
захворювання плода: ВУІ, спадкові захворювання, вади розвитку плода, ізоімунологічна несумісність;
проміжок між пологами не більше двох років.
соціально-економічні:
соціально-біологічні:
клінічні:
Причини недоношеності можна розділити за іншим принципом:
зовнішньосередовищі,
вихідні від матері;
пов'язані особливостями перебігу вагітності;
із боку плоду.
Класифікація недоношеності
У МКБ Х перегляду в рубриці Р 07 « Розлади, пов'язані з скороченням терміну вагітності, а також низькою масою при народженні»прийнято розподіл недоношених новонароджених і за масою, і за терміном вагітності. У примітці сказано: коли встановлені маса при народженні, і гестаційний вік, перевагу слід віддавати масі при народженні.
Залежно від показників гестаційного віку та маси тіла недоношеної дитини виділяють 4 ступеня недоношеності (по 3 тижні на кожну з перших трьох ступенів):
|
Ступені недоношеності |
з гестації |
по масі тілапри народженні |
||
|
I ступінь |
35 тижнів – неповних 37 тижнів (до 259 дня) |
2500-2000 грам |
низька |
|
|
II ступінь |
32-34 тижні |
1999-1500 грам |
||
|
III ступінь |
глибоко недоношені |
29-31 тижнів |
1499-1000 грам- дуже низька маса тіла |
|
|
IV ступінь |
22-28 тижні |
999-500 грам- вкрай низька маса (екстремально низька маса) |
||
Крайня недоношеність− термін вагітності менше 22 повних тижнів (154 повні дні).
Грань між викиднем та недоношеним при 22 повних тижнях (154 повні дні) гестації визначається за масою: 499 г - викидень, 500 г - недоношений новонароджений.
Анатомо-фізіологічні та нервово-психічні особливості недоношених дітей
Анатомічні особливості недоношених (зовнішні ознаки незрілості):
шкіра тонка і глянсова, темно-червоного кольору, що ніби просвічується;
на обличчі, спині, розгинальних поверхнях кінцівок є рясний первісний пушок - лануго;
підшкірно-жировий шар витончений, внаслідок чого шкіра зморшкувата, відзначається схильність до набряку підшкірно-жирової клітковини;
довжина тіла від 25 см до 46 см;
непропорційна статура (голова відносно велика: великий вертикальний розмір головки коливається від ¼ до ⅓ довжини тіла, мозковий череп переважає над лицьовим; шия та нижні кінцівки короткі);
низьке зростання волосся на лобі,
череп більш круглий, кістки його податливі - незарощення черепних швів, малі та бічні джерельця зазвичай відкриті;
вушні раковини м'які, щільно лежать до черепа;
нігті нерідко не доходять до кінчиків пальців, нігтьові м'які пластинки;
низько розташоване місце відходження пуповини, нижче за середню точку тіла;
недорозвинення статевих органів: у дівчаток статева щілина зяє, тобто малі статеві губи не прикриті великими статевими губами (внаслідок недорозвинення великих статевих губ та відносної гіпертрофії клітора), у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку (у вкрай незрілих дітей мошонка взагалі недорозвинена) .
Фізіологічні особливості організму недоношеного (функціональні ознаки незрілості):
зі сторонинервової та м'язової систем − синдром пригнічення:
м'язова гіпотонія, млявість, сонливість, уповільнена реакція на подразники, слабкий тихий крик чи писк,
переважання підкіркової активності (через незрілість кори головного мозку): рухи хаотичні, можуть відзначатися здригання, тремор рук, клонус стоп,
недосконалість терморегуляції (знижена теплопродукція та підвищена тепловіддача: діти легко охолоджуються та перегріваються, у них немає адекватного підвищення температури на інфекційний процес),
слабка вираженість, швидке згасання чи відсутність фізіологічних рефлексів періоду новонародженості,
слабка інтенсивність ссання;
зі сторонидихальної системи :
велика лабільність частоти та глибини дихання зі схильністю до тахіпное (36 – 72 за хвилину, в середньому – 48 – 52), поверхневий його характер,
часті респіраторні паузи (апное) різної тривалості (5 – 12 сек);
гаспси (судомні дихальні рухи із утрудненим вдихом);
під час сну чи спокою можуть спостерігатися: дихання типу Біота(правильні чергування періодів апное з періодами дихальних рухів однакової глибини), дихання типу Чейн-Стокса(періодичне дихання з паузами та поступовим збільшенням, а потім зниженням амплітуди дихальних рухів);
первинні ателектази;
ціанотичність;
зі сторонисерцево-судинної системи :
нижчий АТ у перші дні життя (75/20 мм. рт. ст. з підвищенням у наступні дні до 85/40 мм. рт. ст.;
лабільність частоти серцевих скорочень зі схильністю до тахікардії (до 200 за хвилину, в середньому – 140 – 160 уд/хв);
феномен ембріокардії (ритм серця, що характеризується однаковими за тривалістю паузами між I та II тоном та між II та I тоном);
приглушеність серцевих тонів, у перші дні життя можливі шуми внаслідок частого функціонування ембріональних шунтів (боталів проток, овальне вікно);
судинна дистонія – переважання активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи – будь-які роздратування викликають почастішання серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску;
симптом Арлекіна (або симптом Фінкельштейна): у положенні дитини на боці спостерігається нерівномірне забарвлення шкіри: нижня половина рожевого кольору, верхня – біла, що зумовлено незрілістю гіпоталамуса, що здійснює контроль за станом тонусу капілярів шкіри;
зі сторонитравної системи :
знижена толерантність до їжі: низька протеолітична активність ферментів шлункового соку, недостатнє вироблення панкреатичних та кишкових ферментів, жовчних кислот,
підвищена проникність кишкової стінки;
схильність до метеоризму та дисбактеріозу;
недорозвинення кардіального відділу шлунка (зіяння кардії - схильність до відрижок);
зі сторонисечовидільної системи :
низька фільтраційна та осмотична функція нирок;
зі сторониендокринної системи :
зниження резервних можливостей щитовидної залози – схильність до транзиторного гіпотиреозу;
зі сторониобміну речовин та гомеостазу − схильність до:
гіпопротеїнемії,
гіпоглікемії,
гіпокальціємії,
гіпербілірубінемії,
метаболічний ацидоз;
зі сторониімунної системи :
низький рівень гуморального імунітету та неспецифічних факторів захисту.
Морфологічні ознаки недоношеності:
великий вертикальний розмір головки (⅓ від довжини тіла, у доношених – ¼),
переважання розмірів мозкового черепа над лицьовим,
відкритий малий і бічні джерельця та шви черепа,
низьке зростання волосся на лобі,
м'які вушні раковини,
рясна лануго,
стоншення підшкірно-жирової клітковини,
розташування пупкового кільця нижче середньої точки тіла,
недорозвинення нігтів
Функціональні ознаки недоношеності:
низький м'язовий тонус (поза жаби);
слабкість рефлексів; слабкий крик;
схильність до гіпотермії;
мах втрата маси тіла до 4-8 дня життя і становить 5-12%, відновлюється до 2-3 тижнів;
тривала фізіологічна (проста) еритема;
фізіологічна жовтяниця – до 3тиж. - 4тиж.;
період ранньої адаптації = 8дн. -14дн.,
період пізньої адаптації = 15 міс. - 3 міс.;
темпи розвитку дуже високі: масо-ростовий показник порівнюється до 1 року (порівняно з доношеними), у глибоко недоношених (<1500 г) - к 2-3 годам;
у нервово-психічному розвитку до 1,5 років наздоганяють доношених, за умови, що вони здорові. У 20% випадків з масою 1500 г< - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).
Особливості перебігу періоду новонародженості у недоношених
Період ранньої адаптації у недоношених становить 8-14 днів, період новонародженості триває більше 28 днів (до 1,5 - 3 місяців). Наприклад, якщо дитина народилася в терміні гестації 32 тижні, то в 1 місяць життя її гестаційний вік складе 32 + 4 = 36 тижнів.
Фізіологічний спад маси тіла триває довше - 4 - 7 днів і становить до 10 - 14%, відновлення її відбувається до 2 - 3 тижня життя.
У 90 - 95% дітей, що передчасно народилися, спостерігається неонатальна жовтяниця недоношенихбільш виражена і тривала, ніж у доношених (може утримуватися до 3-4 тижнів).
Гормональний криз та токсична еритема зустрічаються рідше, ніж у доношених.
Підвищення м'язового тонусу в згиначах вони зазвичай з'являється у 1 – 2 місяці життя.
У здорових недоношених з масою до 1500г здатність до ссання з'являється протягом 1-2 тижнів життя, з масою від 1500 до 1000г - на 2-3 тижні життя, менше 1000г - до місяця життя.
Темпи розвитку недоношених дітей дуже високі. Більшість недоношених дітей поваговим показником наздоганяють своїх однолітків до 1-1,5 років. Діти з дуже низькою масою тіла при народженні (менше 1500 г - глибоко недоношені) зазвичай відстають у фізичному та нервово-психічному розвитку до 2-3 років. У 20% серед глибоконедоношених дітей мають місце органічні поразки ЦНС (ДЦП, поразки слуху, зору та інше).
Профілактика передчасних пологів складається з:
соціально-економічних факторів;
планування сім'ї;
лікування екстрагенітальної патології до настання вагітності;
лікування урогенітальної інфекції;
консультація у поліклініках “шлюб та сім'я”;
підсадка лімфосуваги (150мл) під час вагітності або поза нею;
культура статевого життя.
Недоношені діти: частота та причини передчасних пологів. Ступені недоношеності. Особливості анатомо-фізіологічного, фізичного, нервово-психічного розвитку недоношених. Спостереження за умов поліклініки.
Недоношені -< 37 нед беременности (260 дн) до 22 нед с массой тела 2500 до 500 г, L< 47 см до 25 см. .
Причини: 1. Соціально-економічні (зарплата, умови життя, харчування вагітної), 2. Соціально-біологічні (шкідливі звички, вік батьків, проф. шкідливості), 3. Клінічні (екстрагенітальна патологія, ендокринні захворювання, загроза, , спадкові захворювання) .
Ступені недоношеності: з гестації I ст – неповних 3 тижнів – 35 тижнів; II ст – 34-32 тижні; ІІІ ст – 31-23; IV ст - 28-22 тижнів; за масою тіла I - 2500-2000г; II - 1999-1500; III - 1499-1000; IV - 999-500г.
Період ранньої адаптації 8-14 днів, п-д новонародженості до 15-3 міс. Мах втрата маси тіла до 4-8 дня життя і сост 5-12%, відновлюється до 2-3 тижнів. Фізіологічна до 3-4 тижнів. Темпи розвитку дуже високі. Вагоростовий показник порівнюється до 1 року (у порівнянні з доношеними), у глибоко недонош (<1500 г) к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < — поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия,
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено на http://www.allbest.ru/
" Недоношенідіти"
недоношування плід психічний розвиток
Недоношенідіти- Діти, які народилися при терміні вагітності 37 тижнів і менше, з масою тіла 2500 г і менше, довжиною тіла 45 с і менше. Частота передчасних пологів досить стабільна і становить у середньому 5-10% від числа дітей, що народилися. Показник неонатальної смертності недоношених набагато перевищує такий у тих, хто народився вчасно і значною мірою залежить від ефективності надання медичної допомоги.
Таблиця. Класифікація недоношеності залежно від гестаційного віку та маси тіла при народженні
Етіологія
У причинах недоношування виділяють 3 групи факторів:
1. Соціально-економічні чинники:
Відсутність чи недостатність медичної допомоги
Погане харчування вагітної
Незадовільні житлово-побутові умови
Професійні шкідливості, шкідливі звички (куріння, алкоголізм, токсикоманія, наркоманія)
Небажана вагітність у жінок, які не одружені
2. Соціально-біологічні фактори:
Юний (до 18 років) та літній (старше 30 років) вік першородних жінок, а також вік батька молодше 18 років та старше 50 років
Обтяжений акушерський анамнез (кількість попередніх медичних абортів, наявність спонтанних абортів, малий проміжок між пологами)
Низькорослість, субтильність жінки
3. Клінічні чинники:
Г з боку матері:
Хронічні соматичні та гінекологічні захворювання
Ендокринні дисфункції (гіперфункція кори надниркових залоз, цукровий діабет, гіпофункція яєчників)
Патологія вагітності (тривалий пізній гестоз, гострі інфекційні захворювання під час вагітності)
Фізичні травми (оперативні втручання, травми живота) та нервові потрясіння
Імунологічний конфлікт між вагітною та її плодом
Плацентарна недостатність
Г із боку плоду:
Внутрішньоутробні інфекції
Генетичні та хромосомні хвороби плода
Аномалії розвитку, багатоплідність, неправильне становище плода
Імунологічний конфлікт між плодом та вагітною
Антропометричні показники недоношених дітей мінливі, що особливо притаманно маси тіла. Вона менша у недоношених зі ЗВУР, спадковими захворюваннями і більше у недоношених, від матерів з ендокринною патологією (діабетична фетопатія). Це зумовлює необхідність використання додаткових критеріїв діагностики, яких ставляться ознаки недоношеності.
Морфологічні ознаки недоношеності
1. Непропорційна статура - вертикальний розмір голови становить 1/3 довжини тіла, розміри мозкового черепа переважають над лицьовим, пупкове кільце нижче середньої точки тіла, відносно велике тулуб і короткі ноги (темп зростання нижніх кінцівок збільшується у другій половині вагітності).
2. Рясне лануго (м'яке пушкове волосся покриває не тільки плечі та спину, а й лоб, щоки, стегна, сідниці), низьке зростання волосся на лобі, недорозвинення нігтів (не доходять до кінця нігтьових фаланг).
3. Пальпація голови виявляє відкриті малі та бічні джерельця та шви черепа, податливість кісток черепа (через їхню тонкість і низьку мінералізацію), м'які вушні раковини, що згинаються навпіл.
4. У хлопчиків відзначається недоопущення яєчок (порожня мошонка), а в дівчаток - зяяння статевої щілини (недорозвинення великих статевих губ).
5. Недорозвинення грудних залоз та відсутність їх фізіологічного нагрубання.
Оцінка морфологічних критеріїв недоношеності допомагає визначити гестаційний вік дитини (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).
Функціональні ознаки недоношеності
1. Низький м'язовий тонус (характерна поза жаби).
2. Тривала фізіологічна еритема та жовтяниця.
3. Слабкість та швидке згасання фізіологічних рефлексів новонароджених, у тому числі й смоктального.
4. Схильність до гіпотермії через малу теплопродукцію та підвищену тепловіддачу.
5. Відсутність адекватного підвищення температури на інфекційний процес та швидке перегрівання його у кювезі.
Процес пристосування до позаутробного життя у недоношених протікає важче і значно довше. Відповідно, у них подовжується і період новонародженості, складаючи у глибоконедоношених дітей 1,5-2 місяці.
Анатомо-фізіологічні особливості органів та тканин у недоношених дітей
АФОШКТ
1. Підвищена ранимість слизової рота, знижене слиновиділення.
2. Малий обсяг шлунка, слабкість кардіального сфінктера та неповне змикання каналу воротаря, подовження часу евакуації вмісту шлунка, низька протеолітична активність шлункового соку та його низька секреція.
3. Функціональна незрілість печінки (недосконалість глюкуронілтрансферазної системи, дефіцит протромбіну, знижений синтез жовчних кислот) та підшлункової залози (знижена ферментативна активність).
4. Підвищена проникність кишкової стінки (швидке всмоктування мікробів та токсинів у кров) та зниження її тонусу (метеоризм, парез кишечника), дефіцит біфідобактерій, транзиторне зниження активності лактази.
5. У копрограмі велика кількість нейтрального жиру (стеаторея) через низьке всмоктування жирів, кратність випорожнень 1-6 разів на добу.
АФОдихального тракту
1. Виражена вузькість носових ходів, гарний розвиток судинної слизової мережі, високе стояння твердого неба.
2. Горизонтальне розташування ребер, податливість грудної клітки, обмеження рухів діафрагми.
3. Недорозвинення еластичної тканини легень, незрілість альвеол, спазм легеневих альвеол, знижений вміст сурфактанту (схильність до СПЗ).
4. Незрілість дихального центру (часті апное та тахіпное від 40 до 80 за хвилину) та кашльового центру (відсутність кашльового рефлексу при аспірації у глибоконедоношених дітей).
АФОЦНС
1. Морфологічно мозок недоношених при народженні характеризується згладженістю борозен, слабким диференціюванням білої та сірої речовини, відносно бідною васкуляризацією підкіркових зон (за винятком перивентрикулярних областей та зони сірих ядер), неповною мієлінізацією нервових волокон. Ці діти внутрішньоутробно не встигають пройти етап диференціювання кори та мієлінізації пірамідного шляху, що клінічно проявляється великою іррадіацією процесів збудження та слабкістю активного гальмування.
2. У глибоконедоношених дітей (до 34 тижнів гестації) відзначається відсутність або пригнічення смоктального та ковтального рефлексів, випадання рефлексів уродженого автоматизму (Бабкіна, Робінсона, Моро, Галанта). Переважна більшість підкіркової діяльності проявляється схильністю до хаотичних рухів і загальних здригань.
3. Уповільнене становлення орієнтовного рефлексу та вироблення умовних рефлексів. Слід зазначити, що темпи дозрівання ЦНС у недоношених прискорені, хоча послідовність дозрівання різних відділів кори порушується - швидше розвиваються зони зорового аналізатора, повільніше вестибулярного.
4. Ліквор у недоношених характеризується вираженою ксантохромією, помірним цитозом переважно лімфоцитарного характеру, низькою концентрацією білка та цукру.
АФОССС
1. Висока лабільність пульсу – від 140 до 200 ударів за хвилину (симпатикотонія).
2. Низькі цифри артеріального тиску: тиск систоли від 40 до 55, а діастолічний - 25 мм. рт. ст. Незрілість гіпоталамуса, що контролює тонус капілярів шкіри, призводить до появи симптому Фінкельштейна (у положенні на боці з'являється яскравіше забарвлення шкіри нижчележачих відділів).
3. Підвищена проникність та ламкість периферичних судин, що створює схильність до крововиливів.
4. На ЕКГ відзначається переважання правих відділів серця, високий зубець P, низький та зазубрений R та низький зубець T.
Причини низької теплопродукції
1. Обмежений ліполіз бурого жиру (його кількість у глибоконедоношених становить лише 1-2% маси, а в доношених дітей його 5-8%).
2. Незначне надходження енергії з їжею, особливо у перші дні.
3. Недостатній тонус м'язів та їх мала маса (20-22% від маси тіла, а у доношених дітей – 42%).
Причини високої тепловіддачі
1. Відносно велика поверхня шкіри (0,15 кв. м. на 1 кг маси у недоношених та 0,065 кв. м. у доношених).
2. Тонкий шар підшкірно-жирової клітковини (3-8% у недоношених та 16% у доношених).
3. Близьке розташування до поверхні шкіри рясної судинної мережі.
4. Більший хвилинний об'єм дихання на 1 кг маси (у 2 рази більше, ніж у доношених).
АФОводно-електролітного обміну
1. Велика гідратація тканин за рахунок позаклітинної рідини (80-85% у недоношених, 75% у доношених).
2. Схильність до зневоднення через швидку втрату позаклітинної рідини (кількість позаклітинної рідини у недоношених становить 42%, а у доношених 37%). Це викликає виражену лабільність водного обміну, високу його інтенсивність через малу масу, велику поверхню тіла, високий ОЦК і незрілість нирок і надниркових залоз.
АФОнирок
1. Низька клубочкова фільтрація внаслідок функціональної незрілості нирок, що призводить до зниження здатності нирок до виведення деяких медикаментів у перші тижні життя.
2. Знижена концентраційна здатність канальців через недорозвинення їх проксимальних відділів, що спричиняє слабку реакцію на осмодіуретики.
3. Майже повна реабсорбція іонів натрію, що веде до виникнення гіпернатріємії, яка у поєднанні з гіпоальбумінемією та низьким діурезом викликає часте розвиток набряків.
АФОнадниркових залоз
1. Велика маса надниркових залоз, 80% кори яких становить фетальна зона, що синтезує кортикостероїди з андрогенними властивостями. Процес зворотного розвитку фетальної зони у недоношених уповільнений, що доводиться високим виділенням із сечею 17-кетостероїдів.
2. Функціональна незрілість коркового шару (низька сумарна екскреція 17-ОКС), пізніше становлення циркадного ритму.
3. Функціональна незрілість мозкового шару, що веде до зниженого синтезу катехоламінів (низька екскреція із сечею норепінефрину).
АФОімунної системи
1. Низький рівень імуноглобулінів.
2. Низька функціональна активність та знижена кількість T-лімфоцитів.
3. Низький рівень лізоциму, комплементу, пропердину.
4. Низька фагоцитарна активність нейтрофілів.
АФОпериферичної крові
1. З боку червоної крові виявляється еритробластоз, підвищена кількість еритроцитів (5-7-1012/л), високий рівень гемоглобіну (190-240 г/л), анізоцитоз, пойкілоцитоз, макроцитоз.
2. З боку білої крові виявляються виражені коливання кількості лейкоцитів (5-50?10 9 /л), нейтрофілоз, зсув до юних форм, перехрест у лейкоцитарній формулі відбувається на 7-14 добу.
АФОгемопоеза
1. У перші 2 місяці характерно виникнення ранньої анемії недоношених.
2. У 4 місяці виникає пізня залізодефіцитна анемія.
3. З 2-3-го місяця життя можливий розвиток нейтропенії (до 9%), що не піддається корекції.
4. Пригнічення функціональної активності тромбоцитів, низькі цифри 2, 7, 9 та 10 факторів згортання.
Прособенності фізичного розвитку недоношених дітей
Антропометричні дані недоношених залежно від гестаційного віку представлені у таблиці Г. М. Дементьєвої. Різниця між колом голови та грудей при народженні у недоношених становить 3-4 см, це співвідношення залишається протягом перших двох місяців життя.
Прособенності фізичного розвитку недоношених у неонатальному періоді
1. Велике фізіологічне зменшення первісної маси (до 10-12%) порівняно з доношеними дітьми, максимальне падіння її на 4-7 добу з наявністю 2-3-денного плато на рівні максимального убутку. Відновлення фізіологічного зменшення початкової маси у здорових недоношених залежить від ступеня недоношеності і відбувається тим швидше, чим менша маса тіла при народженні.
2. Середньомісячні збільшення маси тіла у здорових недоношених на першому році життя залежать від ступеня недоношеності. Відзначається низька збільшення маси на першому місяці життя, а потім їх інтенсивність значно наростає. Для недоношених характерні високі темпи фізичного розвитку - на рік ці діти збільшують первісну масу при народженні в 5-8 разів.
3. Періоди першого та другого витягування відстають від таких періодів у доношених дітей (відповідно у 5-6 років та у 8-10 років).
Ннервово-психічний розвиток недоношених
Основні психомоторні навички у більшості недоношених з'являються більш пізні терміни, ніж у доношених. Відставання залежить від ступеня недоношеності: за 1-2 ступеня недоношеності поява психомоторних навичок затримується на 1-1,5 місяці, а за 3 ступеня - на 2-3 місяці. До кінця першого року більшість дітей з 1-2 ступенем недоношеності наздоженуть своїх доношених однолітків, а з 2-3 ступенем - до 2 років.
Несприятливими прогностичними ознаками для нормального психомоторного розвитку в неонатальному періоді можна вважати:
Наявність вираженого синдрому гноблення ЦНС
Наявність судомного синдрому, стійкої м'язової гіпер- або гіпотонії.
Відсутність смоктального рефлексу понад 7-10 днів з моменту народження
Принципи виходжування недоношених
Система етапного медичного обслуговування недоношених включає виходжування їх у пологовому будинку, а потім у спеціалізованих відділеннях другого етапу виходжування.
Виходження недоношених у пологовому будинку: незалежно від ступеня недоношеності включає додаткове обігрів дитини з моменту народження, комфортні умови догляду, раціональну киснедотерапію та раціональне дозоване вигодовування. У пологовому залі недоношених негайно й дбайливо обсушується теплими пелюшками і одразу поміщається в інкубатор для попередження втрати тепла та невідчутних втрат води з поверхні шкіри. Попередження холодового стресу групи маловагових дітей має їм життєве значення. При температурі навколишнього недоношеного повітря в межах термонейтральної зони (зона теплового режиму, при якій продукція тепла мінімальна для підтримки внутрішньої температури в межах нормальних показників), поглинання кисню для продукції тепла мінімальне, а при зниженні навколишньої температури споживання кисню зменшується, розвивається гіпоглікемія, метаболічний ацидоз гіпоксемія та навіть смерть від неонатальної холодової травми. При цьому на тлі млявості дитини, нерегулярного поверхневого дихання, брадикардії, склереми, різкого похолодання кінцівок відзначається яскраво-червоне забарвлення шкіри дитини через недостатню дисоціацію оксигемоглобіну при низьких температурах.
Принципи первинного туалету недоношеного аналогічні таким у доношених дітей, за винятком купання: купати можна тільки здорових недоношених, що народилися з масою більше 2000 г. 60%. Кювези закритого типу вперше дні життя використовують для виходжування недоношених із масою 2000 г і менше. Тривалість перебування здорової недоношеної дитини з масою понад 1200-1500 г у закритому кювезі обмежується 2-4 днями. У разі меншої маси тіла при народженні вона становить від 7-8 днів за кілька тижнів. Питання про додаткову оксигенацію здорових недоношених вирішується індивідуально, але більшість новонароджених її потребує. Додаткове обігрів дитини припиняють, якщо вона підтримує нормальну температуру тіла при температурі в палаті 24-25°С.
Здоровий недоношений, здатний підтримувати нормальну температуру тіла без додаткового обігріву, що регулярно додає масу тіла і при її досягненні 2000 г, може бути виписаний додому у разі гарної епітелізації пупкової ранки, нормальних показниках гемограми та наявності довідки з туберкульозного диспансеру про можливість виписки по даній адресі , невакцинованого проти туберкульозу Найчастіше виписка провадиться не раніше 8-10 діб життя.
Здорові недоношені, які не досягли в перші два тижні маси 2000 г, і хворі діти, незалежно від маси тіла, переводяться на другий етап виходжування. Здорових дітей переводять не раніше 7-8 діб життя за домовленістю із завідувачем відділення другого етапу виходжування.
Відділення другого етапу виходжування недоношених планується з розрахунку 40-45 ліжок на 1000 передчасних пологів на рік. Принципи санітарно-протиепідемічного режиму у цих відділеннях відповідають таким для відділень новонароджених у пологових будинках. Виходження недоношених на другому етапі будується суто індивідуально і є продовженням заходів, розпочатих у пологовому відділенні. Недоношені з масою при надходженні 1700 г і менше потребують додаткового обігріву (вміщуються в кювез-ліжко) протягом 2-3 тижнів. Кювези закритого типу на другому етапі виходжування використовуються найчастіше для хворих недоношених. Температура в палаті має бути 24-25°C. Купання здорових недоношених починають з 2-тижневого віку (при добрій епітелізації пупкової ранки) через день, а за наявності попрілостей - щодня. Зважують дітей щодня, коло голови вимірюють не рідше 1 разу на тиждень. Викладання недоношених на живіт починають якомога раніше, що сприяє урідженню зригування і збільшення напруги кисню в крові. Масаж передньої черевної стінки проводять щодня, починаючи з місячного віку при досягненні дитиною маси 1700-1800 р. Прогулянки починають з дітьми 3-4-тижневого віку при досягненні маси 1700-1800 р. Виписка здорових недоношених можливих проти туберкульозу.
Узгодовування недоношених дітей
Перше годування залежить від гестаційного віку, маси при народженні та стан здоров'я. За відсутності тяжкої соматичної патології ентеральне годування всім недоношеним може бути розпочато першу добу. У недоношених 1 ступеня годівлю починають через 2-3 години після народження, приклавши їх до грудей. Недоношені 2-3 ступені (при недостатній силі смоктальних рухів, дискоординації дихання з ковтанням) годують з ріжка. Основні принципи вигодовування недоношених – обережність та поступовість. Загальна схема годування наступна: спочатку проводиться проба з дистильованою водою, потім 1-2 рази годують 5% розчином глюкози в наростаючому обсязі, а після цього можна використовувати грудне молоко або спеціальні живильні суміші для недоношених дітей. Починати годування недоношених 2 ступеня слід із 5-7 мл і далі поступово збільшувати обсяг, додаючи по 5 мл. При 3 ступеня недоношеності починають з 2-4 мл годування з подальшим його збільшенням на 3-5 мл. Як правило, всіх дітей з масою більше 1000 г годують кожні 2,5-3 години з можливою нічною перервою для більших дітей. При неможливості ентерального вигодовування недоношений повинен одержувати рідину та поживні речовини парентерально.
Діти, що народилися до 33-34-го тижня гестації, вигодовуються, як правило, через зонд для уникнення ризику аспірації, як результату відсутності координації між смоктанням та ковтанням. Зонд вводиться через рот на довжину, що дорівнює відстані від перенісся до мечоподібного відростка, що становить близько 10-12 см. Зонди можуть бути разові (на одну годівлю) або постійні (на 3-7 днів). Введення молока здійснюється повільно крапельно із заданою швидкістю за допомогою інфузійного насоса. Перед годуванням необхідно відсмоктувати вміст шлунка і якщо воно складається з повітря та залишків слизу, годування продовжують за прийнятою схемою. Якщо при аспірації отримують більше 10% обсягу попереднього годування, то обсяг молока, що вводиться, зменшується і далі дуже повільно збільшується.
Оптимальним є годування грудним молоком жінки, яка передчасно народила. Це молоко відрізняється великим вмістом білка та електролітів, поліненасичених жирних кислот (ліноленова кислота сприяє високим темпам мієлінізації та синтезу простагландинів) та меншим вмістом лактози (для недоношених характерна низька активність лактази).
При догляді за недоношеним важливо пам'ятати, щоб:
Пелюшки були завжди підігріті;
Забезпечувалося тактильне подразнення кінцівок та міжреберних проміжків для нормалізації ритму дихання;
Дотримувався оптимальний догляд та абсолютний спокій, особливо у перші дні життя, зводячи інвазивні процедури до мінімуму;
Обов'язково залучалася мати до виходжування (спілкування на кшталт "кенгуру", "шкіра до шкіри"), проводилася оптимальна киснедотерапія.
Існує кілька орієнтовних формул для розрахунку обсягу харчування недоношеним 1-3 ступеня:
1. Об'ємний метод
До 10-ї доби - 3 х m x n на одне годування або 1/7 маси на добу
10-30-та доба - 1/6 маси на добу
З кінця першого місяця та на другому - 1/5 маси на добу.
2. Формула Г. І. Зайцева - 2% х m x n (мл на добу).
3. Формула Роммеля - з 3-ї по 10-ту добу: n x (m/100) + 10 (мл на добу).
4. Енергетичний метод: (n x 10 + 10) ккал/кг на добу, max 130-140 ккал/кг на 14 день.
Діспансеризація
Огляд педіатра здійснюється на першому місяці життя 1 раз на тиждень, на 2-6 місяцях - 1 раз на два тижні, у другому півріччі - 1 раз на місяць. Огляд спеціалістів (хірурга, ортопеда, невропатолога) здійснюється на першому місяці життя, а потім не рідше 2 разів на рік. Антропометрію та оцінку НПР проводять при кожному огляді, а аналіз крові та розрахунок харчування – 1 раз на місяць. З 2 тижнів життя проводиться профілактика ЖДА та рахіту. Профілактичні щеплення за індивідуальним графіком.
Нїдоношені з екстремально низькою масою тіла при народженні
Недоношені з екстремально низькою масою тіла при народженні (менше 1000 г) мають особливості неонатальної адаптації та вигодовування. Цим дітям у перші три дні не потрібно введення електролітів через схильність їх до гіперкаліємії у ці дні. У них легше розвивається і гіпернатріємія. Є відмінні риси та енергетичного балансу: середня енергетична потреба в них становить 130 ккал/к на добу. Крім того, енергетичні витрати на терморегуляцію у них вищі, а енергетичні резерви - слабкі (більшість жирів у них структурні і не можуть бути використані для енергетичних витрат), оскільки їх накопичення відбувається на пізніших термінах вагітності. Бідні енергетичні запаси та недостатнє надходження калорій призводять до зниження продукції сурфактанту та його виділення, зменшуються захисні механізми проти токсичності кисню, інфекції, баротравми. Зростання легень, розміри клітин та структурне диференціювання також пригнічені. Без достатнього надходження енергії швидко виснажуються резерви дихальної мускулатури, особливо діафрагми, що призводить до неможливості уникнення механічної вентиляції або проявляється нападами апное (м'язова втома).
Таким чином, запаси білка та енергії у дітей цієї групи вкрай обмежені. Співвідношення поверхні та маси тіла дуже високе, а здатність до перетравлення, всмоктування та обміну обмежена. Оптимальне харчування таких дітей має забезпечувати темпи зростання, близькі до таких у плода у 3 триместрі вагітності (15 г/кг на добу), але не викликати стресорної дії на обмінні та екскреторні процеси. Величини потреб цих дітей в основних харчових інгредієнтах такі: рідина 150-200 мл/кг, енергія 140 ккал/кг на добу, білок 2,5-4 г/кг, жир забезпечує 45% добової енергетичної цінності, вуглеводи 55%.
У дітей цієї групи початкове зменшення маси може досягати 14-15%. У пологовому стаціонарі такі діти одразу поміщаються у закритий кювез та перебувають там до кількох тижнів, а потім у відкритих кювезах до 1,5-2 місячного віку. Купання їх дозволяється із 2-го місяця життя. При метеоризмі показано погладжування живота.
З адаптованих сумішей для недоношених рекомендовані суміші Препіллті, Претутеллі, Новолакт-ММ, Прематалак та інші.
переліклітератури
1. http://www.kid.ru
2. Бісяріна В.П., Казакова Л.М. Залізодефіцитна анемія у дітей раннього віку М., 1979,
3. Прокопцева Н.Л. Патологія недоношених дітей. Фенікс, 2007 р.
4. http://www.bhealth.ru
5. http://med-stud.narod.ru
6. http://www.neonatology.narod.ru
Розміщено на Allbest.ru
Подібні документи
Критерії, ступеня та угруповання причин недоношеності дітей. Характеристика основних патологій недоношеності. Розпізнавання та лікування ретинопатії недоношених, її прояви та стадії. Умови виходжування маловагових новонароджених методом кенгуру.
реферат, доданий 02.04.2010
Соціально-біологічні фактори, акушерсько-гінекологічний анамнез та патологічний перебіг вагітності, як основні причини передчасних пологів. Класифікація та зовнішні ознаки недоношеності. Принципи та особливості догляду за недоношеними дітьми.
презентація , доданий 17.03.2016
Визначення недоношеної дитини, ступеня недоношеності. Етіологія з боку матері та дитини, соціально-економічна складова. Основні ознаки недоношеності. Обладнання для виходжування недоношених дітей. Визначення тактики вирощування.
презентація , доданий 11.06.2012
Наслідування ознак батьків. Вплив спадковості на психічне здоров'я дітей. Психологічні особливості людини. Розлади психічного розвитку. Фізичний розвиток: морфологічні та функціональні показники, розвиток мускулатури.
курсова робота , доданий 24.05.2010
Недоношена дитина та догляд за нею, причини виникнення даної патології, анатомо-фізіологічні особливості дітей, методики їх вигодовування. Ускладнення недоношеності, механізми надання першої допомоги цим малюкам. Аспекти сестринського догляду.
дипломна робота , доданий 25.11.2011
Характерні особливості новонароджених та грудних дітей, їх фізичний розвиток та його основні ознаки. Нервово-психічний розвиток, діяльність периферичної та вегетативної нервової систем. Виділення груп здоров'я та ризику новонароджених, патронаж.
реферат, доданий 28.04.2011
Які діти вважаються недоношеними. Основні функціональні ознаки недоношеності. Період постнатальної адаптації дитини до довкілля. Головні особливості патронажу недоношеної дитини. Спеціальні методи фізичного розвитку недоношених.
презентація , доданий 25.11.2013
Характеристика недоношеної дитини. Особливості дихання, ознаки виникнення ускладнень. Організація сестринського догляду при виходжуванні недоношеного новонародженого. Особливості роботи медичної сестри у відділенні виходжування недоношених дітей.
дипломна робота , доданий 25.07.2015
Характеристика технологій, що допомагають домагатися виходжування недоношених дітей, у тому числі з низькою та екстремально низькою масою тіла. Аналіз діяльності перинатального центру Сибірського федерального округу. Допоміжні репродуктивні технології.
презентація , доданий 27.05.2015
Поняття фізичного розвитку як динамічного процесу зростання різні періоди дитинства. Особливості нервово-психічного розвитку, його основні показники у дитини від народження та до року. Фізіологічні рефлекси та емоційні реакції дитини.
В останні роки у зв'язку зі значними успіхами в неонатології (зокрема в таких її областях, як реанімація новонароджених, удосконалення та розвиток нових методів виходжування тощо) підвищилася виживання недоношених немовлят як із критично низькою масою тіла при народженні, з одного боку , і з перинатальними поразками, з іншого.
Недоношені діти становлять групу високого ризику виникнення вони надалі порушень соматичного, неврологічного характеру, що становить основу виникнення різноманітних відхилень у психічному розвитку. Дані, накопичені зарубіжною статистикою, свідчать, що серед недоношених немовлят:
- у 16% випадків був діагнозований ДЦП; відсоток даного захворювання виявився досить стабільним і був прийнятий як показник поширеності ДЦП у недоношених немовлят, що вижили;
- у 20% випадків було діагностовано розумову відсталість; у 21% випадків рівень інтелектуального розвитку був нижчим за норму (у США цю категорію дітей називають "особи з прикордонними інтелектуальними здібностями"); у 10% випадків спостерігалася сліпота чи глухота;
- у 1/3 випадків зустрічалося поєднання інвалідних порушень (наприклад, ДЦП та розумової відсталості);
- у 50% випадків у віці 6-8 років інтелектуальний розвиток дітей відповідав нормі (за даними Т. Монтгомері, 1996).
Вітчизняні та зарубіжні автори відзначають, що на ранній психічний розвиток недоношених немовлят значний вплив мають такі біологічні фактори: гістаційний вік, морфофункціональна незрілість, маса тіла при народженні, неврологічні порушення (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall 9 al. S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А. Е. Ліцев, 1995; Ю. А. Разенкова, 1997).
Метою справжньої роботи було вивчення особливостей раннього психічного розвитку недоношених немовлят, які мають критично низьку масу тіла при народженні та перинатальну поразку ЦНС.
Для цього використовувалися Шкали інтелектуального та моторного розвитку дітей раннього віку тесту Н. Бейлі (1993). Цей тест був обраний на підставі того, що, по-перше, він добре стандартизований і, по-друге, він дозволяє порівнювати отримане дитиною значення стандартних балів як з його власними, але отриманими в іншому віці, так і зі значеннями, отриманими групою однолітків.
Випробуваними були 24 недоношені немовля з критичною масою тіла від 900 до 1500 гр. Гістаційний вік цих немовлят варіював у межах від 25 до 36 тижнів (середній гістаційний вік = 29,7 тижнів). Хронологічний вік цих дітей коливався не більше від 2 місяців 13 днів до 13 місяців 6 днів (середній хронологічний вік = 20 тижнів). Хлопчики становили 42% (n=10), дівчатка – 58% (n=14). Всі діти мали в анамнезі діагноз перинатальної енцефалопатії різного ступеня важкості.
Після виписки з лікарні за дітьми здійснювалось катамнестичне спостереження. Обстеження дітей проводилося на амбулаторному прийомі разом із лікарями неонатологом та невропатологом.
Результати
Результати виконання дітьми тесту порівнювалися з нормативними значеннями, що відповідають їх хронологічному віку, з одного боку, та скоригованого віку, з іншого. Скоригований вік є різницею між хронологічним віком дитини і терміном (кількість тижнів), на який дитина недоношена. Наприклад, хронологічний вік дитини на момент обстеження складає 5 місяців. 6 днів, гістаційний вік дитини становить 27 тижнів. Термін недоношеності дорівнює 40 тиж. (Середня тривалість вагітності) мінус 27 тиж. = 13 тиж. (3 міс. 1тиж.). Скоригований вік дорівнюватиме в даному випадку 5 міс. 6 днів. - 3 міс. 7 днів. = 1 міс. 29дн. Загалом за групою середні значення індексу інтелектуального розвитку (М = 59,6) та індексу моторного розвитку (М = 61,7), підраховані для хронологічного віку дітей були нижчими за середнє значення норми приблизно на 2 2\3 стандартного відхилення (SD = 15 ). Ці значення відповідають показникам значної затримки розвитку.
Підраховані для скоригованого віку дітей середнє значення індексу інтелектуального розвитку (М = 89) нижче за середнє значення для норми приблизно на 2\3 стандартного відхилення; а середнє значення індексу моторного розвитку (М = 93) нижче за середнє значення для норми на 1\3 стандартного відхилення. Обидва ці значення перебувають у межах норми. (Див. Гістограму 1).
Гістограма 1.Середнє значення інтелектуального та моторного розвитку за групою в цілому
Аналіз індивідуальних даних, отриманих для хронологічного віку показує, що інтелектуальний розвиток лише 8.9% дітей відповідає нормі, основна частина дітей – 80% потрапляє до групи значної затримки та 11% дітей – до групи середньої затримки. Аналогічний розподіл дітей за групами розвитку спостерігається і в моторному розвитку: 10.2% - відповідає нормі, 82% - значній затримці та 7.8% - середній затримці. Тобто ми бачимо, що основна маса дітей потрапляє до групи значної затримки.
Протилежна картина спостерігається для даних, отриманих для скоригованого віку, однак і там, незважаючи на те, що середні за групою в цілому значення індексів інтелектуального та моторного розвитку потрапляють до меж норм, детальний аналіз індивідуальних даних показує, що інтелектуальний розвиток 68.9% дітей відповідає нормі, 17.8% дітей потрапляють до групи середньої затримки, 2.2% - до групи значної затримки, а 11.1% - до групи випереджувального розвитку. Моторний розвиток відповідає нормі 82% дітей; до групи середньої затримки потрапляє 7.7% дітей, у групу значної затримки – 2.6%, а 7.7% – до групи випереджувального розвитку.
Лонгітюдне дослідження показало, що з віком відбувається зміна відсоткового співвідношення дітей за групами розвитку. Так, наприклад, результати, отримані для скоригованого віку, показують, що інтелектуальний розвиток дітей на першому обстеженні відповідає віку 47.8%, відстає у 39.1%, випереджає - у 13.1%; на другому обстеженні: відповідає - у 46.2% та відстає - у 53%; на третьому обстеженні: відповідає – у 12.5%, відстає – у 37.5% та випереджає – у 50% дітей.
Таким чином, ми бачимо, що інтелектуальний розвиток недоношених немовлят на першому році життя має нерівномірний характер. Одна і та ж дитина в різні вікові періоди може потрапляти в різні групи розвитку. Подібні дані отримані щодо моторного розвитку. Так на першому обстеженні до групи норми для скоригованого віку потрапляє 40% дітей, відстає від свого віку – 25%, випереджає – 25%. На другому обстеженні – вже 70% дітей відповідає віку, 10% – відстає та 20% випереджає свій скоригований вік. На третьому обстеженні – 37.5% відповідає віку, 37.5% – відстає та 25% – випереджає свій скоригований вік. Нерівномірність як інтелектуального, і моторного розвитку досліджуваної категорії дітей добре видно на Гістограмі 2.
Гістограма 2.Середні значення інтелектуального та моторного розвитку дітей за групою загалом
Найбільш виражене зниження рівня інтелектуального та моторного розвитку дітей спостерігається у віці 3-4 міс. та 6-7 міс., що узгоджується з даними, отриманими у дослідженні Ю.А.Разенкової, в якому автор на підставі уповільнення темпу НПР дітей виділяє дані вікові періоди як критичні для дітей групи підвищеного ризику. Аналіз індивідуальних даних показує, що іншою характерною особливістю психічного розвитку цієї групи дітей є асинхронія моторного та інтелектуального розвитку, що спостерігається у 65% дітей.
Проведений аналіз впливу тяжкості перинатальної енцефалопатії (ПЕП) на інтелектуальний та моторний розвиток недоношених дітей першого року життя не виявив значних відмінностей між дітьми з легким, середнім та тяжким ступенем вираженості ПЕП (індекси моторного розвитку становлять 100.75; 91.8,8; розвитку – 95.1; 96,3; 88,9 відповідно). Усі ці значення перебувають у межах норми для скоригованого віку дітей (див. Гістограму 3).
Гістограма 3.Вплив тяжкості ПЕП на інтелектуальний та моторний розвиток недоношених дітей першого року життя
Висновки
- Отже, бачимо, що з оцінці психічного розвитку недоношених дітей необхідно враховувати рівень їх недоношеності. Показники моторного та інтелектуального розвитку цих дітей, як правило, відстають від таких доношених дітей та від їхнього хронологічного віку приблизно на термін недоношеності.
- Сприятливою прогностичною ознакою для інтелектуального та моторного розвитку недоношених немовлят, які мають критично низьку масу тіла при народженні та перинатальну поразку ЦНС, може бути сходження значень, які вони набувають для хронологічного та скоригованого віку.
- Характерними особливостями психічного розвитку досліджуваної категорії недоношених дітей є нерівномірність та асинхронія інтелектуального та моторного розвитку на першому році життя.
- Монтгомері, Т. Катамнестичне спостереження за новонародженими високого ризику з оцінкою їхнього неврологічного статусу // Педіатрія. - 1995. - № 1. - С. 73-76.
- Петрухін, А.С. Перинатальна патологія// Педіатрія. - 1997. - № 5. - С. 36-41.
- Солобоїва Ю.С., Чередніченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальні проблеми перинатології – Єкатеринбург, 1996. – С. 221-223.
- Шабалов, І.П. Неонатологія. - Т.2. - М., 1997.