Повреждение задней крестообразной связки. Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава Симптом двойной задней крестообразной связки

Острым считается разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) давностью не более 14 дней. Часто причиной служит прямой удар по передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости во время автомобильной аварии («повреждение приборной панелью»).

При множественных травмах обычно выявляются комплексные повреждения капсульно-связочного аппарата. Приоритет отдаётся сопутствующим повреждениям (черепно-мозговая травма), однако у пациентов с множественными травмами не следует забывать о возможности повреждения задней крестообразной связки коленного сустава.

Разрывы ЗКС все чаще встречаются в спорте, особенно в футболе и горнолыжных дисциплинах (сноуборд). Повышенному риску прямых ударов, полученных в область колена (от противников, о стойки ворот), с повреждением ЗКС подвержены голкиперы.

Реже механизм травмы таков: падение на согнутое колено и резкое переразгибание.

Кроме того, разрыв задней крестообразной связки может произойти при вращательном движении с выраженными вальгусным или варусным компонентом. При этом в зависимости от механизма ротации, иногда возникает сопутствующее повреждение заднемедиальных/заднелатеральных капсульно-связочных структур.

Клиническая картина

Боль является самой распространённой жалобой. Некоторые пациенты не могут опираться на поврежденную конечность. Значительный выпот или напряжённый отёк встречаются нечасто, поскольку кровь может оттекать в мягкие ткани задних отделов колена и голени. Большинство пациентов с повреждением ЗКС не сообщают о характерном звуке, который обычно ощущается при разрывах передней крестообразной связки (ПКС), но это не должно послужить причиной упрощённого суждения о травме пациента.

Во многих случаях выявляется болезненность в подколенной ямке, обусловленная гематомой, сформировавшейся в результате разрыва.

Диагностика

Острый разрыв ЗКС является состоянием, очень трудным для диагностики. В любом случае важно установить механизм повреждения. Удар спереди по согнутому колену наиболее характерен для прямой травмы. У пациентов с сочетанными повреждениями необходимо исключить типичный травматический комплекс: удар, нанесённый в переднюю область колена, перелом бедра и задний вывих в тазобедренном суставе.

Спонтанный симптом заднего выдвижного ящика наблюдается только при тяжёлых повреждениях заднелатеральной и/или заднемедиальной капсулы. Во время клинического исследования необходимо уделить особое внимание ушибам и ссадинам в области переднего края большеберцовой кости. Для выявления гематомы (экхимозов) также следует внимательно осмотреть подколенную ямку. Объем движений в коленном суставе обычно снижен из-за боли. Кроме того, выраженная болезненность препятствует выполнению теста заднего выдвижного ящика при угле сгибания 90°.

Может оказаться полезным тест ступеньки переднего края большеберцовой кости. Его выполняют, оценивая отношение переднего края большеберцовой кости к мыщелкам бедра при сгибании на 90°. Однако при невозможности согнуть колено на 90° он также трудновыполним.

Альтернативой является пальпаторный тест заднего выдвижного ящика, при выполнении которого требуется согнуть оба коленных сустава до предела, обусловленного достижимым объёмом движений в повреждённом колене.

В острых случаях бывает полезен обратный тест Лахмана (тест заднего выдвижного ящика в положении сгибания на 20-30°). Он также применим для оценки заднемедиального пучка ЗКС.

Заднелатеральный угол сустава оценивают, выполняя варус-стресс тест в положении разгибания и 20° сгибания, а также наружную ротацию большеберцовой кости, сравнивая полученные результаты с неповрежденной конечностью.

Для исключения сопутствующих костных повреждений (отрывных переломов) следует выполнить рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях.

Смещение большеберцовой кости кзади оценивается при рентгенографии, выполненной под нагрузкой при сгибании на 30° и 90° (если возможно). Если поврежденное колено не удаётся согнуть на 90°, оба колена исследуются при меньших углах сгибания (80° и 70°). Если выполнение теста слишком болезненно, следует уменьшить массу груза до 5 кг.

Для измерения смещения большеберцовой кости кзади можно воспользоваться проекцией Passler. Для сравнения выполняют рентгенографию здорового колена при аналогичном угле сгибания.

Нормальный объем смещения большеберцовой кости кзади при углах сгибания 30° и 90° и неповрежденной ЗКС составляет от 0 до 3 мм. При разрыве ЗКС смещение может достигать 25 мм, в зависимости от сопутствующих повреждений.

При острых разрывах ЗКС МРТ позволяет определить локализацию разрыва. В норме ЗКС выглядит как выпуклая кзади гомогенная структура с низкой интенсивностью сигнала. При её повреждении интенсивность сигнала повышается, в толще связки появляются светлые области. Зоны внутрисвязочной гематомы и отёка проявляются как отграниченные гиперинтенсивные области.

При диагностике полных разрывов ЗКС МРТ обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Частичные разрывы и растяжения оценить труднее.

Инструментальная оценка нестабильности (КТ-1000): смещение большеберцовой кости кзади можно измерить при помощи артрометра КТ-1000 при угле сгибания 25° или 90°. Однако для этого необходимо определить нейтральный угол четырехглавой мышцы.

Артроскопические данные

Артроскопическая оценка при остром разрыве ЗКС затруднена. Данные, полученные в ходе исследования, варьируют от отсутствия видимых патологических изменений до полного или частичного разрыва ЗКС. Если разорванные волокна связки смещаются в медиальные отделы сустава, требуется дифференциальная диагностика с разрывом заднего рога медиального мениска.

Даже если разрыв ПКС подтвержден артроскопически, не следует «забывать» о ЗКС, принимая во внимание, что разрывы ПКС обычно сочетаются с частичным повреждением ЗКС.

При подозрении на разрыв ЗКС следует осмотреть заднемедиальный заворот и установить заднемедиальный порт для прямого осмотра связки из заднемедиальных отделов. Через переднелатеральный порт можно ввести щуп, проводя его в заднемедиальный заворот для пальпации ЗКС. Разорванные порции ЗКС иногда удаётся подтянуть щупом кпереди.

Место разрыва можно локализовать при прямом осмотре ЗКС через заднемедиальный порт. При внутрисвязочном разрыве сшивание редко бывает успешным. Даже при полном разрыве ЗКС место его прикрепления к бедренной кости при осмотре спереди нередко выглядит абсолютно неповрежденным. На возможный разрыв ЗКС в таких случаях указывают только локальные кровоизлияния и небольшие разрывы жировой ткани перед связкой.

Дистальный разрыв ЗКС успешно устраняется при помощи артроскопического сшивания или аугментации. Однако такие разрывы выявляются с трудом, так как синовиальная оболочка прикрывает медиальную поверхность связки, и ЗКС при дистальных разрывах во время исследования из заднемедиального порта кажется неповрежденной. Тем не менее, на разрыв указывают локальные кровоизлияния и разрывы синовиальной оболочки. Чтобы исключить дистальный разрыв ЗКС, область прикрепления следует осмотреть из переднего и заднего доступов.

Лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава

До сих пор существуют разногласия, является ли изолированный разрыв ЗКС, будь он хроническим или острым, показанием к хирургическому вмешательству. Травматичность, связанная с широким доступом к суставу при выполнении артротомии, служила достаточным основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Такая точка зрения опирается на тот факт, что у многих пациентов с разрывами ЗКС сохраняется адекватная функция сустава, а некоторые даже продолжают свои занятия спортом. Тем не менее, потенциальные долговременные последствия недостаточности ЗКС неизвестны. Несмотря на хороший функциональный статус, у многих пациентов развиваются прогрессирующие изменения хряща, затрагивающие главным образом медиальный компартмент и бедренно-надколенниковое сочленение. Чем дольше существуют патологические изменения ЗКС, тем более выражены вторичные изменения.

В исследовании Geissler и Whipple среди всех пациентов с повреждениями ЗКС, подвергнутыми консервативному лечению, 90% отмечали боль, связанную с физической активностью, а 43% – постоянные проблемы при ходьбе.

Противоречия в показаниях к хирургическому лечению связаны не только с отбором пациентов, но и с техническими вопросами, такими как: оперативная техника, материалы для реконструкции, расположение костных каналов, фиксация трансплантатов, положение колена в момент фиксации, тактика и продолжительность реабилитационного периода.

При остром разрыве ЗКС главной целью является предотвращение развития хронической стадии с выраженными дегенеративными изменениями. В связи с этим, при смещении большеберцовой кости кзади более 10 мм рекомендована оперативная стабилизация коленного сустава. Если смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм, рекомендуется консервативное лечение.

Консервативное лечение показано при удлинении ЗКС (МРТ), частичном разрыве ЗКС (МРТ), смещении большеберцовой кости кзади менее 10 мм (рентгенография при нагрузке).

Рекомендуется постоянное ношение брейса PTS в течение 4-6 недель. Затем применяют брейс для ЗКС с ограничением движений ещё в течение 8 недель. Через 10-12 недель стабильность в коленном суставе оценивается по клиническим и рентгенологическим признакам. В эти сроки с пациентом можно обсудить дальнейшее лечение и возвращение к занятиям спортом.

Оперативное лечение. Основные цели лечения при остром разрыве ЗКС:

Предотвращение спонтанного заднего выдвижного ящика,
Профилактика повторной реконструкции ЗКС,
Предотвращение фиксации заднего выдвижного ящика.

Выбор вида хирургического вмешательства зависит от локализации разрыва (определяется по МРТ) и сопутствующих повреждений:

Разрыв в проксимальном отделе, разрыв в дистальном отделе, внутритканевой разрыв – применяется первичная пластика связки или консервативное лечение;
Разрыв заднелатерального угла с вовлечением подколенной мышцы – сшивание сухожилия подколенной мышцы, при необходимости в сочетании с реконструкцией заднелатеральных структур.

Распечатать

Анатомия

Стбильность коленного сустава осуществляется за счет большого числа связок, среди которых можно выделить четыре основных: передняя и задняя крестообразные связки, большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) и малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка).

Крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) удерживает голень от отклонения кнаружи.
Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка) удерживает голень от отклонения кнутри.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) располагается сразу за передней крестообразной связкой (ПКС). Задняя крестообразная связка не дает голени смещаться кзади. Травмы передней крестообразной связки встречаются намного чаще, чем задней, и, вообще, разрывы передней крестообразной связки весьма распространены, поэтому их достаточно хорошо диагностируют и лечат. При этом задняя крестообразная связка - своеобразная "терра инкогнита". Многие врачи, даже травматологи, не знакомы с диагностикой ее травм и принципами их лечения.

Задняя крестообразная связка сверху прикрепляется к внутреннему мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнутри и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (заднее межмыщелковое поле). Перпендикулярно ей кпереди проходит передняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название - крестообразные связки. Задняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются.

Задняя крестообразная связка состоит из двух пучков: передне-наружного и задне-внутреннего. При разогнутом колене передне-наружный пучок расслаблен, а задне-внутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются, но больше натягивается передне-наружный. Еще в составе задней крестообразной связки есть пучок или связка Хамфри (Humphry) который снизу прикрепляется к наружному мениску.

Пучковая структуразадней крестообразной связки: A-A` - задне-внутренний пучок, B-B` - передне-наружный, С-C` - связка Хамфри (Humphry). Натяжение пучков изменяется при сгибании в колене

Причины разрыва задней крестообразной связки

Чтобы порвать заднюю крестообразную связку, нужно очень сильное воздействие. Самый распространенный механизм разрыва - удар по голени спереди, что бывает в дорожно-транспортных проишествиях и в спорте. Например, это может бамперная травма - когда бампер низкого автомобиля бьет по верхней части голени, но ниже колена. У водителей может быть похожий механизм травмы - при стокновении водитель по инерции смещается кпереди и ударяется коленом о приборную доску автомобиля. Для профилактики именно таких повреждений в современных автомобилях под рулевым колесом есть подушки безопасности. Единственный способ профилактики помимо ограничения активности заключается в укреплении мышц коленного сустава.

Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя

Подушка безопасности, защищающая коленный сустав водителя в автомобиле Skoda Superb

Слева - нормальная задняя крестообразная связка, справа - разрыв задней крестообразной связки

Диагноз

Как правило, разрыв сопровождается болью, ограничением движений, отеком колена за счет гемартроза (скопление крови в суставе). При травме задней крестообразной связки иногда больные слышат треск или сразу чувствуют нестабильность коленного сустава. Однако сразу после травмы боль настолько выражена, что человек начинает инстинктивно щадить ногу, не нагружать ее и поэтому нестабильность не ощущается.

При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения (разрвы других связок, менисков, переломы). Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможна значительная болезненность, которая будет затруднять тестирование сустава врачом и нестабильность не проявит себя.

Однако нестабильность может быть явной даже в остром периоде, особенно если у человека ноги имеют выраженную О-образную форму или имеется сопутствующее повреждение других связок, например наружной боковой. Нестабильность может ощущаться как чувство проваливания голени кзади, выскальзывания или непослушности колена. Часто при нестабильности можно услышать фразу "я не уверен в своем колене".

При первичном осмотре у врача-травматолога повреждение задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок.

Обследование задней крестообразной связки непосредственно после травмы выполнить непросто - боль и отек будут мешать обследованию. Поэтому достаточно часто первичное лечение начинают с купирования боли (прикладывание холода, обезболивающие препараты), обездвиживания сустава ортезом. После того, как пройдет острый период, станет возможным полдноценное обследование сустава и постановка точного диагноза.

Несмотря на то, что, основываясь на механизме травмы, врач уже может подозревать разрыв задней крестообразной связки, во многих случаях ее повреждение обнаруживают не сразу. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди, оценивая смещение большеберцовой кости назад. Сначала этот тест выполняют на здоровой ноге.

Симптом заднего выдвижного ящика при разрыве задней крестообразной связки (задняя нестабильность голени в коленном суставе). В данном случае тестирование выполняется вне острого периода, когда боль от травмы и гемартроз прошли

Другая проба для оценки состояния задней крестообразной связки — проба Годфри. Согнув колено и бедро больного, наблюдают западение голени - образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха.

Проба Годфри (Godfrey) на тестирование задней нестабильности коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки

При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава (полстеролатеральный угол), так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.

Подтвердить диагноз разрыва задней крестообразной связки и узнать о том, есть ли другие повреждения можно с помощью инструментальных методов обследования, основными из которых являются рентгенография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при травмах крестообразных связок неинформативно.

Учитывая, что задняя крестообразная связка рвется при очень тяжелых травмах, в первую очередь выполняют рентгенограммы коленного сустава, на которых ищут переломы мыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника. О повреждении задней крестообразной связки может свидетельствовать небольшой подвывих голени назад, видимый на рентгенограмме в боковой проекции. Увеличить информативность рентгенограмм можно простым способом: во время снимка выполняется тест заднего выдвижного ящика, а снимок сравнивается с таким же снимком здорового колена.

Рентгенограммы здорового (слева) и травмированного колена (справа) во время выполнения теста заднего выдвижного ящика. Обратите внимание, как голень на снимке справа смещается при надавливании за счет разрыва задней крестообразной связки

"Золотым стандартом" инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность ее при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценно то, что с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задненаружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра, разрывы менисков, повреждения хряща (остеохондральные переломы).

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева - нормальная задняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа - разрыв задней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

Выделяют три степени повреждений задней крестообразной связки, которые определяются в комплексе на основании данных осморта, тестирования сустава и магнитно-резонансной томографии:

I степень: частичный разрыв задней крестообразной связки (включая мироразрыв или растяжение). Такая трава обычно не приводит к задней нестабильности коленного сустава.
II степень: полный изолированный разрыв задней крестообразной связки. Т.е. нет никаких других повреждений, кроме разрыва задней крестообразной связки. Такая травма часто приводит к нестабильсноти.
III степень: разрыв задней крестообразной связки сочетается с разрывами других связок. Чаще всего повреждается задне-наружный угол (примерно в 60% случаев). Такая травма всегда приводит к нестабильности.

Лечение

Частичные разрывы задней крестообразной связки успешно лечатся консервативно. После острого периода, во время которого колено полностью обездвиживают, удаляют кровь из сустава (гемартроз) и купируют боль переходят к постепенному восстановлению. Движения в коленном суставе ограничивают не полностью за счет ортеза, который позволяет сгибать и разгибать ногу в колене и исключает движения, приводящие к заднему смещению голени. Иключать опору на поврежденнуе колено при частичном разрыве не имеет смысла. Постепенно увеличивают амплитуду движений и интенсивность физических упражнений по тренировке передних и задних мышц бедра, которые тоже играют важную роль в стабилизации коленного сустава. При неполных разрывах прогноз вполне благоприятный.

Лечение изолированных повреждений задней крестообразной связки остается предметом споров. При выборе метода лечения необходимо учесть множество факторов, включая возраст, уровень физической активности, ожидания больного, сопутствующие травмы. Литературные данные, сравнивающие консервативное (безоперационное) лечение и хирургическое лечение противоречивы, а качественных исследований с большим сроком наблюдения вообще не существует.

Консервативное лечение. Консервативное лечение разрыва задней крестообразной связки во многом зависит от сопутствующих травм, прежде всего повреждений задненаружного связочного аппарата. Изолированный разрыв задней крестообразной связки чаще лечат консервативно. Для получения наилучших результатов необходимо максимально восстановить силу четырехглавой мышцы бедра. Исходная цель лечения — стабилизация большеберцовой кости относительно бедренной и уменьшение натяжения травмированной связки. При полном разрыве коленный сустав обычно фиксируют в полностью разогнутом положении, чтобы не травмировать задне-наружный связочный аппарат. В раннем периоде назначают упражнения для укрепления четырехглавой мышцы: статическое напряжение мышцы, подъем прямых ног, частичная опора при ходьбе на разогнутую ногу.

Часто консервативное лечение дает хорошие результаты. При осмотре нередко обнаруживают признаки нестабильности, однако они обычно никак не проявляют себя в повседневной жизни и не нарушают функцию коленного сустава.

С другой стороны такой подход имеет свои отрицательные последствия: сразу после лечения у большинства больных жалобы отсутствуют, но при осмотре отмечается нестабильность, а со временем в суставе возникает артроз. Наблюдение в течение 15 лет после травмы показало, что у 89% больных сохранялась боль, у 50% был выявлен выпот в полости сустава. У всех больных, наблюдавшихся в течение 25 лет, отмечены признаки артроза. Поэтому в последние годы все больше признание получает хирургическое восстановление задней крестообразной связки.

Хирургическое лечение. Оперируется не разрыв, а развывшаяся после него нестабильность. Нужно отметить, что часто п ри хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на внутренний отдел коленного сустава и сочленение надколенника с бедренной костью, что приводит к развитию артроза. При оценке серии рентгенограмм у больных с травмой задней крестообразной связки артроз во внутреннем отделе коленного сустава обнаруживается в 60% случаев.

Хирургическое лечение показано при сочетании разрыва задней крестообразной связки с отрывным переломом, после острого изолированного разрыва задней крестообразной связки при неуспешном консервативном лечении, при травме нескольких связок и хронической недостаточности задней крестообразной связки. Отрывной перелом в месте прикрепления задней крестообразной связки возникает редко. В отсутствие смещения такие переломы лечат консервативно. При значительном смещении отломка тоже необходимо поставить его на место и фиксировать винтом.

Раньше при полном центральном разрыве операция заключалась в сшивании связки, но стабильность сустава после этого, как правило, оставляла желать лучшего. Современные методы предполагают проведение сухожильного аутотрансплантата через костные каналы, что позволяет более полноценно восстановить исходную анатомию связки.

Существует несколько способов реконструкции задней крестообразной связки, различающихся восстановлением одного или двух пучков. Сначала в ходе операции дублировали трансплантатом только передне-наружный пучок, затем, обнаружив, что после подобных операций нередко возникала слабость заднего отдела сустава, начали укреплять и задне-внутренний пучок. Преимущество укрепления обоих пучков до сих пор не доказано, так как не существует долгосрочных сравнительных клинических исследований.

Необходимость хирургического вмешательства при одновременной травме нескольких связок коленного сустава еще более очевидна.

Схема операции пластики задней крестообразной связки сухожильным трансплантатом

Реабилитация

Видеоролики упражнений для реабилитации после пластики задней крестообразной связки вы можете посмотреть на нашем сайте.

Осложнения

Самое частое осложнение после реконструкции задней крестообразной связки — слабость задних отделов сустава. При этом сами больные жалоб обычно не предъявляют и бывают удовлетворены результатами лечения, несмотря на данные объективного обследования. При сочетанной травме раннее восстановление задней крестообразной связки может привести к рубцовым спайкам внутри сустава.

Прогноз

Даже при консервативном лечении изолированных травм задней крестообразной связки прогноз в отношении функции и возврата к спортивным занятиям весьма благоприятный. Слабость связки может быть в значительной мере компенсирована силой четырехглавой мышцы и адаптивным механизмом разгибания. Минимальный период реабилитации составляет 3 месяца. Однако после полного разрыва связки у некоторых больных нестабильность сустава столь велика, что они не могут продолжать занятия спортом. Таким больным целесообразно выполнить операцию по реконструкции связки.

Ухудшают прогноз сопутствующие травмы связочного аппарата сустава. Очень важны для полноценного восстановления функции своевременная диагностика и лечение, а также программа реабилитации, но и при соблюдении этих условий значительная часть больных не могут вернуться к прежнему уровню активности.

Травмой, которая может произойти в любом месте и при различных обстоятельствах, является разрыв крестообразной связки колена. Чаще всего из-за такого повреждения пациентами хирургических кабинетов становятся люди, ведущие подвижную жизнь, и спортсмены. Из всех сухожилий колена наиболее подвержены разрыву крестообразные, так как относятся к наиболее функциональным сухожилиям и почти все движения выполняются с их участием.

Степени повреждения

Разрыв крестообразной связки колена получается под действием удара или усилия, направленного сзади на при повернутой внутрь голени в согнутом положении. Травма иногда сопровождается переломами костей в местах соединения с сухожилиями, что влияет на процедуру лечения. К тяжелым повреждениям относят разрыв обеих крестообразных связок в сочетании с двумя боковыми сухожилиями и суставной капсулы, последствия проявляются в появлении «разболтанного» сустава и невозможности использования ноги при ходьбе. Классификация травм связок выглядит так:

к первой степени относят растяжения продолжения сухожилия и микроскопические травмы волокон, дискомфорт состоит в боли, покраснении колена, некоторой припухлости, незначительном ограничении подвижности;
ко второй степени относят многочисленные разрывы волокон, все описанные ранее симптомы проявляются в более острой степени, сустав частично движется;
третья степень характеризуется полным разрывом мышцы, ощущается резкая сильная боль, появляется обширная гематома, отечность, опираться на больную ногу невозможно, сустав в расслабленном состоянии.

Проведение врачебного осмотра

Травмированную конечность осматривает специалист - травматолог, он принимает решение, нужна ли операция на колене, в зависимости от тяжести поражения. Первоначальное исследование заключается в проведении опроса пострадавшего и пальпации коленного сустава.

Вторым этапом делается лучевая диагностика, результатом чего становятся рентгеновские отпечатки боковой и прямой проекции. В некоторых случаях для лучшего просмотра костей применяют компьютерную томографию. Четкую визуализацию связок, мышц смотрят на магниторезонансной томографии. После этого последствия травмы определяют с большой степенью точности.

Врач проводит тест Лахмана, который заключается в том, что больного укладывают на спину и охватывают правой ладонью заднюю часть бедра. Левой рукой плавно подтягивают проксимальный участок голени вперед. Вывод о степени разрушения крестовидных мышц делают, основываясь на возможности выдвижения сустава вперед и на том, как при этом выглядит

Симптомы проигнорированной травмы колена

Иногда пациенты, получившие повреждение, не обращают внимания на изменение поведения сустава при ходьбе. Если степень повреждения легкая, то нестабильность сустава со временем проходит. Игнорирование симптома приводит к развитию артрита сустава даже в среднем и раннем возрасте. Через короткое время больной обращается к врачу с сильным отеком прилегающих к колену тканей. Опухшее колено подлежит освобождению от суставной жидкости.

Разрыв передней связки приводит к развитию гемартроза, сопровождающегося попаданием кровяных сгустков во внутреннюю суставную полость. Такое последствие невнимательного отношения к здоровью отличается сильной болью, что не дает возможности специалисту провести обследование пальпацией.

Разрыв крестообразной связки впереди колена

Функцией сухожильной мышцы является защита сустава от сгибания в обратную сторону. К травме приводит положение, когда человек прочно зафиксировал стопу с голенью, но требуется осуществить наружу. Воздействие относят к непрямому типу, как и приземление после неудачного прыжка. Непрямое действие на коленный сустав становится следствием движения в игровых видах спорта.

Второй тип - прямой удар - относят к тем случаям, когда разрыв крестообразной связки колена происходит при нанесении разрушительного действия предметом или при падении. Такие виды спорта, как хоккей и бейсбол, характерны для получения подобных травм. колена является серьезным повреждением и лечится у специалиста. Применение консервативных методов не всегда приводит к положительным результатам, почти у всех пациентов наблюдаются отеки и усиление боли после проведенных мероприятий.

Травма крестообразной задней связки

Эта сухожильная мышца находится за передней крестообразной связкой. Ее повреждение наблюдается реже, так как природа хорошо защитила связку. Причинами разрыва задней связки становится спереди по колену или голени. Такие удары встречаются при несчастных случаях, дорожных авариях, спортивных соревнованиях. Если есть подозрение на разрыв заднего сухожилия, проверяют рабочее состояние полстеролатерального угла (задненаружный отдел сустава). В более 50 % случаев совмещается перелом кости и задний разрыв крестообразной связки колена. Лечение осложняется восстановлением двух систем организма.

Распознавание разрыва задней связки

Характерным симптомом является небольшой подвывих голени в заднее положение, его хорошо видно на рентгеновских снимках. В данном случае ультразвуковое исследование не показывает тяжести проблемы. Больной испытывает боль в колене, развиваются отеки тканей, движение сустава при ходьбе становится неестественным, появляется ощущение пустоты и нестабильности в колене.

Консервативное лечение разрыва задней мышцы

В отличие от переднего крестовидного сухожилия, лечение заднего имеет положительную динамику. Восстановление крестообразной связки колена требует неподвижной фиксации четырехглавой бедренной мышцы, выполняющей функцию движения ноги. Если наблюдается только надрыв задней связки, то больной самостоятельно занимается реабилитацией, делая комплекс элементарных упражнений.

Восстановительная гимнастика простая, но выполняется постоянно, упражнения дает доктор. Назначается лечение противовоспалительными препаратами, болеутоляющими лекарствами, мочегонными средствами.

Оперативное вмешательство при разрыве задней связки

Хирургическое вмешательство определяется имплантацией протеза из синтетического материала или введением трансплантатов. Сшивание связки не делают, так как эта процедура безрезультатна. Хирург работает с поврежденным коленом только в случае одновременного перелома или разрыва сопутствующих узлов. Если наблюдается частичный надрыв или растяжение, то лечение осуществляется как реабилитация после травм.

Лечение разрывов крестообразных связок заднего и переднего расположения

Для удаления кровяных сгустков из внутренней области сустава делают забор крови при помощи укола. Убеждаются в сохранившейся после этой процедуры подвижности, исключают разрыв мениска и накладывают гипс.

Нога в фиксированном положении находится около месяца, затем переходят на лечебный массаж, физкультуру и физиотерапевтические методы, окончательно излечивая разрыв крестообразной связки колена. Реабилитация занимает около 3-4 месяцев, восстанавливается возможность работать.

Операция на колене не делается сразу после травмы, так как существует опасность возникновения осложнений в суставе. Прибегают к срочному оперативному вмешательству только в том случае, если при травме произошло расщепление и отрыв костной ткани. Тогда эту часть присоединяют к основной кости и накладывают гипс.

Первые действия при травме

Человека укладывают в положение лежа. Поврежденную ногу размещают с помощью подкладок так, чтобы больной сустав находился выше уровня тела. Такое положение создает отток жидкости и крови от проблемного места. Используют любое средство для охлаждения колена, идеальным является применение ледяного компресса на два часа.

Если имеется разрыв крестообразной связки колена, своевременно оказанная помощь предупредит появление последующих осложнений, облегчит процесс лечения. Неспециалисту провести диагностику до приезда врача очень трудно, поэтому, если есть предположение, что разрыв отсутствует, а больной получил растяжение, следует осуществить все меры предосторожности, как для разрыва.

Быстрая помощь при ушибе коленной чашечки

Если пациентка ушибла колено, что делать в таком случае? Первые минуты после ушиба решают многое в дальнейшем восстановлении работоспособности сустава. Если травма произошла на улице, вызывают неотложку, а до ее приезда делают первые шаги по уменьшению отеков. Больного усаживают на возвышенность, например, скамейку и стараются подложить под больную ногу любые предметы, чтобы конечность располагалась как можно выше.

Прикладывают лед на проблемное место, если пациентка ушибла колено. Что делать, если нет льда? Пригодятся холодные предметы: стеклянные банки, бутылки - их желательно охлаждать водой через короткие промежутки времени. Охлаждение создаст местное сужение кровеносных сосудов и уменьшит распространение отеков, кровоизлияний.

Профилактических мер от ушибов колена недостаточно, травма всегда случается неожиданно, поэтому первая помощь играет первостепенную роль. Некоторые люди не придают этому значения, синяк проходит, но порой через несколько лет начинаются проблемы с подвижностью сустава из-за постепенно развившихся осложнений.

Лечение ушиба коленной чашечки

При сильном ушибе производится пункция с целью убрать скопившуюся кровь и жидкость. Для облегчения боли применяют обезболивающие препараты, такие как "Анальгин", "Диклофенак", "Доларен", "Кетанов" и другие. Смазывание сустава мазями от ушибов производит отвлекающее действие. Накладывают фиксирующую поддерживающую повязку, которая не ограничивает движения полностью, только способствует защите ослабленного сустава от лишних нагрузок.

Применение лечебной гимнастики

Физкультура и упражнения помогают полностью восстановить разрыв крестообразной связки колена. Симптомы тяжелого поражения проходят, и наступает время восстановительного периода. Условием для начала занятий служит прекращение болевых ощущений. Занимаются регулярно, 2-3 раза в сутки, все упражнения делают по 10 раз каждое. Основными упражнениями являются:

разгибающие и сгибающие движения коленного сустава, которые при легкой травме делают с нагрузкой, но преждевременно связки после разрыва не нагружают;
применяется методика статического напряжения тазобедренных и голеностопных мышц для повышения тонуса и стимуляции кровяного обращения как реабилитация после травм;
для укрепления мышц голени применяют поворот стопы из стороны в сторону;
через две недели после получения травмы выполняют несложные полуприседания у стены, колени при этом смотрят вперед, спина прямая;
следующим упражнением является подъем на носочки, чтобы максимально укрепить икроножные мышцы;

упражнения на третьем месяце после травмы выполняются с отягощением, берут небольшие гантели в руки, приседание выполняется в более низкое положение;
тренировкой станет медленная ходьба по ступенькам и занятия на велотренажере.
совершают каждодневные пешие прогулки, расстояние определяется индивидуально, в зависимости от самочувствия.

Травмы случаются непредвиденно, но относиться к ним нужно серьезно, нельзя пренебречь растяжением связки или ушибом в угоду загруженности на работе или другим делам. Неправильное лечение и неполная реабилитация становятся преградой для нормального функционирования сустава в последующие годы и обеспечивают ограничение движения в пожилом возрасте.

В отличие от передней крестообразной связки повреждения задней (ЗКС) встречаются значительно реже. По сравнению с передней задняя крестообразная связка в некоторых случаях может срастаться после разрыва. Часто повреждение только одной ЗКС не приводит к развитию выраженной нестабильности коленного сустава. В этих случаях пациенту удается избежать операции.

Однако бывает и так, что при разрыве заднего креста, особенно в сочетании с повреждением других связок, возникают функциональные нарушения и боль в колене. Тогда без операции не обойтись.

В этой статье мы объясним Вам, зачем нужна, и где находится задняя крестообразная связка, как и почему она повреждается, в каких ситуациях ЗКС нужно восстанавливать хирургически, а в каких можно лечиться без операции.

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА И ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Коленный сустав очень сложный. Его функция напрямую зависит от состояния связок, расположенных внутри и возле него. Коленный сустав образуют три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник.

Кости удерживают друг около друга прочные связки. В коленном суставе их как минимум четыре. В центре сустава расположены передняя и задняя крестообразные связки, а по краям сустава две боковые или коллатеральные связки.

Связки коленного сустава очень прочные и почти нерастяжимые. Повреждение одной или нескольких связок приводит к нестабильности сустава. Нестабильность проявляется болью, подкашиванием или подламыванием в суставе при ходьбе. Частично стабильность в суставе кроме связок обеспечивают мышцы расположенные в области колена и прочная капсула.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) натянута между бедренной и большеберцовой костью и ограничивает заднее смещение голени относительно бедра.

ЗКС очень мощная связка и состоит из двух толстых пучков. Если задний крест разорван, большеберцовая кость подвывихивается кзади относительно бедренной кости при ходьбе или беге, что проявляется болью и чувством неустойчивости в колене.

Обычно пациент ощущает эту неустойчивость при передвижении по наклонной поверхности.

ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЗКИ

Повреждение крестообразных связок довольно распространено среди людей, занимающихся спортом.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) также часто разрывается при ДТП. Например, при резком торможении пассажир автомобиля может удариться о приборную панель верхней частью голени чуть ниже колена. Если удар сильный, голень может значительно сместится кзади относительно бедра. При подобном смещении задний крест натягивается и разрывается.

Подворачивание или падение на согнутое колено во время футбола или другого игрового вида спорта может также вызвать излишнее смещение голени по отношению к бедру, что приведет к повреждению ЗКС. Разрывы ЗКС чаще всего сочетаются с повреждением коллатеральных боковых связок колена и травмами суставного хряща.

В связи с тем, что повреждения задней крестообразной связки встречаются реже, чем передней и могут протекать скрыто, они часто остаются незамеченными при осмотре врачом непосредственно после травмы.

СИМПТОМЫ РАЗРЫВА ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

При разрыве крестообразных связок пациент часто слышит характерный треск внутри колена. После травмы довольно быстро нарастает отек и появляется боль в коленном суставе. Колено увеличивается в объеме за счет истечения крови в полость сустава. В медицине кровоизлияние в сустав называется гемартрозом.

При наличии гемартроза, кровь из сустава необходимо немедленно удалить, а сустав обездвижить ортезом или гипсом.

Если пациент после травмы попытается наступать на поврежденную ногу, то почувствует, как колено будет как бы подламываться или подкашиваться. После травмы коленного сустава, советуем незамедлительно обратиться к врачу травматологу-ортопеду для обследования и лечения.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Установить диагноз разрыв крестообразной связки может врач травматолог-ортопед после клинического осмотра и изучения данных дополнительных методов обследования, таких как ретнгенография, МРТ, КТ и.т.д.

Рассказывая врачу о травме, пациент обычно отмечает, что имело место подворачивание или скручивание колена, или же прямой удар в область сустава.

При осмотре врач проводит специальные клинические тесты на коленном суставе, которые помогают выявить нестабильность в суставе, а также сопутствующие повреждения, например, менисков или суставного хряща.

В тех случаях, если разрыв крестообразной связки произошел давно, в суставе может периодически накапливаться избыточное количество синовиальной жидкость (синовит). При этом сустав припухает и болит. Причиной избыточного образования жидкости является воспаление в суставе при нестабильности.

На рентгенограммах увидеть поврежденные связки невозможно, но можно исключить переломы костей в коленном суставе. Наиболее точным методом диагностики повреждений коленного сустава является МРТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) абсолютно безвредный и безболезненный метод обследования пациента. МРТ позволяет выявить разрывы не только крестообразных связок, но и сопутствующие повреждения менисков и хряща.

В некоторых случаях для установки окончательного диагноза используется артроскопия . Артроскопия — это операция, при которой в полость сустава через прокол кожи вводится небольшая видеокамера. С помощью артроскопии возможно осмотреть полость сустава и выявить все повреждения.

Во время артроскопии возможно выполнить реконструкцию крестообразных связок и менисков коленного сустава.

ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Консервативное лечение разрывов задней крестообразной связки

Острые разрывы задней крестообразной связки лечат консервативно. Лечение направлено на уменьшение боли и отека в области коленного сустава. Конечность на несколько недель фиксируется специальной ортезной повязкой.

Во время реабилитации акцент делается на укрепление мышц бедра, поскольку пациенты с хорошей силой, например, четырехглавой мышцы демонстрируют лучшие функциональные результаты. В некоторых случаях подобное лечение дает успехи и позволяет пациенту избежать хирургического вмешательства.

Даже несмотря на правильное лечение непосредственно после травмы, следствием разрыва задней крестообразной связки может стать формирование нестабильности коленного сустава.

Проявляется нестабильность тем, что колено как бы подворачивается при тех или иных неловких движениях. Иногда чувство нестабильности в колене сопровождается периодической болью и отеком в области сустава.

Хирургическое лечение разрывов задней крестообразной связки

Если у пациента имеются высокие функциональные запросы, он активен, занимается спортом или физическим трудом, то потребуется операция для восстановления нормального функции сустава. Иногда отказ от операции после повреждения задней крестообразной связки сопряжен с высоким риском развития артроза коленного сустава в течение уже нескольких лет после травмы.

Операция по реконструкции связок коленного сустава проводится артроскопически, то есть через небольшие проколы кожи.

Артроскоп — это оптический прибор толщиной до 4 мм, который вводится в полость сустава.

Артроскоп присоединен к видеокамере, которая выводит изображение из полости коленного сустава на мониторы в операционной. При артроскопии можно очень хорошо осмотреть внутренние структуры коленного сустава и диагностировать все повреждения. Однако артроскопия это не только диагностическая процедура. Под артроскопическим контролем с помощью специальных инструментов можно выполнять различные манипуляции в суставе.

Сшить поврежденные концы задней крестообразной связки невозможно, поэтому их удаляют и воссоздают связку заново. Материалом для новой задней крестообразной связки могут быть собственные сухожилия пациента и специальный искусственный материал.

Одними из наиболее распространенных сухожилий, используемых для пластики задней крестообразной связки, являются собственная связка надколенника или сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы.

Собственная связка надколенника соединяет надколенник и большеберцовую кость.

Специальным инструментом забирается треть связки с костными блоками на концах. Трансплантат из собственной связки надколенника подготавливается.

В большеберцовой и бедренной кости формируются костные каналы, соответствующие креплению задней крестообразной связки.

Затем трансплантат проводится через костные каналы и фиксируется интерферентными винтами или пуговицами. После операции трансплантат из собственной связки надколенника врастает в бедренную и большеберцовую кость и выполняет функцию задней крестообразной связки.

Другим весьма распространенным материалом для реконструкции задней крестообразной связки являются сухожилия гусиной лапки (полусухожильной и тонкой мышцы).

Через небольшой разрез кожи (около 2 см), выделяются и забираются специальным инструментом сухожилия гусиной лапки. Сухожилия специальным образом подготавливаются, складываются пополам и из них формируется многопучковый трансплантат.

После формирования трансплантатата производится стандартная диагностическая артроскопия . Коленный сустав осматривается, при необходимости производится восстановление целостности разорванных менисков, обрабатывается поврежденный суставной хрящ.

Остатки поврежденной задней крестообразной связки удаляются под артроскопическим и рентгенологическим контролем, выполняется формирование каналов в бедренной и большеберцовой кости. От точности выполнения каналов зависит успех операции.

После того как костные тоннели сформированы, трансплантат из сухожилий гусиной лапки проводится через коленный сустав.

Далее трансплантат натягивают при определенном угле сгибания в коленном суставе и фиксируют в бедре и голени специальными винтами или пуговицами. Во время операции могут использоваться титановые или биодеградируемые (рассасывающиеся) винты.

Проверяют движения и стабильность в коленном суставе и накладывают швы на кожу. Так как операция проводится артроскопически, через проколы кожи, косметический дефект весьма незначительный.

В некоторых случаях могут быть использован синтетический материал для замены разорванной крестообразной связки. Подобный вид реконструкции задней крестообразной связки имеет ряд преимуществ. К основным из них можно отнести значительную прочность синтетического материала, уменьшение времени реабилитации после операции, возможность раннего возврата к спорту, снижение травматичности и времени операции.

В нашей клинике проводится лечение пациентов с повреждениями коленного сустава, в том числе с разрывами крестообразных связок на высоком мировом уровне. Врачи клиники постоянно совершенствуют свои навыки в зарубежных клиниках и владеют всем спектрами операций на коленном суставе как открытыми, так и малоинвазивными, с применением артроскопии.

Если Вы испытываете боль, нестабильность, нарушение функции коленного сустава, приходите на консультацию в нашу клинику, и мы Вам обязательно поможем.

Запись осуществляется по телефону или онлайн. Также имеется возможность задать вопрос по электронной почте, заполнив форму на сайте.

Клиника оснащена новейшим диагностическим и лечебным медицинским оборудованием европейского и американского производства.

Внедрение в практику современных малоинвазивных технологий в течение многих лет остается нашим основным приоритетом. В клинике воплощены в жизнь последние достижения травматологии и ортопедии. Во время хирургических операций мы традиционно используем только хорошо зарекомендовавшие себя импортные расходные материалы и импланты. Опыт наших врачей

Установление диагноза

Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
Постановка диагноза
Назначение лечения

Артроскопическая реконструкция задней крестообразной связки коленного сустава — 97500 рублей

Пребывание в клинике (стационар)
Анестезия (эпидуральная)
Артроскопическая операция
Расходные материалы
Импланты (биодеградируемые винты или пуговицы) от ведущих зарубежных производителей

* Анализы для операции в стоимость не входят

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевании и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)