Je spojená s charakteristikami priebehu ochorenia, závažnosťou, berúc do úvahy prítomnosť záchvatov a udusenia. Každý lekár pred predpísaním liečby vykoná diagnostické vyšetrenie pacienta s cieľom zvoliť účinnú liečbu a minimalizovať prejavy symptómov.

Lekár vykonáva funkciu dýchania, aby vykonal štúdiu vonkajšieho dýchania. Pacient tiež robí všeobecnú analýzu krvi a moču, kožné testy a robí röntgenové snímky. Možné sú aj ďalšie podujatia. Môžu to byť testy po cvičení alebo testy s alergénmi na vyvolanie záchvatu.

Pred začatím liečby je tiež potrebné určiť závažnosť ochorenia. To vám umožní aplikovať postupnú terapiu čo najefektívnejšie.

Závažnosť

Tieto informácie pomôžu určiť zdravotný stav a zvoliť potrebnú schému a taktiku liečby. Na to potrebuje lekár poznať nasledujúce ukazovatele.

1. Koľko záchvatov má pacient počas týždňa.
2. Počet záchvatov, ktoré sa vyskytnú počas dňa.
3. Koľko dávok beta-2 agonistov, ktoré pôsobia krátkodobo, dostane pacient.
4. Má pacient nespavosť?
5. Ak máte problémy s fyzickou aktivitou.
6. Aké sú najlepšie rýchlosti výdychového prietoku pacienta.
7. PSV je fixné.

Po znalosti týchto kritérií lekár určí závažnosť ochorenia na postupnú liečbu.

Kroková terapia

Vzhľadom na závažnosť lekári používajú päťstupňovú liečebnú techniku.

Prvé štádium

V prvej fáze lekár zriedka predpisuje lieky, pretože ide o miernu formu ochorenia. Jediná vec, ktorú pacient môže užívať bronchodilatanciá raz denne pred nástupom útoku. To môže byť:

• salbutamol;
• fenoterol.

Druhý krok

V druhom štádiu musí pacient neustále užívať antileukotriény a agonisty-2-adrenergné receptory. Používajú sa denne ako inhalátory. Aby sa zabránilo relapsu, sú predpísané glukokortikoidy.

Tretí krok

V treťom štádiu liečby musí pacient užívať všetky lieky, ktoré sú predpísané v druhom štádiu, ako aj protizápalové lieky, inhalačné glukokortikoidy a salmeterol ako beta-agonista s dlhou dobou expozície.

štvrtý krok

V štádiu 4 by mal pacient užívať:

• bronchodilatátory;
• inhalačné glukokortikoidy;
• teofylín;
• ipratropium bromid;
• prednizolón;
• metylprednizolón.

Piaty krok

Piaty stupeň je charakterizovaný priebehom ťažkej formy ochorenia. Preto sa všetky lieky užívajú vo vysokých dávkach. Lekár predpisuje:

• inhalácia s bronchodilatanciami;
• systémové glukokortikoidy.

Dôležité! Ak sa po vymenovaní lekára pacient začne zlepšovať, liečba je predpísaná o jeden stupeň nižšie.

Kroková terapia: vlastnosti

Pred predpísaním liečby lekár diagnostikuje pacienta. Existujú štyri formy astmy:

Svetlá forma

Pacient kašle a dýcha. Nočné útoky sa vyskytujú dvakrát mesačne. V intervale medzi nimi sa pacient cíti zdravý, funkcia pľúc je normálna, neexistujú žiadne sťažnosti na ochorenie, PSV je asi 80%.

Pretrvávajúci priebeh v miernej forme

Ide o ľahký priebeh astmy, pri ktorom pacient pociťuje záchvaty maximálne raz denne. Asfyxia negatívne ovplyvňuje fyzickú pohodu a spôsobuje poruchy spánku, pretože záchvaty sa už vyskytujú až 2-krát za mesiac. Výkyvy PVA za deň sú asi 30%.

Stredná závažnosť

Pacient zažíva nočné záchvaty raz týždenne a denné záchvaty sa vyskytujú každý deň. Vitalita je výrazne znížená, spánok je narušený, PVA je viac ako 30%. Pri tejto forme človek neustále užíva lieky a je pod dohľadom lekára.

Ťažká forma

Pacient máva záchvaty každý deň, sú veľmi časté a môžu pacienta rušiť počas celého dňa. Časté záchvaty v noci vedú k poruchám spánku. Aktivita sa výrazne zníži a akákoľvek fyzická aktivita sa zníži na nulu. Reč je prerušená, pretože pacient nemôže dobre dýchať. Aj keď nedôjde k uduseniu, PVS nie je nikdy normálne.

Dôležité! Až po určení stupňa závažnosti lekár predpíše postupnú liečbu.

Tento typ terapie je schválený medzinárodnými štandardmi, ktoré sa berú do úvahy pri výbere liekov a iných foriem liečby. Hlavnou výhodou postupnej terapie je úplnú kontrolu nad svojím zdravím u pacienta.

Vďaka tomu ošetrujúci lekár sleduje nielen stav pacienta, ale sleduje aj výsledky po ošetrení. A to zaručuje zníženie záchvatov a symptómov ochorenia, ako aj ústup do remisie. Ak má človek chronické ochorenieúplné vyliečenie nie je možné. Ale to dáva takýmto pacientom šancu dosiahnuť normálny stav s minimálnymi prejavmi bronchiálnej astmy.

Pri postupnej terapii sa lekár snaží použiť minimálne množstvo liekov. Zvýšenie sa uskutočňuje iba pri ťažkej astme. Ale akonáhle sa dosiahne pozitívny posun v terapii, vymiznú recidívy a choroboplodné podnety, pacient je opäť prevedený na minimálny príjem liekov.

Kroková terapia u detí

U dieťaťa s bronchiálnou astmou sa pri podávaní liekov používa medzikus. Krátkodobo pôsobiace inhalačné adrenostimulanciá a bronchodilatanciá možno použiť len v nevyhnutných prípadoch. Liečba na preventívne účely sa musí vykonávať denne. Lieky sa môžu užívať aj vo forme práškov a roztokov. Najlepším riešením pre deti je brať intal alebo ayled.

Hlavná vec je zmierniť príznaky počas útokov. Preto lekár predpisuje prednizolón na 5 dní.

Dôležité! Zvýšenie dávky je možné len na odporúčanie ošetrujúceho lekára.

Pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia je vhodné užívať glukokortikoidy v krátkych kúrach. Ak dôjde k záchvatu, inhalujte adrenostimulanty cez rozprašovač.

Akonáhle sa astma zmierni, lekár upraví lieky každých 3 až 6 mesiacov. Po stabilizácii stavu prechádzajú na udržiavaciu terapiu. Zníženie dávok sa vykonáva opatrným znížením dávky. S remisiou trvajúcou viac ako 3 mesiace prejsť na nižšiu úroveň terapie. Postupná liečba sa teda vykonáva až do dosiahnutia remisie alebo dobrého stabilného stavu. V tomto prípade môžete odmietnuť užívať lieky len po dohode s lekárom. Jedinou vecou sú preventívne opatrenia počas sezónnych období exacerbácie. Na tento účel sa odporúča užívať kromoglykát sodný.

Skúsený odborník s miernymi a stredne ťažkými formami u detí môže predpísať imunoterapiu. Vykonáva sa, ak sa dosiahne klinická remisia, ktorá trvá viac ako rok. Lieky môžu aj úplne zrušiť, pričom zostane len preventívna liečba neškodnými liekmi.

Pacientom môžu byť predpísané aj ďalšie postupy. Odporúča sa pravidelne vykonávať akupunktúru a fyzioterapiu podľa predpisu lekára. K tomu pacient navštevuje fyzioterapeutické miestnosti, ktoré sú v každej ambulancii.

Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest sprevádzané ich hyperreaktivitou, ktoré sa prejavuje opakovanými epizódami dýchavičnosti, sťaženým dýchaním, pocitom tlaku na hrudníku a kašľom, vyskytujúce sa najmä v noci alebo v skorých ranných hodinách. Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale nie trvalou obštrukciou prúdenia vzduchu, ktorá je reverzibilná, buď spontánne alebo po liečbe.

EPIDEMIOLÓGIA

Prevalencia bronchiálnej astmy v bežnej populácii je 4-10% a medzi deťmi - 10-15%. Prevládajúce pohlavie: deti do 10 rokov - muž, dospelí - žena.

KLASIFIKÁCIA

Najväčší praktický význam majú klasifikácie bronchiálnej astmy podľa etiológie, závažnosti priebehu a znakov prejavu bronchiálnej obštrukcie.

Najdôležitejšie je rozdelenie bronchiálnej astmy na alergickú (atopickú) a nealergickú (endogénnu) formu, keďže pri liečbe alergickej bronchiálnej astmy sú účinné špecifické metódy, ktoré sa pri nealergickej forme nepoužívajú.

Medzinárodná klasifikácia chorôb desiatej revízie (ICD-10): J45 - Bronchiálna astma (J45.0 - Astma s prevahou alergickej zložky; J45.1 - Nealergická astma; J45.8 - Zmiešaná astma), J46 . - Astmatický stav.

Závažnosť astmy sa klasifikuje podľa prítomnosti klinických príznakov pred začatím liečby a/alebo podľa množstva dennej terapie potrebnej na optimálnu kontrolu symptómov.

◊ Kritériá závažnosti:

♦ klinické: počet nočných záchvatov za týždeň a denných záchvatov za deň a týždeň, závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku;

♦ objektívne ukazovatele priechodnosti priedušiek: úsilný výdychový objem za 1 s (FEV 1) alebo maximálny výdychový prietok (PSV), denné kolísanie PSV;

♦ terapiu, ktorú pacient dostáva.

◊ V závislosti od závažnosti sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia (čo je obzvlášť výhodné pri liečbe).

♦ krok 1 : svetlo prerušovaný (epizodický) bronchiálna astma. Symptómy (kašeľ, dýchavičnosť, sipot) sa zaznamenávajú menej ako raz týždenne. Nočné útoky nie viac ako 2 krát za mesiac. V interiktálnom období nie sú žiadne príznaky, normálna funkcia pľúc (FEV 1 a PSV viac ako 80 % očakávaných hodnôt), denné výkyvy PSV menej ako 20 %.

♦ krok 2 : svetlo vytrvalý bronchiálna astma. Symptómy sa vyskytujú raz týždenne alebo častejšie, ale nie denne. Nočné útoky viac ako 2 krát za mesiac. Exacerbácie môžu narušiť normálnu aktivitu a spánok. PSV a FEV 1 mimo ataku viac ako 80 % správnych hodnôt, denné kolísanie PSV 20-30 %, čo poukazuje na zvyšujúcu sa reaktivitu priedušiek.

♦ krok 3 : vytrvalý bronchiálna astma stred stupňa gravitácia. Symptómy sa vyskytujú denne, exacerbácie narúšajú aktivitu a spánok, znižujú kvalitu života. Nočné záchvaty sa vyskytujú častejšie ako raz týždenne. Pacienti sa nezaobídu bez denného príjmu krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov. PSV a FEV 1 sú 60-80 % správnych hodnôt, kolísanie PSV presahuje 30 %.

♦ krok 4 : ťažký vytrvalý bronchiálna astma. Pretrvávajúce príznaky počas dňa. Časté sú exacerbácie a poruchy spánku. Prejavy ochorenia obmedzujú fyzickú aktivitu. PSV a FEV 1 sú pod 60 % správnych hodnôt aj bez ataku a denné výkyvy PSV presahujú 30 %.

Treba poznamenať, že podľa týchto indikátorov je možné určiť závažnosť bronchiálnej astmy iba pred začiatkom liečby. Ak už pacient dostáva potrebnú terapiu, treba brať do úvahy jej objem. Ak má pacient klinický obraz zodpovedajúci 2. štádiu, no zároveň dostáva liečbu zodpovedajúcu 4. štádiu, diagnostikuje sa mu ťažká bronchiálna astma.

Fázy priebehu bronchiálnej astmy: exacerbácia, ustupujúca exacerbácia a remisia.

♦ Astmatický postavenie (postavenie astmaticus) - závažný a život ohrozujúci stav - zdĺhavý záchvat výdychového dusenia, ktorý klasické lieky proti astme nezastavia niekoľko hodín. Existujú anafylaktické (rýchly rozvoj) a metabolické (postupný vývoj) formy status astmaticus. Klinicky sa prejavuje výraznými obštrukčnými poruchami až úplnou absenciou vedenia priedušiek, neproduktívnym kašľom, ťažkou hypoxiou a zvyšujúcou sa rezistenciou na bronchodilatanciá. V niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť príznaky predávkovania β2-agonistami a metylxantínmi.

Podľa mechanizmu porušenia priechodnosti priedušiek sa rozlišujú nasledujúce formy bronchiálnej obštrukcie.

◊ Akútna bronchokonstrikcia spôsobená spazmom hladkého svalstva.

◊ Subakútna bronchiálna obštrukcia v dôsledku edému sliznice dýchacích ciest.

◊ Sklerotická bronchiálna obštrukcia v dôsledku sklerózy steny priedušiek s dlhým a ťažkým priebehom ochorenia.

◊ Obštrukčná bronchiálna obštrukcia v dôsledku zhoršeného výtoku a zmien vlastností spúta, tvorby hlienových zátok.

ETIOLÓGIA

Existujú rizikové faktory (kauzálne významné faktory), ktoré predurčujú možnosť vzniku bronchiálnej astmy, a provokatéri (spúšťači), ktorí si túto predispozíciu uvedomujú.

Najvýznamnejšími rizikovými faktormi sú dedičnosť a expozícia alergénom.

◊ Pravdepodobnosť vzniku bronchiálnej astmy súvisí s genotypom osoby. Príkladmi dedičných ochorení sprevádzaných prejavmi bronchiálnej astmy sú zvýšená tvorba IgE, kombinácia bronchiálnej astmy, nosovej polypózy a intolerancie na kyselinu acetylsalicylovú (aspirín triáda), precitlivenosť dýchacích ciest, hyperbradykininémia. Génový polymorfizmus pri týchto stavoch určuje pripravenosť dýchacieho traktu na neadekvátne zápalové reakcie v reakcii na spúšťacie faktory, ktoré nespôsobujú patologické stavy u ľudí bez dedičnej predispozície.

◊ Z alergénov sú najdôležitejšie odpadové produkty roztočov z domáceho prachu ( Dermatophagoides pteronyssinus a Dermatophagoides farinae), spóry plesní, peľ rastlín, lupiny, zložky slín a moču niektorých zvierat, vtáčie páperie, alergény švábov, potravinové a liekové alergény.

Provokačnými faktormi (spúšťačmi) môžu byť infekcie dýchacích ciest (predovšetkým akútne respiračné vírusové infekcie), užívanie β-blokátorov, látky znečisťujúce ovzdušie (oxidy síry a dusíka atď.), studený vzduch, fyzická aktivita, kyselina acetylsalicylová a iné NSAID u pacientov s aspirínom bronchiálna astma, psychické, environmentálne a profesionálne faktory, štipľavé pachy, fajčenie (aktívne a pasívne), sprievodné ochorenia (gastroezofageálny reflux, sinusitída, tyreotoxikóza atď.).

PATOGENÉZA

Patogenéza astmy je založená na chronickom zápale.

Bronchiálna astma je charakterizovaná špeciálnou formou zápalu priedušiek, čo vedie k vzniku ich hyperreaktivity (zvýšená citlivosť na rôzne nešpecifické podnety v porovnaní s normou); vedúcu úlohu pri zápale majú eozinofily, žírne bunky a lymfocyty.

Zapálené hyperreaktívne priedušky reagujú na spúšťače spazmom hladkého svalstva dýchacích ciest, hypersekréciou hlienu, edémom a infiltráciou zápalových buniek sliznice dýchacích ciest, čo vedie k rozvoju obštrukčného syndrómu, ktorý sa klinicky prejavuje ako záchvat dýchavičnosti alebo dusenia.

. ◊ Včasná astmatická odpoveď je sprostredkovaná histamínom, prostaglandínmi, leukotriénmi a prejavuje sa kontrakciou hladkého svalstva dýchacích ciest, hypersekréciou hlienu, edémom slizníc.

. ◊ Neskorá astmatická reakcia sa vyvinie u každého druhého dospelého pacienta s bronchiálnou astmou. Lymfokíny a iné humorálne faktory spôsobujú migráciu lymfocytov, neutrofilov a eozinofilov a vedú k rozvoju neskorej astmatickej reakcie. Mediátory produkované týmito bunkami môžu poškodiť epitel dýchacieho traktu, udržiavať alebo aktivovať zápalový proces a stimulovať aferentné nervové zakončenia. Napríklad eozinofily môžu vylučovať väčšinu hlavných proteínov, leukotrién C4, makrofágy sú zdrojom tromboxánu B2, leukotriénu B4 a faktora aktivujúceho krvné doštičky. T-lymfocyty hrajú ústrednú úlohu pri regulácii lokálnej eozinofílie a výskytu nadbytku IgE. U pacientov s atopickou astmou je v tekutine z výplachu priedušiek zvýšený počet T-pomocníkov (CD4+ -lymfocytov).

. ♦ Profylaktické podávanie β 2 -adrenergných agonistov blokuje len skorú reakciu a inhalačné prípravky HA blokujú len neskorú. Kromóny (napr. nedocromil) pôsobia na obe fázy astmatickej odpovede.

. ◊ Mechanizmus vzniku atopickej bronchiálnej astmy - interakcia antigénu (Ag) s IgE, aktivujúca fosfolipázu A 2 , pôsobením ktorej sa z fosfolipidov membrány žírnych buniek štiepi kyselina arachidónová, z ktorej vznikajú prostaglandíny (E 2 , D 2, F 2 α) vznikajú pôsobením cyklooxygenázy, tromboxánu A 2, prostacyklínu a pôsobením lipoxygenázy - leukotriénov C 4, D 4, E 4, ktoré prostredníctvom špecifických receptorov zvyšujú tonus buniek hladkého svalstva a viesť k zápalu dýchacích ciest. Táto skutočnosť oprávňuje použitie relatívne novej triedy liekov proti astme – antagonistov leukotriénov.

PATOMORFOLÓGIA

V prieduškách sa zisťujú zápaly, hlienové zátky, slizničný edém, hyperplázia hladkého svalstva, zhrubnutie bazálnej membrány a známky jej dezorganizácie. Počas záchvatu sa výrazne zvyšuje závažnosť týchto patomorfologických zmien. Môžu sa vyskytnúť príznaky pľúcneho emfyzému (pozri kapitolu 20 „Emfyzém“). Endobronchiálna biopsia pacientov so stabilnou chronickou (pretrvávajúcou) bronchiálnou astmou odhalí deskvamáciu bronchiálneho epitelu, eozinofilnú infiltráciu sliznice a zhrubnutie bazálnej membrány epitelu. Pri bronchoalveolárnom výplachu sa v premývacej tekutine nachádza veľké množstvo epitelových a mastocytov. U pacientov s nočnými záchvatmi bronchiálnej astmy bol najvyšší obsah neutrofilov, eozinofilov a lymfocytov v tekutine z výplachu priedušiek zaznamenaný v skorých ranných hodinách. Bronchiálna astma, na rozdiel od iných ochorení dolných dýchacích ciest, je charakterizovaná absenciou bronchiolitídy, fibrózy a granulomatóznej reakcie.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

Bronchiálna astma je charakterizovaná extrémne nestabilnými klinickými prejavmi, preto je potrebné starostlivé odoberanie anamnézy a vyšetrenie parametrov vonkajšieho dýchania. U 3 z 5 pacientov je bronchiálna astma diagnostikovaná až v neskorších štádiách ochorenia, pretože v interiktálnom období nemusia byť žiadne klinické prejavy ochorenia.

REKLAMÁCIE A HISTÓRIA

Najcharakteristickejšími príznakmi sú epizodické záchvaty exspiračnej dyspnoe a / alebo kašľa, objavenie sa vzdialeného sipotu, pocit ťažkosti na hrudníku. Dôležitým diagnostickým ukazovateľom ochorenia je ústup príznakov spontánne alebo po užití liekov (bronchodilatancia, GC). Pri odoberaní anamnézy je potrebné venovať pozornosť prítomnosti rekurentných exacerbácií, zvyčajne po expozícii spúšťačom, ako aj sezónnej variabilite symptómov a prítomnosti alergických ochorení u pacienta a jeho príbuzných. Je tiež potrebné starostlivo zhromaždiť alergickú anamnézu, aby sa zistila súvislosť medzi výskytom ťažkostí s výdychom alebo kašľom s potenciálnymi alergénmi (napríklad kontakt so zvieratami, konzumácia citrusových plodov, rýb, kuracieho mäsa atď.).

FYZICKÉ VYŠETRENIE

Vzhľadom na to, že závažnosť symptómov ochorenia sa počas dňa mení, pri prvom vyšetrení pacienta môžu chýbať charakteristické znaky ochorenia. Exacerbácia bronchiálnej astmy je charakterizovaná záchvatom dusenia alebo výdychovej dyspnoe, opuchom krídel nosa pri nádychu, prerušovanou rečou, nepokojom, účasťou na dýchaní pomocných dýchacích svalov, pretrvávajúcim alebo epizodickým kašľom, byť suché pískanie (bzučanie), sipot, zhoršený pri výdychu a počutý na diaľku (vzdialené sipot). V závažnom priebehu záchvatu sedí pacient naklonený dopredu, ruky si položí na kolená (alebo zadnú časť postele, okraj stola). S miernym priebehom ochorenia si pacient zachováva normálnu aktivitu a spí v obvyklej polohe.

S rozvojom pľúcneho emfyzému je zaznamenaný boxovaný perkusný zvuk (hyperairabilita pľúcneho tkaniva). Pri auskultácii sa najčastejšie ozývajú suché chrapoty, ktoré však môžu chýbať aj v období exacerbácie a dokonca aj pri potvrdenej významnej bronchiálnej obštrukcii, ktorá je pravdepodobne spôsobená prevažujúcim zapojením malých priedušiek do procesu. Charakteristické je predĺženie výdychovej fázy.

POSÚDENIE ALERGOLOGICKÉHO STAVU

Pri vstupnom vyšetrení sa používajú skarifikačné, intradermálne a prick („prick-test“) provokačné testy s pravdepodobnými alergénmi. Majte na pamäti, že niekedy kožné testy poskytujú falošne negatívne alebo falošne pozitívne výsledky. Spoľahlivejšia detekcia špecifických IgE v krvnom sére. Na základe posúdenia alergologického stavu je možné s vysokou pravdepodobnosťou rozlíšiť atopickú a neatopickú bronchiálnu astmu (tab. 19-1).

Tabuľka 19-1. Niektoré kritériá na diagnostiku atopickej a neatopickej bronchiálnej astmy

LABORATÓRNY VÝSKUM

Pri všeobecnej analýze krvi je charakteristická eozinofília. Počas obdobia exacerbácie sa zisťuje leukocytóza a zvýšenie ESR, pričom závažnosť zmien závisí od závažnosti ochorenia. Leukocytóza môže byť tiež dôsledkom užívania prednizolónu. Štúdium zloženia plynov arteriálnej krvi v neskorších štádiách ochorenia odhaľuje hypoxémiu s hypokapniou, ktorá je nahradená hyperkapniou.

Mikroskopická analýza spúta odhaľuje veľké množstvo eozinofilov, epitel, Kurschmannove špirály (hlien tvoriaci odliatky malých dýchacích ciest), Charcot-Leidenove kryštály (kryštalizované eozinofilné enzýmy). Pri vstupnom vyšetrení a pri nealergickej astme je vhodné vykonať bakteriologické vyšetrenie spúta na patogénnu mikroflóru a citlivosť na antibiotiká.

INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

Peak flowmetria (meranie PSV) je najdôležitejšou a dostupnou technikou v diagnostike a kontrole bronchiálnej obštrukcie u pacientov s bronchiálnou astmou (obr. 19-1). Táto štúdia, vykonávaná denne 2-krát denne, umožňuje diagnostikovať bronchiálnu obštrukciu v počiatočných štádiách rozvoja bronchiálnej astmy, určiť reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie, posúdiť závažnosť ochorenia a stupeň bronchiálnej hyperreaktivity, predpovedať exacerbácie, určiť pracovné podmienky bronchiálna astma, hodnotenie účinnosti liečby a jej náprava. Každý pacient s bronchiálnou astmou by mal mať špičkový prietokomer.

Ryža. 19-1. Špičkový prietokomer. a - špičkový prietokomer; b - pravidlá aplikácie.

Vyšetrenie respiračných funkcií: dôležitým diagnostickým kritériom je významné zvýšenie FEV 1 o viac ako 12 % a PSV o viac ako 15 % správnych hodnôt po inhalácii krátkodobo pôsobiacich β 2 -agonistov (salbutamol, fenoterol). Odporúča sa aj posúdenie bronchiálnej hyperreaktivity – provokačné testy s inhaláciami histamínu, metacholínu (s miernym priebehom ochorenia). Štandardom na meranie bronchiálnej reaktivity je dávka alebo koncentrácia provokujúcej látky, ktorá spôsobí zníženie FEV 1 o 20 %. Na základe merania FEV 1 a PSV, ako aj denných výkyvov PSV sa určujú štádiá bronchiálnej astmy.

Röntgen hrudníka sa vykonáva predovšetkým na vylúčenie iných ochorení dýchacích ciest. Najčastejšie sa zistí zvýšená vzdušnosť pľúc, niekedy rýchlo miznúce infiltráty.

◊ Keď sa u pacienta so záchvatom bronchiálnej astmy vyskytne bolesť pohrudnice, je potrebná rádiografia, aby sa vylúčil spontánny pneumotorax a pneumomediastinum, najmä ak sa vyskytne subkutánny emfyzém.

◊ Keď sa astmatické záchvaty skombinujú so zvýšenou telesnou teplotou, vykoná sa röntgenové vyšetrenie na vylúčenie zápalu pľúc.

◊ V prípade sinusitídy je vhodné röntgenové vyšetrenie nosových dutín na odhalenie polypov.

Bronchoskopia sa vykonáva na vylúčenie akýchkoľvek iných príčin bronchiálnej obštrukcie. Pri vstupnom vyšetrení je vhodné posúdiť bunkové zloženie tekutiny získanej pri bronchoalveolárnej laváži. Potreba terapeutickej bronchoskopie a terapeutického výplachu priedušiek pri tomto ochorení je nejednoznačná.

EKG je informatívne pri ťažkej bronchiálnej astme a odhaľuje preťaženie alebo hypertrofiu pravého srdca, poruchy vedenia pozdĺž pravej nohy Hisovho zväzku. Charakteristická je aj sínusová tachykardia, ktorá sa v interiktálnom období znižuje. Vedľajším účinkom teofylínu môže byť supraventrikulárna tachykardia.

POŽADOVANÉ ŠTÚDIE V RÔZNYCH ŠTÁDIACH BRONCHIÁLNEJ ASTMY

. krok 1 . Kompletný krvný obraz, celkový rozbor moču, dýchacie funkcie s testom β 2 -agonistov, provokatívne kožné testy na zistenie alergií, stanovenie celkového a špecifického IgE, RTG hrudníka, rozbor spúta. Okrem toho v špecializovanom zariadení na objasnenie diagnózy je možné vykonať provokatívne testy s bronchokonstriktormi, fyzickou aktivitou a / alebo alergénmi.

. krok 2 . Kompletný krvný obraz, analýza moču, FVD štúdia so vzorkou s β 2 -adrenergnými agonistami, provokatívne kožné testy, stanovenie všeobecného a špecifického IgE, röntgen hrudníka, analýza spúta. Denný špičkový prietok je žiaduci. Okrem toho v špecializovanom zariadení na objasnenie diagnózy je možné vykonať provokatívne testy s bronchokonstriktormi, fyzickou aktivitou a / alebo alergénmi.

. kroky 3 a 4 . Kompletný krvný obraz, analýza moču, FVD štúdia so vzorkou s β2-agonistami, denný maximálny prietok, kožné provokačné testy, ak je to potrebné - stanovenie všeobecného a špecifického IgE, röntgen hrudníka, analýza spúta; v špecializovaných inštitúciách - štúdium plynového zloženia krvi.

VARIANTY A ŠPECIÁLNE FORMY BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Existuje niekoľko variantov (infekčne dependentná, dyshormonálna, dysovariálna, vagotonická, neuropsychická, variant s výraznou adrenergnou nerovnováhou, variant kašľa, ako aj autoimunitná a aspirínová bronchiálna astma) a špeciálnych foriem (profesionálna, sezónna, bronchiálna astma v starší) bronchiálnej astmy.

VARIANT ZÁVISLÝ NA INFEKCIÍ

Variant bronchiálnej astmy závislý od infekcie je primárne charakteristický pre ľudí starších ako 35-40 rokov. U pacientov s týmto variantom priebehu je ochorenie ťažšie ako u pacientov s atopickou astmou. Príčinou exacerbácie bronchiálnej astmy v tomto klinickom a patogenetickom variante sú zápalové ochorenia dýchacích orgánov (akútna bronchitída a exacerbácia chronickej bronchitídy, pneumónia, tonzilitída, sinusitída, akútne respiračné vírusové infekcie atď.).

Klinické maľovanie

Záchvaty udusenia u takýchto pacientov sa vyznačujú menšou akútnosťou vývoja, trvajú dlhšie, horšie ich zastavujú β 2 -adrenergné agonisty. Aj po zastavení záchvatu v pľúcach zostáva ťažké dýchanie s predĺženým výdychom a suchý sipot. Často sú príznaky bronchiálnej astmy kombinované s príznakmi chronickej bronchitídy. Takíto pacienti majú pretrvávajúci kašeľ, niekedy s hlienovohnisavým spútom, telesná teplota stúpa na subfebrilné hodnoty. Často večer je zimnica, pocit chladu medzi lopatkami a v noci - potenie, najmä v hornej časti chrbta, krku a krku. U týchto pacientov sa často zistí polypózno-alergická rinosinusitída. Je potrebné upozorniť na závažnosť a pretrvávanie obštrukčných zmien vo ventilácii, ktoré sa po inhalácii β-adrenergných agonistov a úľave od astmatického záchvatu úplne neobnovia. U pacientov s infekčne závislou bronchiálnou astmou sa emfyzém, cor pulmonale s CHF vyvíja oveľa rýchlejšie ako u pacientov s atopickou astmou.

Laboratórium a inštrumentálne výskumu

Rádiologicky sa s progresiou ochorenia u pacientov vyvíjajú a rozvíjajú príznaky zvýšenej vzdušnosti pľúc: môže sa zistiť zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, rozšírenie retrosternálnych a retrokardiálnych priestorov, sploštenie bránice a príznaky zápalu pľúc.

V prítomnosti aktívneho infekčno-zápalového procesu v dýchacích orgánoch je možná leukocytóza na pozadí závažnej krvnej eozinofílie, zvýšenia ESR, výskytu CRP, zvýšenia obsahu α- a γ-globulínov v krvi a zvýšenie aktivity kyslej fosfatázy o viac ako 50 jednotiek / ml.

Cytologické vyšetrenie spúta potvrdzuje jeho purulentnú povahu prevahou neutrofilov a alveolárnych makrofágov v nátere, hoci sa pozoruje aj eozinofília.

Bronchoskopia odhaľuje príznaky zápalu sliznice, hyperémie, mukopurulentnej povahy tajomstva; vo výteroch z priedušiek pri cytologickom vyšetrení prevládajú neutrofily a alveolárne makrofágy.

Požadovaný laboratórium výskumu

Na stanovenie prítomnosti a identifikáciu úlohy infekcie v patologickom procese sú potrebné laboratórne štúdie.

Stanovenie protilátok na chlamýdie, moraxely, mykoplazmy v krvnom sére.

Výsev hubových mikroorganizmov zo spúta, moču a výkalov v diagnostických titroch.

Pozitívne kožné testy s plesňovými alergénmi.

Detekcia vírusových antigénov v epiteli nosovej sliznice imunofluorescenciou.

Štvornásobné zvýšenie sérových titrov protilátok proti vírusom, baktériám a hubám pri pozorovaní v dynamike.

DISHORMONÁLNA (V ZÁVISLOSTI NA HORMÓNOCH) MOŽNOSŤ

Pri tejto možnosti je systémové použitie GC pre liečbu pacientov povinné a ich zrušenie alebo zníženie dávkovania vedie k zhoršeniu stavu.

Pacienti s hormonálne závislým variantom priebehu ochorenia spravidla užívajú GK a vznik hormonálnej závislosti významne nesúvisí s trvaním a dávkou týchto liekov. U pacientov liečených GC je potrebné kontrolovať komplikácie terapie (útlm funkcie kôry nadobličiek, Itsenko-Cushingov syndróm, osteoporóza a zlomeniny kostí, hypertenzia, zvýšená hladina glukózy v krvi, vredy žalúdka a dvanástnika, myopatia, psychické zmeny ).

Hormonálna závislosť môže byť výsledkom nedostatku GC a/alebo rezistencie GC.

Glukokortikoidová nedostatočnosť môže byť zasa nadobličková a extraadrenálna.

. ◊ Adrenálna glukokortikoidná insuficiencia nastáva pri znížení syntézy kortizolu kôrou nadobličiek, s prevahou syntézy oveľa menej biologicky aktívneho kortikosterónu kôrou nadobličiek.

. ◊ Extraadrenálna glukokortikoidová insuficiencia sa vyskytuje pri zvýšenej väzbe kortizolu na traskortín, albumín, pri poruchách regulačného systému „hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek“, so zvýšeným klírensom kortizolu atď.

GC rezistencia sa môže vyvinúť u pacientov s najzávažnejším priebehom bronchiálnej astmy; zároveň klesá schopnosť lymfocytov adekvátne reagovať na kortizol.

Požadovaný laboratórium výskumu

Na identifikáciu mechanizmov, ktoré tvoria hormonálne závislý variant bronchiálnej astmy, sú potrebné laboratórne štúdie.

Stanovenie hladiny celkových 11-hydroxykortikosteroidov a/alebo kortizolu v krvnej plazme.

Stanovenie koncentrácie 17-hydroxykortikosteroidov a ketosteroidov v moči.

Denný klírens kortikosteroidov.

Príjem kortizolu lymfocytmi a/alebo množstvo glukokortikoidných receptorov v lymfocytoch.

Malý dexametazónový test.

MOŽNOSŤ DISOVARIAL

Disovariálny variant bronchiálnej astmy sa spravidla kombinuje s inými klinickými a patogenetickými variantmi (najčastejšie s atopickým) a je diagnostikovaný v prípadoch, keď sú exacerbácie bronchiálnej astmy spojené s fázami menštruačného cyklu (zvyčajne sa exacerbácie vyskytujú v predmenštruačné obdobie).

Klinické maľovanie

Exacerbácia bronchiálnej astmy (obnovenie alebo zvýšenie astmatických záchvatov, zvýšená dýchavičnosť, kašeľ s ťažko separovateľným viskóznym spútom atď.) pred menštruáciou je u takýchto pacientok často sprevádzaná príznakmi predmenštruačného napätia: migréna, zmeny nálad, pastozita tvár a končatiny, algomenorea. Tento variant bronchiálnej astmy sa vyznačuje ťažším a prognosticky nepriaznivejším priebehom.

Požadovaný laboratórium výskumu

Na diagnostiku hormonálnej dysfunkcie vaječníkov u žien s bronchiálnou astmou sú potrebné laboratórne štúdie.

Bazálny termometrický test v kombinácii s cytologickým vyšetrením vaginálnych sterov (kolpocytologická metóda).

Stanovenie obsahu estradiolu a progesterónu v krvi rádioimunitnou metódou v určitých dňoch menštruačného cyklu.

PROGRESS ADRENERGICKÁ NEROVNOVÁHA

Adrenergná nerovnováha - porušenie pomeru medzi β - a α -adrenergnými reakciami. Okrem predávkovania β-agonistami sú faktormi, ktoré prispievajú k vzniku adrenergnej nerovnováhy, hypoxémia a zmeny acidobázického stavu.

Klinické maľovanie

Adrenergná nerovnováha sa najčastejšie tvorí u pacientov s atopickým variantom bronchiálnej astmy a v prítomnosti vírusových a bakteriálnych infekcií v akútnom období. Klinické údaje naznačujúce prítomnosť adrenergnej nerovnováhy alebo tendenciu k jej rozvoju:

Zhoršenie alebo rozvoj bronchiálnej obštrukcie so zavedením alebo inhaláciou β-agonistov;

Neprítomnosť alebo progresívny pokles účinku zavedenia alebo inhalácie β-agonistov;

Dlhodobý príjem (parenterálne, perorálne, inhalácia, intranazálne) β-adrenergných agonistov.

Požadovaný laboratórium výskumu

Najjednoduchšie a najdostupnejšie kritériá na diagnostiku adrenergnej nerovnováhy zahŕňajú zníženie bronchodilatačnej reakcie [podľa FEV 1, inspiračnej okamžitej objemovej rýchlosti (MOS), exspiračnej MOS a maximálnej pľúcnej ventilácie] v reakcii na inhaláciu β-agonistov alebo paradoxné reakcie (nárast bronchiálnej obštrukcie o viac ako 20 % po inhalácii β-adrenergného agonistu).

CHOLINERGICKÁ (VAGOTONICKÁ) MOŽNOSŤ

Tento variant priebehu bronchiálnej astmy je spojený s poruchou metabolizmu acetylcholínu a zvýšenou aktivitou parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému.

Klinické maľovanie

Cholinergný variant je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi klinického obrazu.

Vyskytuje sa prevažne u starších ľudí.

Vznikol niekoľko rokov po chorobe bronchiálnej astmy.

Vedúcim klinickým príznakom je dýchavičnosť nielen počas cvičenia, ale aj v pokoji.

Najvýraznejším klinickým prejavom cholinergného variantu priebehu bronchiálnej astmy je produktívny kašeľ s oddelením veľkého množstva hlienového, speneného spúta (300-500 ml alebo viac denne), čo dalo dôvod nazývať tento variant bronchiálna astma „vlhká astma“.

Rýchly nástup bronchospazmu pod vplyvom fyzickej aktivity, studeného vzduchu, silného zápachu.

Porušenie priechodnosti priedušiek na úrovni stredných a veľkých priedušiek, ktoré sa prejavuje množstvom suchých chrapotov po celom povrchu pľúc.

Prejavmi hypervagotónie sú nočné záchvaty dusenia a kašľa, nadmerné potenie, hyperhidróza dlaní, sínusová bradykardia, arytmie, arteriálna hypotenzia a častá kombinácia bronchiálnej astmy s peptickým vredom.

NEURO-MENTÁLNA MOŽNOSŤ

Tento klinický a patogenetický variant bronchiálnej astmy je diagnostikovaný v prípadoch, keď neuropsychické faktory prispievajú k provokácii a fixácii astmatických symptómov a zmeny vo fungovaní nervového systému sa stávajú mechanizmami patogenézy bronchiálnej astmy. U niektorých pacientov je bronchiálna astma akýmsi patologickým prispôsobením sa pacienta prostrediu a riešením sociálnych problémov.

Sú známe nasledujúce klinické varianty neuropsychickej bronchiálnej astmy.

Neurastenický variant sa vyvíja na pozadí nízkeho sebavedomia, nadmerných nárokov na seba a bolestivého vedomia svojej platobnej neschopnosti, pred ktorou "chráni" záchvat bronchiálnej astmy.

Hysterický variant sa môže vyvinúť na pozadí zvýšenej úrovne nárokov pacienta na významné osoby v mikrosociálnom prostredí (rodina, produkčný tím atď.). V tomto prípade sa pacient pomocou záchvatu bronchiálnej astmy snaží dosiahnuť uspokojenie svojich túžob.

Psychastenický variant priebehu bronchiálnej astmy sa vyznačuje zvýšenou úzkosťou, závislosťou od významných osôb v mikrosociálnom prostredí a nízkou schopnosťou samostatne sa rozhodovať. „Podmienená príjemnosť“ útoku spočíva v tom, že „zachráni“ pacienta pred potrebou urobiť zodpovedné rozhodnutie.

Mechanizmus skratu útoku poskytuje vybitie neurotickej konfrontácie členov rodiny a získanie pozornosti a starostlivosti počas útoku z významného prostredia.

Diagnostika neuropsychiatrického variantu je založená na anamnestických a testových údajoch získaných pri vypĺňaní špeciálnych dotazníkov a dotazníkov.

AUTOIMUNITNÁ ASTMA

Autoimunitná astma vzniká v dôsledku senzibilizácie pacientov na antigén pľúcneho tkaniva a vyskytuje sa u 0,5 – 1 % pacientov s bronchiálnou astmou. Pravdepodobne je vývoj tohto klinického a patogenetického variantu spôsobený alergickými reakciami typu III a IV podľa klasifikácie Coombsa a Gella (1975).

Hlavné diagnostické kritériá pre autoimunitnú astmu sú:

Ťažký, neustále sa opakujúci priebeh;

Tvorba GC-závislosti a GC-rezistencie u pacientov;

Detekcia antipulmonálnych protilátok, zvýšenie koncentrácie CEC a aktivita kyslej fosfatázy v krvnom sére.

Autoimunitná bronchiálna astma je zriedkavý, ale najzávažnejší variant priebehu bronchiálnej astmy.

"ASPIRÍNOVÁ" BRONCHIÁLNA ASTMA

Pôvod aspirínového variantu bronchiálnej astmy je spojený s porušením metabolizmu kyseliny arachidónovej a zvýšením produkcie leukotriénov. V tomto prípade vzniká takzvaná aspirínová triáda zahŕňajúca bronchiálnu astmu, nosovú polypózu (paranazálne dutiny), intoleranciu kyseliny acetylsalicylovej a iných NSAID. Prítomnosť aspirínovej triády sa pozoruje u 4,2 % pacientov s bronchiálnou astmou. V niektorých prípadoch nie je zistená jedna zo zložiek triády - nosová polypóza. Môže dôjsť k senzibilizácii na infekčné alebo neinfekčné alergény. Dôležité sú anamnestické údaje o vývoji astmatického záchvatu po užití kyseliny acetylsalicylovej a iných NSAID. V podmienkach špecializovaných pracovísk títo pacienti absolvujú test s kyselinou acetylsalicylovou s hodnotením dynamiky FEV 1.

ŠPECIÁLNE FORMY BRONCHIÁLNEJ ASTMY

. Bronchiálny astma pri starší ľudia. U starších pacientov je diagnostika bronchiálnej astmy aj posúdenie závažnosti jej priebehu obtiažne pre veľký počet komorbidít, akými sú chronická obštrukčná bronchitída, emfyzém, ischemická choroba srdca so známkami zlyhania ľavej komory. Okrem toho s vekom klesá počet β 2 -adrenergných receptorov v prieduškách, takže použitie β-agonistov u starších ľudí je menej účinné.

. profesionálny bronchiálna astma tvorí v priemere 2 % všetkých prípadov tohto ochorenia. Je známych viac ako 200 látok používaných pri výrobe (od vysoko aktívnych zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ako sú izokyanáty, až po známe imunogény, ako sú soli platiny, rastlinné komplexy a živočíšne produkty), ktoré prispievajú k vzniku bronchiálnej astmy. Profesionálna astma môže byť alergická alebo nealergická. Dôležitým diagnostickým kritériom je absencia príznakov ochorenia pred začatím tejto profesionálnej činnosti, potvrdená súvislosť medzi ich objavením sa na pracovisku a vymiznutím po odchode z neho. Diagnózu potvrdzujú výsledky merania PSV v práci aj mimo pracoviska, špecifické provokačné testy. Profesionálnu astmu je potrebné diagnostikovať čo najskôr a zastaviť kontakt s poškodzujúcim činidlom.

. Sezónne bronchiálna astma zvyčajne spojené so sezónnou alergickou rinitídou. V období medzi sezónami, keď dochádza k exacerbácii, môžu prejavy bronchiálnej astmy úplne chýbať.

. Tussive možnosť bronchiálna astma: suchý záchvatovitý kašeľ je hlavným a niekedy jediným príznakom ochorenia. Často sa vyskytuje v noci a zvyčajne nie je sprevádzaná sipotom.

ASTMATICKÝ STAV

Status astmaticus (život ohrozujúca exacerbácia) je astmatický záchvat nezvyčajnej závažnosti pre daného pacienta, ktorý je u tohto pacienta odolný voči obvyklej bronchodilatačnej liečbe. Astmatickým stavom sa rozumie aj ťažká exacerbácia bronchiálnej astmy, ktorá si vyžaduje lekársku starostlivosť v nemocničnom prostredí. Jedným z dôvodov rozvoja status asthmaticus môže byť blokáda β 2 -adrenergných receptorov v dôsledku predávkovania β 2 -agonistami.

Rozvoj astmatického stavu môže napomôcť nedostupnosť neustálej lekárskej starostlivosti, chýbajúce objektívne sledovanie stavu vrátane vrcholovej prietokovej merania, neschopnosť pacienta sebakontroly, neadekvátna predchádzajúca liečba (zvyčajne absencia základnej terapie), a. ťažký záchvat bronchiálnej astmy zhoršený sprievodnými ochoreniami.

Klinicky je astmatický stav charakterizovaný výraznou výdychovou dyspnoe, pocitom úzkosti až strachu zo smrti. Pacient zaujme vynútenú polohu s trupom nakloneným dopredu a dôrazom na ruky (zdvihnuté ramená). Na dýchaní sa zúčastňujú svaly ramenného pletenca, hrudníka a brušných svalov. Trvanie výdychu sa prudko predlžuje, ozýva sa suché pískanie a bzučanie, s progresiou sa dýchanie oslabuje až do „tichých pľúc“ (nedýchavý zvuk pri auskultácii), čo odráža extrémny stupeň bronchiálnej obštrukcie.

KOMPLIKÁCIE

Pneumotorax, pneumomediastinum, pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie, cor pulmonale.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Diagnóza bronchiálnej astmy by sa mala vylúčiť, ak pri sledovaní parametrov vonkajšieho dýchania nedôjde k narušeniu priechodnosti priedušiek, nedochádza k denným výkyvom PSV, bronchiálnej hyperreaktivite a záchvatom kašľa.

V prítomnosti broncho-obštrukčného syndrómu sa diferenciálna diagnostika vykonáva medzi hlavnými nozologickými formami, pre ktoré je tento syndróm charakteristický (tabuľka 19-2).

Tabuľka 19-2. Diferenciálne diagnostické kritériá pre bronchiálnu astmu, chronickú bronchitídu a pľúcny emfyzém

. znamenia	. Bronchiálny astma	. CHOCHP	. Emfyzém pľúca
Vek na začiatku	Často vo veku menej ako 40 rokov	Často vo veku nad 40 rokov	Často vo veku nad 40 rokov
História fajčenia	Nie je to potrebné	Charakteristicky	Charakteristicky
Povaha symptómov	epizodické alebo pretrvávajúce	Epizódy exacerbácií, postupujúce	Progresívne
Výtok spúta	Malý alebo mierny	Konštantné v rôznych množstvách	Malý alebo mierny
Prítomnosť atopie
Externé spúšťače
FEV 1, FEV 1 / FVC (nútená vitálna kapacita)	Normálne alebo znížené
Hyperreaktivita dýchacích ciest (testy s metacholínom, histamínom)			Niekedy je to možné
Celková kapacita pľúc	Normálne alebo mierne zvýšené	Normálne alebo mierne zvýšené	Dramaticky znížená
Difúzna kapacita pľúc	Normálne alebo mierne zvýšené	Normálne alebo mierne zvýšené	Dramaticky znížená
	Variabilné
Dedičná predispozícia k alergickým ochoreniam		Nie typické	Nie typické
Súvisí s mimopľúcnymi prejavmi alergie		Nie typické	Nie typické
Krvná eozinofília		Nie typické	Nie typické
Eozinofília v spúte		Nie typické	Nie typické

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky broncho-obštrukčných stavov je potrebné mať na pamäti, že bronchospazmus a kašeľ môžu spôsobiť niektoré chemikálie vrátane liekov: NSAID (najčastejšie kyselina acetylsalicylová), siričitany (obsiahnuté napríklad v čipsoch, krevetách, sušenom ovocí, pivo, vína, ako aj metoklopramid, injekčné formy epinefrínu, lidokaín), β-blokátory (vrátane očných kvapiek), tartrazín (žlté potravinárske farbivo), ACE inhibítory. Kašeľ spôsobený ACE inhibítormi, zvyčajne suchý, nedostatočne kontrolovaný antitusikami, β-agonistami a inhalačnými GC, úplne vymizne po vysadení ACE inhibítorov.

Bronchospazmus môže byť tiež vyvolaný gastroezofageálnym refluxom. Racionálna liečba posledného je sprevádzaná elimináciou záchvatov exspiračnej dyspnoe.

Symptómy podobné astme sa vyskytujú pri dysfunkcii hlasiviek ("pseudoastma"). V týchto prípadoch je potrebné poradiť sa s otolaryngológom a foniatrom.

Ak rádiografia hrudníka u pacientov s bronchiálnou astmou odhalí infiltráty, mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika s typickými a atypickými infekciami, alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou, pľúcnymi eozinofilnými infiltrátmi rôznej etiológie, alergickou granulomatózou v kombinácii s angiitídou (Churg-Straussov syndróm).

LIEČBA

Bronchiálna astma je nevyliečiteľné ochorenie. Hlavným cieľom terapie je udržanie normálnej kvality života vrátane fyzickej aktivity.

LIEČEBNÁ TAKTIKA

Ciele liečby:

Dosiahnutie a udržanie kontroly nad príznakmi ochorenia;

Prevencia exacerbácie ochorenia;

Udržiavanie funkcie pľúc čo najbližšie k normálu;

Udržiavanie normálnej úrovne aktivity, vrátane fyzickej;

Vylúčenie vedľajších účinkov antiastmatických liekov;

Prevencia rozvoja ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie;

Prevencia úmrtnosti súvisiacej s astmou.

U väčšiny pacientov možno dosiahnuť kontrolu astmy a možno ju definovať takto:

Minimálna závažnosť (ideálne absencia) chronických symptómov, vrátane nočných;

Minimálne (zriedkavé) exacerbácie;

Nie je potrebná núdzová a núdzová starostlivosť;

Minimálna potreba (ideálne nie) použitia β-adrenergných agonistov (podľa potreby);

Žiadne obmedzenia aktivity, vrátane fyzickej;

Denné výkyvy PSV menšie ako 20 %;

Normálne (takmer normálne) indikátory PSV;

Minimálna závažnosť (alebo absencia) nežiaducich účinkov liekov.

Manažment pacientov s bronchiálnou astmou zahŕňa šesť hlavných zložiek.

1. Naučiť pacientov vytvárať partnerské vzťahy pri ich manažmente.

2. Posúdenie a monitorovanie závažnosti ochorenia, a to zaznamenávaním symptómov a, ak je to možné, meraním funkcie pľúc; pre pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom je optimálna denná vrcholová prietokomeria.

3. Eliminácia vystavenia rizikovým faktorom.

4. Vypracovanie individuálnych plánov farmakoterapie pre dlhodobý manažment pacienta (s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a dostupnosť liekov proti astme).

5. Vypracovanie individuálnych plánov na zmiernenie exacerbácií.

6. Zabezpečenie pravidelného dynamického monitorovania.

VZDELÁVACIE PROGRAMY

Základom vzdelávacieho systému pre pacientov v pneumológii sú astmatické školy. Podľa špeciálne navrhnutých programov sa pacientom prístupnou formou vysvetľuje podstata ochorenia, metódy prevencie záchvatov (eliminácia účinkov spúšťačov, preventívne užívanie liekov). Počas implementácie vzdelávacích programov sa považuje za povinné naučiť pacienta samostatne zvládnuť priebeh bronchiálnej astmy v rôznych situáciách, vypracovať pre neho písomný plán, ako sa dostať z ťažkého záchvatu, zabezpečiť dostupnosť zdravotníckeho pracovníka, naučiť, ako používať merač špičkového prietoku doma a udržiavať dennú krivku PSV, ako aj správne používať inhalátory s odmeranými dávkami. Práca astmatických škôl je najúčinnejšia medzi ženami, nefajčiarkami a pacientmi s vysokým socioekonomickým statusom.

LIEČEBNÁ TERAPIA

Na základe patogenézy bronchiálnej astmy sa na liečbu používajú bronchodilatanciá (β 2 -agonisty, m-anticholinergiká, xantíny) a protizápalové antiastmatiká (GC, stabilizátory membrán mastocytov a inhibítory leukotriénov).

PROTIZÁPALOVÉ PROTIASTMATICKÉ LIEKY (ZÁKLADNÁ TERAPIA)

. GC: terapeutický účinok liekov je spojený najmä s ich schopnosťou zvyšovať počet β 2 -adrenergných receptorov v prieduškách, brzdiť rozvoj okamžitej alergickej reakcie, znižovať závažnosť lokálneho zápalu, opuch sliznice priedušiek a sekrečnú aktivitu bronchiálnych žliaz, zlepšujú mukociliárny transport, znižujú bronchiálnu reaktivitu.

. ◊ inhalácia GC * (beklometazón, budezonid, flutikazón), na rozdiel od systémových, pôsobia prevažne lokálne protizápalovo a prakticky nevyvolávajú systémové nežiaduce účinky. Dávka lieku závisí od závažnosti ochorenia.

* Pri užívaní liekov vo forme dávkovacích náplní sa odporúča použiť medzikus (najmä s ventilom zabraňujúcim výdychu do spacera), ktorý prispieva k efektívnejšej kontrole bronchiálnej astmy a znižuje závažnosť niektorých nežiaducich účinkov (napr. napríklad tie, ktoré súvisia s usadzovaním lieku v ústnej dutine, požitím do žalúdka) . Špeciálnou formou aplikácie aerosólu je systém „easy breathe“, ktorý nevyžaduje stlačenie plechovky, dávka aerosólu sa podáva v reakcii na negatívny inspiračný tlak pacienta. Pri použití prípravkov vo forme prášku pomocou cyklohalera, turbuhalera a pod., sa spacer nepoužíva.

. ◊ Systémové GC(prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón, dexametazón, betametazón) sa predpisuje pri ťažkej bronchiálnej astme v minimálnych dávkach alebo podľa možnosti každý druhý deň (striedavý režim). Podávajú sa intravenózne alebo perorálne; posledný spôsob podávania je výhodný. Intravenózne podanie je opodstatnené, keď perorálne podanie nie je možné. Vymenovanie depotných liekov je prípustné iba pre vážne chorých pacientov, ktorí nedodržiavajú lekárske odporúčania a / alebo keď je účinnosť iných liekov vyčerpaná. Vo všetkých ostatných prípadoch sa odporúča vyhnúť sa ich vymenovaniu.

. Stabilizátory membrány mastocyty (kyselina kromoglyková a nedokromil, ako aj lieky kombinované s krátkodobo pôsobiacimi β 2 -agonistami) pôsobia lokálne, bránia degranulácii mastocytov a uvoľňovaniu histamínu z nich; potlačiť okamžitú aj oneskorenú bronchospastickú reakciu na inhalovaný antigén, zabrániť rozvoju bronchospazmu pri vdychovaní studeného vzduchu alebo počas cvičenia. Pri dlhodobom používaní znižujú bronchiálnu hyperreaktivitu, znižujú frekvenciu a trvanie záchvatov bronchospazmu. Sú účinnejšie v detstve a mladom veku. Táto skupina liekov sa nepoužíva na liečbu záchvatu bronchiálnej astmy.

. Antagonisti leukotrién receptory(zafirlukast, montelukast) - nová skupina protizápalových liekov proti astme. Lieky znižujú potrebu krátkodobo pôsobiacich β2-adrenergných agonistov a sú účinné pri prevencii záchvatov bronchospazmu. Naneste dovnútra. Znížte potrebu HA („šetriaci efekt“).

bronchodilatanciá

Malo by sa pamätať na to, že všetky bronchodilatanciá pri liečbe bronchiálnej astmy majú symptomatický účinok; frekvencia ich používania slúži ako indikátor účinnosti základnej protizápalovej terapie.

. β 2 - Adrenomimetiká krátky akcie(salbutamol, fenoterol) sa podávajú inhalačne, považujú sa za prostriedky voľby na zastavenie záchvatov (presnejšie exacerbácií) bronchiálnej astmy. Pri inhalácii sa akcia zvyčajne začína v prvých 4 minútach. Lieky sa vyrábajú vo forme dávkovaných aerosólov, suchého prášku a roztokov pre inhalátory (v prípade potreby dlhodobá inhalácia, roztoky sa inhalujú cez rozprašovač).

◊ Na podávanie liekov sa používajú dávkovacie inhalátory, práškové inhalátory a rozprašovanie cez nebulizér. Na správne používanie inhalátorov s odmeranými dávkami potrebuje pacient určité zručnosti, pretože inak sa do bronchiálneho stromu dostane iba 10-15% aerosólu. Správna technika aplikácie je nasledovná.

♦ Odstráňte uzáver z náustka a fľaštičku dobre pretrepte.

♦ Úplne vydýchnite.

♦ Otočte plechovku hore dnom.

♦ Umiestnite náustok pred široko otvorené ústa.

♦ Začnite pomaly dýchať, súčasne stlačte inhalátor a pokračujte v hlbokom nádychu až do konca (dych by nemal byť prudký!).

♦ Zadržte dych aspoň na 10 sekúnd.

♦ Po 1-2 minútach sa znova vdýchnite (na 1 nádych na inhalátore stačí stlačiť iba 1 krát).

◊ Pri použití systému „ľahkého dýchania“ (používaného v niektorých liekových formách salbutamolu a beklometazónu) by mal pacient otvoriť uzáver náustka a zhlboka sa nadýchnuť. Nie je potrebné stláčať balónik a koordinovať dych.

◊ Ak pacient nedokáže dodržať vyššie uvedené odporúčania, treba použiť rozperku (špeciálna plastová fľaša, do ktorej sa aerosól pred inhaláciou nastrieka) alebo rozperku s ventilom – aerosólovú komoru, z ktorej pacient liek inhaluje (obr. 19-2). Správna technika použitia rozpery je nasledovná.

♦ Odstráňte uzáver z inhalátora a zatraste ním, potom vložte inhalátor do špeciálneho otvoru v zariadení.

♦ Vložte náustok do úst.

♦ Stlačte nádobku, aby ste dostali dávku lieku.

♦ Pomaly a zhlboka sa nadýchnite.

♦ Zadržte dych na 10 sekúnd a potom vydýchnite do náustka.

♦ Znova sa nadýchnite, ale bez stláčania plechovky.

♦ Presuňte zariadenie ďalej od úst.

♦ Pred užitím ďalšej inhalačnej dávky počkajte 30 sekúnd.

Ryža. 19-2. Rozperka. 1 - náustok; 2 - inhalátor; 3 - otvor pre inhalátor; 4 - rozperné teleso.

. β 2 - Adrenomimetiká dlhý akcie používané inhalačne (salmeterol, formoterol) alebo perorálne (formulácie salbutamolu s predĺženým uvoľňovaním). Trvanie ich účinku je asi 12 hodín.Drogy spôsobujú bronchodilatáciu, zvýšený mukociliárny klírens a tiež inhibujú uvoľňovanie látok, ktoré spôsobujú bronchospazmus (napríklad histamín). β2-adrenergné agonisty sú účinné pri prevencii astmatických záchvatov, najmä v noci. Často sa používajú v kombinácii s protizápalovými liekmi proti astme.

M- Anticholinergiká(ipratropium bromid) po inhalácii pôsobiť po 20-40 minútach. Spôsob podávania je inhaláciou z nádobky alebo cez spacer. Špeciálne vyrobené roztoky sa inhalujú cez rozprašovač.

. Kombinované bronchodilatanciá drogy s obsahom β 2 -agonistu a m-anticholinergika (sprej a roztok do rozprašovača).

. Prípravky teofylína krátky akcie(teofylín, aminofylín) ako bronchodilatanciá sú menej účinné ako inhalačné β2-agonisty. Často spôsobujú výrazné vedľajšie účinky, ktorým sa možno vyhnúť predpísaním optimálnej dávky a kontrolou koncentrácie teofylínu v krvi. Ak už pacient užíva dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky, podanie aminofylínu intravenózne je možné až po stanovení koncentrácie teofylínu v krvnej plazme!

. Prípravky teofylína predĺžený akcie aplikovaný vo vnútri. Metylxantíny spôsobujú dilatáciu priedušiek, inhibujú uvoľňovanie zápalových mediátorov zo žírnych buniek, monocytov, eozinofilov a neutrofilov. Vďaka dlhodobému účinku lieky znižujú frekvenciu nočných záchvatov, spomaľujú skorú a neskorú fázu astmatickej odpovede na expozíciu alergénom. Teofylínové prípravky môžu spôsobiť vážne vedľajšie účinky, najmä u starších pacientov; liečba sa odporúča vykonávať pod kontrolou obsahu teofylínu v krvi.

OPTIMALIZÁCIA ANTIASTMATICKEJ TERAPIE

Pre racionálnu organizáciu antiastmatickej terapie boli vyvinuté metódy jej optimalizácie, ktoré možno popísať vo forme blokov.

. Blokovať 1 . Prvá návšteva pacienta u lekára, posúdenie závažnosti bronchiálnej astmy [hoci v tomto štádiu je ťažké ju presne stanoviť, pretože sú potrebné presné informácie o kolísaní PSV (podľa domácich meraní maximálneho prietoku počas týždňa) a závažnosť klinických príznakov], stanovenie taktiky manažmentu pacienta. Ak pacient potrebuje núdzovú starostlivosť, je lepšie ho hospitalizovať. Nezabudnite vziať do úvahy objem predchádzajúcej terapie a pokračovať v nej podľa závažnosti. Ak sa stav počas liečby alebo nedostatočnej predchádzajúcej liečby zhorší, možno odporučiť dodatočný príjem krátkodobo pôsobiacich β2-adrenergných agonistov. Priraďte úvodné týždenné obdobie pozorovania stavu pacienta. Ak je u pacienta podozrenie na miernu alebo stredne závažnú bronchiálnu astmu a nie je potrebné okamžite predpísať plnú liečbu, pacient by mal byť pozorovaný 2 týždne. Sledovanie stavu pacienta zahŕňa vypĺňanie denníka klinických príznakov pacientom a zaznamenávanie ukazovateľov PSV vo večerných a ranných hodinách.

. Blokovať 2 . Návšteva lekára 1 týždeň po prvej návšteve. Určenie závažnosti astmy a výber vhodnej liečby.

. Blokovať 3 . Dvojtýždňové obdobie sledovania na pozadí prebiehajúcej terapie. Pacient, rovnako ako počas úvodného obdobia, vypĺňa denník klinických príznakov a zaznamenáva hodnoty PSV pomocou špičkového prietokomeru.

. Blokovať 4 . Hodnotenie účinnosti terapie. Návšteva lekára po 2 týždňoch na pozadí prebiehajúcej liečby.

LIEKOVÁ TERAPIA PODĽA ŠTÁDIÍ BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Princípy liečby bronchiálnej astmy vychádzajú zo stupňovitého prístupu, uznávaného vo svete od roku 1995. Cieľom tohto prístupu je dosiahnuť čo najúplnejšiu kontrolu prejavov bronchiálnej astmy s použitím najmenšieho množstva liekov. Počet a frekvencia užívania liekov sa zvyšuje (stupňuje) so zhoršením priebehu ochorenia a znižuje (stupňuje sa) s účinnosťou terapie. Zároveň je potrebné vyhnúť sa alebo zabrániť vystaveniu spúšťacím faktorom.

. krok 1 . Liečba intermitentnej bronchiálnej astmy zahŕňa profylaktické podávanie (v prípade potreby) liekov pred záťažou (krátkodobo pôsobiace inhalačné β 2 -agonisty, nedocromil, ich kombinované lieky). Namiesto inhalačných β2-agonistov možno predpísať m-cholinergné blokátory alebo krátkodobo pôsobiace teofylínové prípravky, ktoré však nastupujú neskôr a často spôsobujú vedľajšie účinky. Pri prerušovanom priebehu je možné viesť špecifickú imunoterapiu s alergénmi, ale iba odborníkmi, alergológmi.

. krok 2 . Pri pretrvávajúcom priebehu bronchiálnej astmy je potrebné každodenné dlhodobé profylaktické podávanie liekov. Priraďte inhalačné GC v dávke 200-500 mcg / deň (na základe beklometazónu), nedokromilu alebo dlhodobo pôsobiacich teofylínových prípravkov. Krátkodobo pôsobiace inhalačné β 2 -adrenergné agonisty sa podľa potreby naďalej používajú (pri správnej základnej liečbe by sa mala potreba znižovať, kým sa nezrušia).

. ◊ Ak počas liečby inhalačnými GC (keď je lekár istý, že pacient inhaluje správne) frekvencia symptómov neklesá, je potrebné zvýšiť dávku liekov na 750-800 mcg / deň alebo okrem GC (v dávke aspoň 500 mcg), predpisujte na noc dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá (najmä na prevenciu nočných záchvatov).

. ◊ Ak príznaky astmy nie je možné dosiahnuť pomocou predpísaných liekov (príznaky ochorenia sa vyskytujú častejšie, zvyšuje sa potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo klesajú hodnoty PEF), liečba sa má začať podľa kroku 3.

. krok 3 . Denné používanie protizápalových liekov proti astme. Inhalačné GC sú predpísané v dávke 800-2000 mcg / deň (na základe beklometazónu); odporúča sa použiť inhalátor s medzikusom. Okrem toho môžete predpísať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, najmä na prevenciu nočných záchvatov, napríklad perorálne a inhalačné dlhodobo pôsobiace β2-adrenergné agonisty, dlhodobo pôsobiace teofylínové prípravky (pod kontrolou koncentrácie teofylínu v krvi; terapeutická koncentrácia je 5-15 μg/ml). Príznaky môžete zastaviť krátkodobo pôsobiacimi β2-adrenergnými agonistami. Pri závažnejších exacerbáciách sa uskutočňuje liečba perorálnymi GC. Ak príznaky astmy nie je možné kontrolovať (pretože príznaky sú častejšie, potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií je zvýšená alebo hodnoty PEF sú znížené), liečba sa má začať podľa kroku 4.

. krok 4 . V závažných prípadoch bronchiálnej astmy nie je možné ju úplne kontrolovať. Cieľom liečby je dosiahnuť maximálne možné výsledky: čo najmenší počet symptómov, minimálnu potrebu krátkodobo pôsobiacich β2-adrenergných agonistov, čo najlepšie hodnoty PSV a ich minimálny rozptyl, čo najmenší počet vedľajších účinkov drogy. Zvyčajne sa používa niekoľko liekov: inhalačné GC vo vysokých dávkach (800-2000 mcg / deň, pokiaľ ide o beklometazón), GC perorálne nepretržite alebo v dlhých kúrach, dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Môžete predpísať m-anticholinergiká (ipratropium bromid) alebo ich kombinácie s β 2 -adrenergným agonistom. Krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty možno použiť, ak je to potrebné na zmiernenie príznakov, ale nie viac ako 3-4 krát denne.

. krok hore(zhoršenie). Prechádzajú do ďalšej fázy, ak je liečba v tejto fáze neúčinná. Treba však brať do úvahy, či pacient užíva predpísané lieky správne, či má kontakt s alergénmi a inými provokujúcimi faktormi.

. krok cesta dole(zlepšenie). Zníženie intenzity udržiavacej terapie je možné, ak je stav pacienta stabilizovaný najmenej 3 mesiace. Objem terapie by sa mal znižovať postupne. Prechod na zostup sa uskutočňuje pod kontrolou klinických prejavov a respiračných funkcií.

Vyššie načrtnutá základná terapia by mala byť sprevádzaná starostlivo vykonanými eliminačnými opatreniami a doplnená ďalšími liekmi a nemedikamentóznymi spôsobmi liečby s prihliadnutím na klinický a patogenetický variant priebehu astmy.

Pacienti s infekčne závislou astmou potrebujú sanitáciu ložísk infekcie, mukolytickú terapiu, baroterapiu, akupunktúru.

Pacientom s autoimunitnými zmenami okrem GC možno predpísať aj cytostatiká.

Pacienti s astmou závislou od hormónov potrebujú individuálne schémy na použitie GC a kontrolu nad možnosťou rozvoja komplikácií liečby.

Pacientom s disovariálnymi zmenami možno predpísať (po konzultácii s gynekológom) syntetické progestíny.

Pacientom s výrazným neuropsychickým variantom priebehu bronchiálnej astmy sú zobrazené psychoterapeutické metódy liečby.

V prítomnosti adrenergnej nerovnováhy sú GC účinné.

Pacientom s výrazným cholinergným variantom sa zobrazuje anticholinergný liek ipratropiumbromid.

Pacienti s bronchiálnou astmou fyzickej námahy potrebujú metódy cvičebnej terapie, antileukotriénové lieky.

Pre všetkých pacientov s bronchiálnou astmou sú potrebné rôzne metódy psychoterapeutickej liečby, psychologická podpora. Okrem toho sú všetkým pacientom (pri absencii individuálnej neznášanlivosti) predpísané multivitamínové prípravky. Keď exacerbácia ustúpi a počas remisie bronchiálnej astmy sa odporúča cvičebná terapia a masáže.

Osobitnú pozornosť treba venovať učeniu pacientov o pravidlách eliminačnej terapie, technike inhalácie, individuálnej vrcholovej flowmetrii a sledovaní ich stavu.

PRINCÍPY LIEČBY VYŠETRENÍ BRONCHIÁLNEJ ASTMY

Exacerbácia bronchiálnej astmy - epizódy progresívneho zvyšovania frekvencie záchvatov výdychového dusenia, dýchavičnosti, kašľa, objavenia sa sipotu, pocitu nedostatku vzduchu a stláčania hrudníka alebo kombinácie týchto príznakov, trvajúce niekoľko hodín na niekoľko týždňov alebo viac. Ťažké exacerbácie, niekedy fatálne, sú zvyčajne spojené s podhodnotením závažnosti stavu pacienta lekárom, nesprávnou taktikou na začiatku exacerbácie. Zásady liečby exacerbácií sú nasledovné.

Pacient s bronchiálnou astmou by mal poznať skoré príznaky exacerbácie ochorenia a začať ich sám zastaviť.

Optimálna cesta podania lieku je inhalácia pomocou rozprašovačov.

Liekmi voľby na rýchlu úľavu od bronchiálnej obštrukcie sú krátkodobo pôsobiace inhalačné β 2 -adrenergné agonisty.

Pri neúčinnosti inhalačných β2-agonistov, ako aj pri ťažkých exacerbáciách sa systémové GC používajú perorálne alebo intravenózne.

Na zníženie hypoxémie sa vykonáva kyslíková terapia.

Účinnosť terapie sa určuje pomocou spirometrie a/alebo vrcholového prietoku zmenou FEV 1 alebo PSV.

LIEČBA ASTMATICKÉHO STAVU

Je potrebné vyšetrovať dýchacie funkcie každých 15-30 minút (aspoň), PSV a kyslíkový pulz. Kritériá hospitalizácie sú uvedené v tabuľke. 19-3. Úplnú stabilizáciu stavu pacienta je možné dosiahnuť za 4 hodiny intenzívnej starostlivosti na urgentnom príjme, ak sa v tomto období nedosiahne, pokračovať v pozorovaní 12-24 hodín alebo hospitalizovať na všeobecnom oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti (s hypoxémiou resp. hyperkapnia, príznaky únavy dýchacích svalov).

Tabuľka 19-3. Kritériá spirometrie pre hospitalizáciu pacienta s bronchiálnou astmou

Štát	Indikácie do hospitalizácie
Primárne vyšetrenie	Neschopnosť vykonávať spirometriu FEV 1 ‹ 0,60 l
Špičková prietoková metrika a odpoveď na liečbu	Žiadny účinok bronchodilatancií a PSV ‹ 60 l/min Zvýšenie PSV po liečbe ‹ 16 % Zvýšenie FEV 1 ‹ 150 ml po zavedení bronchodilatancií subkutánne FEV 1 ‹ 30 % predpokladaných hodnôt a nie > 40 % predpokladaných hodnôt po liečbe trvajúcej viac ako 4 hodiny
Špičková prietoková metrika a odpoveď na liečbu	PSV ‹ 100 l/min na začiatku a ‹ 300 l/min po liečbe FEV 1 ‹ 0,61 l na začiatku a ‹ 1,6 l po úplnej liečbe Zvýšenie FEV 1 ‹ 400 ml po použití bronchodilatancií 15 % pokles PSV po počiatočnej pozitívnej reakcii na bronchodilatanciá

Pri astmatickom stave sa spravidla najskôr vykoná inhalácia β 2 -adrenergných agonistov (pri absencii údajov o predávkovaní v anamnéze), je možná v kombinácii s m-holinobokátorom a najlepšie cez nebulizér. Väčšina pacientov s ťažkým záchvatom je indikovaná na dodatočné podanie GC. Inhalácia β 2 -agonistov cez nebulizéry v kombinácii so systémovými GC spravidla zastavuje záchvat do 1 hodiny.Pri ťažkom záchvate je nevyhnutná oxygenoterapia. Pacient zostáva v nemocnici, kým nočné záchvaty nezmiznú a subjektívna potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií neklesne na 3-4 inhalácie denne.

GC sa podáva perorálne alebo intravenózne, napr. trvanie prijatia sa určuje individuálne.

. Krátkodobo pôsobiace β 2 -agonisty (pri absencii anamnestických údajov o predávkovaní) sa používajú ako opakované inhalácie pri vážnom stave pacienta vo forme dávkovacích nádobiek s rozperkami alebo dlhodobá (na 72-96 hodín) inhalácia cez rozprašovač (7-krát účinnejší ako inhalácia z plechovky bezpečnej pre dospelých a deti).

Môžete použiť kombináciu β 2 -agonistov (salbutamol, fenoterol) s m-anticholinergikom (ipratropium bromid).

Úloha metylxantínov pri poskytovaní pohotovostnej starostlivosti je obmedzená, pretože sú menej účinné ako β2-agonisty, sú kontraindikované u starších pacientov a navyše je potrebná kontrola ich koncentrácie v krvi.

Ak sa stav nezlepšil, ale nie je potrebná mechanická ventilácia, je indikovaná inhalácia zmesi kyslík-hélium (spôsobuje zníženie odporu proti prúdeniu plynov v dýchacom trakte, turbulentné prúdenie v malých prieduškách sa stáva laminárnym), zavedenie síranu horečnatého intravenózne, pomocná neinvazívna ventilácia. Presun pacienta s astmatickým stavom na mechanickú ventiláciu sa vykonáva zo zdravotných dôvodov za akýchkoľvek podmienok (mimo nemocnice, na urgentnom príjme, na všeobecnom oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti). Zákrok vykonáva anesteziológ alebo resuscitátor. Účelom mechanickej ventilácie pri bronchiálnej astme je podpora okysličovania, normalizácia pH krvi a prevencia iatrogénnych komplikácií. V niektorých prípadoch si mechanická ventilácia pľúc vyžaduje intravenóznu infúziu roztoku hydrogénuhličitanu sodného.

BRONCHIÁLNA ASTMA A TEHOTENSTVO

Prieduškovou astmou trpí v priemere 1 zo 100 tehotných žien a u 1 z 500 tehotných žien má ťažký priebeh s ohrozením života ženy a plodu. Priebeh astmy počas tehotenstva je veľmi variabilný. Tehotenstvo u pacientok s miernym priebehom ochorenia môže stav zlepšiť, v ťažkých prípadoch sa zvyčajne zhorší. Zvýšená frekvencia záchvatov sa častejšie zaznamenáva na konci druhého trimestra tehotenstva, počas pôrodu sa závažné záchvaty vyskytujú zriedkavo. Do 3 mesiacov po narodení sa charakter priebehu bronchiálnej astmy vráti na pôvodnú prenatálnu úroveň. Zmeny v priebehu ochorenia pri opakovaných tehotenstvách sú rovnaké ako pri prvom. Predtým sa verilo, že bronchiálna astma je 2-krát pravdepodobnejšie, že spôsobí tehotenské komplikácie (preeklampsia, popôrodné krvácanie), no nedávno sa dokázalo, že pri dostatočnom lekárskom dozore sa pravdepodobnosť ich rozvoja nezvyšuje. Tieto ženy však častejšie rodia deti so zníženou telesnou hmotnosťou a tiež je tu potreba častejšieho operatívneho pôrodu. Pri predpisovaní antiastmatik tehotným ženám treba vždy brať do úvahy možnosť ich účinku na plod, väčšina moderných inhalačných antiastmatík je však v tomto smere bezpečná (tab. 19-4). V americkom FDA * vypracovala smernicu, podľa ktorej sú všetky lieky rozdelené do 5 skupín (A-D, X) podľa stupňa nebezpečenstva užívania počas tehotenstva * .

* Podľa klasifikácie FDA (Food and Drug Administration, Committee for the Control of Drugs and Food Additives, USA) sú lieky rozdelené do kategórií A, B, C, D, X podľa stupňa nebezpečenstva (teratogenity) pre plod vývoj Kategória A (napríklad chlorid draselný) a B (napr. inzulín): nepriaznivé účinky na plod neboli preukázané pri pokusoch na zvieratách ani v klinickej praxi; kategória C (napr. izoniazid): nepriaznivé účinky na plod boli zistené pri pokusoch na zvieratách, ale nie z klinickej praxe; kategória D (napr. diazepam): existuje potenciálne teratogénne riziko, ale účinok liekov na tehotnú ženu toto riziko zvyčajne prevyšuje; kategória X (napr. izotretinoín): liek je určite kontraindikovaný v tehotenstve a ak chcete otehotnieť.

Medzi pacientmi, ktorí sú indikovaní na operácie s inhalačnou anestézou, trpí bronchiálnou astmou priemerne 3,5 %. U týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť komplikácií počas operácie a po nej, preto je mimoriadne dôležité posúdenie závažnosti a schopnosti kontrolovať priebeh bronchiálnej astmy, posúdenie rizika anestézie a tohto typu chirurgického zákroku, ako aj predoperačná príprava. Zvážte nasledujúce faktory.

Akútna obštrukcia dýchacích ciest spôsobuje ventilačno-perfúzne poruchy, zhoršuje hypoxémiu a hyperkapniu.

Endotracheálna intubácia môže spôsobiť bronchospazmus.

Lieky používané počas operácie (napr. morfín, trimeperidín) môžu vyvolať bronchospazmus.

Ťažká bronchiálna obštrukcia v kombinácii so syndrómom pooperačnej bolesti môže narušiť proces vykašliavania a viesť k rozvoju atelektázy a nozokomiálnej pneumónie.

Na prevenciu exacerbácie bronchiálnej astmy u pacientov v stabilizovanom stave s pravidelnými inhaláciami GC sa odporúča prednizón predpísať v dávke 40 mg/deň perorálne 2 dni pred operáciou a v deň operácie túto dávku podať ráno . V závažných prípadoch bronchiálnej astmy je potrebné pacienta niekoľko dní pred operáciou hospitalizovať, aby sa stabilizovala funkcia dýchania (vnútrožilové podanie HA). Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že pacienti, ktorí dostávali systémové GC počas 6 mesiacov alebo dlhšie, majú vysoké riziko adrenálno-hypofyzárnej insuficiencie v reakcii na prevádzkový stres, takže sa im pred, počas a po operacii..

PREDPOVEĎ

Prognóza priebehu bronchiálnej astmy závisí od včasnosti jej zistenia, úrovne vzdelania pacienta a jeho schopnosti sebakontroly. Rozhodujúci význam má eliminácia provokujúcich faktorov a včasná žiadosť o kvalifikovanú lekársku pomoc.

DISPENSERIZÁCIA

Pacienti potrebujú neustále sledovanie terapeutom v mieste bydliska (s úplnou kontrolou symptómov najmenej 1 krát za 3 mesiace). Pri častých exacerbáciách je indikované neustále sledovanie pulmonológa. Podľa indikácií sa vykonáva alergologické vyšetrenie. Pacient by mal vedieť, že Ruská federácia poskytuje bezplatné (na osobitný predpis) poskytovanie liekov proti astme v súlade so zoznamami schválenými na federálnej a miestnej úrovni.

Medzi faktory, ktoré určujú potrebu dôkladného a nepretržitého monitorovania, ktoré sa vykonáva v nemocnici alebo ambulantnom prostredí v závislosti od dostupných zariadení, patria:

Nedostatočná alebo klesajúca odpoveď na liečbu počas prvých 1-2 hodín liečby;

Pretrvávajúca ťažká bronchiálna obštrukcia (PSV menej ako 30 % náležitej alebo individuálnej najlepšej hodnoty);

Anamnestické údaje o ťažkej bronchiálnej astme v poslednom období, najmä ak bola potrebná hospitalizácia a pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti;

Prítomnosť vysoko rizikových faktorov úmrtia na bronchiálnu astmu;

Predĺžená prítomnosť symptómov pred vyhľadaním núdzovej starostlivosti;

Nedostatočná dostupnosť lekárskej starostlivosti a liekov doma;

Zlé životné podmienky;

Ťažkosti s prevozom do nemocnice v prípade ďalšieho zhoršenia.

Moderný prístup k liečbe bronchiálnej astmy je založený na dvoch kritériách: autogenéza ochorenia a liečba bronchiálnej astmy v etapách.

Ochorenie sa rozlišuje podľa etiológie, znakov prejavu a závažnosti. Posledná verzia klasifikácie sa najčastejšie používa na organizáciu taktiky terapie. Na týchto informáciách je založená aj liečba bronchiálnej astmy po etapách. Štádiá ochorenia sú klasifikované podľa noriem prijatých Globálnou iniciatívou pre prevenciu a liečbu AD.

Patria sem nasledujúce ukazovatele:

Uvedené kritériá umožňujú rozdeliť ochorenie do štádií: intermitentné, mierne perzistujúce, stredné a ťažké štádium. Určenie závažnosti umožňuje použitie postupnej liečby ochorenia.Intenzita terapie sa zvyšuje so zhoršením ochorenia, preto sa tento prístup považuje za najúčinnejší.

Charakteristiky závažnosti

Existujú štyri typy bronchiálnej astmy. Každý z nich má svoje vlastné symptómy, ktoré sa riadia postupným prístupom hlavnej terapie.

Svetlá forma:

• v noci sa choroba prejavuje nie viac ako dvakrát za mesiac;
• medzi exacerbáciami sa choroba neprejavuje, udržiava sa normálne zdravie;
• vrcholový výdychový prietok je asi 20 % normálu.

Mierny pretrvávajúci priebeh:

• choroba sa prejavuje nie viac ako raz denne;
• záchvaty môžu rušiť spánok a aktivity;
• v noci sa exacerbácia vyskytuje nie viac ako dvakrát za mesiac;
• vrcholový výdychový prietok sa odchyľuje o 25 %.

Stredná forma:

• príznaky sa vyskytujú každý deň a v noci - raz týždenne;
• choroba zasahuje do spánku a normálnej činnosti;
• vrcholový výdychový prietok kolíše o 30 %.

Ťažká forma:

• počas dňa a noci sa exacerbácie objavujú niekoľkokrát;
• táto forma zahŕňa úplné obmedzenie fyzickej aktivity;
• Špičkový výdychový prietok sa odchyľuje o viac ako 30 % od normálu.

Čo je kroková liečba

Priebeh astmy môže prebiehať rôznymi spôsobmi. Bez ohľadu na závažnosť a spôsob prejavu symptómov je astma klasifikovaná ako chronické zápalové ochorenie dýchacieho systému. Má niektoré formy obštrukcie a syndróm zvýšenej bronchiálnej aktivity.

Štádiá ochorenia sa však navzájom líšia, závažnosť sa prejavuje v každom jednotlivom prípade rôznymi spôsobmi. Na vývoj jednej alebo druhej formy je potrebný iný časový interval.

Postupný prístup vám umožňuje kontrolovať chorobu.

Na tento účel použite minimálne množstvo liekov, pričom dávku zvyšujte iba so zvyšovaním závažnosti. Ak liečba posunula a štádium kleslo z ťažkej alebo stredne ťažkej formy, množstvo liekov sa opäť zníži.

Táto metóda vám umožňuje kontrolovať relapsy a provokujúce faktory pre ich vývoj. Je založená na použití protizápalovej liečby. V miernej forme s jednotlivými záchvatmi sa používa kromoglykát alebo nedokromil sodný. Ak sú záchvaty častejšie, použite inhalátory s beta-2 agonistami.

Počas vývoja nestabilného stavu je vhodné užívať oba druhy liekov. Kombinácia liekov je predpísaná pre priemernú formu. Ak sú príznaky zhoršené nočnými záchvatmi, liečba je doplnená prolongovanými teofylínmi, sympatomimetikami. Ak sa stav zhorší, nasadzujú sa inhalačné kortikosteroidy. Ich dávkovanie predpisuje lekár v závislosti od klinického obrazu pacienta.

Pri bronchiálnej astme sa hospitalizácia používa zriedka. Uchyľuje sa k nemu, ak stav astmatika dosiahol kritické štádium.

Charakteristika štádií základnej terapie

Liečba sa vyberá podľa diagnostikovaného štádia. Ak sa neočakávane objavia príznaky exacerbácie, vykoná sa krátkodobá liečba prednizolónom.

Závažnosť ochorenia u dospelého človeka zodpovedá piatim krokom.

1. Terapeutické akcie určené pre najľahšiu formu ochorenia. V prípade potreby sa používajú bronchodilatanciá, ale nie viac ako raz denne. Ak sú príznaky častejšie a je potrebné zvýšiť dávku lieku, prejdite na ďalší krok.
2. To zahŕňa denné terapeutické účinky. Predpísané sú inhalácie s krátkodobo pôsobiacimi agonistami-2-adrenergnými receptormi. Pri nedostatočnej účinnosti sa používajú inhalačné glukokortikoidy. Predpisujú sa aj ako terapia proti relapsu na samom začiatku liečby.
3. Pri strednej závažnosti ochorenia sa používa základná terapia na báze inhalačných glukokortikoidov. V závislosti od stavu pacienta je predpísaná vysoká alebo štandardná dávka lieku. V prípade potreby sa používajú dlhodobo pôsobiace agonisty-2-adrenergné receptory. Pacientovi je predpísané užívať protizápalové lieky denne. V prípade potreby sa môžu použiť krátkodobo pôsobiace agonisty-2-adrenergné receptory.
4. To zahŕňa ťažkú ​​formu bronchiálnej astmy. Vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov sa kombinujú s bronchodilatanciami. Mali by sa užívať denne a pravidelne. Súčasne sa môže použiť niekoľko liekov: predĺžený teofylín, ipatropium bromid atď. Vysoké dávky liekov sa musia užívať pod lekárskym dohľadom.
5. Závažná a dlhodobá terapia zameraná na zastavenie záchvatov. Je potrebné pravidelne používať systémové glukokortikoidy, používanie inhalátorov s krátkodobo pôsobiacimi liekmi. Potrebné sú inhalácie s vysokými dávkami dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Použitie prednizolónu je predpísané bez zastavenia inhalácie.

Odstúpiť

V každom štádiu základnej terapie je potrebné klinické vyšetrenie. Ide o sériu laboratórnych testov a fyzického vyšetrenia, ktoré pomôžu určiť znaky vývoja ochorenia. Ak je ochorenie v remisii dlhšie ako tri mesiace, vykoná sa prechod na nižšiu úroveň. Ak pacient začal liečbu krokmi 4 a 5 alebo musel užívať steroidné hormóny, takýto prechod sa môže uskutočniť skôr. Ale na to musí byť pacient v stabilnej remisii.

Charakteristika krokov pre deti

1. Použitie bronchodilatancií a inhalácií s krátkodobo pôsobiacimi adrenostimulantmi podľa potreby. Na zavedenie liekov je lepšie použiť rozperu.
2. Denná terapia sa vykonáva s preventívnym účelom. Aplikujte nejaké adrenostimulačné činidlo s krátkodobým účinkom. Priradiť intal, tailed. Prípravky môžu byť vo forme prášku alebo inhalačného roztoku. Ak sa príznaky zhoršili, aby sa stav normalizoval, užívajte tablety prednizolónu päť dní. Na odporúčanie lekára môže byť detská dávka inhalačných glukokortikoidov mierne zvýšená.
3. To zahŕňa formy ochorenia strednej závažnosti. Použitie adrenostimulantov s krátkodobým účinkom sa vykonáva podľa potreby. Nezabudnite zvýšiť dávky inhalačných glukokortikoidov. Môžu byť v tabletách, ale takéto kurzy sú predpísané na krátky čas.
4. Používajú sa vysoké dávky glukokortikoidov s kombináciou bronchodilatancií. Počas exacerbácie je dovolené inhalovať adrenostulanty cez rozprašovač.

Odstúpiť

Liečba detskej bronchiálnej astmy by sa mala upraviť po troch alebo šiestich mesiacoch. Vykonaný kurz by sa mal prehodnotiť po ukončení lekárskej prehliadky.

Ak je stav dieťaťa stabilizovaný, udržiavacia liečba sa zníži, ale má sa to robiť postupne.

Keď remisia pretrváva dlhšie ako tri mesiace, prechod na terapiu sa uskutoční o krok nižšie. Ak sa liečba začne od štvrtej fázy, môže sa vykonať skôr.

Vlastnosti terapie

Terapia je dlhodobá a symptomatická. Základná terapia bronchiálnej astmy je zameraná na prevenciu relapsov, symptomatická – zahŕňa lieky, ktoré zmierňujú symptómy. Je lepšie zvoliť inhalačný spôsob podávania liekov. Takže terapeutický účinok sa dosiahne rýchlejšie. Na tento účel sa používajú aerosóly s dávkovačmi, rozprašovače a niektoré práškové inhalátory.

• Mierna forma ochorenia môže zostať bez udržiavacej liečby. Namiesto toho sa uskutočňuje profylaktický priebeh sezónnych exacerbácií na báze kromoglykátu alebo nedokromilu sodného.

• Užívanie kromoglykátu sodného je povolené nielen na preventívne účely. Aby sa zabránilo rozvoju záchvatu po kontakte s alergénom alebo ak sa fyzická aktivita prejavila bronchospazmom, uchýlia sa aj k tomuto lieku. Okrem toho môžete užívať protizápalové tablety.

• Miernu atopickú astmu sa odporúča kontrolovať pomocou ketotifénu. Tento liek možno použiť, ak je atopická dermatitída u detí kombinovaná s bronchiálnou astmou.

• Perorálne steroidy by sa mali striedať s inhalačnými steroidmi.

• Ak sa príznaky bronchiálnej astmy neobjavia počas šiestich mesiacov, odporúča sa znížiť denné množstvo inhalačných steroidov. Pri zachovaní remisie sa postupne nahrádzajú kromoglykátom alebo nedokromilom sodným.

• Ak majú deti s miernym alebo stredne ťažkým priebehom ochorenia nejaké indikácie, vykonáva sa špecifická imunoterapia. Toto by mal robiť skúsený odborník a len vtedy, keď je zachovaná klinická remisia. Terapia je založená na príčinne významných alergénoch, ktoré pomáhajú trénovať telo a vyhýbať sa exacerbáciám dlhšie.

• Ak nie sú žiadne záchvaty dlhšie ako rok, udržiavacia terapia sa zruší a ponechajú sa len preventívne kurzy neškodných liekov.

• Astma vyvolaná alergénom je kontrolovaná bronchospazmolytikami a antimediátorovou liečbou. Prevencia je predpísaná dva až tri týždne pred pravdepodobným obdobím exacerbácie.

Základom liečby bronchiálnej astmy je nácvik svojpomocnej a dispenzárnej kontroly pacientov. Dodržiavanie pracovných podmienok a správna organizácia podpory života vám umožňuje udržiavať remisiu počas celého života.

Kroková terapia bronchiálnej astmy je súbor opatrení zameraných na zbavenie sa patológie a minimalizáciu jej symptómov. Celkovo je terapia rozdelená do 5 úrovní, z ktorých každá plní špecifickú úlohu. Výhodou takejto liečby je kontrola ochorenia s použitím minima liekov.

Vlastnosti postupnej liečby astmy

Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku a často sa stáva chronickým. Nedá sa úplne vyliečiť, ale je možné znížiť prejav symptómov a posilniť imunitu pacienta.

Medzi hlavné princípy terapie patrí:

• výber najlepšieho liečebného režimu, zatiaľ čo lekár počúva želania pacienta;
• kontrola priebehu ochorenia, sledovanie stavu pacienta;
• úprava priebehu terapie;
• prechod o stupeň vyššie s nulovým terapeutickým účinkom;
• zníženie stupňa, ak bola astma kontrolovaná aspoň 3 mesiace;
• ak je ochorenie stredne závažné a neuskutočnila sa základná liečba, potom sa vynechá 1. fáza a liečba sa začína od 2.
• ak astma nie je pod kontrolou, potom je potrebné začať s terapiou od 3. štádia;
• v prípade potreby sa používajú núdzové lieky.

V každom štádiu liečby bronchiálnej astmy musí pacient podstúpiť určité diagnostické postupy, aby sa zastavili prejavy ochorenia a zabránilo sa vzniku komplikácií. Je tiež potrebné určiť vhodné farmaceutické prípravky, pretože výskyt nežiaducich reakcií je pravdepodobný.

U dospelých

Keďže dospelý organizmus je odolnejší voči účinným látkam v zložení liekov na astmu, lekár zvyšuje dávkovanie v súlade s normami. Samozrejme, počas tehotenstva alebo prítomnosti kontraindikácií sa terapia upraví.

O niečo jednoduchšia je liečba dospelých pacientov, ktorí reagujú na zmeny zdravotného stavu a môžu včas informovať lekára. Okrem liečby liekom môže byť pacientovi predpísané fyzioterapeutické procedúry: masáže, akupunktúra, termoterapia.

U detí

Pediatria umožňuje deťom užívať drogy pre dospelých. V prvej fáze liečby sa používajú bronchodilatanciá a krátkodobo pôsobiace adrenostimulanty. V druhom štádiu sú inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS) zahrnuté v nízkych dávkach, ale ak úľava nepríde do 3 mesiacov, potom sa dávka zvýši. Pri akútnych záchvatoch bronchiálnej astmy sú predpísané hormonálne lieky, ktoré sa však neužívajú dlho.

V treťom a štvrtom štádiu sa dávka IKS zvýši a do roztoku rozprašovača sa pridajú adrenostimulanty.

Dospelí by mali naučiť dieťa používať inhalátor, pretože zariadenie sa musí používať pravidelne.

Päť krokov liečby

Na predpísanie vhodného liečebného postupu musí lekár určiť úroveň kontroly ochorenia podľa tabuľky GINA. Klasifikácia bronchiálnej astmy rozdeľuje ochorenie na 3 typy:

• Kontrolované. Útoky prekonávajú pacienta niekoľkokrát týždenne, zatiaľ čo exacerbácie alebo poruchy nie sú pozorované.
• Vytrvalý. Príznaky astmy sa prejavujú častejšie ako raz za pár dní a môžu sa objaviť kedykoľvek počas dňa.
• Ťažký. Záchvaty sa vyskytujú nepretržite a pomerne často. Funkcia pľúc je narušená a astma sa zhoršuje každých 7 až 10 dní.

V súlade s klasifikáciou lekár určuje úroveň terapie. V tomto prípade sa lieky na núdzovú liečbu používajú v ktorejkoľvek fáze.

Stav pacienta sa monitoruje každé 3 mesiace a ak dôjde k exacerbáciám, frekvencia sa zníži na 1 mesiac. Pacient môže byť presunutý na nižšiu úroveň, ale iba z úrovne 2 a 3. Zmeny sa zároveň týkajú počtu a dávkovania liekov, pričom sa ponecháva núdzová pomoc.

Je potrebné mať na pamäti, že samoliečba je zakázaná, pretože iba lekár je dostatočne kompetentný na to, aby určil vhodné lieky. Musíte dodržiavať daný predpis a kontrolovať svoju vlastnú pohodu.

najprv

Do tohto štádia spadajú pacienti, u ktorých má astma mierny priebeh. Symptómy sú epizodické a exacerbácie sú zriedkavé. Dýchacie orgány fungujú normálne.

Hlavné metódy liečby v prvej fáze sú nasledovné:

• Zabráňte kontaktu s dráždivými látkami.
• Ako rýchly spôsob, ako sa zbaviť symptómov, sa používajú inhalácie Salbutamol, Fenoterol, Terbutaline.
• Pred tréningom alebo interakciou s alergénom musíte použiť kromolyn sodný alebo krátkodobo pôsobiace P2-adrenergné agonisty.

Ak sa príznaky zvýraznia, lekár by mal zvážiť prechod pacienta na liečbu astmy 2. stupňa.

Po druhé

Priebeh ochorenia je tiež mierny, ale frekvencia exacerbácií a symptómov sa zvyšuje: viac ako 1-krát týždenne. Znaky sú konštantné, mierne vyjadrené.

V súlade s postupným prístupom lekár predpisuje použitie protizápalových aerosólov. Vhodné kortikosteroidy na inhaláciu alebo Cromolyn sodný, ktorý je dostupný v prášku na rozpustenie. Tiež predpisuje Ketotifen na perorálne použitie.

Ak nie je pozorovaný terapeutický účinok, potom sa dávka kortikosteroidov zvýši pri absencii kontraindikácií od pacienta a sú zahrnuté aj nasledujúce lieky:

• bronchodilatanciá: Volmax, Salmeterol;
• Teo-Dur, Teotard, Filokontin a iné lieky 1. a 2. generácie, ktorých hlavnou účinnou látkou je teofylín;
• Krátkodobo pôsobiace P2-agonisty na inhaláciu.

Pri pretrvávaní symptómov počas spánku sa pacient presunie do štádia 3.

Po tretie

Chronická astma nadobúda strednú závažnosť. Symptómy sa pozorujú každý deň, niekoľkokrát týždenne je pacient mučený nočnými záchvatmi.

Pri terapeutických opatreniach lekár zvyšuje dennú dávku protizápalových liekov, avšak pri zvyšovaní dávky musí byť pacient neustále pod dohľadom lekára, aby sa predišlo nežiaducim reakciám.

Z nočných príznakov sú pacientovi predpísané dlhodobo pôsobiace prípravky Theofylín 1. a 2. generácie. Pomáhajú aj P2-agonisty, ktoré poskytujú predĺžený účinok. Používa sa aj Troventol a Ipratropium bromid.

Po štvrté

Do tohto štádia sa prenášajú astmatici, u ktorých choroba nadobudla ťažký priebeh s častými exacerbáciami. Počas dňa sú príznaky konštantné, ale v noci sa z času na čas objavia.

Podobne ako v predchádzajúcich krokoch lekár zvyšuje dávkovanie protizápalových liekov. Používajú sa aj lieky na báze teofylínu I a II generácie s predĺženým uvoľňovaním, ale dávka užívaných liekov sa nezvyšuje.

Inhalačné a perorálne P2-adrenergné agonisty bojujú proti nočným záchvatom: Volmaks, Formoterol.

Po piate

V tomto štádiu sa používajú rovnaké prostriedky ako pri štvrtom, ale do terapie sú zahrnuté hormonálne lieky so systémovým účinkom na perorálne podanie. Môžu zmierniť príznaky a zlepšiť pohodu, ale majú množstvo vážnych negatívnych reakcií. Anti-IgE protilátky sú potrebné aj vo forme subkutánnych injekcií.

Liečba bronchiálnej astmy je komplexný postup, ktorý si vyžaduje integrovaný a postupný prístup. Vďaka štandardizovanej metóde fázovej terapie môže pacient výrazne zmierniť príznaky ochorenia až po ich takmer úplné vymiznutie. Pre úspešný výsledok však musíte prísne dodržiavať odporúčania lekára a neprevziať iniciatívu.

Každé štádium zahŕňa možnosti liečby, ktoré môžu slúžiť ako alternatívy pre výber udržiavacej liečby astmy, hoci nie sú z hľadiska účinnosti rovnaké (obr. 2).

U väčšiny pacientov s príznakmi perzistujúcej astmy, ktorí nedostali liečbu, sa má liečba začať krokom 2. Ak príznaky astmy pri úvodnom vyšetrení naznačujú nedostatok kontroly (tabuľka 5), ​​liečba sa má začať krokom 3 (obrázok 2 ).

Ak je liečba neúčinná alebo odpoveď je nedostatočná, skontrolujte inhalačnú techniku, dodržiavanie predpisov, objasnite diagnózu a zhodnoťte komorbidity.

Edukácia pacienta a kontrola environmentálnych faktorov sú dôležitými zložkami účinnej terapie.

Pri rozhodovaní o tom, ktorý liek sa má zužovať ako prvý a akou rýchlosťou, treba vziať do úvahy závažnosť astmy, vedľajšie účinky liečby, trvanie aktuálnej dávky, dosiahnutý prínos a preferencie pacienta.

Zníženie dávky inhalačných steroidov má byť pomalé kvôli možnosti exacerbácie. Pri dostatočnej kontrole je možné znížiť dávku každé tri mesiace, približne z 25 % na 50 %.

Schéma postupnej terapie BA je znázornená na obr. 2 .

Ryža. 2. Kroková terapia bronchiálnej astmy

Zvýšte terapiu, kým sa kontrola nezlepší

Znížiťobjem terapie na minimum, ktoré udrží kontrolu

Krok 5

Krok 4

2. fáza

Krok 3

1. fáza

Dodatočná podporná starostlivosť

Krátkodobo pôsobiaci β2-agonista na požiadanie

Kombinácia krátkodobo pôsobiaceho β2-agonistu a ipratropiumbromidu

Mierna intermitentná astma

Vyberte možnosť:

Nízka dávka ICS +dlhodobo pôsobiaceho β2 agonistu 2

Stredná alebo vysoká dávka IKS

Nízka dávka IKS + antileukotrién

Nízka dávka ICS + teofylín s predĺženým uvoľňovaním

Vyberte možnosť:

Nízka dávka IKS 1

Antileukotriénový liek

Pridajte jednu alebo viac možností:

Stredná alebo vysoká dávka ICS +dlhodobo pôsobiaceho β2 agonistu

antileukotriénový liek

teofylín s predĺženým uvoľňovaním

Pridajte jednu možnosť alebo obe:

Najnižšia možná dávka perorálnych kortikosteroidov

Protilátky proti IgE

Počiatočná udržiavacia terapia

Zvýšenie udržiavacej terapie

2 alebo viac udržiavacích liekov

1. IGCS - inhalačné glukokortikosteroidy

2. Pravidelné podávanie krátko aj dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov sa neodporúča pri absencii pravidelnej liečby inhalačnými glukokortikosteroidmi.

1. fáza:

A (dospelí a dospievajúci), B (deti vo veku 5 až 12 rokov), D (deti do 5 rokov) krátkodobo pôsobiace inhalačné β2 agonisty sa používajú ako núdzová úľavová liečba u všetkých pacientov so symptómami astmy vo všetkých štádiách liečby. U pacientov s vysokou frekvenciou užívania inhalačných krátkodobo pôsobiacich β2 agonistov je potrebné upraviť taktiku liečby astmy.

2. fáza:

Antileukotriénové lieky alebo kromony Inhalačné steroidy A (dospelí a dospievajúci); A (deti vo veku 5 až 12 rokov); A (deti do 5 rokov) - inhalačné steroidy sa odporúčajú ako preventívne lieky pre dospelých a deti na dosiahnutie cieľov liečby. Počiatočná dávka inhalačných steroidov sa volí podľa závažnosti ochorenia. U dospelých je počiatočná dávka zvyčajne ekvivalentná bekolmetazóndipropionátu (BDP) 400 mcg denne, u detí je ekvivalentná 200 mcg BDP denne. U detí mladších ako päť rokov môžu byť potrebné vyššie dávky, ak sú problémy s podávaním lieku. Dávky inhalačných steroidov sa titrujú na najnižšiu dávku, pri ktorej sa zachová účinná kontrola astmy. Frekvencia dávkovania inhalačných steroidov A (dospelí a dospievajúci); A (deti vo veku 5 až 12 rokov); A (Deti do 5 rokov) – Inhalačné steroidy sa spočiatku podávajú dvakrát denne, s výnimkou niektorých moderných steroidov podávaných raz denne. A (dospelí a dospievajúci); A (deti vo veku 5 až 12 rokov) A (deti do 5 rokov) - po dosiahnutí dobrej kontroly možno inhalačné steroidy užívať raz denne v rovnakej dennej dávke. Pre deti, ktoré dostávajú ≥ 400 mikrogramov denne beklometazóndipropionátu (BDP) alebo ekvivalent: Plán by mal obsahovať špecifické písomné odporúčania na náhradu steroidov v prípade závažného interkurentného ochorenia. Dieťa by malo byť počas dlhodobej liečby pod dohľadom pediatra a alergológa/pneumológa.

Krok 3:

Možné doplnenia k terapii s nedostatočnou účinnosťou liečby v 2. štádiu: A (dospelí a dospievajúci), B (deti vo veku 5 až 12 rokov) - Prvou voľbou ako doplnok k liečbe inhalačnými steroidmi u dospelých a detí vo veku 5 až 12 rokov je pridanie inhalačných dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov v dávke 400 mcg BDP alebo ekvivalent za deň B (deti do 5 rokov) - Antagonisty leukotriénových receptorov sú prvou voľbou ako doplnok k liečbe inhalačnými steroidmi. D (dospelí a dospievajúci); D (deti vo veku 5 až 12 rokov) – ak kontrola astmy po pridaní inhalačných dlhodobo pôsobiacich β2 agonistov zostane suboptimálna, potom by sa dávka inhalačných steroidov v ekvivalente BDP mala zvýšiť na 800 mcg/deň u dospelých alebo 400 mcg/deň u detí od 5 do 12 rokov U dospelých a dospievajúcich so slabou kontrolou astmy pri nízkych dávkach IKS je pridanie LABA účinnejšie ako zvyšovanie dávky IKS pri znižovaní frekvencie exacerbácií vyžadujúcich perorálne steroidy, ako aj pri zlepšovaní respiračných funkcií a zmierňovaní symptómov. Inhalátory s fixnou kombináciou zaručujú použitie LABA iba v kombinácii s IKS a môžu zlepšiť komplianciu. Pri znížení objemu terapie vrátane kombinácie IKS/LABA je pravdepodobnosť udržania kontroly vyššia pri znížení dávky IKS v kombinácii a zrušení LABA po prechode na nízke dávky IKS.

Krok 4:

D (dospelí a dospievajúci); D (deti vo veku 5 až 12 rokov) - ak kontrola zostáva nedostatočná pri dávke 800 mikrogramov BDP denne (dospelí a dospievajúci) a 400 mikrogramov denne (deti vo veku 5 až 12 rokov) inhalačných steroidov v kombinácii s dlhou -pôsobiaceho β2-agonistu (DDBA), zvažujú sa tieto možnosti: zvýšenie dávky inhalačných steroidov na maximum (tabuľka 6) + LABA pridanie antileukotriénových liekov pridanie teofylínu s predĺženým uvoľňovaním Vysoké dávky inhalačných steroidov sa môžu podávať pomocou aerosólových inhalátorov s odmeranými dávkami (MAI) s inhalátorom alebo pomocou rozprašovača. Ak je ďalšia liečba neúčinná, mali by ste prestať užívať lieky (v prípade zvýšenia dávky inhalačných steroidov znížiť na pôvodnú dávku). Pred pokračovaním ku kroku 5 odošlite pacientov s nedostatočne kontrolovanou astmou, najmä deti, na oddelenie špecializovanej starostlivosti na vyhodnotenie. U detí všetkých vekových skupín, ktoré dostávajú špecializovanú lekársku starostlivosť, sa môžu použiť vyššie dávky inhalačných kortikosteroidov (vyššie ako 800 mcg/deň) pred prechodom na krok 5 (žiadne kontrolované štúdie).

Krok 5:

Maximálna dávka IKS do 1000 mcg ekvivalentu BDP Najnižšia možná dávka perorálnych steroidov Anti-lgE terapia

Pacienti užívajúci perorálne steroidy, ktorí predtým nedostávali inhalačnú liečbu

A (dospelí a dospievajúci); D (deti vo veku 5 až 12 rokov) - u dospelých sa v prípade potreby odporúča metóda eliminácie alebo zníženia dávky steroidných tabliet na inhalačných steroidoch v dávkach do 2 000 mcg / deň. U detí vo veku 5 až 12 rokov je potrebná veľmi starostlivá liečba, ak dávka inhalačných steroidov presiahne 800 mcg / deň. D (dospelí a dospievajúci); D (deti vo veku 5 až 12 rokov), D (deti mladšie ako 5 rokov) Skúšobná liečba dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami, antagonistami leukotriénových receptorov a teofylínmi je možná približne šesť týždňov. Majú sa prerušiť, pokiaľ nedôjde k zníženiu dávky steroidov, zlepšeniu symptómov alebo funkcie pľúc.

Tabuľka 6. Porovnávacie ekvipotentné denné dávky (mcg) IKS pre základnú terapiu astmy u detí nad 5 rokov, dospievajúcich a dospelých podľa GINA 2012

Droga	Nízke dávky		Priemerné dávky		Vysoké dávky
		nad 12 rokov a dospelých		nad 12 rokov a dospelých		nad 12 rokov a dospelých
Beklometazón DAI HFA
Budezonid DPI
Suspenzia budezonidu na inhaláciu pomocou rozprašovača
Flutikazón DAI, DPI
Mometazón DPI*
Cyclesonid
Označenia: DPI - práškový inhalátor s odmeranou dávkou; MDI je aerosólový inhalátor s odmeranou dávkou.

Tieto ekvivalenty liekov sú približné a závisia od iných faktorov, ako je inhalačná technika.

* V Rusku nie je inhalačný mometazón v súčasnosti registrovaný na použitie u detí mladších ako 12 rokov.