Аденоміоз наукові статті. Аденоміоз: нові можливості терапії


Термін "аденоміоз" формується з двох слів - "адено", що означає зв'язок з якоюсь залозою або залозами, і "міоз", що характеризує різноманітні запалення. Тобто,аденоміоззахворювання, при якому протікає запальний процес, що виник через порушення нормального функціонування залоз Аномальні процеси зачіпають м'язовий шар матки, отже, аденоміоз є ні що інше, як один із різновидів ендометріозу.

Ендометрій – це слизовий шар матки. При виникненні ендометріозу клітини ендометрію проникають у м'язовий шар матки. "Обгрунтовуючись" там, ендометріальні тканини не припиняють своєї звичайної діяльності, поступово розростаючись і збільшуючись. Відбувається збій усієї системи (структури матки), гормони перестають вироблятися у потрібній кількості, слабшає імунітет. Місця локалізації вогнищ ураження м'язових тканин набрякають, розміри органу збільшуються, внаслідок чого виникають болі в тазовій ділянці. Статева система жінки починає працювати з порушеннями, тобто розвивається та поступово прогресує внутрішній, а потім і інтрагенітальний аденоміоз.

Симптоми аденоміозу

Часто аденоміоз, як захворюваннявнутрішніх органів репродуктивної системи жінки протікає безсимптомно Характерно це переважно для початкових стадій розвитку патології. Надалі, поступово наростаючи, у жінки виникають такі болючі симптоми:

  • Болі, що локалізуються (зазвичай) у тазовій ділянці. Спостерігатися при менструації, а також до та після її виникнення
  • Виділення нездорового коричневого, «шоколадного» кольору
  • Скорочення менструального циклу
  • Аномальні зміни форми та розмірів матки. Цей симптом виявляється лікарем під час обстеження пацієнтки
  • Болючий статевий акт (диспареунія)

Також 40% пацієнток, у яких виявляли аденоміоз, скаржаться на рясні виділення під час менструації. Майже половина жінок, хворих на внутрішній аденоміоз, переносить передменструальний синдром у середній чи тяжкій формі. Більше того, половина пацієнток, які звертаються за медичною допомогою у разі неможливості завагітніти, виявляються хворими саме на це захворювання, аденоміоз.

Причини розвитку аденоміозу

Є думка, що до аденоміоз існує певна схильність генетичного характеру. Але захворювання нерідко відзначалося у жінок, чиї прабатьки ніколи їм не хворіли. Звідси випливає, що схильність до розвитку захворювання не обов'язково передається у спадок, а може бути спричинена якимись індивідуальними факторами.

До таких причин гінекологи зазвичай відносять стресові перенапруги, що постійно виникають. Насамперед у групу ризику потрапляють жінки, які ведуть надмірно активний спосіб життя. Це можуть бути жінки, які ведуть власний бізнес; які виховують дітей та одночасно працюють; працівники для підприємства, що з важким фізичним працею; дівчата захоплюються важкої атлетики.

Існує ще й така думка — надмірне використання солярію та любов до сонячних ванн. Стаючи об'єктом впливу ультрафіолетового проміння, організм змушений переносити ряд реакцій, наслідком чого може стати аденоміозчи інше захворювання, Що відноситься до гінекологічної галузі.

Не менш небезпечним є застосування лікувальних грязьових ванн. Цю популярну в наш час процедуру необхідно проводити лише з дозволу гінеколога. Некоректне використання грязьових ванн може спричинити негативну реакцію організму та створити умови для розвитку внутрішніх патологій різного характеру.

Усі маткові втручання так чи інакше збільшують небезпеку розвитку аденоміозу. Найімовірнішим буде виникнення аденоміозу, якщо жінка пережила оперативне втручання у тіло матки після викидня, робила аборти, мала механічні травми внутрішніх статевих органів.

Сьогодні вчені підтверджують лише такі варіанти етіології хвороби. Точних даних про причини, що призводять до розвитку клітин ендометрію поза слизовою оболонкою матки, поки що немає.

Аденоміоз матки став одним із комерційних діагнозів. Його ставлять майже кожній другій жінці, особливо по одному УЗД. Найгірше, що лікування призначається з кінця, тобто або оперативне втручання, або використання агоністів гонадотропін-рилізинг гормону, які викликають штучну менопаузу. У молодих жінок, які планують вагітність, такий підхід просто не допустимий.

Аденоміоз раніше вважався проявом ендометріозу, що розвивається усередині стінок матки. Однак у 1991 році після ретельного аналізу численних даних було запропоновано нову класифікацію ураження стінок матки ендометріоїдною тканиною. У більшості випадків аденоміоз матки не діагностується, тому про частоту ураження матки судять найчастіше після дослідження хірургічно віддалених маток з різних причин. За одними даними аденоміоз був знайдений у 9-30% таких випадків, за іншими до 70% жінок, у яких були видалені матки, мали аденоміоз. Середній вік жінок, у яких виникає аденоміоз, - 30 років і старше, і зазвичай це жінки, що народжували. Найчастіше осередки аденоміозу зустрічаються по задній стінці матки (ця стінка має багате кровопостачання).

Основними ознаками аденоміозу є болючі рясні менструації, іноді хронічний біль у малому тазі. Часто такі рясні місячні не піддаються лікуванню гормональною терапією або видаленням ендометрію вишкрібанням. Дані про те, що аденоміоз може бути причиною безплідності, дуже суперечливі, проте дозрівання та відшарування ендометрію може бути порушено, що в свою чергу може перешкодити правильній імплантації плодового яйця.

Аденоміоз можна діагностувати за допомогою УЗД із застосуванням піхвового датчика, або МРІ. Гістеросальпінгографія та трансабдомінальне УЗД часто не інформативні у постановці даного діагнозу. Матка може бути трохи збільшена, але не змінена в контурах. Однак диференціювати осередки аденоміозу від дрібних фіброматозних вогнищ за допомогою УЗД практично неможливо. Розширені залози ендометрію, особливо перед менструацією, теж помилково приймаються за осередки аденоміозу багатьма лікарями.

Донедавна єдиним методом лікування аденоміозу було видалення матки, що було пов'язано з підвищеною смертністю таких хворих.
Сучасна медицина дозволяє лікувати аденоміоз препаратами синтетичних естрогенів, агоністами гонадотропін-рилізинг гормону та рядом інших препаратів. Емболізація маткової артерії - новий вид хірургічного лікування, що дозволяє зберегти матку і зменшити кількість крові, що втрачається під час менструації.

Докладніше тема ендометріозу-аденоміозу буде розглянута у книзі «Енциклопедія жіночого здоров'я».

За останню чверть століття спостерігається неухильне зростання частоти генітального ендометріозу. В даний час ендометріоз поступово виходить на 3 місце в структурі гінекологічної захворюваності в Росії, оскільки близько 8-15% жінок репродуктивного віку мають цю патологію. Генітальний ендометріоз є другим за частотою захворюванням у жінок репродуктивного віку, що викликає безпліддя, біль та різні порушення менструального циклу.

Проблема генітального ендометріозу особливо актуальна для молодих жінок, оскільки захворювання супроводжується значними порушеннями репродуктивної та менструальної функцій, стійким больовим синдромом, порушенням функції суміжних органів, а також погіршенням загального стану хворих, зниженням їхньої працездатності. Найбільш поширеною локалізацією генітального ендометріозу є ураження матки - аденоміоз, частка якого у структурі цієї патології становить від 70 до 80%.

Метою проведеного нами дослідження стало вдосконалення лікувальної тактики у хворих на аденоміоз з початковими проявами захворювання на основі корекції результатів морфо-біохімічного дослідження.

Комплексне клініко-морфо-біохімічне дослідження проводилося у 90 хворих на аденоміоз, у тому числі у 50 пацієнток (середній вік 42,6±3,35 років) з гістологічно верифікованим діагнозом. Проаналізовано результати консервативного лікування 40 хворих на аденоміоз (середній вік 38,7±2,71 років).

Для уточнення діагнозу проводилося інструментальне обстеження: трансабдомінальне та трансвагінальне ультразвукове сканування на апаратах Aloka-630 (Японія), Megas (Італія) та гістероскопія за допомогою ендоскопічної техніки фірми Karl Storz (Німеччина). Як контрастне середовище використовувалися стерильні розчини хлористого натрію (0,9%), глюкози (5,0%). Після первинного огляду, роздільного діагностичного вишкрібання цервікального каналу та слизової порожнини матки, з подальшим їх гістологічним дослідженням, виконувалася контрольна гістероскопія.

Гістологічний матеріал обробляли за загальноприйнятою методикою. Гістохімічними методами виявляли основну речовину сполучної тканини міометрію за допомогою альціанового синього за методом А. Крігер-Стояловської; визначення нейтральних полісахаридів проведено за допомогою ШІК-реакції, ДНК клітинних ядер - за методом Фельгена, макромолекулярну стійкість тканинних структур сполучної тканини - за методом К. Велет.

Виділення фосфоінозитидів (ФІН) здійснювалося за допомогою вдосконаленого методу проточної тонкошарової хроматографії, що дозволяв визначати вміст різних ФІН. Досліджувався вміст ФІН у цілісній крові, моноцитах, лімфоцитах. Групу порівняння для визначення показників вмісту ФІН у крові склали 50 здорових жінок-донорів (середній вік 39,3±2,45 років).

Проведено аналіз анамнестичних та клінічних даних, результатів комплексного обстеження (гістероскопії, ультразвукового сканування) 40 хворих на аденоміоз (середній вік 38,7±2,71 років), які отримували консервативну терапію.

Встановлено найбільш характерні скарги хворих: дисменорея, яку відзначали 34 (86,1%) жінки, менорагія – 17 (42,5%), перед- та постменструальні кров'яні виділення зі статевих шляхів – 14 (35,0%). Крім того, скарги на біль у нижніх відділах живота пред'являли 18 (45,0%) пацієнток; на болі в області тазу, не пов'язані з менструацією або статевим актом, – 10 (25,0%) жінок; диспареунію відзначали 13 (32,5%) хворих. У кожної п'ятої жінки дисменорея супроводжувалася головним болем та запамороченням. Підвищену дратівливість, пригнічений настрій, зниження працездатності та невротичні розлади відзначали 23 (57,5%) жінок. У більшості больовий синдром супроводжувався загальною слабкістю, почуттям тривоги, страху, збудливістю, емоційною лабільністю, розсіяною увагою, зниженням пам'яті, порушенням сну та іншими психоастенічними проявами, які турбували кожну другу пацієнтку.

При гінекологічному дослідженні було виявлено збільшення розмірів матки, що відповідає 6-7 тижнів вагітності, - у 31 хворий, у решти жінок матка була збільшена до 8-9 тижнів вагітності. Патологічних утворень в області придатків матки не виявлено у жодної хворої як при дворучному, так і при ехографічному дослідженнях.

З метою уточнення клінічного діагнозу проводили обстеження за допомогою найбільш інформативних інструментальних методів: УЗД та гістероскопії. Інформативність ультразвукового дослідження у виявленні аденоміозу становила 77,5±6,69%, гістероскопії – 87,5±5,29%.

Морфо-біохімічне дослідження проведене у 50 оперованих хворих (середній вік 426 ± 335 років) з верифікованим при морфологічному дослідженні аденоміозом. Встановлено, що зростання гетеротопічних вогнищ супроводжувалося вираженим повнокров'ям мікроциркуляторного русла міометрію, лімфостазом, набряком периваскулярної тканини міометрію, збільшенням навколо вогнищ ендометріозу числа тканинних базофілів, високим вмістом у міжклітинній речовині альціанпозитивних глікозаміноглін. Ці зміни були найбільш виражені при ІІ-ІІІ ступенях ураження. Виявлено нерівномірне ущільнення та розрідження аргірофільної речовини зі втратою волокнистої структури навколо залоз, розташованих у міометрії. Порушення будови основної речовини та волокнистих структур сполучно-тканинного каркасу міометрію у вигляді розвитку базо- та пікринофілії, прогресуючої втрати міжмолекулярних зв'язків, накопичення кислих несульфатованих глікозаміногліканів, збільшення числа тканинних базофілів є наслідком виникаючої. Морфологічним проявом останньої можна вважати присутнє у зразках повнокровність мікроциркуляторного русла міометрія та супутні йому набряк перивазальних просторів та виражений лімфостаз. Патологічний процес, що глибоко інфільтрує тканини, призводить до ішемізації нервів та їх демієлінізації. Результатом цих процесів є зміна аферентного входу на рівні сегмента спинного мозку, стійко змінюється імпульсація, що надходить до ЦНС, що призводить до зміни сенсорної якості болю та появи найбільш тяжких відчуттів. Рефлекторний спазм судин, що розвивається у відповідь на больовий подразник, посилюючи ішемічні розлади, ще більше посилює аферентну імпульсацію в головний мозок, сприяючи формуванню «порочних кіл» у симпатичних рефлексах. Крім того, функціонуючі осередки ендометріозу самі по собі перетворюються на потужний подразник вищих центрів регуляції статевої функції, що призводить до подальшої стимуляції проліферативної активності клітин. В результаті створюються умови для прогресування патологічного процесу, в якому основна роль належить порушення внутрішньокомунікативних взаємин у системі кров-тканина матки. Все це призводить до утворення порочного кола, що характеризується взаємопов'язаними гормональними, імунними, клітинними порушеннями, які повністю усунути тільки гормональними препаратами вкрай складно. Про це свідчить невисока ефективність терапії, що застосовується у хворих з цією патологією.

В даний час велика увага приділяється дослідженню арахідонової кислоти та її метаболітів (простагландинів та тромбоксану А2) у процесах проліферації клітин. Показано, що простагландини можуть впливати на регуляцію клітинної проліферації та/або диференціацію, особливо в ендометрії. Виникнення болю у пацієнтів з аденоміозом може бути зумовлене гіперпродукцією похідних арахідонової кислоти простагландинів. З простагландинами пов'язують явище сенситизації до алгогенних продуктів, що виробляються при запаленні, ішемії, при імунопатологічних процесах. Простагландин F 2α (ПГF 2α) та простагландин Е 2 (ПГЕ 2) під час менструації накопичуються в ендометрії та викликають симптоми дисменореї. ПГF 2α та ПГЕ 2 синтезуються з арахідонової кислоти через так званий циклооксигеназний шлях. Основним джерелом гіперпродукції простагландинів є активовані мононуклеари. Ми провели дослідження вмісту ФІН у фагоцитуючих мононуклеарах у хворих на аденоміоз, оцінюючи їх вміст за присутністю в моноцитах. Вміст у крові ФІН відображає специфіку змін обмінних процесів, що відбуваються в організмі, оскільки доведено участь інозитвмісних ліпідів у переході клітин до неконтрольованого зростання та трансформації. Виявлено, що в моноцитах у хворих на аденоміоз кількість основного ФІН — фосфатидилінозиту (ФІ) була достовірно знижена в 1,3 рази порівняно зі значеннями у жінок групи контролю. Отримані дані свідчать про те, що у хворих на аденоміоз дефіцит ФІ грає дуже важливу роль у процесах проліферації, а значить ці порушення слід коригувати при лікуванні цього захворювання.

В даний час найбільш ефективними препаратами для лікування аденоміозу є агоністи гонадотропінрилізинг-гормону (золадекс, декапептил, диферелін, бусереліну ацетат, бусерелін-депо та ін). Водночас висока вартість препаратів не дозволяє широко застосовувати їх у клінічній практиці. У зв'язку з цим хворим з обмеженими фінансовими можливостями призначають прогестагени, у яких як активну речовину фігурує ацетат норетистерону — норколут (Gedeon Richter, Угорщина), примолют-нор (Schering, Німеччина).

Проведено вивчення результатів традиційної гормональної терапії та розробленого нами способу лікування аденоміозу. До 1-ї групи хворих включено 20 жінок (середній вік 38,2 ± 2,88 років), яким проводилася тільки гормональна терапія (норколут - по 10 мг на добу з 5-го по 25-й дні менструального циклу протягом 6 місяців ). У 2-й групі хворих, до якої увійшли 20 пацієнток (середній вік 39,4±2,97 років), проводилося комплексне лікування із застосуванням таких препаратів: норколут (режим дозування, як у хворих 1-ї групи) у поєднанні з тренталом (по 1 драже 3 рази на день протягом 6 тижнів), хофітол (Labor. Rosa-Phytopharma) (по 2-3 таблетки 3 рази на добу перед їжею протягом 20 днів) у поєднанні з 10 сеансами низькоенергетичної лазерної терапією, що здійснювалася апаратом РІКТА (Росія) за розробленою нами методикою (2004). Повторний курс лазерної терапії проводили через 2 місяці. Терапевтична ефективність лазерної терапії обумовлена ​​як лазерним, інфрачервоним та магнітним впливом даного апарату, так і специфікою поєднаного використання перелічених видів енергії. Хофітол – препарат рослинного походження з вираженою гепато-, нефропротекторною та діуретичною дією, має антиоксидантний ефект. Лікування цим препаратом впливає на метаболізм ліпідів та збільшує вироблення коферментів гепатоцитами. У зв'язку з тим, що у виникненні больового синдрому у хворих на аденоміоз певну роль відіграє гіперпродукція простагландинів, нами до складу комплексної терапії був включений нестероїдний протизапальний препарат Нурофен плюс (Boots Healthcare International).

Прийом тренталу та хофітолу хворі розпочинали в ході першого циклу лікування гормональним препаратом. Нурофен плюс призначали за 3-4 дні до початку менструації та протягом перших 3-5 днів менструації (по 200-400 мг кожні 4 год). Препарат приймали з урахуванням індивідуальної переносимості. Низькоенергетичну лазерну терапію проводили відразу після закінчення менструації, щоб курс лікування не переривався і вклався у рамки одного менструального циклу.

Через 6 місяців при аналізі ефективності терапії було встановлено, що лікування краще переносили пацієнтки з 2-ї групи. Так, поліпшення загального стану, самопочуття, настрої відзначали 5 (25,0%) хворих із 1-ї групи та 17 (85,0%) жінок із 2-ї групи. Такі зміни мали сприятливий психоемоційний ефект та сприяли підвищенню працездатності пацієнток. Поліпшився сон у 2 (10,0%) жінок із 1-ї групи та у 10 (50,0%) — із 2-ї групи; менш дратівливими стали 1 пацієнтка з 1-ї групи та 8 жінок з 2-ї групи. При порівнянні динаміки зміни клінічних симптомів захворювання найкращий терапевтичний ефект відзначався у хворих із 2-ї групи – порівняно з жінками, які отримували традиційне гормональне лікування. Так, дисменорея зменшилася у 11 (64,7%) хворих із 1-ї групи та у 16 ​​(94,1%) жінок із 2-ї групи, причому повністю купірувати її вдалося у 2 та 11 хворих відповідних груп. Болі в нижніх відділах живота зменшилися у 4 з 8 хворих у 1-й групі та у 9 з 10 жінок у 2-й групі. Слід зазначити, що зменшення вираженості больового симптому та дисменореї хворі з 2-ї групи відзначали вже в чергову менструацію після лазерної терапії, що здійснювалася на тлі лікарської терапії. Диспареунія скоротилася у 2 хворих із 1-ї групи та у 6 жінок із 2-ї групи. Зменшення тривалості та інтенсивності менструальної крововтрати відзначали 7 із 1-ї групи та 10 жінок із 2-ї групи. Відсутність ефекту від проведеної терапії, що призвела до оперативного втручання, констатували у 4 (20,0%) жінок з 1-ї групи та у 1 (5,0%) хворої з 2-ї групи, у яких діагностували дифузно-вузлову форму аденоміозу .

Таким чином, комплексна корекція порушень, що виникають у хворих на аденоміоз, сприяє підвищенню ефективності лікування цієї патології. Включення до складу комплексної терапії у хворих на аденоміоз низькоенергетичної лазерної терапії, а також препаратів, що покращують мікроциркуляцію, нестероїдного протизапального препарату (нурофен плюс) сприяє підвищенню ефективності лікування та зниженню в 4 рази частоти оперативних втручань у порівнянні з хворими, які отримували традиційну гормональну терапію.

Література
  1. Адамян Л. В., Кулаков В. І. Ендометріоз: керівництво для лікарів. М: Медицина, 1998. 317 с.
  2. Адамян Л. В., Андрєєва Є. Н. Генітальний ендометріоз: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування (методичний посібник для лікарів). М., 2001.
  3. Баскаков Ст П., Цвелєв Ю. Ст, Кіра Є. Ф. Ендометріоїдна хвороба. СПб., 2002. 452 с.
  4. Больовий синдром/під ред. В. А. Михайловича, Ю. Д. Ігнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
  5. Великан К., Великан Д. Патогенетичні механізми хронічних захворювань//Морфологічні основи клінічної та експериментальної патології. М: Медицина, 1972. С. 18-25.
  6. Даміров М. М. Аденоміоз. М: БІНОМ, 2004. 316 с.
  7. Даміров М. М. Лазерні, кріогенні та радіохвильові технології в гінекології. М: БІНОМ-Прес, 2004. 176 с.
  8. Крігер-Стояловська А., Тустановська А., Стояловський К. Методичні проблеми вивчення сполучної тканини в нормі та патології//Морфологічні основи клінічної та експериментальної патології. М: Медицина, 1972. С. 74-81.
  9. Пересада О. А. Клініка, діагностика та лікування ендометріозу: навч. допомога. Мінськ: Білоруська наука, 2001. 275 с.
  10. Радзинський В. Є., Гус А. І., Сем'ятов С. М., Бутарьова Л. Б. Ендометріоз: навчально-метод. допомога. М., 2001. 52 с.
  11. Рухляда Н. Н. Діагностика та лікування маніфестного аденоміозу. СПб.: Елбі, 2004. 205 с.
  12. Слюсар Н. Н. Роль фосфоінозитидів та їх метаболітів в онкогенезі: Дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1993. 286 с.
  13. Кошторис В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативна гінекологія: керівництво для лікарів. М., 1999. 592 с.
  14. Стрижаков А. Н., Давидов А. І. Ендометріоз. Клінічні та теоретичні аспекти. М: Медицина, 1996. 330 с.

М. М. Даміров,доктор медичних наук, професор
Т. М. Полетова, кандидат медичних наук
К. В. Бабков, кандидат медичних наук
Т. І. Кузьміна, кандидат медичних наук, доцент
Л. Г. Созаєва, кандидат медичних наук
З. З. Муртузалієва

РМАПО, Москва

ВСТУП

ГЛАВА 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1 Епідеміологія ендометріозу

1.2 Теорії розвитку аденоміозу

1.3 Роль метаболітів естрогенів у механізмах виникнення гормонзалежних пухлин людини та ендометріозу

1.4 Генетичні аспекти аденоміозу

1.4.1 Поліморфізм генів метаболізму естрогенів у жінок

з аденоміозом

1.4.2 Екпресія генів стероїдних рецепторів ЕЯа та ЕЯ/І, PgR, АЯ

та СУР 19 при аденоміозі

1.5 Клініко – анамнестичні особливості пацієнток з аденоміозом

ГЛАВА 2 МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Дизайн дослідження

2.2 Коротка характеристика об'єкта дослідження

2.3 Методи та обсяги клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень

2.3.1 Методи клінічного обстеження

2.3.2 Інструментальні методи дослідження

2.3.3 Лабораторні методи дослідження

2.3.4 Статистична обробка даних

ГЛАВА 3 ЧАСТОТА АДЕНОМІОЗУ, КЛІНІКО-АНАМНЕСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАЦІЄНТОК З АДЕНОМІОЗОМ

3.1 Частота аденоміозу у гінекологічних хворих

3.2 Клініко-анамнестичні особливості пацієнток з аденоміозом

ГЛАВА 4 МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАЦІЄНТОК З АДЕНОМІОЗОМ

4.1 Аналіз алельних варіантів генів цитохромів Р450: СУР 1А1, СУР 1А2, СУР 19, БЬЬТ 1А1 у жінок з аденоміозом

4.2 Експресія генів стероїдних рецепторів ЕЯа, ER.fi, PgR, АЯ та СУР 19 (ароматази) при ендометріозі

ГЛАВА 5 ФАКТОРИ РИЗИКУ І КОМПЛЕКСНА СИСТЕМА ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ АДЕНОМІОЗУ

5.1 Фактори ризику аденоміозу

5.2 Комп'ютерна програма прогнозування аденоміозу

5.3 Порівняльна оцінка інформативності факторів ризику, комп'ютерної програми та молекулярно-генетичних маркерів у прогнозуванні

розвитку аденоміозу

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Рекомендований список дисертацій

  • Рак ендометрію: молекулярно-генетичні та гормонально-метаболічні особливості, прогнозування в умовах жіночої консультації. 2008 рік, кандидат медичних наук Іленко, Олена Володимирівна

  • Втрата вагітності в ранні терміни: прогнозування та профілактика 2013 рік, кандидат медичних наук Носкова, Ірина Миколаївна

  • Поліморфізм генів ферментів метаболізму естрогенів та молекулярна характеристика пухлин молочної залози та ендометрію 2011 рік, кандидат біологічних наук Хвостова, Катерина Петрівна

  • Клінічний та молекулярно-генетичний аналіз генітального ендометріозу: ендометріом яєчників та аденоміозу 0 рік, кандидат медичних наук Голубєва, Ольга Валеріївна

  • Генітальний ендометріоз: вплив гормональних, імунологічних та генетичних факторів на розвиток, особливості перебігу та вибір терапії 2009 рік, доктор медичних наук Ярмолинська, Марія Ігорівна

Введення дисертації (частина автореферату) на тему «Аденоміоз: прогнозування, клініко-анамнестичні та молекулярно-генетичні особливості»

ВСТУП

Актуальність. Ендометріоз продовжує залишатися однією з актуальних проблем сучасної гінекології. Більше століття тому з'явилися перші повідомлення про ендометріоз, але деякі аспекти етіології, патогенезу, клінічних, морфофункціональних, імунологічних, біохімічних, генетичних варіантів захворювання продовжують залучати наукових дослідників. Багато питань вивчено, але актуальність цієї проблеми не знижується.

Згідно зі світовою статистикою, генітальний ендометріоз діагностується у 7 – 50% жінок дітородного віку.

Найбільш частою локалізацією генітального ендометріозу є ураження матки – аденоміоз, питома частота якого сягає 70 –80 %. У 55 - 85% хворих внутрішній ендометріоз поєднується з міомою матки, близько половини - страждають на безпліддя. Бурхливий розвиток медичних технологій в останні десятиліття дозволив підвищити точність діагностики ендометріозу, проте вона залишається недостатньою, особливо при І-ІІ ступені поширеності захворювання.

Ендометріоз - естрогенозалежне, хронічне захворювання, що характеризується розташуванням ендометрію за межами його нормальної локалізації, з ознаками запалення, наявністю феномена периферичної та центральної сенситизації. Ендометріоз має багато ознак доброякісного пухлинного процесу і потенціал для злоякісного перетворення .

Запропоновано понад десять теорій його походження, але жодна з них не може пояснити всієї загадковості форм та проявів цього захворювання. Все це ускладнює розробку заходів профілактики та

ранньої діагностики, ефективні методи лікування та попередження тяжких ускладнень ендометріозу.

Згідно з сучасними уявленнями, ендометріоз - самостійна нозологічна одиниця (ендометріоїдна хвороба) - хронічний стан з різною локалізацією ендометріоїдних вогнищ, що відрізняються автономним та інвазивним зростанням, зміною молекулярно-біологічних властивостей клітин як ектопічного, так і еутопічного. У сучасній літературі точаться дискусії щодо правомочності використання даної термінології щодо ендометріозу.

Гетеротопії внутрішнього генітального ендометріозу розглядаються як похідні базального шару ендометрію, а не функціонуючого, як при транслокаційній теорії «істинного ендометріозу». Останнім часом стали з'являтися дані про спільність ендометріозу та аденоміозу, їх походження, однотипність механізмів, які підтримують існування гетеротопій та їх здатність до прогресування.

У патогенезі ендометріозу все більше вивчається генетична концепція походження, в основі якої лежить наявність сімейних форм захворювання, часте поєднання з вадами розвитку урогенітального тракту та інших органів, а також особливості перебігу ендометріозу (ранній початок, тяжкий перебіг, рецидиви, резистентність до лікування) при спадкових формах захворювання. Верифікація специфічних генетичних маркерів дозволить виявляти генетичну схильність до цього захворювання, проводити ранню діагностику та профілактику на доклінічному етапі захворювання. Все це обумовлює перспективність вивчення молекулярно-біологічних особливостей еутопічного та ектопічного ендометрію: експресії рецепторів естрогенів та прогестерону, маркерів проліферації, апоптозу, адгезії, ангіогенезу, клітинної інвазії.

Ступінь розробленості теми дослідження

Вивчено гени-кандидати розвитку ендометріозу: гени цитокіназної системи та запальної відповіді: CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 та багато інших; детоксикації: AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1 та ін, апоптозу та ангіогенезу; CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2 та ін.

Гени цитохрому Р450: CYP1A1 (A2455G (Ile462Val)), CYP2E1 (C9896G), CYP19 (ТТТА) і del (ТСТ) - при ендометріозі вивчалися тільки в одиничних дослідженнях [Швед Н.Ю., 800 відсутні роботи, у яких оцінювалася б прогностична значимість цих поліморфізмів.

В даний час проведено велику кількість досліджень щодо визначення факторів ризику проліферативних процесів, проте відсутні інформативні комп'ютерні програми, адаптовані до практичної охорони здоров'я, прогнозування цих захворювань серед популяції жінок різних вікових груп; недостатньо вивчені прогностичні можливості генетичних та гормональних методів дослідження.

Таким чином, вивчення особливостей метаболізму естрогенів та їх генетичної детермінанти, порівняльна оцінка інформативності різних методик прогнозування внутрішнього генітального аденоміозу у жінок різних вікових груп дозволять більш диференційовано підходити до формування груп ризику щодо відповідної профілактики.

Мета дослідження – розробити комплексну систему прогнозування розвитку аденоміозу на підставі оцінки клініко-анамнестичних даних та визначення молекулярно-генетичних маркерів.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту аденоміозу у гінекологічних хворих, які зазнали гістеректомії, провести аналіз клініко-анамнестичних особливостей жінок, хворих на аденоміоз.

2. Оцінити частоти алелей варіантів генів, що кодують ферменти метаболізму естрогенів: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 у хворих на аденоміоз і жінок без проліферативних захворювань матки.

3. Оцінити рівень експресії генів естрогенових, прогестеронових та андрогенових рецепторів: ERa, ERft, PgR, AR та CYP19 у тканинах ектопічного та еутопічного ендометрію у жінок з аденоміозом та у пацієнток без проліферативних захворювань матки.

4. Встановити фактори ризику розвитку аденоміозу, розробити та впровадити комп'ютерну програму прогнозування аденоміозу, засновану на аналізі клініко-анамнестичних даних.

5. Оцінити інформативність комп'ютерної програми та молекулярно-генетичних маркерів у прогнозуванні аденоміозу.

Наукова новизна

Встановлено частоту морфологічно верифікованого аденоміозу у гінекологічних хворих, що склала 33,4%. Виявлено, що аденоміоз ізольовано реєструється лише у 17,9%. Найчастіше відзначається його поєднання з лейоміомою матки та гіперпластичними процесами ендометрію – у 40,4%, з лейоміомою матки – у 31,4%, простою гіперплазією ендометрію без атипії – у 10,4%.

Розширено уявлення про патогенез аденоміозу. Виявлено, що пацієнтки із гістологічно верифікованим аденоміозом мають певні особливості поліморфізму метаболізму естрогенів. Для жінок з аденоміозом характерна наявність мутантного алелю гена CYP1A1 і генотипів Т/С і С/С, алелю А гена CYP1A2, генотипів А/А, С/А і С/С, алелю Т гена CYP19 і генотипів С/Т і Т /Т і, навпаки, зниження частоти мутантного алелю і гетерозиготного і мутантного гомозиготного генотипу гена CYP1A2. Також наголошено, що серед пацієнток

з аденоміозом частка гомозигот Т/Т гена СУР1А1 менша, ніж у групі порівняння, частота народження генотипів А/А гена СУР1А2 статистично нижче щодо групи порівняння.

Вперше показано, що пацієнтки з аденоміозом характеризуються підвищенням експресії гена ЄЯР у 1,5-4,5 раза, зниженням експресії ЕЯа у 1,4-13,3 раза та PgR у 2,2-7,7 раза у тканині ектопічного ендометрію щодо тканини еутопічного ендометрію у жінок без проліферативних захворювань

Практична значимість

Визначено основні клініко-анамнестичні особливості пацієнток із аденоміозом. Встановлено, що жінки, які страждають на аденоміоз, пред'являють скарги на рясні (94,8%) та болючі (48,5%) менструації в середньому з 38,5±0,7 років, тимчасовий проміжок від появи симптомів захворювання до звернення до лікаря становить 5,3±0,4 років, при цьому лікування з приводу аденоміозу призначається лише 10% жінок, а оперативне лікування проводиться через 7,2±0,3 років після звернення та через 12,5 років після появи перших симптомів захворювання. Анамнестичними особливостями пацієнток з аденоміозом є висока частота екстрагенітальних захворювань: ожиріння (66%) та гіпертонічної хвороби (58,5%), а також гінекологічних захворювань: міоми матки (35,6%) та гіперплазії ендометрію (48,3%); висока частота переривання вагітності штучним абортом (72,5%) та обтяжений спадковий анамнез за онкологічними захворюваннями репродуктивної системи (4,9%).

Встановлено фактори ризику розвитку аденоміозу: ожиріння, обтяжений спадковий анамнез із злоякісних захворювань репродуктивної системи по жіночій лінії, наявність менструацій, використання внутрішньоматкової контрацепції, наявність в анамнезі абортів та вишкрібань порожнини матки; визначено їх прогностичну значимість.

Виявлено, що клініко-анамнестичним показником, що має найбільшу чутливість у прогнозуванні аденоміозу, є наявність в анамнезі діагностичного вишкрібання порожнини матки (90,7%), а найбільшою специфічністю – наявність штучного аборту (92,2%).

Розроблено комплексну систему прогнозування розвитку аденоміозу, що включає комп'ютерну програму, засновану на оцінці клініко-анамнестичних даних та оцінці молекулярно-генетичних маркерів. Комп'ютерна програма «Прогнозування розвитку аденоміозу» розроблена з використанням методу логістичної регресії, що дозволяє прогнозувати розвиток захворювання з ймовірністю 99%. Чутливість програми – 85,8%, специфічність – 89,9%. Встановлено інформативність молекулярно-генетичних методів дослідження. Показано, що комплексне визначення генетичних маркерів метаболізму естрогенів: СУР1А1, СТА2, СУР 19, БШТИ! - має чутливість 86,7% та специфічність 90,6% і може бути використано для прогнозування розвитку аденоміозу у підлітків та молодих жінок з метою формування груп підвищеного ризику щодо розвитку захворювання для проведення профілактичних заходів.

Впровадження результатів у практику

На підставі проведеного дослідження розроблено методичні рекомендації «Аденоміоз: молекулярно-генетичні особливості, фактори ризику та прогнозування»; затверджено ДОЗН Кемеровської області (акт впровадження від 11 березня 2013 року), впроваджено у практику роботи медичних установ (акт впровадження від 12 березня 2013 року) та навчальний процес кафедр акушерства та гінекології №№1 та 2 ГБОУ ВПО КемДМА МОЗ Росії (акт впровадження від 12 березня 2013 року).

Положення, що виносяться на захист:

1. Частота аденоміозу у гінекологічних хворих, які зазнали гістеректомії, становить 33,4%. Основними клінічними симптомами захворювання є рясні та болючі менструації. Пацієнтки з аденоміозом мають певні анамнестичні особливості: високу частоту екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, абортів, внутрішньоматкової контрацепції, обтяжену спадковість через онкологічні захворювання органів репродуктивної системи. Для пацієнток з аденоміозом характерна пізня діагностика захворювання, консервативне лікування призначається лише 10% жінок, тривалість захворювання від перших скарг до операції становить у середньому 12,5 ±0,4 років.

2. Молекулярно-генетичними особливостями пацієнток з аденоміозом є наявність мутантного алелю С гена СУРИ 1 (ЗОШ=3,69; Р<0,001) генотипа Т/С (0111=3,43; Р<0,001) и С/С (ОШ=36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена СУР1А2 (0ш=0,41; Р<0,001) генотипов А/А (0111=0,12; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р<0,001), мутантного аллеля Т гена СУР19 (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (ОШ=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); а также повышение экспрессии гена ЕВ.р в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в тканях эндометриоидных гетеротопий относительно эндометрия женщин группы сравнения.

3. Розроблена комплексна система прогнозування аденоміозу включає комп'ютерну програму, засновану на оцінці 6 клініко-анамнестичних факторів ризику (ожиріння, обтяженої спадковості за злоякісними захворюваннями репродуктивної системи, наявності менструацій, внутрішньоматкової контрацепції, абортів і вишкрібання порожнини матки). Комп'ютерна програма високоінформативна, має

чутливістю 85,8%, специфічністю – 89,9%. Комплексна оцінка поліморфізмів генів CYP1A1, CYP1A2, CYP19 та SULT1A1 у прогнозуванні розвитку аденоміозу має чутливість 86,7% та специфічність – 90,6%.

Апробація дисертаційного матеріалу. Основні положення роботи було доповідано на XI Міжнародному конгресі з ендометріозу (Монтпельє, Франція, 2011), XII Всеросійському науковому форумі «Мати та дитя» (Москва, Росія, 2011), Кемеровському обласному дні спеціаліста акушера-гінеколога (Кемерово, 2 Міжнародній науково-практичній конференції «Від припущення – до встановлення істини» (Росія, Кемерово, 2012), XV Всесвітньому конгресі з репродукції людини (Італія, Венеція, 2013), XVII Міжнародній науково-практичній конференції «Концептуальні підходи до вирішення репродуктивних проблем» ( Росія, Кемерово, 2013), обговорені на міжкафедральній нараді кафедр акушерства та гінекології №1, №2 ГБОУ ВПО КемДМА МОЗ.

Обсяг та структура дисертації

Дисертацію викладено на 145 аркушах машинописного тексту та складається з 5 розділів, обговорень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 39 рисунками та 22 таблицями. Бібліографічний список складається з 238 джерел (101 вітчизняних та 137 зарубіжних).

Подібні дисертаційні роботи за спеціальністю «Акушерство та гінекологія», 14.01.01 шифр ВАК

  • Фактори ризику у розвитку саркоми та міоми тіла матки (молекулярно-епідеміологічний аналіз) 2008 рік, кандидат медичних наук Барков, Євген Сергійович

  • Генетичні детермінанти гінекологічних та мамологічних захворювань жінок репродуктивного віку 2008 рік, кандидат медичних наук Поліна, Мирослава Леонідівна

  • Клініко-морфологічні, молекулярно-біологічні та лікувальні фактори генітального ендометріозу 2009 рік, доктор медичних наук Сонова, Марина Мусабівна

  • ГІПЕРПЛАСТИЧНІ ПРОЦЕСИ ГЕНІТАЛІЙ, АСОЦІЮВАНІ З ІНФЕКЦІЙНИМИ ПАТОГЕНАМИ (патогенез, клініка, діагностика) 2010 рік, доктор медичних наук Лукач, Анна Олексіївна

  • КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПОЄДНАННЯ АДЕНОМІОЗУ З ПАТОЛОГІЧНИМИ ПРОЦЕСАМИ ЕНДОМЕТРІЯ 2010 рік, кандидат медичних наук Ігнатьєва, Наталія Миколаївна

Висновок дисертації на тему «Акушерство та гінекологія», Зотова, Ольга Олександрівна

1. Частота аденоміозу серед пацієнток, які зазнали гістеректомії, становить 33,4%, ізольовано аденоміоз зустрічається у 17,9% випадків, у поєднанні з міомою матки – у 31,4%, гіперплазією ендометрію – у 10,4%. Ці пацієнтки характеризуються рясними (94,8%) та болючими (48,5%) менструаціями в середньому з 38,5±0,7 років, лікування з приводу аденоміозу отримує лише 10% жінок, а тимчасовий проміжок від появи симптомів захворювання до оперативного. лікування становить у середньому 12 років. Анамнестичними особливостями пацієнток з аденоміозом є висока частота ожиріння (66%), гіпертонічної хвороби (58,5%), медичних абортів в анамнезі (72,5%), застосування ВМС (45,8%), обтяжена спадковість за онкологічними захворюваннями репродуктивної системи (4,9%).

2. Пацієнтки з аденоміозом мають вищу частоту народження мутантного алелю С гена CYP1A1 (30%) (ЗШ = 3,69; Р)<0,001) генотипа Т/С (42,4 %) (ОШ = 3,43; Р<0,001) и С/С (8,8 %) (ОШ = 36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена CYP1A2 (51,2%) (ОШ = 0,41; Р<0,001) генотипов А/А (27,1 %) (ОШ=ОД2; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р <0,001), мутантного аллеля Г гена CYP19 (20%) (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (31,8%) (0111=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); более низкую частоту гомозигот Т/Т гена CYP1A1 (48,8 %), генотипов А/А (27,1%) гена CYP1A2 и С/А (ОШ=0,34; Р<0,001) относительно группы сравнения.

3. Для пацієнток з аденоміозом характерно підвищення експресії гена ERß у 1,5 – 4,5 раза, зниження експресії ERa у 1,4 – 13,3 раза та PgR у 2,2 – 7,7 раза в ендометріоїдних гетеротопіях щодо тканин ендометрію. у жінок групи порівняння.

4. Факторами, сукупність яких визначає можливість розвитку аденоміозу, є наявність в анамнезі вишкрібань порожнини матки (0111=106,7), ожиріння (ЗШ=11,0), наявність в анамнезі абортів (ЗШ=7,8), використання внутрішньоматкової контрацепції (ЗШ=6,1), обтяжений спадковий анамнез із злоякісних захворювань репродуктивної системи (0111=3,9), наявність менструацій (ЗШ=2,2). Показником, що має найбільшу чутливість у прогнозуванні аденоміозу, є наявність в анамнезі діагностичного вишкрібання порожнини матки (90,7%), а найбільшою специфічністю - штучного аборту (92,2%).

5. Розроблена з використанням методу логістичної регресії комп'ютерна програма «Прогнозування аденоміозу» дозволяє прогнозувати розвиток аденоміозу у 99% випадків. Чутливість програми на незалежній вибірці становить 85,8%, специфічність – 93,3%. Ізольована оцінка поліморфізмів окремих генів СУР1А1, СУР1А2, СУР 19, 8іЬТ1А1 має чутливість 68,6-79,8% та невисоку специфічність – 6,9-23,4%. Комплексна оцінка поліморфізмів цих генів має високу чутливість - 86,7% і специфічність - 90,6% у прогнозуванні аденоміозу.

1. За наявності у пацієнтки скарг на рясні та/або тривалі менструації до комплексу диференціальної діагностики слід включати аденоміоз.

2. Для профілактики аденоміозу слід уникати керованих факторів ризику: внутрішньоматкових втручань (хірургічних абортів та вишкрібань порожнини матки), а також використання внутрішньоматкової контрацепції.

3. Для проведення профілактичних заходів та диференційованого підходу до формування групи ризику щодо розвитку аденоміозу доцільно застосування розробленої комп'ютерної програми «Прогнозування внутрішнього генітального ендометріозу (аденоміозу)» у жінок віком від 33 років.

4. Комплексна оцінка алельних варіантів генів CYP1A1 (алелю С та генотипу Т/С, С/С), CYP1A2 (алелю А, генотипів А/А, С/А, С/С), CYP19 (алелю Т, генотипів С/Т та Т/Т), SULT1A1 (алеля А, генотипів A/G та А/А) у підлітків та молодих жінок групи ризику може бути корисною з метою прогнозування розвитку аденоміозу для проведення профілактичних заходів.

Список літератури дисертаційного дослідження кандидат медичних наук Зотова, Ольга Олександрівна, 2013 рік

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Автанділов, Г. Г. Основи патологоанатомічної практики / Г. Г. Автанділов. - М: Медицина, 1994. - 517 с.

2. Агаджанян, Н. В. Клініко-патогенетичні аспекти формування ендометріозу у жінок репродуктивного віку / Н. В. Агаджанян, І. М. Устянцева, Н. В. Яковлєва // Медицина в Кузбасі. – 2008. – Спец. вип. № 4. – С. 3-5.

3. Адамян, JL В. Генітальний ендометріоз. Сучасний погляд на проблему ендометріозу: монографія/JI. Ст Адамян, С. А. Гаспарян. – Ставрополь: СДМА, 2004.-228 с.

4. Адамян, JI. В. Роль проліферації та апоптозу у патогенезі генітального ендометріозу / JI. В. Адамян, О. В. Зайратьянц // Журн. акушерства та дружин. хвороб. – 2007. – Спец. вип. – С. 123-124.

5. Адамян, JI. В. Сучасний погляд на проблему ендометріозу/JI. В. Адамян, В. Д. Чупринін, Є. JI. Яроцька // Якість життя. Медицина.

2004.-№3.-С. 21-27.

6. Адамян, JT. В. Стан та перспективи репродуктивного здоров'я населення Росії / JI. В. Адамян, Г. Т. Сухих / / Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань. – М., 2007. –С. 5-19.

7. Адамян, JI. В. Ендометріози/JI. В. Адамян, В. І. Кулаков, Є. Н. Андрєєва.

М.: Медицина, 2006. – 416 с.

8. Анічков, Н. М. Клініко-морфологічні особливості ендометріоїдної хвороби: аденоміозу, ендометріозу яєчників, екстрагенітального ендометріозу / Н. М. Анічков, В. А. Печенікова, Д. Ф. Костючек // Арх. патол. – 2011. – № 4. – С. 5-10.

9. Ангіогенні фактори росту в структурних компонентах ендометрію: роль СЕФР – AI 65 при ендометріальній гіперплазії / В. А. Бурлєв,

М. А. Ільясова, С. Е. Саркісов та ін// Зап. гінекології, акушерства та перинатології. – 2012. – № 11. – С. 11 – 20.

10. Ашрафян, JI. А. Пухлини репродуктивних органів (етіологія та патогенез) / JI. А. Ашрафян, В. І. Кисельов. - М.: "Дімітрейд Графік Груп", 2007. -210 с.

11. Балахонов, А. В. Помилки розвитку / А. В. Балахонов. - СПб. : ЕЛБІ-СПб, 2001.-288 с.

12. Барлоу, В. Р. Походження ендометріозу все ще загадка / В. Р. Барлоу // Матеріали Міжнародного Конгресу з ендометріозу з курсом ендоскопії. – М., 1996. – С. 40-47.

13. Баскаков, В. П. Клініка та лікування ендометріозу / В. П. Баскаков. – JI. : Медицина, 1990. - 240 с.

14. Баскаков, В. П. Ендометріодна хвороба / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелєв, Є. В. Кіра. – СПб.: ТОВ «Видавництво Н-Л», 2002. – 452 с.

15. Бурлєв, В. А. Сучасні принципи патогенетичного лікування ендометріозу / В. А. Бурлєв, М. А. Шорохова, Т. Є. Самойлова // Consilium Medicum. – 2007. – Т. 9, № 6. – С. 8-12.

16. Бююль, A. SPSS: Мистецтво обробки інформації. Аналіз статистичних даних та відновлення прихованих закономірностей / А. Бююль, П. Цефель. - СПб.: ДіаСофтЮП, 2005. - 608 с.

17. Волков, Н. І. Патогенез безплідності при зовнішньому генітальному ендометріозі / Н. І. Волков // Пробл. репродукції. – 1999. – № 2. – С. 5658.

18. Волощук, І. Н. Молекулярно-біологічні аспекти патогенезу аденоміозу / І. М. Волощук, Ю. А. Ромаданова, А. І. Іщенко // Арх. патол. -2007.-№3.-С. 56-60.

19. Гаврилова, Т. Ю. Аденоміоз: патогенез, діагностика, лікування, методи реабілітації: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 / Т. Ю. Гаврилова. -М., 2007.-43 с.

20. Гаврилова, Т. Ю. Особливості ангіогенезу у хворих з внутрішнім ендометріозом / Т. Ю. Гаврилова, Л. В. Адамян, В. А. Бурлєв // Нові

технології у діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань: XXV Міжнар. конгр. з курсом ендоскопії – 2012. – С. 61-63.

21. Генетичні аспекти профілактики та лікування ендометріозу / В. С. Баранов, Т. Е. Іващенко, Н. Ю. Швед та ін. // Молекулярно-біологічні технології в медичній практиці. – Новосибірськ: Альфа Віста, 2004. – Вип. 5. – С. 160.

22. Генетичний поліморфізм ферментів метаболізму естрогенів у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію в перименопаузі / Є. Л. Харенкова, Н. В. Артимук, Є. В. Іленко та ін. // Бюл. З РАМН. -2009. - №2 (136). – С. 5-8.

23. Герасимов, А. В. Молекулярно-епідеміологічне дослідження хворих на рак ендометрію та міому матки з оцінкою ферментів метаболізму естрогенів: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14, 14.00.16 / О. В. Герасимов. – Новосибірськ, 2006. – 23 с.

24. Гінекологія: національне керівництво / за ред. В. І. Кулакова, І. Б. Манухіна, Г. М. Савельєва. – М.: Геотар-Медіа, 2007. – 1072 с.

25. Гурієв, Т. Д. Поєднання міоми матки та аденоміозу / Т. Д. Гурієв, І. С. Сидорова, А. Л. Унанян. – М.: МІА, 2012. – 250 с.

26. Даміров, М. М. Аденоміоз / М. М. Даміров. - М: БІНОМ, 2004. - 316 с.

27. Діагностика та тактика хірургічного лікування інфільтративного ендометріозу у пацієнток репродуктивного віку / М. В. Мельников, В. Д. Чупринін, С. В. Аскольська та ін. // Акушерство та гінекологія. -2012.-№7.-С. 42-48.

28. Дубоссарська, 3. М. Метаболічний синдром та гінекологічні захворювання / 3. М. Дубоссарська, Ю. А. Дубоссарська // Апй-Agingstrategies. -2009. - №2 (08). – С. 42-51.

29. Желєзнов, Б. І. Генітальний ендометріоз / Б. І. Желєзнов, А. Н. Стрижаков. – М., 1985. – 160 с.

30. Значення системи антиоксидантного захисту у патогенезі та лікуванні хворих на генітальний ендометріоз / Л. В. Адамян, Є. Н. Бугрова, М. М.

Сонова та ін / / Ріс. вестн. акушера-гінеколога. – 2008. – Т. 8, № 6. – С. 2023.

31. Інвазивна активність та неоангіогенез у гістогенезі генітального ендометріозу / О. В. Зайратьянц, Л. В. Адамян, К. В. Опаленков та ін. // Мати та дитя: матеріали IX Всерос. наук. форуму. – М., 2007. – С. 403.

32. Інформаційні технології обробки статистичних даних / О. В. Золотарюк. - 1Ж: http://www.statistica.ru/home/textbook/default.htm (дата звернення 27.03.2012).

33. Іщенко, А. І. Ендометріоз: діагностика та лікування / А. І. Іщенко, Є. А. Кудріна. - М: ГЕОТАР-МЕД, 2002. - 104 с.

34. Кисельов, В. І. Молекулярні механізми регулювання гіперпластичних процесів / В. І. Кисельов, А. А. Ляшенко. - М.: "Дімітрейд Графік Груп", 2005. - 346 с.

35. Клініко-морфологічні паралелі та молекулярні аспекти морфогенезу аденоміозу / Є. А. Коган, А. Л. Унанян, Т. А. Демура та ін. // Арх. патол. – 2008. – № 5. – С. 8-12.

36. Клініко-морфологічна характеристика запальної реакції при аденоміозі / Є. А. Анфіногенова, Є. Д. Черствий, А. С. Портятко та ін. // Репродуктивне здоров'я Східна Європа. – 2013. – № 1. – С. 18-28.

37. Ковязін, В. А. Імуногістохімічне дослідження проліферативних, гіперпластичних процесів в ендометрії жінок: автореф. дис.... канд. мед. наук: 03.00.25 / В. А. Ковязін. – М., 2005. – 18 с.

38. Коган, А. X. Модулююча роль С02 у дії активних форм кисню / А. X. Коган, С. В. Грачов, С. В. Єлісєєва. - М.: Геотар-Медіа, 2006.-224 с.

39. Корнієнко, С. М. Ендометріоз: відома проблема з багатьма невідомими / С. М. Корнієнко // Новини медицини та формації. – 2008. – № 253. – Режим доступу: http://www.mif-ua.com/archive/article/5993 (дата звернення 07.04.2013).

40. Краснопільський, В. І. Рецепція статевих стероїдів при ГПЕ у жінок пізнього репродуктивного віку / В. І. Краснопільський // Ріс. вестн. акушерів-гінекологів. – 2005. – № 5. – С. 7-9.

41. Кублінський, К. С. Ендометріоз та рак яєчників / К. С. Кублінський, І. Д. Євтушенко, В. Н. Ткачов // Проблеми репродукції. – 2011. – № 3 – С. 99-105

42. Кузнєцова, І. В. Генітальний ендометріоз та хронічний тазовий біль: клин, лекція / І. В. Кузнєцова, Є. А. Ховріна, А. С. Кирпіков // Гінекологія. – 2010. – Т. 12, № 5. – С. 44-51.

43. Лєсков, В. П. Зміни імунної системи при внутрішньому ендометріозі / В. П. Лєсков, Є. Ф. Гаврилова, А. А. Пішулін // Пробл. репродукції. -1998.-№4.-С. 26-30.

44. Марченко, Л. А. Сучасний погляд на окремі аспекти патогенезу ендометріозу (огляд літератури) / Л. А. Марченко, Л. М. Ільїна // Пробл. репродукції. – 2011. – № 1. – С. 60-66.

45. Меркулов, Г. А. Курс патологогістологічної техніки / Г. А. Меркулов. -Льон. : Медицина, 1969. – 423 с.

46. ​​Міловідова, С. Г. Зміни системи гемостазу, вегетативного, психоемоційного стану при аденоміозі та методи їх корекції: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.01 / С. Г. Миловидова. – Уфа, 2010. –25с.

47. Мінько, А. А. Статистичний аналіз у М8Ехсе1 / А. А. Мінько. – М.: Видавничий дім «Вільямі», 2004. – 448 с.

48. Молекулярна патологія ендометріозу (огляд літератури) / А. А. Ляшенко, Г. Р. Жоган, Л. В. Адамян та ін. // Пробл. репрод. – 2006. – № 6. – С. 16-22.

49. Молекулярна характеристика міоми матки: експресія металопротеїназ та естрогенових рецепторів / Л. Ф. Гуляєва, В. О. Пустильняк, Є. Л. Хвостова та ін. // Медицина в Кузбасі. – 2008. – Спец. вип. № 1. – С. 92.

50. Порушення транспорту заліза та її роль формуванні окислювального стресу при зовнішньому генітальному ендометріозі / Л. У. Адамян, Є. М. Бургова, М. М. Сонова та інших. // Пробл. репродукції. – 2009. – № 3. – С. 8-10.

51. Несприятлива екологія та молекулярні системи проспективної діагностики високого ризику розвитку онкозахворювань (на прикладі раку молочної залози) / В. В. Артамонов, Л. Н. Любченко, М. В. Нємцова та ін. // Вестн. НДІ мовляв. мед. Молекулярний мед. та біобезпека. – 2004. -№4.-С. 37-54.

52. Новий погляд на природу ендометріозу (аденоміозу) / І. С. Сидорова, Є. А. Коган, О. В. Зайратьянц та ін. // Акушерство та гінекологія. – 2002. – № 3. -С. 32-38.

53. Ожиганова, І. Н. Ендометріоз та ендометріоїдна хвороба: (робочі стандарти патологоанатомічного дослідження) / І. Н. Ожиганова // Бібліотека патологоанатома – СПб.: ГУЗ «ГПАБ», 2009. – Вип. 103. – 68 с.

54. Окислювальний стрес та генітальний ендометріоз (огляд літератури) / Л. В. Адамян, Є. Н. Бургова, М. М. Сонова та ін // Пробл. репродукції. – 2008. -№4.-С.6-9.

55. Окислювальний стрес. Прооксиданти та антиоксиданти / Є. Б. Меницикова, В. 3. Ланкін, Н. К. Зенков та ін. – М.: Слово, 2006. – 556 с.

56. Особливості процесів проліферації та апоптозу в еутопічному та ектопічному ендометрії при генітальному ендометріозі / Л. В. Адамян, О. В. Зайратьянц, А. А. Осипова та ін. // Мати та дитя: матеріали IX Всерос. наук. форуму. – М., 2007. – С. 314.

57. Патоморфологічні аспекти внутрішнього ендометріозу / Л. М. Непомнящих, Є. Л. Лушнікова, О. Г. Пекарєв та ін. // Сибірський онкол. журн. – 2012. – № 2 (50). – С. 39-44.

58. Петрі, А. Наочна статистика у медицині: пров. з англ. / А. Петрі, К. Себін. - М: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - 141 с.

59. Печенікова, В. А. До питання про нозологічну значущість та правомочність використання терміна «ендометріоїдна хвороба» / В. А. Печенікова // Журн. акушерства та дружин. хвороб. – 2012. – № 5. – С. 122-131.

60. Піддубна, О. Н. Антиоксидантний статус та його роль у патогенезі зовнішнього генітального ендометріозу / О. Н. Піддубна, М. М. Сонова //

Матеріали ІІ Міжнародної наукової конференції молодих вчених-медиків. – Курськ, 2008. – С. 177-178.

61. Полєтаєв, А. Б. Імунопатологія вагітності та здоров'я дитини / А. Б. Полєтаєв, Ф. Алієва, Л. І. Мальцева // Рус. мед. журн. – 2010. – Т. 18, №4.-С. 162-167.

62. Поліморфізм ферментів метаболізму естрогенів у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію в перименопаузі / Є. Л. Харенкова, Н. В. Артимук, Є. В. Іленко та ін. // Ріс. вестн. акушера-гінеколога. – 2009. – № 2 (136). – С. 17-20.

63. Проліферативні захворювання ендометрію / Н. В. Артимук, Л. Ф. Гуляєва, Ю. А. Магарілл та ін. – Кемерово, 2010. – 142 с.

64. Профілактика та лікування генітального ендометріозу комбінованими оральними контрацептивами – міф чи реальність? / Є. Н. Андрєєва, Є. Ф. Гаврилова. - М.: ФТУ ЕНМЦ Росмедтехнології, 2007. - С. 1-8.

65. Реброва, О. Ю. Статистичний аналіз медичних даних. Застосування пакета прикладних програм БТАТКТЮА/О. Ю. Реброва. - М.: Медіа Сфера, 2002.-312 с.

66. Рецептивність ендометрію у жінок з міомою матки / Є. А. Коган, С. І. Аскольська, П. Н. Бурикіна та ін. // Акушерство та гінекологія. -2012. -№8/2. -С. 49-52.

67. Роль ангіогенезу у розвитку генітального ендометріозу / Д. І. Соколов, П. Г. Кондратьєва, В. Л. Розломій та ін. // Цитокіни та запалення. – 2007. -Т. 6 №2.-С. 10-17.

68. Роль ароматази цитохрому Р450 у патогенезі ендометріозу / О. В. Зайратьянц, Л. В. Адамян, М. М. Сонова та ін. // Хірург. – 2008. – № 8. -С. 52-57.

69. Роль проліферації та апоптозу в патогенезі генітального ендометріозу / Л. В. Адамян, О. В. Зайратьянц, А. А. Осипова та ін // Нові технології в акушерстві та гінекології: 3-й Міжнар. наук. конгр. – 2007. – Спец. вип. -С. 123-124.

70. Посібник з клінічної імунології та алергології, імуногенетики, імунофармакології / А. А. Михайленко, В. І. Коненков, Г. А. Базанов та ін. - М.: Тверь: Изд-во Тріада, 2005. -1072 с.

71. Посібник з ендокринної гінекології / за ред. Є. М. Віхляєва. - М.: МІА, 2006.-786 с.

72. Рухляда, Н. Н. Діагностика та лікування маніфестного аденоміозу / Н. Н. Рухляда. – СПб.: ЕЛБІ-СПб, 2004. – 205 с.

73. Савицький, Г. А. Перитонеальний ендометріоз та безплідність: клініко-морфологічне дослідження / Г. А. Савицький, С. М. Горбушин. - СПб. : ЕЛБІ-СПб, 2002. – 170 с.

74. Зв'язок генів детоксикації з розвитком ендометріозу / Л. В. Адамян, О. В. Сонова, Д. В. Залетаєв та ін. // Пробл. репродукції. – 2008. – Спец. вип.-З. 261-263.

75. Сидорова, І. С. Ендометріоз тіла матки та яєчників / І. С. Сидорова, Є. А. Коган, А. Л. Унанян. – М.: ММА, 2007. – 30 с.

76. Система протеолізу в генезі аденоміозу / Л. В. Адамян, Т. Ю. Гаврилова, А. А. Степанян та ін. // Акушерство та гінекологія. – 2005. – № 5. – С. 22-25.

77. Сонова, М. М. Клініко-морфологічні, молекулярно-біологічні та лікувальні фактори генітального ендометріозу: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 / М. М. Сонова. -М., 2009. – 51 с.

78. Сонова, М. М. Зв'язок поліморфізму генів детоксикації з розвитком ендометріозу / М. М. Сонова, Л. В. Адамян // Мед. вестн. МВС. – 2007. -№5 (30).-С.42-43.

79. Сонова, М. М. Зв'язок поліморфізмів генів детоксикації з розвитком ендометріозу / М. М. Сонова // Інноваційний університет практичної охорони здоров'я: зб. наук. тр. – 2008. – Т. 13. – С. 134-136.

80. Сонова, М. М. Структура поєднаних захворювань при ендометріозі / М. М. Сонова, С. І. Кисельов, І. П. Борзенкова // Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань: матеріали міжнар. конгр. -М., 2006. – С. 128-129.

81. Сонова, М. М. Експресія ароматази у патогенезі ендометріозу / М. М. Сонова, І. П. Борзенкова // XXX Ювілейна підсумкова конференція молодих вчених МДМСУ: тез. доп. наук.-практ. конф. – М., 2008. – С. 313-315.

82. Сорокіна, А. В. Патогенез, прогнозування та постгеномна діагностика аденоміозу. : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01, 14.03.03 / О. В. Сорокіна. – М., 2011. – 39 с.

83. Порівняльний аналіз експресії генів ERa та ароматази в пухлинних тканинах молочної залози та ендометрію / Є. П. Хвостова, В. О. Пустильняк, О. 3. Гольдинштейн та ін. // Сибірський онколог, журн. - 2008, - №4. -С. 89-95.

84. Стрижаков, А. Н. Ендометріоз: клінічні та теоретичні аспекти / А. Н. Стрижаков, А. І. Давидов. -М: Медицина, 1996. - 330 с.

85. Сутутріна, JI. В. Порушення метаболізму естрогенів у жінок з міомою матки та безпліддям /Л. В. Сутутріна, Н. В. Скляр, А. В. Лабигіна та ін / / Мати і дитя в Кузбасі. – 2009. – № 1 (36). – С. 27-30.

86. Сухих, Г. Т. Імунологія вагітності / Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько. - М.: Вид-во РАМН, 2003. - 400 с.

87. Територіальний орган Федеральної статистики з Кемеровської області (дата звернення 20.02.2013) http:// kemerovostat.gks.ru /wps/wcm/connect/ rosstat_ts/kemerovostat/ru/

88. Тихомиров, А. Л. Нова концепція можливого патогенезу ендометріозу. Обгрунтування профілактики / А. Л. Тихомиров, І. Б. Манухін, А. Є. Батаєва // Рус. мед. журн. – 2012. – № 1. – С. 6-10.

89. Ультразвукова діагностика у гінекологічній практиці / М. Н. Буланов. URL: http://www.iskra-medical.ru/bulanovl/norma.htm (дата звернення 20.02.2013).

90. Унанян, А. Л. Ендометріоз та репродуктивне здоров'я жінок / А. Л. Унанян // Акушерство, гінекологія, репродукція. – 2010. – № 3. -С. 6-11.

91. Фонові захворювання генітального ендометріозу/JI. В. Адамян, А. А. Осипова, С. І. Кисельов та ін. // Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань: матеріали міжнар. конгр. – М., 2006. – С. 96-97.

92. Експресія ароматази в патогенезі ендометріозу/JI. В. Адамян, О. В. Зайратьянц, М. М. Сонова та ін // Пробл. репродукції. – 2008. – Спец. вип. – С. 257-258.

93. Експресія ароматази цитохрому Р450 в ектопічному та еутопічному ендометрії при ендометріозі / О. В. Зайратьянц, JI. В. Адамян, М. М. Сонова та ін. // Пробл. репродукції. – 2008. – № 4. – С. 16-19.

94. Ендометріоз / В. Є. Радзінський, А. І. Гус, С. М. Семятов та ін - М.: РУДН, 2002. - 49 с.

95. Ендометріоз: клініко-експериментальні зіставлення/JI. В. Посисеєва,

A. О. Назарова, І. Ю. Шарабанова та ін // Пробл. репродукції. – 2001. – № 4. – С. 27-31.

96. Ендометріоз: від труднощів діагностики до нових можливостей терапії /

B. Н. Прилепська, Є. В. Іванова, А. В. Тагієва та ін. // Consilium Medicum. Гінекологія. – 2012. – № 4. – С. 4-8.

97. Ендометріоз: етіологія та патогенез, проблема безпліддя та сучасні шляхи її вирішення у програмі екстракорпорального запліднення / JI. Н. Кузмічов, Б. В. Леонов, В. Ю. Смольникова та ін. // Акушерство та гінекологія. – 2001. – № 2. – С. 8-11.

98. Ендометріоз при несиметричних пороках розвитку матки / А. 3. Хашукоїва, Л. В. Адамян, 3. Р. Зурабіані та ін. // Матеріали Міжнародного конгресу з ендометріозу з курсом ендоскопії. - М., 1996.-С. 107-109.

99. Ендометріоїдна хвороба. Сучасні принципи лікування / У. Ф. Кіра, І. І. Єрмолінський, А. І. Мелько // Гінекологія. – 2004. – № 5. – С. 34-39.

100. Ендоскопічна діагностика колоректального ендометріозу / Р. Б. Матроницький, М. В. Мельников, В. Д. Чупринін та ін. // Акушерство та гінекологія. – 2012. – № 8/2. – С. 49 – 52.

101. Епідеміологічні аспекти генітального ендометріозу (огляд літератури) / В. А. Лінде, Н. А. Татарова, Н. Є. Лебедєва та ін. // Пробл. репродукції. – 2008. – № 3. – С. 68 -72.

102. Al-Jefout М. Diagnosis of endometriosis по відношенню до nervovy fibres in endometrial biopsy: a double blind study / M. Al-Jefout, G. Dezarnaulds, M. Cooper et al. / / Hum. Reprod. – 2009. – № 24. – P. 3019-3024

103. Змінний один нуклеотидний polymorphism follicle-stimulating hormone receptor is asocied with low risk of endometriosis. / H. S. Wang, Ст H. Cheng, H. M. Wu et al. // Fertil Steril. – 2011. – Vol. 95, № 1. – P. 455-457.

104. Новий model reproductive aging: редагування в оварійському нерозширюваному follicle number from birth to menopause / K. R. Hansen, N. S. Knowlton, A. C. Thyer et al. / / Hum. Reprod. – 2008. – Vol. 23, № 3. – P. 699-708.

105. A Search to Identify Genetic Risk Factors for Endometriosis / C. Rotman, L. Fischel, G. Cortez et al. // Am J Reprod Immunol. – 2012. – URL: http://www.oakbrookendoscopy.com/press/press.htm (дата звернення 14.03.2013).

106. Activin A Stimulates Interleukin 8 і Vascular Endothelial Growth Factor Release З cultured Human Endometrial Stromal Cells. // Reproductive Sciences. – 2012. – Vol. 19. – P. 832-838.

107. Angiongenesis: Нова теорія для endometriosis / D. L. Healy, PAW Rogers, L. Hii et al. / / Hum. Reprod. Update. – 1998. – № 4. – P. 736-740.

108. Apoptosis and endometriosis / F. Taniguchi, A. Kaponis, M. Izawa et al. // Front Biosci (Elite Ed). – 2011. – № 3. – P. 648-662.

109. Apoptosis patterns in eutopic and ectopic endometrium, adhesions and normal-looking peritoneum from women with or with endometriosis / H. Hassa, H. M. Tanir, B. Tekinet al. // Arch Gynecol Obstet. – 2009. – Vol. 280 № 2. - P. 195199.

110. Arginine-cysteine ​​polymorphism at codon 264 людського CYP19 gene does no affect aromatase activity / J. Watanabe, N. Harada, K. Suemasu et al. // Pharmacogenetics. – 1997. – Vol. 7 № 5. -P. 419-424.

111. Batt, R. E. Mullerianosis: Four Developmental (Embryonic) Miillerian Diseases Reproductive Sciences / R. E. Batt, J.Yeh. // J. ARTICLE - 2013. - URL: http://www.unboundmedicine.com/medline/citation/23314961/Mullerianosis: Four Developmental Embryonic Mullerian Diseases (дата звернення 20.03.2012)

112. Benagiano, G. endometrium in adenomyosis / G. Benagiano, I. Brosens // Womens Health (Lond Engl). – 2012. – Vol. 8, № 3. – P. 301-312.

113. Bergeron, C. Патологія та фізіологія аденоміосії / C. Bergeron, F. Amant, A. Ferenczy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2006. – Vol. 20 №4.-P. 511-521.

114. Bischoff, F. Genetics endometriosis: heritability and candidat egenes / F. Bischoff, J. L. Simpson // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2004. – Vol. 18 №2.-P. 219-232.

115. Brock, J. H. The physiology of lactoferrin / J. H. Brock // Biochem Cell Biol. -2002.-Vol. 80.-P. 1-6.

116. Brosens, I. eutopic endometrium in endometriosis: Чи є зміни клінічну значущість? / I. Brosens, J. J. Brosens, G. Benagiano // Reprod Biomed Online. – 2012. – Vol. 24 № 5. -P. 496-502.

117. Bulun, S. E. Endometriosis / S. E. Bulun // N Engl J Med. – 2009. – Vol. 360 №33.-P. 268-279.

118. Cambitzi, J. Endometriosis-associated painsyndrome: a nurse-led approach / J. Cambitzi, M. Nagaratna // Br. Journal of Pain. – 2013. – URL. : http://bjp.sagepub.com/content/early/2013/03/21/2049463713481191.full (дата звернення 20.03.2012).

119. Особистий зв'язаний неспокійні думки, як індикатор шкоди психічними змінами на 3 або більше років після великої послідовності: попередня смерть / Y. Matsuoka, T. Nakano, M. Inagaki et al. // Breast Cancer Res Treat. – 2002. -Vol. 76 №2.-P. 117-124.

120. Дійсно-Control Study of Ovarian Cancer and Polymorphisms in Genes Involved in Catecholestrogen Formation and Metabolism / M. T. Goodman, K. McDuffie,

L. N. Kolonelet al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2001. – Vol. 10. -P. 209-216.

121. Chambliss, K. L. Розділення основи nongenomic activation endothelial nitric oxide synthase by estradiol: role ERalpha domains with known nuclear functions / K. L. Chambliss, L. Simon, I. S. Yuhanna // Mol Endocrin. – 2005. – Vol. 19, № 2. – P. 277-289.

122. Характеристика оксидативних метилолітів 1713-естрадіолу і естрону формувалася за 15 Selectively Expressed Human Cytochrome P450 Isoforms / J. Lee, May Xiaoxin Cai, Paul E. Thomas et al. // Endocrinology. – 2003. – Vol. 144. -P. 3382-3398.

123. Comparison of Increased Aromatase versa ERA в Generation of Mammary Hyperplasia and Cancer / E. S. Diaz-Cruz, Y. Sugimoto, G. I. Gallicano et al. // Cancer Res. – 2011. – Vol. 71. – P. 5477-5487.

124. Comparison з поставленої американської Fertility Society і ENZIAN staging: critical evaluation of classifications of endometriosis on basis of your patient population / D. Haas, R. Chvatal, A. Habelsberger et al. // Fertil Steril. – 2011. -Vol. 95, №5.-P. 1574–1578.

125. Порівняння angiogenic cytokines-leptin і IL-8 в період, тип і опис endometriosis / N. Malhotra, D. Karmakar, V. Tripathi et al. // Gynecol Endocrinol. – 2012. – Vol. 28 № 3. _ p. 224-227.

126. CYP19 gene polymorphism in endometrial cancer patients / L. M. Berstein, E. N. Imyanitov, E. N. Suspitsin et al. // J Cancer Res Clin Oncol. – 2001. – Vol. 127 №2.-P. 135-138.

127. CYP1A1 polymorphism і ризик gynecological malignancy в Japan / T. Sugawara, E. Nomura, T. Sagawa et al. // Int J Gynecol Cancer. – 2003. -Vol. 13 №6.-P. 785-790.

128. Діяльність до оваріанської служби поєднана з лапароскопічним розв'язанням ендометріозів: незрівнянно знижена, ніж якість індурії / G. Ragni, E. Somigliana, F. Benedetti et al. // Am J Obstet Gynecol. – 2005. – Vol. 193 №6.-P. 1908–1914.

129. Deeply infiltrating endometriosis є disease whereas mild endometriosis could be considered non-disease / P. R. Koninckx, D. Oosterlynck, T. D" Hooghe et al. // Ann NY Acad Sei. - 1994. - Vol. P. 333-341.

130. Dioxin поllution і endometriosis в Belgium / RR Koninckx, Павло Braet, SH Kennedy et al. //Hum Reprod. – 1994. – Vol. 9, № 6. – P. 1001-1002.

131. Dynamic Patterns of Growth Hormone Gene Transcription in Individual Living Pituitary Cells Mol / A. J. Norris, J. A. Stirland, D. W. McFerran et al. // Endocrinol. – 2003. – Vol. 17, № 2. – P. 193-202.

132. Діяльність GnRH аналогів на апоптозісії і вираження BCL-2, Bax, Fas і FasL proteínів в ендометричні епітеліальні клітини культури від пацієнтів з ендометріозом і контролями / M. Bilotas, R. I. Baranao, R. Buquetet et al. / / Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, № 3. – P. 644-653.

133. Ендометріоз: hormone regulation and cliical consequences of Chemotaxis and apoptosis / F. M. Reis, F. Petraglia, R. N. Taylor, et al. / / Hum. Reprod. Update. -2013. - URL. : http://humupd. oxfordjournals. org/content/early/ 2013/03/27/humupd. dmtOlO. long (дата звернення 20.03.2012).

134. Endometriosis: gynecologist"s opinion / R. Marana, A. Lecca, A. Biscione et al. / / Urologia. - 2012. - Vol. 79, № 3. _ p. 160-166.

135. Endometriosis and infertility: Committee opinion / Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine // Fertil Steril. – 2012. -Vol. 98 № 3. -P. 591-598.

136. Ендометріозі в ресуси монахи, що характеризують хронічну експозицію до 2, 3, 7, 8 tetrachlordibenzop-dioxin / S. E. Rier, D. C. Martin, R. E. Bowman et al. / / Fundament Appl Toxicol. – 1993. – Vol. 21. -P. 431-441.

137. Ендометріотичні клітини застосовують метапластичну зміну та оксидативну DNA, як добре, як незнищену функцію, пов'язану з normal endometrium / M. Slater, G. Quagliotto, M. Cooper et al. // J Mol Histol. – 2005. – Vol. 36, № 4. – P. 257263.

138. ENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt: Eine neue differenzierte Klassifikation der tief infiltrierenden Endometriose/F. // J gynacol. endocrinol. – 2008. – Vol. 18, № 2. – P. 7-13.

139. Estellés, J. Expression angiogenic factors in endometriosis: відносини до fibrinolytic and metalloproteinase systems / J. Gilabert-Estellés, L. A. Ramón, F. España et al. / / Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22. – P. 2120-2127.

140. Estrogen - metabolizing gene polymorphisms в дослідженні female -dependent cancer / O. N. Mikhailova, L. F. Gulyaeva, A. V. Prudmicov et al. // J. Pharmacogenomics. – 2006. – Vol. 6, № 2. – P. 189-193.

141. Estrogen metabolite ratio: Чи є 2-hydroxyestrone до 16?-hydroxyestrone ratio predictive for breastcancer? / N. Obi, A. Vrieling, J. Heinz та ін. // Int J Womens Health. – 2011. – Vol. 3. – P. 37-51.

142. Estrogen production and metabolism in endometriosis / S. E. Bulun, S. Yang, Z. Fang et al. // Ann NY Acad Sci. – 2002. – Vol. 955. – P. 75-88.

143. Estrogen receptor (ER) beta регулює ERalpha expression в космічних клітинах, що надходять від оварійної ендометріозу / E. Trukhacheva, Z. Lin, S. Reierstadet al. // J Clin Endocrinol Metab. – 2009. – Vol. 94, № 2. – P. 615-622.

144. Estrogen receptor-beta, estrogen receptor-alpha і progesteron eresistance in endometriosis /_S. E. Bulun, Y. H. Cheng, M. E. Pavone та ін. // Semin Reprod Med. – 2010. – Vol. 28, № 1. – P. 36-43.

145. Estrogens як ендогенні genotoxic agents - DNA adducts and mutations / E. Cavalieri, K. Frenkel, J. G. Liehr et al. // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. - 2000. -Vol. 27.-P. 75-93.

146. Etiopathogenesis of endometriosis related infertility / E. Greco, M. Pellicano, Di Spiezio A. Sardo et al. // Minerva Ginecol. – 2004. – Vol. 56 № 3. - P. 259270.

147. Expression interleukin-8 receptors in endometriosis / M. Ulukus, E. C. Ulukus, Y. Seval et al. / / Hum. Reprod. – 2005. – Vol. 20. – P. 794-801.

148. Expression interleukin-8 receptors in patients with adenomyosis / M. Ulukus, E. C. Ulukus, Y. Seval et al. // Fértil Steril. – 2006. – Vol. 85, № 3. – P. 714-720.

149. Експресія космічного ендотеліального зростаючого factor і thrombospondin-1 mRNA в пацієнтів з ендометріозом / X. J. Tan, J. H. Lang, D. Y. Liu // Muzii Fértil Steril.-2002.-Vol. 78 № l.-P. 148-153.

150. Fanton, J. W. Radiation-induced endometriosis в Maccaca mulatta / J. W. Fanton, J. G. Golden // Radiat Res. – 1991. – Vol. 126. – P. 141-146.

151. Фоллікулярна blood flow є заздалегідь пов'язана з повним шляхом у вигляді фетралізації-embrio transfer, що фолікулярний fluid vascular endothelial growth factor and nitricoxide concentrations/ K. H. Kim, D. S. Oh, J. H. Jeong et al. // Fertil Steril. – 2004. – Vol. 82. – P. 586-592.

152. Фостер, В. Г. Ефективні хімічні речовини та диетичні фактори в ендометріозі / W. Г. Фостер, С. К. Агарваль // А. Н. Y Acad Sei. – 2002. – Vol. 955. – P. 213232.

153. Frey, C.H. J. Obstet. Gynecol. – 1957. – Vol. 73. - 418 p.

154. Functional significance of C->A polymorphism in intron 1 of cytochrome P450 CYP1A2 gene tested with caffeine / C. Sachse, J. Brockmoller, S. Bauer et al. // Br J Clin Pharmacol. – 1999. – Vol. 47, № 4. – P. 445-449.

155. Gazvani, R. New considerations for pathogenesis of endometriosis / R. Gazvani, A. Templeton // International Journal of Gynecology & Obstetrics. -2002.-Vol. 76.-P. 117-126.

156. Genetic Factors in Catechol Estrogen Metabolism in Relation to Risk of Endometrial Cancer / A. D. Jennifer, S. Weiss, RJ Freeman et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2005. – Vol. 14. – P. 357-366.

157. Gibbons, A. Dioxin tied to endometriosis / A. Gibbons. - Science, 1993. - 262 p.

158. Giudice, L. C. Endometriosis / L. C. Giudice, L. C. Kao // Lancet. – 2004. – Vol. 364.-P. 1789-1799.

159. Gomprative analysis follicle morphology and oocyte diameter in foure mammalian species / J. Griffin, B. R. Emery, I. Huang et al. // J. of Experimental Clinical Assisted Reproduction. – 2006. – Vol. 3, № 2. – P. 1743-1750.

160. Green, D. R. Іммунотропічна роль Т-сільців в органічну generation and regeneration / D. R. Green, T. G. Wegmann // Ptogr. Immunol. – 1986. – Vol. 6. -P. 1100-1112.

161. Guigon, C. J. Контроль гермських клітин на диференціацію і відрізок овочів: Insights from Models of Germ Cell Depletion / C. J. Guigon, M. Solange // Biology of reproduction. – 2009. – Vol. 74. – P. 450-458.

162. Guo, Sun-Wei. Epigenetics of endometriosis / Sun-Wei Guo // Mol. Hum. Reprod. – 2009, № 15. P. 587 – 607.

163. Hablan, J. Metastatic hysteradenosis: lymphatic organ of socalled heterotopic adenofibromatosis / J. Hablan // Arch. Gynak. - 1925. - 475 p.

164. Haney, A. F. pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern Approaches to Endometriosis Kluwer Academic Publishers / A. F. Haney. -Dordrecht (Boston); London, 1991. – P. 3-19.

165. Hatagima, A. Genetic polymorphisms and metabolism endocrine disruptors in cancer susceptibility/ A. Hatagima // Cad Saude Publica. – 2002. – Vol. 18 № 2. -P. 357-377.

166. High rates autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis / N. Sinaii, S. D. Cleary, M. L. Ballweg et al. / / Hum. Reprod. – 2002. -Vol. 17.-P. 2715-2724.

167. Huang, F. Y. Expression Bcl-2 і Bax proteín в endometriosis / F. Y. Huang, Q. H. Lin, X. L. Fang // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. – 2003. -Vol. 28 №2.-P. 102-106.

168. Утворений нітридний oxide в перитонеальних fluid від жінок з ідіопатічною infertility and endometriosis / M. Dong, Y. Shi, Q. Cheng et al. // J Rep Med. – 2001. -Vol. 46.-P. 887-891.

169. Індуктивні нітричне oxide synthase expression з перитонеальними макроскопіями в ендометріозу, що поєднується з infertility / B. H. Osborn, A. F. Haney, M. A. Misukonis et al. // Fertil Steril. – 2002. – Vol. 77. – P. 46-51.

170. Усунення прокарциноген-біоактивації людських CYP1A1, CYP1A2 і CYP1B1 enzyms by melatonin / T. K. Chang, J. Chen, G. Yang et al. // J Pineal Res. – 2010. – Vol. 48 № 1. - P. 55-64.

171. Чи є ранній age at menarche a ризик factor for endometriosis? Систематичний перебіг і meta-analysis з case-control studies / K. E. Nnoaham, P. Webster, J. Kumbang et. al. // J Casoy Fertil Steril. – 2012. – Vol. 98, № 3. – P. 702-712.

172. Kayisli, U. A. Uterine chemokines в репродуктивної фізіології та патології / U. A. Kayisli, N. G. Mahutte, A. Arici // Am J Reprod Immunol. – 2002. – Vol. 47. -P. 213-221.

173. Koninckx, P. R. Pathogenesis of endometriosis: роль перитонеального fluid / P. R. Koninckx, S. H. Kennedy, D. H. Barlow // Gynecol Obstet Invest. - 1999. -Vol. 47. - № l.-P. 23-33.

174. Лак asociation CYP1A2-164 A/C polymorphism with breastcancer susceptibility: meta-analysis involving 17,600 subjects / L. X. Qiu, L. Yao, C. Mao et al. // Breast Cancer Res Treat. – 2010. – Vol. 122, № 2. – P. 521-525.

175. Lack asociation of the common immunologically anomalous LH with endometriosis / R. Gazvani, P. Pakarinen, P. Fowler et al. / / Hum. Reprod. -2002.-Vol. 17 №6.-P. 1532-1534.

176. Laren, J. Mc. Vascular endothelial growth factor and endometriotic angiogenesis / J. Mc Laren // Hum. Reprod. Update. – 2000. – № 6. – P. 45-55.

177. Laschke, M. W. In vitro і in vivo approaches до вивчення angiogenesis в pathophysiology і therapy endometriosis / M. W. Laschke, M. D. Menger // Hum. Reprod. Update. – 2007. -Vol. 13, № 331. – P. 342.

178. Lebovic, D. I. Immunobiologyo fendometriosis / D. I. Lebovic, M. D. Mueller, R. N. Taylor. // Fertil Steril. – 2001. – Vol.75, № 1. – P. 1-10.

179. Lee, A. J. Human Cytochrome P450 3A7 Has Distinct High Catalytic Activity для 16 alpha-Hydroxylation of Estrone, але 17 beta-Estradiol / A. J. Lee, A. H. Conney, B. T. Zhu // Cancer Res – 2003. – Vol. 63, № 19. – P. 6532-6536.

180. Lord, RS S. Estrogen metabolism і diet-cancer connection: rationale для assessing ratio of urinary hydroxylated estrogen metabolites / RS Lord, B. Bongiovanni, J. A. Bralley // Altern Med Rev. – 2002. – Vol. 7, № 2. - P. 112-129.

181. Luteinize dun ruptured follicle syndrome: incidence and recurrence rate in infertile women with unexplained infertility undergoing intrauterine insemination

/ H. Qublan, Z. Amarin, M. Nawasreh та ін. / / Hum. Reprod. – 2006. – Vol. 21. – P. 2110-2113.

182. Maruyama, T. Stem cell theory для pathogenesis endometriosis / T. Maruyama, Y. Yoshimura // Front Biosci (Elite Ed). – 2012. – Vol. 4. – P. 28542863.

183. Murphy, A. A. Clinical aspects of endometriosis / A. A. Murphy // Ann N Y Acad Sci.-2002.-Vol. 955.-P. 1-10.

184. Монгомерія, В. Вишукування для генів, що сприяють ендометріозному ризику / Г. В. Монгомерія, Д. Р. Нихольт, З. З. Жао та ін. / Hum. Reprod. Update. – 2008. – № 14.-P. 447-457.

185. Multi-center studies of global impact of endometriosis and predictive value of asociated symptoms / K. E. Nnoaham, S. Sivananthan, L. Hummelshoj et al. //J. of Endometriosis. – 2009. – Vol. 1 (1). – P. 36 – 45.

186. Nagar, S. Sulfotransferase (SULT) 1A1 Polymorphic Variants *1,*2, і *3 Associated at Altered Enzymatic Activity, Cellular Phenotype, and Protein Degradation / S. Nagar, S. Walther, R. L. Blanchard // Mol. Pharmacol. – 2006. -Vol. 69.-P. 2084-2092.

187. Navarro. Удосконалені Circulating MMP-2 Levels in Infertile Patients With Moderate and Severe Pelvic Endometriosis / H. Malvezzi, V. G. Aguiar, CI. C. Paro de Paz та ін. // Reproductive Sciences. – 2012. – Vol. 20. .

188. Потрібно для clarification результатів в останній meta-analysis про SULT1A1 codon 213 polymorphism and breast cancer risk / P.H. Lu, M.X. Wei, C. Li та ін. // Breast Cancer Res Treat. – 2011. – Vol. 125, № 2. – P. 599 – 600.

189. Nitric oxide synthesis є вдосконаленим в ендометричній tissue of women with endometriosis / Y. Wu, R. K. Sharma, T. Falcone et al. // Human Rep. – 2003. -Vol. 18.-P. 2668-2671.

190. Olive, D. L. Endometriosis and infertility: what do we do for each stage? / D. L. Olive, S. R. Lindheim, E. A. Pritts // Curr Womens Health Rep. – 2003. – Vol. 3 №5.-P. 389-394.

191. Oxidative damage and mitochondrial DNA mutations with endometriosis/ S. H. Kao, H. C. Huang, R. H. Hsieh et al. // Ann New York Acad Sei. – 2005. -Vol. 1042.-P. 186-194.

192. Oxidative stress and peritoneal endometriosis / A. Van Langendonckt, F. Casanas-Roux, J. Donnez // Fertil Steril. – 2002. – Vol. 77. – P. 861-870.

193. Oxidative stress може бути в endometriosis puzzle / M. Szczepanska, J. Kozlik, J. Skrzypczak et al. // Fertil Steril. – 2003. – Vol.79. – P. 1288-1293.

194. PasqUulini, J. R. Correlation of Estrogen Sulfotransferase Activity and Proliferation в Normal and Carcinoma tous Human Breast. A Hypothesis / J. P. Uulini, G. S. Chetrite // Anticancer Res. – 2007. – Vol. 27. – P. 3219-3225.

195. Пацієнти з остаточним метріозом і пацієнтами з повільним оваріанським ресурсом мають неправильний follicle-stimulating hormone receptor signaling pathways / R. Gonzalez-Fernandez, O. Pena, J. Hernandez et al. // Fertil Steril. – 2011. – Vol. 95 № 7. -P. 2373-2378.

196. Періодальна експресія до низьких розмірів bisphenol Affects body weight, patterns of estrous cyclicity, and plasma LH levels / B. S. Rubin, M. K. Murray, D. A. Damassa et al. // Environ Health Perspectives. – 2001. – Vol. 109 № 7. - P. 675680.

197. Періотонічні cytokines і adhesion formation in endometriosis: an inverse asociation with vascular endothelial growth factor concentration / E. Barcz, L. Milewski, P. Dziunycz et al. // Fertil Steril. – 2012. – Vol. 97, № 6. – P. 13801386.

198. Phenol sulfotransferase pharmacogenetics in human: з'єднання з одним SULT1A1 alleles with TS PST phenotype / R. B. Raftogianis, TC Wood, DM Otterness et al. // Biochem Biophys Res Commun. – 1997. – Vol. 239 № 1. - P. 298-304.

199. Polak, G. Total antioxidant status of peritoneal fluid in infertile women / G. Polak // Eur J Obstetrics Gynecol Rep Biol. – 2001. – Vol. 94 – P. 261-263.

200. Postmenopausal circulating рівнів 2-і 16а-hydroxyestrone і ризик endometrial cancer / A. Zeleniuch-Jacquotte, R. E. Shore, Y. Afanasyeva et al. // Br J Cancer.-2011.-Vol. 105, №9.-P. 1458–1464.

201. Preoperative planning of surgery for deeply infiltrating endometriosis using ENZIAN classification / D. Haas, R. Chvatal, A. Habelsberger et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2013. – Vol. 166, № 1. – P. 99-103.

202. Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997.

203. Progesterone Action в Ендометричні кишки, Ендометріосіс, Утеріні Фіброіди, і Breast Cancer / J. J. Kim, T. Kurita, S. E. Bulun et al. // Endocr. Rev. – 2013. -Vol. 34.-P. 130-162.

204. Progesterone Receptor Isoform A Не B B Expressed in Endometriosis / R. A. George, Z. Khaled, E. Dean et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol. 85.-P. 2897-2902.

205. Прогестеронова реставрація в ендометріозі: Link to failure to metabolize estradiol / S. E. Bulun, Y. H. Cheng, P. Yin et al. // Mol Cell Endocrinol. – 2006. – № 2. –P. 94-103.

206. Promoter methylation regulates estrogen receptor 2 in human endometrium and endometriosis / Q. Xue, Z. Lin, Y. H. Cheng et al. / / Biol Reprod. – 2007. – Vol. 77 №4.-P. 681-687

207. Radhupathy, R. Thl-type immunity is incompatible with successful pregnancy / RRadhupathy//Immunol. Today.-1997.-Vol. 18, № 10.-P. 487-451.

208. Управління aromatase P450 expression в endometriotic і endometrial stromal buildings CCAAT/enhancer binding proteins (C/EBPs): схильність C/EBPbeta в endometriosis є поєднана з overexpression aromatase / S. Yang, Z. Fang, T. Suzu al. // J Clin Endocrinol Metab. – 2002. – Vol. 87 №5.-P. 2336-2345.

209. Reis, F. M. Endometriosis: hormone regulation and clinic consequences of Chemotaxis and apoptosis / F. M. Reis, F. Petraglia, R. N. Taylor. / / Hum. Reprod. Update. – 2013. – .

210. Rier, S. Environmental dioxins and endometriosis / S. Rier, W. G. Foster // Semin Reprod. Med. – 2003. – Vol. 21, № 2. – P. 145-154.

211. Rogers, M. S. Common Polymorphisms in Angiogenesis / M. S. Rogers, R. J. D"Amato // Cold Spring Harb Perspect Med. - 2012. - Vol. 2, № 11. -a006510.

212. Роль estrogen receptor-a in endometriosis/ S. E. Bulun, D. Monsavais, M. E. Pavone et al. // Semin Reprod Med. – 2012. – Vol. 30, № 1. – P. 39-45.

213. Роль inflammation і aromatase expresionin eutopic endometrium і його відносини з розвитком endometriosis / H. Maia Jr, C. Haddad, G. Coelho et al. // Womens Health (Lond Engl). – 2012. – Vol. 8, № 6. – P. 647658.

214. Rudnik, V. Current View on Estrogen Receptor Mechanism of Action // Biochem Biophys Res Commun. – 2006. – Vol. 124, № 1. – P. 324-331.

215. Sampson, J. A. Metastatic або embolic endometriosis призводить до menstrual dissemination of endometrial tissue in venous circulation / J. A. Sampson // Am. J. Pathol. – 1927. – № 3. – P. 93-109.

216. Sampson, J. A. Peritoneal endometriosis призводить до menstrual dissemination of endometrial tissue в peritoneal cavity / J. A. Sampson // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1927. – Vol. 14. - P. 442 ^ 169.

217. Sanfilippo, J. S. Endometriosis: Pathophysiology / J.S. Sanfilippo // International Congreses of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23rd, Annual Meeting, 1823. - 1994.-P. 115-130.

218. Sasano, H. Aromatase expresion і його місцезнаходження в людському breast cancer / H. Sasano, M. Ozaki // J Steroid Biochem Mol Biol. – 1997. – Vol. 61 № 3-6. – P. 293-298.

219. Siegelmann-Danieli, N. Constitutional genetic variation на людському aromatase гене (Cypl9) і breast cancer risk / N. Siegelmann-Danieli, K. H. Buetow // Br J Cancer. – 1999. – Vol. 79 № 3-4. – P. 456-463.

220. Single nucleotide polymorphisms of VEGF genein endometriosis / B. Goralczyk, B. Smolarz, H. Romanowicz et al. // Pol Merkur Lekarski. – 2012. – Vol. 32 № 189.-P. 151-153.

221. Сорокіна, А. В. Роль інноваційної імунітетної системи в курсі аденоміосії / А. В. Сорокіна, В. Е. Радзинскій, С. Г. Морозов // Патоль Фізіол Екс. -2011. - №4.-P. 38-41.

222. Studies на CYP1A1, CYP1B1 і CYP3A4 гена polymorphisms в breast cancer пацієнтів / M. Ociepa-Zawal, B. Rubis, V. Filas, J. Breborowicz et al // Ginekol Pol. – 2009. Vol. 80, № 11. – P. 819 – 23.

223. Sulfotransferase 1A1 Polymorphism, Endogenous Estrogen Exposure, Well-done Meat Intake, та Breast Cancer Risk / W. Zheng, D. Xie, J. R. Cerhan et al. // Folsom Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2001. – № 10. – P. 89-94.

224. Sun, Y. Free radicals, antioxidant enzymes, and carcinogenesis / Sun Y. // Free Radic Biol Med. – 1990. – Vol. 8 № 6 - P. 583-599.

225. Association між endometriosis and ovarian cancer: дослідження histological, genetic і molecular alterations / P. S. Munksgaard, J. Blaakaer // Gynecol Oncol. – 2012. – Vol. 124 № 1. - P. 164-169.

226. Діагностична дилема мінімальної та мілдої ендометріозу під рівнем умов/ O. Buchweitz, T. Poel, K. Diedrich et al. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003. – Vol. 10, № 1. – P. 85-89.

227. Наслідки hormons on endometriosis development / C. Parente Barbosa, AM Bentes De Souza, B. Bianco et al. // Minerva Ginecol. – 2011. – Vol. 63 № 4. -P. 375-386.

228. Дія CYP1A2 гена polymorphisms на Theophylline metabolism and chronic obstructive pulmonary disease in Turkish patients / A. Uslu, C. Ogus, T. Ozdemir et al. // BMB Rep. – 2010. – Vol. 43 №8. - p. 530-4.

229. Високий рівень RANTES в ектопічних milieu recruits macrophages andinduces their tolerance in progression endometriosis / X.-Q. Wang, J. Yu, X.-Z. Luo та ін. //J. Mol. Endocrinol. – 2010. – Vol. 45. – P. 291-299.

230. Можлива роль генетичних варіантів в autoimmune-відносних генах в розвитку endometriosis / B. Bianco, G. M. Andre, F. L. Vilarino et al. //Hum Immunol. – 2012. – Vol. 73, № 3. – p. 306-315.

231. Вакскулярний endothelial зростання factor (VEGF) polymorphisms і ризик endometriosisin northern Iran / B. Emamifar, Z. Salehi, M. Mehrafza et al. // Gynecol Endocrinol. – 2012. – Vol. 28, № 6. – P. 447-450.

232. Theroleof tissue factor and protease-activated receptor 2 inendometriosis / M. Lin, H. Weng, X. Wang et al. // Am J Reprod Immunol. – 2012. – Vol. 68 № 3. - P. 251-257.

233. Thyroid autoimmunity іthyroid dysfunction в women with endometriosis / C. A. Petta, M. S. Arruda, D. E. Zantut-WittmannThomas // Hum. Reprod. -2007. - Vol. 22. – P. 2693-2697.

234. Transcriptional characterizations of differences between eutopic an ectopic endpmetrium / Y. Wu, A. Kajdacsy-Balla, E. Strawn et al. // Endocrinology. -2006. - Vol. 147. – P. 232-246.

235. Trovo de Marqui, A. B. Genetic polymorphisms and endometriosis: contribution of genes that regulate vascular function and tissue remodeling / A. B. Trovo de Marqui // Rev Assoc Med Bras. – 2012. – Vol. 58 № 5. - P. 620-632.

236. Внутрішнє регулювання ендокрину щитовидної довкілля endothelial growth factor but non vascular endothelial growth factor in human ectopic endometriotic tissue / K. F. Lee, Y. L. Lee, R. W. Chan et al. // Fertil Steril. – 2010. – Vol. 93 № 4. -P. 1052–1060.

237. World Health Organization. Levels of PCBs, PCDDs and PCDFs in Breast Milk: Results of WHO-Coordinated Interlaboratory Quality Control Studies and Analytical Field Studies, in Yrjanheikki EJ (ed), Environmental Health Series RPt 34, Copenhagen / World Health Organization Regional Office for Europe. -1989.

238. Yang, H. J. Spatially heterogeneous expression aromatase P450 через promoter II є глибоко correlated with level steroidogenic factor-1 transcri pt в endometrioma tissues / H. J. Yang, M. Shozu, K. Murakami // J Clin – 2002. – Vol. 87. – № 8. – P. 3745-3753.

Зверніть увагу, наведені вище наукові тексти розміщені для ознайомлення та отримані за допомогою розпізнавання оригінальних текстів дисертацій (OCR). У зв'язку з чим у них можуть бути помилки, пов'язані з недосконалістю алгоритмів розпізнавання. У PDF файлах дисертацій та авторефератів, які ми доставляємо, таких помилок немає.

Адамян Л.В.

Ендометріоз залишається невирішеною науковою та клінічною проблемою, до основних дискусійних питань якої належать такі: чи завжди ендометріоз є хворобою; механізми розвитку та класифікація; генетичні та імунологічні аспекти ендометріозу; зовнішній, внутрішній ендометріоз та аденоміоз; ретроцервікальний ендометріоз; ендометріоз та тазові болі; ендометріоз та спайковий процес; ендометріоз та безплідність; діагностичні критерії; традиційні та нетрадиційні підходи до діагностики та лікування. Обстеження, лікування та моніторинг понад 1300 хворих на ендометріоз дозволили визначити власні позиції авторів статті щодо морфофункціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, генетичних аспектів ендометріозу та розробити альтернативні програми лікування.

Концепції етіопатогенезу

Визначення ендометріозу як процесу, при якому за межами порожнини матки відбувається доброякісне розростання тканини, за морфологічними та функціональними властивостями подібної до ендометрію, зберігається незмінним протягом останнього століття. Пріорететними залишаються такі основні теорії виникнення ендометріозу:

імплантаційна теорія, що базується на можливості перенесення ендометрію з порожнини матки через маткові труби в черевну порожнину, описана в 1921 J.A. Sampson. Існує ймовірність також транслокації ендометрію при хірургічних втручаннях на матці та дисемінації ендометріальних клітин гематогенним або лімфогенним шляхом. Саме гематогенний шлях "метастазування" призводить до розвитку рідкісних форм ендометріозу з ураженням легень, шкіри, м'язів;

метапластична теорія, що пояснює появу ендометріоподібної тканини метаплазією мезотелію очеревини та плеври, ендотелію лімфатичних судин, епітелію канальців нирок та інших тканин;

дизонтогенетична теорія, що ґрунтується на можливості порушення ембріогенезу та розвитку ендометріоїдної тканини з аномально розташованих зачатків Мюллерова каналу. За спостереженнями авторів статті, ендометріоїдна поразка часто поєднується з вродженими аномаліями статевих органів (дворога матка, додатковий ріг матки, що ускладнюють нормальний відтік менструальної крові).

Ключовий момент розвитку ендометріозу - виникнення ендометріоїдної гетеротопії - поки не пояснено жодної з теорій. Безперечно, що для цього необхідно, щоб ендометріальні клітини мали підвищену здатність до імплантації, а захисні сили організму були недостатні для забезпечення кліренсу ектопічних ендометріальних клітин. Реалізація цих умов можлива під впливом одного чи кількох факторів: гормонального дисбалансу; несприятливої ​​екології; генетичної схильності; розладів імунітету; запалення; механічної травми; порушень у системах протеолізу, ангіогенезу та метаболізму заліза.

Ендометріоз як генетично обумовлена ​​патологія - одна з новітніх концепцій, в основі якої лежить наявність сімейних форм захворювання, часте поєднання ендометріозу з вадами розвитку урогенітального тракту та інших органів, а також особливості перебігу ендометріозу (ранній початок, тяжкий перебіг, рецидиви, резистентність до лікування) при спадкових формах захворювання. Авторами статті описані випадки ендометріозу у матері та восьми дочок (ендометріоз різної локалізації), у матері та двох дочок (ендометріоїдні кісти яєчників), ендометріоз у сестер-близнюків. На підставі цитогенетичних досліджень встановлені взаємозв'язок антигену HLA (Human leucocyte antigen) з ендометріозом, кількісні та структурні зміни хромосом в ендометріальних клітинах (збільшення гетерозиготності хромосоми 17, анеуплоїдія), висловлено припущення, що різних клонів розвиваються і різні сторонні енд. Виявлення специфічних генетичних маркерів у перспективі дозволить виявляти генетичну схильність, проводити профілактику та діагностувати доклінічні стадії захворювання.

Імунологічні аспекти ендометріозу інтенсивно вивчаються з 1978 р. Цікаві дані про наявність у хворих на ендометріоз змін загального та місцевого імунітету, яким відводиться певна роль у розвитку та прогресуванні захворювання. Деякі дослідники вважають, що ендометріоїдні клітини мають настільки потужний агресивний потенціал, що викликають пошкодження імунної системи.

Отримані авторами статті прижиттєві фазово-інтерференційні зображення клітин перитонеальної рідини та периферичної крові хворих на глибокий інфільтративний ендометріоз переконливо свідчать про активну участь імунної системи в патогенезі цього захворювання. Більшість сучасних досліджень присвячено ролі перитонеальних макрофагів, цитокінів, інтегринів, факторів росту, ангіогенезу і протеолізу, що сприяють імплантації клітин ендометрію і зумовлюють прозапальні зміни перитонеального середовища. виробництва (зокрема діоксинами), на виникнення ендометріозу.

Таким чином, основними етіопатогенетичними факторами ендометріозу слід вважати ретроградну менструацію, целімічну метаплазію, активацію ембріональних залишків, гематогенне та лімфогенне метастазування, генетичну схильність, ятрогенну дисемінацію, порушення системи протеолізу. Факторами ризику розвитку ендометріозу вважають гіперестрогенію, ранню менарху, рясні та тривалі менструації, порушення відтоку менструальної крові, несприятливу екологію, ожиріння, куріння, стрес.

Термінологія та класифікації

Ендометріоз традиційно поділяють на генітальний та екстрагенітальний, а генітальний, у свою чергу, - на внутрішній (ендометріоз тіла матки) та зовнішній (ендометріоз шийки матки, піхви, промежини, ретроцервікальної області, яєчників, маткових труб, очеревини, прямокишково-маточного). "Внутрішній ендометріоз" в останні роки все частіше розглядається як зовсім особливе захворювання і позначається терміном "аденоміоз". Порівняльний аналіз морфофункціональних особливостей внутрішнього та зовнішнього ендометріозу дозволив ряду дослідників висловити припущення, що ретроцервікальний ендометріоз є «зовнішнім» варіантом аденоміозу (adenomyosis externa). Налічується понад 20 гістологічних варіантів зовнішнього ендометріозу, у тому числі: інтраперитонеальний або субперитонеальний (везикулярний – кістозний або поліпоподібний), а також м'язово-фіброзний, проліферативний, кістозний (ендометріоїдні кісти).

Протягом останніх 50 років розроблено понад 10 класифікацій ендометріозу, жодна з яких не визнана універсальною. Однією з найбільш широко застосовуваних у світовій практиці стала запропонована в 1979 р. Американським товариством фертильності (з 1995 р. - Американське товариство з репродуктивної медицини) і переглянута в 1996 р. класифікація, заснована на підрахунку загальної площі та глибини ендометріоїдних гетеро : І стадія – мінімальний ендометріоз (1–5 балів), ІІ стадія – легкий ендометріоз (6–15 балів), ІІІ стадія – помірний ендометріоз (16–40 балів), ІV стадія – тяжкий ендометріоз (понад 40 балів). Класифікація не позбавлена ​​недоліків, головні з яких - часте невідповідність стадії поширення, визначеної шляхом підрахунку балів, істинної тяжкості захворювання. Безперечно, що справжній тяжкість захворювання визначається тією клінічною картиною, яка характеризує перебіг конкретного варіанту захворювання.

Малігнізація ендометріозу

Вперше про злоякісне переродження ендометріозу повідомив J.A. Sampson в 1925 р., визначивши патологічні критерії злоякісного процесу в ендометріоїдному вогнищі: присутність ракової та доброякісної ендометріоїдної тканини в тому самому органі; виникнення пухлини в ендометріоїдній тканині; повне оточення клітин пухлини ендометріоїдними клітинами

Клінічний перебіг малігнізованого ендометріозу характеризується швидким зростанням пухлини, її великими розмірами, різким підвищенням рівнів онкомаркерів. Прогноз перебігу несприятливий, виживання при недисемінованих формах становить 65%, при дисемінованих – 10%. Найчастіший варіант злоякісних пухлин в ендометріоїдних гетеротопіях – ендометріоїдна карцинома (близько 70%). При поширеному ендометріозі, навіть після видалення матки та придатків, зберігається ризик гіперплазії ендометріоїдної тканини та малігнізації екстраваріального ендометріозу, чому може сприяти призначення естрогенної замісної терапії.

Екстрагенітальний ендометріоз

Рідкісними формами ендометріозу, які потребують особливого підходу, є екстрагенітальні вогнища, які можуть існувати як самостійне захворювання або бути компонентами поєднаного ураження. У 1989 р. Markham та Rock запропонували класифікацію екстрагенітального ендометріозу: клас I – кишковий; клас U – сечовий; клас L – бронхолегеневий; клас О – ендометріоз інших органів. Кожна група включає варіанти захворювання з наявністю дефекту (з облітерацією або без) ураженого органу або без такого, що є важливим при визначенні лікувальної тактики.

Діагностика

Ф. Конінкс у 1994 р. запропонував позначати терміном «ендометріоз» лише анатомічний субстрат; а захворювання, пов'язане з цим субстратом і яке виявляється певними симптомами, називати «ендометріоїдною хворобою». Аденоміоз виявляється в гістологічних препаратах у 30% жінок, які зазнали тотальної гістеректомії. Частота зовнішнього ендометріозу приблизно становить 7-10% у загальній популяції, досягає 50% у жінок з безпліддям і 80% у жінок з тазовими болями. Ендометріоз найчастіше зустрічається у жінок репродуктивного віку (25-40 років), нерідко поєднуючись з міомою матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, обструктивними вадами розвитку статевих органів.

Остаточний діагноз зовнішнього ендометріозу можливий лише за безпосередньої візуалізації вогнищ, підтвердженої гістологічним дослідженням, у якому виявляється щонайменше двох із наступних ознак: ендометріальний епітелій; ендометріальні залози; ендометріальна строма; гемосидеринсодержащие макрофаги. Слід пам'ятати, що в 25% випадків в осередках не знаходять ендометріальних залоз і строми, і, навпаки, в 25% випадків морфологічні ознаки ендометріозу виявляють у зразках візуально незміненої очеревини. ендометріальних залоз та строми на відстані більше 2,5 мм від базального шару ендометрію; реакція міометрія у вигляді гіперплазії та гіпертрофії м'язових волокон; збільшення залоз та строми, що оточує гіперплазовані гладком'язові волокна матки; наявність проліферативних та відсутність секреторних змін.

Найбільш важливими клінічними симптомами ендометріозу, що визначають показання до лікування, є тазові болі, порушення нормальних менструальних кровотеч, безплідність, розлад функції тазових органів. Ступінь виразності та набір проявів хвороби індивідуально варіюють. Характерний для аденоміозу симптом - менометрорагія та перименструальні кров'янисті виділення на кшталт «мазні», обумовлений як циклічними перетвореннями ектопічного ендометрію, так і порушенням скорочувальної функції матки. Тазові болі зазвичай посилюються напередодні і під час менструації типові як для зовнішнього ендометріозу, так і для аденоміозу.

Скарги на диспареунію пред'являють 26–70% пацієнток, які страждають на ендометріоз з переважним ураженням ретроцервікальної області, крижово-маткових зв'язок. Цей симптом обумовлений як облітерацією позадиматкового простору спайками, іммобілізацією нижніх відділів кишечника, так і безпосереднім ураженням ендометріозом нервових волокон. Досить часте явище - відсутність болю при ендометріоїдних кістах значних розмірів. У той же час інтенсивні тазові болі часто супроводжують ендометріоз очеревини малого тазу легкого та помірного ступеня поширення і, ймовірно, обумовлені змінами секреції простагландинів та іншими прозапальними змінами перитонеального середовища. Оцінюючи вираженості болю покладаються на суб'єктивну оцінку пацієнтки, що у значною мірою залежить з її особистісних особливостей (психоэмоциональных, соціально-демографічних).

Іншим симптомом, властивим ендометріозу (за відсутності інших видимих ​​причин), є безпліддя, що супроводжує цю патологію в 46-50%. Причинно-наслідкові зв'язки між цими двома станами не завжди зрозумілі. Для окремих варіантів ендометріозу доведено, що безплідність стає прямим наслідком таких анатомічних ушкоджень, як спайкова деформація фімбрій, повна ізоляція яєчників періоваріальними спайками, пошкодження тканин яєчників ендометріоїдними кістами. Більш спірна роль факторів, що беруть участь у розвитку ендометріозу або є його наслідком: порушень співвідношення рівнів гормонів, що призводять до неповноцінної овуляції та/або функціональної неповноцінності жовтого тіла, ендометрія; розладів місцевого (підвищення рівня прозапальних цитокінів, збільшення супресорно/цитотоксичної популяції Т-лімфоцитів, факторів росту, активності системи протеолізу) та загального (зниження кількості Т-хелперів/індукторів та активованих Т-лімфоцитів, підвищення активності природних кілерів, збільшення вмісту /цитотоксичних клітин) імунітету.

Одним з найбільш важливих методів діагностики ендометріозу, незважаючи на широке впровадження в практику УЗД та лапароскопії, залишається бімануальне гінекологічне дослідження, що дозволяє виявити, залежно від форми захворювання, пухлиноподібне утворення в області придатків матки, збільшення матки та обмеження її рухливості, ущільнення в ретро , болючість при пальпації стінок малого тазу та крижово-маткових зв'язок При ендометріозі піхвової частини шийки матки та піхви при огляді видно ендометріоїдні утворення.

Порівняльні дослідження ефективності різних методів дозволили визначити діагностичний комплекс, який із найбільшим ступенем точності встановлює клініко-анатомічний варіант ендометріозу. УЗД вважають оптимальним і загальнодоступним методом скринінгу в алгоритмі обстеження хворих з різними формами ендометріозу (ендометріоїдні кісти яєчників, ретроцервікальний ендометріоз, аденоміоз), хоча він і не дозволяє виявити поверхневі імплантати. У міру підвищення якості діагностики аденоміозу за допомогою УЗД, магнітно-резонансної томографії (МРТ) та спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) застосування гістеросальпінгографії стає все менш актуальним, тим більше, що діагностична цінність цього методу обмежена. МРТ та СКТ мають найбільшу діагностичну значущість при ендометріоїдних інфільтратах ретроцервікальної зони та параметрію, дозволяючи визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, взаємозв'язок із сусідніми органами, а також уточнити анатомічний стан усієї порожнини малого тазу. Для діагностики ендометріозу шийки матки цінними методами є кольпоскопія та гістероцервікоскопія.

Найбільш точним методом діагностики зовнішнього ендометріозу на даний час є лапароскопія. У літературі описано більше 20 видів поверхневих ендометріоїдних вогнищ на очеревині малого тазу: червоні вогнища, вогнеподібні вогнища, геморагічні бульбашки, васкуляризовані поліпоподібні або папілярні вогнища, класичні чорні вогнища, білі вогнища, рубцева ячейка. Наявність синдрому Альона – Мастерса побічно підтверджує діагноз ендометріозу (гістологічно – у 60–80% випадків).

Лапароскопічні ознаки типової ендометріоїдної кісти є: кіста яєчника діаметром не більше 12 см; спайки з бічною поверхнею таза та/або із заднім листком широкої зв'язки; густий вміст шоколадного кольору. Точність діагностики ендометріоїдних кіст при лапароскопії досягає 98-100%. Для ретроцервікального ендометріозу характерна повна або часткова облітерація позадиматкового простору з іммобілізацією спайками та/або залученням в інфільтративний процес стінок прямої або сигмовидної кишки, інфільтрат ректовагінальної перегородки, дистальних відділів сечоводів, області перешийка, крест.

Аденоміоз, що дифузно вражає всю товщу стінки матки з залученням серозної оболонки, зумовлює характерний «мармуровий» малюнок і блідість серозного покриву, рівномірне збільшення розмірів матки або, при осередкових і вузлових формах, різке потовщення передньої або задньої стінки матки, де міометрія. Ефективність діагностики внутрішнього ендометріозу за допомогою гістероскопії є спірною, так як візуальні критерії вкрай суб'єктивні, а патогномонічна ознака - зяяння ендометріоїдних ходів з геморагічним, що надходить з них, - зустрічається вкрай рідко.

Деякі автори пропонують виконувати при гістероскопії біопсію міометрію з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Все більшого значення в діагностиці ендометріозу та диференціальної діагностики його та злоякісної пухлини набуває виявлення в крові різних пухлинних маркерів. Найбільш доступним в даний час є виявлення онкоантигенів СА 19-9, СЕА і СА 125 . Автори статті розробили методику їхнього комплексного визначення з метою моніторингу перебігу ендометріозу.

Альтернативні методи ведення хворих на ендометріоз

Лікування ендометріозу в останні роки стало найбільш широко обговорюваним аспектом цієї проблеми. Безперечне на сьогоднішній день становище - неможливість ліквідації анатомічного субстрату ендометріозу жодним з впливів, крім хірургічного, тоді як інші методи лікування забезпечують у обмеженого контингенту хворих зниження симптомів захворювання та відновлення функцій різних ланок репродуктивної системи. Однак хірургічне лікування не завжди є доцільним або прийнятним для хворої.

Як альтернативу можна розглядати пробне (без верифікації діагнозу) медикаментозне лікування мінімального та помірного ендометріозу, а точніше, симптомів, імовірно обумовлених цим захворюванням. Така терапія може бути здійснена лише лікарем, який має великий досвід лікування ендометріозу, за умови виключення об'ємних утворень у черевній порожнині, відсутності інших (негінекологічних) можливих причин симптомів, і тільки після ретельного обстеження хворої. хоч і призводить до зменшення розмірів утворення та товщини його капсули, але суперечить принципам онкологічної настороженості.

Незважаючи на дані ряду авторів про досить високу ефективність гормональної терапії щодо больового симптому, переваги її позитивного впливу на фертильність перед хірургічним знищенням вогнищ не доведені (частота настання вагітності становить 30-60% і 37-70%, відповідно), профілактична цінність Щодо подальшого прогресування хвороби сумнівна, а вартість курсу лікування порівнянна з такою лапароскопією. З іншого боку, відсутність однозначних статистичних даних на користь хірургічного або медикаментозного лікування мінімального-помірного ендометріозу право вибору залишається за пацієнткою.

Автори статті воліють хірургічне видалення вогнищ, адекватність якого залежить від досвіду та ерудиції хірурга. При випадково виявленому при лапароскопії ендометріозі слід видалити вогнища без травмування репродуктивних органів. Візуально визначені межі ендометріоїдного вогнища не завжди відповідають справжньому ступеню поширення, що змушує критично оцінювати повноцінність виконаного втручання. єдиний блок з маткою.

При ендометріоїдних кістах важливо повністю видаляти капсулу кісти, як з міркувань онкологічної настороженості, так і для запобігання рецидивів, частота яких після застосування альтернативних методик (пункції, дренування кісти, деструкція капсули шляхом різних впливів) досягає 20%. При вузлуватій або осередково-кістозній формі аденоміозу можливо виконувати реконструктивно-пластичні операції молодим пацієнткам в обсязі резекції міометрію, ураженого аденоміозом, з обов'язковим відновленням дефекту, попереджаючи хвору на високий ризик рецидивування, зумовлений відсутністю чітких меж між аденоміозним вузлом. Радикальним лікуванням аденоміозу можна вважати лише тотальну гістеректомію.

Допустимо динамічне спостереження або неагресивне симптоматичне лікування хворих на аденоміоз, а також глибокий інфільтративний ендометріоз після уточнення діагнозу за допомогою біопсії та гістологічного дослідження. Лікарська терапія може стати компонентом лікування, основне навантаження на яке лягає за недостатньої ефективності оперативного лікування або відмови від нього. Особлива роль приділяється нестероїдним протизапальним препаратам (інгібітори синтетаз простагландинів), а також гормональним або антигормональним препаратам, лікувальний ефект яких заснований на придушенні стероїдогенезу в яєчниках, створенні гіпоестрогенного стану або ановуляції.

Це гормональні контрацептиви, прогестагени (медроксипрогестерон), похідні андрогенів (гестринон), антигонадотропіни (даназол), агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (трипторелін, бусерелін); в даний час проводяться випробування антагоністів ГнРГ та прогестагенів нового покоління. Препарат потрібно підбирати строго індивідуально, з урахуванням побічних ефектів, по можливості починаючи з найменш агресивного. хоча і досить ефективний, у високих щоденних дозах (400-800 мг) несприятливо впливає на шлунково-кишковий тракт, а також має андрогенізуючий і тератогенний потенціал.

Дискутується передопераційне призначення агоністів ГнРГ, прихильники якого доводять його доцільність зменшенням розмірів вогнищ ендометріозу, васкуляризації та інфільтративного компонента. З погляду авторів статті це невиправдано, оскільки внаслідок такого впливу утрудняються радикальне видалення гетеротопій за рахунок маскування дрібних вогнищ, ідентифікація справжніх меж ураження при інфільтративних формах, вилущування склерозованої капсули ендометріоїдної кісти. Терапія агоністами ГнРГ показана як перший етап лікування симптомів ендометріозу нерепродуктивних органів без облітерації. За наявності облітерації (частковою чи повною) методом вибору є операція із залученням суміжних фахівців, з наступною гормональною терапією.

Післяопераційне лікування агоністами ГнРГ доцільно проводити при поширеному ендометріозі жінкам дітородного віку, у яких радикальне видалення вогнищ ендометріозу не було виконане на користь збереження репродуктивного потенціалу або у зв'язку з небезпекою поранення життєво важливих органів, а також пацієнткам групи високого ризику рецидиву або персист. При поширеному ендометріозі післяопераційну гормональну терапію слід поєднувати з протизапальним та санаторно-курортним лікуванням, що сприяє подовженню ремісії больового синдрому та зниженню ризику повторних операцій. Принципи терапії прикриття (add-back) з метою зниження втрати щільності кісткової тканини та редукції гіпоестрогенних ефектів при терапії агоністами ГнРГ включають прогестагени; прогестагени + біфосфонати; прогестагени у низьких дозах + естрогени.

p align="justify"> Особливе місце серед варіантів гормонального лікування займає замісна гормональна терапія після радикальних операцій, виконаних з приводу ендометріозу (гістеректомія з видаленням придатків або без нього). Описано персистенцію вогнищ ендометріозу з рецидивуванням симптомів після радикального хірургічного лікування. Зважаючи на небезпеку як можливого рецидиву, так і малігнізації залишкових вогнищ, естрогени рекомендується використовувати в комбінації з прогестагенами.

Рецидивування або персистенція ендометріозу після лікування - одна з проблем, що найбільш дискутуються в сучасній гінекології, обумовлена ​​непередбачуваністю перебігу захворювання. Більшість авторів згодні з тим, що відсутність методу, що забезпечує точну оцінку адекватності виконаного втручання, видалення всього ендометріоїдного субстрату не може бути гарантовано жодною хірургічною методикою, і, тим більше, медикаментозною терапією. З іншого боку, визнаючи роль системних порушень у патогенезі ендометріозу, не можна заперечувати можливість появи ендометріозу de novo.

Частота рецидивування ендометріозу варіює, за даними різних авторів, від 2 до 47%. Найбільш висока частота рецидивування (19-45%) ретроцервікального ендометріозу, що пов'язано як із труднощами визначення справжніх меж ураження при інфільтративних формах ендометріозу, так і зі свідомою відмовою від агресивного підходу до видалення вогнищ, що знаходяться поблизу життєво важливих органів.

Таким чином, для ендометріозу характерні парадоксальні аспекти етіопатогенезу і клінічні контрасти перебігу, які поки що не знайшли пояснення. Справді, при доброякісному характері захворювання можлива агресивна течія з локальною інвазією, широким поширенням та дисемінацією вогнищ; мінімальний ендометріоз нерідко супроводжується важкими тазовими болями, а ендометріоїдні кісти великих розмірів – безсимптомним перебігом; циклічна дія гормонів викликає розвиток ендометріозу, тоді як безперервне їх застосування пригнічує захворювання. Ці загадки стимулюють подальше поглиблення та розширення як фундаментальних, так і клінічних досліджень у всіх напрямках проблеми ендометріозу.