Пернициозната анемия споделя симптомите с други видове анемия, но диагнозата се основава на много точни клинични данни. Помислете за характеристиките и методите на лечение на този вид анемия.

Характеристики на злокачествена анемия

злокачествена анемия е прогресивно заболяване, т.е. постепенно се засилва. Свързан с дефицит на определен витамин B12 или кобаламинважни за образуването и узряването на червените кръвни клетки в кръвта.

В допълнение, ускореното разрушаване на еритроцитите провокира повишени нива на билирубин, вещество, което се образува в резултат на катаболизма на хемоглобина.

Пернициозната анемия е доста често срещано при възрастни хора, поради намалената функционалност на стомашно-чревния тракт, който губи способността си да усвоява ефективно много витамини, включително В12.

По-рядко, мегалобластна анемия засяга деца, при което, както ще видим по-късно, най-често се свързва с генетични причини или недохранване.

Симптоми на мегалобластна анемия

Симптомите на пернициозната анемия се дължат на ниската ефективност на транспортирането на кислород до тъканите и следователно са общи за всички други видове анемия.

По-специално:

• бледостсвързани с намален приток на кръв към кожата
• умора и апатияпричинени от мускулна хипоксия
• тахикардия, поради опита на сърцето да компенсира намаленото снабдяване с кислород
• замаяност, объркване и загуба на паметта, поради факта, че витамин В12 е кофактор, важен за функционирането на нервните клетки, чийто дефицит води до неврологични промени.

Как се диагностицира пернициозната анемия?

Диагностичното изследване в посока на пернициозна анемия включва на първо място общ кръвен тест, който потвърждава диагнозата, ако:

• броят на червените кръвни клетки е по-малък от 3 милиона на mm 3
• има понижение на серумните нива на желязо
• тест за витамин B12 под контролните стойности - 200 - 900 pg / ml
• намалено ниво на феритин, т.е. резерви от желязо
• средният обем на еритроцитите се увеличава, тъй като незрелите еритроцити са големи

Други използвани тестове за диагностициране на пернициозна анемия:

• ниво на индиректен билирубинкойто е повишен при пернициозна анемия
• ниво на гастрин, - хормон, който присъства в стомашната лигавица и е необходим за усвояването на витамин B12
• ниво на алкална фосфатаза, което ви позволява да оцените активността на белите кръвни клетки, за да идентифицирате автоимунните причини за заболяването

Намаляването на нивото на червените кръвни клетки и желязото има отрицателна прогноза, ако не се коригира, тъй като може да доведе до значителни усложнения, особено когато нервната система е подложена на стрес: дефицитът на кобаламин за дълго време може да доведе до необратимо увреждане на нервите.

Причини за пернициозна анемия

Обикновено витамин B12, съдържащ се в животинските продукти, се свързва с Factor Castle, който се секретира от стомашната лигавица и има за задача да улесни усвояването на кобаламина в червата.

По този начин, дефицит на витамин В12може да е резултат от:

• недостатъчен прием на животинска храна (вегетарианска диета): Витамин B12 се съдържа естествено само в животински продукти, така че вегетарианската диета (без използването на хранителни добавки) неизбежно води до дефицит на витамин B12.
• Дефицит на вътрешен факторпричинени от увреждане на стомашната лигавица. Рак на стомаха, алкохол, инфекция на стомаха с бактерия helycobacter или болест на Birmer (автоимунно заболяване, при което антителата атакуват и унищожават лигавицата на стомаха, причинявайки нейната атрофия) могат да увредят стомашните стени.
• Малабсорбция в червата, както в случая с болестта на Crohn, при която чревните клетки губят способността си да абсорбират витамин B12.
• Вроден дефицит на вътрешен фактор, рядка генетична патология, при която синтезът на фактора на Касъл е нарушен. Заболяването присъства от раждането и се проявява при деца до петата година.

Терапия на макроцитна анемия: хранителни добавки и диети

В случай на пернициозна анемия, терапията се състои в прилагане на пациента:

• витамин В12 таблеткиза компенсиране на неговия дефицит;
• жлезаза възстановяване на нивото на този минерал в кръвта;
• фолиева киселина, който стимулира синтеза и производството на червени кръвни клетки.

В случай на малабсорбция на витамин B12 или стомашна атрофия, витамин B12 се прилага чрез инжекция или спрей за нос.

Важна роля в профилактиката и лечението на пернициозна анемияиграе храна. Кобаламинът може да се намери в храни като:

• черен дроб
• яйчен жълтък

и в по-малка степен:

• зрели сирена
• водорасли спирулина

Разнообразната и балансирана диета осигурява необходимото количество витамин B12, но вегетарианските диети, а още повече веганите, изискват правилното интегриране на този важен витамин, за да не рискувате и да се сблъскате с последствията от злокачествена анемия.

Здраве

Пернициозната анемия е състояние, при което тялото на болен човек вече не е в състояние да произвежда необходимото количество здрави червени кръвни клетки поради дефицит на витамин В12 (хранително вещество, съдържащо се в определени храни).

Например, хората, които страдат от пернициозна анемия, не могат да абсорбират достатъчно витамин В12 поради липса на така наречения вътрешен фактор (протеин, произвеждан в стомаха).

Въпреки това, други причини и състояния също могат да доведат до дефицит на витамин B12.

Причини за пернициозна анемия и рискови фактори

-- Една от най-честите причини е липсата на "вътрешен фактор" в стомаха, което кара тялото да не може да абсорбира достатъчно витамин В12.

-- Някои случаи на пернициозна анемия се дължат на наличието на вредни бактерии в тънките черва, което от своя страна кара тънките черва да не абсорбират правилно витамин В12; пречат на усвояването на витамин В12 и някои заболявания, приемане на определени лекарства, операция за частично или пълно отстраняване на тънките черва, както и тениидоза (наличие на червеи от определена група).

-- Друга причина, поради която човешкото тяло може да не получава достатъчно количество витамин В12, което води до пернициозна анемия, е липсата на този витамин в диетата на пациента.

Има и няколко рискови фактора които повишават риска от пернициозна анемия:

-- Наличие на фамилна анамнеза за състоянието (фамилна анамнеза).

-- Ако е имало операция за частично или пълно отстраняване на стомаха.

-- Ако има някои автоимунни заболявания, които засягат жлезите с вътрешна секреция (например хронична недостатъчност на надбъбречната кора (болест на Адисон), диабет тип 1, болест на Грейвс и витилиго).

-- Ако имаше операция за частично или пълно отстраняване на тънките черва.

-- При наличие на определени стомашно-чревни заболявания или разстройства, които не позволяват на тялото на пациента да абсорбира правилно витамин В12.

-- Ако се приемат определени лекарства, един от страничните ефекти на които също е, че тялото временно спира да усвоява правилно витамин В12.

-- Ако пациентът спазва строга вегетарианска диета, като не си позволява нито грам месо и млечни продукти и отказва да приема добавки с витамин В12. Много често неправилното хранене като цяло е рисков фактор.

Симптоми и лечение на пернициозна анемия

В допълнение към симптомите, които са характерни за всички видове анемия (умора, замаяност и т.н.), дефицитът на витамин В12 е придружен от характерни сериозни признаци:

-- Увреждане на нервите.

-- Неврологични проблеми като объркване, деменция, депресия и загуба на паметта.

-- Симптоми, свързани със стомашно-чревния тракт, включително гадене и повръщане, киселини, подуване на корема и газове, запек или диария, загуба на апетит и загуба на тегло.

-- Уголемяване на черния дроб.

-- Подуване на езика, който губи своята грапавост и става гладък.

-- Бебетата, които страдат от дефицит на витамин В12, могат да покажат лоши рефлекси, неадекватни движения на тялото и потрепване на лицето.

Интервенциите за лечение на пернициозна анемия обикновено включват заместване на витамин B12, който не се получава от тялото.

Лечението може да бъде много успешно, но изисква дълъг период от време и понякога продължава през целия живот на пациента.

Кръвна картина: анемия от хиперхромен тип, макроцити, мегалоцити, с телца на Джоли, пръстени на Cabot, левкопения, (по време на обостряне).

Лечениепровежда се -100-200 mcg интрамускулно дневно или през ден преди началото. В случай на анемична кома - спешна хоспитализация, по-добре от еритроцитна маса (150-200 ml). Поддържащата терапия с витамин B12 е необходима за предотвратяване на рецидив. Показано е системно проследяване на състава на кръвта при хора с персистираща ахилия, както и тези, които са претърпели. Пациентите с пернициозна анемия трябва да бъдат под диспансерно наблюдение (възможна поява на рак на стомаха).

1. злокачествена анемия(синоним: пернициозна анемия, болест на Адисон-Бирмер). Етиология и патогенеза. Понастоящем пернициозно-анемичният синдром се счита за проява на В12-авитаминоза, а болестта на Адисън-Бирмер се счита за ендогенна В12-авитаминоза поради атрофия на фундалните жлези, които произвеждат гастромукопротеин, което води до нарушена абсорбция на витамин В1а, който е необходим за нормална, нормобластична, хематопоеза и патологична, мегалобластична, хемопоеза се развива, което води до анемия от "пернициозен" тип.

Клинична картина (симптоми и признаци). Боледуват по-възрастни хора на възраст 40-45 години. Характеризира се с нарушения на сърдечно-съдовата, нервната, храносмилателната и хематопоетичната система. Оплакванията на пациентите са разнообразни: обща слабост, задух, сърцебиене, болка в областта на сърцето, подуване на краката, замайване, пълзене в ръцете и краката, нарушение на походката, пареща болка в езика и хранопровода, периодична диария . Външният вид на пациента се характеризира с бледа кожа с лимоненожълт оттенък. Склерите са субиктерични. Пациентите не са изтощени. Лицето е подпухнало, подуване на глезените и стъпалата. Отокът може да достигне висока степен и да бъде придружен от асцит, хидроторакс. От страна на сърдечно-съдовата система - появата на систоличен шум във всички отвори на сърцето и шум от "върха" на луковицата на югуларната вена, което е свързано с намаляване на вискозитета на кръвта и ускоряване на кръвния поток ; възможна аноксемична ангина пекторис. При продължителна анемия се развива мастна дегенерация на органи, включително сърцето („тигрово сърце“), в резултат на персистираща аноксемия. От страна на храносмилателните органи - т. нар. хънтъров (гунтеров) глосит, езикът е чист, яркочервен, без папили. Анализът на стомашния сок, като правило, разкрива хистамин-резистентна ахилия. Периодичната диария е следствие от ентерит. Черният дроб е увеличен, мек; в някои случаи - леко увеличение на далака. При значителен спад в броя на червените кръвни клетки (под 2 000 000) се наблюдава треска от грешен тип. Промените в нервната система са свързани с дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза). Клиничната картина на нервния синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табични симптоми (така наречените псевдотаби): спастична парапареза с повишени и патологични рефлекси, клонуси, пълзене, изтръпване на крайниците, болка в пояса, нарушение на вибрационни и дълбоки чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция на тазовите органи; по-рядко - булбарни явления.

кръвна картина. Най-характерният симптом е анемията от хиперхромен тип. Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити (последните достигат 12-14 микрона или повече). При обостряне на заболяването броят на ретикулоцитите в кръвта рязко намалява. Появата на голям брой ретикулоцити предвещава близка ремисия.

Екзацербацията на заболяването се характеризира с появата на дегенеративни форми на еритроцити [пойкилоцити, шизоцити, базофилни пунктирани еритроцити, еритроцити с тела на Джоли и пръстени на Cabot (печатна таблица, фиг. 3)], отделни мегалобласти (печатна таблица, фиг. 5). ). Промените в бялата кръв се характеризират с левкопения, дължаща се на намаляване на броя на клетките от костен мозък - гранулоцити. Сред клетките от неутрофилната серия се откриват гигантски полисегментонуклеарни неутрофили. Заедно с изместването на неутрофилите вдясно, има изместване вляво с появата на млади форми и дори миелоцити. Броят на тромбоцитите по време на периода на обостряне е значително намален (до 30 000 или по-малко), но тромбоцитопенията, като правило, не е придружена от хеморагични явления.

Хемопоезата на костния мозък по време на периода на обостряне на пернициозна анемия протича според мегалобластичния тип. Мегалобластите са морфологичен израз на своеобразна "дистрофия" на клетките на костния мозък в условия на недостатъчно снабдяване със специфичен фактор - витамин В12. Под въздействието на специфична терапия се възстановява нормобластична хемопоеза (печатна таблица, фиг. 6).

Симптомите на заболяването се развиват постепенно. Много години преди заболяването се открива стомашна ахилия. В началото на заболяването се отбелязва обща слабост; пациентите се оплакват от замайване, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване. След това се присъединяват диспептични явления, парестезии; пациентите отиват при лекаря, като вече са в състояние на значителна анемизация. Протичането на заболяването се характеризира с цикличност - смяна на периоди на подобрение и влошаване. При липса на подходящо лечение рецидивите стават по-дълги и по-тежки. Преди въвеждането на чернодробната терапия в практиката заболяването напълно оправдаваше наименованието си „фатално” (пернициозно). В периода на тежък рецидив - най-рязката анемизация и бързото прогресиране на всички симптоми на заболяването - може да се развие животозастрашаваща кома (coma perniciosum).

Патологична анатомия. Аутопсията на човек, починал от злокачествена анемия, разкрива остра анемия на всички органи, с изключение на червения костен мозък; последният, като е в състояние на хиперплазия, изпълва диафизата на костите (печатна таблица, фиг. 7). Има мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците, черния дроб; в черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли - хемосидероза (печатна таблица, фиг. 8). Характерни са промените в храносмилателните органи: папилите на езика са атрофични, атрофия на стомашната лигавица и нейните жлези - анадения. В задните и страничните колони на гръбначния мозък се забелязват много характерни дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза.

Ориз. 3.Кръв при анемия: 1 - 4 - еритроцити от последния етап на нормална хемопоеза (превръщането на еритробласта в еритроцит); 5-9 - разпадане на ядрото с образуване на телца на Jolly в базофилни пунктирани (5, 6) и полихроматофилни (7 - 9) еритроцити; 10 и 11 - Весели телца в ортохромни еритроцити; 12 - хроматинови прахови частици в еритроцитите; 13 - 16 - Кеботови пръстени в базофилни пунктирани (13, 14) и ортохромни (15, 16) еритроцити (пернициозна анемия); 17 - 23 - базофилни пунктирани еритроцити при оловна анемия; 24 и 25 - полихроматофилни еритроцити (микроцити и макроцити); мегалоцит (26) и пойкилоцит (27) при пернициозна анемия; 28 - нормоцит; 29 - микроцити.

Ориз. 5.Кръв при пернициозна анемия (тежък рецидив): ортохромни (1) и полихроматофилни (2) мегалоцити, еритроцити с Cabot пръстени (3), телца на Джоли (4) с базофилна пункция (5), мегалобласти (6), полисегментонуклеарен неутрофил (7) , анизоцитоза и пойкилоцитоза (8).

Ориз. 6.Костен мозък при пернициозна анемия (първоначална ремисия 24 часа след прилагане на 30 μg витамин B12): 1 - нормобласти; 2 - метамиелоцити; 3 - прободен неутрофил; 4 - еритроцит.

Ориз. 7.Миелоидна хиперплазия на костния мозък при злокачествена анемия.

Ориз. осем.Хемосидеринова пигментация на периферията на чернодробните лобули при пернициозна анемия (реакция на пруско синьо).

Лечение. От 20-те години на миналия век суровият черен дроб, особено постният телешки черен дроб, прекаран през месомелачка (200 г на ден), се използва с голям успех за лечение на злокачествена анемия. Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е производството на чернодробни екстракти, особено за парентерално приложение (камполон, антианемин).Специфичността на действието на чернодробните лекарства при пернициозна анемия се дължи на съдържанието им на витамин В12, който стимулира нормалното узряване на еритробластите в костния мозък.

Най-голям ефект се постига при парентералното приложение на витамин В12. Дневната доза витамин B2 е 50-100 mcg. Лекарството се прилага интрамускулно, в зависимост от състоянието на пациента - ежедневно или през 1-2 дни. Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно само в комбинация с едновременен прием на вътрешен антианемичен фактор (гастромукопротеин). Понастоящем са получени благоприятни резултати от лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез вътрешна употреба на лекарството муковит (предлага се под формата на драже), съдържащ витамин В12 (200-500 mcg) в комбинация с гастромукопротеин (0,2). Муковит се предписва по 3-6 таблетки на ден дневно до настъпване на ретикулоцитна криза и след това 1-2 пъти на ден до настъпване на хематологична ремисия.

Незабавният ефект от антианемичната терапия по отношение на попълването на кръвта с новообразувани еритроцити започва да засяга повишаването на ретикулоцитите до 20-30% или повече от 5-6-ия ден на лечението („ретикулоцитна криза“). След ретикулоцитната криза започва да нараства количеството на хемоглобина и еритроцитите, което след 3-4 седмици достига нормално ниво.

Фолиевата киселина, приложена перорално или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (до 120-150 mg) на ден, предизвиква бързо настъпване на ремисия, но не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза. При фуникуларна миелоза витамин В12 се използва интрамускулно в големи дози от 200-400 микрограма, в тежки случаи, 500-000 (!) Микрограма на ден] до постигане на пълна клинична ремисия. Общата доза на витамин В12 по време на 3-4-седмичен курс на лечение на анемия е 500-1000 mcg, с фуникуларна миелоза - до 5000-10 000 mcg и повече.

Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която нарастването на количествените показатели на кръвта спира и анемията придобива хипохромен характер; през този период на заболяването е препоръчително да се използва лечение с железни препарати (2-3 g на ден, измити с разредена солна киселина).

Въпросът за използването на кръвопреливане при пернициозна анемия във всеки случай се решава според показанията. Безусловна индикация е злокачествена кома, която представлява заплаха за живота поради нарастваща хипоксемия. Многократните кръвопреливания или (по-добре) еритроцитна маса (по 250-300 ml) често спасяват живота на пациентите до момента, в който се прояви терапевтичният ефект на витамин В12.

Предотвратяване. Минималната дневна нужда на човека от витамин В12 е 3-5 mcg, следователно, за да се предотврати повторната поява на пернициозна анемия, може да се препоръча инжектиране на 100-200 mcg витамин B12 2 пъти месечно, а през пролетта и есента ( когато рецидивите се появяват по-често) - веднъж седмично или 10 дни. Необходимо е систематично да се следи съставът на кръвта при лица, претърпели обширна резекция на стомаха, както и тези, които имат персистираща ахилия на стомаха, да им се осигури пълноценна диета и, ако е необходимо, да се приложи ранна антианемична терапия. лечение. Трябва да се помни, че пернициозната анемия може да бъде ранен симптом на рак на стомаха. Като цяло е известно, че пациентите със стомашна ахилия и особено пернициозна анемия по-често от останалите развиват рак на стомаха. Следователно всички пациенти с пернициозна анемия трябва да бъдат под диспансерно наблюдение и ежегодно да се подлагат на контролно рентгеново изследване на стомаха.

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника.Обикновено засяга хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения на храносмилателния тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабележимо. Вече много години преди изразена картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се наблюдава нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от замаяност, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и парене в езика и се обръщат към специалисти по заболявания на устната кухина. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, който разкрива признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на болния и характерната картина на кръвта. Симптомът на глосит е силно патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Birmer.

Сравнително рядко, според различни автори в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва с ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните крайници или болка от радикуларен характер.

Появата на пациента в периода на обостряне на заболяването се характеризира с рязка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерите са субиктерични. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над зигоматичните кости. Лицето е подпухнало, доста често се отбелязва подуване в областта на глезените и краката. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре нахранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен, мека консистенция. Слезката е по-плътна, обикновено трудна за палпиране; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени участъци от възпаление на езика, които са много чувствителни към храна и лекарства, особено киселинни, което води до усещане за парене и болка. Областите на възпаление са по-често локализирани по ръбовете и на върха на езика, но понякога обхващат целия език („опарен език“). Често има афтозни обриви по езика, понякога пукнатини. Такива промени могат да се разпространят върху венците, лигавицата на устната кухина, мекото небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. В бъдеще възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").

Апетитът на пациентите е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите често определят гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на т. нар. седефени плаки - лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно по гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържание, като правило, разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсин се съдържат в малко количество. След въвеждането на хистаминовия тест в клиничната практика зачестиха случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Singer - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва, че липса на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Железистият мукопротеин не се открива и при специални методи на изследване.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Тези промени са най-силно изразени в дъното, но могат да обхванат и целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност в този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg на ден.

Във връзка с анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно системата на кръвоносните и дихателните органи. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

На електрокардиограмата се забелязват симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия електрокардиограмата става нормална.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи цифри, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се дължи главно на процеса на засилено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, които имитират дорзалните табуси ("pseudotabes") включват: парестезии (чувство на пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намаляване на рефлексите до арефлексия, нарушена вибрационна и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и разстройство във функцията на тазовите органи .

Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, наподобяваща tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични разстройства и дисфункция на тазовите органи (наше наблюдение). По-често е необходимо да се видят пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразена в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.

Увреждането на черепните нерви, главно зрителни, слухови и обонятелни, е по-рядко, поради което има съответните симптоми от страна на сетивата (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, придружена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечението с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферния неврон. Тази форма, наричана полиневритна, се дължи на дегенеративни промени в различни нерви - седалищния, медианния, лакътния и др., или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудни идеи, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; деменцията е по-често срещана при по-възрастните хора.

В период на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спадане на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и намаляването на количествените показатели на червената кръв. Понякога пациентите с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, понякога се развива кома с 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързата скорост на анемия, водеща до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (AF Korovnikov).

Ориз. 42. Хематопоеза и разрушаване на кръвта при злокачествена анемия с дефицит на B12 (фолиева киселина).

Кръвна картина.В центъра на клиничната картина на заболяването са промените в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: има наблюдения, когато (с благоприятен изход!) Хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), а броят на еритроцитите – до 140 000 бр.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последният, достигащ диаметър 12-14 микрона и повече, са крайният продукт на мегалобластична хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалната.

Обемът на мегалоцита е 165 микрона 3 и повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени, нямат централно изчистване (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите в периода на обостряне рязко намалява.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава близка ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. При рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от неутрофилната серия се отбелязва "изместване надясно" с появата на особени гигантски полисегментноядрени форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно, има и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Раздел. 19. злокачествена анемия. Кръвна картина при тежък рецидив на заболяването. В зрителното поле се виждат мегалобласти от различни поколения, мегалоцити, еритроцити с ядрени производни (пръстени на Caebot, тела на Jolly) и базофилна пункция, характерен полисегментонуклеарен неутрофил.

Раздел. 20. злокачествена анемия. Кръвна картина в ремисия. Макроанизоцитоза на еритроцитите, полисегментонуклеарни неутрофили.

Броят на тромбоцитите по време на периода на обостряне е донякъде намален. В някои случаи се отбелязва тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (така наречените мегатромбоцити); има и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при злокачествена анемия, като правило, не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък.Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, а, б;раздел. 21, 22).

В периода на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък макроскопски изглежда обилен, яркочервен, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Общият брой на ядрените елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

Ориз. 43. Хематопоеза при пернициозна анемия.

а - пунктат от костен мозък на пациент с пернициозна анемия преди лечението. Еритропоезата се извършва според мегалобластичния тип; b - пунктат от костен мозък на същия пациент на 4-ия ден от лечението с екстракт от черен дроб (орално). Еритропоезата се извършва според макронормобластния тип.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата се извършва напълно според мегалобластния тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при пернициозна анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените съотношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни "възрасти") са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за "червен" костен мозък.

Характерна особеност на клетките от мегалобластната серия е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма със запазване на деликатната структура на ядрото. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално диференциращо развитие и окончателно превръщане в еритроцит. Само незначителна част от мегалобластите узряват до крайната фаза на своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Раздел. 21. Мегалобласти в костния мозък при пернициозна анемия (цветна микроснимка).

Раздел. 22. Пернициозна анемия в напреднал стадий на заболяването (костномозъчна пункция).

По-долу на 7 часа - промиелоцит, на 5 часа - характерен хиперсегментонуклеарен неутрофил. Всички други клетки са мегалобласти в различни фази на развитие, вариращи от базофилен промегалобласт с нуклеоли (на 6 часа) до ортохромен мегалобласт с пикнотично ядро ​​(на 11 часа). Сред мегалобластите митози с образуването на дву- и триядрени клетки.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с клетките на бластома е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнителното изследване на морфологичните и биологичните характеристики на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобластите при левкемия и раковите клетки при злокачествени неоплазми ни доведе до идеята за възможна общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основания да се смята, че както левкемиите, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условията на дефицит на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките, които се създават в организма.

Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са еднакво анапластични, някои от клетките изглеждат като в формата на преходните клетки между нормо- и мегалобластите; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват специални трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушение на стареенето и изразен полиморфизъм на ядрата - се отбелязват и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в "презрелите", полиморфни форми, процесите на образуване и отделяне на тромбоцитите са нарушени. Мегалобластозата, полисегментонуклеарните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е недостатъчността на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишено разграждане на еритроцитите или еритрореза се извършва в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където част от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти претърпяват процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на фрагменти от еритроцити - шизоцити. Последните частично навлизат в кръвния поток, частично се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент, хемосидерин, произхождащ от хемоглобина на разрушените еритроцити.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание злокачествената анемия да се причисли към категорията на хемолитичните анемии (както беше позволено от старите автори), тъй като еритрорексисът, който се появява в самия костен мозък, се дължи на дефектна хемопоеза и е вторичен.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на "индиректен" билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в изпражненията.

Патологична анатомия.Благодарение на напредъка в съвременната терапия пернициозната анемия в секциото вече е много рядка. При аутопсията се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Има мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците, черния дроб, в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, има значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога не се проявява (за разлика от това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават от страна на лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се установява атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес има и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко в гръбначния мозък има исхемични огнища с некротично размекване на нервната тъкан. Описани са некрози и огнища на глиален растеж в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на тръбните кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се отбелязват екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хематопоезата разкриват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата е запазена до последния момент от живота на пациента. Смъртният изход настъпва не поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни за организма процеси на кислородно дишане с необходимия минимум еритроцити.

Етиология и патогенеза.Тъй като Biermer отделя "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че стомашната ахилия (която според последните години се оказа резистентна към хистамин) постоянно се наблюдава при това заболяване и атрофия на стомашната лигавица се открива на секцията (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според съвременните концепции пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Бирмер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушаване на митотичните процеси в хемопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавната скорост на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 еритроцита, един промегалобласт произвежда само 2 еритроцита.

Колапсът на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно със забавената им диференциация („еритропоезен аборт“), е основната причина хемопоетичните процеси да не компенсират процесите на кръвоизлив и анемия. се развива, придружено от повишено натрупване на неизползвани продукти разпад на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данните за определяне на циркулацията на желязото (с помощта на радиоактивни изотопи), както и повишената екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения "дефицитен" ендогенно-авитаминозен характер на пернициозната анемия, доминиращите досега възгледи за значението на повишения разпад на еритроцитите при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се разглежда като отговор на костния мозък към повишено разпадане на еритроцитите. Хемолитичната теория обаче не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинската практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са се провалили.

Повишеното отделяне на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните еритроцити в циркулиращата кръв, а с разпадането на съдържащите хемоглобин мегалобласти и мегалоцити още преди да попаднат в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта на повишена еритрофагоцитоза, открита от нас в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните стойности.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и повишеното съдържание на пигменти без желязо (билирубин, уробилин) в кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията, пациентите с пернициозна анемия в кръвният серум, урината и костният мозък имат повишено количество порфирин и малки количества хематин. Порфиринемията и хематинемията се дължат на недостатъчно използване на кръвните пигменти от хемопоетичните органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се отделят от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълноценни носители на кислород в същата степен, както нормалните еритроцити. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

В12-авитаминозната теория за генезиса на пернициозната анемия, общопризната от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните "фрагменти" - пойкилоцитите , шизоцитите и "крехкостта" на престоя им в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори 50% от еритроцитите, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите по време на обостряне на пернициозна анемия е от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, леко изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия, които се доказват от наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите, също са някои (в никакъв случай първостепенно) значение (Хамилтън и др., Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.

Клиничните наблюдения, които са установили благоприятния ефект от употребата на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервния синдром при болестта на Бирмер (заедно с анемичния синдром) като проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Адисън-Бирмер все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Бирмер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, които произвеждат гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Тук не става дума за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "седефени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват in vivo при гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Заслужава да се отбележи концепцията, предложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и колеги, 1964) за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на антитела, фиксирани в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се установява значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите от хистологична картина на атрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото, характерен за пернициозната анемия на Birmer. Освен това при починали пациенти с анемия на Birmer често се откриват признаци на тиреоидит (при аутопсия).

В полза на имунологичната общност на анемията на Бирмер и тиреоидита на Хашимото говори фактът на откриване на антитиреоидни антитела в кръвта на пациенти с анемия на Бирмер, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с лезии на щитовидната жлеза. в полза на имунологичната общност. Според Irvine и др.(1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитиреоидни антитела се откриват при същите пациенти в 70% от случаите).

Интерес представляват резултатите от проучвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер: според различни автори, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната функция (по отношение на витамин B 12) функции на стомаха, се наблюдават при поне 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи откриха наличието на антитела в кръвния серум на всички пациенти, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват вътрешния фактор (IF ) и HF+ комплекс AT 12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта.

При детските форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела срещу последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на В12 дефицитната анемия на Бирмер изглежда като автоимунен конфликт.

Схематично появата на невроанемичен (B12-дефицитен) синдром при болестта на Addison-Birmer може да бъде представена по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цит. Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. около 8 пъти повече, отколкото сред общото население (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Прави впечатление увеличението на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия през последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia-терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да е засегнал фундуса на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в този участък със сигурност има "утежняващо" значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и пернициозна анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в сърдечната и субкардиалната област; 5 са с тумор в антрума, 11 - в тялото на стомаха. Пернициозно-анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата с участието на жлезите на фундуса на стомаха в процеса. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемия кръвна картина е била единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан от нас) 1 .

Признаците, които са подозрителни по отношение на развитието на раков тумор на стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се имат предвид, първо, промяна на вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, рефрактерността на пациента към терапията с витамин В12, и трето, появата на нови симптоми, нехарактерни за пернициозната анемия като такава: загуба на апетит, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателният резултат от рентгеновото изследване на стомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Ето защо, дори при наличието на някои клинични и хематологични симптоми, които предизвикват основателни съмнения за развитие на бластома, трябва да се мисли за хирургична интервенция - пробна лапаротомия - по показания.

Прогноза.Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята "злокачественост". Сега фаталният изход от злокачествена анемия, който протича с явленията на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в състояние на кома, е рядкост. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, все пак постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системната употреба на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Известни са случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено тези пациенти, които все още не са имали време да развият нервен синдром.

Лечение.За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен е нискомасленият телешки черен дроб, прекаран два пъти през месомелачка и даван на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е получаването на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черен дроб на говеда и произведен в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство - антианемин - беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировка на антианемин - от 2 до 4 ml на мускул дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократно инжектиране на масивна доза Campolone от 12-20 ml (така нареченото "въздействие на Campolon") е еквивалентно по ефект на пълен курс от инжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните лекарства при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Камполон от различни серии съдържа от 1,3 до 6 µg/ml, антианемин - 0,6 µg/ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Приложена per os или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (до максимум 120-150 mg pro die), фолиевата киселина кара пациент с пернициозна анемия бързо да премине в ремисия. Отрицателното свойство на фолиевата киселина обаче е, че води до повишена консумация на тъканен витамин В12. Според някои доклади фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза и дори допринася за това при продължителна употреба. Следователно фолиевата киселина при анемия на Адисон-Бирмер не е използвана.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия, или "шокова терапия", провеждана по време на обостряне, и "поддържаща терапия", провеждана по време на период на ремисия.

насищаща терапия. Първоначално, въз основа на дневната човешка нужда от витамин В12, която беше определена на 2-3 μg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин В12 - 15  дневно или 30  на всеки 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е неподходящо поради факта, че по-голямата част от витамин В12, получен над 30 , се екскретира от тялото с урината. Последвалите проучвания обаче показват, че плазменият капацитет за свързване на B12 (зависи главно от съдържанието на   -глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждата на организма от витамин B12, с други думи, от степента дефицит на витамин B12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000  (0,1-0,2 g), от които половината е в черния дроб.

Според Mollin и Ross при тежък B12-дефицит на организма, който се проявява клинично като фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000  витамин B12, 200-300  .

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или близки до нормалните) кръвни показатели, те все пак са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на организма с витамин В12 се проявява както в добре известната непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване на остатъчни ефекти от глосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите), така и в склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради горните причини употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използват средни - 100-200  и големи - 500-1000  - дози витамин В12.

На практика като схема за екзацербация на пернициозна анемия могат да се препоръчат инжекции на витамин B12 по 100-200  дневно през първата седмица (преди настъпването на ретикулоцитна криза) и след това ден по-късно до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение от 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000  .

При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000  дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на стабилен терапевтичен ефект - изчезването на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (освен това при 8 пациенти с рехабилитация) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубиално приложение на витамин В12 в доза от 15-200 mcg синтервали от 4-10 дни, общо за курса на лечение до 840 мкг . Като се има предвид възможността от усложнения, до тежък менингеален синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубално приложение на витамин B12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи, използвани в близкото минало за лечение на фуникуларна миелоза: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин В1 при 50-100 mg на ден - вече са загубили своята стойност, с изключение на витамин В1, препоръчван при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Целева доза витамин B12 - от 10 000 до 25 000  .

Chevallier препоръчва, за да се постигне стабилна ремисия, да се провежда продължително лечение с витамин В12 в масивни дози (500-1000  на ден) до най-високите стойности на червените кръвни стойности (хемоглобин - 100 единици, еритроцити - над 5 000 000). ) се получават.

Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупаният богат клиничен опит потвърждава практическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Пероралното приложение на витамин В12 е ефективно в комбинация с едновременния прием на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при използване на местното лекарство муковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на стомаха и 200 или 500 μg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечение на пациенти с пернициозна анемия с витамин B12, прилаган перорално в доза от най-малко 300  на ден без вътрешен фактор. В същото време може да се очаква, че усвояването дори на 10% от приетия витамин B12, т.е. приблизително 30  , напълно достатъчно, за да осигури настъпването на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хемопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичен тип хемопоеза в нормобластен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на предстоящото насищане на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерации. Единственият признак, сочещ към "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва рехавата си структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласта. По-нататъшното развитие на тези клетки - тяхната денуклеация, крайна хемоглобинизация и превръщане в еритроцити - протича по нормобластен тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава засилена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментонуклеарните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се възстановява нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалното съдържание на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на реакцията на костния мозък. Колкото по-бързо се издига кривата, толкова по-бавен е нейният спад, понякога прекъсван от второ покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай е възможно да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

където Р - очаквания максимален процент ретикулоцити; En - първоначален брой червени кръвни клетки в милиони.

Пример. Броят на еритроцитите в деня на началото на терапията е 2 500 000.

Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани еритроцити започва да се проявява едва от 5-6-ия ден след приема на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на еритроцитите, така че цветният индикатор в ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Паралелно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина намаляват и симптомите на повишено разпадане на еритроцитите: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът се свиват до нормални размери, количеството пигменти в кръвта серум, жлъчка, урина и изпражнения намалява.

Ориз. 44. Динамика на кръвните показатели под влияние на витамин В12.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобряване на общото състояние: прилив на сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено се случва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се наблюдава и възстановяване на стомашната секреция. До известна степен се намаляват нервните явления: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и състоянието на психиката се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която нарастването на кръвните показатели спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на червените кръвни клетки в сравнение с повишаването на хемоглобина, цветният индекс намалява до 0,9-0,8, а понякога дори по-ниско, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, като улеснява максималното използване на желязото за изграждане на еритроцитния хемоглобин, води до изчерпване на неговите резерви в организма. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо в този период на заболяването е препоръчително да се премине към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g на ден (необходимо е да се пие солна киселина) или хемостимулин. Индикация за назначаване на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300 %) по време на периода на обостряне до субнормални стойности по време на ремисия. Показател за благоприятното действие на желязото през този период е повишаването на усвояването на радиоактивното желязо (Fe 59) от 20-40% (преди лечението) до нормалното (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане при пернициозна анемия във всеки случай се решава според показанията. Безусловна индикация е пернициозна кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия, при нормална кръвна картина, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашния сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С прекратяването на въвеждането на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено настъпват в рамките на 3 до 8 месеца след спиране на лечението.

В редки случаи след няколко години се появяват рецидиви на заболяването. И така, при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на профилактичен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда от него на човек е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5 . Въз основа на тези данни може да се препоръча да се прилага на пациента 2-3 пъти месечно по 100  или седмично по 50 витамин B12 под формата на инжекции, за да се предотврати повторната поява на пернициозна анемия.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за профилактика на рецидиви могат да се препоръчат и перорални препарати - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване.Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Сроковете и дозите се определят индивидуално (виж по-горе).

Предвид възрастовите особености (обикновено напредналата възраст на пациентите), както и съществуващия патоморфологичен субстрат на заболяването - атрофичен гастрит, считан за предраково състояние, е необходимо да се упражнява разумна (не прекомерна!) Онкологична бдителност във връзка с на всеки пациент с пернициозна анемия. Пациентите с пернициозна анемия подлежат на диспансерно наблюдение със задължителен кръвен контрол и рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт поне веднъж годишно (при съмнение - по-често).

В12 дефицитна анемия

Болест като злокачествена анемияима силно сходство с обичайната анемия, причинена от липса на витамин В12. И двете заболявания се характеризират с неврологични прояви и мегалобластичен процес на хематопоеза.

Пернициозна анемия (от латински perniciosus - фатален, опасен) или В12-дефицитна анемия или мегалобластна анемия или болест на Адисон-Бирмер или (остаряло наименование) злокачествена анемия - заболяване, причинено от нарушена хемопоеза поради липса на витамин В12 в организма. Костният мозък и тъканите на нервната система са особено чувствителни към дефицита на този витамин.

Спецификата на това заболяване е задължителното наличие на три съставни причини:

• влошен стадий на атрофичен гастрит;
• дефицит на витамин В12, дължащ се на затруднено асимилиране, независимо от количествения състав на храната;
• трансформацията на хемопоезата в мегалобластичен тип, което е типично за ембрионалното развитие на човешкото тяло.

Второто име на тази патология е пернициозна или доброкачествена анемия, срещаща се в 1-2%, главно след шестдесетгодишна възраст. Жените са по-често засегнати от това заболяване, отколкото мъжете. В случай, че има генетично предразположение, тогава могат да се разболеят хора в млада и средна възраст.

Причини за пернициозна анемия

Първото описание на симптомите и причините за злокачествена анемия е представено през втората половина на деветнадесети век от английския лекар Адисън, а втората версия е описана от Бирмър тринадесет години по-късно. Мнението и на двамата лекари е, че болестта не може да бъде излекувана, тъй като не са открити причините за нея.

През 1870 г. е доказана връзката на анемията с атрофията на стомашната лигавица и с прекъсването на производството на песиноген.

По-нататъшното изследване на заболяването позволи да се определят характерните особености и степента на модификации в стомаха. Оказа се, че некрозата на париеталните клетки настъпва в по-голямата част от лигавицата и заедно с това се губи възможността за производство на ензима. Мъртвите клетки се заменят с други, подобно на производството на чревна слуз.

Стените на храносмилателния орган са инфилтрирани от лимфоцити и плазма. Такива промени настъпват не само при пернициозна анемия, но и при атрофичен гастрит и дори при дълъг ход на заболяването не се наблюдава анемия.

Проучванията показват, че наличието на още два фактора също е необходимо за появата на пернициозна анемия:

• генетично предразположение.
• Автоимунно състояние на тялото.

Влиянието на имунитета е доказано чрез метода на имунофлуоресценция на 2 вида антитела в кръвния серум на пациенти:

1. при 90% от пациентите към париеталните клетки;
2. при 57% от пациентите към вътрешния фактор, който произвежда ензима.

По принцип антитела се откриват и в стомашния сок, които инхибират усвояването на витамин В12.

Съвременните познания за имунитета позволяват да се получи по-пълна картина на причините за заболяването. Генетичният фактор се потвърждава от наличието на антитела при здрави роднини. Когато функционирането на имунната система е нарушено, се появяват антитела срещу клетките на панкреаса и щитовидната жлеза, както и надбъбречните жлези.

За да се определи коя проява е първична, заболяване на храносмилателния орган или автоимунни процеси, все още не е изяснено. И двата симптома се влошават един за друг и затрудняват възстановяването на лигавицата.

Появата на липса на витамин В12 става постепенно, тъй като париеталните клетки се свиват. В някои случаи признаците на анемия се появяват след пет или повече години.

Нарушаване на хематопоезата

Клиниката на болестта на Адисон-Бирмер е проявата на общи симптоми на анемия в комбинация с храносмилателни и неврологични нарушения. Тези знаци включват:

• силна умора, летаргия;
• усещане за тежест след хранене в епигастричния регион;
• болка в устата и езика;
• чувство на изтръпване на кожата на долните и горните крайници;
• лека загуба на тегло, но най-вече склонност към наднормено тегло;
• в острия период е вероятно нарушение на функционирането на червата и промяна в цвета на изпражненията;
• повишаване на телесната температура поради ускореното разграждане на червените кръвни клетки.

Може да има и други симптоми, но те са редки. Те включват:

1. влошаване на потентността при мъжете и нарушено уриниране;
2. промяна в походката;
3. дисфункция на зрението.

При увреждане на зрителните, обонятелните и слуховите нервни влакна има нарушение на зрението, обонянието и слуха. Много рядко са регистрирани психични разстройства и халюцинации.

Диагностика на В12-дефицитна анемия

При назначаване на лекар при пациент, след задълбочена диагностика на В12 дефицитна анемия, може да се открие:

• бледност на кожата;
• подуване на лицето;
• кафяви пигментни петна в носа и скулите;
• незначителност на истерията на склерата.

При изследване на устната кухина се откриват следните симптоми:

1. в началния стадий на заболяването се появяват болезнени лезии под формата на пукнатини;
2. появата на възпалителен процес с язви по венците и лигавиците и след това разпространение до фаринкса и хранопровода;
3. в острия период на заболяването езикът придобива червен цвят поради атрофия и подуване на гънките.

При сондиране на корема меката част на черния дроб се определя с увеличаване на размера. Промените в далака са изключително редки.

Какви допълнителни изследвания са необходими?

Разнообразието на заболяването изисква потвърждение на диагнозата от различни специалисти:

1. Прегледът при невролог помага да се установи загубата на чувствителност на краката и ръцете, нарушените двигателни функции, които показват увреждане на миелиновите обвивки на гръбначния мозък.
2. За да се изключи възможността за образуване на нискокачествена формация, трябва да се извърши ендоскопия на стомаха. Наличието на атрофичен гастрит се характеризира с появата на лъскави зони, където настъпва клетъчна смърт.
3. Провеждането на флуороскопия показва повишена евакуация и подравняване на гънките на лигавицата.
4. За доказване на ниската абсорбция на витамин В12 в стомаха се прави диагностика на Шилинг, при която се определя количеството на изолирания елемент след прием. Също така се прави проверка, за да се види дали намаляването на нивата в кръвта и урината е последователно. Ниският индикатор показва голямо количество антитела в стомашния сок.
   5. При изследването на стомашния сок се открива ниска наситеност със солна киселина или пълно отсъствие и голямо количество слуз.
   6. Хистологията на лигавицата показва изтъняване и изчезване на жлезистия епител. Пернициозната анемия се характеризира с липса на гастромукопротеин и киселинна секреция.
   7. Кардиограмата разкрива кислородно гладуване на миокарда. Наличието на тахикардия допринася за развитието на аритмия, исхемия и ранна кардиосклероза.

Кръвна картина с дефицит на витамин В12

При недостиг от 12 бр

Дефицитът на витамин В12 може да доведе до нарушена хемопоеза в костния мозък. Има спад в хемоглобина, докато спадът на броя на червените кръвни клетки е още по-голям.

Анализът на периферната кръв разкрива наличието на големи клетки от мегалоцити и макроцити, които са два пъти по-големи от еритроцитите. Вероятно появата на клетки с модифицирана структура и остатъци от ядра.

Промени има и при следните показатели:

• количественият състав на ретикулоцитите намалява;
• растежът на бялата кръв се инхибира, което допринася за образуването на левкопения и относителна лимфоцитоза;
• броят на тромбоцитите намалява, но растежът на размера се активира;
• В костния мозък преобладават бластните клетки от серията еритроцити с различна зрялост.

По време на ремисия хематопоезата на костния мозък се нормализира.

Лечение на пернициозна анемия

Основната посока в лечението на това заболяване е премахването на липсата на витамин В12. За това се предписва лекарството Oxycobalamin, което се счита за най-ефективно в първия етап на лечението.

Ако след шест месеца има липса на желязо, тогава се предписват желязосъдържащи препарати в таблетки.

В резултат на лечението броят на ретикулоцитите се увеличава, благосъстоянието се подобрява, световъртежът изчезва, в крайниците се появява сила. Стабилизирането ще отнеме поне месец и половина.

Характеристики на потока B12 -дефицитна анемия

Трудности при диагностицирането възникват, когато клиничните симптоми са налице без промени в хемопоезата. В този случай диагнозата е атрофичен гастрит, а не болест на Адисон-Бирмер.

Колебанията в правилността на диагнозата се появяват при отрицателна реакция към въвеждането на витамин В12 и липса на неврологични признаци. Също така си струва да се има предвид, че ефективността на лечението може да бъде елиминирана от заболяванията, които вече са налице при пациента:

• пиелонефрит в хронична форма;
• бъбречна дисфункция;
• наличието на инфекция в тялото за дълго време;
• заболяване на щитовидната жлеза;
• злокачествени образувания.

Прогноза

Понастоящем е рядкост да се види напреднала форма на пернициозна анемия, това е възможно само при липса на медицинска терапия. В момента заболяването е лечимо, но изисква лекарско наблюдение и предотвратяване на ремисия.

При дълъг ход на заболяването пациентите развиват съпътстваща патология:

1. токсично дифузно заболяване на щитовидната жлеза се открива при 1,8% от пациентите;
2. ендокринно заболяване микседем се открива в 2,4% от случаите.

Основните симптоми на рак са:

• неспецифична загуба на тегло;
• резистентност към лекарството цианокобаламин;
• възстановяване на хемопоезата със съществуващи симптоми.

Непълното проучване на причините и последствията от анемията на Адисън-Бирмер е причина пациентът да заеме активна позиция в превантивните действия срещу рецидивите. За да направите това, трябва да се храните добре и правилно, да се откажете от лошите навици и да наблюдавате здравето си.