Chirurgická anatómia stehenného trojuholníka. Topografická anatómia Novinky o stehennom trojuholníku
5. Pirogovov trojuholník.
Pirogovov trojuholník sa používa ako vnútorné vedenie pri prístupe do lingválnej artérie (a. lingualis). Zhora ju obmedzuje nervus hypoglossus, zdola a zozadu šľacha digastrického svalu a voľná zadná hrana m. mylohyoideus - vpredu. Spodná časť Pirogovho trojuholníka tvorí m. hyoglossus, na ktorého hornom (hlbokom) povrchu prebieha lingválna artéria a na spodnom povrchu - žila. Na prístup k lingválnej artérii, aby sme ju mohli podviazať, napríklad hlbokým rezom jazyka, je potrebné vypreparovať hlbokú vrstvu 2. fascie a nariediť vlákna jazylkovo-jazykového svalu. jazyková tepna , a. lingualis odstupuje z vonkajšej krčnej tepny na úrovni jazylky, 1-1,5 cm nad hornou tyroidnou artériou.
Ryža. 2. Schematické znázornenie oblastí a trojuholníkov krku: 1 - lopatkovo-klavikulárny trojuholník; 2 - lopatkový-lichobežníkový trojuholník; 3 - ospalý trojuholník; 4 - lopatkový-tracheálny trojuholník; 5 - submandibulárny trojuholník; 6 - retromandibulárna jamka; 7 - sternocleidomastoideus sval; 8 - lopatkový-hyoidný sval; 9 - digastrický sval; 10 - trapézový sval.
Lístok 70
1. Sternum - klavikulárna - mastoidná oblasť: hranice, vonkajšie orientačné body, vrstvy, fascie a bunkové priestory, cievy a nervy. 2. Topografia hlavného cievno-nervového zväzku krku (priebeh, hĺbka, vzájomné postavenie cievno-nervových elementov, projekcia krčnej tepny na kožu). 3. Rýchly prístup ku krčnej tepne.
1. Sternum - klavikulárna - mastoidná oblasť: hranice, vonkajšie orientačné body, vrstvy, fascie a bunkové priestory, cievy a nervy.
Hranice: Sternokleidomastoidná oblasť zodpovedá polohe svalu rovnakého mena a dosahuje mastoidný výbežok hore a kľúčnu kosť a rukoväť hrudnej kosti nižšie.
Vonkajšie orientačné body: Hlavným vonkajším orientačným bodom je samotný sternocleidomastoideus, ktorý pokrýva mediálny neurovaskulárny zväzok krku (spoločná krčná tepna, vnútorná jugulárna žila a vagusový nerv).
Vrstvy: Koža tejto oblasti je tenká, je ľahké ju zložiť spolu s podkožím a povrchovou fasciou. V blízkosti mastoidného výbežku je hustá, subkutánne vyvinutá stredne. Medzi povrchovou fasciou (1.) a povrchovou platničkou fascie sternocleidomastoideus oblasti krku (2.) sú vonkajšia jugulárna žila, povrchové krčné lymfatické uzliny a kožné vetvy cervikálneho plexu miechových nervov.
Cievy a nervy: Spoločná krčná tepna, vnútorná jugulárna žila, blúdivý nerv.
V strede zadného okraja sternocleidomastoideus sa premieta výstupný bod citlivých vetiev cervikálneho plexu. Medzi nohami tohto svalu sa premieta Pirogov venózny uhol, ako aj vagus (mediálne) a frenické (laterálne) nervy.
2. Topografia hlavného cievno-nervového zväzku krku (priebeh, hĺbka, vzájomná poloha cievno-nervových elementov, projekcia na kožu krčnej tepny).
Na krku sa rozlišujú dva veľké cievne nervové zväzky: hlavný a podkľúčový.
Hlavný neurovaskulárny zväzok krku pozostáva zo spoločnej krčnej tepny, vnútornej jugulárnej žily a blúdivého nervu. Nachádza sa na krku v oblasti sternocleidomastoideus (sternocleidomastoideus) svalu a karotického trojuholníka. V hlavnom cievno - nervovom zväzku pozdĺž krčnej tepny sa teda rozlišujú dva úseky: 1. úsek v oblasti sternocleidomastoideus, 2. úsek v karotidovom trojuholníku. V oblasti sternocleidomastoideus leží neurovaskulárny zväzok dostatočne hlboko, pokrytý svalom, 2. a 3. fasciou. Plášť zväzku je tvorený parietálnym listom 4. fascie a v súlade s Pirogovovými zákonmi má prizmatický tvar, výbežky vagíny sú pripevnené k priečnym procesom krčných stavcov.
Nad hlavným neurovaskulárnym zväzkom sa nachádza karotický trojuholník. Hĺbka cievno-nervového zväzku sa líši tým, že ho neprekrýva svalovina a 3. fascia. Pri odhodenej hlave je na krku zreteľne viditeľná pulzácia krčnej tepny a pri palpácii tu možno pulz určiť aj pri výraznom poklese krvného tlaku.
Relatívna poloha neurovaskulárnych prvkov: Pred a von z tepny leží žila, medzi žilou a tepnou a zozadu je blúdivý nerv.
Projekcia na kožu krčnej tepny (a. carotiscommunis)
Hlava je otočená opačným smerom a položená:
Ľavá spoločná krčná tepna premietaný od stredu vzdialenosti medzi vrcholom mastoidálneho výbežku a uhlom dolnej čeľuste do stredu vzdialenosti medzi nohami sternocleidomastoideus svalu.
Pravá spoločná krčná tepna premietaný od stredu vzdialenosti medzi vrcholom mastoidálneho výbežku a uhlom dolnej čeľuste k sternocleidomastoideus kĺbu.
stehenný trojuholník, trigonum femorale, vytvorený v hornej tretine stehna na jeho prednej ploche (obr. 19). Je obmedzená na nasledujúce štruktúry:
1. Zhora - inguinálne väzivo;
2. Bočné - sval na mieru;
3. Mediálne - dlhý adduktorový sval.
Vo stehennom trojuholníku tvorí vlastná fascia stehna (fascia lata) otvor uzavretý voľnou doskou spojivového tkaniva - podkožná trhlina, hiatus saphenus. Táto štrbina na laterálnej strane je obmedzená zhrubnutým okrajom fascia lata - okrajom v tvare polmesiaca, ktorý má oblúkový tvar. Hore pod inguinálnym väzom tvorí kosákovitý okraj horný roh a dole nad krajčírskym svalom dolný roh.
Ak vezmeme do úvahy oblasť stehenného trojuholníka po odstránení fascia lata a disekcii svalov, zistíme nasledovné (obr. 20):
Spodná časť stehenného trojuholníka tvoria dva svaly:
1. iliopsoasový sval
2. hrebeňový sval, pokrytý hlbokým listom širokej fascie stehna - iliac-comb fascia.
Medzi týmito svalmi sa vytvára iliopektineálna drážka, pokračujúc smerom nadol do stehennej ryhy.
V hornej časti trojuholníka pod inguinálnym väzivom sú vytvorené dva priestory - svalové a cievne lakuny (obr. 21).
Cievna medzera(A) obmedzené:
Hore - inguinálne väzivo;
Spodná - iliopektineálna fascia;
Laterálne - iliopektineálny oblúk;
Mediálne - lakunárne väzivo.
svalová medzera(B) obmedzené:
Bočne a zospodu - ilium;
Hore - inguinálne väzivo;
Mediálne - iliopektineálny oblúk
Cez svalovú medzeru vystupuje m. iliopsoas a stehenný nerv do stehna, cez cievnu medzeru - femorálne cievy (tepna a žila).
V mediálnom rohu cievnej lakuny sa vytvára jedno zo slabých miest brušnej steny - hlboký bedrový krúžok. Tento krúžok (obr. 21, 22) je obmedzený na:
Hore - inguinálne väzivo;
Laterálne - stehenná žila;
Mediálne - lakunárne väzivo;
Zospodu - pektinátové väzivo (zhrubnutie iliopektineálnej fascie).
Dobre tento prstenec je uzavretý priečnou fasciou a lymfatickými uzlinami, ale za určitých podmienok môžu cez neho vystupovať femorálne hernie. V tomto prípade herniálny vak smerujúci do stehna tvorí novú štruktúru, ktorá v norme neexistuje - femorálny kanál(obr. 23). Jeho steny sú:
Z vnútra - iliopektineálna fascia;
Laterálne - stehenná žila;
Vpredu inguinálny väz a horný roh falciformného okraja fascia lata.
Subkutánna trhlina sa stáva vonkajším otvorom femorálneho kanála. Preto pri vyšetrovaní pacienta s akútnou bolesťou brucha je nevyhnutné preskúmať oblasť stehenného trojuholníka, aby ste neprehliadli uškrtenú stehennú herniu.
Femorálny trojuholník je tvorený: vyššie- inguinálne väzivo (základňa stehenného trojuholníka); bočne- porta-negatívny sval; mediálne- dlhý adduktorový sval. Pod povrchovou vrstvou širokej fascie vo femorálnom trojuholníku, obklopenom spoločnou vagínou, prechádza femorálna artéria a žila.
Na základni trojuholníka stehenná žila lži mediálne, stehenná tepna - bočne stehenný nerv - mimo tepny pod hlbokou vrstvou širokej fascie.Na vrchol stehenného trojuholníka sa žila odchyľuje vzadu od femorálnej artérie.
stehenný nerv 3-4 cm dole od inguinálneho väzu sa delí na svalové a kožné vetvy. Najväčšia kožná vetva stehenného nervu je n. saphenus, ktorý ďalej sprevádza femorálnu artériu.
stehenná tepna je pokračovaním vonkajšej bedrovej tepny. V cievnej lakune sa nachádza na lonovej kosti, kde môže byť stlačený pri krvácaní z jej vetiev. Z femorálnej artérie v trojuholníku odchádza hlboká femorálna artéria– hlavným kolaterálom vo vývoji perkutánneho obehu. Jej pobočky sú a. circumflexa femoris lateralis a a. circumflexa femoris medialis.
Spodná časť stehenného trojuholníka sú iliakálne
bedrové a prsné svaly, ktorých okraje tvoria sul-cus iliopectineus. Prechádza do sulcus femoralis anterior v
stredná tretina stehna. Pod ich vlastnou fasciou tu prechádzajú
stehenné cievy a n.saphenus, pokryté krajčírskym svalom. Z hlbokej tepny stehna odchádzajú tri perforujúce tepny, ktoré prechádzajú cez medzisvalové septa do zadného fasciálneho lôžka stehna.
adduktorový kanál(canalis adductorius) je spojitý
predným sulcusom stehna. Nachádza sa pod fasciou la-ta a vpredu je prekrytý krajčírskym svalom. predná stena kanál - aponeurotická platnička (lamina vastoadductoria)
medzi m. vastus medialis a m. adduktor magnus; bočná stena– m. vastus medialis; mediálne– m. adduktor magnus.
Kanál má tri otvory. Cez top(vstup) diera kanál prechádza stehennou tepnou, femorálnou žilou
a n. saphenus. Lamina vastoadductoria obsahuje spredu od-
verzia, cez ktorý n vystupuje z kanála. saphenusia. rodových potomkov.
V adduktorovom kanáli vo vzťahu k femorálnej artérii n. saphenus leží na jeho prednej stene, za a laterálne od tepny je femorálna žila.
Femorálne cievy opúšťajú adduktorový kanál do podkolennej jamky cez šľachovú medzeru veľkého adduktora (hiatus adductorius), ktorý je nižšie(víkend)
diera kanál.
Adduktorový kanál môže slúžiť miesto prechodu hnisavých procesov od prednej k zadnej časti stehna, podkolennej jamky a naopak. Hnis sa sem môže šíriť napríklad z bedrového kĺbu, adenoflegmóna zo stehenného trojuholníka a z podkolennej jamky spodnou dierkou.
obturátorový kanál(kosť-vláknité) vytvorené brázda na spodnom povrchu lonovej kosti a pripevnite sa
pozdĺž jeho okrajov obturátorová membrána. Vonkajší otvor
stie Kanál sa nachádza za pectineusovým svalom 1,5 cm dole od strednej časti inguinálneho väzu. Hlboký(panva) diera kanál smeruje do prevezikálneho bunkového priestoru panvy. Dĺžka kanála - 2-3 cm. Cez obturátorový kanál do stehna vystupujú cievy a nerv rovnakého mena do adduktorov.
| 2 | | Obsah predmetu "Oblasť predného stehna. Stehenný trojuholník.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
stehenný trojuholník, Scarpovský alebo presnejšie, Scarpov trojuholník, obmedzený od bočná strana krajčír svalov, m. sartorius, s mediálne- dlhý adduktorový sval, m. adductor longus; jeho vrchol tvorené priesečníkom týchto svalov, a základňu- inguinálny väz. Výška stehenného trojuholníka je 15-20 cm.
Vrstvy prednej časti stehna. Povrchové tepny a žily v oblasti stehenného trojuholníka
Koža v oblasti stehenného trojuholníka je tenká a pohyblivá.
V podkoží sa nachádzajú cievy, lymfatické cievy a uzliny a kožné nervy. Povrchové tepny (výnimka z pravidla; väčšina pomenovaných tepien sa nachádza pod vlastnou fasciou) vychádzajú spod vlastnej fascie cez fascia cribrosa v danej oblasti podkožná trhlina, hiatus saphenus(obr. 4.2).
Povrchová epigastrická artéria, a. epigastrica superficialis, ide v podkoží stehna do stredu výbežku inguinálneho väzu a potom v podkoží prednej brušnej steny smerom k pupku.
Povrchová cirkumflexná iliaca artéria, a. circumflexa ilium superficialis, ide od podkožnej štrbiny po prednú bedrovú chrbticu superior paralelne s inguinálnym väzom.
Povrchová vonkajšia pudendálna artéria, a. pudenda externa superficialis, ide dovnútra, do perinea.
tepny, ako inak, sú sprevádzané rovnomennými žilami (tieto žily sa podieľajú na tvorbe porto-kaválnych a kavo-kaválnych anastomóz).
Femorálny trojuholník, ako je známe, je obmedzený pupartitným väzom, sartoriovým svalom a dlhým adduktorom. Pri štúdiu povrchových vrstiev regiónu upúta pozornosť prítomnosť dvoch vrstiev (povrchových, hlbokých) povrchovej fascie a dvoch vrstiev vlákna. Lymfatické uzliny, ako aj povrchové cievy, nervy, najmä v. saphena magna, sú umiestnené vo vrstve vlákna medzi dvoma listami fascie. Na túto okolnosť treba pamätať pri hľadaní žily na jej obväz (Troyanova).
Široká fascia stehna vo femorálnom trojuholníku má dva listy. Hlboký list sa nachádza za stehennými cievami, povrchový je pred nimi. Mierne pod pupartovým väzom v povrchovom liste je oválny otvor, ktorým prechádzajú povrchové vetvy femorálnych ciev, v. saphena magna, povrchové nervy (kožné vetvy n. femoralis a n. lumboinguinalis).
Pod pupartovým väzom sú dve lakuny, oddelené iliopektineálnym väzom (lig. iliopectineum): lacuna musculorum, lacuna vasorum. Iliacko-scallop ligamentum je zhrubnutie iliakálnej fascie, ktorá pokrýva m. iliopsoas, ktorý vypĺňa svalovú medzeru. Vo svalovej medzere sa nachádza aj femorálny nerv, ktorý priamo susedí s vonkajšou stranou lig. iliopektineum.
Cez lakunový sval môže šíriť (pozdĺž m. psoas) ostrohy s tuberkulóznymi léziami horných bedrových alebo dolných hrudných stavcov.
Vnútorná časť priestoru pod pupartovým väzom - lacuna vasorum- naplnený krvnými cievami a lymfatickými uzlinami. Vonku leží femorálna artéria, vnútri je žila; obe cievy majú spoločnú fasciálnu pošvu a sú od seba oddelené priehradkou.
Stredná časť cievnej lakuny, ktorá je vnútorným prstencom femorálneho kanála, je vyplnená vláknom a niekedy aj Rosenmullerovou lymfatickou uzlinou.
Vo femorálnom trojuholníku sa femorálny nerv delí na mnoho vetiev a femorálna artéria vydáva množstvo malých vetiev a hlbokú femorálnu artériu - hlavnú cestu zásobujúcu oblasť stehien. Femorálna tepna, hlboká tepna stehna široko anastomózna v dôsledku hustej siete intramuskulárnych ciev.
Obturátorový kanál je prístupný cez spodnú časť stehenného trojuholníka. Ak odrežete hrebeňový sval od lonovej kosti a otočíte ho smerom von, potom sa obnaží vonkajší otvor obturátorového kanála s neurovaskulárnym zväzkom, ktorý ním prechádza. Po výstupe z kanála sa obturátorový nerv rozdelí na prednú a zadnú vetvu, ktoré inervujú adduktory stehna.
So spastickou paralýzou (vedúcim kŕčom) A. S. Višnevskij navrhol, aby bol obturátorový nerv vystavený neurotómii. Tento prístup považoval za najracionálnejší a dáva ho do protikladu s intrapelvickou neurotómiou nervus obturatorius podľa Zeligu. Skúsenosti však ukazujú, že posledný spôsob prevádzky má značné výhody.