Імунодефіцитні хвороби. Первинний імунодефіцит
НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ
УДК 612.216-112
Надійшла 31.04.08 р.
Л.М. КАРЗАКОВА, О.М. МУЧУКОВА,
Н.Л. РОЗКАЗОВА
ПЕРВИННІ І ВТОРИННІ ІМУНОДЕФІЦІТИ
Республіканська клінічна лікарня,
Дитяча міська лікарня №3, Чобоксари
Розглянуто принципи діагностики та лікування імунодефіцитних станів. Велику увагу приділено первинним імунодефіцитним захворюванням. Наведено складений авторами Реєстр первинних імунодефіцитів Чувашії.
Тут є принципи diagnoctic and treatment of immuno-deficient states. Великий поштовх є прихильним до первинного імуно-довільного diseases. Це міститься в списку перших імуно-дефіцитних умов в Chuvashia, створених за власниками.
Імунодефіцити, порушення імунної відповіді, поділяються на дві великі групи - первинні (вроджені) та вторинні (придбані), викликані різними ендогенними (хвороби) та екзогенними впливами (наприклад, негативними екологічними факторами). Первинні імунодефіцити (ПІД), як правило, обумовлені генетичними дефектами і лише іноді неспадковими, що виникли в ембріональному періоді. Типовим проявом ПІД є порушення протиінфекційної резистентності з розвитком рецидивуючих та/або хронічних інфекцій різної локалізації. Від дефекту тієї чи іншої ланки імунної відповіді залежить тип інфекційних збудників, якого організм виявляє підвищену чутливість. Так, дефект антитілопродукції (недостатність гуморальної ланки імунної відповіді) призводить до зниження резистентності переважно проти бактерій (стафілокок, стрептокок, пневмокок, кишкова паличка, протей, клебсієла) та ентеровірусів. Для порушення клітинної ланки імунної відповіді характерна підвищена схильність до вірусних, протозойних інфекцій, туберкульозу, криптокозу, лейшманіозу. При дефектах фагоцитозу найчастіше причиною інфекційного синдрому є мікроорганізми, які продукують каталазу (стафілококи, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus та ін.), більшість грамнегативних бактерій та гриби (Candida albicans, Aspergillus). Дефект у системі комплементу проявляється інфекціями, викликаними коковою флорою та Neisseria. При комбінованому порушенні імунної відповіді (комбіновані імунодефіцити) інфекційний синдром викликають як бактерії, і віруси, гриби, найпростіші.
У деяких випадках інфекційний синдром поєднується неімунологічними проявами – з чітко окресленими симптомами з боку інших органів та систем. Так, синдром Ді Джорджі проявляється не тільки в порушенні клітинної ланки імунітету, але і аплазії або гіпоплазії тимусу агенезією паращитовидних залоз, вадах розвитку серця та великих судин, стигмах дисембріогенезу (розщеплення піднебіння, відсутність мочок вух та ін.). При синдромі Луї-Бар комбінована імунна недостатність (зменшення числа Т-лімфоцитів, зниження рівня IgA) поєднується з мозочковою атаксією та телеангіектазією на шкірі та склерах очей. Комбінований імунний дефект (зменшення числа Т-лімфоцитів, зниження рівня IgМ) у поєднанні з екземою та тромбоцитопенією зустрічається при синдромі Віскотта-Олдріча.
Первинні імунодефіцити
Перший випадок вродженого імунодефіцитного стану (агаммаглобулінемія внаслідок генетично обумовленого порушення продукції імуноглобулінів) було описано Брутоном у 1952 р. . З того часу розпізнано понад 100 різних первинних дефектів імунної системи. Деякі ПІД зустрічаються досить часто. Наприклад, частота селективного дефіциту IgA сягає 1:500. Більшість інших ПІД цей показник становить 1:50 000 - 1:100 000 . Згідно з численними публікаціями, є явна гіподіагностика та відставання у термінах діагностики ПІД у світі. За ініціативою Jeffrey Model Foundation (США) та ESID (Європейське товариство з вивчення імунодефіцитів) розроблено критерії, що дозволяють запідозрити ПІД у пацієнтів.
Критерії ПІД:
1. Часті захворювання отитом (6-8 разів на рік).
2. Часті захворювання синуситами (4-6 разів на рік).
3. Більше двох підтверджених пневмоній.
4.Повторні глибокі абсцеси шкіри та внутрішніх органів.
5. Потреба тривалої терапії (більше 2 місяців) антибіотиками для усунення інфекції.
6. Потреба у внутрішньовенному введенні антибіотиків для усунення інфекції.
7. Більше двох важких інфекцій (менінгіт, остеомієліт, сепсис).
8. Відставання немовляти в зростанні та вазі.
9.Персистирующее грибкове ураження шкіри у віці старше 1 року.
10.Наявність у родичів ПІД, ранніх смертей від тяжких інфекцій або одного з перерахованих симптомів.
Виявлення у пацієнта більше одного з перерахованих симптомів має насторожити щодо ПІД та з'явитися сигналом для проведення імунологічного дослідження. Ролі та місцю ПІД у структурі захворюваності та смертності у світі надається велике значення, що спричинило створення у країнах Західної Європи, Америки, Австралії національних регістрів ПІД. Аналіз даних, включених у регістри, дозволяє судити про частоту народження ПІД у різних точках земної кулі, етнічних популяціях, встановити переважні форми патології і тим самим створити передумови для поліпшення якості діагностики рідкісних форм захворювань шляхом зіставлення нових випадків з наявними в регістрі аналогами. У Росії з 1992 р. також ведеться регістр ПІД, заснований на даних аналізу випадків госпіталізації та оборотності хворих у відділення ДНЦ РФ «Інститут імунології». Однак залишаються неврахованими багато випадків ПІД, діагностованих у регіонах. Формування будь-якого регістру має грунтуватися на єдиної класифікації захворювань. У зв'язку з стислою історії вивчення ПІД класифікація його досі не є остаточною. Наукова група ВООЗ кожні 2-3 роки публікує звіти та рекомендації щодо систематики ПІД, при цьому в міру впровадження сучасних методів діагностики кількість описуваних форм захворювання та порядок їх класифікації значно змінюються. . Відповідно до останньої класифікації ВООЗ (2004 р.) ПІД ділять на такі групи:
1. ПІД з переважно дефектами антитіл (гуморальні імунодефіцити):
· зчеплена з Х-хромосомою агаммаглобулінемія (ХВАГГ);
· загальна варіабельна імунна недостатність (ОВИН);
· агаммаглобулінемія з нормальним або підвищеним рівнем IgМ;
· Селективний дефіцит IgА;
· Транзиторна гіпогамаглобулінемія дитячого віку (пізній імунологічний старт).
2.ПІД з переважно Т-клітинними дефектами:
- первинний дефіцит CD4+-клітин;
- дефіцит ІЛ-2;
- множинний дефіцит цитокінів;
- дефект сигнальної трансдукції + міопатія;
- дефект інфлюксу кальцію з міопатією.
3. Комбіновані імунодефіцитні стани:
- тяжкі комбіновані імунодефіцити (ТКІД);
- синдром Віскотта – Олдрича;
- Атаксія - елеангіектазія (синдром Луї - Бар).
4. Дефекти фагоцитозу:
- хронічна гранульоматозна хвороба;
- синдром Чедіаку – Хігасі.
5. Дефекти системи комплементу.
6. Імунодефіцити, асоційовані з іншими основними недоліками поза імунної системи:
- гіпер-IgE-синдром (синдром Джоба);
- хронічний шкірно-слизовий кандидоз;
- кишкова лімфангіектазія;
- ентеропатичний акродерматит.
7. Імунодефіцити, асоційовані з лімфопроліферативними процесами.
Найчастіше зустрічаються такі форми ПІД.
Х-зчеплена агаммаглобулінемія, або хвороба Брутона (1:50 000), спостерігається у хлопчиків на 5-9 місяці життя, коли відбувається виснаження транспланцентарно отриманих материнських імуноглобулінів. Захворювання проявляється рецидивуючими піогенними інфекціями (пневмонії, синусити, мезотимпаніти, менінгіти). Важливий діагностичний симптом – лімфатичні вузли, селезінка не реагують збільшенням на запальний процес. При імунолабораторному дослідженні виявляють: 1) зниження або відсутність γ-глобулінів у сироватці крові; 2) зниження рівня сироваткових IgG (менше 2 г/л) за відсутності або різкого зниження рівнів IgМ та IgА; 3) відсутність або різке зменшення числа В-лімфоцитів (CD19+ або CD20+) у циркуляції менше 2%; 4) відсутність або гіпоплазія мигдаликів; 5) малі розміри лімфовузлів; 6) збережена функція Т-лімфоцитів.
ОВИН (1:10 000 – 1:50 000) – гетерогенна група хвороб з дефектом антитілоутворення та різним типом успадкування. Термін «варіабельний» означає маніфестацію захворювання у різному віці (дитячому, підлітковому, дорослому) з індивідуальними варіаціями типу та ступеня вираженості імунодефіциту. За клінічною картиною ОВІН нагадує хвороба Брутона, основна відмінність у терміні маніфестації захворювання: середній вік клінічного прояву ОВІН – 25, постановки діагнозу – 28 років. Виживання пацієнтів залежить від ступеня зниження рівня IgG та недостатності клітинної ланки імунної відповіді: чим більше вони виражені, тим раніше гинуть хворі на ОВІН. Ця форма ПІД однаково вражає і чоловіків, і жінок. Як і всі гуморальні імунодефіцити ОВІН клінічно проявляється рецидивуючими та хронічними пневмоніями, синуситами, отитами, часто формуються бронхоектази, у половині випадків уражається шлунково-кишковий тракт із симптомами мальабсорбції, зниженням маси тіла, діареєю, гіпоальбумінем. Характерними є хронічні запальні процеси в кишечнику (ентеровірусні інфекції) з розвитком нодулярної лімфоїдної гіперплазії. Близько однієї третини хворих мають спленомегалію та/або дифузну лімфаденопатію. У 22% випадків розвиваються аутоімунні прояви (перніціозна або гемолітична анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія, ревматоїдний артрит, порушення функції щитовидної залози). При імунолабораторному дослідженні виявляють: 1) нормальне або дещо зменшене число циркулюючих В-лімфоцитів; 2) зниження рівнів сироваткових IgG та IgA, меншою мірою - рівня IgM; зниження сумарної концентрації IgG + IgA+IgM менше ніж 3 г/л; 3) загальна кількість Т-клітин у нормі або дещо зменшена за рахунок скорочення чисельності Т-хелперної субпопуляції; 4) знижений імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+.
Селективний дефіцит IgA (1:700 у європеоїдів; 1:18 500 у японців) характеризується зниженням рівня сироваткового IgA до 0,05 г/л і нижче (досить часто до 0) при нормальному вмісті інших класів імуноглобулінів. Якщо концентрація IgA вище 0,05 г/л, але нижче 0,2 г/л, слід виставляти діагноз «парціальна (часткова) недостатність IgA». У більшості випадків дефіцит IgA протікає безсимптомно, однак у частини індивідів проявляється синопульмональними інфекціями в поєднанні з алергічними проявами (атопічний дерматит, поліноз, бронхіальна астма, набряк Квінке та ін) і аутоімунними (склеродермієарт, рев.
Транзиторна гіпогамаглобулінемія у дітей («повільний імунологічний старт») характеризується низькими рівнями імуноглобулінів. Початок захворювання з 5-6 місяців, коли дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивні піогенні інфекції нирок, респіраторного тракту. Це з тим, що материнські IgG, отримані дитиною транспланцентарно, цього віку катаболізуються, а продукція власних IgG, зазвичай починається з 4-го місяця, запізнюється. При цій формі імунодефіциту частіше знижено рівні IgG та IgА, тоді як рівень IgМ знаходиться в межах норми або навіть підвищений. В-лімфоцити, лімфовузли та мигдалики не змінені. Такий транзиторний імунодефіцитний стан зустрічається у 5-8% немовлят (зазвичай у недоношених дітей або дітей із сімей з імунодефіцитами) і зазвичай проходить без лікування до 1,5-4 років.
Гіпер-IgE-синдром (синдром Джоба). Діагноз «синдрому Джоба» ставлять на основі повторного (мінімум дворазового) збільшення сироваткової концентрації загального IgE вище 1000 МО/мл за наявності дерматиту та повторних глибоких гнійних інфекцій з «холодним» перебігом: абсцесів шкіри, підшкірної клітковини, лімфовузлів, лімфовузлів. Особливу небезпеку становлять важкі епізоди гострих пневмоній, у тому числі деструктивних з результатом пневмоцілі, абсцеси печінки. Характерні аномалії скелета, спонтанні переломи трубчастих кісток, грубі диспластичні риси обличчя. Патогенетичний механізм захворювання полягає в тому, що Тх1 не здатні продукувати інтерферон-γ. Це призводить до підвищення активності Тх2, що проявляється у підвищеній продукції IgE. Останній викликає вивільнення гістаміну, який блокує розвиток запальної реакції (із цим пов'язане формування холодних абсцесів). Крім того, гістамін пригнічує хемотаксис нейтрофілів.
Хронічний шкірно-слизовий кандидоз. Характеризується кандидозним ураженням шкіри, слизових оболонок, нігтів, волосистої частини голови. В основі захворювання лежить унікальний дефект Т-лімфоцитів, що полягає в тому, що ці клітини не здатні розвивати нормальну відповідь, зокрема продукувати фактор, що інгібує міграцію макрофагів (МІФ) на антиген Candida albicans. Шкірний тест ГЧЗТ цей антиген також негативний. У той самий час хворі мають нормальне число Т-лімфоцитів, та його відповідь інші антигени не порушено. Не змінена гуморальна відповідь на антиген Candida. Синдром поєднується з аутоімунною полігландулярною ендокринопатією. У лікуванні використовують симптоматичну протигрибкову терапію.
Хронічна гранульоматозна хвороба (ХГБ). Є уродженою формою дефекту фагоцитозу. Нейтрофіли мають нормальний хемотаксис, поглинальну активність, але порушено формування респіраторного вибуху. Каталазопозитивні мікроорганізми (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, гриби Aspergillus) утворюють гранульоми в лімфовузлах, печінці, легенях, ШКТ. Характерно розвиток рецидивуючих лімфаденітів, абсцесів (печінкових, легеневих, периректальних), остеомієліту, виразкових стоматитів, ринітів, кон'юнктивітів. Частина пацієнтів із діагностованою у дитинстві ХГБ доживає до 30 років. Діагноз підтверджується НСТ-тестом (тест відновлення нітросинього тетразолію), що має нульові значення при патології. Лікування: щоденний профілактичний прийом антистафілококових антибіотиків, підшкірно інтерферон-γ 3 рази на тиждень.
На основі спостережень нами створено Регістр ПІД Чувашії, що включає 19 хворих із 7 формами імунної недостатності (табл. 1).
Таблиця 1
Регістр первинних імунодефіцитів Чувашії
З понад 100 відомих верифікованих форм ПІД нами встановлено 7. У національному регістрі Росії описано 19 форм ПІД. Привертає увагу той факт, що 15 з представлених у регістрі ПІД діагностовані лише після переходу хворих у дорослу мережу медичної служби. У регістр не включені діти з транзиторною гіпогаммаглобулінемією раннього віку. Це пов'язано з відсутністю чітких критеріїв діагностики даної форми ПІД та зі складнощами диференціації з вторинними імунодефіцитними станами дітей до 3 років. Крім того, в регістрі відсутні ТКІН, зумовлені, як відомо, дефектами як гуморального, так і клітинного механізмів імунної відповіді, що призводять до смерті дітей у ранньому віці. Вони зазвичай діагностуються ретроспективно на автопсії шляхом клініко-патологоанатомічного зіставлення. На жаль, у нашій республіці патологоанатомічні бюро не реєструють ТКІН, списуючи летальні наслідки випадків виражених дефектів імунної системи на ті чи інші важкі інфекції (сепсис, менінгіт та ін.). Республіканський показник захворюваності на селективний дефіцит IgA також не відповідає дійсності. За даними багатьох авторів, поширеність цієї форми ПІД становить 1:500. Наприклад, у регістрі ПІД Южно-Уральського регіону це захворювання стоїть першому місці за частотою встречаемости, причому переважна більшість із селективним дефіцитом IgA - діти. До нашого республіканського регістру включені лише дорослі пацієнти з аналізованим ПІД. Низька виявлення селективного дефіциту IgA, швидше за все, пов'язана з варіабельністю клінічних проявів імунологічного дефекту, часто дуже слабко виражених. Значна кількість пацієнтів з імунопатологією мають підвищену частоту респіраторних вірусних інфекцій. Істотно, що підвищена частота інфекцій, що нерідко відзначається в ранньому дитинстві, у наступні роки значно знижується. Більше 20% хворих з селективним дефіцитом IgA страждають на алергічні та аутоімунні захворювання. У частини пацієнтів імунологічний дефект клінічно не виявляється. Ймовірно, низька частота представленості селективного дефіциту IgA у республіканському регістрі обумовлена його недостатньою виявленістю фахівцями. Прикладом добре виявляється у Чувашії ПІД служить ОВИН, що у національному регістрі РФ другою місці за поширеністю після селективного дефіциту IgA. Причина ефективного виявлення ОВІН - хороша поінформованість лікарів дорослої мережі про критерії діагностики цієї патології завдяки неодноразовій демонстрації хворих на клінічних розборах та конференціях асоціації терапевтів Чувашії.
Таким чином, у Чувашії низька виявлення комбінованих імунодефіцитів, селективного дефіциту IgA, що, мабуть, пов'язано з дефіцитом у лікарів різних спеціальностей базових знань з клінічної імунології (у тому числі з питань клінічних проявів, діагностики ПІД), а також з недостатнім використанням лікарями імунологічних методів діагностики
Вторинні імунодефіцити. Серед дорослого контингенту переважно поширені вторинні імунодефіцитні стани. Найчастіше спостерігаються набуті дефекти клітинної імунної відповіді, рідше – гуморальної. Причина цього, мабуть, у тому, що Т-клітини більш чутливі до апоптогенних факторів, ніж В-клітини, захищені від апоптотичної загибелі експресованим на їх мембрані антигеном проонкогену Bcl, а апоптоз, як відомо, є основним механізмом загибелі клітин імунної системи та розвитку імунної недостатності. Будь-які фактори, здатні індукувати процеси апоптозу Т-клітин (іонізуюче випромінювання, стреси, підвищення вмісту глюкокортикостероїдів та етанолу, інфекція та ін.) можуть відігравати причинну роль у виникненні вторинного Т-клітинного імунодефіциту. Вторинна недостатність гуморальної імунної відповіді, зазвичай, розвивається і натомість вже наявних серйозних захворювань. Основні стани, що зумовлюють набуту недостатність гуморального механізму адаптивного імунітету, - такі:
1) білкова недостатність, пов'язана з синдромом мальабсорбції, хронічним панкреатитом, глютеновою ентеропатією, опіковою хворобою (синтез імуноглобулінових молекул порушений через нестачу «будівельного матеріалу» – амінокислот);
2) стани, що призводять до втрати імуноглобулінів та імунокомпетентних клітин - нефротичний синдром (при гломерулонефриті клубочковий фільтр проходимо не тільки для низькомолекулярних білків, а й високомолекулярних - глобулінів, у т.ч. та імуноглобулінів), кровотечі, ;
3) мієломна хвороба (мієлома - аномальний клон В-лімфоцитів, що отримав властивості нестримного росту, що продукує імуноглобуліни одного класу, однієї специфічності, зростаюча мієлома заміщає в кістковому мозку нормальні клони В-лімфоцитів, продуциру IgА-мієломи знижено рівні IgG та IgM, IgG-мієлома супроводжується зменшенням IgА та IgМ, а при IgD-мієломі та хворобі легких ланцюгів скорочені три основні класи імуноглобулінів);
4) спленектомічний синдром (при видаленні селезінки меншою мірою страждає клітинна імунна відповідь, проте значно пригнічується гуморальна ланка, оскільки селезінка переважно орган антитілопродукції).
При названих станах може спостерігатись зниження вмісту антитіл до рівня гіпо-, агаммаглобулінемії. На відміну від вроджених форм при вторинному дефекті гуморального механізму імунної відповіді рівні імуноглобулінів варіюють залежно від перебігу та виразності основного процесу, їх вміст може нормалізуватися (без замісної терапії імуноглобуліновими препаратами) у період ремісії основного захворювання.
Керуючись даними експертів ВООЗ, як етіопатогенні фактори вторинної недостатності клітинної імунної відповіді слід назвати:
1) вплив фізичних та хімічних факторів:
- фізичних (іонізуюче випромінювання, НВЧ, висока чи низька температура повітря в аридних кліматичних зонах та ін.);
- хімічних (імуносупресори, хіміотерапія, кортикостероїди, наркотики, гербіциди, пестициди, техногенне забруднення довкілля солями важких металів);
2) сучасний спосіб життя людини (гіподинамія, надлишок інформації з розвитком «інформаційної» хвороби);
3) порушення харчування (дефіцит есенціальних мікронутрієнтів у добовому водно-харчовому раціоні - цинку, міді, заліза, вітамінів - ретинолу, аскорбінової кислоти, альфа-токоферолу, фолієвої кислоти; білково-енергетична недостатність, виснаження, кахексія, порушення мета;
3) вірусні інфекції:
- гострі - кір, краснуха, епідемічний паротит, вітряна віспа, грип, гепатити, герпес та ін;
- персистуючі - хронічний гепатит В, підгострий склерозуючий паненцефаліт, СНІД та ін;
- вроджені – цитомегалія, краснуха (TORCH-комплекс);
4) протозойні інвазії та гельмінтози (малярія, токсоплазмоз, лейшманіоз, трихінельоз, аскаридоз тощо);
5) бактеріальні інфекції (стафілококова, пневмококова, менінгококова, туберкульоз та ін.);
6) злоякісні утворення, особливо лімфопроліферативні;
7) аутоімунні захворювання;
- стани, що призводять до втрати імунокомпетентних клітин (кровотечі, лімфорея);
- екзогенні та ендогенні інтоксикації (отруєння, тиреотоксикоз, декомпенсований цукровий діабет);
- порушення нейрогормональної регуляції (стресові впливи – тяжка травма, операції, фізичні, у т.ч. спортивні, перевантаження, психічні травми);
- природні імунодефіцити – ранній дитячий вік, геронтологічний вік, вагітні (перша половина вагітності).
Побічні імунодефіцити бувають гострі(зумовлені гострим інфекційним захворюванням, травмою, інтоксикацією, стресом та ін.) та хронічні(що розвиваються на тлі хронічних гнійно-запальних захворювань, пухлин, хронічних стресів, імуносупресивної терапії, при проживанні в регіонах з несприятливими еколого-геохімічними умовами тощо). Гострі імунодефіцити діагностуються на основі виявлення відхилень у показниках імунограми – зменшення числа Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), зниження імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+). Вони, як правило, транзиторні та поступово купуються при сприятливому перебігу та адекватному етіопатогенетичному лікуванні основного захворювання з підключенням загальновідомих, так званих загальнозміцнювальних препаратів та засобів (вітамінів, адаптагенів, фізіотерапевтичних процедур та ін.), а також енергометаболічної терапії (вобензим), коен . Хронічні імунодефіцити можуть протікати в трьох варіантах: 1) з клінічними та лабораторними ознаками; 2) з клінічними ознаками за відсутності лабораторних відхилень; . Найчастіше зустрічається перший тип. При другому типі, коли імунодефіцит проявляється лише клінічно, але не знаходять змін у типовій імунограмі, не виключається порушення функціонування імунної системи на тоншому рівні, що не виявляється при рутинному дослідженні. Формально нормальні значення показників імунного статусу, є відображенням індивідуального реагування імунної системи, можуть бути «патологічними» для даного індивіда, не здатними забезпечити досить високий рівень резистентності організму. Третій тип, що виявляє себе лише імунолабораторними ознаками імунодефіциту, по суті є передхворобою, фактором ризику захворювань, пов'язаних з вторинним імунодефіцитом - інфекційних, аутоімунних, онкологічних і т.д. Часто третій тип імунодефіциту супроводжується ознаками синдрому хронічної втоми.
Синдром хронічної втоми та імунної дисфункції (СХУ). Вперше описаний А.Ллойдом та співавторами у 1984 р. та охарактеризований як хронічна втома, що відчувається хворим, яка не зникає після відпочинку та призводить з часом до значного зниження працездатності, як розумової, так і фізичної. Виявлення вираженого дисбалансу імунної системи у хворих на СХУ стало підставою трансформації назви захворювання на синдром хронічної втоми та імунної дисфункції. СХУ реєструється переважно в екологічно несприятливих регіонах із високим рівнем забруднення навколишнього середовища хімічно шкідливими речовинами або з підвищеним рівнем радіації. Ці чинники негативно впливають стан імунної системи (насамперед, на клітинний механізм адаптивного імунітету), що, мабуть, підтримує персистенцію латентних вірусів з ураженням центральної нервової системи та активацію латентних вірусів (вірусу герпесу, вірусу Епштейна-Барра). Початок клінічних проявів СХУ, як правило, пов'язаний із перенесеним простудним захворюванням, рідше – емоційним стресом. Симптоматика СХУ складається з вираженої втоми, м'язової слабкості, що не проходять після нічного сну, труднощі засинання, поверхневого сну з жахливими сновидіннями, станів депресії, що періодично виникають. Для хворих на СХУ, особливо молодого віку, типова чутливість до респіраторних вірусних інфекцій. Хворі скаржаться на біль та першіння у горлі (неексудативний фарингіт). У частини хворих відзначаються схуднення, блідий колір шкіри, знижений тургор. На думку низки дослідників, у патофізіологічній основі СХУ лежать імунологічні порушення. Дійсно, у більшості хворих знаходять зменшення числа Т-клітин, зниження їхньої проліферативної активності, зниження функції NK-клітин, дисімуноглобулінемію. Комплексне лікування хворих на СХУ включає призначення трициклічних антидепресантів, нестероїдних протизапальних препаратів, імуномодуляторів та адаптогенів під контролем імунограми.
Принципи корекції імунодефіцитних станів. Корекція гуморальної недостатності включає призначення замісної імунотерапії та стимуляторів антитілопродукції. Замісна імунотерапія показана при зниженні сумарної концентрації імуноглобулінів нижче 5 г/л. Препарати імуноглобулінів (сандоглобулін, октагам, інтраглобін або нормальний імуноглобулін людини для внутрішньовенного введення) вводять внутрішньовенно 2 рази на тиждень у дозі 0,1-0,2 г/кг у місячній дозі до 1,2 г/кг. Стимулятори антитілопродукції показані при агаммаглобулінемії за типом ОВІН: мієлопід по 3 мг (0,3 % розчин 1 мл) внутрішньом'язово через день 6-8 ін'єкцій, нуклеїнат натрію - по 0,2 г 3 рази на день внутрішньо протягом 21 дня або деринат 1,5% розчин 5 мл із проміжками в 2-3 дні 8-10 внутрішньом'язових ін'єкцій.
При ураженні фагоцитарної ланки застосовують: поліоксидоній 0,006-0,012 г дорослим через день перші 5 ін'єкцій, далі з інтервалами 2-3 дні, на курс 7-10 внутрішньом'язових ін'єкцій; лікопід 1 таблетка 1 раз на день під язик протягом 10 днів (таблетка для дорослих – по 0,01 г); деринат 0,25% розчин – 2 краплі в ніс 3-4 рази на день протягом 10 днів.
При дефектах клітинної ланки адаптивного імунітету використовують: 1) препарати тимусного походження (тималін 0,010-0,020 г внутрішньом'язово на ніч 7-10 ін'єкцій; тимоген 0,01% -1 мл внутрішньом'язово щодня - 3-10 ін'єкцій; імунофан 0 - 1,0 мл підшкірно або внутрішньом'язово 5-7 ін'єкцій через день або через 2-3 дні, на курс 8-10 ін'єкцій); 2) інтерферонові препарати (інтерферон людський лейкоцитарний 1 000 000 МО в/м 2 рази на тиждень до 6 міс.; реаферон 3 000 000-5 000 000 МО в/м 2 рази на тиждень від 4 тижнів до 6 міс.). 3) рекомбінантний аналог ІЛ-2 - ронколейкін 500 000-1 000 000 МО внутрішньовенно крапельно або підшкірно з інтервалом 48-72 години 3-5-10 ін'єкцій; 4) стимулятори ендогенного інтерфероногенезу (аміксин 0,125 г - першого дня 2 таблетки після їжі, потім через день по 1 таблетці; циклоферон - таблетки 0,15 г і розчин для ін'єкцій 12,5 % - 2 мл, призначають за базовою схемою на 1 , 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 дні).
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
- Ковальчук Л.В., Чередєєв О.М.Апоптотичні імунодефіцити // Сучасні проблеми алергології, клінічної імунології та імунофармакології: Тез. доп. 2-го нац. конгресу Раакі. М., 1998. С. 615-619.
- Рєзнік І.Б.Сучасний стан питання про первинні імунодефіцити // Педіатрія. 1996. №2. З. 4-14.
- Ярцев М.М., Яковлєва К.П.Регістр первинних імунодефіцитних станів Інституту імунології МОЗ РФ // Імунологія. 2005. №3. З. 23-27.
- Bruton O.C.Агамаglobulinemia // Pediatrics. 1952. Vol. 9. P. 722-726.
- Cunningham-Rundles C. Clinical and immunological analysis of 103 patients with common variable immunodeficiency// J. Clin. Immunol. 1989. Vol. 9. P. 22-33.
- Lloyd A.R. та ін. Immunological abnormalities in chronic fatigue syndrome // Med. J. Aust. 1989. Vol. 151. P. 122-124.
- Matamoros F.N. et al. Перший імунонедостатній syndrome в Сполучених Штатах: перша інформація про національну реєстрацію в дітей і adultes // J. Clin. Immunol. 1997. Vol. 17. P. 333-339.
Імунна система людини призначена у тому, щоб вчасно реагувати на вторгнення чужорідних елементів. Правильна її функціональність - це розпізнавання загрози та її знищення. Первинний імунодефіцит означає, що у дитини не сформувався захисний механізм при внутрішньоутробному розвитку, або він не отримав його за спадковим фактором. В результаті шкідливі мікроорганізми, що потрапляють в його організм, будуть приносити йому максимальну шкоду. Те ж саме можна сказати про атипові клітини, які негативно впливають на стан здоров'я, викликають патології різної тяжкості.
Слід розрізняти первинні та вторинні імунодефіцити. Первинний визначається у дитини після народження. Його організм позбавлений можливості захищатися від антигенів, схильний до інфекційного вторгнення. Це виявляється у тому, що малюк часто хворіє, його долають повторні недуги, він важко переносить їх, отримує ускладнення. Тяжкі форми первинного імунодефіциту призводять до смерті в дитинстві.
Відомі рідкісні випадки, коли первинна імунна недостатність виявлялася у дорослих. Таке можливо, але для цього у людини має бути висока компенсованість певного різновиду хвороби.
Клініка захворювання – це повторне інфікування, перехід хвороб у хронічну форму. До чого призводить первинний імунодефіцит:
- Пацієнт страждає на бронхолегеневі аномалії.
- У нього уражаються слизові оболонки та шкірний покрив.
- Є проблеми із ЛОР-органами.
- ПІДС, як правило, призводить до лімфаденіту, абсцесів, остеомієліту, менінгіту, сепсису.
- Певні форми первинного імунодефіциту провокують алергії, аутоімунні захворювання, зростання злоякісних новоутворень.
Вивченням порушень функцій імунного захисту займається імунологія - наука про розвиток та становлення захисного механізму, що протидіє проникненню антигенів в організм і знищує пошкоджені шкідливими речовинами та мікроорганізмами клітини.
Чим раніше діагностовано ПІДС, тим більше шансів у дитини вижити та продовжувати життя із задовільним станом здоров'я. Важливе значення має своєчасне визначення генної мутації, що дозволяє визначитися з плануванням сім'ї.
Імунодефіцитом вважається стійка аномалія захисного механізму, яка породжує збій в імунній відповіді на вплив антигенів. Цей збій може бути чотирьох видів:
- віковий, тобто що виник у дитинстві, чи похилому віці;
- придбаний через неправильне харчування, спосіб життя, прийом ліків, вірус СНІД тощо;
- що розвинувся внаслідок різних інфекцій;
- вроджений чи первинний ВД.
ПІДС класифікуються залежно від форм та тяжкості захворювання. До первинних імунодефіцитів належать:
- ВД характеризується ураженням кількох клітинних комплексів;
- Ретикулярний дисгенез, при якому стовбурові клітини відсутні, це прирікає новонародженого на смерть.
- Тяжкий комбінований ВД - спадкове захворювання, обумовлене дисфункцією В і Т-лімфоцитів.
- Синдром Ді Джорджа – або аномалії тимусу, паращитовидних залоз – недорозвиненість, або відсутність вилочкової залози. Внаслідок дефекту уражаються Т-лімфоцити, виникають уроджені вади серця, деформації в кістковій структурі, будова лицьових кісток, ниркові дефекти та дисфункції ЦНС.
- Первинний імунодефіцит, зумовлений ураженням В-лімфоцитів.
- Порушення у мієлоїдних клітинах, які провокують хронічну гранулематозну хворобу (ХГБ) з аномалією в кисневому обміні. Дефект вироблення активного кисню спричиняє хронічні грибкові та бактеріальні інфекції.
- Дефекти складних білків крові, що порушують гуморальний захист. У системі комплементу може бути кілька складових.
Потрібно знати!Клітинний імунодефіцит характеризується недостатністю імунокомпетентних клітин, до яких належать лімфоцити, плазмоцити, макрофаги. Гуморальний імунодефіцит означає дисфункцію у виробленні антитіл.
Симптоми первинних імунодефіцитів
На первинні імунодефіцити вказують ознаки прояву та симптоми. Вивчаючи клінічну картину перебігу хвороби, лікарі клініки виявляють різновид імунної недостатності. Цьому сприяє огляд, аналізи, збирання анамнезу для з'ясування генетичної патології.
- Первинні дефіцити клітинного імунітету породжують інфекції вірусного та грибкового характеру. Характерними ознаками вважаються повторні застуди, важке перебіг ГРВІ, вітрянки, паротиту, часті прояви герпесу. Хворий страждає на молочницю, запалення легень, органів ШКТ, обумовлених грибками. Клітинний імунодефіцит сприяє підвищенню ризику онкології, лімфоми.
- Недостатність гуморального захисту провокують бактеріальні зараження. Це пневмонії, гнійники на шкірі, бешиха, стафілокок, стрептокок.
- Недостатність рівня секреторного імуноглобуліну А викликає ураження слизових оболонок у роті, носі, очах, кишечнику, страждають на бронхи.
- Комбіновані ВД характеризуються ускладненнями вірусних та бактеріальних інфекцій. Прояви цієї форми первинного імунодефіциту бувають неспецифічними – вони виражаються в вадах розвитку, пухлинних процесах, лімфоїдних тканин, вилочкової залози, мегалобластної анемії.
- Вроджена нейтропенія та дисфункція фагоцитозу гранулоцитів породжує бактеріальні запальні процеси з гнійниками, абсцесами. Результатом може бути сепсис.
- Комплемент-асоціюючі первинні імунодефіцити спричиняють бактеріальні інфекції, аутоімунні захворювання, а також рецидивні набряки на тілі, кінцівках – спадковий ангіоневротичний набряк (НАО).
Причини первинних імунодефіцитів
Дисфункції імунної системи формуються у ембріона усередині утроби матері. На цей процес впливають різні чинники. Пренатальна діагностика показує поєднання вроджених вад розвитку плода з імунодефіцитом. Етіологія ПІДС ґрунтується на трьох патологіях.
- Генетичні мутації, які означають, що у генах, яких залежить виконання імунокомпетентними клітинами своїх функцій, відбулися зміни. Тобто порушується процес розвитку та диференціювання клітин. Спадкування аномалії йде за аутосомно-рецесивним типом, коли обидва батьки - носії мутагену. Лише незначна кількість мутацій розвивається спонтанно чи гермінативним шляхом (у статевих клітинах).
- Тератогенний фактор - це вплив на ембріон небезпечних токсинів, що призводять до первинного вродженого імунодефіциту. Провокують ВД TORCH-інфекції – цитомегаловірус, герпес, краснуха, токсоплазмоз у вагітних.
- Неясної етіології. Імунна недостатність, причина якої не з'ясована.
До подібних станів належать безсимптомні ВД, які проявляються інфекційними ускладненнями при провокаційних ситуаціях. Якщо навіть один із елементів захисного механізму піддається аномалії, то захисні сили слабшають, пацієнт стає об'єктом для вторгнення різних інфекцій.
Діагностика первинної імунної недостатності
Імунодефіцитні стани ідентифікуються на кшталт, оскільки первинний ВД найчастіше вроджений, його різновид визначається перші місяці чи тижня. Візит до лікаря є обов'язковим при частих хворобах малюка, застудах, розвитку грибкових, вірусних, бактеріальних інфекцій. Аномалії у розвитку дитини також можуть залежати від первинного імунодефіциту. Щоб вирішити проблему необхідна термінова діагностика та негайний початок лікування.
Методика ідентифікації захворювання включає такі процедури:
- загальний огляд, при якому звертають увагу на ураження шкіри, слизових, гнійничкових процесів, підшкірні набряки жирової тканини;
- дослідження лейкоцитарної формули щодо загального аналізу крові, про ВД свідчить про наявність лейкопенії, нейтропенії, агранулоцитозу, інших порушень;
- біохімія крові показує дисгаммаглобулінемію, присутність нехарактерних метаболітів, що свідчать про первинний гуморальний ВД;
- специфічне дослідження щодо реакції імунної системи. Вивчаються показники активності імунокомпетентних клітин;
- молекулярно-генетичний аналіз – метод генного секвенування на тип мутації. Це спосіб визначення синдромів Брутона, Ді Джорджі, Дункана, Віскотта-Олдріча.
Лікар диференціює імунодефіцитні стани з набутими вторинними ВД, що виникають від впливу радіації, токсичних речовин, аутоімунних захворювань, онкології. У дорослих діагноз поставити складно, оскільки згладжені ознаки, симптоматика неявна.
Пренатальна діагностика
Визначення первинного ВД за допомогою біопсії ворсинок хоріону називається пренатальною ідентифікацією форми захворювання. Крім того, вивчається культура клітин плодових вод, фетальної крові. Це складні аналізи, показані у випадках, коли в батьків виявлено мутаген.
Але для виявлення Х-зчепленого тяжкого комбінованого імунодефіциту цей спосіб дає точний результат, а також уточнює діагноз при первинних синдромах ВД, хронічному гранулематозі, інших станах ТКІД.
Лікування первинних імунодефіцитів
Різна етіологія та патогенез захворювань не дозволяють виробити загальну методику терапії патології. При важких формах терапевтичне лікування не актуальне, воно приносить лише тимчасове полегшення, але летальний результат неминучий від ускладнень імунодефіцитів. У цих випадках допомагає лише пересадка кісткового мозку або ембріональної речовини вилочкової залози.
Дефіцит клітинного імунітету компенсується методикою застосування специфічних колонієстимулюючих препаратів. Це замісна імунотерапія тималіном, тактивіном, левамізолом та іншими засобами, вибір яких робить імунолог. Ферментопатії коригуються ензимами, метаболітами. Найпоширенішим препаратом цього ряду є біотин.
Дисглобулінемії (недостатність гуморального захисту) лікують імуноглобуліновим заміщенням, залежно від відсутніх речовин цього виду. Але головною перешкодою прогресу захворювання є профілактика інфекцій. Причому вакцинація хворих на первинний ВД дітей не дає ефекту, вона небезпечна.
Прогноз та профілактика
При важких первинних ВД дитина приречена, вона гине в перший рік життя. Інші патології імунної системи виліковуються, як описано вище. Основним завданням батьків є своєчасне звернення до лікаря та догляд за дітьми. Не можна допускати зараження дитини на вірусні, бактеріальні, грибкові збудники.
Якщо ви плануєте народження дитини і у вас проблеми генної мутації, то консультація з імунологом обов'язкова. Під час вагітності потрібно пройти пренатальну діагностику, берегтися від інфекцій та дотримуватися всіх рекомендацій лікаря.
Для хворих на ІД важливо дотримуватися особистої гігієни, догляду за порожниною рота, слизової носа, очей здійснювати обережно, не пошкоджуючи їх цілісність. Необхідні збалансоване харчування, виключення контактів із хворими під час епідемій, медикаментозна профілактика інфекцій.
Ускладнення після імунодефіциту
Первинні імунодефіцити призводять до грізних ускладнень. Результатом наслідків може бути загибель людини. Такими станами вважаються сепсис, абсцеси, пневмонії, тяжкі інфекції. Можливі аутоімунні захворювання, коли збій імунної системи у тому, що вона знищує власні клітини. Зростає ризик онкологічних захворювань та дисбалансу ШКТ, серцево-судинної системи.
Висновок
Первинний імунодефіцит – не завжди вирок. Потрібно спостерігатися у імунолога постійно, це допоможе зберегти задовільну якість життя та жити довго.
Для цитування:Рєзнік І.Б. ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНУ ГЕНЕТИЧНОЇ ПРИРОДИ: НОВИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ // РМЗ. 1998. №9. С. 3
В даний час стає ясно, що первинний імунодефіцит - не такий рідкісний стан, як прийнято вважати. Однак, незважаючи на досягнення в галузі методів діагностики, більш ніж у 70% хворих на імунодефіцитний стан не діагностується. У статті наведено клінічні критерії та панель первинних лабораторних методів діагностики первинних імунодефіцитів. Nowadays, it becomes clear that primary immunodeficiency is not such a rare condition as considered before. Але, недосвідченість diagnostic advances, імунонедостатність не є diagnosed в більше ніж 70% пацієнтів. У матеріалі клінічних критеріїв і аркуші первинної laboratoře diagnostic assays for primary immunodeficiencies. І.Б. Резник Керівник Відділу клінічної імунології НДІ дитячої гематології МОЗ Росії, доктор медичних наук, професор РДМУ.
I.B.Reznik, MD, Head, Department of Clinical Immunology, Research Institute of Pediatric Hematology, Ministry of Health of the Russian Federation; Professor, Russian State Medical University.
Вступ
При нормальному перебігу вагітності у внутрішньоутробному періоді розвитку дитина перебуває у стерильних умовах. Негайно після народження він починає колонізуватись мікроорганізмами. Оскільки основна мікрофлора перестав бути патогенної, ця колонізація не викликає хвороби. Надалі експозиція патогенних мікроорганізмів, з якими дитина не зустрічалася, викликає розвиток відповідної інфекційної хвороби. Кожен контакт із патогеном призводить до розширення імунологічної пам'яті та формує довготривалий імунітет.
Чотири основні компоненти імунної системи беруть участь у захисті індивіда від постійних атак вірусів, бактерій, грибів і найпростіших, здатних викликати інфекційні хвороби. Ці компоненти включають опосередкований антитілами, або В-клітинний імунітет, Т-клітинний імунітет, фагоцитоз і систему комплементу. Кожна з цих систем може діяти незалежно, але зазвичай у процесі імунної відповіді відбувається взаємодія компонентів імунної системи.
Ендогенні, як правило, генетично обумовлені дефекти одного з компонентів імунної системи призводять до порушення системи захисту організму та клінічно виявляються як одна з форм первинного імунодефіцитного стану (ПІД). Так як у нормальному функціонуванні імунної системи та імунній відповіді беруть участь багато типів клітин та сотні молекул, в основі ПІД лежать численні варіанти дефектів. Наукова група ВООЗ, що публікує кожні 2 роки звіти з проблеми ПІД, в останній доповіді виділяє понад 70 ідентифікованих дефектів, що лежать в основі ПІД, тоді як 2 роки тому їх кількість становила 50, а 4 роки тому - лише 17. Приклади ПІД наведені в табл. . 1 .
Останнім часом у зв'язку з виявленням молекулярних дефектів, що лежать в основі багатьох імунодефіцитів, і суттєвою варіабельністю клінічної картини та тяжкості перебігу ПІД, усвідомленням можливості їхньої пізньої маніфестації, у тому числі у дорослих, стає ясно, що ПІД – це не такий рідкісний стан, як це вважалося досі. Для значної частини ПІД частота становить 1/25 000 – 1/100 000, хоча такі варіанти вроджених імунних дефектів, як селективний дефіцит IgA, у представників білої раси зустрічаються із частотою 1/500 – 1/700 осіб. Сумарна поширеність ПІД невідома, проте, за оцінками Immune Deficiency Foundation - IDF (США), цей показник у 4 рази перевищує частоту муковісцидозу.
|
Лабораторна діагностика Одним з основних досягнень сучасної медицини є дуже швидке впровадження нових клітинних, імунохімічних та молекулярних методів у діагностику та лікування. При цьому висуваються дуже високі вимоги до діагностичних процедур і не допускається використання нестандартизованих (у світовому масштабі), що відтворюються тільки в одній або кількох лабораторіях методів. Так, результат дослідження, в якому фігурують "Т-лімфоцити", "В-лімфоцити", "Т-хелпери", "Т-супресори" і так далі, в принципі не читаємо, тому що неможливо зрозуміти, на підставі яких критеріїв клітина визначена , Як, наприклад, "Т-супресор". Крім того, слід мати на увазі, що та сама клітина може гальмувати один варіант імунної відповіді (виконувати супресорну функцію) та ініціювати інший варіант (хелперна функція). Тому найчастіші висновки про недостатність супресорної або хелперної ланки імунітету, зроблені навіть на підставі результатів стандартних методів, таких як використання антилімфоцитарних антитіл, є в багатьох випадках необґрунтованими. Молекулярні механізми Останні 5 років (1993 – 1997) характеризуються активним та успішним виявленням молекулярних дефектів при первинних імунодефіцитних станах. Тісна взаємодія мережі центрів у різних країнах Європи та США, відкрита інформація про профіль окремих центрів та сучасні засоби комунікації дозволяють у даний час уточнювати варіант імунодефіцитного стану більш ніж у 90 – 95% випадків. Що дає таку взаємодію? Молекулярна діагностика продемонструвала існування варіантів хвороб з атиповим, як правило, більш легким варіантом перебігу (наприклад, Х-зчеплена агаммаглобулінемія з пізнім початком, помірним зниженням рівня імуноглобулінів, наявністю в периферичній крові 1 - 2% b-лімфоцитів). Знання точного діагнозу у разі визначає правильний вибір необхідного режиму терапії. Уточнення молекулярного діагнозу певною мірою може бути корисним при побудові індивідуального прогнозу. Наприклад, складається враження, що точкові замінні (missence) мутації у 2-му екзоні гена WASP, що кодує білок синдрому Віскотта-Олдріча, асоційовані з легшим і прогностично більш сприятливим варіантом перебігу хвороби. Генетичне консультування, що ґрунтується на знанні молекулярного дефекту, дозволяє виявляти носіїв рецесивного гена серед родичів пробанда. Стає можливою пренатальна діагностика ПІД, що особливо важливо при повторних вагітностях у сім'ях, обтяжених імунодефіцитом. Про перспективи генної терапії буде сказано нижче. Крім того, молекулярно-генетичний підхід до вивчення імунодефіцитних станів дозволяє отримати незамінну теоретичну інформацію про фізіологію імунної системи людини, оскільки багато лабораторних моделей, наприклад тварини з зруйнованим ("нокаутованим") геном, часто фенотипно не збігаються з відповідним фенотипом людини. Сироваткові імуноглобуліни: *IgG *IgM *IgA Рівні специфічних (поствагіальних) антитіл Шкірні тести ГЗТ Х-зчеплена агаммаглобулінемія Загальна варіабельна імунологічна недостатність Гіпер-IgM-синдром Селективний дефіцит IgA ПІД. Подальша діагностика дозволяє виявити ще одну серію захворювань чи уточнити попередні діагнози. Якщо імунодефіцитний стан, що клінічно спостерігається, не вдається підтвердити лабораторно, доцільно проводити дослідження в центрах, що спеціалізуються в області вроджених дефектів імунітету і включених в міжнародну мережу. При цьому клінічний діагноз "недиференційований ПІД" правомочний, якщо на його підставі лікар правильно визначає прогноз та призначає терапію. ПІД піддаються терапії, її цілями є мінімізація обмежень, зумовлених хворобою, та забезпечення хворому можливості вести продуктивне життя у дорослому віці. Патогенетична, клінічна та прогностична варіабельність цієї групи захворювань робить їх терапію досить складною; Вибір терапії, як правило, ґрунтується не так на оцінці стану хворого, як на кумулятивному світовому досвіді, накопичених у світі даних про вплив на перебіг та результат хвороби тих чи інших методів лікування. Висновок Як видно з вищевикладеного, сучасна медицина надає можливості для терапії хворих із вродженими дефектами імунної системи. Швидкість впровадження нових технологій не дозволяє вважати безнадійними навіть хворих із найважчими варіантами імунодефіцитного стану. Молекулярна діагностика та генетичне консультування стали доступними в нашій країні, а включення центрів до міжнародної мережі розширює можливості кожного з них. Крім того, використання сучасних засобів зв'язку робить доступними заочні консультації та обмін біологічним матеріалом, наприклад, ДНК. Разом з тим, за непрямими розрахунками, більш ніж у 70% (!) хворих на ПІД не діагностуються, і вони помирають від септичних, онкологічних, неврологічних, аутоімунних або інших захворювань. Використання рекомендованих клінічних критеріїв та панелі первинних лабораторних методів, доступних на рівні обласних та великих міських лікарень з подальшим уточненням діагнозу у спеціалізованому центрі забезпечує проведення раціональної консервативної терапії за місцем проживання хворого та більш агресивної терапії, наприклад ТКМ, в. Література:
1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Primary Immunodeficiency Diseases. Report of a WHO Scientific Group. Clinical and Experimental Immunology 1997; 109 (Suppl.1): 1 - 28. |