Pre citáciu: Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu. AKÚTNE ZLYHANIE OBLÍV // BC. 1998. Číslo 19. S. 2

Článok je venovaný akútnemu zlyhaniu obličiek (ARF), jednému z najčastejších kritických stavov.

Článok rozoberá problematiku patogenézy, kliniky, diagnostiky a liečby troch foriem akútneho zlyhania obličiek: prerenálneho, renálneho a postrenálneho.
Práca sa zaoberá akútnym zlyhaním obličiek (ARF), najčastejším kritickým stavom. Zvažuje patogenézu, klinický obraz a liečbu troch foriem ARF: prerenálnej, renálnej a postrenálnej.

Yu.S. Milovanov, A.Yu. Nikolaev — Problematické laboratórium nefrológie (vedúci – člen korešpondenta Ruskej akadémie lekárskych vied I.E. Tareeva) MMA pomenované po. ONI. Sechenov
Yu. S. Milovanov, A. Yu. Nikolajev - Laboratórium riešenia problémov nefrológie (vedúci I.Ye. Tareyeva, člen korešpondent Ruskej akadémie lekárskych vied), I.M. Sechenov Moskovská lekárska akadémia

O Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je akútna, potenciálne reverzibilná strata vylučovacej funkcie obličiek, ktorá sa prejavuje rýchlo rastúcou azotémiou a závažnými poruchami vody a elektrolytov.

Takéto rozdelenie akútneho zlyhania obličiek má veľký praktický význam, pretože umožňuje načrtnúť konkrétne opatrenia na prevenciu a boj proti akútnemu zlyhaniu obličiek.
Medzi spúšťačmi prerenálne akútne zlyhanie obličiek - zníženie srdcového výdaja, akútna vaskulárna nedostatočnosť, hypovolémia a prudké zníženie objemu cirkulujúcej krvi. Porušenie všeobecnej hemodynamiky a cirkulácie a prudké vyčerpanie renálnej cirkulácie indukuje renálnu aferentnú vazokonstrikciu s redistribúciou (shuntingom) renálneho prietoku krvi, ischémiou kortikálnej vrstvy obličiek a znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Pri zhoršení renálnej ischémie sa prerenálne akútne renálne zlyhanie môže zmeniť na obličkové v dôsledku ischemickej nekrózy epitelu renálnych stočených tubulov.
Renálne akútne zlyhanie obličiek v 75 % prípadov je spôsobená akútnou tubulárnou nekrózou (OKN). Najčastejšie toto ischemická OKN komplikujúci šok (kardiogénny, hypovolemický, anafylaktický, septický), kóma, dehydratácia. Okrem iných faktorov poškodzujúcich epitel stočených renálnych tubulov majú dôležité miesto lieky a chemické zlúčeniny, ktoré spôsobujú nefrotoxické AIO.
V 25 % prípadov je akútne renálne zlyhanie spôsobené inými príčinami: zápal v obličkovom parenchýme a interstíciu (akútna a rýchlo progresívna glomerulonefritída – AGN a RPGN), intersticiálna nefritída, poškodenie obličkových ciev (trombóza renálnych artérií, žily, disekujúca aneuryzma aorty, vaskulitída, sklerodermia obličiek, hemolyticko-uremický syndróm, malígna hypertenzia) atď.
Nefrotoxický OKN je diagnostikovaný u každého 10. pacienta s akútnym zlyhaním obličiek prijatý do centra akútnej hemodialýzy (HD). Spomedzi viac ako 100 známych nefrotoxínov sú na prvom mieste liečivá, najmä aminoglykozidové antibiotiká, ktorých užívanie vedie v 10-15% prípadov k stredne ťažkému a v 1-2% k ťažkému akútnemu zlyhaniu obličiek. Z priemyselných nefrotoxínov sú najnebezpečnejšie soli ťažkých kovov (ortuť, meď, zlato, olovo, bárium, arzén) a organických rozpúšťadiel (glykoly, dichlóretán, tetrachlórmetán).
Jednou z najčastejších príčin zlyhania obličiek je miorenálny syndróm , pigmentová myoglobinurická nefróza spôsobená masívnou rabdomyolýzou. Spolu s traumatickou rabdomyolýzou (crash syndróm, kŕče, nadmerná fyzická aktivita) sa často vyvíja netraumatická rabdomyolýza pôsobením rôznych toxických a fyzikálnych faktorov (otrava CO, zlúčeniny zinku, meď, ortuť, heroín, úraz elektrickým prúdom, omrzliny), vírusová myozitída, svalová ischémia a poruchy elektrolytov (chronický alkoholizmus, kóma, ťažká hypokaliémia, hypofosfatémia), ako aj dlhotrvajúca horúčka, eklampsia, prolongovaný astmatický stav a paroxyzmálna myoglobinúria.
Medzi zápalovými ochoreniami obličkového parenchýmu sa v poslednom desaťročí výrazne zvýšil podiel medikamentóznej (alergickej) akútnej intersticiálnej nefritídy v rámci hemoragickej horúčky s renálnym syndrómom (HFRS), ako aj intersticiálnej nefritídy pri leptospiróze. Nárast výskytu akútnej intersticiálnej nefritídy (AIN) sa vysvetľuje rastúcou alergizáciou populácie a polyfarmáciou.
Postrenálne akútne zlyhanie obličiek spôsobené akútnou obštrukciou (oklúziou) močových ciest: bilaterálna obštrukcia močovodu, obštrukcia hrdla močového mechúra, adenóm, rakovina prostaty, nádor, schistosomiáza močového mechúra, striktúra močovej trubice. Medzi ďalšie príčiny patrí nekrotizujúca papilitída, retroperitoneálna fibróza a retroperitoneálne nádory, ochorenia a poranenia miechy. Je potrebné zdôrazniť, že jednostranná ureterálna obštrukcia často postačuje na rozvoj postrenálneho akútneho zlyhania obličiek u pacienta s chronickým ochorením obličiek. Mechanizmus rozvoja postrenálneho akútneho zlyhania obličiek je spojený s aferentnou renálnou vazokonstrikciou, ktorá sa vyvíja v reakcii na prudký nárast intratubulárnych tlak s uvoľňovaním angiotenzínu II a tromboxánu A 2 .
Zlatý klinec AKI sa vyvíja ako súčasť zlyhania viacerých orgánov , vzhľadom na extrémnu závažnosť stavu a zložitosť liečby. Syndróm multiorgánového zlyhania sa prejavuje kombináciou akútneho zlyhania obličiek s respiračnou, srdcovou, hepatálnou, endokrinnou (nadobličkovou) insuficienciou. Nachádza sa v praxi resuscitátorov, chirurgov, na klinike vnútorných chorôb, komplikuje terminálne stavy v kardiologických, pneumologických, gastroenterologických,gerontologických pacientov, s akútnou sepsou, s mnohopočetnými traumami.

Patogenéza akútneho zlyhania obličiek

Hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja akútneho zlyhania obličiek je renálna ischémia. Šoková reštrukturalizácia prietoku krvi obličkami - intrarenálny posun krvi cez juxtaglomerulárny systém s poklesom tlaku v glomerulárnych aferentných arteriolách pod 60-70 mm Hg. čl. - je príčinou ischémie kortikálnej vrstvy, vyvoláva uvoľňovanie katecholamínov, aktivuje renín-aldosterónový systém s tvorbou renínu, antidiuretického hormónu a tým spôsobuje renálnu aferentnú vazokonstrikciu s ďalším poklesom GFR, ischemické poškodenie epitelu stočené tubuly so zvýšenou koncentráciou vápnika a voľných radikálov v bunkách tubulárneho epitelu. Ischemické poškodenie renálnych tubulov pri akútnom zlyhaní obličiek sa často zhoršuje ich súčasným priamym toxickým poškodením spôsobeným endotoxínmi.. Po nekróze (ischemickej, toxickej) epitelu stočených tubulov dochádza k presakovaniu glomerulárneho filtrátu do interstícia cez poškodené tubuly, ktoré sú blokované bunkovými troskami a tiež v dôsledku intersticiálneho edému obličkového tkaniva. Intersticiálny edém zhoršuje renálnu ischémiu a prispieva k ďalšiemu zníženiu glomerulárnej filtrácie. Stupeň zvýšenia intersticiálneho objemu obličiek, ako aj stupeň zníženia výšky kefového lemu a plochy bazálnej membrány epitelu stočených tubulov korelujú so závažnosťou akútneho zlyhania obličiek .
V súčasnosti sa hromadí stále viac experimentálnych a klinických údajov, čo naznačuje čo účinok konstrikčných stimulov na krvné cievy pri akútnom zlyhaní obličiek sa realizuje prostredníctvom zmien intracelulárnej koncentrácie vápnika. Vápnik spočiatku vstupuje do cytoplazmy a potom pomocou špeciálneho nosiča do mitochondrií. Energia použitá nosičom je tiež potrebná na počiatočnú syntézu ATP. Nedostatok energie vedie k nekróze buniek a výsledný bunkový detritus upcháva tubuly, čím sa zhoršuje anúria. Podávanie blokátora kalciového kanála verapamilu súčasne s ischémiou alebo priamo po ňom bráni vstupu vápnika do buniek, čím predchádza akútnemu zlyhaniu obličiek alebo uľahčuje jeho priebeh.
Okrem univerzálnych mechanizmov existujú aj osobitné mechanizmy patogenézy určitých foriem renálneho akútneho zlyhania obličiek. takže, DIC s bilaterálnou kortikálnou nekrózou je charakteristická pre pôrodnícke akútne zlyhanie obličiek, akútnu sepsu, hemoragický a anafylaktický šok, RPGN pri systémovom lupus erythematosus. Intratubulárna blokáda v dôsledku väzby tubulárneho Tamm-Horsfallovho proteínu na Bence-Jonesov proteín, s voľným hemoglobínom, myoglobínom určuje patogenézu akútneho zlyhania obličiek v r. myelóm, rabdomyolýza, hemolýza. Kryštálová depozícia v lumen renálnych tubulov je charakteristická blokáda kyseliny močovej (primárna, sekundárna dna), otrava etylénglykolom, predávkovanie sulfónamidmi, metotrexát. o nekrotická papilitída (nekróza obličkových papíl), je možný rozvoj postrenálneho aj renálneho akútneho zlyhania obličiek. Častejšie je postrenálne akútne zlyhanie obličiek spôsobené obštrukciou močovodov nekrotickými papilami a krvnými zrazeninami pri chronickej nekrotizujúcej papilitíde (diabetes, analgetická nefropatia, alkoholická nefropatia, kosáčikovitá anémia). Akútne renálne zlyhanie v dôsledku totálnej nekrotickej papilitídy sa vyvíja s purulentnou pyelonefritídou a často vedie k ireverzibilnej urémii. Renálne AKI sa môže vyvinúť s akútna pyelonefritída v dôsledku výrazného intersticiálneho edému strómy infiltrovanej neutrofilmi, najmä s prídavkom apostematózy a bakteremického šoku. Závažné zápalové zmeny vo forme difúznej infiltrácie intersticiálneho tkaniva obličiek eozinofilmi a lymfocytmi sú príčinou akútneho zlyhania obličiek v r. liečivá SPE . AKI pri HFRS môže byť spôsobená ako akútnym vírusom intersticiálna nefritída , a ďalšie komplikácie HFRS : hypovolemický šok, hemoragický šok a kolaps v dôsledku subkapsulárnej ruptúry obličky, akútna nedostatočnosť nadobličiek. Ťažký zápalové zmeny v obličkových glomerulách s difúznou extrakapilárnou proliferáciou vedie mikrotrombóza a fibrinoidná nekróza cievnych slučiek glomerulov k akútnemu zlyhaniu obličiek pri RPGN (primárna, lupus, pri Goodpastureovom syndróme) a menej často pri akútnej poststreptokokovej nefritíde. Napokon, príčina renálneho AKI môže byť závažná zápalové zmeny v renálnych artériách : nekrotizujúca arteritída s mnohopočetnými aneuryzmami oblúkových a interlobulárnych artérií (nodulárna periarteritída), trombotická okluzívna mikroangiopatia obličkových ciev, fibrinoidná arteriolonekróza (malígna hypertenzia, sklerodermia obličiek, hemolyticko-uremický syndróm a trombotická trombocytopenická purpura).

Klinický obraz akútneho zlyhania obličiek

Včasné klinické príznaky (predzvesti) AKI je často minimálna a krátkodobá - renálna kolika pri postrenálnej AKI, epizóda akútneho srdcového zlyhania, obehový kolaps pri prerenálnej AKI. Klinický debut akútneho zlyhania obličiek je často maskovaný extrarenálnymi príznakmi (akútna gastroenteritída v prípade otravy soľami ťažkých kovov, lokálne a infekčné prejavy pri mnohopočetnej traume, systémové prejavy s liekmi vyvolanými AIN). Okrem toho mnohé skoré príznaky akútneho zlyhania obličiek (slabosť, anorexia, nevoľnosť, ospalosť) sú nešpecifické. Preto majú pre včasnú diagnostiku najväčšiu hodnotu laboratórne metódy: stanovenie hladiny kreatinínu, močoviny a draslíka v krvi.
Medzi príznaky klinicky pokročilého akútneho zlyhania obličiek - príznaky straty homeostatickej funkcie obličiek - akútne poruchy metabolizmu voda-elektrolyt a acidobázického stavu (COS), narastajúca azotémia, poškodenie centrálneho nervového systému (uremická intoxikácia), pľúc, gastrointestinálneho traktu, akútne bakteriálne a plesňové infekcie.
Oligúria (diuréza menšia ako 500 ml) sa zistí u väčšiny pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. U 3 – 10 % pacientov sa vyvinie aurické akútne zlyhanie obličiek (diuréza menej ako 50 ml denne). K príznakom nadmernej hydratácie sa môže rýchlo pripojiť oligúria a najmä anúria – najskôr extracelulárna (periférny a brušný edém), potom intracelulárna (pľúcny edém, akútne zlyhanie ľavej komory, mozgový edém). Súčasne sa takmer u 30 % pacientov rozvinie neoligurické akútne zlyhanie obličiek bez známok nadmernej hydratácie.
azotémia - hlavný príznak akútneho zlyhania obličiek. Závažnosť azotémie zvyčajne odráža závažnosť akútneho zlyhania obličiek. Pre akútne zlyhanie obličiek, na rozdiel od chronického zlyhania obličiek, je charakteristický rýchly nárast azotémie. Pri dennom zvýšení hladiny močoviny v krvi o 10-20 mg% a kreatinínu o 0,5-1 mg% hovoria o nekatabolickej forme akútneho zlyhania obličiek. Hyperkatabolická forma akútneho zlyhania obličiek (s akútnou sepsou, popáleninami, viacnásobnou traumou s nárazovým syndrómom, chirurgickými operáciami na srdci a veľkých cievach) sa vyznačuje výrazne vyššou mierou denného nárastu močoviny a kreatinínu v krvi (30-100 a 2-5 mg %, resp.), ako aj výraznejšie poruchy metabolizmu draslíka a KOS. Pri neoligurickom akútnom zlyhaní obličiek sa spravidla objavuje vysoká azotémia s prídavkom hyperkatabolizmu.
Hyperkaliémia - zvýšenie koncentrácie draslíka v sére na úroveň viac ako 5,5 meq / l - častejšie sa zistí pri oligurickom a anurickom akútnom zlyhaní obličiek, najmä pri hyperkatabolických formách, keď k akumulácii draslíka v tele dochádza nielen v dôsledku k zníženiu jeho renálnej exkrécie, ale aj v dôsledku jeho príjmu z nekrotických svalov, hemolyzovaných erytrocytov. Súčasne sa v prvý deň choroby môže vyvinúť kritická, život ohrozujúca hyperkaliémia (viac ako 7 mEq / l) a určiť rýchlosť nárastu urémie. Vedúca úloha pri detekcii hyperkaliémie a kontrole hladín draslíka patrí biochemickému monitorovaniu a EKG.
metabolická acidóza s poklesom hladiny bikarbonátov v sére na 13 mmol / l sa zistí u väčšiny pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Pri výraznejších porušeniach CBS s veľkým nedostatkom bikarbonátov a znížením pH krvi, ktoré je typické pre hyperkatabolické formy akútneho zlyhania obličiek, sa pridáva veľké hlučné dýchanie Kussmaul a ďalšie príznaky poškodenia centrálneho nervového systému a srdca. poruchy rytmu spôsobené hyperkaliémiou sa zhoršujú.
ťažký potlačenie funkcie imunitného systému charakteristické pre OOP. Pri akútnom zlyhaní obličiek je inhibovaná fagocytárna funkcia a chemotaxia leukocytov, je potlačená syntéza protilátok a je narušená bunková imunita (lymfopénia). Akútne infekcie – bakteriálne (často spôsobené oportúnnou grampozitívnou a gramnegatívnou flórou) a plesňové (až do kandidózy) sa vyvinú u 30 – 70 % pacientov s akútnym zlyhaním obličiek a často určujú prognózu pacienta. Typický akútny zápal pľúc, stomatitída, parotitída, infekcia močových ciest atď.
Medzi pľúcne lézie pri akútnom zlyhaní obličiek jedným z najzávažnejších je abscesová pneumónia. Časté sú však aj iné formy poškodenia pľúc, ktoré treba odlíšiť od zápalu pľúc. Uremický pľúcny edém, ktorý vzniká pri ťažkej hyperhydratácii, sa prejavuje akútnym respiračným zlyhaním, rádiologicky charakterizovaným mnohopočetnými infiltrátmi podobnými oblakom v oboch pľúcach. Syndróm respiračnej tiesne, často spojený s ťažkým akútnym zlyhaním obličiek, sa prejavuje aj ako akútne respiračné zlyhanie s progresívnym zhoršovaním výmeny plynov v pľúcach a difúznymi zmenami v pľúcach (intersticiálny edém, mnohopočetná atelektáza)s príznakmi akútnej pľúcnej hypertenzie a následným pristúpením bakteriálnej pneumónie. Úmrtnosť na syndróm tiesne je veľmi vysoká.
AKI sa vyznačuje cyklickým, potenciálne reverzibilným priebehom. Existuje krátkodobé počiatočné štádium, oligurické alebo anurické (2-3 týždne) a obnovujúce polyurické (5-10 dní). Ireverzibilný priebeh akútneho zlyhania obličiek sa má zvážiť, keď trvanie anúrie presiahne 4 týždne. Tento zriedkavejší variant priebehu ťažkého akútneho zlyhania obličiek sa pozoruje pri bilaterálnej kortikálnej nekróze, RPGN, ťažkých zápalových léziách obličkových ciev (systémová vaskulitída, malígna hypertenzia).

Diagnostika AKI

V prvom štádiu diagnózy akútneho zlyhania obličiek je dôležité rozlišovať medzi anúriou a akútnou retenciou moču. Mali by ste sa uistiť, že v močovom mechúre nie je žiadny moč (perkusia, ultrazvuk alebo katetrizácia) a urýchlene určiť hladinu močoviny, kreatinínu a draslíka v sére. Ďalším štádiom diagnostiky je stanovenie formy akútneho zlyhania obličiek (prerenálne, renálne, postrenálne). V prvom rade je vylúčená obštrukcia močových ciest pomocou ultrazvukových, rádionuklidových, rádiologických a endoskopických metód. Dôležitá je aj analýza moču. Pri prerenálnom akútnom zlyhaní obličiek sa znižuje obsah sodíka a chlóru v moči a zvyšuje sa pomer kreatinínu v moči / kreatinínu v plazme, čo naznačuje relatívne neporušenú koncentračnú schopnosť obličiek. Opačný pomer sa pozoruje pri akútnom renálnom zlyhaní obličiek. Vylúčená frakcia sodíka v prerenálnej AKI je menšia ako 1 a v obličkovej AKI je 2.
Po vylúčení prerenálneho akútneho zlyhania obličiek je potrebné stanoviť formu akútneho zlyhania obličiek. Prítomnosť erytrocytových a proteínových odliatkov v sedimente naznačuje poškodenie glomerulov (napríklad pri AGN a RPGN), hojný bunkový detritus a tubulárne odliatky naznačujú AIO, prítomnosť polymorfonukleárnych leukocytov a eozinofilov je charakteristická pre akútnu tubulointersticiálnu nefritídu (ATIN) , detekcia patologických odliatok (myoglobín, hemoglobín, myelóm) , ako aj kryštalúria je typická pre intratubulárnu blokádu.
Treba však mať na pamäti, že štúdium zloženia moču v niektorých prípadoch nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu. Napríklad pri predpisovaní diuretík sa môže zvýšiť obsah sodíka v moči pri prerenálnom akútnom zlyhaní obličiek a pri chronickej nefropatii sa prerenálna zložka (zníženie natriurézy) nemusí zistiť, pretože ani v počiatočnom štádiu chronického zlyhania obličiek (CRF), schopnosť obličiek šetriť sodík sa vo väčšej miere stráca.a voda. Na začiatku akútnej nefritídy môže byť zloženie elektrolytov v moči podobné ako pri prerenálnom akútnom zlyhaní obličiek a neskôr podobné ako pri akútnom zlyhaní obličiek. Akútna obštrukcia močových ciest vedie k zmenám v zložení moču, charakteristickým pre prerenálne akútne zlyhanie obličiek a chronické spôsobuje zmeny charakteristické pre akútne renálne zlyhanie obličiek. Nízka vylučovaná frakcia sodíka sa nachádza u pacientov s hemoglobínovým a myoglobinurickým akútnym zlyhaním obličiek. V záverečných štádiách sa používa biopsia obličiek. Je zobrazená s predĺženým priebehom anurickej periódy akútneho zlyhania obličiek, s akútnym zlyhaním obličiek nejasnej etiológie, s podozrením na liekmi indukovaný ATIN, s akútnym zlyhaním obličiek spojeným s glomerulonefritídou alebo systémovou vaskulitídou.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

hlavnou úlohou liečba postrenálneho akútneho zlyhania obličiek je odstrániť prekážku a obnoviť normálny priechod moču. Potom sa postrenálne akútne zlyhanie obličiek vo väčšine prípadov rýchlo odstráni. Dialyzačné metódy sa používajú pri postrenálnom akútnom zlyhaní obličiek v prípadoch, keď aj napriek obnoveniu priechodnosti močovodu pretrváva anúria. Toto sa pozoruje pri spájaní apostematóznej nefritídy, urosepsy.
Ak je diagnostikované prerenálne akútne zlyhanie obličiek, je dôležité zamerať úsilie na elimináciu faktorov, ktoré spôsobili akútnu vaskulárnu insuficienciu alebo hypovolémiu, vysadiť lieky, ktoré vyvolávajú prerenálne akútne zlyhanie obličiek (nesteroidné antiflogistiká, inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, proti piesku). Na odstránenie šoku a doplnenie objemu cirkulujúcej krvi sa uchyľujú k intravenóznemu podávaniu veľkých dávok steroidov, veľkomolekulárnych dextránov (polyglucín, reopoliglyukín), plazmy a roztoku albumínu. Pri strate krvi sa transfúzia červených krviniek. Pri hyponatriémii a dehydratácii sa intravenózne podávajú soľné roztoky. Všetky typy transfúznej terapie sa majú vykonávať pod kontrolou diurézy a úrovne centrálneho venózneho tlaku. Až po stabilizácii krvného tlaku a doplnení intravaskulárneho lôžka sa odporúča prejsť na intravenózne, dlhodobé (6-24 hodín) podávanie furosemidu s dopamínom, ktorý znižuje renálnu aferentnú vazokonstrikciu.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

S rozvojom oligúrie u pacientov s myelómom, urátovou krízou, rabdomyolýzou, hemolýzou sa odporúča kontinuálna (do 60 hodín) infúzna alkalizujúca liečba, vrátane podávania manitolu spolu s izotonickým roztokom chloridu sodného, ​​hydrogénuhličitanu sodného a glukózy (priemer 400-600 ml / h) a furosemid. Vďaka tejto terapii sa udržiava diuréza na úrovni 200-300 ml/h, udržiava sa alkalická reakcia moču (pH> 6,5), ktorá zabraňuje intratubulárnej precipitácii valcov a zabezpečuje vylučovanie voľného myoglobínu, hemoglobínu a močovej kyselina.
V ranom štádiu renálne akútne zlyhanie obličiek, v prvých 2-3 dňoch vývoja AIO pri absencii úplnej anúrie a hyperkatabolizmu je opodstatnený aj pokus o konzervatívnu terapiu (furosemid, manitol, infúzie tekutín). O účinnosti konzervatívnej terapie svedčí zvýšenie diurézy s denným poklesom telesnej hmotnosti o 0,25-0,5 kg. Strata hmotnosti o viac ako 0,8 kg / deň, často spojená so zvýšením hladiny draslíka v krvi, je alarmujúcim príznakom nadmernej hydratácie vyžadujúcej sprísnenie vodného režimu.
Pri niektorých variantoch akútneho renálneho zlyhania (RPGN, liekmi indukované akútne zlyhanie obličiek, akútna pyelonefritída) je základná konzervatívna liečba doplnená imunosupresívami, antibiotiká, plazmaferéza. Posledne menovaný sa odporúča aj pacientom s crush syndrómom na odstránenie myoglobínu a zastavenie DIC. Pri akútnom zlyhaní obličiek v dôsledku sepsy a v prípade otravy sa používa hemosorpcia, ktorá zabezpečuje odstránenie rôznych toxínov z krvi.
Pri absencii účinku konzervatívnej terapie je pokračovanie tejto liečby viac ako 2-3 dni márne a nebezpečné z dôvodu zvýšeného rizika komplikácií pri použití veľkých dávok furosemidu (poškodenie sluchu) a manitolu (akútne srdcové zlyhanie hyperosmolarita, hyperkaliémia).

dialyzačná liečba

Výber dialyzačnej liečby je určený charakteristikami akútneho zlyhania obličiek. Pri nekatabolickej AKI pri absencii závažnej nadmernej hydratácie (so zvyškovou funkciou obličiek) sa používa akútna HD. Akútna peritoneálna dialýza je zároveň účinná pri nekatabolickom akútnom zlyhaní obličiek u detí, starších pacientov, pri ťažkej ateroskleróze, akútnom zlyhaní obličiek vyvolanom liekmi (aminoglykozid AKI).
Na liečbu pacientov s kritickou hyperhydratáciou a metabolickými poruchami sa úspešne používa hemofiltrácia (GF). U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek bez reziduálnej renálnej funkcie sa SZ vykonáva nepretržite počas celého obdobia anúrie (konštantné SZ). V prítomnosti minimálnej zvyškovej funkcie obličiek je postup možný v intermitentnom režime (intermitentné HF). V závislosti od typu cievneho prístupu môže byť konštantné SZ arteriovenózne a veno-venózne. Nevyhnutnou podmienkou pre vedenie arteriovenózneho SZ je stabilita hemodynamiky. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek s kritickou nadmernou hydratáciou a nestabilnou hemodynamikou (hypotenzia, pokles srdcového výdaja) sa veno-venózne SZ vykonáva pomocou venózneho vstupu. Krvná perfúzia cez hemodialyzátor sa vykonáva pomocou krvnej pumpy. Táto pumpa zaručuje dostatočný prietok krvi na udržanie požadovanej rýchlosti ultrafiltrácie.

Predpoveď a výsledky

Napriek zlepšeniu liečebných metód zostáva úmrtnosť pri akútnom zlyhaní obličiek vysoká, dosahuje 20 % v pôrodníckych a gynekologických formách, 50 % pri léziách vyvolaných liekmi, 70 % po úrazoch a chirurgických zákrokoch a 80 – 100 % pri mnohopočetných orgánoch. zlyhanie. Vo všeobecnosti je prognóza prerenálnej a postrenálnej AKI lepšia ako prognóza renálnej. Prognosticky nepriaznivé oligurické a najmä anurické akútne zlyhanie obličiek (v porovnaní s neoligurickým), ako aj akútne zlyhanie obličiek s ťažkým hyperkatabolizmom. Prognózu akútneho zlyhania obličiek zhoršuje pridanie infekcie (sepsa), vyšší vek pacientov.
Z výsledkov akútneho zlyhania obličiek je najbežnejšie zotavenie: úplné (v 35-40% prípadov) alebo čiastočné - s defektom (v 10-15%). Takmer rovnako často dochádza k smrteľnému výsledku: v 40-45% prípadov. Chronizácia s prechodom pacienta na chronickú HD je zriedkavo pozorovaná (v 1-3% prípadov): pri takých formách akútneho zlyhania obličiek, ako je bilaterálna kortikálna nekróza, syndróm malígnej hypertenzie, hemolyticko-uremický syndróm, nekrotická vaskulitída. V posledných rokoch sa vyskytlo nezvyčajne vysoké percento chronicity (15-18) po akútnom renálnom zlyhaní spôsobenom rádioopaknými látkami.
Častou komplikáciou akútneho zlyhania obličiek je infekcia močových ciest a pyelonefritída, ktorá môže v budúcnosti viesť aj k chronickému zlyhaniu obličiek.

Porušenie fungovania obličiek, ktoré sa rýchlo rozvíja a je sprevádzané bolestivými pocitmi, sa nazýva akútne zlyhanie obličiek. Ide o vážnu patológiu, v dôsledku ktorej dochádza k porušeniu tvorby a vylučovania moču. Takéto negatívne zmeny vyvolávajú množstvo komplikácií, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú celkový stav, pohodu a vedú k iným, závažnejším ochoreniam. Je mimoriadne dôležité poskytnúť včasnú pomoc pri prvom prejave ochorenia a zabrániť degenerácii akútnej formy do chronickej, ktorá bude človeka sprevádzať až do konca života, pripomínajúc si exacerbácie, bolesť a iné príznaky. Liečbu liekmi sa odporúča začať po dôkladnom vyšetrení a diagnostike. Aby sa zbavili choroby, pacienti sa často uchyľujú k tradičnej medicíne, ktorá má tiež priaznivý vplyv na telo pri akútnom zlyhaní obličiek.

Čo je akútne zlyhanie obličiek?

Akútne zlyhanie obličiek je patologická porucha obličiek, ktorá sa rýchlo rozvíja počas niekoľkých hodín alebo dní a je sprevádzaná množstvom nepríjemných symptómov, intoxikáciou tela a vyvoláva výskyt rôznych komplikácií. Hlavnou príčinou ochorenia je poškodenie tkaniva obličiek alebo narušenie fungovania iných vnútorných orgánov.

Vo svojom vývoji choroba prechádza niekoľkými štádiami:

• Prvý stupeň je charakterizovaný minimálnymi patologickými zmenami vo fungovaní obličiek, znížením množstva vylúčeného moču.
• Druhé štádium je charakterizované výrazným zhoršením funkcie obličiek, znížením objemu moču a silným zvýšením toxických látok v krvi (kreatinínu). V dôsledku slabého vylučovania moču sa v tele hromadí tekutina, čo vyvoláva opuchy, rozvoj srdcových ochorení a hypertenznú krízu.
• Tretie štádium je charakterizované odumieraním nefrónov, plnením močových ciest krvnou plazmou. Pacient je často trápený tachykardiou, objavuje sa olupovanie kože a jej suchosť. V obzvlášť ťažkých prípadoch môže pacient upadnúť do kómy.
• Konečné štádium je charakterizované obnovením funkcie obličiek, ktoré je extrémne pomalé a úplné zotavenie môže trvať 6 až 12 mesiacov.

Príčiny ochorenia

Zlyhanie obličiek v akútnej forme sa vyvíja pod vplyvom rôznych dôvodov: od narušenia fungovania vnútorných orgánov až po poškodenie jedmi alebo mechanické poškodenie tkanív obličiek. Medzi najčastejšie a najčastejšie sa vyskytujúce faktory vyvolávajúce ochorenie patria:

V závislosti od predpokladov, ktoré vyvolávajú vývoj ochorenia, možno akútne zlyhanie obličiek rozdeliť do troch typov:

• Prerenálne akútne zlyhanie obličiek - hlavným faktorom vo vývoji je narušenie krvného obehu obličiek alebo zníženie rýchlosti filtrácie, čo vedie k výraznému zvýšeniu hladiny kretinínu, dochádza k narušeniu funkcie obličiek . Pri včasnej pomoci choroba dobre reaguje na liečbu, ale v prípade jej pokročilej formy je možná nekróza alebo koronárna choroba.
• Obštrukčné akútne zlyhanie obličiek - vývoj tohto typu ochorenia prispieva k porušeniu priechodnosti moču v močovom trakte. To znamená, že obličky plnia svoje funkcie naplno, ale v dôsledku poškodenia močovodov nedochádza k vylučovaniu moču, čo je najčastejšie spôsobené prítomnosťou nádorových ochorení, hematómov alebo kameňov.
• Parenchymálne akútne zlyhanie obličiek je poškodenie obličiek vyvolané mechanickými, toxickými, chemickými, ischemickými účinkami.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek

Syndróm akútneho zlyhania obličiek je charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi:

Diagnóza ochorenia

Pred výberom liečby je potrebné správne stanoviť diagnózu a stupeň poškodenia obličiek. V prvom rade potrebujete konzultáciu a terapeuta. Pri prvej návšteve v ordinácii vykoná dôkladné vyšetrenie, odoberie anamnézu a zistí možné príčiny, ktoré by mohli chorobu vyprovokovať. Na získanie úplného obrazu o zdravotnom stave pacienta lekár predpisuje nasledujúce diagnostické postupy:

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Liečba symptómov a príčin akútneho zlyhania obličiek závisí od štádia ochorenia, prítomnosti komplikácií a celkového zdravotného stavu pacienta. Takže v prvej fáze si lekári stanovili hlavný cieľ - odstrániť príčinu, ktorá vyvolala chorobu, a hlavná terapia je zameraná na vyriešenie tohto problému. Ak má pacient druhú alebo tretiu fázu, potom liečba spočíva v obnovení funkcie obličiek a odstránení všetkých komplikácií.
Liečba ARF je zameraná na:

• Odstránenie faktorov, ktoré viedli k narušeniu fungovania obličiek.
• Obnovenie normálneho fungovania tela.
• Normalizácia objemu vylúčeného moču za deň.

Na dosiahnutie svojich cieľov lekári používajú nasledujúce metódy liečby:

Prevencia zlyhania obličiek

Aby sa zabránilo rozvoju akútneho zlyhania obličiek, je potrebné včas eliminovať všetky faktory, ktoré môžu vyvolať ochorenie: užívajte lieky pod prísnym dohľadom lekára (najmä ak existuje predispozícia k tomuto druhu ochorenia); včas získať pomoc špecialistov v prípade otravy jedmi alebo chemikáliami; včas liečiť dysfunkcie vnútorných orgánov, ktoré môžu vyvolať akútne zlyhanie obličiek; absolvovať preventívne vyšetrenia.

Všetky dôvody, kvôli ktorým sa choroba môže objaviť, možno rozdeliť do troch skupín: obličkové; prerenálne; postrenálny. Každá skupina dôvodov má svoje charakteristické črty. Metódy diagnostiky, liečby a kliniky akútneho zlyhania obličiek určuje iba špecialista.

Renálne príčiny

Medzi príčiny zlyhania obličiek patria:

• rôzne zranenia: popáleniny, zranenia, vážne poškodenie kože;
• rôzne choroby, ktoré znižujú prísun soli a vody v tele, ako je hnačka a vracanie;
• závažné infekcie, ako je zápal pľúc.

Prerenálne príčiny

Prerenálne príčiny zlyhania obličiek môžu zahŕňať:

• ťažká alebo preťažká forma glomerulonefritídy, má tiež svoje vlastné odrody;
• anafylaktoidná purpura;
• lokalizovaná intravaskulárna koagulácia;
• prítomnosť trombózy v renálnej žile;
• prítomnosť nekrózy na dreni nadobličiek;
• hemolyticko-uremický syndróm;
• ťažká tubulárna nekróza;
• interakcia so soľami ťažkých kovov, chemikáliami alebo liekmi;
• odchýlky vo vývoji;
• cystóza.

Postrenálne príčiny

Postrenálne zlyhanie obličiek sa môže vyskytnúť v nasledujúcich prípadoch:

• závažné abnormality v moči (kamene, nádory, krv v moči);
• ochorenia miechy;
• tehotenstva.

Základom ochorenia sú rôzne poruchy, ktoré sa vyznačujú prítomnosťou porúch prietoku krvi obličkami, znížením úrovne glomerulárnej separácie prechádzajúcej stenami kanálov náchylných na ochorenie, stláčaním týchto kanálov edémom, možným humorálne účinky, vďaka ktorým sa biologické látky stávajú aktívnymi, kvôli ktorým dochádza k poškodeniu a porušovaniu. Môžu sa vyskytnúť arteriálne kŕče a trombóza. Zmeny vytvorené v tomto procese najsilnejšie ovplyvňujú tubulárny aparát.

Hlavné faktory

Existuje mnoho dôvodov, ktoré môžu viesť k zlyhaniu obličiek, a jedným z najbežnejších je traumatický šok, ktorý môže nastať v dôsledku poškodenia tkaniva, ku ktorému dochádza pri znížení množstva cirkulujúcej krvi. Traumatický šok zase môžu vyvolať rozsiahle popáleniny, potraty, ale aj nezlučiteľné krvné transfúzie, veľké krvné straty, závažná toxikóza v skorých štádiách tehotenstva a vyčerpávajúce nekontrolovateľné zvracanie.

Ďalším dôvodom vzniku akútneho zlyhania obličiek je vystavenie organizmu neurotropným jedom, ktorých zdrojom môže byť ortuť, hadí uhryznutie, huby alebo arzén. Ťažká intoxikácia s predávkovaním liekmi, alkoholickými nápojmi a niektorými liekmi, ako sú antibiotiká, môže viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek.

Ďalšou častou príčinou tohto stavu môžu byť infekčné ochorenia ako úplavica alebo cholera, ale aj leptospiróza či hemoragická horúčka. Príčinou akútneho zlyhania obličiek môže byť nekontrolovaný príjem lekárskych diuretík, ako aj dehydratácia, znížený vaskulárny tonus.

Symptómy

V počiatočných štádiách je ťažké odhaliť ochorenie. V tomto prípade príde na záchranu diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek. Kritériá (hlavné a doplnkové) určuje ošetrujúci lekár. Pri ďalšom rozvoji tohto ochorenia môže dôjsť k výraznému zníženiu objemu vylúčeného moču, v ojedinelých prípadoch až k úplnému zastaveniu močenia. Toto štádium akútneho zlyhania obličiek sa považuje za najnebezpečnejšie a môže trvať asi tri týždne.

V tomto čase sa objavujú ďalšie príznaky ochorenia, ako je pokles krvného tlaku, silné opuchy na rukách a tvári a objavuje sa celková úzkosť alebo letargia. Okrem toho môže pacient začať pociťovať nevoľnosť s vracaním, objaví sa dýchavičnosť v dôsledku výskytu opuchu v pľúcnych tkanivách. Všetky vyššie uvedené príznaky môžu byť sprevádzané výskytom silnej retrosternálnej bolesti, poruchy srdcového rytmu, bolesti v bedrovej oblasti.

Zároveň v tele začína ťažká intoxikácia, ktorá vedie k vzniku vredov, a to ako v črevách, tak v žalúdku. S ďalším rozvojom akútneho zlyhania obličiek sa pozoruje zvýšenie pečene, zvyšuje sa dýchavičnosť a na nohách sa už objavuje edém. Pacient sa môže sťažovať na úplnú stratu chuti do jedla, silnú slabosť, rastúcu bolesť v bedrovej oblasti a ospalosť. V obzvlášť závažných prípadoch môže ospalosť prejsť aj do uremickej kómy.

Okrem toho sa pacientovi v dôsledku neustáleho plynatosti postupne zväčšuje žalúdok, koža zbledne a vysuší, objaví sa špecifický zápach z úst. Asi po troch týždňoch nastáva posledné štádium akútneho zlyhania obličiek, pri ktorom sa objem uvoľneného moču postupne zvyšuje, čo vedie k vzniku stavu, akým je polyúria. V tomto stave môže množstvo vylúčeného moču dosiahnuť dva litre za deň, čo vedie k ťažkej dehydratácii. V tomto štádiu má pacient aj celkovú slabosť, periodické bolesti v srdci, silný smäd, koža sa stáva veľmi suchou v dôsledku dehydratácie.

Diagnostika

Za hlavný faktor sa považuje zvýšenie draslíka a dusíkatých kombinácií v krvi na pozadí výrazného zníženia množstva moču podávaného telom a stavu anúrie. Objem denného moču a koncentračné fungovanie obličiek sa hodnotí pomocou Zimnitského testu. Významnú úlohu zohráva monitorovanie takých charakteristík biochémie krvi, ako sú elektrolyty. Tieto charakteristiky umožňujú posúdiť závažnosť akútneho zlyhania obličiek a výsledok po nevyhnutných terapeutických opatreniach.

Hlavným problémom pri diagnostike akútneho zlyhania obličiek je stanovenie jeho formy. Na tento účel sa robí ultrazvuk obličiek a močového mechúra, ktorý umožňuje identifikovať alebo vylúčiť obštrukciu močových ciest. V niektorých prípadoch sa vykonáva bilaterálna katetrizácia panvy. Ak súčasne dva katétre ľahko prešli do panvy, ale výstup moču cez ne nie je vysledovaný, je možné s plnou dôverou eliminovať postrenálnu formu akútneho zlyhania obličiek.

V neskoršom štádiu sa akútne zlyhanie obličiek diagnostikuje podľa testovacích kritérií, ktoré určí špecialista po komplexnom vyšetrení.

Ak je to potrebné, na posúdenie prietoku krvi obličkami sa vykoná ultrazvuk ciev obličiek. Podozrenie na tubulárnu nekrózu, akútnu glomerulonefritídu alebo systémové ochorenie sa považuje za indikáciu na biopsiu obličky.

Po laboratórnej diagnostike akútneho zlyhania obličiek - núdzovej terapii - prvá vec, ktorú treba urobiť, aby sa stav pacienta nezhoršil.

Liečba

Terapia akútneho zlyhania obličiek sa uskutočňuje v závislosti od príčiny, formy a štádia ochorenia. S progresiou patológie sa prerenálna aj postrenálna forma nevyhnutne transformuje na obličkovú. Pri liečbe akútneho zlyhania obličiek je veľmi dôležité: včasná diagnostika, zistenie príčiny a včasné začatie terapie. Po obdržaní odpovedí na kritériá diagnostiky akútneho zlyhania obličiek sa začína liečba.

Terapia ROP zahŕňa nasledovné:

• vyliečenie príčiny - hlavná patológia, ktorá vyvolala akútne zlyhanie obličiek;
• normalizácia rovnováhy voda-elektrolyt a acidobázická rovnováha;
• poskytovanie primeranej výživy;
• terapia sprievodných patológií;
• dočasná náhrada práce obličiek.

V závislosti od príčiny AKI možno budete potrebovať:

• antibakteriálne lieky v prítomnosti infekcie;
• kompenzácia nedostatku tekutín (so znížením objemu krvného obehu);
• diuretiká a obmedzenie tekutín na zníženie opuchu a stimuláciu močenia;
• kardiosredstva pri zlyhaní srdca;
• antihypertenzíva na zníženie krvného tlaku;
• chirurgický zákrok na obnovenie funkcie obličiek alebo odstránenie prekážok v ceste moču;
• stimulátory krvného zásobovania a prietoku krvi v obličkách;
• výplach žalúdka, antidotá a iné opatrenia na otravu.

Je nutná hospitalizácia?

Pri podozrení na akútne zlyhanie obličiek a potvrdení diagnózy sú urgentní pacienti hospitalizovaní v multidisciplinárnej nemocnici s hemodialyzačným oddelením. Pri premiestňovaní pacienta udržujte v pokoji, teple a telo držte vo vodorovnej polohe. Je rozumnejšie ísť sanitkou, potom kvalifikovaní lekári budú môcť včas prijať všetky potrebné opatrenia.

Indikácie pre hospitalizáciu:

1. Akútne zlyhanie obličiek s prudkým zhoršením funkcie obličiek vyžadujúce intenzívnu liečbu.
2. Potreba hemodialýzy.
3. Pri nekontrolovanom zvýšení tlaku, zlyhaní viacerých orgánov je potrebná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Po prepustení je pacientovi s akútnym zlyhaním obličiek predpísané dlhodobé (najmenej 3 mesiace) ambulantné pozorovanie a liečba u nefrológa v mieste bydliska.

Nefarmakologická liečba akútneho zlyhania obličiek

Liečba prerenálneho a renálneho akútneho zlyhania obličiek sa líši v objeme infúzií. Pri nedostatku krvného obehu je potrebné urýchlené obnovenie objemu tekutiny v cievnom systéme. Zatiaľ čo pri akútnom renálnom zlyhaní je intenzívna infúzia naopak zakázaná, pretože môže začať pľúcny a mozgový edém. Pre správnu infúznu terapiu je potrebné určiť stupeň retencie tekutín u pacienta, dennú diurézu a krvný tlak.

Prerenálna forma akútneho zlyhania obličiek si vyžaduje urgentnú obnovu objemu cirkulujúcej krvi a návrat krvného tlaku do normálu. Pri akútnom zlyhaní obličiek spôsobenom otravou liekmi a inými látkami je potrebná včasná detoxikácia (plazmaferéza, hemosorpcia, hemodiafiltrácia alebo hemodialýza) a čo najskoršie zavedenie antidota.

Postrenálna forma zahŕňa skorú drenáž močových ciest, aby sa obnovil normálny odtok moču cez ne. Môže byť potrebná katetrizácia močového mechúra, operácia močových ciest, epicystostómia. Je potrebné kontrolovať rovnováhu tekutín v tele. Pri parenchýmovom akútnom zlyhaní obličiek je potrebné obmedziť príjem tekutín, draslíka, sodíka a fosfátov.

Farmakologická liečba akútneho zlyhania obličiek

Ak pacient nepotrebuje jesť sám, potreba živín sa dopĺňa pomocou kvapkadiel. V tomto prípade je potrebné kontrolovať množstvo prichádzajúcich živín a tekutín. Slučkové diuretiká sú predpísané ako lieky, ktoré stimulujú vylučovaciu funkciu obličiek, napríklad Furosemid až do 200-300 mg / deň v niekoľkých dávkach. Anabolické steroidy sú predpísané na kompenzáciu procesu rozpadu v tele.

V prípade hyperkaliémie sa intravenózne podáva glukóza (5% roztok) s inzulínom a roztokom glukonátu vápenatého. Ak nie je možné upraviť hyperkaliémiu, je indikovaná núdzová hemodialýza. Lieky na stimuláciu prietoku krvi a energetického metabolizmu v obličkách:

• "dopamín";
• "No-shpa" alebo "Papaverine";
• "Eufillin";
• glukózy (20 % roztok) s inzulínom.

Na čo slúži hemodialýza?

V rôznych štádiách kliniky akútneho zlyhania obličiek je možné predpísať metódu hemodialýzy - to je spracovanie krvi v prístroji na hromadnú výmenu - dialyzátor (hemofiltr). Iné typy procedúr:

• plazmaferéza;
• hemosorpcia;
• peritoneálna dialýza.

Tieto postupy sa používajú až do obnovenia činnosti obličiek. Vodno-elektrolytová a acidobázická rovnováha tela je regulovaná zavedením roztokov solí draslíka, sodíka, vápnika a ďalších. Indikácie pre núdzovú hemodialýzu alebo iné odrody tohto postupu sú hrozbou zástavy srdca, pľúcneho edému alebo mozgu. Pri chronickej a akútnej PN je prístup k zákroku odlišný. Dĺžku trvania krvnej dialýzy, dialyzačnú záťaž, množstvo filtrácie a kvalitatívne zloženie dialyzátu vypočíta lekár individuálne pred začatím liečby. Zároveň sa sleduje, či koncentrácia močoviny v krvi nestúpne nad 30 mmol/l. Pozitívna prognóza je daná, keď obsah kreatinínu v krvi klesá skôr ako koncentrácia močoviny v ňom.

Pri včas začatej a správne vykonanej terapii akútneho zlyhania obličiek môžeme hovoriť o priaznivej prognóze. Najťažšie sa lieči kombinácia akútneho zlyhania obličiek s urosepsou. Dva typy intoxikácie - uremická a purulentná - súčasne výrazne komplikujú proces liečby a zhoršujú prognózu na zotavenie.

Prevencia

Včasné preventívne opatrenia pomôžu predísť vzniku akútneho zlyhania obličiek a úplne prvým a najdôležitejším krokom je maximálna eliminácia rôznych faktorov, ktoré môžu k tomuto stavu viesť. Okrem toho preventívne opatrenia prijaté včas pomôžu udržať normálnu funkciu obličiek a vyhnúť sa vážnym následkom.

Takže na účely prevencie je potrebné podstúpiť pravidelné každoročné vyšetrenie, pri ktorom môže lekár predpísať röntgen. Tí, ktorí boli predtým diagnostikovaní s chronickým ochorením obličiek, sa odporúčajú postupne znižovať dávku liekov, ktoré predtým predpisovali lekári. Prirodzene, nemali by ste sami znižovať dávkovanie liekov bez predchádzajúcej konzultácie s lekárom a diagnostiky.

Liečba už existujúcich ochorení v chronickej forme, ako je urolitiáza alebo pyelonefritída, tiež pomôže predchádzať akútnemu zlyhaniu obličiek.

Predpoveď

Lekári poznamenávajú, že obličky sú jedinečným vnútorným orgánom, dokážu sa zotaviť, čo znamená, že je to správne, a čo je najdôležitejšie, včasné opatrenia na prevenciu akútneho zlyhania obličiek pomôžu pacientovi úplne sa zotaviť.

- ide o potenciálne reverzibilný, náhly nástup výrazného poškodenia alebo zastavenia funkcie obličiek. Charakterizované porušením všetkých funkcií obličiek (sekrečná, vylučovacia a filtračná), výraznými zmenami v rovnováhe vody a elektrolytov, rýchlo sa zvyšujúcou azotémiou. Diagnóza sa vykonáva podľa klinických a biochemických testov krvi a moču, ako aj inštrumentálnych štúdií močového systému. Liečba závisí od štádia akútneho zlyhania obličiek, zahŕňa symptomatickú terapiu, metódy mimotelovej hemokorekcie, udržiavanie optimálneho krvného tlaku a diurézu.

ICD-10

N17

Všeobecné informácie

Akútne zlyhanie obličiek je náhle sa rozvíjajúci polyetiologický stav, ktorý je charakterizovaný závažným poškodením funkcie obličiek a predstavuje hrozbu pre život pacienta. Patológiu môžu vyvolať choroby močového systému, poruchy kardiovaskulárneho systému, endogénne a exogénne toxické účinky a ďalšie faktory. Prevalencia patológie je 150-200 prípadov na 1 milión obyvateľov. Starší ľudia trpia 5-krát častejšie ako mladí ľudia a ľudia v strednom veku. Polovica prípadov akútneho zlyhania obličiek vyžaduje hemodialýzu.

Dôvody

Prerenálne (hemodynamické) akútne zlyhanie obličiek sa vyskytuje v dôsledku akútnej hemodynamickej poruchy, môže sa vyvinúť v podmienkach, ktoré sú sprevádzané znížením srdcového výdaja (s pľúcnou embóliou, srdcovým zlyhaním, arytmiou, srdcovou tamponádou, kardiogénnym šokom). Príčinou je často zníženie množstva extracelulárnej tekutiny (s hnačkou, dehydratáciou, akútnou stratou krvi, popáleninami, ascitom spôsobeným cirhózou pečene). Môže sa vytvoriť v dôsledku závažnej vazodilatácie pri bakteriotoxickom alebo anafylaktickom šoku.

Renálne (parenchýmové) akútne zlyhanie obličiek je vyvolané toxickým alebo ischemickým poškodením renálneho parenchýmu, menej často zápalovým procesom v obličkách. Vyskytuje sa, keď je obličkový parenchým vystavený hnojivám, jedovatým hubám, soliam medi, kadmia, uránu a ortuti. Vyvíja sa pri nekontrolovanom príjme nefrotoxických liekov (protirakovinové lieky, množstvo antibiotík a sulfónamidov). Röntgenové kontrastné látky a uvedené lieky, predpísané v zvyčajnom dávkovaní, môžu spôsobiť akútne renálne zlyhanie obličiek u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Okrem toho sa táto forma akútneho zlyhania obličiek pozoruje, keď v krvi cirkuluje veľké množstvo myoglobínu a hemoglobínu (s ťažkou makrohemaglobinúriou, transfúziou nekompatibilnej krvi, predĺženým stláčaním tkaniva počas traumy, drogovej a alkoholovej kómy). Menej často je vývoj akútneho zlyhania obličiek spôsobený zápalovým ochorením obličiek.

Postrenálne (obštrukčné) akútne zlyhanie obličiek sa tvorí s akútnou obštrukciou močových ciest. Pozoruje sa pri mechanickom porušení prechodu moču s obojstrannou obštrukciou močovodov kameňmi. Menej často sa vyskytuje pri nádoroch prostaty, močového mechúra a močovodov, tuberkulóznych léziách, uretritíde a periuretritíde, dystrofických léziách retroperitoneálneho tkaniva.

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach a rozsiahlych chirurgických zákrokoch je patológia spôsobená viacerými faktormi (šok, sepsa, krvná transfúzia, liečba nefrotoxickými liekmi).

Príznaky akútneho zlyhania obličiek

Existujú štyri fázy akútneho zlyhania obličiek: počiatočná, oligoanurová, diuretická, zotavovacia. V počiatočnom štádiu je stav pacienta určený základným ochorením. Klinicky sa táto fáza zvyčajne nezistí kvôli absencii charakteristických symptómov. Obehový kolaps má veľmi krátke trvanie, takže zostáva nepovšimnutý. Nešpecifické príznaky akútneho zlyhania obličiek (ospalosť, nevoľnosť, nechutenstvo, slabosť) sú maskované prejavmi základného ochorenia, úrazom alebo otravou.

V oligoanúrickom štádiu sa zriedkavo vyskytuje anúria. Množstvo oddeleného moču je menej ako 500 ml za deň. Charakteristická je ťažká proteinúria, azotémia, hyperfosfatémia, hyperkaliémia, hypernatémia a metabolická acidóza. Zaznamenáva sa hnačka, nevoľnosť, vracanie. Pri pľúcnom edéme v dôsledku hyperhydratácie sa objavuje dýchavičnosť a vlhké chrasty. Pacient je letargický, ospalý, môže upadnúť do kómy. Často sa vyvíja perikarditída, uremická gastroenterokolitída, komplikovaná krvácaním. Pacient je náchylný na infekciu v dôsledku zníženej imunity. Možná pankreatitída, stomatitída parotitída, pneumónia, sepsa.

Oligoanurická fáza akútneho zlyhania obličiek sa rozvinie počas prvých troch dní po expozícii, zvyčajne trvá 10-14 dní. Neskorý vývoj oligoanúrickej fázy sa považuje za prognosticky nepriaznivý znak. Obdobie oligúrie sa môže skrátiť na niekoľko hodín alebo predĺžiť na 6-8 týždňov. Predĺžená oligúria sa vyskytuje častejšie u starších pacientov so sprievodnou vaskulárnou patológiou. Pri trvaní fázy viac ako mesiac je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku, aby sa vylúčila progresívna glomerulonefritída, renálna vaskulitída, oklúzia renálnej artérie, difúzna nekróza obličkovej kôry.

Trvanie diuretickej fázy je približne dva týždne. Denná diuréza sa postupne zvyšuje a dosahuje 2-5 litrov. Dochádza k postupnému obnovovaniu vodnej a elektrolytovej rovnováhy. Možná hypokaliémia v dôsledku výraznej straty draslíka v moči. Vo fáze obnovy dochádza k ďalšej normalizácii renálnych funkcií, ktorá trvá od 6 mesiacov do 1 roka.

Komplikácie

Závažnosť porúch charakteristických pre zlyhanie obličiek (retencia tekutín, azotémia, porucha rovnováhy vody a elektrolytov) závisí od stavu katabolizmu a prítomnosti oligúrie. Pri ťažkej oligúrii dochádza k zníženiu úrovne glomerulárnej filtrácie, výrazne sa znižuje uvoľňovanie elektrolytov, produktov metabolizmu vody a dusíka, čo vedie k výraznejším zmenám v zložení krvi.

Pri oligúrii sa zvyšuje riziko vzniku preťaženia vodou a soľou. Hyperkaliémia je spôsobená nedostatočným vylučovaním draslíka s pokračujúcou úrovňou jeho uvoľňovania z tkanív. U pacientov, ktorí netrpia oligúriou, je hladina draslíka 0,3-0,5 mmol / deň. Výraznejšia hyperkaliémia u takýchto pacientov môže naznačovať exogénne (krvná transfúzia, lieky, prítomnosť potravín bohatých na draslík v strave) alebo endogénne (hemolýza, deštrukcia tkaniva) draslíkové zaťaženie.

Prvé príznaky hyperkaliémie sa objavujú, keď hladina draslíka prekročí 6,0-6,5 mmol/l. Pacienti sa sťažujú na svalovú slabosť. V niektorých prípadoch sa vyvinie ochabnutá tetraparéza. Zmeny EKG sú zaznamenané. Amplitúda P vĺn klesá, PR interval sa zvyšuje a vzniká bradykardia. Významné zvýšenie koncentrácie draslíka môže spôsobiť zástavu srdca. V prvých dvoch štádiách akútneho zlyhania obličiek sa pozoruje hypokalciémia, hyperfosfatémia a mierna hypermagneziémia.

Dôsledkom ťažkej azotémie je inhibícia erytropoézy. Vyvíja sa normochromická anémia. Imunitná supresia prispieva k výskytu infekčných ochorení u 30 – 70 % pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Pristúpenie infekcie zhoršuje priebeh ochorenia a často sa stáva príčinou smrti pacienta. Odhalí sa zápal v oblasti pooperačných rán, trpí ústna dutina, dýchací systém a močové cesty. Sepsa je častou komplikáciou akútneho zlyhania obličiek.

Dostavuje sa ospalosť, zmätenosť, dezorientácia, letargia, ktoré sa striedajú s obdobiami vzrušenia. Periférna neuropatia je častejšia u starších pacientov. Pri akútnom zlyhaní obličiek sa môže vyvinúť kongestívne zlyhanie srdca, arytmia, perikarditída a arteriálna hypertenzia. Pacienti sa obávajú pocitu nepohodlia v brušnej dutine, nevoľnosti, vracania, straty chuti do jedla. V závažných prípadoch sa pozoruje uremická gastroenterokolitída, často komplikovaná krvácaním.

Diagnostika

Hlavným markerom akútneho zlyhania obličiek je zvýšenie draslíka a dusíkatých zlúčenín v krvi na pozadí výrazného zníženia množstva moču vylučovaného telom až do stavu anúrie. Množstvo denného moču a koncentračná schopnosť obličiek sa hodnotí podľa výsledkov Zimnitského testu. Je dôležité sledovať také ukazovatele biochémie krvi, ako je močovina, kreatinín a elektrolyty, čo umožňuje posúdiť závažnosť akútneho zlyhania obličiek a účinnosť prebiehajúcich terapeutických opatrení.

Hlavnou úlohou pri diagnostike akútneho zlyhania obličiek je určiť jeho formu. K tomu sa vykonáva ultrazvuk obličiek a sonografia močového mechúra, ktoré umožňujú identifikovať alebo vylúčiť obštrukciu močových ciest. V niektorých prípadoch sa vykonáva bilaterálna katetrizácia panvy. Ak súčasne oba katétre voľne prechádzajú do panvy, ale nie je cez ne pozorovaný žiadny výdaj moču, je bezpečné vylúčiť postrenálnu formu akútneho zlyhania obličiek. Ak je to potrebné, na posúdenie prietoku krvi obličkami sa vykoná ultrazvuk ciev obličiek. Podozrenie na tubulárnu nekrózu, akútnu glomerulonefritídu alebo systémové ochorenie je indikáciou na biopsiu obličky.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

V počiatočnej fáze je terapia zameraná predovšetkým na odstránenie príčiny, ktorá spôsobila poruchu funkcie obličiek. V šoku je potrebné doplniť objem cirkulujúcej krvi a normalizovať krvný tlak. V prípade otravy nefrotoxínmi sa pacientom umyje žalúdok a črevá. Použitie v praktickej urológii takých moderných metód liečby, ako je mimotelová hemokorekcia, umožňuje rýchlo vyčistiť telo toxínov, ktoré spôsobili rozvoj akútneho zlyhania obličiek. Na tento účel sa uskutočňuje hemosorpcia a. V prítomnosti obštrukcie sa obnoví normálny priechod moču. K tomu sa odoberajú kamene z obličiek a močovodov, chirurgické odstránenie ureterálnych striktúr a odstránenie nádorov.

Vo fáze oligúrie sú na stimuláciu diurézy predpísané furosemid a osmotické diuretiká. Dopamín sa podáva na zníženie renálnej vazokonstrikcie. Pri stanovení objemu podanej tekutiny je potrebné okrem strát pri močení, vracaní a vyprázdňovaní počítať aj so stratami pri potení a dýchaní. Pacient je prevedený na bezbielkovinovú diétu, obmedziť príjem draslíka z potravy. Vykonáva sa drenáž rán, odstránenie oblastí nekrózy. Pri výbere dávky antibiotík treba brať do úvahy závažnosť poškodenia obličiek.

Hemodialýza je predpísaná, keď hladina močoviny stúpne na 24 mmol / l, draslík - až 7 mmol / l. Indikáciou pre hemodialýzu sú príznaky urémie, acidózy a hyperhydratácie. V súčasnosti, aby sa predišlo komplikáciám spôsobeným metabolickými poruchami, nefrológovia čoraz častejšie vykonávajú včasnú a preventívnu hemodialýzu.

Prognóza a prevencia

Úmrtnosť v prvom rade závisí od závažnosti patologického stavu, ktorý spôsobil rozvoj akútneho zlyhania obličiek. Výsledok ochorenia je ovplyvnený vekom pacienta, stupňom poškodenia funkcie obličiek, prítomnosťou komplikácií. U prežívajúcich pacientov sa funkcia obličiek úplne obnoví v 35-40% prípadov, čiastočne - v 10-15% prípadov. 1-3% pacientov vyžaduje trvalú hemodialýzu. Prevencia spočíva vo včasnej liečbe chorôb a prevencii stavov, ktoré môžu vyvolať akútne zlyhanie obličiek.

Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je náhle poškodenie funkcií oboch obličiek spôsobené znížením prietoku krvi obličkami a spomalením procesov glomerulárnej filtrácie a tubulárnej reabsorpcie. V dôsledku toho dochádza k oneskoreniu alebo úplnému zastaveniu vylučovania toxických látok z tela a k poruche acidobázickej, elektrolytovej a vodnej rovnováhy.

Pri správnej a včasnej liečbe sú tieto patologické zmeny reverzibilné. Podľa lekárskych štatistík sú prípady akútneho zlyhania obličiek zaznamenané ročne u približne 200 ľudí na 1 milión.

Formy a príčiny akútneho zlyhania obličiek

V závislosti od toho, aké procesy viedli k nástupu akútneho zlyhania obličiek, sa rozlišujú prerenálne, renálne a postrenálne formy.

Prerenálna forma akútneho zlyhania obličiek

Prerenálna forma akútneho zlyhania obličiek je charakterizovaná výrazným znížením prietoku krvi obličkami a znížením rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Takéto poruchy v práci obličiek sú spojené so všeobecným znížením objemu cirkulujúcej krvi v tele. Ak sa normálne prekrvenie orgánu neobnoví čo najskôr, je možná ischémia alebo nekróza obličkového tkaniva. Hlavné dôvody rozvoja prerenálneho akútneho zlyhania obličiek sú:

• zníženie srdcového výdaja;
• pľúcna embólia;
• operácie a zranenia sprevádzané významnou stratou krvi;
• rozsiahle popáleniny;
• dehydratácia spôsobená hnačkou, vracaním;
• užívanie diuretík;
• náhle zníženie vaskulárneho tonusu.

Renálna forma akútneho zlyhania obličiek

Pri renálnej forme akútneho zlyhania obličiek sa pozoruje poškodenie parenchýmu obličiek. Môže to byť spôsobené zápalovými procesmi, toxickými účinkami alebo patológiami obličkových ciev, ktoré vedú k nedostatočnému prekrveniu orgánu. Akútne zlyhanie obličiek je dôsledkom nekrózy epitelových buniek tubulov obličiek. V dôsledku toho dochádza k narušeniu integrity tubulov a uvoľneniu ich obsahu do okolitých tkanív obličiek. Nasledujúce faktory môžu viesť k rozvoju renálnej formy akútneho zlyhania obličiek:

• intoxikácia rôznymi jedmi, drogami, rádiokontrastnými zlúčeninami, ťažkými kovmi, uštipnutím hadom alebo hmyzom atď.;
• ochorenie obličiek: intersticiálna nefritída, akútna pyelonefritída a glomerulonefritída;
• poškodenie obličkových ciev (trombóza, aneuryzma, ateroskleróza, vaskulitída atď.);
• poškodenie obličiek.

Antibiotiká, sulfónamidy, aminoglykozidy, protinádorové látky, majú toxický účinok na obličky

Dôležité: Dlhodobé užívanie liekov, ktoré majú nefrotoxický účinok, bez predchádzajúcej konzultácie s lekárom môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Postrenálne akútne zlyhanie obličiek

Postrenálne akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v dôsledku akútneho narušenia prechodu moču. Pri tejto forme akútneho zlyhania obličiek je funkcia obličiek zachovaná, ale proces močenia je ťažký. Môže sa vyskytnúť ischémia obličkového tkaniva, pretože panva pretekajúca močom začne stláčať okolité tkanivá obličky. Príčiny postrenálnej AKI zahŕňajú:

• spazmus zvierača močového mechúra;
• zablokovanie močovodov v dôsledku urolitiázy;
• nádory močového mechúra, prostaty, močových ciest, panvových orgánov;
• zranenia a hematómy;
• zápalové ochorenia močovodov alebo močového mechúra.

Štádiá a príznaky akútneho zlyhania obličiek

Charakteristické príznaky akútneho zlyhania obličiek sa vyvíjajú veľmi rýchlo. Dochádza k prudkému zhoršeniu celkového stavu pacienta a zhoršeniu funkcie obličiek. V klinickom obraze akútneho zlyhania obličiek sa rozlišujú štádiá, z ktorých každá je charakterizovaná určitými znakmi:

• počiatočná fáza;
• štádium oligoanúrie;
• štádium polyúrie;
• štádium obnovy.

V prvom štádiu akútneho zlyhania obličiek sú symptómy určené príčinou ochorenia. Môžu to byť príznaky intoxikácie, šoku alebo prejavy nejakého druhu choroby. Takže s infekčnou léziou obličiek je zaznamenaná horúčka, bolesť hlavy, svalová slabosť. V prípade črevnej infekcie je prítomné zvracanie a hnačka. Pre toxické poškodenie obličiek sú možné prejavy žltačky, anémie a kŕče. Ak je príčinou akútneho zlyhania obličiek akútna glomerulonefritída, potom dochádza k vylučovaniu moču zmiešaného s krvou a bolesti v bedrovej oblasti. Prvý stupeň akútneho zlyhania obličiek je charakterizovaný poklesom krvného tlaku, bledosťou, rýchlym pulzom, miernym poklesom diurézy (až o 10%).
Štádium oligoanúrie pri akútnom zlyhaní obličiek je najťažšie a predstavuje najväčšie nebezpečenstvo pre život pacienta. Je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• prudké zníženie alebo zastavenie vylučovania moču;
• intoxikácia produktmi metabolizmu dusíka, ktorá sa prejavuje vo forme nevoľnosti, vracania, svrbenia kože, zvýšeného dýchania, straty chuti do jedla, tachykardie;
• zvýšený krvný tlak;
• zmätenosť a strata vedomia, kóma;
• opuch podkožného tkaniva, vnútorných orgánov a dutín;
• prírastok hmotnosti v dôsledku prítomnosti nadbytočnej tekutiny v tele;
• všeobecný ťažký stav.

Ďalší priebeh akútneho zlyhania obličiek je určený úspešnosťou terapie v druhom štádiu. S priaznivým výsledkom nastáva štádium polyúrie a následné zotavenie. Po prvé, postupne sa zvyšuje diuréza a potom vzniká polyúria. Prebytočná tekutina sa z tela odstráni, opuch sa zníži, krv sa očistí od toxických produktov. Polyurické štádium môže byť nebezpečné v dôsledku výskytu dehydratácie a nerovnováhy elektrolytov (napr. hypokaliémia). Asi po mesiaci sa diuréza vráti do normálu a nastáva obdobie zotavenia, ktoré môže trvať až 1 rok.

Ak bola liečba nesprávne zvolená alebo vykonaná príliš neskoro a ukázalo sa, že je neúčinná, potom sa terminálne štádium akútneho zlyhania obličiek vyvíja s vysokou pravdepodobnosťou smrti. Charakterizuje ju:

• dýchavičnosť, kašeľ, spôsobené nahromadením tekutiny v pľúcach;
• sekrécia spúta s prímesou krvi;
• subkutánne krvácanie a vnútorné krvácanie;
• strata vedomia, kóma;
• svalové kŕče a kŕče;
• závažné srdcové arytmie.

Tip: Ak zistíte aj mierny pokles diurézy, najmä ak je prítomné ochorenie obličiek alebo iné patológie, mali by ste okamžite kontaktovať nefrológa. Takéto porušenia môžu byť začiatkom vývoja akútneho zlyhania obličiek.

OPN diagnostika

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa diagnostika ochorenia uskutočňuje pomocou laboratórnych aj inštrumentálnych metód. Pri laboratórnych testoch sú prítomné nasledujúce odchýlky od normy:

• všeobecný krvný test je charakterizovaný znížením hladiny hemoglobínu, zvýšením koncentrácie leukocytov, zvýšením ESR;
• pri všeobecnej analýze moču, bielkovín, valcov sa zistí zníženie hustoty, zvýšený obsah erytrocytov a leukocytov, zníženie hladiny krvných doštičiek;
• denná analýza moču je charakterizovaná výrazným znížením diurézy;
• v biochemickom krvnom teste sa zistí zvýšená hladina kreatinínu a močoviny, ako aj zvýšenie koncentrácie draslíka a zníženie koncentrácie sodíka a vápnika.

Analýza moču môže odhaliť dysfunkciu obličiek

Z používaných inštrumentálnych diagnostických metód:

• EKG sa používa na monitorovanie činnosti srdca, ktorá môže byť narušená v dôsledku hyperkaliémie;
• Ultrazvuk, umožňuje posúdiť veľkosť obličiek, úroveň zásobovania krvou a prítomnosť obštrukcie;
• biopsia obličiek;
• rádiografia pľúc a srdca.

Liečba a pohotovostná starostlivosť pri akútnom zlyhaní obličiek

Pri akútnom zlyhaní obličiek núdzová starostlivosť spočíva v rýchlom doručení osoby do nemocničnej nemocnice. V tomto prípade musí pacient poskytnúť pokoj, teplo a vodorovnú polohu tela. Najlepšie je zavolať sanitku, pretože v tomto prípade budú kvalifikovaní lekári schopní vykonať všetky potrebné opatrenia priamo na mieste.

V ťažkom stave v prípade akútneho zlyhania obličiek musí byť pacient prevezený do nemocnice

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa liečba uskutočňuje s prihliadnutím na štádium ochorenia a príčinu jeho príčiny. Po odstránení etiologického faktora je potrebné obnoviť homeostázu a vylučovaciu funkciu obličiek. V závislosti od príčiny akútneho zlyhania obličiek možno budete potrebovať:

• užívanie antibiotík na infekčné choroby;
• doplnenie objemu tekutiny (s poklesom objemu cirkulujúcej krvi);
• používanie diuretík a obmedzenie tekutín na zníženie opuchu a zvýšenie produkcie moču;
• užívanie liekov na srdce v rozpore s prácou srdca;
• užívanie liekov na zníženie krvného tlaku v prípade jeho zvýšenia;
• operácia na obnovenie tkaniva obličiek poškodeného v dôsledku traumy alebo na odstránenie prekážok, ktoré bránia odtoku moču;
• užívanie liekov na zlepšenie zásobovania krvou a prietoku krvi v nefrónoch;
• detoxikácia organizmu pri otravách (výplach žalúdka, podanie antidot a pod.).

Na odstránenie toxických produktov z krvi sa používa hemodialýza, plazmaferéza, peritoneálna dialýza a hemosorpcia. Acidobázická rovnováha a rovnováha voda-elektrolyt sa obnoví zavedením soľných roztokov draslíka, sodíka, vápnika atď. Tieto postupy sa používajú dočasne, kým sa neobnoví funkcia obličiek. Pri včasnej liečbe akútneho zlyhania obličiek má priaznivú prognózu.