Imunosupresívne lieky (imunosupresory) sú lieky, ktoré potláčajú imunitnú odpoveď organizmu.
Imunosupresíva sa používajú na prevenciu odmietnutia transplantátu, ako aj na potlačenie alergických reakcií a autoimunitných procesov.
Látky rôznych farmakologických skupín majú imunosupresívnu aktivitu.

Klasifikácia imunosupresív

1. Cytostatické látky:

a) alkylačné činidlá: cyklofosfamid;
b) antimetabolity: azatioprín (Imuran).

1. Glukokortikoidné prípravky: prednizolón, dexametazón.
2. Antibiotiká s imunosupresívnou aktivitou: cyklosporín (Sandimmun), takrolimus.
3. Protilátkové prípravky:

a) prípravky polyklonálnych protilátok: antitymocytový imunoglobulín (Thymoglobulín);
b) prípravky monoklonálnych protilátok k receptorom interleukínu-2: daklizumab (Zenapax).
Cytostatiká majú výrazný imunosupresívny účinok, „spojený s ich inhibičným účinkom na delenie lymfocytov (pozri kapitolu 42 „Antineoplastiká“). Cytostatiká však nemajú selektívny účinok a ich použitie môže byť sprevádzané závažnými vedľajšími účinkami. tlmivý účinok na hematopoézu a spôsobuje leukopéniu, trombocytopéniu, anémiu, je možná aktivácia sekundárnej infekcie, rozvoj septikémie.

Azatioprín je najčastejšie používaným imunosupresívom zo skupiny cytostatík.
Azatioprín (Imuran) je syntetický imidazolový derivát 6-merkaptopurínu. Má imunosupresívne a cytostatické účinky. Imunosupresívny účinok je spojený s porušením aktivity T-supresorov a znížením proliferácie B-lymfocytov. Podľa mechanizmu účinku ide o antimetabolit. Pri perorálnom podávaní v črevnej stene a v lymfoidnom tkanive sa azatioprín metabolizuje na 6-merkaptopurín, potom sa premení na kyselinu 6-tioinozínovú, ktorá konkuruje kyseline inozínovej, ktorá sa podieľa na syntéze kyseliny guanylovej a adenylovej. Tento mechanizmus vedie k narušeniu syntézy DNA a blokovaniu replikácie bunkového genómu v S-fáze bunkového cyklu.
Liečivo sa dobre vstrebáva z gastrointestinálneho traktu do krvi, jeho biologická dostupnosť je 20% v dôsledku vysokého metabolizmu pri prvom prechode azatioprínu. Maximálna koncentrácia sa dosiahne do 2 hodín Metabolizuje sa v pečeni; tw je 5 hodín.Vylučuje sa žlčou a močom.
Používa sa na prevenciu tkanivovej inkompatibility počas transplantácie orgánov; na liečbu autoimunitných ochorení - reumatoidná artritída, nešpecifická ulcerózna kolitída, systémový lupus erythematosus, lupusová nefritída atď. Pri predpisovaní lieku sú možné: nevoľnosť, vracanie, anorexia, leukopénia, trombocytopénia, kožná vyrážka, artralgia, myalgia, infekcie, toxická hepatitída.

Mechanizmus imunosupresívneho účinku glukokortikoidov je spojený s inhibíciou produkcie interleukínu a proliferácie T-lymfocytov. Na rozdiel od cytostatík majú glukokortikoidné prípravky selektívnejší účinok (neovplyvňujú erytropoézu, trombózu a leukopoézu, v menšej miere potláčajú tvorbu B-lymfocytov).
Ako imunosupresíva sa používajú syntetické glukokortikoidné prípravky: prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón. Syntetické prípravky glukokortikoidov sa pri perorálnom podaní rýchlo vstrebávajú, v krvi sa viažu na špeciálny transportný proteín transkortín a albumín zo 60-70 %, v pečeni sa inaktivujú a majú dlhší účinok ako endogénne glukokortikoidy.
Ako imunosupresíva sa glukokortikoidné prípravky používajú na liečbu autoimunitných ochorení (reumatizmus, reumatoidná artritída, deformujúca sa osteoartróza, systémový lupus erythematosus, sklerodermia, Bechterevova choroba, hemolytická anémia a trombocytopénia atď.), v komplexnej terapii - na prevenciu odmietnutia transplantátov a nádorových ochorení.
Pri dlhodobom systémovom užívaní glukokortikoidných prípravkov dochádza k vzniku nasledujúcich nežiaducich účinkov: ulcerogénny efekt, cushingoidný syndróm (obezita s prevažujúcim ukladaním tuku v oblasti tváre, hrudníka), steroidný diabetes, osteoporóza, atrofia kože a svalov, zadržiavanie sodíka a vody v tele, arteriálna hypertenzia, exacerbácia chronických infekcií, menštruačné poruchy, patológia CNS, katarakta, abstinenčný syndróm.
Cyklosporín (Sandimmun) - antibiotikum produkované hubami, je neutrálny hydrofóbny cyklický peptid pozostávajúci z 11 aminokyselín. Potláča tvorbu interleukínu-2, čo vedie k inhibícii diferenciácie a proliferácie T-lymfocytov. Biologická dostupnosť pri perorálnom podaní je 30 %. Maximálna koncentrácia sa dosiahne po

1. h.tw u zdravých dobrovoľníkov je 6,3 hodiny a u pacientov s ťažkým ochorením pečene - až 20 hodín.Vylučuje sa gastrointestinálnym traktom a obličkami. Liek je indikovaný na prevenciu alogénnej transplantácie srdca, pľúc, pečene, pankreasu a iných orgánov pri transplantácii kostnej drene; s autoimunitnými ochoreniami. Pri predpisovaní lieku sa môžu vyskytnúť: zhoršená funkcia obličiek a pečene, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, hnačka, pankreatitída, zvýšený krvný tlak, bolesť hlavy, parestézia, kŕče, alergické reakcie, hyperplázia ďasien, trombocytopénia, retencia draslíka “a tekutina.

Takrolimus má podobný mechanizmus účinku a indikácie na použitie ako cyklosporín.
Thymoglobulín je prípravok z králičích protilátok proti ľudským tymocytom. Určené na prevenciu a liečbu reakcií odmietnutia transplantátu pri transplantáciách obličiek, srdca, pečene, pankreasu; na liečbu aplastickej anémie. Liek môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky: horúčku, erytematózne a pustulózne kožné lézie, trombocytopéniu, neutropéniu, sérovú chorobu. Počas alebo bezprostredne po infúzii lieku sa môžu vyvinúť anafylaktoidné reakcie sprevádzané poklesom krvného tlaku, rozvojom syndrómu šokových pľúc, horúčkou, žihľavkou. Tieto príznaky sú zaznamenané hlavne po prvej injekcii, ich frekvencia klesá s opakovaným použitím.

Daklizumab je monoklonálna protilátka proti receptorom interleukínu-2 (IL-2). Potláča proliferáciu T-lymfocytov závislú od IL-2, inhibuje syntézu protilátok a imunitnú odpoveď na antigény. Používa sa na prevenciu odmietnutia transplantátu pri transplantácii obličky. Predpisuje sa v kombinácii s cyklosporínom a glukokortikoidmi. Daklizumab môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky: ťažkosti s dýchaním, horúčku, hypertenziu alebo hypotenziu, tachykardiu, edém nôh, pľúcny edém, tremor, nevoľnosť, infekčné komplikácie, hyperglykémiu, artralgiu, myalgiu, bolesť hlavy, nespavosť, dyspepsiu, hnačku.
Interakcie imunosupresív s inými liekmi

Imunosupresívne látky	Interakčný liek (skupina liekov)	Výsledok interakcie
azatioprín	alopurinol	Znížený metabolizmus azatioprínu pri prvom prechode pečeňou, zvýšenie jeho biologickej dostupnosti a toxicity
	Imunosupresíva (glukokortikoidy, cyklofosfamid, cyklosporín, merkaptopurín)	Zvýšené riziko infekcií a rakoviny
		Zníženie obsahu protilátok pri imunizácii pacientov, riziko vzniku vírusovej infekcie
cyklosporín	Androgénne prípravky cimetidín Danazol Diltiazem Erytromycín Estrogénové prípravky ketokonazol	Zvýšená plazmatická koncentrácia cyklosporínu, zvýšené riziko nefro- a hepatotoxicity
	Nesteroidné protizápalové lieky (najmä indometacín)	Zvýšená nefrotoxicita
	Diuretiká šetriace draslík Lieky s obsahom draslíka	Hyperkaliémia
	Imunosupresíva	Zvýšené riziko infekcie a lymfoproliferatívnych porúch
	Vakcíny obsahujúce živé alebo usmrtené vírusy	Zníženie obsahu protilátok počas imunizácie pacientov, riziko vzniku vírusovej infekcie
Imunoglobulín antitymocyt - ny	cyklosporín	Nadmerné zvýšenie imunosupresie
	Živé vírusové vakcíny	Riziko vzniku generalizovaných vírusových infekcií

Základné lieky

Medzinárodný nechránený názov	Vlastnícke (obchodné) názvy	Formulár na uvoľnenie	Informácie pre pacienta
1	2	3	4
azatioprín (Azathioprinum)	Imuran	Tablety s hmotnosťou 0,05 g	Dávkujte individuálne, berúc do úvahy patológiu a znášanlivosť lieku. Užívajte pred spaním po jedle, aby ste znížili podráždenie žalúdočnej sliznice a zabránili nevoľnosti a zvracaniu. Vynechaná dávka: pri užívaní lieku raz denne neužívajte vynechanú dávku a dvojité dávky; pri užívaní lieku niekoľkokrát denne treba vynechanú dávku užiť čo najskôr, pri ďalšej dávke možno užiť dvojnásobnú dávku. Porozprávajte sa so svojím lekárom, ak vynecháte viac ako jednu dávku v ten deň. Liečba sa vykonáva pod prísnym lekárskym dohľadom a pod kontrolou obrazu periférnej krvi
cyklosporín (Cyklosporinum)	Sandimmun	kapsuly 0,05 a 0,1 g; perorálny roztok obsahujúci 0,1 g v 1 ml; koncentrát na intravenóznu infúziu (1 a 5 ml ampulky s obsahom 0,05 g liečiva v 1 ml)	Vstúpiť intravenózne a dovnútra. Jedlo zvyšuje biologickú dostupnosť lieku zvýšením absorpcie a znížením efektu prvého prechodu pečeňou. Roztok na perorálne podanie sa zmieša s mliekom, šťavou pri izbovej teplote a ihneď sa vypije. Aby sa predišlo podráždeniu sliznice tráviaceho traktu, liek sa užíva po jedle. Vyhnite sa konzumácii potravín bohatých na draslík (zemiaky, kapusta, hrozienka, sušené marhule) kvôli riziku hyperkaliémie. Grapefruitová šťava zvyšuje absorpciu lieku. Vynechaná dávka: Užite vynechanú dávku čo najskôr, ak uplynulo menej ako 12 hodín, a neužívajte ju vôbec, ak sa blíži ďalšia dávka lieku. Neužívajte dvojité dávky
Antithymocytový imunoglobulín (antithymocytový imunoglobulín)	tymoglobulín	Injekčné liekovky s lyofilizovaným práškom na injekciu, každá s obsahom 0,025 g, spolu s rozpúšťadlom	Dávkujte individuálne v závislosti od indikácií, veku a telesnej hmotnosti pacienta. Predpísané pod prísnym lekárskym dohľadom
daklizumab (daklizumab)	Zenapax	Koncentrovaný infúzny roztok 0,5%, 5 ml (1 ml - 5 mg).	Pripravený roztok na intravenózne podanie sa môže uchovávať jeden deň v chladničke alebo 4 hodiny pri izbovej teplote.

Koniec stola

1. IMUNOSTIMULÁTNE LIEKY (IMUNOSTIMULÁTORY)

Prostriedky stimulujúce procesy imunity (imunitné stimulanty) sa používajú pri stavoch imunodeficiencie, chronických pomalých infekciách a tiež pri niektorých onkologických ochoreniach.
3^.2.1. Polypeptidy endogénneho pôvodu a ich analógy
„Timalín, taktivín, myelopid, imunofan
Tymalín a taktivín sú komplexom polypeptidových frakcií z týmusu (brzlíku) hovädzieho dobytka. Sú to lieky prvej generácie z tejto skupiny. Lieky obnovujú počet a funkciu T-lymfocytov, normalizujú pomer T- a B-lymfocytov, ich subpopulácie a reakcie bunkovej imunity, zvyšujú aktivitu prirodzených zabijakov, zvyšujú fagocytózu a produkciu lymfokínov.
Indikácie na použitie liekov: komplexná terapia ochorení sprevádzaných znížením bunkovej imunity - akútne a chronické hnisavé a zápalové procesy, popáleniny, trofické vredy, útlm krvotvorby a imunity po ožarovaní a chemoterapii. Pri používaní liekov sa môžu vyskytnúť alergické reakcie.
Myelopid sa získava z kultúry buniek kostnej drene cicavcov (teľatá, ošípané). Skladá sa zo 6 myelopeptidov (MP), z ktorých každý má určité biologické funkcie. MP-1 teda zvyšuje aktivitu T-pomocníkov, MP-3 stimuluje fagocytárnu väzbu imunity. Mechanizmus účinku lieku je spojený so stimuláciou proliferácie a funkčnej aktivity B- a T-buniek. Vyrába sa ako sterilný prášok 3 mg v injekčných liekovkách. Myelopid sa používa v komplexnej terapii stavov sekundárnej imunodeficiencie s prevažujúcou léziou humorálnej imunity, na prevenciu infekčných komplikácií po chirurgických zákrokoch, úrazoch, osteomyelitíde, nešpecifických pľúcnych ochoreniach, chronickej pyodermii. Vedľajšie účinky lieku sú závraty, slabosť, nevoľnosť, hyperémia a bolestivosť v mieste vpichu.
Imunofan je syntetický hexapeptid (arginyl-asparagyl-lyzyl-valyl-tyrozyl-arginín). Liek stimuluje tvorbu IL-2 imunokompetentnými bunkami, zvyšuje citlivosť lymfoidných buniek na tento lymfokín, znižuje tvorbu FIO, má regulačný účinok na tvorbu imunitných mediátorov (zápalov) a imunoglobulínov.

Dostupné vo forme 0,005% roztoku. Používa sa pri liečbe stavov imunodeficiencie.
Všetky lieky tejto skupiny sú kontraindikované u tehotných žien, myelopid a imunofan sú kontraindikované v prítomnosti Rhesusovho konfliktu medzi matkou a plodom.

Pravdepodobne každý človek počul o tom, aká dôležitá je imunita pre normálne fungovanie všetkých ľudských orgánov a systémov. Veď práve vďaka aktivite ochranných síl dokáže naše telo odolávať útokom vírusov, infekcií a iných agresívnych častíc. Každý rok sa mnohí ľudia obracajú na lekárov so sťažnosťami na zníženú imunitu a snažia sa ju zvýšiť. Niekedy však môže byť normálna činnosť tohto telesného systému škodlivá. V tomto prípade musia lekári pacientovi predpísať imunosupresíva – pozrime sa na takéto lieky na stránke www. Tiež ich pôsobenie, aplikácia príkladom a tiež odpoveď na otázku, aké výhody a škody môžu mať imunosupresíva pre telo z ich konzumácie.

Imunosupresíva alebo imunosupresíva sú lieky, ktoré dokážu umelo potlačiť ľudskú imunitu. Najčastejšie sa takéto prostriedky používajú pri chirurgických zákrokoch na transplantáciu orgánov, pretože sú schopné zabrániť odmietnutiu nových tkanív. Okrem toho sa imunosupresíva môžu stať liekmi voľby pri autoimunitných ochoreniach.

Pôsobenie imunosupresív

Existuje niekoľko skupín liekov, ktoré sa vyznačujú imunosupresívnymi vlastnosťami. Majú rôzne účinky na organizmus.

Takže cytostatiká majú výrazné imunosupresívne vlastnosti, čo sa vysvetľuje ich inhibičným účinkom na procesy delenia lymfocytov. Tieto lieky však nemôžu pôsobiť selektívne a často spôsobujú vedľajšie účinky. Cytostatiká inhibujú procesy hematopoézy a môžu vyvolať rozvoj leukopénie, trombocytopénie, anémie, sekundárnych infekcií atď. Azatioprín sa považuje za najobľúbenejší liek v tejto skupine.

Ako imunosupresory sa označujú aj glukokortikoidy, ktoré inhibujú produkciu interleukínov a proliferáciu T-lymfocytov. Takéto lieky majú selektívny účinok, zahŕňajú Prednizolón, Metioprednizolón, Triamcinolón, Betametazón atď.

Medzi imunosupresíva patria aj niektoré antibiotiká: cyklosporín a takrolimus a liek monoklonálnych protilátok - Daklizumab.

Použitie imunosupresív

azatioprín

Tento liek sa zvyčajne predpisuje pacientovi v množstve štyri miligramy na kilogram telesnej hmotnosti, príjem sa vykonáva 1 až 7 dní pred operáciou, potom sa dávka zníži na dva až tri miligramy na kilogram. Pri iných ochoreniach je odporúčané množstvo konzumácie lieku jeden a pol miligramu na kilogram za deň.

cyklosporín

Takýto liek sa podáva intravenózne, denná dávka je rozdelená na dve dávky. Koncentrát sa zriedi päťpercentným roztokom glukózy a podáva sa počas dvoch až šiestich hodín. Počiatočná denná dávka sa považuje za tri až päť miligramov na kilogram. Takéto intravenózne podanie je indikované u pacientov, ktorí podstúpia transplantáciu kostnej drene.

Vnútorný roztok sa zriedi mliekom, ovocnou šťavou alebo studeným čokoládovým nápojom a ihneď sa vypije. A kapsuly sa prehĺtajú celé.

Ak pacient podstupuje transplantáciu orgánu, predpíše sa mu 10-15 mg / kg štyri až dvanásť hodín pred operáciou. Ďalej sa používa rovnaká dávka jeden až dva týždne a potom sa zníži na udržiavaciu dávku, ktorá je približne 2-6 mg / kg. Na korekciu autoimunitných ochorení sa pacientovi ukáže, že užíva 2,5-5 mg / kg cyklosporínu denne.

daklizumab

Liečivo je určené na intravenózne podanie, podáva sa pomaly do periférnej alebo centrálnej žily. Zvyčajne užívajte 1 mg/kg liečiva denne, zrieďte ho 0,9% roztokom chloridu sodného. Prvá injekcia sa podáva deň pred transplantáciou, následné podanie sa uskutočňuje v intervaloch dvoch týždňov.

Výhody imunosupresív pre ľudské telo

Imunosupresíva pri transplantácii orgánov pomáhajú predchádzať odmietnutiu cudzieho tkaniva. Ako ukazuje prax, použitie takýchto liekov (sprevádzané potlačením aktivity lymfocytov) pomáha predĺžiť životnosť transplantovaného orgánu.

Pri liečbe ochorení imunitného systému imunosupresíva pomáhajú zastaviť patologické procesy takýchto ochorení (napríklad reumatoidná artritída, lupus erythematosus a pod.) alebo rádovo spomaliť ich priebeh.

Škodlivosť imunosupresív pre ľudský organizmus

Každý liek, ktorý má imunosupresívne vlastnosti, môže poškodiť telo v dôsledku širokého spektra vedľajších účinkov. Najmä veľa z nich v cytostatikách. Napríklad azatioprín môže vyvolať nevoľnosť, vracanie, stratu chuti do jedla atď. A v niektorých prípadoch jeho konzumácia spôsobuje rozvoj toxickej hepatitídy.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že užívanie imunosupresív spôsobuje prirodzené potlačenie imunity. V súlade s tým pacienti liečení imunosupresívami nie sú rezistentní voči patogénom a iným agresívnym látkam, vrátane tých, ktoré sú odolné voči antibiotikám. Existujú tiež dôkazy, že potlačenie imunity môže rádovo zvýšiť pravdepodobnosť vzniku rakoviny.

Imunosupresíva sú pomerne závažné lieky, ktoré sa môžu používať iba na určité indikácie na obmedzený čas a len pod prísnym dohľadom kvalifikovaného odborníka.

Pozri tiež daktinomycín, merkaptopurín, prospidin, salazopyridazín, tiofosfamid, fluóruracil, chlórbutín, cyklofosfamid, kortikosteroidy atď.

AZATHIOPRIN (Azathloprinum)

Synonymá: Imuran, Azamun, Azanin, Azapress.

Farmakologický účinok. Imunosupresívum (liek, ktorý potláča obranyschopnosť organizmu), zároveň má určitý cytostatický účinok (potláča delenie buniek).

Indikácie na použitie. Potlačenie reakcie tkanivovej inkompatibility pri transplantácii orgánov, reumatoidná artritída (infekčno-alergické ochorenie zo skupiny kolagenóz, charakterizované chronickým progresívnym zápalom kĺbov), systémový lupus erythematosus, ulcerózna kolitída (chronický zápal hrubého čreva s tvorba vredov, spôsobená nejasnými dôvodmi) atď.

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Vnútri 1-7 dní pred operáciou a po nej 1-2 mesiace. 4 mg/kg, po čom nasleduje zníženie dávky na 3-2 mg/kg. V prípade príznakov odmietnutia sa dávka opäť zvýši na 4 mg / kg. Pri iných ochoreniach 1-1,5 mg / kg denne.

Vedľajší účinok. Nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla, pri použití veľkých dávok toxická hepatitída (zápal pečene spôsobený jedovatými látkami). V procese liečby je nevyhnutná hematologická kontrola (kontrola zloženia krviniek).

Kontraindikácie. Leukopénia (zníženie hladiny leukocytov v krvi menej ako ZxYu "/l), závažné ochorenie pečene.

Formulár na uvoľnenie. Tablety 0,05 g, v balení po 50 kusov.

Podmienky skladovania.

ANTILYMFOLÍN-Kr (AntilimphoUnum) Imunosupresívny (potláčajúci obranyschopnosť organizmu) liek odvodený z krvných bielkovín králikov imunizovaných lymfocytmi ľudského týmusu.

Indikácie na použitie. Používa sa na prevenciu transplantačných imunologických reakcií (rejekčných reakcií transplantovaných tkanív) u pacientov s

transplantované alogénne (získané od darcu) orgány a tkanivá.

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Obsah injekčnej liekovky (1 dávka liečiva, čo zodpovedá 40-60 mg proteínu) sa rozpustí bezprostredne pred použitím v 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. Zadajte intravenózne kvapkanie (20 kvapiek za minútu). Celková dávka liečiva a frekvencia podávania sa nastavujú individuálne v závislosti od účinku, znášanlivosti, laboratórnych údajov, počtu lymfocytov atď. Zvyčajne je pokles počtu lymfocytov o 30 – 50 % počiatočných hodnôt. považované za optimálne.

Vedľajší účinok. Zavedenie lieku môže byť sprevádzané horúčkou, zimnicou, nevoľnosťou, ktorá zvyčajne zmizne sama po 6-15 hodinách.

Pri výraznom imunosupresívnom účinku lieku sú možné infekčné komplikácie, preto sa odporúča používať liek v kombinácii s antibiotikami alebo inými antibakteriálnymi liekmi, ako aj s glukokortikoidmi (hormóny kôry nadobličiek alebo ich syntetické analógy).

Kontraindikácie. Antilymfolín-Kr je kontraindikovaný v prípade precitlivenosti na liek, výrazného oslabenia imunologickej reaktivity pacienta (reakcia tela na patogénne podnety, zvyčajne sprevádzaná tvorbou ochranných vlastností tela), infekčné choroby, sepsa (infekcia krvi s mikróbmi z ohniska hnisavého zápalu).

Formulár na uvoľnenie. V 10 ml injekčných liekovkách obsahujúcich 40-60 mg bielkovín (jedna dávka pre dospelých).

Podmienky skladovania. Pri teplote -5 až -15 "C na mieste chránenom pred svetlom. Rozpustený prípravok nie je možné skladovať.

ATG-FREZENIUS (ATG-Fresenius)

Farmakologický účinok. Imunitné sérum na intravenóznu infúziu. Ako aktívnu zložku obsahuje králičí imunoglobín. Liečivo má výrazný imunosupresívny účinok.

Indikácie na použitie. Prevencia a terapia kríz odvrhnutia transplantátu (transplantované orgány a tkanivá).

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Na profylaktické účely sa predpisuje v dávke 0,1-0,25 ml / kg telesnej hmotnosti za deň. Prevencia sa vykonáva do 21 dní. Pri liečbe odmietnutia transplantátu sa predpisuje v dávke 0,15-0,25 ml / kg denne. Terapia pokračuje 14 dní, počnúc dňom rejekčnej krízy. Liečivo sa podáva intravenózne v 250-300 ml fyziologického roztoku chloridu sodného pod stálym lekárskym dohľadom najmenej 4 hodiny.

Vedľajší účinok. Anafylaktické reakcie (alergické reakcie okamžitého typu) sú možné vo forme prudkého poklesu krvného tlaku, pocitu napätia v hrudníku, horúčky, žihľavky. Možno pokles počtu lymfocytov, krvných doštičiek, agranulocytóza (prudký pokles počtu granulocytov v krvi), sérová choroba (alergické ochorenie spôsobené parenterálnym / obchádzaním tráviaceho traktu / zavedením veľkého množstva bielkovín do telo).

Formulár na uvoľnenie. Infúzny roztok v ampulkách s objemom 5 a 10 ml. 1 ml roztoku obsahuje králičí imunoglobulín 20 mg, chlorid sodný 9 mg, dihydrogenfosforečnan sodný 0,22 mg, hydrogenfosforečnan sodný 0,57 mg.

Podmienky skladovania. Na suchom a chladnom mieste.

AURANOFIN (Auranofin)

Synonymá: Actil, Auropan, Riadura.

Farmakologický účinok. Orálna príprava zlata. Má protizápalový, desenzibilizačný (zabraňujúci alebo brzdiaci rozvoj alergických reakcií) a určitý imunosupresívny (potláčajúci imunitu – obranyschopnosť organizmu) účinok. Blokuje uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov do tkanív (intracelulárne biologicky aktívne látky, ktoré ničia bunky tela). Spomaľuje priebeh reumatoidnej artritídy (infekčno-alergické ochorenie zo skupiny kolagenóz, charakterizované chronickým progresívnym zápalom kĺbov).

Indikácie na použitie. Akútna alebo progresívna reumatoidná artritída.

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Priraďte auranofín dospelým v dávke 6 mg denne v 1 alebo 2 dávkach s jedlom. Ak po 4-6 mes od začiatku liečby nie je účinok dostatočne výrazný, zvýšte dennú dávku na 9 mg (3 mg 3-krát denne).

Auranofín môžete predpísať v kombinácii s nesteroidnými protizápalovými liekmi.

Vedľajší účinok. Liek je zvyčajne dobre znášaný, ale nauzea, hnačka, pruritus, stomatitída (zápal sliznice ústnej dutiny), konjunktivitída (zápal vonkajšieho obalu oka), leukopénia (zníženie hladiny leukocytov v krvi), anémia ( pokles hemoglobínu v krvi). Tieto javy sú zvyčajne menej výrazné ako pri použití parenterálnych (zavedených, obchádzajúcich tráviaci trakt) prípravkov zlata.

Kontraindikácie. Rovnaký; čo sa týka crisanolu. Neodporúča sa predpisovať liek deťom (kvôli nedostatku dostatočného počtu pozorovaní). Nepoužívať spolu s penicilínmi a levamizolom.

Formulár na uvoľnenie. Tablety 0,003 g (3 mg = 0,87 mg zlata) v balení po 30 ks; 60 a 100 kusov.

Podmienky skladovania. Na mieste chránenom pred svetlom.

BATRIDEN (Batridenum)

Farmakologický účinok. Imunosupresor (liek potláčajúci obranyschopnosť organizmu), ktorý má lymfocytotoxický (poškodzujúci lymfocyty – krvinky, ktoré sa podieľajú na tvorbe obranyschopnosti organizmu) účinok. Pri dlhodobom používaní zvyšuje čas prežitia obličkových aloštepov (obličiek prijatých na transplantáciu od darcu).

Indikácie na použitie. U dospelých po celkovej transplantácii obličiek (transplantácia obličiek prijatá od darcu) pri komplexnej imunosupresívnej (potláčajúcej obranyschopnosť organizmu) terapii (kortikosteroidmi).

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Vnútri (v 2-4 dávkach) v skorom pooperačnom období v dávke 1,5-6 mg / kg denne) (100-400 mg / deň) s následným znížením dávky v neskorom potransplantačnom období (po transplantácii) na 1,5 – 4 mg/kg za deň (100 – 200 mg/deň). Dávka 6 mg/kg (400 – 500 mg/deň) nie je maximálne tolerovaná a v prípade potreby sa môže zvýšiť na 9 mg/kg denne s povinným monitorovaním obsahu leukocytov a lymfocytov (krvných buniek zapojených do tvorba ochranných síl).telo) v periférnej krvi. Minimálna denná dávka je 1,5 mg/kg s prísnou kontrolou stavu štepu (transplantovaného orgánu).

Vedľajší účinok. Vysoké dávky batridena môžu spôsobiť infekčné komplikácie (hnisanie operačnej rany, bronchopulmonálna infekcia, infekcia močových ciest). Na prevenciu septických komplikácií (následkov infekčných ochorení charakterizovaných mikrobiálnou kontamináciou krvi) sa v skorom pooperačnom období predpisujú širokospektrálne antibiotiká.

Účinok antihypertenzív (znižujúcich krvný tlak) je možné potencovať (zosilniť), v súvislosti s tým je potrebné v prvý deň merať pacientovi krvný tlak 3-4x denne.

Nekombinujte liek s azatioprínom, cyklofosfamidom, metotrexátom, aby ste predišli zvýšeným vedľajším účinkom.

Kontraindikácie. S infekčnými a hnisavými ochoreniami, zdrojmi "skrytej" infekcie.

Formulár na uvoľnenie. Tablety 0,1 g v balení po 50 kusov.

Podmienky skladovania. Zoznam B. V oranžových sklenených nádobách na suchom a tmavom mieste.

KRIZANOL (Crysanolum)

Synonymá: Oleokrisin.

Farmakologický účinok. Mechanizmus účinku prípravkov zlata nie je dostatočne jasný. Predpokladá sa však, že ich terapeutický účinok je čiastočne spôsobený vplyvom na imunitné procesy: inhibujú humorálnu imunitu (potláčajú obranyschopnosť telesných tkanív), pričom súčasne stimulujú bunkové imunitné reakcie, a preto ich možno podmienečne zaradiť medzi imunomodulačné lieky ( lieky, ktoré ovplyvňujú obranyschopnosť organizmu).

Indikácie na použitie. Krizanol je jedným z hlavných liekov obsahujúcich zlato, ktoré sa používajú ako základné lieky pri liečbe reumatoidov

artritída (infekčno-alergické ochorenie zo skupiny kolagenóz, charakterizované chronickým progresívnym zápalom kĺbov).

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Krizanol aplikujte intramuskulárne. Pred použitím sa suspenzia v ampulke zahreje a pretrepe. Dávky sú individuálne v závislosti od priebehu ochorenia a znášanlivosti lieku. Zvyčajne sa podáva počnúc 2 ml 5 % suspenzie; produkovať 10 injekcií v intervaloch 2-5 dní. Potom sa vstreknú 4 ml 5 % suspenzie a v rovnakých intervaloch sa podá 10 injekcií. Len 20-25 injekcií. Presnejšie dávkovanie, ktoré umožňuje zvýšiť účinnosť a znížiť vedľajšie účinky, sa však dosahuje sledovaním koncentrácie zlata v krvnej plazme.

Pri liečbe reumatoidnej artritídy sa odporúča podávať liek v dávkach nepresahujúcich 34 mg zlata týždenne; minimálna týždenná dávka je 17 mg zlata (1 ml 5 % suspenzie). Optimálna koncentrácia zlata v sére je 250-300 mcg/100 ml. Liečba sa má vykonávať dlhodobo (1,5-2 roky).

Súčasne s krizanolom je možné predpísať nesteroidné protizápalové lieky.

Existujú dôkazy o účinnosti krizanolu pri liečbe psoriatickej artritídy (zápal kĺbu v dôsledku psoriázy).

Vedľajší účinok. Pri použití krizanolu, najmä pri predávkovaní, sú možné vedľajšie účinky: nefropatia (ochorenie tkanív a krvných ciev obličiek), dermatitída (zápal kože), stomatitída (zápal ústnej sliznice), anémia (zníženie hemoglobínu v krvi ). Pri výskyte dermatitídy, hnačky (hnačky), patologických zmien v obraze krvi, bielkovín a krvi v moči je potrebné predĺžiť intervaly medzi injekciami alebo zastaviť ďalšie užívanie lieku.

Kontraindikácie. Krizanol je kontraindikovaný pri ochoreniach obličiek, diabetes mellitus, dekompenzovanom ochorení srdca (zníženie pumpovacej funkcie srdca v dôsledku ochorenia jeho chlopňového aparátu), kachexii (extrémne vyčerpanie), miliárnej tuberkulóze (tuberkulóza charakterizovaná mnohopočetnými léziami orgánov a tkanív ), fibrózno-kavernózne procesy v pľúcach (forma priebehu pľúcnej tuberkulózy s tvorbou dutín v nich vyplnených odumretým tkanivom), poruchy krvotvorby, tehotenstvo. Imunosupresívne (potláčajúce obranyschopnosť organizmu) lieky by sa nemali užívať súčasne s krizanolom.

Formulár na uvoľnenie. 5% suspenzia v oleji v ampulkách po 2 ml v balení po 25 ampuliek.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na tmavom mieste.

MUROMONAB-KDZ (Muromonab-CD3)

Synonymá: Orthoclon OKT-3

Farmakologický účinok. Má imunosupresívne (tlmiace imunitu – obranyschopnosť organizmu) vlastnosti vo vzťahu k antigénu TK (KD-3) ľudských buniek. Ide o myšaciu monoklonálnu protilátku (krvné proteíny vznikajúce ako odpoveď na požitie cudzích proteínov a toxínov) vo forme IgG, ktoré selektívne interagujú s glykoproteínom (špecifickým proteínom) umiestneným na povrchu ľudských T-lymfocytov. V dôsledku tejto interakcie sa zabráni rejekčnej reakcii transplantátu (transplantovaného orgánu alebo tkaniva).

Indikácie na použitie. Prevencia odmietnutia transplantátu (obličky).

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Priraďte 5 mg denne intravenózne v prúde počas 10-14 dní. Pacienti užívajúci liek by mali byť na jednotke kardiopulmonálnej intenzívnej starostlivosti.

Vedľajší účinok. Pľúcny edém (u pacientov s príznakmi retencie tekutín).

Kontraindikácie. Chronické srdcové zlyhanie, edematózny syndróm. Precitlivenosť na liek.

Formulár na uvoľnenie. Ampulky 0,005 g v balení po 5 kusov.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na chladnom mieste.

Cyklosporín (Cyclosporinum)

Synonymá: Sandimmun, Cyclorin, Cyclosporin A, Konsupten.

Prípravok polypeptidovej povahy pozostávajúci z 11 aminokyselinových zvyškov. Prvýkrát bol izolovaný z niektorých druhov húb (Ceclindocaprum lucidum a Trichodermapolysporum).

Farmakologický účinok. Droga má silnú imunosupresívnu aktivitu (potláča obranyschopnosť organizmu), predlžuje prežívanie rôznych alogénnych transplantátov (tkanivá alebo orgány na transplantáciu prijaté od darcu /inej osoby/): kože, obličiek, srdca a pod.

Mechanizmus účinku cyklosporínu je spojený so selektívnou a reverzibilnou zmenou funkcie lymfocytov (krvných buniek podieľajúcich sa na tvorbe obranyschopnosti organizmu) potlačením tvorby a sekrécie lymfokínov a ich väzby na špecifické receptory. Reverzibilné potlačenie tvorby interleukínu-2 a T-buniek rastového faktora (T-lymfocyty - krvinky podieľajúce sa na tvorbe bunkových mechanizmov zodpovedných za udržiavanie obranyschopnosti organizmu - systém bunkových ochranných funkcií organizmu) vedie k potlačeniu diferenciácie (špecializácie) a proliferácie (zvýšenie počtu) T-buniek podieľajúcich sa na odmietnutí transplantátov (transplantovaných orgánov a tkanív), pokles produkcie interleukínov a iných lymfokínov (všeobecný názov pre biologicky aktívne látky tvorené napr. bunky podieľajúce sa na realizácii bunkovej obranyschopnosti organizmu).

Indikácie na použitie. Cyklosporín je hlavným prostriedkom prevencie odmietnutia transplantátu pri alogénnej transplantácii (transplantácia tkanív alebo orgánov získaných od darcu) obličiek, srdca, pľúc a iných orgánov, ako aj pri transplantácii kostnej drene.

Cyklosporín sa tiež používa na zníženie odmietnutia transplantátu u pacientov, ktorí predtým dostávali iné imunosupresíva (lieky, ktoré potláčajú obranyschopnosť organizmu).

Spôsob aplikácie a dávkovanie. Liečivo sa podáva perorálne a intravenózne. Pri transplantácii orgánov sa liečba začína 4-12 hodín pred transplantáciou (transplantáciou). Pri transplantácii kostnej drene sa úvodná dávka podáva v predvečer operácie.

Zvyčajne sa počiatočná dávka podáva intravenózne a pokračuje sa v intravenóznych injekciách počas 2 týždňov. Potom prejdú na perorálnu (ústami) udržiavaciu terapiu. Malo by sa pamätať na to, že cyklosporín má vysokú nefro- a hepatotoxicitu (škodlivý účinok na obličky a pečeň).

Hlavnou zásadou optimálneho užívania lieku je vyvážená voľba medzi individuálnou imunosupresívnou dávkou (dávka lieku, v ktorej tlmí obranyschopnosť organizmu) a tolerančnou (nepôsobí toxicky / poškodzujúco /).

Cyklosporínový koncentrát na intravenózne podanie sa bezprostredne pred použitím zriedi izotonickým roztokom chloridu sodného alebo 5 % roztokom glukózy v pomere 1:20-1:100. Zriedený roztok sa môže uchovávať najviac 48 hodín.

Cyklosporín sa podáva intravenózne pomaly (po kvapkách) v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy. Počiatočná dávka je zvyčajne pri injekčnom podaní do žily 3-5 mg / kg denne, pri perorálnom podaní - 10-15 mg / kg denne. Ďalej sa dávky vyberú na základe koncentrácie cyklosporínu v krvi. Stanovenie koncentrácie sa musí vykonávať denne. Na štúdium sa používa rádioimunologická metóda pomocou špeciálnych súprav.

Cyklosporín by mali používať iba lekári s dostatočnými skúsenosťami s imunosupresívnou liečbou.

Vedľajší účinok. Pri užívaní lieku dochádza k porušeniu funkcie obličiek a pečene, hypertenzii (pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku), hypsritrichóze (bohatý rast vlasov, ktorý nie je charakteristický pre pohlavie a vek), hypertrofia (rast) ďasien, tremor ( chvenie končatín), parestézia (pocit necitlivosti v

končatiny), strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, hnačka, hyperkaliémia (zvýšená hladina draslíka v krvi), zvýšená koncentrácia kyseliny močovej v plazme, dysmenorea (menštruačné nepravidelnosti), amenorea (neprítomnosť menštruácie), svalové kŕče, kŕče, mierna anémia (zníženie hemoglobínu obsah v krvi), zvýšená citlivosť na infekcie, rozvoj malígnych a lymfoproliferatívnych ochorení.

Formulár na uvoľnenie. Perorálny roztok obsahujúci 100 mg v 1 ml; koncentrát na intravenóznu infúziu (ampule s objemom 1 alebo 5 ml s obsahom 50 alebo 650 mg na 1 ml); kapsuly obsahujúce 50 alebo 100 mg cyklosporínu. Roztok cyklosporínu sa dodáva s polyoxyetylovaným ricínovým olejom (ktorý môže niekedy spôsobiť okamžité anafylaktoidné / alergické reakcie) a etylalkoholom.

Podmienky skladovania. Zoznam B. Na tmavom mieste.

Látky používané na alergickú precitlivenosť nie v dôsledku IgE

1. Imunosupresíva -potláčajú imunologické a patofyziologické štádiá alergických reakcií

2. Protizápalové lieky -potlačiť patofyziologické štádium alergických reakcií – skutočné klinické prejavy

Imunosupresíva (imunosupresíva) - lieky, ktoré potláčajú imunitnú odpoveď organizmu.

Imunosupresíva sa používajú:

1) s autoimunitnými ochoreniami,

2) na prevenciu odmietnutia transplantátu (RT) počas transplantácie orgánov a tkanív.

Autoimunitné ochorenia - ochorenia spôsobené autoprotilátkami (AT k vlastným antigénom) a cytotoxickými T-lymfocytmi namierenými proti vlastným antigénom. Napríklad, reumatické ochorenia (RB), ktoré zahŕňajú reumatizmus; reumatoidná artritída (RA); systémový lupus erythematosus (SLE), systémová vaskulitída; Sjögrenova choroba; ankylozujúca spondylitída atď. Patogenetickým základom RB je prevládajúca lézia spojivového tkaniva. Medzi autoimunitné ochorenia patrí aj ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, glomerulonefritída atď.

Imunosupresíva pri autoimunitných ochoreniach sú prostriedky základnej (patogenetickej) terapie, to jest látky, ktoré spomaľujú progresiu ochorenia.Mechanizmus d-I: potláčajú patologickú aktiváciu imunitného systému, čo zabraňuje poškodeniu tkaniva a rozvoju zápalu.

Podľa sily potlačenia imunitných reakcií sa imunosupresíva delia na „veľké“ a „malé“.

Klasifikácia imunosupresív

I. "Veľké" imunosupresíva

1. Cytostatiká:

a) alkylačné činidlá: cyklofosfamid

b) antimetabolity: azatioprín

metotrexát

2. Glukokortikoidy: prednizolón atď.

3. Prostriedky, ktoré inhibujú tvorbu alebo pôsobenie IL-2:

a) antibiotiká: cyklosporín

takrolimus, rapamycín

b) MAT prípravky na IL-2 receptory:

basiliximab, daklizumab.

4. Protilátkové prípravky:

a) Polyklonálne protilátky - antitymocytový imunoglobulín

b) MAT na TNF-alfa - infliximab atď.

II. "Malé" imunosupresíva

1. 4-aminochinolínové deriváty

2. D-penicilamín ,

3. Prípravky zo zlata

"Veľké" imunosupresíva

Používa sa na prevenciu odmietnutia transplantátu, ako aj pri autoimunitných ochoreniach.

Cytostatiká

Cytostatiká majú obzvlášť výrazný inhibičný účinok na rýchlo sa deliace bunky: bunky kostnej drene, gastrointestinálny epitel, gonádové bunky, nádorové bunky. Cytostatiká sa používajú najmä pri nádorových ochoreniach, niektoré ako imunosupresíva.

Prezentované sú cytostatiká používané ako imunosupresíva 1) alkylačné činidlá a 2) antimetabolity.

Alkylačné činidlá vytvárajú kovalentnú alkylovú väzbu (crosslink) medzi vláknami DNA a tým narúšajú delenie buniek.

Z liekov v tejto skupine, ako imunosupresív, cyklofosfamid(cyklofosfamid). Liečivo sa podáva intravenózne. Aktívny metabolit cyklofosfamidu inhibuje lymfoidnú a myeloidnú hematopoézu. Potláča proliferáciu B- a T-lymfocytov a ich prekurzorov.

Cyklofosfamid sa používa pri autoimunitných ochoreniach (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus atď.).

V dôsledku inhibície bunkovej imunity cyklofosfamid účinne zabraňuje odmietnutiu transplantátu počas transplantácie orgánov a tkanív. Avšak potlačením myeloidnej hematopoézy a humorálnej imunity môže cyklofosfamid spôsobiť leukopéniu, anémiu a trombocytopéniu. Výrazne znižuje odolnosť organizmu voči infekciám.

Ako protinádorové činidlo sa cyklofosfamid používa na rakovinu pľúc, rakovinu prsníka, lymfogranulomatózu, lymfocytovú leukémiu.

Vedľajšie účinky cyklofosfamidu: útlm kostnej drene (leukopénia, anémia, trombocytopénia), intersticiálna pľúcna fibróza, hemoragická cystitída, amenorea, azoospermia, nauzea, vracanie, alopécia.

K antimetabolitom zahŕňajú azatioprín a metotrexát.

azatioprín v tele sa mení na 6-merkaptopurín, ktorý narúša metabolizmus purínov a tým zabraňuje syntéze DNA. Keďže k tejto transformácii dochádza vo veľkej miere v lymfoidnom systéme, liek inhibuje viac lymfoidnú hematopoézu a menej myeloidnú. Pôsobením azatioprínu je bunková imunita potlačená vo väčšej miere ako humorálna. Okrem imunosupresívnych vlastností má azatioprín protizápalové vlastnosti.

Aby sa zabránilo odmietnutiu transplantátu, liek sa podáva intravenózne a potom sa pokračuje v perorálnom podávaní. Azatioprín sa používa aj pri autoimunitných ochoreniach (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, myasthenia gravis). Pri reumatoidnej artritíde sa terapeutický účinok azatioprínu objaví po 2-3 mesiacoch systematického podávania.

Vedľajšie účinky azatioprínu: leukopénia, trombocytopénia, znížená odolnosť voči infekciám, dyspepsia, dysfunkcia pečene, kožné vyrážky.

metotrexát zasahuje do metabolizmu kyseliny listovej (inhibuje dihydrofolátreduktázu) a narúša tvorbu purínových a pyrimidínových báz a tým aj syntézu DNA. Má imunosupresívne, protizápalové a antiblastómové vlastnosti. Používa sa pri reumatoidnej artritíde a nádorových ochoreniach.

Znižuje proliferáciu a aktivitu T-lymfocytov, aktivitu makrofágov, uvoľňovanie IL-1 a TNF-α (tumor necrosis factor – alfa).

Metotrexát pôsobí v malých dávkach protizápalovo, čo sa vysvetľuje uvoľňovaním adenozínu v ohnisku zápalu, čo znižuje hladiny IL-1 a TNF-α, poklesom tvorby kolagenázy, stromelyzínu a kyslíkové toxické radikály.

Účinok metotrexátu sa vyvíja niekoľko týždňov po začiatku liečby a dosahuje maximum po 4 mesiacoch.

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy - hydrokortizón, prednizolón, dexametazón a iné (pozri časť „Prípravky glukokortikosteroidov“) inhibujú expresiu génov pre cytokíny. Hlavným „cieľom“ imunosupresívneho pôsobenia glukokortikoidov sú makrofágy. Glukokortikoidy znižujú fagocytárnu aktivitu makrofágov, ich schopnosť spracovať a prezentovať antigén, produkciu IL-1 a IL-2, TNF-α (tumor necrosis factor), interferón-γ, znižujú aktivitu Th, narúšajú proliferáciu T- a B-lymfocytov (obr. 3.5 a časť "Koncepcia imunitnej odpovede ...").

Ako imunosupresíva sa glukokortikoidy používajú pri autoimunitných ochoreniach (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, Bechterevova choroba, ekzémy), ako aj ako adjuvans pri transplantácii orgánov a tkanív.

Hlavné vedľajšie účinky glukokortikoidov: ulcerogénny účinok, osteoporóza, sekundárne infekcie (bakteriálne, vírusové, plesňové), šedý zákal atď.

Obr.3.5. Prvky bunkovej a humorálnej imunitnej odpovede.

Poznámka: APC - antigén prezentujúca bunka, B - B-lymfocyt, T - T-lymfocyt, P - plazmatické bunky, Th - T-pomocníci, Tc - T-killery, IFN-γ - gama-interferón, MPH - makrofág, TNF- α - tumor nekrotizujúci faktor, IL 1, 2, 4 - interleukíny 1, 2, 4.

Prostriedky, ktoré inhibujú tvorbu alebo pôsobenie interleukínu-2

Interleukín-2 (IL-2) je produkovaný Th1 a stimuluje proliferáciu a diferenciáciu T-lymfocytov. Pod vplyvom IL-2 sa zvyšuje tvorba Tc-lymfocytov, ktoré potláčajú vitálnu aktivitu buniek infikovaných vírusmi, nádorových buniek a buniek transplantovaného cudzieho tkaniva. Inhibícia tvorby alebo pôsobenia IL-2 znižuje bunkovú imunitu a najmä zabraňuje rejekčnej reakcii transplantovaného tkaniva. Zároveň sa myeloidná hematopoéza prakticky nemení, humorálna imunita je mierne potlačená a nie sú žiadne problémy so sekundárnymi infekciami.

cyklosporín(imunitný voči piesku) interaguje s intracelulárnym Th1 proteínom cyklofylínom. Komplex cyklosporín-cyklofylín inhibuje enzým kalcineurín, ktorý aktivuje produkciu IL-2. V dôsledku toho je inhibovaná proliferácia T-lymfocytov a tvorba T-lymfocytov.

Liečivo sa podáva intravenózne a potom sa podáva perorálne, aby sa zabránilo odmietnutiu transplantátu pri transplantácii obličiek, srdca a pečene. Okrem toho sa cyklosporín používa pri autoimunitných ochoreniach (reumatoidná artritída, psoriáza, myasthenia gravis, ulcerózna kolitída atď.).

Vedľajšie účinky cyklosporín: výrazná renálna dysfunkcia s miernym nadbytkom terapeutickej koncentrácie cyklosporínu v krvnej plazme (je potrebné neustále sledovanie koncentrácie liečiva), porucha funkcie pečene, zvýšený krvný tlak, hyperkaliémia, hyperurikémia, dyspepsia, anorexia atď.

takrolimus(FK-506), podobne ako cyklosporín, znižuje aktivitu kalcineurínu v Th1. V dôsledku toho sa znižuje tvorba IL-2 a tým aj proliferácia T-lymfocytov.

Liek sa používa pri transplantácii pečene, srdca, obličiek. Vedľajšie účinky podobne ako vedľajšie účinky cyklosporínu.

Rapamycín(sirolimus) narúša pôsobenie IL-2. Relatívne malý vplyv na funkciu obličiek a krvný tlak. Používa sa pri transplantácii orgánov a tkanív.

Basiliximab(simulekt) a daklizumab- prípravky chimérických myších a ľudských MAT (monoklonálnych protilátok) na IL-2 receptory. Potláčajú IL-2-dependentnú proliferáciu T-lymfocytov, inhibujú syntézu protilátok a imunitnú odpoveď na antigény.

Podáva sa intravenózne, aby sa zabránilo odmietnutiu transplantátu. Predpisuje sa v kombinácii s cyklosporínom a glukokortikoidmi. Môže spôsobiť nasledovné vedľajšie účinky:ťažkosti s dýchaním, horúčka, hypertenzia alebo hypotenzia, tachykardia, edém nôh, pľúcny edém, tremor, nevoľnosť, infekčné komplikácie, hyperglykémia, artralgia, myalgia, bolesť hlavy, nespavosť, dyspepsia, hnačka.

Protilátkové prípravky

Antithymocytový imunoglobulín(IgG) sa získava imunizáciou koní alebo králikov ľudskými T-lymfocytmi. Pôsobením takýchto liekov klesá aktivita T-lymfocytov a tým je selektívne potlačená bunková imunita. Lieky sa podávajú intravenózne alebo intramuskulárne, aby sa zabránilo odmietnutiu počas transplantácie srdca, obličiek, pečene. Vedľajšie účinky: alergické reakcie, neutropénia, trombocytopénia.

infliximab(Remicade) je prípravok chimérických myších-ľudských monoklonálnych protilátok proti TNF-α (TNF-alfa - tumor necrosis factor), podieľajúcich sa na autoimunitných procesoch. Okrem reumatoidnej artritídy sa liek používa na systémový lupus erythematosus a Bechterevovu chorobu; podávať intravenózne.

etanercept- blokuje TNF-α receptory. a tak interferuje s pôsobením TNF-a. Liečivo sa podáva injekčne pod kožu 2-krát týždenne. Po 3 mesiacoch sa zaznamená významné zlepšenie stavu pacientov s reumatoidnou artritídou.

Pri užívaní liekov, ktoré narúšajú aktivitu alebo pôsobenie TNF-α, klesá odolnosť voči infekčným ochoreniam (možné koky, pneumocystis, mykotické infekcie).

"Malé" imunosupresíva (antireumatoidné lieky) :

1. 4-aminochinolínové deriváty (chlorochín, hydroxychlorochín),

2. D-penicilamín ,

3. Prípravky zo zlata (aurotiomalát sodný, auranofín atď.).

4. Iné drogy( leflunomid, anakinra)

Spolu s „veľkými“ imunosupresívami sa ako základné lieky používajú najmä pri reumatoidnej artritíde, menej často pri iných reumatických ochoreniach.

Reumatoidná artritída (RA) je autoimunitné ochorenie; sa vyvíja niekoľko rokov a vedie k artróze, pri ktorej je postihnuté nielen chrupavkové, ale aj kostné tkanivo kĺbov. Pri RA sa v synoviálnom tkanive kĺbov zvyšuje obsah interleukínu-1 (IL-1) a tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α), ktoré stimulujú syntézu proteináz (kolagenázy, stromelyzíny) fibroblastmi a chondrocytmi , čo spôsobuje degradáciu chrupavkového tkaniva kĺbov a tiež aktivuje osteoklasty.

NSAID a glukokortikoidy dočasne zlepšujú kvalitu života pacientov s reumatoidnou artritídou (znižujú bolesť, opuchy kĺbov), ale nespomaľujú rozvoj ochorenia. NSAID pri systematickom užívaní dokonca urýchľujú rozvoj reumatoidnej artritídy (inhibujú tvorbu prostaglandínov E a I 2, ktoré znižujú tvorbu IL-1).

Prvými liekmi, ktoré spomalili rozvoj reumatoidnej artritídy, boli preparáty zlata, D-penicilamín a antimalariká – chlorochín a hydroxychlorochín. Tieto lieky sa stali známymi ako chorobu modifikujúce antireumatoidné lieky.

Keďže sa terapeutický účinok týchto liekov pri systematickom užívaní neprejaví okamžite (po niekoľkých mesiacoch), tieto lieky sa stali známymi ako pomaly pôsobiace lieky. Domáci lekári ich nazývajú základnými prostriedkami

Hydroxychlorochín- má protizápalové a imunosupresívne účinky. Mechanizmus antireumatoidného účinku nie je dostatočne jasný. Predpokladá sa, že liek znižuje schopnosť makrofágov uvoľňovať IL-1 a TNF-a.

Pri systematickom vymenovaní vo vnútri začína hydroxychlorochín mať antireumatoidný účinok asi po 1-2 mesiacoch. V porovnaní so zlatými prípravkami a D-penicilamínom sú menej toxické. Nevoľnosť, bolesť hlavy, poruchy videnia (retinopatia), proteinúria, dermatitída sú možné.

D-penicilamín- dimetylcysteín (jeden z produktov hydrolýzy penicilínu). Vytvára chelátové zlúčeniny s Сu, Hg, Pb, Zn. V súvislosti so schopnosťou viazať Cu sa využíva pri Wilsonovej-Konovalovovej chorobe (hepatocerebrálna dystrofia). Používa sa aj ako protijed pri otravách zlúčeninami Hg, Pb.

Pri reumatoidnej artritíde má D-penicilamín, keď sa systematicky podáva perorálne, výrazný terapeutický účinok po 2-3 mesiacoch liečby. Mechanizmus účinku je nejasný. Je možné, že v súvislosti s chelatáciou Cu Zn znižuje aktivitu metaloproteináz

V spojení s vedľajšie účinky D-penicilamín približne 40 % pacientov ukončí liečbu predčasne. Liek spôsobuje nevoľnosť, vredy v ústach, alopéciu, dermatitídu, poruchu funkcie obličiek (proteinúria), útlm kostnej drene (leukopénia, anémia, trombocytopénia); je možná pneumonitída a pľúcna fibróza.

Aurotiomalát sodný a auranofín- vo vode rozpustné soli zlata, ktoré pri reumatoidnej artritíde majú výrazný terapeutický účinok u 30-60% pacientov. Nie je veľmi účinný pri artritíde inej etiológie.

Aurotiomalát sodný sa podáva intramuskulárne. Auranofin sa predpisuje perorálne. Výrazné zlepšenie nastáva po 4-6 mesiacoch.

Prípravky zlata sa ukladajú v synoviálnom tkanive a vychytávajú sa makrofágmi. Mechanizmus účinku preparátov zlata je spojený s poklesom aktivity makrofágov (schopnosť prezentovať antigén, produkcia IL-1, TNF-α, uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov a toxických kyslíkových radikálov).

Vedľajšie účinky prípravky zo zlata:

Epitelové lézie - ulcerózna stomatitída, tracheitída, bronchitída, gastritída, kolitída, vaginitída;

Dysfunkcia obličiek (proteinúria);

Hepatotoxický účinok;

neuropatiu;

encefalopatia;

Poruchy krvotvorby (možná agranulocytóza, aplastická anémia, trombocytopénia).

Prípravky zlata a D-penicilamínu spôsobujú vážne vedľajšie účinky a v súčasnosti sa používajú len zriedka.

Leflunomid je izoxazolový derivát; syntetizované ako antireumatoidné činidlo. Inhibuje dihydroorotátdehydrogenázu a tým narúša syntézu pyrimidínových nukleotidov a syntézu DNA. Znižuje syntézu TNF-α, tvorbu protilátok, znižuje aktivitu COX-2, expresiu adhéznych molekúl. V tomto smere má antiproliferatívne, imunosupresívne a protizápalové účinky.

Liek je predpísaný vo vnútri. Antireumatoidný účinok nastupuje o mesiac a zvyšuje sa v priebehu 4-5 mesiacov.

Anakinra je rekombinantný prípravok prirodzeného blokátora IL-1 receptorov. Pri reumatoidnej artritíde spôsobujú denné subkutánne injekcie lieku po 4-6 týždňoch výrazné zlepšenie stavu pacienta. Nezistilo sa žiadne zvýšenie rizika infekčných ochorení.

Protizápalové lieky

Akútny zápal je ochranná reakcia organizmu. Ak je však táto reakcia nadmerná a zasahuje do niektorej funkcie, prípadne sa zápal stáva chronickým, nasadzujú sa protizápalové lieky.

Pri zápale sa rozlišuje vaskulárna a bunková fáza.

AT vaskulárna fáza dochádza k expanzii arteriol a dochádza k hyperémii; zvyšuje sa permeabilita postkapilárnych venul, vzniká exsudácia a edém.

AT bunkovej fáze neutrofily a následne monocyty sú v dôsledku interakcie adhéznych molekúl spojené s endotelom a cez medzibunkové priestory prenikajú do lézie, kde sa monocyty menia na makrofágy.

Makrofágy a neutrofily vylučujú lyzozomálne enzýmy (proteinázy) a toxické kyslíkové radikály (superoxidový anión a pod.), ktoré pôsobia na cudzie častice a bunky okolitého tkaniva. Tkanivové bunky, najmä žírne bunky, zároveň vylučujú zápalové mediátory.

Hlavné mediátory zápalu- histamín, bradykinín, prostaglandíny E a I leukotriény, faktor aktivujúci trombocyty (PAF).

Histamín a bradykinín rozširujú malé arterioly a zvyšujú permeabilitu postkapilárnych venul. Bradykinín tiež stimuluje senzorické nervové zakončenia (mediátor bolesti).

Prostaglandíny E 2 a I 2 rozširujú arterioly a zosilňujú účinok histamínu a bradykinínu na permeabilitu postkapilárnych venul, ako aj účinok bradykinínu na citlivé nervové zakončenia.

Prostaglandín E 2 navyše spôsobuje zvýšenie teploty (pôsobí na centrá termoregulácie v hypotalame) a stimuluje kontrakcie myometria.

Prostaglandín I 2 (prostacyklín) zabraňuje agregácii krvných doštičiek.

Prostaglandíny E 2 a I 2 majú gastroprotektívny účinok: znižujú sekréciu HCl, zvyšujú sekréciu hlienu a bikarbonátov, zvyšujú odolnosť buniek sliznice žalúdka a dvanástnika voči škodlivým faktorom a zlepšujú krvný obeh sliznice.

Leukotriény C 4 , D 4 a E 4 rozširujú cievy, zvyšujú ich priepustnosť, znižujú krvný tlak a zvyšujú tonus priedušiek.

PAF rozširuje cievy, zvyšuje vaskulárnu permeabilitu, znižuje krvný tlak, zvyšuje agregáciu krvných doštičiek a bronchiálny tonus.

Prideliť 3 skupiny protizápalových liekov, zníženie tvorby zápalových mediátorov:

1) nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): diklofenak, ibuprofén atď. znížiť tvorbu prostaglandínov

2) steroidné protizápalové lieky (SPVS): prednizolón atď. - znižujú tvorbu prostaglandínov, leukotriénov a FAT,

3) prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej: mesalazín, sulfasalazín - znižujú tvorbu prostaglandínov a leukotriénov.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) : kyselina acetylsalicylová, indometacín, sodná soľ diklofenaku, ibuprofén, naproxén, piroxikam, meloxikam

NSAID majú hlavne tri vlastnosti: protizápalové, analgetické a antipyretické. Mechanizmus protizápalové pôsobenie týchto látok je spojená s inhibíciou cyklooxygenázy (obr. 3.2.6.5.). Súčasne je narušená tvorba prozápalových prostaglandínov E a I (pozri časť „Neopioidné analgetiká periférneho účinku“).

Ryža. kaskáda kyseliny arachidónovej.

Poznámka: 5-HPETE - kyselina 5-hydroperoxyeikozatetraénová; PGE 2, PP 2, PGF 2a - prostaglandíny; TxA2 - tromboxán A2; LTA 4, LTV 4, LTS 4, LTO 4, LTE 4 - leukotriény; PAF - faktor aktivujúci krvné doštičky.

Steroidné protizápalové lieky (glukokortikoidy)

Glukokortikosteroidy sú vysoko účinné protizápalové lieky. Mechanizmus ich protizápalového pôsobenia je spojený so stimuláciou expresie génu zodpovedného za tvorbu lipokortínu-1, ktorý znižuje aktivitu fosfolipázy A2. Zároveň je narušená tvorba prostaglandínov E 2 a 1 2, leukotriénov a FAT.

Okrem toho glukokortikoidy znižujú tvorbu génu zodpovedného za syntézu COX-2.

Glukokortikoidy inhibujú expresiu adhéznych molekúl, bránia penetrácii monocytov a neutrofilov do ohniska zápalu a tiež znižujú schopnosť makrofágov a neutrofilov vylučovať lyzozomálne enzýmy a toxické kyslíkové radikály.

Glukokortikoidy zabraňujú degranulácii žírnych buniek, uvoľňovaniu histamínu a iných zápalových mediátorov.

Glukokortikoidy majú tiež imunosupresívne vlastnosti. Preto sa obzvlášť často používajú pri autoimunitných ochoreniach, ktoré sú sprevádzané zápalom (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, ekzémy atď.).

Glukokortikoidy majú výrazný vedľajší účinok. Hlavné vedľajšie účinky: ulcerogénny účinok, osteoporóza, znížená odolnosť voči infekciám (ďalšie vedľajšie účinky sú uvedené v časti „Prípravky glukokortikosteroidov“).

Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej

mesalazín(salofalk) - kyselina 5-aminosalicylová. Inhibuje cyklooxygenázové a 5-lipoxygenázové cesty premeny kyseliny arachidónovej a tým narúša syntézu prostaglandínov a leukotriénov. Okrem toho pôsobením mesalazínu klesá produkcia interleukínu-1 a imunoglobulínov, znižuje sa tvorba voľných kyslíkových radikálov a migrácia neutrofilov. V tomto ohľade má mesalazín nielen protizápalové, ale aj imunosupresívne vlastnosti.

Liek sa používa na nešpecifickú ulceróznu kolitídu. Priraďte v tabletách, ktoré uvoľňujú kyselinu 5-aminosalicylovú iba v hrubom čreve.

Sulfasalazín- kombinovaný prípravok kyseliny 5-aminosalicylovej a sulfapyridínu. V hrubom čreve sa štiepi vplyvom črevnej mikroflóry za uvoľňovania kyseliny 5-aminosalicylovej. Liek sa používa na nešpecifickú ulceróznu kolitídu, ako aj na reumatoidnú artritídu.

Priradiť dovnútra; asi 20-30% sa absorbuje v tenkom čreve. Antireumatoidný účinok sa dostaví asi po 2 mesiacoch.

Testovacie otázky:

1. Uveďte definície imunosupresív, protizápalových liekov, autoimunitných ochorení?

2. Klasifikácia imunosupresív?

3. "Veľké" imunosupresíva, cytostatiká, ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, vedľajšie účinky?

4. "Veľké" imunosupresíva, glukokortikoidné prípravky, ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, vedľajšie účinky?

5. „Veľké“ imunosupresíva, lieky inhibujúce tvorbu alebo pôsobenie interleukínu-2, ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, vedľajšie účinky?

6. „Veľké“ imunosupresíva, protilátkové prípravky, ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, nežiaduce účinky?

7. Prípravky "Malých" imunosupresív (antireumatoidné lieky), ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, vedľajšie účinky?

8. Protizápalové lieky?

9. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, vedľajšie účinky?

10. Steroidné protizápalové lieky (glukokortikoidy) a prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej, ich farmakologické vlastnosti, indikácie na použitie, vedľajšie účinky?

4.13.3 Imunostimulanty .

Imunostimulanty - toto je znamená, že zvyšuje aktivitu imunitného systému, to znamená, že zvyšuje imunitnú odpoveď.

Použitie imunostimulantov na terapeutické alebo profylaktické účely sa nazýva „imunoterapia" a „imunoprofylaxia".

Indikácie pre imunoterapiu: stavy imunodeficiencie sprevádzané infekčnými komplikáciami. Prítomnosť imunodeficiencie musí byť potvrdená imunogramom.

Imunodeficiencie(ID) sa delia na:

1. Primárny imunodeficiencie - vrodené, geneticky podmienené

2. Sekundárne imunodeficiencie - získané.

Imunosupresia sa týka potlačenia imunitnej odpovede normálnym imunitným systémom na podnet antigénu, úmyselne alebo ako negatívny účinok terapeutického činidla, ako je protirakovinová chemoterapia. V tomto článku sa pozrieme na to, čo je imunosupresia.

Môže sa to stať aj vtedy, keď je narušený imunitný systém, ako je systémový lupus erythematosus alebo cukrovka.

Čo je imunosupresia

Mnoho ľudí, ktorí dostávajú transplantáciu orgánov, užívajú lieky na potlačenie imunitného systému, aby telo orgán neodmietlo. Tieto „imunosupresíva“ spôsobujú, že imunitný systém je menej schopný nájsť a zničiť rakovinové bunky alebo bojovať s infekciami, ktoré spôsobujú rakovinu. Infekcia HIV tiež oslabuje imunitný systém a zvyšuje riziko vzniku niektorých druhov rakoviny.

Výskum ukázal, že príjemcovia transplantátu sú vystavení zvýšenému riziku veľkého počtu rôznych typov rakoviny. Niektoré z týchto druhov rakoviny môžu byť spôsobené infekčnými agens, zatiaľ čo iné nie. Štyri najčastejšie rakoviny medzi príjemcami transplantátu, ktoré sú u týchto ľudí bežnejšie ako u bežnej populácie, sú non-Hodgkinov lymfóm a rakovina pľúc, obličiek a pečene. Môže to byť spôsobené infekciou vírusom Epstein-Barr a rakovinou pečene pri chronickej infekcii vírusmi hepatitídy B a hepatitídy C. Rakoviny pľúc a obličiek sú zvyčajne spojené s infekciou.

Príčiny imunosupresie

Príčiny imunitnej supresie možno klasifikovať ako:

Systémové ochorenia:

• Diabetes.
• Chronický alkoholizmus.
• Zlyhanie obličiek alebo pečene.
• Autoimunitné poruchy, ako je systémový lupus erythematosus alebo reumatoidná artritída.
• Infekcia CNS.

imunosupresívna liečba.

• kortikosteroidy.
• Polyklonálne imunoglobulíny, ako je antilymfocytárny globulín a monoklonálne imunoglobulíny, ako je daklizumab (monoklonálne aj polyklonálne imunoglobulíny sa zameriavajú iba na bunkami sprostredkovanú imunitu vyčerpaním lymfocytov).
• Antimetabolity:

1. Inhibítory kalcineurínu, ktoré zabraňujú transkripcii T-buniek, ako je cyklosporín.
2. Rapamycíny, ktoré blokujú dráhu mTOR kinázy v lymfocytoch, ako je everolimus.
3. Inhibítory mitózy, ktoré blokujú metabolizmus purínov, ako je azatioprín.

• Ionizujúce žiarenie.
• Biologické alkylačné činidlá, ako je cyklofosfamid a chlorambucil.

Indikácie pre imunosupresiu

Imunosupresia je klinicky indikovaná v troch rôznych situáciách:

• Obdobie po transplantácii na prevenciu odmietnutia štepu a reakcie štepu proti hostiteľovi.
• Prítomnosť autoimunitnej alebo hypersenzitívnej poruchy, ktorá spôsobuje, že vlastné antigény sú identifikované ako cudzie ciele imunitného útoku, čo vedie k poškodeniu tkanív a orgánov a
• Výskyt lymfoproliferatívnych porúch.

Imunosupresíva sú lieky, ktoré sa používajú na zámerné potlačenie produkcie a aktivity imunitných buniek. Tieto lieky však tiež potláčajú normálnu imunitnú odpoveď na infekčné agens a dokonca aj na výskyt malígnych alebo premalígnych zmien v bunkách.

Chemoterapeutické lieky tiež znižujú normálnu imunitnú odpoveď.

Normálna imunitná odpoveď

Imunitná odpoveď má dve fázy, a to indukčnú a produktívnu fázu. V indukčnej fáze interagujú malé lymfocyty s cudzím antigénom. V produktívnej fáze stimulované bunky proliferujú a tiež stimulujú viac buniek a tiež produkujú protilátky z plazmatických buniek, v závislosti od povahy stimulovaných buniek.

Väčšina imunosupresívnych liekov pôsobí tak, že bráni šíreniu imunokompetentných buniek. Blokujú teda primárnu imunitnú odpoveď. Sekundárna alebo anamnestická odpoveď, ktorá závisí od už vytvorených pamäťových buniek, sa blokuje ťažšie.

Symptómy a príznaky imunosupresie

Vo všeobecnosti majú imunokompromitovaní pacienti zmenené spojenie s cudzími antigénmi, vrátane patogénnych mikróbov. To vedie k nasledujúcim klinicky významným zmenám:

• Oportúnne infekcie inými neškodnými organizmami. Tie obsahujú:
• Vírusové infekcie, ako sú herpetické infekcie, lišaj,
• Bakteriálne infekcie, ako je Staphylococcus aureus,
• plesňové infekcie, ako je aspergilóza,
• Rýchly vývoj infekcií,
• Zmeny zvyčajných znakov a symptómov infekcie vrátane laboratórnych parametrov vedúcich k atypickému prejavu infekcie a
• Malignity, ako sú nádory u príjemcov transplantátu alebo sekundárne malignity u pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu na leukémiu.

Okrem systémovej infekcie je celkový zdravotný stav týchto pacientov oslabený mnohými faktormi, ako sú:

• základné ochorenie,
• nežiaduce reakcie na lieky,
• Podvýživa a
• Vedľajšie účinky rôznych liečebných postupov.

Diagnostika a liečba

Diagnóza imunosupresie sa robí pomocou testov imunitnej funkcie, ako sú:

Testy bunkovej imunity, vrátane:

1. Fagocytárne funkčné testy, ako je zníženie nitrobulín tetrazólia.
2. Kožné testy na oddialenie reakcie z precitlivenosti,
3. Testy aktivácie T buniek, ako je transformácia po expozícii mitogénu, lymfokínové testy, ako je faktor inhibície migrácie.

Testy humorálnej imunity, ako napríklad:

1. Sérové ​​imunoglobulínové testy, ako je radiálna imunodifúzia a sérová elektroforéza,
2. Špecifické protilátky, ako je aglutinácia, rádioimunoanalýza alebo enzýmová imunoanalýza a
3. Kvantifikácia B - buniek.

Liečba je zameraná na prevenciu a liečbu infekcií čo najskôr a agresívne.